Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при жидкостных скоплениях у больных с деструктивным панкреатитом

18

На правах рукописи

ОЗОВА ЗАИРА МАГОМЕТОВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Москва 2010 г.

003492518

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится « /¿Г» ¿//¿2/>/У?/2.2010 г. ъ/Рчасов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «-/У у>/У)£р/)[7.,/,¿2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время острый панкреатит (ОП) занимает 3-е место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости, составляя 12,5% от всей острой патологии с тенденцией дальнейшего роста заболеваемости и увеличением количества его деструктивных форм, сопровождающихся большим количеством осложнений и высокой летальностью (Ермолов A.C. с соавт., 2008г.; Werner J. at all, 2003г.).

Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность при деструктивных формах ОП на протяжении последних 40 лет не изменилась и примерно одинакова как в нашей стране, так и за рубежом, составляя от 3,9% до 21% (Ермолов A.C. с соавт., 2001 г.; Савельев B.C. с соавт., 2003г.; Buchler M.W. at all., 2000г.).

На Международной согласительной конференции в Атланте (1992г.) острое жидкостное скопление (ОЖС) выделено в классификации ОП и его осложнений и определяется как скопление жидкости, которое появляется в острой фазе заболевания у 30-50% больных ОП, локализуется в поджелудочной железе (ПЖ) или около нее, не имеет стенки из грануляционной или фиброзной ткани. Несмотря на это, в литературе мало уделяется внимания вопросам особенностей течения данного патологического процесса и его прогнозирования. При этом возможны различные варианты эволюции ОЖС от их резорбции до инфицирования или развития из них острой псевдокисты (Гостищев В.К., 2006г.; Ребров A.A., 2007г.). Вместе с тем, до сих пор разноречивыми остаются представления о том, как следует поступить в конкретной клинической ситуации при формировании ОЖС. При этом дискутируются вопросы, связанные с показаниями к использованию при лечении ОЖС как миниинвазивных, так и традиционных хирургических вмешательств. В то же время, существуют мнения о возможности отказа от лечебных мероприятий при диагностированном ОЖС как в свободной БП, так и забрюшинном пространстве (ЗП) (Adams D.B., 2000г.; Ammori B.J. at all., 2003г.).

Высокая эффективность миниинвазивных вмешательств при ОЖС у больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП) доказана в ходе многочисленных исследований (Шабунин A.B. с соавт., 2005г.; Cicalese L. at. all., 2001г.). Несмотря на это, в настоящее время в ряде клиник при их лечении используются традиционные вмешательства в качестве наиболее оправданных при тяжелых формах панкреонекроза (ПН) (Данилов М.В., Глабай В.П., 2000г.; B.Gloor at. all. 2001г.; Gullo L. at. all. 2002г.). На сегодняшний день окончательно не определены четкие критерии использования различных методов лечения ОЖС, в том числе консервативных и хирургических. При хирургическом лечении ОЖС не определена граница применения миниинвазивных методик и традиционных хирургических вмешательств.

Таким образом, вышеизложенное обуславливает актуальность проведения диссертационного исследования, посвященного разработке дифференцированного подхода к лечению ОЖС у больных деструктивным панкреатитом.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных деструктивным панкреатитом на основе разработки оптимального алгоритма хирургической тактики при острых панкреатогенных жидкостных скоплениях.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности течения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

2. Оценить эффективность миниинвазивных и традиционных хирургических подходов, использованных при лечении больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями.

3. Определить показания к консервативной тактике ведения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

4. Уточнить показания к проведению миниинвазивных и традиционных хирургических вмешательств у больных с острыми жидкостными скоплениями.

5. Разработать оптимальный алгоритм хирургической тактики у больных с острыми жидкостными скоплениями при деструктивном панкреатите.

Научная новизна

На основе проведенного исследования определены частота возникновения, особенности течения острых жидкостных скоплений при различных масштабах деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных ОП. Показана роль острых жидкостных скоплений как маркеров тяжести панкреатита.

На основе собственного клинического материала оценена эффективность различных лечебно-тактических подходов при ведении больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями.

Определены клинические варианты течения острых панкреатогенных жидкостных скоплений, при которых целесообразно использовать консервативное лечение или оправдано использование хирургических вмешательств.

Обоснованы и уточнены показания к различным хирургическим вмешательствам при санации острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

Практическая значимость полученных результатов

На основании оценки результатов использования различных тактических подходов при хирургическом лечении жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом разработан оптимальный алгоритм лечебных действий, позволяющий улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом.

Сформулированы принципы дифференцированного подхода к лечению острых неограниченных и ограниченных жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом. Для каждого из них предложена рациональная тактика лечения. Уточнены показания и противопоказания, особенности техники выполнения и способы завершения вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

Наличие, объем и характер острого жидкостного скопления коррелирует с тяжестью течения ОП, масштабом панкреонекроза и деструкцией забрюшинной клетчатки.

Для любого вида острых жидкостных скоплений, развивающихся на фоне деструктивного панкреатита, может быть предложена своя стандартная тактика рационального лечения.

Личное участие соискателя в получении результатов

Автор непосредственно участвовал в процессе сбора, обработки и анализа клинического и научного материала для диссертационной работы. Принимал участие в обследовании и лечении 252 больных, вошедших в исследование. У 50 из них автор являлся лечащим врачом.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы. Материалы диссертации включены в лекции, семинарские и практические занятия на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

На основе диссертационного исследования разработаны учебно-методические пособия для врачей.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на городских научно -практических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского: «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита», (Москва, 2007г.) и «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза», (Москва, 2008г.); 6-й и 7-й Московских ассамблеях «Здоровье столицы» в 2007 - 2008 гг.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Роздрава», сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей -курсантов сертификационного цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 01.12.2009г.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 5 статей, две из которых в журналах рекомендованных ВАК, одно учебно-методическое пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками, 2 схемами и 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых -103 - отечественных и 114 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами, основным объектом исследования стала группа из 351 больного тяжелым острым панкреатитом (ТОП). Все пациенты проходили стационарное лечение в отделениях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за период с 2001 по 2008 год.

Среди пациентов с ТОП мужчин было 263 (74,9%), женщин 88 (25,1%). Возрастной диапазон составлял от 20 до 74 лет, средний возраст составил 47,0±6,5 года. Во всей анализируемой группе преобладали лица молодого и среднего, то есть трудоспособного возраста. Большую часть больных составили мужчины (таблица №1).

Таблица 1

Распределение больных с тяжелым панкреатитом по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Мужчины 24(6,8%) 56(16,0%) 88(25,1%) 64(18,2%) 23 (6,6%) 8(2,3%) 263 (74,9%)

Женщины 8(2,3%) 16(4,5%) 16(4,5%) 23 (6,6%) 17(4,8%) 8(2,3%) 88(25,1%)

Всего 32 (9,1%) 72(20,5%) 104(29,6%) 87 (24,8%) 40(11,4%) 16(4,6%) 351 (100%)

Злоупотребление алкоголем в качестве причины развития ОП было установлено у 202 больных (57,5%), билиарная патология у 77 больных (22,0%), неустановленная причина - у 72 больных (20,5%).

Минимальный срок от начала ОП до поступления в стационар составил 1 час, максимальный - 14 дней. Давность заболевания до суток подтверждена в 152 наблюдениях (43,3%), 25-48 часов - в 80 (22,7%), 49-72 часа - в 56 (16,0%), более 72 часов - в 63 наблюдениях (18,0%).

Стратификацию ОП проводили на основе классификации, принятой на Международном согласительном симпозиуме в Атланте, 1992г. Степень тяжести оценивали в баллах по шкале SAPS. Среди больных ТОП вошедших в исследование пациентов с суммой баллов по шкале SAPS менее 6 не было. У 256 (72,7%) больных преимущественно с очаговыми формами ПН тяжесть состояния соответствовала 7-11 баллам по SAPS. У 95 (27,3%) больных с распространенными формами ПН с момента поступления отмечали тяжелое течение заболевания, соответствующее 12 и более баллам по шкале SAPS. Средний балл тяжести течения заболевания по SAPS среди больных составил 8,3±0,3.

С момента поступления больных в приемное отделение применяли клинико-диагностический комплекс, включающий осмотр, лабораторное и инструментальное обследование. На основании полученных данных устанавливали предварительный диагноз и определяли дальнейшую тактику лечения. Всех больных с предварительным диагнозом ТОП госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Основными инструментальными методами верификации диагноза ТОП и динамического контроля за течением заболевания являлись ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости. В качестве дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить диагноз и выявить сопутствующие заболевания, применяли рентгенологическую фистулографию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), видеолапароскопию (BJICK), тонкоигольную аспирацию (ТИА).

В комплекс диагностических мероприятий входили регистрация ЭКГ, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АсТ, АлТ, ЛДГ, мочевина, креатинин, электролиты, С-реактивный белок), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, коагулограммы.

Проведенный комплекс диагностических исследований позволял установить диагноз ОП, его тяжесть, масштаб некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки (ЗК), выявить местные и системные осложнения в различные фазы и периоды заболевания.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft® Excel 2002 и Statistica 6.0.(Microsoft). Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Результаты представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М±ш). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05.

Расчет диагностической ценности методов обследования проводили по следующим формулам: диагностическая чувствительность (ДЧ) = аУ(а+с) в %; диагностическая специфичность (ДС)= d/(d+b) в %; диагностическая точность (ДТ)= (a+d)/(a+d=c+b) в %; диагностическая эффективность (ДЭ)= (ДЧ+ДС)/2, где, а - это количество «истинноположительных» результатов, b - это количество «ложноположительных» результатов, с - это количество «ложноотрицательных» результатов, d - это количество «истинноотрицательных» результатов исследования (О.Ю. Реброва, 2002).

Основные результаты исследования и их обсуждение

В ходе диагностического поиска у всех больных, вошедших в исследование, на фоне развития ТОП были выявлены различные ОЖС в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Неограниченные острые жидкостные скопления (НОЖС) в брюшной полости (панкреатогенный экссудат) наблюдали у 142 (40,5%) из 351 больного тяжелым острым панкреатитом.

Ограниченные острые жидкостные скопления (ООЖС) наблюдали у 209 (59,5%) из 351 больного ТОП. Среди ООЖС только внутрибрюшные были у 5 (1,4%), только в сальниковой сумке у 77 (22,0%), только забрюшинные у 46 (13,1 %) больных. Сочетание внутрибрюшных и забрюшинных ООЖС наблюдали у 81 (23,0%) пациента.

У большинства больных ТОП - 254 (72,4%) из 351, выявлены сопутствующие заболевания различных органов систем. Среди сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, патология печени, заболевания желудка и 12 - перстной кишки и сахарный диабет.

Частота развития НОЖС зависела от распространенности деструктивного процесса по ПЖ (таблица №2) и по забрюшинной клетчатке (таблица №3).

Таблица 2

Частота развития острых панкреатогенных жидкостных скоплений в зависимости от распространенности процесса по поджелудочной железе

Острые жидкостные скопле! шя Масштаб некроза ПЖ

Мелкоочаговый Крупноочаговый Субтотальный Тотальный Кол-во больных

Неограниченное острое жидкостное скопление 103 (29,4%) 31 (8,8%) 6 (1,7%) 2 (0,6%) 142 (40,5%)

Ограниченное острое жидкостное скопление в том числе: 106 (30,2%) 89 (25,4%) 9 (2,5%) 5 (1,4%) 209 (59,5%)

- внутрибрюшное - в сальн.сумке - забрюшинное - их сочетание 3(0,8%) 42(12,0%) 36(10,3%) 25 (7,1%) 2(0,6%) 33 (9,4%) 6(1,7%) 48 (13,7%) 0 1 (0,3%) 3 (0,8%) 5(1,4%) 0 1 (0,3%) 1 (0,3%) 3 (0,8%) 5 (1,4%) 77 (22,0%) 46(13,1%) 81 (23,0%)

Всего 209 (59,5%) 120 (34,2%) 15 (4,3%) 7 (2,0%) п=351 (100%)

и

Таблица 3

Частота развития острых панкреатогенных жидкостных скоплений в зависимости от распространенности процесса по забргошинной клетчатке

Острые жидкостные скопления Распространенность процесса по забрюшинной клетчатке Кол-во больных

Без перехода на клетчатку до 3-х областей от4доб областей 7 и более областей

Неснраниченное острое жидкостное скопление 4 (1,1%) 59 (16,8%) 40 (11,4%) 39 (11,1%) 142 (40,5%)

Ограниченное острое жидкостное скопление в том числе: - 75 (21,4%) 81 (23,1%) 53 (15,0%) 209 (59,5%)

- внутрибрюш. - в сапьн.сумке - забрюшинные - их сочетание - 2 (0,6%) 41 (11,7%) 14(4,0%) 18(5,1%) 2(0,6%) 32(9,1%) 21 (6,0%) 26(7,4%) 1 (0,3%) 4(1,1%) 11(3,1%) 37 (10,5%) 5(1,4%) 77(22,0%) 46(13,1%) 81 (23,0%)

Всего 4 (1Д%) 134 (38,2%) 121 (34,5%) 92 (26,2%) 351 (100%)

Так, НОЖС при мелкоочаговом ПН выявлены у 103 (49,3%) из 209 больных, а при крупноочаговом - у 31 (25,8%) из 120 больных. При субтотальном панкреонекрозе НОЖС обнаружены у 6 (40,0%) из 15 пациентов, при тотальном - у 2 (28,6%) из 7 пациентов. С выходом деструктивного процесса за пределы ПЖ развитие НОЖС выявлено у 59 (44,0%) из 134 больных с поражением до 3-х анатомических областей ЗК, у 40 (33,1%) из 121 больного при поражении 4-6 областей и у 39 (42,4%) из 92 пациентов при поражении 7 и более анатомических областей. Подобная тенденция развития НОЖС при распространенных формах ПН со значительным поражением ЗК позволила обратить внимание на НОЖС как на возможный индикатор тяжести заболевания и распространенности деструктивного процесса на забрюшинное пространство при ОП.

По данным УЗИ, КТ, видеолапароскопии или интраоперационной ревизии жидкость занимала от одного до нескольких отделов брюшной полости, в т.ч. в одном отделе - у 23 (16,2%) больных, в двух - у 31 (21,8%), в 3 и более - у 67 (47,2%). Во всех отделах БП жидкость наблюдали у 21 (14,8%) больных из 142 больных. При этом объем свободной жидкости составлял от 100 до 1200 мл (в среднем 650 мл).

Ограниченные острые жидкостные скопления представляли собой рано возникающие внутрибрюшные и/или забрюшинные скопления асептической жидкости (1-2 неделя развития заболевания), наблюдаемые в первые 4 недели

заболевания, ограниченные в каком - либо из отделов брюшной полости или в ЗК и не меняющие своей локализации при перемене положения тела пациента.

У 209 больных наблюдали от 1 до 5 жидкостных скоплений. Одно жидкостное скопление было у 117 (56,0%); 2 - у 81 (38,8%); 3 - у 3 (1,4%); 4 - у 5 (2,4%); 5 - у 3 (1,4%) пациентов. Из них впервые верифицированы скопления: при УЗИ у 172 больных, при КТ - у 29 пациентов, при видеолапароскопии у 5 пациентов, а при открытой операции у 3 больных.

Доля «ранних» ООЖС, развивающихся в первые 2 недели заболевания составила 195 (93,5%) из 209 случаев. Это подтверждает мнение, что ООЖС являются наиболее распространенным ранним асептическим осложнением тяжелого панкреатита. Длительность наблюдения за ООЖС в ходе лечения до резорбции или до перехода в их иное качество (в острую псевдокисту, абсцесс или флегмону) составляла от 2 до 30 суток, в среднем 13+2 суток. При УЗИ ограниченные острые жидкостные скопления имели вид от вытянутой узкой анэхогенной жидкостной зоны шириной 0,2-0,5см до скопления размерами 22 х 11см, а по данным КТ имели объем от ЗОсм3 до 600 см3.

Частота появления ООЖС зависела от распространенности деструктивного процесса по ПЖ (таблица №2) и по забрюшинной клетчатке (таблица №3). При мелкоочаговом ПН они наблюдались у 106 (50,7%) из 209 пациентов, при крупноочаговых формах ПН у 89 (74,2%) из 120 больных. ООЖС не наблюдали в случае отсутствия деструктивных изменений со стороны ЗК. С выходом деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы ООЖС выявлены у 75 (56,0%) из 134 больных с поражением до 3-х анатомических областей ЗК, у 81 (66,9%) из 121 больного при поражении 4-6 областей и у 53 (57,6%) из 92 пациентов при поражении 7 и более анатомических областей.

Среди всех 142 больных ОП с выявленными НОЖС лечение было начато с консервативной тактики у 113 (79,9%) пациентов. Показанием к консервативной тактике служило наличие свободной жидкости, занимающей не более 3-х отделов брюшной полости по данным УЗИ или составляющей не более 500мл в объеме по данным КТ, при отсутствии клиники ферментативного перитонита.

У остальных 29 (20,1%) сразу имелись показания к хирургическим методам лечения, в том числе: перитонит неясной этиологии у 17; клиника ферментативного

перитонита у 7; наличие свободной жидкости в 4-х и более отделах брюшной полости у 5 пациентов.

Консервативная тактика была эффективной и привела к резорбции НОЖС у 88 (78,1%) из 113 больных. Консервативная тактика была неэффективной у 25 (21,9%) больного, что проявилось в увеличении жидкостного скопления или в появлении симптомов ферментативного перитонита в ходе лечения.

Неэффективность консервативной тактики при НОЖС явилась показанием к хирургическому лечению, которое включало либо видеолапароскопию, либо традиционную хирургическую операцию в объеме лапаротомии, санации дренирования брюшной полости, либо лапароцентез как вынужденную меру у крайне тяжелых больных.

Видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости выполнена у 39 больных острым панкреатитом с НОЖС в брюшной полости.

Видеолапароскопия была эффективной и позволила полностью купировать процесс в БП у 35 (92,1%) больных. Неэффективная BJ1CK с осложнениями, требовавшими дополнительного хирургического лечения, имело место у 4 (12,5%) пациентов. Среди больных, в комплексном лечении которых по поводу НОЖС в брюшной полости использовали ВЛСК, умерли 10 (26,3%) пациентов из 39. У 4 из 39 больных BJICK закончилась конверсией в лапаротомию.

Лапаротомия выполнена 15 больным с НОЖС в брюшной полости. Операция была эффективной и купировала процесс в брюшной полости в 8 (53,3%) из 15 случаев. У одного больного произошло осумкование свободной жидкости с формированием внутрибрюшных ограниченных жидкостных скоплений, по поводу чего было необходимо дополнительное хирургическое лечение с применением миниинвазивных пункционно-дренирующих методов.

Среди больных, перенесших лапаротомию по поводу НОЖС в брюшной полости, умерли 6 (40%) пациентов из 15.

Полученные результаты подтверждают установившееся в последнее десятилетие положение о том, что методом выбора хирургического лечения НОЖС в брюшной полости служит минимальное вмешательство - санационно-диагностическая ВЛСК.

Среди всех 209 больных с ООЖС лечение было начато с консервативной тактики в 188 (90,1%) случае. В остальных 21 (9,9%) наблюдениях сразу

использованы миииинвазивные и традиционные хирургические методы лечения. Для изучения причин, влияющих на результат консервативной тактики при лечении ООЖС, были проанализированы основные факторы, которые по нашему мнению, могли бы оказать решающее значение на результаты консервативного лечения ООЖС. В частности, распространенность процесса по ПЖ, распространенность процесса по ЗК, своевременность начала консервативной терапии. При этом выявлено, что ни один из указанных факторов в отдельности не оказал решающего влияния на эффективность консервативной тактики при ООЖС, показывая распределение случаев эффективного и неэффективного лечения близкое к соотношению 50:50 (таблица №4-7).

Таблица 4

Зависимость эффективности консервативной тактики лечения ООЖС от масштаба панкреонекроза

Масштаб некроза ПЖ Консервативная тактика при ООЖС (N=188) Р

Эффективная Неэффективная

Мелкоочаговый ПН 56 (29, 8%) 47 (25,0%) <0,05

Крупноочаговый ПН 38 (20,2%) 33 (17,6%) >0,05

Субтотальный ПН 4 (2,1%) 5 (2,7%) >0,05

Тотальный ПН 3(1,6%) 2(1,0%) >0,05

Всего 101 (53,7%) 87 (46,3%) <0,05

Таблица 5 Зависимость эффективности консервативной тактики лечения ООЖС от масштаба поражения забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе

Распространенность процесса по забрюшинной клетчатке Консервативная тактика при ООЖС (N=188) Р

Эффективная Неэффективная

До 3-х областей 39 (20,7%) 35(18,6%) >0,05

От 4 до 6 областей 43 (22,9%) 38 (20,2%) >0,05

7 и более областей 19(10,1%) 14(7,5%) >0,05

Всего 101 (53,7 %) 87 (46,3%) <0,05

Таблица 6

Зависимость эффективности консервативной тактики лечения ООЖС от своевременности лечения

Своевременность консервативного лечения Консервативная тактика при ООЖС (N=188) Р

Эффективная Неэффективная

До 24 часов 34(18,0%) 28 (14,9%) <0,05

25 - 48 часов 28 (14,9%) 22(11,7%) <0,05

49-72 часа 21 (11,2%) 18(9,6%) >0,05

Более 72 часов 18(9,6%) 19 (10,1%) >0,05

Всего 101 (53,7%) 87 (46,3%) <0,05

Полученные данные доказывают особенность течения ООЖС при ОДП, а именно, независимость эффективности консервативной тактики лечения от масштаба некроза ПЖ, масштаба поражения ЗК и своевременности начатой консервативной терапии.

В тоже время при анализе первичного объема ООЖС полученные данные указывают, что эффективность консервативной тактики лечения возрастает почти в 2 раза при первичном объеме жидкостных скоплений, не превышающих 50 мл (Таблица №7).

Таблица 7

Зависимость эффективности консервативной тактики лечения от первичного объема ООЖС

Объем ООЖС Консервативная тактика при ООЖС (N=188) Р

Эффективная Неэффективная

Менее 50 мл. 67 (35,6%) 21(11,2%) <0,05

Более 50 мл. 34 (18,1%) 66 (35,1%) <0,05

Всего 101 (53,7%) 87 (46,3%) <0,05

В связи с этим, по нашему мнению, единственным практически пригодным методом оценки эффективности и прогнозирования результата консервативного лечения при ООЖС является оценка первичного размера жидкостных скоплений и динамики изменения их размеров в процессе лечения и динамического УЗ-мониторинга. При уменьшении ООЖС в течение первых 2-3 суток

консервативное лечение продолжалось. В случае отсутствия положительной динамики использовались миниинвазивные и традиционные хирургические вмешательства.

Лечение было начато с тонкоигольной пункции под УЗ-наведением у 56 пациентов; с дренирования ООЖС под УЗ-наведением у 30 больных; вскрыто и дренировано ООЖС при ВЛСК в 5 наблюдениях; традиционные хирургические операции выполнены в 17 случаях.

Чрескожная тонкоигольная пункция под УЗ-наведением применена при лечении 56 больных. Успех, достигнут в 17 (31,1%) наблюдениях, в 39 (68,9%) -пункционное лечение было неэффективным и не привело к резорбции ООЖС. Потребовалось от 1 до 6 пункций по поводу ООЖС, чтобы либо достичь его резорбции, либо убедиться в недостаточной эффективности и перейти к другим методам лечения. Как правило, успешным были случаи пункционного лечения одиночного ООЖС, локализующегося забрюшинно и формирующегося относительно поздно, к концу 2-й недели. Напротив, множественные жидкостные скопления с локализацией в сальниковой сумке (СС), возникающие рано, в течение 1-й и в начале 2-й недели, имели меньше шансов на ликвидацию пункционным способом.

Чрескожное дренирование под УЗ-наведением было использовано в лечении у 38 больных. Жидкостное скопление располагалось забрюшинно в 14 наблюдениях, в сальниковой сумке - в 20, имело внутрибрюшную локализацию в 4 случаях. Первично лечение начато с дренирования ООЖС в 30 наблюдениях, по поводу рецидивов ООЖС после тонкоигольной пункции - в 8 случаях.

Дренирование под УЗ-наведением явилось эффективным и привело к резорбции ООЖС лишь в 5 (13,5%) наблюдениях из 38. У 33 (86,8%) больных оно было неэффективным, в том числе: в связи с инфицированием и развитием гнойных осложнений у 26 пациентов; развитием псевдокисты в 5 наблюдениях; рецидивом ООЖС после удаления дренажа у 2 больных.

Полученные результаты показали, что чрескожное дренирование ООЖС под УЗ-наведением позволяет рассчитывать на успех только при внутрибрюшной локализации ОЖС.

Видеолапароскопию с дренированием применяли при лечении ООЖС у 5 больных, в том числе при локализации в сальниковой сумке у 4, забрюшинно расположенных - у 1 пациента. В связи с недостаточным количеством наблюдений

и неоднородностью материала мы не можем высказать заключение относительно возможностей и целесообразности использования эндовидеоскопических методов дренирования ООЖС.

Традиционные хирургические операции в объеме лапаротомии, люмботомии применены у 17 больных по поводу ООЖС, в 8 случаях расположенных в сальниковой сумке, у 6 больных забрюшинно и у 3 пациентов внутрибрюшинно. Эффективным дренирование ООЖС сальниковой сумки при использовании традиционной хирургической операции оказалось в 4 (50%) случаях из 8, в том числе в 2 случаях при «закрытом» и в 2-х случаях при «открытом» дренировании жидкостного скопления.

При забрюшинной локализации ООЖС операция завершена «открытым» дренированием с формированием оментобурсостомы в 3 случаях, умерли 2 больных, оба от прогрессирования ранней ПОН. При «закрытом» дренировании одно из наблюдений окончилось смертью больного от ранней ПОН, в 2-х других случаях сформировалась острая псевдокиста. Как и в случаях с локализацией ООЖС в сальниковой сумке, так и при забрюшинной локализации скопления, ни одна ранняя операция, выполненная с целью уменьшить панкреатогенную токсемию при нарастающей ранней ПОН, успеха не имела.

Таким образом, результаты применения традиционных хирургических операций по поводу ООЖС, показали неэффективность этих вмешательств в попытке купировать прогрессирующую токсемию путем дренирования жидкостных зон в очагах деструкции у больных с ранней ПОН. Больные, оперированные по этим показаниям, умерли в ранние сроки после операции (летальность 45,4%).

Таким образом, среди хирургических методов лечения ООЖС наиболее предпочтительным представляется пункционное лечение под УЗ-наведением, эффективность которого составила 31,1% случаев. При забрюшинных жидкостных скоплениях эффективность пункции повышалась до 60,1% случаев. Чрескожное дренирование под УЗ-наведением показало свою эффективность при внутрибрюшных ООЖС и неэффективность при лечении забрюшинных ООЖС. Необходимо отметить, что при чрескожном дренировании общий риск развития гнойных осложнений составляет 68,4%, а при забрюшинной локализации скоплений - 71,4%.

Традиционные хирургические операции при забрюшинных скоплениях и скоплениях в СС, во всех случаях приводят к инфицированию и развитию гнойных осложнений вне зависимости от метода завершения операции.

Анализ клинического материала, оценка результатов различных тактических подходов при лечении ОЖС позволил нам уточнить последовательность выбора хирургической тактики при лечении ОЖС у больных ТОП. Оптимальная хирургическая тактика при НОЖС брюшной полости у больных ОП представлена на схеме №1.

Неограниченное острое жидкостное скопление в брюшной полости (свободный панкреатогенный выпот в брюшной полости)

1 1 4

Жидкость в 3-х и менее отделах брюшной полости Клиника ферментативного перитонита отсутствует Клиника ферментативного перитонита присутствует Жидкость в 4-х и более отделах брюшной полости

1 г 1

Комплексное консервативное лечение Санационно-диагностическая видеолапароскопня

т

Резорбция выпота - УЗ-контроль в 1-3 сутки Прежнее количество или нарастание выпота в брюшной полости

Схема 1 Алгоритм выбора хирургической тактики при свободном панкреатогенном выпоте у больных деструктивным панкреатитом

Мы считаем, что консервативная тактика лечения НОЖС брюшной полости должна использоваться при отсутствии у пациента перитониапьной симптоматики, объеме выпота, занимающем не более 3-х отделов брюшной полости (не более 500 мл) и при условии положительной динамики на фоне УЗ-мониторинга в 1-3 сутки лечения. При любых других условиях показана санация панкреатогенного выпота. Методом выбора хирургического лечения НОЖС в брюшной полости служит -санационно-диагностическая ВЛСК с адекватным дренированием БП.

В алгоритме выбора хирургической тактики при ООЖС у больных ОДП консервативная тактика лечения должна быть методом выбора при любых вариантах ООЖС. При этом решение о продолжении консервативной тактики должно приниматься на основании динамического УЗИ или КТ. При тенденции к

уменьшению ОЖС показано продолжение консервативного лечения. В случае стабилизации размеров жидкостного скопления или увеличении его объема более 50 мл в диаметре при ОЖС, локализующемся в ЗП или в сальниковой сумке, показана тонкоигольная пункция. При отсутствии резорбции и картине формирования острой псевдокисты или инфицирования ОЖС показано оперативное лечение с использованием дренирующих вмешательств. В случае внутрибрюшного ОЖС показано его дренирование под УЗ-наведением. Оптимальная хирургическая тактика при ООЖС у больных ОП представлена на схеме №2.

Ограниченное острое жидкостное скопление в брюшной полости

Забрюшинное ОЖС

Т

ОЖС сальниковой сумки

I

Внутрибрюшное ОЖС

X

Консервативная терапия + УЗ контроль

Консервативная терапия + УЗ контроль

Резорбция ОЖС Стабилизация или увеличение ОЖС Резорбция ОЖС Стабилизация или Увеличение ОЖС

1

ОЖС объемом более 50 мл Тонкоигольная пункция под УЗИ ОЖС объемом более 50 мл Дренирование под УЗИ

Рецидив ОЖС

Резорбция ОЖС 1

Повторные пункции под УЗИ

Стерильная псевдокиста, абсцесс, флегмона

Оперативное лечение

Схема 2 Алгоритм выбора хирургической тактики при остром ограниченном скоплении жидкости у больных деструктивным панкреатитом

ВЫВОДЫ

1. Острые жидкостные скопления являются типичными ранними осложнениями деструктивного панкреатита. При этом неограниченные жидкостные скопления в брюшной полости встречаются у 40,5%, а ограниченные жидкостные скопления у

59,5% больных. Частота острых жидкостных скоплений коррелирует с масштабом ПН и распространенностью деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку.

2. Наличие у больного неограниченного острого жидкостного скопления (панкреатогенного выпота) в свободной брюшной полости при отсутствии клиники ферментативного перитонита, локализации жидкости не более чем в 3-х отделах брюшной полости служит показанием к консервативной тактике лечения, которая эффективна в 78,1% случаев. В другой ситуации методом выбора является видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, которая эффективна в 92,1% случаев.

3. Наличие у больного ограниченного острого жидкостного скопления в брюшной полости или забрюшинном пространстве служит показанием к консервативной тактике лечения, которая эффективна в 53,7% случаев. Эффективность консервативной тактики увеличивается более чем в 2 раза при объеме ограниченного жидкостного скопления менее 50 мл.

4. При неэффективном консервативном лечении ограниченных скоплений объемом более 50 мл показаны санационные пункции под УЗ-наведением, которые приводят к резорбции в 31,1% случаев. Эффективность пункционных вмешательств возрастает при одиночных скоплениях, формирующихся забрюшинно к концу 2-й недели до 60,1 % случаев.

5. Чрескожное дренирование острых ограниченных жидкостных забрюшинных скоплений и скоплений в сальниковой сумке под УЗ-наведением малоэффективно (13,5%) и нецелесообразно, т.к. в 68,4% сопровождается ранним инфицированием очага панкреатогенной деструкции.

6. Открытые дренирующие вмешательства при любых острых панкреатогенных неограниченных и ограниченных жидкостных скоплениях сопровождаются высокой летальностью - 40,0% и 45,4% соответственно, и применяться не должны, за исключением случаев доказанного при пункции раннего инфицирования очагов панкреатогенной деструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у больного острым панкреатитом неограниченного жидкостного скопления менее 500,0 мл, занимающего не более 3-х отделов брюшной полости и ограниченного острого жидкостного скопления, является показанием к консервативному лечению.

2. Консервативная лечебная тактика подразумевает использование комплексной медикаментозной программы лечения деструктивного панкреатита под контролем активного суточного УЗ-мониторинга объема свободной жидкости в брюшной полости в течение первых 3 суток лечения.

3. При клинической картине перитонита и/или объеме свободной жидкости, занимающем более чем 3 отдела брюшной полости (более 500 мл), и/или отсутствии признаков резорбции этой жидкости на фоне динамического УЗ - мониторинга в течение первых трех суток лечения показана видеолапароскопическая санация и адекватное дренирование брюшной полости.

4. В случае стабилизации размеров ОЖС на уровне 50 мл или увеличении его объема необходима чрескожная санация скопления под УЗ-наведением. При ограниченном ОЖС, локализующемся в забрюшинном пространстве или в сальниковой сумке, показана тонкоигольная пункция. В случае рецидива ОЖС необходимы повторные тонкоигольные пункции. При локализации ограниченного ОЖС в других отделах брюшной полости показано его дренирование под УЗ-наведением.

5. При отсутствии резорбции острого жидкостного скопления на фоне динамического УЗ или КТ мониторинга в течение 3 недель заболевания необходимо использовать чрескожное дренирование под УЗ-наведением.

6. Традиционные хирургические операции при острых забрюшинных скоплениях и скоплениях в сальниковой сумке допустимы в вынужденных обстоятельствах, когда показанием к операции служит раннее инфицирование зон панкреатогенной деструкции и острых жидкостных скоплений по данным диагностической тонкоигольной пункции и бактериоскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов П.А., Гришин А. В., Благовестнов Д. А., Корнеев Д.А., Епифанова И. П., Колонина У.А., Мирошенкова Е.Ю., Новосел С.Н., Озова З.М., Степан Е.В., Хохряков M.JI. Тактика хирургического лечения острого панкреатита. // Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии». Ставрополь 20-21 сентября 2006г., с.37-41.

2. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А., Корнеев Д.А., Озова З.М., Давидович Д. Л. Выбор метода хирургического лечения острого панкреатита. // Материалы доклада, VII московская ассамблея «Здоровье Столицы», Москва 13-14 декабря 2007г., с.148-149.

3. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А, Корнеев Д.А., Мирошенкова Е.Ю., Епифанова И.П., Озова З.М.. Новосел С.Н., Давидович Д.Л., Шаврина Н.В., Павликова Е.Ю. Лечебно-диагностическая тактика при деструктивных осложнениях острого панкреатита. // Материалы доклада городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» Москва-2007г., с.3-9.

4. Ермолов A.C., Благовестнов Д.А., Новосел С.Н., Озова З.М. Эффективность использования в клинике унифицированных протоколов диагностики и лечения острого панкреатита. // Материалы доклада городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» Москва-2007г., с.33-41.

5. Иванов П.А., Хватов В.Б., Благовестнов Д.А., Боровкова Н.В., Гришин A.B., Новосел С.Н., Епифанова И.П., Степан Е.В., Хохряков М.Л., Озова З.М. Эффективность ранней иммунокорригирующей терапии в лечении больных тяжелым острым панкреатитом. // Материалы доклада, второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 17-18 мая 2007г., с.89-90.

6. Благовестнов Д.А., Ермолов А. С., Новосел С.Н., Озова З.М. Использование стандартизированных протоколов лечебно-диагностической тактики - эффективный путь к улучшению результатов лечения тяжелого острого панкреатита. // Материалы доклада, второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 17-18 мая 2007г., с.75-76.

7. Гришин A.B., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Давидович Д.Л., Озова З.М. Выбор метода хирургического лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания. // Хирург.-2007г.-№12, С. 37- 42.

8. Ермолов A.C., Иванов П.А., Благовестнов Д.А, Гришин A.B., Новосел С.Н., Борисенко Е.О., Озова З.М. Оптимизация лечебной тактики у больных острым билиарным панкреатитом. // Материалы доклада городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза» Москва-2008г., с.3-9.

9. Ермолов A.C., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин A.B., Мирошенкова Е.Ю., Озова З.М., Борисенко Е.О., Епифанова И.П. Лечебная тактика при острых жидкостных скоплениях у больных с тяжелым острым панкреатитом. // Материалы доклада, VII московская ассамблея «Здоровье Столицы», Москва 18-19 декабря 2008г., с. 195-196.

10. Ермолов A.C., Благовестнов Д.А., Новосел С.Н., Озова 3. М., Борисенко Е.О. Способ комплексной профилактики инфицирования панкреонекроза. // Методическая разработка. Москва 2008г. Современные достижения и новые технологии в хирургии. Сб. науч. трудов. Москва, 2005, с.127-132.

11. Ермолов A.C., Чжао A.B., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин A.B., Борисенко Е.О., Озова З.М., Новосел С.Н. Роль чрескожных пункционно -дренирующих вмешательств в диагностике и лечении панкреонекроза. // Материалы V-й Всероссийской конференции общих хирургов РФ совместно с Пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Ростов-на-Дону 2008г. с. 163-164.

12. Ермолов A.C., Чжао A.B., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин A.B., Озова З.М., Борисенко Е.О. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с деструктивным панкреатитом. II Материалы V-й Всероссийской конференции общих хирургов РФ совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия » и «Инфекция в хирургии» Ростов-на-Дону 2008г. с.161-162.

13. Озова З.М., Чжао A.B., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин A.B., Новосел С.Н., Борисенко Е.О. Хирургическая тактика при лечении острых жидкостных скоплений у больных тяжелым панкреатитом. // Материалы доклада, научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве. Москва 2009г., с.135-136.

14. Ермолов A.C., Чжао A.B., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин A.B., Борисенко Е. О., Озова 3. М. Пути улучшения результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом. // Хирург, 2009г.- №5, с. 11 -15

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - Аланиновая аминотрансфераза

АСТ Аспарагиновая аминотрансфераза

БП Брюшная полость

влек Видеолапароскопия

ЗК - Забрюшинная клетчатка

ЗП - Забрюшинное пространство

КТ - Компьютерная томография

лдг - Лактатдегидрогеназа

МРТ - Магнитно-резонансная томография

ноже - Неограниченное острое жидкостное скопление

ОП Острый панкреатит

одп Острый деструктивный панкреатит

ОЖС - Острое жидкостное скопление

оожс - Ограниченное острое жидкостное скопление

пж - Поджелудочная железа

ПН - Панкреонекроз

пон - Полиорганная недостаточность

се - Сальниковая сумка

топ - Тяжелый острый панкреатит

ТИА - Тонкоигольная аспирация

УЗИ - Ультразвуковое исследование

эгде - Эзофагогастродуоденоскопия

эпст - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Заказ № 70-а/02/10 Подписано в печать 11.02.2010 Тираж 120 экз. Усл. пл. 1,25

ООО -Цифровнчок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН:¡п/о@cfr.ru

В настоящее время острый панкреатит занимает 3-е место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости и составляет 12,5% от всей острой патологии с тенденцией дальнейшего роста заболеваемости и увеличением количества его деструктивных форм, сопровождающихся большим количеством осложнений и высокой летальностью (Ермолов А.С. с соавт., 2008, Werner J. at all, 2003).

Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность при деструктивных формах ОП на протяжении последних 40 лет не изменилась, и примерно одинакова как в нашей стране, так и за рубежом, составляя от 3,9% до 21% (Ермолов А.С. с соавт., 2001, Савельев B.C. с соавт., 2003, Buchler M.W. at all., 2000). Изменилась лишь структура летальности, и если раньше большая часть летальных исходов наблюдалась в фазу токсемии, то сейчас больные чаще погибают на поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции, что позволяет считать профилактику гнойно-септических осложнений приоритетным направлением улучшения результатов лечения больных тяжёлым панкреатитом (Савельев B.C. с соавт., 2003, Uhl W. at all., 2002).

Несмотря на то, что острое жидкостное скопление (ОЖС) выделено в классификации ОП и его осложнений, принятой на Международной согласительной конференции в Атланте (Bradley E.L.III., 1992) и определяется как скопление жидкости, которая развивается в острой фазе заболевания у 30-50% больных ОП, содержащие панкреатический сок, локализующиеся в поджелудочной железе или около нее, не имеющей стенки из грануляционной или фиброзной ткани, в литературе мало уделяется внимания вопросам особенностей течения данного патологического процесса и его прогнозирования. При этом возможны различные варианты эволюции острых жидкостных скоплений от их резорбции до инфицирования или развития из них острой псевдокисты (Гостищев В.К.,2006, Ребров А.А., 2007)

Вместе с тем, до сих пор разноречивыми остаются представления о том, как же следует поступить в конкретной клинической ситуации при формировании острого жидкостного скопления, являющего проявлением экссудативной реакции на фоне панкреонекроза. При этом дискутируются вопросы, связанные с показаниями к использованию при лечении ОЖС как миниинвазивных, так и традиционных хирургических вмешательств. В то же время существуют мнения о возможности отказа от лечебных мероприятий при диагностированном ОЖС как в свободной брюшной полости, так и забрюшинном пространстве (Adams D.B., 2000; Ammori B.J. at all., 2003;).

Несмотря на значительный опыт, накопленный хирургами в использовании миниинвазивных вмешательств, отношение хирургов к их использованию при лечении панкреатогенных жидкостных скоплений неоднозначно - от оптимистичного (Прудков М.И. с соавт.-, 2001; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2005), до сдержанного (Кубышкин В.А., 1996; Савельев B.C. с соавт., 2000; Tsiotos G.G. at. all. 1998; Bradley E.L., 1999).

Тем не менее, несмотря на то, что существуют многочисленные исследования, доказывающие высокую эффективность миниинвазивных вмешательств при острых жидкостных скоплениях у больных деструктивным панкреатитом (Шабунин А.В. с соавт., 2005; Cicalese L. at. all., 2001;), до сих пор в ряде клиник при их лечении используются традиционные вмешательства в качестве наиболее оправданного при тяжелых формах панкреонекроза (Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; B.Gloor at. all. 2001; Gullo L. at. all. 2002). Сегодня до конца не определены четкие критерии использования различных методов лечения острых жидкостных скоплений, в том числе консервативных и хирургических. При хирургическом лечении острых жидкостных скоплений не определена граница применения миниинвазивных методик и традиционных хирургических вмешательств.

Таким образом, вышеизложенное обуславливает актуальность проведения диссертационного исследования, посвященного разработке дифференцированного подхода к лечению острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных деструктивным панкреатитом на основе разработки оптимального алгоритма хирургической тактики при острых панкреатогенных жидкостных скоплениях.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить частоту и особенности течения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

2. Оценить эффективность миниинвазивных и традиционных хирургических подходов, использованных при лечении больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями.

3. Определить показания к консервативной тактике ведения острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

4. Уточнить показания к проведению миниинвазивных и традиционных хирургических вмешательств у больных с острыми жидкостными скоплениями.

5. Разработать оптимальный алгоритм хирургической тактики у больных с жидкостными скоплениями при деструктивном панкреатите.

Научная новизна На основе проведенного исследования определены частота возникновения, особенности течения острых жидкостных скоплений при различных масштабах деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных ОП. Показана роль острых жидкостных скоплений как маркеров тяжести панкреатита.

На основе собственного клинического материала оценена эффективность различных лечебно-тактических подходов при ведении больных деструктивным панкреатитом с острыми жидкостными скоплениями.

Определены клинические варианты течения острых панкреатогенных жидкостных скоплений, при которых целесообразно использовать консервативное лечение или оправдано использование хирургических вмешательств.

Обоснованы и уточнены показания к различным хирургическим вмешательствам при санации острых жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом.

Практическая значимость полученных результатов

На основании оценки результатов использования различных тактических подходов при хирургическом лечении жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом разработан оптимальный алгоритм лечебных действий, позволяющий улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом.

Сформулированы принципы дифференцированного подхода к лечению острых неограниченных и ограниченных жидкостных скоплений у больных деструктивным панкреатитом. Для каждого из них предложена рациональная тактика лечения. Уточнены показания и противопоказания, особенности техники выполнения и способы завершения вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

Наличие, объем и характер острого жидкостного скопления коррелирует с тяжестью течения ОП, масштабом панкреонекроза и деструкцией забрюшинной клетчатки.

Для любого вида острых жидкостных скоплений, развивающихся на фоне деструктивного панкреатита, может быть предложена своя стандартная тактика рационального лечения.

Личное участие автора в получении результатов

Автор непосредственно участвовал в процессе сбора, обработки и анализа клинического и научного материала для диссертационной работы. Принимал участие в обследовании и лечении 252 больных, вошедших в исследование. У 50 из них автор являлся лечащим врачом.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы. Материалы диссертации включены в лекции, семинарские и практические занятия на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

На основе диссертационного исследования были разработаны учебно-методические пособия для врачей.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на городских научно-практических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского: «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита», (Москва, 2007г.) и «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза», (Москва, 2008г.); б-й и 7-й Московских ассамблеях « Здоровье столицы», в 2007 - 2008гг.; Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Ставрополь, 2006г.);

2 - Конгрессе Московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 2007г.); 5-й Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Москва - Ростов-на-Дону, 2008г.)

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей курсантов сертификационного цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 01.12.2009г.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 5 статей, две из которых в журналах рекомендованных ВАК, одно учебно-методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками, 2 схемами и 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых - 103 - отечественных и 114 - иностранных.

выводы

1. Острые жидкостные скопления являются типичными ранними осложнениями деструктивного панкреатита. При этом неограниченные жидкостные скопления в брюшной полости встречаются у 40,5%, а ограниченные жидкостные скопления у 59,5% больных. Частота острых жидкостных скоплений коррелирует с масштабом ПН и распространенностью деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку.

2. Наличие у больного неограниченного острого жидкостного скопления (панкреатогенного выпота) в свободной брюшной полости при отсутствии клиники ферментативного перитонита, локализации жидкости не более чем в 3-х отделах брюшной полости служит показанием к консервативной тактике лечения, которая эффективна в 78,1% случаев. В другой ситуации методом выбора является видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, которая эффективна в 92,1% случаев.

3. Наличие у больного ограниченного острого жидкостного скопления в брюшной полости или забрюшинном пространстве служит показанием к консервативной тактике лечения, которая эффективна в 53,7% случаев. Эффективность консервативной тактики увеличивается более чем в 2 раза при объеме ограниченного жидкостного скопления менее 50 мл.

4. При неэффективном консервативном лечении ограниченных скоплений объемом более 50 мл показаны санационные пункции под УЗ-наведением, которые приводят к резорбции в 31,1% случаев. Эффективность пункционных вмешательств возрастает при одиночных скоплениях, формирующихся забрюшинно к концу 2-й недели до 60,1 % случаев.

5. Чрескожное дренирование острых ограниченных жидкостных забрюшинных скоплений и скоплений в сальниковой сумке под УЗ-наведением малоэффективно (13,5%) и нецелесообразно, т.к. в 68,4% сопровождается ранним инфицированием очага панкреатогенной деструкции.

6. Открытые дренирующие вмешательства при любых острых панкреатогенных неограниченных и ограниченных жидкостных скоплениях сопровождаются высокой летальностью - 40,0% и 45,4% соответственно, и применяться не должны, за исключением случаев доказанного при пункции раннего инфицирования очагов панкреатогенной деструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у больного острым панкреатитом неограниченного жидкостного скопления менее 500,0 мл, занимающего не более 3-х отделов брюшной полости и ограниченного острого жидкостного скопления, является показанием к консервативному лечению.

2. Консервативная лечебная тактика подразумевает использование комплексной медикаментозной программы лечения деструктивного панкреатита под контролем активного суточного УЗ-мониторинга объема свободной жидкости в брюшной полости в течение первых 3 суток лечения.

3. При клинической картине перитонита и/или объеме свободной жидкости, занимающем более чем 3 отдела брюшной полости (более 500 мл), и/или отсутствии признаков резорбции этой жидкости на фоне динамического УЗ - мониторинга в течение первых трех суток лечения показана видеолапароскопическая санация и адекватное дренирование брюшной полости.

4. В случае стабилизации размеров ОЖС на уровне 50 мл или увеличении его объема необходима чрескожная санация скопления под УЗ-наведением. При ограниченном ОЖС, локализующемся в забрюшинном пространстве или в сальниковой сумке, показана тонкоигольная пункция. В случае рецидива ОЖС необходимы повторные тонкоигольные пункции. При локализации ограниченного ОЖС в других отделах брюшной полости показано его дренирование под УЗ-наведением.

5. При отсутствии резорбции острого жидкостного скопления на фоне динамического УЗ или КТ мониторинга в течение 3 недель заболевания необходимо использовать чрескожное дренирование под УЗ-наведением.

6. Традиционные хирургические операции при острых забрюшинных скоплениях и скоплениях в сальниковой сумке допустимы в вынужденных обстоятельствах, когда показанием к операции служит раннее инфицирование зон панкреатогенной деструкции и острых жидкостных скоплений по данным диагностической тонкоигольной пункции и бактерио скопии.