Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при острых гнойных плевритах неспецифической этиологии

На правах рукописи

АМАРАНТОВ ДМИТРИЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ПЛЕВРИТАХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Уфа-2011

4856963

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Ирина Анатольевна Баландина

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии РСФСР и

премии правительства РФ доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Вишневский

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Дмитриевич Паршин

доктор медицинских наук,

профессор Олег Владимирович Галимов

Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится «_26_»_октября 2011 г. в К) часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» ___2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Федоров Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучаемой проблемы. Несмотря на значительный прогресс здравоохранения, лечение больных острым неспецифическим гнойным плевритом остаётся трудной задачей: летальность при лечении различных его форм колеблется от 5,0 до 25%, а в 15-45% случаев острый гнойный плеврит переходит в хронический, что неизбежно ведет к стойкой утрате трудоспособности (В.А. Порханов, 1999; В. В. Плечев, Р. Г. Фатихов, 2003; М.М. Абакумов, 2008; Проценко A.B., 2009; C.Y. Chan, A.D. Sihoe et. al., 2007; Cheah Y.L., Ng Т. et. al., 2010).

В настоящее время основной операцией, направленной на санацию гнойного очага у больных острым неспецифическим гнойным плевритом (ОНГП), становится оперативная торакоскопия, постоянное удаление гноя обеспечивается методикой дренирования (В.П. Сажин, 2004; В.В. Макаров, 2008; В.А. Черкасов, С.А. Плаксин с соавт., 2009; Chambers A., Routledge Т. et. al., 2010; C.R. Schneider, M.W. Gauderer et. al., 2010). Торакоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного, а дренирование не сопряжено с большой операционной травмой. Однако дренирование не дает возможности разъединить фрагменты нагноения, удалить гнойно-некротические секвестры, что ухудшает эффективность лечения (И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев с соавт., 2009; A.A. Дударев, A.M. Сухорукое с соавт., 2010; L. Solaini, F. Prusciano, et. al., 2007; M. Macedo, K.F. Meyer et. al., 2010). Как правило, вопрос - выполнять дренирование или торакоскопию, врач решает на основании субъективной оценки тяжести состояния больного, при этом объективные критерии показаний к выполнению торакоскопии или дренирования в зависимости от тяжести состояния больных разработаны недостаточно (Д.Р. Ивченко, А.Е. Войновский, 2010).

Одним из наиболее очевидных способов повышения эффективности любого оперативного вмешательства является стандартизация методики выполнения оперативных доступа и приема (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007). Разрабатываются стандарты выполнения торакоскопических операций для лечения больных с различными патологиями органов груди (И.А. Мамлеев, 2004; A.B. Кутергин, И.В. Швецов с соавт., 2008; А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев с соавт, 2010). Однако стандарт выполнения торакоскопии при остром гнойном плеврите разработан недостаточно. Отсутствуют работы, посвященные разработке параметров операционного действия в зависимости от конституциональных особенностей пациентов.

На сегодняшний день во всех отраслях медицины внедряются компьютерные технологии, дающие возможность комплексной оценки большого количества данных за минимальный промежуток времени (В.Н. Казаков, В.Г. Климовицкий с соавт., 2002; В.И. Вакуленко, Е.Д. Бабов с соавт.,

2004; Д.M. Коротких, В.Г. Гурьянов, 2004; C.B. Федоров, 2006). В связи с этим, перспективным направлением представляется внедрение компьютерного программирования в процесс выбора методики операции у больных с ОНГП.

Большинство исследователей единодушны во мнении, что морфологические характеристики легкого и плевры играют решающую роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения этого заболевания (Г.И. Лукомский, 1976; А.Н. Кабанов, JT.A. Ситко 1985; G. Olgac, M. Fazlioglu 2005; F. Vyhnänek, J. Fanta, 2006). Однако в клинической практике полноценное гистологическое исследование висцеральной плевры и легкого затруднительно. Известно, что между торакоскопическими характеристиками и гистологическими изменениями в висцеральной плевре и легком существует патогенетическая взаимосвязь (В.Н. Перепелицын, 1996). Углубленное исследование этого вопроса позволит повысить диагностическую эффективность торакоскопии.

Изложенное свидетельствует о необходимости разработки нового комплексного подхода к выполнению торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами. Этот подход должен обеспечить возможность в предоперационном периоде детально запланировать ход операции, а в процессе ее выполнения вносить коррективы, ориентируясь на особенности клинико-анатомической картины заболевания. Необходимость создания подобного подхода определило цели и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами путем стандартизации хирургической тактики и создания комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования плевральной полости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании анализа архивного материала клиники разработать критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II.

2. Изучить конституциональные особенности плевральных полостей и обосновать рациональный торакоскопический доступ при тотальных и субтотальных острых гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.

3. Разработать алгоритм выполнения торакоскопической санации и дренирования при тотальных, субтотальных и ограниченных острых неспецифических гнойных плевритах.

4. Разработать концепцию предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

5. По результатам аутопсии изучить зависимость макроскопических характеристик гнойного плеврита от гистологических изменений легкого и плевры и разработать схему интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования в зависимости от морфологических проявлений.

6. Определить показания к выполнению биопсии легкого у больных гнойным плевритом и усовершенствовать морфологическую диагностику стадии гнойного плеврита для стандартизации тактики послеоперационного периода.

7. Провести анализ эффективности использования стандартизированной хирургической тактики в лечении больных острыми гнойными плевритами неспецифической этиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. На основании анализа большого клинического материала определены критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II. Создана методика определения показаний к выполнению оперативной торакоскопии или дренирования, основанная на количественной оценке тяжести состояния больных.

Существенно дополнены имеющиеся сведения о конституциональных особенностях плевральных полостей в зависимости от типа телосложения пациента. Получен комплекс новых данных о параметрах оперативной доступности различных торакоскопических доступов у лиц различных типов телосложения. Разработаны оптимальные места выполнения торакоцентезов и установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента. Созданы и обоснованы рациональные торакоскопические доступы при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.

Разработаны, обоснованы, представлены в виде графических схем и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования у больных острыми тотальными и субтотальными неспецифическими гнойными плевритами. Алгоритмы индивидуализированы в зависимости от конституциональных особенностей плевральных полостей. Разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования для каждого типа ограниченного острого гнойного плеврита.

На основании анализа большого клинического материала разработана новая оригинальная концепция предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, основанная на комплексном анализе всего спектра клинических, инструментальных и анатомо-метрических исследований пациента. Впервые создана компьютерная программа, значительно упрощающая и ускоряющая использование концепции предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008614050 от 25.08.2008 г.).

Впервые созданы и внедрены новые инструменты и методики, направленные на повышение эффективности торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами: инструмент для определения места дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры (патент на полезную модель №58322 РФ от 27.10.2006 г.), устройство для эффективного и безопасного выполнения торакоцентеза у больных с ограниченными острыми гнойными плевритами (патент на полезную модель №64499 от 10.06.2007 г.).

По результатам аутопсии изучена и доказана прямая зависимость макроскопических характеристик полости гнойного плеврита от гистологических изменений висцеральной плевры и легкого. Изучена и доказана взаимосвязь между морфологическими характеристиками легкого и плевры и способностью легкого к реэкспансии. Разработана схема интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования в зависимости от обнаруженной макроскопической картины.

Получен комплекс новых данных о морфологических изменениях плевры и легкого при различных стадиях гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования. Впервые разработана методика количественного определения стадии гнойного плеврита (патент на изобретение №2400752 РФ от 27.09.2010 г.). Определены и обоснованы показания к выполнению биопсии легкого для диагностики стадии гнойного плеврита. На основании большого клинического материала разработана и внедрена тактика ведения послеоперационного периода, стандартизированная в зависимости от стадии гнойного плеврита.

Разработана, обоснована и внедрена в клиническую практику комплексная программа предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами и оценена эффективность ее применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предлагаемый метод экспресс-оценки тяжести состояния является достоверным способом осуществления выбора между дренированием и торакоскопией в качестве оптимальной методики оперативного лечения у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

2. Оптимальные места торакоскопических доступов при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах определяются типом телосложения больного.

3. Морфологические характеристики легкого и плевры являются определяющими факторами при интраоперационной коррекции методики торакоскопической санации и дренирования острого неспецифического гнойного плеврита.

4. Внедрение стандартизированной хирургической тактики в лечение больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения летальности, уменьшения числа исходов в хронические гнойные плевриты и сокращения среднего срока пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанная методика оценки тяжести состояния больных острым неспецифическим гнойным плевритом позволяет на основании объективных критериев осуществить выбор в пользу оперативной торакоскопии или дренирования при экстренном поступлении больного в хирургический стационар.

Результаты изучения конституциональных особенностей плевральных полостей позволяют выбрать оптимальные оперативные торакоскопические доступы и места установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента.

Разработанные схема торакоскопической санации, стандарт выполнения торакоскопии при ограниченных острых гнойных плевритах, схемы дренирования плевральной полости, стандартизированные для различных клинических ситуаций, позволяют оптимизировать методику оперативной торакоскопии у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

Вновь созданные инструменты и методики повышают эффективность, снижают травматичность и упрощают выполнение приемов торакоскопической санации и закрытого дренирования.

Разработанная концепция предоперационного планирования позволяет в предоперационном периоде запланировать оптимальную тактику выполнения торакоскопической санации и дренирования. Вновь разработанная компьютерная программа значительно упрощает предоперационное планирование.

Разработанная методика интраоперационной коррекции

торакоскопической санации и дренирования позволяет адаптировать действия хирурга к конкретной клинической ситуации в зависимости от обнаруженной при торакоскопии картины.

Вновь созданная методика количественного определения стадии гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования биоптата позволяет повысить точность определения стадии гнойного плеврита и, как следствие, повысить эффективность выбора тактики дальнейшего лечения больного.

Использование комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет сократить длительность госпитализации на 24,68%, увеличить количество хороших непосредственных результатов лечения на 20,69%, снизить количество неудовлетворительных непосредственных результатов лечения на 10,67%, достигнуть абсолютного снижения риска развития неблагоприятного исхода на 10%, снизить удельный вес хронических гнойных плевритов в общем числе больных неспецифическими гнойными плевритами в 1,7 раза, уменьшить время трудовой реабилитации на 21,94%.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми, хирургического и эндоскопического отделения МСЧ №11 г. Перми, Саратовской областной клинической больницы, Волгоградской клинической больницы №4, Пензенской областной клинической больницы. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов III-IV курсов на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Медицинский институт Пензенского государственного университета, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, а также в программу обучения ординаторов, интернов и слушателей ФУВ. Результаты исследований оформлены в виде методического письма, 2-х монографий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Росздрава (Пермь, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), IX съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталья-Шарджа, 2006), Международной научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии» (Новосибирск, 2006), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - 2007» (Палермо, 2007), IV международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница, 2007), VI Всероссийском съезде морфологов с международным участием (Саратов,

2009), международных дистанционных научно-практических конференциях «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2006, 2007, 2008, 2009,

2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 207 отечественных и 121 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования острых неспецифических гнойных плевритов в клинике. Клинический раздел работы выполнен на клинической базе кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России - в отделении торакальной хирургии городской клинической больницы №4.

Критерии включения и исключения: в исследование были включены 687 мужчин и женщин в возрасте 15 лет и старше, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии с диагнозом ОНГП в период с 1997 по 2010 г.

Критериями исключения были: злокачественные новообразования 4-й стадии; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента (отказ от лечения, самовольный уход из стационара); специфический (туберкулезный) характер плеврита, выявленный на различных этапах лечения.

В зависимости от подхода к лечению всех пациентов с ОНГП разделили на 2 группы.

В 1 группу вошли 295 (42,94%) больных с ОНГП, которым в процессе лечения использовали разработанную нами комплексную программу предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости. Во II группу вошли 392 (57,06%) человека, которые проходили лечение в период, когда вышеуказанная программа находилась на стадии разработки.

Возраст больных (295 (100%) пациентов I группы и 392 (100%) больных II группы) варьировал от 16 до 84 лет. Всего среди пациентов было 549 (79,91%) мужчин и 138 (20,09%) женщин. Распределение больных по патогенетическим причинам возникновения ОНГП представлено на рис. I.

В парапневмонические и метапневмоничсскис ОНГП В послеоперационные ОНГП □ посттравматические ОНГП

Ш прочие ОНГП (вследствие панкреонекроза, спонтанного пневмоторакса и т.д.)

Рис. 1. Структура гнойных плевритов

Двухсторонние ОНГП отмечены у 7 (2,37%) пациентов I группы и у 3 (0,77%) больных II группы. Справа ОНГП наблюдали у 82 (61,69%) пациентов 1 группы и у 231 (58,92%) больного 11 группы. Слева ОНГП выявили у 106 (35,94%) пациентов I группы и у 158 (40,31%) больных II группы. Наличие бронхиального свища наблюдали у 139 (47,12%) пациентов I группы и у 187 (47,70%) больных II группы. ОНГП без бронхиального свища обнаружили у 156 (52,88%) пациентов I группы и у 205 (52,30%) больных II группы. Распределение больных ОНГП по распространенности отображено в табл. 1.

При микробиологическом исследовании у 687 больных с ОНГП выделено 979 (100%) микробных культур. 621 (63,43%) выделенная культура относилась к грамположительной кокковой флоре: стафилококки 338 (34,53%), стрептококки 247 (25,23%) и энтерококки {Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium и др.) — 36 (3,68%). В 303 (30,95%) случаях находили грамотрицательные бактерии: бактерии семейства Enterobacteriaceae 156 (15,93%) и неферментирующие бактерии 147 (15,02%). В 39 (3,98%) случаях обнаруживали грибковую флору (С.albicans, С. tropicalis, C.krusei и др.). Прочие микроорганизмы выделяли с частотой менее 2%.

Таблица 1

Распространенность патологического процесса у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами (п = 687)

Распространенность ОНГП Количество больных

I группа II группа всего

Тотальные п субтотальные ОНГП 202 (68,47%)* 273 (69,64%) 475^69,14%)

Ограниченные ОНГП 93 (31,53%)* 119 (30,36%) 212 (30,86%)

в том числе из ограниченных пристеночно-паракостальные 40(13,56%)* 46(11,73%) 86 (12,52%)

базальные 38 (12,88%)* 55 (14,03%) 93 (13,54%)

парамедиастинальная 5 (1,69%)* 4(1,02%) 9(1,31%)

апикально-верхушечные 9 (3,05%)* 6(1,53%) 15 (2,18%)

междолевые 1 (0,34%)* 8 (2,04%) 9(1,31%)

Количество больных: 295 (100%) 392 (100%) 687 (100%)

* Р>0,05 по сравнению со II группой. Метод статистического анализа — критерий %2.

По всем вышеперечисленным признакам отсутствовали статистически значимые различия (р>0,05), что подчеркивает однородность I и II групп.

Методы лечения ОНГП. Общее лечение больных ОНГП включало все общепринятые методики лечения гнойно-воспалительных заболеваний: инфузионную и антибактериальную терапию, парентеральное питание, методики экстракорпоральной детоксикации и т.д.

Пункционный метод применили у 8 (2,71%) пациентов 1 группы и у 16 (4,08%) больных II группы с ограниченными эмпиемами плевры объемом менее 100 мл без бронхоплеврального сообщения. Закрытое дренирование плевральной полости в качестве самостоятельной операции применили в лечении 40 (13,56%) пациентов I группы и 63 (16,07%) больных II группы, тяжесть состояния которых не позволяла выполнить торакоскопию. Остальным 247 (83,73%) пациентам I группы и 313 (79,85%) больным II группы выполнили торакоскопию, во время которой проводили санацию и выполняли прицельное дренирование. Производили аспирацию гноя из полости ОНГП, разрушали сращения, способствующие разграничению и фрагментации полости ОНГП, удаляли гнойно-некротический слой и секвестры.

У 15 (6,07%) пациентов I группы и у 21 (6,71%) больного II группы при наличии бронхиального свища выполнили временную эндобронхиальную окклюзию пораженного бронха.

Материал и методы гистологических и илтуногистохшшческих исследований ОНГП. Гистологическое исследование плевры и легких проводили на аутопсийном материале 34 больных ОНГП, умерших в стационаре. Вскрытия проведены на базе патологоанатомического отделения

Городской клинической больницы №4. Аутопсийный материал (ткань легкого, фрагменты висцеральной плевры) исследовали с использованием общепринятых методик. При иммуногистохимическом исследовании использовали моноклональные антитела к регуляторному протеину Ki-67 и мышечно-специфическому белку десмину (Desmin). Гистологические и иммуногистохимические исследования проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А, Вагнера Минздравсоцразвития России, в отделе морфологических и патофизиологических исследований.

Материал и методы апатомометрического исследования ОНГП. Анатомометрические исследования были выполнены в Государственном учреждении закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Хирургический доступ изучали на 60 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения грудной клетки, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах грудной полости.

Использовали специальный инструментарий: антропометр, штанговый, толстотный и скользящий циркули. Для анализа топографо-анатомических особенностей торакоскопических доступов объекты исследования разделили на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки с учетом классификации В.Н. Шевкуненко и A.M. Геселевича (1938). В первую группу вошли объекты с брахиморфным типом телосложения (20), во вторую — с мезоморфным (20) и в третью - с долихоморфным (20).

К долихоморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженное на 100) менее 130. В нашем исследовании соматометрические признаки долихоморфного типа телосложения были следующими: длина тела 164-187 (175,2±6,1) см, длина туловища 40-52 (46,3±3,2) см. Средняя арифметическая величина индекса телосложения составила 26,4±1,4, индекса ширины грудной клетки - 117,1±12,9.

К мезоморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения - 29-31, индекс ширины грудной клетки - 130-140. В нашем исследовании при мезоморфном типе телосложения длина тела составляла 169-185 (174,97±5,3) см, длина туловища 49-55,5 (52,3±2,13) см. Средняя величина индекса телосложения 29,85±0,5, индекса ширины грудной клетки - 137,1±1,3.

К брахиморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения более 31, индекс ширины грудной клетки более 140. В нашем исследовании при брахиморфном типе телосложения длина тела варьировала от 162 до 186 (172,4±6,98) см, длина туловища - от 49 до 62 (57,6±4,01) см. Средняя арифметическая величины индекса телосложения составила 34,2±2,0, индекса ширины грудной клетки - 143,6±2,42.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистический анализ выполнен при помощи программного пакета Biostat и приложения Microsoft Excel полнофункционального офисного пакета Microsoft Office 2007. Сравнение выборочных средних между собой осуществляли при помощи критерия Стьюдента. Для оценки существенности различий между распределением качественных признаков в изучаемых выборках использовали критерии и Z. Для оценки различий между несколькими случайными выборками использовали метод Крускала-Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследованиях принимали равным р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выбор вида операции у больных ОНГП

Торакоскопия для больных ОНГП, несмотря на ее эффективность, все же является более тяжело переносимой процедурой, чем дренирование плевральной полости, выполняемое как самостоятельная операция. Для ослабленных больных разница в степени операционной травмы между этими операциями может стать роковой.

Мы решили разработать объективные критерии выбора методики первичного оперативного вмешательства у больных ОНГП в зависимости от тяжести общего состояния. За основу взяли проверенную многими исследователями в пульмонологии и торакальной хирургии шкалу оценки тяжести состояния SAPS II. Оценку тяжести состояния проводили без учета таких параметров, как рН артериальной крови (бикарбонатемии), отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе уровня (Pa02/Fi02). Подобный прием в своих исследованиях с успехом применяли многие авторы (В.И. Ильин, И.В. Шабалина с соавт., 2002; В.Г. Кукес, А.А. Игонин, 2003).

Для анализа взяли группу из 152 больных ОНГП, которые поступили в отделение торакальной хирургии в период 1997-2004 гг. и были госпитализированы в течение первых 2-х суток в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Больным выполняли оперативную торакоскопию с дренированием плевральной полости или при выраженной степени тяжести пациента дренирование в качестве самостоятельной операции. Тяжесть

состояния оценивали по шкале SAPS II. В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства пациентов разделили на две группы: «торакоскопия» (89 больных) и «дренирование» (63 пациента).

В зависимости от тяжести состояния, оцененной в баллах по шкале SAPS II в первые сутки от поступления, обе группы разделили на подгруппы: 10-15 баллов; 16-20 баллов; 21-25 баллов; 26-30 баллов; 30 и более баллов. Для оценки динамики тяжести состояния больных мы вычисляли среднюю разницу между количеством баллов в первые и во вторые сутки от поступления в клинику в каждой подгруппе. Положительную разницу считали положительной клинической динамикой, отрицательную - отрицательной. Динамика в баллах в подгруппах в зависимости от вида операции представлена в табл. 2.

Таблица 2

Взаимосвязь вида оперативного вмешательства и динамики тяжести состояния в баллах по шкале SAPS II (п=152)

Баллы по шкале SAPS II Дренирование Торакоскопия Р

п М±т п М±т

10-15 баллов 4 +3,25±0,88 11 +3.54±0,31 Р = 0,685

16-20 баллов 8 +1,75±0,62 38 +2.21±0,37 Р = 0.604

21-25 баллов 20 +1,6±0,67* 24 -0,58±0,38 Р = 0,005

26-30 баллов 22 +0.82±0,43* 16 -2,6±0,51 Р = 0,000

Более 30 баллов 14 -0,29±0,46 - - -

* Р>0,05 по сравнению с группой «торакоскопия». Метод статистического анализа - критерий Стьюдента.

Таким образом, в подгруппах 10-15 баллов после выполнения дренирования и выполнения торакоскопии была получена отчетливая положительная динамика в +3,25±0,88 и в +3,54±0,31 балла соответственно. Статистически значимых различий в динамике этих подгрупп не выявлено (р>0,05). В подгруппах 16-20 баллов также была получена положительная динамика после торакоскопии (+2,21 ±0,37) и после дренирования (+1,75±0,62). Статистически значимых различий в динамике этих подгрупп не выявлено (р>0,05). Это позволило сделать вывод, что у больных ОНГП при исходной тяжести состояния до 20 баллов включительно по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы.

У пациентов подгруппы 20-25 баллов после торакоскопии на 2-е сутки сформировалась отрицательная динамика в -0,58±0,38 балла, после дренирования у больных аналогичной подгруппы получена положительная динамика в +1,6±0,67 балла. Следует отметить, что были получены достоверно значимые различия в подгруппах 20-25 баллов у пациентов после торакоскопии и после дренирования (р<0,01).

В подгруппах 26-30 баллов на 2-е сутки после выполнения торакоскопии тяжесть состояния нарастала (-2,6±0,51), тогда как после дренирования сохранялась некоторая положительная динамика (+0,82±0,43). В этих подгруппах также получены статистически значимые различия (р<0,001).

И, наконец, у больных с тяжестью состояния, оцененной более чем в 30 баллов по шкале SAPS II, которым выполняли только дренирование, состояние к концу 2-х суток оставалось тяжелым (отрицательная динамика -0,29±0,46).

Проведенные исследования позволили сделать вывод, что у пациентов, тяжесть состояния которых оценена в 20 и менее баллов по шкале SAPS II, можно без какого-либо ущерба для общего состояния больного выполнять торакоскопию. Пациентам с тяжестью состояния более 20 баллов по шкале SAPS II нужно выполнять только дренирование.

Для облегчения процесса определения показаний к виду операции мы проанализировали полученные данные и сделали выводы, которые позволили упростить методику подсчета баллов. Во-первых, по мнению большинства авторов, тяжелым больным ОНГП, которым при поступлении в стационар проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) или, если они нуждаются в ИВЛ, нужно немедленно выполнять дренирование.

Во-вторых, из многих исследований известно, что больным в состоянии оглушения не показано никакое расширение объема операции. Поэтому больным ОНГП, находящимся в состоянии оглушения, следует выполнять дренирование. Одним из критериев шкалы SAPS II является шкала комы Глазго. Состояние оглушения диагностируется при наборе 14 и менее баллов по шкале Глазго. Пациент получает оценку в 14 баллов при наличии одного из следующих признаков: отсутствие произвольного открывания глаз или отсутствие ориентированной речи, или отсутствие двигательного ответа на команду. У этих пациенте следует констатировать состояние оглушения и ограничиться дренированием. 14 баллов по шкале Глазго имеют нулевое значение в шкале SAPS II. При выявлении у больного одного из перечисленных признаков следует выполнять дренирование, а отсутствие признаков свидетельствует о нулевом значении критерия - шкала Глазго. Сказанное позволяет практическому врачу избежать скрупулезного подсчета баллов по шкале комы Глазго и сэкономить время.

В-третьих, мы рассмотрели показатели биохимического анализа крови, учитываемые в шкале SAPS II. В наших наблюдениях все больные с отклонениями от нулевых значений по шкале SAPS II в показателях биохимического анализа крови имели выраженную тяжесть состояния, которая без учета биохимических составляющих по другим показателям превышала значение 20 баллов. Поэтому для решения вопроса: «торакоскопия или дренирование?» можно в экстренном порядке эти показатели не определять.

Нами разработана схема определения показаний к выполнению дренирования или торакоскопии: если при поступлении в клинику имеются показания к выполнению ИВЛ, следует выполнять простое дренирование; если у больного спонтанное дыхание, но отсутствует произвольное открывание глаз, или ориентированная речь, или двигательный ответ на команду, то нужно выполнять простое дренирование; при отсутствии двух вышеперечисленных обстоятельств следует провести оценку тяжести по показателям возраста, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, лейкоцитоза, объема двухчасового диуреза (количество мочи, полученной за период предоперационной подготовки, умножали на 12, чтобы применить таблицу шкалы SAPS II за 24 часа), по наличию хронических заболеваний, прибавляя полученные значения к исходному значению «8 баллов».

При получении 20 и менее баллов нужно выполнять торакоскопию, при 21 и более баллов — дренирование.

Топографо-анатомическое обоснование торакоскопического доступа при тотальных и субтотальных ОНГП у людей различных типов

телосложения

У больных тотальными и субтотальными ОНГП патологический процесс занимает всю плевральную полость, что определяет особенности выполнения торакоскопии. Хирургическим доступом при торакоскопии являются торакоцентезы, количество и взаимное расположение которых определяют особенности доступа. Основываясь на опыте лечения больных И группы, мы сформулировали требования, которые предъявляются к торакоскопическому доступу у больных тотальными и субтотальными ОНГП:

• количество торакоцентезов должно быть минимальным, так как любая дополнительная манипуляция ведет к распространению гнойного процесса;

• каждый торакоцентез следует рассматривать как место возможного дренирования;

• торакоцентезы должны выполняться так, чтобы угол операционного действия (угол между введенными эндоторакальными инструментами, вершина которого расположена в зоне объекта хирургического воздействия) был не менее 25 , так как угол в 25 является минимально достаточным углом операционного действия (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007).

Выбор места выполнения первого торакоцентеза. Обычно при тотальных и субтотальных ОНГП выполняли до 3-х торакоцентезов. Первый торакоцентез должен производиться в том участке груди, откуда хирургу было бы удобно оперировать во всех отделах плевральной полости. Так как у больных тотальными и субтотальными ОНГП объектом оперирования является

вся плевральная полость, первый торакоцентез необходимо делать так, чтобы глубина операционной раны относительно всех отделов плевральной полости соответствовала оптимальному операционному расстоянию. В эндоскопии оптимальным считается расстояние, равное половине длины используемого дистанционного манипулятора. Это позволяет «уравновешивать» амплитуду и силу воздействия рук хирурга на рукоятку инструмента с амплитудой и силой воздействия на ткани рабочей части инструмента. Стандартная длина торакоскопических инструментов соответствует 35 см, следовательно оптимальное операционное расстояние равно 17,5 см (В.Л. Петришин, Г.М. Семенов, 2004; М.И. Прудков, 2007). В качестве наиболее удаленных участков плевральной полости определили: купол плевры, а также переднее и заднее окончания реберно-диафрагмального синуса. Диапазон поиска оптимального места выполнения первого торакоцентеза мы ограничили средними отделами грудной клетки: 4, 5 и 6 межреберьями по подмышечным линиям.

После анализа результатов исследования были выявлены места выполнения торакоцентезов, от которых глубина операционной раны по отношению ко всем трем наиболее удаленным участкам плевральной полости соответствовала оптимальному операционному расстоянию.

Определено, что оптимальными местами выполнения первого торакоцентеза у пациентов долихоморфного типа телосложения справа является 5-е межреберье по средней и задней подмышечным линиям. В 5-м межреберье по средней подмышечной линии глубина раны относительно купола плевры (ГРОКП) достигает 19,6±0,19 см, глубина раны относительно переднего окончания реберно-диафрагмального синуса (ГРОПОРДС) составляет 17,0±0,15 см, а глубина раны относительно заднего окончания реберно-диафрагмального синуса (ГРОЗОРДС) равна 18,3±0,23 см. В 5-м межреберье по задней подмышечной линии ГРОКП составляет 17,4±0,23 см, ГРОПОРДС - 19,3±0,32 см, а ГРОЗОРДС - 18,2±0,33 см. Слева при долихоморфном типе телосложения оптимальным местом для первого торакоцентеза является 5-е межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП - 17,55±0,21 см, ГРОПОРДС - 15,77±0,18 см, ГРОЗОРДС - 17,2±0,2 см).

Оптимальными местами операционного доступа при выполнении первого торакоцентеза у пациентов мезоморфного типа телосложения справа является 5-е межреберье по средней подмышечной линии (ГРОКП — 21,0±0,21 см, ГРОПОРДС - 18,18±0,14 см, ГРОЗОРДС - 19,7±0,24 см) и 5-е межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП - 18,2±0,15 см, ГРОПОРДС - 21,3±0,33 см, ГРОЗОРДС - 19,5±0,14 см), слева - 5-е межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП - 18,72±0,18 см, ГРОПОРДС - 17,01±0Д4 см, ГРОЗОРДС -19,3±0,15 см).

Оптимальными местами выполнения первого торакоцентеза у пациентов брахиморфного типа телосложения справа является 6-е межреберье по средней подмышечной линии (ГРОКП - 27,0±0,2 см, ГРОПОРДС - 17,5±0,2 см, ГРОЗОРДС - 18,2±0,16 см) и 6-е межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП - 24,0±0,25 см, ГРОПОРДС - 19,89±0,22 см, ГРОЗОРДС - 18,5±0,26 см), слева - 6-е межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП - 23,8±0,18 см, ГРОПОРДС - 14,9±0,13 см, ГРОЗОРДС - 17,5±0,21 см). Таким образом, первый торакоцентез следует выполнять:

• у пациентов долихоморфного и мезоморфного типов телосложения в 5-м межреберье справа - в промежутке между средней и задней подмышечными линиями, слева - по задней подмышечной линии;

• у пациентов брахиморфного типа телосложения в 6-м межреберье справа — в промежутке между средней и задней подмышечными линиями, слева - по задней подмышечной линии.

Определение условий выполнений второго п третьего торакоцентезов с позиции обеспечения возможности эффективного оперирования Второй и третий торакоцентезы служат для введения эндоскопических инструментов и должны обеспечивать оптимальные условия торакоскопической санации.

Путем проведения геометрических вычислений мы выявили, что минимально достаточный угол операционного действия в 25° образуется между двумя инструментами, введенными в плевральную полость через два торакоцентеза на глубину оптимального операционного расстояния (17,5 см), в том случае, если расстояние между этими торакоцентезами равняется 7,6 см.

Кроме того, через второй и третий торакоцентезы устанавливают дренажи в полость гнойного плеврита. Наиболее эффективным местом введения дренажа являются нижние отделы полости ОНГП, что у больных тотальными и субтотальными ОНГП соответствует реберно-диафрагмальному синусу. Для определения оптимальных мест дренирования мы изучали ход нижней границы реберно-диафрагмального синуса по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной и лопаточной линиям. Проекция нижнего края реберно-диафрагмального синуса на ребра и реберные хрящи у пациентов с различными типами телосложения представлена в табл. 3. В виде схемы результаты наших исследований отображены на рис. 2.

Для более удобного использования результатов исследования в клинической практике грудную клетку условно разделили на 10 участков, соответствующих промежуткам между вышеупомянутыми линиями. В каждом участке определили самые низкие из возможных места дренирования для

каждого типа телосложения. При разработке этих схем учитывали тот факт, что в задних и боковых отделах реберно-диафрагмального синуса при вдохе происходит полное смыкание диафрагмальной и реберной плевр. Поэтому дренаж в этих отделах следует устанавливать на 3-5 см выше нижнего края реберно-диафрагмального синуса, чтобы давление дренажной трубки не ограничивало дыхательную экскурсию диафрагмы.

Таблица 3

Проекция нижнего края реберно-диафрагмального синуса на ребра и реберные хрящи у пациентов с различными типами телосложения

Тип телосложения Сторона поражен ия Вертикальные линии

Окологру-динная Средне-ключичная Передняя подмышеч ная Средняя подмышеч ная Задняя подмышеч ная Лопаточная

Брахиморфный Справа п=20 Нижний край V реберного хряща Нижний край VI реберного хряща Верхний край IX ребра Середина X ребра Верхний край XI ребра Ниже XII ребра

Слева п=20 Верхний край V реберного хряща Верхний край VI реберного хряща Нижний край IX ребра Нижний край X ребра Нижний край XI ребра Ниже XII ребра

Мезоморфный Справа п=20 Нижний край VI реберного хряща Верхний край VII реберного хряща Нижний край IX ребра Нижний край IX ребра Нижний край IX ребра Верхний край XII ребра

Слева п=20 Верхний край VI реберного хряща Нижний кран VI реберного хряща Верхний край IX ребра Верхний край X ребра Верхний край XI ребра Нижний край XI ребра

Долихоморфный Справа п=20 Вблизи нижнего края VII реберного хряща Вблизи нижнего края VII реберного хряща Верхний край VIII ребра Верхний край IX ребра Верхний крайХ ребра Нижний край XI ребра

Слева п=20 Нижний край VI реберного хряща Верхний край VII реберного хряща Верхний край VIII ребра Середина IX ребра Середина X ребра Середина XI ребра

Результаты проведенных нами исследований мы представили в виде схемы, которую расположили на стенде в торакоскопической операционной. Таким образом, хирург имеет возможность видеть сочетание торакоскопической картины («вид изнутри») и схемы расположения дренажей в проекции на грудную стенку («вид снаружи»), что позволяет повысить эффективность и безопасность дренирования. Таким образом, результаты исследования показывают, что второй торакоцентез следует выполнять в соответствии с представленными данными на участках грудной клетки,

J9

расположенных между окологрудинной и передней подмышечной линиями. По окончании торакоскопии через этот торакоцентез устанавливается дренаж в передние отделы плевральной полости. Третий торакоцентез следует выполнять на участках грудной клетки, расположенных между средней подмышечной и лопаточной линиями. Через него вводятся дренаж в задние отделы плевральной полости. Для свободного манипулирования в плевральной полости расстояние между торакоцентезами должно быть равным или большим 7,6 см._

Рис. 2. Границы нижнего края реберно-диафрагмальных синусов у пациентов различных типов телосложения: 1 - долихоморфный тип телосложения; 2 -мезоморфный тип телосложения; 3 - брахиморфный тип телосложения

Стандартизация методики торакоскопической санации и дренирования у больных тотальными и субтотальнымн ОНГП

Среди 687 (100%) пациентов ОНГП было 475 больных с тотальными и субтотальными гнойными плевритами. 103 (14,99%) пациентам в силу тяжести заболевания было выполнено простое дренирование. Остальным 372 (54,15%) больным (162 (54,92%) пациента I группы и 210 (53,16%) II группы) выполнили торакоскопию. На основании анализа литературы и опыта лечения больных II группы определили основные моменты, от выполнения которых зависит эффективность торакоскопии.

Неполноценное удаление некротических секвестров и фрагментов фибрина ведет к формированию вторичных очагов нагноения в послеоперационном периоде. Наш опыт показывает, что эффективность удаления напластований фибрина и гнойно-некротических секвестров повышается при соблюдении единой последовательности санации отделов плевральной полости. Условно мы разделили плевральную полость на 4 отдела: передненижний, задненижний,

задневерхний и передневерхний. Санацию проводили в соответствующей последовательности, переходя от одного отдела плевральной полости к другому, только после полного удаления всех некротических и фибриновых масс.

Необходимо разрушить плевральные сращения, разграничивающие теврачъную полость и формирующие осумкования гноя так, чтобы гнойный экссудат имел возможность свободно двигаться из всех участков плевральной полости в направлении дренажа. Для этого все интраплевральные осумкования гноя мы вскрываем манипуляторами, введенными в плевральную полость из торакоцентезов, через которые планируем устанавливать дренажи.

По окончании торакоскопии дренирование нужно осуществлять таким образом, чтобы в любом положении тела больного гной мигрировал в направлении дренажа под действием силы тяжести. Для этого дренажи нужно устанавливать через торакоцентезы в нижних отделах полости ОНГП, на 1-2 межреберья выше места крепления диафрагмы к грудной стенке, что обеспечивает постоянный отток гноя к дренажам при вертикальном положении больного. Дренажи нужно проводить до купола плевры, количество дренажей должно быть не менее двух, так как расправляющееся легкое и вновь образующиеся плевральные сращения способствуют, с одной стороны, формированию недренируемых осумкований гноя, а с другой - могут блокировать дренаж. Наличие двух дренажей, расположенных в переднем и заднем отделах плевральной полости, позволяет практически полностью исключить возможность этих осложнений.

Таким образом, мы разработали базовую схему торакоскопической санации, включающую четыре этапа. На первом этапе из первого торакоцентеза в монопортальном режиме санировали передненижний отдел плевральной полости, где выполняли второй торакоцентез. Вторым этапом бипортально проводили санацию в задненижнем отделе и выполняли третий торакоцентез. На третьем этапе создавали условия для беспрепятственного оттока гноя из всех отделов плевральной полости по дренажам. Санационные мероприятия производили в направлении снизу вверх, от второго и третьего торакоцентезов, санируя последовательно задневерхний и передневерхний отделы плевральной полости. Таким образом, санационные мероприятия производили в направлении, противоположном направлению оттока гноя. Такое направление санации обеспечивало в послеоперационном периоде беспрепятственный отток гноя к дренажам, введенным через эти торакоцентезы. На четвертом этапе из первого торакоцентеза санировали верхние отделы плевральной полости (рис. 3).

Разработанная нами схема торакоскопической санации дала возможность последовательно санировать все отделы плевральной полости, вовлеченные в нагноительный процесс, создать условия для беспрепятственного оттока гноя из

всех отделов полости гнойного плеврита, расположить дренажи в оптимальной дренирующей позиции.

При выполнении торакоскопии торакоцентезы выполнялись с учетом типа телосложения больного и данных топографо-анатомического исследования. Для определения типа телосложения использовали индекс телосложения. Длину туловища и рост пациента измеряли линейкой, фиксированной к правому краю операционного стола.

г/ А/ ^ 1м 4 МЛ У * г ° и т л Ш И Ач 11

первый этап второй этап

¡г!г \ ' г/ с 1 Мо 1м Р И и Н й

третий этап четвертый этап

Рис. 3. Этапы торакоскопической санации. На схемах сагиттальных срезов плевральной полости кружками обозначены торакоцентезы, а стрелками -направление манипуляций в ходе санационных мероприятий

Приведенную схему санации использовали при выполнении торакоскопии у 77 (26,10%) из 162 (54,92%) пациентов I группы с тотальными и субтотальными ОНГП. У остальных 85 (28,81%) больных 1 группы с тотальными и субтотальными ОНГП торакоскопическую санацию выполнили по упрощенной

схеме. Решение задачи о применении базовой или упрощенной схемы санации принимали после выполнения первого торакоцентеза при осмотре полости ОНГП и диагностике типа торакоскопической картины (см. ниже).

При санации по упрощенной схеме выполняли два торакоцентеза. Из первого торакоцентеза проводили санацию в направлении задних отделов реберно-диафрагмального синуса, где выполняли еще один торакоцентез. В бипортальном режиме санировали область реберно-диафрагмального синуса, передненижний и заднеенижний отделы плевральной полости. После этого проводили санационные мероприятия в направлении снизу вверх из обоих торакоцентезов, санируя последовательно задневерхний и передневерхний отделы плевральной полости.

По окончании санационных мероприятий в плевральную полость устанавливали дренажи. В процессе лечения пациентов II группы мы разработали стандартные схемы установки дренажей для различных клинических ситуаций, которые впоследствии использовали в лечении пациентов 1 группы.

Базовой являлась стандартная схема установки дренажей, давно применяемая в торакальной хирургии, которую использовали в лечении 111 (37,63%) больных I группы: два базально-апикальных дренажа проводили через торакоцентезы, выполненные спереди и сзади в нижних отделах плевральной полости, и располагали в направлении от диафрагмы к куполу плевры, что обеспечивало равномерную эвакуацию экссудата и сброс воздуха из всех отделов плевральной полости.

Опыт лечения больных II группы показал, что подобное расположение дренажей высокоэффективно только при наличии четкой тенденции легкого к расправлению и отсутствии широкого бронхоплеврального свища. Плохо расправляющееся легкое не фиксировало такие дренажи к грудной стенке, и они могли мигрировать в плевральной полости. Кроме того, при отсутствии четкой тенденции легкого к расправлению дренажи долго находились в плевральной полости и неминуемо возникала необходимость их замены, что требовало выполнения торакоскопии. Поэтому 15 (5,08%) больным 1 группы, у которых во время торакоскопии мы обнаружили плохую тенденцию легкого к расправлению, был установлен сквозной дренаж. При таком способе дренирования была исключена миграция дренажа, и его можно было легко заменить, не прибегая к торакоскопии.

Если же обнаруживали большое количество гноя и фибринозно-гнойные фрагменты, сквозное дренирование дополняли введением переднего базально-апикального дренажа. Такую схему применили у 8 (2,71%) пациентов I группы. При обнаружении признаков широкого бронхоплеврального свища

дополнительно к двум базовым дренажам в плевральную полость устанавливали третий дренаж из первого торакоцентеза (28 (9,49%) больных I группы).

Если в течение первых суток послеоперационного периода сохранялся массивный сброс воздуха по дренажам и не отмечалось тенденции к расправлению легкого, мы устанавливали 1-2 дополнительных дренажа. Если коллапс легкого к концу 2-х суток сохранялся, выполняли эндобронхиальную окклюзию.

Технические особенности торакоскопической санации и дренирования

ограниченных ОНГП

В период с 1997 по 2010 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми проходили лечение 212 (30,86%) больных с ограниченными ОНГП (93 (31,53%) пациента I группы и 119 (30,36%) больных II группы). 24 больным применили пункционный метод лечения, 198 больным выполнена оперативная торакоскопия.

Торакоскопия при ограниченных ОНГП имела ряд особенностей, обусловленных малыми размерами и различными локализациями полостей ОНГП. Мы определили эти особенности в процессе лечения больных II группы и использовали в лечении больных I группы:

• Первый торакоцентез стремились выполнить в клинико-анатомическом «центре» полости нагноения после рентгенологического исследования или сонографии и плевральной пункции.

• Ввиду малых размеров полости ОНГП торакоскопические манипуляции выполняли преимущественно в монопортальном режиме.

• На диагностическом этапе определяли степень ригидности легкого (путем инструментальной пальпации) и признаки бронхоплеврального сообщения. При отсутствии признаков бронхоплеврального свища и подвижном легком устанавливали один дренаж через первый торакоцентез.

• При наличии бронхоплеврального свища и ригидного легкого стремились установить второй дренаж (если позволяли размеры полости ОНГП), который располагали в максимально нижних и задних отделах полости ограниченного ОНГП. При выполнении второго торакоцентеза санацию выполняли в бипортальном режиме.

Апикально-верхушечные ОНГП мы встретили у 9 (3,05%) больных I группы и 6 (1,53%) пациентов И группы, 2 (0,68%) больным I группы и 2 (0,51%) пациентам П группы, у которых нагноение было небольших размеров и локализовалось непосредственно в верхушке купола плевральной полости, применили пункционный метод лечения. Все больные выздоровели. У 7 (2,37%) больных I группы и 4 (1,02%) пациентов II группы нагноение распространялось вниз до 2-го межреберья. Этим пациентам мы выполнили торакоскопию.

Базальные ОНГП наблюдали у 38 (12,88%) больных I группы и 55 (14,03%) пациентов II группы; 1 (0,34%) больному I группы и 2 (0,51%) пациентам II группы с небольшими полостями нагноения (до 100 мл) успешно применили пункционный метод лечения; 37 (12,54%) больным I группы и 53 (13,52%) пациентам II группы выполнили торакоскопию.

Междолевые ОНГП мы встретили у 1 (0,34%) больного I группы и 8 (2,04%) пациентов II группы. У 3 (0,72%) больных II группы удалось добиться выздоровления с помощью пункционного метода лечения, 1 (0,34%) больному I группы и 5 (1,28%) пациентам II группы выполнили торакоскопию.

Парамедшстинальиые ОНГП обнаружили у 5 (1,69%) больных I группы и 4 (1,02%) пациентов II группы; 4 (0,58%) больным II группы успешно применили пункционный метод лечения, а 5 (1,69%) больным I группы выполнили торакоскопию.

У 40 (13,56%) больных I группы и 46 (11,73%) пациентов II группы мы наблюдали пристеночно-паракостальные ОНГП. У 5 (1,69%) больных I группы и 5 (1,28%) пациентов II группы с успехом применили пункционный метод лечения. Остальным 35 (11,86%) больным I группы и 41 (10,46%) пациенту II группы выполнили оперативную торакоскопию.

Накопленный нами опыт свидетельствует о перспективности использования торакоскопии в лечении больных с ограниченными ОНГП. Даже при небольших размерах полости ОНГП, когда выполнение лечебных манипуляций затруднительно, торакоскопия позволила нам проконтролировать оптимальное расположение дренажа и разрушить сращения, препятствующие оттоку гноя. Стандарт выполнения торакоскопии больным с ограниченными ОНГП можно сформулировать следующим образом: больным с ограниченными ОНГП первый торакоцентез следует выполнять в клинико-анатомическом «центре» полости нагноения после достоверной рентгенологической, сонографической и пункционной верификаций гнойника. Торакоскопические манипуляции нужно выполнять преимущественно в монопортальном режиме. При наличии бронхоплеврального свища и ригидного легкого следует устанавливать два дренажа (если позволяют размеры полости ОНГП).

Компьютерное программирование предоперациопного планирования оптимальной методики торакоскопической санации п дренирования плевральной полости у больных с тотальными и субтотальнымн ОНГП

В стремлении упростить применение в клинической практике результатов наших исследований мы решили создать простой в использовании и не требующий больших временных затрат способ выбора оптимальной тактики выполнения торакоскопии, позволяющий учесть все клинико-анатомические характеристики ОНГП. Была создана компьютерная программа «Методика

автоматизированного выбора оперативного лечения больных острой формой эмпиемы плевры» (сокращенно - «Торакоскопия») (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008614050 от 25.08.2008), основанная на результатах приведенных выше исследований.

В интерфейс программы врач вводит 20 категорий данных: рост, возраст, длину туловища, сторону поражения, потребность больного в ИВЛ. наличие или отсутствие произвольного открывания глаз, наличие или отсутствие ориентированной речи, наличие или отсутствие двигательного ответа на команду, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, лейкоцитоз, температуру тела, диурез, хронические заболевания, тип операции (экстренная первичная или повторная операция), длительность заболевания, форма верхней границы рентгенологического затемнения, наличие или отсутствие рентгенологических признаков смещения средостения в здоровую сторону.

После внесения данных нажимается кнопка «Вывод» и появляются сведения о типе телосложения больного, количестве баллов по шкале БАРБ-П и рекомендованная методика операции: торакоскопия или дренирование. Одновременно появляются рекомендации по местам выполнения торакоцентезов, по схеме выполнения торакоскопической санации и параметрах установки дренажей в плевральную полость. Рекомендации сопровождаются наглядными графическими схемами (рис. 4).

Рис. 4. Программа «Торакоскопия» Окончательный вид экранного меню программы

В программе не используются труднодоступные для определения константы; время ее использования составляет 3-3,5 минуты, включая распечатку полученных данных.

Морфологическое исследование висцеральной плевры и субплеврального слоя легочной паренхимы при различной макроскопической картине плевральной полости у больных ОНГП

Выздоровление при остром гнойном плеврите зависит от успешности расправления легкого, что определяет ликвидацию полости ОНГП (Г.И. Лукомский, 1973). Так как способность легкого к расправлению определяется в первую очередь морфологическими изменениями висцеральной плевры и субплеврального слоя легочной паренхимы, очевидно, что в процессе лечения больных ОНГП врачу необходимо иметь отчетливое представление об этих изменениях.

При проведении торакоскопии 313 (79,85%) пациентам II группы мы обратили внимание на то, что у больных со схожей макроскопической картиной плевральной полости, увиденной при торакоскопии, процесс выздоровления протекает подобно. Кроме того, было выявлено, что все многообразие торакоскопических характеристик можно классифицировать как 3 различные торакоскопические картины.

При выполнении торакоскопии при I типе торакоскопической картины (143 (45,69%) больных II группы) в плевральной полости обнаружили серозно-гнойный или гнойный экссудаты, умеренные напластования фибрина на париетальной и висцеральной плевре, рыхлые плевральные сращения, неутолщенную и недеформированную париетальную и висцеральную плевру.

При II типе торакоскопической картины (122 (38,98%) пациента II группы) в плевральной полости визуализировали покрытую массивными фибринозными наложениями, резко утолщенную париетальную и висцеральную плевру. Видимые участки висцеральной плевры были деформированные и бугристые. Неизмененная висцеральная плевра просматривалась на небольших участках. Легкое обычно было ригидное.

При III типе торакоскопической картины (48 (15,34%) больных II группы) в плевральной полости обнаруживали небольшое количество фибрина, на висцеральной и частично париетальной плевре отмечали островки розового цвета грануляций, чередующиеся с плотными белесоватыми участками. У этой группы больных на висцеральной плевре находили также гнойно-некротические секвестры темно-серого цвета.

Для установления патогенетической взаимосвязи между характером поражения висцеральной плевры и субплеврально расположенной легочной паренхимы и видом макроскопической картины мы проанализировали 34

(100%) случая стационарного лечения больных ОНГП, закончившегося летальными исходами.

При изучении патологических изменений в субплеврально локализующейся ткани легкого мы пришли к заключению о том, что патологически измененный участок можно разделить на зоны:

1 (начиная от плевры) - зона сформировавшихся фиброзных изменений;

2 — зона формирующихся фиброзных изменений на фоне воспалительных изменений ткани легкого;

3 — зона воспалительных изменений;

4 — зона с визуально сохранной структурой ткани легкого.

В 9 случаях (26,47%) при проведении аутопсии были обнаружены изменения, соответствующие I типу торакоскопической картины. Микроскопически в висцеральной плевре выявлялись очаги воспалительной инфильтрации, полнокровие сосудов (зона 3). В некоторых участках висцеральная плевра выглядела утолщенной за счет появления прослоек рыхлой неоформленной соединительной ткани (зона 2). Субплеврально находили умеренно выраженную эмфизему (зона 3). Глубже ймелась полная сохранность альвеолярного аппарата, ацинусов и бронхиол (зона 4). Толщина патологически измененной ткани в этой группе больных составила 0,08±0,064 мм. Таким образом, у пациентов с I типом торакоскопической картины отчетливо визуализировались зона воспалительных изменений (зона 3) и зона структурно сохранной ткани легкого (зона 4). Зона формирующегося фиброза (зона 2) визуализировалась нечетко, была представлена очагами формирования фиброзных изменений в самой висцеральной плевре.

В 14 случаях (41,18%) при аутопсии мы наблюдали изменения, соответствующие II типу торакоскопической картины. При проведении гистологического исследования в плевре и прилегающей субплеврально расположенной ткани легкого на фоне выраженного воспаления (зона 3) появлялись участки формирующегося рубца (зона 2). При этом в плевре появлялись участки сформировавшегося фиброза (зона 1). Толщина плевры и фиброзно-измененной ткани легких у этих больных составляла в среднем 1,39±0,93 мм. У больных со II типом торакоскопической картины наблюдали формирование всех 4-х зон. Зона 1 визуализировалась в виде участков сформировавшихся фиброзных изменений висцеральной плевры, не распространяющихся на паренхиму легкого. Глубже обнаруживалась зона 2 -зона формирования фиброзных изменений паренхимы легкого на фоне имеющегося воспаления легочной ткани. За ней следовали зона 3 - зона выраженных воспалительных изменений с инфильтрацией межальвеолярных перегородок и зона 4, представленная визуально неизмененной легочной паренхимой.

У 11 больных (32,35%) умерших с диагнозом «острый гнойный плеврит», выявили изменения, соответствующие III типу торакоскопической картины. В плевре и субплеврально расположенной легочной паренхиме воспалительные изменения отсутствовали. Как плевра, так и паренхима легкого замещались в данном случае зрелой волокнистой соединительной тканью, деформирующей орган (зона 1), в которой находили соединительную ткань с сосудами с утолщенными стенками и многочисленными фибробластами. Субплеврально расположенная паренхима легкого также была замещена соединительной тканью (зона 1). Затем следовала переходная, или пограничная, зона - зона формирующихся фиброзных изменений (зона 2), в которой определялись утолщенные межальвеолярные перегородки, значительно уменьшенные в размерах и деформированные сохранившиеся альвеолы и ацинусы. Вслед за ней выявлялась третья зона, в которой процессы фиброза были выражены минимально (зона 3); в этой зоне выявлялись расширенные полнокровные сосуды, умеренное нарушение нормальной структуры альвеол и ацинусов, выраженные воспалительные изменения. В этой зоне участки ателектаза в ткани легких чередовались с участками эмфиземы. Далее следовала ткань легкого, не подвергшаяся патологическим изменениям (зона 4). Размеры фиброзно-измененной висцеральной плевры и ткани легкого составили у пациентов данной группы 1,822±1,049 мм, что достоверно отличалось от размеров патологически измененной зоны при I типе торакоскопической картины (р<0,05) и также отличалось от размеров фиброзно-измененной части легкого у больных со II типом торакоскопической картины (р<0,01). На рисунках 5 и б представлены макро- и микроскопические изменения при III типе торакоскопической картины.

С целью оценки склонности воспалительного процесса в легком к прогрессированию пневмосклероза решили более детально изучить материалы аутопсии на наличие миофибробластов, которые большинство исследователей считают ведущим фактором в формировании фиброза легкого. В ходе иммуногистохимического исследования оценивали распространенность экспрессии цитоплазматического маркера - десмина - в новообразованной соединительной ткани (в цитоплазме миофибробластов).

Иммуношстохимическихе исследования подтвердили выявленные закономерности: у пациентов со II и III типом торакоскопической картины, имеющих выраженные фиброзные изменения висцеральной плевры и субплеврально расположенной ткани легкого, экспрессия десмина выявлялась не только в гладкомышечных клетках стенок сосудов и бронхов, как у пациентов с I типом, но и в цитоплазме миофибробластов формирующейся соединительной ткани. При этом у пациентов с III типом торакоскопической картины миофибробласты выявлялись не только в зоне фиброзных изменений и

в зоне их формирования, но и в ткани легкого с визуально сохраненной структурой в цитоплазме большого количества миофибробластов альвеолярных перегородок (рис. 7). Причем, экспрессия десмина определялась как наиболее интенсивная именно в этой зоне, что свидетельствовало о прогрессировании склеротических процессов.

Результаты гистологических и иммуногистохимических исследований легли в основу создания методики интраоперчционной коррекции пюракоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных ОНГП в зависимости от визуально определяемой торакоскопической картины. Методику использовали в лечении 247 (83,73%) пациентов I группы ОНГП, которым в отделении торакальной хирургии в период с 2005 по 2010 г. была выполнена торакоскопия.

Торакоскопическую картину I типа обнаружили у 110 (44,53%) пациентов. Наличие такой макроскопической картины свидетельствовало о полностью сохраненной возможности расправить легкое. Этим больным санацию проводили по упрощенной схеме. Ограничивались меньшим количеством торакоцентезов (что снижало операционную травму): у больных тотальными и субтотальными ОНГП выполняли 2 торакоцентеза и устанавливали 2 дренажа

Рис. 5. Эндофото. Торакоскопическая картина III типа. Висцеральная плевра (1). Гнойно-некротический секвестр (2)

Рис. 6. Выраженные склеротические процессы в плевре (1) и субплеврально расположенной легочной паренхиме (2) у пациента с III типом торакоскопической картины. Окраска гематоксилином и эозином

х150

(передний и задний), а у больных с ограниченными ОНГП выполняли 1 торакоцентез и устанавливали один дренаж по всей длине гнойной полости.

Торакоскопическую картину II типа обнаружили у 104 (42,11%) больных. Она свидетельствовала о сниженной, но полностью не утраченной способности легкого к реэкспансии. Основной особенностью этих больных было наличие большого количества фибрина и гнойно-некротических секвестров в плевральной полости. Санационные мероприятия этим больным мы проводили с особой тщательностью, четко следуя разработанным нами схемам санации. У больных тотальными и субтотальными ОНГП выполняли обычно 3 торакоцентеза, а у больных с ограниченными ОНГП - 2 торакоцентеза. Использовали разнообразные схемы дренирования.

У 33 (13,36%) пациентов была обнаружена торакоскопическая картина III типа. Обнаружение такой торакоскопической картины свидетельствовало том, что способность легкого к реэкспансии во многом утрачена. В ходе санации стремились максимально выделить легкое из плоскостных сращений с целью повышения его возможности выполнить плевральную полость. У больных с тотальными и субтотальными ОНГП устанавливали сквозной дренаж, который нередко дополняли передним или верхним дренажами. У больных с ограниченными ОНГП стремились установить 2 дренажа.

Количественная диагностика стадии гнойного плеврита с целью выбора оптимальной тактики ведения послеоперационного периода

Лечение больных гнойными плевритами (ГП) в первой и второй стадиях требует применения малотравматичных хирургических методик, тогда как в третьей стадии требуется выполнение обширных оперативных вмешательств. Именно поэтому особенно важно дифференцировать третью стадию ГП от других стадий процесса с помощью биопсии с гистологическим исследованием.

Для определения трех стадий ГП существуют несколько параллельных классификаций, что свидетельствует об отсутствии однозначных количественных критериев перехода одной стадии эмпиемы плевры в другую. Наиболее достоверная диагностика стадии заболевания достигается с помощью биопсии с полноценным гистологическим исследованием.

Мы решили разработать такие количественные критерии, которые позволили бы с уверенностью диагностировать стадию ГП при гистологической оценке даже небольшого биоптата. Наиболее эффективно провести количественную оценку позволяет иммуногистохимическое исследование.

Исследование проводили по результатам аутопсии тех же 34 больных с ОНГП, что и в предыдущем разделе работы. Из них мы выделили пациентов, которые наиболее полно соответствуют трем стадиям гнойного плеврита по

всем известным классификациям. Первую стадию определили у 4 больных, вторую - у 5 больных, третью — у 5 больных.

У этих больных изучили индекс пролиферации ядерного маркера -регуляторного протеина Кл-67 в новообразованной соединительной ткани. Индекс пролиферации определяли, учитывая число позитивных ядер на 100 учтенных ядер в процентах. У больных в первой стадии ГП индекс пролиферации составил <1%. Во второй стадии заболевания в зоне формирования фиброзных изменений индекс пролиферации составил 3±1,414%, в зоне воспалительных изменений — 17,67±2,863%, в структурно сохраненной легочной ткани - 5,6±2,966%. В третьей стадии ГП индекс пролиферации составил: в зоне формирующихся фиброзных изменений — 6±2,828 %; в зоне воспалительных изменений - 18,62±1,652%; в ткани легкого с сохранной гистологической структурой - 12,25±0,831% (рис. 8).

Рис. 7, Десмин-позитивные миофибробласты (1) в составе альвеолярных перегородок в ткани

легкого пациента с Ш типом торакоскопической картины х 600

Рис. 8. Выраженная экспрессия Кл-67 в ткани легкого у пациента с третьей стадией гнойного плеврита х 600

В результате проведенных исследований мы определили количественные критерии стадий ГП. При определении в исследуемом образце индекса пролиферации не более 1% диагностируют первую стадию ГП. При определении индекса пролиферации клеток соединительной ткани в зоне воспалительных

изменений более 17% и в зоне легкого с визуально сохраненной структурой от 5 до 12% диагностируют вторую стадию ГП, при индексе пролиферации в зоне воспалительных изменений более 17% и в зоне легкого с визуально сохраненной структурой более 12% — третью стадию ГП.

Эти критерии легли в основу методики определения стадии ГП, которая внедрена в клиническую практику («Способ диагностики стадии эмпиемы плевры», патент на изобретение №2400752 от 27.09.2010).

Наши исследования показали, что пациенты с третьей стадией гнойного плеврита имеют III тип торакоскопической картины, при этом у больных с торакоскопической картиной I и И типов третья стадия не встречается. Поэтому для диагностики третьей стадии ОНГП следует выполнять биопсию только при обнаружении III типа торакоскопической картины (грануляции и соединительная ткань на плевре, ригидное легкое). Для большей эффективности биопсии гистологическое исследование биоптата следует дополнить иммуногистохимическим исследованием экспрессии регуляторного пептида Ki-67. При определении первой или второй стадий ГП лечение продолжается с помощью методик мини-инвазивной хирургии. При определении третьей стадии ГП делается вывод о необходимости применения открытых операций - декортикации, плевропульмонэктомии, торакопластики и т.д. Лечение дренированием проводится до стабилизации общего состояния в целях предоперационной подготовки.

Методику использовали в лечении больных I группы. 247 (82,72%) пациентам при поступлении была выполнена торакоскопия. У 33 (11,19%) пациентов была найдена торакоскопическая картина III типа и выполнена биопсия легкого. У 15 пациентов диагностировали вторую стадию ГП и после выполнения торакоскопии продолжили лечение мини-инвазивными методами. Один больной умер. У одного больного сформировался хронический ГП и после плевролобэктомии наступило выздоровление. У остальных 13 пациентов с второй стадией удалось расправить легкое и достигнуть выздоровления.

Третья стадия ГП была определена у 18 (3,39%) пациентов: 2 пациента умерли. У 3 человек за время, необходимое для получения результатов биопсии с помощью торакоскопических технологий, удалось добиться формирования небольшой остаточной полости, которая в дальнейшем облитерировалась. У 13 из этих пациентов тенденции к расправлению легкого не было, после стабилизации общего состояния им были выполнены различные открытые операции, направленные на закрытие эмпиемной полости.

Оценка эффективности использования комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции

методик торакоскопической санации и дренирования плевральной полости в лечении больных ОНГП

Для оценки эффективности стандартизированного подхода к лечению больных ОНГ1Т сравнили результаты лечения I и II групп. Длительность госпитализации пациентов в I группе в среднем составила 34,79±1,85 койко-дня, что статистически значимо отличалось от результатов во II группе -46Д9±1,24 койко-дней - р<0,01 (рис. 9). Таким образом, получено снижение сроков госпитализации на 11,4 койко-дней, или на 25%.

В I группе выздоровели 255 (86,44%) из 295 (100%) пациентов. Хронические ГП сформировались у 17 (5,76%) больных. Умерли 23 (7,80%) пациента. Из 392 больных (100%) II группы выздоровели 297 (75,76%). Хронические ГП сформировалась у 52 (13,27%) больных. Умерло 43 (10,97%) пациента.

Удельный вес выздоровевших больных в 1 группе составил 86,44%, что статистически значимо отличалось от результатов во II группе (75,76%) -р<0,01. Хронические ГП сформировалась у 5,76% больных I группы и у 13,27% пациентов II группы. Межгрупповые различия по удельному весу исходов в хронические ГП были статистически значимыми (р<0,01). Умерли 7,80% больных I группы и 10,97% пациентов II группы.

50

ВI группа Sil группа

Рис. 9. Средние сроки госпитализации больных с ОНГП в I и II группах (М±ш). *Р<0,001 по сравнению со II группой.

Таким образом, на 10,68% удалось повысить количество полностью выздоровевших пациентов, в 1,4 раза снизить летальность и в 2,3 раза сократить количество случаев хронизации заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Исходы лечения больных с ОНГП (п = 687)

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОНГП I ГРУППА II ГРУППА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

выздоровление 255 86,44%* 297 75,76% 552

формирование хнгп 17 5,76%* 52 13,27% 69

летальный исход 23 7,80% 43 10,97% 66

КОЛИЧЕСТВО кольных 295 100% 392 100% 687

* Р>0,05 по сравнению со II группой. Метод статистического анализа — критерий у\

Основываясь на ряде работ по оценке непосредственных результатов лечения ОНГП, исход рассматривали как хороший, если удавалось достичь полного выздоровления (отсутствия клинических признаков гнойного воспаления и закрытия полости ОНГП); удовлетворительным считали результат, когда после лечения наступало клиническое выздоровление (отсутствие клинической симптоматики и закрытие полости ОНГП с формированием выраженного адгезивного плеврита); результат лечения оценивали как неудовлетворительный, если сформировался хронический ГП или имел место летальный исход.

Из 295 (100%) больных I группы у 221 (74,91%) человек получили хороший результат лечения, у 34 (11,53%) - удовлетворительный и у 40 (13,56%) пациентов - неудовлетворительный. Среди 392 больных (100%) II группы у 209 (53,31 %) достигли хорошего результата лечения, у 88 (22,45%) пациентов получен удовлетворительный и у 95 (24,23%) -неудовлетворительный результат.

Таким образом, в период с 1997 по 2010 г. отмечено увеличение хороших результатов лечения с 53,31 до 74,91% (между больными обеих групп по хорошим результатам выявлены статистически значимые различия (Р<0,01); удовлетворительные результаты снизились с 22,45 до 11,53% (межгрупповые различия по неудовлетворительным результатам лечения также были статистически значимыми - р<0,01); неудовлетворительные результаты лечения снизились с 24,23 до 13,56%.

Для выражения результата вмешательства и величины эффекта применения комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования

плевральной полости у больных с ОНГП мы рассчитали параметры для представления эффекта вмешательства (Власов В.В., 2001). Исход лечения считали неблагоприятным, если сформировался хронический ГП или имел место летальный исход. Для оценки вычисления эффекта вмешательства составили таблицу 5.

Таблица 5

Таблица для вычисления относительных показателей эффекта использования

комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных с ОНГП п=б87

Лечение Неблагоприятный исход Всего

наблюдался отсутствовал

I группа 40 255 295

II группа 95 297 392

Таким образом, риск развития неблагоприятного исхода при использовании комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных с ОНГП составил 40/295=0,14. Риск при проведении лечения без применения комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости составляет 95/392=0,24. Получено абсолютное снижение риска 0,24-0,14=0,1 (10%). Относительный риск составил 0,14/0,24=0,58. Получено различие риска (снижение относительного риска) 1-0,58=0,42 (42%). Число пациентов, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход составило 1/0,1=10.

Таким образом, достигнуты абсолютное снижение риска развития неблагоприятного исхода на 10% и снижение относительного риска развития неблагоприятного исхода на 42%. Число пациентов, которых нужно лечить, что бы предотвратить один неблагоприятный исход, составило 10 человек.

Контрольный диспансерный осмотр пациента с клиническим и рентгенологическим исследованиями проводили через 1 месяц после выписки его из стационара. Следующие осмотры проводили через 3, 6, 12 месяцев в течение года при отсутствии признаков рецидива. В дальнейшем этих больных осматривали 1 раз в год в течение 3 лет после выписки с учетом возможности развития рецидива гнойного процесса. К сожалению, по различным причинам не все больные являлись на осмотры. Поэтому результаты диспансерного наблюдения оценили только у 446 выписанных больных ОНГП.

У 210 больных 1 группы, выписанных с полным и клиническим выздоровлением, продолжительность амбулаторного лечения в среднем

составила 12,91±0,39 койко-дня. Во II группе среди 236 больных, выписанных с полным и клиническим выздоровлением, продолжительность амбулаторного лечения в среднем составила 17,25±0,48 койко-дня.

Таким образом, длительность амбулаторного лечения выздоровевших больных за исследуемый период в среднем снизилась с 17,25±0,48 до 12,91±0,39 койко-дня. Различия по средним показателям длительности амбулаторного лечения между выздоровевшими больными I и II групп были статистически значимыми (р<0,001).

Длительность трудовой реабилитации в I группе составила в среднем 48,65±1,26 дня, во II группе - 62,32±0,98 дня. Таким образом, за период с 1997 по 2010 год удалось добиться снижения длительности трудовой реабилитации с 62,32±0,98 до 48,65±1,26 дня (или на 21,94%).

За время наблюдения за 295 (100%) пациентами I группы (100%) у 6 (2,03%) человек отмечали рецидивы ОНГП, во II группе (392 (100%)) у 12 (3,06%) пациентов возникли рецидивы.

Отмечена стойкая положительная динамика в виде снижения удельного веса больных с хроническими ГП в общем числе больных с неспецифическими гнойными плевритами в 1,7 раза (с 20,33% во II группе до 11,94% в I группе).

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным способом экстренной операции у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами при тяжести состояния в 20 и менее баллов по шкале SAPS II является торакоскопия, у более тяжелых пациентов целесообразно дренирование.

2. Наибольшими возможностями для выполнения торакоскопических манипуляций во всех отделах плевральной полости при острых тотальных и субтотальных неспецифических гнойных плевритах обладают торакоцентезы, выполненные справа по средней и задней подмышечным линиям и слева по задней подмышечной линии у пациентов с долихоморфным и мезоморфным типами телосложения в 5-м межреберье, у пациентов с брахиморфным типом телосложения — в 6-м межреберье. Дополнительные торакоцентезы для установки дренажей целесообразно выполнять на одно межреберье выше мест крепления диафрагмы к грудной стенке, определенных нами для каждого типа телосложения.

3. При тотальных и субтотальных гнойных плевритах наибольшая эффективность торакоскопии достигается при проведении санационных мероприятий инструментами, введенными через торакоцентезы (не менее двух), предназначенные для установки дренажей. При ограниченных гнойных плевритах оптимально проведение торакоскопических манипуляций в монопортальном режиме из торакоцентеза в центре

полости нагноения с установкой второго дренажа при наличии бронхоплеврального свища или ригидного легкого.

4. Наиболее рациональная методика предоперационного планирования у больных тотальными и субтотальными острыми неспецифическими гнойными плевритами включает выбор способа операции в зависимости от тяжести состояния, определение мест выполнения торакоцентезов в зависимости от типа телосложения и прогнозирование схемы дренирования по данным клинических и рентгенологических исследований. Предоперационное планирование упрощается при использовании компьютерной программы.

5. Обнаружение при торакоскопии недеформированной плевры свидетельствует о сохраненной способности легкого к реэкспансии; картина бугристой, деформированной плевры - о сниженной, но неутраченной возможности реэкспансии; появление грануляций и рубцовой ткани на плевре — о значительном снижении способности легкого к реэкспансии.

6. Выполнение торакоскопической биопсии легкого при обнаружении грануляций и рубцовой ткани на плевре с последующим исследованием экспрессии регуляторного пептида Ю-67 позволяет эффективно определить стадию гнойного плеврита и стратегию дальнейшего лечения.

7. Применение стандартизированной хирургической тактики у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет сократить длительность госпитализации на 24,68%, увеличить количество хороших непосредственных результатов на 20,69% и снизить количество неудовлетворительных непосредственных результатов на 10,67%, снизить летальность в 1,4 раза и сократить количество исходов в хронический гнойный плеврит в 2,3 раза; достигнуть абсолютного снижения риска развития неблагоприятного исхода на 10%; снизить удельный вес хронического гнойного плеврита в общем числе больных неспецифическими гнойными плевритами в 1,7 раза, уменьшить время трудовой реабилитации на 21,94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Если при поступлении в клинику у больного острым неспецифическим гнойным плевритом имеются показания к ИВЛ, следует выполнять дренирование; если у больного спонтанное дыхание, но отсутствует произвольное открывание глаз, или ориентированная речь, или двигательный ответ на команду, нужно выполнять дренирование. При отсутствии двух вышеперечисленных обстоятельств следует провести оценку тяжести состояния по показателям возраста, частоты сердечных

сокращений, артериального давления, температуры тела, лейкоцитоза, диуреза, по наличию хронических заболеваний, по типу операции в значениях шкалы SAPS II. При 20 и менее баллов нужно выполнять торакоскопию, при 21 и более баллов — дренирование.

2. В предоперационном периоде у больных острыми тотальными и субтотальными неспецифическими гнойными плевритами следует определить тип телосложения по индексу телосложения с целью выбора оптимальных мест выполнения торакоцентезов. Для определения длины туловища и тела пациента в операционной следует расположить линейку, фиксированную к правому краю операционного стола. Расстояние между торакоцентезами должно быть не менее 7,6 см.

3. Торакоскопическую санацию у больных тотальными и субтотальными острыми неспецифическими гнойными плевритами следует выполнять, переходя от передненижнего к задненижнему, задневерхнему и передневерхнему отделам плевральной полости; при этом интраплевральные осумкования гноя следует вскрывать инструментами, введенными из мест предполагаемой установки дренажей.

4. Дренировать полость тотального и субтотального острого неспецифического гнойного плеврита следует не менее чем двумя дренажами, вводя их на 1-2 межреберья выше диафрагмы в передний и задний отделы плевральной полости до ее купола; при недостаточном расправлении легкого необходимо устанавливать сквозной дренаж; показания к установке дополнительных дренажей следует определять при наличии широкого бронхиального свища.

5. При торакоскопии у больных с ограниченными острыми неспецифическими гнойными плевритами первый торакоцентез следует выполнять после рентгенологической и сонографической визуализации гнойника и поисковой плевральной пункции. Второй торакоцентез для последующего бипортального манипулирования и установки второго дренажа рекомендуется проводить только при наличии бронхо-плеврального свища или ригидного легкого.

6. При торакоскопии у больных острыми неспецифнческими гнойными плевритами целесообразно оценить степень морфологических изменений легкого и плевры: при обнаружении недеформированной плевры санацию следует проводить из минимального количества торакоцентезов; при бугристой, деформированной плевре санационные мероприятия нужно проводить с использованием торакоцентезов в местах предполагаемой установки дренажей; при обнаружении на плевре грануляций необходимо максимально выделить легкое из плоскостных сращений и установить

сквозной дренаж, который при необходимости дополнить передним и верхним дренажами.

7. При торакоскопическом выявлении грануляций и соединительной ткани на плевре целесообразно выполнить биопсию с последующим иммуногистохимическим исследованием экспрессии регуляторного пептида Ki-67. При обнаружении индекса пролиферации в зоне воспалительных изменений более 17%, а в зоне легкого с визуально сохраненной структурой более 12% следует диагностировать третью стадию гнойного плеврита и готовить больного к «открытым» операциям. При обнаружении меньших показателей индекса пролиферации следует диагностировать вторую или первую стадии гнойного плеврита и продолжить лечение с использованием мини-инвазивных технологий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перепел ицын, В.Н. Применение программированных этапных торакоскопий в лечении больных с острыми пара- и метапневмоническими эмпиемами плевры / В.Н. Перепелицыи, И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Эндоскопическая хирургия -2006-№2.-С. 102.

2. Головской, Б.В. Клиническое обоснование активной диагностической тактики при острой парапневмонической и метапневмонической эмпиеме плевры на догоспитальном этапе / Б.В. Головской, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, Л.Г. Амарантова, A.C. Нагаев // Российский семейный врач — 2006. - Т.10, №1.— С. 39-40.

3. Амарантов, Д.Г. Анатомометрическое обоснование оптимальных мест дренирования у больных с острой эмпиемой плевры / Д.Г. Амарантов // Пермский медицинский журнал. — 2006. — Т.23, №4. — С. 127-133.

4. Баландина, И.А. Торакоскопнческая санация и закрытое дренирование в лечении больных с острой неспецифической эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Эндоскопическая хирургия. - 2007. — №1. — С. 15-16.

5. Баландина, И.А. Хирургическая анатомия реберно-диафрагмального синуса с позиции создания условий оптимального дренирования полости острой эмпиемы плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Морфологические ведомости. — 2007. — № 1-2 — С. 155-159.

6. Амарантов, Д.Г. Цикличность гистологических изменений ткани легкого, сопровождающая острый воспалительный процесс в висцеральной плевре / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, П.В. Косарева // Пермский медицинский журнал. — 2008. - Т.25, №3. — С. 59-64.

7. Амарантов, Д.Г. Повышение эффективности дренирования полости острой эмпиемы плевры / Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2008. — №4. — С. 19-20.

8. Косарева, П.В. Определение взаимосвязи торакоскопической картины и гистологических изменении при острой эмпиеме плевры / П.В. Косарева, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2008. - №5. - С. 22-24.

9. Баландина, И.А. Использование торакоскопии в лечении ограниченных острых эмпием плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №6 -С. 16-18.

10. Амарантов, Д.Г. Макроскопическая экспресс-диагностика гистологических изменений в легком и плевре при острой эмпиеме плевры / Д.Г. Амарантов // Морфологические ведомости. - 2008. - 1-2. -С. 164-169.

11. Баланднна, И.А. Определение особенностей клинической микроанатомип острой эмпиемы плевры при торакоскопии / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, П.В. Косарева // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 30-32.

12. Баланднна, И.А. Использование торакоскопии в лечении ограниченных эмпием плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. -С. 38-41.

13. Амарантов, Д.Г. Опыт использования торакоскопии в лечении больных с острой эмннемой плевры / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — №6. - С. 18-22.

14. Баландина, И.А. Дренирован не плевральной полости при острой эмпиеме / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №2. - С. 34-38.

15. Баландина, И.А. Диагностика стадии гнойного плеврита / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, П.В. Косарева, A.C. Нагаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. — №2. - С 112-115.

16. Баландина, И.А. Тактика хирургического лечения ограниченных острых гнойных плевритов / И.А. Баландипа, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. — №2. - С 69-72.

17. Амарантов, Д.Г. Выбор оперативного вмешательства у больных с острым гнойным плевритом / Д.Г. Амарантов // Пермский медицинский журнал. — 2011. — Т.28, №3. - С. 65-69.

18. Перепелицын, В.Н. Миниинвазивная хирургия неспецифической эмпиемы плевры / В.Н. Перепелицын, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев. -Пермь: Жилкомсервис, 2006. —244 с.

19. Баландина, И.А. Методика выполнения торакоскопической санации и дренирования у больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев. - Пермь: Пресстайм, 2008. - 146 с.

20. Баландина, И.А. Топографо-анатомическая оценка миниторакотомических доступов у больных с эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Современные хирургические технологии: сборник научно-практических работ. — Красноярск, 2006. - С. 34-36.

21. Баландина, И.А. Особенности хирургической тактики в лечении больных с интраторакальными нагноениями / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Современные хирургические технологии: сборник научно-практических работ. - Красноярск, 2006. - С. 440-443.

22. Баландина, И.А. Выбор оптимального места дренирования у больных с острой эмпиемой плевры, осложненной бронхиальным свищем в зависимости от индивидуальных конституциональных особенностей организма / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Современные хирургические технологии: сборник научно-практических работ. -Красноярск, 2006. - С. 432-440.

23. Баландина, И.А. Особенности торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев, Л.Г. Амарантова // Всероссийская конференция, посвященная 85-летиию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии»: сб. материалов. -Астрахань, 2006. - С. 12-14.

24. Баландина, И.А. Комплексное взаимодействие медицинских служб в лечении больных с острой эмпиемой плевры и острым медиастинитом: информационное письмо / И.А. Баландина, Я.Б. Ховаева, Ф.И. Кислых, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев, Л.Г. Амарантова. - Пермь: НИИУМС, 2006. -38 с.

25. Баландина, И.А. Адекватное дренирование острой эмпиемы плевры как важнейший компонент ее успешного лечения / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Всероссийская научно-практическая конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией»: сб. материалов. - М., 2006. - С. 289-293.

26. Баландина, И.А. Оптимальные места дренирования у больных с острой эмпиемой плевры, осложненной бронхиальным свищом в зависимости от индивидуальных конституциональных особенностей организма / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Международная научная конференция «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии»: сб. материалов. - Новосибирск, 2006. - С. 13-19.

27. Баландина, И.А. Стандартизация методик оперативной торакоскопии в лечении больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. материалов. - М., 2007. - С. 35-37.

28. Баландина, И.А. Топографо-анатомическое обоснование выполнения миниторакотомии у больных с эмпиемой плевры / И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Юбилейная научная сессия Пермской государственной медицинской академии: сб. материалов. — Пермь, 2006. -С. 44-45.

29. Баландина, И.А. Опыт лечения больных с интраторакальными нагноениями / И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Юбилейная научная сессия Пермской государственной медицинской академии: сб. материалов. - Пермь, 2006. - С. 53-54.

30. Баландина, И.А. Комплексный подход к выполнению оптимального дренирования плевральной полости у больных с тотальной эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2007. - №2. - С. 34-39.

31. Баландина, И.А. Совершенствование методов установки дренажа в плевральную полость у больных с острой эмпиемой плевры, осложненной бронхиальным свищом / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Вестник Гиппократа. - Краснодар, 2007. - №1. - 2007. - С. 93-98.

32. Баландина, И.А. Стандартизированный подход к лечению больных с острой тотальной эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, А.С. Нагаев // Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование - 2007»: сб. материалов. - Палермо, 2007. - С. 25-30.

33. Баландина, И.А. Варианты дренирования плевральной полости при острой тотальной эмпиеме плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, А.С. Нагаев // Международная дистанционная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)»: сб. материалов. - Пермь, 2007.-С. 20-21.

34. Баландина, И.А. Взаимосвязь макроскопических и гистологических характеристик висцеральной плевры и субплеврального слоя легочной паренхимы при острой эмпиеме плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, А.С. Нагаев // Международная дистанционная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)»: сб. материалов. — Пермь, 2007.-С. 21-24.

35. Баландина, И.А. Изучение нижней границы плевры у людей различных типов телосложения для повышения эффективности дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры, осложненной бронхиальным свищом / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Biomedical and biosocial anthropology. - Винница, 2007. - №9. - С. 231-232.

36. Баландина И.А. Исследование взаимосвязи гистологических изменений плевры и легкого от торакоскопических характеристик острой эмпиемы плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»: сб. материалов. — Санкт-Петербург, 2007. - Т.2. - С. 134-138.

37. Баландина И.А. Определение показаний к выполнению торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»: сб. материалов. - СПб, 2007. - Т.2. - С. 154-157.

38. Баландина, И.А. Применение торакоскопии при лечении ограниченных острых эмпием плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, А.С. Нагаев //

Международная дистанционная научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора В.Н. Парина «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)»: сб. материалов. — Пермь, 2008. - С. 44-47.

39. Баландина, И.А. Определение показаний к торакоскопии у больных с острой тотальной эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Международная дистанционная научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора В.Н. Парина «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)»: сб. материалов. - Пермь, 2008. - С. 47-50.

40. Баландина, И.А. Экспериментальное моделирование острой эмпиемы плевры как способ совершенствования диагностических возможностей торакоскопии / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященная 60-летию со дня рождения профессора Ю.С. Винника: сб. материалов. -Красноярск, 2008. - С 35-37.

41. Баландина, И.А. Определение показаний к выбору торакоскопии или дренирования в лечении больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященная 60-летию со дня рождения профессора Ю.С. Винника: сб. материалов. - Красноярск, 2008.-С 40-43.

42. Амарантов, Д.Г. Выбор методики операции у больных с острой эмпиемой плевры / Д.Г. Амарантов // Научная сессия Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера: сб. материалов. - Пермь, 2008.-С. 78-81.

43. Панюшкин, Д.В. Торакоскопия в лечении ограниченных эмпием плевры / Д.В. Панюшкин, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Научно-практическая конференция в рамках международной выставки «Медицина и здоровье» «Клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии»: сб. материалов. - Пермь, 2008. - С. 60-67.

44. Баландина, И.А. Компьютерное программирование в лечении больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Научно-практическая конференция, посвященная 175-летию Пермской краевой клинической больницы: сб. материалов. - Пермь, 2008. - С. 47-49.

45. Баландина И.А. Торакоскопическая санация в лечении ограниченных эмпием плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов A.C. Нагаев // Сборник научных статей посвященных памяти профессора В.К. Сологуба. -Красноярск, 2008. - С. 37-41.

46. Баландина И.А. Автоматизированный выбор тактики выполнения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Сборник научных статей посвященных памяти профессора В.К. Сологуба. - Красноярск, 2008. - С. 41-43.

47. Баландина, И.А. Активная диагностическая тактика врача на догоспитальном этапе лечения больных с острыми эмпиемами плевры как

эффективное средство профилактики неудовлетворительных результатов лечения / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Научно-практическая конференция «Здоровье - непреходящая ценность»: сб. материалов. - Чита, 2009. - С. 127-128.

48. Баландина, И.А. Интраоперационная коррекция методики торакоскопической санации и дренирования плевральной полости в зависимости от клинической анатомии острой эмпиемы плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, П.В. Косарева, A.C. Нагаев // Научная сессия Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера: сб. материалов. - Пермь, 2009. - С. 60-61.

49. Баландина, И.А. Результаты сопоставления макроскопической картины и морфологических изменений у пациентов с эмпиемой плевры / И.А. Баландина, П.В. Косарева, Д.Г. Амарантов, И.В. Еременко // Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты медицины и фармации - 2009»: сб. материалов. - Запорожье, 2009. - С. 9-11.

50. Баландина, И.А. Оценка безопасности выполнения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Межрегиональная научная конференция с международным участием, посвященная 50-летию КБГУ и 40-летию медицинского факультета: сб. материалов. - Нальчик, 2009. - С. 22-24.

51. Амарантов, Д.Г. Автоматизированная программа определения тактики оперативного лечения у больных с острой эмпиемой плевры / Д.Г. Амарантов // Международная дистанционная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику», посвященная памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора В.К. Шмидта: сб. материалов. — Пермь, 2009. - С. 15-17.

52. Баландина, И.А. Диагностика острой эмпиемы плевры на догоспитальном этапе / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Международная дистанционная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику», посвященная памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора В.К. Шмидта: сб. материалов. - Пермь, 2009. — С. 46-47.

53. Баландина, И.А. Использование шкалы SAPS II для стандартизации подхода к методу оперативного лечения в лечении больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев, В.В. Рудин, В.А. Бриток // Международная дистанционная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику», посвященная памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора В.К. Шмидта: сб. материалов. - Пермь, 2009. - С. 47-51.

54. Баландина, И.А. Интраоперационное исследование плевры и легкого у больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов,

П.В. Косарева, И.В. Еременко // Научно-практическая конференция «Мини-инвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний и травм жителей Прикамья» в рамках 15-й международной выставки «Медицина и здоровье»: сб. материалов. — Пермь, 2009. - С. 13-18.

55. Баландина, И.А. Миниинвазивные методики создания условий для эффективной эвакуации экссудата при острой эмпиеме плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев, В.А. Бриток // Научно-практическая конференция «Миниинвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний и травм жителей Прикамья» в рамках 15-й международной выставки «Медицина и здоровье»: сб. материалов. -Пермь, 2009. - С. 24-29.

56. Амарантов, Д.Г. Опыт использования торакоскопии в лечении больных с острой эмпиемой плевры / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, A.C. Нагаев, В.В. Рудин // Международная дистанционная научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора A.A. Лопанова «Внедрение инновационных, технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)»: сб. материалов. - Пермь, 2010. — С. 6-11.

57. Баландина, И.А. Клинический портрет пациентов с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, В.А. Бриток // Всеукраинская научно-практическая конференция «Медицинская наука 2010»: сб. материалов. - Полтава, 2010. - С. 18-19.

58. Баландина, И.А. Особенности клинического и конституционального статуса больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, В.А. Бриток, И.В. Еременко // Научно-практическая конференция «Применение инновационных технологий в лечении хирургических инфекций» в рамках 16-й международной выставки «Медицина и здоровье»: сб. материалов. - Пермь, 2010. - С. 9-11.

59. Баландина, И.А. Морфология эмпиемы плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, П.В. Косарева, В.А. Бриток, И.В. Еременко // Научно-практическая конференция «Применение инновационных технологий в лечении хирургических инфекций» в рамках 16-й международной выставки «Медицина и здоровье»: сб. материалов. — Пермь, 2010. - С. 1118.

60. Баландина, И.А. Морфологические критерии интраоперационной торакоскопической диагностики способности легкого к реэкспансии при острой эмпиеме плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Научно-практическая конференция ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей»: сб. материалов. — Пермь, 2010. - С. 3-5.

61. Баландина, И.А. Использование торакоскопии в лечении больных с острыми гнойными плевритами / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии», посвященная 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: сб. материалов. - Пермь, 2011. - С. 17-21.

62. Амарантов, Д.Г. Способ диагностики стадии эмпиемы плевры: пат. на изобретение №2400752 РФ / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, П.В. Косарева, И.В. Еременко. - №2009112761 заявл. 06.04.2009; зарегистрировано в Государственном реестре изобретении РФ 27.09.2010 г.

63. Амарантов, Д.Г. Методика автоматизированного выбора оперативного лечення больных с острой формой эмпиемы: свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008614050 РФ / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, В.Я. Модорскнй, A.M. Першин. - №2008612871 заявл. 26.06.2008; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 25.08.2008 г.

64. Амарантов, Д.Г. Инструмент для определения места дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры: пат. на полезпую модель №58322 РФ / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.В. Панюшкин, C.B. Артемчик, Д.А. Анпилов, H.H. Лодыгина, Н.И. Нечаева. - №2006120949 заявл. 13.06.2006; зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 27.10.2006 г.

65. Амарантов, Д.Г. Устройство для выполнения торакоцентеза: пат. на полезную модель №64499 / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, М.Ю. Мезенцев, A.C. Нагаев, В.Ю. Мостовихина. - №2007107635 заявл. 28.02.2007; зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.06.2007 г.

66. Амарантов, Д.Г. Способ дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, В.А. Бриток. - решение о выдаче патента на изобретение от 04.07.2011 по заявке №2010126829/14

Список сокращении, использованных в автореферате.

ГРОКП — глубина раны относительно купола плевры;

ГРОПОРДС - глубина раны относительно переднего окончания реберно-

диафрагмального синуса;

ГРОЗОРДС - глубина раны относительно заднего окончания реберно-

диафрагмапьного синуса;

ВКР - верхний край ребра;

ВКРХ - верхний край реберного хряща;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

KT - компьютерная томография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ГП - гнойный плеврит (эмпиема плевры);

ОГП- острый гнойный плеврит (острая эмпиема плевры);

ХГП - хронический гнойный плеврит (хроническая эмпиема плевры);

НГП - неспецифический гнойный плеврит (неспецифическая эмпиема плевры);

ОНГП - острый неспецифический гнойный плеврит (острая неспецифическая

эмпиема плевры).

Ki-67 - регуляторный протеин Ki-67

АМАРАНТОВ ДМИТРИЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ПЛЕВРИТАХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.06.2011. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе.

Усл. печ. л. 2,0.Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Полиграф Сити» 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 66 - 222

Актуальность изучаемой проблемы. Острый неспецифический гнойный плеврит (эмпиема плевры) является одной из наиболее тяжелых из всех существующих гнойных патологий. Актуальность проблемы лечения этого заболевания связана с тем, что летальность при лечении различных форм гнойного плеврита за последние 15 лет колеблется от 5,0 до 25% (JT.H. Бисенков, 2003; В.В. Макаров, 2008; A.A. Дударев с соавт., 2009; В.И. Никольский с соавт., 2010; S.F. Lee, D. Lawrence-et. al., 2010; Herrera-Kiengelher L.,-Bäez-SaldanaR. et.- ab, 2010)гав 15-45% случаев острый неспецифический гнойный плеврит (ОНГП) переходит в хронический, что неизбежно ведет к стойкой утрате трудоспособности (А.Н. Кабанов, JI.A. Ситко 1993; Х.С. Хусейн, 2009; A.B. Проценко, 2009; JT. Амгалан, А.Н. Плеханов с соавт. 2009; A.A. Дударев, A.M. Сухоруков с соавт., 2010; C.Y. Chan, A.D.- Sihoe et. al., 2007; Y.L. Cheah, Т. Ng et. al., 2010).

Успешное лечение ОНГП, как и любого другого гнойно-воспалительного заболевания зависит от своевременно выполненной операции и адекватно налаженной дренажно-ирригационной системы. В настоящее время основной, операцией, направленной на санацию гнойного очага у больных с ОНГП является торакоскопия, постоянное удаление гноя из эмпиемной полости обеспечивается методикой дренирования (В.М. Субботин, 1993; В.Н. Егиев, 2001; В.П: Сажин, 2004; A.C. Кашин, И.А. Мамлеев с соавт., 2009; В.А. Черкасов, С.А. Плаксин с соавт., 2009; A. Chambers, Т. Routledge et. al., 2010; М. Macedo, K.F. Meyer et. al., 2010; C.R. Schneider, M.W. Gauderer et. al., 2010). Торакоскопия дает возможность полноценно санировать и, дренировать плевральную полость (С.Н. Логинов, В.И. Никольский с соавт., 2009; О.В. Баринов, 2010). При этом торакоскопия является достаточно травмирующей процедурой, противопоказанной при тяжелом состоянии больного. Дренирование не сопряжено с большой операционной травмой. Однако дренирование не дает возможности разъединить фрагменты нагноения, удалить гнойно-некротические секвестры, установить дренаж в оптимальную дренирующую позицию, что ухудшает эффективность лечения (В.Н. Перепелицын, 1996; В.В. Плечев, 2003; И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев с соавт., 2010; W. Schreiner, Р. Fuchs et. al., 2010; Н. Nakamura, Y. Taniguchi et. al., 2010). Ошибочная переоценка тяжести состояния больного вынуждает врача отказаться от торакоскопии и ограничиться дренированием и напротив, недооценка тяжести состояния может привести к выполнению торакоскопии больному, которому эта процедура противопоказана. В обоих случаях это приводит к ухудшению клинических результатов. Как правило, вопрос — выполнять дренирование или торакоскопию, врач решает на основании субъективной оценки тяжести состояния больного. Таким образом, решение этого принципиально важного вопроса ставится в прямую зависимость от квалификации, личного опыта и предпочтений врача. При этом объективные критерии показаний к выполнению торакоскопии либо закрытого дренирования в зависимости от тяжести состояния больных на сегодняшний день разработаны недостаточно (Д.Р. Ивченко, А.Е. Войновский, 2010).

Одним из наиболее очевидных способов повышения эффективности любого оперативного* вмешательства, как традиционного, так и миниинвазивного, является оптимизация и стандартизация методики выполнения оперативного доступа и оперативного приема (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007). На сегодняшний день разрабатываются стандарты выполнения торакоскопии для лечения больных со спонтанным пневмотораксом, осложненной травмой и другими патологиями органов груди (В.А. Порханов, 1999; A.B. Кутергин, И.В. Швецов с соавт., 2008; А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев с соавт, 2010). Однако в литературе, посвященной применению оперативной торакоскопии у больных с ОНГП, недостаточное внимание уделено стандартизации методики выполнения оперативного вмешательства. Отсутствуют работы, посвященные разработке параметров операционного действия при выполнении торакоскопии у больных с острыми гнойными плевритами. В работах, посвященных закрытому дренированию, не разработаны варианты мест установки дренажа в зависимости от конституциональных особенностей плевральной полости и анатомометрических характеристик различных локализаций ОНГТТ.

На сегодняшний день во всех отраслях медицины широко внедряются новые информационные технологии, дающие возможность комплексной оценки большого количества данных за минимальный промежуток времени (В.Н. Казаков, В.Г. Климовицкий с соавт., 2002; В.И. Вакуленко, Е.Д. Бабов с соавт., 2004; Д.М. Коротких, В.Г. Гурьянов, 2004; C.B. Федоров, 2006). В этой связи перспективным направлением представляется внедрение компьютерного программирования в процесс выбора наиболее рациональной методики оперативного лечения больных с ОНГП.

Немало работ посвящено изучению патологической анатомии ОНГП и определению гистологических критериев острого и хронического гнойного плеврита, плеврогенного пневмосклероза (И.В. Давыдовский, ' 1958; Г.И. Лукомский, 1976). Большинство авторов единодушны во мнении, что морфологические характеристики играют важную роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения (А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко, 1985; G. Olgac, M. Fazlioglu 2005; F. Vyhnânek, Jt Fanta, 2006). Однако в клинической практике полноценное гистологическое исследование висцеральной плевры и легкого затруднительно, так как любое повреждение пораженного легкого грозит формированием бронхиального свища. Макроскопические характеристики плевральной полости и гистологические изменения в висцеральной плевре и легком взаимосвязаны (N. Andrews и соавт., 1962; В.Н. Перепелицын, 1996). Углубленное исследование этой взаимосвязи позволит повысить диагностическую эффективность торакоскопии и разработать методику торакоскопической экспресс-диагностики гистологических изменений.

Несмотря на положительные результаты лечения больных гнойными плевритами, полученные в последние годы, существует необходимость совершенствования методов санации плевральной полости в сочетании с миниинвазивными способами хирургического лечения. Изложенное свидетельствует об актуальности и важности для здравоохранения разработки нового комплексного подхода к выполнению торакоскопических санаций и закрытого дренирования у больных с острыми гнойными плевритами. Этот подход должен обеспечить возможность в предоперационном периоде детально запланировать ход предполагаемого оперативного вмешательства, а в процессе операции вносить коррективы в зависимости от особенностей клинико-анатомической картины заболевания. Необходимость создания подобного подхода определило цели и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами путем стандартизации хирургической тактики и создания комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования плевральной полости. >

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании анализа архивного материала клиники разработать критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II.

2. Изучить конституциональные особенности плевральных полостей и обосновать рациональный торакоскопический доступ при тотальных и субтотальных острых гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.

3. Разработать алгоритм выполнения торакоскопической санации и дренирования при тотальных, субтотальных и ограниченных острых неспецифических гнойных плевритах.

4. Разработать концепцию предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

5. По результатам аутопсии изучить зависимость макроскопических характеристик гнойного плеврита от гистологических изменений легкого и плевры и разработать схему интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования в зависимости' от морфологических проявлений.

6. Определить показания к выполнению биопсии легкого у больных гнойным плевритом и усовершенствовать морфологическую диагностику стадии гнойного плеврита для стандартизации тактики послеоперационного периода.

7. Провести анализ эффективности использования стандартизированной хирургической тактики в лечении больных острыми гнойными'¡плевритами 1 неспецифической этиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ На основании анализа? большого клинического? материала определены. критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II. Создана методика определения показаний к выполнению оперативной торакоскопии или дренирования, основанная на количественной оценке тяжести состояния больных.

Существенно дополнены имеющиеся, сведения о конституциональных особенностях плевральных полостей в зависимости от типа телосложения пациента. Получен комплекс новых данных о параметрах оперативной доступности различных торакоскопических доступов у лиц различных типов телосложения. Разработаны оптимальные места выполнения торакоцентезов и установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента. Созданы и обоснованы рациональные торакоскопические доступы при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.

Разработаны, обоснованы, представлены в виде графических схем и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования у больных острыми тотальными и субтотальными неспецифическими гнойными плевритами. Алгоритмы индивидуализированы в зависимости от конституциональных особенностей плевральных полостей. Разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования для каждого типа ограниченного острого гнойного плеврита.

На основании анализа большого клинического материала разработана новая оригинальная концепция предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, основанная на комплексном анализе всего спектра клинических, инструментальных и анатомометрических исследований пациента. Впервые создана компьютерная программа, значительно упрощающая и ускоряющая использование концепции предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008614050 от 25.08.2008 г.).

Впервые созданы и внедрены новые инструменты и методики, направленные на повышение эффективности торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами: инструмент для определения места дренирования плевральной полости при гнойном плеврите (пат. на полезную модель №58322 РФ от 27.10.2006 г.), устройство для эффективного и безопасного выполнения торакоцентеза у больных ограниченными острыми гнойными плевритами (пат. на полезную модель №64499 от 10.06.2007 г.).

По результатам аутопсии изучена и доказана прямая зависимость макроскопических характеристик полости гнойного плеврита от гистологических изменений висцеральной плевры и легкого. Изучена и доказана взаимосвязь между морфологическими характеристиками легкого и плевры и способностью легкого к реэкспансии. Разработана схема интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования в зависимости от обнаруженной макроскопической картины.

Получен комплекс новых данных о морфологических изменениях плевры и легкого при различных стадиях гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования. Впервые разработана методика количественного определения стадии гнойного плеврита (пат. на изобретение №2400752 РФ от 27.09.2010 г.). Определены и обоснованы показания к выполнению биопсии легкого для диагностики стадии гнойного плеврита. На основании большого клинического материала разработана и внедрена тактика ведения послеоперационного периода, стандартизированная в зависимости от стадии гнойного плеврита.

Разработана, обоснована и внедрена в клиническую практику комплексная программа предоперационного планирования и интраоперационной коррекции -. торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами и оценена эффективность . ее применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предлагаемый метод экспресс-оценки тяжести состояния является достоверным способом осуществления выбора между дренированием и торакоскопией в качестве оптимальной методики оперативного лечения у больных с острыми неспецифическими гнойными плевритами.

2. Оптимальные места для выполнения торакоцентезов и оптимальные места установки дренажей в плевральную полость при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах определяются типом телосложения больного.

1 11

3. Морфологические характеристики являются определяющими факторами при интраоперационной коррекции методики торакоскопической санации и дренирования острого неспецифического гнойного плеврита.

4. Внедрение стандартизированной хирургической тактики в лечение больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения летальности, уменьшения числа исходов в хронические гнойные плевриты и сокращения среднего срока пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанная методика оценки тяжести состояния больных позволяет на основании объективных критериев осуществить выбор в пользу оперативной торакоскопии или дренирования при экстренном поступлении больного в хирургический стационар.

Результаты изучения конституциональных особенностей плевральных полостей позволяют применить оптимальные оперативные торакоскопические доступы и места установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента.

Разработанные схема выполнения торакоцентезов, схема мест оптимального дренирования, схема торакоскопической санации, схема установки дренажей позволяют оптимизировать методику выполнения оперативной торакоскопии у больных с острыми неспецифическими гнойными плевритами.

Вновь созданные инструменты и методики повышают эффективность, снижают травматичность и упрощают выполнение приемов торакоскопической санации и закрытого дренирования.

Вновь разработанная компьютерная программа позволяет в предоперационном периоде запланировать оптимальную тактику выполнения торакоскопической санации и дренирования.

Разработанная методика интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования на основании характеристик торакоскопической картины позволяет стандартизировать действия хирурга в процессе выполнения торакоскопии.

Вновь созданная методика количественного определения стадии гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования биоптата позволяет повысить точность определения стадии острого гнойного плеврита и, как следствие, повысить эффективность выбора тактики дальнейшего лечения больного.

Использование комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных с острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет сократить длительность госпитализации на 24,68%, увеличить количество хороших непосредственных результатов 'лечения на 20,69% и снизить количество' неудовлетворительных непосредственных результатов лечения на 10,67%, повысить хорошие отдаленные результаты и снизить удельный вес хронических гнойных плевритов в общем числе больных с неспецифическими гнойными плевритами .в 1,7 раза, уменьшить общий срок лечения на 21,94%.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми, хирургического и эндоскопического отделения МСЧ №11 г. Перми, Саратовской областной клинической больницы, клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, Пензенской областной клинической больницы. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов III-IV курсов на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Медицинский институт Пензенского государственного университета, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, а также в программу обучения ординаторов, интернов и слушателей ФУВ. Результаты исследований оформлены в виде методического письма, 2-х монографий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), IX съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной: хирургии» (Астрахань, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической' инфекцией» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталья-Шарджа, 2006), Международной научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии» (Новосибирск, 2006), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование -2007» (Палермо, 2007), IV международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница, 2007), VI Всероссийском съезде морфологов с международным участием (Саратов, 2009), международных дистанционных научно-практических конференциях «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь,

2006, 2007, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференция «Актуальные вопросы хирургии», посвященная 90-летию кафедры общей хирургии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2010), научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей» (Пермь, 2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация написана на русском языке, изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 207 отечественных и 121 зарубежный источник.

выводы

1. Оптимальным способом экстренной операции у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами при тяжести состояния в 20 и менее баллов по шкале SAPS II является торакоскопия, у более тяжелых пациентов целесообразно дренирование.

2. Наибольшими возможностями для выполнения торакоскопических манипуляций во всех отделах плевральной полости при острых тотальных и субтотальных неспецифических гнойных плевритах обладают торакоцентезы, выполненные справа по средней и задней подмышечным линиям и- слева по задней подмышечной линии: у пациентов« с долихоморфным и мезоморфным типами телосложения в 5 межреберье; у пациентов с брахиморфным типом телосложения - в 6 межреберье. Дополнительные * торакоцентезы для установки дренажей целесообразно выполнять на одно межреберье выше мест крепления диафрагмы к грудной стенке, характерных для каждого типа телосложения.

3. При тотальных и субтотальных гнойных плевритах наибольшая эффективность торакоскопии достигается! при- проведении санационных мероприятий инструментами, введенными через торакоцентезы (не менее двух), предназначенные для установки дренажей. При ограниченных гнойных плевритах оптимально проведение торакоскопических манипуляций в монопортальном режиме из торакоцентеза в центре полости нагноения с установкой второго дренажа при наличии бронхоплеврального свища или ригидного легкого.

4. Наиболее рациональная методика предоперационного планирования у больных с тотальными и субтотальными острыми неспецифическими гнойными плевритами объединяет выбор способа операции в зависимости от тяжести состояния, определение мест выполнения торакоцентезов в зависимости от типа телосложения и прогнозирование схемы дренирования по данным клинических и рентгенологических обследований. Предоперационное планирование упрощается при использовании компьютерной программы.

5. Обнаружение при торакоскопии недеформированной плевры свидетельствует о сохраненной способности легкого к реэкспансии; картина бугристой, деформированной плевры — о сниженной, но не утраченной возможности реэкспансии; появление грануляций и рубцовой ткани на плевре — о значительном снижении способности легкого к реэкспансии.

6. Выполнение торакоскопической биопсии легкого при обнаружении грануляций и рубцовой ткани на плевре с последующим определением экспрессии регуляторного пептида Кл-67 позволяет эффективно определить стадию гнойного плеврита и стратегию дальнейшего лечения.

7. Применение стандартизированной хирургической тактики у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет сократить длительность госпитализации на 24,68%, увеличить количество хороших непосредственных результатов на 20,69% и снизить количество неудовлетворительных непосредственных результатов на 10,67%, в 1,4 раза снизить летальность и в 2,3 раза снизить количество исходов в хронический гнойный плеврит; снизить удельный вес хронического гнойного плеврита в общем числе больных с неспецифическими гнойными плевритами в 1,7 раза, уменьшить общий срок лечения на 21,94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Если при поступлении в клинику у больного с острым неспецифическим гнойным плевритом имеются показания к ИВЛ, следует выполнять дренирование; если у больного спонтанное дыхание, но отсутствует произвольное открывание глаз или ориентированная речь или двигательный ответ на команду, нужно выполнять дренирование. При отсутствии двух вышеперечисленных обстоятельств следует провести оценку тяжести состояния по показателям возраста, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, лейкоцитоза, диуреза, наличию хронических заболеваний, типа операции в значениях шкалы SAPS II. При получении 20 и менее баллов нужно выполнять торакоскопию; при 21 и более баллов — дренирование.

2. В предоперационном* периоде у больных с острыми тотальными и субтотальными неспецифическими гнойными плевритами следует определить тип телосложения больного по индексу телосложения с целью выбора оптимальных мест выполнения торакоцентезов. Для определения длины туловища и тела пациента в операционной следует расположить линейку, фиксированную к правому краю операционного стола. Расстояние между торакоцентезами должно быть не менее 7,6 см.

3. Торакоскопическую санацию у больных тотальными и субтотальными острыми неспецифическими гнойными плевритами следует выполнять, переходя от передне-нижнего к задне-нижнему, задне-верхнему и передне-верхнему отделам плевральной полости; при этом интраплевральные осумкования гноя следует вскрывать инструментами, введенными из мест предполагаемой установки дренажей.

4. Дренировать полость тотального и субтотального острого неспецифического гнойного плеврита следует не менее, чем двумя дренажами, вводя их на 1-2 межреберья выше диафрагмы в передний и задний отделы плевральной полости до ее купола; при недостаточном расправлении легкого необходимо устанавливать сквозной дренаж; показания к установке дополнительных дренажей определять при наличии широкого бронхиального свища.

При торакоскопии у больных ограниченными острыми неспецифическими гнойными плевритами первый торакоцентез следует выполнять после рентгенологической и сонографической визуализации гнойника и поисковой плевральной пункции. Второй торакоцентез для последующего бипортального манипулирования и установки' второго дренажа рекомендуется проводить только-при-наличии бронхо-плеврального свища илиригидного легкого.

При торакоскопии' у больных острыми неспецифическими гнойными» плевритами целесообразно оценить степень, морфологических изменений легкого и. плевры: при обнаружении недеформированной плевры санацию следует проводить из минимального количества торакоцентезов; при картине бугристой; деформированной плевры санационные мероприятия нужно- проводить с использованием торакоцентезов в местах предполагаемой^ установки дренажей; при обнаружении на плевре ^ануляТщй^ёобхбдимо^максимально ~ выделять легкое из плоскостных сращений и устанавливать сквозной дренаж, который при необходимости дополнять передним и-верхними дренажами.

При торакоскопическом выявлении, грануляций и соединительной ткани на плевре целесообразно выполнить биопсию с последующим иммуногистохимическим исследованием экспрессии, регуляторного пептида Кь67. При обнаружении индекса пролиферации в зоне воспалительных изменений более 17%, а в зоне легкого с визуально сохраненной структурой более 12% следует диагностировать третью стадию гнойного плеврита и готовить больного к «открытым» операциям. При обнаружении меньших показателей индекса пролиферации следует диагностировать вторую или первую стадии гнойного плеврита и продолжать лечение с использованием миниинвазивных технологий.