Хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

Богатырев, Магомет Магомет-Баширович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Богатырев, Магомет Магомет-Баширович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи и1-'-'

БОГАТЫРЕВ МАГОМЕТ МАГОМЕТ-БАШИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003467335

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Золкин Владимир Николаевич Шиповский Владимир Николаевич

Кохан Евгений Павлович Дан Василий Нуцович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «_» ____2009 года в 14.00

часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «__»_2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы Актуальность исследования

По данным трансатлантического консенсуса (TASC, 2007) в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II, 2007).

Таким образом, критическая ишемия нижних конечностей является грозным осложнением артериальной недостаточности нижних конечностей.

Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с КИНК составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [Бурлева Е.П.,2002].

Лечебный прогноз у большинства пациентов с КИНК неутешительный, что во-многом определяется сопутствующим церебральным и коронарным атеросклерозом. Показано, что КИНК сопровождается поражением коронарных артерий в 30% случаев, а поражением артерий головного мозга в 38% случаев (Белов Ю.В. с соавт., 1992). Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с КИНК в 3 раза выше по сравнению с больными с перемежающейся хромотой. [Novo S. et. al., 2004].

Отдаленная летальность у больных с КИНК в первый год около 20% и через пять лет 40 % - 70 % (Dormandy J. et. al., 1999).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных, обусловленной, главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзио-но-стенотического процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллон-

ной ангиопластики в большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с КИНК.

Таким образом, несмотря на интенсивное развитие сосудистой хирургии, вопросы лечения КИНК занимают одно из центральных мест в современной ангиологии обусловленной значительным количеством больных, тяжестью лечения, противоречивостью стратегий лечения этой группы больных.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с КИНК.

2. Разработать тактику сольной эндоваскулярной операции и гибридной операции для коррекции двух блоков поражения у пациентов с КИНК.

3. Уточнить показания к выполнению экстраанатомического шунтирования у больных с КИНК.

4. Провести анализ ближайших результатов открытых реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК.

5. Провести анализ отдаленных результатов открытых реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств у больных с КИНК.

Научная новизна

Проведен статистически достоверный анализ результатов лечения эндоваскулярных вмешательств и стандартных реконструктивных вмешательств у больных с КИНК. Уточнены показания к открытым хирургическим операциям или эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от уровня, характера и степени окклюзионо-стенотического поражения артерии. Разработан алгоритм обследования и определена хирургическая тактика лечения

больных с критической ишемией нижних конечностей, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с КИНК.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК позволяет:

- оценить степень необходимости проведения диагностики поражения других сосудистых бассейнов у больных с КИНК;

- выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных не только с КИНК, но и в отношении коррекции артериального кровотока в коронарном и церебральном бассейнах;

- улучшить результаты лечения больных с КИНК, что приводит к снижению уровня ампутации и снижению летальности в данной группе пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная хирургическая тактика лечения пациентов с КИНК с одновременной коррекцией кровотока в других артериальных бассейнах.

2. Коррекция двух блоков поражения при многосегментарных поражениях артериального русла нижних конечностей, которая проводится путем эн-доваскулярных вмешательств в комбинации с открытыми реконструктивными операциями.

3. Экстраанатомические вмешательства показаны только при невозможности выполнения и эндоваскулярной операции и ортотопного шунтирования как единственный шанс спасения конечности у соматически тяжелых пациентов.

4. Эндоваскулярные вмешательства сопровождаются значительно меньшей летальностью в раннем послеоперационном периоде, чем открытые артериальные реконструкции.

5. Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора хирургического лечения больных с критической ишемией, в случае невозможности

его выполнения ортотопное шунтирование.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в повседневную практику отделений сосудистой хирургии городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней с курсом неотложной сердечно-сосудистой хирургии РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ № 57 г. Москвы (25 июля 2008 года)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе четыре в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 26 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 280 источников (из них 80 отечественных).

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и проспективном анализе результатов хирургического лечения пациентов с КИНК. Исследование проводилось в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор И.И Затевахин) на базе ГКБ № 57.

Всего в исследование включено 122 пациента с поражением аорто-подвздошного сегмента, наблюдавшихся за период 2001-2006 гг.

Для наиболее полного анализа и оценки результатов лечения они были разделены на три группы в зависимости от характера выполненных вмешательств. В группу «А» включены пациенты, которым выполнено шунтирование в ортотопной позиции (57 пациента). В группу «В» - пациенты, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства (44 пациента). В группу «С» - пациенты, которым выполнены различные варианты экстраанатомического шунтирования (21 пациент).

Возраст больных 40-86 лет (средний возраст 61,5±0,8 лет). Из 122 прооперированных больных мужчин -111 (91%), женщин - 11 (9%).

Возраст больных в группе «А» - 44-77 лет (в среднем - 60,1±1,1 лет); в группе «В» - 40-86 лет (в среднем - 61,7 ± 1,3 лет); в группе «С» - 48-77 лет (в среднем - 65,1±1,5 лет). По половому составу различия в группах статистически не значимы, во всех группах преобладали мужчины, которые составили в группе «А» - 93%, в группе «В» - 86,4%, в группе «С» - 95,2%.

79,5% пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 21,3% больных в анамнезе имели острый инфаркт миокарда (ОИМ), из которых у четырех больных (15,4%) - два и более ОИМ в анамнезе, у 3 (11,5%) - хроническая аневризма левого желудочка, и 1 (1%) пациент перенес операцию аорто-коронарного шунтирования. Артериальная гипертензия II-III степени зарегистрирована у 67,2%, гиперлипидемия у 68% пациентов. Хронические заболевания легких были выявлены у 68,9% пациентов. Реже встречались церебро-васкулярная болезнь - в 19,7% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта - в 27% случаев и сахарный диабет - в 18% случаев. У всех больных сахарным диабетом отмечался СД II типа, из них среднетяжелое течение у 36,4% больных, тяжелое течение у 63,6% больных.

Таким образом, 'большинство больных имели сопутствующие заболевания - поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска, безусловно, оказывающие негативное влияние на результаты лечения.

Степень ишемии нижних конечностей оценивалась по классификации Фонтена - Покровского. В нашем исследовании III ст. ХАН была у 33 (57,9%) больных группы «А»; у 15 (34,1%) больных группы «В», и 23,8% (5) больных группы «С», IV ст. соответственно у 24 (42,1%); 29 (65,9%) и 16 (76,2%) больных.

В группе «А» 22 пациентам произведено одностороннее шунтирование в ортотопной позиции, 35 пациентам выполнено ортотопное бифуркационное аортобедренное шунтирование при наличии гемодинамически значимого стеноза ГБА с профундопластикой. Трем пациентам выполнено одномоментные «двухэтажные» реконструкции аорто-подвздошного и инфраингвиналь-ного сегментов при многоэтажном поражении (таблица 1).

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств выполненных в группе ортотопного шунтирования (группа «А»).

Вид оперативного вмешательства Всего

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование 35

Аорто-бедренное шунтирование 7

Подвздошно-бедренное шунтирование 12

Коррекция второго блока поражения

Подвздошно-бедренное шунтирование + протезо-проксимально-подколенное шунтирование 2

Подвздошно-бедренное шунтирование + протезо-тибиальное шунтирование 1

Всего 57

Характер операций в группе «В»: выполнено 51 вмешательство на 47 конечностях по поводу КИНК (таблица 2). Эндоваскулярные вмешательства на общей подвздошной артерии выполнены 17 (38,6%) пациентам, на наружной подвздошной артерии - у 23 (52,3%) пациентов и, на общей и наружной подвздошной артерии выполнены у четырех (9,1%) пациентов. 20 больным

(45,5%) больным выполнена коррекция второго блока поражения, причем

четырем из них в сольном варианте и 16 больным в сочетании с открытыми реконструктивными операциями.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств в группе эндоваскулярных вмешательств (группа «В»).

Вид оперативного вмешательства Кол-во

БАУСтентирование ОПА 3/19

БА/Стентирование НПА 18/11

Коррекция второго блока поражения п=20

Бедренно-подколенное шунтирование 9

Бедренно-тибиальное шунтирование 1

Пластика ОБА + ГБА 3

Пластика глубокой бедренной артерии 3

Стентирование ПБА 3

Баллонная ангиопластика МБА и ПББА 1

В группе экстраанатомического шунтирования 17 пациентам выполнено аксилло - феморальное и/или аксилло - бифеморальное шунтирование, 2 пациентам перекрестное бедренно-бедренное шунтирование и 2 пациентам перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование (таблица 3).

Таблица 3. Виды оперативных вмешательств в группе экстраанатомического шунтирования (группа «С»).

Вид оперативного вмешательства Кол-во

Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование 2

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 2

Аксило-феморальное шунтирование 11

Аксило-бифеморальное шунтирование 6

Всего 21

Перед тем, как оценить результаты лечения пациентов с КИНК проведена оценка поражения артериального бассейна согласно рекомендациям

ТАБС II (таблица 4). Наибольший процент больных в наших группах «А» и «С» составили больные с поражением типа «Б» согласно ТА8С II. Тем не менее, в группу эндоваскулярного лечения кроме поражений стандартных для этих вмешательств вошли также больные с поражением типа С и Э.

Таблица 4. Распределение больных согласно классификации TASC II.

Классификация ТАБС Группа А Группа В Группа С

Поражения типа А - 10(22,7%) -

Поражения типа В - 22 (50%) -

Поражения типа С 18(31,6%) 11 (25%) 2 (9,5%)

Поражения типа Б 39 (68,4%) 1 (2,3%) 19(90,5%)

Изучено состояние путей оттока согласно классификации Rutherford R.B. et al. (1997), которое представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от состояния путей оттока (по Rutherford R.B. et al., 1997).

Состояние путей оттока Группа А Группа В Группа С

«Хорошее» 14 (24,6%) 11 (25%) -

«Удовлетворительное» 15 (26,3%) 15 (34,1%) 3 (14,3%)

«Плохое» 28(49,1%) 18 (40,9%) 18(85,7%)

Как видно из приведенных данных, состояние путей оттока в группе «С» было «плохим» у 85,7% пациентов, что достоверно выше по сравнению с группой «А» и «В» (х2=10,869, р=0,004).

Всем больным выполнено стандартное инструментальное и лабораторное обследование: электрокардиография, флюорография, комплекс ультрасо-нографических исследований: эхокардиографйя, ультразвуковая допплеро-графия экстракраниального отдела вертебро - каротидного бассейна, транскраниальная допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты и висцеральных ветвей, артерий нижних конечностей, ульт-

развуковое триплексное сканирование основного ствола и притоков большой подкожной вены бедра с использованием цветного картирования.

При ультразвуковых методах исследования оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), тип и скорость кровотока в стандартных точках на магистральных артериях нижних конечностей, состояние стенки магистральных артерий нижних конечностей, характер патологических изменений в стенке артерий (наличие, локализацию, характер атеросклеротических бляшек) и т.д.

С помощью дуплексного сканирования мы также оценивали проходимость и диаметр большой подкожной вены, когда предполагалась ее использование в качестве шунтирующего материала. Мы придерживаемся мнения, что дуплексное сканирование является методом выбора для послеоперационного контроля за функционированием протезов/шунтов. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и зон реконструкций мы выполнили 113 (92,6 %) больным.

Проводилось комплексное ангиографическое исследование: аорто-ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При наличии симптомов мультифокального атеросклероза выполнялась ангиография сонных, подключичных и коронарных артерий.

С помощью рентгеноконтрастной ангиографии, определяли локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, проводили оценку состояния коллатерального русла, прогнозировали характер и объема реконструктивной операции, а также осуществляли контроль над выполненной операцией. Всего ангиографическое исследование было выполнено 118 (96,7%) пациентам.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05; при р < 0,1, результат рассматривали как тенденцию.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинический успех в группе ортотопного шунтирования составил -94,5%, в группе эндоваскулярного лечения - 81,8% и 66,7% - в группе экстраанатомического шунтирования. Это не удивительно, так группа экстраанатомического шунтирования была представлена наиболее тяжелой категорией больных. Так же следует отметить, что в этой группе преобладали пациенты с более высокой степенью ишемии нижних конечностей (IV степень у 16 больных (76,2%)).

Летальность в раннем послеоперационном периоде составила в группе «А» - 5,3%, в группе «В» - 2,3% и в группе «С» - 4,8%. Рассматривая летальность в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах, мы отметили, что статистически значимо она не различалась, хотя клинически она была в два раза ниже при выполнении эндоваскулярных интервенций. Что согласуется с мнением большинства исследователей, которые подчеркивают, что эндоваскулярное лечение сопровождается меньшей периоперационной летальностью.

При рассмотрении структуры сердечно-сосудистой смертности, выявлено, что у больных с КИНК наиболее частыми причинами смерти послужила острая левожелудочковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Лишь один пациент в группе экстраанатомического шунтирования умер от полиорганной недостаточности после высокой ампутации нижней конечности. Такое преобладание кардиальных причин в общей структуре летальности можно объяснить тем, что подавляющее большинство пациентов имели, в анамнезе ИБС и постинфарктный кардиосклероз, достигая максимума в группе экстраанатомического шунтирования - 95,2% и 33,3% соответственно.

При анализе частоты тромбоза в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах мы не нашли статистически значимых различий (р<0,09). Хотя следует отметить, что частота тромбоза в раннем послеоперационном периоде клинически была наиболее высокой у больных экстраанатомического шунтирования - в 14,3% (п=3) случаев, в то время как у больных

в группах ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения наблюдалась только в 3,5% (п=2) и в 2,3% (п=1) случаев соответственно. Причину столь высокого процента тромбоза в группе экстраанатомического шунтирования легко понять, если учесть что данная группа была представлена пациентами с более высокой степенью ишемии и плохими путями оттока.

В нашем исследовании тромбоз эксплантата произошел в двух случаях в группе ортотопного шунтирования, и в обоих случаях удалось восстановить кровоток. В группе эндоваскулярного лечения так же удалось восстановить кровоток после раннего тромбоза артерии, что нельзя сказать по поводу группы экстраанатомического шунтирования, где только одному пациенту из трех была выполнена попытка спасти конечность, которая закончилась неудачей, причиной тромбоза явилось отсутствие путей оттока. Таким образом, наши исследования лишний раз только подтверждают высокую эффективность повторных интервенций при выполнении ортотопного шунтирования и эндоваскулярных интервенций в раннем послеоперационном периоде.

По результатам нашего исследования частота местных осложнений клинически была наименьшей в группе эндоваскулярного лечения - 4,5% и ортотопного шунтирования - 5,3% случаев, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования частота местных осложнений составила 19% случаев. Данные различия имели характер тенденции (р<0,08). Меньшую частоту осложнений в группе ортотопного шунтирования можно объяснить тем, что данная группа была представлена пациентами с более низкой степенью ишемии и с меньшим процентом сопутствующего сахарного диабета. Также следует отметить, что в группе эндоваскулярных операций открытые реконструктивные вмешательства потребовались в 4,5% случаев, тогда как в группе ортотопного шунтирования в 3,5% случаев соответственно. Таким образом, при неудаче эндоваскулярного лечения всегда есть возможность произведения открытой реконструктивной операции.

При многоэтажном поражении встает вопрос о возможности выполнения хирургической коррекции двух сосудистых блоков. Так одномоментная

реконструкция аорто-подвздошного и инфраингвинальной зоны была выполнена в группе ортотопного шунтирования в 5,3% случаев (п=3). В группе экстраанатомического шунтирования одномоментная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и инфраингвинальной зоны не проводилась. В то время как в группе эндоваскулярного лечения почти в половине случаев 45,5% (п=20) производилась коррекция второго блока поражения. Таким образом, при эндоваскулярном лечении аорто-подвздошного сегмента имеется реальная возможность одномоментной или последовательной коррекции двух сосудистых блоков при многоэтажном поражении, что представляется нам при наличии анатомических подходящих условий наиболее целесообразным. В группе экстраанатомического шунтирования реваскуляризация второго блока поражения не проводилось в связи с отсутствием условий для выполнения хирургической коррекции.

Как хорошо известно, интегральным показателем успеха хирургического лечения больных с критической ишемией является сохранение конечности. По полученным нами данным частота сохранения конечности после ор-тотопных шунтов составила - 98,2% случаев, после эндоваскулярных вмешательств - 93,2%о, после выполнение экстраанатомического шунтирования -80,9%; полученный результат является статистически значимым (р<0,02) и согласуется с изложенными выше данными. На наш взгляд, заслуживает внимания тот факт, что причиной ампутаций в раннем послеоперационном периоде являлось наличие второго блока поражения.

По полученным нами данным выживаемость через 1; 2; 3; 4 и 5 лет составила в группе ортотопного шунтирования (группа А) - 83,4%; 80,4%; 77,3%; 70,6% и 55,7% в группе эндоваскулярных интервенций (группа В) -87,7%; 81,7%; 78,3%; 70,5% и 53,9%; в группе экстраанатомического шунтирования (группа С) - 64,8%>; 43,2%; 30,9%; 18,5%; 12,3% соответственно (рис !)■

Рисунок 1. Кривые выживаемости в исследованных группах А, В и С (по методу Каплан - Манер)

Кривые выживаемости в исследованных группах А,В,С. (по методу Каплан - Майер).

100 I

90 -! 80 1 70 60 ■) 50 -I 40 -! 30 1 20 -{ 10 1 о 4—

■1 I

_группа А

...группа В —группа С

4--

12 мес.

24 мес.

36 мес.

48 мес.

60 мес.

Рассматривая пятилетнюю выживаемость в исследуемых группах, мы отметили, что группы ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения были сопоставимы. Наиболее низкую выживаемость мы получили в группе экстраанатомического шунтирования, в которой пятилетняя выживаемость не превысила 12,3%, что не удивительно, так как это самая запущенная с точки зрения лечения, проблемная категория больных, имеющая наиболее неблагоприятный прогноз жизни и которым выполнен минимально травматичный объем операции.

Рассматривая структуру летальности, мы выявили, что основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде явилась карди-альная и церебральная патология. Таким образом, только реваскуляризация артерий нижних конечностей не приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов. Все это говорит о необходимости своевременной хирургической коррекции других сосудистых бассейнов у больных с КИНК и мультифокальным атеросклерозом. Причем мы придерживаемся мнения, что у больных с мультифокальным атеросклерозом, критической ишемией нижних конечностей и гемодинамически не значимых поражениях кардиального и церебрального бассейнов первым этапом необхо-

димо производить реваскуляризацию нижних конечностей; тогда как при гемодинамически значимых поражениях - первым этапом должна следовать коррекция кардиального бассейна. Причем при реваскуляризации нижних конечностей предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным вмешательствам.

По полученным нами данным первичная проходимость в группе орто-топного шунтирования (группа А) составила через 1; 2; 3; 4 и 5 лет - 75,6%; 68,4%; 64,6%; 60,3% и 54,3%; в группе эндоваскулярного лечения (группа В) - 78,5%; 74,2%; 68,9%; 56,4% и 56,4% и в группе экстраанатомического шунтирования (группа С) - 44,4%; 38%; 30,4% 20,3% и 20,3% соответственно (рис 2).

Рисунок 2. Кривые первичной проходимости в исследованных группах А, В и С (по методу Каплан - Майер)

Кривые первичной проходимости в исследованных группах А, В, С (по методу Каплан - Майер)

100 90 80 70 60 Б0 40 30 -20 -10 0

_группа А ...группа В —группа С

*.----

------,

------1

12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 мес. 60 мес.

Рассматривая первичную проходимость в трех группах мы убеждаемся в том, что пятилетняя первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования и эндоваскулярных интервенций сопоставимы, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования пятилетняя проходимость не превысила 20,3%.

Вторичная проходимость после повторных вмешательств составила через 1; 2; 3; 4 и 5 лет в группе ортотопного шунтирования - 85,8%; 78,6%; 74,9%; 74,9; и 69,5% в группе эндоваскулярного лечения - 87,2%; 83,1%;

78,2%; 67,0% и 67,0% и в группе экстраанатомического шунтирования -49,5%; 43,3%; 36,1%; 27,1% и 27,1% соответственно (рис 3). Рисунок 3. Кривые вторичной проходимости в исследованных группах А, В, С (по методу Каплан - Майер).

юо •

90 1 80 4

Кривые вторичной проходимости в исследованных группах А, В, С

(по методу Каплан - Майер)

70 -] 1 :......................^ _группа А

60 4 I ................................. ...группа В

50] --------------—группа С

«1 *.....Ч------,

30-) ------

20 ; 10 1

12мес. 24мес. Збмес. 48мес. бОмес.

Наиболее низкую проходимость мы отмечали при экстраанатомическом шунтировании. Причин для этого достаточно. Нередко это операции «отчаяния», когда мы балансируем между неумолимой ампутацией и высоким риском тромбоза. Таким образом, мы считаем, что экстраанатомические вмешательства должны быть ограничены пациентами с высоким операционным риском и анатомически не подходящими условиями для выполнения эн-доваскулярных операций и предполагаемой низкой продолжительностью жизни.

Активная хирургическая тактика лечения окклюзированных шунтов сейчас является общепринятым стандартом для сосудистых хирургов. Мы полностью придерживаемся мнения авторов относительно агрессивных повторных вмешательств при наличии тромбоза трансплантата, а также стоим на позиции выполнения превентивных операций.

Следует отметить, что после выполнения шунтирования в ортотопной позиции причиной тромботической реокклюзии явилось поражение дисталь-иого анастомоза или путей оттока. Таким образом, причиной ретромбоза, по

сути, является прогрессирование окклюзионо-стенотического процесса в ин-фраингвинальном сегменте.

При сравнении проходимости шунтов в ортотопной позиции после первичных и вторичных реконструктивных операций мы отметили явное увеличение проходимости после вторичных операций, что подчеркивает эффективность повторных интервенций.

Наибольшее число тромбозов эксплантатов - 64,3% в группе ортотопно-го шунтирования наблюдалось в сроки до двух лет после операции. Согласно нашим данным наиболее критичными являются первые два года после выполнения первичной реконструкции. Именно в эти сроки возникает необходимость выполнения повторных вмешательств для пролонгации работы шунта.

По результатам нашего исследования, первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования статистически значимо больше в группах пациентов с хорошими и удовлетворительными путями оттока по сравнению с пациентами с плохими путями оттока (р<0,018). Вид эксплантата, по нашим данным не имел достаточного влияния на отдаленную первичную проходимость (р<0,12). Исходная выраженность степени хронической артериальной недостаточности не оказывала влияние на проходимость эксплантата (р<0,38).

При анализе проходимости аорто-подвздошного сегмента после эндова-скулярных интервенций мы отметили, что проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования зависела от типа поражение по ТАБС и состояния путей оттока. Так наилучшие результаты мы получили у пациентов с поражением типа А и В (р<0,05) что соответствует данным литературы и рекомендациям ТАБС. Проходимость аорто-подвздошного сегмента статистически значима лучше у больных с хорошими и удовлетворительными путями оттока по сравнению с пациентами с плохими путями оттока (р<0,03). Так же следует отметить, что наличие тяжелой

сопутствующей венозной недостаточности отрицательно влияло на проходимость зон эндоваскулярных интервенций.

Анализируя данные вторичной проходимости баллонной ангиопластики мы отметили, что увеличение вторичной проходимости было достигнуто в основном за счет выполнения открытых реконструктивных вмешательств. Повторная баллонная ангиопластики в зоне первичного вмешательства была выполнена только двум пациентам. Можно предположить, что процент повторных эндоваскулярных интервенций должен быть значительно выше, если диагностировать прогрессирование атеросклеротического процесса и своевременно выявлять рестеноз, не дожидаясь развития окклюзии.

Основным показателям эффективности хирургического лечения больных с критической ишемией является сохранение конечности.

По результатам нашего исследования частота сохранения конечности через 1; 2; 3; 4 и 5 лет составила: в группе ортотопного шунтирования -87,7%; 84,3%; 84,3%; 80,5% и 76%; в группе эндоваскулярного лечения -77,4%; 74,1%; 74,1%; 69,7% и 69,7%; в группе экстраанатомического шунтирования - 66,3%; 55,3%; 39,5%; 29,6% и 29,6% соответственно (рис. 4). Рисунок 4 Кривые сохранения конечности в исследуемых группах А, В, С (по методу Каплан - Майер).

I 100 Т

! 901

; 80

! 70 -!

Кривые сохранения конечности в исследуемых группах А,В,С. (по методу Каплан - Майер)

Ь--

60 -! ' ...группаВ

— — — 1

! 50 -

| 40 -

! зо -

I 20 ^

! 10 1

! 0.'-

*-------1

------

12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 мес. 60 мес.

группа А группа В —группа С

Таким образом, группы ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения были сопоставимы в отношения сохранения конечности, тогда как

уровень сохранения конечности при экстраанатомическом шунтировании не превысил 30%.

Сохранение конечности после ортотопного шунтирования статистически значимо не зависело от того, какова была исходная (III или IV) стадия хронической артериальной недостаточности у пациентов (р<0,3).

Наличие сахарного диабета статистически достоверно не влияло на частоту сохранения конечности в группе эндоваскулярного лечения (р<0,13). Но, на наш взляд, то, что ампутация была произведена пациентам с сахарным диабетом - в 42,9% и больным без сахарного диабета в 16,7% случаев клинически значимо. Всего ампутация нижних конечностей выполнена 11 пациентам, двум (18,2%) с III стадией заболевания и девяти (81,8%) с IV (81,8%) стадией ХАН.

В результате лечения больных с КИНК нами разработан алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм обследования и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

На первом этапе пациента осматривают ангиохирург и кардиолог. При осмотре определяется наличие патологии магистральных сосудов, приведшее к КИНК. Одновременно определяется план диагностических и лечебных мероприятий с выявлением факторов риска до установления окончательного диагноза. Также проводится оценка тяжести состояния пациента совместно с кардиологом. При любом решении, терапия начинается с консервативных мероприятий, которые одновременно являются подготовкой к операции.

Обследование пациента, с критической ишемией должно, производится в минимальные сроки. Первичная оценка состояния сосудистого русла производится измерением лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового три-плексного сканирования.

Нами используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в комплексе с аортоартериографией, которые взаимодополняют друг друга и позволяют:

• выбрать оптимальный объем операции;

• определить уровень наложения анастомоза;

• прогнозировать необходимость коррекции второго блока поражения.

Алгоритм тактики обследования и лечения пациентов с критической

ишемией нижних конечностей должен быть основан на оценке уровня, характера и протяженности окклюзионо-стенотического поражения.

Выбор способа реваскуляризации определяет не только анатомический фактор, но и поражение других сосудистых бассейнов (поражение коронарного и брахиоцефального бассейна). При этом надо учитывать возраст и тяжесть сопутствующей патологии. Все это в совокупности значительно ограничивает выполнение больших по объему артериальных реконструкций не тотально у всех больных с мультифокальным атеросклерозом, а именно в терминальной стадии атеросклеротического процесса. В связи с этим выбор объема реваскуляризации балансирует между желанием хирурга улучшить кровоснабжение конечности и возможностью больного перенести оперативное вмешательство.

Учитывая вышесказанное, в основе тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей должна лежать оценка степени и тяжести поражения коронарных и брахиоцефальных артерий.

При необходимости первым этапом выполняется вмешательство, улучшающее кровоснабжение миокарда. У этих пациентов, несомненно, приоритет отдается эндоваскулярным вмешательствам в связи с малой трав-матичностью и низким операционным риском. В целом алгоритм лечения строится с использованием следующих принципов: первым этапом по возможности эндоваскулярное лечение, в случае не возможности его выполнения - ортотопное шунтирование; экстраанатомическое шунтирование является последним рубежом в защите от угрожающей ампутации.

Таким образом, комплексный подход к хирургическому лечению критической ишемии нижних конечностей у больных с КИНК не только возможен, но и необходим. Это позволяет выбрать оптимальный вид вмешательства и тем самым улучшить результаты лечения у тяжелой категории пациентов.

Выводы

1. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с КИНК позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

2. Эндоваскулярное вмешательство, как в сольном варианте, так и в сочетании с открытой реконструктивной операцией, позволяет выполнить оптимальную коррекцию двух блоков поражения у больных с КИНК.

3. У соматически тяжелых больных с КИНК при невозможности выполнения эндоваскулярного вмешательства и ортотопного шунтирования обосновано выполнение экстраанатомического вмешательства.

4. Летальность в раннем послеоперационном периоде при эндоваскулярных вмешательствах достоверно ниже (2,3%), чем при открытых реконструктивных операциях (5,3%; 4,8%).

5. Первичная и вторичная проходимость в сроки до 5 лет сопоставима в группах эндоваскулярных вмешательств - 56%, 67%, и ортотопных хпунтов -

54%, 70%. Уровень сохранения конечности в сроки до 5 лет сопоставим в группе эндоваскулярного лечения и ортотопного шунтирования, и составил 70% и 76% соответственно.

Практические рекомендации

1. Использование предложенного алгоритма обследования позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения больных с КИНК.

2. Эндоваскулярные вмешательства дают возможность проводить одновременную коррекции двух блоков поражения с минимальной травмой для пациента.

3. У больных с высоким операционным риском и при невозможности выполнения ортотопного шунтирования и эндоваскулярной операции альтернативой ампутация является экстраанатомического шунтирование.

4. Первым этапом лечения больных с КИНК должно явиться эндоваскулярное лечение, в случае не возможности его - ортотопное шунтирование.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Затевахин И.И. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Магомедов Ш.Г. Богатырёв М.М. Роль эндоваскулярных вмешательств в лечении полисегментарных поражений. Материалы городской научно-практической конференции. Том 187.М.:НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, 2006. 17 с.

2. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Богатырев М.М-Б. Тищенко И.С. Открытые и эндоваскулярные вмешательства на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов с критической ишемией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», 2007, том 8, №3, с. 58.

3. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю. Богатырев М.М-Б. Комбинированные операции при поражении нескольких сосудистых бассейнов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания» 2007, том 8 №6, с. 128.

4. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю. Богатырев М.М-Б. Гибридные и этапные операции при поражении нескольких сосудистых бассейнов. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» Москва, 21-24 февраля 2008 года, с. 166

5. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю. Богатырев М.М-Б. Эндоваскулярная хирургия как самостоятельный метод, так и в сочетании с открытыми операциями у больных с облитерирующими заболеваниями. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, Том 15, №2, с. 101.

6. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Богатырев М.М-Б. Возможности сосудистой хирургии у пациентов с критической ишемией и синдромом Лериша. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, Том 15, №2, с. 106.

7. Затевахин И.И. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Богатырев М.М-Б. Сравнительная оценка различных методов восстановления кровотока в аорто-подвздошном сегменте у больных с критической ишемией нижних конечностей. Тезисы докладов 12-ой ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «сердечно-сосудистые заболевания» г. Москва 18-20 мая 2008г., с. 73.

8. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Магомедов Ш.Г. Богатырев М.М-Б. Эффективность баллонной ангиопластики артерий голени в лечении больных с хронической ишемии нижних конечностей. Журнал «Вестник РГМУ» 2009, №1 с. 19-22.

Список условных сокращений

АББШ - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

АБШ - аорто-бедренное шунтирование

АГ - артериальная гипертензия

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛПЙ - лодыжечно-плечевой индекс

НПА - наружная подвздошная артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОПА - общая подвздошная артерия

СД - сахарный диабет

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ЭВ - эндоваскулярное вмешательство

Подписано в печать:

09.04.2009

Заказ № 1829 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Богатырев, Магомет Магомет-Баширович :: 2009 :: Москва

СОДЕРЖАНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материал исследования.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Ультразвуковое исследование.

2.2.2 Рентгенконтрастные методы исследования артериального русла нижних конечностей.

2.2.3 Статистические методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ.

3.1. Реконструктивные операции в ортотопной позиции.

3.2. Эндоваскулярные вмешательства.

3.3. Экстраанатомические операции.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Богатырев, Магомет Магомет-Баширович, автореферат

По данным трансатлантического консенсуса (TASC 2007) в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II 2007).

Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с КИНК по данным Бурлевой Е.П. составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [12].

Лечебный прогноз у большинства пациентов с КИНК неутешительный, что во-многом определяется сопутствующим церебральным и коронарным атеросклерозом. Показано, что КИНК сопровождается поражением коронарных артерий в 30% случаев, а поражением артерий головного мозга в 38% случаев [4]. Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с КИНК в 3 раза выше по сравнению с больными с перемежающейся хромотой. [211].

Отдаленная летальность у больных с КИНК в первый год около 20% и через пять лет 40 % - 70 % [139].

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных обусловленной главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзио-но-стенотического процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики в большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с КИНК.

Таким образом, несмотря на интенсивное развитие сосудистой хирургии, вопросы лечения КИНК занимают одно из центральных мест в современной ангиологии обусловленной- значительным количеством больных, тяжестью лечения, противоречивостью стратегий лечения этой группы больных.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с КИНК.

2. Разработать тактику сольной эндоваскулярной операции; и гибридной^ операции для коррекции двух блоков поражения у пациентов с КИНК.

3. Уточнить показания к выполнению экстраанатомического шунтирования у больных с КИНК.

Научная новизна

Проведен статистически достоверный анализ результатов лечения эндоваскулярных вмешательств, и- стандартных реконструктивных вмешательств у больных с КИНК. Уточнены показания к открытым хирургическим операциям или эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от уровня, характера и степени окклюзионо-стенотического поражения артерии. Разработан алгоритм обследования и определена хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с КИНК.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК позволяет:

Основные положения, выносимые на защиту

5. Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора хирургического лечения больных с критической ишемией, в случае невозможности его выполнения ортотопное шунтирование.

Публикации

Основные положения диссертации докладывались на ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва , 2007-2008). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей"

Выводы

5. Первичная и вторичная проходимость в сроки до 5 лет сопоставима в группах эндоваскулярных вмешательств - 56%, 67%, и ортотопных шунтов - 54%, 70%. Уровень сохранения конечности в сроки до 5 лет сопоставим в группе эндоваскулярного лечения и ортотопного шунтирования, и составил 70% и 76% соответственно.

Практические рекомендации

2. Эндоваскулярные вмешательства дают возможность проводить одновременную коррекцию двух блоков поражения с минимальной травмой для пациента.

4. Первым этапом лечения больных с КИНК должно явиться эндоваскуляр-ное лечение, в случае не возможности его - ортотопное шунтирование.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Богатырев, Магомет Магомет-Баширович

1. Абдулагасанов Р.А., Тутов Е.Г., Абалмасов К.Г. и соавт. Хирургическое лечение «многоэтажных» окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1997; 6: 30-33.

2. Алуханян О.А., Стребков В.А., Запорожский А.С. и соавт. Опыт реконструктивных операций при критических ишемиях нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2 (приложение): 137-138.

3. Антонюк-Кисель В.Н., Гуч А.А., Данилюк В.М., Кузьмич B.C. Оценка методов реконструкции бедренно-глубокобедренного сегмента при бедрен-но-подколенных окклюзиях. Хирургия 1986; 5: 60-63.

4. Белов Ю.В., Говорунов B.C., Аслибекян И.С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. Хирургия 1992; 3: 20-24.

5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий. Хирургия 1998; 11: 4-8.

6. Белов Ю.В. Особенности хирургической техники при применение сосудистых протезов из политетрафторэтилена (типа "Gore-Tex".). Хирургия 1997; 4: 24-28.

7. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин Н.Л. и соавт. Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей. Хирургия 1999; 4: 4-9.

8. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и соавт. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеро-склеротической этиологии. Хирургия 1997; 2: 45-51.

9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Баяндин Н.Л. Хирургия окклюзий брюшной аорты. Хирургия 1995; 6: 3-5.

10. Булынин В.И., Мартемьянов С.В., Сидоров С.Л. и соавт. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующих заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей. Хирургия 1997; 7: 13-15.

11. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. М. Медицина, 1996.

12. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Ангиол. и сос. хирургия. 2002. 15-19.

13. Гавриленко А.В., Косенков А.Н., Скрылев С.И. Влияние факторов риска на результаты реконструктивных операции операций в бедренно-подколенной зоне. Анналы хирургии 1997; 5: 52-56.

14. Говорунов Г.В., Троцкий А.В., Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1995; 1: 24-27.

15. Гузь B.C. Двухэтажные реконструкции при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей. Сб. науч. трудов Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы хирургии». Ростов-на-Дону 1998; 146-147.

16. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Перспективы реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2(Приложение): 162-163.

17. Доминяк А.Б. Повторные реконструктивные операции у больных с многоуровневой реокклюзией артерий нижних конечностей. Актуальные вопросы панкреатогепатобилиарной и сосудистой хирургии. Киев 1998; 219-222.

18. Дуданов И.П., Гуни П., Щеглов Э.А., и соавт. Дистальное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей у больных старше 80 лет. Вестник хирургии 1997; 2: 47-50.

19. Дуданов И.П., Щеглов Э.А., Сидоров В.Н., Щербина О.В. Лечение критической ишемии нижних конечностей. Проблемы и перспективы // тез. докл. 2 ежегодной сессии НЦССХ им. АН. Бакулева.- М., 1998; 55.

20. Дудкин Б.П., Крейндлин Ю.З., Кротовский А.Г., Воронцов В.В. Классификация пораженной коллатеральной сети бедренно-подколенного сегмента для выбора хирургической тактики. Хирургия 1987; 1: 67-69.

21. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей: Руководство для врачей. М. 2004.

22. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. Микрохирургическая трансплантация большого сальника при лечении акральных форм облитери-рующего тромбангиита. Хирургия 1983; 4: 115-116.

23. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реооклюзии аорты и периферических артерий. М., 1993.

24. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей. Хирургия 1999; 4: 10-12.

25. Ивченко О.А., Чернов А.И., Савельев И.О., Арзуманян Х.А. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2 (Приложение): 169-170.

26. Казанчян П.О., Попов В.А., Белкин А.А., Дебелый Ю.В. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктивных операций и реваскуляризующей остеотрепанации. Г рудная с сердечнососудистая хирургия 1996; 6: 316-317.

27. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В. Бедренно-подколенное и бедрен-но-тибиальное шунтирование с применяем вальвулотома Gore EZE-SIT. Тез. док. 5 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск 1999; 125 -125.

28. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Рудакова Т.В. Хирургическая тактика при двухсторонних окклюзирующих поражениях подвздошных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1994; 6: 44-48.

29. Карванен Э.С., Бутылкин А.А. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при атеросклеротических окклюзиях бедренно-подколенного сегмента. Хирургия 1989; 3: 32-35.

30. Коваленко В.И., Батурин Л.И., Овчинников С.И. Расширенная пластика глубокой артерии бедра для сохранения нижней конечности при критической ишемии. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2(приложение): 176-176.

31. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Пинчук О.В., и соавт. Продолженная эндарте-рэктомия при сочетанном поражении поверхностной бедренной артерии и артерии голени. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996; 6: 326-327.

32. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1999; 1: 106-111.

33. Криковцев А.С., Иванов С.В., Анафриев А.И. и соавт. Выбор сосудистого протеза для бедренно-поколенных артериальных реконструкций с дисталь-ным анастомозом выше щели коленного сустава. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2: 102-109.

34. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Шиманко А.И. и соавт. Реконструктивные операции при критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста с бедренно-подколенно-берцовой окклюзией. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2 (приложение): 180.

35. Лебедев Л.В., Лукьянов Ю.В., Шломин В.В., Ашок К. Тотальная дезоблите-рация при атеросклерозе артерий. Вестник хирургии 1990; 1: 7-13.

36. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и соавт. Хирургическое лечение больных с критической ишемией атеросклеротического генеза. Вестник хирургии 1999; 4: 42-44.

37. Морозов К.М., Малинин А.А., Нисневич Э.Д., и соавт. К вопросу о реваскуляризации нижних конечностей при распространенном поражение артерий дистальнее паховой связки. Тез. докл. 3 ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева.-М., 1999; 51-51.

38. Намазбеков М.Н. Хирургическая коррекция при критической ишемии нижних конечностей. Тез. докл. 4 Всерос. съезда серд.- сос. хирургов.- М., 1998; 145-145.

39. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.Н., Титаренко С.Г. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза н/конечностей. Клиническая хирургия 1987; 7: 8-11.

40. Покровский А.В, Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.В. Возможности спасения нижних конечностей хирургических путем при критической ишемии. Тез. докл. 4 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998; 122.

41. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. — М. Медицина, 1979.

42. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Грязнов О.Г. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции. Ангиология и сосудистая хирургия 1996; 3: 91-100.

43. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечение атеросклеротических поражений аорты.- М., 1996.

44. Попов В.А., Белкин А.А., Дебелый Ю.В., Михайлов И.А. Оптимальные методы реваскуляризации при хронической критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2(приложение): 199200.

45. Ратнер ГЛ., Осипов Б.С., Слуцкер Г.Е. Алгоритм прогнозирования ранней послеоперационной летальности при реконструкциях магистральных артерий конечностей. Тез. докл. 5 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск 1999: 130.

46. Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е., Вачев А.Н. Хроническая ишемия нижних конечностей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики. Ангиология и сосудистая хирургия 1999; 5 (1): 13-16.

47. Ратнер Г.Л., Осипов Б.С., Слуцкер Г.Е. Анализ выживаемости больных облитерирующим атеросклерозом в отдаленные сроки после реконструктивных операций. Тез. докл. 5 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск 1999: 130.

48. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». Москва 2002.

49. Савельев B.C., Кошкин. В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. 1997.

50. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика. Ангиология и сосудистая хирургия 1996; 3: 84-90.

51. Самодай В.Г. Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфра-ингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Воронеж, 1999.

52. Сахарюк А.П., Шимко П.В., Толпыгин П.В., Хотченков М.В. Хирургическое лечение синдрома Лериша при критической ишемии. Тез. докл. 4 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов — М., 1998: 147.

53. Седов В.М., Шломин В.В., Гусинский А.В., и соавт. Полузакрытая эндарте-рэктомия альтернатива шунтированию бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Тез. Докл.5 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск 1999: 114.

54. Сидоров В.Н., Щербинина О.В. Реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей. Тез. докл. 3 ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева.- М., 1999: 52.

55. Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Автореф. дис. . д-ра мед. наук М., 2004.

56. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., и соавт. Диагностика и лечение рестенозов и ретромбозов дистальных анастомозов аорто-бедренных реконструкций. Тез. докл. 2 ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева.- М., 1998: 59.

57. Султанов Д.Д., Усманов Н.У., Гаибов А.Д. Хирургическое лечение периферических окклюзий нижних конечностей. Тез. докл. 4 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М., 1998: 161.

58. Тарасов Ю.В. Диагностика и выбор способов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротической этиологии: Автореф. дис. . мед: наук. Уфа, 2001.

59. Терехин В.Н., Макаров Н.А., Волошин В.Н. Реваскуляризация нижних конечностей с включением кровотока в глубокую артерию бедра при тяжелой ишемии. Тез. докл. 4 Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 1998: 149.

60. Трипонис В.И. Нарушения функции сосудистых протезов и повторные реконструкции при атеросклеротических поражениях аорто-подвздошной зоны: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Вильнюс, 1982.

61. Фокин А.А., Орехова JI.A., Вербовецкий Л.П., и соавт. Хирургическая тактика при тяжелой ишемии нижних конечностей вследствие множественного поражения артерий. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 2 (Приложение): 215-216.

62. Халилов И.Г. Бедренно-подколенное шунтирование в лечение двухэтажных поражений артерий нижних конечностей. Тез. докл. 3 ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева.- М., 1999: 54.

63. Харазов А.Ф. Диагностика и результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом и диабетическом поражении артерий ниже паховой связки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002.

64. Червяков Ю.В. Особенности лечения распространенных форм атеросклероза магистральных артерий у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2005.

65. Чернышев В.Н., Замятин В.В., Кучепалов А.В. Результаты лечения больных с синдромом Лериша при язвенно-некротических имениях стопы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1991; 12: 36-39.

66. Чернявский В.В., Новохатько О.И. Факторы риска атеросклероза аорты и периферических артерий у лиц молодого возраста. Тез. Докл. 4 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов М., 1998: 126.

67. Шалимов А.А., Сухарев И.Н., Ващенко М.А., и соавт. Результаты хирургического лечения атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и периферических артерий конечностей у больных с сахарным диабетом. Вестник хирургии 1987: 8-12.

68. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий.- Киев., 1979.

69. Швальб П.Г., Гришунина Е.А., Баранов В.М., и соавт. Повторные операции после закрытой тромбэндартерэктомии из подвздошно-бедренного сегмента. Ангиология и сосудистая хирургия 1997; 3 (приложение): 100-101.

70. Шевцов Ю.Н. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей обусловленной поражением тромбоблитерирующими заболеваниями бедрен-но-подколенно-берцового артериальных сегментов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курск 2000.

71. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Краюшкин А.В. Дислипопротеи-демия и облитерирующий атеросклероз. Под ред. акад. РАМН В.С Савельева.- М., 1996.

72. Abdelsalam Н., Markose G., Bolia A. Revascularization strategies in below the knee interventions. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 2008; 49(2): 187-191.

73. Abdulrahman El-Kayali., Adham Al-Bakry., Kaisor Iqbal. et al. Accuracy of Duplex Scan in the Management of Chronic Leg Ischemia. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2004: 6(2).

74. Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T. et al. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3; 366(9501): 1925-1934.

75. AhChong A.K., Chiu K.M., Wong M., Yip A.W. The influence of gender difference on the outcomes of infrainguinal bypass for critical limb ischaemia in Chinese patients. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002; 23(2): 134-139.

76. Albers M., Romiti M., Brochado-Neto F.C. et al. Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. J. Vase. Surg. 2006; 43(3): 498-503.

77. Allard L., Cloutier G., Durand L.G. et al. Limitations of ultrasonic duplex scanning for diagnosing lower limb arterial stenoses in the presence of adjacent segment disease. J. Vase. Surg. 1994; 19(4): 650-657.

78. Allie., David E., Patlola. et al. Critical Limb Ischemia and Diabetes: Creative Limb Salvage Revascularization Strategies. Journal for Vascular Ultrasound 2008; 32(1): 27-33.

79. Amato В., Iuliano G.P., Markabauoi A.K. et al. Endovascular procedures in critical leg ischemia of elderly patients. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2005; 76(1): 1115.

80. Andros G., Harris R.W., Dulawa L.B. et al. Patency of femoropopliteal and femorotibial grafts after outflow revascularization Gump grafts) to bypass distal disease. Surgery. 1984; 96(5): 878-885.

81. Arvela E., Soderstrom M., Alback A. et al. Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) as a Predictor of Outcome after Infrainguinal Bypass in Patients with Critical Limb Ischemia. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2008; 36(1): 77-83.

82. Ascer E., Veith F.J., Gupta S.K. et al. Comparison of axilloiinifemoral and axillobifemoral bypass operations. Surgery 1985; 97(2): 169-175.

83. Ascer E., Veith F.J., Gupta S. Axillopopliteal bypass grafting: indications, late results, and determinants of long-term patency. J. Vase. Surg. 1989; 10(3): 285291.

84. Ballard J.L., Killeen J.D., Smith L.L. Popliteal-tibial bypass grafts in the management of limb-threatening ischemia. Arch. Surg. 1993; 128(9): 976-81.

85. Ballard J.L., Sparks S.R., Taylor F.C. et al. Complications of iliac artery stent . deployment. J. Vase. Surg. 1996; 24(4): 545-55.

86. Balmer H., Mahler F., Do D.D. et al. Balloon angioplasty in chronic critical limb ischemia: factors affecting clinical and angiographic outcome. J. Endovasc. Ther. 2002; 9(4): 403-410

87. Balzer K., Guds I.M., Henyk S.N. Is the alloplastic material in tibial reconstructions justified? Angiology and vascular surgery. 1999; 5: 1: 89-94.

88. Bastounis E., Felekouras E., Pikoulis E. et al. The role of profunda femoris revascularization in aortofemoral surgery. An analysis of factors affecting graft patency. Int. Angiol. 1997; 16(2): 107-113.

89. Bastounis E., Georgopoulos S., Maltezos C. et al. PTFE-vein composite grafts for critical limb ischaemia: a valuable alternative to all-autogenous infrageniculate reconstruction. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999; 18(2): 127-132.

90. Bastounis E., Panayiotopoulos Y.P., Papalambros E.L., Balas P. Axillodistal bypass on critical limb ischaemia. Eur. J. Vase. Surg. 1993; 7(3): 263-270.

91. Batt M., Declemy S., Persch M. et al. Synchronous reconstruction for combined aortoiliac and femoropopliteal occlusive lesions. The role of proximal bypass. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1990; 31(4): 448-452.

92. Belkin M., Knox J., Donaldson M.C. et al. Infrainguinal arterial reconstruction with nonreversed greater saphenous vein. J. Vase. Surg. 1996; 24(6): 957-962.

93. Bell P.R. Femoro-distal grafts-can the results be improved? Eur. J. Vase. Surg. 1991; 5(6): 607-609.

94. Bell P.R.F., Chorleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischemia of a limb. Working party of the intern, vascul. simp. Brit. J.Surg. 1982; 69; 2; 2.

95. Bergamini T.M., Tatum C.M., Marshall C. et al. Effect of multilevel sequential stenosis on lower extremity arterial duplex scanning. Am. J. Surg. 1995; 169(6): 564-566.

96. Biancari F., Alback A., Kantonen I. et al. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999; 18(2): 138-143

97. Biancari F., Kantonen I., Alback A. et al. Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct. World J. Surg. 2000; 24: 727733.

98. Biancari F., Kantonen I., Alback A. et al. Popliteal-to-distal bypass grafts for critical leg ischaemia. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000; 41(2): 281-286.

99. Bolia A., Brennan J., Bell P.R. Recanalisation of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recanalisation. Clin. Radiol. 1989; 40(3): 325.

100. Bolia A., Miles K.A., Brennan J., Bell P.R. Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1990; 13(6): 357-363.

101. Bolia A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization of crural arteries. Eur. J. Radiol. 1998; 28(3): 199-204.

102. Bosch J.L., Hunink M.G. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997; 204(1): 87-96.

103. Bosiers M., Hart J.P., Deloose K. et al. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures. Vascular. 2006; 14(2): 63-69.

104. Bostrom Ardin A, Lofberg A.M., Hellberg A. et al. Selection of patients with infrainguinal arterial occlusive disease for percutaneous transluminal angioplasty with duplex scanning. Acta Radiol. 2002; 43(4): 391-395.

105. Bour P., Muller C., Hirsch J.J., Fieve G. In situ bypasses in limb salvage. Late results and patency factors. J. Mai. Vase. 1991; 16(3):238-241.

106. Brewster D.C., Cambria R.P., Darling R.C. et al. Long-term results of combined iliac balloon angioplasty and distal surgical revascularization. Ann. Surg. 1989; 210(3): 324-331.

107. Brewster D.C., Darling R.C. Optimal methods of aortoiliac reconstruction. Surgery 1978; 84: 739-748.

108. Brewster D.C., Meier G.H., Darling R.C. et al. Reoperation for aortofemoral graft limb occlusion: optimal methods and long-term results. J. Vase. Surg. 1987; 5(2): 363-374.

109. Bruce H. Gray., John R. Laird., Gary M. Ansel, John W. Shuck. Complex Endovascular Treatment for Critical Limb Ischemia in Poor Surgical Candidates: A Pilot Study. Journal of Endovascular Therapy: 2002; 9(5): 599-604.

110. Bull P.G., Mendel H., Hold M. et al. Distal popliteal and tibioperoneal transluminal angioplasty: long-term follow-up. J. Vase. Interv. Radiol. 1992; 3: 45-53.

111. Cardenas D.D., Haselkorn J.K., McElligott J.M., Gnatz S.M. A bibliography of cost-effectiveness practices in physical medicine and rehabilitation: AAPM&R white paper. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001; 82(5): 711-719.

112. Cham C., Myers K.A., Scott D.F. et al. Extraperitoneal unilateral iliac artery bypass for chronic lower limb ischaemia. Aust. N. Z. J. Surg. 1988; 58(11): 859863.

113. Chang J.B. Current state of extraanatomic bypasses. Am. J. Surg 1986; 152: 202205.

114. Cheshire N.J., Noone M.A., Wolfe J.H. Re-intervention after vascular surgery for critical leg ischaemia. Eur. J. Vase. Surg. 1992; 6(5): 545-550.

115. Cheshire N.J., Wolfe J.H., Noone M.A. et al. The economics of femorocrural reconstruction for critical leg ischemia with and without autologous vein. J. Vase. Surg. 1992; 15(1): 167-175.

116. Clair D.G., Dayal R., Faries P.L. et al. Tibial angioplasty as an alternative strategy inpatients with limb-threatening ischemia. Ann. Vase. Surg. 2005; 19(1): 63-68.

117. Conrad M.F., Cambria R.P., Stone D.H. et al. Intermediate results of percutaneous endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease: a contemporary series. J. Vase. Surg. 2006; 44(4): 762-769.

118. Corbett C.R., Taylor P.R., Chilvers A.S., Edwards J.M. Axillofemoral bypass in poor risk patients with critical ischaemia. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1984; 66(3): 170-172.

119. Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N. Engl. J. Med. 1992 Feb 6; 326(6): 381386.

120. Critical limb ischemia: management and outcome Report of a national survey. The Vascular Surgical of Great Britain and Ireland. Eur. J. Endovasc. Surg. 1995; 10(1): 108-113.

121. Dalman R.L., Taylor L.M. Basic data related to infrainguinal revascularization procedures. Ann. Vase. Surg. 1990; 4(3): 309-312.

122. Darling R.C., Chang B.B., Shah D.M., Leather R.P. Choice of peroneal or dorsalis pedis artery bypass for limb salvage. Semin. Vase. Surg. 1997; 10(1): 17-22.

123. Deneuville M., Stouff S., N'guyen R. Infrapopliteal bypass for critical limb ischaemia. Early experience in the French West Indies. West Indian Med. J. 1996; 45(2): 55-59.

124. Desgranges P., Boufi M., Lapeyre M. et al. Subintimal angioplasty: feasible and durable. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004; 28(2): 138-141.

125. Donaldson M.C., Mannick J.A., Whittemore A.D. Femoral-distal bypass with in situ greater saphenous vein. Long-term results using the Mills valvulotome. Ann. Surg. 1991; 213(5): 457-465.

126. Dormandy J., Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin. Vase. Surg. 1999; 12(2): 142-147.

127. Dorweiler В., Neufang A., Schmiedt W., Oelert H. Pedal arterial bypass for limb salvage in patients with diabetes mellitus. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002; 24(4): 309-313.

128. Edwards J.E., Taylor L.M., Porter J.M. Treatment of failed lower extremity bypass grafts with new autogenous vein bypass grafting. J. Vase. Surg. 1990; 11(1): 136145.

129. El-Kayali A.A. Polytetrafluoroethylene use for above-knee femoropopliteal bypass in critical limb ischemia. Saudi Med. J. 2003; 24(6): 669-671.

130. El-Massry S., Saad E., Sauvage L.R. et al. Femoropopliteal bypass with externally supported knitted Dacron grafts. J. Vase. Surg. 1994; 19(3): 487-494.

131. European Working Group on Critical Limb Ischemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia // circulation. 1991. 84 (IV): 1-26.

132. Feinglass J., Pearce W.H., Martin G.J. et al. Postoperative and late survival outcomes after major amputation: findings from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. Surgery. 2001 Jul; 130(1): 21-29.

133. Fichelle J.M., Marzelle J., Colacchio G. et al. Infrapopliteal polytetrafluoroethylene and composite bypass: factors influencing patency. Ann. Vase. Surg. 1995; 9(2): 187-196.

134. Flis V., Pavlovic M., Miksic K. The value of adjunctive vein patches to improve the outcome of femorodistal polytetrafluoroethylene bypass grafts. Wien Klin Wo-chenschr. 2001; 113 Suppl 3: 5-10.

135. Frankini A.D., Pezzella M.V. Foot revascularization in patients with critical limb ischemia. Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2003; 10(2): 75-81.

136. Fraser S.C., al-Kutoubi M.A., Wolfe J.H. Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels: the evidence. Radiology 1996; 200: 33-43

137. Gillot C., Frileux C., Pillot-Bienayme P. et al. Direct approach for bypass of the distal deep femoral artery. The supra mediocrural route. J. Chir (Paris). 1975; 110(1-2): 45-60.

138. Giordanengo F., Vandone P.L., Mattioli A. et al. Profundaplasty as the only revascularization procedure in ischemia of the leg. Clinical contribution. Minerva Cardioangiol. 1992; 40 (11): 425-429.

139. Giuffrida G.F., Longhi F., De Monti M. et al. Critical ischemia of the lower limbs: pathogenesis, clinical course and therapy. Results of authors' experience in 337 cases. Minerva Cardioangiol. 1993; 41(6): 239-247

140. Gloviczki P., Morris S.M., Bower T.C. et al. Microvascular pedal bypass for salvage of the severely ischemic limb. Mayo Clin Proc. 1991; 66(3): 243-253.

141. Grimley R.P., Obeid M.L., Ashton F., Slaney G. Long term results of autogenous vein bypass grafts in femoropopliteal arterial occlusion. Br. J. Surg. 1979; 66(10): 723-726.

142. Griintzig A., Hopff H. Percutaneous recanalization after chronic arterial occlusion with a new dilator-catheter (modification of the Dotter technique) (author's transl) Dtsch. Med. Wochenschr. 1974 Dec 6; 99(49): 2502-2511.

143. Gruss J.D., Hiemer W. Results of femoropopliteal and femorotibial. greater saphenous vein in situ bypass. Life table analysis. Int Angiol. 1992; 11(2): 94-105.

144. Gruss JD. The in situ vein bypass. Angiology and Vascular Surgery 1995; 1: 30-43

145. Haider S.N., Kavanagh E.G., Forlee M. et al. Two-year outcome with preferential use of infrainguinal angioplasty for critical ischemia. J. Vase. Surg. 2006; 43(3): 504-512.

146. Haimovici H. Patterns of arteriosclerotic lesions of the lower extremity. Arch. Surg. 1967; 95(6): 918-933.

147. Hall R.G., Coupland G.A., Lane R. et al. Vein, Gore-tex or a composite graft for femoropopliteal bypass. Surg. Gynecol Obstet. 1985; 161(4): 308-312.

148. Harrington M.E., Harrington E.B., Haimov M. et al. Iliofemoral versus femorofe-moral bypass: the case for an individualized approach. J. Vase. Surg. 1992; 16(6): 841-854.

149. Harris P.L., Bigley D.J., McSweeney L. Aortofemoral bypass and the role of concomitant femorodistal reconstruction. Br. J. Surg. 1985; 72(4): 317-20.

150. Hatsukami T.S., Primozich J.F., Zierler R.E. et al. Color Doppler imaging of infrainguinal arterial occlusive disease. J. Vase. Surg. 1992; 16(4): 527-533.

151. Hauser H., Bohndorf K., Wack C. et al. Percutaneous transluminal angioplasty (РТА) of isolated crural arterial stenoses in critical arterial occlusive disease. Rofo. 1996; 164(3): 238-243.

152. Heini К. Soder., M.D. et al. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: angiographic and clinical results. J. Vase. Interv. Radiol. 2000; 11(8): 1021-1031.

153. Hepp W., Ebert Ch. Early and late results of aortofemoral bifurcation grafts. Angiology and Vascular Surgery 1996; 3: 74-83.

154. Herring M., Smith J., Dalsing M. et al. Endothelial seeding of polytetrafluoroethy-lene femoral popliteal bypasses: the failure of low-density seeding to improve patency. J. Vase. Surg. 1994; 20(4): 650-655.

155. Hickey N.C., Thomson I.A., Shearman C.P., Simms M.H. Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia. Br. J. Surg. 1991; 78(12): 14761478.

156. Hobson R.W., Lynch T.G., Jamil Z., Karanfilian R.G. et al. Results of revascularization and amputation in severe lower extremity ischemia: a five-year clinical experience. J. Vase. Surg. 1985; 2(1): 174-185.

157. Holiday F.A., Barendregt W.B., Slappendel R. et al. Lumbar sympathectomy in critical limb ischaemia: surgical, chemical or not at all? Cardiovasc. Surg. 1999; 7(2): 200-202.

158. Holmes D.R Jr, Vlietstra R.E., Smith H.C. et al. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): a report from the PTCA Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Am. J. Cardiol. 1984 Jun 15; 53(12): 77-81.

159. Horvath W., Oertl M., Haidinger D. Percutaneous transluminal angioplasty of crural arteries. Radiology 1990; 177: 565-569.

160. Hunink M.G., Wong J. В., Donaldson M.C., et al. Revascularization for Femoro-popliteal disease. JAMA. 1995 Jul 12; 274 (2):165-171.

161. Illuminati G., Calio F.G., Bertagni A. et al. Results of distal revascularization in elderly patients for critical ischemia of the lower limbs. Acta Chir Belg. 1999; 99(2): 68-71.

162. Ingle H., Nasim A., Bolia A. et al. Subintimal angioplasty of isolated infragenicu-lar vessels in lower limb ischemia: long-term results. J. Endovasc. Ther. 2002; 9(4): 411-416

163. Isaksson L., Lundgren F. Vein bypass surgery to the foot in patients with diabetes and critical ischaemia. Br. J. Surg. 1994; 81(4): 517-520.

164. Jacob S., Nassef A., Belli A.M., Dormandy J.A. et al. Vascular surgical society of great britain and Ireland: distal venous arterialization for non-reconstructable arterial disease. Br. J. Surg. 1999; 86(5): 694.

165. Jacobs M.J. Gangrene de lavant-pied et pontage souscrural: amputation simultanee. J. Mai. Vas. 1996; Suppl. A.: 171-173.

166. Jamsen Т., Tulla H., Manninen H. et al. Results of infrainguinal bypass surgery: an analysis of 263 consecutive operations. Ann Chir Gynaecol. 2001; 90(2): 92-99.

167. Johnson B.L., Glickman M.H., Bandyk D.F., Esses G.E. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularization. J. Vase. Surg. 1995; 22(3):и280-286.

168. Johnston K.W., Rae M., Hogg-Johnston S.A. et al. 5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty. Ann. Surg. 1987; 206(4): 403-413.

169. Kalman P.G., Johnston K.W., Walker P.M., Lindsay T.F. Preoperative factors that predict hospital length of stay after distal arterial bypass. J. Vase. Surg. 1994; 20(1): 70-75.

170. Kashyap V.S., Ahn S.S., Quinones-Baldrich W.J. et al. Infrapopliteal-lower extremity revascularization with prosthetic conduit: a 20-year experience. Vase. Endovascular Surg. 2002; 36(4): 255-262.

171. Kavanagh E.G., O'Riordain D.S., Buckley D.J., O'Donnell J.A. Long term results of polytetrafluoroethylene in above knee femoropopliteal bypass for critical ischaemia. Ir. J. Med. Sci. 1998; 167(4): 221-224.

172. Keeling A.N., Naughton P.A., O'Connell A., Lee M.J. Does percutaneous transluminal angioplasty improve quality of life? J. Vase. Interv. Radiol. 2008; 19(2 Pt 1): 169-176.

173. Keller M.P., Hoch J.R., Harding A.D. et al. Axillopopliteal bypass for limb salvage. J. Vase. Surg. 1992; 15: 817-822.

174. Kiechle V., Wolfle K.D., Kugelmann U. et al. Reconstruction of isolated lower leg arteriovenous occlusions in the critical foot ischemia stage-assessment of current status. Zentralbl Chir. 1996; 121(5): 380-386.

175. Kram H.B., Gupta S.K., Veith F.J., Wengerter K.R. Unilateral aortofemoral bypass: a safe and effective option for the treatment of unilateral limb-threatening ischemia. Am. J. Surg. 1991; 162(2): 155-158.

176. Legemate D.A., Teeuwen C., Hoeneveld H. et al. The potential of duplex scanning to replace aorto-iliac and femoro-popliteal angiography. Eur. J. Vase. Surg. 1989; 3(1): 49-54

177. Leimgruber P.P., Roubin G.S., Hollman J. et al. Restenosis after successful coronary angioplasty in patients with single-vessel disease. Circulation. 1986; 73(4): 710-717.

178. Lengua F., Buffet J.M., Schieber C., Kunlin J. Long term results of six arteriovenous anastomoses in patients with early necrosis of the foot due to obliterative arterial disease. Chirurgie. 1982; 108(2): 121-130

179. Lengua F., Nuss J.M., Lechner R., Kunlin J. Arterialization of the venous network of the foot through a bypass in severe arteriopathic ischemia. J. Cardiovasc Surg. (Torino). 1984; 25(4): 357-360

180. Lipsitz E.C., Ohki Т., Veith F.J. et al. Does subintimal angioplasty have a role in the treatment of severe lower extremity ischemia? J. Vase. Surg. 2003; 37(2): 386391.

181. London N.J., Srinivasan R., Naylor A.R. et al. Subintimal angioplasty of femoro-popliteal artery occlusions: the long-term results. Eur. J. Vase. Surg. 1994; 8(2): 148-155.

182. Londrey G.L., Ramsey D.E., Hodgson K.J. et al. Infrapopliteal bypass for severe ischemia: comparison of autogenous vein, composite, and prosthetic graft. J. Vase. Surg. 1991; 13(5): 631-636.

183. Mahler F. European consensus concerning chronic critical ischemia of the lower extremities. Vasa. 1990; 19(2); 97-99.

184. Malmstedt J., Leander K., Wahlberg E. et al. Outcome after leg bypass surgery for critical limb ischemia is poor in patients with diabetes: a population-based cohort study. Diabetes Care. 2008; 31(5): 887-892.

185. Marzelle J., Fichelle J.M., Alimi G. et al. Femoro-distal revascularization for "critical" chronic atheromatous ischemia. 695 cases. Presse Med. 1992 Feb 15; 21(6): 253-257.

186. Matsi P. Percutaneous transluminal angioplasty in critical limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol. 1995; 84(4): 359-362.

187. Matsi P.J., Manninen H.I., Suhonen M.T. et al. Chronic critical lower-limb ischemia: prospective trial of angioplasty with 1-36 months follow-up. Radiology 1993; 188: 381-387.

188. McCarthy M.J., Nydahl S., Hartshorne T. et al. Colour-coded duplex imaging and dependent Doppler ultrasonography in the assessment of cruropedal vessels. Br. J. Surg. 1999; 86(1): 33-37.

189. McCarthy R.J., Neary W., Roobottom C. et al. Short-term results of femoropopli-teal subintimal angioplasty. Br. J. Surg. 2000; 87(10): 1361-1365.

190. Misare B.D., Pomposelli F.B., Gibbons G.W., et al. Infrapopliteal bypasses to severely calcified, unclampable outflow arteries: two-year results. J. Vase. Surg. 1996; 24(1): 6-16.

191. Moran S.L., Illig K.A., Green R.M., Serletti J.M. Free-tissue transfer in patients with peripheral vascular disease: a 10-year experience. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109(3): 999-1006.

192. Morasch M.D., Couse N.F., Colgan M.P., et al. Lower extremity bypass for critical ischemia using synthetic conduit and adjuvant vein cuff. Ann. Vase. Surg. 1997; 11(3): 242-246.

193. Naylor A.R., Ah-See A.K., Engeset J. Axillofemoral bypass as a limb salvage procedure in high risk patients with aortoiliac disease. Br. J. Surg. 1990; 77: 659661.

194. Nehler M.R., Moneta G.L., Yeager R.A. et al. Surgical treatment of threatened reversed infrainguinal vein grafts. J. Vase. Surg. 1994; 20(4): 558-565.

195. Nevelsteen A., Beyens G., Smet G., Suy R. Aortofemoral reconstruction for multilevel disease: a prospective hemodynamic study. Acta Chir Belg. 1989; 89(4): 179-184.

196. Nevelsteen A., Wouters L., Suy R. Long-term patency of the aortofemoral Dacron graft. A graft limb related study over a 25-years period. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1991; 32(2): 174-80.

197. Nicoloff A.D., Taylor L.M. Jr, McLafferty R.B., et al. Patient recovery after infrainguinal bypass grafting for limb salvage. J. Vase. Surg. 1998; 27(2): 256-266.

198. Novo S., Coppola G., Milio G. Critical limb ischemia: definition and natural history. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004; 4(3): 219-225.

199. Nydahl S., Hartshorne Т., Bell P.R. et al. Subintimal angioplasty of infrapopliteal occlusions in critically ischaemic limbs. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; 14(3): 212-216.

200. O'Donnell T.F. Jr, McBride K.A., Callow A.D. et al. Management of combined segment disease. Am. J. Surg. 1981; 141(4): 452-459.

201. O'Riordain D.S., Buckley D.J., O'Donnell J.A. Polytetrafluoroethylene in above-knee arterial bypass surgery for critical ischemia. Am J. Surg. 1992; 164(2): 129131.

202. Ostri C.H., Just S.R., Eldrup N., Sillesen H.H. Subintimal angioplasty of long femoropopliteal artery occlusions. Ugeskr Laeger. 2006 Mar 6; 168(10): 10301040.

203. Panayiotopoulos Y.P., Tyrrell M.R., Owen S.E. et al. Outcome and cost analysis after femoro crural and femoropedal grafting for critical limb ischaemia. Br. J. Surg. 1997; 84(2): 207-212.

204. Panayiotopoulos Y.P., Reidy J.F., Taylor P.R. The concept of knee salvage: why does a failed femorocrural/pedal arterial bypass not affect the amputation level? Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; 14(5): 477-478.

205. Panayiotopoulos Y.P., Tyrrell M.R., Arnold F.J. et al. Results and cost analysis of distal crural/pedal. arterial revascularisation for limb salvage in diabetic and non-diabetic patients. Diabet Med. 1997; 14(3): 214-220.

206. Parkinson H., Wijesinghe L.D., Scott DJ. Polytetrafluoroethylene femorodistal grafts: can the use of a vein collar offer patients a reasonable chance of success? J. Vase. Nurs. 1998; 16(1): 6-10.

207. Parsons R.E., Suggs W.D., Lee J.J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of limb threatening ischemia: do the results justify an attempt before bypass grafting? J. Vase. Surg. 1998; 28: 1066-1071.

208. Pedersen G., Laxdal E.3 Hagala M. et al. The impact of patient characteristics on long-term results of above-knee prosthetic femoropopliteal bypass for critical ischemia. Int. Angiol. 2005; 24(4): 349-354.

209. Pedrinelli R., Dell' Ото G., Barchielli A. et al. Fibrinogen and mortality in chronic critical limb ischaemia. J. Intern. Med. 1999; 245(1): 75-81.

210. Peeters P., Bosiers M., Verbist J., et al. Preliminary results after application of absorbable metal stents in patients with critical limb ischemia. J. Endovasc. Ther. 2005; 12(1): 1-5.

211. Perler B.A., Williams G.M. Does donor iliac artery percutaneous transluminal angioplasty or stent placement influence the results of femorofemoral bypass? Analysis of 70 consecutive cases with long term follow-up. J. Vase. Surg. 1996; 24: 363-370.

212. Pieri S., Agresti P., Ialongo P. et al. Lumbar sympathectomy under CT guidance: therapeutic option in critical limb ischaemia. Radiol Med (Torino). 2005; 109(4): 430-437

213. Pomposelli F.B., Marcaccio E.J., Gibbons G.W. et al. Dorsalis pedis arterial bypass: durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus. J. Vase. Surg. 1995; 21(3): 375-384.

214. Prendiville E.J., Burke P.E., Colgan M.P., et al. The profunda femoris: a durable outflow vessel in aortofemoral surgery. J. Vase. Sur. 1992; 16(1): 23-29.

215. Pua U., Wong D.E. Angioplasty in Critical Limb Ischaemia: One-year Limb Salvage Results. Ann. Acad. Med. Singapore. 2008; 37(3): 224-226.

216. Reekers J.A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) revascularization (PIER) for critical lower limb ischemia: too good to be true? J. Endovasc. Ther. 2002; 9(4): 419-421.

217. Rhodes J.M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. The benefits of secondary interventions in patients with failing or failed pedal bypass grafts. Am. J. Surg. 1999; 178(2): 151-155.

218. Romiti M., Albers M., Brochado-Neto F.C. et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J. Vase. Surg. 2008; 47(5): 975-981.

219. Riickert R.I., Kriiger U., Heise M. et al. Femoro-distal ePTFE bypass grafting using femoro-crural patch prosthesis (FCPP). Results of a prospective clinical study. Zentralbl Chir. 2001; 126(2): 144-150.

220. Rutherford R.B., Patt A., Pearce W.H. Extraanatomic bypass: a closer view. J. Vase. Surg. 1987; 5: 437-446.

221. Rutherford R.B., Jones D.N., Bergentz S.E. et al. Factors affecting the patency of infrainguinal bypass. J. Vase. Surg. 1988; 8(3): 236-246.

222. Saha S., Gibson M., Torrie E.P. et al. Stenting for localised arterial stenoses in the aorto-iliac segment. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001; 22(1): 37-40.

223. Sarac T.P., Hilleman D., Arko F.R., et al. Clinical and economic evaluation of the trellis thrombectomy device for arterial occlusions: preliminary analysis. J. Vase. Surg. 2004; 39(3): 556-559.

224. Sayers R.D., Raptis S., Berce M., Miller J.H. Long-term results of femorotibial bypass with vein or polytetrafluoroethylene. Br. J. Surg. 1998; 85(7): 934-938.

225. Schneider J.R., McDaniel M.D., Walsh D.B. Axillofemoral bypass: outcome and hemodynamic results in high-risk patients. J. Vase. Surg. 1992; 15(6): 952-963.

226. Schneider J.R., Zwolack R.M., Walsh D.B. Lack of diameter effect on short term patency of size matched Dacron aorto-bifemoral grafts. J. Vase. Surg. 1991; 13(6): 785-791.

227. Schwarten D.E., Cutcliff W.B. Arterial occlusive disease below the knee: treatment with percutaneous transluminal angioplasty performed with low-profile catheters and steerable guide wires. Radiology 1988; 169: 71-74.

228. Schwarten D.E. Clinical and anatomical considerations for nonoperative therapy in tibial disease and the results of angioplasty. Circulation 1991; 83(2): 186-190.

229. Schweiger H., Klein P., Lang W. Tibial bypass grafting for limb salvage with ringed polytetrafluoroethylene prostheses: results of primary and secondary procedures. J. Vase. Surg. 1993; 18(5): 867-874.

230. Singh S., Evans L., Datta D. et al. The costs of managing lower limb-threatening ischaemia. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996; 12 (3): 359-362.

231. Smith B.M., Stechman M., Gibson M. et al. Subintimal angioplasty for superficial femoral artery occlusion: poor patency in critical ischaemia. Ann R Coll Surg. Engl. 2005; 87(5): 361-365.

232. Stoney R.J., Quigley T.M. Extra-anatomic bypass: a new look (opposing view). Adv Surg. 1993;26:151-62.

233. Szilagyi D.E., Elliott J.P., Smith R.F. et al. A thirty-year survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease. J. Vase. Surg. 1986; 3(3): 421-436.

234. Tartari S., Zattoni L., Rizzati R., et al. Subintimal angioplasty as the first-choice revascularization technique for infrainguinal arterial occlusions in patients with critical limb ischemia. Ann. Vase. Surg. 2007; 21(6): 819-828.

235. Tartari S., Zattoni L., Rolma G., Sacco A. Subintimal angioplasty of infrapopli-teal arteiy occlusions in the treatment of critical limb ischaemia. Short-term results. Radiol Med (Torino). 2004; 108(3): 265-274.

236. The Iloprost bypass international study group. Effects of perioperative Iloprost on patency of femorodistal bypass grafts. Eur. J. Endovasc. Surg. 1996; 12: 363-371.

237. Thompson G.A. Handbook of hyperlipidaemia. London 1994.

238. Timaran C.H., Stevens S.L., Freeman M.B., Goldman M.H. Predictors for adverse outcome after iliac angioplasty and stenting for limb-threatening ischemia. J. Vase. Surg. 2002; 36(3): 507-513.

239. Tordoir J.H., van der Plas J.P., Jacobs M.J., Kitslaar P.J. Factors determining the outcome of crural and pedal revascularisation for critical limb ischaemia. Eur. J. Vase. Surg. 1993; 7(1): 82-86.255.256.257.258.259.260,261,262263264,265266267

240. Towne J.B., Rollins D.L. Profundaplasty: its role in limb salvage. Surg. Clin. North. Am. 1986; 66(2): 403-414. TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC 2000. TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC II 2007.

241. Valentine R.J., Hansen M.E., Myers S.I. et al. The influence of sex and aortic size on late patency after aortofemoral revascularization in young adults. J. Vase. Surg. 1995; 21(2): 296-306.

242. Vraux H., Hammer F., Verhelst R. et al. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in the treatment of critical limb ischaemia: mid-term results. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000; 20(5): 441-446.

243. Watelet J., Soury P., Menard J.F. et al. Femoropopliteal bypass: in situ or reversed vein grafts? Ten-year results of a randomized prospective study. Ann. Vase. Surg. 1997; 11(5): 510-519.

244. Watson H.R., Schroeder T.V., Simms M.H. et al. Relationship of femorodistal bypass patency to clinical outcome. Iloprost Bypass International Study Group. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999; 17(1): 77-83.

245. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P. et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996(1); 94(11): 3026-3049.

246. Wengerter K.R., Veith F.J., Gupta SK. et al. Prospective randomized multicenter comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses. J. Vase. Surg. 1991; 13(2): 189-199.

247. Whatling P.J., Gibson M., Torrie E.P. et al. Iliac occlusions: stenting or crossover grafting? An examination of "patency and cost. Eur. J.Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 20(1): 36-40.

248. Wijesinghe L.D., Beardsmore D.M., Scott DJ. Polytetrafluoroethylene (PTFE) femorodistal grafts with a distal vein cuff for critical ischaemia. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998; 15(5): 449-453.

249. Wixon C.L., Mills J.L., Westerband A. et al. An economic appraisal of lower extremity bypass graft maintenance. J. Vase. Surg. 2000; 32(1): 1-12.

250. Z'graggen K., Inderbitzi R., Krebs Т., Stirnemann P. The value of suprageniculate femoro-popliteal polytetrafluoroethylene prosthesis in surgical treatment of chronic arterial occlusive disease. Vasa. 1990; 19(4): 311-314

251. Zukauskas G., Ulevicius H., Janusauskas E. An optimal inflow procedure for multi-segmental occlusive arterial disease: ilio-femoral versus aorto-bifemoral bypass. Cardiovasc. Surg. 1998; 6(3): 250-255.

252. Zukauskas G., Ulevicius H., Janusauskas E. Re-do operations after failed multi-segmental reconstructive arterial surgery for critical limb ischaemia. Cardiovasc. Surg. 1997; 5(4): 419-423.

253. Zukauskas G., Ulevicius H., Triponis V. Sequential aortofemoropopliteal/distal bypass for treatment of critical lower-limb ischaemia. Cardiovasc. Surg. 1995; 3(6): 671-678.

254. Zukauskas G., Ulevicius H. Simultaneous versus two-stage multisegmental reconstruction for critical lower limb ischemia. Ann. Saudi. Med. 1995; 15(4): 333-338.