Хирургическая тактика лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Гадаборшев, Магомет Исмаилович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гадаборшев, Магомет Исмаилович Ростов-на-Дону 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Гадаборшев Магомет Исмаилович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ГИГАНТСКИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич кандидат медицинских наук, доцент Багдыков Минас Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « Ч » ^¿лг^ 2005 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "" ^^^-¿>"2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент ЕАСтавская

твыь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние время достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (А.А.Шептулин, Д.Р.Хакимова, 2003; Miwa et al., 2000). Однако проблема эта далека от разрешения. Отмечается значительно количество пациентов с осложненным течением язвенной болезни, а именно: с кровотечениями и перфорациями (В.К.Гостищев, МАЕвсеев, 2004). Особое место среди них занимают лица с гигантскими язвами. Как показывает клиническая практика, гигантские размеры язв встречаются в 12,3-14,9 % наблюдений среди больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (А.С.Ермолов и соавт., 1998; Н.А.Ефименко и соавт., 2004; Mamchich et al.,1998). При этом в последних годы количество пациентов гигантскими язвами увеличилось и составляет около 40,8% среди лиц, госпитализированных в хирургические стационары по поводу осложненной язвенной болезни (Е.Н.Маломан и соавт., 2000). Летальность при хирургическом лечении больных с осложненными гигантскими язвами колеблется в пределах от 6,6% до 21,0 % (Ю.К. Мартиросов и соавт., 1997; В.П.Клещевникова и соавт., 2001; Maleckasetal., 1998).

гастродуоденальными язвами раци^ив..

МС НАЦИОНАЛЬНАЯ MUWtEKA

i кровотечения,

отмечается выраженный болевой синдром, а у отдельных лиц -перфорация язв в период преоперационной подготовки (Ю.Г.Шапкин и соавт., 2002; A.B. Алекберзаде, Е.М.Липницкий, 2004). Во время операции возникают значительные технические трудности при обработке культи двенадцатиперстной кишки или ушивании перфоративного отверстия. Это требует нестандартного подхода к выбору хирургической тактики, вида и объема операции (Т.А.Султаналиев и соавт., 2004). Вместе с тем, из-за кратковременности предоперационной подготовки хирургические операции по экстренным и срочным показаниям выполняются в условиях недостаточной компенсации возникающих в организме больных гемодинамических и метаболических сдвигов. Поэтому имеется явная угроза развития тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо применение методов активного послеоперационного ведения пациентов (В.Н.Репин и соавт., 2004).

Таким образом, недостаточная разработка хирургической тактики лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки обусловливают актуальность данной проблемы и диктуют необходимость дальнейших научных изысканий по улучшению качества лечения пациентов с данной патологией.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей диссертационной работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать рациональную хирургическую тактику лечения пациентов с осложненным течением гигантских гастродуоденальных язв.

2. Дополнить объем хирургического вмешательства выполнением манипуляций, повышающими эффективность лечения пациентов в послеоперационном периоде.

3. Усовершенствовать методику послеоперационного ведения больных.

•----4

) < 4

-Ч. *'

Научная новизна.

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов с такими осложнениями гигантских гастродуоденальных язв, как кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрация и перфорация.

2. Предложено дополнять выполнение хирургической операции такими манипуляциями как установка микроирригатора в круглую связку печени и канюлирование пупочной вены, обеспечивающими эффективное обезболивание в раннем послеоперационного периоде путем регулярных новокаиновых блокад, а также коррекцию волемических и метаболических нарушений посредством внутри портальных инфузий лекарственных средств.

3. Создана система для профилактики пареза кишечника, позволяющая восстанавливать его перистальтику в ранние сроки после операции (свидетельство РФ на полезную модель № 27787).

Практическая значимость. Для клинической практики предложены:

1. Разработанная хирургическая тактика лечения больных, которая дает возможность в оптимальные сроки определять показания к выполнению хирургического вмешательства.

2. Канюлирование пупочной вены и установка микроирригатора в круглую связку печени в качестве дополнительных манипуляций к объему хирургической операции, позволяющих улучшить качество лечения больных в послеоперационном периоде.

3. Система для профилактики пареза кишечника, обеспечивающая восстановление перистальтики кишечника в ранние сроки после операции.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена классификация показаний к хирургическому лечению больных с осложненными гигантскими гастродуоденальными язвами, позволяющая осуществлять выбор адекватной хирургической тактики.

2. Система для профилактики пареза кишечника, обеспечивающая улучшение качества лечения больных в послеоперационном периоде.

Внедрение основных положений. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ «Ингушская республиканская клиническая больница» г Назрани, в практику хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону и отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение на практических занятиях студентов 4 курса Ростовского государственного медицинского университета по курсу военно-полевой хирургии по теме "Кровотечения и кровопотеря" и "Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных".

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 научные работы, в том числе 7 - в центральной печати, 1 - в местной. Получено 1 свидетельство РФ на полезную модель. Материалы диссертации доложены на конференции хирургов «Новое в хирургии ХХ1 столетия» (Киев, 2003), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на научно-практической конференции хирургов Ростовской области «Актуальные вопросы хирургии» (Азов, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена одним томом машинописного текста в составе 144 страниц машинописи. Она состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, общих выводов, рекомендаций для практики, библиографического списка использованной литературы (193 на русском языке и 65 - на иностранных языках) и приложения. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу работы положен клинический анализ лечения 150 больных, находящихся на лечении в МЛПУЗ «Ингушская республиканская клиническая больница» г.

Назрани и МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Ростова-на-Дону за период с 1985 по 2003 г.г. У всех пациентов диагноз устанавливали на основе комплексного клинического, эндоскопического, рентгенологического и лабораторного обследования с обязательной интраоперационной верификацией и гистологическим исследованием макропрепарата.

По способу лечения больных разделили на 2 группы (таблица 1): 1 - лечившихся традиционным способом (46 чел.), 2 - лечившихся разработанным методом (104 чел.).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от способа

лечения

Группы больных Локализация язв Всего

Желудок ДПК Абс. %

Лечившиеся 25 21 46 30,7

традиционным

способом

Лечившиеся 56 48 104 69,3

разработанным

способом

Итого 81 (54,0%) 69 (46,0%) 150 100, 0

Разработанное хирургическое лечение отличалось от традиционного тем, что хирургическая тактика была активной: при выборе показаний к операции учитывали интенсивность кровотечения из язвы, факторы риска рецидива геморрагии после его остановки, факторы риска развития перфорации язвы в стационаре, а также наличие каллезных стенок язвы, пенетрации, стеноза, малигнизации и их сочетания у отдельного больного. При выборе вида и объема операции, наряду с традиционными подходами, исходили из уровня рН желудочного сока и результатов медикаментозной блокады вагуса. В случаях отрицательной пробы на медикаментозную блокаду вагуса

атропином больным выполняли только операцию резекцию желудка. Проведение операции ваготомии допускали только при положительном результате медикаментозной блокады вагуса и наличии местных условий для удаления язвы. При рН желудочного сока в пределах 1,0-2,0 в базальном периоде секреции или интенсивном кислотообразовании после энтеральной стимуляции в указанных границах производили операцию резекцию 2/3 желудка. Пациентам с пониженной (рН выше 2,0) кислотностью желудочного сока (при исключении малигнизации язвы) допускали выполнение резекции менее 2/3 желудка. При высокой кислотности желудочного сока (рН ниже 1,0) производили субтотальную резекцию желудка или антрумэктомию сочетали со стволовой ваготомией (СТВ).

При выполнении операции больным придерживались принципа радикальности хирургического вмешательства: язву удаляли (иссекали) или выводили за пределы просвета гастродуоденального канала.

Операцию резекцию желудка по Бильроту 1 (Б-1) выполняли только после определения рН желудочного сока и исследования моторной функции желудка, а также при исключении дуоденостаза, наличия второй язвы в двенадцатиперстной кишке (ДПК) или других ее заболеваний (дивертикулов).

Во время операции у 12 наиболее тяжелых больных, оперированных на высоте кровотечения или при наличии пилородуоденального стеноза (ПДС) 3 или 4 степени выполняли канюлирование пупочной вены для послеоперационного внутрипортального введения лекарственных средств, плазмы, донорской крови, альбумина, гемодеза и других не гиперосмолярных растворов У 47 пациентов во время операции устанавливали микроирригатор в круглую связку печени, через который в раннем послеоперационном периоде вводили теплый (37,0° С) 0,25% раствор новокаина по 40-60,0 мл через каждые 3-4 часа для обезболивания и стимуляции перистальтики кишечника.

В первые 3-4 дня после операции всем пациентам (рис.), получавшим разработанное хирургическое лечение, осуществляли энтеральное зондовое питание (ЭЗП) с одновременной наружной декомпрессией культи желудка с помощью двухканального зонда (1). Этот зонд

состоит из двух силиконовых трубок: одной (5) для ЭЗП - диаметром 4 мм и длиной 1,1 м, второй (4) для наружной декомпрессии культи желудка - диаметром 5 мм и длиной 1,0 м с дополнительными боковыми отверстиями на дистальном конце. В верхний отдел пищеварительного тракта зонд вводили во время операции с помощью обычного желудочного зонда. При этом дистальный конец канала для ЭЗП (5) продвигали за гастроэнтероанастомоз в тонкую кишку (7), а дистальный конец канала для декомпрессии (4) располагали в культе желудка (6). Через канал для наружной декомпрессии осуществляли периодическое промывание культи желудка с помощью шприца или путем питья жидкости. Для этого спустя 2-4 часа после операции больным назначали прием жидкости (дегазированной минеральной воды, раствор Рингера) через рот по 30-60 мл по мере появления жажды. Выпитая жидкость орошала ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, а затем вытекала наружу по каналу для декомпрессии После начала питья жидкости через рот по другому каналу зонда (для ЭЗП) вводили капельным способом (по 20 капель в 1 минуту) солевые питательные смеси (раствор Рингера, солевой энтеральный раствор по рецепту НИИСП им Н.В.Склифосовского) в объеме 0,8-1,2 л в сутки. Такое питание осуществляли до полного восстановления перистальтики кишечника. Затем канал для наружной декомпрессии культи желудка отсоединяли от зонда и извлекали из желудка, а по каналу для ЭЗП продолжали вводить питательные смеси на основе энпитов или натуральных продуктов (мясной бульон, сметану, простоквашу, соки, куриные яйца и т.д.) в объеме 1,8 л в день. Через 3-4 суток данный канал зонда извлекали из пищеварительного тракта и больных переводили на пероральное питание.

Указанный питательно-декомпрессионный зонд послужил основой для создания «Системы для профилактики пареза кишечника» (свидетельство РФ на полезную модель № 27787).

Рис. Система для профилактики пареза кишечника (схема).

Условные обозначения: 1 - питательно-декомпрессионный зонд; 2 - инфузионной устройство; 3 - емкость с кислородосодержащей питательной смесью; 4 - канал для декомпрессии культи желудка: 5- канал для ЭЗП; 6 - культя желудка; 7 - отводящая петля тонкой кишки.

Данная система состоит из двухканального питательно-декомпрессионного зонда (1), инфузионного устройства (2) и емкости (3) с кислородосодержащей питательной смеси. Канал для декомпрессии (4) служил для удаления содержимого из культи желудка (6) и его промываний путем питья жидкости через рот, а к каналу для ЭЗП (5) подсоединяли инфузионное устройство (2) с емкостью (3), содержащей кислородосодержащую питательную смесь. Введение кислородосодержащей питательной смеси начинали через 2-3 часа после операции со скоростью 15-20 капель в 1 минуту в объеме 1,4 л в сутки (на фоне наружной декомпрессии желудка и

питья жидкости через рот). Продолжительность такой терапии - 2-3 дня (до восстановления перистальтики).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная масса больных (91,7%) с осложненными гигантскими язвами гастродуоденальной зоны поступала в стационар в порядке скорой помощи. Плановая госпитализация составила 7,3% общего числа пациентов. У 3 чел. (2,0%) перфорация язвы произошла в стационаре, в период проведения предоперационной подготовки..

Гастродуоденальные язвы были следующих размеров: у 103 больных (68,7%) диаметром 3-5 см , у 20 пациентов (13,3%) диаметром 6-8 см, у 7 чел. (4,7%) диаметром 11-12 см. у 12 лиц (8,0%) имелись циркулярные язвы ДПК, в 8 наблюдениях (5,3%) язвы занимали полуокружность просвета ДПК. В 79 случаях (52,7%) вокруг язвы имелся выраженный воспалительный инфильтрат.

До операции и интраоперационно были выявлены следующие осложнения ЯБ: кровотечения из язвы (85 чел., 56,7%), пенетрация (114 чел., 76,0%), ПДС (68 чел.,45,3%), перфорация (31 чел., 20,7%), малигнизация (21 чел.,14,0%). При этом у 128 пациентов (85,3%) имелись различные виды сочетания осложнений язвенной болезни (ЯБ).

Типичный язвенный анамнез имели 118 больных (78,7%). У 16 чел. (10,7%) язвенного анамнеза не было. Косвенные признаки ЯБ имелись у 18 лиц (12,0%). Среди пациентов превалировали мужчины. Особенно часто осложненные гигантские язвы наблюдались в возрасте 30-39 лет (16,7%), 40-49 лет (17,3%) и 50-59 лет (24,7%).

Для оптимального выбора хирургической тактики лечения пациентов с данной патологией была разработана следующая классификация показаний определению срочности операции (таблица 2).

Таблица 2

Классификация показаний к хирургическому лечению больных с осложненными гигантскими гастродуоденальными язвами

Показания к хирургическому лечению Хирургическая тактика

Перфорация язвы Экстренная операция

Продолжающееся кровотечение Экстренная операция

Рецидив кровотечения в стационаре Экстренная операция

Неустойчивый гемостаз в язве Экстренная операция

Остановившееся кровотечение из каллезной язвы Срочная операция

Остановившееся кровотечение из гигантской язвы при наличии множественных язв в желудке или ДПК Срочная операция

Неустойчивый гемостаз в язве на фоне ПДС 3 или 4 степени Срочная операция

Малигнизация язвы, выявленная на догоспитальном этапе Срочная операция

Сохраняющийся выраженный болевой синдром Срочная операция

Пенетрация язвы без кровотечения и перфорации Плановая операция

ПДС, в том числе в сочетании с пенетрацией язвы, без кровотечения и перфорации Плановая операция

Малигнизация язвы, выявленная в стационаре Плановая операция

Гигантские язвы у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями Плановая операция

Согласно данной классификации экстренные операции выполняли при перфорации язвы (в том числе при любом сочетании с другими осложнениями ЯБ), продолжающемся кровотечении, рецидиве геморрагии в стационаре, неустойчивом гемостазе в язве. Выбор данной тактики был обусловлен непосредственной угрозой для жизни больных перфорации язвы, продолжающегося или рецидивирующего кровотечения, а при неустойчивом гемостазе в язве - явным риском рецидива кровотечения в ближайшее время. Всего по экстренным показаниям оперировали 47 больных, получавших

разработанное хирургическое лечение, и 17 пациентов, получавших традиционное хирургическое лечение.

Срочные хирургические операции производили лицам с остановившимся кровотечением из гигантской каллезной язвы, наличии множественных язв в гастродуоденальной зоне, лицам с сохраняющимся резким болевым синдромом, неустойчивом гемостазе в язве на фоне ПДС 3 или 4 степени, а также в случаях малигнизации язвы, выявленной на догоспитальном этапе. Такая хирургическая тактика была обусловлена риском рецидива геморрагии или возникновением перфорации язвы в стационаре, а у больных с неустойчивым гемостазом в язве на фоне ПДС 3 или 4 степени -необходимостью предоперационной подготовки в связи с выраженными метаболическими нарушениями. У лиц с малигнизацией язвы, выявленной на догоспитальном этапе срочные операции были показаны с точки зрения предупреждения дальнейшего распространения опухолевого процесса. Всего по срочным показаниям было оперировано 19 пациентов, получавших разработанное хирургическое лечение, и 3 чел. из группы больных, получавших традиционное хирургическое лечение.

Плановые хирургические вмешательства выполняли пациентам с пенетрирующими язвами без кровотечения и перфорации, лицам с ПДС (в том числе и сочетающемся с пенетрацией язвы) без кровотечения и перфорации, больным с выявленой малигнизацией язвы в процессе обследования в стационаре и пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Выбор данной хирургической тактики был определен тем, что у этих больных отсутствовала реальная угроза для их жизни и требовалась предоперационная подготовка и дообследование. Что касается пациентов с малигнизированными язвами, выявленными в стационаре, то хирургические вмешательства у них выполняли по срочным показаниям после гистологического подтверждения опухолевого перерождения язвы, но с учетом периода обследования и предоперационной подготовки сроки проведения операции подходили к плановым Всего по плановым показаниям было оперировано 38 чел., получавших разработанное хирургическое лечение и 26 больных, получавших традиционное хирургическое лечение.

При исследовании кислотности желудочного сока с помощью компьютерной рН-метрии выявлено, что 45,2% обследованных больных имели повышенное кислотоотбразование. У 41,9% обследованных пациентов выявлена отрицательная реакция на медикаментозную блокаду вагуса. В 1/4 части обследованных было декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе желудка. Пониженная концентрация соляной кислоты отмечена у 1/3 части обследованных больных. В большинстве случаев это были пациенты с малигнизацией язв желудка.

Определение моторной функции желудка показало, что у большинства обследованных сократительная способность желудочной стенки сохранена. У весьма незначительного числа больных (около 18,2%) имелась сниженная сократительная способность стенки желудка (в основном, у пациентов с 4-й степенью ПДС).

С учетом результатов компьютерной рН-метрии и исследования моторной функции желудка операция резекция 2/3 желудка по Б-1 выполнена 17 больным, получавшим разработанное хирургическое лечение. После исследования кислотности желудочного сока титрационным методом операция резекция 2/3 желудка по Б-1 произведена 5 пациентам. Хирургическая операция резекция 2/3 желудка по Бильроту 2 (Б-2) выполнена 61 больному, получавшему разработанное лечение и 25 чел. - получавшим традиционное лечение. Субтотальная резекция желудка произведена 19 больным, получавшим разработанное хирургическое лечение и 13 пациентам, получавшим традиционное хирургическое лечение. Операции ваготомии выполнены всего у 4 чел. (2,7%). У крайне тяжелых больных с выраженной кровопотерей, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в пожилом и старческом возрасте, при ПДС 3 и 4 степени и необходимости экстренной операции произведены минимальные по объему хирургические вмешательства: иссечение язвы. Такой объем операции выполнен у 3 больных. Еще у 2 пациентов хирургическое лечение проведено в 2 этапа: первый -ушивание перфоративной язвы, второй - радикальная операция резекция 2/3 желудка спустя 2-3 недели.

При выполнении резекционных операций на желудке (резекции желудка по Б-2, субтотальной резекции желудка и антрумэктомии с СТВ) возникала необходимость обработки культи ДПК. Она произведена у 124 больных. При необходимость обработки культи ДПК. Она произведена у 124 пациентов. Из них у 74 чел. (59,7%) применяли открытые методы ее ушивания. При этом более часто использовали методы Ниссена (у 23 чел., 19,3%), Бстега (у 25 чел., 20,1%), Матяшина (у 19 чел., 18,0%). У 50 пациентов (40,3%) применяли закрытые методы обработки культи ДПК Из них чаще использовали аппаратное ушивание (у 36 чел., 29,0%). Осложнения, связанные с обработкой культи ДПК имели место а 5 случаях (4,0%). У 2 больных развилась несостоятельность швов культи ДПК после ушивания ее по методу Ниссена, а также 1 случай панкреатита и 1 наблюдение инфильтрата подпеченочной области после ушивания ее по способу Бстега. После обработки культи ДПК по методу Матяшина у 1 чел. отмечен панкреатит.

При исследовании волемических сдвигов в организме больных выявлено, чт*о для обеих групп характерно было снижение объема циркулирующей крови , плазменного объема, глобулярного объема эритроцитов и объема циркулирующего гемоглобина накануне операции и в раннем послеоперационном периоде, особенно первый день. В дальнейшем происходило восстановление объема циркулирующей крови в основном за счет плазменного объема. Гематокрит был снижен как до операции, так и в послеоперационном периоде. Он постепенно восстанавливался до уровня, характерного для компенсированной кровопотери, к периоду окончания стационарного лечения пациентов.

Сдвиги в электролитном составе плазмы крови у больных исследуемых групп были однотипны: в предоперационном периоде уровень калия и натрия приближался к нижней границе нормы, а содержание хлоридов было сниженным (94,58±2,44 ммоль/л). В послеоперационном периоде отмечалась нормализация уровня хлоридов к 4-му дню и качественное улучшение показателей содержания калия и натрия в плазме крови. Нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС) в организме пациентов характеризовались развитие метаболического ацидоза сразу после

окончания операции и в первые сутки послеоперационного периода у большинства больных. У лиц с ПДС 3 и 4 степени имели место другие сдвиги КЩС (метаболический алкалоз, метаболический и дыхательный ацидоз). Под влиянием коррегирующей терапии эти нарушения КЩС были ликвидированы к 3 суткам послеоперационного периода.

При исследовании показателей обмена белков у пациентов обоих групп выявлено снижение уровня общих белков, объема циркулирующих белков и альбуминов уже в предоперационном периоде. Эти изменения еще более нарастали к первому дню после операции, а затем происходило восстановление их. Однако к 4-м суткам после операции только объем циркулирующих белков возрастал более значительно, особенно у лиц, получавших разработанное хирургическое лечение. Остальные показатели обмена белков нормализовались только к окончанию стационарного лечения.

Содержание общих липидов в исследуемых группах больных снижалось к 4-му дню после операции, а затем восстанавливалось до исходного уровня к периоду выписки больных на амбулаторное лечение. Содержание первичных (диеновых конъюгат) продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) нарастало к первому дню послеоперационного периода. К 4-му дню после операции уровень их снижался до предоперационного значения. Содержание конечных продуктов ПОЛ в плазме крови и эритроцитах возрастало в раннем послеоперационном периоде, особенно к 4-м суткам. После разработанного хирургического лечения уровни первичных и конечных (шиффовых оснований) продуктов ПОЛ повышались менее значительно. К моменту выписки пациентов из стационара содержание шиффовых оснований несколько снижалось, но в обеих группах больных оставалось повышенным, особенно в эритроцитах.

При комплексной оценке состояния питания больных с осложненными гигантскими гастродуоденальными язвами установлено, что 102 пациента (68,0%) были пониженного питания, которое выражалось в снижении на 3,6-24,0 кг массы тела, истонченную подкожно-жировую клетчатку и мускулатуру. Удовлетворительное состояние питания имели 28 чел. (18,7%). У 20 больных (13,3%) имело место повышенное состояние питания. После

операции наблюдалось снижение массы тела, наиболее значительное к моменту выписки пациентов на амбулаторное лечение. Следует отметить, что лица, получавшие разработанное хирургическое лечение, потеря массы тела была меньше в среднем на 0,82 кг, чем при традиционном лечении.

Сравнение клинической эффективности традиционного и разработанного хирургического лечения показало (таблице 3), что при разработанном

Таблица 3

Сравнительный анализ хирургического лечения больных

Сравниваемые показатели Традиционное лечение Разработанное лечение

Число рецидивов кровотечения в стационаре 10 (21,7%) 4 (3,9%)

Число перфораций язвы в стационаре 3 (6,5%) '

Появление перистальтики кишечника после операции (сутки) 2,33±0,12 1,88+0,67

Отхождение газов после операции (сутки) 3,24±0,33 2,61±0,31

Самостоятельный стул после операции (сутки) 6,28±0,34 5,85±0,49

Активация больных после операции (сутки) 5,44±0,47 4,29+0,78

Сняты швы с операционной раны (сутки) 10,36±0,68 9,28±1,22

Послеоперационные осложнения 28,3% 16,3%

Послеоперационная летальность 8,7% 2,9%

Длительность стационарного лечения (сутки) 22,74±2,72 19,42+2,54

хирургическом лечении было меньше случаев рецидива кровотечения в стационаре (при разработанном 3,9%, при традиционном 21,7%). Не имели место наблюдения перфорации язвы в период предоперационной подготовки в стационаре. В послеоперационном периоде восстановление перистальтики кишечника после операции, а

также отхождение газов, появление самостоятельного стула наблюдалось в более ранние сроки, чем при традиционном хирургическом лечении. В частности, при разработанном хирургическом лечении перистальтика кишечника восстанавливалась к концу вторых суток, при традиционном лечении - на третий день. Самостоятельный стул при разработанном хирургическом лечении появился на шестые сутки, при традиционном лечении - на седьмые сутки. Пациенты, получавшие разработанное хирургическое лечение на 1 сутки раньше начинали вставать и ходить по палате. Количество послеоперационных осложнений при разработанном хирургическом лечении было меньше, чем при традиционном лечении (16,3% и 28,3%, соответственно). Меньшее число послеоперационных осложнений при разработанном хирургическом лечении привело к снижению количества летальных исходов (2,9%), а также уменьшению длительности стационарного лечения.

Следует предполагать, что такая клиническая эффективность была определена более ранним переходом организма больных от катаболической фазы в обменных процессах к анаболической (Т.С.Попова и соавт., 2002; А.Ю.Яковлев и соавт., 2004). Немаловажное значение имела также разработанная классификация показаний к хирургическому лечению, позволяющая осуществлять своевременный выбор адекватной хирургической тактики, а также применение в раннем послеоперационном периоде системы для профилактики пареза кишечника, обезболивания путем регулярных новокаиновых блокад круглой связки печени через микроирригатор и внутрипортальные инфузии лекарственных средств, улучшающих лечение наиболее тяжелой категории больных.

Таким образом, сравнительный анализ лечения свидетельствуют о клинической эффективности разработанного хирургического лечения пациентов с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполненные исследования вносят определенный вклад в решение проблемы улучшения результатов лечения данной категории больных.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки хирургическая тактика должна быть активной. Экстренные операции необходимо выполнять при перфорации язвы, продолжающемся кровотечении, рецидиве геморрагии в стационаре и неустойчивом гемостазе в язве. Срочные операции показаны больным с остановившимся кровотечением из каллезной язвы, а также при наличии множественных язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, сохраняющемся резком болевом синдроме, малигнизации язвы и неустойчивом гемостазе в язве на фоне пилородуоденального стеноза 3 или 4 степени. Плановые хирургические операции следует производить лицам с пенетрацией язвы или пилородуоденальным стенозом без кровотечения и перфорации и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

2. Дополнение объема хирургической операции канюлированием пупочной вены у наиболее тяжелых больных позволяет осуществлять внутрипортально введение лекарственных средств во время операции в течение 6-12 дней после нее, а интраоперационная установка микроирригатора в круглую связку печени дает возможность проводить эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде путем регулярных (каждые 3-4 часа) новокаиновых блокад.

3. При послеоперационном лечении больных применение разработанной системы для профилактики пареза кишечника позволяет осуществлять наружную декомпрессию и промывание желудка путем приема жидкости через рот с первых часов после операции, а также энтеральное зондовое питание кислородосодержащей питательной смесью. Это способствует восстановлению перистальтики кишечника на вторые сутки после операции и более ранней нормализации обменных процессов.

4. Применение разработанного хирургического лечения больных позволяет уменьшить до 3,9% число рецидивов кровотечения из гигантской язвы в период стационарного лечения, снизить до 16,3% количество послеоперационных осложнений, а послеоперационную летальность - до 2,9%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. С целью предупреждения развития рецидива кровотечения или перфорации язвы в период стационарного лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки следует расширять показания к срочным операциям. Их необходимо выполнять при остановившемся кровотечении из каллезных язв, в случаях наличия множественных язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, сохраняющемся выраженном болевом синдроме, неустойчивом гемостазе в язве на фоне пилородуоденального стеноза 3 и 4 степени, а также при малигнизации язвы.

2. При выполнении операции по поводу осложненных гигантских гастродуоденальных язв следует руководствоваться принципом радикальности: язву необходимо удалить или вывести за пределы просвета гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта.

3. Во время операции на желудке следует устанавливать микроирригатор в круглую связку печени для проведения в раннем послеоперационном периоде регулярных (каждые 3-4 часа) блокад теплым (37,0° С) 0,25% раствором новокаина в объеме 40,0-60,0 мл для обеспечения обезболивания и стимуляции перистальтики кишечника. У наиболее тяжелых больных необходимо выполнять канюлирование пупочной вены для послеоперационного внутрипортального введения не гиперосмолярных лекарственных средств (5% раствора глюкозы, растрова Рингера, плазмы, альбумина, донорской крови и др.) со скоростью 30-40 капель в 1 минуту в общем объеме 1,6-2,0 л в сутки.

декомпрессионный канал отмыть желудок раствором Рингера и использовать его для оттока из желудка выпиваемой больным жидкости. К питательному каналу следует подсоединить инфузионное устройство с кислородосодержащей питательной смесью и вводить ее капельно (по 15-20 капель в 1 минуту) в постоянном режиме из расчета 1,4-1,6 л в сутки в течение 2-3 дней. Путем аускультации живота 4-5 раз в сутки контролировать восстановление перистальтики кишечника. После начала самостоятельного отхождения газов через прямую кишку введение питательной смеси прекратить и питательно-декомпрессионный зонд извлечь из пищеварительного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Гадаборшев М.И. Динамика послеоперационной летальности в зависимости от срочности и хирургической тактики у больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами// В сб.: Успенские чтения.- Вып. 2.-Тверь,- 2002,- С. 134-136.

2. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Гадаборшев М.И., Петренко В.А., К проблеме хирургического лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки// Матер. Всерос. конф., посвящ 75-летию проф. Б.С.Брискина,- М. 2003.- С.59-63.

3. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Маслов А.И., Петренко В.А., Гадаборшев М.И. К вопросу профилактики послеоперационного пареза кишечника// В сб.: Всерос. конф. общих хирургов,- Ростов-на-Дону,- 2003.- С.200-202.

4. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Гадаборшев М.И. К проблеме хирургического лечения больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами // Гастробюллетень.- 2003.- № 2-3.- С. 181.

5. Хашиев Н.Л., Таранов И.И., Гадаборшев М.И. Хирургическое лечение больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом// Хирургия Украины.- 2003,- № 2,- С.79-82.

6. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Безусов A.B., Гадаборшев М.И. Предоперационная коррекция метаболических нарушений при сочетании пенетрации гастродуоденальной язвы с пилородуоденальным стенозом.// В сб: Успенские чтения,- Вып. З.Тверь.- 2003 - С. 92-94.

7. Хашиев Н.Л., Таранов И.И., Хашиева Ф.Н., Гадаборшев М.И. Опыт профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в послеоперационном периоде// В сб.: Современные технологии в многопрофильной больнице - Красноярск,- 2003,- С 266-267.

8. Гадаборшев М.И. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки у больных с осложненными гигантскими язвами при резекции желудка по Бильроту 2 // Вестник медицины Дона,- Ростов-на-Дону.-Азов,- 2004.- С. 17-18.

9. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Маслов А.И., Петренко В.А., Гадаборшев М.И. Система для профилактики пареза кишечника : Свидетельство РФ на полезную модель № 27787 //Бюллетень открытий и изобретений.- 2003.- № 5.

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ Ыв 483. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

¥-6278

РНБ Русский фонд

2006-4 4648

Оглавление диссертации Гадаборшев, Магомет Исмаилович :: 2005 :: Ростов-на-Дону

Введение.

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)

1.1. Хирургическая тактика.

1.2. Роль послеоперационного энтерального зондового питания в восстановлении перистальтики кишечника

ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования

2.1. Распределение клинического материала.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Традиционное хирургическое лечение больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

3.1. Хирургическая тактика.

3.2. Виды и объемы хирургических вмешательств.

3.3. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

3.4. Ведение послеоперационного периода

3.5. Результаты лечения

3.6. Выводы.

ГЛАВА 4. Разработанное хирургическое лечение больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

4.1. Хирургическая тактика

4.2. Виды и объемы хирургических вмешательств

4.3. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки

4.4. Ведение послеоперационного периода.

4.5. Результаты лечения.

4.6. Выводы

Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гадаборшев, Магомет Исмаилович, автореферат

Актуальность темы. Как известно язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний в цивилизованных странах. Только в США ежегодно регистрируется 0,5 миллионов первичных случаев язвенной болезни и 4 миллиона ее рецидивов. В нашей стране заболеваемость язвенной болезнью не ниже (Е.К.Барановская, 2001). Экономические затраты на лечение данной категории пациентов весьма значительны. Так, в США за год тратится около 3,1 миллиардов долларов (Laine, 2002). В последние время достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (А.А.Шептулин, Д.Р.Хакимова, 2003; Miwa et al., 2000). Однако проблема эта далека от разрешения. Отмечается значительно количество пациентов с осложненным течением язвенной болезни, а именно: с кровотечениями и перфорациями (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2004). Особое место среди них занимают лица с гигантскими язвами. Как показывает клиническая практика, гигантские размеры язв встречаются в 12,3-14,9 % наблюдений среди лиц с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями (А.С.Ермолов и соавт., 1998; Н.А.Ефименко и со-авт., 2004; Mamchich et al.,1998). При этом в последних годы количество пациентов гигантскими язвами увеличилось и составляет около 40,8% среди пациентов, госпитализированных в хирургические стационары по поводу осложненной язвенной болезни (Е.Н.Маломан и соавт., 2000). Летальность при хирургическом лечении больных с осложненными гигантскими язвами колеблется в пределах от 6,6% до 21,0 % (Ю.К. Мартиросов и соавт., 1997; В.П.Клещевникова и соавт., 2001; Maleckas et al., 1998).

Однако хирургическая тактика лечения пациентов с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно разработана. Традиционно применяемые подходы к лечению не могут удовлетворить ни ученых, ни хирургов-практиков, поскольку весьма часто у больных с гигантскими гастродуоденальными язвами развиваются рецидивы кровотечения, отмечается выраженный болевой синдром, а у отдельных лиц -перфорация язв в период преоперационной подготовки (Ю.Г.Шапкин и со-авт., 2002; А.В. Алекберзаде, Е.М.Липницкий, 2004). Во время операции возникают значительные технические трудности при обработке культи двенадцатиперстной кишки или ушивании перфоративного отверстия. Это требует нестандартного подхода к выбору хирургической тактики, вида и объема операции (Т.А.Султаналиев и соавт., 2004). Вместе с тем, из-за кратковременности предоперационной подготовки хирургические операции по экстренным и срочным показаниям выполняются в условиях недостаточной компенсации возникающих в организме больных гемодинамических и метаболических сдвигов. Поэтому имеется явная угроза развития тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо применение методов активного послеоперационного ведения больных (В.Н.Репин и соавт., 2004).

2. Дополнить объем хирургического вмешательства выполнением манипуляций, повышающим эффективность лечения больных в послеоперационном периоде.

3. Усовершенствовать методику послеоперационного ведения больных.

Научная новизна.

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных с такими осложнениями гигантских гастродуоденальных язв как кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрация и перфорация.

2. Предложено дополнять выполнение хирургической операции такими манипуляциями как установка микроирригатора в круглую связку печени и канюлирование пупочной вены, обеспечивающими эффективное обезболивание в раннем послеоперационного периоде путем регулярных новокаиновых блокад, а также коррекцию волемических и метаболических нарушений посредством внутрипортальных инфузий лекарственных средств.

Практическая значимость. Для клинической практики предложены:

2. Канюлирование пупочной вены и установка микроирригатора в круглую связку печени в качестве дополнительных манипуляций к объему хирургической операции, позволяющие улучшить качество лечения больных в послеоперационном периоде.

Научные положения, выносимые на защиту:

Внедрение основных положений. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ «Ингушская республиканская клиническая больница» г. Назрани, в практику хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону и отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение на практических занятиях студентов 4 курса Ростовского государственного медицинского университета по курсу военно-полевой хирургии по теме "Кровотечения и кровопотеря" и "Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных".

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 научные работы, в том числе 7 - в центральной печати, 1 - в местной. Получено 1 свидетельство РФ на полезную модель. Материалы диссертации доложены на конференции хирургов «Новое в хирургии XXI столетия» (Киев, 2003), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на научно-практической конференции хирургов Ростовской области «Актуальные вопросы хирургии» (Азов, 2004).

ГЛАВА СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки"

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

2. Дополнение объема хирургической операции канюлированием пупочной вены у наиболее тяжелых больных позволяет осуществлять внутри-портально введение лекарственных средств во время операции в течение 6-12 дней после нее, а интраоперационная установка микроирригатора в круглую связку печени дает возможность проводить эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде путем регулярных (каждые 3-4 часа) новокаиновых блокад.

4. Применение разработанного хирургического лечения больных позволяет уменьшить до 3,9% число рецидивов кровотечения из гигантской язвы в период стационарного лечения, снизить до 16,3%) количество послеоперационных осложнений, а послеоперационную летальность - до 2,9%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. С целью предупреждения развития рецидива кровотечения или перфорации язвы в период стационарного лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки следует расширять показания к срочным операциям. Их необходимо выполнять при остановившемся кровотечении из каллезных язв, в случаях наличия множественных язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, сохраняющемся выраженном болевом синдроме, неустойчивом гемостазе в язве на фоне пилородуоденально-го стеноза 3 и 4 степени, а также при малигнизации язвы.

2. При выполнении операции по поводу осложненных гигантских гаст-родуоденальных язв следует руководствоваться принципом радикальности: язву необходимо удалить или вывести за пределы просвета гастродуоденаль-ной зоны пищеварительного тракта.

3. Во время операции на желудке следует устанавливать микроирригатор в круглую связку печени для проведения в раннем послеоперационном периоде регулярных (каждые 3-4 часа) блокад теплым (37,0° С) 0,25% раствором новокаина в объеме 40,0-60,0 мл для обеспечения обезболивания и стимуляции перистальтики кишечника. У наиболее тяжелых больных необходимо выполнять канюлирование пупочной вены для послеоперационного внутрипортального введения не гиперосмолярных лекарственных средств (5%> раствора глюкозы, растрова Рингера, плазмы, альбумина, донорской крови и др.) со скоростью 30-40 капель в 1 минуту в общем объеме 1,6-2,0 л в сутки.

4. У наиболее тяжелых пациентов в первые 2-3 дня после операции по поводу осложненных гигантских гастродуоденальных язв следует использовать систему для профилактики пареза кишечника. Для этого необходимо во время операции в верхний отдел пищеварительного тракта установить двухканальный питательно-декомпрессионный зонд. Дистальный конец декомпрес-сионного канала расположить в просвете желудка, а дистальный конец питательного канала провести в начальный отдел тонкой кишки. После операции через декомпрессионный канал отмыть желудок раствором Рингера и использовать для оттока из желудка выпиваемой больным жидкости. К питательному каналу следует подсоединить инфузионное устройство с кислоро-досодержащей питательной смесью и вводить ее капельно (по 15-20 капель в 1 минуту) в постоянном режиме из расчета 1,4-1,5 л в сутки в течение 2-3 дней. Путем аускультации живота 4-5 раз в сутки контролировать восстановление перистальтики кишечника. После начала самостоятельного отхожде-ния газов через прямую кишку введение питательной смеси прекратить и питательно-декомпрессионный зонд извлечь из пищеварительного тракта.

I ЗАКЛЮЧЕНИЕ3 НАЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ КИСЛ0Т005РА30ВДНИЕ ПОНИЖЕННОЙ ! КОНЦЕНТР АЛИИ. ч В БАЗАЛЬгШ ПЕРИОДЕ КОМПЕНСИРОВАННОЕ ОШЕЯАЧИВА-! НИЕ. НА ЗНТЕРАЛЬНЫИ СТИМУЛЯТОР КИСЛОТООБРАЗОБАНЙЯ ПОНИЖЕННОЙ

КОНЦЕНТРАЦИИ, ПОВЫШЕННОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ.

Рис. 5. Ацидограмма б-ного П-на (и.б. № 90). лудка исследована у 22 больных. Она изучена с применением стимулятора церукала. Результаты исследования представлены в таблице 27.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Гадаборшев, Магомет Исмаилович

1. Авакимян В.А., Скороход Е.В. Лечение перитонита, обусловленного прободением язвы //Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота).- Ростов-на-Дону.- 1999.- С. 5-6.

2. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей питательной язвой //Хир.- 2004.- № 5,- С. 63-64.

3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Белов Е.Н. и др. Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных язв ДПК // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 32-33."

4. Барановская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2004.- № 5.- С.26-33.

5. Беззубик К.В., Костюченко Л.Н., Домарева И.В. Адаптивные изменения секреции в гастродуоденальной области при искусственном питании // Материалы 16 (1) Российской конф. «Физиология и патология пищеварения».- Краснодар .- 1997.- С. 10-12.

6. Беззубик К.В. Костюченко Л.Н., Нефедова Е.А. и др. Искусственное питание в комплексном лечении больных с оперированным желудком // Вестн. интенсивн. терапии.- 1998,- № 4.- С. 70-71.

7. Беляевский А.Д., Монченко Г.Д. Интенсивная терапия при сочетан-ных нарушениях кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена. Ростов-на-Дону. - Издат. отдел РГМУ.- 1997.- 136 с.

8. Бебуришвили А.Г., Кувшинов Д.А., Шарашкина JI.B. Отдаленные результаты хирургического лечения пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 58-59.

9. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. и др. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах //Вестн. хир.- 2002.- № 1.-С. 79-81.

10. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Лиссов И.Л. и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями // Хир.- 1992.- № 9-ю.- С. 65-67.

11. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Принципы и особенности лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хир,- 1991.- №5,- С. 41-45.

12. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- М.- 1992.- С. 12-17.

13. Брискин Б.С., Волков М.А., Ивлев В.П. и др. Влияние Helicobacter pylori на эффективность хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия 2000.- М.- 2000,- С. 53-55.

14. Бузник И.М. Энергетический обмен и питание.- М.: Медицина. -1978.-336 с.

15. Василенко В.Г., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь.-М.: Медицина.- 1987.- 228 с.

16. Васильев Ю.В., Сиваш Э.С., Фарбер А.В. Опыт консервативного лечения больных с пенетрирующими язвами желудка // Язвенная болезнь желудка.-Краснодар-Анапа.- 1996.-С.26-27.

17. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и возможности альтернативной медикаментозной // Consilium.- 2002.- № 1.-Прилож.- С. 7-10.

18. Васильев Ю.В. Эридикационная терапия язвенной болезни // Consilium.- 2002.- № 1.- Прилож.- С. 10 13.

19. Виниченко А.В., Марков П.В., Уваров И.Б. и др. Секреторная функция у больных с язвенной болезнью желудка до- и после антрумсохра-няющих резекций // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 31-32.

20. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах.- М.: Наука.- 1972.- 252 с.

21. Власов В.В., Гойда М.С., Мацибора В.В. Декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки с одновременным энтеральным питанием в лечении хирургических больных // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 73-74.

22. Волков Е.Ю. Перфорация гигантской язвы двенадцатиперстной кишки // Клин, хир.- 1992.- № 8.- С. 42-44.

23. Волков С.В., Калашников А.Ю., Сордия Д.Г. Эндоскопическое определение кислотности желудочного сока у больных в критических состояниях // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития.-М.- 1998.- С. 20-21.

24. Гладких В.Г., Фирсов Е.Ф., Суковатых Б. С. и др. Диагностика и хирургическая тактика при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки // Клин, медицина.- 1988.- № 1. С. 73-76.

25. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б. Выбор способа резекции желудка у больных с пенетрирующими язвами двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 84-86.

26. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острого гастро-дуоденального кровотечения// Хир.- 2004.- № 5.- С. 46-51.

27. Греков Д.Н., Подолужный В.И., Иванов С.В. и др. Селективная проксимальная ваготомия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки //Хирургия 2000.- М 2000.- С. 96-97.

28. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислотозависимых заболеваний // Метод, ре-коменд.- М.- 1996.- 19 с.

29. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко А.В. и др. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 49-51.

30. Гринберг А.А. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной язвы // Хир.- 1990.- № 7.- С. 20-24.

31. Гринберг А.А., Ермолаев А.С., Затевахин И.И. и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хир.- 1990.- № 2.- С. 81-84.

32. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.- М.:Медицина.-1996.-149 с.

33. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Мехтиев С.Н. Клиническое значение описания факторов, связанных с площадью образующихся язв и их количеством у больных с язвенной болезнью желудка // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 47-48.

34. Грубник В.В., Зайчук А.И., Грубник Ю.В. и др. Хирургическое лечение больных с гигантской язвой желудка //Клин, хир.- 1992.- № 8.- С. 6-9.

35. Грубник В.В., Грубник Ю.В., Четвериков С.Г. Технические особенности выполнения лапароскопических ваготомий при лечении дуоденальных язв // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития.- М.- 1998.- С. 28-29.

36. Грубник Ю.В., Пилипенко А.С., Карлюга В.А. Лапароскопические операции в лечении больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки //Хирургия 2000.- М. С. 100-101.

37. Гюльмамедов Ф.И., Белозерцев A.M., Ярощак В.В. и др. Паллиативные резекции желудка для выключения при низко сидящих язвах двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000. М. - 2000. - С. 106-107.

38. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь.- К.: Здоровье.-1995.-334 с.

39. Ермолов А.С., Игнатенко С.Н., Ждановский В.И. др. Основные направления снижения летальности при язвенных гастродуоденальных перфорациях // Язвенная болезнь желудка. Краснодар-Анапа.- 1996.- С.56-57.

40. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др. Опыт лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- Новосибирск.- 1998.- С.66-69.

41. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хир.- 2004,- № 3.- С. 56-60.

42. Жерлов Г.К. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка у больных с гастродуоденальными язвами // Вестн. хир.- 1991.-№. 5-С. 22-25.

43. Жерлов Т.К., Баранов А.И., Козлов С.В. и др. Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни желудка // Язвенная болезнь желудка.-Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 58-60.

44. Жерлов Г.К., Кошелев А.П., Помяткин А.В. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости // Хир.- 2003.- № 5.- С. 19-23.

45. Загреков И.А., Климанский В.А., Матвеева Т.И. и др. Парентеральное питание больных на фоне операционного стресса // Российск. журн. гаст-роэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.- Прилож. 2.- С. 23.

46. Зайцев В.Т., Лагода А.Е., Молотягин Т.Е. и др. Выбор способа ваго-томии при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин, хир.- 1993.-№4.- С. 47-52.

47. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Сариан И.В. и др. Возможности энтераль-ного питания при стенозирующих пилородуоденальных язвах // Вестн. ин-тенсивн. терапии.- 1998.- № 4.- Прилож. С. 74.

48. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. и др. Н2-блокаторы в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений // Место препаратов фирмы Глаксовэллком в гастроэнтерологической практике.- Анапа.-1996.-С. 8-15.

49. Затолокин В.Д., Гостищев В.К., Новомлинец Ю.Л. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.-Воронеж.: Изд-во ВГУ.- 1990.- 200 с.

50. Затолокин В.Д., Горпинич А.Б. Особенности оперативных вмешательств при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 62-63.

51. Ибадов И.Ю. Мехманов А., Махмудов Н. Хирургическое лечение рецедивных и пептических язв после селективной проксимальной ваго-томии // Вестн. хир.- 1990,- № 11.- С. 47-48.

52. Исаев Г.Б. Роль Helibacter pylori в клинике язвенной болезни // Хир.- 2004.- № 4.- С.64-68.

53. Каншин Н.Н., Максимов Ю.М., Николаев А.В. и др. Аспирацион-но-промывное лечение при несостоятельности швов анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Вестн. хир.- 1992.-№ 4.- С. 27-32.

54. Карбовницкая Л.П., Петров Ю.И. Чернята Н.И. и др. О малигниза-ции хронических желудочных язв // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996,- С. 66-68.

55. Климович В.В., Шорох Г.П. Наш подход к лечению кровоточащих кардиальных язв желудка// Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 156-158.

56. Кокуев В.А., Пушкарев А.С., Кутуков В.Е. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексном ведении раннего послеоперационного периода в ургентной хирургии // Вестн. интенсивн. терапии.- 1998.- № 4.- Прилож.1. С. 67-68.

57. Комаров Б.Д., Старцев А.И., Гришин С.Г. Особенности диагностики и хирургического лечения гигантских гастродуоденальных язв // Хир.-1995.-№6.-С. 69.

58. Коровин А.Я., Ишханян И.Ж., Гедзюн Р.В. и др. Современные технологии анастомозирования в хирургии гигантских язв желудка // Хирургия 2000,- М.- 2000.- С. 164-165.

59. Королев Б.А., Овчинников В.А., Королев А.С. Непосредственные и отдаленные результаты первичной резекции желудка по Ру при осложненных гастродуоденальных язвах // Хирургия 2000. М. - 2000. - С. 166-167.

60. Коротько Г.Г., Корочанская Н.В., Чалая Н.Н. Влияние оперативного вмешательства на стимулированную и блокированную кислотопродукции у больных язвенной болезнью желудка // Язвенная болезнь желудка,- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 73-74.

61. Костюченко Л.Н., Лукьянчук Э.М. Методология обучения врачей тактике энтерального коррекциии гомеостаза у хирургических больных // Вестн. интенсивн. терапии.- 1998.- № 3.- Прилож.- С. 75.

62. Кривицкий Д.И., Щуляренко В.А., Параций 3.3. Хирургическое лечение стенозирующих и пенетрирующих гастродуоденальных язв // Вестн. хир.- 1990.-№5.- С. 96-98.

63. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Череватенко A.M. Осложнения лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных яза //Современные проблемы эндохирургиии перспективы ее развития.- М.- 1998.- С. 38-39.

64. Кубышкин В.А., Помелов B.C., Будаев К.Д. и др. О выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 90-92.

65. Кудряшова Н.Е. Внутрижелудочная рН-метрия при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением // Язвенная болезнь желудка.-Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 92-94.

66. Курбанов А.А., Асадов С.А., Микаилов P.P. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2000,- № 7.- С. 37-40.

67. Курбанов Ф.С., Домбаев С.А., Асадов С.А.и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Вестн. хир.- 2001.- № 4.- С. 17-21.

68. Кузин Н.М., Егоров А.В. Результаты хирургического лечения язвенной болезни // Хир.- 1994.- № 5,- С. 17-21.

69. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Лечение язвенной болезни желудка // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 81-82.

70. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2001.- № 1,- С. 27-32.

71. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка // Вестн. хир.- 1992.- № 1-3.- С. 72-76.

72. Кукош М.В., Разумовский Н.К., Гомозов Г.И. и др. К вопросу о лечении язвенных кровотечений у больных старше 60 лет // Хирургия 2000.-М.-2000.- С. 176-178.

73. Кульчиев А.А., Дзасохов С.В. Современные способы хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы // Клин, хир.- 1992.-№ I.- С. 43-45.

74. Кульчиев А.А. Ваготомия при кровоточащей пилородуоденальной язве //Хир.- 1994.- № 4.- С. 28-31.

75. Курыгин А.А., Смиринов А.Д., Лебедев Н.Н. Хирургическое лечение пептических язв желудочно-кишечных соустьев, осложненных кровотечением // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4,- Прилож. 2.- С. 37.

76. Курыгин А.А. Характеристика состояния моторной функции тонкой кишки в первые дни после абдоминальных операций // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996. № 4. - Прилож. 2.- С. 36.

77. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв //Хир.-1999.- № 6.- С. 20-23.

78. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Лященко Ю.Н. и др. Энтеральная коррекция при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Хир.-1991.-№3.- С. 64-69.

79. Левшанков А.И. Искусственное лечебное питание.-СПб.-1998.-56 с.

80. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Н2-блокаторы в гастроэнтерологической практике.- М.- 1996.- 62 с.

81. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка.- Л.: Медицина.- 1987.- 144 с.

82. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования в желудке // Клин, медицина.- 1996.- № 3.- С. 13-16.

83. Логинов А.Ф., Калинин А.В., Мороз Е.В. Обоснование и основы применения инъекционной формы кваматела для лечения гастродуоденальных язв, осложнившихся кровотечением // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 98-100.

84. Лубянский В.Г., Насонов С.В., Воробьев А.В. и др. Осложнения хирургического лечения «низкой» дуоденальной язвы // Хирургия 2000.- М.-С. 198-199.

85. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. и др. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хир.- 1991.- № 9.- С. 55-60.

86. Лященко Ю.Н. Алгоритм составления программ парентерального и энтерального зондового питания // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.- Прилож. 2.- С. 40.

87. Майстренко Н.А., Курыгин А.А. Особенности регуляции моторной функции тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол,-1996.- № 4.-Прилож. 2.-С. 45.

88. Майстренко Н.А., Нечай А.И., Калашников С.А. Озлокачествление хронической язвы желудка особенности диагностики и оперативного лечения // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С.104-105.

89. Майстренко Н.А. Место ваготомии в лечении дуоденальных язв // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 205-206.

90. Маломан Е.Н., Иовчев И.И., Курка В.И. Хирургическое лечение больных с язвенным пилородуоденальным стенозом // Хир.-1994.- № 4.-С.25-27.

91. Маломан Е.Н., Унгуряну С.Н., Кирияк С.Е. и др. Особенности клинического течения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000.- М,- С. 206-207.

92. Мамонов Д.А., Зотин М.С., Шмушкович Т.Б. Энтеросорбция в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений// Матер. V Росс, научн. форума «Хирургия 2004».- М.- 2004.- С. 118-119.

93. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н., Шаприенский В.А. и др. Гигантские язвы желудка //Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 107108.

94. Мануйлов A.M., Кривенко O.JI. Энтеральное зондовое питание больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы // Вестн. интенсивн. терапии.- 1998.- № 4.- С. 72-74.

95. Мартиросов Ю.К., Кузнецов Е.П., Анисимов В.А. и др. Особенности эндоскопического пособия при кровоточащих гигантских гастродуоденальных язвах // Материалы Российск. научн. конф. «Физиология и патология пищеварения».- Краснодар.- 1997.- С. 89-91.

96. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г. и др. Язвенная болезнь глазами хирурга.- Витебск.- 1995.- 269 с.

97. Меньшиков В.В. (ред.) Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике.- М.: Медицина.- 1987.- 368 с.

98. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.- М.: Медицина.- 358 с.

99. Миронов В.И., Зелов И.А. Хирургическое лечение перфоратив-ных гастродуоденальных язв // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 215-217.

100. Митюк И.И., Годлевский А.И. Лечение гигантских дуоденальных язв//Хир.- 1989.-№ 10.- С. 120-122.

101. Нестеренко Ю.А., Гринберг А.А., Климинский И.В. и др. Развитие идей С.С.Юдина в современной хирургии осложненных гастродуоденальныхязв // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- М.-1992.-С. 6-11.

102. Никитин Н.А. Ушивание «трудной» дуоденальной культи пластическим дубликатурным; способом // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 251-252.

103. Оганесян С.С., Мхитрян В.А., Степанян С.А. и др. Опыт лечения язвенной болезни в современных условиях // Актуальные проблемы хирургии.-Ереван.- 1998.- С. 58-60.

104. Оноприев В.И., Пахалина А.Н., Чубинец Е.Г., Хирургическое лечение гигантских дуоденальных язв // Восьмой Всероссийский съезд хирургов.-Краснодар.- 1995.- С. 203-205.

105. Оноприев В.И., Виниченко А.В., Степанов В.В. и др. Особенности предоперационной медикаментозной подготовки больных с гигантскими язвами желудка к радикальной гастропластике // Язвенная болезнь желудка. -Краснодар-Анапа.- 1996.- С 124-126.

106. Оноприев В.И., Курзанов А.Н. О высоких технологиях в хирургической гастроэнтерологии // Internat. j. on immunorheabilitation.- 1999.- № 12.-P. 372-373.

107. Островерхов Е.Г., Суворова Т.А., Никольский Д.А. Прямая вне-брюшинная портогепатография и манометрия через пупочную вену// Хир.-1964.-№5.- С. 84-91.

108. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., Агейчев В.А. и др. Выбор метода операции при язвенном пилородуоденальном стенозе // Хир.- 1979.- № 2-С. 19-25.

109. Панцырев Ю.М., Сидоренко Б.И., Чернякевич С.А. и др. Причины развития рецидива язв после селективной проксимальной ваготомии // Хир.-1993.-№3.-С. 45-49.

110. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Малоинвазивная хирургия осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000,- М.- 2000,- С. 264-265.

111. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И. Хирургическое лечение пилородуоденального стеноза //Хир.- 2003.- № 2.- С. 12-17.

112. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф. и др. Лечение больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 133-134.

113. Петров В.И., Наумов Б.А., Луцевич О.Э. и др. Перфоративные пи-лорические и препилорические язвы //Хир,- 1994.- № 3.- С. 8-12.

114. Петров В.П., Осипов В.В. Современный взгляд на хирургическое лечение язвенной болезни // Хирургия 2000.- М. — С. 271-273.

115. Пономарев А.А., Захаров И.Н., Семин В.Н. и др. Хирургическое лечение пенетрирующих гигантских дуоденальных язв // Хир. 1994.- № 6.-С. 43-45.

116. Попова Т.С., Гальперин Ю.М., Утешев Н.С. и др. Энтеральное зондовое питание у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости: Метод рекоменд.- М.- 1987.- 15 с.

117. Попова Т.С., Бутко Г.В., Марченко В.В. и др. Влияние энтераль-ных инфузий мафузола на кислородтранспортную функцию крови и ПОЛ при массивной кровопотере // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.- Прилож. 2.- С. 54.

118. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазошвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях.- М.: М. Вестник- 2002.- 320 с.

119. Порядков Л.Ф., Народецкая Р.В., Соловьев Г.И. и др. Сравнительная оценка способов зондового питания // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.- Прилож. 2,- С. 56.

120. Пугаев А.В., Тимен Л.Я., Абдуллаев Э.Г. и др. Применение энте-рального зондового питания у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Хир.- 1992.- № 4,- С. 19-22.

121. Ратнер Г.Л., Коротцев В.К., Катков С.А. и др. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе // Хир.-1999.-№6.- С. 23-25.

122. Репин В.Н., Ткаченко И.М., Возгомент А.О. Энтеральное зондо-вое питание в раннем послеоперационном периоде после операций на желудке // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.-Прилож. 2.- С. 58.

123. Репин В.Н., Ткаченко И.М. Эффективность энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде // Вестн. интенсивн. терапии.- 1998,- № 4.- Прилож.- С. 77-78.

124. Репин В.Н., Ткаченко И.М., Гудков О.С., Репин М.В. Энтеральное зондовое питание в раннем послеоперационном периоде пореле операций на желудке и двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2002.- № 12.- С.21-25.

125. Рудик А.А., Костиев Я.Д., Орлов П.И. Опыт применения высоких доз кваматела для профилактики гастродуоденальных кровотечений// Матер. V Росс, научн. форума «Хирургия 2004».- М.- 2004.- С. 166-167.

126. Рузова Т.К. Кислотообразующая функция желудка у больных, перенесших операцию по поводу язвенной болезни // Российск. журн. гастроэн-терол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.- Прилож. 2.- С. 58.

127. Рычагов Г.П., Гордеева В.В. Суточный профиль уропепсиногена в хирургическом лечении язвенной болезни // Хир.- 1988.- № 5,- С. 52-57.

128. Рябов И.А., Томнюк Н.Д., Цибульский Ю.А. Показания к резекции желудка в условиях перитонита// Всерос. конф. хирургов.- Пятигорск.-2002.- С. 73.

129. Савельев B.C., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. и др. Влияние зондо-вой декомпрессии на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хир. 1993.- № 10,- С. 25-29.

130. Саенко В.Ф., Лаврик А.С., Полинкевич Б.С. и др. Хирургическое лечение гигантских язв желудка //Восьмой Всероссийский съезд хирургов.-Краснодар.- 1995.- С. 250-251.

131. Саенко В.Ф., Грубник В.В., Грубник Ю.В. и др. Современные'методы лечения язвенной болезни.- К.: Здоровье.- 2002.- 272 с.

132. Семендяева М.Е., Журавлева М.Г., Алешина Т.В. и др. Мониторинг желудочной секреции и его значение в гастроэнтерологической практике // Российск. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.-Прилож. 2.- С. 62.

133. Сенютович Р.В., Алексеенко А.В., Паляница С.И. и др. Ваготомия в лечении пенетрирующих дуоденальных язв // Хир. 1989.- № 10.- С. 14-19.

134. Ситранов В.И., Сильманович Н.Н., Евдокимов В.В. и др. Исследование кислотообразовательной функции оперированого желудка // Материалы науч.-практич. конф., посвящ. 100-летию проф. П.Л.Сельцовского.- М.-1998.- С. 147-150.

135. Соколова Г.Н., Комаров Ю.Д., Потапова В.Б. и др. Осложненная форма хроническорй язвы желудка// Consilium medicum.- 2003.- № 1.- При-лож.- С. 13-15.

136. Спыну А.В., Бугесар П.В., Кабак А.И. и др. Особенности клиники и хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Четвертый Всесоюзн. съезд гастроэнтерологов.-М.-Л. 1990.- Т. 1.- С. 579-580.

137. Станус А.И., Кузеев Р.У., Гольдберг А.П. и др. Эндовидеохирур гические вмешательства в лечении осложненной дуоденальной язвы// Матер. V Росс, научн. форума «Хирургия 2004»,- М.- С. 183.

138. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия.- М.: Медицина.- 1977.- 272 с.

139. Сырбу И.Ф., Капшитарь А.В., Булдышкин В.В. Принципы хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки// Матер. 20-го съезда хирургов Украины.- Тернополь.-2002.- Т. 1.- С.32-34.

140. Султаналиев Т.А., Андреев Г.Н., Жанталинова Н.А. и др. Обоснование хирургической тактики при гигантских гастродуоденальных яз-вах//Росс. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол.- 2004- № 5.- С. 43.

141. Тамазошвили Т.Ш., Татишвили Т.С. Новые тенденции в техническом обеспечении энтерального зондового питания в экстренной абдоминальной хирургии // Российск. журн. гастроэнтрол., гепатол., колопроктол.-1996.- № 4.- Прилож. 2.- С. 68.

142. Тамазян Г.С., Пюскюлян Л.И. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы хирургии.- Ереван.- 1998. С. 16.

143. Таранов И.И. Определение кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях : Метод, рекомендации.- М.- 1986.- 8 с.

144. Таранов И.И. К проблеме ведения раннего послеоперационного периода при операциях на желудке // Современные аспекты неотложной хирургии.- Ростов-на-Дону.- 1996,- С. 107-114.

145. Таранов И.И., Овечкин С.И., Свалова А.С. и др. Отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки при перфорации гигантских язв гастродуоде-нального перехода // Тезисы научн. работ конф., посвящ. 100-летию проф. Б.З.Гутникова.-Ростов-на-Дону.- 1993.- С. 50-51.

146. Таранов И.И., Чернов В.Н. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских дуоденальных язвах // Хир.- 1995.- № 1.- С. 50-51.

147. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Дзауров A.M. Осложнения перфо-рациии гигантских гастродуоденальных язв и их лечение // Концепция развития медицины Дона.- Ростов-на-Дону.- 1998.- С. 69-70.

148. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Дзауров A.M. и др. Особенности характеристик гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки// Акту-альн. вопр. патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.- Ростов-на-Длну,-2000.-С. 75.

149. Таукенов М.Т., Абашидзе A.M. Экономная резекция желудка с косым гастродуоденоанастомозом в сочетании с селективной ваготомией II Актуальные проблемы хирургии.- Ростов-на-Дону.- 1998.- С. 239-240.

150. Телиа А.В., Ложбанидзе Г.В. Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом // Вестн. хир. 1990. - № 6. - С. 133-138.

151. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Кембель В.Р. и др. Наша тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 358-359.

152. Тоскин К.Д., Хайкин Я.Б., Олексенко В.В. и др. Некоторые аспекты хирургического лечения осложненной язвенной болезни // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости,- М.- 1992.- С. 70 -73.

153. Утешев Н.С., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. и др. Альтернативные методы гемостаза у больных с острыми язвенными гастродуоденальны-ми кровотечениями // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М.- 1994.-С. 60-63.

154. Фищенко А.Я., Колибаба С.С., Шевня П.С. и др. Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении // Клин, хир.- 1992.-№ 4,- С. 27-29.

155. Чернов В.Н., Таранов И.И., Химичев В.Г. Хирургическое лечение больных с гигантскими кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- М.- 1992.- С. 31-35.

156. Чернов В.Н., Таранов И.И. Ведение раннего послеоперационного периода при операциях на желудке // Метод, рекомендации. М. -1993. - 8 с.

157. Чернов В.Н., Таранов И.И. Хирургическая тактика при сочетании пенетрации гастродуоденальной язвы с кровотечением // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4 .- Прилож. 2.- С. 87.

158. Чернов В.Н. Митюрин М.С. Применение кваматела в хирургической клинике //Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 160161.

159. Чернов В.Н. Комплексный подход к исследованию и лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы 16 (1) Российск. научн. конф. «Физиология и патология пищеварения»,- Краснодар,- 1997,- С. 168-169.

160. Чернов В.Н. Современный подход к выбору метода лечения больных язвенной болезнью // Хирургия 2000.- М,- 2000.- С. 383-385.

161. Черноусов А.Ф., Богопольская П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина.-1996.- 256 с.

162. Черноусов А.Ф., Богопольская П.М., Воропов М.Е. Рак желудка из язвы // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С.162-163.

163. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Семенов А.Ю. Результаты хирургического лечения декомпенсированных пилородуоденальных стенозов // Хирургия 2000.- М.- 2000.-' С. 378-379.

164. Хитарьян А.Г., Рыков И.Г., Эль-Сахли Х.И. и др. Малоинвазивное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с хиа-тальными грыжами // Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.- Ростов-на-Дону.- 2000.- С. 66.

165. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациентов: диагностика и лечение // Лечащий врач.- 2003.- № 6.- С. 62-64.

166. Хорошилов И.Е. Современные возможности нутритивной поддержки больных в интенсивной терапии// Вестн. интенсив, терапии.- 2004.-№ 5,- С. 144-145.

167. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Капралов С.В. Матвеева Е.Н. Протезирование рецидива язвенного кровотечения //Хир.- 2002.- № 11.- С. 32-34.

168. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Резекция желудка из минидоступа при осложненных язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки// Хир.-2002,-№3.- С. 33-35.

169. Шапошников А.В., Неделько А.И., Пантелеева JI.A. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв.- Ростов-на-Дону : Изд-во Ростовского унта,- 1989.- 192 с.

170. Шапошников А.В., Сидоренко Ю.С., Шапошников С.А. Классификация видов послеоперационного питания // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.- № 4.- Прилож. 2.- С. 78.

171. Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной боленью// Русск.мед. журнал.- 2003.- № 2.- С.59-61.

172. Шорох Г.П., Климович В.В., Шорох С.Г. Современные подходы к лечению кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия 2000.- М. -2000.-С. 392-394.

173. Шульга Н.И., Евтюхин И.А., Тростинский А.Б. ГБО-терапия послеоперационных осложнений у онкологических больных // Материалы Четвертого Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол.- М.- 1994.- С. 65.

174. Яковлев А.Ю., Бояринцев Г.А., Яковлев А.Н. и др. Метаболическая коррекция синдрома гиперкатаболизма при проведении нутритивной поддержки у больных в критических состояниях// Вестн. интенсивн. терапии.- 2004.- № 5.- С. 145-148.

175. Arnold R. Ulcuskrankheis medicamentose Behandlung und Gren-zens // Chirurgi.- 1990.- Bd. 61.- № 1.- S. 1-9.

176. Alexander-Williams J. A reguiem for vagotomy. Dispute the last ditch efforts of surgeons // Brit. med. j. 1991. - V. - 302. - № 6776. - P. 547-548.

177. Bataga S., Bratu A., Bancu L. et al. Treatment in bleeding duodenal ulcer //World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 80.

178. Bielecki K., Zawadzri J J., Gajda A. et al. Bleeding peptic ulcer the clinical value of endoscopic obliteration // 38-th World Congress of Surgery.- Vienna.- 1999.-P. 45.

179. Brandu J., Salajon O., Ursu C. Sclerotherapy combined with sando-statin vs sandostatin vs sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding // Romanian j. gastroenterol.- 1999.-V.- 8.- Supp. l.-P. 164-165.

180. Branicki F.J., Fok P.J., Prichett CJ. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGID): A prospective evaluation of rebleeding and mortality // 33-rd World Congress of Surgery.- Toronto.- 1989.- P. 73.

181. Bumm R., Holscher A.H., Siewer T.J. Bleeding from gastroduodenal ulcer: Definition of risk group and surgical management // 33-rd World Congress of Surgery.- Toronto.- 1989.-P. 169.

182. Buzas Gy., Illes Gy., Szekely E. et al. The regimens fol the eradication of Helicobacter pylori (Hp) in peptic ulcer patients // Romanian j. of gastroenterol.-1999.-V. 8.- Supp. l.-P. 22-23.

183. Cadiere G.B., Bruyns J., Verroken R. et al. Laparoscopic treatment of perforated gastric ulcer // World Congresses of Gastroenterology.- Hollywood.-1994.-№3070 P.

184. Camara C.R.A. Endoscopic treatment of benigns pyloric duodenal stenosis studies of cases // World Congresses of Gastroenterology. - Hollywood.- 1994.-№ 1277 P.

185. Champion M.C. Treatment of gastroparesis // Blackwell Science.-1996.-P. 108-147.

186. Champion M.C., Orr W.C. Evolving concepts in gastrointestinal motility: a review of past progress // Blackwell science.- 1996.- P. 1-14.

187. Chernov V.N., Miziev I.A.,E1-Sachly H. et al. The use of injectable famotidint (guamatel) in surgery of ulcerative conditions of stomach and duodenum // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 77.

188. Chernov V.N., Taranov I.I., Khaschiev N.L. Prophilaxis of malabsorption syndrome during a period of early enteral nutrition of the patients after a stomach operation// Romanian j. of Gastroenteroljgy.- 1999.- V. 8.- June.- Suppl. l.-P. 54-55.

189. Choi K., Kim H., Park Y. et al. Prevention of food retention by modified Roux en V reconstruction in subtotal gastrectomy // 38-th World Congress of Surgery.-Vienna.- 1999.- P. 143.

190. Coleman Sh.Y., Pritchett Ch.J., Wong J. et al. Risk models for rebleeding and postoperative mortality in bleeding gastrick ulcer // Ann. surg.-1991.-V. 73.-№3.-P. 179-184.

191. Mc Connell D.B., Baba J.C., Devenej C.W. Changes in surgical treatment of peptic ulcer disefsemithin a veterans hopital in the 1970 s and 1980 s // Arch, surg.- 1989.-V.- 124.-P.- 1164-1167.

192. Erichsen K., Hausken Т., Berge R. et al. Effect of oral iron therapy on antioxidant defence in active chrohnis disease // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.-P. 134.

193. Gessler N., Mlasowsky В., Meffert O. et al. Neue Aspecte der chirur-gischen Therapie der acute gastroduodenalen Blutung // Zbl. Chir.- 1989.- Bd. 114.- № 16.-S. 1059-1063.

194. Gruca Z., Wajda Z.3 Dobosz M. et al. Surgical management of perforated peptic gastric of duodenal ulcer // World Congresses of Gastroenterology.-Vienna.- 1998.-P. 101.

195. Gustavsson S., Nyren O. The trends in peptic ulcer surgery, 19561986. A nation-wide survey in Sweden // Ann. surg. 1989.- V.- 210.- № 6.- P. 704-709.

196. Halkic N., Calmes J.-M., Gillet M. et al. Treatment of gastroduodenal ulcer perforation by laparoscopy and gastroscopy using an omental plug // World Congresses of Gastroenterology .- Vienna.- 1998.- FoNo 5400.

197. Hermansson M., Stael von Holstein C., Zilling T. Peptic ulcer perforation before and after the introduction of H2- receptor blockers and proton pump // Scand. j. of gastroent.- 1997.- V. 32.- № 6.- P. 5239.

198. Honben M.H., van de Beek D., van Hoff B.W. et al. PPI triple therapy failure in Helicobacter pyiori (Hp) in infection re-treatment with PPI- triple or quadruple therapy // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 413.

199. Hunt R. Peptic ulcer disease: defining the treatment strategies-in the era of H.P. //Am. j. gastr.- 1997,- V.- 8.- № 292.- P. 365.

200. Jordan Ph. Ir., Thornby J. Perforated pyloroduodenal ulcers. Long-term results with omennal patch closure and parietal cell vagotomy // Ann. of surgery.- 1995.- V.- 221.- № 5.- H. 479-486.

201. Kaszynski M., Solthysiak A. Let e results infection in uncomplicated duodenal ulcer patient // 38-th World Congress of Surgery. Vienna. - 1999.- P. 45.

202. Khosrovani C., Kohen M., Guiberteau B. et al. Perforations des duo-deno-pyloriques. Facteurs prognostiques et choix therapeutiques. Etude retrospective de 140 malades // Ann. de chirurgye.- 1994.- V.- 4,- P. 345-349.

203. Kohzuki С. Nutritional management of patients with peptic ulcer // World Congresses of Gastroenterology .- Vienna.- 1998.- № В 1060.

204. Kozyrev M.A., Trischin L.S., Ljach O.M. Endoscopical prevantion duodenal bleeding // World Congresses of Gastroenterology .- Vienna.- 1998.- № В 1061.

205. Krastev Z.A., Popov D.R., Monova D et al. Seasonal variation of gastric acidity, acute duodenal ulcer occurrence and bleeding from duodenal ulcer in Bulgari // World Congresses of Gastroenterology. Hollywood. - 1994. -№ 1312.

206. Kubyshkin V., Kozlow J. Surgical treatment of ulcer duodenal obstruction.- 38-th World Congress of Surgery.- Vienna.- 1999.- P. 244.

207. Kukosh V.I., Kukosh M.V. The treatment of acute ulcerous gastroduo-denal bleeding // 38-th World Congress of Surgery. Vienna. - 1999. - P. 245.

208. Lau W.Y., Leow C.K. History of perforated duodenal and gastric ulcers // World j. of surgery.- 1997.- V.- 21,- № 8.- P. 890-896.

209. Laine L. Peptic ulcer disease: Where are we and where do we go from here// AGA Postgraduate cours. Syllabus-San Francisco.- 2002.- P 20-25.

210. Maleckas A., Eudzinas Z.5 Daubaras V. Perforated peptic ulcer // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 96.

211. Mamchich M., Pleshko A., Gvozdyak N. et al. Surgical treatment of gigantic ulcerous lesions of stomach and duodenal (GULSD) and their associated localization // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 72.

212. Mastroianni V., Calgaro M., Manfredi R. et al. Anti H-2 receptori e ul-cera peptica perforata. Revisione di 442 casi // Minerva chir.- 1989.- V.- 44.- № 21.-P. 2259-2262.

213. Mentes A.S. Parietal cell vagotomy and dilatation for peptic duodenal stricture I I Ann. surg.- 1990.- V.- 212.- № 5. p.597-601.

214. Metman E.H. Ulcere gastrique chronique. Etiologie, physiopathologie, diagnostic, evolution et prognosic, traitment chirurgical // Rev. prat. 1990.- V,-40.-№2.- P. 177-182.

215. Miwa H., Yamada Т., Sato K. et al. Efficacy of reduced dosage of ra-beprazole in PPI/AC therapy for Helicobacter pylori infection. Comparison of 20 and 40 mg rabeprazole with 60 mg lansoprazole// Dig. Dis. Sci.- 2000.- V. 45.- P. 77-82.

216. Moschinski D., Esser G., Poss St. et al. Kritische Bemerkungen zur Magemenresektion und Gastroenterostomye nach bei der Ulcusbehandlung // Ak-tuel Chir.- 1990,- Bd. 25.- № 6.- S. 249-253.

217. Odasdottir M.D., Hunter J.G. Laparoscopic highey selective vagotomy and gastrojejunostomy for obstructing duodenal ulcer // World Congresses of Gastroenterology.- Hollywood.- 1994.- № 3071 P.

218. Ohchi Т., Kudo S., Shiomori et al. A case of dieulafoprs ulcer bleeding saved by emergency operation // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.-1998.-P. 84.

219. Ohlin В., Cederberg A., Kjellin T et al. Efficacy of dual therapy vs. triple therapy for eradication of Helycobacter pylori in duodenal ulcer disease // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.-1998.- P. 423.

220. Onopriev V., Attinger A. Electromyographical studies of the gastro-duodenal complex in patients with decompensated ulcer stenosis // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 80.

221. Onopriev V., Vinichenko A., Marcov P. Antrum preserving extended medial resection with gastroplasty in patients with complicated peptic ulcer // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 80.

222. Peyre S., Rizzi R., Bertello P.D. Two antiscretory drugs one week regimen for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 426.

223. Petrescu F., Mitrut P., Vinte T. et al. Study of the infection in the surgical treated patients for gastric ulcer or duodenal ulcer // Roman, j. of gastroen-terol. 1990.- V.- 8.- № 3.- Supp. 1.- P. 37-38.

224. Pimpl W., Boeckl O., Heinerman M et al. The influence of early elective operation in patients with high risk bleeding gastroduodenal lesions upon the overall mortality // 33-rd World Congress of Surgery. Toronto. - 1989. - P. 58.

225. Pinotti H.W., Domene C.E., Santo M.A. et al. Laparoscopic partial gastrectomy and vagotomy for duodenal estenosing ulcer // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- FoNo 5403.

226. Pricolo V.E., Vittimberg G.M., Vellin S.A. et al. Decompression after gastric surgery gastrostomy versus nasogastric tube // Amer. surg.- 1989.- V.- 55.-№ 7.-P. 413-416.

227. Prifti S.K., Abazi A., Canaj F. et al. Treatment of peptic ulcer and gastritis with triple therapy: comparison of omeprasol us ranitidine // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 396.

228. Radovanovic D., Kalaba J., Stojanovic D. et al. Risk factors the cause of duodence and gastric ulcer bleeding // World Congresses of Gastroenterology .- Hollywood.- 1994,- № 1836 P.

229. Robles R., Parrilla P., Lujan J. et al. Long-ferm follow up of bilateral truncal vagotomy and pylorohlasty for perforated duodenal ulcer // British, j. of surgeiy .- 1995.- V.- 82.- № 5.- P. 665.

230. Salvini P.M., Sallusti M., Papotti R. et al. Terapia chirurgia delle ulcere duodenaliperforate: raffia versus vagotomia superselectiva. Risultati immediate ea distanza // Ann. Italiani di chirurgia.- 1994.- V. 65.- № 2.- P. 217-222.

231. Sekikawa Т., Kono K.5 Maeda Y. et al. Clinicopathological evaluation of Billroth 2 gastric resections with long limb Braun enteroenterostomy to prevent bili reflux gastritis // 38-th World Congress of Surgeiy.- Vienna.- 1999.-P. 45.

232. Serra-Pereira G., Martin M.A., Cordeiro F. et al. Dispepsia and perforation. A retrospective study of ulcerated lesions of digestive tract. // World Congresses of Gastroenterology.- Hollywood.- 1994.- № 1314 P.

233. Sevvel S., Ananthakrishnan N., Kate V. Role of histamine-2 receptor ntagonist affer simple closure of perforated duodenal ulcer — a double blind randomised, controlled study // Tropical gastroenterology.- 1996.- V.- 17.- № 4,- P. 227-229.

234. Shiv S.C., Kim S.Y., Park C.Y. et al. Clinical review of gastrointestinal bleeding //World Congresses of Gastroenterology.- Vienna.- 1998.- P. 96.

235. Siewert J.R., Holscher A.H., Ultsch B. Chirurgische Therapie des blutengen gastroduodenal Ulkus // Zbl. Chir. 1985.- Bd. - 110. - № 17. - S. 1033-1042.

236. Tytgat G.N.J. Reflux, ulcers, Helicobacter pylori and gastritis // Gastroenterology.- 1999.- November.- P. 21-22.

237. Tytgat G.N.J. Update on pylori// AGA Postgraduite cors.- Syllabus.-2000.-P. 25-28.

238. Tomov I., Atanassov L., Gelov G. Treatment of acute upper gastrointestinal bleeding. Our experievce with endoscopic sclerotherapy // 38-th World Congress of Surgery.- Vienna.- 1999.- P. 244.

239. Weiner R. Pathophysiologische Grundlangen der enteralen Er-nahrung.- Bilanzierte enterale Ernahrung/ Practische Aspecte.- Leipzig.- 1984.- S. 9-19.

240. Windsor J., Hill A. The managment of perforated duodenal ulcer // N. Z. medical j. 1995. - V. 108. - № 994.- P. 47-48.