Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью

Чарчян, Эдуард Рафаэлович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чарчян, Эдуард Рафаэлович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью

На правах рукописи

Чарчян Эдуард Рафаэлович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМОЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургам РАМН в отделении хирургии аорты и ее ветвей

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор Ю.В. Белов

Официальные оппоненты:

Лауреат/осударственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор A.C. Иванов

Доктор медицинских наук, профессор П.О. Казанчян

Ведущее учреждение:

Научно-Исследовательский Институт Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « 4.S » t/Сл. 2005 г.

в « -IS » часов на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан « Q » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

A.B. Гавриленко

SS? ¿jDGMM-

Актуальность проблемы

Хирургия корня и восходящего отдела аорты, несмотря на высокие технологии, остается до настоящего времени одной из сложнейших проблем современной медицины и является тяжелой патологией, которая влечет за собой такие осложнения, как расслоение и разрыв аорты, что часто приводит к летальному исходу (DeBakey М.Е., 1978). Тяжесть еще более усугубляется при сопутствующей аортальной недостаточности (Петровский Б.В., 1983; DeBakey М.Е., 1982).

Наиболее распространенной операцией при данной патологии является протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клалансодержащим кондуитом по методикам Бенталла ДеБоно (1968), Каброля (1978) и Качокаса (1982) (Константинов Б.А., 1986; Цукерман Г.И., 1989; Семеновский M.JL, 1991; Малашенков А.И., 1997; Белов Ю.В , 2003). Но эти методики имеют целый комплекс недостатков, несмотря на неплохие результаты, достигнутые в настоящее время. Часто аортальная недостаточность при аневризме восходящей аорты (ABA) возникает не из-за первичных изменений в створках аортального клапана (АК), а вследствие изменения стереометрии корня аорты или расслоения комиссур. В таких случаях выполняются клапансберегающие операции одномоментно с реконструкцией восходящего отдела и корня аорты (Харрингер В., 2001; Белов Ю.В., 2003; Bahnson N.T., 1960; Yacoub M., 1983; David Т.Е., 1992; Sarsam M., 1993; Jacques A.M. van Son., 1999; Urlik Hvass., 2000). Эти операции, вопреки данным об идентичных микроскопических изменениях створок аортального клапана и стенки аорты, могут сопровождаться хорошими отдаленными результатами [Yacoub M., 1998; David Т.Е., 2002]. Превосходство клапансберегающих операций определяется сохранением собственных створок аортального клапана, отсутствием необходимости пожизненного назначения антикоагулянтов, особенно у лиц молодого и детородного возраста.

Первая успешная операция протезирования восходящего отдела аорты при ее расслоении в России была выполнена Б В Петровским (1964), а операции имплантации клапансодержащего кондуита по методике Бенталла ДеБоно и Каброля выполнены Г.И. Цукерманом и Б.А. Константиновым в 1978 и 1984гг.

РОС. К V' ! и 3

Ь -

mÇpk

Существует ряд методик реконструкции восходящего отдела аорты, но нет единого подхода к лечению этой категории больных. Все это свидетельствует о необходимости своевременной диагностики и применения индивидуальной хирургической тактики у этих больных, что обусловливает значимость этой проблемы.

Цель исследования

Определить показания и оптимальную хирургическую тактику у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью в зависимости от степени и характера вовлечения в аневризматический процесс корня аорты.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью, результаты традиционных и специальных методов обследования, позволяющие до операции выявить истинную природу заболевания.

2. Провести топографо-анатомическое обоснование и разработать оптимальный вариант реконструкции при различных видах аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью

3. Проанализировать хирургическую тактику и методику реконструкций при различных анатомо-морфологических и гемодинамических видах аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ABA и аортальной недостаточностью в зависимости от объема выполненной реконструкции.

Научная новизна и практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с аневризмой восходящей аорты с аортальной недостаточностью. Определена предметная значимость ультразвукового и компьютерно-томографического (КТ) исследования. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и

гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций. Разработаны и внедрены показания, противопоказания, а также варианты различных видов клапансберегающих операций при аневризме восходящей | аорты с аортальной недостаточностью.

Внедрена техника полного периферического подключения искусственного кровообращения при «гигантских» аневризмах восходящего отдела аорты.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с аневризмой восходящей аорты с аортальной регургитацией, определены причины осложнений и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования успешно внедрены в практику клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского Научного Центра Хирургии РАМН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX и X Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати. Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей, отдела хирургии открытого сердца и аорты и отдела инструментальной диагностики Российского Научного Центра Хирургии РАМН от 17 декабря 2004 года.

Структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 34 отечественных и 225 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 рисунками и схемами и 10 таблицами.

Основное содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования

В исследование вошли 95 больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, оперированных в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН за период с сентября 1991 по июнь 2004 года. Аортальная недостаточность учитывалась при ее выраженности II и более степени по данным ультразвуковых и ангиографического исследования. Учитывая ретроспективность исследования, все пациенты разделены на две группы по характеру выполненного оперативного вмешательства:

I группа - пациенты, которым выполнена реконструкция восходящей аорты в сочетании с протезированием аортального клапана (77 пациентов);

II группа - пациенты, которым выполнено протезирование восходящего отдела аорты с пластикой аортального клапана (18 пациентов).

Возраст больных по группам статистически не отличался и колебался от 13 до 71 года, составлял в среднем 42±12 лет. Мужчин было большинство (р<0,01) -63,6%, и 66,7% соответственно в I и II группах.

Фенотипические признаки синдрома Марфана были у 26% и 17% пациентов по группам соответственно.

Частота расслоений аорты по группам показана в Таблице 1

Таблица 1.

Распределение больных по типу (по классификации ОеВакеу) и виду

(по классификации Wheat) расслоения аорты по группам.

расслоения тип расслоеник\^ острое подострое хроническое

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

Расслоение I типа 4 (5,2%) 1 (5,6%) 3 (3,9%) 1 (5,6%) 6 (7,8%) 2(11%)

Расслоение II типа 4(5,2%) 1 (5,6%) 6 (7,8%) 2(11%) 13 (17%) 2(11%)

р>0,05

Среди сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний лидировала артериальная гипертензия, которая была у 75% пациентов. ИБС выявлена в 16,8% случаях, двухстворчатый аортальный клапан - в 8,4%, пролапс митрального клапана - в 7,4%, митральный порок - в 5,3%, коарктация аорты и • аневризмы другой локализации - по 3,2% пациентов. При этом статистически

достоверных различий по группам не получено.

Из другой сопутствующей патологии - хронические обструктивные заболевания

легких - у 21% больных, заболевания почек - у 14% больных, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки - у 6,3% больных, сахарный диабет - у 4,2% больных. Их частота по группам также достоверно не отличалась.

В первичной диагностике аневризм восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью особое значение придавали сбору анамнеза заболевания и жалоб больного. Типичной была клиника заболевания при остром расслоении аорты с выраженным болевым синдромом в 100% наблюдений. Невыраженный болевой синдром наблюдали у 4 больных с большими аневризмами восходящей аорты и с ограниченным проксимальным расслоением, еще у 4 пациентов диагноз явился находкой при профилактическом осмотре

При остром проксимальном расслоении артериальная гипертензия была в 25% наблюдений, при подостром и хроническом расслоении - у 89% больных и по группам статистически не отличалась. 25% больных с острым проксимальным расслоением находились в шоке, что обычно сопровождалось тампонадой перикарда или разрывом аорты У двух из них гипотензия была вызвана отслойкой устья левой коронарной артерии.

Диастолический шум с максимумом во II межреберье справа был выслушан у всех пациентов. У 6% больных шумовая картина аортальной регургитации была крайне слабая, что было связано с выраженной застойной сердечной недостаточностью и отсутствием резервов миокарда.

Одышка у 21 пациента (25% и 11% соответственно по группам) наблюдалась в покое, причем достоверно чаще в 1 группе Ее крайнее проявление, представленное пароксизмальной ночной одышкой, было отмечено у 9 больных (10,4% и 5,6% по группам)

Декомпенсация кровообращения по большому кругу выявлена в 12,6% случаев (14,3% и 5,6% наблюдения соответственно по группам). Для этих больных было характерно наиболее тяжелое клиническое течение и резистентность к проводимой медикаментозной терапии.

Для оценки функционального состояния больных использовали классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Распределение по группам представлено в Таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по группам по функциональному классу сердечной

недостаточности по классификации ^НА.

Группы больных Распределение больных по N¥1^

I ФК II ФК III ФК 1У ФК

I группа 3 (3,9%) 18(23,4%) 39 (50,6%) 17(22,1%)

II группа 2(11%) 7 (39%) 8 (44%) 1 (6%)

р=0,025

Диагноз аневризмы аорты с аортальной недостаточностью верифицировали на основании проведения рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, Фоно-КГ, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-АГ, УЗДГ брахиоцефапьных ветвей, УЗИ брюшной полости, спиральной компьютерной томографии, аортографии с коронарографией по показаниям, если в анамнезе у больного были данные за ИБС. В острой стадии расслоения аортографию выполняли только при стабильном состоянии.

Электро- и фонокардиография, а также рентгенологическое исследование были осуществлены всем 95 больным Зарегистрированные благодаря их применению данные отражали только данные аневризмы, характер гемодинамических нарушений и, в сочетании с клиническими проявлениями рассматриваемого заболевания, уточняли стадию аортального порока, степень декомпенсации кровообращения и способствовали выработке правильной врачебной тактики Эти методы исследования не в состоянии объективизировать причину данной патологии и ее вариантную анатомию

Трансторакальная и чреспищеводная (ЧП) эхоаортография (Эхо-АГ) являются в настоящее время одним из наиболее эффективных методов обследования этих больных. ЧП Эхо-АГ позволила выявить в 100% наблюдений

аневризму восходящей аорты, наличие расслоения, уровень фенестрации, определить вариантную анатомию аортального клапана, степень и характер аортальной регургитации, измерить диаметр его фиброзного кольца, выявить сопутствующую кардиальную патологию.

1 Трансторакальная Эхо-АГ выполнена всем 95 пациентам до операции и 56%

пациентов после операции ЧП Эхо-АГ выполнена в предоперационном периоде у 29%, в интраоперационном периоде (до и после реконструкции) - у 48%, в послеоперационном периоде - у 19% пациентов. По данным ЧП Эхо-АГ определяли диаметр аорты на различных уровнях (ФК, синусы Вальсальвы, СТГ, восходящая аорта), наличие расслоения устьев коронарных артерий (22% наблюдений), что позволяло при сопоставлении с данными спиральной компьютерной томографии и аортографии определять предположительно объем реконструкции уже до операции.

Аортальная регургитация 3 и более степени диагностирована у 65% больных В 8 наблюдениях аневризмы и расслоение восходящей аорты сочетались с врожденным бичу«(ф4альным аортальным клапаном.

' Причиной абрталькой недостаточности у больных с аневризмами восходящей аорты являлось отсутствие полного смыкания створок клапана из-за расширения фиброзного кольца АК и синотубулярного гребня (СТГ) (анулоаортальной эктазии) у 49% больных I группы, из-за дилатации СТГ - у всех пациентов II группы. Диаметр ФК АК у 3 пациентов П группы был 27 мм, у 8-25 мм, 6 - 23 м и у одного - 21 мм Расслоение распространялось на комиссуры, что явилось причиной пролапса соответствующих створок АК и аортальной регургитации у 39 пациентов. У 4 пациентов аортальная регургитация была из-за пролабирования расслоенной интимы в полость левого желудочка в диастолу, что нарушало коаптацию створок

После операции Эхо-АГ позволяла как интраоперационно (ЧП Эхо-АГ), так и в динамике (трансторакальная Эхо-АГ и ЧП Эхо-АГ) наблюдать за функцией протеза или сохраненного АК, за состоянием парапротезно-правопредсердной фистулы, ремоделированием полости ЛЖ, диаметром синусов Вальсальвы после клапансберегающих операций Интраоперационные исследования не создают

помех для работы хирургов, позволяют оценивать адекватность реконструкции у этих больных сразу после реконструкции.

Чувствительность и специфичность ЧП Эхо-АГ в диагностике аневризм аорты с аортальной недостаточностью составила 100%, а в диагностике расслоений восходящей аорты - 96,7 и 98,3% соответственно.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием выполнена 42% больных С 2002 года нами создан протокол компьютерно-томографического обследования больных с ABA В него входит измерение диаметра восходящего отдела аорты на 5 уровнях (фиброзного кольца АК, середины синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня, середина восходящего отдела аорты, на уровне отхождения брахиоцефального ствола) При наличии расслоения - протяженность и наличие расслоения устьев коронарных артерий и висцеральных ветвей аорты.

В послеоперационном периоде при помощи КТ динамически наблюдали за состоянием протезированного участка аорты и ее нижележащих отделов, после клапансберегающих операций - за диаметром синусов Вальсальвы, диагностировали ложные аневризмы анастомозов и парапротезные гематомы Чувствительность и специфичность методики при ABA составила 100%, а при расслоении аорты - 97,5 и 100% соответственно Неинвазивность метода позволяет выполнять исследования у тяжелых больных и в острой стадии расслоения К недостаткам КТ в диагностике аневризм аорты следует отнести отсутствие информации о состоянии коронарных артерий и аортального клапана

Ангиографическое исследование дополняло все недостатки остальных методов исследования, хоть и являлось инвазивным, но применялось в 92% случаев У пациентов с расслоением аорты I типа применялась контрастная панаортография с контрастированием истинного и ложного просветов Коронарная ангиография с вентрикулографией выполнялась по показаниям (возраст старше 40 лет, анамнестические указания на ИБС, при подозрении на вовлечение коронарных артерий в расслоение), и выполнена в 70% наблюдений

У всех больных с расслаивающей аневризмой аорты было отмечено расширение и деформация контуров аорты, а в 29 из 41 наблюдений с расслоением, которым выполнена аортография. была двуконтурность аорты

(самый достоверный признак расслоения) Наличие проксимальной фенестрации выявлено у 63% больных. Полный поперечный разрыв интимы наблюдался у 19,5% больных из всех расслоений.

Оценка степени аортальной регургитации осуществлялась по классификации, предложенной М.А. Иваницкой с соавт.: 2 степень выявлена в 39%; 3 степень - в 53; 4 степень - в 8% наблюдений. Эти данные статистически не отличались от данных ультразвуковых методов исследования

Нельзя не отметить, что после появления спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, которая обладает большей чувствительностью и специфичностью при аневризме и расслоении аорты, а также является неинвазивной методикой, ангиография в течение последних 1,5 лет стала применяться только с целью верификации поражения коронарных артерий или в неясной ситуации. ¿

Высокая чувствительность и специфичность чреспищеводной Эхо-АГ, спиральной компьютерной томографии и аортографии определяли тактику хирургического лечения. Последовательность и полнота обследования позволяли точно установить локализацию, вид, размеры аневризмы, состояние аортального клапана. Объем операции всегда решался индивидуально для каждого больного и зависел от функциональной анатомии корня аорты.

Хирургическая тактика и техника

Больные с болевым синдромом поступали в отделение кардиореанимации для постоянного мониторирования давления, ЭКГ, интенсивной гипотензивной и анальгезирующей терапии, обследования и предоперационной подготовки в экстренном порядке. В экстренном порядке оперировано 6 пациентов, из них 4-с острым расслоением, 3 - умерло без операции на госпитальном этапе лечения.

Показаниями к экстренной операции при остром проксимальном расслоении аорты были: синкопальные состояния, подострая тампонада сердца, гемоперикард, острая аортальная недостаточность, гемомедиастинум Показанием к хирургическому лечению ABA с АН без расслоения считали диаметр восходящей аорты более 5см, а при меньшем диаметре - больного наблюдали в динамике (КТ и Эхо-КГ через каждые 6 мес), и расширение аорты

более 0,5 см в год считали показанием к операции. Аортальная недостаточность более II степени и расслоение аорты считали абсолютным показанием к операции

Для выполнения реконструкций с сохранением собственного аортального клапана необходимым условием было отсутствие выраженной анулоаортальной эктазии, выраженных дегенеративных изменений створок клапана, их кальциноза, регургитации не более 3 степени

Учитывая ретроспективность исследования, мы хотели оценить адекватность установленных нами показаний к каждому из вариантов реконструкции корня и восходящего отдела аорты, уточнить и дополнить их.

Больным параллельно выполняли доступ к бедренным сосудам для подключения артериальной магистрали и кожный разрез над грудиной После канюляции артериальной магистрали начинали срединную стернотомию и подключение венозных магистралей АИКа При гигантских аневризмах (5 больных) или при повторных операциях (1 больной) осуществляли полное периферическое подключение ИК через бедренные артерию и вену (через сафено-феморальное) соустье При этом венозную магистраль проводили до уровня правого предсердия, и выполняли активный забор венозной крови при помощи центрифужного насоса «Bio-Medicus pump». Стернотомию в этих случаях, для профилактики разрыва аорты, осуществляли после начала ИК и гипотермии

Все операции выполняли в условиях гипотермической перфузии с температурой 22-30°С (27,2±0,9°С) Продолжительность перфузии колебалась от 98 до 386 мин, составляя в среднем, при протезировании аортального клапана и В А (I группа) 119±23 мин, при клапансберегающих операциях (II группа) -91+19,3 мин (р<0,05) У больных с сопутствующей кардиальной патологией продолжительность перфузии составляла в среднем 168,6+19 мин.

Операции проводились в условиях холодовой фармакологической кардиоплегии. Для этого использовалась селективная антеградная (64 наблюдений); селективная антеградная, с переходом на ретроградную (22 наблюдений) и антеградная в корень аорты (9 наблюдений) кардиоплегия. Продолжительность ишемии миокарда колебалась от 45 до 169 мин (в первой

группе 88±14 мин, а во второй - 58±8,9 мин (р<0,05)). У больных с сопутствовавшей кардиальной патологией она составляла 113±14,9 мин. При ревизии створки АК были макроскопически незначительно изменены у 32,5% пациентов I группы и 89% пациентов II группы. Миксоматозные изменения створок присутствовали у 58,5% пациентов первой и 5,5% - из второй группы, а кальциноз - у 9% пациентов первой и 5,5% - второй группы. В I группе пациентов выполнены следующие реконструкции АК и ВА показанные в таблице 3. Наиболее часто выполняемой операцией, когда имелась анулоаортальная эктазия, миксоматозные изменения створок АК, являлась операция по методике Бенталла ДеБоно. Операцию Каброля выполняли при очень низком расположении устьев коронарных артерий, анулоаортальной эктазии с деформацией синусов Вальсальвы, гигантских аневризмах корня аорты во избежание натяжения анастомозов устьев коронарных артерий •

Таблица 3.

Варианты реконструктивных операций у пациентов I группы.

Типы реконструкции Количество наблюдений %

Операции Бенталла ДеБоно 49 63,7

Операции Бенталла ДеБоно + АКШ 7 9

Операции Бенталла ДеБоно + ПМК 2 2,6

Операции Бенталла ДеБоно + Пластика МК 1 1,3

Операции Бенталла ДеБоно + Шунтир. НА 1 1,3

Операция Качокаса 1 1.3

Операция Каброля 8 10,4

ПАК + Протезирование ВА 3 3,9

ПАК + Протезирование ВА + АКШ 1 1.3

ПАК + Экзопротезирование ВА 2 2,6

ПАК + Экзопротезирование ВА + АКШ 2 2,6

Раздельное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты выполняли при аортальном пороке (чаще с кальцинозом) и аневризме восходящей аорты, если не было аневризматического расширения и расслоения корня аорты В той же ситуации, если интима аорты была без грубых изменений, выполняли протезирование АК и дозированную резекцию аневризмы с интимсохраняющим экзопротезированием аорты синтетическим протезом. Эти

две методики упрощали выполнение реконструкции, т.к не надо было реимплантировать устья коронарных артерий, тем самым уменьшалось время операции, ишемии миокарда и искусственного кровообращения.

Все операции по методикам Бенталла ДеБоно и Каброля заканчивали дренированием парапротезного пространства в ушко правого предсердия не '

зависимо от состояния гемостаза в месте реконструкции

Методики реконструкций во II группе пациентов представлены в таблице 4 I

Таблица 4.

Варианты реконструктивных операций у пациентов II группы.

Тип реконструкции N %

Коррекция СТГ с ПВА 5 28

Коррекция СТГ с ПВА + АКШ 2 11

Коррекция СТГ и фиксация комиссур АК с ПВА 6 33,5

Коррекция СТГ и фиксация комиссур АК с ПВА + АКШ 2 11

Коррекция СТГ и париетальная резекция створок АК с ПВА 1 5.5

Пластика СТГ и синусов Вальсальвы с ПВА + АКШ и МКШ 1 5.5

Операция Якуба + АКШ 1 5.5

Если причиной аортальной регургитации была дилатация СТГ, выполняли коррекцию его диаметра с протезированием ВА путем формирования анастомоза с протезом аорты на уровне СТГ, проводя швы с захватом фиброзных структур. При наличии расслоения комиссур АК и пролапса соответствующей створки, при условии, что створки незначительно изменены, выполняли фиксацию расслоенных комиссур с коррекцией СТГ и протезированием ВА также проводя швы через СТГ с подхватыванием комиссур и используя «сэндвич-технику». Сужение диаметра СТГ производили не менее чем до 24 мм, т к. существовал риск увеличения нагрузки на синусы Вальсапьвы.

Формированию дистального анастомоза уделяем большое внимание, особенно при расслоении аорты, так как большинство осложнений связаны с кровотечением и ложными аневризмами анастомозов Для этого применяли-двухрядный шов, тефлоновые полоски, «сэндвич-технику», наружное опорное кольцо на анастомозе и использовали биоклей в сочетании с одним из методов.

Непосредственные и отдаленные результаты.

Степень аортальной регургитации после клапансберегающих операций достоверно уменьшилась с 2,29±0,47 до 1,18±0,7 ст (р<0,01), несмотря на то, что умеренная аортальная регургитация оставалась у 22% пациентов этой группы Отмечена достоверная положительная динамика по уменьшению полости и гипертрофии ЛЖ по сравнению с исходом как после ПАК и ВА, так и после клапансберегающих операций (КДР ЛЖ в I группе с 7,3±0,7 уменьшился до 6,4±0,5см, а во П - с 6,3±0,4 до 5,7±0,3см (р<0,05) в течении 10-14 суток)

После хирургического лечения больных с ABA с АН осложнения возникли в 44% наблюдений, по группам частота их возникновения статистически не отличалась. Перечень этих осложнений представлен в таблице 5 Из них фатальными оказались- кровотечение (4,2%), острая сердечная недостаточность (3,16%), септические осложнения (2,1%), анафилактический шок (1%), тромбоэмболия легочной артерии (1%), а смерть больного из них на операционном столе констатирована у 2 пациентов (2,1%). Один - вследствие массивной кровопотери и геморрагического шока, второй - вследствие прогрессирующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, возникшей уже с самого начала операции, у больного с острым расслоением аорты 1 типа.

Таблица 5.

Характер и частота госпитальных осложнений после операций

Характер осложнений Частота возникновения

N %

Кровотечение 14 14,7

Нарушения ритма и проводимости сердца 7 7,4

Раневая инфекция 5 5,3

Острая сердечная недостаточность 4 4,2

Пневмония 3 3,2

Медиа стинит 2 2,1

Инфекционный эндокардит 2 2,1

Парапротезная фистула 2 2,1

Ятрогенная патология 1 1,1

Функционирующая парапротезно-правопредсердная фистула 1 1,1

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1,1

Различия по частоте госпитальных осложнений и летальности по группам оказались не достоверными, как показано на рисунке 1.

I группа II группа

р>0,05

Рис. 11. Частота госпитальных осложнений и летальности при хирургическом лечении больных с ABA с АН.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с ABA с АН проведен у 67,5% пациентов после протезирования АК и ВА и 83% после клапансберегаюпшх операций в сроки от 6 месяцев до 12 лет (5,9+0,9 и 3,9±0,7 лет соответственно по группам) после выписки из стационара

Свобода от тромбоза АК и тромбоэмболических осложнений соответственно по группам составила 90,4% за весь период наблюдения в первой группе и 100% - во второй (р>0,1), с учетом того, что пациенты II группы не получали антикоагулянтов. В 2 наблюдениях тромбоэмболияеские осложнения наблюдались при отсутствии эндокардита АК, по-видимому, вследствие нарушения приема антикоагулянтов.

Парапротезная фистула обнаружена в 2 наблюдениях (через 6 мес после раздельного протезирования АК и ВА, и через 3 года после дозированной резекции восходящей аорты с экзопротезированием и протезированием АК в сочетании с реваскуляризацией ГГМЖА). Обоим пациентам выполнено репротезирование АК, причем причиной фистулы было прорезывание швов в области ФК АК.

У одного пациента после операции Бенталла ДеБоно диагностирована функционирующая парапротезно-правопредсердная фистула Этот пациент наблюдается в течении 6 лет. Клинически и гемодинамически компенсирован, проявлений перегрузки правых отделов нет, в связи с чем проводится дальнейшее динамическое наблюдение.

Еще у одного пациента с расслаивающей аневризмой I типа, через 2 года после клапансберегающей операции образовалась ложная аневризма дистального анастомоза От повторного оперативного вмешательства больной отказался Этапное хирургическое лечение проведено у 3 больных с расслаивающей аневризмой аорты I типа по ДеБейки. Первым этапом им выполнено протезирование восходящей аорты и аортального клапана Вторым этапом двоим из них выполнено протезирование торакоабдоминального отдела аорты с бифуркационным аорто-подвздошным протезированием, а одному протезирование нисходящего отдела грудной аорты с клиновидным иссечением интимы в дистальных отделах Интервал между операциями составлял от 1 месяца до 6 лет Один из пациентов с расслаивающей аневризмой аорты Т типа не дожил до второго этапа оперативного лечения в связи с разрывом дуги аорты У пациентов второй группы в отдаленном периоде оценивались такие показатели, как свобода от прогрессирования аортальной регургитации и свобода от реопераций Свобода от реопераций в отдаленном периоде составила 100% Свобода от аортальной регургитации более II степени также составила 100%, но у двоих пациентов, на 4 и на 5 год послеоперационного периода, отмечено в динамике незначительное прогрессирование аортальной регургитации от 1 до 2 степени без динамики расширения полостей сердца (свобода от прогрессирования аортальной регургитации - 87%) Учитывая хорошие отдаленные результаты после клапансберегающих операций, можно предположить об адекватности установленных нами показаний к сохранению собственного аортального клапана. Незначительное прогрессирование аортальной регургитации у 2 больных с ФК АК, исходно расширенным до 27мм, позволяет ограничить верхнюю границу показаний к сохранению собственного клапана - расширение ФК до 25мм при условии достаточной площади створок

Также важным моментом, у пациентов после клапансберегающих операций, было наблюдение за диаметром синусов Вапьсальвы, которые макроскопически не были изменены и в большинстве случаев не иссекались. У одного пациента наблюдалось расширение синусов Вапьсальвы (с 4 до 4,7см) за период 4 года (по данным Эхо-АГ и спиральной КТ с в/в контрастированием), но при всем этом аортальная регургитация не прогрессировала.

Оценка продолжительности жизни пациентов осуществлялась с помощью метода Е Kaplan и P. Meier. Вероятность 3-х летней выживаемости без учета госпитальной летальности, по этим расчетам, у больных с ABA с АН после оперативного их лечения составила 91±4%, 5-летняя - 84±6%, а 12-летняя -74±11% (Рис. 2.). При сравнении отдаленной выживаемости по группам при помощи «Сох-Mantel Test» достоверных различий не получено (р=0,25)

1.10 1.05 Ш 0.85

оде еда 0,00 0,75 0,70

Survival Function о Complete Censored

■ I ! I ! :

, о - I >1 - я.,; 1 j. , ----- !

—

1 1 1 1 6 _,__ 1 1 !

вО 30 100 120

Survival Time

1« 160

Рис. 2. Вероятность выживаемости в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции аортального клапана и восходящей аорты без учета госпитальной летальности.

Изучение качества жизни больных в отдаленном периоде после операций было основано на анализе их клинического состояния по данным анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования с проведением рутинных и, при необходимости, специальных методов обследования Состояние больных оценивали по трехбалльной системе - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Результаты лечения оценивались как хорошие, если состояние больного в отдаленном послеоперационном периоде соответствовало таковому у здоровых пациентов, отсутствовали жалобы, а данные клинического и инструментальных методов обследования свидетельствовали о нормализации гемодинамики Кроме этого, отсутствовала необходимость в проведении медикаментозной терапии (за исключением непрямых антикоагулянтов, назначавшихся после протезирования аортального клапана). Такие результаты получены у 69% наблюдавшихся. Исходно их состояние характеризовалось как II, III и 1У ФК по ЫУНА в 24,65 и 11% наблюдений соответственно После успешного оперативного лечения состояние их стало соответствовать I ФК. В эту группу отнесены 2 пациента, которым выполнена 2 этапом реконструкция нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты

При удовлетворительных результатах - состояние больных улучшалось, но оно не достигало уровня здоровых пациентов Они предъявляли жалобы, обусловленные неполной нормализацией центральной гемодинамики Это было связано с «протезным» стенозом, резидуальной аортальной регургитацией, парапротезными фистулами, тромбоэмболическими осложнениями а также инфекционным эндокардитом и/или его осложнениями Такие результаты получены у 19% пациентов В эту группу отнесены и двое пациентов из второй группы с незначительным прогрессированием аортальной регургитации, пациенты, которым выполнено репротезирование АК, а так же те пациенты, которые нуждались в кардиальной терапии и наблюдении для поддержания стабильности состояния.

В группу с неудовлетворительными результатами включены больные, состояние которых не улучшалось или прогрессивно ухудшалось после первичной операции, что приводило к их смерти, независимо от

предпринимавшегося консервативного или хирургического лечения. Это 12% пациентов первой группы. Один пациент с исходно тяжелым состоянием в стадии декомпенсации, умер через 1,5 года после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности. Остальные пациенты умерли от разрыва дуги, аневризмы брюшного отдела аорты, тромбоэмболии сосудов головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, острого инфаркта миокарда и от бактериального эндокардита и дисфункции протеза АК

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ показал, что предоперационная диагностика ABA с АН, основанная на эхокардиографическом и КТ исследовании, возможна и целесообразна. Индивидуальный подход к выбору методики хирургической коррекции этой патологии (протезирование или клапансберегающая операция), основанный на выраженности дисплазии, вторичных изменений створок клапана, наличии их пролапса, анулоаортальной эктазии, позволил улучшить ее ближайшие и отдаленные результаты.

Учитывая хорошие отдаленные результаты операций с сохранением собственного аортального клапана, можно утверждать, что выставленные нами показания к клапансберегающим операциям, по выполненной методике, были

адекватными, а максимально допустимая степень расширения ФК АК для этого

25 мм.

Отсутствие в отдаленном периоде ложных аневризм анастомозов устьев реимплантированных коронарных артерий говорит также о необходимости выполнения методики Каброля при риске натяжения этих анастомозов.

Отдаленные результаты хирургического лечения и выживаемость больных свидетельствуют о том, что хирургический метод лечения является основным эффективным методом в лечении этой тяжелой группы больных, а анализ причин госпитальных осложнений и летальности свидетельствует о возможности дальнейшего улучшения качества оказания хирургической помощи у этой категории больных.

Выводы

1. Клиническая картина, данные рутинных методов обследования не патогномоничны для аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью, но характеризуют остроту процесса расслоения и степень декомпенсации. Истинная природа заболевания устанавливается при ультразвуковом исследовании сердца и аорты в сочетании со спиральной компьютерной томографией, а при необходимости и аортографией.

2. Показаниями к операции по методике Бентапла ДеБоно являются выраженные изменения створок аортального клапана и анулоаортальная эктазия с расширением фиброзного кольца аортального клапана более 25 мм Выполнение операции по методике Каброля при гигантских аневризмах корня аорты исключает натяжение анастомозов с устьями коронарных артерий и уменьшает риск возникновения ложных аневризм в этих зонах.

3. Показанием к клапансберегающим операциям при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью является отсутствие выраженных макроскопических изменений створок аортального клапана, без кальциноза, пролапса, анулоаортальной эктазии (максимально допустимое расширение фиброзного кольца аортального клапана 25мм при достаточной площади створок) Степень аортальной регургитации после этих операций достоверно уменьшается в среднем с 2,29±0,47 до 1,18±0,7. Свобода от реопераций и от аортальной регургитации более II степени в отдаленном периоде составляет 100%.

4. Свобода от тромбоза аортального клапана и тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде (до 12 лет) составляет 90,4% у больных после протезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана и 100% - у больных после клапансберегающих операций.

5. Выживаемость в отдаленном периоде у больных с протезированием аортального клапана и восходящей аорты и после клапансберегающих операций не различается и составляет к 3 годам - 91 ±4%, к 5 - 84±6%, к 12 -74±11%.

6. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью у 69% -хорошее, у 19% - удовлетворительное. Неудовлетворительные результаты лечения зарегистрированы в 12% случаев в связи с возникновением осложнений и состояний, приведших к смерти больных

Практические рекомендации

1. Предоперационная диагностика аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью должна проводиться на основании комплексного клинического и инструментального обследования. Основным, наряду с клиническим течением заболевания, является ультразвуковое и КТ исследование, на основании которого возможно предполагать предварительный объем реконструкции.

2. Критериями, влияющими на хирургическую тактику, являются- 1) вариантная анатомия аневризмы восходящей аорты; 2) наличие, степень дисплазии, вторичных изменений и пролапса створок АК; 3) наличие и выраженность анулоаортальной эктазии. Окончательно объем реконструкции устанавливается при интраоперационной ревизии аорты и аортального клапана.

3. При аневризме восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью с анулоаортальной эктазией, выраженными изменениями створок аортального клапана следует выполнять операцию по методике Бенталла ДеБоно, а при низком расположении устьев коронарных артерий, выраженной деформации синусов Вальсальвы, гигантских аневризмах корня аорты, во избежание натяжения анастомозов, необходимо выполнять операцию по методике Каброля. При выполнении этих операций следует формировать соустье по Кабролю.

резекцией восходящей аорты с ее интимсохраняющим экзопротезированием, что исключает реимплаитацию устьев коронарных артерий и уменьшает длительность и объем операции.

5. При аортальной регургитации из-за дилатации синсггубулярного гребня и/или расслоения комиссур аортального клапана и отсутствии выраженных макроскопических изменений створок, их пролапса, выраженной дилатации синусов Вальсальвы и анулоаортальной эктазии (фиброзное кольцо аортального клапана не более 25 мм) возможно выполнение пластики аортального клапана путем коррекции диаметра синотубулярного гребня и фиксации расслоенных комиссур с протезированием восходящей аорты с хорошими ближайшими и отдаленными результатами

6. При выполнении пластики аортального клапана путем коррекции диаметра синотубулярного гребня и фиксации расслоенных комиссур с протезированием восходящей аорты необходимо подбирать диаметр протеза аорты не менее 26 мм во избежание увеличения нагрузки на синусы Вальсальвы.

7. Во время выполнения клапансберегающих реконструкций корня аорты необходим интраоперационный ЧП Эхо-АГ контроль функции сохраненного аортального клапана.

8. Если риск разрыва аорты при хирургическом доступе высок в связи с гигантской аневризмой восходящей аорты или при повторной операции, следует применять полное периферическое подключения аппарата искусственного кровообращения через бедренные артерию и вену с активным забором крови при помощи центрифужного насоса «Bio-Medicus pump» и стернотомии только после начала искусственного кровообращения и гипотермии

9. При сопутствующей ИБС следует выполнять одномоментную реваскуляризацию миокарда, что не утяжеляет прогноз, а уменьшает риск послеоперационной сердечной недостаточности и инфаркта миокарда

Список печатных работ

1. Аневризма восходящей аорты при коарктации аорты // Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. -Москва. - 2003. - Том 4. №11. - с. 61. (соавт. Белов Ю.В., Богопольская О.М, Гене А.П., Караева A.A.).

2. Хирургическая тактика и результаты операций у больных с аневризмами восходящего отдела аорты. // Девятый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Сборник тезисов. - Москва. - 2003. - Том 4. №11. - с. 59. (соавт Белов Ю.В., Степаненко А Б, Гене А.П., Караева A.A.).

3. Клапансохраняющие операции у больных аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. // Грудная и Сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - №1. - с. 59-64. (соавт. Белов Ю.В.).

4. Хирургическая тактика у больных с аневризмами восходящего отдела аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №3. т. 10. - с. 81-88. (соавт. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.)

5. Клапансберегающие операции у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью // Десятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. - Москва. - 2004. - Том 5. №11.- с. 54. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А Б., Гене А.П., Караева А А)

Для заметок

Заказ № 97 Подписано в печать 18.01.05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72

www.cfr.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 48024

Í / ¿

! é * $

$ s s >

> <s г ¿> К

- #

\ -г

г ? tfîf-R 7005

1428

Оглавление диссертации Чарчян, Эдуард Рафаэлович :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью (обзор литературы).

1.1. Исторические и терминологические аспекты аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, этиология, патогенез, анатомо-морфологическая характеристика.:.

1.2. Классификация и естественный прогноз при аневризме восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, диагностика и показания к хирургическому лечению.

1.3. Хирургическая коррекция аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, ближайшие и отдаленные результаты.

Глава II. Клиническая характеристика больных, методы обследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Электрокардиография и фонокардиография.

2.3. Рентгенологическое исследование.

2.4. Трансторакальная эхоаортография.

2.5. Чреспищеводная эхоаортография.

2.6. Компьютерная томография.

2.7. Ангиографическое исследование.

2.8. Морфологическое исследование.

2.9. Методы статистической обработки данных.

Глава III. Хирургическая тактика и техника в лечении больных с аневризмами восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью.

3.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

3.2. Хирургическая тактика при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью.

Глава IV. Результаты хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью.

4.1. Ближайшие результаты.

4.2. Отдаленные результаты.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Чарчян, Эдуард Рафаэлович, автореферат

Актуальность проблемы.

Мировой опыт показывает, что среди больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу приобретенных пороков сердца, протезирование восходящей аорты и аортального клапана производится у 8-12% пациентов [57, 289]. Аневризма восходящего отдела аорты является тяжелой патологией, которая влечет за собой такие осложнения, как расслоение и разрыв аорты, что часто приводит к летальному исходу [102]. Тяжесть еще более усугубляется при сопутствующей аортальной недостаточности [23, 101].

В настоящее время морфологической основой, предрасполагающей к развитию ABA с АН, преимущественно являются генерализованные процессы врожденно-дегенеративного происхождения: болезнь Марфана, сидромы Гзеля-Эрдгейма, Элерса-Данло и т.д. [7, 27, 133, 188]. Ряд морфологических исследований показывают, что при ABA с АН изменения сердечно-сосудистой системы имеют системный характер [6, 106, 171]. Отсюда и объясняется стремление хирургов к максимально возможному выключению из магистрального кровотока аневризматически измененной стенки аорты с целью профилактики рецидива. Этим принципам наиболее соответствует протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты по методикам Bentall, Cabrol и Kouchoukas. Но эти методики имеют целый комплекс недостатков, несмотря на неплохие результаты, которые имеются в настоящее время. Часто аортальная недостаточность при ABA возникает не из-за первичных изменений в створках аортального клапана, а вследствие изменения стереометрии корня аорты или расслоения комиссур. В таких случаях T. David и M. Yacoub предложили клапансберегающие операции при реконструкции восходящего отдела и корня аорты, которые, вопреки данным об идентичных изменениях створок аортального клапана и стенки аорты, имеют хорошие отдаленные результаты [43, 94, 96, 245, 287]. Превосходство этих операций определяется сохранением собственных створок аортального клапана, отсутствием необходимости пожизненного назначения антикоагулянтов, особенно у лиц молодого и детородного возраста. С этой же целью также используется пульмональные аутографты в позиции корня аорты (операция Ross) [239].

Первая успешная операция протезирования восходящего отдела аорты при ее расслоении в России была выполнена Б.В. Петровским в 1964г. Первые успешные операции имплантации кондуита по методике Bentall и Cabrol при ABA с АН в нашей стране были выполнены Г.И. Цукерманом и Б.А. Константиновым в 1978 и 1984гг. В последующем авторы осветили в своих работах основные принципы операций на восходящей аорте [17, 31].

Хирургия корня и восходящего отдела аорты, несмотря на высокие технологии, остается до настоящего времени одной из сложнейших проблем современной медицины. Существует ряд методик реконструкции восходящего отдела аорты, но нет единого подхода к лечению этой категории больных. Все это свидетельствует о необходимости своевременной диагностики и применения индивидуальной хирургической тактики у этих больных, что обусловливает значимость этой проблемы.

Цель исследования.

Задачи исследования.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ABA с аортальной недостаточностью в зависимости от объема выполненной реконструкции.

Научная новизна и практическая ценность работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью.

Определена предметная значимость ультразвукового и компьютерно-томографического исследования в комплексе обследования больных с этой патологией, продемонстрировавшая четкую связь между регистрируемыми признаками заболевания и изменениями в восходящей аорте и створках аортального клапана. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в РНЦХ РАМН разработаны и внедрены показания, противопоказания, а также варианты различных видов клапансберегающих операций при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью"

Выводы

2. Показаниями к операции по методике Бенталла ДеБоно являются выраженные изменения створок аортального клапана и анулоаортальная эктазия с расширением фиброзного кольца аортального клапана более 25 мм. Выполнение операции по методике Каброля при гигантских аневризмах корня аорты исключает натяжение анастомозов с устьями коронарных артерий и уменьшает риск возникновения ложных аневризм в этих зонах.

3. Показанием к клапансберегающим операциям при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью является отсутствие выраженных макроскопических изменений створок аортального клапана, без кальциноза, пролапса, анулоаортальной эктазии (максимально допустимое расширение фиброзного кольца аортального клапана 25мм при достаточной площади створок). Степень аортальной регургитации после этих операций достоверно уменьшается в среднем с 2,29±0,47 до 1,18±0,7. Свобода от реопераций и от аортальной регургитации более II степени в отдаленном периоде составляет 100%.

Практические рекомендации

2. Критериями, влияющими на хирургическую тактику, являются: 1) вариантная анатомия аневризмы восходящей аорты; 2) наличие, степень дисплазии, вторичных изменений и пролапса створок АК; 3) наличие и выраженность анулоаортальной эктазии. Окончательно объем реконструкции устанавливается при интраоперационной ревизии аорты и аортального клапана.

4. При выраженных изменениях створок аортального клапана, отсутствии грубых дегенеративных изменений стенки аорты и дилатации в области синусов Вальсальвы, следует выполнять раздельное протезирование аортального клапана в сочетании с протезированием или дозированной резекцией восходящей аорты с ее интимсохраняющим экзопротезированием, что исключает реимплантацию устьев коронарных артерий и уменьшает длительность и объем операции.

5. При аортальной регургитации из-за дилатации синотубулярного гребня и/или расслоения комиссур аортального клапана и отсутствии выраженных макроскопических изменений створок, их пролапса, выраженной дилатации синусов Вальсальвы и анулоаортальной эктазии (фиброзное кольцо аортального клапана не более 25 мм) возможно выполнение пластики аортального клапана путем коррекции диаметра синотубулярного гребня и фиксации расслоенных комиссур с протезированием восходящей аорты с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чарчян, Эдуард Рафаэлович

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва. «Де Ново». 2000. - С. 447.

2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., и др. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты //Хирургия. 2003. - №2. - С. 22-27.

3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Клапансохраняющие операции у больных аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. //Груд. Серд.-Сосуд. Хир. 2004. - № 1. - С. 59-65.

4. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: «Медицина». 1989. - С. 766.

5. Гаврилюк Е.М. Аневризмы и разрывы аорты: патологоанатомические аспекты. Дисс. К.м.н. Львов. - 1987.

6. Гаприндашвили Т.В. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. Дисс. Д.м.н. Москва. - 1989.

7. Дземешкевич С.Л. Экспериментальные и клинические основы биопротезирования митрального клапана сердца. Автореферат дис. Д.м.н. — Москва. 1984.

8. Дземешкевич С.Л., Иванов A.C., Сагалевич В.М., и др. Свойство клапано-аортального комплекса корня аорты человека открывать створки аортального клапана при равенстве давлений в аорте и левом жлудочке сердца. Открытие №292 от 8 июля 1986г.

9. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. ГЭОТАР-МЕД.: Москва. 2004. - С.325.

10. П.Иваницкая М.А., Петросян Ю.С., Хомутова М.Г. Рентгенокинематография в диагностике заболеваний сердца. М., Медицина. 1971. - С. 66-67.

11. Ковалевская O.A. Чреспищеводная эхокардиография в хирургии аневризм и расслоений восходящего отдела аорты. Дисс. к.м.н. — Москва. 2000.

12. З.Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика //Кардиология. 1999. - №11. - С. 4-10.

13. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и др. Хирургическая тактика у больных с аневризмами восходящего отдела аорты //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - №3. т 10. - С. 81-88.

14. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., и др. Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. Москва.: «Медицина». 1989. - с. 143.

15. Константинов Б.А., Таричко Ю.В. Поражение грудной аорты при синдроме Марфана //Кардиология. 1981. - №11. т 21. - С. 43-47.

16. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Нечаенко М.А. Результаты хирургической коррекции аневризм восходящей аорты //Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. М. 1986. - С. 90-94.

17. Малашенков А.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., и др. Протезирование восходящего отдела аорты с сохранением аортального клапана при аневризме синусов Вальсальвы //Груд. Серд-Сосуд. Хир. 2000. - №2. - 7273.

18. Малашенков А.И., Фурсов Б.А., Русанов Н.И., и др. Клиническое применение ксеноперикардиальных кондуитов в хирургии аневризм восходящей аорты //Грудная хирургия. 1997. - №3. - С. 50-53.

19. Марцинкявичус P.A. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана. Дисс. Д.м.н. Вильнюс. - 1990.

20. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина. — 2001. Т.1. гл.8. - Генетические болезни. - С. 351-421.

21. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина. -2001. Т. 2. ч. 1. гл. 11.- Болезни сердца и сосудов. - С. 8-128.

22. Петровский Б.В., Малиновский H.H., Константинов Б.А. и др. Хирургическая тактика при расслаивающих аневризмах грудной аорты //Хирургия. 1983. -№ 10.-С. 11-16.

23. Петровский Б.В. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты //Хирургия. 1965. - №7. - С. 94-100.

24. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина. 1979. - С. 328.

25. Семеновский М.Л., Георгадзе O.A., Мякишев В.Б. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана //Грудн. и сердечно-сосуд. хир. 1991. -№ 3. - С. 30-36.

26. Соборов М.А. Кондуит в хирургии аневризм восходящей аорты. Дисс. к.м.н. -Москва. 1995.

27. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. -М.: Медицина. 1993.

28. Харрингер В., Батрынак А., Петиг К. и др. Протезирование восходящей аорты с реимплантацией аортального клапана //Грудная и Серд-сосуд. Хир. — 2001 №2.-С. 67-72.

29. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.В., и др. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана //Грудная хирургия. -1989.-№1.-С. 24-29

30. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али. и др. Хирургия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка //Грудная и серд-сосуд. хирургия. 1996. - № 3. - С. 68-72.

31. Чипене Р., Палющинская Н., Семенене П. и др. Специфические осложнения в отдаленные сроки наблюдения у больных после хирургического леченияаневризмы восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью //Груд. Серд-Сосуд. Хир. 1999. - №3. - 14-17.

32. Юрлов В.М. Сочетание болезни Вилленбранда и синдрома Черногубова-Эллерса-Данлоса //Тер. Арх. 1976. - т 48, #8. - С. 150-152.

33. Abraham Т.Р, Коп N.D, Nomeir A.M., et al. Accuracy of transesophageal echocardiography in preoperative determination of aortic anulus size during valve replacement //Journal of the American Society of Echocardiography. 1997. - V. 2, N. 10.-P. 149-154.

34. Anagnostopoulos C.E., Prabhakar M.J., Kittle C.F. Aortic dissections and dissecting aneurysms. //Am. J. Cardiol. 1972. - V. 30. - P. 263-267.

35. Anderson C.A., Rizzo R.J., Cohn L.H. Ascending Aortic Aneurysms. In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Jr., eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill. 2003.-p. 1123-1148

36. Andersson M., Pratt-Thomas H.R. Marfan's syndrome. //Am. Heart J. 1953. - V. 46.- P. 911-915.

37. Austen W.B., Blennerhasset J.B. Giant cell aortitis causing an aneurysm of the ascending aorta and aortic regurgitation. //N. Engl. J. Med. 1964. - V. 272. -P.80

38. Aybek Т., Wohleke Т., Simon A. et al. Five-year experience with valve sparing surgery for aortic root aneurysms. //Thorac. Cardiov. Surg. 2002. - V. 50. - P. 35-39.

39. Bachet J., Gigou F., Laurian C. et al. Four-year clinical experience with the gelatin-rezorcin-formol biological glue in acute aortic dissection. //J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1982. - V. 83. - P. 212-215.

40. Baer R.W., Taussig H.B., Oppenheimer E.H. Congenital aneurysmal dilatation of the aorta associated with arachnodactyly. //John Hopkins Med. J. 1943. - V. 72. -P. 309-331.

41. Bahnson N.T., Spencer F. Excision of aneurysm of the ascending aorta with prosthetic replacement during cardiopulmonary bypass //Ann. Surg. 1960. - V. 151.-P. 879-883.

42. Ballal R.S., Nanda N.C., Gatewood R., et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in assessment of aortic dissection. //Circulation. 1991. - V. 84. -P. 1903-1914.

43. Bassano C., De Matteis G.M., Nardi P. et al. Mid-term follow-up of aortic root remodelling compared to Bentall operation. //Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2001. -V. 19.-P. 601-605.

44. Baumgartner W.A., Cameron D.E., Redmond J.M. et al. Operative management of Marfan syndrom: the Johns Hopkins experience. //Ann.Thorac.Surg. 1999. - V. 67.-P. 1859-1860.

45. Becquemin J.P., Deleuze P., Watelet J., et al. Acute and chronic dissections of the abdominal aorta: clinical features and treatment. //J. Vase. Surg. 1990. - V. 11. — P. 397-402.

46. Beighton P., de Paepe A., Danks D. et al. International nosology of heritable disorders of connective tissue. //Am. J. Med. Genet. 1988. -V. 29. - P. 581-594.

47. Beitzke A., Rigler B., Suppan C., Stein J.I. Interventions on the heart and large vessels without prior heart catheterization. //Wien Klin Wochenschr. 1988. - V. 100, N. 4.-P. 107-115.

48. Benda C. Aneurysma und syphilis. //Verh. Dtsch. Path. Ges. 1904. - V. 6. - P. 164-167.

49. Benda C. Das arterien aneurysma. //Erg Path. 1902. - V. 8. - P. 196-199.

50. Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. //Thorax 1968. - V. 23. - P. 338-342.

51. Bergqvist D. Elhers-Danlos type 4 syndrome. A review from a vascular surgical point of view. //Eur. J. Surg. 1996. - V. 162. - P. 163.

52. Bhan A, Choudhary SK, Saikia M, et al: Surgical experience with dissecting and nondissecting aneurysms of the ascending aorta. //Indian Heart J. 2001. - V. 53. -P. 319-322.

53. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. //Surgery. 1982. - V. 92. - P. 1103-1107.

54. Borst H.G., Hainemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. //Churchill Livingstone Inc. 1996. - p. 357.

55. Borst H.G., Laas J., Buhner B. Efficient tissue gluing in aortic dissection. //Eur.J.Cardiothorac.Surg. 1994.-V. 8.-p. 160-163.

56. Braunwald N.S., Gay W., Tatooles C.J. Evaluation of cross-linked gelatin as a tissue adhesive and hemostatic agent an experimental study. //Surgery. 1966. -V. 59.-P. 1024-1029.

57. Budillon A.M., Nicolini F., Beghi C., et al. Surgical repair of thoracic aortic aneurysms: results and complications. //Acta Biomed Ateneo Parmense. 2001. -V. 72.-P. 33-36.

58. Bunce N.H., Lorenz C.H., Pennell D.J. MR coronary angiography: 2001 update. //Rays.-2001.-V. 26.-p. 61-65.

59. Byers P.H. Ehlers-Danlos syndrome: recent advances and current understanding of the clinical and genetic heterogeneity. //J. Invest. Dermatol. 1994. - V. 103. - P. 47-51.

60. Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I, et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries. //J.Thorac.Cardiovasc.Surg. -1981.-V. 81.-P. 309-315.

61. Cabrol C., Gandjbakch I., Cham B. Anevrysmes de l'aorte ascendante. Replacement total avec reimplantation des arteres coronaires. //Nouv. Press. Med.- 1978. V. 4, N. 7. - P. 363-365.

62. Cannon D.J., Read R.C. Blood elastolytic activity in patients with aortic aneurysm. //Ann. Thorac. Surg. 1982. - V. 34. - P. 10-14.

63. Carlson R.G., Lillehei C.W., Edwards J.E. Cystic medial necrosis of the ascending aorta in relation to age and hypertension. //Am. J. Cardiol. 1970. - V. 25. - P. 411-415.

64. Carpentier A. Glue aortoplasty as an alternative to resection and grafting for the treatment of aortic dissection. //Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 3. -P. 213-216.

65. Carrel T.P., Berdat P., Englberger L. et al. Aortic root replacement with a new stentless aortic valve xenograft conduit: preliminary hemodynamic and clinical results. //J. Heart Valve Dis. 2003. - V. 12, N. 6. - P. 752-757.

66. Casselman F.P., Tan E.S., Vermeulen F.E., et al. Durability of aortic valve preservation and root reconstruction in acute type A aortic dissection. //Ann. Thorac. Surg. 2000. - V. 70. - P. 1227-1233.

67. Chiari H. Uber die differenz im microskopischen befunde bei ausgeheilten aortenrissen entstandenen und bei "spontanen" aortenaneurysmen. //Verch. Dtsch. Path. Ges. 1904. - V. 7. - P. 180.

68. Chung D.A., Page A.J., Coulden R.A., Nashef S.A. Aorto-atrial fistula after operated type A dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2000. - V. 17, N. 5. - P. 617-619.

69. Cikrit D.F., Miles J.H., Silver D. Spontaneous arterial perforation: the Ehlers-Danlos specter. //J. Vase. Surg. 1987. - V. 5. - P. 248-253.

70. Coady M.A., Rizzo J.A., Elefteriades J.A. Pathologic variants of thoracic aorta dissection: penetrating atherosclerotic ulcers and intramural hematomas. //Cardiol Clin. 1999.-V. 17.-P. 637-641.

71. Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J., Elefteriades J.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. //Cardiol. Clin.- 1999.-V. 17.-P. 615-619.

72. Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L., et al. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurysms? //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. - V. 113.-P. 476-479.

73. Cochran R.P., Kunzelman K.S., Eddy A.C. et al. Modivied conduit preparation creates a pseudosinus in an aortic valve-sparing procedure for aneurysm of the ascending aorta. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 109, N. 6. - P. 10491058.

74. Cohn L.H., Rizzo R.J., Adams D.H., et al. Reduced mortality and morbidity for ascending aortic aneurysm resection regardless of cause. //Ann. Thorac. Surg. -1996.-V. 62.-P. 463-468.

75. Cooley D.A. Surgical treatment of aortic aneurysms. //Saunders Co. Philadelphia. 1986.- P. 215.

76. Cooley D.A., DeBakey M.E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass. //JAMA/ 1956. - V. 162. - P. 1158-1159.

77. Corrigan D.J. Permanent patency of the mouth of the aorta. //Edinborough. Med. Surg. 1832.- V. 37.-P. 111-114.

78. Crawford E.S. Marfan's syndrome. Brood spectral surgical treatment of cardiovascular manifestations. //Ann. Surg. 1983. - V. 198. - P. 487-490.

79. Crawford E.S. The diagnosis and management of aortic dissection. //JAMA. -1990.-V. 264.-P. 2537-2541.

80. Crawford E.S., Coselli J.S. Marfan's syndrome: combined composite valve graft replacement of the aortic root and transaortic mitral valve replacement. //Ann. Thorac. Surg. 1988. - V. 45. - P. 296-299.

81. Crawford E.S., Stowe C.L., Crawford J.L. Aortic arch aneurism: A sentinel of extensive aortic disease requiring subtotal and total aortic replacement. //Ann. Surg. 1984.- V. 19.-P. 660-663.

82. Crosby I.K., Muller W.H. Acquired disease of the aortic valve. //Surgery of the Chest. 4th ed. Eds. D.C. Sabistion, F.C. Spenser. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1983.-Vol. 2.

83. Daily P.O., Trueblood H.W., Stinson E.B., et al. Management of acute aortic dissections. //Ann. Thorac. Surg. 1970. - V. 10. - P. 237-241.

84. Danlos M. Un cas de cutis laxa avec tumeurus par coutusion chronique des coudes et des genoux. //Bull. Soc. Fr. Derm. Syph. 1908. - V. 19. - P. 70-73.

85. Dapunt O.E., Galla J.D., Sadeghi A.M., et al. The natural history of thoracic aortic aneurysms. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 107. - P. 1323-1326.

86. David T.E. Chapter 48. From book: Kaiser L.R., Kron I.L., Spray T.L. Mastery of Cardiothoracic Surgery. 1998. - Philadelphia

87. David T.E. Discussion. //J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1995. - V. 109. - P. 351352.

88. David T.E., Armstrong S., Ivanov J. et al. Results of aortic valve-sparing operations. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - V. 122. - P. 39-46.

89. David T.E., Armstrong S., Ivanov J., Webb G.D: Aortic valve-sparing operations: an update. Ann.Thorac.Surg. 1999. - V. 67. - P. 1840-1842.

90. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1992.-V. 103.-P. 617-622.

91. David T.E., Feindel C.M., Bos J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. — V. 109.-P. 345-351.

92. David T.E., Ivanov J., Armstrong S. Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta. //Ann. Thorac. Surg. 2002. -V. 74.-P. 1758-1761.

93. Davies M.J. Pathology of cardiac valves. //Toronto: Butterworths. 1980. - P. 3761.

94. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardi P. et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - V. 123, N. l.-P. 33-39.

95. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardi P. et al. Analysis of valve motion after the reimplantation type of valve-sparing procedure (David 1) with a new aortic root conduit. //Ann. Thorac. Surg. 2002. -V. 74, N. 1. - P. 53-57.

96. DeBakey M.E., Beall A.C. Jr., Cooley D.A., et al: Dissecting aneurysms of the aorta. //Surg. Clin. North. Am. 1966. -V. 46. - P. 1045-1047.

97. DeBakey M.E., McCollum C.H., Crawford E.S. et al. Dissection and dissecting aneurysm of the aorta. Twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. //Surgery. 1982. - V. 92. - P. 1118-1134.

98. DeBakey M.E., Noon G.P. Thoracic aorta and great vessels. In Effler D.B. (Ed) Blades surgical deseases of the chest, 4-th edition. St Louts, The C.V. Mosby Company. 1978.

99. Denyer M.H., Elliott C.M., Robicsek F. Pericardial patch repair of aortic cusp perforation caused by cardiac catheterization //J. Card. Surg. 1988. - V. 3, N. 2. - P. 155-157.

100. Detter C, Mair H, Klein HG, et al: Long-term prognosis of surgically-treated aortic aneurysms and dissections in patients with and without Marfan syndrome. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - V. 13. - P. 416-419.

101. Dietz H.C., Cutting G.R., Pyeritz R.E. et al. Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. //Nature. 1991. - V. 352.-P. 337.

102. Doerr W. Thoracic aortic aneurysms. //Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - V. 35.-P. 111-121.

103. Duncan J.M., Cooley D.A., Reul G.J. et al. Durability and low thrombogenicity of the St.Jude Medical valve at 5 eyar follow-up. //Ann. Thorac. Surg. 1986. - V. 42.-P. 500-505.

104. Eagle K.A., Burkmann D., Isselbacher E. et al: Predictive of mortality in patients with type A acute aortic dissections: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). //J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - V. 35. - P. 223225.

105. Edwards J.E. An atlas of acquired diseases of the heart and great vessels. Vol 111. Saunders company., Philadelphia and London. 1961. - P. 1067-1070.

106. Ehlers E. L. Cutis laxa Neigung zu Haemorrhagien in der Haut, Lockering mehrerer Artikulationen//Dermatologische Zeitschrift, Berlin. 1901. -V. 8. -P. 172-174.

107. Elkins R.C., Knott-Craig C.J., Howell C.E. Pulmonary autografts in patients with aortic annulus dysplasia//Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 61, N. 4. -P. 1141-1145.

108. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and management of aortic dissection: Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. //Eur. Heart J. 2001. - V. 22. - P. 1642-1646.

109. Erdheim J. Medionecrosis aortae idiopatica. //Virchows Arch. — 1930. V. 276. - P. 187-188.

110. Ergin M.A., Spielvogel D., Apaydin A. et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? //Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 67. - P. 18345.

111. Espinal M., Fuisz A.R., Nanda N.C. et al. Sensitivity and specificity of transesophageal echocardiography for determination of aortic valve morphology //Am. Heart J.-2000.-V. 139,N. 6.-P. 1071—1076.

112. Etter L.E., Glover L.P. Arachnodactyly complicated by dislocated lans and death from rupture of dissecting aneurysm of aorta. //JAMA. 1943. - V. 123. - P. 8889.

113. Evangelista A., Garcia del Castillo H., Tornos M.P., et al. Quantification of aortic regurgitation by Doppler echocardiography: a comparison of continuous, pulsed and color Doppler //Eur. Heart J. 1989. - V. 10, N. 1. - P. 404-406.

114. Fabiani J.N., Jebara V.A., deloche A., Carpentier A. Use of glue without graftreplacement for type A dissections: A new surgical technique. //Ann. Thorac. Surg. 1990.-V. 50.-P. 143-7.

115. Fann J.I., Smith J.A., Miller D.C. et al. Surgical management of aortic dissection during a 30-year period. //Circulation. 1995. - V. 92. - P. Ill 13

116. Fernandez J., Laub G.W., Adkins M.S. et al. Early and late-phase events after valve replacement with the St.Jude Medical prothesis in 1200 patients. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 107. - P. 394-407.

117. Flaischer K.J., Nausari H.C., Anhalt G.J., Laschinger J.C. Immunohistochemical abnormalities of fibrillin in cardiovascular tissues in Marfan syndrom. //Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 63. - P. 1014-7.

118. Fraser C.D.Jr. Technical considerations for valve repair in patients with congenital heart disease. //Curr. Opin. Cardiol. 1998. - V. 13. - P. 967-74.

119. Frater R.W. Aortic valve insufficiency due to aortic dilatation: correction by sinus rim adjustment. //Circulation. 1986. - V. 74 N. 3, Pt. 2. - P. 1136-42.

120. Friedberg Ch.K. Erkrankungen des herzens. //Thieme, Stuttgart. 1959.

121. Friedlander C. Experimental Untersuchungen über chronische phneumonie und lungenschwindsucht. //Virchows Arch. 1976. - V. 68. - P. 325-327.

122. Gelsomino S., Frassani R., Da Col P. et al. A long-term experience with the Cabrol root replacement technique for the management of ascending aortic aneurysms and dissections. //Ann. Thorac. Surg. 2003. -V. 75, N. 1. - P. 126-31.

123. Ghandour M., AlHalees Z., Duran C. A simple method for intraoperative visualization of the repaired aortic valve. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. -V. 107.-P. 632-3.

124. Gibbon J.H. Jr. Application of mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. //Minn. Med. 1954. - V. 37. - P. 171-5.

125. Gore I. Dissecting aneurysms of the aorta in persons under forty years of age. //Arch. Path. 1953. - V. 55. - P. 1-33.

126. Gore I. Pathogenesis of dissecting aneurysm of the aorta. //Arch. Path. 1952. — V. 53.-P. 142-153.

127. Gott V.L., Cameron D.E., Pyeritz R.E. et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients. //J. Card. Surg. 1994.-V. 9.-P. 482-7.

128. Gott V.L., Laschinger J.C., Cameron D.E., et al. The Marfan syndrom and the cardiovascular surgeon. //Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1996. - V. 10, N. 3. - P. 149-58.

129. Gott V.L., Pyeritz R.E., Magovern G.J. et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 100 patients. //Ann. Thorac. Surg. -1991.-V. 52.-P. 38-45.

130. Gott V.L., Gillinov A.M., Pyeritz R.E. et al. Aortic root replacement: risk factor analysis of a seventeen-year experience with 270 patients. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 109. - P. 536-539.

131. Graeter T.P., Aicher D., Langer F. et al. Mid term results of aortic valve preservation: remodelling vs. reimplantation. //Thorac. Cardiov. Surg. 2002. — V. 50.-P. 21-24.

132. Grande-Allen K.J., Cochran R.P., Reinhall P.G., Kunzelman ICS. Re-creation of sinuses is important for sparing the aortic valve: a finite element study. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - V. 119, N. 4, Pt. 1. - P. 753-763.

133. Green G.R., Krön I.L. Aortic dissection. //In: Cohn L.H., Edmunds L.H.Jr., eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill. 2003. P. 1095-1122.

134. Gross H.E., Jensen A.D. Ocular manifestation in the Marfan syndrome and gomocystinuria. //Am. J. Oftalmology. 1973. - V. 75. - P. 405-410.

135. Groves L.K., Effler D.B., Hawk W.A., Guliti R. Aortic insufficiency secondary to aneurysmal changes in the ascending aorta: surgical management. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1964. -V. 48. - P. 363-79.

136. Gsel O. Wanderkrosen der aorta als selbständige erkrankung und ihre besiehungen zue Spontanruptur. //Virchows Arch. 1928. - V. 270. - P. 1-15.

137. Guilmet D., Bachet J., Goudot B. et al. Aortic dissection: Anatomie types and surgical approaches. //J. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 34, N. 1. - P. 23-32.

138. Guilmet D., Liebeaux M., Dhainaut J.F. et al. Surgical treatment of acute dissection of the ascending aorta. //Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1977. - V. 70. - P. 639-45.

139. Guirguis E.M., Barber G.G. The natural history of abdominal aortic aneurysms. //Am. J. Surg. 1991. - V. 162. - P. 481-484.

140. Guthaner D.F. Angiography in assessing aneurysms and dissecting hematomas of the thoracic aorta, //in Taveras J.N., Ferrucci J.T. (eds): Radiology: Diagnosis-Imaging-Intervention. Philadelphia, JB Lippincott. 1994. - Ch. 36.

141. Guthaner D.F. The plain chest film in assessing aneurysms and dissecting hematomas of the thoracic aorta //in Taveras J.N., Ferrucci J.T. (eds): Radiology: Diagnosis-Imaging-Intervention. Philadelphia, JB Lippincott. 1994. - Ch. 33.

142. Hart C. Uber einen fall von «Geheiltem» aneurysma dissecans der ganzen absteigenden aorta bei einem Kriegsteilnehmer. //Berlin. Klin. Wschr. 1917. - V. 54. -P. 693-697.

143. Haydar H.S., Starr A. et al. Valve repair for aortic insufficiency: surgical classification and techniques //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - V. 11. - P. 258265.

144. Heggtveit H.A. Syphilitic aortitis: a clinicopathologic autopsy study of 100 cases, 1950 to 1960. //Circulation. 1964. - V. 29. - P. 346-349.

145. Helmstedter F. Du mode de formation des anevrysmes spontanes. //J. D. Med. -Strasbourg. 1873.

146. Hirose Y., Hamada S., Takamiya M. Predicting the growth of aortic aneurysms: a comparison of linear vs exponential models. //Angiology. 1995. - V. 46. - P. 413-7.

147. Hirst A.E.Jr., Johns V.J. Jr., Klime S.W.Sr. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. //Medicine (Baltimore). 1958. - V. 37. - P. 217-279.

148. Hitchcock J.F., Suijker W.J., Ksiezycka E. et al. Management of ventricular septal defect with associated aortic incompetence //Ann. Thorac. Surg. 1991. - V. 52, N. l.-P. 70-3.

149. Hofmann W., Goder D. Report on the differentiation of vascular wall smoth muscle cells with the aid of immunofluorescence. //Virchows Archiv. 1974. -A363.-P. 225-9.

150. Hudson R.E.B. Cardiovascular pathology. //Williams&Wikins Company. Baltimore. 1965.-V. 1. -p 522.

151. Hufhagel C.A., Conrad P.W. Dissecting aneurysm of the ascending aorta: direct approach to repair. //Surgery. 1962. - V. 51. - P. 84-9.

152. Isselbacher E.M., Eagel K.A., Desanctis R.W. Diseases of the aorta, //in Braunwald E (ed): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, vol. 2. Philadelphia, W.B. Saunders. 1997. - p. 1546.

153. Jacques A.M. van Son., Battellini R., Mierzwa M. et al. Aortic root reconstruction with preservation of native aortic valve and sinuses in aortic root dilatation with aortic regurgitation. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 117,N. 6.-P. 1151-6.

154. Janelli G., Di Tommaso L., Monaco M. et al. Selective carotid cannulation at the neck: a satisfactory option for reoperation for aneurysms of the ascending aorta and arch. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - V. 127, N. 1. - P. 276-8.

155. Jault F., Nataf P., Rama A. et al. Chronic disease of the ascending aorta: surgical treatment and long-term results. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 108. -P. 747-51.

156. Jazayeri S., Tatou E., Gomes M.C. et al. Combined treatment of aortic type A dissection: ascending aorta repair and placement of a stent in the descending aorta. //Heart Surg. Forum. 2003. - V. 6, N. 5. - P 387-9.

157. Julian O.C., Dye W.S., Olwin J.H. et al. Direct surgery of arteriosclerosis. //Ann. Surg. 1952. - V. 136. - P. 459-62.

158. Kainulainen K., Pulkkinen L., Savolainen A. et al. Location on chromosome 15 of the gene defect causing Marfan syndrome. //N. Engl. J. Med. 1990. - V. 323. -P. 935-939.

159. Kalangos A., Beghetti M., Baldovinos A. et al. Aortic valve repair by cusp extension with the use of fresh autologous pericardium in children with rheumatic aortic insufficiency //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. — V. 118, N. 2. - P. 225236.

160. Kalangos A., Beghetti M., Christenson J.T. Tricuspidalization of a bicuspid aortic valve with severe aortic valve insufficiency //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. -V. 125,N. 4.-P. 964-966.

161. Kallenbach K., Karck M., Leyh R.G. et al. Valve-sparing aortic root reconstruction in patients with significant aortic insufficiency. //Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 74. - P. 1765-8.

162. Karck M., Kallenbach K., Hagl C. et al. Aortic root surgery in Marfan syndrome: Comparison of aortic valve-sparing reimplantation versus composite grafting. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - V. 127, N. 2. - P. 391-8.

163. Kazui T., Washiyama N., Bashar A.H., et al. Role of biologic glue repair of proximal aortic dissection in the development of early and midterm redissection of the aortic root. //Ann.Thorac.Surg. 2001. - V. 72. - P. 509-14.

164. Kern W.H., Tucker B.L. Muxoid changes in cardiac valves: pathologic, clinical and ultrastructural studies. //American Heart J. 1972. - V. 84, N. 3. - P. 294-301.

165. Kim K.S., Berglund H., Nishihiko T., et al. Correspondence of aortic valve area determination from transesophageal echocardiography, transthoracic echocardiography, and cardiac catheterization //Am. Heart J. 1996. - V. 132. — P. 1163— 1172.

166. Klima T., Spjut H.J., Coelho H. et al. The morphology of accending aortic aneurysm. //Hum. Pathol. 1983. -V. 14. - P. 810-817.

167. Kouchoukas N., Marshall W., Wedige-Stecker T. Eleven-year experience with composite graft replasement of the ascending aorta and aortic valve. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986.-V. 92, N. 3.-P. 691-705.

168. Kouchoukos N. T. The Ross procedure and aortic allografts. //Aortic Surgery Symposium. 6th Proceedings. New York. 1998. - V. 23.

169. Kouchoukos N., Daily B., Rokkas C. et al. Hypotermic bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. //Ann. Thorac. Surg. 1995. - V. 60, N. 1. - P. 67-77.

170. Kouchoukos N.T. Composite graft repalcement of the ascending aorta and aortic valve whith the inclusion wrap and open techniques. //Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991.-V. 3.-P. 171-6.

171. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement: results of 172 operations. //Ann. Surg. -1991.-V.214.-P. 308-13.

172. Krivokapich J., Child J.S., Skorton D.J. Flail aortic valve leaflets: M-mode and two-dimensional echocardiographic manifestations //Am. Heart J. 1980. - V. 99, N. 4. -P. 425-437.

173. Kunzelman K.S., Grande K.J., David T.E. et al. Aortic root and valve relationship: impact on surgical repair. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 107.-P. 162-70.

174. Kuralay E., Demirkilic U., Ozal E. et al. Surgical approach to ascending aorta in bicuspid aortic valve. //J. Card. Surg. 2003. - V. 18, N. 2. - P. 173-80.

175. Kutschera. Supravalvular spontatruptur der gesunden aorta. //Verh. Ges. inn. Med. U Kinderheilkd. Wien, Sitzg. vom 13.1.1927, Wien. Klin. Wschr. 1927. -V. 40.-P. 176-9.

176. Laennec R. Traite de Musculation Mediate, 2d ed. 1826. - T. 2. - P. 693.

177. Larson E.W., Edwards W.D. Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 161 cases. //Am. J. Cardiol. 1984. -V. 53. - P. 849-55.

178. Lee B., Godfrey M., Vitale E., et al. Linkage of Marfan syndrome and a phenotypically related disorder to two different fibrillin genes. //Nature. 1991. -V. 352. - P. 330-7.

179. Lewis C.T., Cooley D.A., Murphy M.C. et al. Surgical repair of aortic root aneurysms in 280 patients. //Ann. Thorac. Surg. 1992. - V. 53. - P. 38-44.

180. Lindsay J.Jr., Hurst J.W. Clinical features and prognosis in dissecting aneurysms of the aorta: a re-appraisal. //Circulation. 1967. - V. 35. - P. 880-888.

181. Liotta D., Chafizaden G.N., La Mure D.S. et al. Surgical treatment of aneurysm of the ascending aorta. //Surg. 1970. -V. 101. - P. 734-9.

182. Liotta D., Hallman G.L., Milam J.Di, Cooley D.A. Surgical treatment of acute dissecting aneurysm of the ascending aorta. //Ann. Thorac. Surg. 1971. - V. 12. -P. 582-7.

183. Marsalese D.L., Moodie D.S., Vacante M. et al. Marfan's syndrome: natural history and long-term follow-up of cardiovascular involvement. //J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - V. 14. - P. 422-9.

184. Massetti M., Veron S., Neri E. et al. Long-term durability of resection and end-to-end anastomosis for ascending aortic aneurysms. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2004. V. 127, N. 5.-P. 1381-7.

185. Mastroroberto P., Chello M. Embolization of biological glue after repair of acute aortic dissection. //Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 62. - P. 946-7.

186. Mattar S.G., Kumar A.G., Lumsden A.B. Vascular complication in Elhers-Danlos syndrome. //Am. Surg. 1994. -V. 60. - P. 827-32.

187. McKusick V.A. Heritable disorders of connective tissue. //CV Mosby Co ST Louis. 1972.

188. McKusick V.A. The cardiovascular aspects of Marfan syndrome: a heritable disorder of connective tissue. //Circulation. 1955. - V. 2. - P. 321-41.

189. McKusik V.A., Frankomano C.A., Antonarakis S.E. Mendelian inheritance in man. catalogs of auogomal dominant, autosomal recessive and X-linced phenotypes. 1992. - Ed. 10. V. 1. - P. 365-366, 696-699.

190. Michel P.L., Elbaz N., Jung B. et al. Eur.Heart J. 1993. - V. 4. - P. 402-6.

191. Miller D.C. Surgical management of aortic dissections: indications perioperative management, and long-term results. //In: Doroghazi R.M., Slater E.E., eds. Aortic dissection. New York: McGraw-Hill. 1983. - P. 193-243.

192. Miller D.C., Stinson E.B., Ouer P.E. et al. Surgical implications and results of combinet aortic valve replacement and myocardial revascularization. //Am. J. Cardiol. 1979.-V. 43.-P. 494-501.

193. Miller D.C., Stinson E.B., Oyer P.E. et al. Operative treatment of aortic dissections. Experience with 125 patients over a sixteen-year period. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - V. 78. - P. 365-8.

194. Minglce D., Dresler C., Stone C.D., Borst H.G. Composite graft replacement of the aortic root in 335 patients with aneurysm or dissection. //Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 46. - P. 12-20.

195. Morishita K., Murakami G., Koshino T. et al. Aortic root remodeling operation: How do we tailor a tube graft?. //Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 73. - P. 111721.

196. Motoyoshi N., Moizumi Y., Komatsu T., Tabayashi K. Intramural hematoma and dissection involving ascending aorta: the clinical features and prognosis. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - V. 24, N. 2. - P. 237-42.

197. Myers M.L., Lawrie G.M., Crawford E.S. et al. The St.Jude valve prothesis: analysis of the clinical results in 815 implants and the need for systemic anticoagulation. //J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - V. 13. - P. 57-62.

198. Narayan P., Caputo M., Rogers C.A. et al. Early and mid-term outcomes of surgery of the ascending aorta/arch: is there a relationship with caseload? //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - V. 25, N. 5. - P. 676-82.

199. Niederhauser U., Kunzli A., Genoni M. et al. Composite graft replacement of the aortic root: long-term results, incidence of reoperations. //Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 47, N. 5. - P. 317-21.

200. Nienaber C.A., Spielmann R.P., von Kodolitsch Y, et al. Diagnosis of thoracic aortic dissection: magnetic resonance imaging versus transesophageal echocardiography. //Circulation. 1992. - V. 85. - P. 434-47.

201. Nienaber C.A., von Kodolitsch Y, Nicolas V. et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. /IN. Engl. J. Med. 1993. -V. 328.-P. 1-9.

202. Noonan J. A., Ehmke D.A. Associated noncardiac malformations in children with congenital heart disease //Journal of Pediatrics, St. Louis. 1963. - V. 63. - P. 46870.

203. Ohtsubo S., Itoh T., Natsuaki M. et al. Successful valve-sparing in aortic root reconstruction under endoscopic guidance. //Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2000. -V. 17.-P. 420-5.

204. Okita Y., Ando M., Minatoya K. et al: Early and long-term results of surgery for aneurysms of the thoracic aorta in septuagenarians and octogenarians. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - V. 16. - P. 317-21.

205. Olsen E.G. Marfan's disease. //Pathol, et Microbiol. 1975. - V. 43, N. 2. - P. 120-3.

206. Olson L.J., Subramanian R., Edwards W.D. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a study of 235 cases. //Mayo Clin. Proc. 1984. - V. 59. - P. 835-9.

207. Oppengeim F. Gibt es eine spontanruptur der gesunden aorta und wie kommt sie zustande? //Munchn. Med. Wschr. 1918. - V. 65. - P. 1234-8.

208. Orekhov A.N., Kalantarov G.F., Andreeva E.R. et al. Monoclonal antibody reveals heterogeneity in human aortic intima. //Am. J. Path. 1986. - V. 122. - P. 379.

209. Panos A., Amahzoune B., Robin J. et al. Influence of technique of coronary artery implantation on long-term results in composite aortic root replacement. //Ann. Thorac. Surg. -2001. V. 72, N. 5. P. 1497-501.

210. Park K.H., Sung K., Kim K. et al. Ascending aorta replacement and local repair of tear site in type A aortic dissection with arch tear. //Ann. Thorac. Surg. 2003. -V. 75,N. 6.-P. 1785-90.

211. Parmley L.F., Mattingly T.W., Manion W.C., Lahnke E.J. Jr. Njn-penetrating traumatic injury of the aorta. //Circulation. 1958. - V. 17. - P. 1086-101.

212. Pearce W.H., Slaughter M.S., LeMaire S. et al. Aortic diameter as a function of age, gender, and body surface area. //Surgery. 1993. - V. 114. - P. 691-7.

213. Perry G.J., Helmoke F., Nanda N.C. et al. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color-flow mapping //J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - V. 9. - P. 952-959.

214. Pope F.M., Narcisi P., Nicholls A.C. et al. Clinical presentations of Ehlers Danlos syndrome type IV. //Arch. Dis. Child. 1988. - V. 63. - P. 1016-23.

215. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta: review of 260 cases. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - V. 89. - P. 50-9.

216. Puppe G. Untersuchunger über das aneurisma der brustaorta. //Dtsch. Med. Wschr. 1894. - V. 20. - P. 854-74.

217. Pyeritz R.E. Diagnosis and management of cardiovascular disorders in the Marfan syndrome. //Cardiovasc. Med. 1980. - V. 5. - P. 759-69.

218. Pyeritz R.E. Editorial: Marfan syndrome. N. Engl. J. Med. 1990, 323, 987-989.

219. Raman J., Saldanha R.F., Esmore D.S. et al. The Bentall procedure: a surgical option in Ehlers-Danlos syndrome. //J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1988. - V. 29. - P. 647-54.

220. Raudkivi P.J., Williams J.D., Monro J.L., Ross J.K. Surgical treatment of the ascending aorta: fourteen years' experience with 83 patients. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. - V. 98. - P. 675-82.

221. Recklinghausen F.V. Auserlesene pathologisch anatomische beobachtungen. //Virchows Archiv. - 1864. - V. 30. - P. 360-8.

222. Reid K. The anatomy of the sinus of Valsalva //Thorax. 1970. - V. 25. -P. 7985.

223. Reimold S.C., Ganz P., Bittl J.A. et al. Effective aortic regurgitant orifice area: description of a method based on the conservation of mass //J. Am. Coll. Cardiol. -1991.-V. 18, N. 3.-P. 761-781.

224. Riede U.N. Aneurysma. //P. 384 in: U.N. Riede, H.Wehner. Allgemeine und spezielle pathologie. Thieme. Stuttgart-New York. 1986.

225. Roberts W.C. Aortic dissection: anatomy, consequences and causes. //Am. Heart J. 1981.-V. 101.-P. 195-214.

226. Roberts W.C., Honig H.S. The spectrum cardiovascular diseases in the Marfan syndrome: A clinico morphologic study of 48 necropsy patients and comparison to 151 previously reported necropsy patients. //Ann. Heart J. 1982. - V. 104. - P. 115-9.

227. Robischek F. Conservatism in the management of aortic- aneurysm. //J. Cardiovasc. Surg. 1984. - V. 25. - P. 81-5.

228. Rokitansky K. Uber einige der wichtigsten Krankheiten der arterien. //K.U.K. Staatsdruckerei. Wien. 1852.

229. Panos A., Amahzoune B., Robin J. et al. Influence of technique of coronary artery implantation on long-term results in composite aortic root replacement. //Ann. Thorac. Surg.-2001. V. 72, N. 5.-P. 1497-501.

230. Park K.H., Sung K., Kim K. et al. Ascending aorta replacement and local repair of tear site in type A aortic dissection with arch tear. //Ann. Thorac. Surg. 2003. -V. 75, N. 6.-P. 1785-90.

231. Parmley L.F., Mattingly T.W., Manion W.C., Lahnke E.J. Jr. Njn-penetrating traumatic injury of the aorta. //Circulation. 1958. - V. 17. - P. 1086-101.

232. Pearce W.H., Slaughter M.S., LeMaire S. et al. Aortic diameter as a function of age, gender, and body surface area. //Surgery. 1993. - V. 114. - P. 691-7.

233. Perry G.J., Helmoke F., Nanda N.C. et al. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color-flow mapping //J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - V. 9. - P. 952-959.

234. Pope F.M., Narcisi P., Nicholls A.C. et al. Clinical presentations of Ehlers Danlos syndrome type IV. //Arch. Dis. Child. 1988. - V. 63. - P. 1016-23.

235. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta: review of 260 cases. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - V. 89. - P. 50-9.

236. Puppe G. Untersuchunger über das aneurisma der brustaorta. //Dtsch. Med. Wschr. 1894. - V. 20. - P. 854-74.

237. Pyeritz R.E. Diagnosis and management of cardiovascular disorders in the Marfan syndrome. //Cardiovasc. Med. 1980. - V. 5. - P. 759-69.

238. Pyeritz R.E. Editorial: Marfan syndrome. N. Engl. J. Med. 1990, 323," 987-989.

239. Raman J., Saldanha R.F., Esmore D.S. et al. The Bentall procedure: a surgical option in Ehlers-Danlos syndrome. //J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1988. - V. 29.-P. 647-54.

240. Raudkivi P.J., Williams J.D., Monro J.L., Ross J.K. Surgical treatment of the ascending aorta: fourteen years' experience with 83 patients. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. - V. 98. - P. 675-82.

241. Recklinghausen F.V. Auserlesene pathologisch anatomische beobachtungen. //Virchows Archiv. - 1864. - V. 30. - P. 360-8.

242. Reid K. The anatomy of the sinus of Valsalva //Thorax. 1970. - V. 25. -P. 7985.

243. Reimold S.C., Ganz P., Bittl J.A. et al. Effective aortic regurgitant orifice area: description of a method based on the conservation of mass //J. Am. Coll. Cardiol. -1991.-V. 18, N. 3. -P. 761-781.

244. Riede U.N. Aneurysma. //P. 384 in: U.N. Riede, H.Wehner. Allgemeine und spezielle pathologie. Thieme. Stuttgart-New York. 1986.

245. Roberts W.C. Aortic dissection: anatomy, consequences and causes. //Am. Heart J.-1981,-V. 101.-P. 195-214.

246. Roberts W.C., Honig H.S. The spectrum cardiovascular diseases in the Marfan syndrome: A clinico morphologic study of 48 necropsy patients and comparison to 151 previously reported necropsy patients. //Ann. Heart J. 1982. - V. 104. - P. 115-9.

247. Robischek F. Conservatism in the management of aortic aneurysm. //J. Cardiovasc. Surg. 1984. - V. 25. - P. 81-5.

248. Rokitansky K. Uber einige der wichtigsten Krankheiten der arterien. //K.U.K. Staatsdruckerei. Wien. 1852.

249. Ross D.N. Aortic root replesement with a pulmonary autograft: current trends. //J. Heart Valve Dis. 1994. - V. 3. - P. 371-6.

250. Ruvolo G., Fattouch K., Sinatra R. et al. Factors influencing immediate and long-term results after button's technique. //J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2002. - V. 43,N. 3,-P. 337-43.

251. Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H. et al. Long-term effectiveness of operations for ascending aortic dissections. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. -V.119.-P. 946-54.

252. Safi H.J., Miller C.C.III., Reardon M.J. et al. Operation for acute and chronic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death. //Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. - P. 402-9.

253. Salisbury R.S., Hazleman B.L.: Successful treatment of dissecting aortic aneurysm due to giant cell arteritis //Ann. Rheum. Dis. 1981. - V. 40. - P. 50714

254. Sariola H., Vilgane N.T., Luosto R. Histological pattern and changes in extra cellular matrix in aortic dissections. //J. Chin. Pathol. 1986. - V. 39, N. 10. - P. 1974-81.

255. Sarsam M., Yacoub M. Remodelling of the aortic valve annulus //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 104. - P. 435-8.

256. Sata N., Hamada N., Horinouchi T. et al. Diastolic musical murmur changing with cardiac cycle. Aortic valve prolapse due to myxomatous degeneration //J. Cardiol. -2003. -V. 41, N. 4.-P. 199-201.

257. Savunen T. Cardiovascular abnormalities in the relatives of patients operated upon for airnulo-aortic ectasia. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1987. - V. 1. - P. 313.

258. Schachner T., Laufer G., Vertacnik K. et al. Is the axillary artery a suitable cannulation site in aortic surgery? //J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2004. - V. 45, N. l.-P. 15-9.

259. Schafers H.J. Valve-preserving surgery of the proximal aorta. //J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2001. - V. 42, N. 4. - P. 509-16.

260. Schafers H.J., Aicher D., Langer F. Correction of leaflet prolapse in valve-preserving aortic replacement: pushing the limits? //Ann. Thorac. Surg. 2002. -V. 74. S.-P. 1762-4.

261. Schappert T., Sadony V., Schoen F. et al. Diagnosis and therapeutic consequences of intramural aortic hematoma. //J. Card. Surg. 1994. - V. 9. - P. 508-16.

262. Schede Fr. Beitrade zur atiologie, verlauf und heilung des aneurysma dissecans der aorta. //Virchws. Archiv. 1908. - V. 192. - P. 52-7.

263. Schlatmann Th.J.M., Becker A.E. Pathogenesis of dissecting aneurysm of aorta. //Am. J. Cardiol. 1977. - V. 39. - P. 21-6.

264. Schoen F. Blood vessels, //in Cotran R, Kanor V, Collins C (eds): Robbins Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, WB Saunders. 1999.

265. Setser R.M., Sayre K., Flacke S. et al. Assessment of ventricular contractility during cardiac magnetic resonance imaging examinations using normalized maximal ventricular power. //Ann. Biomed. Eng. 2001. - V. 29. P. 974-8.

266. Shores J., Berger K.R., Murphy E.A., Pyeritz R.E. Progression of aortic dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergic blockade in Marfan's syndrome. //N. Engl. J. Med. 1994. - V. 330. - P. 1335-9.

267. Simon-Kupilik N., Bialy J., Moidl R. et al. Dilatation of the autograft root after the Ross operation. //Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2002. - V. 21. - P. 470-3.

268. Sinelair R.J.G., Kichin A.H., Turner R.W.D. The Marfan syndrome. //Quart. J. Med.- 1960.-V. 29.-P. 19-25.

269. Spencer F.C., Blake H. A report of successful surgical treatment of aortic regurgitation from dissecting aortic aneurysm in a patient with the Marfan syndrome. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. - V. 44. - P. 238-41.

270. Staemmler M. Die Kreislauforgane. //P. 302. in: E. Kaufmann, M. Staemmler. Lehrbuch der speziellen pathologischen anatomie 11 und 12. Aufl. W. de Gruyter. Berlin. 1955.

271. Stelzer P., Weinrauch S., Tranbaugh R.F. Then years of experience with the modified Ross procedure. //J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1998.-V.115.-P.1091-111.

272. Stowe C.L., Baertlein M.A., Wierman M.D. et al. Surgical management of ascending and aortic arch disease: refined techniques with improved results. //Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. - P. 388-93.

273. Svensson L.G., Crawford E.S. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analysis. //Part 11. Curr.Probl.Surg. 1992. - V. 29. - P. 913-21.

274. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardiovascular and vascular diseases of the aorta. Philadelphia, WB Saunders. 1997.

275. Svensson L.G., Crawford E.S., Coselli J.S. et al. Impact of cardiovascular operation on survival in the Marfan patient. //Circulation. 1989. - V. 80, N.3, Pt. l.-P. Í233-242.

276. Svensson L.G., Crawford E.S. Degenerative aortic aneurysms, //in Svensson LG, Crawford ES (eds): Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, WB Saunders, 1997.

277. Tambeur L., David T.E., Unger M. et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with the Marfan syndrome. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000.-V. 17.-P. 415-9.

278. Tan M.E., Dossche K.M., Morshuis W.J. et al. Operative risk factors of type A aortic dissection: analysis of 252 consecutive patients. //Cardiovasc. Surg. 2003. -V. 11,N. 4.-P. 277-85,

279. Teague S.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic regurgitation //In: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics. 1990. - V. 8, N 2.

280. Trusler G.A., Moes G.A.F., Kidd B.S.L. Repair of ventricular septal defect with aortic insufficiency. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973. - V. 66. - P. 394-403.

281. Underwood M.J., El Khoury D., Derouk D. The aortic root: structu function and surgical reconstruction. //Heart. 2000. - V. 83. - P. 376-81.

282. Urbanski P.P. Intramural hematoma of the ascending aorta: a form of aortic dissection with the highest risk? //Circulation. 2004. - V. 109, N. 7. - P. e70.

283. Urbanski P.P., Diegeler A., Siebel A. et al. Valved stentless composite graft: clinical outcomes and hemodynamic characteristics. //Ann. Thorac. Surg. 2003. -V. 75, N. 2.-P. 467-71.

284. Urlik Hvass. A new technique for sraring the aortic valve in patients with aneurysm of the ascending aorta and root. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. -V. 119, N. 5.-P. 148-9.

285. Vallely M.P., Hughes C.F., Bannon P.G. et al. Composite graft replacement of the aortic root after previous cardiac surgery: a 20-year experience. //Ann. Thorac. Surg. 2000. - V. 70, N. 3. - P. 851-5.

286. Von Kodolitsch Y., Simic O., Nienaber C.A. Aneurysms of the ascending aorta: diagnostic features and prognosis in patients with Marfan's syndrome versus hypertension. //Clin. Cardiol. 1998. - V. 21. - P. 817-21.

287. Waller C., Hiller K.H., Voll S. et al. Myocardial perfusion imaging using a non-contrast agent MR imaging technique. //Int.J.Card.Imaging.-2001.-V.17.-P. 123-8.

288. Westaby S., Saito S., Anastasiadis K. et al. Aortic root remodeling in atheromathous aneurysms: the ole of selected sinus repair. //Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2002. - V. 21. - P. 459-64.

289. Wheat M.W., Wilson J.R., Bartley T.D. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. //JAMA. 1964. - V. 188. - P. 717-19.

290. Wheat M.W.Jr., Palmer R.F., Bartley T.D., Seelman R.C. Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1965,-V. 50.-P. 364-9.

291. Wilson S.K., Hutchins G.M. Aortic dissecting aneurysms: causative factors in 204 cases. //Arch. Pathol. Lab. Med. 1982. - V. 106. - P. 175-80.

292. Wolinsky H: A lamellar unit of aortic medial structure and function in mammals. //Circ. Res. 1967. - V. 20. - P. 99-108.

293. Yacoub M., Fagan A., Stassano P. et al. Result of valve conserving operations for aortic regurgitation. Abstract. //Circulation.- 1983. -V. 68. Suppl. 111. P. 321-7.

294. Yacoub M.H., Gehle P., Chandrasekaran V. et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 115, N. 5. - P. 1080-90.

295. Yamashiro S., Kuniyoshi Y., Miyagi K. et al. Acute postoperative paraplegia complicating with emergency graft replacement of the ascending aorta for the type a dissection. //Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - V. 9, N. 5. - P. 330-3.

296. Yun K.L., Miller D.C. Ascending aortic aneurysm and aortic valve disease: What is the most optimal surgical technique? //Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. -Vol. 9.-P. 233-8.