Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при латентном холецистолитиазе

На правах рукописи

АГЛИУЛОВ РУСЛАН НАИЛЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛАТЕНТНОМ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕН 2012

Волгоград - 2012

005056836

005056836

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Андрей Георгиевич Бебуришвили, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Коровин Александр Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета

Быков Александр Викторович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и нейрохирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_» декабря 2012 года в_ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208. 008.003 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131. г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1). Автореферат разослан «_» ноября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Вейсгейм Людмила Дмитриевна

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина с выявленной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) являются камненосителями и потенциальными пациентами хирургических стационаров (Григорьева И.Н., 2007, Seetharam P. et al., 2008). В структуре ЖКБ больные с солитарным бессимптомным холецистолитиазом (ХЛЗ) достигают 70% и встречаются у 510% населения (Малоштан A.B. с соавт., 2005, Gong W.Q., 2012). Число больных молодого трудоспособного возраста, страдающих ХЛЗ, увеличивается с каждым годом, что объясняется большей доступностью высокоинформативных методов диагностики - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (KT). Их доля составляет 15 - 20% среди больных ЖКБ (Marschall H.U., 2007).

Благодаря современным приоритетам лечения ЖКБ, пациентов с случайно обнаруженным ХЛЗ направляют в хирургический стационар. В результате отсутствия дифференцированного подхода им выполняется холецистэктомия (ХЭ) (Генюк В. Я., 2008, Singnal T. et al., 2009), после которой у больных ухудшается самочувствие по сравнению с дооперационным, так как приобретаются новые симптомы нарушения пищеварения, снижающие его качество жизни (Быстровская Е.В. с соавт., 2008, Berger M.Y. et al., 2004). Эти симптомы связаны с исключением неизмененного функционирующего желчного пузыря (ЖП) из системы пищеварения, что приводит к изменению концентрации желчи, нарушению порционного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), изменению регуляции тонуса сфинктеров ЖКТ и мышечной оболочки ДПК. Как следствие, происходит нарушение функции сфинктера Одди, снижение протеолитической, липолитической активности пищеварительных ферментов, развитие дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита (Дорофеев А.Э., 2009, HuangS. et al., 2009).

Существующие чрескожные и лапароскопические органосохраняющие операции на ЖП без использования литолитической терапии в послеоперационном периоде вызывают рецидив заболевания от 9 до 40% (Shen L., 2012, Qiao T. et al., 2012, Hu H. et al., 2011).

На протяжении многих лет дискутируется вопрос о целесообразности ХЭ при наличии камней в ЖП без клинических проявлений. Кажущееся мнимое благополучие обычно редко превышает 10-12 лет, а заболевание в этих случаях часто проявляется в виде различных осложненных форм ЖКБ - водянки, эмпиемы, флегмоны ЖП, механической желтухи, панкреонекроза, оперативное лечение которых может привести к неблагоприятному исходу (Быстровская Е.В. с соавт., 2008). Камненосительство - это «маска молчания», которая в течение 10-15 лет переходит в манифестные формы ЖКБ и ее осложнения, которые повышаются на 3 - 5% в год (Гринберг A.A., 2000).

История хирургического лечения ЖКБ показала, что при ЛХЭ имеется стабильная частота интраоперационных осложнений. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков колеблется в пределах 1 - 3,2% (Глушков Н.И. с соавт., 2009, Ганков В.А. с соавт., 2009). Кровотечения из пузырной артерии встречаются в 1,7 - 3,5% наблюдений, троакарные, термические и

з

ретракционные повреждения полых органов - в 0,14%, желчеистечения - 0,33,4% (Jablonska В. et al., 2009, Gholipour С. et al., 2009). Кроме этого, отмечены рубцовые стриктуры, абсцессы брюшной полости, инфильтраты и абсцессы в области параумбиликальной раны, а также осложнения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем (Бебуришвили А.Г. с соавт., 2005). Также установлено снижение показателей по ряду шкал (боль, физическая мобильность, эмоциональные реакции, домашний труд и др.) качества жизни (КЖ) у пациентов после выполнения ЛХЭ. Даже в отдаленные сроки (от 4 до 12 лет) после удаления ЖП у 8,5 - 22% больных имеются билиарные дисфункции, требующие проведения соответствующих реабилитационных мероприятий (Лазебник Л.Б. с соавт., 2004, Спиридонов Е.Г., 1998).

Для выполнения органосохраняющей операции важным фактором является тип ХЛЗ. Сохранение ЖП возможно у больных с типом ХЛЗ «А», имеющих солитарный средний или крупный камень (Быков А.В., 1992).

Таким образом, с внедрением современных малоинвазивных технологий и новых пероральных литолитических препаратов стало возможным избавиться от конкрементов и сохранить функционально состоятельный ЖП (Бабий A.M., 2010, Калужских В.В., 1994, Кулиш П.А., 2009, Сажнов Д.Н., 2006, Фирсова В.Г., 2005, Bennett Е. et al., 2009).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с бессимптомным холецистолитиазом путем внедрения в клиническую практику малоинвазивной холецистолитотомии и последующей медикаментозной профилактикой холецистолитиаза. Задачи исследования:

1. Разработка техники малоинвазивной холецистолитотомии и применение ее у больных с латентным холецистолитиазом.

2. Изучение особенностей послеоперационного периода у больных после малоинвазивной холецистолитотомии и оценка ее безопасности и воспроизводимости.

3. Исследование литогенности желчи и состава желчных камней у пациентов с латентным холецистолитиазом.

4. Изучение морфологических изменений в стенке желчного пузыря у больных с латентным холецистолитиазом.

5. Изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов после малоинвазивной холецистолитотомии.

Научная новизна:

1. Предложена модульная малоинвазивная холецистолитотомия у больных с латентным холецистолитиазом, которая характеризуется безопасностью и воспроизводимостью.

2. Получены новые данные, касающиеся отдаленных результатов малоинвазивной холецистолитотомии у . пациентов с латентным холецистолитиазом, свидетельствующие о сравнительном улучшении качества жизни у больных с сохранением желчного пузыря.

Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с латентным холецистолитиазом, включающий малоинвазивную холецистолитотомию.

Определены критерии дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ с бессимптомным камненосительством на основании особенностей клинического течения заболевания, активности процессов камнеобразования и химического состава желчи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Малоинвазивная холецистолитотомия может быть успешно выполнена у больных с латентным холецистолитиазом без каких-либо осложнений, в том числе без нарушения сократительной функции желчного пузыря в послеоперационном периоде.

2. Комбинированное лечение желчнокаменной болезни, включающее оперативное малоинвазивное извлечение камня и последующую терапию препаратом солей желчных кислот в группе пациентов с латентным холецистолитиазом и одиночными камнями желчного пузыря, может являться альтернативой холецистэктомии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград 2011), юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции (Волгоград 2012). Предварительная экспертиза диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней с нейрохирургией и кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирурпш ФУВ и с курсом сердечно - сосудистой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 работы в рецензируемых ВАКом источниках.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования данной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений центральной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №7 г. Волгограда.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 164 страницах печатного текста и содержит разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 218 отечественных и 146 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных в данной работе цели и задач были обследованы 3868 больных с ЖКБ. Все пациенты были оперированы в плановом порядке с 2002 по 2011 гг. Среди них мужчин было 562 (14,5%), женщин - 3306 (85,5%). Бессимптомное камненосительство выявлено у 554 (14,3%) пациентов. Из них мужчин - 80 (14,4%), женщин - 474 (85,6%). Возраст пациентов от 27 до 60 лет. Из этой группы больных был отобран 81 (14,6%) пациент, соответствовавшие критериям включения в исследование.

Критериями включения больных в исследование были: 1) наличие солитарного конкремента от 10 до 30 мм, содержащего твердые кристаллы холестерина (ТКХ) в ЖП; 2) возраст пациентов от 27 до 60 лет с давностью заболевания от 3 до 10 лет; 3) сопутствующая патология, не препятствующая проведению органосохраняющей операции; 4) сократительная способность ЖП более 30 - 50% от первоначального его объема; 5) информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования были: 1) пациенты, вынужденные принимать на постоянной основе ' препараты, способствующие камнеобразованию (пероральные контрацептивы, эстрогенсодержащие препараты и др.), 2), имевшие при УЗИ признаки желчной гипертензии или заболевания содружественных органов, способные патологическим образом повлиять на состояние желчевыводящих путей (хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки); 3) отсутствие желания больного участвовать или продолжать участие в предполагаемом исследовании.

Диагноз заболевания выставлялся на основании жалоб, субъективных и объективных данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований, данных гистологии ЖП.

В основную группу вошли 31 пациент, которым была произведена органосохраняющая' операция - холецистолитотомия (ХЛТ), при этом 15 пациентам выполнена лапароскопически ассистированная холецистолитотомия из минидоступа (ЛАХЛТ), 16 пациентам - лапароскопическая холецистолитотомия (ЛХЛТ).

В контрольной группе находились 50 пациентов, выбранных случайным способом, которым была выполнена ЛХЭ по классической методике (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

Пол Возраст пациентов

До ЗОлет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужской 3 3,7 4 4,9 7 8,6 2 2,5 16 19,7

Женский 6 7,4 13 16,1 21 25,9 25 30,9 65 80,3

Всего 9 11,1 17 21 28 34,5 27 33,4 81 100

В группе с сохраненным ЖП находилось8 (25,8%) мужчин, 23 (74,2%) женщины, из них 15 (48,4%) пациентам выполнена ЛАХЛТ, 16 (15,6%) пациентам ЛХЛТ. В группе с удаленным ЖП находилось 8 (16%) мужчин, 42 (84%) женщины.

Сопутствующая патология выявлена у 59 (72,8%) пациентов в различных нозологических формах, с преобладанием в обеих группах патологии сердечнососудистой системы у 26 (32,1%) и ожирения у 6 (7,4%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Сопутствующая патология у больных основной и контрольной групп

Сопутствующие заболевания Возраст пациентов

До 30 лет 31-40 Лет 41-50 лет 51-60 лет Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Ишемическая болезнь сердца - - 3 3,7 5 6,2 6 7,4 14 17,3

Гипертоническая болезнь - - 3 3,7 5 6,2 5 6,2 13 16,1

Гастродуоденит 5 6,2 3 3,7 - - - - 8 9,9

Мочекаменная болезнь - - - - 5 6,2 - - 5 6,2

Миома матки - - 5 6,2 5 6,2 3 3,7 13 16,1

Ожирение 1-2 ст. - - - - - - 6 7,4 6 7,4

Всего 5 6,2 14 17,3 20 24,8 20 24,7 59 73

У всех больных обеих групп ЖКБ диагностирована случайно при выполнении УЗИ брюшной полости на догоспитальном этапе по поводу других заболеваний, что характерно для большинства больных ЖКБ, когда заболевание протекает бессимптомно. УЗИ выполняли по поводу патологии сердечно - сосудистой системы 26 (32,1%) больным, по поводу наличия мочекаменной болезни 5 (6,2%) больным, миомы матки 13 (16,1%), оставшимся 37 (45,6%) пациентам в виду наличия отягощенной наследственности по ЖКБ.

Показаниями для органосохраняющей операции были: отсутствие явных клинических проявлений ЖКБ; отсутствие признаков холестаза и цитолиза при биохимическом исследовании крови; наличие результатов литогенности в протоковой и пузырной желчи при дуоденальном зондировании; имеющийся смещаемый солитарный камень в полости ЖП; сохраненная сократительная способность ЖП более 30 - 50% от первоначального его объема; отсутствие признаков желчной гипертензии и заболеваний гепатобилиарной зоны (хронический панкреатит, язвенная болезнь ДПК; отсутствие признаков острого воспаления стенки ЖП и признаков перипроцесса инраоперационно).

Противопоказаниями служили: 1) воспалительные изменения в стенке ЖП; 2) множественный XJI3; 3) утрата функций ЖП.

Полученные результаты после хирургического лечения расценивали как: 1) хороший результат, 2) удовлетворительный, 3) неудовлетворительный.

КЖ больных изучали методом интервьюирования; для изучения общего КЖ использовали MOSSF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form), созданный Ware J. E. etal., в 1989 году в США; для специфического КЖ - специальный опросник оценки состояния здоровья при заболеваниях гепатобилиарной системы, разработанный на кафедре факультетской хирургии ВолгГМУ в

2003г. Для сравнительного анализа КЖ больных в исследование была включена группа здоровых лиц (популяционная норма) - 30 человек (7 мужчин и 23 женщины). Респонденты этой группы максимально соответствовали по полу, возрасту, социальному статусу больным основной выборки. Обследованные здоровые люди обладали высокой физической активностью, которая приближалась к максимально возможным значениям, высоким был показатель ролевого физического функционирования, свидетельствующий о несущественных ограничениях в жизнедеятельности из-за физических проблем.

После выписки пациентам с XJIT назначали курсовое лечение литолитическим препаратом «Урсосан» в стандартной дозировке 12-15 мг препарата на 1 кг массы тела больного однократно перед сном до 3-х месяцев. Затем, для профилактики рецидивов камнеобразования, по 250 мг в течение нескольких месяцев. Контрольное УЗИ выполняли через 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара, затем каждые 6 месяцев. При выявлении билиарного сладжа литолитическую терапию назначали вновь до полного лизиса гиперэхогенной взвеси.

Статистическую обработку полученного материала проводили на ПК с базой процессора Intel Pentium IV с помощью пакета программ SPSS «Statistics 17.0» 2008 г. Определяли стандартные статистические параметры для описания групп: число объектов исследования (п), средние арифметические значения (М) с ошибкой средней (т). Достоверность средних значений определяли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента для парных или независимых групп. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Корреляционный анализ выполняли с определением достоверных коэффициентов корреляции Пирсона и ранговых коэффициентов Спирмена - г для определения степени взаимосвязи между двумя показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методика выполнения лапароскопически ассистированной холецистолитотомии из минидоступа.

Первый лапаропорт устанавливали в области пупка. В брюшную полость после инсуфляции газа вводили лапароскоп. После завершения диагностического этапа лапароскопии выбирали зону доступа к желчному пузырю. Разрез соответствовал наиболее короткому пути от передней брюшной стенки до дна желчного пузыря. Разрез кожи имел длину 2 - 2,5 см. Затем послойно вскрывали брюшную полость. Холецистотомию выполняли в области дна желчного пузыря, исходя из анатомического расположения сосудов и нервов желчного пузыря. Под контролем зрения накладывали две держалки в области дна желчного пузыря и вскрывали его. После вскрытия желчного пузыря желчь эвакуировали электроотсосом. Осматривали полость желчного пузыря с помощью лапароскопа, выявляли желчный камень, который затем удаляли. Полость желчного пузыря промывали 0,9 % раствором NACL в объеме 60 мл, после чего брали биоптат стенки желчного пузыря. Разрез в

8

области дна желчного пузыря ушивали однорядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями (3.0-4.0).

Методика выполнения лапароскопической холецистолитотомии.

Использовали традиционные точки для установки лапаропортов: два 5-и мм троакара в правом мезогастрии и два 10-и мм троакара в околопупочной (для лапароскопа) и эпигастральной областях. В брюшную полость через 5-и мм троакары вводили инструменты, которыми атравматично приподнимали желчный пузырь для визуализации его тела и шейки. Пункцией эвакуировали желчь, а затем вскрывали дно желчного пузыря. Конкремент извлекали зажимом и помещали в контейнер. Полость желчного пузыря промывали от оставшихся мелких частиц, выполняли холецистоскопию. С края холецистотомического разреза иссекали биоптат диаметром 5 мм для дальнейшего гистологического исследования. Холецистотомическое отверстие желчного пузыря ушивали с захватом только серозного и подслизистого слоев пузыря. Использовали атравматическую иглу с рассасывающейся нитью (3.04.0). Узлы завязывали интракорпорально. В подпеченочное пространство устанавливали улавливающий дренаж. Контейнер с конкрементом извлекали наружу через пупочную рану.

Протокол предоперационного комплексного обследования всех больных включал в себя: 1. Традиционные общеклинические и лабораторные методы исследования. 2. Инструментальные исследования: а) УЗИ на этапе диагностики заболевания; б) УЗИ с оценкой сократительной способности ЖП и индекса сократимости (ИСЖП); в) эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с оценкой состояния большого дуоденального сосочка (БДС). 3. Оценку литогенности желчи. 4. Исследование химического состава желчи. Протокол интраоперационного обследования включал в себя: 1. Визуальный осмотр состояния ЖП и прилегающих органов во время лапароскопии. 2. Холецистоскопию. 3. Биопсию стенки ЖП.

В ближайшем послеоперационном периоде подвергали анализу препараты, полученные в ходе оперативного вмешательства: иссеченный биоптат и желчный конкремент. Выполняли исследование химического состава желчного камня и гистологическое исследование иссеченного биоптата сохраненного ЖП.

Протокол послеоперационного обследования включал в себя: 1. Общее клиническое обследование: а) оценку жалоб пациентов; б) биохимические исследования крови. 2. УЗИ с определением сократительной способности ЖП. 3. ЭГДС с оценкой состояния БДС. 4. Изучение отдалённых послеоперационных результатов и качество жизни (КЖ) пациентов после хирургического лечения: а) ретроспективный анализ историй болезни; б) анкетирование больных с помощью общего опросника оценки статуса здоровья ББ-Зб и специального опросника оценки состояния здоровья после операции на желчных протоках, разработанного на кафедре факультетской хирургии

ВолгГМУ в 2003г. 5. Статистический анализ полученных результатов. 6. Компьютерную обработку материала.

В биохимических анализах были повышены показатели общего холестерина (ОХ) у 10 (12,3%) женщин, триглицеридов у 12 (14,8%) женщин (табл. 3).

Таблица 3

Показатели сыворотки крови больных ЖКБ основной и контрольной групп до операции.

Показатели крови Р Норма ХЛТп-31 М±т ЛХЭ п=50 М±т Всего п=81 М±т

Лейкоциты (х 10ул) <0,05 4,0 - 8,8 5,4±0,7 5,2±0,35 5,3±0,52

Гемоглобин (г/л) >0,05 м. 130160 ж. 120-140 133,6 ±4,4 128±5,9 135,8±1,96 129,1±6,0 134,7±3,18 128,5±5,95

Общий билирубин (мкмоль/л) >0,05 8,5-20,5 13±2,1 12,4±1,9 12,7±2

АЛТ (Ед/л) <0,05 менее 40 19,6±3,3 20,0±2,75 19,8±3,02

ACT (Ед/л) <0,05 менее 20 13,8±2,8 13,2±1,8 13,5±2,3

Амилаза (Ед/л) >0,05 12-32 19,7±4,7 20,8±2,9 20,25±3,8

Щелочная фосфатаза (Ед/л) >0,05 до 258 133,8±10,9 135,6±6,2 134,7±8,55

Общий холестерин (ммоль/л) <0,05 3,5-5,3 4,6±0,8 4,8±0,7 4,7±0,75

ЛПВП (ммоль/л) >0,05 0,9-1,9 0,8±0,2 0,61±0,16 0,7±0,18

ЛПНП (ммоль/л) >0,05 менее 2,2 3,1 ±0,4 2,95±0,18 3,025±0,29

Триглицериды (ммоль/л) >0,05 0,502,10 2,1±0,7 2,1±0,5 2,1 ±0,6

У всех мужчин и у женщин снижен уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышено содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

В послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии желчными кислотами в обеих группах через три месяца показатели ОХ, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов оказались в пределах нормы.

У всех пациентов обеих групп в анамнезе отсутствовала желтуха.

Ультросонографически отсутствовали признаки желчной гипертензии в виде расширения внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков. Ультразвуковые параметры ЖП не отличались у больных в обеих группах и находились в пределах нормы (табл. 4).

Таблица 4

Основные ультрасонографические показатели больных с ЖКБ основной и контрольной групп до операции.

Показатель Р ХЛТ ЛХЭ п=50 Всего

п=31 М±т п=81

М±ш М±т

Длина ЖП (мм) >0,05 78,6±11 79,3±12 78,9± 11,5

Ширина ЖП (мм) >0,05 31,7+10,6 32,1±9,5 31,9±10,05

Передне-задний размер ЖП (мм) >0,05 28,9±2,5 29,7±3,3 29,3±2,9

Толщина стенки ЖП (мм) >0,05 1,6±0,3 1,9±0,2 1,75±0,25

Средний объем ЖП (см3) >0,05 7,2 7,5 7,35

Средний размер камня (мм) >0,05 16,7±5,1 17,2±4,3 16,95±4,7

Средний диаметр холедоха (мм) >0,05 4,7±0,5 4,5±0,7 4,6±0,6

ИСЖП в каждом из наблюдений был меньше единицы и в среднем варьировал от 0,30 до 0,5. У всех пациентов в полости ЖП определялся свободно подвижный один конкремент диаметром от 11 до 23 мм (табл. 5).

Таблица 5

Данные индекса сократимости желчного пузыря в зависимости от пола до оперативного лечения в обеих группах.

Вид операции ИСЖП*

Муж. М±ш Жен. М±т

ХЛТ п=31 0,36±0,7 0,35±0,8

ЛХЭ п=50 0,32±0,9 0,31+0,10

Всего п=81 0,68±0,16 0,66±0,18

*ИСЖП<1 до операции

Установлена умеренная отрицательная корреляция (г = -0,43; Р<0,01) и не отмечена прямая зависимость наличия камней в ЖП от нарушения его сократимости у больных. Между толщиной стенки ЖП и его сократительной способностью обнаружена умеренная отрицательная корреляция (г = -0,34; Р<0,01).

Среди обследованных отягощенная наследственность ЖКБ обнаружена в 43 (53%) случаев, при этом у женщин в 38 (46,9%), у мужчин в 5 (6,2%) случаев.

По количеству больных в возрастных группах до 30 лет длительность ЖКБ до 3 лет имели 100% пациентов, в группе 31-40 лет 41,2% пациента; от 3 до 7лет58,8% больных. В группе 41-50 лет до 3 лет имели 35,7% больных, от 37 лет - 64,3% больных. У пациентов от 51 до 60 лет в 100% случаев выявлена длительность заболевания от 3 до 7 лет.

У 55 (67,9%) пациентов возраст старше 40 лет. 65 (80,2%) составляли женщины.

При выполнении ЭГДС с осмотром БДС до операции у 8 (9,9%) больных обнаружен незначительно выраженный гастродуоденит. У всех больных при цитологическом исследовании обсемененность Н. Pylori не обнаружена.

Мы отметили отличие литогенности желчи в пузырной (В) и протоковой (С) её порциях. В группе XJIT литогенность в порции В обнаружена у 12 (38,7%) пациентов, в порции С выявлена у 12 (38,7%) больных (табл. 6).

Таблица 6

Данные литогенности желчи в зависимости от возраста пациентов больных ЖКБ основной группы до операции.

Литогенность Основная группа Итого п=31

Возраст пациентов п(%)

До 30 31-40 41-50 51-60

лет лет лет лет

п % п % п % п %

Порция В 5 16,1 7 22,6 12 (38,7)

Порция С 10 32,2 2 6,5 12 (38,7)

Всего 5 16,1 7 22,6 10 32,2 2 6,5 24 (77,4)

В группе ЛХЭ литогенность в порции В обнаружена у 14 (28%) больных, в порции С выявлена у 10 (20%) пациентов(табл. 7).

Таблица 7

Данные литогенности желчи в зависимости от возраста пациентов больных ЖКБ контрольной группы до операции.

Литогенность Контрольная группа Итого п=50

Возраст пациентов П(%)

До 30 31-40 41-50 51-60

лет лет лет лет

п % п % п % п %

Порция В 4 8 10 20 14 (28)

Порция С 7 14 3 6 10(20)

Всего 4 8 10 20 7 14 3 6 24 (48)

В С порции литогенность оказывалась нормальной в 59 (72,8%) наблюдениях, в В порции была в пределах нормы у 55 (67,9%) пациентов.

У 33 (40,7%) больных мы не обнаружили выпадения осадка в ходе исследования желчи. Выявлена умеренная отрицательная корреляция (г = -0,41; Р<0,01) между возрастом и литогенностью пузырной желчи и умеренная положительная корреляция (г = 0,39; Р<0,01) между возрастом и литогенностью протоковой желчи.

Отмечена умеренная отрицательная корреляция (г = -0,45; Р<0,01) между нарушением сократительной функции ЖП и литогенностью желчи. Таким

образом, в молодом и среднем возрасте встречается литогенность в пузырной желчи, в пожилом — в протоковой.

У 26 (32,1%) пациентов кристаллические структуры были представлены лишь ТКХ. Совмещение ТКХ и гранул билирубината кальция (ГБК) мы выявили в 35 (43,2%) случаях, ТКХ и микросферолитов карбоната кальция (МКК) - в 20 (24,7%) наблюдениях.

В группе с сохраненным ЖП кристаллические структуры, содержащие только ТКХ, выявлены у 4(12,9%) мужчин и 8(25,8%) женщин в возрасте от 27 до 40 лет (табл. 8).

Таблица 8

Распределение кристаллических структур желчи и желчного камня в зависимости от возраста пациентов, больных ЖКБ, в основной группе до и после операции.

Вид кристаллов Основная группа Итого п=31 П(%)

Возраст пациентов

До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

п % п % п % п %

ТКХ 5 16,1 7 22,6 - - - - 12 (38,7)

ТКХ+ГБК - - 5 16,1 9 29 14 (45,2)

ТКХ+МКК - - 5 16,1 - - 5(16,1)

Всего 5 16,1 7 22,6 10 32,2 9 29 31 (100)

В группе с удаленным ЖП кристаллические структуры, содержащие только ТКХ, выявлены у 3(6%) мужчин и 11(22%) женщин в возрасте от 27 до 40 лет.

Таблица 9

Распределение кристаллических структур желчи и желчного камня в зависимости от возраста пациентов, больных ЖКБ, в контрольной группе до и после операции.

Вид кристаллов Контрольная группа Итого п=50 п(%)

Возраст пациентов

До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

п % п % п % п %

ТКХ 4 8 10 20 - - - - 14 (28)

ТКХ+ГБК - - - - 3 6 18 36 21 (42)

ТКХ+МКК - - - - 15 30 - - 15 (30)

Всего 4 8 10 20 18 36 18 36 50 (100)

. Сочетание ТКХ и ГБК обнаружены у 1(2%) мужчины и 2(4%) женщин, ТКХ и МКК у 3(6%) мужчин и 12(24%) женщин в возрасте от 41 до 50 лет. В возрастной группе от 51 до 60 лет комбинация кристаллов, представленная только ТКХ и ГБК, была выявлена у 1(2%) мужчины и 17(34%) женщин(табл. 9). Случаев изолированного присутствия в препаратах ГБК и МКК мы не наблюдали. Следовательно, после выполнения органосохраняющей операции на ЖП обязательна терапия литолитиками для исключения рецидива заболевания, учитывая смешанный характер крупного солитарного камня в его текстуре.

При сравнении результатов оперативного лечения больных ЖКБ обеих групп основные клинические параметры статистически практически не отличались между собой. Отсутствовали инраоперационные, послеоперационные осложнения - внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения, абсцессы, нагноения раны, а также летальные исходы. Во всех случаях гистологического исследования стенки ЖП после ХЛТ и ЛХЭ выявлены признаки невыраженной лимфоцитарной инфильтрации слизистой без атрофии и склероза мышечного слоя. Следовательно, морфологические изменения стенки ЖП соответствовали бессимптомному камненосительству.

Оценка отдаленных результатов включает в себя комплексное обследование состояния здоровья пациентов, проводимое спустя 1-5 лет после выполненного хирургического вмешательства, и зависит от степени выраженности различных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования в отдаленном периоде.

Анализ отдаленных результатов проводился с учетом хирургического вмешательства на ЖП, продолжительности пребывания в стационаре, данных об сократительной и эвакуаторной функции ЖП, данных ЭГДС с осмотром . БДС, возможных ранних и поздних послеоперационных осложнений, выявления при инструментальном и физикальном обследовании частоты и степени выраженности функциональных расстройств и признаков патологии желчевыводящих путей - холедохолитиаза, холангита, стриктуры.

Хороший отдаленный результат мы встретили в большинстве наблюдений (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных после хирургического лечения ЖКБ по характеру отдаленных результатов.

Характер отдаленного После ЛХЭ После ХЛТ Всего Р

результата п=50(%) п=31(%) п=81(%)

Хороший 44 (88) 31 (100) 75 (92,6) <0,05

Удовлетворительный 4(8) - 4(5) <0,05

Неудовлетворительный 2(4) - 2 (2,4) <0,05

Итого 50 (100) 31 (100) 81 (100) <0,05

В группе после ХЛТ у 100% пациентов был хороший результат. В группе с удаленным ЖП отдаленный результат после хирургического лечения был хорошим у 88% больных, у 8% удовлетворительным, у 4% неудовлетворительным (табл. 11).

Таблица 11

Признаки клинического проявления ПХЭС после хирургического лечения у больных основной группы.

Признак Отдаленные результаты

Хорошие п (%) Всего наблюдений п (%)

Боль

Да 1 (3,2) 1 (3,2)

Нет 30 (96,8) 30 (96,8)

Тошнота

Да 1 (3,2) 1 (3,2)

Нет 30 (96,8) 30 (96,8)

Понос

Да - -

Нет 31 (100) 31 (100)

Запор

Да - -

Нет 31 (100) 31 (100)

Горечь

Да 2 (6,5) 2 (6,5)

Нет 29 (93,5) 29 (93,5)

Изжога

Да 1 (3,2) 1 (3,2)

Нет 30 (96,8) 30 (96,8)

Итого больных 31 (100) 31 (100)

В группе с сохраненным ЖП у 31 (100%) пациента мы выявили хороший отдаленный результат через 1 -- 5 лет. Эти пациенты считали себя здоровыми. Явления истинного постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) в послеоперационном периоде отсутствовали. При клинико-инструментальном и объективном исследовании у пациентов не было признаков патологии желчевыводящих путей и последствий оперативных вмешательств и манипуляций. Они не нуждались в каких-либо терапевтических мероприятиях, стационарном лечении, приеме лекарственных препаратов и не придерживались строгой диеты. Трудоспособность у всех была сохранена в прежнем объеме. В группе с удаленным. ЖП характер отдаленных результатов после хирургического лечения был хорошим у 44 (88%) пациентов.

В группе с удаленным ЖП отдаленные результаты были хорошими у 44 больных, у 4 удовлетворительными, у 2 пациентов неудовлетворительными. Жалобы отсутствовали. Хороший отдаленный результат у 39 (88,6%) пациентов (табл. 12).

Таблица 12

Признаки клинического проявления ПХЭС после хирургического лечения у больных контрольной группы.

Признак Отдаленные результаты

хорошие п (%) удовлетв. п (%) неудовлетв. п(%) Всего наблюдений п(%)

Боль

Да Нет 1(2) 43 (86) 3(6) 1(2) 2(4) 6(12) 44 (88)

Тошнота

Да Нет 1(2) 43 (86) 2(4) 2(4) 2(4) 5(10) 45 (90)

Понос

Да нет 44 (88) 1(2) 3(6) 2(4) 3(6) 47(94)

Запор

Да Нет 44 (88) 1(2) 3(6) 2(4) 3(6) 47 (94)

Горечь

Да Нет 2(4) " 42 (84) 1(2) 3(6) 2(4) 5(10) 45 (90)

Изжога

Да нет 1(2) 43 (86) 2(4) 2(4) 2(4) 5(10) 45 (90)

Итого больных 44 (88) 4(8) 2(4) 50 (100)

У 4 (8%) больных контрольной группы результаты были удовлетворительными. Эти пациенты предъявляли жалобы на периодически рецидивирующий болевой синдром в эпигастрий. В жалобах превалировали такие симптомы, как горечь во рту, изжога, расстройство стула. Также они соблюдали диету и периодически прибегали к приему антисекреторной терапии или спазмолитических препаратов. Однако трудоспособность была сохранена в полном объеме.

У 2 (4%) больных результаты были неудовлетворительными. Эти больные отмечали выраженный рецидивирующий с приемом пищи болевой синдром, изжогу, горечь во рту, тошноту, рвоту. Больные придерживались строгой диеты

и периодически были вынуждены госпитализироваться в стационар для курса консервативной терапии. Трудоспособность у них была временно утрачена.

После выполнения органосохраняющей операции хороший отдаленный результат был у 31 (100%) пациента, которые считали себя здоровыми людьми. Жалобы отсутствовали у 26 (83,9%) пациентов. У них отсутствовал болевой синдром в животе, тошнота, понос, запор, горечь, изжога. У 1 (3,2%) пациента периодически возникали слабой интенсивности боли в животе, у 1 (3,2%) тошнота, у 2 (6,5%) горечь, у 1 (3,2%) изжога, купирующиеся самостоятельно и не требующие медикаментозной терапии. Тем не менее, у 6 (12%) пациентов после ЛХЭ появились диспепсические жалобы, характерные для ПХЭС, во всех случаях это был разной степени выраженности болевой синдром в животе. Помимо этого у 10% больных отмечена тошнота, у 6% понос, у 6% пациентов выявлен запор, 10% больных предъявляли жалобы на горечь во рту, изжога обнаружена в 10% наблюдений.

При выполнении ЭГДС с осмотром БДС через 1 год только в группе после ЛХЭ у 8 (16%) больных выявлен эрозивный гастродуоденит, в группе после ХЛТ патологии не выявлено.

Патология в группе после удаленного ЖП с хорошими результатами обнаружена у 2 (4%) пациентов, с удовлетворительными результатами выявлена у 4 (8%) больных, с неудовлетворительными результатами у 2 (4%) пациентов.

Появление эрозивного гастродуоденита связано с отсутствием ЖП (табл. 13).

Таблица 13

Распределение патологии ФГДС у больных обеих групп по характеру отдаленных результатов после операции.

Патология ФГДС Отдаленные результаты Всего п=50(%)

Контрольная группа п=50

хор. п=44(%) УД-п=4 (%) неуд. п=2 (%)

Эрозивный гастродуоденит 2 (4%) 4 (8%) 2 (4%) 8(16%)

Итого 2 (4%) 4 (8%) 2 (4%) 8(16%)

В ответ на утрату ЖП происходит рефлюкс желчи в желудок, общий желчный и панкреатический протоки, дискинезия сфинктеров Одди, желчного и панкреатического протоков.

Изучение КЖ больных показало, что у большинства респондентов уровень КЖ был приближен к популяционной норме. Однако в группе больных, перенесших ЛХЭ, и имеющих удовлетворительные и неудовлетворительные отдаленные результаты, снижено КЖ по всем параметрам применяемой шкалы (табл. 14).

Таблица 14

Показатели общего качества жизни у больных после ЛХЭ и ХЛТ.

Показатель Общее качество жизни Контроль

- к отдаленные результаты (здоровые)

к Я са & а о хор. п=44 М±т удовлет. п =4 М±ш неудовлет. п=2 М±ш п =30 М±т

ФА 89,60±3,01 ** 78,56±3,82 38,83±2,51 *** 93,75±1,87

РФ 90,51±1,9 70,22±3,24 30,56±1,03 95,23±2,20

Б 88,10±2,43 59,18±3,28 28,05±1,45 *** 91,47±1,17

ЛХЭ п=50 ОЗ 70,55±3,43 48,35±1,79 23,15±1,39 *** 72,40±1,2

же 70,11±1,66 49,22±3,78 24,11±11,44 73,60±2,04

CA 90,62±1,17 67,83±5,38 *** 38,57±1.85 *** 91,56±3,51

РЭ 92,81±2,16 80,39±3,25 ** 35,13±3,16 94,44±3,01

ПЗ 75,55±1,52 50,73±2,19 *** 29,34±2,68 *** 77,52±4,20

п=31 п=0 п=0

ФА 92,83±1,23 - - 93,75±1,87

РФ 94,37±2,01 - - 95,23±2,20

Б 89,10±3,26 - - 91,47±1,17

х ь ОЗ 71,34±2,17 - - ■ 72,40±1,2

же 71,67±1,48 - - 73,60±2,04

CA 91,14±2,63 - - 91,56±3,51

РЭ 92,42±2,57 - - 94,44±3,01

ПЗ 76,43±3,26 - - 77,52±4,20

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 (по отношению к контролю); n-количество человек.

Снижение показателей общего КЖ у больных с удовлетворительными результатами объясняется сохраняющимися диспепсическими явлениями При оценке общего КЖ у больных после хирургического лечения ЖКБ выявлена зависимость показателей общего КЖ как от вида оперативного метода, так и от характера отдаленных результатов. В группе с удаленным ЖП все компоненты общего КЖ у пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами статистически отличались (р<0,001) от группы условно здоровых лиц (табл. 15).

Таблица 15

Показатели специфического качества жизни у больных после ЛХЭ и ХЛТ.

Вид операции Показате ль Специфическое качество жизни Контроль (здоровые) п =30 М±т

отдаленные результаты

!И удовлетвор, п =4 М±ш неудовлетворит, п =2 М±ш

ЛХЭ п=50 Боль 1,1±0,32 * 2,0±0,42 7,0±0,48 *** 0,3±0,18

Тошнота 0,5±0,25 1,0±0,32 ** 4,0±0,52 *** 0,2±0,20

Понос 0,00±0,0 0 1,0±0,32 ** 2.0±0,42 ** 0,5±0,25

Запор 0,3±0,2 1,0±0,3 ** 3,0±0,48 *** 0,7±0,25

Горечь 0,4±0,20 1,0±0,31 ** 3,0±0,48 *** 0,2±0,18

Изжога 0,5±0,26 2,0±0,42 * 4,0±0,52 ** 0,3±0,20

Общее здоровье 1,7±0,38 * 1,8±0,42 *** 2,5±0,53 *** 0,8±0,30

ХЛТ п=31 п =31 п =0 п=0

Боль 0,3±0,18 - - 0,3±0,18

Тошнота 0,3±0,22 - - 0,2±0,20

Понос 0,00±0,0 0 - - 0,5±0,26

Запор 0,00±0,0 0 - - 0,7±0,25

Горечь 0,3±0,19 - - 0,2±0,18

Изжога 0,4±0,25 - - 0,3±0,20

Общее здоровье 0,9±0,32 - - 0,8±0,30

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 (по отношению к контролю); n-количество человек.

У больных с удовлетворительными отдаленными результатами после ЛХЭ снижение уровня общего КЖ по отношению к группе условно здоровых лиц наблюдалось по шкале ФА в 1,19 раза (р<0,001); РФ в 1,3 раза (р<0,001); Б в 1,5 раза (р<0,001); 03 в 1,5 раза (р<0,001); ЖС в 1,5 раза (р<0,001); С А в 1,3 раза (р<0,001); РЭ в 1,17 раза (р<0,001); ПЗ в 1,52 раза (р<0,001)У пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами после ЛХЭ снижение уровня общего КЖ по отношению к группе условно здоровых лиц наблюдалось

по шкале ФА в 2,4 раза (р<0,001); РФ в 3,1 раза (р<0,001); Б в 3,2 раза (р<0,001); ОЗ в 3,1 раза (р<0,001); ЖС в 3,05 раза (р<0,001); СА в 2,3 раза (р<0,001); РЭ в 2,6 раза ¿<0,001); ПЗ в 2,6 раза (р<0,001). Снижение показателей общего КЖ у больных после ЛХЭ с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами, как физического здоровья, так и психологического здоровья, объясняется возникновением периодически рецидивирующих приступов панкреатита, выявленного у 3 (6%) пациентов, наличием эрозивного гастродуоденита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обнаруженных у 8 (16%) больных в ответ на утрату функционального ЖП. Низкая оценка показателей в группе больных с неудовлетворительными результатами после ЛХЭ в шкалах физического здоровья объясняется выраженностью субъективных и объективных проявлений заболевания Анализ показателей специфического КЖ свидетельствует об усилении интенсивности клинических симптомов (боли, тошноты, горечи, изжоги) у пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами в сравнении с контрольной группой. В то же время показатели специфического КЖ у пациентов после ХЛТ приближались к показателям контрольной группы.

Наш собственный опыт хирургического лечения ЖКБ показал, что среди больных ХЛЗ, обратившихся в клинику за медицинской помощью, не менее 14,3% страдают камненосительством. Эти пациенты имеют бессимптомное течение ЖКБ и отсутствие значительных органических изменений в ЖП, на что указывают результаты ультрасонографического и гистологического исследований. Поэтому для данной группы пациентов с бессимптомным камненосительством альтернативным методом лечения ЖКБ является органосохраняющий. Подобная тактика лечения и ведения пациентов избавляет их от риска развития истинного ПХЭС и, тем самым, улучшает КЖ.

Выводы

1. Разработанная методика малоинвазивной холецистолитотомии, включающая применение ее у больных с бессимптомным солитарным камненосительством, является безопасной и воспроизводимой.

2. Изучение послеоперационного периода выявило, что после органосохраняющей операции у всех больных нет осложнений и сохранена сократительная способность более 30% от первоначального его объема и адекватная функция желчного пузыря.

3. При изучении состава желчи и желчного камня установлено, что во всех случаях имело место наличие кристаллов холестерина в желчи и холестериновой матрицы в желчных камнях.

4. При изучении морфологии желчного пузыря оказалось, что во всех наблюдениях стенка без атрофии и склероза мышечного слоя, которые характерныдля латентного холецистолитиаза.

5. Сравнительное изучение отдаленных результатов показало, что хорошие результаты отмечены в 100% наблюдений в группе после ХЛТ, в то время как в группе после ЛХЭ только в 88% случаев (р<0,05), а все показатели качества жизни у пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными

результатами после ЛХЭ статистически отличались (от р<0,05 до р<0,001) от группы здоровых лиц.

6. Для пациентов с латентным холецистолитиазом органосохраняющий метод лечения является наиболее приемлемым с обязательным назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом в течение 3-6 месяцев после операции и при появлении билиарного сладжа в дальнейшем.

Практические рекомендации.

1. Критериями выполнения XJIT являются: бессимптомное солитарное камненосительство, отсутствие рубцово-дегенеративных- изменений стенки ЖП, высокая сократительная способность ЖП (не менее 30% от его первоначального объема), проходимость желчевыводящих путей и отсутствие признаков желчной гипертензии или заболевания содружественных органов, способных патологическим образом повлиять на состояние желчевыводящих путей (хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки).

2. При оценке литогенности желчи целесообразно опираться на результаты степени литогенности и кристаллических структур желчи, определяемых при поляризационной микроскопии.

3. XJIT можно выполнять из мини-доступа или лапароскопическим методом.

4. Холецистотомическое отверстие ЖП необходимо ушивать с захватом только серозного и подслизистого слоев с использованием атравматической иглы с рассасывающейся нитью (3.0-4.0) и с завязыванием узлаинтракорпорально.

5. Динамический ультрасонографический контроль состояния желчевыводящих путей после операции позволяет вовремя предупреждать рецидив камнеобразования, выявление которого лизируется путем превентивных курсов медикаментозного лечения урсосаном дозировкой 1215 мг препарата на 1 кг массы тела больного однократно перед сном, не менее 3-6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аглиулов Р.Н., Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш.Миниинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия //АЛЬМАНАХ. Института хирургии им. А. В. Вишневского - 2011. - Т6 № 1(1).-С. 79.

2. Аглиулов Р.Н., Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш. Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия // Сб. тез.докп. XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. -С. 42-43.

3. Аглиулов Р.Н., Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш. Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия // Анналы хирургической гепатологии, 2012, том 17. №2 - С.102-109.

4. Аглиулов Р.Н. Хирургическая тактика при латентном холецистолитиазе // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Номус. 11-14 апреля, Волгоград, 2012.-С.124-125.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Аглиулов Р.Н. Индекс сократимости желчного пузыря // Удостоверение на рационализаторское предложение №41 от 11.12.2009 г., принятое Волгоградским государственным медицинским университетом.

2. Аглиулов Р.Н. Лапароскопически ассистированная холецистолитотомия из минидоступа // Удостоверение на рационализаторское предложение №7 от 22.01.2010 г., принятое Волгоградским государственным медицинским университетом.

АГЛИУЛОВ Руслан Наилевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛАТЕНТНОМ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.11.2012 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 241.

Издательство Волгоградского государственного университета. 400062 Волгоград, просп. Университетский, 100. E-mail: izvolgu@volsu.ru