Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Хирургическая тактика при простых кистах почек

На правах рукописи

ИОГАНСЕН Юрий Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОСТЫХ КИСТАХ ПОЧЕК

14.00.40-урология 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Диссертация выполнена на кафедре урологии Санкт-Петсрбургской государственной медицинской академии имени И И. Мечникова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович, доктор медицинских наук, профессор Рутенбург Григорий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайличенко Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

« ЦЦ » 2005 г. в

Защита состоится « £_» 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан

»

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Простые кисты являются самым частым видом кистозных образований почки, встречаясь у 3% взрослых урологических больных (Абллл.тахи Л.. 1995: Ба У .Р. и соавт.. 1996; Лопаткии Н.А. и соавт.. 1999). Киста вызывает уро- и гемодинамиче-ские нарушения в почке, способствует развитию хронического интерстициального нефрита, нередко проявляется болями, повышением артериального давления и гематурией (Лопаткин Н.Л. и соавт.. 1998: Трапезникова М.Ф. и соавт.. 1997).

На протяжении многих лет единственным методом лечения больных с данной патологией было открытое хирургическое вмешательство, значительная травма-тичность которого приводила к длительному реабилитационному периоду. Появление чрескожного пункционного метода существенно упростило лечение пациентов с простыми кистами почек (ПКП). Однако при этом отмечается довольно высокий процент рецидивов (Зенков С.С. и соавт., 2001: Охотников О.И. и соавт., 1998; Фурсов С.А. и соавт., 2000: Fontana D.. 1999: Hoenig D.M. et al., 1995). В последние десятилетия при кистах почек стали применять эндовидеохирургический (ЭВХ) метод (Hulbert J.C., 1992; Jahnsen J.U. ct a!.. 1992: Morgan С et al.. 1992; Winfield H.N. el al., 1991), позволивший по-иному взглянуть на проблему лечения таких больных. ЭВХ создала альтернативу открытым хирургическим операциям, давая возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство при его минимальной инвазивности (Коган МИ. и соавт.. 2002; Петров СБ. и соавт.. 2002; He-ma! А.К., 2001; Jaramski P. et al., 1999).

Наличие различных методов лечения ПКП делает целесообразной выработку единой хирургической тактики. В настоящее время не определено место этих методов в структуре лечебных мероприятий на основе проведенной сравнительной оценки, не установлены четкие показания и противопоказания к ним. Использование ЭВХ техники является перспективным направлением в хирургии забрюшинно-го пространства, в том числе и при кистах почек, однако требует дальнейшего изучения и развития (Борисов Л.Е. и соавт.. 2002: Кадыров З.А. и соавт.,2001; Мартов Л.Г. и соавт.. 2002; Coptcoat M.J.. 1995: Gaur D.D.. 1997). ЭВХ в урологии находит-

ся на уровне накопления опыта ЛОНСКЗ ОПТ]! |(М(ЪМЛ|(1ММиП1Й1М|1||К< Не Определено единого подхода в отношении вариан 'ОН Э1^|щ22^СПОл|жеН11Я II КО-

(V

личества эндопортов. ориентиров и технических приемов работы в забрюшинном пространстве на новом технологическом уровне, не изучены возможные осложнения и их профилактика.

Таким образом, в настоящее время на фоне интенсивного развития малоинва-зивных оперативных вмешательств назрела необходимость в коррекции тактики хирургического лечения больных с кистами почек, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с простыми кистами почек на основе внедрения новых малоинвазивных методов.

Задачи исследования

1. Определить комплекс и последовательность применения диагностических методов с целью выбора адекватного способа оперативною лечения больных с кистами почек.

2. Установить показания и противопоказания к открытым хирургическим, чре-скожным пункционным и эндовидеохирургическим вмешательствам у больных с простыми кистами почек.

3. Усовершенствовать и внедрить методику эндовидеохирургической операции с использованием внебрюшинного и чрезбрюшинного доступов при простых кистах почек.

4. Провести сравнительный анализ результатов применения различных хирургических методов лечения у пациентов с данной патологией.

5. Оценить эффективность, клиническую значимость и место малоинвазивных методов в структуре хирургического лечения больных с кистами почек.

6. Разработать рациональную лечебную тактику при простых кистах почек на основе изучения ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале лани современная оценка и определено место применяемых при ПКГ1 методов лечения с учетом их инвазивности. безопасности и эффективности. Разработана наиболее рациональная хирургическая тактика лечения пациентов с данной патологией. Установлены показания и противопоказания к открытым хирургическим, чрескожным пункционным и ЭВХ вмешательствам при кистах ночек. Внедрена усовершенствованная методика ЭВХ операции с внебрюшинным и чрезбрюшинным доступами при ПКП (рационализаторское предложение № 1681 от 10.06.2004 г. СПбГМА им. И.И. Мечникова). Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения у больных с ПКП. Доказано преимущество ЭВХ метода в сравнении с открытыми операциями и чрескожным пункционным методом при кистах почек.

Практическая значимость работы

На основании результатов диссертационной работы определена схема диагностики и внедрена рациональная хирургическая тактика при ПКП, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного лечения больных с данной патологией. Определены особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода. Внедрение ЭВХ метода позволило улучшить результаты оперативного лечения пациентов с ПКП, облегчить течение послеоперационного периода, сократить длительность госпитализации, реабилитации и нетрудоспособности. Намечены пути дальнейшего совершенствования ЭВХ метода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое сканирование почек является наиболее информативным, безопасным и доступным методом диагностики простых кист почек. На заключительном этапе обследования эндовидеохирургическая ревизия почки позволяет достоверно убедиться в характере объемного образования и сразу же перейти к выполнению лечебного этапа вмешательства.

2. Открытая операция является радикальным, но вместе с тем наиболее травматичным методом лечения больных с простыми кистами почек.

3. Чрескожная пункция кисты с последующей склеротерапией остается достаточно эффективным, доступным и наименее инвазивным методом лечения пациентов с кистами почек.

4. ЭВХ операция является радикальным и вместе с тем малотравматичным методом лечения больных с простыми кистами почек.

5. Минимальная травматичность и высокая эффективность делают эндовидеохи-рургическую операцию с внебрюшинным и чрезбрюшинным доступами предпочтительной в сравнении с открытым хирургическим вмешательством и чре-скожным пункционным методом.

6. Использование современных малоинвазивных оперативных методов позволяет улучшить результаты лечения больных с кистами почек.

Внедрение в практику

Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с ПКП внедрена в практическую деятельность Центра эндовидеохирургии, урологических отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, городской многопрофильной больницы №2, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга и Краевой больницы г. Владивостока. Материалы проведенного исследования используются в подготовке курсантов и клинических ординаторов кафедры урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2004), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов имени СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2001), VII Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург. 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и оформлено рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 16 таблиц. Библиографический указатель включает 291 источник, из них 167 отечественных и 124 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 205 больных с ПКП, находившиеся на лечении в клинике урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы №2. урологического отделения и Центра эндовидеохирургии больницы Святой преподобному-ченицы Елизаветы с 1994 по 2004 годы.

Возраст больных колебался от 28 до 84 лет и в среднем составил 61.4±9,6 года. Мужчин было 57 (27,8%), женщин - 148 (72,2%). Все пациенты были оперированы. Открытая операция выполнена 51 (24.9%), чрескожная пункция кисты почки - 110 (53,7%) и ЭВХ иссечение кисты - 44 (21.5%) больным. Это послужило основанием для выделения соответственно трех групп пациентов.

У 189 (92,2%) больных имели место одиночные, у 16 (7.8%) - множественные ПКП, которые у 6 (2,9%) располагались в одной и у 10 (4.9%) - в обеих почках. Мелкие кисты до 2 сантиметров в диаметре специального лечения не требовали. Из 205 кист, в отношении которых предпринимались лечебные мероприятия, 93 (45.4%) располагались в правой почке и 112 (54.6%) - в левой. Локализация кисты в нижнем полюсе почки наблюдалась в 94 (45.9%). в верхнем - в 63(30.7%) случаях, по задней поверхности почки - в 17 (8.3%) и по передней поверхности - в 8 (3.9%) случаях. У 23 (11.2%) больных кисты располагались парапельвикально. В 177

(86,3%) случаях киста имела кортикальную локализацию и в 5 (2.4%) - располагалась интрапаренхиматозно. Величина кисты оценивалась по её максимальному поперечному размеру и колебалась от 4 до 15 см. Объем кист составлял от 100 до 1000 мл. Длительность заболевания с момента обнаружения кисты колебалась от 1 месяца до 15 лет. У 63 (30.7%) пациентов киста почки была рецидивной после чре-скожного пункционного лечения. Неспецифические симптомы наблюдались у 174 (84.9%) больных и у 31 (15.1%) заболевание протекало бессимптомно. Болевой синдром отмечен у 160 (78.0%), артериальная гипертония - у 73 (35.6%). а транзи-торная гематурия - у 19 (9.3%) пациентов. Пальпаторно киста определялась у 13 (6.3%) больных.

Всем больным были выполнены общеклинические, лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, коагулограмма. биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, билирубина, аминотрансфераз АлАТ и АсАТ, мочевины, креатинина), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, обзорная и экскреторная урография. а также морфологические исследования. У 11 (5,4%) больных произведена компьютерная томография (КТ) и у 4 (2.0%) - почечная арте-риография. Ретроградная уретеропиелография была выполнена у 9 (4,4%), а радиоизотопные исследования почек - у 60 (29,3%) больных. У 46 пациентов проведена интраоперационная ЭВХ ревизия почки с обязательным осмотром полости кисты для исключения малигнизации (кистоскопия).

Для систематизации научного поиска была разработана карта сбора информации, куда заносились интересующие нас данные. Полученные результаты обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows на персональном компьютере «Pentium 1100». Для оценки достоверности использовали t-критерий Стьюдента. Данные считали достоверными, если уровень значимости соответствовал условию р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования позволили оценить анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей и почек, а также установить окончательный диагноз кисты почки у 198 (96.6 %) больных. При экскреторной урографии было выявлено снижение выделительной функции пора-

жснной почки у 29 (14.1%). деформация почечной лоханки - у 57 (27.8%). раздви-нутость и смещение чашечек - у 93 (45.4%) и пиелокаликоэктазия - у 23 (6.3%) больных. По данным радиоизотопных исследовании (п=60) легкая степень нарушения накопительно - выделительной функции почки при наличии кисты отмечена в 29 (48.3%) случаях, средняя степень - в 17 (28.3%) н тяжелая степень - в 4 (6,7%) случаях. Исследования не обнаружили нарушений функции у 10 (16.7%) пациентов. При динамической нефросцинтиграфии у 24 (11.7%) больных обнаружены дефекты накопления изотопа л паренхиме почки. Почечная артериография у 4 (2.0%) больных выявила бессосудистое образование со смещением артериальных стволов. Метод инвазивен, уступает по информативности КТ и УЗИ, не позволяет проводить дифференциальную диагностику кист почек с другими гиповаскулярными образованиями. У 7 (3.4%) больных, даже после проведенного обследования, было невозможно исключить малигнизацию. Интраоперационная ревизия почки с кисто-скопией и экспресс-биопсией явилась последним этапом диагностики, позволившим выявить у 1 из наших пациентов кистозный рак почки, а у остальных подтвердить диагноз ПКП. Кроме того, у 1 больного через 8 месяцев после ЭВХ лечения была выявлена опухоль в оперированной почке. Таким образом, частота обнаружения опухоли почки в наших исследованиях составила 1,0%. Содержимое кист в 195 (95,1%) случаях было серозным, в 5 (2.4%) - геморрагическим и в 5 (2,4%) - гнойным. Атипичных клеток при цитологическом исследовании содержимого кист не выявлено. Гистологическое исследование, проводимое при открытых и ЭВХ операциях, показало, что стенка кист состояла из волокнистой соединительной ткани и у 52 (54,7%) больных была выстлана изнутри плоским эпителием. В остальных случаях эпителиальная выстилка отсутствовала. Лимфоцитарные инфильтраты обнаружены у 6 (6,3%) больных. Отмечены единичные случаи наличия в препарате сосудов, склерозированных почечных клубочков, железистых трубочек, инкрустации стенки солями.

Открытые хирургические операции были выполнены 51 (24,9%) больному. Основными показаниями к оперативному лечению при ПКП является наличие клинических проявлений, нарушений уро- и гемодинамики, размер кисты более 5-6 см в диаметре. С учетом этого, открытые операции, должны проводиться только при парапельвикальной локализации кист, наличии признаков малигнизации и невоз-

можности исключить опухоль почки, при сопутствующей почечной патологии, требующей оперативного лечения, при противопоказаниях к ЭВХ вмешательству и необходимости конверсии. Противопоказанием к хирургическому лечению по поводу кист почек является тяжелая сопутствующая патология. Открытые операции выполнялись в традиционном для люмботомии положении больного на здоровом боку под эндотрахеальным наркозом. Методом выбора является иссечение свободной стенки кисты. Нефрэктомия показана при атрофии паренхимы почки или при малигнизации кисты. Длительность открытых операции колебалась от 40 до 100 минут и в среднем была 62.3± 11.2 минуты. Продолжительность наркоза составила 75,4±10,5 минут. Кровопотеря колебалась от 10D до 300 миллилитров (в среднем 167±41 мл). У одного больного возникла необходимость в гемотрансфузии. В послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома требовала назначения наркотических анальгетиков у 41 (85,4%) пациента. Сильные боли продолжались от 1 до 3 суток. Средняя длительность применения наркотических анальгетиков составила 1,3±0,5 суток. Повышение температуры тела отмечено у 32 (66,7%) больных. Максимальный уровень гипертермии после отрытой операции в среднем составил 37,7±0,2°С. Длительность лихорадки колебалась от 1 до 10 суток (в среднем 2,9±0,7 суток). Всем больным назначались антибиотики (цефалоспорины III поколения или аминоглнкозиды курсом 7-10 дней). Послеоперационный парез кишечника отмечался у 5 (10,4%) больных в течение 2-3 сучок (в среднем 2.2±0.2 суток). Пациенты активизировались и начинали ходить по палате в 31 (64,6%) случае на 1 сутки и в 17 (35,4%) - на 2 сутки. Среднее время активизации больных составило 1,4±0,2 суток. Раневое отделяемое у 46 (95,8%) больных было серозно-геморрагическим и у 2 (4,2%) - серозно-гнойным. Его количество колебалось от 100 до 300 мл (в среднем 176±23 мл). Длительность дренирования забрюшинного пространства составила 2-6 суток (в среднем 4,5±0,5 суток). Рана зажила первичным натяжением в 46 (95.8%) случаях. Длительность стационарного лечения после открытых операции колебалась от 7 до 18 суток (в среднем 11.2±2.9 суток), а периода временной нетрудоспособности (восстановительного периода) - от 12 до 23 суток (в среднем 16.4-3.2 суток). У 32 больных, прошедших контрольное обследование в срок от 6 месяцев до 5 лет. рецидивов кист не выявлено. В 4 (12.5%) случаях пациенты жаловались на боли и в 9 (28.1%) - на парестезии или чувство онеме-

ния в зоне операции. У 1 (3.1%) больного наблюдалась гематурия. Наличие кело-идиого рубца отмечено у 4 (12.5%). а формирование послеоперационной грыжи - у 2 (6.3 %} больных.

Чрескожное пункционное лечение было проведено 110 (53.7%) пациентам. Показаниями к чрескожной пункции кисты мы считаем первичные солитарные ПКП размерами 4-5 см в диаметре при наличии клинических проявлений. Противопоказанием является тяжелая сопутствующая патология, локализация кист в области ворот и по передней поверхности почки, сомнение в характере кистозного образования и наличие признаков малигнизации. Чрескожную пункцию проводили под ультразвуковым наведением со специальным адаптером-направителем. После аспирации содержимого в полость кисты вводили 96% раствор этилового спирта в количестве 1/3-1/4 её объема с экспозицией 10-15 минут. Затем спирт эвакуировали, а пункционную иглу извлекали. Длительность процедуры составила от 15 до 30 минут, в среднем 22,1 ±1.2 минуты. Кровопотеря была незначительной. Уже в ближайшие часы пациенты свободно перемещались но палате. У 7 (6,7%) больных имелись жалобы на умеренные боли в зоне вмешательства. В 5 (4,5%) случаях отмечено повышение температуры тела до 37,2-37,5°С в течение 1 суток. Проводилась симптоматическая терапия. Послеоперационный койко-день и длительность временной нетрудоспособности колебались от I до 3 суток (в среднем 2.3±0,4 суток). Из 74 больных, прошедших контрольное обследование в срок от 6 месяцев до 5 лет после чрескожной пункции, рецидив кисты отмечен в 16 (21.6%) случаях. Болевой синдром наблюдался у 12 (16,2%), эпизоды гематурии - у 4 (5,4%) больных.

ЭВХ иссечение кисты почки мы выполнили 44 (21,5%) пациентам. Этот метод показан при рецидивных кистах, размерах кист более 5-6 см в диаметре, наличии клинических проявлений, нарушении уро- и гемодинамики, при кистах с утолщенной ригидной капсулой, многокамерных, множественных, интрапаренхиматозных и парапельвикальных кистах, при расположении кист по передней поверхности почки, а также при сочетании кисты с другой патологией верхних мочевых путей, требующей эндохирургической коррекции. ЭВХ операции противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии, послеоперационных рубцах в зоне доступа, растяжении кишечника, больших грыжах живота, обострении хронического пиелонефрита, ожирении и выраженной гиперстенической конституции. ЭВХ операции

мы проводили со стандартной подготовкой под эндотрахеальным закисно-кислородным наркозом. Внебрюшинный доступ был применен в 37 случаях при кистах нижнего полюса и задней поверхности, чрезбрюшинный - в 9 случаях при кистах верхнего полюса и передней поверхности почки. Ретроперитонеосколиче-ские (РПС) операции проводили в традиционном для люмботомии положении больного. При лапароскопических (ЛС) операциях использовали передний подход в положении больного на спине боковым наклоном операционного стола в здоровую сторону под углом 15-20сс целью ретракции органов брюшной полости. При РПС операциях доступ в забрюшинное пространство осуществляли в точке на 2-3 см выше гребня подвздошной кости по средней подмышечной линии. У 27 (73.0%) больных мышечный слой преодолевали мануально с помощью зажима, тупого проводника или пальца. Минилюмботомию применяли у 4 (10.8%), видеотроакар «УшрогЬ» - у 4 (10,8%) и троакар «ВиПрой» у 2 (5.4%) пациентов. Рабочую полость в забрюшинном пространстве у 23 (62.2%) больных создавали мануально, у 7 (18,9%) - тубусом лапароскопа при медленной инсуффляции газа, у 3 (8,1%) больных применен баллон-диссектор «8расешаке!» и у 4 (10,8%) - видеотроакар «Марой». После инсуффляции углекислого газа в забрюшинное пространство устанавливали рабочие троакары. Мы разработали схему расположения эндопортов: 10-мм троакар для лапароскопа в точке по средней подмышечной линии на 2-3 см выше гребня подвздошной кости; 10-мм инструментальный троакар в точке на 1-2 см ниже реберной дуги по задней подмышечной линии; 5-10-мм инструментальный троакар в точке на уровне пупка по передней подмышечной линии; 5-мм инструментальный троакар максимально медиально на 1-2 см ниже реберной дуги. При ЛС операции создавали пневмоперитонеум. устанавливали лапароскоп в околопупочной точке, 10-мм троакар по средней линии на 3 см ниже мечевидного отростка, а также один 5-мм троакар у края реберной дуги по срединно-ключичной линии и другой по передней подмышечной линии. В этих случаях для доступа к почке париетальную брюшину рассекали вдоль восходящего или нисходящего отдела толстой кишки, которую после мобилизации отводили медиально. После выделения кисты проводили осмотр её полости для исключения опухоли. Для удобства в пункционное отверстие через один из эндопортов можно ввести катетер типа Ш1еу 12-14 СИ с объемом баллона не менее 30 см3. При наполнении его физиологиче-

ским раствором растягивается стенка кисты, что облегчает её мобилизацию (рационализаторское предложение № 1681 от 10.06.2004 г. СПбГМА им. 11.11. Мечникова). Основной оперативный прием не зависит от выбранного доступа и заключается в резекции стенки кисты. Забрюшинное пространство во всех случаях дренировали через эндопорт по задней подмышечной линии. При ЛC доступе дефект брюшины устраняли клипированием. После десуффляции извлекали троакары и ушивали кожные раны. Длительность ЭВХ операции колебалась от 30 до 100 минут, в среднем 56.2-10.1 минут. Среднее время наркоза составило 71. 1 ± 12.3 минут. Кровопотеря колебалась от 30 до 120 мл, в среднем составив 52-10 мл. Необходимость в конверсии возникла у 2 (4,3%) больных. Причиной явились технические трудности при рассыпном типе почечных сосудов, интрапаренхиматозном расположении кисты. Показатели инвазивности при различных ЭВХ доступах сопоставимы (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка инвазивности эндовидеохирургических операций при различных доступах

Показатель Ретроперитонеалыный доступ (п=35) Трансперитонеальный доступ (п=9)

Длительность операции (в минутах) 56,7+12.2 53,5+10.4

Длительность наркоза (и минутах) 72,2+11.8 67,8+11,2

Кровопотеря (мл) 56+9 48+5

Больные переводились на палатный режим в первые часы после операции. У 1 (2,3%) пациента в связи с выраженным болевым синдромом назначались наркотические анальгетики. Температура тела у 11 (25.0%) больных повышалась до 37,1-37.5°С в течение 1-2 суток. Проводилась симптоматическая терапия. Количество раневого отделяемого колебалось от 30 до 100 мл (и среднем 53±9 мл), длительность дренирования - от 1 до 3 суток (в среднем 1.3=0.2 суток). Раны зажили первичным натяжением. Длительность стационарного лечения после операции составила от 2 до 4 (в среднем 2.9±0.5 суток), а временной нетрудоспособности - 6-7 суток (в среднем 7.0±0.2 суток). При контрольном осмотре в срок от 6 месяцев до 5

лет вес больные отмечали улучшение самочувствия Косметических последствий не было. Рецидивов кисты не обнаружено.

Сравнительная оценка показателен инвазивности вмешательства в исследуемых группах приведено в таблице 2.

'I аблица 2

Непосредственные результаты оперативного лечения больных с кистами почек

Критерии оценки результатов операции Метод оперативного лечения

Открытая операция (п=48) Чрескожная пункция кисты (п=110) ЭВХ операция (п=44)

Длительность операции (в минутах) 62.3+11.2" 22.1+1.2** 56.2+10,1

Длительность наркоза (в минутах) 75.4+10,5 71.1+12.3

Объем кровопотери (мл) 167+41 - 52+ 10"

Потребность в гемотрансфузии 1 (2.1%) - -

*- р<0,05 (между 1 и 2 группами) ** - р<0.05 (между 2 и 3 группами) *** - р<0,05 (между 1 и 3 группами)

Чрескожная пункция является наименее инвазивным вмешательством по всем показателям. Продолжительность ЭВХ и открытых операций сопоставима, равно как и продолжительность наркоза. Кровопотеря при открытых операциях в 3 раза больше, чем при ЭВХ.

Меньшая инвазивность вмешательства подтверждается снижением тяжести течения послеоперационного периода. Эти данные представлены в таблице 3. Послеоперационный период наиболее легко протекал при чрескожном пункционном лечении. Болевой синдром в этой группе больных в большинстве случаев был не выражен. Повышение температуры тела наблюдалось реже, чем в 1 и 3 группах. Максимальная высота и длительность температурной реакции также были меньше. Длительность стационарного лечения во 2 и 3 группах сопоставима, а сроки временной нетрудоспособности и реабилитации при пукционной терапии в 3 раза меньше.

Таблица 3

Сравнительная оценка тяжести течения послеоперационного периода у больных с кистами почек

Метод оперативною лечения

Критерии течения послеоперацион-

ного периода Открытая операция | (п=48) ; Чрескожная пункция кисты (п=110.) ЭВХ операция (п=44)

Умеренные боли 7(14.6%)* 7 (6,7%)** 7(15.9%)

Сильные боли (частота назначения наркотикой) 41(85.4%) ' 1 (2.3%)***

Длительность применения наркотиков (сут.) 1.3*0.5 • 1***

Частота повышения температуры 32 (66.7%)' 5 (4.5%)" 11 (25.0%)***

Максимальный уровень лихорадки (°С) 37,7±0.2* 37.2±0,1 37.4±0.1***

Длительность лихорадки (сут.) 2,Ч±0,7* 1 1.2±0.2***

Частота пареза кишечника 5(10.4%) - -

Длительность пареза кишечника (сут.) 2,2±0,2 * ■

Длительность дренирования (сут.) 4.5±0,5 1,3x0,2***

Количество раневого отделяемого (мл) 176±23 53±9***

Заживление раны первичным натяжением 46 (95.8%) - 100,0%

Активизация больных (сут.) 1,4±0,2* <1

Длительность стационарного лечения после операции (сут.) 11.2±2,9* 2.3±0.4 2,9±0,5***

Период временной нетрудоспособности (восстановительный период) (стт.) 16,4±3.2* 2,3±0.4" 7,0±0,2***

* - р<0,05 (между 1 и 2 группами) ** - р<0.05 (между 2 и 3 группами) *** - р<0.05 (между 1 и 3 группами)

При сравнении показателей тяжести послеоперационного периода в 1 и 3 группах видно, что он протекал легче при ЭВХ лечении. Выраженный болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков, значительно чаще

встречался после открытых операций и у многих пациентов сохранялся более суток. Температура тела у пациентов 3 группы повышалась в 3 раза реже, а её максимальный уровень был нижи чем у больных 1 группы. Длительность температурной реакции после открытых операций в 2 раза больше, чем после ЭВХ. Количество раневого отделяемого при традиционном хирургическом лечении оказалось в 3 раза больше, чем при ЭВХ. Парез кишечника встречался только после открытых операций. Пациенты 3 группы активизировались раньше. Длительность стационарного лечения после ЭВХ операций в 4 раза, а период временной нетрудоспособности в 2 раза меньше, чем после открытых.

Наблюдаемые в ряде случаев осложнения носили достаточно легкий характер. Характеристика осложнений приведена на таблице 4.

Таблица 4

Интраоперационные и ближайшие послеоперационные осложнения при различных методах оперативного лечения больных с кистами почек

Вид осложнения Метод оперативного лечения

Открытая операция (п=48) Чрескожная пункция (п=110) ЭВХ операция (п=44)

1. Интраоперационныс 4 (8,3%)' 2(1.8%)"" 3 (6,8%)

Кровотечение из почечной паренхимы 3 (6,3%)' 2(1.8%)"" 2 (4.5%)

Повреждение брюшины 1 (2,1%) - 1 (2.3%)

2. Послеоперационные 2 (4,2%) - -

Нагноение раны 2 (4.2%) • -

3. Всего осложнений 6(12,5%)" 2(1.8%)" 3 (6.8%)""

* - р<0,05 (между 1 и 2 группами) ** - р<0.05 (между 2 и 3 группами) *** - р<0,05 (между 1 и 3 группами)

Меньше всего их наблюдалось при чрескожном пункционном лечении, и они были связаны с травматизацией почечной паренхимы иглой. Частота и структура интраоперационных осложнений в 1 и 3 группах схожи. В послеоперационном пе-

риодс осложнения встретились только после открытых вмешательств и имели воспалительный характер (нагноение раны).

Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 5. Отдаленные результаты открытых операций практически по всем показателям уступают малоин-вазивным методам. Рецидив кисты обнаружен только при пункционном лечении.

Таблица 5

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с кистами почек

Критерии оценки отдаленных результатов лечения Метод оперативного лечения

Открытая | Чрескожная операция ! пункция (п=32) (п=74) ЭВХ операция (п=44) :

Рецидив кисты - 16(21.6%) 1

Боли в зоне вмешательства 4 (12.5%) 12(16.2%)

Гематурия ] (3.1%) 4 (5.4%)

Нарушения кожной чувствительности 9(28.1%) 1

Наличие деформаций брюшной стенки 7(21.9%)

Послеоперационные грыжи 2 (6.3%)

Келоидные рубцы 4(12.5%)

На основании оценки различных диагностических методов была разработана рациональная тактика обследования больных с кистозными образованиями почек. Первым этапом диагностики должно быть УЗИ почек и, при наличии всех эхогра-фических критериев, диагноз можно считать достоверным. Дополнительную информацию дает экскреторная урография. При нетипичной эхографической картине пли наличии симптомов опухоли обследование нужно продолжать. На втором этапе проводится КТ и почечная артериография. Последним этапом диагностики является интраоперационная ревизия почки и, в частности, ЭВХ кистоскопия.

На основании результатов исследования мы разработали алгоритм хирургической тактики при кистах почек (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечения больных с кистами почек

При выборе метода лечения при первичных симптоматических ПКП и связанных с ними уро- и гемодинамических нарушениях предпочтение отдается чре-скожной пункции кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта. При кистах, склонных к рецидивированию, а также при наличии относительных противопоказаний к проведению чрескожной пункции, должна проводиться ЭВХ резекция кисты почки. Выбор ЭВХ доступа определяется локализацией кисты. При кистах, расположенных на передней поверхности и в верхнем полюсе почки, целесообразен трансперитонеальный. а при кистах нижнего полюса и задней поверхности - ретроперитонеальный доступ. Минимальная травматичность

с облсгчснием послеоперационного периода делают ЭВХ операцию более эффективной в сравнении с открытой, которая должна проводиться только в случаях нецелесообразности или невозможности выполнения ЭВХ вмешательства. Методом выбора является резекция свободной стенки кисты почки. Нефрэктомия производится только при атрофии паренхимы почки и при малигнизации кисты.

Таким образом, тактика хирургического лечения больных с ПКП строится на основании результатов последовательных диагностических этапов. В настоящее время возможный объем оперативного лечения у таких больных разнообразен, и в зависимости от данных обследования могут применяться чрескожные пункцион-ные, эндохирургические методы и открытые хирургические операции.

ВЫВОДЫ

1. В распознавании простых кист почки ведущим является ультразвуковое сканирование в связи с высокой информативностью, доступностью и безопасностью. Эндовидеохирургическая ревизия почки и кистоскопия является заключительным и определяющим методом обследования, позволяющим при установлении диагноза сразу же перейти к эффективному оперативному лечению.

2. Открытая хирургическая операция при простых кистах почек сохраняет свою значимость и является радикальным методом лечения данного заболевания. Она показана при парапельвикальной локализации кист, наличии признаков малигнизации кисты, сопутствующей почечной патологии, требующей оперативного лечения, при противопоказаниях к эндовидсохирургическому вмешательству и необходимости конверсии. Открытая операция противопоказана при тяжелой сопутствующей патологии.

3. Чрескожная пункция кист с последующей склеротерапией в связи с малой ин-вазивностью остается, на сегодняшний день, наиболее доступным и рациональным методом лечения пациентов с простыми кистами почек. Она показана при первичных солитарных кистах размерами 4-5 сантиметра в диаметре при наличии клинических проявлений. Противопоказаниями к этому методу лечения являются локализация кист в области ворот и по передней поверхности почки, сомнения в характере кистозного образования и наличие признаков малигнизации.

4. Эндовидеочирургическую операцию следует считать методом выбора при крупных и рецидивных кистах почек (кисты размерами более 5-6 сантиметров в диаметре с утолщенной ригидной капсулой, интрапаренхиматозные, многокамерные и множественные кисты), при относительных противопоказаниях к чрескожному пункционному лечению (передняя и парапельвикальная локализация кист), а также при сочетании кисты почки с другой типологией верхних мочевых путей, требующей эндохирургической коррекции. Противопоказаниями являются тяжелая сопутствующая патология, послеоперационные рубцы в зоне доступа, растяжение кишечника, большие грыжи живота, обострение хронического пиелонефрита, ожирение и выраженная гиперстеническая конституция.

5. Модифицированная методика эндовидеохирургических операций при простых кистах почек с использованием вне- и внутрибрюшинных доступов является альтернативой открытым хирургическим вмешательствам. К её преимуществам следует отнести малую травматичность, снижение тяжести течения послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, сокращение сроков госпитализации в 4 раза и временной нетрудоспособности в 2 раза. Результаты эндовидеохирургического лечения выгодно отличаются от чрескож-ной пункции кист отсутствием рецидивов заболевания.

6. В настоящее время хирургическая тактика при простых кистах почек должна быть пересмотрена в сторону приоритета малоинвазивных методов (чрескож-ного пункционно-адгезивного и прежде всего эндовидеохирургического) с ограничением показаний к открытым операциям, что позволит улучшить результаты оперативного лечения данных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое сканирование следует применять на первом этапе обследования больных с кистозными образованиями почек, и его рсзультаты должны определять необходимость применения других диагностических методов.

2. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с простыми кистами почек целесообразно шире применять малоинвазивные методы. При этом выбор оперативного вмешательства должен определяться индивидуально

с учетом размеров, локализации, характера и структуры кисты, а также сопутствующих заболеваний. Открытую операцию по поводу простых кист почек следует проводить только при нецелесообразности или невозможности выполнения эндовидеохирургического вмешательства.

3. Для проникновения в забрюшинное пространство при ретроперитонеоскопи-ческом доступе к почке можно использовать мануальный способ, минилюмбо-томию, троакар с обтуратором «Иийрой», видеотроакар «№1рог1».

4. Создать рабочую полость и забрюшинном пространстве можно мануально или с помощью баллонного диссектора, видеотроакара «№1рог1», тубуса лапароскопа при медленной инсуффляции газа.

5. При ретроперитонеоскопических операциях на почке целесообразно располагать эндопорты следующим образом: а) 10-мм троакар для лапароскопа в точке по средней подмышечной линии на 2-3 см выше гребня подвздошной кости; б) 10-12-мм инструментальный троакар в точке на 1-2 см ниже реберной дуги по задней подмышечной линии; в) 5-10-мм инструментальный троакар в точке на уровне пупка по передней подмышечной линии; г) 5-мм инструментальный троакар максимально медиально на 1-2 см ниже реберной дуги.

6. При чрезбрюшинном доступе к почке следует использовать следующую схему установки эидопортов: а) 10-мм троакар для лапароскопа в околопупочной точке; б) 10-мм троакар по средней линии на 3 см ниже мечевидного отростка; в) два 5-мм троакара у края реберной дуги по срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

7. Эндовидеохирургические операции при простых кистах почек должен выполнять уролог, имеющий опыт работы в открытой хирургии почек и обладающий техникой выполнения лапароскопических вмешательств. При подготовке к эндовидеохирургической операции необходимо учитывать возможность конверсии.

8. Для оптимизации работы в забрюшинном пространстве при ретроперитонео-скопических вмешательствах целесообразно использовать интраоперационное ультразвуковое сканирование, позволяющее лучше ориентироваться в тканях и создавать направленный пневморетроперитонеум.

9. Выбор эндовидсохирургического доступа должен определяться локализацией кисты. При расположении кисты в верхнем полюсе и по передней поверхности почки удобнее чрезбрюшинный доспи, а при кистах нижнего полюса и задней поверхности - внебрюшинный.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жолобов В.Е., Иогансен Ю.А.. Сыздыков С.К. Выбор эндовидеохирургиче-ского доступа при простых и парапельвикальных кистах почек // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №2. - С. 31 -33.

2. Жолобов В.Е., Иогансен Ю.А., Сыздыков С.К. Место эндовидеохирургии в лечении больных с простыми и парапельвикальными кистами почек // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №2. - С. 33-35.

3. Иогансен Ю.А. Хирургическая тактика при простых и парапельвикальных кистах почек // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний / Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - С. 113-114.

4. Иогансен Ю.А. Эндовидеохирургия в лечении больных с простыми и пара-пельвикальными кистами почек // VII Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей: Материалы. СПб, 18 апреля 2004 г. -СПб.: Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2004. - С. 106-107.

5. Комяков Б.К., Рутенбург Г.М., Иогансен Ю.А. Выбор метода лечения при иро-стых и парапельвикальных кистах почек // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Выпуск IV. - СПб.: СПбГПМА, 2004. - С.207-209.

6. Комяков Б.К., Рутенбург Г.М., Иогансен Ю.А. Лечение больных с простыми и парапельвикальными кистами почек: Пособие для врачей. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - 28 с.

7. Комяков Б.К., Рутенбург Г.М., Иогансен Ю.А. Эндовндеохирургнческис операции при простых и парапельвикальных кистах почек: Методические рекомендации. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2004. - 20 с.

8. Рутенбург Г.М.. Жолобов В.Е.. Стрижелсикий В.В.. Иогансен Ю.А.. Акимов А.Н. Эндовидеохирургическое лечение простых кист почек , Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях крупного многопрофильною стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 3. - СПб.: Елизаветинская больница. 2002. - С. 88-90.

9. Рутенбург Г.М.. Комякон Б.К.. Иогансен Ю.А. Эндовидеохирургические доступы при простых и парапельвикальных кистах почек /" Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Вытек IV. - СПб.: СПбГПМА. 2004.-С.210-213.

10. Рутенбург Г.М.. Комяков Б.К., Иогансен Ю.А. Эндовидеохирургические операции при простых и парапельвикальных кистах почек // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний / Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва. проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. -С. 250-251.

Рационализаторское предложение:

1. Способ мобилизации простых и парапельвнкальных кист почек при эндовиде-охирургических операциях // Рационализаторское предложение № 1681 от 10.06.2004 г. СПбГМА им. И.И. Мечникова. (Соавт.: Рутенбург Г.М., Вознесенский Д.Ю., Батько А.Б.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

ЛС - лапароскопия

ПКП - простая киста почки

РПС - ретроперитонеоскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭВХ - эндовидеохирургия

Подписано в печать оь Формат60x84 >/16.

Объем /'А пл._Тираж Но экз. _Заказ МбУЗаз

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

»-104*

Актуальность проблемы

Простые кисты являются самым частым видом кистозных образований почки, встречаясь у 3% взрослых урологических больных (Абдуллахи А., 1995; Ба У.Р. и соавт., 1996; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999). Киста вызывает уро- и гемодинамические нарушения в почке, способствует развитию хронического интерстициального нефрита, нередко проявляется болями, повышением артериального давления и гематурией (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997).

На протяжении многих лет единственным методом лечения больных с данной патологией было открытое хирургическое вмешательство, значительная травматичность которого приводила к длительному реабилитационному периоду. Появление чрескожного пункционного метода существенно упростило лечение пациентов с простыми кистами почек (ПКП). Однако при этом отмечается довольно высокий процент рецидивов (Зенков С.С. и соавт., 2001; Охотников О.И. и соавт., 1998; Фурсов С.А. и соавт., 2000; Fontana D., 1999; Hoenig D.M. etal., 1995).

Одним из основных и перспективных направлений развития современной хирургии является малоинвазивность (Mouret Р., 1994). Последние десятилетия характеризуются широким внедрением в клиническую практику, в том числе и в урологии, эндовидеохирургических (ЭВХ) методов диагностики и лечения, которые постепенно заменяют ряд операций, традиционно выполняемых открытым путем. Появилось новое направление, которое некоторые авторы именуют «урологическая лапароскопическая хирургия» (Баженов И.В. и соавт., 2002; Кадыров З.А., 1997; Степанов В.Н. и соавт., 2001; Томке-вич Б.А. и соавт., 2002; Чудновец И.Ю. и соавт., 2002). ЭВХ в урологии находится на уровне накопления опыта, поиска оптимальных методик и изучения особенностей техники операций. С 90-х годов XX столетия ЭВХ метод применяется и при кистах почек (Hulbert J.C., 1992; Jahnsen J.U. et al., 1992;

Morgan С. et al., 1992; Winfield H.N. et al., 1991), что позволяет по-иному взглянуть на проблему лечения пациентов с данной патологией. ЭВХ создает альтернативу открытым хирургическим операциям, позволяя выполнить радикальное оперативное вмешательство при его минимальной инвазивности (Коган М.И. и соавт., 2002; Петров С.Б. и соавт., 2002; Hemal А.К., 2001; Jar-zemskiP. etal., 1999).

Наличие различных методов лечения при ПКП делает целесообразной выработку единой хирургической тактики. В настоящее время не определено место этих методов в структуре лечебных мероприятий на основе проведенной сравнительной оценки, не установлены четкие показания и противопоказания к ним. Использование ЭВХ техники является перспективным направлением в хирургии забрюшинного пространства, в том числе и при кистах почек, однако требует дальнейшего изучения и развития (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Кадыров З.А. и соавт.,2001; Мартов А.Г. и соавт., 2002; Coptcoat M.J., 1995; Gaur D.D., 1997). Не определено единого подхода в отношении вариантов ЭВХ доступа, расположения и количества эндопортов, ориентиров и технических приемов работы в забрюшинном пространстве на новом технологическом уровне, не изучены возможные осложнения и их профилактика.

Таким образом, в настоящее время на фоне интенсивного развития ма-лоинвазивных оперативных вмешательств назрела необходимость в коррекции тактики хирургического лечения больных с кистами почек, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с простыми кистами почек на основе внедрения новых малоинвазивных методов.

Задачи исследования

1. Определить комплекс и последовательность применения диагностических методов с целью выбора адекватного способа оперативного лечения больных с кистами почек.

2. Установить показания и противопоказания к открытым хирургическим, чрескожным пункционным и эндовидеохирургическим вмешательствам у больных с простыми кистами почек.

3. Усовершенствовать и внедрить методику эндовидеохирургической операции с использованием внебрюшинного и чрезбрюшинного доступов при простых кистах почек.

4. Провести сравнительный анализ результатов применения различных хирургических методов лечения у пациентов с данной патологией.

5. Оценить эффективность, клиническую значимость и место малоинвазив-ных методов в структуре хирургического лечения больных с кистами почек.

6. Разработать рациональную лечебную тактику при простых кистах почек на основе изучения ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом' материале дана современная оценка и определено место применяемых при простых кистах почек методов лечения с учетом их инвазивности, безопасности и эффективности. Разработана наиболее рациональная хирургическая тактика лечения пациентов с данной патологией. Установлены показания и противопоказания к открытым хирургическим, чрескожным пункционным и эндовидеохирургическим вмешательствам при кистах почек. Внедрена усовершенствованная методика эндовидеохирургической операции с внебрюшинным и чрезбрюшинным доступами при простых кистах почек (рационализаторское предложение № 1681 от 10.06.2004 г. СПбГМА им. И.И. Мечникова). Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения у больных с простыми кистами почек. Доказано преимущество эндовидеохирургического метода в сравнении с открытыми операциями и чрескожным пункционным методом при кистах почек.

Практическая значимость работы

На основании результатов диссертационной работы определена схема диагностики и внедрена рациональная хирургическая тактика при простых кистах почек, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного лечения больных с данной патологией. Определены особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода. Внедрение эндовидеохирургического метода позволило улучшить результаты оперативного лечения пациентов с простыми кистами почек, облегчить течение послеоперационного периода, сократить длительность госпитализации, реабилитации и нетрудоспособности. Намечены пути дальнейшего совершенствования эндовидеохирургического метода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое сканирование почек является наиболее информативным, безопасным и доступным методом диагностики простых кист почек на заключительном этапе обследования эндовидеохирургическая ревизия почки позволяет достоверно убедиться в характере объемного образования и сразу же перейти к выполнению лечебного этапа вмешательства.

2. Открытая операция является радикальным, но вместе с тем наиболее травматичным методом лечения больных с простыми кистами почек.

3. Чрескожная пункция кисты с последующей склеротерапией остается достаточно эффективным, доступным и наименее инвазивным методом лечения пациентов с кистами почек.

4. Эндовидеохирургическая операция является радикальным и вместе с тем малотравматичным методом лечения больных с простыми кистами почек.

5. Минимальная травматичность и высокая эффективность делают эндови-деохирургическую операцию с внебрюшинным и чрезбрюшинным доступами предпочтительной в сравнении с открытым хирургическим вмешательством и чрескожным пункционным методом.

6. Использование современных малоинвазивных оперативных методов позволяет улучшить результаты лечения больных с кистами почек.

Внедрение в практику

Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с ПКП внедрена в практическую деятельность Центра эндовидеохирургии, урологических отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, городской многопрофильной больницы №2, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга и Краевой больницы г. Владивостока. Материалы проведенного исследования используются в подготовке курсантов и клинических ординаторов кафедры урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемно -экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2004), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов имени С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2001), VII Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и оформлено рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 16 таблиц. Библиографический указатель включает 291 источник, из них 167 отечественных и 124 иностранных.

118 ВЫВОДЫ

1. В распознавании простых кист почки ведущим является ультразвуковое сканирование в связи с высокой информативностью, доступностью и безопасностью. Эндовидеохирургическая ревизия почки и кистоскопия является заключительным и определяющим методом обследования, позволяющим при установлении диагноза сразу же перейти к эффективному оперативному лечению.

2. Открытая хирургическая операция при простых кистах почек сохраняет свою значимость и является радикальным методом лечения данного заболевания. Она показана при парапельвикальной локализации кист, наличии признаков малигнизации кисты, сопутствующей почечной патологии, требующей оперативного лечения, при противопоказаниях к эндо-видеохирургическому вмешательству и необходимости конверсии. Открытая операция противопоказана при тяжелой сопутствующей патологии.

3. Чрескожная пункция кист с последующей склеротерапией в связи с малой инвазивностью остается, на сегодняшний день, наиболее доступным и рациональным методом лечения пациентов с простыми кистами почек. Она показана при первичных солитарных кистах размерами 4-5 сантиметров в диаметре при наличии клинических проявлений. Противопоказаниями к этому методу лечения являются локализация кист в области ворот и по передней поверхности почки, сомнения в характере кистозно-го образования и наличие признаков малигнизации.

4. Эндовидеохирургическую операцию следует считать методом выбора при крупных и рецидивных кистах почек (кисты размерами более 5-6 сантиметров в диаметре с утолщенной ригидной капсулой, интрапарен-химатозные, многокамерные и множественные кисты), при относительных противопоказаниях к чрескожному пункционному лечению (передняя и парапельвикальная локализация кист), а также при сочетании кисты почки с другой патологией верхних мочевых путей, требующей эндо-хирургической коррекции. Противопоказаниями являются тяжелая сопутствующая патология, послеоперационные рубцы в зоне доступа, растяжение кишечника, большие грыжи живота, обострение хронического пиелонефрита, ожирение и выраженная гиперстеническая конституция.

5. Модифицированная методика эндовидеохирургических операций при простых кистах почек с использованием вне- и внутрибрюшинных доступов является альтернативой открытым хирургическим вмешательствам. К её преимуществам следует отнести малую травматичность, снижение тяжести течения послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, сокращение сроков госпитализации в 4 раза и временной нетрудоспособности в 2 раза. Результаты эндовидеохирургиче-ского лечения выгодно отличаются от чрескожной пункции кист отсутствием рецидивов заболевания.

6. В настоящее время хирургическая тактика при простых кистах почек должна быть пересмотрена в сторону приоритета малоинвазивных методов (чрескожного пункционно-адгезивного и, прежде всего, эндовидео-хирургического) с ограничением показаний к открытым операциям, что позволит улучшить результаты оперативного лечения данных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое сканирование следует применять на первом этапе обследования больных с кистозными образованиями почек, и его результаты должны определять необходимость применения других диагностических методов.

2. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с простыми кистами почек целесообразно шире применять малоинвазивные методы. При этом выбор оперативного вмешательства должен определяться индивидуально с учетом размеров, локализации, характера и структуры кисты, а также сопутствующих заболеваний. Открытую операцию по поводу простых кист почек следует проводить только при нецелесообразности или невозможности выполнения эндовидеохирургического вмешательства.

3. Для проникновения в забрюшинное пространство при ретроперитонео-скопическом доступе к почке можно использовать мануальный способ, минилюмботомию, троакар с обтуратором «Bluntport», видеотроакар «Visiport».

4. Создать рабочую полость в забрюшинном пространстве можно мануально или с помощью баллонного диссектора, видеотроакара «Visiport», тубуса лапароскопа при медленной инсуффляции газа.

5. При ретроперитонеоскопических операциях на почке целесообразно располагать эндопорты следующим образом: а) 10-миллиметровый троакар для лапароскопа в точке по средней подмышечной линии на 2-3 см выше гребня подвздошной кости; б) 10-12-миллиметровый инструментальный троакар в точке на 1-2 см ниже реберной дуги по задней подмышечной линии; в) 5-10-миллиметровый инструментальный троакар в точке на уровне пупка по передней подмышечной линии; г) 5-миллиметровый инструментальный троакар максимально медиально на 1-2 см ниже реберной дуги.

6. При чрезбрюшинном доступе к почке следует использовать следующую схему установки эндопортов: а) 10-миллиметровый троакар для лапароскопа в околопупочной точке; б) 10-миллиметровый троакар по средней линии на 3 см ниже мечевидного отростка; в) два 5-миллиметровых троакара у края реберной дуги по срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

7. Эндовидеохирургические операции при простых кистах почек должен выполнять уролог, имеющий опыт работы в открытой хирургии почек и обладающий техникой выполнения лапароскопических вмешательств. При подготовке к эндовидеохирургической операции необходимо учитывать возможность конверсии.

8. Для оптимизации работы в забрюшинном пространстве при ретропери-тонеоскопических вмешательствах целесообразно использовать интрао-перационное ультразвуковое сканирование, позволяющее лучше ориентироваться в тканях и создавать направленный пневморетроперитонеум.

9. Выбор эндовидеохирургического доступа должен определяться локализацией кисты. При расположении кисты в верхнем полюсе и по передней поверхности почки удобнее чрезбрюшинный доступ, а при кистах нижнего полюса и задней поверхности - внебрюшинный.

122