Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
□03473205
На правах рукописи
Адров Андрей Валерьевич
ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
14.00.05 - «внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 зп;э:-] т
Астрахань - 2009
003473205
Работа выполнена в клинико-диагностическом учебно-научном центре ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный врач РФ Панова Тамара Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шварц Юрий Григорьевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" Адрес: Россия, 400131, Волгоград, пл. Павших борцов д,1
Защита состоится уи^ОШ^ 200/? ода в ^^на засе-
дании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан « ¿£3 » _200^г.
Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005, кандидат медицинских наук,
доктор медицинских наук, доцент Попов Евгений Антонович
доцент
Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы
По данным ВОЗ, эутиреоидным зобом страдает 1/3 населения Земли (ААСЕ, 1999; Медик В.А., 2003). По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, за последние 5 лет количество вновь выявленных случаев зоба на территории России составило около 56% у женщин и 17% у мужчин. В районах йодной эндемии - 90% (Дедов И.И., 1999; Трошина Е.А., 2000.; Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2001) На территории Астраханской области зоб выявляется у 50% работоспособного населения (Удочкина Л.А. 2005).
Заболеваемость эутиреоидным зобом растёт не только в зонах йодной эндемии, но и в более благополучных регионах (Велданова М.В., Анциферов М.Б., 2002; Герасимов Г.А. 2006; Ванушко В.Э., 1997; Свириденко Н.Ю., 2002.).
Существующие способы исследования щитовидной железы, включая режимы ультразвукового объёмного моделирования и доплеровского исследования сосудов, направлены на визуализацию признаков, имеющих дифференциально-диагностическое значение для морфологической характеристики эути-реоидного зоба и не способны регистрировать ранние - доклинические стадии его развития. (Балаболкин М., Клебанова Е.М., 2002; Касаткина Э.П., 2001г.; Романчишен А.Ф., 2002г.; McCaffrey T.V., 2000).
Считается, что при своевременном выявлении состояний, предшествующих развитию эутиреоидного зоба, разработка и проведение мероприятий по его профилактике снижают заболеваемость и обходятся государству значительно дешевле, чем лечение его осложнений. (Агаджанян Н.А., 1999; Алёшин Б.В., 1997; Баевский P.M., 1998; Шварц Ю.Г, 2006).
УЗИ - скрининг эутиреоидного зоба у взрослого населения трудоемок и не вполне соответствует принципам премор-бидной диагностики, так как направлен на визуализацию уже сформировавшейся патологии (Ванушко В.Э., 1997; Попов Е.А., 2002).
В последнее время в литературе появились сообщения о применении разнообразных вариантов импедансометрии для
выявления заболеваний щитовидной железы, включая и режимы скрининга (Сыркин А.В., Иванов Г.Г., 2000; Пирцхалава Т.Г. с соавт., 2001).
Считается, что импеданс (Z) наиболее точно характеризует электрофизиологические свойства ткани щитовидной железы при её зобной трансформации. Sartorio A. et al. (2002) считают, что концентрация тиреоидных гормонов, в отличие от биоэлектрической характеристики тканей, менее соответствует таким параметрам, как клеточная масса, содержание жидкости внутри- и вне клетки. Причина высокой эффективности электропунктурного сканирования тканей для диагностики заболеваний щитовидной железы, по мнению Miyakawa М. et al. (2004), обусловлена липидным компонентом клеточных мембран, участвующих в реализации эффекта формирования трансмембранных потенциалов. Seppel Т., et al. (1997) считают, что электрическое сопротивление ткани щитовидной железы хорошо отражает её функцию.
Иванов Г.Г. с соавт, (2000), проводя исследования мультича-стотного сегментарного импеданса при различных патологических состояниях, выявили зависимость величины импеданса в низко- и высокочастотных диапазонах от объёмов внутри- и внеклеточной жидкости.
Достижения отечественной медицины и развитие информационных технологий позволили создать автоматизированные диагностические комплексы, способные оценивать функциональное состояние органов и систем организма по изменению их электрического сопротивления (АМСАТ, ИМЕДИС-Фолль, Пересвет, Пере-свет-аури, Медискрин, Гармония и т.д.). Способы с успехом используются в медицине для диагностики преморбида (Бессонов А.Е., 1999; Мазурин Ю.В., 2001).
Учитывая высокую распространённость и растущую заболеваемость эутиреоидным зобом, частоту развития неопластических процессов среди узлового зоба, представляется целесообразным проведение научного исследования, результаты которого позволят получить чувствительный тест для верификации доклинических стадий развития эутиреоидного зоба.
Цель исследования:
- усовершенствование алгоритма диагностического поиска эутиреоидного зоба с помощью определения электрической проводимости щитовидной железы и импеданса кожи.
Задачи исследования:
1. Определить электрическую проводимость паренхимы щитовидной железы и импеданс вблизи биологически активных точек кожи у пациентов с эутиреоидным зобом. Рассчитать чувствительность, специфичность и точность метода импедансо-метрии.
2. Изучить состояние активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляторного русла кожи в зонах сегментарной и метамерной иннервации щитовидной железы у пациентов с эутиреоидным зобом.
3. Выявить возможную взаимосвязь между значениями импеданса вблизи биологически активных точек кожи и показаниями активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции, дать им патогенетическое обоснование.
4. Установить диагностическое и прогностическое значение электрической проводимости паренхимы щитовидной железы и импеданса кожи для преморбидной диагностики эути-реоидного зоба.
Научная новизна
Впервые определены референтные интервалы низкочастотного импеданса щитовидной железы у практически здоровых лиц.
Впервые дана комплексная количественная оценка импеданса кожи вблизи биологически активных точек и электрической проводимости паренхимы щитовидной железы у лиц с различными формами эутиреоидного зоба.
Впервые установлено патогенетическое значение активного и пассивного механизмов регуляции регионального кровообращения кожи при формировании эутиреоидного зоба.
Впервые выявлена взаимосвязь и дано её патогенетическое обоснование между значением импеданса вблизи биологически активных точек кожи и показателями активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции.
Установлена диагностическая и прогностическая ценность импедансометрии, позволяющая рекомендовать ее для преморбидной диагностики эутиреоидного зоба.
Практическая значимость
Простота применения, высокая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата, позволит применить метод импедансометрии в скрининге эутиреоидного зоба. Алгоритм диагностического поиска с применением метода в качестве предварительного теста позволит активно формировать различные группы лиц, одни из которых нуждаются лишь в наблюдении, другие в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях. Данный подход позволит наиболее эффективно использовать классические методы диагностики для выявления пациентов с эутиреоидным зобом и значительно снизит затраты здравоохранения на дальнейшее обследование.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При диффузных и узловых формах эутиреоидного зоба возникают изменения электрофизиологических свойств паренхимы щитовидной железы, обусловленные изменением ге-модинамических параметров микроциркуляторного русла и перераспределением объёмов внутри- и внеклеточной жидкости.
2. Изменение гемодинамических параметров микроциркуляторного русла кожи в рефлексогенных зонах и биологически активных точках приводит к изменению электрофизиологических свойств кожи.
3. Импедансометрия кожных покровов вблизи биологически активных точек и электропроводимость паренхимы щитовидной железы дают количественную характеристику адаптационным возможностям органа при эутиреоидном зобе.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Клинико-диагностического учебно-научного центра Астраханской государственной медицинской академии, где предлагаемые методы дифференциальной диагностики применяются для скрининга эутиреоидного зоба.
Апробация работы и публикации
Основные положения и выводы диссертации доложены
на:
1 Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области, Астрахань, 2003;
2 Научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием, Астрахань-Москва, 2004;
3 Международной научной конференции, посвящённой 450-летию города Астрахани, Астрахань, 2007;
4 Научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2003; 2004; 2005; 2006;
5 Межкафедральной конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, 2009.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в традиционном стиле на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы, посвященной объёму и дизайну исследования, материалам и методам диагностики, общей характеристики больных, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 5 клинических примеров. Список литературы содержит 182 источника: 106 отечественных и 76 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 22 рисунками и 3 фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В исследование включены результаты амбулаторного обследования 225 человек: 155 пациентов с различными формами эутиреоидного зоба в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 37±17,3 года), из них 13 мужчин и 132 женщины и 70 человек в возрасте 21 ± 1,5 года, не имеющих зоба по результатам УЗИ, которые составили контрольную группу (табл. 1).
Таблица 1
Этапы исследования и характеристика пациентов
Этапы исследования N Возраст (т±а) мужчин женщин
Диагностический скрининг I (при проведении первичного медицинского осмотра) 2002 г . 66 20±1.5 8 58
Ретроспективные исследования (диагностический скрининг на амбулаторном приёме) 2001-2007 гг. 75 37±19,3 3 72
Диагностический скрининг II (при проведении дополнительного медицинского осмотра) 2004 г. 14 44±12,6 2 12
Всего 155 37±7,3 13 132
Контроль 70 20±1.5 15 55
Итого 225 37±17,3 28 187
Клиническую оценку состояния щитовидной железы (ЩЖ) проводили в соответствии с классификацией ВОЗ (1994г.). При обнаружении узлов в ткани ЩЖ определяли их размер, консистенцию, болезненность и смещаемость. Одновременно проводили оценку состояния региональных лимфатических узлов - их размеры и болезненность при пальпации.
Исследование концентраций ТТГ, Т4 0бЩ проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) (ИФА-
лаборатория «Roche», анализатор «Microscan», наборы реагентов «Monobind», «Orgentec», «Roche»). В среднем границами нормы для гормонов были: ТТГ - 0,23 - 3,4 мкМЕ/мл, Т4 общ - 53 - 158 нмоль/л. При подозрении на аутоиммунный тиреоидит определяли титр антител к тиреопероксидазе (AT к ТПО). Референтные интервалы AT к ТПО лежали в диапазоне - 0 - 30 Ед/мл. Все пациенты с зобом и лица контрольной группы находились в состоянии эугиреоза.
Для ультразвукового исследования щитовидной железы применяли ультразвуковой сканнер «Fucuda UF-5000» с секторным трансдьюссером 7,5 мГц. Измерение объема долей ЩЖ осуществляли по формуле: V доли (смЗ) = А х В х С х 0,479, где А,В,С - продольный, горизонтальный и сагиттальный размеры доли. Диффузным зобом считали: увеличение объёма щитовидной железы больше 25 см3 для мужчин и больше 18 см3 для женщин.
Измерение объема узлов проводили по формуле эллипса вращения: V узла (смЗ) = л х АВ2/6, где А, В - линейные размеры узла в перпендикулярных плоскостях (Дедов И.И.. 1999, Шилин Д.Е., 1997). При верификации многоузловых форм зоба рассчитывали суммарный объём узлов.
Пациентам с узловым зобом, независимо от его размера, при соответствующей ультразвуковой характеристике узлов для исключения онкологической патологии выполняли тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию.
Цитологические исследования выполнены в лаборатории цитологии Астраханского онкологического диспансера (заведующая - H.A. Рудык).
На основании данных общеклинического, ультразвукового и цитологического исследований дана морфологическая характеристика выявленным формам эутиреоидного зоба (рис. 1).
Исследование состояния региональной микроциркуляции (МЦР) проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанном на неинвазивном оптическом зондировании тканей и спектральном анализе частот сигнала, отраженного от движущихся частиц при помощи отечественного флоуметра «ЛАКК-01» НПО «Астрофизика».
(Вдиффузный 3061 ИдиффузиыД зоб 2 □смешанный зоб Школоидный зоб И киста РАИТ В аденома ЩЖ Орак |
Рис. № 1. Процентное соотношение различных форм зоба в группе исследуемых пациентов
ЛДФ выполняли с учетом критериев стандартизации методики. Точками контакта зонда с кожей были выбраны точки проекции правой и левой доли железы на переднюю поверхность шеи.
Кроме изучения параметров базального кровотока: показателя перфузии (ПМ), среднего квадратического отклонения показателя перфузии (СКО) и коэффициента вариации показателя перфузии (Ку = СКО/ПМхЮО%), нами рассматривались амплитудно-частотные характеристики флоуграммы формирующие механизмы модуляции кровотока в МЦР. Активные -вазоконстрикторные: миогеный фактор (ГТМ/(АЬР/М)) и нейро-генный фактор (СКО/М), а так же пассивные: респираторные (АНР/СКО) и пульсовые (АСБ/М). Индекс эффективности МЦР оценивали по соотношению активных и пассивных механизмов модуляции МЦР (ИЭМ = АЬР/АНРМСР).
Исследование электрической проводимости щитовидной железы проводили при помощи автоматизированной медицинской системы анализа проводимой терапии (АМСАТ), версия 10.0. НПО «Коверт». Регистрационное удостоверение № 29/23041098/0704-00, ГОСТ - ТУ 9442-001-41971715-2006, Лицензия № 99-03-000838 от 225.09.2007г.
Регистрировали результирующий вектор электропроводимости ЩЖ при прохождение через неё высокочастотных электрических импульсов в диапазоне от 100 до 500 кГц, силой от 3,5 до 11,5
мкА. Измерение параметров ответных сигналов регистрировали в 6-ти зонах кожи: лоб, ладони, стопы. Референтным интервалом считали ± 20 % процентного соотношения. Условия измерения соответствовали общепринятым требованиям стандартизации. Среднее время выполнения АМСАТ - 5 мин.
Исследование активного сопротивления кожи - импеданса, проводили по методу Р. Фолля и И. Накатани при помощи прибора для электропунктурой диагностики "Гармония" НПО "МИР", Москва. ГОСТ-22261-94 (р.5,пп.4.16.1,4.16.2). ГОСТ 23511-79, сертификат соответствия POCCC.RU.ME 45В00065, безопасности 77.01.12.422.Т.54216.12.8. Используемое напряжение в цепи 4,5 Вт, сила тока генерируемого импульса 5,5 - 8,5 мкА. Показания регистрировались в условных единицах, соответствующих величине обратной электропроводимости кожных покровов в БАТ (импеданс). Фиксировались максимально-стабильные значения импеданса. Измерения проводили вблизи отдельных биологически активных точек (БАТ):
1. ТК-2, локализация в проекции латеральной поверхности дис-тальной головки 4 пястной кости - для характеристики стромы щитовидной железы методом диагностики по Фоллю;
2. ТЯ-4, локализация в проекции передней поверхности сочленения дистальных головок плечевой и лучевой костей - для характеристики активности паравертебральных шейных ганглиев методом диагностики по И. Накатани. Локализация точек показана на рисунке 2,
Рис. 2. Локализация БАТ, вблизи которых проводили исследование импеданса
Основанием для выбора репрезентативных точек послужило несколько причин. Известно, что в процессе онтогенеза
развитие нервной ткани и кожных покровов происходит из одного общего листа - эктодермы. Считается, что в процессе онтогенеза - роста, дифференцировки тканей и формировании органов между вегетативной нервной системой, висцеральными органами и кожей сохраняются пути коммуникации. Данные пути получили название - система метамерной иннервации. Кроме того, известно, что количество нервных окончаний и микросудов в БАТ, находящихся на глубине от 0,5 до 1,5 мм, в несколько раз превышает количество данных образований в окружающих тканях, поэтому импеданс в них выше и лабильнее.
На основании вышеизложенного, мы оценивали функциональное состояние паравертебральных шейных ганглиев, исследуя низкочастотный импеданс в их репрезентативной точке TR2, а эффективность метамерной иннервации стромы ЩЖ - в репрезентативной точке TR 4.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета «Анализ данных» программы Microsoft Excel 2002, Biostatistica (версия 4.03), 1998. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения от среднего (с). Производился ранговый корреляционный анализ Спирмена (rs); достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Для учета полученных данных и оценки распространенности эутиреоидного зоба использовали базу данных в среде Microsoft Access 98.
Результаты исследования
Результаты исследования электрической проводимости ЩЖ высокочастотным электромагнитным импульсом у лиц с эутиреоидным зобом представлены в таблице 2.
Нами зафиксирована тенденция к повышению на 14% значения результирующего вектора электрической проводимости ЩЖ у пациентов с диффузным зобом и снижением на 77% с узловым зобом по сравнению с контрольной группой, однако, достоверные различия были получены только при АИТ, аденоме и раке ЩЖ.
Таблица 2
Различия значений вектора патологии ЩЖ при различных _ формах зоба_
Форма патологии Статистические критерии
п М т ст Р
контроль 70 -7,82 0,01 ± 43,79
диффузный зоб 1ст. 34 8,14 0,08 ± 45,26 >0,05
диффузный зоб 2ст. 22 5,72 0,10 ± 48,03 >0,05
смешанный зоб 16 19,6 0,97 ±33,87 >0,05
коллоидный зоб < 1см. 16 -13,22 0,10 ± 46,93 >0,05
коллоидный зоб > 1см. 21 -30,52 0,10 ±30,17 >0,05
киста 19 6,66 0,06 ±43,71 >0,05
аит 9 66,4 0,03 ± 25,88 <0,05
аденома 14 -90 0,05 ±9,16 <0,01
рак 2 -85 0,05 ±9,16 <0,01
Увеличение значения результирующего вектора электропроводимости ЩЖ свидетельствует о снижении импеданса в группе пациентов с диффузным зобом.
По мнению И.И. Дедова с соав. (1999) и С.В.Романчишена (2001), при узловом зобе в ткани щитовидной железы формируется очаг локальной гипоксии, приводящей к коллоидной, фолликулярной, аденоматозной трансформации тиреоцитов. Очаг подвергается лейкоцитарной инфильтрации и склерозированию, что приводит к узловой дегенерации паренхимы ЩЖ. Снижение вектора ЭДС у пациентов с узловым зобом свидетельствует об уменьшении объёма внутриклеточной жидкости в узловой ткани. Найденные изменения обусловлены электролитными нарушениями и изменением трансмембранного потенциала клеток в узле, имеющим отрицательный заряд по отношению к неизмененной окружающей ткани ЩЖ. При этом результирующий вектор ЭДС уменьшается за счет отрицательного вклада вектора ЭДС в очаге.
Найденные изменения свидетельствуют о увеличении импеданса у пациентов с узловым зобом (рис. 3).
Рис. 3. Динамика средних величин результирующего вектора электрической проводимости ЩЖ при различных
формах зоба \
Однако данное суждение справедливо только для узлов, развивающихся на фоне пролиферации тиреоцитов. Мы регистрировали нормальное и даже повышенное значение вектора электрической проводимости ЩЖ у пациентов с узловым коллоидным и кистозным зобом. Это свидетельствует о полимор- -физме развития узлового зоба. Найденные изменения результирующего вектора электрической проводимости ЩЖ объясняют низкие показатели чувствительности, специфичности и точности теста при его клинической оценке.
Анализ ложноотрицательных результатов показал, что значения электрической проводимости в проекции СЗ,С4,С5, а так же в зоне иннервации кожи этих сегментов на 10 ± 1,2 % превышали значение вектора патологии ЩЖ при всех формах зоба. Найденные изменения рассматривались нами с позиции общей адаптационной теории, которая определяет роль вегетативной нервной системы в развитии патологии. При этом симпатикотония считается результатом успешной адаптации, так как свидетельствует о достаточном функциональном резерве организма
Активность паравертебральных шейных ганглиев оценивалась по амплитудно - частотным характеристикам нейрогенного I. тонуса прекапилляров микроциркуляторного русла кожи в рефлексогенных зонах ЩЖ.
Анализ активных механизмов регуляции МЦР, проводили при помощи изучения аплитудно - частотного спектра ЛДФ -граммы (табл. 3).
Средние значения, доверительный интервал и достоверность различий _базового кровотока и частотного спектра ЛДФ_
форма зоба показатели базального кровотока частотные пока:
П(М) СКО (о) КВ (и) ЬР ОТ
гп 1/2ст Р т 1/2о Р ш 1/2а Р т 1/2а Р ш 1/2с
Контроль (п = 70) чо к ±0,91 - г~- 1 ±0,01 - ГЧ о" см ±2,23 1 - ±0,42 - VI ±5,2
диффузный зоб (п = 56) Г--1/1 чо ± 1,01 го о О ±0,2 сч О о" г-' ±3,13 гч «3- о гч г> 1П ±0,63 о о »—4 ±4,37
узловой зоб (п = 67) РЧ чо ±1,07 о о" «Л сч о" -н т о о" ** •п г—1 ±0,84 ю о о" €N1 •ч- ±0,82 ЧО О о ±3,46
аутоимунный тиреоидит (п = 14) VI оо ±3.08 СТ\ гм о" ■Ч- ±0,43 \о о" г-сч 90 -н гч т о •Л с- СЧ * ^ о о" ±1,22
рак щитовидной железы (п = 2) с\ ± 5,61 о" «-1 <ч гГ т о" 4) о\ <4 о" Г~ оС ±5,61 ■о-о" г-«-Г ±2,56 0,47 ±1,69
Выявлено усиление нейрогенной активности прекапил-лярных сфинктеров на 13 % (симпатикотония) у пациентов с диффузным зобом. У пациентов с узловым зобом активность пейсмекеров незначительно снижалась, но оставалась на 10 % выше значений нейрогенной активности в контрольной группе (парасимпатикотония). Нами отмечено повышение симпатической активности как при диффузном, так и при узловом зобе. При дальнейшем анализе амплитудно - частотного спектра ЛДФ - граммы в группе пациентов с диффузным зобом выявлено увеличение амплитуды сокращения миоцитов прекапилляр-ных сфинктеров на 16 % по сравнению с контрольной группой пациентов (Р>0,05). В группе пациентов с узловым зобом отмечали достоверное снижение миогенной активности прекапилля-ров на 33 %. Миогенная активность прекапилляров показала средней силы положительную корреляционную связь (+0,54) с уровнем Т40бщ. Полученные изменения объяснимы теорией П.Митчелла, говорящей о том, что тирозин, попадая в клетку, становится цитохромом для молекулы ДНК, вызывает транскрипцию генов и запускает синтез фермента К-Ыа-АТФазы, действующей на уровне цитоплазматических мембран. Обладая «фенистрирующим» действием, К-ЫаАТФаза ускоряет скорость выхода ионов К" из клетки и входа ионов Ыа+ в клетку, ускоряя тем самым трансмембранный поток электронов и протонов в клетку, обеспечивающих, при участии НАД, процесс фосфорилирования АМФ в АДФ и в АТФ. При диффузном зобе регистрируется избыточный синтез Тз и К-МаАТФазы, что приводит не только к увеличению скорости окислительного фосфорилирования, но и к снижению трансмембранного потенциала действия клетки, обеспечивая повышенную возбудимость пейсмеккеров и сократимость миоцитов прекапиллярных сфинктеров. Найденные изменения расценивались нами как компенсаторный механизм местной регуляции при диффузном зобе (рис. 4).
Изменение трансмембранного потенциала препятствует обратному току ионов К" в клетку, что приводит к увеличению рефрактерного периода и уменьшению частоты сокращений прекапилляров у пациентов с диффузным зобом на 2,9 % (Р>0,05), при этом частота функционирования пейсмекеров достоверно увеличивается на 29,6 %.
1" фидор 1 мио
Рис. 4. Динамика амплитуды нейрогенных и миогенных флак-смоцийу пациентов с различными формами зоба
Найденные изменения свидетельствуют о снижении мио-генной активности и повышении активности симпатической иннервации прекапилляров у пациентов с диффузным зобом. У пациентов с узловым зобом наблюдали снижение частоты как миогенного, так и нейрогенного фактора ЛДФ - граммы. Данные изменения свидетельствуют об истощении активных механизмов адаптации при узловом зобе (рис. 5).
—^^ 0 084
„У _ Щ 1.67
Контроль Диффузный «об Узловой эоС
фчтор И+Йрог^нный Фтгрр |
Рис. 5. Динамика частотного ритма активных механизмов модуляции МЦР
Анализ амплитудного спектра пассивных механизмов модуляции ЛДФ - граммы показал, что при диффузных зобах происходит незначительное снижение, как частоты, так и амплитуды дыхательных и пульсовых флуктуации посткапилляров и ве-
нул на 2,3 и 3,1 % соответственно. У пациентов с узловым зобом зафиксировано достоверное увеличение амлитуды флуктуа-ций, связанных с дыхательным и сердечным ритмом посткапилляров и венул на 85,8 и 90,4 %. Данные изменения свидетельствуют о декомпенсации и развитии общей компенсаторной реакции организма (рис. 6).
»•2.7»-- - ----- .....................
I"*"'Дьпеыт»пит фпу* ■ пуфлуктуции"]
Рис. 6. Амплитудный спектр пассивных механизмов модуляции МЦР
Результаты исследования низкочастотного импеданса кожи представлены в таблице 4.
Исследование низкочастотного импеданса как интегральной характеристики изменения гемодинамических параметров активных и пассивных механизмов модуляции МЦР кожных покровов, показало достоверное повышение значений импеданса на 17,3 % при диффузном зобе и снижение его значения на 41,9 % при узловом зобе.
Импеданс (Ъ) - величина обратно пропорциональная количеству жидкости в тканях, и напрямую связана с тонусом вегетативной нервной системы. При преобладании симпатического варианта вегетативного обеспечения наблюдается повышение импеданса, а парасимпатического - понижение.
Наши исследования показали средней степени выраженности положительную корреляционную связь между нейро- и миогенным тонусом МЦР и импедансом (0,52 и 0,61 соответственно), характеризуя симпатикотонию при диффузном зобе, и отрицательную корреляционную связь средней силы (г= -0,34), характеризуя парасимпатикотонию при узловом зобе.
Таблица 4
Средние показания низкочастотного импеданса ___для различных форм зоба_
Формы зоба п Репрезентативные точки
ТЯ2 ТЛ4
М ст Р м ст Р
Контроль 60 59,85 13,66 = 59,92 15,44 =
Диффузный зоб I ст. 43 68,67 14,39 >0,05 69,35 13,71 >0,05
диффузный зоб II ст. 26 71,67 15,04 >0,05 70,87 13,51 >0,05
Смешанный зоб 22 58,48 18,9 <0,05 57,38 21,28 <0,05
Узловой колоидный зоб<1см 22 57,85 29,02 >0,05 56,65 25,91 >0,05
Узловой колоидный зоб>1см 28 45,27 21,9 <0,05 49,4 21,64 < 0,05
Киста ЩЖ 21 55,33 27,8 <0,05 54,58 25,62 < 0,05
АИТ 12 77,67 6,28 <0,01 79,78 10,33 <0,01
Аденома ЩЖ 12 13 5,20 <0,01 16,33 2,31 <0,01
Рак Щ.Ж 3 25.00 1,23 <0,01 20 2,1 <0,01
При клинической оценке полученных результатов нами установлено, что чувствительность низкочастотной импедансо-метрии превышает АМСАТ на 20%, специфичность на 11 %, точность на 10 % для ТЯд и 23 % для Т112. Высокая чувствительность 83 % и статистически значимые значения возникновения случайных ошибок Р=0,04 свидетельствует о возможности использования метода Р.Фолля при скрининге (табл. 5).
Высокая чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата низкочастотной импедансометрии (61,4 %), проведённой по методу Р.Фолля, соответствует условиям проведения скрининга.
Таблица 5
Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности и точности электрической проводимости _ЩЖ и импедансометрии_
Количество тестов, сравниваемых с данными УЗИ
Фолль ТЯ2 Накатани ТЯ4 АМСАТ
Положительные 94 78 66
Ложноположительные 19 45 38
Всего положительных 113 123 104
Отрицательные 93 72 60
Ложноотрицательные 29 30 61
Всего отрицательных 122 102 121
Общее количество 225 225 225
Чувствительность 83% 72% 63%
Специфичность 76% 61% 49%
Точность 79% 66% 56%
Применение метода низкочастотной импедансометрии с высокой рентабельностью и психологическим комфортом позволяет активно формировать группы лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании щитовидной железы.
ВЫВОДЫ
1 .При диффузном увеличении ЩЖ электрическая проводимость ЩЖ и низкочастотный импеданс вблизи биологически активных точек имели тенденцию к увеличению на 14 и 17 % соответственно. У лиц с узловым зобом эти показатели достоверно снижались на 77 и 49 % соответственно.
2.При диффузном зобе регистрировали тенденцию к увеличению тонуса активных механизмов регуляции МЦР на 13 %, за счёт достоверного увеличения частоты медленных волн на 29.6 %. У лиц с узловым зобом достоверно увеличивались пас-
сивные механизмы регуляции МЦР, кардиоритм на 86 %, дыхательный ритм на 96%.
3.При диффузном зобе формируется прямая зависимость средней силы (г-0,52) между активными механизмами регуляции МЦР и низкочастотным импедансом. У лиц с узловым зобом формируется обратная зависимость слабой (г = -0,34) и средней (г = -0,56) силы между пассивными механизмами регуляции МЦР и низкочастотным импедансом.
4.Высокая чувствительность 93 %, специфичность 61% и прогностическая ценность отрицательного результата 64,9 % низкочастотной импедансометрии соответствует требованиям, предъявляемым к диагностическим тестам, применяющимся для скрининга эутиреоидного зоба.
5.Применение низкочастотной импедансометрии в качестве предварительного теста при скрининге зоба позволяет активно исключать лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании.
Алгоритм представлен в виде схемы на рисунке № 7.
Рис. 7. Схема диагностического поиска при скрининге эутиреоидного зоба
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Исходя из полученных результатов исследования, мы предлагаем усовершенствовать алгоритм диагностического поиска зоба, разработанный Дедовым И.И., Трошиной Е.А., Мельниченко Г.А. (1999), применив импедансометрию в качестве предварительного теста.
При этом мы предлагаем проводить диагностический поиск в следующем порядке:
1. Для выявления зоба при проведении плановых и периодических медицинских осмотров использовать низкочастотную импедансометрию в качестве предварительного теста.
2. Отрицательный результат теста позволяет активно выявлять лиц, не нуждающихся в дальнейшем диагностическом обследовании по поводу зоба. (Данное утверждение считается принципиальным для обоснования экономической эффективности алгоритма).
3. Пациенты, показавшие положительные результаты теста, в дальнейшем проходят УЗИ ЩЖ.
4. При отсутствии структурной патологии щитовидной железы при УЗИ ЩЖ пациентам с ложноположительными результатами импедансометрии проводят повторное УЗИ через год. (Данное утверждение считается принципиальным для обоснования активного подхода верификации эутиреоидного зоба).
5. При обнаружении диффузного увеличения ЩЖ, определяют уровень ТТГ и при необходимости проводят консервативное лечение.
6. При обнаружении «очаговых» и «фокальных» изменений однородной структуры и эхоплотности, с четкими, ровными контурами, определяют уровень ТТГ и назначают динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1р в 6 мес. При необходимости проводят консервативное лечение.
7. При «настораживающей» УЗ-характеристике узла, либо при его активном росте более 0,5 см в течение года, после определения уровня ТТГ, проводят ТПАБ узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. При обнаружении в нём признаков злокачественного роста - оперативное лечение, при получении сомнительных или отрицательных результатов
цитологии проводят склеротерапию, консервативное лечение, динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1 раз в 6 мес.
8. При диспансерном наблюдении больных использовать низкочастотную импедансометрию для прогноза заболевания. При этом значение импедансометрии >73Z являются прогностическим благоприятным результатом, свидетельствующим об успешной адаптации тиреоидной ткани и сохранности функционального резерва. Значения импедансометри <45Z являются прогностическим неблагоприятным признаком, свидетельствующим об узловой и аденоматозной трансформации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Адров A.B. Клиническое и патогенетическое значение импедансометрии для диагностики эутиреоидного зоба / A.B. Адров // Вестник новых медицинских технологий. Т. № XV, № 4, 2008. С. 150 -151.
2. Адров A.B. Исследование вегетативной иннервации при эутирео-идном зобе / Т.Н. Панова, A.B. Адров, Ю.В. Назарочкин // Российская оториноларингология № 1 (38), 2009. С 21-25.
3. Адров А.В.Состояние вегетативной иннервации при эутиреоидном зобе/ A.B. Адров // Естественные науки: Журнал фундаментальных и прикладных исследований № 4.2008г. С 47 - 53.
4. Адров A.B. Состояние предболезни в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы у детей школьного возраста: / А. В. Адров Областная конф. Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья // Тез. докл. обл. науч. практ. конф. Астрахань, 2003. - N. 1. - С. 6 - 7.
5. Адров A.B. Исследование биоэлектрической активности организма в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы: / Ю.В. Назарочкин, A.B. Адров, М.В. Кархмазова Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины // Материалы научно - практической конференции с международным участием и школы-семинара для молодых учёных. Астрахань, 2004.-С. 152- 153.
6. Адров A.B. Структурные преобразования щитовидной железы на этапах формирования эутиреоидного зоба. / A.B. Адров, Н.В. Гладченко // Астраханский медицинский журнал Т. 2 № 2. 2007г. С. 13-14.
Адров Андрей Валерьевич
ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 22.05.09 . Тираж 100 экз. Заказ № 2621 Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава». 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
Оглавление диссертации Адров, Андрей Валерьевич :: 2009 :: Астрахань
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Эпидемиологические и патофизиологические аспекты эутиреоидных заболеваний щитовидной железы.
1.2. Классические методы диагностики заболеваний щитовидной железы, их преимущества и недостатки.
1.3. Новые методы диагностики тиреоидной патологии.
1.3.1. Низкочастотная импедансометрия по Р. Фоллю, И. Накатани.
1.3.2. Исследование электрической проводимости при помощи высокочастотной импедансометрии - AMC AT.
1.4. Понятие о предболезпи и механизмах формирования заболевания и способах диагностики состояния предболезни.
ГЛАВА 2. ОБЪЁМ, ДИЗАЙН, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
2.1. Объем и дизайн исследования.
2.2. Методы исследования щитовидной железы.
2.2.1. Физикальный осмотр и пальпация.
2.2.2. Ультразвуковое исследование ЩЖ.
2.2.3. Исследования функциональной активности ЩЖ.
2.2.4. Тонкоигольная аспирационная биопсия.
2.2.5. Исследования состояния региональной микроциркуляции.
2.2.6. Исследования электрической проводимости щитовидной железы и активного сопротивления кожи - импеданса.
2.2.7. Статистические методы обработки результатов.
2.3. Общая характеристика больных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Изучение электрической проводимости щитовидной железы при диффузном и узловом зобе.
3.2. Показатели микродиркулядии при диффузном и узловом зобе.
3.2.1. Корреляционный анализ функциональной активности ЩЖ и ЛДФ.
3.3. Изучение низкочастотной импедансометрии при диффузных и узловых формах зоба.
3.4. Результаты проспективных исследований.
3.5. Сравнительная характеристика, прогностическая ценность, диагностический результат электрической проводимости ЩЖ и низкочастотной импедансометрии. Корреляционный анализ методов ЛДФ и импедансометрии.
3.5.1. Сравнительная характеристика методов электрической проводимости ЩЖ и низкочастотной имедансометрии.
3.5.2. Оценка прогностической ценности импедансометрии.
3.5.3. Положительный диагностический результат.
3.5.4. Корреляционный анализ ЛДФ электрической проводимости ЩЖ (AMCAT) и импедансометрии.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Адров, Андрей Валерьевич, автореферат
Актуальность
Патология щитовидной железы является одним из самых распространенных недугов человека. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевания щитовидной железы отмечены у 30 % всего населения Земного шара. В России ежегодно выявляется более одного миллиона пациентов с поражением данного органа. Наиболее распространённой патологией среди заболеваний щитовидной железы является эутиреоидный зоб [ 28, 43, 57, 61, 81, 111, 120].
Рост числа впервые выявленных случаев зоба отмечается в районах природного йодного дефицита и в более благополучных регионах [3, 16, 40, 79, 92, 148].
В Астраханской области более 40% населения имеет патологию щитовидной железы [65, 81].
По результатам медицинских осмотров студентов Астраханской государственной медицинской академии, у 47,4% исследуемых выявлены заболевания щитовидной железы, из них более 30% составил эутиреоидный зоб [ 66 ].
По характеру изменений паренхимы щитовидной железы различают диффузный и узловой эутиреоидный зоб.
Диффузный эутиреоидный зоб - компенсаторная гиперплазия паренхимы щитовидной железы, развившаяся в условиях йодного дефицита, называется эндемическим зобом. Диффузное увеличение паренхимы щитовидной железы вне зобной эндемии, представляет собой спорадический зоб [3, 21, 31, 55, 95].
Узловой эутиреоидный зоб встречается чаще диффузного, его распространённость в зависимости от регионов, составляет более 30 %. Ранняя диагностика узлового эутиреоидного зоба представляет для клиницистов большой интерес, т. к. считается, что среди узловой гиперплазии весьма велика вероятность развития высокодифференцированных опухолей. Кроме того высока вероятность развития функциональной автономии щитовидной железы, т.е. тиреотоксикоза. Авторы прослеживают взаимосвязь между различными формами эутиреоидного зоба и синдром вегетативной дистонии, обязательным компонентом которого являются жалобы кардиального характера. Кроме того, существует мнение, что нарушения вегетативного гомеостаза создают условия для развития эутиреоидного зоба [6, 22, 89, 118, 129, 151, 173].
Некоторые авторы рассматривают развитие узлового зоба как естественную, компенсаторную трансформацию паренхимы щитовидной железы в условиях йодного дефицита [4, 93, 95, 97, 97].
Эффективность диагностики патологии щитовидной железы достигается комбинированным применением ультразвукового и цитологического исследования (в том числе и интраоперационного), изучением тканевого кровотока, применением объемного моделирования, иммунохимических, спектральных методов и др. [1, 36, 37, 87, 90, 105, 108, 130, 137].
Существующие способы диагностики направлены на визуализацию сформировавшейся патологии и не вполне соответствуют современным принципам ранней, преморбидной диагностики - научному направлению, которое основано на современных представлениях о физиологии, адаптации и гомеоста-зе, на положениях биологической кибернетики и теории функциональных систем [ 89, 42, 56, 64, 60, 74, 78, 107, 110].
Существующие способы диагностики требуют наличия дорогостоящего оборудования и квалифицированных специалистов, трудоёмки, что делает проблематичным их применение для обследования больших групп населения при скрининге.
Таким образом, высокая заболеваемость, растущая распространённость заболеваний щитовидной железы, трудности дифференциальной диагностики узловых форм, особенно рака, сочетание эутиреоидного зоба с ВСД и НЦД свидетельствуют об актуальности проведения исследования.
Цель исследования: усовершенствование алгоритма диагностического поиска эутиреоидного зоба с помощью определения электрической проводимости щитовидной железы и импеданса кожи.
Задачи исследования:
1. Изучить электрическую проводимость паренхимы щитовидной железы и импеданс вблизи биологически активных точек кожи у пациентов с эу-тиреоидным зобом. Рассчитать чувствительность, специфичность и точность метода импедансометрии.
2. Исследовать состояние активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляторного русла кожи в зонах сегментарной и метамерной иннервации щитовидной железы у пациентов с эутиреоидным зобом.
3. Выявить возможную взаимосвязь между значениями импеданса вблизи биологически активных точек кожи и показаниями активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции, дать им патогенетическое обоснование.
4. Определить диагностическое и прогностическое значение электрической проводимости паренхимы щитовидной железы и импеданса кожи для преморбидной верификации эутиреоидного зоба.
Научная новизна
1. Получены новые данные о референтном интервале низкочастотного импеданса щитовидной железы у практически здоровых лиц 18 - 22 лет.
2. Впервые дана комплексная количественная оценка импеданса кожи вблизи биологически активных точек и электрической проводимости паренхимы щитовидной железы у лиц с различными формами эутиреоидного зоба.
3. Впервые определено патогенетическое значение активного и пассивного механизмов регуляции регионального кровообращения кожи при формировании эутиреоидного зоба.
4. Впервые выявлена взаимосвязь и дано её патогенетическое обоснование между значением импеданса вблизи биологически активных точек кожи и показателями активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции.
5. Установлена диагностическая и прогностическая ценность импе-дансометрии, позволяющая применять патогенетически обоснованный способ электропунктурой диагностики для активного выявления пациентов с различными формами эутиреоидного зоба.
Практическая значимость
Простота применения, высокая чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата, позволит применить метод импедансометрии в скрининге эутиреоидного зоба. Алгоритм диагностического поиска эутиреоидного зоба с применением метода в качестве предварительного теста позволит активно формировать различные группы лиц, одни из которых нуждаются лишь в наблюдении, другие в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях. Данный подход позволит наиболее эффективно использовать классические методы диагностики для выявления пациентов с эутиреоидным зобом и значительно снизит затраты здравоохранения на дальнейшее обследование лиц не всегда являющихся пациентами.
Основные положения, выносимые на защиту:
При диффузных и узловых формах эутиреоидного зоба возникают изменения электрофизиологических свойств паренхимы щитовидной железы, обусловленные изменением гемодинамических параметров микроциркулятор-ного русла и перераспределением объёмов внутри- и внеклеточной жидкости.
Изменение гемодинамических параметров микроциркуляторного русла кожи в рефлексогенных зонах и биологически активных точках приводит к изменению электрофизиологических свойств кожи.
Импедансометрия кожных покровов вблизи биологически активных точек и электропроводимость паренхимы щитовидной железы дают количественную характеристику адаптационным возможностям органа при эути-реоидном зобе.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Клинико-диагностического учебно-научного центра Астраханской государственной медицинской академии, где предлагаемый алгоритм диагностики применяется для скрининга зоба при проведении массовых профилактических осмотров.
Основные положения и выводы диссертации доложены на:
- Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области, Астрахань, 2003;
- Научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием, Астрахань-Москва, 2004;
- Международной научной конференции, посвящённой 450-летию города Астрахани, Астрахань, 2007;
- Научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2003; 2004; 2005; 2006;
- Межкафедральной конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, 2009.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ:
Зарегистрирована заявка для получения патента на изобретение:
- Способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы. (Соавт. Т.Н. Панова, Ю.В.Назарочкин, М.В.Кархмазова, М.А. Топичев, Т.Х. Зязикова). - Астрахань. - 2005.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров. Список литературы содержит 182 источника (106 отечественных и 76 иностранных авторов). Текст содержит 38 таблиц, иллюстрирован 30 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА"
выводы
1 • При диффузном увеличении ЩЖ электрическая проводимость щитовидной железы и низкочастотный импеданс вблизи биологически активных точек имели тенденцию к увеличению на 14 и 17 % соответственно. У лиц с узловым зобом эти показатели достоверно снижались на 77 и 49 % соответственно.
2- При диффузном зобе регистрировали тенденцию к увеличению тонуса активных механизмов регуляции микроциркуляторного русла на 13 %, за счёт достоверного увеличения частоты медленных волн на 29.6 %. У лиц с узловым зобом достоверно увеличивались пассивные механизмы регуляции МЦР, кардиоритм на 86 % дыхательный ритм на 96%.
3. При диффузном зобе формируется прямая зависимость слабой 0,24 и средней силы 0,52 между активными механизмами регуляции микроциркуляторного русла и низкочастотным импедансом. У лиц с узловым зобом формируется обратная зависимость слабой - 0,34 и средней -0,56 силы между пассивными механизмами регуляции микроциркуляторного русла и низкочастотным импедансом.
4. Высокая чувствительность 93 % и прогностическая ценность отрицательного результата 64,9 % низкочастотной импедансометрии соответствует требованиям, предъявляемым к диагностическим тестам, применяющимся в скрининге эутиреоидного зоба.
5. Применение низкочастотной импедансометрии в качестве предварительного теста при скрининге зоба позволяет активно исключать лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании по поводу зоба, что позволяет с максимальной эффективностью использовать известные алгоритмы диагностики зоба.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для активного выявления пациентов с эутиреоидным зобом при скрининге мы предлагаем проводить диагностический поиск в следующем порядке:
Для выявления зоба при проведении плановых и периодических медицинских осмотрах использовать низкочастотную импедансометрию в качестве предварительного теста.
2- Отрицательный результат теста позволяет активно выявлять лиц, не нуждающихся в дальнейшем диагностическом обследовании по поводу зоба .
Данное утверждение считается принципиальным для обоснования экономической эффективности алгоритма).
3. Пациенты, показавшие положительные результаты теста, в дальнейшем проходят УЗИ ЩЖ.
4- При отсутствии структурной патологии щитовидной железы при УЗИ ЩЖ пациентам с ложноположительными результатами импедансометрии проводят повторное УЗИ через год. (Данное утверждение считается принципиальным для обоснования активного подхода верификации эутиреоидного зоба).
5. При обнаружении диффузного увеличения ЩЖ, определяют уровень Т4общ. и при необходимости проводят консервативное лечение.
6- При обнаружении «очаговых» и «фокальных» изменений однородной структуры и эхо плотности, четкими, ровными контурами определяют уровень ТТГ и назначают динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1р в 6 мес. При необходимости проводят консервативное лечение.
7- При соответствующей «настораживающей» УЗИ характеристике узла, либо при его активном росте более 0,5 см в течении года, после определения уровеня ТТГ, проводят ТПАБ узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. При обнаружении в нём признаков злокачественного роста оперативное лечение, при получении сомнительных или отрицательных результатов цитологии проводят склеротерапию либо консервативное лечение, динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1 раз в 6 мес.
8. При диспансерном наблюдении больных использовать низкочастотную импедансометрию для прогноза заболевания. При этом значение импе-дансометрии > 73 Ъ являются прогностическим благоприятным результатом свидетельствующим об успешной адаптации тиреоидной ткани и сохранности функционального резерва. При значениях импедансометри < 45 Ъ является прогностическим неблагоприятным признаком, свидетельствующим об узловой и аденоматозной трансформации.
Данный подход способствует эффективному использованию принятых методов диагностики применяемых для обследования больных с эутиреоидным зобом. Активно формируя различные группы пациентов, одни из которых нуждаются только в наблюдении, вторые в дальнейшем обследовании с применением всех трудоёмких и дорогостоящих методов исследования. Данный подход снижает затраты на дальнейшее обследование пациентов, минимум на 50 %.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Адров, Андрей Валерьевич
1. Абдулхалгшова, М.М. Использование ЦЦК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы / Абдулхалимова М.М,
2. B.В. Митъков, В.О. Бондаренко II Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 1.1. C.74-79.
3. Акинчев, М.В. Распространенность заболеваний щитовидной железы в регионах РФ / М.В. Акинчев, А. Ф. Романчиишн // Проблемы эндокринологии. -Т.№3. 2002. - С. 25-26.
4. Алёшин, Б.В. Руководство по эндокринологии / Б.В. Алёшина, С.Г Генеса, В.Г. Вогралика . М.: Медицина, 1973. - 512 с.
5. Алёшин, Б.В. Развитие зоба и патогенез зобной болезни / Алёшин Б.В. — Киев, 1954.-С. 215.
6. Алёшин, Б.В. Гипоталамус и щитовидная железа / Б.В. Алёшин, В.И. Губ-ский М.: Медицина, 1983.- 184 с.
7. Антипенко, E.H. Качество жизни и самооценка здоровья / E.H. Антипенко, H.H. Когут //Медицинские вести. 1997. - № 2 - С.20-21.
8. Апанасенко, Г.Л. Эволюция биоэнергетики и здоровье человека / Г.Л. Апанасенко СПб.: МГП Петрополис, 1992. - 123 е.: табл.
9. Апанасенко, Г.Л. Медицинская валеология / Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова. Киев: Здоровья, 1998. - 247с.
10. Аристархов, В.Г. К вопросу о раке и предраке щитовидной железы / В.Г. Аристархов, Б.М. Вареное, Ю.Б. Кириллов // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость и лечение): Сб. науч. тр. СПб., 1999. - С.12-13.
11. Баевский, Р.М. Оценка и классификация уровней здоровья с точки зрения теории адаптации /Р.М. Баевский //Вестн. АМН СССР.-1989.-№8.- С. 73-78.
12. Безматерных, Л.Э. Диагностическая эффективность методов количественной оценки индивидуального здоровья / Л.Э. Безматерных, В.П. Куликов // Физиология человека. 1998. - Т. 24 - № 3. - С.79-85.
13. Бессонов, А.Е. Информационная медицина / А.Е. Бессонов, Е.А. Калмыкова, Б.А. Конягин. М.: Парус. - 1999. - 12 с.
14. Биологическая химия: Учебник для вузов / Под ред. И.Г. Щербак- СПБ: Издательство СПб. ГМУ, 2005 480с.
15. Броверман Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И. Броверман М.: Медицина, 2000. - 432с.
16. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы/М.Э. Бронштейн. //Проблемы эндокринологии 1997.-№ 3 - С.30-38.
17. Валеология человека / Под ред. В.П. Петленко. СПб.: "Петроградский и Ко", 1996. - Т. 1-325 с.
18. Ванушко, В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: Дисс. канд.мед.наук; РГМУ М., 1997. - 191 с.
19. Василевский, Д.И. Хирургическая тактика при аутоиммунном тиреоиди-те: Автореф.дис. . канд.мед.наук /Д.И. Василевский; ГОУ ВПО «СГМУ Рос-зрава» СПб., 2001. - 22с.
20. Велданова, М.В. Клинические аспекты увеличения щитовидной железы у детей / М.В. Велданова, МБ. Анциферов // Русский Медицинский Журнал. -2002. Т.2. - № в.- С. 14 - 15.
21. Винник, Л. Ф. Онкологическая опасность узлового зоба / Л. Ф. Винник // Онкологические аспекты узлового зоба: Сб. Материалы городской науч.-практич. конференции СПб., 1996. - С.9-12.
22. Воронов В.Г., Термография метод скрининга в диагностике патологии спинного мозга и позвоночника/ВТ. Воронов, A.B. Холин //Инновации в медицине Тез. докл. Всесоюз. конф. *'ТеМП-9Г. - Красногорск, 1998. - С.211-212.
23. Воскобойников, В.В. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом /В.В. Воскобойников, В.Э. Ва-нушко, AM. Артемова //Пробл. эндокринол. 2001. № 4 - С. 17-20.
24. Гаркави, Л.К. Понятие здоровья с позиции теории неспецифических реакций организма / Л.К. Гаркави, Е.Б. Квакина // Валеология. 1996. - № 2. -С. 15-20.
25. Голдбергер, Э. Хаос и фракталы в физиологии человека /Э.Голдбергер, Д. Ригни, Б. Уэст //В мире науки. 1998. - № 4. - С. 25-32.
26. Голивец Т.П. Рак щитовидной железы у детей и взрослых Белгородской области в постчернобыльский период / Т.П. Голивец // Современная онкология. 2002.- №4. Электр, ресурс — код доступа - http://www.consiliummedicum.com
27. Голофеевский, В.Ю. Методология ранней диагностики и профилактики заболеваний человека / В.Ю. Голофеевский, КЮ. Смирнов М.: Медицина. -2003.-450 с.
28. Грабоещинер, А.Я. Научные основы квантовой медицины / АЯ. Грабовщинер И. А. Девятое //Материалы IX научно-практической конференции. Москва, 2003.-С. 25-26.
29. Дед°в> ИЖ ЭВДкринология /И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: Медицина. 2000. - С. 170.
30. Диагностика и лечение узлового зоба: Методические рекомендации /И.И.
31. Дедов, Е. А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф Александрова. ~ Петрозаводск. Инел Тек, 2003. 176 с.
32. Диагностика, лечение и профилактика узловых заболеваний щитовиднойжелезы: руководство для врачей/Дедов ИЖ, ТрогиинаЕ.А., Г.Ф. Александрова. М.:«Берлин-Хеми», 1999.- 48с.
33. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний Руководство для врачей / М. Балаболкин, Клебанова Е.М., Кременская В.М. М, Медицина. - 2002. - С. 40-43.
34. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение узлового эутиреоидного зоба у детей и подростков: Метод. Рекомендации /АЛ. Калинин- М., 1995.-32с.
35. Зелинский, Б.А. Функциональное состояние сосудов при различных заболеваниях щитовидной железы / Б.А. Зелинский, Ю.К. Откаленко // Врачебное дело.- 1997. -№3.-С.98-101.
36. Зубков, Ю.Н. Моделирование пассивных электрических свойств тканейорганизма/Ю.Н. Зубков, И.М. Кожемякин „ Медасфера Ульяновск. - 1997. -С.5-6.
37. Исследования кожной микроциркуляции при различных патологиях организма человека /В.И. Козлов, O.A. Гурова, М.В. Морозов, Ф.Б. Литвин: Тезисы докладов 6 конгресса Международной ассоциации морфологов. М., 2002. -С.74.
38. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. /Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., и др. М., Адаманть, 2002.-226 с.
39. Казначеев, В.П. Введение в проблемы общей валеологии / В.П. Казначеев II Валеология. 1996. - №4.- С.70-104.
40. Канцерогенез / Под ред. Д.Г. Заридзе. М.: Медицина, 2005. - С. 118.
41. Касаткина, Э.П. Диффузный нетоксический зоб (вопросы классификациии терминологии) /Э.П. Касаткина //Пробл. Эндокринологии. 2001. - Т.47. -№4. - С.3-6.
42. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов подиагностике и лечению узлового зоба (проект) /Дедов ИИ, Мельниченко Г.А.,
43. Фадеев В.В., Герасимов Г.А. и др. //Диагностика и лечение узлового зоба: Сб.
44. Мат. 3 Всероссийского тиреоидологического конгресса, Москва М., 2004. -С.5-12.
45. Козлов, В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции /В.И. Козлов, В.Г. Соколов И Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Сб. Материалов 2 Всероссийского симпозиума. Москва-М., 1998. С.8-14.
46. Коноплев, С.П. Низкочастотная электромагнитная терапия-дальнейшее развитие электропунктурной терапии / С.П. Коноплёв, Ю.И. Брегадзе, A.B. Осипов М.: «Иедис - фолль». - 2003. - С. 113.
47. Косовский Г.В. Некоторые аспекты заболеваемости студентов // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы VII Междунар. науч.-практ. конф. М.: Изд-во РУДН, 2006. - С. 260-261.
48. Кошелев, Н.Ф. Проблема гигиенической донозологической диагностики в современной медицине / Я. Ф. Кошелев, МП. Захарченко, Г.В. Селюжгщкий // Гигиена и санитария. 1992. - № 11. - С. 14-17.
49. Кушаковский, М.С. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм издание второе стереотипное / М. С. Кушаковский, Н.Б. Журавлёва - Л: Медицина, 1983,-340 с.
50. Ларченко, H.A. Врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы / И.А. Ларченко, Т.Н. Седова II Кремлевская медицина: Клинический вестник. № 3. - 2000. - С. 25 - 26.
51. Лубышева, Л.И. Спорт, спортивный стиль жизни и здоровье молодежи /
52. ЛИ. Лубышева II Олимпийский спорт и спорт для всех, проблемы здоровья,рекреации и реабилитации: Матер 4-го междунар. конгр. Киев, 2000, С. 53 -60.
53. Мазурин, Ю.В. Гомеостатический потенциал и биологический возраст человека / Ю.В. Мазурин, В.А. Пономаренко, Г.П. Ступаков. М.: Медицина, 1991.-45 с.
54. Макаров А.Д. Многоузловой эутиреоидный зоб: вопросы па-тогенеза и лечения: Дисс. канд.мед.наук / А.Д. Макаров; ММА им Сеченова 1998. - 153 с.
55. Маркова, Н.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы /Н.В. Маркова, A.B. Зубарев, В.П. Башилов И Хирургия. 2001.- №1.- С.67-70.
56. Медик, В.А. Заболеваемость: Классификация, история, совре-менное состояние и методы изучения /В.А. Медик. М, Медицина, 2003. - 296 с.
57. Метод количественной оценки адаптационного состояния организма и возможности практического его использования / Сорокин О.Г., Ушаков И.Б., Щербина H.B. и др. //Валеология. 1996. - № 2. - С. 38-41.
58. Методические подходы к систематизации основных понятий валеологии /•Ä Карасева, И.И. Голицына, С.Н. Толстовидр. // Валеология. 1996. - J*> 2. -С. 42-44.
59. Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы: Обзор литературы /Дедов ИИ., Трогиина Е.А., Мазурина М.В., Герасимов ■ и др. // Проблемы эндокринологии 2000. - Т. 46, №2. - С.22 - 30.
60. МОРфОГеНе3 рака щитовидной железы в Астраханской области / Т.Н. Панова, B.C. Ржечищий, КН. Сучкова, М.Н. Добренький // Сб.: Актуальные проблемы эндокринологии. м., 1996. - С.153.
61. Морфологические и молекулярно-генетические характеристики карциномы, аденомы и окружающей ткани щитовидной железы /МЛ. Пальцев, Е.А. Коган, О.И. Тунцова, и др. И Архив патологии. 1998. - № 5-6, т.60(3). - С.5-10.
62. М°РфОЛОГИЧеСКИе особенности тиреоидной ткани при многоузловом эу-тиреоидном зобе/МЭ. Бронштейн, А.Д Макаров, А.М. Артемова и др. //Проблемы эндокринологии 1994. - №2. - С.36-39.
63. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ в оценке изменении объёма водных секторов организма / ЛЛ Иванов, А.Л. Сыркин, В.Е. Дворников, и др. -М.: Медас, 2000. -226с.
64. Назарочкин Ю.В. Индивидуальный подход к диагностике и хирургичет/л» л. Г J хГ
65. ЛеЧению узловых заболеваний щитовидной железы: Автореф дисс. Доктора мед. наук/Ю.В. Назарочкин;. ВолГМУ. Волгоград. - 2005. -С. 125.
66. Назарочкин, Ю.В. Исследования биоэлектрической активности в ранней даа™стике 3аболев™й щитовидной железы /Ю.В. Назарочкин, A.B. Адрое, Кархмазова // Современные достижения фундаментальных наук в реше
67. НИИ актуальных проблем медицины: Сб. Материалов Научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием. Астрахань-Москва, 2004. С. 152-153.
68. Напалков Н.П. О бластомогенном действии тиреостатических веществ: Дис. докт. мед. наук. /Н.П. Напалков; ММА им Сеченова -М.,1999.- 625с.
69. Новые подходы в дифференциальной диагностике диффузного нетоксического зоба у детей и подростков/ Г.А. Рюмин, ДЕ. Шшин, ЭЛ. Касаткина и др. II ЗопоАсе-Гтегпайопа!. N7. - 2000. - С.5.
70. Палеев, Н.Р. Методология ранней диагностики и профилактики заболеваний человека/Я.Р. Палеев, В.Ю. Голофеевский, К.Ю. Смирнов. М.: Медицина. - 2003. - 455 с.
71. Панова, Т.Н. Гиперпластические заболевания щитовидной железы: Дисс. Докт. мед. наук / Т.Н. Панова; Астрахань 1995.-273с.
72. Пинский, СБ. Опухоли щитовидной железы / СБ. Пинский, В.В. Дворни-ченко, В.А. Белобородое. — Иркутск, 1999. 320 с.
73. Подорожная, М.Е. Диагностика и лечение эндокринных нарушений с помощью метода ВРТ / М.Е. Подорожная // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: Сб. науч. тр. -Москва, 2001. С. 33.
74. Ьйр://м^.соп511шт-тес11сит.(сот
75. Портнов, ф. Электропунктурная рефлексотерапия / Ф. Портнов Рига, -Знание. 1997, - с 18
76. Фолля ЛГ АВ ЭлеКТропунктУР1!ая Диагностика и терапия по методу Р.о* * ' ' Самохин> Ю• В. Готовский. М.:"Имедис". - 1995. - С.20. Смирнов К.Ю И" • исследование и разработка методов математического моделирования и аня
77. ИЗа биоэлектрических сигналов: Автореферат диссертации кандидата мед наук- / тг ггъ ^с ^ ^ Смирнов; ММА им Сеченова М., 2002. - С.85
78. Технологии валеометрии и укрепление здоровья населения
79. Диагностике гентгенофлюоресдентныи метод в дифферендиальн
80. ДокринолИ-7абОЛеВаНИЙ ЩИТ°ВИДНОЙ железы /И.О. Томашевский//Пробл. э л- 1997. }о 2. ~ с 38-42. Тре ^стационара / ЩИТ°ВИДН°Й железы в Условиях эндокринологического
81. Удочкина, JT.A. Изменения щитовидной железы на этапах онтогенеза: Ав-тореф. дисс. доктора мед. наук. / Удочкина Л.А.; ВолГМУ, Волгоград. 2005. -С. 25.
82. Фадеев, В.В. Зобогенные вещества и факторы / В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. Т.2. - №5. - 2006. - С.18.
83. Фадеев, В.В. Узловой зоб / В.В. Фадеев //Проблемы эндокринологии. -Т.2.-№2.-2005.-С. 18.
84. Фадеев, В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика / В.В. Фадеев И Врач.- №3. Тиронет. 2002.- Режим доступа http://www.cosilium-medicum.com
85. Фадеев, В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение / В.В. Фадеев II Клиническая Тиреоидология. Т. 1. - 2003. - №1. - С. 12.
86. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины / Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. М.: Медиа-Сфера, 1998. - 352с.
87. Флетчер, C.B. Научно обоснованный скрининг: В каких фактах мы нуждаемся?. Fletcher, S.W. Evidence-based screening: What kind of evidence is needed? / ACP J Club 1998- 128c. Al2—14.
88. Фоллъ P. Двадцатилетие электропунктурной диагностики / P. Фоллъ. — Харьков «Медиосфера», 1993. - 30 с.
89. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей / O.K. Хмельницкий. СПб.: Сотис, 2002. - 288 с.
90. Шапиро, H.A. Возможности цитологической диагностики неопухолевых заболеваний щитовидной железы / H.A. Шапиро, Т.Н. Камнева, В.О. Бондарен-ко //Клиническая лабораторная диагностика. 1996. - № 4. - С.7-12.
91. Шти'>Д-Е. К вопросу Г) „„ 145звукового объём внедрении международных нормативов УльтРа"
92. Д* "ИТОВИДНОЙ Ж6ЛеЗЫ (В°3' >997) в леДИатрическу^ "Ра1™кУ
93. Ушакова П и т ' Р'"С"Рав°™ик 1 Под °бЩ-Ред. Ял. Агаджаияна
94. AACEClinica 1 Practice Г,,^ гroid Nodules //EnНо • Gu,de,'"es «»the Diagnosis and Management of ТЬУ"
95. Abstract of Ra d" PraC0Ce' ' 1996' ■ V°'-2cer. Lancet 1996 p"" ^^ Ш °f b'°°d Screeni"g for colorectal can
96. P.-7. 3481/472 Accurate and S'
97. Hardcastle, JQ Chn a , °° SCreemnSreduced colorectal cancer mortali^ А/П• unamberlain MИ
98. P. 126-163. ' Rob^son, et ol // ACP J Club 1997 МГ^У-Т,,П "1. Hi. Burch, H.B F i •
99. Endocrinol Metab Clin rrrd management °f so,id nodule /HB
100. Ш Chamh Z NortbAm24:'^;r 663-703.• ^-nambers R Tn
101. CW*,. * ги^ПГГ Г' &ПС"°П °f'mesenteric ^«У -Chan, рЖ ТЬуюЫ Г0'1 Anat >"4- ~ V.75.-P. 173-205.
102. А. Т., A. (V Кип,, г r , ,agnOSCS Ьу thermogram sequence analysis ^ftC С7ю"' ■ nS> F-K. ^am//Biomed. Mater. Eng. — 1995. 5(3). - p. 169-X- Jun —r^urch // Ration/
103. Choi M, Y. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral waveform analysis / M.Y. Choi, JW. Lee, K.J. Jang/I A.J.R., 1995, 165(4)- P. 981-984.
104. Clinical application of Tc-99m tetrofosmin scintigraphy in patients with cold thyroid nodules. Comparison with color Doppler sonography / S. Erdem, C. Bashe-kim, EKizilkaya. et. al. Clin. Nucl. Med, 1997, 22(2)-P. 76-9.
105. U6. Color Doppler sonography in Graves' disease: value in assessing activity of disease and predicting outcome. / D. Castagnone, R. Rivolta, S. Rescalliet. al II A.J.R., 1996, 166(1)-P. 203-7.
106. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale / S.J. Winawer, R.H. Fletcher, L. Miller, et al. //Gastroenterology 1997,; 112, P. 594—642.
107. Consensus Conference on Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49: Proceedings of a conference held at the National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, January 21-23, 1997. J Natl Cancer Inst -P. 155—156.
108. Cystyc thyroid nodules. / T. Edith, S. de Jos Santos, S. Rescalliet et. al. // Arch. Intern Med., 1999, P. 1422-1427.
109. Eddy D.M. Breast cancer screening in women younger than 50 years of age: what's next? /D.M. Eddy I I Ann Intern Med 1997, 27 P. 1035—1036.
110. Elimination of Iodine Deficiency Disorders (1DD) in Central and Eastern Europe the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. / F Delange, A Robertson, McLoughney E et al Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/. 1998 - P. 1168.
111. Envi-ronmental releases of radioactivity and impedence of thyroid disease at the Ignalina Nuclear Power Plant / T. Nedveckaite, S. Motiejunas, V. Kucinskas et al I I Health Phys. 2000. - 79(6). - P. 666-674.
112. Ernster V.L. Mammography screening for women aged 40-49: a guidelines saga and a clarion call for informed decision making / V.L. Ernster. Am JPubl Health 1997;87 — P. 1103—6.
113. Eschenbach A., American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer ^„^ A ^ ^ ^^ ^ ^
114. CA Cancer J Clin 1997, 47, P. 261-4.
115. Fagrell. B. Peripheral vascular diseases: In Laser Doppler F1 wmetry / Fagrell, ' A- ShcP£rd- Oberg. Dordrect, 1990. - P. 201-215.
116. Fletche,-, S.W. Whither scientific deliberation in health policy recommenda-uons Ahce in the Wonderland of breast cancer screening / S.W. F,etcHer N EnS, J1. Medl997;336-P.H80—3.127. Frame P c1 a i
117. A critical review of periodic health screening using specifics^ening criteria /Frame P.S., Carlson S.J. //J Fam Pract 1975;2 P.283-9
118. Ganb, H Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules ,H. Ganb. //Endocrinol Met Clin North Am №26 , 1997. -P. 777-780.
119. Gutekuns,, R Goitre epidemioIogy; Thyroid voiumej iod.ne ^ thyrogobulm and thyrotropin in Gemany and Sweden / * Gutekuns, H Smolarek, U Ha-senpuch//ActaEndocrinol 1986; 112-P. 494-501.
120. Hofbauer, L.C. Insulin-like growth factor I messenger ribonucleic acid expresan in porcine thyroid follicles is regulated by thyrotropin and iodine/, C Hofbauer, M. Rafferzeder, O. Janssen et al.//Eur J Endocrinol 1995 May; 132(5)-P. 601
121. Zr TT K The freqUenCy hiS'0gram A "eW meth°d «^e evaluation ofser D ,uxMot.on / v Hoffnan^ A ^ f- 1990. v.40. -P.293-301.
122. Holm, H.H. Interventional ultrasound / H.H. Holm, B. Skjoldbye // Ultrasound Med. and Biol., 1996, 22 (7) P. 773-789.
123. Hopkins, C.R. Thyroid and parathyroid imaging / C.R. Hopkins, // Reading Semm. Ultrasound CT MR, 1995, 18(2) P. 279-295.
124. Image-guided fine-needle aspiration biopsy. One year experience / R. Brom
125. Ferral, S. Reyes Devesa, Ferral H. et. al. // Rev. Invest. Clin., 1993, 45(1) P. 49-55t
126. Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Masses / C. Carmeci, R.B. Jeffrey, I.R. McDougall et. al. // Thyroid, 1998, 8(4) P. 283-289.
127. Insulm-like growth factor I messenger ribonudeic acid expression in porcine thyroid follicles is regulated by thyrotropin and iodine / L.C. Hofbauer, MRafferzed-er, O Janssen et al Eur J Endocrinol 1995 May; 132 (5)-P. 601-2.
128. Iodide induces thyroid autoimmunity in patients with endemic goitre: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial / G.J. Kahaly, HP Dienes, J Beyer, et al. -1998 Sep; 139(3) —P. 290-7.
129. Jarlov A.E. Observer variation in the diagnosis of thyroid disorders: Criteriafor and impact of diagnostic decision-making/ A.E. Jarlov Dan.Med.Bull.-2000, •N°5,vol.47.-P.3?S-^a
130. Katagiri, M. Diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonic examination: comparison with diagnosis by fine-needle aspiration cytology / M. Katagiri, T. Harada, U. Kiyono // Thyroidol. Clin. Exp., 1994, 6(1)- P. 21-26.
131. Klemenz, B. Combination therapy of endemic goiter with two different tbyrox-me/iodide combinations / 5 Klemenz, G Forster, H Wieter . Dtsch Med Wo-chenschr2001 Mar2; 126 (9) - P. 227-31.
132. Klemenz, B. Value of color-coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes /5. Klemenz, H. Wieler, K.P. Kaiser // Nuklearmedizin. 1997. - 36(7) - P.245-249.
133. Kreissl, M. Comparison of the effectiveness of two different dosages of levo-thyroxine-iodide combinations for the therapy ofeutbyroid diffuse goite / M Kreissl, M Tiemann, H Hanscheid. -. Dtsch Med Wochenschr 2001 Mar 2; 126(9) P. 22731.
134. Lagalla, R. Monitoring treatment response with color and power Doppler / R. Lagalla, G.Caruso, M. Finazzo //Eur. J. Radiol. 1998. - 27(2) - P.149-156.
135. L'eco Doppler nella caratterizzazione della patologia nodulare tiroidea / G. Argalia, E DAinbrosio, F Lucarelli et. al. Radiol. Med. Torino, 1995, 89(5) - P. 651-7
136. Li, J. Characteristics of two-dimensional and color Doppler ultrasonography in graves' disease /J. Li, J. Zhang, Y. Bai et al. ¡1 Chin. Med. Sei. J., 1994, 9(2) P. 104-7.
137. Lundgren, E Decreasing incidence of thyrotoxicosis in an endemic goitre inland area of Swede« /E Lundgren, S Borup Christensen II Clin Endocrinol 1999; 33(1)-P. 133-8.
138. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer / Snow G.B., Patel P., Leemans C.R., Tiwari R. II Eur. Arch. Otorhinolaryngology, 1992, 249(4)-P. 187-194.
139. Mazzaferri, E.L. Management of the solitary thyroid nodule / E.L. Mazzaferri N.Engl.J.Med.-1993.-Vol.328- 559 p.
140. McCaffrey, T. V. Evaluation of the thyroid nodule / T. V. McCaffrey 11 Cancer Control. 2000. - № 3, vol. 7. - P.223-228.
141. Messina, G. Ecotomografia e Color-Uoppler nella diagnosi di carcinoma tiroideo / G. Messina, N. Viceconti, B. Trinti I I Ann. Ital. Med. Int., 1996, 11(4)- P. 263-267.
142. Needle size and sample adequacy in ultrasound-guided biopsy of thyroid nodules / A.E. Hanbidge, A.M. Arenson, P.A. Shaw et. al. II Can. Assoc. Radiol. J., 1995, 46(3)-P. 199-201.
143. Neoplastic and non-neoplastic thyroid lesions in surgical material: historical review of five decades in San Paulo, Brasil / H. Bisi, V Fernanda, Y. Rosalinda et al. II Tumori. 1995. — 81(1). - P. 63-64.
144. Panneeis, F Inhibition of human thyroid adenyly 1 cyclase by 2-iodoaldehydes /
145. V Panneeis, J Van Sande, H Van den Bergen.- Mol Cell Endocrinol 1994 Dec 106 (1-2)-P. 41-50.
146. PDQ screening and prevention information. Screening for breast cancer:
147. Available from the National Cancer Institute Cancer Information Service, 301-4965583; or see http:// icic.nci.nih.gov.
148. Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms / Ler-man C., TrockB., Rimer B.K., et al.// Ann Intern Med 1991;114 P. 657- 661.
149. Quantitative characterization of color Doppler images: reproducibility, accuracy and limitations / S. Delorme, G. Weisse, 1. Zuna et. AI 11 J. Clin. Ultrasound, 1995, 23(9)-P. 537-50
150. Ransohoff, D.F. Lessons from the mammography screening controversy: canwe improve the debate? / D.F. Ransohoff, R.P. Harris -Ann Intern Med 1997 127 P 1029—34.
151. Recommendations for reporting cost-effectiveness analyses / J. Siegel, M.C. Weinstein, L.B. Russell et ol. JAMA 1996, 276-P. 1339—1341.
152. Risk of bilateral cervical lymph node metastasis in papillatory thyroid cancer /M. Noguchi, S. Kinami, K. Konoshita et. al. II J. Surg. Oncol, 1998, 52(3) P. 155160.
153. Rommel, O. Die Screening-Untersuchung der Schilddruse im Rahmen der forb-kodierten Duplexsonographie hirnvessorgender Arterien / O. Rommel, M. Te-genthoffH Ultraschall. Med., 1996, 17(3)-P. 1137.
154. Russell, L.B. Educated Guesses. Making Policy About Medical Screening Tests /LB. Russell Berkeley University of California Press; 1994. - 13 5p.
155. Sartorio, A. Thyroid function is more strongly associated with body impedance than anthropometry in healthy subjects /A. Sartorio, S. Perrero, L. Trecate // J. Endocrinol. Invest. 2002. - 25(7). - P.620-623.
156. Schlumberger, M. Thyroid tumors / Schlumberger M., Pacini F. Paris 1999 -256 p.
157. Seppel, T. Bioelectrical impedance assessment of body composition in thyroiddisease / T/ Seppel, A. Kosel, R Schlaghecke II Eur. J. Endocrinol. 1997 - 136(5) -P.493-498.
158. Short- and long-term monitoring with high-resolution ultrasonography of postoperative thyroid residue /A. Alberti, A. Dattola, A. Parisi et all, Ann. Ital. Chir. -2000. V.71, N5. - P.547-556.
159. Simonin, R. Barton M. Etiology and diagnosis of malignant tumors of the thyroid glands/R. Simonin, M. Barto II Rev. Franc. Endocr., 1997, 28 P. 177-182.
160. Snow, G.B. Management of cervical lymph nodes in patients with head andneck cancer / G.B. Snow, P. Patel, C.R. Leemans I I Eur. Arch. Otorhinolaryngology 1996, 249(4)-P. 187-194.
161. Tan, G.H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. / G.H. Tan, H. Gharib. Ann Intern Med - 1997. - Vol. 126 - P. 226 - 231.
162. Thyroid autonomy with color-coded image-directed Doppler sonography: internal hypervascularization for the recognition of autonomous adenomas / Becker D., BairH.J., Becker W. et. al. II J. Clin. Ultrasound, 1997, 25(2)-P. 63-69.
163. Thyroid nodules: réévaluation with ultrasound. / St. Takashima, H. Fukuda, N. Nomura et. al. II J. Clin. Ultrasound, 1995, 23(3) P. 179-184.
164. U.S. Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services. 2d ed. Baltimore Williams & Wilkins; 1996. - 165 p.
165. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes. / C. Lu, T. Chang, Y.L. Hsiao, et al // J. Formos. Med. Assoc., 1994, 93 (11-12)-P. 933-8.
166. Ultrasound-guided biopsy of nonpalpable and difficult to palpate thyroid masses / R.B. Sanchez, E. van Sonnenberg, D'Agostino H.B. et. al. // J. Am. Coll. Surg., 1994, 178(1)-P. 33-37.
167. Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Masses / Car-meci C., Jeffrey R.B., I.R. McDougall et. al // Thyroid, 1998, 8(4) P. 283-289.
168. US determination of a thyroid carcinoma with a benign cyst / F.H. Alien, P.M. Krooket. al. // A.J.R, 1979, 132-P. 136-137.
169. Usefulness of color echo Doppler with power Doppler in the diagnosis of hy-poechoic thyroid nodules: work in progress / S. Spiezia, A. Colao, A.P. Assanti et al. //Radiol. Med. Torino. 1996, 91(5)-P.616-621.
170. Woolf S.H. Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen: an examination of the evidence /S.H. Woolf-N Engl J Med 1995, 333 P.1401—1405.