Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите

АЗАРОВ Павел Викторович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ (МЕЗОТИМПАНИТЕ)

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2014 00555347/

1 6 ОКТ 2014

005553477

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский паучно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, руководитель отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, профессор кафедры оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России

Защита состоится « 27 » ноября 2014 г. в 13.00 часов па заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им Л И Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города

Гаров Евгений Вениаминович

Косяков Сергей Яковлевич

Самбулов Вячеслав Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В настоящее время в структуре Лор-патологии заболевания уха занимают 31,5%, из них на долю хронического гнойного среднего отита (ХГСО) приходится 27,2% [Крюков А. И. с соавт., 2008]. Распространенность его составляет от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения [Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Маллин Д.А., 2007; Яковлев В.Н. с соавт., 2010].

Туботимпанальная форма ХГСО (мезотимпанит) встречается у половины этого контингента. У 50% пациентов с ХГСО наблюдается вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, так называемый «мукозит», па-томорфологически проявляющийся гиперпластическими процессами в её собственной пластинке и гиперсекрецией покровного эпителия [Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Зорина Г.А., Цукерберг Л.И., 1996; Мосейкина Л.А., 2003]. Точных сведений о распространенности ХГСО с мукозитом в литературе нет. Отсутствие тенденции к уменьшению больных ХГСО и развитие вялотекущего катарального воспаления (мукозита) слизистой оболочки барабанной полости многие авторы связывают с высокой заболеваемостью населения вирусными инфекциями, разнообразной патологией верхних дыхательных путей, ведущей к нарушениям тубар-ных функций; с нерациональной антибактериальной терапией; с изменением микробного пейзажа; увеличением общей сенсибилизации населения; с особенностями строения среднего уха и его слизистой оболочки; с неадекватным отношением пациентов к своему заболеванию и проведением необоснованных по объёму санирующих операций [Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Корвяков B.C., 1996; Мосейкина Л.А., 2003; Гутиева Т.Х., 2012; Goycoolea М. et al.,1980; Palacios S. et al., 2001].

Проведённые клинические, патоморфологические, иммуноморфологиче-ские, цитологические, кристаллографические, бактериологические и вирусологические исследования выявили причины и характер течения вялотекущего катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости у больных ХГСО (мезотимпанитом), а также возможные консервативные и хирургические методы

лечения данной патологии [Самбулов В.И., Чканников А.Н., 2000; Мосейкина JI.A., 2003; Бокучава Т.А., 2010; Якшин A.A., 2013]. Более того, появилось понятие мукозита и в ринологии, на основании чего строится современная концепция щадящей интраназальной хирургии околоносовых пазух [Виганд М.Э., 2010].

Консервативная терапия больных ХГСО с мукозитом в настоящее время проводится как этап подготовки к хирургическому вмешательству для повышения морфологического и функционального результата тимпанопластики [Toc M., 2005; Косяков С .Я., 2008; Крюков А.И., Гаров Е.В., 2011]. Тимпанопластика у больных ХГСО является основным методом лечения заболевания, реабилитации тугоухости и профилактики обострений. В пользу тимпанопластики при мукозите свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации изменённой слизистой оболочки в тонкий нормально функционирующий эпителий [Виганд М.Э., 2010; Косяков С.Я., 2012; Brackmann D. et al., 2010]. В зарубежной литературе эффективность тимпанопластики составляет 67-98% [Fisch U., 1994; Hildmann H., Sudhoff H., 2006; Uslu С. et al., 2010], в отечественной - 43-98% [Ан-тонян Р.Г., 1984; Мосейкина Л.А., 2003; Вишняков В.В., 2006; Шевчик Е.А., 2013]. На наш взгляд именно изменение слизистой оболочки определяет вентиляцию, дренирование слуховой трубы и барабанной полости, а также влияет на объём операции и результаты тимпанопластики у больных ХГСО.

Несмотря на факт признания мукозита у больных ХГСО (мезотимпанитом) в настоящее время отсутствуют данные о частоте его встречаемости, особенностях рентгенологических проявлений, алгоритме лечения и эффективности мероприятий в зависимости от степени выраженности мукозита, а также о профилактике развития данной формы отита. Все это и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) и мукозитом посредством объективного определения степени мукозита и разработки адекватной хирургической тактики.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости мукозита у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом).

2. Разработать объективные критерии оценки степени мукозита при хроническом гнойном среднем отите (мезотимпаните).

3. Сравнить анатомо-функциональные результаты тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) с мукозитом и без него.

4. Разработать алгоритм хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) с мукозитом 1-1П степени. Научная новизна исследования:

1. Впервые определена частота выявления мукозита у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом).

2. Определены сроки выполнения компьютерной томографии височных костей и представлена клинико-рентгенологическая характеристика проявлений различной степени мукозита у пациентов с хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом).

3. Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) с разными степенями мукозита и «сухим» перфоративным средним отитом.

4. Разработан алгоритм объёма хирургического вмешательства при хроническом гнойном среднем отите (мезотимпаните) в зависимости от степени мукозита слизистой оболочки среднего уха.

5. Разработан новый комбинированный хирургический подход при вмешательствах у больных хроническим гнойным средним отитом и мукозитом (Патент РФ на изобретение № 2484776 от 20.06.2013 г.).

Практическая значимость работы.

Разработанные критерии диагностики мукозита у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) позволят улучшить выявление этой патологии среднего уха, избежать необоснованного консервативного и хирургического лечения и повысить эффективность тимпанопластики у этого контингента пациентов. Разработанный новый комбинированный хирургический подход расширит возможности, как санации, так и реконструкции структур среднего уха с повышением их эффективности. Применение данных разработок в сурдологиче-ских и оториноларингологических отделениях повысит эффективность лечения больных хронической патологией среднего уха.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу сурдологического отделения ГБУЗ ГКБ № 52 г. Москвы, «отдела микрохирургии уха» ГБУЗ «МНПЦО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Лор-отделения ГБУЗ ГКБ № 59 г. Москвы и ФГБУЗ КБ № 86 ФМБА России. Полученные результаты включены в учебную программу практических занятий и лекций обучения ординаторов, аспирантов и врачей ГБУЗ «МНПЦО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ.

Апробация материалов диссертации.

Материалы работы доложены:

- на VIII, X и XI научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2010, 2012 и 2013 г.);

- на IX, X и XI Всероссийском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2010, 2011 и 2012 г.);

- на 1Х-ом международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (г. Суздаль, 2013 г.);

- на У научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2013 г.).

Апробация работы состоялась 5 сентября 2014 года на заседании научно-практической конференции, сотрудников ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ и сурдологического отделения ГКБ № 52, протокол заседания № 17 от 05.09.2014г.

Публикации.

По результатам исследований опубликованы 15 печатных работ, 4 из них - в центральной печати, в том числе патент РФ на изобретение № 2484776 от 20.06.2013 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение степени хронического катарального воспаления слизистой оболочки (мукозита) барабанной полости ухудшает функции слуховой трубы, что сказывается на результатах тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом).

2. Выполнение тимпанопластики у пациентов с хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) и мукозитом I и П степени способствует послеоперационной трансформации изменённой слизистой оболочки и восстановлению функций слуховой трубы, тогда как при П1 его степени, даже после иссечения участков необратимых изменений, регенерация слизистой с улучшением функций слуховой трубы наблюдается лишь у 56,8% больных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 249 источников (128 отечественных и 121 зарубежных работ). Диссертация содержит 32 таблицы и иллюстрирована 33 рисунками.

Содержание работы

Объект и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы проведено обследование и хирургическое лечение 120 больных (130 ушей) ХГСО (мезотимпанитом)

с мукозитом и без в период с 2003 по 2011 г.г. Лечение проводили в сурдологиче-ском отделении ГКБ №52 и оториноларингологическом отделении МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ.

Из общего числа больных ХГСО (мезотимпанитом) женщин было 65, мужчин - 55. В исследование включены пациенты от 17 лет до 69 лет, средний возраст - 47,6±2,3. Большинство больных были активного трудоспособного возраста (80,8% - лица до 50 лет). Причинами заболевания были острый гнойный средний отит у 109 (90,8%) пациентов и травма барабанной перепонки - у 11 (9,2%). Подавляющее число обследованных пациентов были соматически здоровы.

Учитывая отсутствие сведений о частоте встречаемости и выраженности мукозита слизистой оболочки барабанной полости у больных ХГСО, мы также провели рандомизированный анализ историй болезни 390 пациентов, которые поступили в сурдологическое отделение ГКБ №52 в 2012 году с диагнозом мезо-тимпанит для проведения тимпанопластики.

Всем 120 больным ХГСО (мезотимпанитом) помимо общего клинического обследования были проведены специальные клинические, аудиологические, рентгенологические и бактериологические методы исследования.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводили с помощью жёсткого эндоскопа «Азимут» (Россия) с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, углом осмотра 0°, 30° и 70°. Эндоскопическую картину регистрировали с помощью видеокамеры «Эндокам-450».

Отомикроскопию выполняли с помощью микроскопа «Carl Zeiss» (Германия), используя 8-кратное увеличение. При отомикроскопии оценивали цвет барабанной перепонки и её толщину, перфорации перепонки, локализацию и размеры последней, состояние её краёв; отделяемое в барабанной полости, его характер и количество; состояние видимой слизистой оболочки барабанной полости, её цвет, толщину (т.е. степень выраженности мукозита). В зависимости от выраженности визуальных изменений слизистой оболочки различают мукозйт I, II и III степени [Корвяков B.C., 1996; Мосейкина Л.А., 2003].

Исследование функций слуховой трубы. Для ориентировочной оценки состояния вентиляционной функции слуховой трубы проводили пробы Тойнби, Вальсальвы, продувание слуховой трубы по Политцеру, а также использовали метод выравнивания давления и классификацию полученных результатов, предложенные G. Miller [Miller G„ 1965]. Это исследование проводили с помощью акустического импедансометра MAICO-24 (Германия), который позволяет произвольно изменять давление в наружном слуховом проходе. При создании отрицательного давления (250 мм водного столба) после глотательного движения о вентиляционной функции слуховой трубы судят по величине остаточного отрицательного давления. Уравнивание отрицательного давления до нуля соответствует нормальному состоянию вентиляционной функции слуховой трубы (I степень); остаточное отрицательное давление < 50 мм водного столба - II степень, > 50 мм -III степень. Если созданное в среднем ухе отрицательное давление остается неизменным, то в слуховом проходе создается положительное давление (250 мм водного столба), а затем пробу повторяют. Если положительное давление уравнивается до нуля - IV степень. Полная непроходимость слуховой трубы для воздуха свидетельствует о V степени вентиляционной функции.

В отдаленном периоде после тимпанопластики для определения состояния вентиляционной функции слуховой трубы применяли тимпанометрию, а при характеристике типов тимпанограмм использовали классификацию по J. Jerger (1970) [Риман И.Б., 1982; Jerger J., 1970].

Для определения дренажной функции слуховой трубы использовали метод хромосальпингоскопии, применив раствор крахмал-агарового геля с добавлением нескольких капель 0,4% водного раствора индигокармина. При попадание геля в носоглотку через 2 минуты после его введения в барабанную полость оценивали дренажную функцию слуховой трубы как I степень; в течение 4-5 минут - как II степень; при попадании в результате прессорной пробы - как III степень. Если крахмал-агаровый гель не попадал в носоглотку даже при транстимпанальном нагнетании, то слуховая труба считалась непроходимой (IY степень).

Аудиологическог исследование начинали с определения остроты слуха у больных с помощью шепотной и разговорной речи, количественных и качественных камертональных проб (Ринне, Федеричи и Вебера).

Тональную пороговую аудиометрию (ТПА) проводили с использованием аудиометров 031-61 (США) и МА-31 (Германия), калиброванных в соответствии с стандартом 180-64 с учетом возрастного изменения слуха. При проведении ТПА определяли пороги слуха по воздушной (ВП) и костной проводимости (КП) в диапазоне частот от 0,125 до 8 кГц. При одностороннем снижении слуха более чем на 30 дБ использовали маскирующий узкополосный (третьоктавный) шум на здоровое ухо, превышающий пороги слуха этого уха на 20-30 дБ. Среднюю величину костно-воздушного интервала (КВИ) на аудиограмме определяли по разнице между средне-арифметическими величинами порогов слуха по ВП и КП. Согласно рекомендациям комитета по слуху и равновесию Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (АЛО-НИБ) для оценки слуховой функции достаточно анализировать усреднённые показатели КП, ВП и КВИ на частотах 0,5, 1 и 2 кГц.

Речевую аудиометрию осуществляли с помощью того же аудиометра с использованием специальной приставки. При этом в качестве тест-сигналов применяли на частоте 1 кГц стандартные фонограммы таблиц многосложных слов, составленных Н.Б. Покровским [Покровский Н.Б., 1966]. Определяли порог неопределенного звукового ощущения, порог 50%, 80%, 100% разборчивости речи и разборчивость речи на пределе акустической интенсивности аудиометра. При наличии разницы остроты слуха между одним и другим ухом больше 30 дБ по результатам ТПА исследование проводили с использованием «белого» маскирующего шума на лучше слышащее ухо [Сагалович Б.М., 1978; Альтман Я.А., Та-варткиладзе Г.А., 2003].

Рентгенологическое исследование височных костей, полости носа и околоносовых пазух у пациентов проводили на рентгеновском аппарате ЭРЕН-1 (Россия). При исследовании височных костей использовали укладки по ИЬоллеру и Майеру у 35 больных «сухим» перфоративным средним отитом. В отличие от

рентгенографии компьютерная томография (KT) височных костей в коронарной (фронтальной), аксиальной (поперечной) и сагиттальной (косой) проекциях позволяет получать подробные сведения о состоянии структур этой области при шаге срезов 1-0,6-0,3 мм. Исследование проводили методом KT высокого разрешения с выполнением мультипланарной реконструкции в отделении компьютерной томографии научного Центра здоровья детей РАМН и клинико-диагностического центра № 4 ДЗМ у 85 больных ХГСО с мукозитом при отсутствии обострения в течение 3 месяцев. Оценивали костные структуры височной кости, состояние цепи слуховых косточек, пневматизацию барабанной полости, антрума, клеток сосцевидного отростка и характер патологического субстрата в этих областях.

Бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха для определения характера микрофлоры проводили по общеизвестным методикам.

Хирургическое лечение проводили в плановом порядке под местной анестезией или наркозом с использованием микроскопа «Carl Zeiss» (Германия), микроинструментария и моторной системы. При операции применяли интрамеатальный или новый комбинированный хирургические подходы для тимпанопластики по X. Вульштейну (1972) и антромастоидотомии с использованием в качестве трансплантатов аутоткани пациента.

В послеоперационном периоде всем больным проводили антибактериальную терапию. Тампоны из наружного слухового прохода удаляли к 7 дню, а протекторы - на 10-14 сутки после операции. Ежедневно проводили удаление секрета из наружного слухового прохода и обработку кожи спиртовыми растворами с ин-суфляцией ксероформа. Продувание слуховой трубы начинали с 7 дня под визуальным контролем с помощью микроскопа. При установке субанулярно дренажной трубки в барабанную полость со 2-го дня ежедневно проводили аспирацию экссудата с последующим введением антисептиков и гормонов в течение 7 суток и анемизацию глоточного устья слуховой трубы. При установке дренажных трубок в антрум и закрытом ведении заушной раны ежедневно в верхний катетер вводили раствор гормонального препарата, а через нижний дренаж - аспирирова-ли отделяемое. Дренажные трубки удаляли на 7-8 день. Всем пациентам назнача-

ли микроволновую (прибор «Луч-2»), а после удаления тампонов - лазеротерапию.

Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 месяц и 1 год после операции, оценивая приживление у них тимпанального трансплантата, состояние функций слуховой трубы и данные ТПА.

Весь цифровой материал результатов исследования обрабатывали с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Excel» [Реброва О.Ю., 2002].

Результаты обследования и лечения больных ХГСО

В соответствии с задачами научного исследования был проведён анализ результатов обследования по данным историй болезни 390 пациентов (390 ушей) с ХГСО, которые поступили с диагнозом мезотимпанит для проведения тимпано-пластики в 2012 году. Отомикроскопические признаки изменений слизистой оболочки барабанной полости, характерные для мукозита, не выявлены у 216 (55,4%) больных мезотимпанитом, мукозит I степени наблюдался у 100 (25,6%) больных, мукозит П - у 73 (18,7%) и мукозит П1 - у 1 (0,3%) пациента. Таким образом, в результате рандомизированного клинического исследования признаки мукозита у больных ХГСО (мезотимпанитом) выявлены в 44,6% случаев, что необходимо учитывать при планировании операции, так как они влияют на эффективность тимпанопластики и методику её выполнения.

Для определения критериев оценки степени мукозита барабанной полости были обследованы 120 пациентов (130 ушей) с ХГСО (мезотимпанитом), из них 35 больных (39 ушей) были с «сухим» перфоративным средним отитом (7 группа), 27 (30 ушей) - с мукозитом I степени (2 группа), 24 (24 уха) - II степени (3 группа) и 34 (37 ушей) - с мукозитом III степени (4 группа). Основанием для формирования 4 групп были жалобы больных, длительность процесса и частота обострений ХГСО, особенности отомикроскопической картины, изменений функций слуховой трубы, характер тугоухости и результаты рентгенологического исследования, которые и явились критериями оценки выраженности катарального воспаления

слизистой оболочки барабанной полости (степени мукозита). При этом локализация и размер перфорации барабанной перепонки, характер микрофлоры (сапрофитная или условно патогенная флора в посевах отделяемого из уха) у больных в группах были практически одинаковыми.

Так, для пациентов 1 группы с «сухим» мезотимпанитом, то есть при отсутствии мукозита, были характерны жалобы только на снижение слуха, редкие (1 раз в год у 54% пациентов) обострения процесса при разнообразной его длительности, тонкая слизистая оболочка в барабанной полости, небольшие нарушения вентиляционной (1-П степень - в 12% случаев) и дренажной (П степень - в 74% случаев) функций слуховой трубы, а также кондуктивный характер тугоухости (в среднем КВИ - 27,3+9,2 дБ) на стороне больного уха (табл. 1-4, рис. 1).

Таблица 1

Распределение больных в группах по длительности заболевания (И = 120)

Груши больных Длительность заболевания в голах Всего

до 5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-20 лет

1-я группа 16 (45,7%) 14 (40%.) 5 (14,3%) _ 35

2-я группа 17 (63%) 10 (37%) - _ 27

3-я группа 11 (45,8%) 13 (54,2%) - _ 24

4-я группа 3 (8,8%) 17 (50%) 8 (23,5%) 6 (17,7%) 34

Итого 47 (39,2%) 54 (45%) 13 (10,8%) 6 (5%) 120 (100%)

Для больных ХГСО (мезотимпанитом) и мукозитом I степени (2 группа) были характерны жалобы на снижение слуха и ощущение влажности в нём, обострения 1 раз в 6 месяцев (70% пациентов) при длительности заболевания до 5 лет (63% больных), утолщение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости при отсутствии свободного отделяемого в ней, небольшие нарушения вентиляционной (II степень - в 57% случаев) и дренажной (II степень - в 90% случаев) функций слуховой трубы, хорошая воздушность барабанной полости, ади-туса, антрума по данным КТ височных костей и смешанный характер тугоухости (в среднем КВИ - 38,2+11,2 дБ, пороги КП - 10±7,1 дБ) (табл. 1-4, рис. 1).

Частота обострений у больных ХГСО (п = 130)

Группа больных Частота обострений Всего

постоянные выделения 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

1-я группа - - 18 (46,2%) 21 (53,8%) 39

2-я группа - 9 (30%) 21 (70%) - 30

3-я группа - 15 (62,5%) 9 (37,7%) - 24

4-я группа 20 (54,1%) 17(45,9%) - 37

Итого: 20 41 48 21 130

Таблица 3

Детали отоскопической картины у обследованных больных (п=130)

Группа больных Перфорация барабанной перепонки Размер перфорации Слизистая оболочка барабанной полости (мукозит)

краевая центральная до 5 мм субтотальная 1ст Пет Шст

1-я группа (п=39) 17 22 (56,4%) 18 21 (53,8%) - _ _

2-я группа (п=30) 12 18(60%) 9 21 (70%) 30 _

3-я группа (п=24) 9 15 (62,5%) 10 14 (58,3%) - 24 _

4-я группа (п=37) 15 22 (59,5%) 15 22 (59,5%) , _ _ 37

Всего: 53 (40,8%) 77 (59,2%) 52 (40%) 78 (60%) 30 24 37

Для больных 3 группы с мукозитом II степени были характерны жалобы на снижение слуха и ощущение влажности в нём, обострения 1 раз в 3 месяца (63% пациентов) при длительности заболевания 6-10 лет (54,2% больных), подушкообразное утолщение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости и наличие скудного количества слизистого отделяемого, умеренные нарушения функций слуховой трубы П-Ш степени у всех больных, снижение пневматизации барабанной полости и антрума за счёт патологического субстрата мягкотканной плотности (+25-+40 ед. Н) вдоль стенок этих анатомических образовании, появление лизиса элементов цепи слуховых косточек по данным КТ височных костей и смешанный характер тугоухости (в среднем КВИ - 41,7±11,9 дБ, пороги КП -11,6±4,8 дБ) (табл. 1-4, рис. 1).

100% 1-^-

90%--------

80%----I---

-7ПО/ ____П__67%

7M------63%--

60%--. -57%_ [_ _

50% -j |-i }-j---

40% 7' ---33 -

30%--d ^——/o- |--г --

zo% 11 I м I—™--

10% --Ш I-1 --и I- |—- -

0% -ШЛ—Jä-i—M-m—JJ—_il—

Вентиляционная Дренажная Вентиляционная Дренажная Вентиляционная Дренажная Вентиляционная Дренажная

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

01 степень □ 2 степень ИЗ степень Ш4 степень 05 степень

Рис. 1. Состояние вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы у пациентов с ХГСО (мезотимпанитом) 4 групп до хирургического лечения.

Для больных 4 группы с мукозитом III степени были характерны жалобы на снижение слуха и постоянные выделения слизистого характера из уха (54% больных) при длительности заболевания более 6 лет (91,2% пациентов), выраженная гиперплазия слизистой оболочки мезошпотимпанума с наличием слизистого отделяемого, выраженные нарушения функций слуховой трубы (вентиляционной -III-IY, дренажной - II-III степени), нарушение пневматизации барабанной полости, антрума с признаками лизиса цепи слуховых косточек, стенок барабанной полости по данным KT височных костей и смешанный характер тугоухости (в среднем КВИ - 36,9+12,4 дБ, пороги КП - 12,9±5,2 дБ) (табл. 1-4, рис. 1). Уменьшение КВИ у пациентов этой группы в сравнении со 2 и 3 объясняется блокадой круглого окна жидкостным содержимым в барабанной полости.

90%

-74%-

67%

57%

ш

У° 26%"

а

-33%-

-3-3

10%

10% I

-63%-

Средние слуховые пороги по ВП, КП и КВИ на речевые частоты (0,5-2 кГц) у больных 4 групп до хирургического лечения

Группа больных Средние значения слуховых порогов по ВП, КП и КВИ на речевые частоты (0,5-2 кГц) в дБ (М ± ш)

0,5 кГц 1 кГц 2 кГц

1-я группа (п = 39) (р 2 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

34,2±10,8 2,0±0,4 36,4±12,6 5,0±0,8 30,8±12,2 8,4±1,2

КВИ КВИ КВИ

30,2 ± 10,6 31,4 ±8,2 20,4 ± 8,8

2-я группа (п = 30) (р £ 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

44,6+11,8 7,4+4,5 46,8±10,4 11,4±8,2 53,4±10,1 11,3±8,6

КВИ КВИ КВИ

37,2±12,4 35,4+9,5 42,1±11,8

3-я группа (п = 24) (р £ 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

48,5+12,4 9,2±4,1 50,6±8,9 10,9±5,8 59,7+11,2 14,6±4,6

КВИ КВИ КВИ

38,4 ± 10,6 40,3 ± 12,4 46,3 ± 12,8

4-я группа (п = 37) (р < 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

45,1±11,7 12,5±6,7 46,2±8,4 12,0±4,2 58,4±8,6 14,2±4,6

КВИ КВИ КВИ

32,6 ± 10,4 34,0 ± 12,2 44,2 ± 14,6

Представленные диагностические критерии позволили установить признаки различной степени мукозита у больных ХГСО (мезотимпанитом) и определить объём и методику хирургического вмешательства у этого контингента больных. Отмечена прямая зависимость выраженности мукозита от длительности процесса и частоты обострений, а также влияние степени мукозита на ухудшение функций слуховой трубы, нарастание нейросенсорного компонента тугоухости по данным ТПА и изменений в барабанной полости и ретротимпанальных отделах по данным КТ височных костей у пациентов с ХГСО (мезотимпанитом). Выявлено, что выполнение КТ височных костей в период вне обострения позволяет получить более подробную информацию и истинную картину состояния структур этой области, в других случаях - необоснованно расширяет показания к санирующему вмешательству на височной кости при этом процессе.

Больным с «сухим» перфоративным средним отитом (1 группа - 35 больных, 39 ушей) была проведена интрамеатальным подходом ревизия барабанной

полости с тимпанопластикой I типа с использованием в качестве трансплантата аутофасции височной мышцы уложенной под меатотимпанальный лоскут, а при субтотальных дефектах - с добавлением опоры из аутохрящевой полупластины ушной раковины пациента, помещённой на рукоятку молотка. Отсутствие изменений слизистой оболочки барабанной полости позволило достигнуть наилучших результатов: клинико-анатомическая (приживление тимпанального трансплантата) эффективность через 1 месяц - в 36 (92,3%) и функциональная - в 100% (средний КВИ - 7,4+1,5 дБ) случаев. В 3 случаях оставшуюся перфорацию неотимпанальной мембраны мы закрыли, проведя через полгода ретимпанопластику.

Всем пациентам с катаральными изменениями слизистой оболочки барабанной полости для уменьшения проявлений мукозита, определения сроков, объёма операции и повышения эффективности тимпанопластики проводили предоперационную местную антисептическую и гормональную терапию. У больных ХГСО (мезотимпанитом) и мукозитом I степени (2 группа - 27 больных, 30 ушей) через 3-6 месяцев после последнего обострения была выполнена интрамеаталь-ным подходом тимпанопластика I типа с использованием многослойного трансплантата из аутохрящевой полупластины и аутофасции височной мышцы. Через 1 месяц в 5 (16,7%) случаях при субтотальных дефектах образовалась центральная перфорация неотимпанальной мембраны диаметром до 2 мм. Через 1 год после операции приживление тимпанального трансплантата отмечено в 25 (83,3%) случаях, а уменьшение КВИ < 20 дБ у всех пациентов (средний КВИ - 13±8,2 дБ).

У больных ХГСО (мезотимпанитом) и мукозитом П степени (3 группа - 24 больных, 24 уха) была выполнена аналогичная операция через 3-6 месяцев после последнего обострения, но с установкой в барабанную полость субанулярно дренажной трубки после рассечения участков изменённой слизистой оболочки. Использование данной методики позволило достигнуть клинико-анатомический результат через 1 месяц после операции в 17 (71,8%) случаях, а функциональный - у всех пациентов (средний КВИ - 15,5±8,2 дБ). Рецидив перфорации в передне-нижних отделах неотимпанальной мембраны отмечен у 7 (29,2%) больных с субтотальными дефектами.

Пациентам с ХГСО (мезотимпанитом) и мукозитом III степени (4 группа -34 больных, 37 ушей) в течение 1-3 месяцев вследствие отсутствия динамики от консервативных мероприятий была проведена раздельная аттикоантромастоидо-томия с тимпанопластикой I-III типа многослойным трансплантатом с иссечением участков изменённой слизистой оболочки и дренированием среднего уха через антрум. В 17 случаях выполнена классическая техника с открытым ведением заушной раны, описанная H.A. Преображенским и O.K. Патякиной, а в 20 - оригинальная методика операции с применением нового комбинированного хирургического подхода (Патент РФ на изобретение № 2484776) и с закрытым вариантом ведения заушной раны. Разработанный трансмастоидальномеатальный доступ через заушную область значительно улучшил визуализацию процесса в среднем ухе, облегчил выполнение элементов тимпанопластики и сократил время проведения операции. Закрытый вариант ведения заушной раны позволил сократить сроки госпитализации (с 21 до 10-14 дней) и облегчил для пациентов послеоперационный период. Функциональные результаты при этом не зависили от методики проведения операции. В 16 (43,2%) случаях уже через 1 месяц после операции возникли перфорации неотимпанальной мембраны: средних размеров (2-3 мм) в - 12 (75%) и субтотальные - в 4 (25%) случаях. Через 1 год в после операции эти данные не изменились. Таким образом, в 4 группе клинико-анатомический результат (приживление тимпанального трансплантата) достигнут в 21 (56,7%) случае, а функциональный (средний КВИ - 21,4+10,5 дБ, ранее - 36,9+12,4 дБ) - у всех этих пациентов.

Результаты операций доказывают влияние вялотекущего катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита), сопровождающегося нарушением функций слуховой трубы, на эффективность тимпанопластики у больных ХГСО (мезотимпанитом). При сравнении клинико-анатомических результатов в четырёх группах прослеживалась прямая зависимость влияния степени мукозита на частоту рецидива перфорации у пациентов с ХГСО: при отсутствии мукозита - в 7,7%, при мукозите I степени - в 16,7%, II - в 29,2% и III - в 43,2% случаях. Рецидив перфорации неотимпанальной мембраны возникал только

в случаях субтотальных дефектов (у 31 из 78) во всех группах. Восстановление тимпанальной мембраны после первичной тимпанопластики достигнуто в 99 (76,2%) случаев (табл. 5).

Таблица 5

Частота рецидива перфорации у больных ХГСО четырёх групп (п = 130)

Группа больных Размер перфорации до операции Слизистая оболочка барабанной полости Всего

до 5 мм субтотальная мукозит 1ст мукозит Ист мукозит Шст

1-я группа (п=39) - 3 - - 3 (7,7%)

2-я группа (п=30) - 5 5 - 5 (16,7%)

3-я группа (п=24) - 7 - 7 - 7 (29,2%)

4 группа (п=37) - 16 - - 16 16 (43,2%)

Всего: - 31 (39,7%) 5 (16,7%) 7 (29,2%) 16 (43,2%) 31 (23,8%)

О возможности послеоперационной трансформации изменённой слизистой оболочки в тонкий, функциональный мукопериост свидетельствует исследование вентиляционной функции слуховой трубы с помощью тимпанометрни в отдалённом (через 1 год) послеоперационном периоде, которое было проведено 102 больным (102 уха) при восстановлении тимпанальной мембраны (у 3 пациентов 1 группы через 6 месяцев выполнена ретимпанопластика). Было выявлено значительное улучшение вентиляционной функции слуховой трубы в 95 (93,1%) случаях (тимпанометрия типа А зарегистрирована в 79,4% и типа С - в 13,7% случаев). В 7 (6,9%) случаях характер тимпанометрии свидетельствовал о тугоподвижности тимпанальной мембраны вследствие развития адгезивных явлений в барабанной полости. Лучшие результаты получены в 1 группе у больных «сухим» перфора-тивным средним отитом и худшие - в 4 группе у пациентов с мукозитом Ш степени (табл. 6).

Состояние вентиляционной функции слуховой трубы у пациентов 4 групп без перфорации неотимпанальной мембраны через 1 год (п=102)

По данным по данным тимпанометрии 1 группа (п=39) 2 группа (п=25) 3 группа (п=17) 4 группа (п=21) Всего

Тип «А» (норма) 36 (92,3%) 24 (96%) 15 (88,2%) 6 (28,6%) 81 (79,4%)

Тип «С»-75-150 мм водн. ст. 3 (7,7%) 1 (4%) 2(11,8%) 8(38,1%) 14(13,7%)

Тип «В» - - - 7 (33,3%) 7 (6,9%)

При исследовании через 1 год после операции вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы с помощью метода выравнивания давления и хромо-сальпингоскопии у 28 больных ХГСО (мезотимпанитом), у которых сохранялась перфорация неотимпанальной мембраны также отмечено улучшение обеих функций за счёт изменения условий в барабанной полости и улучшения состояния слизистой оболочки. Однако, если у пациентов 2 и 3 группы чаще наблюдалась 1-П степень вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, то у больных 4 группы - Н-1П степень, что свидетельствует о выраженности и стойкости изменений слизистой оболочки туботимпанальной зоны при длительном и вялотекущем процессе, а также о неспособности к послеоперационной трансформации изменённой слизистой оболочки (рис. 2).

При оценке функциональных результатов через 1 месяц после хирургического лечения больных ХГСО (мезотимпанитом) отмечено их улучшение во всех четырёх группах. Лучшие результаты достигнуты у пациентов 1 группы - средний КВИ - 7,4±1,5 дБ, во 2 - КВИ - 13±8,2 дБ, в 3 - КВИ - 15,5±8,2 дБ и худшие в 4 группе - КВИ - 21,4±10,5 дБ, вследствие большего количества реперфораций (табл. 7).

70% т-

I_____

63%

-52%

Венталяционная Дренажная Вентиляционная Дренажная Вентиляционная Дренажная

2 группа (5 больных) 3 группа(7 больных) 4 группа (16 больных)

□ 1 степень 32степень ШЗстепень Ш4степень 815степень

Рис.

2. Состояние вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы у пациентов с ХГСО (мезотимпанитом) с мукозитом после хирургического лечения с перфорацией неотимпаналыюй мембраны.

Таблица 7

Средние слуховые пороги по ВП, КП и КВИ на речевые частоты (0,5-2 кГц) у больных 4 групп через 1 месяц после операции

Группа больных Средние значения слуховых порогов по ВП, КП и КВИ на речевые частоты (0,5-2 кГц) в дБ (М ± т)

0,5 кГц 1 кГц 2 кГц

1-я группа (п = 39) (Р ^ 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

10,2±2,4 2,8±0,6 12,4±2,8 5,6±1,2 15,4±2,8 8,0±1,6

КВИ КВИ КВИ

8,0±1,2 6,8±1,4 7,4±1,8

2-я группа (п = 30) (Р < 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

19,4±10,8 9,6±7,8 22,2±3,7 11,1±9,4 29,8±9,2 11,6±8,5

КВИ КВИ КВИ

9,8±7,2 11,1±7,7 18,2+9,8

3-я группа (п = 24) (р < 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

23,1±10,8 9,9±7,8 25,5±9,7 11,3±9,2 33,6+8,5 14,6+8,6

КВИ КВИ КВИ

13,2±7,2 14,2±7,9 19,0±9,4

4-я группа (п = 37) (Р ^ 0,05) ВП КП ВП КП ВП КП

30,3+10,3 12,1±7,8 34,4±5,7 15,3±9,4 42,4±11,1 16,5+8,3

КВИ КВИ КВИ

18,2±9,2 19,б±10,7 26,5±11,7

Оценка функциональных результатов через 1 год после хирургического лечения больных ХГСО (мезотимпанитом) показала некоторое улучшение порогов

слуха по ВП во всех четырёх группах вследствие появления жесткости в звукопроводящей цепи. Необходимо отметить, что расширение объёма операции у больных с мукозитом практически не вызвало повышения порогов слуха по КП.

Учитывая отсутствие алгоритма выбора вида и объёма хирургического вмешательства у больных ХГСО (мезотимпанитом) в зависимости от степени изменений слизистой оболочки барабанной полости, мы разработали методики операций с учётом объективных данных КТ исследований, включающих денситомет-рию, отомикроскопии и определения функций слуховой трубы. Неправильная интерпретация изменений слизистой оболочки в среднем ухе у пациентов с мезотимпанитом и несоблюдение сроков проведения операции ведёт к низкой эффективности тимпанопластики или необоснованному выполнению санирующей операции открытого типа. Именно эти факты заставили нас выделять ХГСО (мезо-тимпанит) с мукозитом различной степени выраженности и разработать соответствующие хирургические методики, повышающие эффективность тимпанопластики, которые и представляют алгоритм выбора операции у пациентов с такой патологией. Так, при выявлении мукозита I степени у больных ХГСО (мезотимпанитом) необходимо выполнять многослойную тимпанопластику I типа с использованием аутофасции височной мышцы и аутохрящевой полупластины ушной раковины пациента; при мукозите II степени операция дополняется насечками в области изменённой слизистой оболочки барабанной полости с введением суб-анулярно дренажной трубки; при мукозите Ш степени необходимо выполнять раздельную аттико-антромастоидотомию с тимпанопластикой НИ типа с иссечением изменённых участков слизистой барабанной полости с её дренированием через антрум посредством нового комбинированного подхода с закрытым вариантом ведения заушной раны.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных ХГСО (мезотимпанитом) показал зависимость изменений функций слуховой трубы от наличия и степени хронического катарального воспаления слизистой оболочки (мукозита), а также их влияние на клинико-анатомическую и функциональную эффективность тимпанопластики. Данные факты свидетельствуют о необходимо-

сти раннего реконструктивного вмешательства у больных ХГСО (мезотимпани-том), о высокой эффективности этого вмешательства у пациентов без изменений слизистой оболочки туботимпанальной области и о возможности трансформации изменённой слизистой оболочки с восстановлением дренирования и вентиляции барабанной полости после тимпанопластики у больных мезотимпанитом с муко-зитом 1-П степени.

Выводы

1. Характерные признаки хронического катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита) имеют место у 44,6% больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), из них мукозит I степени у 25,6%, мукозит П - у 18,7% и мукозит Ш - у 0,3%.

2. Объективные критерии степени мукозита у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) определяются длительностью заболевания и данными объективных методов исследования (отомикроскопия, состояние функций слуховой трубы и компьютерная томография височных костей с использованием денситометрии).

3. Эффективность тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) зависит от выраженности катарального воспаления слизистой оболочки (степени мукозита): при его отсутствии клинико-анатомический результат достигается в 92,5% случаев, а функциональный (уменьшение костно-воздушного интервала до 7,4±1,5 дБ) - у всех больных; при мукозите I степени - в 83,3% с уменьшением костно-воздушного интервала до 13+8,2 дБ, при II - в 70,8% с уменьшением костно-воздушного интервала до 15,5±8,2 дБ и при III - в 56,8% случаях с уменьшением костно-воздушного интервала до 21,4±10,5 дБ.

4. Выбор методики хирургического вмешательства у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) определятся выраженностью катаральных изменений слизистой оболочки среднего уха (степенью мукозита) и

способствует трансформации изменённой слизистой оболочки с восстановлением дренирования и вентиляции среднего уха.

5. Ранняя тимпанопластика у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) не только ведёт к высоким анатомо-функциональным результатам, но и является профилактикой развития мукозита.

Практические рекомендации

1. При определении степени хронического катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита) у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) необходимо учитывать жалобы больных, анамнез заболевания (длительность заболевания, частота обострений), характер отомикроскопической картины, изменения функций слуховой трубы, определённые с помощью методов выравнивания давления и хромосальпинго-скопии, данные аудиологических исследований и КТ височных костей с учётом денситометрических показателей в период отсутствия обострения процесса в течение 3-6 месяцев.

2. Выбор хирургического вмешательства у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) с мукозитом надо определять при обследовании в период отсутствия обострения и после применения местной антисептической и гормональной терапии.

3. У больных «сухим» перфоративным средним отитом (без признаков мукозита) эффективным вмешательством является тимпанопластика I типа аутофасци-альным трансплантатом, а при субтотальной перфорации - с применением ау-тохрящевой полупластины.

4. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) и мукозитом I степени (обострения процесса - 1 раз в 6 месяцев, длительность заболевания - до 5 лет, утолщение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости, нарушения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы II степени, хорошая воздушностью барабанной полости, адитуса, антрума по данным КТ височных костей, КВИ - 38,2+11,2 дБ, пороги КП -

10±7,1 дБ), для повышения эффективности тимпанопластики необходимо использовать многослойный трансплантат (аутофасция и аутохрящевая полупластина).

5. У больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) с муко-зитом П степени (обострения процесса - 1 раз в 3 месяца, длительность заболевания - 6-10 лет, подушкообразное утолщение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости и скудное количество слизистого отделяемого, нарушения функций слуховой трубы П-Ш степени, снижение пневматизации барабанной полости и антрума за счёт патологического субстрата мягкоткан-ной плотности +25-+40 ед. Н вдоль стенок этих анатомических образований, появление лизиса элементов цепи слуховых косточек по данным КТ височных костей, КВИ - 41,7±11,9 дБ, пороги КП - 11,6±4,8 дБ), помимо многослойной пластики операцию следует дополнять насечками в области изменённой слизистой оболочки и установкой субанулярно дренажной трубки в барабанную полость для подведения лекарственных препаратов.

6. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом) и мукозитом Ш степени (постоянные выделения слизистого характера из уха, длительность заболевания - более 6 лет, выраженная гиперплазия слизистой оболочки мезогипотимпанума с наличием слизистого отделяемого, нарушения функций слуховой трубы 111-1У степени, нарушение пневматизации барабанной полости, антрума с признаками лизиса цепи слуховых косточек, стенок барабанной полости по данным КТ височных костей, КВИ - 36,9±12,4 дБ, порош КП -12,9±5,2 дБ), операцией выбора является раздельная атгикоантрома-стоидотомия с тимпанопластикой 1-Ш типа, иссечением изменённой слизистой оболочки и дренированием среднего уха через антрум новым комбинированным подходом с закрытым вариантом ведения заушной раны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Результаты тимпанопластики I типа с дренированием барабанной полости при перфоративном среднем отите с мукозитом / Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Азаров П.В. // Тезисы докладов УШ-ой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». -М., 2010.-с. 18-19.

2. Результаты ревизии барабанной полости с введением в неё дренажной трубки и тимпанопластикой III типа при хроническом перфоративном среднем отите с мукозитом / Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Азаров П.В. // Материалы IX Всероссийского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - ВОРЛ (прилож), 2010. - № 5. - с. 64-65.

3. Результаты раздельной аттико-антротомии с тимпанопластикой I типа при хроническом перфоративном среднем отите с мукозитом / Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Кречетов Г.М., Азаров П.В. // Материалы IX Всероссийс-кого Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларин-гологии». - ВОРЛ (прилож), 2010. - № 5. - с. 65-67.

4. Раздельная аттико-антротомия с тимпанопластикой I типа как опе-рация выбора при хроническом перфоративном среднем отите с вы-раженным мукозитом / Крюков А.И., Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Гутиева Т.Х., Азаров П.В. // ВОРЛ, 2011. - № 5. - с. 32-34.

5. Методики хирургического лечения больных хроническим перфоратив-ным средним отитом с мукозитом / Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Азаров П.В. // Материалы X Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - ВОРЛ (прилож), 2011. - №5. - с. 57-58.

6. Результаты тимпанопластики I типа у пациентов с хроническим мезотимпанитом и мукозитом / Гаров Е.В., Гутиева Т.Х., Азаров П.В. // Хирург, 2012. - № 1. - с. 56-61.

7. Выбор методики тимпанопластики у пациентов с хроническим перфора-тивным средним отитом с мукозитом / Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Гарова Е.Е.,

Азаров П.В. // Тезисы X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2012-с. 18-19.

8. Эффективность тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом с мукозитом / Гаров Е.В., Мищенко В.В., Азаров П.В. // Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - BOPJI (прилож), 2012. - №5. - с. 54-55.

9. Эффективность пломбировки полукружного канала при его фистуле у больных хроническим гнойным средним отитом / Кунельская H.JL, Гаров Е.В., Шеремет A.C., Гарова Е.Е., Азаров П.В. // Материалы 5-го нацио-нального конгресса аудиологов и 9-го международного симпозиума «Со-временные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2013. - с. 103-104.

10. Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой в лечении больных хроническим гнойным средним отитом / Сидорина Н.Г., Азаров П.А., Гарова Е.Е., Сударев П.А., Акмулдиева Н.Р. // Материалы 5-го национального конгресса аудиологов и 9-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2013. - с. 203-204.

11. Анатомо-функциональные результаты раздельной аггикоантротомии с тимпанопластикой у больных хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой / Ивойлов А.Ю., Сидорина Н.Г., Гарова Е.Е., Азаров П.В. // Тезисы докладов XI научно-практической конференции «Фармаколо-гические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2013. - с. 19-20.

12. Новый комбинированный хирургический подход при заболеваниях среднего уха / Крюков А.И., Гаров Е.В., Гарова Е.Е., Азаров П.В. // Изобретения, полезные модели. Официальный бюллетень федераль-ной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товар-ным знакам № 17 от 20.06.2013 г. Патент РФ на изобретение № 2484776. Заявка № 2011147320 от 22.11.2011 г.

13. Морфологические находки у больных хроническим гнойным средним отитом / Гаров Е.В., Ивойлов А.Ю., Кречетов Г.М., Азаров П.В., Гарова Е.Е., Сударев

П.А. // Тезисы Y научно-практической конференции ото-риноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии». - М., 2013. - с. 29.

14. Клинико-рентгенологическая верификация мукозита у больных хрони-ческим перфоративным средним отитом / Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Сидорина Н.Г., Азаров П.В. // Тезисы Y научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии». - М., 2013.-с. 71.

15. Варианты хирургического лечения и его результаты у больных пери-фериическим головокружением различного генеза / Кунельская H.JL, Гаров Е.В., Шеремет A.C., Байбакова Е.В., Фёдорова О.В., Гарова Е.Е., Сударев П.А., Азаров П.В., Акмулдиева Н.Р. И Медицинский совет, 2013, №7. - с. 48-51.

Отпечатано в «ООО Типография СТД РФ», г. Москва, ул. Свободы, 8/4, заказ №1433,100 экз.