Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Хирургическая тактика при лечении беременных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников

На правах рукописи

МАРТЫНОВ Сергей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ И ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 7 МАЯ 2015

Москва-2015

005569302

005569302

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук

профессор, академик РАН Адамян Лейла Вагоевна

доктор медицинских наук, профессор Жорданиа Кирилл Иосифович

Официальные оппоненты:

Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», отделение эндоскопической хирургии, заведующий

Подзолкова Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий

Клименко Петр Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, профессор

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиоло-гии» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «16» июня 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации http://sciense.ncagp.ru/upfiles/pdf/MartynovSA_dissl.pdf Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Одним из самых сложных разделов хирургии является выполнение оперативных вмешательств во время беременности. К числу наиболее распространенных причин, требующих оперативного лечения у беременных, относятся острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и др.), а также гинекологическая патология -опухоли и опухолевидные образования яичников (О/ООЯ), реже - миома матки.

О/ООЯ занимают 2-ое место в структуре опухолей женских половых органов и выявляются у 19-25% женщин детородного возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям, в последние годы отмечается рост заболеваемости среди этой группы женского населения (Л.А.Ашрафян, 2007; А.Ф.Урманчеева, 2012; A.Jemal, 2011).

Одновременно отмечается тенденция к увеличению частоты О/ООЯ у беременных. По данным разных авторов, среди беременных этот показатель колеблется от 2 %0 до 6%, в среднем составляя 2-3% (Л.В. Адамян, 2005; Н.А.Магнитская, 2012; P.Aggarwal, 2011). Несмотря на относительно невысокую по сравнению с миомой матки встречаемость данной патологии у беременных, влияние ее на течение и исход беременности значительное. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, которая выявляется в 30-75% случаев, частота перекрута ножки опухоли достигает 3-28%, разрыва капсулы образования - 12-14,7%, обструкция родовых путей опухолью возникает в 3-21% случаев (Л.В.Адамян, 2005; Ю.В.Епишина, 2010; Е.В.Бахидзе, 2011; Н.А.Магнитская, 2012; Y.Koo, 2011). Наиболее серьезной проблемой при выявлении О/ООЯ у беременных является риск малигнизации опухоли, который достигает 0,8-1,63%) (G.Leiserowitz, 2006; P.Aggarwal, 2011; C.Runowicz, 2012). Именно невозможность исключить бластоматозный процесс является основным показанием к отказу от выжидательной тактики и выполнению хирургического вмешательства во время беременности.

Диагностика О/ООЯ у беременных более сложна, чем у небеременных женщин. Сложности диагностики обусловлены не только скудной клинической симптоматикой, но и снижением информативности специальных методов исследования по мере увеличения срока беременности (Е.Л.Романова, 2005; Н.А.Магнитская, 2012). Несмотря на неоспоримые преимущества ультразвуковых методов (эхографии, допплерометрии, цветового допплеровского картирования (ЦДК)) во время беременности, точность эхографической диагностики О/ОО-Я у беременных в настоящее время дискутируется.

К визуальным дополнительным методам исследования беременных с опухолями и опухолевидными образованиями малого таза и брюшной полости относится магнитно-резонансная томография (МРТ), однако на сегодняшний день не накоплено достаточно данных по МРТ-диагностике О/ООЯ у беременных.

Определение уровня онкомаркеров в крови является важным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. При этом большинством исследователей признается низкая информативность онкомаркера СА-125 (Л.В.Адамян, Е.Л.Романова, 2005; М.Л.Алексеева, 2005; U.Menon, 2003; F.Ueland, 2012). В связи с этим, ведется активный поиск новых биомаркеров для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей. Также изучается возможность определения свободно циркулирующей ДНК (сцДНК) в сыворотке крови при пограничных и злокачественных неоплазиях (A. Ziegler, 2002; Е. Gormally, 2007). Однако данные исследования проводятся в группах небеременных женщин, в литературе отсутствуют данные об уровне новых маркеров и сцДНК при физиологической беременности и на фоне О/ООЯ.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно акушерской и хирургической тактики при О/ООЯ у беременных. При опухолях яичников акушерская тактика всецело зависит от срока беременности и решения вопроса о злокачественности процесса, за исключением случаев «острого живота», вызванных перекрутом, разрывом опухоли, внутрибрюшным кровотечением, тре-

бующих экстренного хирургического вмешательства. Наиболее дискутируемыми особенностями хирургической тактики при выявлении О/ООЯ у беременных помимо определения необходимости и срока хирургического вмешательства, являются: определение оптимального оперативного доступа, объема операции, выбор тактики ведения послеоперационного периода. До сих пор нет единого мнения относительно роли и места лапароскопии в лечении таких пациенток. (Н.А.Магнитская, 2012; У.Ьее, 2008).

Таким образом, ведение беременности у женщин с О/ООЯ представляет собой значительную проблему, требующую систематизации знаний из различных областей медицины, а также проведения специальных исследований, направленных на повышение качества дифференциальной диагностики и совершенствование акушерской и хирургической тактики.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и разработка оптимальной хирургической и акушерской тактики при лечении беременных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости, структуру заболеваемости и исходы хирургического лечения О/ООЯ у беременных на основании ретроспективного анализа в период с 1994 по 2006 гг и проспективного исследования в период с 2007 по 2012 гг.

2. На основании клинико-лабораторного анализа провести сравнительную оценку информативности современных методов диагностики О/ООЯ во время беременности.

3. Оценить диагностическую значимость современных онкомаркеров и сцДНК в крови матери в определении риска злокачественности опухолевого процесса при различном генезе опухолей яичников у беременных.

4. Определить оптимальные сроки и объем оперативного вмешательства у беременных с О/ООЯ на основании результатов ретроспективного и проспективного анализа клинических данных.

5. Провести сравнение различных хирургических доступов при оперативных вмешательствах у беременных.

6. Провести сравнительный анализ течения и исходов беременности для матери и плода у женщин с О/ООЯ в зависимости от проведенного лечения, на основании чего уточнить критерии отбора беременных с О/ООЯ для динамического наблюдения или оперативного лечения во время беременности.

7. Разработать систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при выявлении О/ООЯ у беременных с целью снижения частоты осложненного течения беременности, материнской заболеваемости.

Научная новизна

Систематизированы данные относительно частоты встречаемости, структуры О/ООЯ у беременных, особенностей их диагностики, лечения и профилактики осложнений. Проведена сравнительная оценка информативности современных онкомаркеров во время беременности, определены их пороговые значения, характерные для беременности в зависимости от типа яичникового образования, проведена оценка информативности определения сцДНК в плазме крови в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных/пограничных опухолей яичников у беременных Определена диагностическая значимость сочетанного использования эхографии, допплерометрии, цветового допплеровского картирования, магнитно-резонансной томографии, онкомаркеров в определении различных типов О/ООЯ у беременных. На основании проведенного анализа уточнены критерии отбора беременных с О/ООЯ в группы динамического наблюдения или оперативного лечения. Разработан дифференцированный подход к ведению беременных с О/ООЯ с использованием комплекса современных диагностических и лечебных методов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило улучшить диагностику О/ООЯ у беременных женщин в разные сроки беременности. В результате исследования разработан современный алгоритм ведения беременных женщин с О/ООЯ, предоставляющий возможность дифференцированного выбора акушерской и

хирургической тактики в зависимости от сроков гестации; выявленных особенностей течения беременности; размеров, расположения, строения, кровоснабжения опухоли; уровня онкомаркеров в крови беременных; оценки функции фетоплацентарного комплекса и состояния плода. Внедрение современных технологий лечения позволило снизить частоту осложненного течения беременности и родов у женщин с О/ООЯ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Опухоли и опухолевидные образования яичников встречаются во время беременности с частотой 1:120 родов (в 0,8% случаев). Их структура представлена доброкачественными опухолями в 50,9%; опухолями низкой степени злокачественности (пограничными) - в 1,7%; злокачественными опухолями - в 1,4%; опухолевидными образованиями - в 46,0%.

2. Комплексное ультразвуковое исследование (эхография, допплеромет-рия и цветовое допплеровское картирование) и магнитно-резонансная томография обладают высокой чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных/пограничных опухолей яичников у беременных. Для беременности характерны более высокие пороговые значения онкомаркеров СА-125 и НЕ-4, чем вне беременности. Определение сцДНК в плазме крови матери не является информативным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и пограничных/злокачественных опухолей яичников у беременных.

3. Лапароскопический метод в лечении беременных с О/ООЯ обладает преимуществом перед лапаротомией за счет меньшей травматичное™ и продолжительности операции, снижения величины интраоперационной кровопоте-ри, уменьшения потребности в наркотических анальгетиках, сокращения послеоперационного периода. Выполнение хирургического вмешательства во время беременности не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, состояние плода и новорожденного.

4. Наличие бессимптомных доброкачественных О/ООЯ менее 6 см в диаметре не влияет на частоту осложненного течения беременности, в связи с чем

оправдан выбор консервативной тактики. Наличие персистирующего доброкачественного яичникового образования более 6 см является относительным показанием к хирургическому лечению во время беременности. Плановые операции по поводу О/ООЯ у беременных должны проводиться в первой половине второго триместра, по возможности, лапароскопическим доступом, так как риск преждевременных родов выше при выполнении хирургического вмешательства в поздние сроки гестации (после 24 недель и в третьем триместре), а также при использовании лапаротомного доступа.

Личный вклад автора Автор непосредственно участвовал в выборе научного направления исследования, определении цели и задач, проведении анализа литературы, составлении анкет и электронных баз данных. Автором лично выполнен анализ медицинской документации всех больных ретроспективной группы. Автором лично проведен отбор, клиническое обследование и хирургическое лечение (либо ассистенция на операции), а также последующее динамическое наблюдение всех больных проспективной группы. Автором лично проведен анализ полученных результатов с применением статистических методов исследования. Автор принимал непосредственное участие в подготовке публикаций и докладов по выполненной работе.

Соответствие диссертации паспорту полученной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 3, 4, 5 паспорта специальности «акушерство и гинекология».

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 37-м и 43-м Международном Конгрессе Американской Ассоциации гинеко-логов-лапароскопистов по минимально инвазивной гинекологии (37th AAGL Global Congress on minimally invasive gynecology, Las Vegas, 2008; 43rd AAGL Global Congress on minimally invasive gynecology, Vancouver, 2014); VIII, IX, X,

XII, XIII, XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2011, 2012, 2014 гг.); XXI, XXII, XXIV, XXVI, XXVII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2008, 2009, 2011, 2013, 2014 гг.); III, V, VII, VIII, IX Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009, 2011, 2013, 2014, 2015 гг.); VII Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2014 г.).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (06 июня 2014 г.), заседаниях апробационной комиссии (16 июня 2014 г.) и Ученого совета ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (27 февраля 2015 г.).

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение Разработанная система диагностики и хирургического лечения беременных с О/ООЯ внедрена в практическую деятельность врачей гинекологического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии и 1-го отделения акушерского патологии беременных ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, в т.ч. 10 статей -в рецензируемых научных изданиях.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 212 страницах компьтерного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений, приложения. Библиография включает 254 источника литературы, в том числе 50 отечественных и 204 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В соответствии с целью исследования и поставленными для ее решения задачами было обследовано 349 беременных с О/ООЯ. Все они были обследованы и прооперированы в различные сроки в ФГБУ «Научный центр акушер-

ства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России в 1994 - 2012 годах. Исследование носило комбинированный характер (ретро- и проспективный).

Все беременные были разделены на 3 исследуемые группы: I группа - 123 женщины с О/ООЯ, которым хирургическое лечение выполнено в различные сроки беременности; II группа - 142 женщины с О/ООЯ, которым хирургическое лечение выполнено в ходе кесарева сечения; III группа - 84 женщины с О/ООЯ, которым хирургическое лечение выполнено в различные сроки после самопроизвольных родов. Также были обследованы 30 женщин с нормально протекающей беременностью без О/ООЯ, составившие контрольную группу.

Помимо общеклинических исследований, всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование при обращении в медицинское учреждение по месту жительства или непосредственно в Центре. В последующем УЗИ проводилось в обязательном порядке в сроки скрининга, а также по мере необходимости (перед операцией, в послеоперационном периоде, при наличии признаков угрозы прерывания беременности и т.д.). Ультразвуковое исследование, выполняемое в Центре, носило комплексный характер и, помимо эхографии, включало в себя ЦДК и допплерометрию. В связи со сложностью диагностики исследование носило экспертный характер, выполнялось минимум двумя наиболее опытными в данной области специалистами и предусматривало заключение о принадлежности яичникового образования к тому или иному морфологическому типу.

В 44 диагностически сложных случаях проводилась МРТ с получением Т2-взвешенных изображений. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) использовали МР-миелографию (гидрографию). Для выявления наличия геморрагического компонента применяли импульсную последовательность FLASH с получением Т1ВИ. Для проведения дифференциальной диагностики жирового и геморрагического компонента Т1ВИ выполняли с подавлением сигнала от жира.

Определение уровня онкомаркеров проводили во 2-ом триместре беременности в сроки 12-24 недели у 123 женщин с О/ООЯ. Исследовались уровни CA-125 и НЕ-4, в2-мироглобулина, транстиретина, трансферрина и аполипо-протеина-А1 (входящих в состав панели OVA1), а также комбинированных показателей ROMA и RMI в модификации 1.

С целью дифференциальной диагностики злокачественных опухолей яичников была проведена оценка содержания сцДНК во 2-ом триместре в плазме крови у 53 беременных женщин с О/ООЯ. Кроме того, вследствие отсутствия в литературе данных о содержании сцДНК в плазме беременных при нормально протекающей беременности, определялось содержание сцДНК в контрольной группе.

Хирургическое лечение было проведено в различные сроки гестации, в ходе оперативного родоразрешения либо в послеродовом периоде (от 6 дней до 7 месяцев после самопроизвольных родов). Оценивались показания, сроки выполнения, доступ, объем операции, параметры оперативного вмешательства (продолжительность, интраоперационная кровопотеря, диаметр удалеенного О/ООЯ), течение послеоперационного периода (продолжительность, потребность в наркотических анальгетиках, частота осложнений). Отдаленные результаты лечения оценивались на основании анализа исходов данной беременности, частоты её осложненного течения, показателей состояния новорожденного.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ SPSS 16.0. и Statistica 10.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По возрасту, характеру менструальной и репродуктивной функции, данным анамнеза, паритету, структуре сопутствующей патологии достоверных различий между группами выявлено не было.

Проведенный анализ показал наличие характерных эхографических признаков большинства О/ООЯ у беременных. Наибольшей сложностью отличалась дифференциальная диагностика серозных цистаденом, фолликулярных, параовариальных кист и кист, лишенных выстилающего эпителия, имеющих

одинаковую эхографическую структуру и представляющих собой жидкостные, анэхогенные образования с толщиной стенки 0,1 см с однородным анэхоген-ным содержимым. Дифференциация этих О/ООЯ представляла сложности при сроках беременности 14 и более недель из-за отсутствия условий визуализации образования трансвагинальным датчиком. В некоторых случаях параовариаль-ных кист при исследовании только трансабдоминальным датчиком не визуализировалась ткань яичника и эти образования принимались за серозные цистаде-номы.

Также проведенное исследование показало сложность диагностики некоторых эндометриоидных кист ввиду выраженной децидуализации их стромы на фоне беременности. Это сопровождалось значительным изменением внутреннего контура, появлением складчатых структур, плотного компонента, что наряду с двухсторонним характером образований приводило к увеличению ложноположительных диагнозов злокачественных опухолей.

При ЦДК и допплерометрии в доброкачественных опухолях внутриопу-холевый кровоток определялся в 22,7% наблюдений. Он был однородным, однонаправленным и низкоскоростным. В пограничных и злокачественных опухолях внутриопухолевый кровоток был констатирован во всех наблюдениях, при этом "мозаичный" (неоднородный, разнонаправленный, высокоскоростной) кровоток зафиксирован в 50% пограничный опухолей и 80% - злокачественных новообразований. В 4,8% эндометриоидных кист, имеющих особенности внутреннего строения с наличием складчатых структур, выступающих в просвет образования, был зафиксирован кровоток внутри этих складок. В остальных наблюдениях опухолевидных образований яичника, а также в параовариальных кистах кровоток внутри образований не определялся.

При вычислении количественных показателей были получены следующие результаты: пульсационный индекс при доброкачественных опухолях составлял в среднем 0,72 (0,39-1,12), при пограничных - 0,54 (0,27-0,88), при злокачественных - 0,55 (0,25-0,87). Индекс резистентности составлял в среднем соответственно 0,50 (0,31-0,69), 0,42 (0,19-0,58), 0,44 (0,24-0,62) и максимальная

систолическая скорость кровотока - 9,6 (3,6-12,0) см/сек, 7,3 (3,9-17,9) см/сек, 10,4 (4,2-38,8) см/сек, см/сек соответственно. При количественной оценке до-пплерограмм обращало на себя внимание то, что если при доброкачественных и пограничных опухолях яичника величина допплерографических индексов, зарегистрированных в различных участках опухоли, была приблизительно одинаковой, то при злокачественных новообразованиях она отличалась довольно большим разнообразием.

Статистическая обработка результатов показала отсутствие достоверных различий значений индекса резистентности, пульсационного индекса и максимальной систолической скорости при злокачественных/пограничных и доброкачественных образованиях яичника у беременных, что позволило сделать вывод о нецелесообразности изолированного использования спектральной до-пплерометрии и ЦДК в дифференциальной диагностике.

После верификации диагноза при патоморфологическом исследовании, нами была проведена оценка диагностической ценности комплексного ультразвукового исследования в определении морфологической структуры О/ООЯ у беременных (табл.1).

Таблица 1

Диагностическая ценность комплексного ультразвукового исследования в

определении морфологической структуры О/ООЯ у беременных

Показатель Вид О/ООЯ

Цистаде Терато- Эндом. Погр./злокач Функц./простые/

номы мы кисты опухоли инкл./паровар.

кисты

Чувствительность 71,4% 91,7% 83,9% 90,9% 76,1%

Специфичность 94,9% 98,7% 97,4% 99,1% 88,1%

Полож. предсказ. цени. 76,3% 97,1% 88,1% 76,9% 70,7%

Отрицат. предсказ. цени. 93,5% 96,1% 96,4% 99,7% 90,7%

Частота ложноотр. рез. 28,6% 8,3% 16,1% 9,1% 23,9%

Частота ложнопол. рез. 5,1% 1,3% 2,6% 0,9% 11,9%

Общая точность 90,4% 96,4% 94,9% 98,8% 84,8%

Общая точность ультразвукового исследования в определении структуры яичникового образования на амбулаторно-поликлиническом уровне была крайне низкой и составила 31,8%. Более половины заключений (56,1%) носили описательный характер. Достаточно высоким был процент подозрений на зло-

качественный характер опухоли (4,7%). В специализированном лечебном учреждении общая точность ультразвуковой диагностики увеличилась втрое и составила 89,2%.

МРТ использовалась нами в 44 наиболее сложных случаях: при двухсторонних опухолях, больших размерах или отмеченном росте образования, атипичном его расположении, подозрении на пограничный или злокачественный характер опухоли, сложности определения морфологической структуры при ультразвуковом исследовании. 100%-ная чувствительность и специфичность МРТ была выявлена в диагностике зрелых тератом. Достижение такой высокой точности стало возможным благодаря использованию режима подавления сигнала от жира. Чуть меньшая диагностическая ценность (чувствительность 91,7%; специфичность 96,9%) была выявлена в отношении эндометриоидных кист яичников. При этом также немаловажную роль в повышении точности диагностики сыграло использование FLASH протокола в режиме гидрографии (миелографии). На третьем месте по точности выявления находились различные варианты цистаденом (чувствительность 87,5%; специфичность 92,9%). Эффективность МРТ в определении опухолей различного злокачественного потенциала (пограничных и злокачественных) была достаточно высокой (чувствительность 80,0%; специфичность 97,4%), при этом погрешности метода были связаны со сложностью дифференциальной диагностики именно пограничных, но не злокачественных опухолей (табл.2).

Таблица 2

Диагностическая ценность МРТ в определении морфологической структуры

опухолей/опухолевидных образований яичников у беременных

Показатель Вид ООЯ

Цистаде-номы Тератомы Эндом. кисты Погр./ злокач. опухоли Функц. кисты

Чувствительность 87,5% 100% 91,7% 80,0% 66,7%

Специфичность 92,9% 100% 96,9% 97,4% 97,6%

Полож. предсказ. ценн. 87,5% 100% 91,7% 80,0% 66,7%

Отрицат. предсказ. ценн. 92,9% 100% 96,9% 97,4% 97,6%

Частота ложноотр. рез. 12,5% 0 8,3% 20,0% 33,3%

Частота ложнопол. рез. 7,1% 0 3,1% 2,6% 2,4%

Общая точность 90,9% 100% 95,5% 95,5% 95,5%

Меньшая чувствительность в отношении пограничных и злокачественных опухолей послужила основанием для рассмотрения МРТ как метода визуальной диагностики второй линии.

Поскольку уровень СА-125 подвержен значительным колебаниям на протяжении 1 триместра, содержание онкомаркеров определялось во 2 триместре беременности. В качестве пороговых значений на начальном этапе рассматривались критерии, рекомендованные вне беременности.

В нашем исследовании наличие любого типа О/ООЯ, кроме зрелых тератом, сопровождалось достоверным повышением уровня СА-125 по сравнению с контролем (рис.1).

30,0

СА-125, Ед/м л НЕ-4. п моль/л (i^-ми кро глобул ии. мг/л

Рис.1. Уровень up-regulated онкомаркеров у женщин с О/ООЯ во II триместре беременности

Наиболее высоким было содержание СА-125 в крови беременных со злокачественными и пограничными опухолями. Среди женщин с доброкачественными О/ООЯ наиболее высокий уровень СА-125 был выявлен при эндометрио-идных кистах, при этом он значительно превышал пороговое значение 35 МЕ/мл. Достаточно высоким было содержание СА-125 при функциональных, простых, инклюзионных кистах яичника, достигающее пороговой величины. Наименьшим уровень СА-125 был при зрелых тератомах. Следует отметить, что более трети беременных с доброкачественными образованиями яичников имели уровень СА-125 выше порогового значения 35 МЕ/мл.

Уровень НЕ-4 статистически отличался от контрольной группы только при злокачественных опухолях яичников. Уровень данного маркера был подвержен меньшим колебаниям как при доброкачественных образованиях, так и при пограничных опухолях и его средние значения не превышали допустимую пороговую величину. В то же время, при злокачественных опухолях уровень НЕ-4 был достоверно выше нее.

Р2-микроглобулин, имел тенденцию к достоверно более высокому, по сравнению с контрольной группой, содержанию при всех типах О/ООЯ, кроме тератом и пограничных опухолей. В то же время, средние концентрации данного маркера не превышали пороговых значений даже в группе злокачественных опухолей.

Особую группу маркеров представляли транстиретин, аполипопротеин-А1 и трансферрин ввиду тенденции к снижению их концентрации при злокачественных опухолях яичников. Описанная тенденция была подтверждена и в нашем исследовании — самые низкие концентрации данных маркеров были выявлены в подгруппе со злокачественными опухолями яичников как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с доброкачественными образованиями яичников (рис.2).

35" f

Рис.2. Уровень down-regulated онкомаркеров у женщин с О/ООЯ во II триместре беременности

При этом ни в одной группе не было отмечено достоверного снижения средней концентрации ни одного из трех маркеров йиже пороговых величин.

Следующим этапом был расчет комбинированных показателей. Поскольку формула расчета показателя OVA1 является коммерческой тайной, нами был произведен многофакторный регрессионный анализ уровня СА-125, преальбу-мина, аполипопротеина-А1, трансферрина и Ь2-микроглобулина. Однако применение метода логистической регрессии с использованием маркеров, входящих в состав панели OVA1, также как и включение в анализ уровня НЕ-4, не позволило создать математическую модель, статистически значимую в прогнозировании вероятности злокачественной/пограничной опухоли у беременных. В связи с этим из комбинированных показателей нами оценивались индексы ROMA и RMI.

Показатель ROMA в контрольной группе был сопоставим с таковыми при всех типах доброкачественных образований и при пограничных опухолях, при этом средние значения этого маркера не превышали пороговых значений (рис. 3).

■ ROMA. %

Рис.3. Значения комбинированных показателей у женщин с О/ООЯ во II триместре беременности

В группе злокачественных опухолей показатель ROMA не только превышал пороговые значения, но и статистически значимо отличался от уровня доброкачественных образований яичников. Индекс RMI был достоверно выше пороговых значений при пограничных и злокачественных опухолях и его значе-

ния статистически отличались от таковых при доброкачественных образованиях яичников.

На следующем этапе был проведен корреляционный анализ содержания исследуемых маркеров с наличием злокачественной/пограничной опухоли. Наиболее сильная корреляционная связь была выявлена у показателя RMI и у онкомаркеров CA-125 и НЕ-4. Показатель ROMA обладал менее выраженной корреляционной связью. У маркеров со снижающейся концентрацией, а также у Р2-мироглобулина корреляционная связь была слабой. Проведенный анализ, таким образом, показал целесообразность исследования у беременных индекса RMI, СА-125, НЕ-4 и показателя ROMA.

С целью повышения диагностической значимости изолированного определения онкомаркеров СА-125 и НЕ-4 и определения пороговых значений, характерных для беременности, был проведен анализ содержания этих белков у женщин с доброкачественными О/ООЯ (табл.3).

Таблица 3

Содержание основных онкомаркеров в сыворотке крови беременных с добро-

качественными О/ООЯ

средн. мин. макс. 5-й перцентиль 95-й перцентиль станд. откл. станд. ош.ср.

СА-125, МЕ/мл 35,3 11,3 139,0 13,2 78,2 25,9 3,4

НЕ-4, пмоль/л 47,4 30,6 85,8 35,3 75,0 11,4 1,8

Данный анализ показал необходимость использования более высоких пороговых значений во время беременности, равных 78 Ед/мл для СА-125 и 75 пмоль/л для НЕ-4.

Изменение пороговых значений позитивно отразилось на диагностической ценности исследуемых маркеров (табл.4).

Таблица 4

Диагностическая ценность ономаркеров в дифференциальной диагностике злокачественных/пограничных и доброкачественных О/ООЯ у беременных

Показатель Вид теста (пороговое значение)

СА-125 (>35Ед/мл) НЕ-4 (>70пмоль/л) ЯОМА (>11,4%) ЯМ1 (>200баллов) СА-125 (>78Ед/мл) НЕ-4 (>75пмоль/л)

Чувствительность 77,8% 50,0% 50,0% 55,6% 55,6% 50,0%

Специфичность 61,4% 88,1% 85,7% 98,2% 96,5% 95,2%

Полож. предсказ. ценн. 24,1% 23,1% 33,3% 83,3% 55,6% 42,9%

Отриц. предсказ. ценн. 94,6% 96,1% 92,3% 93,3% 96,5% 96,4%

Частота ложноотр. рез. 22,2% 50,0% 50,0% 44,4% 44,4% 50,0%

Частота ложнопол. рез. 38,6% 11,9% 14,3% 1,8% 3,5% 4,8%

Общая точность 63,6% 85,6% 81,3% 92,4% 93,5% 92,2%

Как видно из полученных нами данных, наименьшей диагностической способностью обладало изолированное определение уровня НЕ-4 и СА 125 при пороговых значениях, используемых вне беременности (>70 пмоль/л и >35 Ед/мл). После коррекции порогового значения СА-125 применительно к беременности (>78 МЕ/мл) чувствительность теста составила 55,6%, специфичность существенно возросла до 96,5%. После коррекции порогового значения НЕ-4 (>75 пмоль/л), чувствительность изолированного определения НЕ-4 не изменилась и составила 50,0%, в то же время специфичность возросла до 95,2%. Наиболее прогностически значимым из исследуемых тестов оказался индекс риска мапигнизации ЩУП, использующий кроме уровня СА 125 еще и эхогра-фические характеристики опухоли. На фоне сходной с изолированными маркерами чувствительности, равной 55,6%, он имел самую высокую специфичность - 98,2%.

Уровень сцДНК широко варьировал в плазме беременных с доброкачественными образованиями яичников, также как и в группе контроля (рис.4).

Рис.4. Содержание сц ДНК у женщин с О/ООЯ во II триместре беременности

При этом наиболее высоким уровень сцДНК был в подгуппе женщин с цистаденомами, тогда как наименьшие значения определялись у женщин с эн-дометриоидными кистами яичников. Находкой оказалась значительная вариабельность уровня сцДНК у женщин контрольной группы, при этом средние значения этого показателя были даже выше, чем в некоторых подгруппах с доброкачественными О/ООЯ. Уровень сцДНК в плазме женщин со злокачественными/пограничными опухолями яичников оказался значительно более высоким, чем в подгруппах с доброкачественными О/ООЯ. Тем не менее, статистически значимых различий содержания сцДНК в плазме беременных с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников получено не было, что могло быть отражением влияния на данный показатель множества факторов, не связанных с опухолевым ростом.

Наибольшее внимание в нашем исследовании было уделено выполнению хирургических вмешательств во время беременности. Отсутствие показаний для экстренного оперативного вмешательства, также как отсутствие признаков злокачественного роста при бессимптомных образованиях яичников в первом триместре служило поводом для динамического наблюдения до 14-16 недель гестации - срока, к которому самостоятельно редуцируется большинство кист желтых тел. В последующем производилась повторная оценка размеров образования, его эхографической структуры, уровня онкомаркеров, при необходимости выполнялась МРТ и принималось решение о возможности динамического

го наблюдения с последующим хирургическим лечением во время кесарева сечения или в послеоперационном периоде либо о выполнении операции во время беременности. По мере накопления опыта, совершенствования диагностических возможностей и хирургической техники корректировались показания и сроки выполнения операций во время беременности.

Проведенный анализ хирургических вмешательств в 1 группе показал, что более 80% из них были выполнены в связи с персистенцией яичникового образования более 5-6 см после 16 недель гестации. При этом в экстренном порядке были выполнены около 3% операций, остальные вмешательства были плановыми. В первом триместре беременности были выполнены менее 3 % операций, наибольшая часть была выполнена в сроки 13-23 недели гестации, 6% - в 24-25 недель и 4% - в третьем триместре.

Соотношение лапароскопических и лапаротомных операций возросло за последние 6 лет в 3,5 раза, при этом 80% хирургических вмешательств в проспективной группе были выполнены лапароскопическим доступом.

Объем операции зависел от морфологической структуры О/ООЯ, локализации образования, данных срочного гистологического исследования. Все хирургические вмешательства выполнялись с целью максимального сохранения яичниковой ткани. Наиболее часто выполняемой операцией в 1-ой группе была резекция одного или обоих яичников. Увеличение объема операции было обусловлено большими размерами, пограничным или злокачественным характером опухолей.

При анализе основных параметров операции в первой группе были подтверждены неоспоримые преимущества лапароскопического метода. Так, средняя продолжительность операции при лапароскопии была на 25%, а интраопе-рационная кровопотеря - в 2,5 раза меньше, чем при лапаротомии. Размер удаленных образований составил от 3,0 см до 18,0 см в группе лапароскопий и от 5,0 см до 27 см в группе лапаротомий. Достоверность различий средних размеров удаленных опухолей объяснялась наличием нескольких гигантских опухолей в группе лапаротомий. За счет менее выраженной при лапароскопии хирур-

гической травмы потребность в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде была в 2 раза ниже. Продолжительность послеоперационного периода и, как следствие, госпитализации, была значительно меньше в группе лапароскопий.

Число осложнений раннего послеоперационного периода статистически не отличалось между группами. Помимо угрозы прерывания, наиболее частым осложнением течения беременности являлась хроническая анемия различной степени тяжести, выявленная в разные сроки гестации в 15% случаев в первой группе, в 32% - во второй и в 21% - в третьей группах. При этом частота выявления данного осложнения была достоверно выше во второй группе по сравнению с первой.

В 1-й группе самопроизвольными родами завершились 65,9% беременностей, оперативными - 33,3% беременностей в связи с наличием акушерских показаний. При этом достоверно чаще оперативные роды имели место в подгруппе, где хирургическое вмешательство было выполнено лапаротомым доступом.

Частота преждевременных родов составила в первой группе 10,6%, во второй группе - 11,3% и в третьей группе - 9,5%, при этом статистически значимых отличий между группами выявлено не было. В то же время, частота преждевременных родов была единственным осложнением беременности, по которому были получены достоверные различия внутри первой группы между беременными, оперированными лапароскопическим и лапаротомным доступами.

Статистически значимых различий в массе, длине и оценке состояния новорожденных по шкале Апгар выявлено не было.

Следующим этапом анализа было исследование влияния проведенной хирургической операции на последующее течение беременности. Преждевременные роды были единственным осложнением беременности, в частоте которого отмечалась достоверная разница между подгруппой, где оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим или лапаротомным доступом. В связи с высокой вероятностью совокупного влияния на данный показатель целого

ряда параметров, нами был проведен корреляционный анализ с вычислением отношения шансов наступления преждевременных родов.

Согласно полученным нами данным, наиболее выраженная корреляционная связь была выявлена между преждевременными родами и сопутствующей фетоплацентарной недостаточностью, лапаротомным доступом, выполнением операции в третьем триместре, гестационным сроком при выполнении операции более 24 недель. При этом не было выявлено значимой связи развития данного осложнения с размерами опухоли, сопутствующей анемией и экстренным либо плановым характером операции.

Таким образом, риск развития преждевременных родов был в 10 раз выше при выполнении хирургического вмешательства в третьем по сравнению со вторым триместром; в 4 раза выше - при выполнении операции любым доступом после 24 недель гестации; более чем в 7 раз - при выполнении операции лапаротомным по сравнению с лапароскопическим доступом, а также в 17 раз -при наличии признаков сопутствующей фетоплацентарной недостаточности.

Многими авторами размеры персистирующей во втором триместре бессимптомной опухоли яичника более 6 см рассматриваются как абсолютное показание к хирургическому вмешательству во время беременности. Это объясняется увеличением риска наличия злокачественного процесса и перекрута яичника, что может осложнить течение беременности. В связи с этим, нами был проведен анализ риска перекрута и малигнизации опухоли в зависимости от ее размеров, а также риска осложненного течения беременности во 2 и 3 группах, где оперативное вмешательство во время беременности не проводилось.

Корреляционный анализ показал отсутствие значимых связей между развитием перекрута и злокачественным характером опухоли и ее размерами более 6 и даже более 10 см.

Аналогичный результат был получен нами в отношении осложненного течения беременности у женщин с персистирующими яичниковыми образованиями более 6 см в диаметре.

Полученные данные послужили основанием для разработки системы лечебно-диагностических мероприятий при выявлении О/ООЯ во время беременности (приложение).

ВЫВОДЫ

1. Опухоли и опухолевидные образования яичников встречаются во время беременности с частотой 1:120 родов (в 0,8% случаев). Структура О/ООЯ представлена доброкачественными опухолями в 50,9%; опухолевидными образованиями - в 46,0% (эндометриоидными кистами - в 18,2%; функциональными кистами - в 11,2%; инклюзионными кистами - в 4,0%; простыми кистами - в 4,0%; паровариальными кистами - в 8,4%); опухолями низкой степени злокачественности (пограничными) - в 1,7%; злокачественными опухолями - в 1,4%. За последние 6 лет структура О/ООЯ у беременных претерпела изменения по сравнению с предыдущим 12-летним периодом в виде снижения доли цистаденом (19,1% против 26,5%) наряду с некоторым увеличением доли эндометриоидных кист яичников (18,2% против 14,7%). Изменились в сторону снижения (в полтора-два раза) показатели частоты пограничных/злокачественных опухолей (2,1%/2,0% против 1,5%/1,0% соответственно).

2. УЗИ и МРТ являются взаимодополняющими высокоинформативными методами диагностики О/ООЯ у беременных. Чувствительность ультразвукового исследования (эхографии, ЦДК и допплерометрии) в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных/пограничных опухолей яичников составляет 90,9%, специфичность - 99,1%. Чувствительность МРТ составляет 75,0%, специфичность - 95,7%. Преимуществом МРТ является более высокая точность в определении эндометриоидных кист и тератом при использовании FLASH-протокола в режиме МР-миелографии и протокола с подавлением сигнала от жира.

3. Онкомаркеры, применяемые для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей вне беременности (СА-125, НЕ-4, аполипопротеин А1, трансферрин, транстиретин, в2- микроглобулин), имеют не достаточно высокую диагностическую ценность при О/ООЯ у беременных, в

24

связи с чем определение их уровня должно носить вспомогательный характер в дополнение к клинической картине и визуальным методам оценки (УЗИ и МРТ). Для беременности характерны более высокие пороговые значения: 78 МЕ/мл -для СА-125 (чувствительность 55,6%; специфичность 96,5%) и 75 пмоль/л - для НЕ-4 (чувствительность 50,0%; специфичность 95,2%). Среди комбинированных показателей наибольшей информативностью обладает индекс RMI (чувствительность 55,6%; специфичность 98,2%).

4. Общая свободно циркулирующая ДНК в плазме крови обладает низкой информативностью в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников у беременных, в связи с чем её определение во время беременности нецелесообразно.

5. Динамическому наблюдению под контролем УЗИ, МРТ подлежат временные с доброкачественными О/ООЯ до 6 см в диаметре, имеющими харак-

ерные эхографические и МРТ - признаки. Хирургическое лечение в экстренном орядке в любом сроке беременности показано при подозрении на перекрут опу-оли/придатков, разрыв её капсулы, внутрибрюшное кровотечение. В любом роке беременности проводится оперативное лечение в срочном порядке в случае одозрения на злокачественный процесс. В остальных случаях операция должна ыть плановой.

6. Оптимальным сроком гестации для проведения планового хирурги-еского лечения является начало второго триместра (16-18 недель беременности). Хирургическое вмешательство в конце второго триместра (после 24 недель) бере-енности связано с 4-хкратным (отношение шансов 4,17; 95% доверительный нтервал 0,94-18,52), а в третьем триместре - с 10-тикратным увеличением риска реждевременных родов (отношение шансов 10,6; 95% доверительный интервал ,35-83,54). Оправданной является органосохраняющая тактика не только при оброкачественных О/ООЯ, но и при пограничных опухолях, и дисгерминомах А стадии.

7. По сравнению с лапаротомным доступом при лапароскопии про-олжительность операции снижается на 25%, кровопотеря - на 60%, потребность

в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде - на 55%, продолжительность госпитализации - на 20%, вероятность преждевременных родов - в 8 раз (отношение шансов 7,8; 95% доверительный интервал 1,98-30,78). Лапароскопический метод позволяет выполнить окончательную диагностику, стадирование и хирургическое лечение в полном объеме не только при доброкачественных, но и при пограничных опухолях яичников, а также при злокачественных дисгерминомах 1А стадии. Лапаротомия показана при больших размерах опухоли, большом гестационном сроке, подозрении на злокачественный процесс выше 1А стадии, общих противопоказаниях для лапароскопии.

8. Проведение хирургического лечения при О/ООЯ во время беременности не оказывает негативного влияния на частоту осложнений в различные сроки гестации, в родах и послеродовом периоде, а также на показатели состояния плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе планирования беременности, всем женщинам с целью выявления О/ООЯ показана трансвагинальная эхография как наиболее доступный и информативный метод неинвазивной диагностики. В случае выявления О/ООЯ, требующего хирургического лечения, последнее должно быть проведено до наступления беременности.

2. В случае выявления О/ООЯ в любом сроке гестации беременная должна быть направлена в специализированное лечебное учреждение на экспертное ультразвуковое исследование, включающее эхографию, допплерометрию и цветовое допплеровское картирование.

3. Магнитно-резонанасная томография выполняется с конца первого триместра беременности без использования магнитно-контрастных средств в диагностически сложных случаях: при образованиях солидной структуры, двухсторонних образованиях, больших размерах или отмеченном росте образования, атипичном его расположении, подозрении на пограничный или злокачественный характер опухоли, сложности определения морфологической структуры при уль-

тразвуковом исследовании. С целью дифференциальной диагностики эндомет-риоидных кист и зрелых кистозных тератом следует использовать FLASH-протокол в режиме МР-миелографии и протокол с подавлением сигнала от жира.

4. Определение онкомаркеров следует производить в первой половине второго триместра беременности (13-18 недель гестации) с использованием поро-

овых значений 78 МЕ/мл для СА-125 и 75 пмоль/л - для НЕ-4. Из комбиниро-анных показателей целесообразнее определять индекс RMI, учитывающий абсо-чютное значение СА-125 и ультразвуковые характеристики О/ООЯ и обладающий ольшей информативностью. Заключение о злокачественном либо доброкаче-твенном характере яичникового образования должно приниматься только в сово-упности с клинической картиной и данными визуальных методов исследования УЗИ, МРТ).

5. При наличии клинической картины острого живота, подозрении на ерекрут опухоли, разрыв её капсулы, кровотечение, оперативное вмешательство олжно проводиться в экстренном порядке, независимо от срока гестации. В 1-2-м триместрах операция выполнима лапароскопическим доступом, в 3-ем три-1естре, а также при больших размерах матки или опухоли методом выбора явля-тся лапаротомия.

6. Опухоли, подозрительные в отношении злокачественного процесса олжны быть оперированы безотлагательно, независимо от триместра беременно-ти. При этом возможность проведения срочного гистологического исследования

участие онкогинеколога во врачебном консилиуме является важнейшим услови-м выполнения адекватного объёма операции и стадирования процесса.

7. В случае выявления О/ООЯ в I триместре беременности при отсут-твии признаков злокачественного процесса, показано его динамическое наблю-ение до 16 недель гестации с проведением повторного экспертного ультразвуко-ого исследования и определением показаний к плановому хирургическому лече-1ию. Хирургическое лечение при О/ООЯ в первом триместре следует выполнять

исключительных случаях — при ургентных состояниях (подозрении на перекрут пухоли, её разрыв, кровотечение), подозрении на злокачественный характер

опухоли, выраженном болевом синдроме, не купируемом консервативными методами, сопровождающемся признаками угрозы прерывания беременности.

8. При выявлении О/ООЯ во II триместре и отсутствии признаков злокачественного процесса, бессимптомном течении заболевания, размерах доброкачественного О/ООЯ менее 6 см, беременность может быть пролонгирована без хирургического лечения. В случае персистенции доброкачественного О/ООЯ размерами более 6 см либо при увеличении его размеров, показано плановое оперативное лечение в сроки 16-18 недель с целью минимизации риска перекрута или разрыва образования. Следует воздержаться от хирургического лечения беременных с асимптомными доброкачественными О/ООЯ в сроки после 24 недель, даже при размерах образования более 6 см в связи с многократным возрастанием риска преждевременных родов (4-хкратным - при выполнении операции после 24 недель гестации и 10-тикратным - в третьем триместре).

9. При обнаружении доброкачественного О/ООЯ любых размеров в III триместре беременности и его бессимптомном течении, возможно пролонгирование беременности под динамическим наблюдением. Хирургическое лечение проводится во время кесарева сечения или в послеродовом периоде. Производится оценка возможности самопроизвольных родов. В случае если опухоль располагается над входом в малый таз и не создает препятствий для рождения ребенка, роды ведутся per vias naturalis с последующим удалением образования яичника в раннем послеродовом периоде. В случае высокого риска создания опухолью препятствия в родах или её разрыва, показано оперативное родоразрешение. Хирургическое пособие складывается из кесарева сечения и оперативного вмешательства на яичнике.

10. При обнаружении опухоли в послеродовом периоде, и её размерах более 6 см - показано оперативное вмешательство в течение 2-6 дней, по возможности, лапароскопическим методом. Следует обратить внимание на особо тщательное наблюдение за родильницей в период между родами и оперативным вмешательством ввиду высокого риска перекрута опухоли яичника, связанного с быстрой инволюцией матки. При отсутствии подозрения на злокачественный

процесс, бессимптомные О/ООЯ размерами до 6 см могут быть прооперированы в более поздние сроки (в течение 1-6 месяцев после родов).

11. Лапароскопия должна быть методом выбора в лечении большинства беременных с О/ООЯ в I - И триместрах беременности. Лапаротомия показана при больших размерах матки и/или опухоли, технически затрудняющих выполнение лапароскопии, подозрении на злокачественную опухоль (за исключени-

м дисгермином 1а стадии), в большинстве случаев в третьем триместре беремен-юсти, при общих противопоказаниях к лапароскопии.

12. Объём операции должен быть максимально щадящим. Основным идом операций при доброкачественных О/ООЯ должно быть максимально бе-ежное удаление яичникового образования в пределах здоровых тканей (цистэк-

гомия). Оофорэктомия или аднексэктомия выполняется в исключительных случа-х при доброкачественных стромальноклеточных опухолях, гигантских опухолях, ри пограничных опухолях и дисгерминомах 1а стадии у беременных оправдан-ой является щадящая органосохраняющая тактика. Показана аспирация пери-онеальной жидкости или выполнение тазовых смывов, односторонняя аднексэк-омия с биопсией или резекцией контрлатерального яичника со срочным гистоло-ическим исследованием, оментэктомия, биопсия брюшины (№10). При злокаче-твенных эпителиальных опухолях (раках) объём оперативного лечения опреде-яется врачебным консилиумом с обязательным участием онкогинеколога.

13. В периоперационном периоде показано проведение антибиотико-рофилактики или антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, онтроль сердцебиений плода и тонуса матки должен начинаться непосредствен-о после операции. Сохраняющая терапия в раннем послеоперационном периоде олжна начинаться с магнезиальной терапии, токолитики должны использоваться олько в случае лечения угрожающих преждевременных родов. Опиаты и проти-орвотные средства разрешены к применению. Назначения нестероидных проти-овоспалительных препаратов следует избегать, особенно в сроки после 32 ¡едель беременности (с целью профилактики преждевременного закрытия ductus rteriosus плода).

14. Проведение хирургического вмешательства по поводу О/ООЯ во время беременности не является показанием для оперативного родоразрешения в дальнейшем. Кесарево сечение проводится по стандартным акушерским показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / Л. В. Адамян, К.И. Жорданиа, С. А. Мартынов, А.Ю. Данилов, З.Р. Зурабиани, A.B. Козаченко, Е.С. Ляшко, A.B. Николаева, Ю.И. Липатенкова, Е.А. Кулабухова // Проблемы репродукции. - 2011. -№4.-С. 108-111.

2. Хирургическое лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Л. В. Адамян, К.И. Жорданиа, С. А. Мартынов, А.Ю. Данилов, З.Р. Зурабиани, A.B. Козаченко, Е.С. Ляшко, A.B. Николаева, Ю.И. Липатенкова, Е.А. Кулабухова // Опухоли женской репродуктивной системы.- 20П.- № 1. - С. 76-79.

3. Особенности тактики ведения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Л.В. Адамян, С.А. Мартынов, К.И. Жорданиа, А.Ю. Данилов // Гинекология. - 2013. - №4. - С. 45-47.

4. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, Е.А. Кулабухова, П.В. Учеваткина, А.Ю. Данилов // Гинекология. - 2014. - № 1. - С. 69-72.

5. Использование онкомаркеров в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / С.А. Мартынов, Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева, Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, А.Ю. Данилов // Гинекология. -2014. - № 4. - С. 82-86.

6. Мартынов, С.А. Современные онкомаркеры в дифференциальной диагностике опухолей яичников вне и во время беременности (обзор литературы) / С.А. Мартынов // Гинекология. - 2014. - № 4. - С. 63-67.

7. Лапароскопия и лапаротомия в лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, А.Ю. Данилов // Гинекология. - 2014. - № 5. - С. 4-9.

8. Возможности неинвазивных методов диагностики в определении структуры опухолей и опухолевидных образований яичников во время беременности / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, Ю.И. Липатенкова, Е.А. Кулабухова, П.В. Учеваткина, Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева, А.Ю. Данилов // Гинекология. - 2014. - № 6. - С. 44-48.

9. Особенности ультразвуковой диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / Ю.И. Липатенкова, С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов // Гинекология. - 2014. - № 6. - С. 37-43.

10. Эффективность ультразвуковых методов исследования в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / С.А. Мартынов, Ю.И. Липатенкова, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, Н.И. Клименченко // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 8. - С. 33-39.

11. Способ введения троакаров при лапароскопических операциях по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных ; пат. 2462202 Российская Федерация : МПК А61В17/42 / Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, С.А. Мартынов; заявитель и патентообладатель ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразви-тия России. - № 2011119579/14; заявл. 17.05.2011.; опубл. 27.09.2012.

12. Особенности диагностики и хирургического лечения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, А.Ю. Данилов // Онкогинекология. - 2014. - № 2. - С. 27-32.

13. Adamyan, L.V. Minimally Invasive Interventions during Pregnancy / L.V. Adamyan, S.I. Kiselev, S.A. Martynov // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2008. - Vol.15, № 99. - P.144.

14. Martynov, S.A. Comparison of Laparoscopy and Laparotomy in Treatment of Adnexal Masses during Pregnancy / S.A. Martynov, L.V. Adamyan, A.U.

Danilov // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2014. - Vol. 21, № 99. -P.43.

15. Адамян, Jl.B. Лечение доброкачественных опухолей гениталий у беременных / Л.В. Адамян, С.А. Мартынов, Е.Л. Романова // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний : материалы XX Международного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2007) // Проблемы репродукции. - 2007. - Специальный выпуск. - С. 48.

16. Лечение доброкачественных опухолей гениталий у беременных / Л.В. Адамян, Е.Л. Романова, С.А. Мартынов, Е.Л. Романова, Н.Ф. Гречихина, А.Ю. Данилов, К.Н. Арсланян, М.Л. Ханзадян // Материалы 2-го международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2008) // Проблемы репродукции. - 2008. - Специальный выпуск. - С.48-49.

17. Новые технологии в оперативном акушерстве / Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, С.А. Мартынов, З.Р. Зурабиани, Е.Л. Романова, С.И. Аскольская, A.B. Козаченко // Материалы 3-го международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2009) // Проблемы репродукции. - 2009. - Специальный выпуск. - С. 100-101.

18. Хирургическое лечение опухолей гениталий во время беременности / Л.В. Адамян, С.А. Мартынов, А.Ю. Данилов, З.Р. Зурабиани, Е.Л. Романова, Н.Ф. Гречихина, С.И. Аскольская, Е.С. Ляшко, A.B. Николаева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний : материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2009). - М., 2009.-С. 114.

19. Опыт хирургического лечения опухолей гениталий во время беременности / Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, С.А. Мартынов, А.Ю. Данилов, З.Р. Зурабиани, Е.Л. Романова, Н.Ф. Гречихина, С.И. Аскольская, Е.С. Ляшко, A.B. Николаева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний : материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2010). - М„ 2010. - С.264-265.

20. Хирургическое лечение беременных с опухолями яичников / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, АЛО. Данилов, К.И. Жорданиа // Материалы II Конференции с международным участием Общества специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы (Москва, 2012). - М., 2012. - С. 37.

21. Хирургическое лечение опухолей яичников у беременных / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, К.И. Жорданиа, А.Ю. Данилов, З.Р. Зурабиани, A.B. Козаченко, А.Б. Денисова, A.B. Николаева, Ю.И. Липатенкова, Е.А. Кулабухова // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний : материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2012). - М., 2012. - С. 154-155.

22. Опыт хирургического лечения опухолей гениталий во время беременности / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, Н.Ф. Гречихина, A.B. Николаева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2013). - М„ 2013. - С. 180-181.

23. Особенности тактики ведения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, А.Б. Денисова // Материалы 7 Международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2013). - М., 2013. - С. 176-177.

24. Мартынов, С.А. Опыт хирургического лечения беременных с опухолями яичников / С.А. Мартынов, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов // Материалы 8 Международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2014). - М., 2014.-С. 348-350.

Приложение

Система лечебно-диагностических мероприятий при выявлении О/ООЯ во время беременности

*- не является абсолютным показанием

МАРТЫНОВ Сергей Александрович Хирургическая тактика при лечении беременных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников Формат 60x90/16 Усл.п.л. 2 Тираж 120 экз. Подписано в печать 13.03.2015 Заказ № 264 Типография ООО «Генезис» 8 (495) 434-83-55 1 19571, г. Москва, пр-т Вернадского, 86