Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с паховыми грыжами с учетом кровотока в семенном канатике

На правах рукописи

Успенский Иван Иванович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ С УЧЕТОМ КРОВОТОКА В СЕМЕННОМ КАНАТИКЕ

14.01.17-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005056753

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Федосеев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии

Юдин Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница»

заместитель главного врача по внедрению новых медицинских технологий диагностики и лечения в отделениях хирургического профиля

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» декабря 2012 г. в 12:00 на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан ^^ ■ "И 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Наружные грыжи живота являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий особенно у мужчин. Они встречаются у 3-7% населения и составляют 10-12% объема работы общехирургических стационаров. Среди всех грыж передней брюшной стенки паховые грыжи обнаруживаются у 80% больных.

Описано множество методик хирургического лечения паховых грыж. Критериями эффективности лечения были и остаются инвазивность методики, течение послеоперационного периода, количество рецидивов, в то время как влияние грыжесечения на кровоток в семенном канатике не учитывается, хотя известно, что основной причиной нарушения функции яичка является расстройство его кровообращения.

В литературе недостаточно освещен вопрос о влиянии традиционно применяемых методик грыжесечения на состояние кровотока в семенном канатике, при снижении (дефиците) которого могут возникнуть проблемы с репродуктивным здоровьем, что особенно актуально для лиц молодого возраста. Отсутствие достоверных данных о влиянии паховых грыж и различных методов грыжесечения на кровоток в семенном канатике определяет актуальность темы исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных паховыми грыжами путем выбора метода грыжесечения в зависимости от изменений кровотока в семенном канатике.

Задачи исследования:

1. Определить влияние различных видов паховых грыж на кровоток в семенном канатике.

2. Изучить характер влияния различных методик пахового грыжесечения на скоростные показатели кровотока в семенном канатике.

3. Разработать методику диагностики дефицита артериального кровотока по семенному канатику при паховой грыже.

4. Обосновать преимущественный выбор метода пахового грыжесечения, сохраняющего кровоток в семенном канатике.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определено влияние различных видов паховых грыж на скоростные показатели кровотока в семенном канатике;

- определено влияние различных методов пахового грыжесечения на скоростные показатели кровотока в семенном канатике;

- разработана и внедрена методика диагностики дефицита артериального кровотока по семенному канатику при паховой грыже с уникальной формулой расчета дефицита артериального кровотока;

- научно обоснован выбор методики пахового грыжесечения, максимально сохраняющего кровоток в семенном канатике.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое значение для решения проблемы выбора метода грыжесечения, сохраняющего кровоток в семенном канатике, позволили:

1) научно обосновать преимущества метода преперитонеальной пластики при паховых грыжах;

2) максимально сохранить кровоток в семенном канатике и снизить уровень осложнений при паховом грыжесечении;

3) разработать и внедрить методику расчета дефицита артериального кровотока по семенному канатику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные виды паховых грыж и применяемые методы пахового грыжесечения по-разному влияют на показатели кровотока в семенном канатике.

2. Методика определения дефицита артериального кровотока позволяет оценить влияние паховой грыжи и грыжесечения на показатели кровотока в семенном канатике.

3. Методом выбора пахового грыжесечения является преперитонеальное протезирование.

Степень достоверности и апробация работы

Диссертационная работа выполнена на современном научном уровне. Научные положения, выводы и рекомендации основаны на достаточном количестве клинических наблюдений, не вызывающих сомнения. Использовались современные клинические и специальные дополнительные методы исследования. Определение достоверности совпадений и различий характеристик сравниваемых групп осуществлялось с использованием критерия Крамера-Уэлча, оценка достоверности различия сравниваемых показателей проводилась и по методу Стьюдента (t). Объем наблюдений определялся расчетным путем при уровне доверительной вероятности Р[=0,95, доверительном коэффициенте t=2; предельной ошибке выборки, не превышающей 5%, уровне значимости - а =0,05.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: 1) VIII международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2011); 2) Научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (Рязань, 2012); 3) Ежегодных научно-практических конференциях ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (Рязань, 2010-2012). 4) Межкафедральном совещании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анесте-зио-логии и реаниматологии, инфекционных болезней с курсом инфектоло-гии ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 20 июня 2012 г.

Внедрение результатов исследования в практику

1) Рекомендации по совершенствованию хирургической при паховых грыжах, методики расчета дефицита артериального кровотока по семенному канатику при паховой грыже с уникальной формулой расчета дефицита артериального кровотока (акт внедрения, 2012 г.).

2) Предложения по совершенствованию диагностики и лечения больных паховыми грыжами для использования в работе Территориального фонда ОМС Рязанской области при проведении экспертизы качества хирургической помощи в системе обязательного медицинского страхования (акт внедрения, 2012 г.).

3) Предложения по совершенствованию диагностики и лечения больных паховыми грыжами для использования в работе Министерства здравоохранения Рязанской области с целью совершенствования организации и повышения качества хирургической помощи, а также при проведении экспертизы качества медицинской помощи (акт внедрения, 2012 г.).

4) Информ-листок: Практические рекомендации для врача-хирурга.

5) Использование материалов диссертации в учебных пособиях, при подготовке лекций (семинаров) для студентов медицинских ВУЗов и слушателей факультетов последипломного обучения по специальности «Хирургия» (акт внедрения, 2012 г.).

Возможная область применения. При оказании хирургической помощи в специализированных отделениях медицинских организаций всех типов и форм собственности в стационарных и амбулаторных условиях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 25 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 254 источников, в том числе: 141 отечественных и 113 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика исследуемых больных

Исследование выполнялось поэтапно в течение 2010-2012 гт.

Методом случайной выборки формировались основная и контрольная группы. Основная группа включала 62 больных (29 проспективно и 33 ретроспективно) в возрасте от 18 до 77 лет, контрольная группа - 18 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 68 лет.

Были изучены скоростные показатели кровотока по сосудам семенного канатика у больных с паховыми грыжами различного типа (по классификации Nyhus) до и после применения соответствующих методик пахового грыжесечения (преперитонеальное протезирование по методике кафедры общей хирургии РязГМУ, герниопластика по Лихтенштейну, лапароскопическая гер-ниопластика (ТАРР)).

У 46,77% в группе больных были выявлены грыжи типа Illb, у 22,58% -II типа, у 19,35% - Illa типа, у 4,83% - грыжа I типа, у 6,45% - рецидивная паховая грыжа (IV тип); в среднем длительность грыженосительства составила 21,5 месяца. Больные основной группы были разделены на 3 группы: I группа - больные, которым выполнялось преперитонеальное протезирование (25 человек), II группа - больные, которым выполнялась герниопластика по Лихтенштейну (20 человек) и III группа - больные, перенесшие лапароскопическую герниопластику ТАРР (17 человек).

Во всех случаях использовалась полипропиленовая сетка компании ETHICON, INC. «PROLENE». В качестве обезболивания применялся эндот-рахеальный наркоз, внутривенный наркоз или спинномозговая анестезия. Местная анестезия не применялась.

Методы исследования грыженосителей

Для оценки интенсивности боли в послеоперационном периоде использовалась цифровая рейтинговая шкала боли (NRS), которая представляет собой числовой ряд с начальной точкой - 0, обозначающей отсутствие боли, затем от слабой - 1-3, через умеренную - 4-6 и сильную - 7-9, до конечной -10, обозначающей невыносимую боль. Пациенты самостоятельно оценивали баллами интенсивность болевого синдрома.

Исследование скоростных показателей кровотока в семенном канатике производилось до грыжесечения и через 30 суток после, ввиду отсутствия к указанному сроку отека тканей в области вмешательства, а также боли и дискомфорта в зоне послеоперационного рубца у 100% больных.

В качестве неинвазивного информативного метода исследования скоростных показателей кровотока по сосудам семенного канатика производилось цветовое дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика на УЗ-сканере Toshiba Nemio 580. Исследовались скоростные показатели артериального кровотока: пиковая систолическая скорость (ЛСК), средняя скорость кровотока (ССК), индекс резистентности (Ri) и скоростные показатели венозного кровотока: линейная скорость кровотока (JICK).

Методика определения дефицита артериального кровотока основана на определении средней линейной скорости артериального кровотока в см/сек на здоровой и пораженной сторонах (61 и-92, соответственно), дефицита артериального кровотока, как отношения модуля разности скорости артериального кровотока на здоровой и пораженной сторонах к значению скорости кровотока на здоровой стороне (üi), что представлено в виде уникальной формулы расчета дефицита артериального кровотока на пораженной стороне у (i-ro) больного:

где: - средняя скорость артериального кровотока на здоровой стороне; •02 - средняя скорость артериального кровотока на пораженной стороне; Д| - дефицит артериального кровотока у (5-го) больного. Путем суммирования показателей по всем обследованным больным, с последующим усреднением, было получено среднее значение дефицита артериального кровотока (Д) для группы больных (£").

д. = . 100%, i911

О)

Д =

V« ¿.1=1

•n I

•100%'

(2)

n

где: Д- дефицит артериального кровотока на пораженной стороне относительно здоровой в %;

61, - средняя скорость артериального кровотока на здоровой стороне

го больного;

62 средняя скорость артериального кровотока на пораженной стороне

1-го больного;

п - кол-во обследованных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные предоперационного обследования больных

С целью подтверждения (опровержения) «викарного» усиления кровотока по артериальным сосудам семенного канатика на здоровой стороне относительно стороны, пораженной грыжей, проведены исследования кровотока по сосудам семенного канатика: в группе здоровых лиц (контрольная группа); в той же группе в условиях моделирования паховой грыжи. В группе здоровых лиц в среднем пиковая скорость артериального кровотока составила 35,2 см/с, средняя скорость артериального кровотока - 14,17 см/с, индекс резистентности - 0,82, скорость венозного кровотока - 11,85 см/с.

Для создания условий кровотока схожих с таковыми при паховой грыже, была применена следующая методика:

1) обследуемому, лежащему на спине, выполнялось цветовое дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика,

2) через 10 минут проводилось повторное аналогичное обследование той же зоны с одновременной компрессией ассистентом пальцами элементов семенного канатика в области наружного отверстия пахового канала на кон-тралатеральной исследованию стороне (табл. 1).

В ходе исследования доказано достоверное снижение скорости кровотока по артериальным сосудам семенного канатика на «здоровой» стороне при наличии давления на элементы семенного канатика на стороне «пораженной», что опровергает данные о «викарном» усилении кровотока по артери-

апьным сосудам семенного канатика на здоровой стороне относительно стороны, пораженной грыжей.

В основной группе (до оперативного лечения, п=29) на здоровой стороне в среднем установлены: пиковая скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика составила 33,44 ± 6,55 см/с, средняя скорость артериального кровотока составила 14,06 ± 4,24 см/с, индекс резистентности -0,82 ± 0,11, скорость венозного кровотока составила 11,22 ± 2,77 см/с.

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей артериального кровотока по сосудам

семенного канатика в условиях моделирования паховой грыжи (р< 0,05)

Показатель Здоровые лица (п=18)

условно «пораженная» сторона (компрессия) здоровая сторона

Б арт, СМ/С - 37,23 ±4,21

Меап, см/с - 12,85 ±3,12

Ш - 0,84 ±0,14

Б ве„, см/с - 10,98 ±3,05

В основной группе (до оперативного лечения, п=29) на стороне поражения пиковая скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика составила 34,22 ± 6,07 см/с, средняя скорость артериального кровотока составила 11,28 ± 2,33 см/с, индекс резистентности - 0,91 ± 0,24, скорость венозного кровотока - 11,44 ± 3,75 см/с.

Дефицит артериального кровотока по сосудам семенного канатика на пораженной грыжей стороне, вычисленный по предложенной формуле, в среднем составил 19,77%, что доказывает влияние паховой грыжи на снижение средней скорости артериального кровотока по сосудам семенного канатика.

Отсутствие явных изменений венозного кровотока, по нашему мнению, является следствием особенностей венозного оттока от яичка - обширно ана-

стомозирующей венозной сетью (plexus pampiniformis), полная компрессия которой в силу анатомических особенностей является невозможной.

Установлено, что средняя скорость артериального кровотока у больных с I типом грыж по Nyhus составляет 12 см/с, у больных с грыжами II типа -11,5 см/с, у больных с грыжами III типа - 10,87 см/с, у больных с IV типом грыж - 9 см/с. Наряду с убыванием средней скорости артериального кровотока по сосудам семенного канатика от 12 см/с - у больных с I типом грыж до 9 см/с у больных с IV типом, дефицит кровотока, вычисленный по формуле, возрастает с 8,33% до 25%.

Доказано, что размер грыжи напрямую влияет на кровоток в семенном канатике: большие косые паховые грыжи и рецидивные грыжи большого размера в большей мере снижают среднюю скорость артериального кровотока, тем самым повышая дефицит артериального кровотока до 25,0%.

В процессе исследования устанавливалась взаимосвязь показателей ка-натикового кровотока со стажем грыженосительства. Однако усредненные данные кровотока по семенному канатику не дали четкой картины возникающих изменений. Данные, полученные с помощью предложенной формулы, отражали фактический дефицит артериального кровотока по сосудам семенного канатика, подтверждая результаты других исследователей. При грыженосительстве до одного года, дефицит кровотока составил 6,96%. Увеличение длительности грыженосительства от 1 до 3 и более лет увеличивает дефицит кровотока до 24,88% и 27,03%. Таким образом, длительностью грыженосительства определяется дефицит артериального кровотока по сосудам семенного канатика (р< 0,05), что может привести к морфофункциональным нарушениям семенных желез мужчины.

По данным сонографии графическая картина нормального кровотока по артерии состоит из высокого крутого систолического пика с крутым «быстрым» подъемом и таким же крутым «быстрым», но ступенчатым спуском, а также длительной низкоамплитудной диастолой (рис. 1).

Рис. 1. Картина нормального кровотока

При допплерографии участка артерии со стенозом, зарегистрировано увеличение линейных скоростей кровотока и, соответственно, увеличение систоло-диастолического отношения - ускорение кровотока в месте стеноза, расширение систолического пика, или «разлохмачивание» вершины, которая остается относительно острой. При этом стенозы менее 50% просвета не вызывают ощутимых изменений доплерограммы (рис. 2).

Рис. 2. Картина стеноза артерии

Данные послеоперационного обследования больных

Преперитонеальное протезирование осуществлялось следующим образом: кожу рассекали косопоперечным разрезом на 3 см выше симфиза, проходили подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота и наружную стенку апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза фиксировался двумя зажимами Кохера, приподнимался и в этом положении удерживался на протяжении операции. Прямую мышцу живота оттесняли медиально, рассекали заднюю стенку ее

апоневротического влагалища и поперечную фасцию, попадая в предбрюшинное пространство.

Тупфером отслаивали заворот брюшины, и тем самым обнажали заднюю поверхность передней брюшной стенки со всеми слабыми точками (надпузырной, медиальной и латеральной паховыми ямками). Визуализировали лонный бугорок, лонную кость и т.рэоаз. Семенной канатик брали на держалку.

Вскрытие брюшины производилось вне грыжевого мешка. Грыжевой мешок ретроградно извлекался из грыжевого канала. Дефекты поперечной фасции («грыжевые точки») не ушивали. После обработки грыжевого мешка и контроля гемостаза, приступали к протезированию задней поверхности передней брюшной стенки.

Накладывали три фиксирующих шва: за надкостницу лонного бугорка и Куперову связку, в средней ее трети и непосредственной близости к подвздошным сосудам. Нити не завязывали, а брали на зажим. В качестве имплантата использовали монофиламентную сетку, размеры которой должны быть не менее 9 х 15 см, чтобы полностью накрыть все места возможного выхода грыж. В центре сетки выкраивали «окно» для семенного канатика и разрез для прохождения подвздошных сосудов. Лоскут имплантата распластывали на задней поверхности передней брюшной стенки так, чтобы семенной канатик оказался в «окне».

Сетку фиксировали по ее периметру отдельными узловыми швами к поперечной фасции, начиная с ушивания дефекта вокруг семенного канатика. Предбрюшинное пространство дренировали в латеральном углу операционной раны резиновым выпускником. Послойно зашивали рану.

С целью устранения возможности рецидива грыжи в области операционного доступа, при фиксации имплантата к поперечной фасции оставляли свободным его верхний край, который затем подворачивали под верхний край операционной раны и фиксировали к внутренней косой и поперечной мышцам П-образными швами.

Из 29 проспективно обследованных больных, пятерым была выполнена лапароскопическая пластика ТАРР - Ш группа, семерым - герниопластика по Лихтенштейну - II группа и 17-ти больным было выполнено преперитонеальное протезирование по методике кафедры общей хирургии РязГМУ - I группа. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационные осложнения в изучаемых группах больных отражены в таблице 2. Все осложнения были купированы консервативными средствами с применением нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, физиолечения. При водянке яичка использованы пункции.

При преперитонеальном протезировании контакт сетчатого эндопротеза с семенным канатиком сведен к минимуму, тогда как после герниопластики по Лихтенштейну семенной канатик остается на большую часть своей длины, около 2/3, тесно прижат к имплантату, что может привести к попаданию семенного канатика в зону плотного перипротезного рубца и в дальнейшем привести к инфертильности (при выполнении паховой герниопластики с обеих сторон), развитию водянки яичка, эпидидимиту.

Таблица 2

Послеоперационные осложнения в изучаемых группах больных

Характер осложнения Группа I (п=17) Группа II (п=7) . Группа III (п=5)

Серома 1 (5,88%) - -

Подкожная гематома 1 (5,88%) - -

Гематома мошонки - 1 -

Водянка яичка - 1 -

Отек мошонки 1 (5,88%) - -

Всего 3 (17,64%) 2 (28,57%) 0 (0%)

Таким образом, общее количество осложнений составило 17,24%. Анализ отдаленных результатов показал, что у 1 пациента возник рецидив заболевания, что составило 1,61% от общего количества обследованных.

Рецидив грыжи возник через семь месяцев после выполненной операции. От повторной операции пациент отказался.

Исследование уровня болевых ощущений в послеоперационном периоде

С целью оценки болевых ощущений до операции и в послеоперационном периоде, были сформированы однородные группы больных по 5 человек (ввиду малочисленности проспективно обследованных больных III группы). Антропометрические данные больных (мужчин) были приблизительно одинаковы. У пациентов определяли индекс массы тела (Im) по формуле:

Im = вес (кг) / рост (м2)

В среднем, в группе больных, перенесших преперитонеальную гернио-пластику, ИМТ составил 25,57 кг/м2, в группе больных, перенесших гернио-пластику по Лихтенштейну - 26,17 кг/м2, в группе больных, перенесших лапароскопическую герниопластику ТАРР - 25,86 кг/м2. Статистически значимых различий в группах по этому показателю не отмечено. Пациенты имели сходные по сложности нерецидивные паховые грыжи (типа II, Illa, Illb по классификации L.M. Nyhus).

До оперативного лечения большинство больных оценили интенсивность боли от 2 до 4 баллов по шкале NRS. В первые 6 часов после операции анальгезия выполнялась в 100,0% случаев в обеих группах. В первые сутки после оперативного лечения, несмотря на проводимое обезболивание, большую интенсивность болевого синдрома отметили больных во II группе, оперированные по методике Лихтенштейна (6-8 баллов по шкале NRS), в I и III группах интенсивность болевого синдрома составила соответственно 6-7 и 4-5 баллов. К третьим суткам интенсивность болевого синдрома в I и II группах сравнялась и составила 4-5 баллов, в то время как в III группе составила 2-3 балла. Наименьшую интенсивность боли в 1-2 балла больные в III группе отмечали уже на 4-5 сутки, больные двух других групп - на 6-е - 7-е сутки.

Показатели болевого синдрома по шкале ШБ к 7 суткам во всех трех группах соответствовали 1-2 баллам (рис. 3).

10

ш 9 8 7

ее 2

3

э —1 группа

—II группа

3 4 ——III группа

5 I ю 3

2 1,5

1

0

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 3. Показатели шкалы ЫЫБ в группах больных.

В основном, для обезболивания в послеоперационном периоде пациентам было достаточно внутримышечного введения одной дозы ненаркотических анальгетиков 2 раза в течение 1-3 суток. Пациенту I группы потребовалась лишь одна инъекция ненаркотического анальгетика (Кеторол 1,0 в/м).

Показатели кровотока у больных I группы

Результаты исследования показали, что средняя скорость кровотока по артериям семенного канатика после преперитонеального протезирования на стороне поражения оказалась ниже, чем на здоровой стороне (р<0,05).

В группе больных, перенесших преперитонеальное протезирование (п=25), пиковая скорость артериального кровотока на стороне поражения составила 31,42 ± 5,6 см/с, на здоровой стороне - 34,23 ± 7,54 см/с.

Средняя скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика составила 12,76 ± 2,46 см/с на пораженной стороне и 13,88 ± 2,05 см/с -на здоровой стороне. Индекс резистентности на пораженной и здоровой стороне составил соответственно 0,83 ± 0,11 и 0,82 ± 0,1.

Скорость венозного кровотока на стороне поражения составила 11,42 ± 3,12 см/с, на здоровой стороне - 11,79 ± 2,42 см/с. В среднем, после грыжесе-

чения дефицит кровотока составил 8,06%, что на 11,55% меньше, чем до оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде средняя скорость артериального кровотока на пораженной стороне возросла на 1,48 см/с по сравнению с доопераци-онным показателем. Разница между средней скоростью артериального кровотока на пораженной и здоровой стороне, которая до операции составляла 2,78 см/с, уменьшилась до 1,12 см/с, т.е. более чем в два раза.

По сравнению с показателем до оперативного лечения, индекс резистентности после преперитонеального протезирования на стороне поражения снизился на 0,09, что указывает на снижение периферического сопротивления кровотоку. Различия в скорости венозного кровотока на стороне поражения и на здоровой стороне до и после операции были незначительны.

Разница в средней скорости артериального кровотока по сосудам семенного канатика в послеоперационном периоде в контрольной и I группах составила 1,41 см/с при сравнении с пораженной стороной и 0,29 см/с при сравнении со здоровой стороной.

Зарегистрированное изменение в скорости венозного кровотока на здоровой стороне и на стороне поражения до и после грыжесечения в контрольной и I группах оказалось статистически незначимым. Показатели индекса резистентности также отличались статистически незначимо.

Таким образом, преперитонеальное протезирование улучшило скоростные показатели кровотока по сосудам семенного канатика, тем самым улучшив кровообращение в яичке.

Показатели кровотока у больных II группы

Результаты исследования показали, что средняя скорость кровотока по артериям семенного канатика после герниопластики по Лихтенштейну на стороне поражения оказалась ниже, чем на здоровой стороне (р<0,05).

В группе больных, перенесших герниопластику по Лихтенштейну (п=20), пиковая скорость артериального кровотока на стороне поражения составила 32,08 ± 7,87 см/с, на здоровой стороне - 33,32 ± 4,23 см/с. Средняя

скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика составила 11,64 ± 2,94 см/с на пораженной стороне и 13,76 ± 2,05 см/с - на здоровой стороне. Индекс резистентности на пораженной и здоровой стороне составил соответственно 0,85 ± 0,15 и 0,83 ± 0,11. Скорость венозного кровотока на стороне поражения составила 11,10 ± 3,39 см/с, на здоровой стороне -11,82 ± 2,49 см/с. В среднем, после грыжесечения дефицит кровотока, вычисленный по предложенной нами формуле составил 15,40%, что на 4,21% меньше, чем до оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде средняя скорость артериального кровотока на пораженной стороне выросла на 0,36 см/с по сравнению с доопераци-онным показателем. Разность средней скорости артериального кровотока на пораженной и здоровой стороне, которая до операции составляла 2,78 см/с, уменьшилась до 2,12 см/с.

По сравнению с показателем до оперативного лечения, индекс резистентности после герниопластики по Лихтенштейну на стороне поражения снизился на 0,07, что указывает на снижение периферического сопротивления кровотоку. Различие в скорости венозного кровотока на стороне поражения и на здоровой стороне до и после операции незначительно.

Разница в средней скорости артериального кровотока по сосудам семенного канатика в послеоперационном периоде в контрольной и II группах составила 2,53 см/с при сравнении с пораженной стороной и 0,41 см/с при сравнении со здоровой стороной.

Зарегистрированные изменения в скорости венозного кровотока на здоровой стороне и на стороне поражения до и после грыжесечения в контрольной и II группах оказалась статистически незначимыми. Показатели индекса резистентности также отличались статистически незначимо.

Показатели кровотока у больных III группы

Результаты исследования показали, что средняя скорость кровотока по артериям семенного канатика после пластики TAPP на стороне поражения оказалась ниже, чем на здоровой стороне (р<0,05).

В группе больных, перенесших лапароскопическую пластику TAPP (п=17), пиковая скорость артериального кровотока на стороне поражения составила 33,12 ± 6,12 см/с, на здоровой стороне - 34,51 ± 6,68 см/с. Средняя скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика составила 12,48 ± 2,71 см/с на пораженной стороне и 13,82 ± 2,17 см/с на здоровой стороне. Индекс резистентности на пораженной и здоровой стороне составил соответственно 0,83 ± 0,12 и 0,83 ±0,1. Скорость венозного кровотока на стороне поражения составила 11,35 ± 2,87 см/с, на здоровой стороне —11,85 ± 3,03 см/с. В среднем, после грыжесечения дефицит кровотока, вычисленный по предложенной формуле составил 9,69%, что на 9,92% меньше, чем до оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде средняя скорость артериального кровотока на пораженной стороне выросла на 1,2 см/с по сравнению с дооперацион-ным показателем. Разница между средней скоростью артериального кровотока на пораженной и здоровой стороне, которая до операции составляла 2,78 см/с, уменьшилась до 1,34 см/с.

По сравнению с показателем до оперативного лечения, индекс резистентности после герниопластики TAPP на стороне поражения снизился на 0,09, что указывает на снижение периферического сопротивления кровотоку.

Разница в скорости венозного кровотока на стороне поражения и на здоровой стороне после операции была незначительна.

Разница в средней скорости артериального кровотока по сосудам семенного канатика в послеоперационном периоде в контрольной и III группах составила 1,69 см/с при сравнении с пораженной стороной и 0,35 см/с при сравнении со здоровой стороной.

Зарегистрированная разница в скорости венозного кровотока на здоровой стороне и на стороне поражения до и после грыжесечения в контрольной и III группах оказалась статистически незначимой. Показатели индекса резистентности с обеих сторон также отличались статистически незначимо.

После оперативного лечения практически у всех больных трех групп зафиксировано увеличение средней скорости артериального кровотока - основного показателя кровоснабжения яичка - и снижение индекса резистентности на пораженной стороне. Дефицит кровотока также снизился.

Данные об изменении наиболее значимых показателей кровотока в семенном канатике представлены в таблице (табл. 3).

Таким образом, у больных, перенесших преперитонеальное протезирование, зафиксирован лучший кровоток в семенном канатике среди больных все групп и, как следствие, меньший остаточный дефицит кровотока - 8,06%. Чуть больший дефицит, 9,69%, после оперативного лечения зафиксирован у больных III группы, перенесших операцию ТАРР. После оперативного лечения у больных I и II группы индекс резистентности уменьшился до уровня контрольной группы.

Таблица 3

Изменения показателей кровотока в семенном канатике у групп больных по

сравнению с контрольной группой и исходным фоном

Показатель Контроль До операции (на пораженной стороне) I группа II группа III группа

Mean, см/с 14,17 (100%) 11,28(79%) 12,76 (90%) 11,64 (82%) 12,48 (88%)

Ri 0,82 (100%) 0,92 (121%) 0,83 (101%) 0,85 (104%) 0,83 (101%)

0 19,77 8,06 (11,71) 15,40 (4,37) 9,69 (10,08)

Больные, перенесшие операцию Лихтенштейна, имели после оперативного лечения наибольший остаточный дефицит кровотока - 15,40% больший среди всех трех групп и индекс резистентности - 0,85.

Следовательно, преперитонеальное протезирование максимально улучшает кровоток в семенном канатике. Эта методика оптимальна для пациентов репродуктивного возраста с целью сохранения их фертильности.

Герниопластика TAPP является альтернативой преперитонеальному про-. тезированию, оказывая схожее влияние на канатиковый кровоток и превосходя открытую методику по течению послеоперационного периода. Однако выполнение операции TAPP помимо техники хирурга требует еще и дорогостоящего оборудования, к тому же, у методики TAPP, по литературным данным, имеются серьезные интраоперационные осложнения, такие как ранение органов брюшной полости, ранение семенного канатика и др.

ВЫВОДЫ

1. Средняя скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика постепенно убывает от 12 см/с у больных с I типом грыж по классификации Nyhus до 9 см/с у больных с IV типом грыж. Дефицит кровотока, вычисленным по предложенной формуле, напротив, возрастает от 8,33% до 25,0%.

2. После герниопластики по Лихтенштейну дефицит артериального кровотока по сосудам семенного канатика составил 15,4%, после герниопластики TAPP - 9,69%, после преперитонеального протезирования - 8,06%.

3. Разработана методика, позволяющая эффективно оценить дефицит артериального кровотока по семенному канатику как у каждого конкретного больного, так и у группы больных. Она позволяет наглядно показать пациенту степень влияния паховой грыжи на кровоток в семенном канатике.

4. Преперитонельное протезирование, как способ грыжесечения, максимально улучшающий кровоток в семенном канатике, является оптимальной методикой для пациентов репродуктивного возраста.

5. В ходе изучения кровотока в семенном канатике у здоровых лиц в условиях моделирования паховой грыжи зафиксировано снижение средней

скорости артериального кровотока на контралатеральной («здоровой») компрессии стороне.

Практические рекомендации

1. Мужчинам, у которых диагностирована паховая грыжа, с целью минимизации ее влияния на кровоток в семенном канатике и, как следствие, на морфофункциональное состояние семенника, показано срочное оперативное лечение.

2. Используя предложенную методику определения дефицита кровотока, предлагается наглядно демонстрировать больному степень влияния паховой грыжи на кровоток в семенном канатике с разъяснениями о негативном влиянии снижения кровотока на репродуктивную функцию мужчины. Это позволит сократить сроки обращения за хирургической помощью и, тем самым, снизит продолжительность влияния грыжи на организм больного.

3. Пациентам репродуктивного возраста с диагнозом: паховая грыжа, с целью сохранения репродуктивной функции, показано преперитонеальное протезирование.

4. Предлагается включить в обязательный объем обследования мужчин с паховыми грыжами цветовое дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика с целью оценки состояния кровотока.

Перспективы развития темы

Используя методику измерения дефицита артериального кровотока по семенному канатику, возможно исследовать больных после грыжесечения с различной степенью интенсивности болевого синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние паховых грыж на кровоток в семенном канатике / И.И. Успенский, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч. - практ. конф. молодых ученых.-СПб. ,2011.-С. 188-190.

2. Влияние паховых грыж на кровоток в семенном канатике / A.B. Федосеев, И.И. Успенский, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев // Врач-аспирант. -2011.-№3.1 (46).-С. 146-154.

3. Влияние физической активности на функцию передней брюшной стенки у грыженосителей / В.В. Зацаринный, A.C. Инютин, И.И. Успенский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч..- практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2011. - С. 166-168.

4. Возрастные изменения скоростных показателей кровотока по сосудам семенного канатика / И.И. Успенский, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев, В.В. Фалеев, A.A. Чекушин // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань, 2011. - С. 6769.

5. Изменение кровотока по сосудам семенного канатика при паховой грыже / И.И. Успенский, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев, В.В. Фалеев,

A.A. Чекушин // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань, 2011. - С. 69-71.

6. К вопросу о целесообразности восстановления функционального состояния анатомических структур передней брюшной стенки у грыженосителей / A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.В. Зацаринный, A.C. Инютин, И.И. Успенский // Актуальные вопросы герниологии: материалы VIII конф.- М., 2011.-С. 205-207.

7. Состояние кровотока в семенном канатике у пациентов с паховыми грыжами до и после грыжесечения / A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, И.И. Успенский // Актуальные вопросы герниологии: материалы VIII конф.- М., 2011.-С. 209-211.

8. Морфологические изменения в мышцах живота у грыженосителей /

B.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев, И.И. Успенский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч. - практ. конф. молодых ученых.- СПб.,2011. - С. 164-166.

9. Морфофункциональное состояние передней брюшной стенки / A.B. Федосеев, В .В. Зацаринный, И.И. Успенский // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр.-Рязань, 2011.-С. 74-76.

10. Современное состояние вопроса тактики в хирургии паховых грыж / A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, A.A. Чекушин, И.И. Успенский // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань, 2011. - С. 85-88.

11. Функция передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами / A.B. Федосеев, Ю.И. Ухов, С.Ю. Муравьев, A.B. Левитин, В.В. Зацаринный, А.И. Прокудин, Инютин A.C., И.И. Успенский // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.4 (47). - С. 644-652.

12. Состояние кровотока семенного канатика и соединительной ткани у грыженосителей, как факторы, определяющие хирургическую тактику лечения / A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, И.И. Успенский, В.В. Фалеев // Рос. ме-дико-биол. вести, им. акад. И.П.Павлова. - 2012. -№ 4. - С. 142-145.

Список использованных сокращений

ГБОУ ВПО РязГМУ - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ИМТ — индекс массы тела NRS - цифровая рейтинговая шкала

TAPP - трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика

Отпечатано в ООП Рязаньстата

_зак.ДНО тир. /00

390013, г.Рязань, ул. Типанова, д.4

выводы

1. Средняя скорость артериального кровотока по сосудам семенного канатика постепенно убывает от 12 см/с у больных с I типом грыж по классификации ^Ьш до 9 см/с у больных с IV типом грыж. Дефицит кровотока, вычисленным по предложенной формуле, напротив, возрастает от 8,33% до 25,0%.

2. После герниопластики по Лихтенштейну дефицит артериального кровотока по сосудам семенного канатика составил 15,4%, после герниопластики ТАРР - 9,69%, после преперитонеального протезирования - 8,06%.

3. Разработана методика, позволяющая эффективно оценить дефицит артериального кровотока по семенному канатику как у каждого конкретного больного, так и у группы больных. Она позволяет наглядно показать пациенту степень влияния паховой грыжи на кровоток в семенном канатике.

4. Преперитонельное протезирование, как способ грыжесечения, максимально улучшающий кровоток в семенном канатике, является оптимальной методикой для пациентов репродуктивного возраста.

5. В ходе изучения кровотока в семенном канатике у здоровых лиц в условиях моделирования паховой грыжи зафиксировано снижение средней скорости артериального кровотока на контралатеральной («здоровой») компрессии стороне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчинам, у которых диагностирована паховая грыжа, с целью минимизации ее влияния на кровоток в семенном канатике и, как следствие, на морфофункциональное состояние семенника, показано срочное оперативное лечение.

2. Используя предложенную методику определения дефицита кровотока, предлагается наглядно демонстрировать больному степень влияния паховой грыжи на кровоток в семенном канатике с разъяснениями о негативном влиянии снижения кровотока на репродуктивную функцию мужчины. Это позволит сократить сроки обращения за хирургической помощью и, тем са-мым^снизит продолжительность влияния грыжи на организм больного.

3.Пациентам репродуктивного возраста с диагнозом: паховая грыжа, с целью сохранения репродуктивной функции, показано преперитонеальное протезирование.

4. Предлагается включить в обязательный объем обследования мужчин с паховыми грыжами цветовое дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика с целью оценки состояния кровотока.