Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника

□□34716В1

На правах рукописи

РЕРИХ Виктор Викторович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 иДП 2003

Новосибирск 2009

003471661

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий;

доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий;

доктор медицинских наук,

профессор Усиков Владимир Дмитриевич

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий.

Ведущая организация: Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится "_"_ 2009 г. в_ч. на

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 д.м.н. профессор Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повреждения позвоночника многообразны и большей частью относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы, надолго исключающих пострадавшего из привычных условий жизнедеятельности и нередко превращая его в инвалида, лишенного возможности трудиться по своей профессии. Переломы позвоночника среди всех переломов костей опорно-двигательной системы составляют, по различным данным, от 3,2% (Журавлев С.М. с соавт., 1996) до 3,3% при частоте 70,9 случаев на 100000 населения России (Фомичев Н.Г. с соавт., 1994). В США ежегодно регистрируется порядка 50 тысяч повреждений позвоночника, а среди получивших травму позвоночника вследствие происшествий на автомобильном транспорте более 38,3% пострадавших погибают непосредственно на месте катастрофы либо на догоспитальном этапе, и еще 7,4% - уже будучи в условиях медицинского стационара (Vaccaro A.R., Silber J.S., 2001 ; Price С. et al., 1994).

За исключением немногочисленных пострадавших с ушибами, дистор-сией, «хлыстовыми» повреждениями, изолированными переломами поперечных и остистых отростков позвонков, большинство пациентов с травмой позвоночника требуют стационарного лечения. Наиболее значительная часть из них с тяжелыми, особенно нестабильными взрывными либо оскольчатыми переломами, вывихами, переломо-вывихами позвонков, требуют экстренной диагностики, квалифицированного обследования и лечения в условиях специализированного травматологического, нейрохирургического стационара (Khoueir P. et al., 2008; Reinhold M. et al., 2006; Devilee R. et al., 1994).

Экспериментальные, клинико-рентгенологические, компьютерно-томографические, миелорентгенографические, спирально-компьютерно-томографические, магнитно-резонансо-томографические и электрофизиологические исследования последних лет позволяют достаточно полно представить картину и характер повреждений, возникающих при определенных механизмах травмы в различных отделах соответствующих позвоночных сегментов (Atlas O.K. et al., 2003; Eskenazi M.S. et al., 2000; Walz F., 1994). Полученные данные позволили систематизировать различные виды возникающих повреждений позвоночника в зависимости от механизма, локализации травмы, патоморфологической характеристики, анатомобиомеханических особенностей пораженного отдела.

Среди многообразных травм позвоночника выявлены и классифицированы принципиальные различия, обусловленные наличием и характером одновременного повреждения спинного мозга и его корешков, наличием нестабильности в травмированной зоне биомеханической трехколонной системы позвоночника, наличием выраженной осевой деформации, дислокации сломанных позвонков, деформации позвоночного канала с наличием или без

компрессии содержимого позвоночного канала, компрессионного, взрывного перелома тел позвонков с поражением одного или нескольких сегментов. Основополагающие классификации (Moore Т.А. et al., 2008; Magerl F. et al., 1994; Argenson С. et al., 1994; Brouner B.D. et al., 1998; Denis F., 1983; Effendi В., 1981; Louis R„ 1979; White A.A. и Panjabi M., 1978; Anderson L.D. и D'Alonzo R.T., 1974) отражают указанные принципиальные особенности многообразных повреждений позвоночника, которые помогают правильно диагностировать, выявить истинный характер и вид травмы позвоночника, своевременно выбрать патогенетическую обоснованную тактику и оптимальный метод лечения, что позволяет уверенно прогнозировать исход лечения.

Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс, определенную ясность в оценке патоморфологии возникающих многообразных повреждений позвоночника, однозначного подхода в выборе тактики и, особенно в определении конкретного метода лечения, в настоящее время нет. До сих пор во многих травматологических, нейрохирургических клиниках и спинальных центрах по-разному определяются показания и выбор конкретного, особенно хирургического, метода лечения для многих видов тяжелой травмы позвоночника. При этом получившие распространение эффективные методы дорсальной и вентральной фиксации нередко применяются без учета характера и вида перелома позвоночника, что не может не сказываться на исходах лечения, особенно в отдаленные периоды (Lemcke К. et al., 2007). В настоящее время, несмотря на очевидность преимуществ оперативного лечения определенных видов травм позвоночника, многие травматологические клиники отдают предпочтение менее эффективным консервативным способам лечения.

До сих пор не обозначены медико-социальные преимущества оперативного лечения, прежде всего в ранние сроки, при этом не определена необходимость восстановления нарушенной анатомии, исправления посттравматической деформации позвоночника и надежной стабилизации в положении достигнутой коррекцией только поврежденного отдела в течение всего периода репаративной регенерации. Нет обоснования назревшей необходимости разработки хирургических методов, учитывающих патогенетические особенности для использования оригинальных эндофиксаторов с целью лечения различных клинических форм тяжелой травмы позвоночника, не обобщен клинический опыт апробации и применения данных хирургических методов в системе восстановительного лечения, обеспечивающих, как правило, благоприятные исходы как в ближайший, так и отдаленный периоды. Также нет четких рекомендаций по внедрению их в широкую клиническую практику, как методов выбора.

Не определены последовательность осуществления своевременной полноценной диагностики, условия реализации современной патогенетически обоснованной системы хирургии травм позвоночника, в том числе необходимость в специализированных вертебрологических спинальных центрах,

имеющих необходимую аппаратуру для проведения рентгенофункциональ-ных, КТ- и МРТ-исследований в экстренных условиях и располагающих для этого соответствующим оснащением, специальным инструментарием, конструкциями для декомпрессионных операций, коррекции и надежной стабилизации постгравматических деформаций позвоночника и, самое главное, имеющих в штате высококвалифицированных хирургов-вертебрологов -специально подготовленных травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Это и послужило основой для определения цели и задач данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование и внедрение в клиническую практику методов, медицинских технологий и хирургической тактики, направленных на улучшение оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с неосложненной травмой позвоночника.

Задачи исследования:

1. Определить структуру неосложненных повреждений позвоночника и их удельный вес среди травм опорно-двигательного аппарата в г. Новосибирске, а также социальные последствия данных видов повреждений.

2. Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений шейного отдела позвоночника.

3. Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, в том числе у пациентов, которые получили травму на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани.

4. Разработать стандарты лечебно-диагностической помощи при неосложненной травме шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

5. Обосновать лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации специализированной хирургической помощи больным с неос-ложненными повреждениями позвоночника.

6. Оценить эффективность предложенных принципов организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненны-ми повреждениями позвоночника на базе специализированного вер-тебрологического центра.

Научная новизна

Разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения переломов позвонков шейного, грудного и пояс-

ничного отделов позвоночника, в зависимости от степени выраженности нестабильности характера перелома.

Обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации стационарной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

Созданы стандарты оказания хирургической помощи пациентам с не-осложненной травмой позвоночника, которые легли в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи таким пациентам.

Практическая значимость работы

Разработаны оригинальные конструкции для эффективного лечения тяжелых стабильных и нестабильных повреждений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты лечения травм позвоночника, позволяющие при рациональном использовании ресурсов обеспечить точную диагностику повреждений, определить оптимальную тактику лечения, применить эффективные современные методы хирургического лечения с целью получения хороших результатов.

Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от характера перелома и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника.

Доказана необходимость дифференцированного применения хирургических методов лечения стабильных и нестабильных переломов позвонков грудного и поясничного отделов в зависимости от морфологической формы повреждения.

Внедрена в клиническую практику эффективная модель вертебрологи-ческого центра для оказания специализированной хирургической помощи пациентам с повреждениями позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неосложненная травма позвоночника составляет 31,7 случая на 100000 населения в год, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста, что обусловливает высокую социальную значимость оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших.

2. Разработанные методы, металлоконструкции, медицинские технологии и стандарты лечения пациентов с неосложненной травмой шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют осуществлять эффективную лечебную помощь при данной категории повреждений.

3. Разработанные, обоснованные и предложенные лечебно-диагностические алгоритмы и принципы организации специализированной помощи пациентам с повреждениями позвоночника позволяют получить значимый лечебный и социальный эффект.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга», посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО и 75-летию со дня рождения засл. деятеля наук РФ Я.Л. Цивьяна, г.Новосибирск, 1992 г.; на 2-ом Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов ЕРСЖТ, Германия, г. Мюнхен, 1995; на 3-ем Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов ЕРСЖТ, Испания, г. Барселона, 1997; на 7-ом съезде травматологов ортопедов России, г. Новосибирск, 2002г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» г. Красноярск, 2004г.; на заседании ассоциации травматологов и ортопедов г. Новосибирска и Новосибирской области, 2004г., 2007г.; на 8-ом съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара, 2006 г.; на конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова «Хирургия позвоночника - полный спектр», г. Москва, 2007; на научно-практической конференции «Вторые вреденовские чтения. Хирургия заболеваний и повреяедений позвоночника», г. С.-Петербург, 2008.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, списка сокращений, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и четырех приложений. Список литературы содержит 418 источников, среди которых 116 отечественных и 302 иностранных. Общий объем работы 422 страницы, работа содержит 85 рисунков и 75 таблиц.

Публикации и сведения о внедрении в практику

По проблеме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 11 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России. Имеется 9 патентов на изобретение РФ.

Материалы докторской диссертации, в том числе и разработанные медицинские технологии, в основе которых лежат разработанные запатентованные способы и конструкции, имеющие государственный регистрационный номер в реестре допущенных к применению в медицине изделий, имеют научно-практическое значение, внедрены и применяются в травматологических отделениях МУ ГКБ СМП №6 г. Красноярска; ГУ Республиканской больницы №2 ЦЭМП МЗ Республики Саха (Якутия)

г.Якутск; ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий; отделении хирургии позвоночника ГУ НИИТО Республики Казахстан г. Астана; в педагогическом процессе кафедр травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Красноярского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Новосибирского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Хирургическое лечение более 70% пациентов групп исследования с неосложненной травмой позвоночника проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию ортопедической помощи пациентам с неосложенной травмой позвоночника, разработаны металлоконструкции для хирургического лечения данного вида травм и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы неосложненных повреждений позвоночника.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния хирургического лечения неосложненных травм позвоночника, применяемым для этого технологиям и методам лечения, а также медико-социальным аспектам данной проблемы.

Во второй главе подробно охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в ходе выполнения настоящего исследования. В ходе проведенной работы нами был выполнен анализ медицинской документации 7118 пациентов, госпитализированных за период с 1991 по 2006 г.г. в клинику травматологии Новосибирского НИИТО по поводу неосложненных травм позвоночника с целью определения структуры клинических форм данных повреждений. Все пациенты имели острую травму позвоночника, без признаков неврологического дефицита. С учетом половой принадлежности среди всех пациентов преобладали мужчины (4130 пациентов), женщин было 2988.

Распространенность неосложненной травмы позвоночника в г. Новосибирске, по данным нашего исследования, составила 31,7 случая на 100000 населения в год, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, при этом возрастная структура пострадавших представлена преимущественно населением трудоспособного возраста.

Материалом для собственного ретроспективного клинического исследования послужили 1012 историй болезни пациентов, поступивших в клинику травматологии Новосибирского НИИТО за период с 2000 по 2007 гг., из которых были сформированы группы исследования и сравнения.

Группу исследования, из которой в дальнейшем были сформированы три подгруппы, составили 869 пациентов, которым было выполнено хирургическое лечение по поводу острой неосложненной травмы позвоночника в клинике травматологии Новосибирского НИИТО:

- 1-ая подгруппа - 127 пациентов с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника; 118 мужчин и 9 женщин, в возрастном интервале от 13 до 80 лет (средний возраст составил 41,8±15,2 лет). Наибольшую часть среди пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Самыми частыми причинами госпитализации являлись: автодорожная травма - в 46% случаев, падение с высоты на голову - 20,5% или на спину с ударом в затылок - 24,1% случаев. При нырянии травму верхнешейного отдела позвоночника получили 5,4% пациентов.

- 2-ая подгруппа - 130 пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника; 98 мужчин и 32 женщины, в возрастном интервале от 16 до 59 лет (средний возраст составил 31,2±15,1 лет). Наибольшую часть среди пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Наиболее частые причины госпитализации (в порядке убывания): травма ныряльщика - 49,3% случаев, автодорожная травма -24,6% случаев, кататравма в 14,6% случаев, спортивная травма зафиксирована в 5% случаев.

- 3-я подгруппа - 612 пациентов с повреждениями грудного и/или поясничного отделов позвоночника; 377 мужчин и 235 женщин в возрастном интервале от 15 до 81 года (средний возраст 43,2±7,9 лет) с тяжелыми компрессионными, взрывными переломами позвонков грудной и поясничной локализации. Основными причинами повреждений позвоночника у пациентов данной группы были падения с высоты и автодорожная травма.

В группу сравнения были включены 143 пациента, госпитализированных в клинику травматологии Новосибирского НИИТО за период с 2000 по 2007 гг. по поводу неосложненной травмы позвоночника, и получивших лечение с использованием лишь консервативных методов, несмотря на потребность в оперативном лечении с учетом показаний. Из них:

- 14 пациентов с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника

- 29 пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника;

- 100 пациентов с повреждениями грудного и/или поясничного отделов.

Всем пациентам при поступлении в Новосибирский НИИТО были проведены общеклинические лабораторные исследования, включавшие в себя общий анализ крови, определение группы крови по основным системам антигенов эритроцитов и общий анализ мочи; рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование. При выявлении признаков снижения плотности костной ткани пациентам дополнительно выполняли денситомет-рическое исследование. Для верификации переломов позвоночника использовалась универсальная классификация повреждений позвоночника, предло-

женная Magerl F. и соавт. (1994). Наличие травматической нестабильности на уровне повреждения определяли по Louis R. (1979).

Для определения характера повреждений в верхнешейном отделе позвоночника использовали классификацию переломов атланта по Brouner B.D. et al. (1998). Поскольку стабильность переломов Cl позвонка непосредственно связана с целостностью его поперечной связки, то нестабильность при наличии смещения с учетом типа повреждения определялась по двум типам: тип I (перелом с чрескостным отрывом поперечной связки подвывихом) и тип II (непосредственно чрескостный отрыв поперечной связки с передним подвывихом атланта).

Перелом зубовидного отростка на уровне С2 позвонка характеризовали согласно классификации переломов зуба С2 по Anderson L.D. и D'Alonzo R.T. (1974). Перелом дужки С2 позвонка оценивали согласно классификации переломов дужки С2 по Effendi В. (1981). Критериями нестабильного перелома зуба С2 позвонка являлись критерии, предложенные Anderson L.D. и D'Alonzo R.T. (1994). Нестабильный перелом дужки С2 позвонка устанавливали по критериям, предложенным White A.A. и Panjabi M. (1978). Для описания повреждений нижнешейного отдела позвоночника использовали классификацию, предложенную Argenson С. et al. (1994). У всех пациентов после лечения выполняли исследование функциональной активности поврежденного отдела позвоночника и определяли выраженность болевого синдрома. Также применяли рентгенологические методы исследования, используя их в качестве критериев величины коррекции деформаций и их допустимые значения, по данным которых выделяли три вида исходов: хороший (сращение перелома, в сегменте отсутствуют все виды смещения и деформации), удовлетворительный (сращение перелома с наличием «допустимого» смещения, не превышающее описанное в критериях нестабильности, или отсутствие смещения, но с признаками кифотизации в сегменте) и неудовлетворительный (наличие одного из указанных признаков либо их сочетание: сращение перелома отсутствует; смещение превышает «допустимое»; смещение в области перелома сочетается с кифотизацией в поврежденном сегменте; наличие нестабильности, приводящей к сужению позвоночного канала либо вызывающей неврологические нарушения).

У пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани дополнительно учитывали величину Т-критерия. Также применяли шкалу оценки объема движений в шейном отделе позвоночника, предложенную американской Академией ортопедии и хирургии (AAOS) в 1987 году (Segal L.S., Grimm J.O., Stauffer E.S.), индекс функциональной дееспособности шейного отдела позвоночника (the Neck Disability Index - NDI), предложенный Vernon H. и Mior S. (1991), визуальную аналоговую шкалу и индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника -Oswestry Disability Index (ODI) по рекомендациям Fairbank J.C.T. и Pynsent

P.B. (2000). Оценку болевого синдрома выполняли по визуальной аналоговой шкале VAS.

Пациентам выполняли хирургическое лечение травм позвоночника, в зависимости от вида травмы и локализации повреждения включавшее в себя вентральные стабилизирующие операции, дорсальные стабилизирующие операции, комбинированные операции, средства внешней репозиции и фиксации.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (т). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой статистической значимости при этом принимали равным 0,05. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия МакНемара (хи-квадрат). Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня а, определенного в 0,05 (Р<0,05).

Третья глава посвящена рассмотрению вопросов, связанных с разработкой и внедрением металлоимплантатов и медицинских технологий, предназначенных для хирургического лечения повреждений ВШОП.

В главе обозначены основные задачи, которые необходимо решить при создании эндофиксаторов ВШОП, отражен опыт Новосибирского НИИТО в создании подобных изделий с учетом того, что одним из наиболее желаемых результатов после установки эндофиксатора шейного отдела позвоночника является предотвращение экстензионно-флексионно-ротационных движений в поврежденных сочленениях. Дано подробное описание качественных признаков оригинального эндофиксатора (патент RU 2 299 045 С2, авторы: Жеребцов С.В., Рерих В.В.), разработанного в Новосибирском НИИТО, который представляет собой кейдж-пластину и предназначен для стабилизации шейного отдела позвоночника, сочетая в себе свойства пластины и межтелового кейджа для вентрального спондилодеза.

Материалом для собственного исследования послужили пациенты с неосложненной травмой ВШОП - 127 пациентов с различными переломами, локализовавшимися в ВШОП, среди них было 8 пациентов с повреждениями С1 позвонка и 119 пациентов с повреждениями С2 позвонка, которым было проведено оперативное лечение по показаниям, в ходе которого использовали такие методы, как гало-фиксация, фиксация при помощи канюлированно-го винта и комбинация гало-фиксации со спондилодезом, с последующим распределением пациентов на три группы в зависимости от стабильности повреждения.

В группу сравнения было включено 14 пациентов, которым было показано оперативное лечение, но было выполнено лишь консервативное, в объеме внешней гипсовой фиксации.

Пациентов с травмой на уровне С1 позвонка в настоящее исследование мы не включали, так как за весь период исследования (2000-2007 гг.) было всего 8 таких пациентов, которым ввиду посттравматического артроза не выполняли отсроченный артродез, что фактически не позволяет наблюдать отдаленные результаты лечения.

В группу со стабильными переломами зуба С2 (группа 1А) вошло 32 пациента, среди которых по классификации Andersen-D'Alonzo было два пациента с переломом I типа, 18 пациентов с переломом II типа и 12 больных с переломом III типа. Независимо от типа перелома величина сдвига в сагиттальной плоскости не превышала 4 мм (в среднем 1,7±0,6 мм), угловое смещение составило в среднем 12,7±1,4 градуса, величина сегментарного угла С1-С2 лежала в пределах от 21 до 33 градусов, что соответствует таковой у условно здоровых лиц.

При поступлении в стационар пациентам был назначен строгий постельный режим. Проводили вытяжение за голову петлей Глиссона либо скелетное вытяжение скобой Базилевской, до купирования болевого синдрома и устранения имеющихся деформаций. Пятнадцати пациентам осуществлена фиксация гипсовой краниоторакальной повязкой, семнадцати - в гало-аппарате до полного сращения перелома.

У пациентов этой группы консолидация перелома наступила в сроки от 3 до 4 месяцев. При рентгенологическом обследовании выявлено, что перелом консолидирован у всех пациентов. Рентгенологические результаты лечения пациентов в группе 1А мы расценивали как «хорошие» у 27 и «удовлетворительные» у 5 пациентов.

Тем не менее, остаточный болевой синдром присутствовал у 10 пациентов и носил эпизодический характер. После проведения нескольких курсов восстановительного лечения (ЛФК, массаж) болевой синдром был купирован у всех пациентов в сроки от 1 до 6 месяцев и в ходе оценки по шкале VAS не превышал 2 балла, составив в среднем 1,0±0,9 мм.

Восстановление амплитуды движений в шейном отделе у пациентов данной группы не имело значимой связи с наличием остаточного смещения и с болевым синдромом (Р>0,05). В то же время мы выявили четкую связь ограничение движений с преходящими дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника. Согласно шкале AAOS амплитуда движений составила от 14 до 18 баллов (в среднем 15,9±0,8), независимо от метода лечения, что говорит о хороших достигнутых результатах лечения.

Учитывая болевой синдром у 10 пациентов, их ближайший результат лечения первоначально оценивали как «удовлетворительный». При повторной клинической оценке через 6 месяцев у большинства пациентов результат лечения был «хороший» (27 случаев, из них 14 пациентов после гало-

фиксации и 13 пациентов после гипсовой иммобилизации) и «удовлетворительный» в 5 случаях.

Среди пациентов с нестабильными переломами зуба С2 (группа 1В) оценка конечного результата лечения проведена у 35 пациентов с переломом зубовидного отростка, у 22 с переломом дужки С2 позвонка и у 4 с переломом каудовентрального угла тела С2 позвонка. При анализе рентгенологических результатов отмечено, что внешняя иммобилизация гипсовой краниото-ракальной повязкой в группе сравнения не дает желаемой стабилизации, что в целом позволяет рассматривать результаты консервативного лечения, как неблагоприятные. У пациентов, которым внешнюю фиксацию осуществляли гипсовой краниоторакальной повязкой, хороший клинический результат был получен только в одном случае - у пациента без вторичного смещения фрагментов на рентгенограммах. Амплитуда движений составляла 16 баллов по шкале AAOS, болевой синдром отсутствовал. У двух пациентов движения в шейном отделе составили 12 и 15 баллов, болевой синдром непостоянный и составлял соответственно 2 и 3 балла по шкале VAS, что соответствует удовлетворительному результату. У остальных пациентов (п=4) выявлено выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника (6-10 баллов) и стойкий болевой синдром интенсивностью от 3 до 5 баллов, что расценивали как неудовлетворительный результат.

У пациентов, которым выполняли иммобилизацию в гало-аппарате, были получены лучшие клинические результаты, нежели в группе сравнения, что подтверждено и при обследовании в отдаленные сроки после лечения. Удовлетворительные результаты были отмечены лишь у двух пациентов, у которых спустя 6 месяцев сохранялся преходящий болевой синдром и по шкале VAS составлял до 3 баллов (в период обострения), наряду с ограничением движений до 14 баллов по шкале AAOS. Неудовлетворительных результатов не выявлено. Амплитуда движений после сращения перелома составила от 15 до 18 (в среднем 16,4±0,9) баллов по шкале AAOS, что расценивали как хороший результат.

При нестабильных переломах дужки С2 позвонка консервативное лечение было проведено у пяти пациентов. Рентгенологические результаты у всех были неудовлетворительными, т.к. на контрольных рентгенограммах отмечено остаточное сдвиговое смещение от 3 до 5 мм и кифотизация в сегменте С2-СЗ от 5° до 23° с блокированием данного сегмента спонтанным костным блоком. Клинический результат был «хороший» в одном случае. У пациента отсутствовали боли в шейном отделе, а амплитуда движения составила 16 баллов. «Удовлетворительные» результаты у двух пациентов, что выражалось в отсутствии болевого синдрома и объеме движений по шкале AAOS в 10 и 12 баллов соответственно. «Неудовлетворительные» - у двух: интенсивность болей по шкале VAS составила 2 и 3 балла, ограничение движений до 14 и 10 баллов (по шкале AAOS) соответственно.

У 21 пациента, которым была выполнена иммобилизация с применени-

ем гало-аппарата, клинические и рентгенологические результаты были следующие: «хорошие» у двух пациентов, «удовлетворительные» у восемнадцати (ввиду ограничения движений в шейном отделе позвоночника, в среднем 14 баллов по шкале AAOS), «неудовлетворительные» у одного. Лучшие как рентгенологические, так и клинические результаты отмечены нами у пяти пациентов с нестабильным переломом дужки, причем у четырех из них повреждение сопровождалось переломом каудовентрального угла тела С2 позвонка, которым был выполнен вентральный межтеловой спондилодез С2-СЗ эндофиксагором. Клинические результаты у пациентов, оперированных с применением эндофиксатора, были «хорошие» в двух случаях, «удовлетворительные» - у трех пациентов, «неудовлетворительных» результатов не отмечено.

Среди пациентов группы 1С с переломами ВСФ было четыре пациента с переломом зубовидного отростка и 22 с переломом дужки аксиса. Среди пациентов группы сравнения данные повреждения были диагностированы у двух пациентов, клинические и рентгенологические результаты лечения которых оказались неудовлетворительными, т.к. вследствие развившего артроза в атланто-аксиальных суставах у обоих пациентов отмечено выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника (6 и 8 баллов по шкале AAOS) и стойкий болевой синдром при движениях головой (оценка боли по шкале VAS 5 и 4 балла соответственно). Неудовлетворенность лечением сказалась и на качестве жизни, приведя к его ухудшению.

Гало-фиксация была выполнена у 18 пациентов, при этом исходы с использованием данного способа внешней фиксации распределились следующим образом: у 4 пациентов результат клинически расценивали, как «хороший», у двенадцати - как «удовлетворительный» (при переломах ВСФ в ее срединной части) и в двух случаях отмечали неудовлетворительные исходы лечения.

Лучшие результаты были получены у пациентов (п=8), которым было проведено оперативное лечение с использованием средств внутренней фиксации - в 5 случаях был достигнут хороший клинический результат, в трех случаях - «удовлетворительный». Неудовлетворительных исходов у пациентов, оперированных с применением средств внутренней фиксации, не было. Движения в шейном отделе позвоночника были восстановлены в полном объеме и составляли от 15 до 18 баллов по шкале AAOS (в среднем 16,3±1,2).

Полученные в ходе настоящего исследования результаты легли в основу предложенных нами модификаций медицинских технологий для оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой верхнешейного отдела позвоночника. Для эффективной помощи пациентам с переломом зуба С2 позвонка 2 типа, согласно классификации Anderson и D'Alonzo, мы осуществляли остеосинтез зуба С2 позвонка с использованием канюлированных винтов. Если репозиция зуба при скелетном вытяжении не удавалась, то накладывали гало-аппарат, осуществляли репо-

зицию и проводили остеосинтез канюлированным винтом, аппарат внешней фиксации снимали. При использовании предлагаемого метода лечения переломов зуба С2 положительный эффект обеспечивается за счет того, что данный вид остеосинтеза обеспечивает жесткую фиксацию фрагментов, а дополненный внешней иммобилизацией, создает оптимальные условия для костного сращения в более короткие сроки, что позволяет осуществить более раннюю активизацию пациентов и улучшить их качество жизни.

В случае, если выполнение внутренней фиксации поврежденных сегментов невозможно, а внешняя иммобилизация различными ортезами не обеспечивает надежной стабильности, предложенная нами внеочаговая фиксация посредством наложения гало-аппарата, или биполярная фиксация по методу Моисеенко В.А. в нашей модификации, позволяют не только надежно стабилизировать позвоночник, но и осуществить постепенное исправление деформации.

Алгоритм лечения пациентов с неосложненной травмой верхнешейного отдела позвоночника

На основании вышеперечисленных данных мы выработали алгоритм лечения пациентов с повреждениями С2 позвонка. В основе данного алгоритма лежит определение стабильности и типа перелома. Алгоритм предназначен для выбора тактики лечения переломов зубовидного отростка и дужки аксиса.

Разработанный нами алгоритм состоит из двух рабочих схем, отражающих лечебный процесс пациентов с переломами зуба (рис. 1) и дужки С2 позвонка (рис. 2).

В четвертой главе рассмотрены вопросы, касающиеся разработки и внедрения металлоимплантатов и медицинских технологий, предназначенных для хирургического лечения повреждений НШОП. Показана актуальность и значимость создания эндофиксаторов НШОП, приведено описание разработанного автором эндофиксатора для стабилизации переломов НШОП, подробно изложена медицинская технология, предназначенная для применения данных эндофиксаторов.

Материалом для исследования стали истории болезней 130 пациентов с повреждениями НШОП, поступивших в клинику травматологии Новосибирского НИИТО за период с 2000 по 2007 год, которым провели хирургическую коррекцию повреждений НШОП (у 30 пациентов группы прослежены отдаленные результаты). Группу сравнения составили 29 пациентов, поступивших в травмпункты различных ЛПУ г. Новосибирска, которым было показано хирургическое лечение, но по различным причинам эти пациенты получили лишь консервативное лечение.

Результаты консервативного лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника у пациентов группы сравнения, которым была показана хирургическая коррекция и стабилизация, были ретроспективно проанализированы нами на основе данных рентгенологического и клинического обследования, а также с медико-социальных позиций. К моменту обращения и

перелом

Скелетное

вытяжение

да

Иммобилизация краниоторакальной повязкой

Рентгенологический контроль

Галофиксация

^Выздоровление

)

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с переломами зуба С2 позвонка.

Лучевая диагностике

~ " "Г

^ Выздоровление

Рис. 2. Алгоритм лечения пациентов с переломами дужки С2 позвонка.

принятия решения о необходимости хирургического лечения 6 пациентов были признаны инвалидами, а средний срок их лечения после травмы составил 14,1±5,6 месяца. Четырем из них была присвоена 2-ая, а двум - 3-я группа инвалидности. Наибольшее количество инвалидов было выявлено среди пациентов с повреждениями типа В, которые сопровождались более тяжелыми постгравматическими деформациями, а у двух из них отмечено появление и прогрессирование неврологической симптоматики в виде ирритации корешков спинного мозга на нижнешейном уровне.

При анализе травм НШОП у пациентов группы исследования с учетом классификации повреждений нижнешейного отдела позвоночника по

Агдепвоп С. Л а1. (1994) было выявлено, что в подавляющем большинстве случаев у пациентов были диагностированы переломы типов А2, В2 и С1, то есть компрессионные (36,2%) и флексионно-экстензионно-дистракционные переломы с разрывом связок и вывихами (15,4%), наряду с односторонними ротационными переломами суставного отростка (23,1%).

Всем пациентам группы исследования с повреждениями НШОП было выполнено хирургическое лечение с использованием гало-фиксации, эндо-фиксатор-пластин и корончатых межтеловых эндофиксаторов для шейного отдела позвоночника оригинальной разработки Новосибирского НИИТО.

Анализ контрольных рентгенограмм после выполнения оперативного этапа лечения показал наличие межтелового сращения у всех пациентов группы, что подтверждалось отсутствием подвижности на уровне выполненного спондилодеза и отсутствием случаев рецидива сдвиговой и кифотиче-ской деформации на уровне оперированного позвоночного сегмента. Выполнение межтелового спондилодеза с опорой эндофиксатора на смежные замы-кательные пластинки тел позвонков позволило получить надежную стабилизацию без тенденции к смещению имплантата (табл. 1).

Таблица 1

Результаты хирургической коррекции деформаций у пациентов группы исследования с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника в зависимости от типа исходной деформации согласно классификации АгдепБОп С. е!

Тип деформации Сроки наблюдения Средний сегментарный кифоз, градусы Среднее сдвиговое смещение, мм

Тип А (п=64) До операции 11,9±1,4 0±0

Сразу после операции -3,2±0,6 */** 0±0

Спустя 4 месяца после операции -2,9±0,5 */** 0±0

Тип В (п=36) До операции 13,1±2,3 4,4±0,4

Сразу после операции -2,0±0,7 */** 0±0 **

Спустя 4 месяца после операции -1,8±0,4 */** 0±0 **

Тип С (п=30) До операции 3,Ш,1 3,6±0,3

Сразу после операции -3,2±0,2 */** 0±0**

Спустя 4 месяца после операции -3,1±0,1 */** 0±0**

Примечание: *- Р<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - Р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в соответствующей группе сравнения (для типа А: кифоз = 13,7±5,2 град., смещение = 0,0 мм; для типа В: кифоз = 15,8±7,7; смещение = 4,4±1,3 мм; для типа С: кифоз = 5,4±4,2 градуса, смещение = 4,2±3,1мм).

Сопоставление между собой достигнутых показателей коррекции деформации в ходе использования систем инструментальной фиксации, установленных с вовлечением одинакового количества сегментов НШОП, не выявило явного превосходства какой бы то ни было из примененных систем внутренней фиксации (корончатые эндофиксаторы либо эндофиксатор-пластины), что подтверждалось отсутствием статистически значимых изменений величин, характеризующих травматические деформации у пациентов, которым были имплантированы данные эндофиксаторы.

Функциональные исходы лечения оценивали при помощи шкал N01 и ААОБ Объем движений в шейном отделе позвоночника измеряли с использованием шкалы ААОБ, предложенной американской ассоциацией хирургов-ортопедов, а способность пациентов самостоятельно выполнять необходимый минимум повседневной активности - с помощью шкалы N01.

Отмечено, что согласно шкале ААОБ у 9 пациентов присутствовало незначимое ограничение ротации в шейном отделе позвоночника в сторону операционного доступа в среднем на 10 градусов. Этим пациентам, учитывая характер повреждения, была осуществлена стабилизация на двух позвоночных сегментах. Несмотря на это, объем движений у всех составил 17-18 баллов, что соответствует хорошему результату. Большее исходное значение кифотической деформации и сдвигового смещения, оцененное нами как хорошее, отмечено у пациентов с незначительными ограничениями движений.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 30-ти пациентов группы исследования, средний срок наблюдения которых после операции вентрального спондилодеза составил в среднем 30,5±17,2 месяцев, с наименьшим по группе сроком наблюдения, равным 12 месяцев, и наибольшим -72 месяца. Результативность применения оригинальных эндофиксаторов, прослеженная в отдаленные сроки после проведенного лечения, демонстрирует достижение надежной стабилизации в поврежденном сегменте(ах) НШОП, без потери достигнутых значений лордозирования в нижнешейном отделе и с отсутствием смещений, что говорит об отсутствии нестабильности в оперированных сегментах позвоночника (табл. 2).

На основе накопленного клинического материала нами была разработана и предложена медицинская технология, направленная на оказание специализированной хирургической помощи пациентам с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника, в частности была предложена технология осуществления вентрального спондилодеза при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника с использованием оригинальных эндофиксаторов из набора «КИЭ-Ново», разработанных в Новосибирском НИИТО.

Технология показана при повреждениях позвонков нижнешейного отдела позвоночника типов А2, АЗ, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ согласно классификации С. Агдепвоп е1 а1. (1994), а также при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника, сопровождающихся компрессионно-ирритативными синдромами.

Таблица 2

Результаты хирургической коррекции деформаций в отдаленном периоде лечения у 30 пациентов группы исследования в зависимости от типа исходной деформации согласно классификации Argenson С. et. al. (п-30) (М±т)._

Тип деформации Сроки наблюдения Средняя величина сегментарного кифоза, градусы Среднее сдвиговое смещение, мм

Тип А (п=13) До операции 10,7±1,1 0±0

Сразу после операции -3,1±0,4* 0±0

После операции (в сроки от 12 до 72 месяцев) -2,8±0,9* 0±0

Тип В (п=6) До операции 13,0±2,3 3,1±0,2

Сразу после операции -1,0±0,7* 0±0*

После операции (в сроки от 12 до 72 месяцев) -0,9±0,3* 0±0*

Тип С (п=11) До операции 2,4±1,8 3,4±0,4

Сразу после операции -3,2±0,1* 0±0*

После операции (в сроки от 12 до 72 месяцев) -3,0±0,3* 0±0*

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения.

Данная технология, основанная на применении различных конструкций и имплантатов, обеспечивает благоприятные условия для консолидации переломов позвонков путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела позвонка, что обеспечивает хороший клинический эффект и сокращает сроки реабилитации пациентов.

Алгоритм лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника

Базируясь на выработанных нами стандартах оказания помощи пациентам с травмой НШОП и полученных результатах лечения нами был разработан алгоритм, предназначенный для стандартизации и выбора тактики лечения пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника (рис. 3). В основе данного алгоритма лежит определение стабильности по Louis R. (1979) и типа перелома по Argenson С. et al. (1994).

Разработанный нами алгоритм состоит из рабочей схемы, отражающей лечебный процесс у пациентов с переломами СЗ-С7позвонков.

Закрыто» вправление по Рише-Гюнтеру или нарастающими грузами

Галофиксация

Отсроченный вентральный спондилодез

Открытое вправление с (или без) задней внутренней фиксацией

Вентральный спондилодез

Внешняя иммобилизация гипсовым воротником

Межтеловое сращение

Консолидация

^ Выздоровление^

Рис. 3. Алгоритм лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника.

В пятой главе освещены вопросы разработки и внедрения металлоим-плантатов и медицинских технологий, предназначенных для хирургического лечения неосложненных повреждений грудного и поясничного (ГПО) отделов позвоночника. Показана актуальность и значимость создания эндофикса-

торов для ГПО, приведено описание авторской разработки для стабилизации переломов ГПО, подробно изложены медицинские технологии, предназначенные для оказания помощи пациентам с неосложненной травмой ГПО. Также отдельно рассмотрены вопросы создания медицинских технологий и изделий медицинского назначения, предназначенных для лечения травм на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани.

Материалом для исследования стали истории болезней 612 пациентов с повреждениями и последствиями повреждений ГПО, поступивших в клинику травматологии Новосибирского НИИТО за период с 2000 по 2007 год. Группу сравнения составили 100 пациентов, в травмпункты различных ЛПУ г. Новосибирска, которым было показано хирургическое лечение, но по различным причинам эти пациенты получили лишь консервативное лечение.

Результаты консервативного лечения повреждений ГПО у пациентов группы сравнения, которым была показана хирургическая коррекция и стабилизация, были ретроспективно проанализированы нами на основе данных рентгенологического и клинического обследования, а также с медико-социальных позиций. Повреждения типа А (по классификации Ма§ег1 Б. е! а!., 1994) являлись доминирующим типом повреждений в данной группе пациентов. Посттравматические деформации вследствие переломов типа А (п=69) характеризовались выраженной кифотической деформацией и сужением позвоночного канала.

Сформировавшиеся деформации после повреждений позвоночника типа В (п=22) всегда сопровождались переломами вентральной колонны разной степени выраженности, при этом средние величины кифотической деформации и сужения позвоночного канала составили 23,2±9,5° и 29,0±16,5% соответственно, и были больше, чем у пациентов с травмой лишь передних отделов позвоночника.

Большая часть тяжелых деформаций позвоночника, как следствие переломов позвонков типа С (п=9), с многоуровневыми повреждениями заднего остеолигаментозного комплекса приходилась на грудной отдел позвоночника. Средние величины кифоза превышали таковую в других группах, составив 28,3±11,3°, а позвоночный канал имел сдвиговые и осевые деформации в соответствии с компонентами деформациям позвоночника. К моменту обращения и принятия решения о необходимости хирургического лечения 38 пациентов были признаны инвалидами, а количество случаев инвалидизации находилось в линейной зависимости от средней продолжительности консервативного лечения.

Всем пациентам группы исследования с повреждениями ГПО операции выполнены в период после госпитализации от первых суток до 12 дней.

Результаты хирургического лечения переломов типа А1: Хирургическое лечение у пациентов с повреждениями данного типа нами было проведено у 69 пациентов (44 мужчины и 25 женщин). Средняя величина кифотической деформации среди пациентов с переломами типа А1 составила

12,2±6,4 (от 8 до 25) градусов. В послеоперационном периоде было достигнуто уменьшение до -1,5±4,1 (от -10 до 7 градусов), с незначительным увеличением в отдаленном периоде после лечения до средней величины в 3,Е±5,3 (от -2 до 18) градусов (табл. 3).

Таблица 3

Результаты хирургической коррекции сегментарной посттравматической деформации у пациентов группы исследования с повреждениями типа А1 (п=69) (М±ш).____

Способ хирургического лечения Средняя величина кифотической деформации до операции, градусы Средняя величина кифотической деформации после операции, градусы Средняя величина кифотической деформации в отдаленном периоде, градусы

Транспедикулярная фиксация (п=14) 9,6±6,1 5,2±4,9 */** 7,3±4,9**

Транспедикулярная фиксация и остеопластика (п=10) 13,б±6,2 2,5±2,9*/** 3,1±1,9*/**

Бисегментарный вентральный спондилодез (п=4) 13,7±1,8 1,1±1,9*/** 1,8±1,9*/**

Моносегментарный вентральный спондилодез (п=30) 12,6±3,4 -2,6±4,1*/** 1,6±4,1*/**

Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (п=1) и задняя внутренняя фиксация стяжкой и вентральный спондилодез(п=3) 14,8±7,2 -2,3±3,1*/** 2,2±1,8 */**

Транспедикулярная фиксация и корпоропластика (п=6) 15,1±2,2 -2,1±1,3*/** 0,2±1,1*/**

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** -Р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения с повреждениями типа А (кифоз 17,4±8,4 градуса).

Потеря высоты тела позвонка у пациентов, которым была выполнена транспедикулярная фиксация (ТПФ) (п=14) и ламинарная фиксация (ЛФ) (п=1) исходно составила 24,8±11,6% (от 10 до 40%), в послеоперационном периоде уменьшилась в среднем до 15,4±6,3% и в отдаленном периоде практически вернулась к исходным величинам. Средние величины индекса функ-

циональной дееспособности у этих пациентов не превышали 25,4±6,1 баллов, болевые ощущения лежали в пределах умеренной низкой боли, составив в среднем 2,1±2,1 балла.

У 10 пациентов подобная фиксация была дополнена остеопластикой аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости. Результаты, прослеженные в сроки от 1 года до 2 лет, были хорошими, но у 4 из 10 пациентов по прошествии данного времени продолжали отмечать наличие боли в области взятия трансплантата. Тем не менее, достигнутая коррекция деформации сохранялась и после удаления ТПФ.

У 34 пациентов из числа пострадавших с повреждениями типа AI было проведено лечение по поводу проникающих компрессионных переломов с повреждением одного межпозвонкового диска. Четырем пациентам был проведен вентральный бисегментарный спондилодез, остальным 30 пациентам -моносегментарный спондилодез с использованием эндофиксатора и аутоко-сти. Достигнутая коррекция деформации была полной, и в процессе наблюдения в отдаленном периоде не прогрессировала, в отличие от пациентов, которым был выполнен моносегментарный сподилодез. Следует отметить, что у двух пациентов со сниженными показателями минеральной плотности до -2,3 по Т-критерию после проведенного спондилодеза полной коррекции деформации достичь не удалось, а в отдаленные сроки наблюдения деформация достигла исходной величины, с формированием костного блока.

Исходы лечения пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани были хорошими: средняя величина остаточной кифотической деформации у них составила 2,5±2,9 градуса, с незначительными или отсутствующими жалобами на болевой синдром, с невысокими показателями функциональной дееспособности - 15±7,8; у пациентов с рецидивами деформации были оценены как удовлетворительные в силу наличия эпизодических болевых симптомов - средняя величина по шкале VAS составила 2,5±2,1 балла, а отражающий функциональную дееспособность индекс ODI был равен в среднем 34,7±5,1.

Во избежание перелома сохраняемой несломанной каудальной части тела позвонка у 4 пациентов с повреждением краниальной части тела в пределах 3/4 вертикального размера вентральный моносегментарный спондилодез был дополнен задней фиксацией, что позволило ограничить спондилодез в пределах одного сегмента. Результаты достигнутой коррекции, отсутствие болевых ощущений и полное восстановление дееспособности позволило отнести данные результаты к хорошим.

Компрессионные непроникающие переломы с выраженной компрессией тела позвонка и кифотической деформацией мы наблюдали только у 6 пациентов с повреждениями типа AI. Этим пациентам была выполнена корригирующая корпоропластика в сочетании с задней фиксацией (п=1) и с дополнительным выполнением ТПФ (п=5), в результате чего удалось достигнуть полного восстановления высоты тела, исправления кифоза и сохранения

функции смежных межпозвонковых дисков. В дальнейшем конструкции для задней фиксации были удалены, достигнутая коррекция сохранялась. У всех пациентов отмечен хороший результат лечения.

Результаты хирургического лечения переломов типа А2: Хирургическое лечение у пациентов с повреждениями данного типа нами было проведено у 94 пациентов (57 мужчин и 37 женщин), результаты оперативного лечения у которых отражены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты коррекции сегментарной постгравматической деформации у пациентов группы исследования с переломами типа А2 (п=94) (М±т)._

Способ хирургического лечения Кифотическая деформация, градусы Индекс клиновидности, %

до операции после операции в отдаленном периоде до операции в отдаленном периоде

Транспедику-лярная фиксация (п=15) 10,2±1,1 -0,3±1,5 */** 7,5±4,1 ** 30,2±4,6 22,5±3,1

Ламинарная фиксация (п=4) 24,3±3,5 5,0±4,1 */** 7,7±3,8 */** 32,4±б,1 19,5±8,0 */**

Транспедику-лярная фиксация с остеопластикой (п=36) 11,4±6,2 1,8±0,6 */** 6,4±4,2 */** 29,7±12,3 11,5±2,3 */**

Бисегментарный вентральный спондилодез (п=21) 9,2±7,3 -3,3±0,7 */** 2,б±1,3 */**

Моносегментарный вентральный спондилодез (п=2) 19,4±4,7 3,8±8,1 */** 5,9±4,\ */**

Транспедику-лярная фиксация и вентральный спондилодез (п-14); Ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (п=2) 15,4±3,8 2,3±5,1 */** 3,1±2,6 */**

Необходимость применения у 16 пациентов двухэтапных оперативных вмешательств, включающих в себя вентральный и дорсальный этапы, была продиктована снижением минеральной плотности костной ткани позвонков у этих больных (средняя величина Т-критерия составила 2,1±0,6). Несмотря на это лучшие отдаленные результаты коррекции деформации были получены у пациентов, которым выполнили вентральный спондилодез с применением двух видов разработанных в Новосибирском НИИТО бисегментарных эндофиксаторов со стабилизаторами (п=8) и без таковых (п=13).

В послеоперационном периоде пациентов, у которых использовали эн-дофиксаторы со стабилизаторами, удалось активизировать на 2-3 дня раньше, чем пациентов, получавших другие виды хирургического лечения, при этом они испытывали меньшие болевые ощущения в позвоночнике. Средние величины коррекции кифоза среди этих пациентов статистически не различались (Р>0,05). Применение у 19 пациентов только задней фиксации поврежденного отдела позвоночника (п=15 для ТПФ и п=4 для ЛФ) в ранний период после операции позволило достичь значительной коррекции кифотической деформации на уровне поврежденного сегмента позвоночника. В дальнейшем у всех пациентов отмечали прогрессирование деформации за счет снижения высоты прилежащих дисков при относительно сохранной высоте тела. У больных со сниженной минеральной плотностью костной ткани позвонков (п=8) деформация была более выраженной, чем у пациентов соответствующей группы исследования, составив в среднем 12,7±3,8, и демонстрировала линейную зависимость по отношению к признакам усталости и преходящих болей в поясничном отделе. Результаты лечения были удовлетворительными у 14 больных, у 5 пациентов результаты были признаны хорошими.

Большинству больных со сниженной минеральной плотностью кости мы выполнили ТПФ и остеопластику. Среди них с нормальными показателями минеральной плотности кости было 6 пациентов, а локализация переломов была в поясничном отделе от Ь2 до Ь5, остаточная кифотическая деформация была сравнима с таковой у пациентов, которым выполнили вентральный бисегментарный спондилодез. Результаты лечения были признаны хорошими у 5 пациентов, удовлетворительными - у 1 пациента. Худшие результаты были получены у пациентов с остеопенией после ТПФ и остеопластики.

Результаты хирургического лечения переломов типа АЗ (171 мужчина, 120 женщин) представлены в табл. 5. Среди всех пациентов с переломами типа АЗ бисегментарный спондилодез выполнен 10 больным со сниженными показателями Т-критерия -1,9±0,9, что сказалось на результатах оперативного лечения в отдаленном периоде. Если у пациентов с нормальными показателями минеральной плотности исходные средние величины клиновидной и кифотической деформации составили 40,3±20,4% и 18,6±9,2 градусов соответственно, то в группе с остеопенией эти величины достигали 35,1 ±7,5% и 17,8±3,2 градусов соответственно.

Таблица 5

Результаты коррекции сегментарной постгравматической деформации у пациентов группы исследования с переломами типа АЗ (п=291) (М±т)._

Способ хирургического лечения Кифотическая деформация, градусы Индекс клиновидности, %

до операции после операции в отдаленный период до операции в отдаленный период

Транспедику-лярная фиксация (п=26) 15,7±2,1 6,1±2,2 */** 9,4±7,2 */** 32,1±3,1 35,3±4,1

Ламинарная фиксация (п=14) 17,2±2,6 5,1±2,2 */** 6,1±1,3 */** 30,1±10,4 20,6±3,2 */**

Транспедику-лярная фиксация и остеопластика (п=53) 17,8±8,9 1,9±1,7 */** 7,8±5,9 */** 39,4±15,1 13,1±8,3 */**

Бисегментарный вентральный спондилодез (п=43) 17,8±6,3 -1,6±1,3 0,8±4,3 35,9±10,8

Моносегментарный вентральный спондилодез (п=75) 13,4±8,4 1,4±5,3 */** 2,6±5,2 */** 33,2±15,7

Транспедику-лярная фиксация и вентральный спондилодез (п=62) 17,5±9,8 1,3±2,3 */** 1,5±2,5 */** 36,2±17,7

Ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (п=7) 19,5±8,7 1,3±2,3 */** 1,5±2,5 */** 39,2±15,6

Задняя внутренняя фиксация стяжкой и вентральный спондилодез (п=8) 15,3±2,2 3,2±1,1 */** 3,3±4,2*Л* 30,2±4,9

Транспедику-лярная фиксация и корпоропла-стика (п=3) 14,3±2,6 1,1±1,9 */** 1,9±1,4 */** 30,6±14,1 5,2±1,4

В отдаленном периоде кифотическая деформация у пациентов без ос-теопении составила в среднем 2,2±2,1, у пациентов с остеопенией она равнялась 5,6±4,9 градуса. Такие же показатели отмечали и в группе пациентов, которым выполнили моносегментарный спондилодез. Сходные количественные показатели результатов лечения были отмечены у пациентов, которым выполняли вентральный спондилодез и заднюю фиксацию на фоне сниженной минеральной плотности кости: у 21 пациента со сниженными показателями Т-критерия, указывающими на остеопороз, мы выполнили оперативное лечение на вентральных и дорсальных отделах и тем самым предотвратили возможное прогрессирование деформации в ближайшем и отдаленном периодах. Результаты, полученные у этих больных, не отличались от достигнутых величин коррекции у пациентов без остеопороза. Также хорошие результаты (по данным лучевой диагностики) были достигнуты у пациентов, которым наряду с вентральным спондилодезом была осуществлена фиксация поврежденного сегмента контрактором-стяжкой за остистые отростки смежных позвонков. У трех пациентов, которым выполняли корпоропластику, в отдаленном периоде наступила дегенерация смежных дисков со снижением их высоты, но в силу достигнутой гиперкоррекции высоты вентральных отделов сломанного тела позвонка увеличения сегментарного кифоза у этих пациентов не произошло. В целом, у пациентов с повреждениями типа A3 в отдаленном периоде после лечения наблюдали хорошие и удовлетворительные результаты проведенного лечения.

Мы считаем что, устранение смещения фрагментов из позвоночного канала является необходимым в случае сужения позвоночного канала до критических величин (по Hashimoto Т. et а]., 1988), что является субстратом возникновения спинальных расстройств, а при первично неосложненном течении - угрозой их развития.

При использовании предложенного нами метода закрытого ремодели-рования позвоночного канала у 38 пациентов со взрывными переломами типа A3 нам удалось скорректировать сужение позвоночного канала с исходных 38,0±17,0% в среднем на 24% посредством проведения вентрального спонди-лодеза и устранения смещения фрагментов, достигнув после операции средней величины ширины позвоночного канала, равной 14,1±11,0%.

Результаты хирургического лечения переломов типа В (89 мужчин, 44 женщины) представлены в табл. 6. Отмечено, что в группе пациентов, которым была выполнена только задняя внутренняя фиксация, у 46% больных выявлено снижение показателя Т-критерия до -1,25±0,80. В связи с этим исходно достигнутое исправление кифотических деформаций было малоэффективным, и в дальнейшем отмечено значительное ухудшение достигнутых результатов.

Таблица 6

Результаты коррекции посттравматической деформации у пациентов группы исследования с повреждениями позвоночника типа В (п=133) (М±т)._

Способ хирургического лечения Кифотическая деформация, градусы Индекс клиновидности, %

до операции после операции в отдаленном периоде до операции в отдаленном периоде

Транспедику-лярная фиксация (п=31) 13,1±7,2 3,7±4,6 */** 7,9±6,5** 30,8±12,8 21±8,3

Ламинарная фиксация (п=8) 17,2±2,6 7,1±2,2 */** 8,1±1,3 */** 30,1±10,4 19,6± 3,2 */**

Транспедику-лярная фиксация и остеопластика (п=12) 18,8±8,9 1,9±1,б */** 6,8±5,9 */** 39,0±15,2 12,9±8,0 **

Бисегментарный вентральный спондилодез (п=3) и моносегментарный вентральный спондилодез (п=2) 9,4±5,3 1,3±0,9 7,3±4,9 26,5±12,3

Транспедику-лярная фиксация и вентральный спондилодез (п=55) 17,5±9,8 1,3±2,3 */** 1,5±2,5 */** 36,2±\7,6

Ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (п=12) 18,3±9,8 1,0±2,7 */** 1,5±2,5*/** 49,2±15,б

Задняя внутренняя фиксация стяжкой и вентральный спондилодез (п=4) 12,3±2,2 2,3±4,2 */** 5,2±1,2 */** 27,2±4,9

Транспедику-лярная фиксация и корпоропла-стика (п=6) 16,3±2,6 1,5±3,9 */** 2,9±1,4*/** 28,6±14,1 8,2±1,4

У пациентов без остеопении величины достигнутой коррекции также значительно отличались по конечному результату: так, средние величины кифотической деформации составили 2,3±2,4 градуса, а индекса клиновидно-сти 15,1±4,7%. Близкие к этим результатам были получены у 12 пациентов, которым дополнительно была выполнена остеопластика, хотя показатели Т-критерия у них были значительно ниже и указывали на наличие остеопороза (Т=-2,5±1,4).

Нами было показано, что у пациентов, которым выполнили двухэтапн-ное оперативным лечение с формированием циркулярного костного блока, достигнутая коррекция деформации была устойчивой на всех сроках наблюдения, в том числе и в отдаленном периоде, даже несмотря на то, что в этой группе у 8 пациентов была выявлена остеопения (Т=-1,9±0,3), а у 11 пациентов - остеопороз (Т =-2,4±0,4). Результаты лечения у данных пациентов мы расценивали как хорошие и удовлетворительные.

Следует отметить, что у 31 пациента вентральный спондилодез был выполнен эндоскопически. У этих больных в послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен, а результаты коррекции деформации были не хуже, чем при осуществлении вентрального этапа через торакото-мию.

Выполнение корпоропластики в условиях транспедикулярной фиксации, которую проводили, как правило, в начале одномоментной операции, у пациентов с повреждениями типа В позволяло достигать желаемой консолидации перелома и полного выздоровления пациента.

У 40 пациентов со взрывными переломами тел позвонков, сопровождавшихся критическими степенями смещения фрагментов в позвоночный канал, а также с повреждением заднего остеолигаментозного комплекса, был выполнен лигаментотаксис, что позволило скорректировать сужение позвоночного канала на 18%, с исходных 53,б±17,0% до 35,7±21,4% после выполнения вмешательства. При этом эффективность его оказалась ниже, чем при предложенной и использованной нами технологии ремоделирования позвоночного канала при лечении переломов типа A3.

Результаты хирургического лечение переломов типа С (16 мужчин, 9 женщин) представлены в табл. 7. Исходы лечения пациентов в группе исследования были хорошие и удовлетворительные. У тех пациентов, которым был осуществлен только вентральный спондилодез, а также у двух пациентов после ламинарной фиксации, были получены лишь удовлетворительные результаты. Прямой зависимости исхода лечения от остаточной деформации во всей группе не отмечено. У трех больных, которым была выполнена ТПФ, в отдаленном периоде наблюдений (средний срок контрольного наблюдения 11,3±6,2 месяцев) был выявлен перелом металлоконструкций, потребовавший их удаления, ввиду чего результаты были отнесены к удовлетворительным по всем трем показателям (ODI, VAS, величины деформации).

Таблица 7

Результаты коррекции сегментарной посттравматической деформации у пациентов с повреждениями позвоночника типа С (п=25) (М±т)._

Способ хирургического лечения Кифотическая деформация, градусы Индекс клиновидное™, %

до операции после операции в отдаленном периоде до операции в отдаленном периоде

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) (п=9) 12,1±6,2 3,7±5,6 *!** 6,9±6,5 */** 28,8±12,0 21,0±8,2

Ламинарная фиксация (ЛФ) (п=3) 19,2±5,2 6,1±2,2 */** 8,1±1,3 */** 30,1±10,4 19,6±4,6

Бисегментарный вентральный спондилодез (БВС) (п=2) 9,4±5,3 1,3±0,9 */** 7,3±4,9 **

Транспедикулярная фиксация и вентральный спондилодез (ТПФ+ВС) (п=1); ламинарная фиксация и вентральный спондилодез (ЛФ+В С) (п-10) 19,3±9,8 3,0±2,7 *!** 4,5±2,5 *1**

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - Р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения с повреждениями типа С (кифоз 28,3±1],3 градуса).

Таким образом, в 3-ей подгруппе пациентов группы исследования с повреждениями типа С общее количество хороших и удовлетворительных результатов, выраженное в процентах, составило 72% и 28% соответственно. Наилучшие результаты были получены у пациентов, которым были проведены двухэтапные вмешательства - у всех этих больных результаты были расценены, как «хорошие». Среди пациентов, которым выполняли только заднюю фиксацию (ламинарную и транспедикулярную) соотношение «хороших» и «удовлетворительных» результатов составило 58,3% и 41,7% соответственно. У пациентов, которым выполняли вентральный спондилодез, были получены лишь удовлетворительные результаты.

На основе накопленного опыта лечения пациентов с неосложненными повреждениями грудопоясничного отдела нами был предложен ряд медицинских технологий, направленных на повышение качества и стандартизацию оказания специализированной хирургической помощи данным пациентам.

При потребности в хирургическом лечении пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков (типов А1, А2, АЗ, В1.2, В2.3 и С1) по универсальной классификации повреждений грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся переломом краниальной части тела позвонка и разрушением прилежащего межпозвонкового диска, нами предложена технология моносегментарного спондилодеза, показанием к применению которого является разрушение межпозвонкового диска и разрушение тела позвонка до 75% от должной его высоты, определенной по данным компьютерной томографии - при большем разрушении показан бисегментарный спондилодез. Причем при переломах типов В и С по универсальной классификации, эти технологии применяют в качестве одного из этапов оперативного лечения. Данная технология обеспечивает надежную первичную стабилизацию вентральной колонны позвоночника и профилактику ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах. В случае обнаружения смещения дорсальных фрагментов тел позвонков из позвоночного канала при проведении вентрального спондилодеза при оперативном лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков мы дополнительно выполняли ре-моделирование позвоночного канала согласно предложенной нами технологии.

Использование в показанных случаях технологии транспедикулярной либо ламинарной фиксации обеспечивает устранение деформации позвоночных сегментов, надежную первичную стабилизацию задней колонны позвоночника с восстановлением сагиттального баланса поврежденных сегментов при повреждениях грудных и поясничных позвонков, а также профилактику ранних дегенеративных изменений на смежных сегментах. В послеоперационном периоде применение технологии позволяет осуществить раннюю активизацию больных, адаптацию к вертикальному положению, ходьбе; в ряде случаев можно избежать использования дополнительной внешней иммобилизации. Данная технология используется как самостоятельно, так и в качестве дополнительной фиксации после выполнения вентрального спондилодеза.

При наличии у пациентов сниженной минеральной плотности костной ткани позвонков дифференцированное использование предложенных медицинских технологий, в том числе и их комбинация между собой, способствует восстановлению биомеханики позвоночника, профилактике ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах. Алгоритм лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника

Исходя из разработанных нами стандартов оказания специализированной хирургической помощи пациентам с травмой ГПО позвоночника и полученных результатов лечения нами был разработан алгоритм, предназначенный для стандартизации и выбора тактики лечения у пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника (рис. 4).

Лучевая диагностика

*

Тип повреждений

А, В. С (поМадеН Р., 1994)

и> и)

Консолидация перелома, стабильность Костн о-м ет алически Й блок

Рис. 4 Алгоритм лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника.

В представленном алгоритме не отражено применение ТПФ и остеопластики, которые могут быть эффективно применены у пациентов с переломами позвонков типа А2 в грудном и поясничном отделах позвоночника при наличии раскалывания тела позвонка во фронтальной плоскости и значительным смещением отломков кпереди.

В случае выявления у пациента повреждений позвоночника, сопровождающихся разрушением вентральной колонны на фоне исходно сниженной минеральной плотности костной ткани, и показаниях к хирургическому лечению, предпочтительным является использование двухэтапного оперативного лечения в объеме задней внутренней фиксации (ТПФ либо ЛФ) и вентрального спондилодеза. При нетолерантности пациента к данному объему хирургического вмешательства методом выбора будет являться транспедику-лярная фиксация с остеопластикой тела поврежденного позвонка депротеи-низированными костными трансплантатами и костным цементом.

В шестой главе рассмотрены вопросы разработки принципов оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника. Неизменная из года в год статистика травм позвоночника и постоянная потребность в лечении данной категории пациентов требует наличия решения ряда задач, направленных на оказание помощи таким пациентам. Среди этих задач приоритетными являются следующие:

1. Потребность в концентрации оказания ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с неосложненной травмой позвоночника в специализированном травматологическом стационаре, который имеет соответствующую материально-техническую базу для оказания специализированной медицинской помощи и укомплектован штатом квалифицированных хирургов-травматологов.

2. Возможность расширения материально-технической базы стационара для оказания специализированной помощи пациентам из соседних регионов.

3. Наличие современной диагностической базы, способной осуществлять все виды диагностических исследований.

4. Наличие производственной базы, обеспечивающей потребности травматологического стационара в необходимом инструментарии и метал-лоимплантатах.

5. Стандартизация и алгоритмизация оказания специализированной медицинской помощи в условиях травматологического стационара для повышения эффективности лечения, четкого нормирования объемов оказания медицинской помощи в зависимости от нозологических форм и контроля медико-экономических показателей деятельности лечебного учреждения.

Решение поставленных задач привело к созданию на базе Новосибирского НИИТО специализированного регионального вертебрологического центра, способного осуществлять полный цикл лечебно-диагностических ме-

роприятий для оказания помощи пациентам с травмой позвоночника. За время существования центра нами были выработаны лечебно-диагностические методики, которые в соответствии с приказом Минздрава России № 140 от 20.04.1999г. «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы» легли в основу предложенных нами стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, утвержденные Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Данные стандарты сформулированы на основе нозологических форм согласно МКБ-10, с учетом локализации повреждений позвоночника и возможного наличия осложнений, подлежащих лечению в стационарных условиях, а также показателей объема медицинской помощи данным пациентам. По каждой однородной клинико-диагностической группе выделены следующие медико-экономические показатели:

- обязательный клинико-диагностический минимум обследований;

- дополнительные клинические и лабораторные исследования;

- минимально необходимые в процессе лечения медикаменты, расходные и перевязочные материалы, одноразовый инструментарий и т.д.;

- виды хирургических вмешательств и манипуляций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итогом настоящей работы явилась алгоритмизация лечебного процесса у пациентов с неосложненной травмой шейного и грудопоясничного отделов позвоночника. Сочетание в рамках модели вертебрологического центра возможностей разработки оригинального инструментария и реализации медицинских технологий на основе предложенных лечебно-диагностических алгоритмов осуществления лечебного процесса у пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника обеспечивает стандартизацию и оптимизацию оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших, что позволяет получить значимый лечебный и социальный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность неосложненной травмы позвоночника в г. Новосибирске составляет 31,7 случая на 100000 населения в год, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, при этом наибольшее количество пострадавших представлено населением трудоспособного возраста. Среди всех видов неосложнен-ных травм позвоночника доминируют повреждения грудного и поясничного отделов.

2. Разработанные эндофиксаторы для хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника, имплантированные с соблюдением

разработанных медицинских технологий, обеспечивают хорошие клинические исходы лечения у пациентов более чем в 90% случаев.

3. Разработанные системы внутренней фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют достичь надежного исправления деформации и стабилизации в поврежденных сегментах данного отдела позвоночника.

4. Разработанные стандарты оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника позволяют нормировать объем оказания медицинской помощи в зависимости от нозологической формы повреждения, объема необходимых клинико-диагностических исследований и потребности в оперативном лечении.

5. Разработанные алгоритмы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника позволяют оптимизировать лечебный процесс, выбирать наиболее приемлемую тактику хирургической помощи и обеспечивают контроль эффективности лечения на всех его этапах.

6. Разработанные принципы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, внедренные в рамках модели вертебрологического центра на базе Новосибирского НИИТО, являются высокоэффективными и позволяют достигать значимых клинических результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основополагающими критериями для выбора способа и объема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника следует считать тип и стабильность повреждения, устанавливаемые посредством рентгенологических, компьютерно-томографического (КТ), магнитно-резонансного томографического (МРТ) методов исследований.

2. При определении тактики лечения повреждений на уровне С2 позвонка следует учитывать тип его, а также стабильность, которая определяется по критическим величинам угловой деформации (40 градусов и более) и линейного смещения (свыше 1/3 диаметра зуба С2 позвонка). Ротационное смещение фрагментов в двух плоскостях при чрезфасе-точных переломах следует считать неблагоприятным фактором, что требует репозиции.

3. У пациентов со стабильными неосложненными переломами верхнешейной локализации достаточным объемом лечения будет считаться выполнение внешней иммобилизации с последующим рентгенологическим контролем консолидации перелома.

4. При наличии повреждений зуба С2 позвонка II типа и отсутствия противопоказаний предпочтительным является выполнение остеосинтеза зуба С2 позвонка с использованием канюлированных винтов. В остальных случаях преимущество следует отдавать методу гало-фиксации.

5. У пациентов с нестабильными неосложненными вывихами и перело-мовывихами дужки С2 позвонка при отсутствии ожидаемого эффекта после выполнения закрытого вправления целесообразно переходить к выполнению открытого вправления с выполнением вентрального спон-дилодеза и последующей иммобилизацией средствами внешней фиксации, а при сочетании данных повреждений с чрезфасеточными переломами указанный объем хирургической помощи следует дополнить гало-фиксацией.

6. При определении хирургической тактики ведения лечебного процесса у пациентов с травмой нижнешейного отдела позвоночника следует исходить из стабильности повреждения, с последующим соблюдением этапности лечения согласно предложенному нами алгоритму.

7. Определение тактики лечения пациентов с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника базируется на определении типа повреждения, учете данных денситометрического исследования (для исключения сниженной минеральной плотности костной ткани поврежденных позвонков и связанной с этим ее прочности), а также толерантности пациентов к хирургическому вмешательству. Выбор способа хирургического лечения у этих пациентов следует осуществлять согласно предложенного нами алгоритма лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., Бейдин В.Н., Рерих В.В., Пронских И.В. Переломы тел позвонков: Опыт хирургического лечения // Актуальные вопросы вертебрологии: Тез. докл. науч. конф. Новосибирск, 1991. С. 21-23.

2. Рерих В.В., Рамих Э.А., Паутов И.Ю. Компьютерная томография в диагностике переломов тел позвонков // Патология позвоночника. СПб., 1992. С. 26-30.

3. Рерих В.В., Рамих Э.А., Паутов И.Ю. Формирование костных блоков по данным компьютерной томографии // Диагностическая медицинская ассоциация. Опыт деятельности диагностических центров: Тез. докл. 6-й науч.-практ. конф. членов диагностической медицинской ассоциации. Омск, 1993. С. 45-46.

4. Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., Рерих В.В., Пронских И.В. Специализированный травматологический вертебрологический клинический центр //Травматол. и ортопед. России. 1994. № 3. С. 13-22.

5. Рерих ВВ., Рамих Э.А., Стрыгин А.В., Паутов И.Ю. Диагностика и результаты хирургического лечения компрессионных проникающих переломов грудных и поясничных позвонков // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1996. С. 45-46.

6. Рерих ВВ., Зайдман A.M., Рамих Э.А., Зильберштейн Б.М. Состояние межпозвонковых дисков и формирование костных блоков после костно-пластической резекции тела позвонка в эксперименте // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1996. С. 157-158.

7. Пронских И.В., Атаманенко М.Т., Бейдин В.Н., Рерих В.В. Межтело-вой спондилодез и эндофиксация в комплексном лечении нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника // 6-й Всерос. съезд травматологов и ортопедов: Тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 749.

S. Рерих В.В., Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., Пронских И.В. Костная пластика и фиксация поврежденного сегмента грудопоясничного отдела позвоночника // Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. С. 750.

9. Рерих В.В., Рамих Э.А. Тактика оперативного лечения в зависимости от проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. VII науч.-практ. конф. врачей. Новосибирск, 1997. С. 174-175.

Ю.Рерих В.В. Лечение проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков // Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга: сб. науч. работ симпозиума, посвящ. 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новосибирск. 1997. С. 124-127.

11.Ramikh Е., Rerikh V. Surgical treatment of severe compression burst fractures of vertebral bodies // II Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFORT. Munich, Germany. 1995. Abstracts. P. 205.

12.Rerikh V., Ramikh E. Treatment of severe fractures of thoracic and lumbar vertebral bodies by ventral spinal fusion // III Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFFORT. Barcelona. 1997. Abstracts. P. 0991.

13.Fomichev N.G., Ramikh E.A., Rerikh V.V., Zilbershtein B.M. Two-Staged Method of Treatment of Severe Thoracolumbar Vertebral Body Fractures // 20th World Congress, SICOT. Amsterdam, 1996. P. 501.

М.Рамих Э.А., Атаманенко M.T., Храпов Д.В., Рерих В.В., Пронских И.В. Вертебрологический центр неотложной помощи // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Тез. докл. Всерос конф.. Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 28-29.

15.Храпов Д.В., Рамих Э.А., Рерих В.В., Пронских И.В. Лечение тяжелых повреждений позвоночника грудопоясничной локализации с примене-

нием транспедикулярной фиксации // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Тез. докл. Всерос. конф.. Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 126.

16.Жеребцов С.В., Рерих В.В., Рамих Э.А. Стабилизация верхнешейного отдела при повреждениях // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 78-79.

17.Рерих В.В., Борзых К.О., Петренко П.П. Высокотехнологичные оперативные вмешательства в системе социальной реабилитации пострадавших с переломами позвоночника // IV съезд физиологов Сибири: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 220.

18.Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная сегментарная фиксация при переломах грудных и поясничных позвонков // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 103-104.

19.Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов С.В. Эндоскопический спондило-дез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений гру-допоясничного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 104-105.

20.Гладков A.B., Рерих В.В., Ханаев А.Л., Симонович А.Е. Новый биомеханический подход к оценке деформаций позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 131-132.

21.Лукьянов Д.С., Рерих В.В. Эпидуральная анестезия ропивакаином в условиях интубационного способа ИВЛ на основе пропофола при вертеб-рологических операциях высокой степени риска // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 252-253.

22.Рамих Э.А., Рерих В.В., Атаманенко М.Т. Хирургия повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 102-103.

23.Фомичев Н.Г., Симонович А.Е., Рерих В.В. Эндоскопическая хирургия позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 223-224.

24.Кирилина С.И., Рерих В.В. Динамический мониторинг фактора риска -пареза желудочно-кишечного тракта у пациентов с переломами позвоночника // VII съезд травматологов ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 245-246.

25.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Петренко П.П. Оперативное лечение тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Астана, 2003. С. 110.

26.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Петренко П.П. Особенности хирургического лечения переломов позвоночника на фоне остеопороза // Но-

вые технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С. 343-345.

27.Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B., Кузин В.Ю., Пахомов И.А. Хирургическое лечение взрывных переломов позвонков области гру-допоясничного перехода // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С. 341-343.

28.Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B., Лукьянов Д.С. Эндоскопическая вентральная хирургия нестабильных переломов позвонков области грудопоясничного перехода // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 107-109

29.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Особенности выбора методов лечения при переломах позвоночника, возникших на фоне остеопороза // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 109-111.

30.Рерих В.В., Борзых К.О. Постгравматические кифозы вследствие переломов грудных и поясничных позвонков // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. междунар. конгресса. М., 2004. С. 143

31.Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B. Современные технологии при лечении тяжелых повреждений позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Красноярск, 2004. С. 164-166.

32.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Исходы консервативного лечения переломов позвонков на фоне остеопороза // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. междунар. конгресса. М., 2004. С. 143-144.

33.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение псевдоартроза анкилозиро-ванного грудопоясничного отдела позвоночника при болезни Бехтерева // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 84-88.

34.Рерих В.В., Жеребцов C.B. Вертикальный перелом зуба С2 позвонка // Хирургия позвоночника. 2004. № I. С. 93-96.

35.Жеребцов C.B., Рерих В.В. Принципы репозиции в гало-аппарате переломов верхнешейных позвонков со смещением // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 54-57

36.Рерих В.В., Жеребцов C.B. Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвонка С2 // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 20-25.

37.Рерих В.В., Ластевский А.Д., Жеребцов C.B., Пронских И.В. Хирургическое лечение застарелых повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Тез. докл. симпозиума с междунар. участием.. М., 2004. С. 127-129.

38.Жеребцов C.B., Рерих В.В. Ротационное смещение при переломе дужки С2 позвонка И 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 686-687.

39.Рерих В.В., Борзых К.О., Пахомов И.А. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и конечностей // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 432-433.

40.Рерих В.В., Борзых КО., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение посттравматических деформаций позвоночника // 8-й съезд травматологов-ортопедов России Тез. докл. Самара, 2006. С. 733.

41.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Сравнительный анализ исходов хирургических методов лечения, применяемых при переломах тел грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 800.

42.Рахматилаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилина И.А., Зайдман А.М. Пластика костных дефектов позвонков композитным костно-цементным материалом в эксперименте // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 1081-1082.

43.Рерих В.В., Пахомов И.А., Борзых К.О. Современные тенденции в диагностике и лечении повреждений позвоночника и стоп // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: Тез. докл. М., 2006. С. 82.

44.Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Садовой М.А. Особенности лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. 2006. № 2. С. 43-47.

45.Рерих В.В., Ластевский А.Д. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С.13-15.

46.Бедорева И.Ю., Рерих В.В., Садовой М.А. Документация системы менеджмента качества Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии // Хирургия позвоночника. 2007. № 1.С. 81-86.

47.Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков сопровождающихся сужением позвоночного канала // Хирургия позвоночника. 2007. №2. С. 8-15.

48.Рерих В.В., Аникин К.А., Борзых К.О., Ластевский А.Д. Хирургическое лечение сочетанной травмы позвоночника и конечностей II Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Тез. докл. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2007. С. 148-149.

49.Пахомов И.А., Рерих В.В., Борзых К.О. Хирургическое лечение сочетанной травмы позвоночника и конечностей // Хирургия позвоночника. 2008. №1. С. 8-13.

50.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Кирилова И. А. Теоретические предпосылки для создания композитного костно-цементного материала для вертебропластики // Травматология жэне ортопедия. 2007. № 2, Т. 2. С. 162-164.

51.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Жеребцов C.B. Вертебропластика в восстановлении опороспособности вентральной колонны // Всерос. на-уч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 89-91.

52.Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Внутренняя фиксация и остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 88-89.

53.Рерих В.В., Борзых К.О. Закрытое ремоделирование позвоночного канала и лигаментотаксис в лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков. // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 86-87.

54.Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов C.B. Торакоскопи-ческий вентральный спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 8-16.

55.Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматилаев Ш.Н. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 25-34.

Патенты

1. Пат. 2129411 Российская Федерация. Способ корригирующего спондило-деза / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 95110385; заявл. 20.06.95; опубл. 27.04.99, Бюл. № 12. С. 392

2. Пат. 2133596 Российская Федерация. Эндофиксатор позвоночника / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 96117076; заявл. 21.08.96; опубл. 27.07.99, Бюл. № 21. С. 122

3. Пат 2153858 Российская Федерация. Способ корригирующей корпоропла-стики / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИ-ТО. № 98118752; заявл. 14.10.98; опубл. 10.08.00, Бюл. № 22. С.329

4. Пат. 2200511 Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 99127929; заявл. 30.12.99; опубл. 20.03.03, Бюл. № 8. С. 221

5. Пат. 2254083 Российская Федерация. Способ ремоделирования позвоночного канала / Рерих В.В., Борзых К.О.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2003116332; заявл. 02.06.03; опубл. 20.06.05, Бюл. № 17. С. 249

6. Пат. 2299045 Российская Федерация. Эндофиксатор пластина для шейного отдела позвоночника / Жеребцов C.B., Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005121108; заявл. 05.07.05; опубл.

20.05.07, Бюл. № 14. С. 435

7. Пат. 2307661 Российская Федерация. Композитный костно-пластический материал / Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилова И.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005109730; заявл. 04.04.05; опубл. 10.10.07, Бюл. № 28. С. 490

8. Пат. 2317111 Российская Федерация. Устройство для введения вязко текучих жидкостей / Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2006109305; заявл. 23.03.06; опубл.

20.02.08, Бюл. № 5. С. 485

9. Решение о выдаче патента от 16.12.2007. Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2007125900; заявл. 09.07.07.

ВС - вентральный спондилодез;

ВСФ - верхняя суставная фасетка;

ВШОП - верхнешейный отдел позвоночника;

ГПО - грудной и поясничный отделы позвоночника;

ДПГК - депротеинизированная губчатая кость;

ЗВФ - задняя внутренняя фиксация;

КТ - компьютерная томография;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ЛФ -ламинарная фиксация;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НШОП - нижнешейный отдел позвоночника;

ТПФ - транспедикулярная фиксация.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Соискатель:

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 2092; формат 60x90/16; печ. л. 2,75; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Повреждения позвоночника многообразны и большей частью относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы, надолго исключающих пострадавшего из привычных условий жизнедеятельности и нередко превращая его в инвалида, лишенного возможности трудиться по своей профессии. Переломы позвоночника среди всех переломов костей опорно-двигательной системы составляют, по различным данным, от 3,2% (Журавлев С.М. с соавт., 1996) до 3,3% при частоте 70,9 случаев на 100000 населения России (Фомичев Н.Г. с соавт., 1994). В США ежегодно регистрируется порядка 50 тысяч повреждений позвоночника, а среди получивших травму позвоночника вследствие происшествий на автомобильном транспорте более 38,3% пострадавших погибают непосредственно на месте катастрофы либо на догоспитальном этапе, и еще 7,4% - уже будучи в условиях медицинского стационара (Vaccaro A.R., Silber J.S., 2001; Price С. et al., 1994).

За исключением немногочисленных пострадавших с ушибами, дисторсией, «хлыстовыми» повреждениями, изолированными переломами поперечных и остистых отростков позвонков, большинство пациентов с травмой позвоночника требуют стационарного лечения. Наиболее значительная часть из них с тяжелыми, особенно нестабильными взрывными либо оскольчатыми переломами, вывихами, переломо-вывихами позвонков, требуют экстренной диагностики, квалифицированного обследования и лечения в условиях специализированного травматологического, нейрохирургического стационара (Khoueir P. et al., 2008; Reinhold М. et al., 2006; Devilee R. et al., 1994).

Экспериментальные, клинико-рентгенологические, компьютерно-томографические, миелорентгенографические, спирально-компьютерно-томографические, . магнитно-резонансо-томографические и электрофизиологические исследования последних лет позволяют достаточно полно представить картину и характер повреждений, возникающих при определенных механизмах травмы в различных отделах соответствующих позвоночных сегментов (Atlas O.K. et al., 2003; Eskenazi M.S. et al., 2000; Walz F., 1994). Полученные данные позволили систематизировать различные виды возникающих повреждений позвоночника в зависимости от механизма, локализации травмы, патоморфологической характеристики, анатомобиомеханических особенностей пораженного отдела.

Среди многообразных травм позвоночника выявлены и классифицированы принципиальные различия, обусловленные наличием и характером одновременного повреждения спинного мозга и его корешков, наличием нестабильности в травмированной зоне биомеханической трехколонной системы позвоночника, наличием выраженной осевой деформации, дислокации сломанных позвонков, деформации позвоночного канала с наличием или без компрессии содержимого позвоночного канала, компрессионного, взрывного перелома тел позвонков с поражением одного или нескольких сегментов. Основополагающие классификации (Moore Т.А. et al., 2008; Magerl F. et al., 1994; Argenson C. et al., 1994; Brouner B.D. et al., 1998; Denis F., 1983; Effendi В., 1981; Louis R., 1979; White A.A. и Panjabi M., 1978; Anderson L.D. и D'Alonzo R.T., 1974) отражают указанные принципиальные особенности многообразных повреждений позвоночника, которые помогают правильно диагностировать, выявить истинный характер и вид травмы позвоночника, своевременно выбрать патогенетическую обоснованную тактику и оптимальный метод лечения, что позволяет уверенно прогнозировать исход лечения.

Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс, определенную ясность в оценке патоморфологии возникающих многообразных повреждений позвоночника, однозначного подхода в выборе тактики и, особенно в определении конкретного метода лечения, в настоящее время нет. До сих пор во многих травматологических, нейрохирургических клиниках и спинальных центрах по-разному определяются показания и выбор конкретного, особенно хирургического, метода лечения для многих видов тяжелой травмы позвоночника. При этом получившие распространение эффективные методы дорсальной и вентральной фиксации нередко применяются без учета характера и вида перелома позвоночника, что не может не сказываться на исходах лечения, особенно в отдаленные периоды (Lemcke К. et al., 2007). В настоящее время, несмотря на очевидность преимуществ оперативного лечения определенных видов травм позвоночника, многие травматологические клиники отдают предпочтение менее эффективным консервативным способам лечения.

До сих пор не обозначены медико-социальные преимущества оперативного лечения, прежде всего в ранние сроки, при этом не определена необходимость восстановления нарушенной анатомии, исправления посттравматической деформации позвоночника и надежной стабилизации в положении достигнутой коррекцией только поврежденного отдела в течение всего периода репаративной. регенерации. Нет обоснования назревшей необходимости разработки хирургических методов, учитывающих патогенетические особенности для использования оригинальных эндофиксаторов с целью лечения различных клинических форм тяжелой травмы позвоночника, не обобщен клинический опыт апробации и применения данных хирургических методов в системе восстановительного лечения, обеспечивающих, как правило, благоприятные исходы как в ближайший, так и отдаленный периоды. Также нет четких рекомендаций по внедрению их в широкую клиническую практику, как методов выбора.

Не определены последовательность осуществления своевременной полноценной диагностики, условия реализации современной патогенетически обоснованной системы хирургии травм позвоночника, в том числе необходимость в специализированных вертебрологических спинальных центрах, имеющих необходимую аппаратуру для проведения рентгенофункциональных, КТ- и МРТ-исследований в экстренных условиях и располагающих для этого соответствующим оснащением, специальным инструментарием, конструкциями для декомпрессионных операций, коррекции и надежной стабилизации посттравматических деформаций позвоночника и, самое главное, имеющих в штате высококвалифицированных хирургов-вертебрологов - специально подготовленных травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Это и послужило основой для определения цели и задач данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование и внедрение в клиническую практику методов, медицинских технологий и хирургической тактики, направленных на улучшение оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с неосложненной травмой позвоночника.

Задачи исследования:

1. Определить структуру неосложненных повреждений позвоночника и их удельный вес среди травм опорно-двигательного аппарата в г. Новосибирске, а также социальные последствия данных видов повреждений.

2. Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений шейного отдела позвоночника.

3. Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, в том числе у пациентов, которые получили травму на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани.

4. Разработать стандарты лечебно-диагностической помощи при неосложненной травме шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

5. Обосновать лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

6. Оценить эффективность предложенных принципов организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника на базе специализированного вертебрологического центра.

Научная новизна исследования.

Разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения переломов позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, в зависимости от степени выраженности нестабильности характера перелома.

Обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации стационарной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

Созданы стандарты оказания хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, которые легли в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи таким пациентам.

Практическая значимость.

Разработаны оригинальные конструкции для эффективного лечения тяжелых стабильных и нестабильных повреждений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты лечения травм позвоночника, позволяющие при рациональном использовании ресурсов обеспечить точную диагностику повреждений, определить оптимальную тактику лечения, применить эффективные современные методы хирургического лечения с целью получения хороших результатов.

Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от характера перелома и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника.

Доказана необходимость дифференцированного применения хирургических методов лечения стабильных и нестабильных переломов позвонков грудного и поясничного отделов в зависимости от морфологической формы повреждения.

Внедрена в клиническую практику эффективная модель вертебрологического центра для оказания специализированной хирургической помощи пациентам с повреждениями позвоночника.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Неосложненная травма позвоночника составляет 31,7 случая на 100000 населения в год, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста, что обусловливает высокую социальную значимость оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших.

2. Разработанные методы, металлоконструкции, медицинские технологии и стандарты лечения пациентов с неосложненной травмой шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют осуществлять эффективную лечебную помощь при данной категории повреждений.

3. Обоснованные и предложенные лечебно-диагностические алгоритмы являются основой модели организации специализированной помощи пациентам с повреждениями позвоночника, что позволяет получить значимый лечебный и социальный эффект.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга», посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО и 75-летию со дня рождения засл. деятеля наук РФ Я.Л. Цивьяна, г.Новосибирск, 1996 г.; на 2-ом Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов EFORT, Германия, г. Мюнхен, 1995; на 3-ем Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов EFORT, Испания, г. Барселона, 1997; на 7-ом съезде травматологов ортопедов России, г. Новосибирск, 2002г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» г. Красноярск, 2004г.; на заседании ассоциации травматологов и ортопедов г. Новосибирска и Новосибирской области, 2004г., 2007г.; на 8-ом съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара, 2006 г.; на конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова «Хирургия позвоночника — полный спектр», г. Москва, 2007; на научно-практической конференции «Вторые вреденовские чтения. Хирургия заболеваний и повреждений позвоночника», г. С.-Петербург, 2008.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 424 страницах, иллюстрирована 85 рисунками и 77 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и четырех приложений. Список литературы содержит 422 источника, из них 116 отечественных и 306 иностранных.

Публикации и сведения о внедрении в практику.

По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 11 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России. Имеется 9 патентов на изобретение РФ:

1. Пат. 2129411 Российская Федерация. Способ корригирующего спондилодеза / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 95110385; заявл. 20.06.95; опубл. 27.04.99, Бюл. № 12. С. 392

2. Пат. 2133596 Российская Федерация. Эндофиксатор позвоночника / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 96117076; заявл. 21.08.96; опубл. 27.07.99, Бюл. № 21. С. 122

3. Пат 2153858 Российская Федерация. Способ корригирующей корпоропластики / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 98118752; заявл. 14.10.98; опубл. 10.08.00, Бюл. № 22. С.329

4. Пат. 2200511 Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 99127929; заявл. 30.12.99; опубл. 20.03.03, Бюл. № 8. С. 221

5. Пат. 2254083 Российская Федерация. Способ ремоделирования позвоночного канала / Рерих В.В., Борзых К.О.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2003116332; заявл. 02.06.03; опубл. 20.06.05, Бюл. № 17. С. 249

6. Пат. 2299045 Российская Федерация. Эндофиксатор пластина для шейного отдела позвоночника / Жеребцов С.В., Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005121108; заявл. 05.07.05; опубл. 20.05.07, Бюл. № 14. С. 435

7. Пат. 2307661 Российская Федерация. Композитный костно-пластический материал / Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилова И.А. ; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005109730 ; заявл. 04.04.05 ; опубл. 10.10.07, Бюл. № 28. С. 490

8. Пат. 2317111 Российская Федерация. Устройство для введения вязко текучих жидкостей / Рерих В.В, Рахматиллаев Ш.Н. ; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2006109305 ; заявл. 23.03.06 ; опубл. 20.02.08, Бюл. № 5. С. 485

9. Решение о выдаче патента от 16.12.2007. Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2007125900; заявл. 09.07.07 .

Материалы работы в том числе и разработанные медицинские технологии, в основе которых лежат разработанные запатентованные способы и конструкции, имеющие государственный регистрационный номер в реестре допущенных к применению в медицине изделий, имеют научно-практическое значение, внедрены и применяются в травматологических отделениях МУ ГКБ СМП №6 г. Красноярска; ГУ Республиканской больницы №2 ЦЭМП МЗ Республики Саха (Якутия) г.Якутск; ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий; отделении хирургии позвоночника ГУ НИИТО Республики Казахстан г. Астана; в педагогическом процессе кафедр травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Красноярского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Новосибирского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Личное участие автора.

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Хирургическое лечение более 70% пациентов групп исследования с неосложненной травмой позвоночника проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию ортопедической помощи пациентам с неосложенной травмой позвоночника, разработаны металлоконструкции для хирургического лечения данного вида травм и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.

Автор выражает благодарность руководителю центра патологии позвоночника ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий, д.м.н., профессору Фомичеву Н.Г.; заведующему отделением лучевой диагностики ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий, к.м.н. Стрыгину А.В., коллективу клиники травматологии ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий; д.м.н., профессору Рамиху Э.А.; научному консультанту, директору ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий, д.м.н., профессору Садовому М.А.

выводы

1. Распространенность неосложненной травмы позвоночника в г. Новосибирске составляет 31,7 случая на 100000 населения в год, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, при этом наибольшее количество пострадавших представлено населением трудоспособного возраста. Среди всех видов неосложненных травм позвоночника доминируют повреждения грудного и поясничного отделов.

2. Разработанные эндофиксаторы для хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника, имплантированные с соблюдением разработанных медицинских технологий, обеспечивают хорошие клинические исходы лечения у пациентов с повреждениями нижнешейного отдела в 90% случаев, а верхнешейного отдела - в 50% случаев.

3. Разработанные системы вентральной внутренней фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника при выполнении вентрального моно- и бисегментарного спондилодеза позволяют достигать надежного исправления деформации и стабилизации в поврежденных сегментах, что обеспечивает хорошие клинические исходы лечения в 77,2% случаев. При наличии показаний к дополнению вентрального вмешательства задней внутренней фиксацией количество хороших клинических исходов лечения составляет 89,7%.

4. Разработанные четыре стандарта оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника позволяют нормировать объем оказания медицинской помощи в зависимости от нозологической формы повреждения, объема необходимых клинико-диагностических исследований и потребности в оперативном лечении.

5. Разработанные алгоритмы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника позволяют оптимизировать лечебный процесс, выбирать наиболее приемлемую тактику хирургической помощи и обеспечивают контроль эффективности лечения на всех его этапах.

6. Разработанные принципы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, внедренные в рамках модели вертебрологического центра на базе Новосибирского НИИТО, являются высокоэффективными и позволяют достигать значимых клинических результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основополагающими критериями для выбора способа и объема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника следует считать тип и стабильность повреждения, устанавливаемые посредством рентгенологических, компьютерно-томографического (КТ), магнитно-резонансного томографического (МРТ) методов исследований.

2. При определении тактики лечения повреждений на уровне С2 позвонка следует учитывать тип его, а также стабильность, которая определяется по критическим величинам угловой деформации (40 градусов и более) и линейного смещения (свыше 1/3 диаметра зуба С2 позвонка). Ротационное смещение фрагментов в двух плоскостях при чрезфасеточных переломах следует считать неблагоприятным фактором, что требует репозиции.

3. У пациентов со стабильными неосложненными переломами верхнешейной локализации достаточным объемом лечения будет считаться выполнение внешней иммобилизации с последующим рентгенологическим контролем консолидации перелома.

4. При наличии повреждений зуба С2 позвонка II типа и отсутствия противопоказаний предпочтительным является выполнение остеосинтеза зуба С2 позвонка с использованием канюлированных винтов. В остальных случаях преимущество следует отдавать методу гало-фиксации.

5. У пациентов с нестабильными неосложненными вывихами и переломовывихами дужки С2 позвонка при отсутствии ожидаемого эффекта после выполнения закрытого вправления целесообразно переходить к выполнению открытого вправления с выполнением вентрального спондилодеза и последующей иммобилизацией средствами внешней фиксации, а при сочетании данных повреждений с чрезфасеточными переломами указанный объем хирургической помощи следует дополнить гало-фиксацией.

6. При определении хирургической тактики ведения лечебного процесса у пациентов с травмой нижнешейного отдела позвоночника следует исходить из стабильности повреждения, с последующим соблюдением этапности лечения согласно предложенному нами алгоритму.

7. Определение тактики лечения пациентов с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника базируется на определении типа повреждения, учете данных денситометрического исследования (для исключения сниженной минеральной плотности костной ткани поврежденных позвонков и связанной с этим ее прочности), а также толерантности пациентов к хирургическому вмешательству. Выбор способа хирургического лечения у этих пациентов следует осуществлять согласно предложенного нами алгоритма лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.