Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение свежих повреждений связочного аппарата коленного сустава

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ЛАЗИШВИЛИ Гурам Давидович

УДК 616.728.3-018.3-089.84

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕ ФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор меднцннскшс наук, профессор В.В.Кузьменко.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук»профессор - В.Н .Гурьев Доктор медицинских наук - ¿Л.С&яин

Ведущее учреждение: Московский городской научно-исследовательский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени институт скорой помою нм.Н. В.Склифосовского,'''

Защита диссертации состоится 993 года

I Т часов на заседании Специализированного совета

I Д 0740509 I той Московской медицинской академии им.И.Н.Сеченова, по адресу: г.ЫОС&Ш,Большая Дяроговская уд. д.2/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института* по адресу ¡г.йосква,Зубовская площадь д.1

Автореферат разослан 1993 года.

^Ё^Й 1

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук,профессор й.С.Королева

РшЖии-

7". ,r • /¡..-л ,

S'vji-! Общая характеристика работц

Актуальность работы. Повреждения связочного аппарата колеиного сус тава являются одними из наиболее распространенных в травматологии. По данным Butler D.Ii. /1989/ евегодно от 1,6 до 1,9 млн. пострадавших обращаются к травматологам по поводу разнообразных повреждений коленного сустава. Paul В. и Rödel Е. /1989/, аналнзируя статистику повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава в 19 клиниках ГДР за период 1981-1985 гг,, показали, что они составили 75t от оСщего числа трави опорно-двигательного аппарата среди пациентов от 16 лет до 41 года.

Несмотря на призыва к ранней диагностике внутрисуставных повреждений коленного сустава, пасса вольных обращается к травматологам уже с хронической нестабильностью сустава, когда для ее коррекции необходимы сложные пластические операции, далеко не всегда обеспечивающие полное восстановление функции и устойчивость.

Но даже и при ранней диагностике разрывов связок коленного сустава, до сих пор обсуждаются вопросы выбора метода лечения. Причем рекомендации нередко носят не только противоречивый, но и взаимоисключающий характер: от признания необходимости восстановительных операций в первые 24-48 часов /Аренберг A.A., Гарновская Jl.A.j 1989; Кузнецов H.A., 1990; Клименко Г.С., 1992; O'Donoghue D.H., 1950,1955» Hughston J.С. at al., 1980,1S83i Trickey E.L., 1980 и др./ до отказа от оперативного лечения даже в случаях множественного повреждения связочного аппарата /Фрид-ланд М.О., 1954; Чаклич В.Д., 1957; Краснов А.Ф. с соавт., 1984; Jones H.B• et al., 1986; Giove T.P, et al., 1983; Kannus P., 1988 и др./.

Ост.'отся недостаточно изученными и многие важнейшие детали хирургической текинки /методика ива, направление костных каналов, способ фиксации подшитой связки, определение угла для ее натяжения, показания для первичного "укрепления" ива н выбор методов такого "укрепления" и многие

■ другие/ и характер послеоперационного ведения /необходимость и сроки тип-

■ совой иммобилизации, время нагрузки на опернровакную конечность, последовательность реабилитационных циклов и т.д./.

Таким образом актуальность проблемы оперативного лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы определяется: высокой частотой этого вида повреждений; сложностью диагностики всех поврекденных элементов в первые часы и дни после травмы в связи с болью, ограничением движенийгемп троэом; отсутствием четких рекомендаций по выбору лечебной тактики; сложностью /в иногда невозможностью/ восстановления всех поврежденных элементов свяэочно-капсульного аппарата коленного сустава; неоггределемностью в выборе оптимального метода шва самой связки и метода первичного "укрепления" этого шва; противоречивостью рекомендаций в проведении послеоперационного и реабилитационного периодов; получением почти противоположных отдаленных результатов при выполнении аналогичных или Слизких к ним по характеру оперативных вмапатеиьств.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка методов первичного хирургического восстановления при разрывах связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы /первые часы и дни после повреждения/.

Для ее .постижения считали необходимым решить следующие задачи:

- изучить результаты консервативного лечения больных с острой травмой связочно—капсулыюго аппарата коленного сустава, которые наблюдались в нашей клинике за период 1957-1968 гг.;

- определить комплекс необходимых тестов, направленный на раннее выявление всех поврежденных элементов свяэочно-капсульного аппарата коленного сустава;

- уточнить показания к оперативному лечению в ранние сроки после травмы в зависимости от характера, локализации и сочетанности повреждений;

- модифицировать сам/ методику первичного шва разорванных связок;

- определить показания и оптимизировать способы первичного "укреплена " шва разорванных связок путем применения различных вариантов ауто-

. и аллопластики;

- разработать обоснованный комплекс лечебны* мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах;

- изучить отдаленные результаты раннего оперативного лечения разрывов связок коленного сустава с анализом осложнений и ошибок в лечении.

Научная новизна исследования

t. Разработаны показания х первичному шву /или шву с "укреплением"/ в зависимости от характера, локализации и сочетанностн разрывов связок коленного сустава,

2. Разработаны и внедрены модифицированные нами методики фиксации оторванных крестообразных связок.

3. Модицифированы и упрощены методики первичного ауто- и аллоплас-тического "укрепления" сшитых крестообразных связок.

4. Внедрены в практику ранее не применявшиеся методы фиксации оторванных вместе с костными фрагментами коллатеральных связок.

5. Разработаны и внедрены новые инструменты /направители для проведения чреэкостных каналов/, облегчающие выполнение восстановительных операций при разрывах связок как в остром периоде, так и при хронической нестабильности коленного сустава.

6. Определен принципиально новый для отечественной травматологии комплекс ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде после оперативного восстановления поврежденных связок коленного сустава.

Б основу работы положен анализ клинических наблюдений 364 больных с острыми повреждениями связочио-капсульного аппарата, леченнымн консервативно /контрольная группа/ и 111 Зольных с разнообразными разрывами связок коленного сустава, которым было произведено оперативное восстановление поврежденных структур в сроки до 3-х недель с момента травмы /основная группа/ за период 1959-1992 гг., в травматологической клинике 1-й городской клинической больницы г.Москвы /база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского государственного

медицинского университета/. 2-90

Практическая ценность работы

1. Разработаны рекомендации по диагностике разрывов связочного аппарата колейного сустава в остром периоде травмы.

2. Уточнены показания к первичному восстановлению разрывов /отрывов/ связок коленного сустава в зависимости от характера и локализации повреждений.

3. Разработана методика хирургического восстановления /шов или шов с "укреплением"/ в зависимости от характера и локализации разрывов, наличия, либо отсутствия отрывных переломов.

Реализация работы. Разработанный метод хирургического лечения разрывов связочного аппарата коленного сустава внедрен в практику травматологических отделений I, IV и 64 городских клинических больниц г.Москвы.

. С комплексом проведения послеоперационного и реабилитационного периода ознакомлены врачи травматологических пунктов г.Москвы путем направления специальных рекомендаций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI съезде травматологов-ортопедов Украины, на 227 заседании межобластного Ярославсю. -Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов, на 135 заседании Северо-Осетинского научного общества травматологов, иа научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского государственного медицинского университета.

Зарегистрированы 2 рационализаторских предложения отраслевого значения # 0-3695 и » 0-3694.

Публикации по теме диссертации. Го материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура раРоты. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст изложен на 203 машинописных страницах, иллюстрирован И таблицами, 83 рисунками. Указатель литературы включает 6 3 отечественных н 223 иностранных источников.

Б

Вопросы, выносимте на защиту:

1. Консервативное лечение множественных разрывов свчзочнсго аппарата приводит к хронической неустойчивости коленного сустава с выраженным ; болевым синдромом, возможностью повторных травм и дополнительных повреждений суставного хряща н менисков, развитию деформирующего артроза.

2. Комплекс диагностических мероприятий, включающий выполнение клииико-функциональных тестов, рентгенологическое и артроскопнческое исследования, обеспечивает достаточно точную диагностику острых вне- и внутрисуставных повреждений коленного сустава.

3. Выбор способа восстановительных операций при острых повреждениях связочного аппарата коленного сустава зависит от характера, локализации и сочетанности повреждений.

4. Комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Содержание работы

Во введении кратко излагается актуальность темы, цель и задачи исследования, степень новизны, отмечается научно-практическая ценность полученных результатов, реализация работы, а также определяются вопросы, выносимые на защиту.

В первой главе /обзор литературы/ рассматриваются частота и механизмы повреждений, приводятся классификации травм связочного аппарата и-нестабильности коленного сустава. Подробно разбираются методы диагности- ! ки этих повреждений, анализируется информативность тестов острой нестабильности коленного сустава и методов рентгенологической и артроскопи-ческой диагностики. Приводятся известные методики оперативного восстано-■ аленкя острых повреждений связочного аппарата, их результаты, осложнения, особенности ведения послеоперационного и реабилитационного периодов.

.Вторая глава посвящена изучению хирургической анатомии стабилизирующий элементов коленного сустава, без детального знания которой невоз- ' можно |выполнение реконструктивно-восстановительных операций.

В третьей главе проводится анализ собственных клинических наблюдений 111 больных с острыми повреждениями связочного аппарата коленного сустава /основная группа/, которым выполнены различные восстановительны! операции s первые 3 недели после травмы, и результаты консервативного лечения 364. больных /контрольна^ трупа/ с аналогичными повреждениями.

Изучение результатов консервативного лечения в контрольной группе больных показало, что в 501 они остаются неудовлетворительными в связи с развитием хронической нестабильности коленного сустава, что требует выполнения различных стабилизирующих операций в позднем периоде.

Почти у половины Сольных в контрольной группе выявлены застарелые повреждения ГЖС, а у 45,61 - множественные повреждения связок.

Из til болышх основной группы S 9,4 \ составили мужчины. В структуре травматизма преобладали дорожно-транспортные происшествия /45,91/, что во многом обусловливает тяжесть повреждений и преобладание мнохест-кенных разрывов связочного аппарата коленного сустава.

Е этой группе болышх в течение первых суток оперированы 17, И, от 1 до 3- суток - 44,И, до конца первой недели - 24,31, от 1 до 2-х недель - 14,4», до 3-х недель - 5,41.

Характеристика сочетаний повреждений связок коленного сустава представлена в таблице 91.

Характер и локализация повреждений связок коленного сустава показаны в таблице Í2.

Распределение больных по характеру выполненных операций представлено в таблице *3.

Характеристика сочетаний повреждений связок коленного сустава

Таблица Р1

Сочетания повреждений

Без сопутствующих внутрисуставных повреждений

С сопутствующими внутрисуставными повреждениями

М_

в

М

М +М в н

В сочетании с костной травмой

перелом на-¡перелом рукного мы-Кплцелков щелка боль-Ведрен-шеберцовой ¡ной кос-кости ! ти

I

перелом , отрыв диафизов ¡межмы-бедреиной |щелко-и больше- , вого

возвышения

берцовой кости

Всего

И

Изолированные повреждения одной связки:

ПКС 9

ЗКС 2

БКС 3

МКС 11

13 2 13 12

11,2 1,7 11,2

1С ,3

Множественные повреждения связок:

ПКС + БКС 16 Б - 1 - 1 - 23 19,8

ПКС + ЭКС 4 2 - - - _ 15 19 16,4

ПКС + МКС 5 - 1 - - - - 6 5,2

ЗКС + МКС 1 - - - - - - 1 0,9

ЗКС + БКС 1 - - - 1 - - 2 1,7

ПКС + ЗКС + БКС 12 4 2 - - . - - 18 15,5

ПКС + ЗКС + МКС 5 - - - - - - 5 4,3

ПКС+ЭКС+БКС+МКС 1 - - 1 - - - 2 1.7'

116 100,0

1ЖС-дередняя крестообразная связка,ЗКС-задняя крестообразная связка,БКС-большеберцовая коллатеральная связка,ЖС-мэлобер-

Довая коллатеральная связка,Мв-ыениск внутренний,Мн-мендск наружный.

Таблица 92

Характер и локализация повреждений связок

От бедра

От голени

Повреждей-

стпуктува !с кост" 10ез кос-г- !с кост- !5еэ кост-

!иым фра-!ного фраг-|ным фра-!кого фраг-_! гментом ! мента 1гментои I мента

На протяжении

Всего

пкс 2 53 15 8 6 84

экс 1 24 13 7 3 48

Б КС 6 3 2 8 38 57

МКС - 5 И 9 25

214

Таблица »3

Распределение больных по характеру выполненных операций

Методы оперативного восстановлення связок

Восста- ]

ваемая 'пеРВИЧ1Шй* укрепление ! первичиая ¡первичное

!шов /ре- ¡первичного шва! аутоплас- !эндопротези-

!роваиие свя-! зок ! I

¡фиксация/!ауто- ¡сиктети! тика

тура

[транс-!ческкии! ¡план- ¡материа! ¡татами! лами !

Всего

ПКС 75 4 1 1 2 83

зке 43 2 1 - 46

БКС 52 2 2 1 57

МКС 21 3 - 1 25

ИТОГО: 191 11 1 4 4 211

/90,St/ /5,21/ /0,51/ /1,9*/ /1,91/

В 90,51 случаев для восстановления поврежденных связок оказалось достаточным выполнение первичного шва или рефиксации связки. Только в 5,2% случаев потребовалось укрепление шва при помощи различных методов аутопластики /трансплантат из связки надколенника, сухожилия in.biceps femoris, m.semitencUnosus/.

При разрывах связок, сочетаниых с компрессионными переломами мыщелков больюсберцовой или бедренной костей, выполнялся остеосинтез перелей и восстановление поврежденных связок.

Глава 4. Диагностика свежих повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Трудности диагностики свежих повреждений связок коленного сустава обычно связаны с болью, с ограничением движений в поврежденном суставе, гемартрозом и т.д.

Важнейшим этапом обследования поврежденного сустава является выполнение клинико-функциональных тестов в разных положениях сгибания коленного сустава: абдукциониого, аддукционного, симптомов переднего и заднего "выдвижного ящика", рекурвациоиного н ротационных тестов. Безболезненное их проведение крайне важно для получения объективных результатов.

Наиболее информативным оказался тест Lachman, являющийся разновидностью теста переднего "выдвижного ящика". Он выполняется в положении флексии коленного сустава на 15-30°.

Завершающим этапом клинико-функционального обследования больных является выполнение рентгеновских снимков в стандартных проекциях, что обычно позволяет обнаружить переломы мыяелков большеберцовой й бедренной костей, отрывы связок от мест прикрепления с костными фрагментами, отрывы межмьгщелкового возвышения, вывихи голени и т.д.

Функциональные /стрессовые/ рентгенограммы в прямой проекции позволяют документировать разрывы коллатеральных связок и во многих случаях косвенно подтвердить разрывы крестообразных связок, что, как правило, наблюдается при расширении суставной шели более чем на 15 мм.

При оценке стрессовых рентгенограмм в боковых проекциях при сгибании коленного сустава на 90° использовали вспомогательные линии Müller, позволяющие определить степень патологического смещения голени кпереди или кзади.

. Глава 5. Оперативное восстановление свежих повреждений СКА коленного сустава.

\ ...

Показаниями к оперативному лечению в остром периоде травмы, с нашей

точки зрения, являются:

К Изолированные полные разрывы и отрывы коллатеральных или крестообразных связок /с костным фрагментом или без него/ у лиц молодого возраста, спортсменов.

2. Множественные полные разрывы связок, в том числе и после устраненного вывиха голени.

3. Отрывные переломы межмьпцелково го возвышения большеберцовой кости даже с незначительным смещением фрагмента.

4. Разрывы связок /чаще коллатеральных/, сочетанные с переломами "противоположного" ишделха большеберцовой кости. Показания к открытой репозиции и фиксации самого мыщелка зависят от характера перелома, степени смещения отломков и нарушения суставной поверхности.

5. Повреждения связочного аппарата, сочетанные с диафизарными переломами бедра и большеберцовой кости, на той же конечности. При этом показания к оперативной фиксации самого перелома /переломов/ расширяются.

Изолированные повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Дугообразный разрез по внутренней поверхности сустава должен обеспечить не только возможность реинсерции или сшивания разрыва связки на протяжении, ио и в случаях необходимости перемещения мобилизованного сухожилия полусухожильной мышцы с "укреплением" линии швов связки.

При отрывах проксимально го прикрепления с костным фрагментом, производили тщательную реинсерцию оторванного фрагмента внутрикостными лавсс-новымн ивами. При отрыве дистального прикрепления весь оторванный лоскут, включающий капсулу и мениско-тнбиальную часть связки, подшивали двумя'тремя внутрикостными швами к мыщелку большеберцовой кости.

При разрыве БКС на протяжении особенно трудно добиться прочной ф!' :сации концов разорванной связки. В таких случаях, особенно при косых вертикальных разрывах связки, мы используем дополнительное простегивание ' поперечном направлении, отступя на 0,6-0,8 см от концов разрывов двумя лавсановыми нитями. С их помощью удается сблизить культи связки.

Затем накладываем "П"-образны{1 продольный лавсановый шов с захватом поперечных швод. Этот ггрием обычно предотвращает прорезывание нитей.

В редких случаях грубого раэмоэжения н разволокнения тканей внутреннего отдела сустава, когда трудно установить точное место повреждения самой связки, а сшивание ее невозможно, мы использовали пластику сухожилия нолусухожильной мышцы на дистальной или на двух ножка, н виде "коромысла". Считаем необходимым отметить, что такой метод аутопластики не в состоянии обеспечить полную стабилизацию поврежденного внутреннего отдела сустава.

После завершения олерадин накладывали заготовленный накануне и рассеченный по длине гипсовый тутор с углом сгибания в коленном суставе до 150°.

Полные отрыпы /разрывы/ МКС. Такие повреждения 1-.;дко бывают изолированными. Гораздо чаще они сочетаются с отрывом илиотнбиального тракта и элементов по плите ал ыю го угла.

При отрывах связки с фрагментом малоберцовой кости производили его фиксацию либо внутрикостными лавсэ овыми швамн, либо спицами и проволочной петлей по Weber. Во всех этих случаях необходима особая осторожность из-за возможности повреждения малоберцового нерва.

Для укрепления са...гой на протяжении связки мы с успехом применяли пластику лоскутом на дистальной ножке из сухожилия двуглавой мышцы бедра.

Изолированные отрывы /разрывы/ крестообразных связок. Доступ к суставу обеспечивается разрезом Лакгенбека-Пэйра.

Для облегчения рефиксацни сустав необходимо согнуть под углом 70-80° При этом становится хорошо виден участок бывшего прикрепления связки в межмыщелковой ямке бедра. Очень важно проведение рефиксацни точно в эту зону. Круглым бором в этом месте подготавливается площадка диаметром 0,6-0,8 см для фиксации связки. В последнее время мы применяли прошивание культи связки в поперечном направлении двумя лавсановыми нитями.

Для сверления костного канала в наружном мьпделке бедра используем разработанный в наше клинике инструмент-направитель. Через него в направлении сверху-вниз просверливаем один канал диаметром 2-3 мм в наружном мыщелке бедра так, чтобы он точно выходил в подготовленное в межмы-щелковой ямке ложе. Обе лавсановые нити выводятся через канал в мыщелке при помощи"специального проводника или проволочной петли.

В наружном отделе мьоцелка рядом с наружным отверстием канала наносится второй короткий какал длиной 1,5-2,0 см, в который ввинчивается винт АО. Сустав разгибается до.угла 160-170°. Обе нити последовательно зав~зиваются под шляпкой винта. При этом на глаз•контролируется точность реинсерции подшитой связки. Винт полностью'завинчивается и его шляпка укрывается ранее рассеченной синовиальной складкой.

при дигтальном отрыве ПКС чаще с небольшим костным фрагментом от медиального бугорка межмыщелкового возвышения, фиксация производится . также через один канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости так, чтобы направление к^нал.. соответствовало нормальному направлению связки. Конец связки аналогично прошивается двумя лавсановыми нитями, которые выводятся через канал изнутри кнаружи, и после натяжения последовательно завязываются под шляпкой введенного рядом с наружным отверстием канала винта АО. Шляпка винта тщательно закрывается ранее отсепарировакной надкостницей и глубокой фасцией.

При редких разрывах ПКС на протяжении, когда почти всегда имвотместо р„зволокнение и истончение концов разрыва, прямой шов его не может обеспечить прочное рубцевание места повреждения без удлинения связки. В таких случаях мы прибегаем либо к укреплению шва при помощи аутоплас-тической трансплантации, либо при невозможности наложения шва - к первичной аутопластической реконструкции связки.

Для этих целей используются модифицированные нами методики аутопластики по Jones К. и Clancy W.

При разрыве ЗКС методика фиксации была практически аналогичной.

При разрыве ЗКС на протяжении в 2-х наблюдениях нами выполнено укрепление шва связки лоскутом из внутренней трети связки надколенника на проксимальной нокке по методике Augustino. Еще в одном наблюдении выполнена первичная аутопластика связки по описанной выгпе методике Clancy.

Множественные повреждения СКА коленного сустава. При различных комбинациях повреждений коллатеральный и крестообразных связок восстановительную операцию проводили в один этап - последовательно, начиная с артротомии и восстановления крестообразных связок.

Сначала восстанавливалась ЗКС, затем ПКС. После зашивания артротй-Мического разреза через отдельный доступ производили восстановлен!« поврежденных коллатеральных структур.

Отрывные переломы межмыщелкового возвышения. Метод рефиксацни меж-мыщелкового возвышения зависел от величины и целостности оторванного костного фрагмента. Если он относительно мал или расколот на два-три мелких фрагмента, то фиксацию его на место выполняли так же, как было описано при дистальном отрыве ПКС. Такая фиксация может быть произведена и через два косых параллельных канала, а концы нитей завязываются над костным мостиком.

В трех случаях фиксация крупного костного фрагмента межмыщелкового возвышения производил.^-ь при помощи спонгнозного винта АО, который вводится через короткий вертикальный канал в головке большеберцовой кости на глубину 2-3 см /канал просверливается сверху-вниз/. В таких случаях винт необходимо погружать в толщу связки так, чтобы 'его шляпка не выступала над репоннрованным фрагментом. Поэтому удобнее использовать не винты АО с высокой шляпкой, а ст - дартные винты отечественного произвол! -ва. Целесообразно укрыть шляпку винта остатками-синовиальной оболочки, а качество фиксации проверить сгибанием-разгибанием сустава.

Разрывы связок, сочстаиные с переломами "противоположного" мыщелка болынеберцовой кости и с диафизарными переломами бедренной или больше-бериовон костей той же кочечиости.

У 7-ми больных имели место повреадения связочного аппарата, соче-таннце с переломами наружного мыщелка большеберцовой кости. В 6-тн наблюдениях перелом наружного мыщелка сочетался с повреждением БКС, а в 1-ом \ наблюдении с одновременным разрывом ЗКС и БКС.

Необходимо подчеркнуть, что уточнение характера повреждений связочного аппарата коленного сустава в таких случаях возможно только после стабильного остеосинтеза сломанного мьаделка. Методика восстановления связок в таких случаях не отличалась от описанных выше.

Одному больному с переломом обеих костей голени в верхней трети и одновременным разрывом ПКС и БКС произведен остеосинтез большеберцовой кости пластиной на винтах по методике АО и произведена рефиксация оторванных связок. Необходимо отметить, что диагноз повреждения связок сустава с\ .л возможным только после выполнения стабильного остеосинтеза. большеберцовой кости.

Можно предположить, что такого рода сочетания повреждений встречаются значительно чаще /н подтверждают данные литературы/, но практически во всех случаях они просматриваются и не диагностируются. Учитывая возмояность таких сочетанных повреждений необходимо /особенно при переломах бедренной кости в нижней трети, А большеберцовой кости в верхней ,

I

трети/ после выполнения стабильного остеосинтеза контролировать состояние связочного аппарата коленного сустава при помощи клиника-функциональных тестов.

Послеоперационный период и реабилитация. Принципы ведения послеопе- : рационного и реабилитационного периодов неоднократно пересматривались и „идоизменялись. Если в первые годы работы мы всегда использовали иммобилизацию оперированной конечности рассеченной гипсовой повязкой на срок от 6 до 8 недель, то в последнее время гипсовый тутор используется только на время ходьбы. Уже с 1-2 дня конечность освобождается от гипсовой повязки и больной приступает к ранним активным движениям в суставе и упражнениям, направленным на восстановление тонуса четырехглавой мышцы бедра.

Быстрому восстановлению функции сустава способствуют также и ранние пассивные движения, проводимые инструктором ЛФК. При гаком ведении раннего послеоперационного периода сгибание в суставе до угла 90° достигается к сроку в 2-3 недели после операции.

Необходимо предостеречь от раннего полного разгибания в оперированном суставе, так как возникающая при этом автоматическая рот-ция оказывает сильное воздействие на восстановленные крестообразные связки. Полное разгибание обычно разрешалось не ранее 4-5 недель после операции.

Циркулярный гипсовый тутор накладываем на 21-22 день после операции и больной выписывается из стационара. Срок гипсовой иммобилизации зависит от метода и качества фиксации оторванной связка. В среднем он составляет 3-4 недели. Полная нагрузка на ногу разрешается обычно к 8-9 неделе после операции, при достаточной силе мышц и отсутствии , ^активного синовии-та. Дальнейший постиммобилиэацнонный период реабилитации пациент проводит либо в поликлинике, либо повторно госпитализируется в нзгау клинику, где приступает к активной разработке движений в суставе /в ряде случаев на функциональной шине/, продолжает изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра, проводится курс злектромиостимуляции, занятия на тренажерах, в бассейне. '

С 8-9 недели реке ендуем приступать к занятиям с отягощениями /мешок с песком, сопротивление с рукой инструктора и т.д./. Считаем необходимом подчеркнуть, что полная нагрузка на ногу допустима при полном разгибании сустава, хорошем мышечном тонусе и отсутствии синовиита. Это требование считаем очень важным, так как в условиях неполного разгибания сустава и неадекватной мыгаечне.. защите на еще не организовавшийся рубец в зоне повреждения связки падают сверхспльные нагрузки, которые могут привести либо к удлинению, либо даже к разрыву рубца. Наличие синовинта всегда служит признаком несоответствия нагрузки н возможности ее переносить, то есть признаком недостаточной компенсации функции. Полная двигательная активность обычно восстанавливается к 4-4,5 месяцам после опера-

шт. Время начала активными занятиями спортом определить не всегда просто. Обычно это 31. лент от степени функционального восстановления и мышечной силы, а также от вида спорта. Бег по ровной местности, плавание, занятия велосипедным спортом можно разрешать раньше, а такие виды спор-га, как футбол, хоккей и другие, не ранее 9-10 месяцев после операции.

Глава 6. Отдаленные результаты лечения. Ошибки. Осложнения. При оценке результатов оперативного лечения больных с повреждениями СКА коленного сустава учитывались не только функция и стабильность оперированного сустава, но и восстановление трудоспособности, социальная ревбили-тпци и возмодность занятий спортом.

Отдаленные результаты были изучены у 88 больных и разделены на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Была составлена карта обследования больных для оценки отдаленных результатов лечения, куда были включены функциональные и клинические тесты, определение объема движений в суставе, измерение мдлечной силы , /миотонометрия/, рентгенологические исследование.

Хорошие результаты достигнуты у 69 /78,41/ больных. Из них 20 оперированы по поводу изолированных повреждений, а 49 - по поводу множественных повреждений связок сустава. Всем этим больным было произведено восстановление всех поврежденных структур в первые часы или дни после , травмы, и достигнуто полное восстановление функции и стабильности сустава. Все они вернулись к своей трудовой деятельности и к занятиям спортом /из тел, кто занимался им ранее/. .

Удовлетворительные результаты лечения были получены у 10 /11,41/ больных. Они предъявляли жалобы на боли в коленном суставе, возникающие и усиливающиеся при Физических нагрузках. У всех этих больных имелась не резко выраженная остаточная нестабильность сустава, которая явилась причиной ограничений занятий спортом у 2-х из них. У 1-го пострадавшего также, было ограничение сгибания до угла 100°. Все эти больные вернулись к своему груду. • '

Неудовлетворительные исходы лечения отмечены у 9 /10,2?/ больных. Причиной такой оценки у 8-ми из них послужила выраженная нестабильность, а в 1-ом наблюдении - значительная тугоподвижность сустава. Причина последней в- отсутствии приемственности наблюдений, длительная гипсовая иммобилизация, и практический отказ от проведения восстановительного лечения. . .

Из 8-ми обследованных больных с. выраженной нестабильностью сустава, у 4-х было произведено восстановление не всех повреждённых связо: , что можно отнести к ошибкам в хирургической тактике лечения. У 4-х других причиной нестабильности, на наш взгляд, послужили нарушения операти юй техники и дефекты ведения ближайшего послеопера-ионного периода.

Из 26-ти больных с изолированными повреждениями связок колейного сустава, неудовлетворительные результаты отмечены у 2-х, а из 62 больных с множественными повреждениями связок такие результаты наблюдались у 7-ми обследованных.

Безусловный интерес представляет зависимость результатов оперативного лечения от сроков выполнения вмешательства. Так, из 14-ти обследованных больных, которым операция производилась в первые сутки, у всех получены хорошие отдаленные результаты. Из 8-ми оперированных до конца второй недели - неудовлетворительные результаты отмечены у 6-ти. Эти данные еще раз свидетельствуют о необходимости самой ранней диагностики всех повреждений коленного сустава и выполнения восстановительных операций в максимально ранние после травмы сроки.

В заключении обсуждаются вопросы, выносимые на защиту, кратко анализируется выбор способов хирург', геского лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава в зависимости от характера и локализации. Еще раз обсуждаются ошибки и осложнения при лечении, приводятся основные результаты лечения.

Выводы

1. Изучение резуштатов консервативного печения повреждений связочного аппарата у 364 больных с острой травмой коленного сустава /контрольная группа/ показало, что в 504 они остаются неудовлетворительными

в связи с развитием хронической неустойчивости сустава,

2. Диагностика повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы основывается на анамнестических данных, 1Ы результатах клинико-функциональных тестов, выполненных под адекватным обезболиванием, данных рентгенологического и артроскопического /по показаниям/ исследований- В 921 случаев предоперационный диагноз был подтвержден при операциях.

3. Показаниями к первичному восстановлению поврежденных связок ко-ленно! „ сустава являются: полные изолированные разрывы крестообразных и коллатеральных связок у лиц молодого возраста и спортсменов, все множественные разрывы связок, в том числе сочетанные с внутри- и внесустав- ( ными переломами бедрент и большебериовой костей.

4. Выбор времени операции зависит от общего состояния пострадавшего, от наличия повреждения кожных покровов в области предполагаемой опера- ^ ции. Оптимальным сроком выполнения восстановительных операций являются первые 4 8 часов после повреждения.

5. При отрывах коллатеральных связок вместе с костным фрагментом, ( методом выбора является рефиксация фрагмента к своему ложу. При разрывах м лоберцовой коллатеральной связки на протяжении целесообразно "ук- " репление" первичного шва при помощи пластики Лоскутом из двуглавой мышцы бедра. Использование сухожилия полусухожильной мышцы для укрепления швов внутреннего отдела сустава не обеспечивает достаточной стабильности этого отдела. ,

6. При отрывах крестообразных связок от проксимального или дисталь- ; ного мест прикреплений наименее травматичен и достаточно надежен метод реинсерцик. связки через один тонкий канал с фиксацией нитей к винту. При-

разрывах крестообразных связок на протяжении первичной шов не обеспечивает надежной регенерации места разрыва и требуется либо "укрепление" вша трансплантатом из связки надколенника, либо первичная пластика по модифицированным методикам Jones, Clancy.

7. Разработанный комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном н реабилитационном периодах обеспечивает раннее восстановление /нкцни оперированного сустава, при сохранении его стабильности и возвращении трудоспособности и физической активности больных.

8. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 23 лет изучены у 88 больных. Хорошие результаты достигнуты у 69 /78,4%/ больных. Удовлетворительные результаты получены у 10 /11,41/ больных, неудовлетворительные - у 9 /10,2%/ больных.

Причинами неудовлетворительных результатов посл>.кнли выраженная нестабильность и тугоподвижность сустава. Из 3 больных с послеоперационной нестабильностью сустава у 4-х было произведено восстановление не всех поврежденных связок, что можно отнести к ошибкам в хирургической тактике лечения. У всех больных, оперированных в первые сутки после травмы,-получены хорошие отдаленные результаты.

Практические рекомендации

1. .Диагностика св ких повреждений связсчио-капсульного аппарата коленного сустава основывается на определении обстоятельств и механиз- , ма травмы, данных кликико-функционалышх тестов, выполненных при адекватном обезболивании.

Лртроскопическое исследование необходимо, в основном, при изолированных разрывах коллатеральных' связок для исключения повреждения крестообразных связок и внутрисуставных элементов.

2. Оптимальными сроками оперативных вмешательств при свежих повреждениях связочного аппарата коленного сустава являются первые 2 дня после травмы.

3. Методом выбора при оперативном восстановлении отрывных повреждений коллатеральных сг"зок вместе с костным фрагментом является рефикса-ция фрагмента к своему ложу.

4. При проксимальных и днстальных отрывах крестообразных связок метод реннсерции, разработанный в клинике, обеспечивает достаточную стабильность оперированного сустава. При разрывах этих связок на протяжении или при грубом разволокнении концов необходимо прибегать к аутопласти-ческой реконструкции связок.

5. В комплекс мероприятий в послеоперационном и раннем реабилитационном периодах необходимо включать ранние пассивные и активные движения в суставе, физиотерапевтические методы, электромиостимуляцив, упражнения, направленные на восстановление тонуса четырехглавой мышцы бедра.

Нагру. а на ногу разрешается не ранее 8-9 недель после операции при пол- j

I

ном разгибании голени, достаточной силе мышц и отсутствии реактивного синовита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика при свежих повреждениях связок коленного сустава ¡i Курнал "Хирургия". - 1990. - If 9. - С. 10-14.

2. Диагностика повреждений связок коленного сустава в остром периоде .травмы // Межвузовский сборник научных трудов, Алма-Ата. - 1989. -

С.55-60 .

3. Хирургическое лечение множественных повреждений связочного аппарата чоленного сустава в остром периоде травмы // Вестник хирургии им. Грекова. - 1991. - Т.147. - № 7. - С.57-60.

4. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава в остром периоде травмы // XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тезисы докладов. - Харьков. - 1991. - С.235-236. ' •

5. Результаты первичного восстановления связочного аппарата колен- | ного сустава в остром периоде травмы // Материалы пленума правления

научного мед. общества травматологов-ортопедов: Тезисы докладов, Екатеринбург, 1992. - С.64-65.

6. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок колеииого сустава в остром периоде травм* (I Ортопедия, травматология я протезирование. - 1992. • И. - С. 16-21.

Подл, к печати 1993 г. ф,п-л. Тираж №0

Типография »Нефтяник» Заь. № 90-