Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом

На правах рукописи

РОГОВ МИХАИЛ ГЕННАДЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович кандидат медицинских наук, доцент Здзитоветский Дмитрий Эдуардович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1 тел. (3912) 20-18-90

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава по адресу 660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1

Автореферат разослан « » ^^^_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

Я5И50Ч

Актуальность проблемы

Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. Травматизм остается одной из основных причин ин-валидизации и смерти среди лиц трудоспособного возраста. По данным Абакумова М.М. и соавт. (2001), Королева М.Н. и соавт. (2000), Урмана М.Г. (2003) летальность при травме поджелудочной колеблется от 11,5 до 52,2%. На протяжении последних 10 лет многие хирурги указывают на рост количества травматических повреждений поджелудочной железы (Абакумов М.М. и соавт., 1991; Веронский Г.И. и соавт., 1999; Ярема И.В. и соавт., 2000; Вин-ник Ю.С., 2000; Гульман М.И. и соавт., 1997; Patton J.H. et al, 1999). Особую сложность представляют вопросы диагностики и лечения закрытой травмы органа (Лубенский Ю.М. и соавт, 1983; Хальзов B.JL, 1996; Штофин С.Г., 1986; Bradley E.L. et al, 1998).

Особенности анатомического расположения поджелудочной железы, вариабельность тяжести повреждения создают значительные трудности в диагностике закрытой травмы органа Даже самые современные методы лучевой диагностики не отвечают на основной вопрос - есть ли у пострадавшего повреждение поджелудочной железы, требующее хирургического лечения. Диагностическая неопределенность опасна, так как с одной стороны, может стать причиной потери времени и утяжеления состояния больного, а с другой - неоправданной лапаротомии. Повышению эффективности лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 1 степени (по классификации Smego et al, 1985 г.) может способствовать видеолапароскопия (Толстой А.Д., 1983, 1988; Arcovitz et al, 1999; Berni G.A., 1992). Вопрос о целесообразности видеолапароскопических операций у этой категории пациентов требует дальнейшего изучения (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Тимербулатов В.М. и соавт., 2002; Вашетко Р.В. и соавт., 2000).

Предметом дискуссии остается выбор оптимального объема хирургического вмешательства у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 2 степени. Доказано, что ушивание разрывов поджелудочной железы даже с помощью атравматического шовного материала сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью. Неудовлетворительными остаются результат^ применения монополярной электрокоагуляции для остановки кровотечения из сосудов паренхимы железы Традиционные способы гемостаза способствуют усугублению нарушений микрокровотока и

чреваты опасностью развития тяжелого нкреатита

(Винник ЮС, 2000, Госгищев В.К и соавт, 1997; Затевахин И И, 2002, Шевченко В Г1 и соавт , 1998) Поэтому интерес представляет использование у пострадавших с травмой поджелудочной железы 2 степени современных гемостатических раневых покрытий, которые могут применяться как при открытых, так и при видеолапароскопических операциях.

Одной из нерешенных задач в хирургии травмы поджелудочной железы является выбор способа операции у пострадавших с разрывом панкреатического протока. Многие хирурги считают, что при локализации разрывов в области тела и хвоста поджелудочной железы показана дистальная резекция со спленэктомией или сохранением селезенки. Большинство авторов рекомендуют выполнять резекцию по линии разрыва с обработкой культи по способу Мак Когана или Бруншвига. Традиционный вариант дистальной резекции не исключает развития прогрессирующего посттравматического панкреатита в культе железы с последующим формированием кист, абсцессов и свищей. Для улучшения результатов дистальной резекции поджелудочной железы необходима разработка метода, позволяющего определить уровень резекции с учетом степени микроциркуляторных нарушений в оставшейся части органа и применение современных способов обработки культи, которые обеспечивают гемостаз, герметичность протоковой системы и не снижают интенсивности микрокровотока в паренхиме железы.

По данным А.Д. Толстого (1988), А.Б. Молитвословова (1994), в 7080% случаев травма поджелудочной железы сопровождается осложнениями, самое частое из которых - посттравматический панкреатит Один из путей снижения количества осложнений и летальности - это раннее применение специфической терапии, основанной на изучении особенностей патогенеза локального и системного воспалительного ответа (Савельев B.C. и соавт., 2003; Первова О.В., 2001).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1 Оценить результаты хирургическою лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы 1 и 2 степеней тяжести с помощью лапаротомно-го и видеолапароскопического доступов.

2 Обосновать принципиальную возможность применения лазерной до-плеровской флоуметрии для объективизации тяжести микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе после травмы.

3. Изучить влияние различных по объему хирургических вмешательств на перфузию ткани поджелудочной железы.

4. Разработать метод определения уровня дистальной резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью повреждения органа с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Оценить эффективность использования современных раневых покрытий для остановки кровотечения и обработки культи поджелудочной железы.

5. Исследовать уровень цитокинов, эффективность энергопродуци-рующих реакций, активность перекисного окисления липидов в послеоперационном периоде у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы. Разработать патогенетически обоснованную схему профилактики и лечения осложнений у пострадавших с травмой поджелудочной железы.

Научная новизна работы

На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения повреждений поджелудочной железы различной степени тяжести. Обоснована целесообразность применения видеолапароскопических операций у пострадавших с 1 и 2 степенями повреждения органа.

Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии исследованы микроциркуляторные нарушения в паренхиме железы, возникающие после травмы. Изучено влияние на микроциркуляцию различных способов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы.

Впервые на основании изучения закономерностей нарушения перфузии поджелудочной железы в ответ на травму и операцию обоснована возможность применения эндоскопического биологического гемостаза у пострадавших со второй степенью повреждения органа. Разработан оригинальный способ определения уровня резекции поджелудочной железы с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и исследована эффективность использования пластин тахокомба для обработки культи железы после резекции.

Изучен цитокиновый профиль, активность энергопродуцирующих реакций и перекисного окисления липидов у пострадавших с закрытыми повреждениями поджелудочной железы. Предложена схема медикаментозного

лечения, направленная на профилактику и лечение посттравматическою панкреатита.

Практическая значимость

Изучена эпидемиология травмы поджелудочной железы за период с 1985 по 2004 годы по данным двух крупных лечебных учреждений Отмечено увеличение количества случаев травмы органа в течение последних 10 лет.

На основании анализа осложнений и летальности подтверждена эффективность хирургической тактики с применением видеолапароскопии при повреждениях поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.

С помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии определены значения перфузии поджелудочной железы, при которых резко возрастает вероятность развития посттравматического панкреатита.

Разработан способ определения уровня резекции поджелудочной железы, на основе учета состояния микроциркуляции в оставляющейся части органа.

Предложена схема медикаментозного лечения, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение малоинвазивных технологий позволяет увеличить количество благоприятных исходов лечения пострадавших при закрытой травме поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.

2. Снижение интенсивности микрокровотока поджелудочной железы ниже 25,0 перфузионных единиц является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вероятности развития травматического панкреатита и постнекротических осложнений.

3. Применение у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 3 степени тяжести для определения границ резекции лазерной доплеровской флоуметрии и обработка культи железы с использованием тахоком-ба способствуют улучшению результатов лечения при разрыве вирсунгова протока.

4. Пострадавшим с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также всем пациентам, перенесшим операции по поводу поврежде-

ния органа, необходимо назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреагологии г. Красноярска и межобластной больнице ГУИН Минюста РФ по Красноярскому краю. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение закрытой травмы поджелудочной железы».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2004; 711 заседании Краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2004; научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Е.И. Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2004, научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирур-гии», Красноярск, 2004; втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2004; пятом российском научном форуме «Хирургия-2004», Москва, 2004; восьмом всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2005; одиннадцатой конференции хирургов-гепаюлогов России и стран СНГ, Омск, 2004; российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», Омск, 2005.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 10 в центральной печати, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, подана заявка на патент Российской Федерации «Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических исследований, участии в операциях у

пострадавших с травмой поджелудочной железы, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 36 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед наук, профессор М.И. Гульман); на базе городского центра хирургической пан-креатологии (заведующий центром доктор мед. наук, профессор Ю.С. Вин-ник) и Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Краевая больница №1» ГУФСИН России по Красноярскому краю (главный врач полковник внутренней службы М.Г. Рогов).

Глубоко признателен научному руководителю профессору Ю.С. Вин-нику, заведующему кафедрой общей хирургии КрасГМА профессору М.И. Гульману, профессору Д.В. Черданцеву, доценту О В. Первовой.

За помощь и поддержку в проведении работы выражаю благодарность начальнику ГУФСИН России по Красноярскому краю генерал-лейтенанту внутренней службы В.К. Шаешникову.

Материал и методы исследования

Работа носила клинический характер. Проанализированы результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы по материалам двух клиник - муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №7 г. Красноярска» и Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Краевая больница №1» ГУФСИН России по Красноярскому краю.

Проанализировано 139 случаев закрытой травмы органов брюшной полости с повреждением поджелудочной железы за 19 лет в период с 1985 по 2004 годы. Среди пострадавших преобладали мужчины - 105 пациентов (75,5%), женщин было 34 (24,5%), возраст колебался от 18 до 65 лет, максимальное число пострадавших - 62 (44,6%) приходилось на возраст 20-29 лет. Более половины пациентов в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения.

Сроки поступления в стационар колебались от 2 часов до 5 суток с момента получения травмы. Основной причиной повреждения поджелудочной железы была автотравма - 78 больных (56,1%), реже встречались прямой удар в живот - 45 больных (32,4%); падение с высоты - 16 больных (11,5%).

Изолированная травма поджелудочной железы была диагностирована в 70 случаях (50,5%), сочетанная травма имела место у 36 пострадавших (25,9%), комбинированная - у 33 (23,6%). При комбинированной травме у 23 пострадавших (16,5%) были повреждения опорно-двигательного аппарата, у 10 - закрытая черепно-мозговая травма (7,2%) Среди повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме встречались гематомы стенки тонкой кишки и ее брыжейки 9 пациентов (6,5%); разрывы толстой кишки 2 (1,4%); разрывы печени - 10 (7,2%), разрывы селезенки - 12 (8,6%), гематомы стенки желудка и его связочного аппарата - 3 (2,2%). В состоянии шока поступали 75 пострадавших (54%).

До операции повреждение поджелудочной железы было диагностировано у 25 пострадавших (18%).

Для определения тяжести травмы поджелудочной железы во время операции пользовались классификацией, предложенной Б. Бп^о е1 а1, 1985 г. Пострадавших с первой степенью повреждения поджелудочной железы было 41 (29,4%), со второй - 56 (40,2%), с третьей - 39 (28,1%), с четвертой -3 (2,3%).

Чаще всего повреждения локализовались в теле поджелудочной железы - 62 пострадавших (44,6%), затем в хвосте - 25 пострадавших (18%), головке - 20 (14,4%), перешейке - 7 (5%) Полифокальное повреждение поджелудочной железы имело место у 25 пострадавших (18%).

Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу (сравнения) вошло 95 пострадавших с травмой поджелудочной железы, которые проходили лечение в период с 1985 по 1999 годы. Результаты лечения оценивались на основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов. Во вторую группу (основную) были включены 44 больных, находившихся на стационарном лечении по поводу закрытой травмы поджелудочной железы в период с 2000 по 2004 годы. У пациентов 2 группы применялись оригинальные методы диагностики, лечения, и проводился проспективный анализ результатов.

Группы были сравнимы по возрасту, полу, давности травмы поджелудочной железы У пострадавших 2 группы чаще встречалась автотравма.

Важно отметить, что у больных 1 группы реже встречалась 3 степень повреждения поджелудочной железы, чем у пациентов 2 группы Вероятно, технизация общества приводит к утяжелению травматических повреждений в целом и поджелудочной железы в частности.

В тех случаях, когда на момент обследования в приемном отделении у пострадавших имелись признаки перитонита или внутрибрюшного кровотечения, они были оперированы в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки

Более сложный диагностический алгоритм применялся у пациентов с закрытой травмой живота, которым не требовалась экстренная операция. Диагностика была основана на анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также результатах рентгенологического, ультразвукового исследований, компьютерной либо магнитно-резонансной томографии. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение всем больным выполняли лапаро-центез, а пациентам 2 группы - видеолапароскопическое исследование

Видеолапароскопия применялась не только с диагностической, но и с лечебной целью. Лапароскопические вмешательства осуществляли с применением оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) У пациентов 2 группы и у части больных 1 группы для определения степени нарушения микрокровотока в поджелудочной железе во время оперативного вмешательства использовалась лазерная допплеровская флоуметрия до и после манипуляций на органе.

При открытых операциях применяли верхний срединный разрез, спускающийся на 4-5 сантиметров ниже пупка. После визуального осмотра оценивали перфузию ткани поджелудочной железы непосредственно в зоне повреждения и прилежащих участках железы с помощью лазерной допплеров-ской флоуметрии.

Дальнейшая тактика зависела от степени повреждения поджелудочной железы. При первой степени повреждения органа у пострадавших обеих групп вмешательства на паренхиме железы не проводили, операцию завершали оментобурсостомией, проточным дренированием сальниковой сумки, дренированием брюшной полости При второй степени повреждения поджелудочной железы использовались различные варианты гемостаза. У пострадавших первой группы применяли прошивание кровоточащего сосуда шелком, у некоторых пациентов использовались синтетические шовные материалы на атравматической игле. В тех случаях, когда остановить кровотечение с

помощью прошивания было невозможно, использовали тампонаду сальником на питающей ножке или марлевым тампоном. У пациентов второй группы кроме прошивания сосуда атравматическим шовным материалом применялась электрокоагуляция и аппликация тахокомба («Nycomed Austria GmbH», Австрия).

Существенные трудности возникают при выборе хирургической тактики у пациентов с третьей и четвертой степенями повреждения поджелудочной железы В тех случаях, когда повреждение локализовалось в головке или теле поджелудочной железы, интраоперационно удавалось верифицировать повреждение главного панкреатического протока, выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы. У большинства больных операция дополнялась спленэктомией, у части пациентов селезенку удалось сохранить.

У пострадавших 1 группы дистальную резекцию выполняли на уровне разрыва вирсунгова протока. У пациентов 2 группы для определения уровня резекции использовали лазерную допплеровскую флоуметрию

У нескольких больных с сочетанной травмой из-за тяжести состояния, обусловленного большой кровопотерей, оперативное вмешательство ограничили тампонадой разрыва и дренированием сальниковой сумки При 4 степени повреждения поджелудочной железы в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей была выполнена панкреатодуоде-нальная резекция.

Специфическая терапия в послеоперационном периоде предполагала создание функционального покоя поджелудочной железе, ингибирование панкреатических ферментов, попавших в кровеносное русло, профилактику гнойно-септических осложнений. С учетом изменившихся взглядов на патогенез посттравматического панкреатита способы реализации этих принципов существенно отличались у пациентов 1 и 2 групп.

На 3-5 сутки пребывания в стационаре все больные 2-й группы получали ронколейкин («BioTech», Россия) в дозе 500000 ЕД внутривенно капельно через инфузомат (в течение 4-6 ч) трехкратно с интервалом в 48 часов. Терапия ронколейкином дополнялась инфузиями белковых препаратов. При развившихся гнойных осложнениях введение ронколейкина повторяли на 10-14-е сутки и 24-28 сутки наблюдения.

У пациентов 2 группы для блокады секреции поджелудочной железы и проведения антицитокиновой терапии в комплекс консервативного лечения включали октреотид («Фарм-Синтез», Россия) Введение октреотида начина-

ли с момента, когда была заподозрена травма органа. У части больных октре-отид вводили после установления факта повреждения поджелудочной железы во время операции В послеоперационном периоде при панкреатите легкой и средней степени тяжести доза препарата составляла 300 мкг в сутки подкожно в течение 5-7 дней. В случае тяжелого панкреатита у некоторых пациентов дозировка достигала 1200 мкг/сутки, препарат вводили внутривенно при помощи инфузомата со скоростью инфузии 50 мкг/час.

У всех больных 2 группы применяли раннюю антигипоксантную терапию В течение первых двух часов после поступления пострадавшего в стационар вводили внутривенно, капельно 1000 мг мексидола (МЦ «Эллара», Россия) на 200 мл физиологического раствора. После операции инфузирова-ли по 300 мг мексидола 3 раза в сутки.

Клинические и лабораторные методы исследования

У всех больных определяли температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Клинический анализ крови выполняли по традиционной методике. Из рутинных биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатинина, билирубина, активность амилазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы с расчетом коэффициента де Ритиса, щелочной фосфатазы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы по общепринятым методикам.

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по накоплению конечного продукта - малонового диальдегида. Уровень малонового диальдегида определяли по методу, предложенному Л.И. Андреевым с соавт. (1985 г.)

Концентрацию интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли-а производили с помощью набора реактивов фирмы В10801ЖСЕ (Франция) Тесты основаны на методе твердофазного иммуноферментного анализа. Забор крови для исследований производили в 1, 2, 3, 5, 7, 9, 14, 18, 28 сутки наблюдения

Инструментальные методы исследования

У большинства больных с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению применяли лапароцентез. Техника выполнения манипуляции была стандартной.

Дополнительные инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое сканирование гепатопанкреатодуоденальной зоны (А1ока,

Япония), компьютерную томографию (Philips, Германия), магнитно-резонансную томографию (General Electric, США), пульсоксиметрию (монитор М 3046 A Agilent Technologies, США), лазерную доплеровскую флоумет-рию (BLF 21 Transonic Systems Inc , США).

Регистрацию показателей лазерной допплеровской флоуметрии осуществляли путем считывания информации с цифрового дисплея прибора или в компьютерном варианте с помощью программ FLOWTRACE Software, WinDaq 100, WinDaq Playbak, которые позволяют просматривать данные, характеризующие перфузию тканей, на мониторе компьютера и обрабатывать их.

При повреждении поджелудочной железы 1 и 2 степеней микрокровоток определяли в ткани железы, окружающей место повреждения, а также не менее чем в двух точках, которые располагались в тех анатомических областях органа, которые на основании визуального осмотра не были травмированы При повреждении железы 3 степени исследовали микрокровоток в нескольких точках проксимальнее места разрыва вирсунгова протока.

Статистическая обработка материала

Для статистической обработки полученных результатов применялись параметрические и нспарамегрические методы Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (%2). В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксо-на (для связанных) и Манна-Уитни (для несвязанных) выборок. При соответствии данных нормальному распределению использовали t-критерий Стью-дента. Достоверными считали различия при р<0,05. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» Version 5.0 (Stat Soft, USA).

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования эпидемиологии травмы поджелудочной железы показали, что в период с 1985 по 1994 годы в городской клинической больнице №7 г Красноярска и межобластной больнице ГУИН Минюста РФ по Красноярскому краю госпитализировано 56 пострадавших с закрытым повреждением поджелудочной железы, а в период с 1995 по 2004 годы - 83 пострадавших За десять лет частота случаев закрытой травмы поджелудочной железы увеличилась почти в 1,5 раза.

Ретроспективный анализ результатов лечения 95 пострадавших в период с 1985 по 1999 годы (1 группа) показал, что достаточно низким остается показатель дооперационной диагностики закрытой травмы поджелудочной железы. Лишь у 10 пострадавших (10,5%) закрытая травма поджелудочной железы была диагностирована до операции. У пациентов 2 группы в диагностический алгоритм были добавлены современные методы лучевой диагностики - ультрасонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые позволили увеличить показатель до 20,4%. Необходимо констатировать, что количество диагностических ошибок, неверной оценки тяжести повреждения поджелудочной железы все еще остаются чрезвычайно высокими. Это приводит к использованию неоправданных высокотравматичных оперативных вмешательств, усугубляющих тяжесть состояния пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

Первая степень повреждения поджелудочной железы - это относительно легкая травма, которая, по мнению некоторых хирургов, не требует хирургического лечения. Такой тактический подход оправдан, но только в том случае, если есть уверенность в отсутствии повреждений других органов брюшной полости. Среди пострадавших 1-й группы было 30 пациентов с травмой поджелудочной железы 1 степени, которые оперированы из лапаро-томного доступа. Из 30 пострадавших погибли 11, летальность составила 36,7%. Причем более высокой была летальность у пациентов, которым выполнено только дренирование сальниковой сумки, показатель летальности был меньше в тех случаях, когда вскрывались гематомы поджелудочной железы, и производилась абдоминизация органа. Самым частым осложнением в послеоперационном периоде был травматический панкреатит. У 15 пострадавших 1-й группы (50%) развились постнекротические и гнойные осложнения, у 9 (30%) выполнены повторные операции. Вскрытие гематом и абдоминизация поджелудочной железы способствовали улучшению условий дренирования зоны повреждения и позволили получить более благоприятные результаты лечения.

Несмотря на попытки широкого использования малоинвазивных хирургических технологий в диагностике и лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости применение этой группы методов при закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы не получило повсеместного распространения. Поэтому разработка лечебно-диагностических подходов при травме поджелудочной железы с учетом возможностей мало-

инвазивных технологий позволит быстро решать вопросы, касающиеся топической диагностики повреждений, определения срочности, особенностей хирургического доступа и объема операции.

Видеолапароскопические операции при травме железы 1 степени выполнены у 11 пострадавших. В двух случаях (18,1%) было принято решение о конверсии в связи с травматическим повреждением полого органа. У 7 пациентов дренирована сальниковая сумка, у 2 произведено вскрытие гематом и абдоминизация поджелудочной железы. Лапароскопические операции сопровождались меньшим числом осложнений и более низкой летальностью. Общая частота развития травматического панкреатита не отличалась от 1-й группы и определялась, в основном, воздействием первичных травмирующих факторов, но тяжесть панкреатита и количество гнойно-некротических осложнений у пациентов, оперированных малоинвазивным способом, было существенно меньшим. Повторных операций во 2-й группе не потребовалось. Летальность у пострадавших 2-й группы с 1 степенью повреждения поджелудочной железы после видеоэндоскопических операций составила 18,2%, что достоверно ниже показателя 1 группы (Р<0,01).

При повреждении поджелудочной железы 2 степени перед хирургом встает 2 основных вопроса - выбор хирургического доступа и способа гемостаза. У пострадавших 1-й группы летальность после наложения гемостати-ческих швов на паренхиму железы составила 28,6%, после тампонады раны железы сальником или марлевыми турундами - 52,6%, после монополярной электрокоагуляции - 33,3%. Частота травматического панкреатита у пострадавших со 2 степенью повреждения поджелудочной железы составила 78,2%, постнекротические осложнения развились у 18 пострадавших (39,1%), гнойный перитонит - у 2 (4,3%), раневая инфекция - у 8 (17,4%).

Прошивание ткани поджелудочной железы наносит ей дополнительную травму, вызывает нарушение кровоснабжения и оттока секрета и, тем самым, увеличивает зону ферментативного поражения. Тампонада раны железы ведет к инфицированию и секвестрации, тампон с одной стороны, позволяет сформировать раневой канал, но с другой стороны, препятствует оттоку воспалительного экссудата. Опыт применения монополярной коагуляции свидетельствует, что она обеспечивает надежный гемостаз при выполнении технически простых вмешательств При наличии воспалительной инфильтрации тканей эффективность монополярной коагуляции резко уменьшается за счет скопления в тканях значительного количества жидкости.

Электрокоагуляция в таких условиях обеспечивает лишь режущее действие, в то время как гемостатический эффект практически отсутствует, существенно увеличивается опасность недозированной коагуляции тканей. Коагуляция особенно опасна при полифокальном повреждении поджелудочной железы, так как каждая зона коагуляции увеличивает объем некроза паренхимы и способствует утяжелению травматического панкреатита.

Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших со 2 степенью повреждения поджелудочной железы побудили нас внедрить эндоско- , пические операции у этой категории пациентов. Видеолапароскопическис операции выполнены у 10 пострадавших, конверсия потребовалась в 1 случае (10%). У 2 пациентов (20%) применялся коагуляционный гемостаз, летальность составила 50%, у 7 (70%) для остановки кровотечения использовалась аппликация тахокомба с помощью эндодока, летальность при таком виде операций составила 14,3%.

Во всех случаях у пострадавших 2-й группы удалось остановить кровотечение с помощью эндоскопической аппликации тахокомба Важное достоинство метода - отсутствие дополнительного повреждения и деформации ткани поджелудочной железы. Применение препарата способствовало более легкому течению травматического панкреатита, ни у одного из пациентов после биологического гемостаза не сформировались кисты и свищи Кроме гемостатических свойств при лечении повреждений поджелудочной железы чрезвычайно полезны пластические свойства препарата, которые обеспечивают герметизацию протоковой системы органа. Летальность после аппликаций тахокомба составила 14,3%. Общая летальность у пострадавших 2-й группы со второй степенью травмы поджелудочной железы - 20%, что также ниже чем в 1-й группе (Р<0,05).

Далеки от окончательного разрешения вопросы хирургической тактики у пострадавших с 3 и 4 степенью повреждения поджелудочной железы. Мы -*

проанализировали результаты лечения 42 пострадавших с травмой поджелудочной железы, сопровождающейся повреждением главного панкреатического протока. Применялись различные варианты хирургического лечения от минимального объема операции, заключающегося в гемостазе и дренировании сальниковой сумки, до выполнения дистальной резекции, первичной пластики вирсунгова протока, наложения панкреатоэнтероанастомоза. Больше всего в обеих группах было выполнено дистальных резекций поджелудочной железы - 11 в первой группе (57,9%) и 19 во второй (82,7%). Резек-

цию железы у пострадавших 1-й группы выполняли по линии разрыва с обработкой культи поджелудочной железы способом Бруншвига или Мак Когана У 15 пациентов 2-й группы использовали лазерную доплеровскую фло-уметрию для определения границ резекции и обрабатывали культю поджелудочной железы с помощью аппликации пластин тахокомба, у 4 больных 2 группы была выполнена дистальная резекция с сохранением селезенки и традиционной обработкой культи.

Летальность после дистальной резекции поджелудочной железы в первой группе составила 36,4%, во второй - 25% после операций с сохранением селезенки и 13,3% после обработки культи с применением тахокомба. Основная причина улучшения результатов дистальной резекции у пострадавших 2-й группы - достоверное уменьшение количества случаев тяжелого травматического панкреатита. Применение лазерной доплеровской флоумет-рии позволяло определить оптимальный уровень резекции и удалить дис-тапьную часть железы в пределах тканей с минимально компрометированной микроциркуляцией. Использование тахокомба давало возможность надежно герметизировать культю поджелудочной железы, не нарушая микрокровотока в дистальной части культи. Среднее количество осложнений у пострадавших 1-й группы с 3 и 4 степенями повреждения поджелудочной железы составило 2,3 усл. ед, а во второй - 1,0 усл. ед. Общая летальность при травме поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока среди пациентов первой группы - 52,6%, второй - 21,7% (Р<0,01).

Исследование микроциркуляции в паренхиме поджелудочной железы у пострадавших с травмой органа имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Визуальная оценка не позволяет объективно определить тяжесть повреждения. На современном уровне развития медицины один из наиболее точных методов исследования микрокровотока - лазерная допле-ровская флоуметрия. Определение перфузии до хирургического вмешательства на паренхиме железы и после выполнения манипуляций на органе позволяет с патогенетической точки зрения объяснить результаты различных вариантов хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы. Анализ результатов лазерной доплеровской флоуметрии показал, что снижение интенсивности микрокровотока до 25 перф. ед. и ниже опасно в отношении развития посттравматического панкреатита. Снижение микрокровотока способствует усугублению тканевой гипоксии, активизации процессов перекисного окисления липидов в паренхиме железы, снижает эффек-

тивность ее Iее гвепных защитных систем и способствует прогрессированию некротических изменений в органе.

Исследование микроциркуляции у пострадавших с 1 степенью повреждения поджелудочной железы показало, что большое значение играют сроки выполнения операции. У пострадавших, которые оперированы в сроки более 24 часов от момента получения травмы, исходные показатели были ниже, чем у пациентов, которым операция выполнена в более ранние сроки. Очевидно, что у этих пациентов операция производилась в условиях травматического панкреатита, вероятно, этим обстоятельством объясняется факт снижения перфузии поджелудочной железы даже после минимального по объему хирургического вмешательства из лапаротомного доступа. Подтверждается известная истина - больные панкреатитом плохо переносят лапаротомию. Меньшими нарушениями гомеостаза сопровождаются видеолапароскопические операции. Применение малоинвазивных технологий для дренирования сальниковой сумки, вскрытия гематом в паренхиме поджелудочной железы и абдоминизации органа не приводило к серьезным нарушениям перфузии поджелудочной железы.

Наиболее тяжелыми микроциркуляторными нарушениями сопровождались наложение гемостатических швов и тампонада раны железы В том и другом случае происходит изменение ангиоархитектоники, сдавление капилляров и обеднение кровотока в большом объеме ткани железы, прилегающей к области разрыва. Минимальные микроциркуляторные нарушения зафиксированы при использовании эндоскопической аппликации тахокомба для остановки кровотечения из разрыва железы.

Значительное снижение перфузии возникает при 3 и 4 степенях повреждения поджелудочной железы В тканях, прилегающих к области разрыва, не удавалось зафиксировать показатели микроциркуляции из-за крайней степени снижения интенсивности микрокровотока Очевидно, что резекция по уровню разрыва ведет к развитию тяжелого травматического панкреатита, постнекротических и гнойных осложнений.

У 95 пострадавших 1-й группы развилось 162 осложнения, среднее количества осложнений составило 1,7 ед Без учета тяжести травмы поджелудочной железы ранняя летальность в группе - 7,3%, поздняя - 33,7% и общая - 41% Самое частое осложнение - травматический панкреатит (72,6%) У большинства пострадавших уже на момент хирургического вмешательства имелись признаки панкреатита Отличительной особенностью острого пан-

креатита травматического генеза является высокий удельный вес некротических и гнойно-некротических форм вследствие посттравматической иммуно-депрессии Быстрое прогрессирование панкреонекроза при травме поджелудочной железы объясняется одновременным повреждением ацинарной ткани и микроциркуляторного русла Важным патогенетическим фактором является гипоксия железы, развивающаяся на фоне кровопотери и применения ва-зопрессоров.

Вторичный иммунодефицит - это основная причина инфекционных осложнений. Забрюшинная флегмона диагностирована у 11 пострадавших 1-й группы (11,6%), гнойный перитонит - у 7 (7,4%), раневая инфекция у 24 (25,3%), эвентрация у 1 (1%), сепсис развился у 15 пострадавших 1-й группы (15,8%) Все больные 1-й группы в раннем послеоперационном периоде получали антибиотикотерапию. Полученные результаты показали, что назначение антибиотиков не решает проблемы гнойных осложнений у пострадавших с травмой поджелудочной железы Обязательным компонентом патогенетической терапии у этой группы пациентов должны быть иммунокоррекция, а в особенно тяжелых случаях - иммунореставрация

Иммунологические нарушения возникают на фоне дискоординации ци-токиновой системы Массивный выброс провоспалительных цитокинов в ответ на альтерацию поджелудочной железы приводит к генерализации воспалительного процесса Изучение уровня цитокинов у пострадавших 2-й группы показало, что в ранние сроки была существенно повышена концентрация фактора некроза опухолей и снижено содержание интерлейкина-2. Поэтому иммуноориентированная терапия при травме поджелудочной железы на начальном этапе должна обеспечить снижение пула провоспалительных цитокинов, а в более поздние сроки обеспечить адекватный противовоспалительный эффект.

У пациентов 2-й группы зафиксировано уменьшение активности глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах и повышение концентрации малонового диальдегида в плазме крови, что свидетельствует о депрессии аэробного гликолиза активации перекисного окисления липидов у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

Для профилактики и лечения посттравматических осложнений у больных 2-й группы использовалось медикаментозное лечение, включающее ок-треотид (секретолитик и антицитокиновый препарат), ронколейкин (иммуно-корректор) и мексидол (антигипоксант и антиоксидант)

Применение такого варианта медикаментозной терапии позволило нормализовать цитокиновый профиль, восстановить активность знергопро-дуцирующих реакций, снизить интенсивность свободнорадикальных процессов. Кроме того, предложенная схема лечения позволяла восстановить функцию естественных систем детоксикации У больных 2-й группы в более ранние сроки нормализовалась сатурация артериальной крови кислородом, была меньше продолжительность искусственной вентиляции легких после операции и короче сроки пребывания в реаниматологическом отделении

У пострадавших 2-й группы реже встречались постнекротические и гнойные осложнения (рис. 1). Абсцесс брюшной полости диагностирован у 2 пациентов (4,5%), забрюшинная флегмона также у 2 (4,5%), гнойный перитонит у 1 (2,3%), раневая инфекция у 3 (6,8%), сепсис у 2 (4,5%). Общее количество осложнений у пациентов 2 группы - 45, среднее - 1.

ТЩуЯЩ .ЩГШ

и" Л. 1. шшя

Абсцесс 6р Ги. перитонит Сепсис Ложная киста Эиемтрация полости

Я 1 группа

0 2 группа

Рисунок 1. Осложнения у пострадавших 1 и 2 групп

Применение малоинвазивных хирургических технологий в сочетании со специфической медикаментозной терапией позволило сократить пребывание пострадавших в стационаре и снизить летальность (рис. 2) Ранняя летальность составила 11,5% (Р>0,05), поздняя 9% (Р<0,01), общая - 20,5% (Р<0,01).

ранняя поздняя общая

| В1 группа_И 2 группа |

Рисунок 2. Летальность у пострадавших 1 и 2 групп

В заключении необходимо отметить, что при выборе способа операции у пострадавшего с закрытым повреждением поджелудочной железы следует стремиться не к радикальности, а к адекватности операции, шире использовать малоинвазивные хирургические технологии и новые методы биологического гемостаза. У каждого пострадавшего с травмой поджелудочной железы, независимо от тяжести повреждения органа, реальна опасность развития травматического деструктивного панкреатита, постнекротических и гнойных осложнений, что диктует необходимость назначения патогенетически направленной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Операции из лапаротомного доступа у пострадавших с 1 степенью повреждения поджелудочной железы сопровождаются высокой летальностью - 36,7%, дренирование сальниковой сумки с помощью видеолапароскопических технологий позволяет снизить показатель до 11,1%. Результаты хирургического лечения пациентов со 2 степенью повреждения поджелудочной железы зависят от способа остановки кровотечения из паренхимы органа. После наложения гемостатических швов на паренхиму железы летальность составила 28,6%, тампонады раны железы - 52,6%, монополярной электрокоагуляции - 33,3%. Применение эндоскопической аппликации тахокомба сопровождается снижением показателя до 14,3%.

2 На основании показателей лазерной доплеровской флоуметрии можно судить о тяжести микроциркуляторных нарушений при закрытой травме поджелудочной железы Метод позволяет оценить состояние микрокровотока, до и после манипуляций на органе. Снижение интенсивности микроциркуляции ниже 25 перф ед - прогностически неблагоприятный признак в отношении развития тяжелого травматического панкреатита.

3. Наложения гемостатических швов, тампонада и монополярная коагуляция разрывов поджелудочной железы по данным лазерной доплеровской флоуметрии, сопровождается критическим снижением перфузии органа. Минимальные микроциркуляторные нарушения обеспечивает эндоскопический гемостаз тахокомбом.

4. Применение лазерной доплеровской флоуметрии дает возможность определить оптимальный уровень резекции и удалить дистальную часть железы в пределах тканей с минимально компрометированной микроциркуляцией. Тахокомб надежно герметизирует культю поджелудочной железы, не нарушая микрокровотока. Применение разработанной технологии лечения повреждений поджелудочной железы существенно снижает число гнойно-некротических осложнений и уменьшает летальность с 52,6% до 21,7%

5. Специфическая медикаментозная терапия, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяет нормализовать цитокиновый профиль, восстановить активность энергопродуцирующих реакций, снизить интенсивность свободнорадикальных процессов и улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения пострадавших с 1 и 2 степенью повреждения поджелудочной железы предпочтительно применение видеоэндоскопических технологий. Малотравматичным и высокоэффективным способом остановки кровотечения из паренхимы поджелудочной железы является эндоскопическая аппликация тахокомба

2. Объективизация микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе возможна с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Показатель нормальной перфузии органа составляет 33,4±5,6 перф. ед Исследование эффективности микроциркуляции необходимо производить при определении уровня резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью

повреждения органа. Улучшить результаты дистальной резекции позволяет использование тахокомба для обработки культи железы.

3 У пострадавших с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также пациентов, оперированных по поводу повреждения поджелудочной железы, необходимо раннее назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Закрытая травма поджелудочной железы / М Г Роюв // Сборник научных статей, посвященный конференции им академика Б С Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2004» - Красноярск, 2004 - С 249-253

2 Особенности хирургического лечения закрыты* и открытых повреждений поджелудочной железы / М Г Рогов // Сборник научных статей, посвященный конференции им академика Б С Гракова «Акчуальные вопросы медицины и новые технологии-2004» - Красноярск, 2004 - С 253-256

3 Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы / ЮС Винник, М Г Рогов, Д В Черданцев О В Первова // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» - Красноярск, 2004 -С 89-91

4 Лечение посгтравматического панкреатита / М Г Рогов // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения пивного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной доро! и доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» - Красноярск, 2004 -С 254-255

5 Роль видеолапароскопии у пострадавших с травмой поджелудочной железы / М Г Роюв, Д В Черданцев, Ю С Винник, С В Миллер, О В Первова, С П Мухин // Материалы научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» -Красноярск, 2004 - 84-88

6 Ферментозаместительная терапия у больных после дистальной резекции поджелудочной железы /ЮС Винник, М Г Рогов, Д В Черданцев, О В Первова // Материалы второго сибирскою конгресса «Человек и лекарство» - Красноярск, 2004 С 106107

7 Значение видеолапароскопии для определения лечебной тактики у пострадавших с травмой поджелудочной железы / М Г Роюв, Д В Черданцев, Ю С Винник, С В Миллер, О В Первова // Материалы 5 Российского научного форума «Хирургия-2004» М , 2004 -С 162-163

8 Профилакшка посправматичсского гнойною панкреатита / М Г Рогов, Ю С Винник, Д В Черданцев О В Первова // Анначы хирургической гепатологии - 2004 №2 -С 190

9 Анализ результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы / М И I \льман, Ю С Винник, М Г Рогов, Д В Черданцев, С В Миллер, О В Первова // Сибирское медицинское обозрение - 2005, №1 - С 36-39

¡0 Эпидемиология, диагностика и лечение травмы поджелудочной железы / М И I >льман, К) С Винник, М Г Рогов, Д В Черданцев, С В Миллер, О В Первова // Сибирский медицинский экспресс -2005,№1 -С 14-17

11 Особенности диагностической и лечебной тактики при травме поджепудочной железы / МИГ ульман, Ю С Винник М I Рогов, Д В Черданцев, С В Миллер О В Первова//Омский научный вестник - 2005, №2 -С 35-38

12 Применение видеолапароскопии у больных с гравмой поджелудочной жетезы / М Г Рогов, Ю С Винник, Д В Черданцев, С В Миллер, О В Первова // Материалы 8 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - М , 2005 - С 113

13 Ре!ультаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы / ЮС Винник, М Г Рогов, Д В Черданцев, О В Первова // http ' »и nicdlinks ru/artiele php'bid l('! io 5 с, опубл 24 01 05

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1 «Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2261 от 9 12 2003, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт Ю С Винник, Д В Черданцев, О В Первова, С В Миллер)

2 «Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главною панкреатического протока» Справка о приоритете № 2005130270/14 (032645) ог 29 04 2005 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (соавт ЮС Винник, Д В Черданцев, О В Первова, С В Миллер)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диа1 ностика и лечение закрытой гравмы поджелудочной железы /ЮС Винник Д В Черданцев, М Г Рогов и др - Красноярск, Кларетианум - 2005 - 21 с

и

г

»13610

РНБ Русский фонд

2006-4 9738

Актуальность проблемы

Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. Травматизм остается одной из основных причин ин-валидизации и смерти среди лиц трудоспособного возраста. По данным Абакумова М.М. и соавт. (2001), Королева М.Н. и соавт. (2000), Урмана М.Г. (2003) летальность при травме поджелудочной колеблется от 11,5 до 52,2%. На протяжении последних 10 лет многие хирурги указывают на рост количества травматических повреждений поджелудочной железы [2, 26, 29, 30, 37, 207]. Особую сложность представляют вопросы диагностики и лечения закрытой травмы органа [104, 142, 154, 175].

Особенности анатомического расположения поджелудочной железы, вариабельность тяжести повреждения создают значительные трудности в диагностике закрытой травмы органа. Даже самые современные методы лучевой диагностики не отвечают на основной вопрос - есть ли у пострадавшего повреждение поджелудочной железы, требующее хирургического лечения. Диагностическая неопределенность опасна, так как с одной стороны, может стать причиной потери времени и утяжеления состояния больного, а с другой - неоправданной лапаротомии. Повышению эффективности лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 1 степени (по классификации Smego et al, 1985 г.) может способствовать видеолапароскопия [129, 130, 205, 215]. Вопрос о целесообразности видеолапароскопических операций у этой категории пациентов требует дальнейшего изучения [18, 86, 94].

Предметом дискуссии остается выбор оптимального объема хирургического вмешательства у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 2 степени. Доказано, что ушивание разрывов поджелудочной железы даже с помощью атравматического шовного материала сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью. Неудовлетворительными остаются результаты применения монополярной электрокоагуляции для остановки кровотечения из сосудов паренхимы железы. Традиционные способы гемостаза способствуют усугублению нарушений микрокровотока и чреваты опасностью развития тяжелого посттравматического панкреатита [30, 34, 54, 96]. Поэтому интерес представляет использование у пострадавших с травмой поджелудочной железы 2 степени современных гемостатиче-ских раневых покрытий, которые могут применяться как при открытых, так и при видеолапароскопических операциях.

Одной из нерешенных задач в хирургии травмы поджелудочной железы является выбор способа операции у пострадавших с разрывом панкреатического протока. Многие хирурги считают, что при локализации разрывов в области тела и хвоста поджелудочной железы показана дистальная резекция со спленэктомией или сохранением селезенки. Большинство авторов рекомендуют выполнять резекцию по линии разрыва с обработкой культи по способу Мак Когена или Бруншвига. Традиционный вариант дистальной резекции не исключает развития прогрессирующего посттравматического панкреатита в культе железы с последующим формированием кист, абсцессов и свищей. Для улучшения результатов дистальной резекции поджелудочной железы необходима разработка метода, позволяющего определить уровень резекции с учетом степени микроциркуляторных нарушений в оставшейся части органа и применение современных способов обработки культи, которые обеспечивают гемостаз, герметичность протоковой системы и не снижают интенсивности микрокровотока в паренхиме железы.

По данным А.Д. Толстого (1988), А.Б. Молитвословова (1994), в 7080% случаев травма поджелудочной железы сопровождается осложнениями, самое частое из которых - посттравматический панкреатит. Один из путей снижения количества осложнений и летальности - это раннее применение специфической терапии, основанной на изучении особенностей патогенеза локального и системного воспалительного ответа [97, 98].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы 1 и 2 степеней тяжести с помощью лапаротомно-го и видеолапароскопического доступов.

2. Обосновать принципиальную возможность применения лазерной до-плеровской флоуметрии для объективизации тяжести микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе после травмы.

3. Изучить влияние различных по объему хирургических вмешательств на перфузию ткани поджелудочной железы.

4. Разработать метод определения уровня дистальной резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью повреждения органа с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Оценить эффективность использования современных раневых покрытий для остановки кровотечения и обработки культи поджелудочной железы.

5. Исследовать уровень цитокинов, эффективность энергопродуци-рующих реакций, активность перекисного окисления липидов в послеоперационном периоде у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы. Разработать патогенетически обоснованную схему профилактики и лечения осложнений у пострадавших с травмой поджелудочной железы.

Научная новизна работы

На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения повреждений поджелудочной железы различной степени тяжести. Обоснована целесообразность применения видеолапароскопических операций у пострадавших с 1 и 2 степенями повреждения органа.

Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии исследованы микроциркуляторные нарушения в паренхиме железы, возникающие после травмы. Изучено влияние на микроциркуляцию различных способов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы.

Впервые на основании изучения закономерностей нарушения перфузии поджелудочной железы в ответ на травму и операцию обоснована возможность применения эндоскопического биологического гемостаза у пострадавших со второй степенью повреждения органа. Разработан оригинальный способ определения уровня резекции поджелудочной железы с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и исследована эффективность использования пластин тахокомба для обработки культи железы после резекции.

Изучен цитокиновый профиль, активность энергопродуцирующих реакций и перекисного окисления липидов у пострадавших с закрытыми повреждениями поджелудочной железы. Предложена схема медикаментозного лечения, направленная на профилактику и лечение посттравматического панкреатита.

Практическая значимость

Изучена эпидемиология травмы поджелудочной железы за период с 1985 по 2004 годы по данным двух крупных лечебных учреждений. Отмечено увеличение количества случаев травмы органа в течение последних 10 лет.

На основании анализа осложнений и летальности подтверждена эффективность хирургической тактики с применением видеолапароскопии при повреждениях поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.

С помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии определены значения перфузии поджелудочной железы, при которых резко возрастает вероятность развития посттравматического панкреатита.

Разработан способ определения уровня резекции поджелудочной железы, на основе учета состояния микроциркуляции в оставляющейся части органа.

Предложена схема медикаментозного лечения, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение малоинвазивных технологий позволяет увеличить количество благоприятных исходов лечения пострадавших при закрытой травме поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.

2. Снижение интенсивности микрокровотока поджелудочной железы ниже 25,0 перфузионных единиц является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вероятности развития травматического панкреатита и постнекротических осложнений.

3. Применение у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 3 степени тяжести для определения границ резекции лазерной доплеровской флоуметрии и обработка культи железы с использованием тахоком-ба способствуют улучшению результатов лечения при разрыве вирсунгова протока.

4. Пострадавшим с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также всем пациентам, перенесшим операции по поводу повреждения органа, необходимо назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска и межобластной больнице ГУИН Минюста РФ по Красноярскому краю. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение закрытой травмы поджелудочной железы».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на

Конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2004.

711 заседании Краевого научного общества хирургов, Красноярск,

2004.

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Е.И. Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2004.

Научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии», Красноярск, 2004.

Втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2004.

Пятом российском научном форуме «Хирургия-2004», Москва, 2004.

Одиннадцатой конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Омск, 2004.

Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», Омск, 2005.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 10 в центральной печати, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, подана заявка на патент Российской Федерации «Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических исследований, участии в операциях у пострадавших с травмой поджелудочной железы, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 36 рисунками.

Выводы 117 •'•"•''•'|l1'"й*1!1' ' ^ц-^ц'1 'ччлшц-w'1'11'*1' - 11 -"г- 1 ■'' 1. fm'.'.i i дг.у-м'г" "я. ">1 ■■ v'^vmil'lijipi ч.ч11 > л^у^^щг. повреждений поджелудочной железы существенно снижает число гнойно-некротических осложнений и уменьшает летальность с 52,6% до 21,7%.

5. Специфическая медикаментозная терапия, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяет нормализовать цитокиновый профиль, восстановить активность энергопродуцирующих реакций, снизить интенсивность свободнорадикальных процессов и улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения пострадавших с 1 и 2 степенью повреждения поджелудочной железы предпочтительно применение видеоэндоскопических технологий. Малотравматичным и высокоэффективным способом остановки кровотечения из паренхимы поджелудочной железы является эндоскопическая аппликация тахокомба.

2. Объективизация микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе возможна с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Показатель нормальной перфузии органа составляет 33,4±5,6 перф. ед. Исследование эффективности микроциркуляции необходимо производить при определении уровня резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью повреждения органа. Улучшить результаты дистальной резекции позволяет использование тахокомба для обработки культи железы.

3. У пострадавших с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также пациентов, оперированных по поводу повреждения поджелудочной железы, необходимо раннее назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.