Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика и изменение состояния системы гемостаза у больных осложненными формами рожи
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика и изменение состояния системы гемостаза у больных осложненными формами рожи
На правах рукописи
Степанкина Елена Сергеевна
Хирургическая тактика и изменение состояния системы гемостаза у больных осложненными формами рожи
14.00.27-хирургия 03.00.13 - физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов -2004
Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет. Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович; доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Пучиньяи Даниил Миронович.
Ведущая организация: Волгоградский медицинский университет
Зашита состоится 26 января 2005г. в_на заседании
диссертационного совета Д 208 094.01. при ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан 15 декабря 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Маслякова Г.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В настоящее время внимание исследователей и практических врачей вновь привлечено к проблеме рожи. Использование различных лекарственных препаратов в лечении рожи не привело к снижению заболеваемости, которая остается стабильно высокой на протяжении последних лет (Черкасов В.Л., 1999; Рогкустов В.Ю., 2000; Рыбачков В.Б., 2003). Болезнь по-прежнему характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов, что приводит к длительной нетрудоспособности пациента. От 10% до 16% от числа всех пациентов, обратившихся к хирургу поликлиники, приходится на долю больных рожей, а более 6% этих пациентов требуют госпитализации в специализированные хирургические отделения (Королев MIL, 2000; Липатов К.В., 2003; Grosshan E.M., 1996; Jegou J., 2002).
В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение течения рожи в сторону значительного увеличения числа геморрагических форм, более частого развития гнойно-некротических осложнений заболевания и стабильно высокого уровня летальности (Слесаренко С.С., 1996; Спесивцев Ю.А., 1996; Черкасов В.Л., 1999; Липатов КВ., 2003; Davis L., 2001).
Исследования В.Л. Черкасова с соавт. (1989), С. Оразбердшева (1990), ГО. Накисбековой (1991), Г.А. Якунина (1994) показали, что при роже возникают выраженные изменения в системе гемостаза Однако до настоящего времени недостаточно ясными остаются перспективы разработки диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития у больных рожей тромбогеморрагического синдрома.
Общеизвестно, что в инфицированных тканях накапливаются бактериальные токсины, недоокисленные продукты тканевого обмена и распада, нарушается микроциркуляция, затрудняется газообмен, возникает тканевая гипоксия, что является важным компонентом в патогенезе рожи.
Стимуляция реакций перекисного окисления
комплексом факторов, одним из которых следует считать развитие тканевой гипоксии у больных рожей.
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости оптимизации методов диагностики, профилактики и лечения больных рожей с учетом нарушений в системе гемостаза.
Цель работы: улучшение результатов лечения у больных осложненными формами рожи на основании изучения особенностей изменений в системах гемостаза и перекисного окисления липидов и проведения патогенетической терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты лечения больных рожей традиционными методами.
2. Оценить влияние изменений коагуляционного и антикоагулянтного звеньев гемостаза и системы фибринолиза на течение рожи.
3. Исследовать состояние системы перекисного окисления липидов у больных с гнойными осложнениями рожи.
4. Изучить и проанализировать патогенетические механизмы возникновения некробиотических процессов при роже.
5. Предложить эффективную программу коррекции изменений в системах ПОЛ и гемостаза с целью предупреждения прогрессирования некротических процессов при роже.
Научная новизна
• В работе проведено комплексное исследование показателей системы гемостаза, перекисного окисления липидов у больных с гнойными осложнениями рожи и изучена их корреляционная зависимость.
• Выявлен патогенетический механизм возникновения некробиотических изменений при роже.
• На основании изучения параметров гемостаза и перекисного окисления липидов доказана целесообразность раннего назначения антикоагулянтной и антиоксидантной терапии у больных рожей.
Практическая значимость
• Полученные результаты исследования позволили улучшить результаты оперативного лечения больных с осложненными формами рожи.
• Была модифицирована методика определения активности каталазы.
• Разработана рациональная схема прогнозирования течения гнойного процесса при роже путем изучения и анализа показателей ПОЛ и свертывающей системы крови.
Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых СГМУ (г. Саратов, 2002, 2003, 2004); на конференции «XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко» (г. Пенза, 2004); на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии им. В.И. Разумовского Саратовского государственного медицинского университета. Работа апробирована на заседании научного общества хирургов (2004), совместном заседании кафедр общей хирургии, физиологии, госпитальной хирургии, биохимии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований и их положения включены в лекционный курс и нашли свое отражение при проведении практических занятий на кафедрах общей хирургии, физиологии, биохимии СГМУ, их используют в лечении больных в ММУ ПКБ № 2.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных осложненными формами рожи в до- и послеоперационном периодах отмечаются увеличение прокоагулянтной активности, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, что вызывает активацию процессов ПОЛ и некроз тканей.
2. Обязательным компонентом обследования больных осложненными формами рожи является исследование показателей коагулограммы и ПОЛ.
3. В комплексном лечении осложненных форм рожи целесообразно использовать антикоагулянты и антиоксиданты.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 200 работ, из них 62 иностранных автора. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 19 рисунками. Общий объем работы машинописного текста - 130 страниц.
Содержание работы Общая характеристика больных. Материалы и методы исследования
Предметом нашего исследования были результаты лечения 389 больных различными формами рожи, находившихся на лечении во 2 - м хирургическом отделении клиники общей хирургии им. В.И. Разумовского в период с 20012003 гг. Возраст больных - от 18 до 87 лет. Среди пациентов женщин было 196 (50,4%), мужчин -193 (49,6%); из них 184 пациента с осложненными формами рожи. Основную группу составили 45 пациентов, в составе комплексного лечения которых обязательным условием была коррекция систем гемостаза и перекисного окисления липидов. В группу сравнения вошли 139 пациентов с осложненными формами рожи, у которых не корригировалась система гемостаза и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Сравнение
гемостазиологических показателей проводили у 35 больных осложненными формами рожи, у 30 больных неосложненными формами рожи и у 20 практически здоровых людей. Методы исследования
Исследование прокоагулянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и компонентов системы фибринолиза производили на турбидиметрическом гемокоагулометре CGL 2110 (Беларусь) в различные сроки после операции.
Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов:
1. Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) проводилось по методу Proctor et al. Использовался набор реагентов АПТВ-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия). В норме АПТВ составляет 28-38 с.
2. Определение протромбинового индекса (ПТИ) проводилось по А. Quick с использованием реагентов фирмы «Ренам» (Россия). В норме показатель протромбинового индекса - 90-105%.
3. Фибриноген крови определялся по методу Клауса с использованием реактивов фирмы «Ренам» (Россия). В нормальной плазме содержание фибриногена составляет 2-4 г/л.
Исследование антикоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов:
1. Определение активности антитромбина Ш в плазме проводилось экспресс-методом с использованием реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). В норме гепарин-кофакторная активность антитромбина III составляет 75-125%.
2. Определение протеинов С и S проводилось с помощью Парус-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия). В норме НО (нормализованное отношение) более 0,7.
3. Определение резистентности фактора Va к активированному протеину С с помощью Парус-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия). НО ниже 0,8 свидетельствуют о резистентности фактора Va к действию протеина С.
Исследование фибринолитической активности крови включало в себя: 1. Определение ХПа-калликреин-зависимого фибринолиза.
Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Норма составляет 4-10 минут.
Исследование показателей системы ПОЛ проводили у 30 больных с осложненными формами рожи. Группу сравнения составили относительно здоровые люди (n=20). Изучали следующие показатели:
1. Определение малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты (Стальная И.Д., 1998).
2. Определение диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот (Стальная И.Д., 1998).
3. Определение активности каталазы (модифицированный метод).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы «Stat Soft -1999» с использованием средних величин, коэффициента корреляции. Достоверность различий оценивалась с помощью среднего и стандартного отклонений.
Результаты исследования и их обсуждение
В основной группе 40 (88,9%) пациентов были оперированы в первые сутки поступления, что объяснялось характером поражения; 5(11,1%) человек -на 2-е иЗ-и сутки, после коррекции декомпенсированных функций системы гомеостаза. Оперативное пособие заключалось во вскрытии, дренировании гнойного очага с иссечением всех некротизированных тканей. Необходимыми условиями при проведении оперативного вмешательства являлись обнаружение гнойных затеков и карманов и их дренирование. У 16 (35,6%) больных произведены вскрытие, дренирование флегмоны или абсцесса, у 29 (64,4%)
больных - иссечение инфильтрированных гноем некротических тканей, дренирование (табл. 1).
Таблица I
Число и характер выполненных операции у больных основной группы
Характер операций Количество больных, абс
Вскрытие и дренирование флегмоны, абсцесса • однократное оперативное вмешательство • многократное оперативное вмешательство 13 3
Иссечение инфильтрированных гноем и некротических тканей, дренирование • однократное оперативное вмешательство • многократное оперативное вмешательство 23 б
Всего: 45
У 7 больных (15,6%) в связи с обширностью раневых дефектов выполнены аутодермопластика и наложение вторичных швов.
В основной группе мы выполняли некрэктомию в 80% случаев однократно, затем лечили рану по общепринятым методам согласно фазам течения раневого процесса. В группе сравнения некрэктомии производились неоднократно у 38 больных (27,4%) в связи с прогрессированием и рецидивированием некротических изменений в мягких тканях; местное лечение в данных случаях было безуспешным.
При изучении особенностей изменений в системе гемостаза у больных осложненными формами рожи нами обнаружено увеличение коагуляционного потенциала крови. Это обусловлено возрастанием прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбиназы, возрастания в крови уровня фибриногена, выраженным угнетением антикоагулянтной активности за счет снижения активности антитромбина III, протеинов С и 8, снижения резистентности фактора Уа к активированному
протеину С и падения фнбринолитической активности крови за счет увеличения времени ХПа-Хагеман-зависимого фибринолиза (табл. 2).
Таблица 2
Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у больных
осложненными формами рожи (М±м)
Показатели Практи- Больные с Больные с осложненными
гемостаза чески неосложненными формами рожи
здоровые формами рожи (п=35)
люди (п=30)
(п=20)
Тромбиновое время 15,3+3,15 13,35+2,48 12,29+1,36
(с) р1<0,05 р1<0,0001
р2<0,05
АПТВ 43.5+4.62 39,79+4,18 36,74+6,09
(с) р1<0,005 р1<0,001
р2<0,05
ПТИ 99,4+3,64 100,92+0,77 104,5+6,3
(%) р1<0,05 р1<0,01
р2<0,05
Фибриноген 3,3+1,95 4,98+3,0 6,1+3,6
(г/л) р1<0,05 р1<0,005
р2<0,05
Антитромбин III 90,2612,57 90,66+1,069 73,4+1,29
(%) р1>0,05 рК0,001
р2<0,001
ПротеинС и 8 0,8+0,05 0,7+0,049 0,6+0,32
(но) р1<0,001 р1<0,05
р2>0,05
Резистентность 0,86+0,45 0,75+0,1023 0,7+0,01
фактора Уа к р1>0,05 р1<0,05
активированному р2<0,01
протеину С
(но)
Время XII а- 6,5 +4,068 9,29 +1,77 24,22+5,22
зависимого р1>0,1 р1<0,001
эуглобулинового р2<0,001
лизиса
(мин)
р 1 - по сравнению с группой здоровых; р 2 - по сравнению с данными больных неосложненными формами рожи.
Согласно дизайну исследования нами была изучена динамика показателей прокоагулянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и
фибринолиза у больных осложненными формами рожи на 1-е и 5-е сутки после операции (табл. 3).
Таблица 3
Динамика показателей коагулционного звена системы гемостаза у
больных осложненными формами рожи (М+м)
Показатели Практически Больные с осложненными формами рожи
гемостаза здоровые
люди (п=20) Намомент поступления На 1 -есутки после На5-есутки после
(п=35) операции (п=35) операции (п=35)
Тромбиновое время 153+3,15 12,29+1,36 12,01+4,49 12,22л0,085
(с) р1<0,0001 р1<0,01 р2>0,5 р1<0,001 р2>0,5
АПТВ 43,5+4.62 36,74+6,09 35,96+7,53 39,05+1,063
(с) р1<0,001 р1<0,001 р2>0,5 р1<0,0001 р2<0,05
ПТИ 99,4+3,64 104,5+6,3 107,1+4,11 101,4+2,67
(%) р1<0,01 р1<0.0001 р2<0,05 р1<0,05 р2<0,01
Фибриноген 3,3+1,95 6,1+3,6 6,8+4,3 4,4+0,05
(г/л) р1<0,005 р1<0,005 р2>0,1 р1<0,01 р2<0,01
Антитромбин III 90,26+2,57 73,4+1,29 72,74+0,37 76,1+4,77
(%) р1<0,001 р1<0,01 р2<0,01 р1<0,001 р2<0,005
Протеин С и 8 (но) 0,8+0,05 0,6+0,32 0,45+0,01 0,65+0,2
р1<0,05 р1<0,001 р2<0,01 р1<0,005 р2>0,1
Рсзистснтность 0,86+0,45 0,7+0,01 0,68+0,02 0,723+0,02
фактора Уа к р1<0,05 р1<0,05 р1>0,05
активированному р2<0,0001 р2<0,05
протеину С
(но)
Время XII а- 6,5+2,068 24,22+5,22 26,5+2,9 20,5+1,7
зависимого р1<0,001 р1<0,0001 р1<0,0001
эуглобулинового р2<0,05 р2<0,001
лизиса
(мин)
р 1 - по сравнению с группой здоровых;
р 2 - по сравнению с данными на момент поступления.
Из представленных в табл. 3 данных видно, что на1-е, ина5-е сутки послеоперационного периода у больных с осложненными формами рожи сохраняются нарушения в прокоагулянтной активности крови за счет усиления
формирования кровяной и тканевой протромбиназы; происходит снижение ранее увеличенного уровня фибриногена вследствие продолжающегося внутрисосудистого свертывания крови. Активность естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеинов С и S продолжает оставаться пониженной, вследствие их потребления при активации процесса свертывания крови; при этом резистентность фактора Va к активированному протеину С остается повышенной, как и в дооперационном периоде. ХИа-Хагеман-зависимый фибринолиз угнетен и не наблюдается тенденции к его восстановлению.
При исследовании показателей системы перекисного окисления липидов у больных осложненными формами рожи выявлено снижение активности антиоксидантного фермента каталазы, что связано с повышением активности свободнорадикальных процессов и накоплением в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов, таких как диеновые конъюгаты и малоновый диальдегид (табл. 4).
Таблица 4
ПОЛ у больных с осложненными формами рожи (М±м)
Показатели Группа Больные с осложненными
сравнения формами рожи
п=20 п=30
Каталаза 4,09±2,2 2,15 + 1,1
(М/лxмин) р<0,001
Диеновые конъюгаты 1,654+0,26 2,349+0,56
(мкМ/л) р<0,001
Малоновый диальдегид 0,0057±0,0002 0,008+0,0007
(мМ/л) р<0,0001
р - по сравнению с группой сравнения.
При проведении корреляционного анализа показателей перекисного окисления липидов и показателей коагуляционного звена системы гемостаза и фибринолиза мы отметили прямую корреляционную зависимость (г=0.37) между тромбиновым временем (ТВ) и каталазой и обратную корреляционную зависимость между протромбиновым индексом (ПТИ) и диеновыми
конъюгатами (г = - 0,32), прямую корреляционную связь (г = 0,35) с малоновым диальдегидом при р <0,05.
Обратная корреляционная зависимость имеется также у АТ ПГ и каталазы (г = -0,44), при р < 0,05. При сравнении времени ХП - а - зависимого эуглобулинового лизиса отмечена прямая корреляционная зависимость с содержанием диеновых конъюгатов (г = 0,37 при р<0,05). Данные корреляционной зависимости исследованных показателей представлены в табл. 5.
Таблица 5
Корреляционная зависимость показателей системы гемостаза и ПОЛ
(г -коэффициент Пирсона)
Показатели Каталаза Диеновые Малоновый
(М/лхмин) конъюгаты диальдегид
(мМ/л) (мМ/л)
Тромбиновое время г =0,37 г=-0,27 г=0,21
(с) р<0,05 р<0,05 р<0,05
АПТВ г = 0,15 г = 0,2 г=0,15
(с) р<0,05 р<0,05 р<0,05
ПТИ г = 0 г=-0,32 г = 0,35
(%) р<0,05 р<0,05 р<0,05
Фибриноген г =-0,16 г-0,02 г = 0,05
(г/л) р<0,05 р<0,05 р<0,05
Антитромбин III (%) г = -0,44 г = -0,06 г= 0Д4
р<0,05 р<0,05 р<0,05
Протеин С и 8 (но) г =-0,11 г = 0,03 г =л0,03
р<0,05 р<0,05. р<0,05
Время XII а- г = 0,16 г= 0,37 г = 0,13
зависимого р<0,05 р<0,05 р<0,05
эуглобулинового
лизиса (мин)
Систематизация полученных нами закономерностей и анализ данных отечественных и зарубежных исследователей позволили нам выдвинуть новую гипотезу патогенетического механизма прогрессирования некробиотических процессов при осложненных формах рожи (рис. 1).
Рис 1. Патогенез прогрессирования некробиотическнх процессов при
роже.
Следующим этапом наших исследований явилось проведение анализа эффективности препаратов, обладающих антикоагуляционной и антитромботической активностью, у больных с осложненными формами рожи. Для этих целей использовали гепарин, фраксипарин, сулодексид, клексан.
Сулодексид сначала назначали внутривенно по 600 ЛПЛ ед. в 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 300 ЛПЛ ед. 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5-15 дней (табл. 6).
Таблица 6
Динамика показателей системы гемостаза у больных осложненными
формами рожи на фоне лечения сулодексидом (М±м)
Показатели Группа На момент На 3-й сутки с На 5-е сутки с
гемостаза сравнения (n=20) поступления (n=45) начала лечения (n=15) начала лечения (n=15)
Тромбиновое время (с) 15,3±3,15 12,3±1,05 р2<0,001 13,05+1,4 pl<0,05 р2<0,001 14,59±1,2 pl<0,001 р2>0,1
АПТВ 43,5±4.62 36,4*4.3 37,3*4,6 40,3±4,1
(с) р2<0,001 р1>0,1 р2<0,001 pl<0,05 р2>0,01
пти 99,4±3,64 103*4,44 100,92+0,77 100,5±6,3
(%) р2<0,01 pl>0,05 р2>0,1 pl>0,05 р2>0,1
Фибриноген (г/л) 3,3±1,95 6,0±2,85 р2<0,001 4,08-tl.0 pl<0,05 р2>0,1 3,9±1,6 pl<0,0l р2Х>,1
Антитромбин III 90,26±*2,57 74,12+1,08 77,56*1,9 78,4±2,29
(%) р2<0,0001 pl>0,05 р2<0,0001 pl<0,001 р2<0,0001
ПротеинСиБ (но) 0,8±0,05 0,6+0,15 р2<0,001 0,72+0,01 pl<0,001 р2<0,001 0,76±0,06 pl<0,001 р2>0,01
Резистентность 0,86±0,45 0,7+0,04 0,73±0,13 0,78±0,01
фактораУак активированному протеинуС (но) р2>0,1 р1>0,1 р2>0,1 р1>0,1 р2>0,1
Время ХI а - 6,5+2,068 20,1 +4,11 12,89±3,57 10,02±2,2
зависимого эуглобулинового р2<0,0001 pl<0,001 р2<0,001 р1<0.0001 р2<0,0001
лизиса
(мин.)
р 1 - по сравнению с данными на момент поступления; р 2 - по сравнению с группой сравнения
Гепарин назначали по 5 тыс. единиц подкожно 4 раза в сутки под контролем ВСК в течение 5 суток, затем по 5 тыс. единиц 2 раза в сутки в течение 3 суток. Параллельно начинали применять антиагреганты (аспирин, дипиридамол, трентал). Контроль показателей системы гемостаза проводили на 3 - и и 5 - е сутки после начала лечения (табл. 7).
Таблица 7
Динамика показателей системы гемостаза на фоне лечения гепарином
(М±м)
Показатели Группа Намомент На 3-й сутки с На 5-е сутки с
гемостаза сравнения поступления начала лечения начала лечения
(п=20) (п=45) (п=20) (п=20)
Тромбиновое время 15,3+3,15 12,3+1,05 14,11+1,01 14,18+0,6
(с) р2>ХД р1<0,001 р1<0,001
р2>0,1 р2>0,1
АПТВ 43,5+4.62 36,4+4.6 38,6+5,4 38,9+5,9
(с) р2<0,001 р1 >0,05 р2<0,001 р1<0,005 р2<0,01
ПТИ 99,4+3,64 103+4,44 100+4,03 98,6+5,4
(%) р2<0,001 р1<0,05 р2>0,1 р1<0,005 р2>0,1
Фибриноген 3,3+1,95 6,0+2,85 4,1+1,04 4,0+1,01
(г/л) р2<0,001 р1<0,01 р2>0,1 р1<0,01 р2>0,1
Антитромбин Ш 90,26+2,57 74,12+1,08 78,3+2 80,1+1,8
(%) р2<0,001 р1>0,001 р2<0,001 р1<0,0001 р2<0,001
Протеин С и 8 0,8+0,05 0,6+0,15 0,61+0,18 0,7+0,01
(но) р2<0,0001 р1>0,5 р2<0,001 р1>0,1 р2>0,1
Резистентность 0,86+0,45 0,7+0,04 0,75+0,1 0,77+0,1
фактора Уа к р2>0,1 р1>0,5
активированному р2>0,1 р2>0,1
протеину С
(но)
Время ХПа- 6,5+2,068 20,1+4,11 19,1 +0,8 17,02 +3,2
зависимого р2<0,0001 р1>и р1>0,1
эуглобулинового р2<0,0001 р2<0,0001
лизиса
(мин.)
р 1 - по сравнению с данными на момент поступления,
р 2 - по сравнению с группой сравнения
Фраксипарин вводили по 0,3 мл подкожно, 1 раз в сутки в течение 5-7 суток при контроле количества тромбоцитов (табл. 8).
Таблица 8
Динамика показателей системы гемостаза у больных осложненными
формами рожи на фоне лечения фраксипарином (М+м)
Показатели Группа На момент На 3-й сутки с На 5-е сутки с
гемостаза сравнения поступления начала лечения начала лечения
(п=20) (п=45) (п=5) (и =5)
Тромбиновое время 15Д±3,15 12,3±1,05 13,6±1,3 13,8±1,1
(с) р2<0,001 р1<0,05 р1<0,01
Р2>0Д Р2>0,1
АПТВ 43,5±4.62 36,4±4.3 42,4±4 42,6±3,8
(с) р2<0,001 р1<0,01 р1<0,01
р2>0,1 р2>0,1
пти 99,4±3,64 103±4,44 100^0,8 99±0,65
(•/.) р2<0,01 р1Х),5 р!>0.1
р2>0,1 р2>0Д
Фибриноген 3,3±1,95 6,0±2,85 4,1±1,35 3,33*0,005
(г/л) р2<0,001 р1<0,005
Р2>0,1 р2>0,1
Ангитромбин Ш 90,2б±2,57 74,12±1,08 74,6± 1,04 74,8*1,5
(%) р2<0,001 р1>0,1 р1 х>Л
р2<0,001 р2<0,001
Протеин С иБ 0,&ь0,05 0,6±0,15 0,62±0,11 0,68±0,04
(но) р2<0,0001 р1>0,5 р1 >0,1
р2<0,0001 р2>0,1
Резистентность 0,86*0,45 0,7±0,04 0,71 ±0,09 0,74+0,03
фактораУак р2>0,1 р1Х>,5 р1>04
активированному р2>0,1 р2Х),1
протеину С
(но)
Время ХПа- 6,5*2,068 20,1 ±4,11 17,9 ±0,9 16,5 ± 1,0
зависимого р2<0,0001 р1>0,1 р!>0,1
эуглобулинового р2<0,0001 р2<0,001
лизиса
(мин.)
р 1 - по сравнению с данными на момент поступления;
р 2 - по сравнению с группой сравнения
Клексан вводили по 0,2 мл подкожно 1 раз в сутки в течение 5-7 суток. Одновременно с применением клексана назначали антиагреганты (курантил,
ацетилсалициловая кислота, трентал). Контроль показателей системы гемостаза проводили на 3-и и на 5-е сутки с начала лечения (табл. 9).
Таблица 9
Динамика показателей системы гемостаза у больных осложненными
формами рожи на фоне лечения клексаном (М±м)
Показатели гемостаза Группа сравнения (п=20) На момент поступления (п=45) На 3-й сутки с начала лечения (п=5) На 5-е сутки с начала лечения (п=5)
Тромбишжое время (с) 15,3±3,15 12,3±1,05 р2<0,001 13,8*1,26 pl«0,01 р2>0,1 13,76*1,41 р1<0,01 р2>0,1
АПТВ (с) 43,5*4.62 36,4±4.3 р2<0,001 40±0,1 pl<0,01 р2>0,1 41±ЗД р1<0,01 р2>0,1
ггш (%) 99,4±3,64 103±4,44 р2<0,01 100*1,2 pl >0.1 р2>0,1 98*1,1 р1<0,05 р2>0Д
Фибриноген (г/л) 3,3±1,95 6,0±2,85 р2<0,001 4,3±1,6 р1Х>Д р2>0Д 3,2+0,01 р1<0,05 р2>0Д
Антитромбин Ш (%) 90,26*2,57 74,12*1,08 р2<0,001 76,3*1,3 pl<0,001 р2<0,0001 76Д±1Д р1<0,001 р2<0,0001
Протеин Си $ (но) 0,8±0,05 0,6*0,15 р2<0,0001 0,64*0,02 pl>0,5 р2<0,001 0,65±0,02 р1Х>,1 р2<0,001
Резистентность фактора Уак активированному протеину С (но) 0,86*0,45 0,7*0,04 р2>0,1 / 0,72*0,08 p\X>J р2<0,01 0,78*0,06 р1Х>,5 р2>0,1
Время ХПа-зависимого эуглобулинового лизиса (мин.) 6,5 ±4,068 20,1 ±4,11 р2<0,0001 15,9 ±2^7 р!>0,1 р2<0,001 16,02 ±4,12 р1>0Д р2<0,001
р 1 - по сравнению с данными на момент поступления;
р 2 - по сравнению с группой сравнения
При проведении сравнительного анализа антикоагулянтного действия гепарина, клексана, фраксипарина, сулодексида у больных осложненными формами рожи обнаружено, что наиболее эффективным средством профилактики тромбогеморрагического синдрома у больных осложненными
формами рожи является сулодексид. Использование сулодексида позволило нормализовать наибольшее количество показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза (ТВ, ФГ), антикоагулянтного звена (АТ III, протеинов С и 8), фибринолитической системы за счет укорочения времени ХПа - зависимого эуглобулинового лизиса (рис. 2,3,4,5,6).
Рис. 2. Динамика изменений тромбинового времени (ТВ) при использовании различных антикоагулянтов, с
Рис 3. Динамика изменений фибриногена при использовании различных антикоагулянтов, г/л
Рис 4. Динамика изменений антитромбина III (АТ III) при использовании различных антикоагулянтов, %
Рис. 5. Динамика изменений активности протеинов С и 8 при использовании различных антикоагулянтов, но
Рис 6. Динамика изменений ХП-а Хагеман-зависимого фибринолиза при использовании различных антикоагулянтов, мин
В комплексе лечебных мероприятий применялись также внутривенные инфузии реополиглюкина и коррекция системы ПОЛ с помощью токоферола ацетата в дозе 100 мг в сутки, начиная со дня поступления и до выписки.
Применение патогенетически обоснованной терапии позволило улучшить результаты лечения больных осложненными формами рожи.
Так, в основной группе больных, где применялся предложенный нами метод, средний койко-день составил 20+4 койко-дней, что на 27% меньше, чем в группе сравнения. В основной группе больных не было осложнений тромботического характера и летальных исходов, в то время как в группе сравнения в 7,6% зафиксирована смерть больных, из них в 3,3% случаев - от тромботических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда).
Таким образом, можно констатировать, что при осложненных формах рожи происходят значительные гемостазиологические изменения, заключающиеся в увеличении коагуляционного потенциала крови и снижении фибринолитической активности, что в совокупности характеризуется как
латентная форма тромбогеморрагического синдрома. Микротромбоз сосудов кожи и клетчатки обусловлен корреляционной связью с усиливающимися процессами ПОЛ в тканях, приводящих к нарушению стабильности клеточных мембран и некрозу тканей.
Проведенный нами сравнительный анализ эффективности разных антикоагулянтов позволяет рекомендовать к применению сулодексид в сочетании с токоферолом, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения осложненных форм рожи.
ВЫВОДЫ
1. При анализе результатов лечения больных осложненными формами рожи традиционными методами отмечено, что частота летальных исходов у больных рожей составила 7,6%. Из них 6 (3,3%) пациентов погибло от тромботических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда).
2. У больных осложненными формами рожи происходят выраженные изменения в коагуляционном звене системы гемостаза с тенденцией возрастания прокоагулянтной активности крови (укорочение ТВ, АПТВ, увеличение ПТИ, фибриногена), угнетением антикоагулянтной (снижение активности AT III, протеинов С и S, увеличение резистентности фактора Va к активированному протеину С) и фибринолитической активности (снижение активности ХПа -Хагеман - зависимого фибринолиза). Операционная травма усугубляет развитие тромботичсского синдрома у больных осложненными формами рожи.
3. У больных осложненными формами рожи происходит снижение активности антиоксидантной системы, что подтверждается снижением активности фермента каталазы и накоплением в
сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов -диеновых конъюгатов и малонового диальдегида.
4. Доказана корреляционная зависимость между развивающимися изменениями ПОЛ и гемостазиологическими показателями, что является одним из ведущих механизмов прогрессирования некротических изменений при роже. Необходимо динамическое изучение показателей для прогнозирования возникновения и прогрессирования гнойно-некротического процесса при роже.
5. С целью профилактики прогрессирования некроза и развития тромбо-геморрагических осложнений при роже считаем наиболее эффективным применение сулодексида в дозе 600 ЛПЛ ед. в/в и токоферола ацетата по 0,1 перорально.
Практические рекомендация
1. В алгоритм динамического обследования больных осложненными формами рожи должно быть включено исследование параметров гемостаза и перекисного окисления липидов.
2. Среди пациентов с осложненными формами рожи необходимо выявлять группу риска по возникновению и прогрессированию некробиотических изменений мягких тканей и тромботических осложнений по результатам лабораторных исследований.
3. В комплекс лечения больных осложненными формами рожи необходимо включить применение антикоагулянтов и антиоксидантов: наиболее эффективным среди них является сулодексид в сочетании с токоферолом ацетатом.
4. При лечении больных с неосложненными формами рожи в комплексе консервативных мероприятий для профилактики развития гнойно-некротических осложнений целесообразно использовать антикоагулянты и антигипоксанты.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Степанкина Е.С. Результаты лечения рожистого воспаления в клинике общей хирургии / Е.С. Степашина // Саратовский научно-медицинский вестник (альманах). - 2002. - № 1. - С. 116-117.
2. Степанкина Е.С. Особенности изменений в системе гемостаза у больных рожей / Е.С. Степанкина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Сб. тр. науч.- практ. конференции СГМУ. - Саратов. - 2003. - С. 227-228.
3. Степанкина Е.С. Изменение системы гемостаза при гнойных заболеваниях мягких тканей на фоне наркомании / Н.В. Чупахин, Е.С. Степанкина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Сб. тр. науч.- практ. конференции СГМУ. - Саратов. - 2003. - С. 230-231.
4. Степанкина Е.С. Хирургическая тактика у больных осложненными формами рожи / Е.С. Степанкина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й юбилейной науч.- практ. конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 288.
5. Степанкина Е.С. Система гемостаза и хирургическая тактика у больных осложненными формами рожи / ГА Блувштейн, Е.С. Степанкина // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза, - 2004. - С.47.
6. Степанкина Е.С. Особенности изменений системы гемостаза у больных осложненными формами рожи / Е.С. Степанкина // Современные проблемы хирургии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 79-81.
Подписано к печати 9.12.04. Объем 1,0 печ. л. ТиражЮО. Заказ ..Шб Отпечатано в типографии СГМУ 410012, Саратов, Б. Казачья, 112.
*-f 02«
Оглавление диссертации Степанкина, Елена Сергеевна :: 2005 :: Саратов
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Рожа как проблема гнойной хирургии (обзор литературы)
1.1. Эшология и патогенез рожи.
1.2. Гемореологические и гемостазиологические нарушения у больных рожей.
1.3. Лечение рожи.
1 лава 2. Клиническая характеристика больных. Методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.3. Статистическая обработка полученных данных.
Глава 3. Диагностика и лечение бальных осложненной ражен
3.1. Диагностика и лечебные мероприятия у больных основной группы
3.2. Диагностика и лечебные мероприятия у больных группы сравнения.
Глава 4. Состояние системы гемостаза и системы перекисного окисления лкпидов при роже
4.1. Прокоагулянтное звено коагуляционного механизма системы гемостаза в дооперационный период.
4.2. Противосвертывающее звено системы гемостаза и фибринолиз.
4.3. Изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами рожи в послеоперационном периоде.
4.4. Перекисное окисление липидов у больных осложненными формами рожи.
4.5. Корреляционная зависимость показателей системы гемостаза и ИОЛ.
Глава 5. Коррекция изменений в системах гемостаза при роже.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Степанкина, Елена Сергеевна, автореферат
Актуальность проблемы. В настоящее время внимание исследователей и практических врачей вновь привлечено к проблеме ролей. Использование различных лекарственных препаратов в лечении рожи не привело к снижению заболеваемости, которая остается стабильно высокой на протяжении последних лет (Черкасов В.Л., 1999; Рогкустов В.Ю., 2000; Рыбачков В.В., 2003). Болезнь по-прежнему характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов, что приводит к длительной нетрудоспособности пациента. От 10% до 16% от числа всех пациентов, обратившихся к хирургу поликлиники, приходится на долю больных рожей, а более 6% этих пациентов требуют госпитализации в специализированные хирургические отделения (Королев М.П., 2000; Липатов К.В., 2003; Grosshan Е.М., 1996; Jegou J., 2002).
В последнее десятилетие клиническими и эшщемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение течения рожи в сторону значительного увеличения числа геморрагических фора!, более частого развития гнойно-некротических осложнений заболевания и стабильно высокого уровня летальности (Слесаренко С.С., 1996; Спесивцев Ю.А., 1996; Черкасов В.Л., 1999; Липатов К.В., 2003; Davis L., 2001).
Исследования В.Л. Черкасова с соавт. (1989), С. Оразбердыева (1990), Г.О. Накисбековой (1991), Г.А. Якунина (1994) показали, что при роже возникают выраженные изменения в системе гемостаза. Однако до настоящего времени недостаточно ясными остаются перспективы разработки диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития у больных рожей тромбогеморрагического синдрома.
Общеизвестно, что в инфицир ов анных тканях накапливаются бактериальные токсины, недоокисленные продукты тканевого обмена и распада, нарушается микроциркуляция, затрудняется газообмен, возникает тканевая гипоксия, что является важным компонентом в патогенезе рожи. Стимуляция реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) обусловлена комплексом факторов, одним из которых слсдуст считать развитие тканевой гипоксии у больных рожей.
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости оптимизации методов диагностики, профилактики и лечения больных рожей.
Цель в задачи исследования Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения у больных осложненными формами рожи ка основании изучения особенностей изменений в системах гемостаза и перекисного окисления липидов и проведения патогенетической терапии.
Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:
1. Изучить результаты лечения больных рожей традиционными методами.
2. Оценить влияние изменений коагуляционного и антикоагулянтного звеньев гемостаза и системы фибринолиза на течение ролей.
3. Исследовать состояние системы перекисного окисления липидов у больных с гнойными осложнениями рожи.
4. Изучить и проанализировать патогенетические механизмы возникновения некробиотических процессов при роже.
5. Предложить эффективную программу коррекции изменений в системах ПОЛ и гемостаза с целью предупреждения прогрессирования некротических процессов при роже.
Научная новизна В работе проведено комплексное исследование показателей системы гемостаза, перекисного окисления липидов у больных с гнойными осложнениями рожи и изучена их корреляционная зависимость.
• Выявлен патогенетический механизм возникновения некробнотнческих изменений при роже. Иа основании изучения параметров гемостаза и перекисного окисления липидов доказана целесообразность раннего назначения антикоагулянггной и антиоксидантной терапии у больных рожей.
Практическая ценность работы: е Полученные результаты исследования позволили улучшить результаты оперативного лечения больных с осложненными формами рожи.
• Была модифицирована методика определения активности катализы.
• Разработана рациональная схема пропюзировашм течения гнойного процесса при роже путем изучения и анализа показателей ПОЛ и свертывающей системы крови.
Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых СГМУ (г. Саратов, 2002, 2003, 2004); на конференции «XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко» (г. Пенза, 2004); на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии им. В.И. Разумовского Саратовского государственного медицинского университета. Работа апробирована на заседании научного общества хирургов (2004), совместном заседании кафедр общей хирургии, физиологии, госпитальной хирургии, биохимии, травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Результаты исследования представлены в 6 печатных работах. Внедрение результатов исследования. Результаты исследований и их положения включены в лекционный курс и нашли свое отражение при проведении практических занятий на кафедрах общей хирургии, физиологии, биохимии СГМУ, используют в лечении больных ММУ № 2.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных осложненными формами рожи в до- и послеоперационном периодах отмечается увеличение прокоагулянткой активности, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, что вызывает активацию процессов ПОЛ и некроз тканей.
2. Обязательным компонентом обследования больных осложненными формами рожи является исследование показателей коагулограммы и ПОЛ.
3. В комплексном лечении осложненных форм рожи целесообразно использовать антикоагулянты и аптиоксидапты.
Объем н структура работы
Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 200 источников, из них 138 отечественных и 62 иностранных. Иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика и изменение состояния системы гемостаза у больных осложненными формами рожи"
ВЫВОДЫ:
1. При анализе результатов лечения больных осложненными формами рожи традиционными методами отмечено, что частота летальных исходов у больных рожей составила 7,6%. Из них 6 (3,3%) пациентов погибло от тромботических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда).
2. У больных осложненными формами рожи происходят выраженные изменения в коагуляционном звене системы гемостаза с тенденцией возрасгания прокоагулянтной активности крови (укорочение ТВ, АПТВ, увеличение ПТИ, фибриногена), угнетением антикоагулянтной (снижение активности AT III, протеинов С и S, увеличение резистентности фактора Va к активированному протеину С) и фибринолитической активности (снижение активности ХПа — Хагсман - зависимого фибринолиза). Операционная травма усугубляет развитие тромботического синдрома у больных осложненными формами рожи.
3. У больных осложненными формами рожи происходит снижение активности антиоксидантной системы, что подтверждается снижением активности фермента каталазы и накоплением в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида
4. Доказана корреляционная зависимость между развивающимися изменениями ПОЛ и гемостазиологическими показателями, что является одним из ведущих механизмов прогрессирования некротических изменений при роже. Необходимо динамическое изучение показателей для прогнозирования возникновения и прогрессирования гнойно-некротического процесса при роже.
5. С целью профилактики прогрессирования некроза и развития тромбо-геморрагических осложнений при роже считаем наиболее эффективным применение сулодексида в дозе 600 ЛПЛ ед. в/в и токоферола ацетата по ОД перорально.
Практические рекомендации:
1. В алгоритм динамического обследования больных осложненными формами рожи должно быть включено исследование параметров гемостаза и перекисного окисления липидов.
2. Среди пациентов с осложненными формами рожи необходимо выявлять группу риска но возникновению и прогрессированию яекробиогических изменений мягких тканей и тромботических осложнений по результатам лабораторных исследований.
3. В комплекс лечения больных осложненными формами рож» необходимо включить применение антикоагулянтов, наиболее эффективным среди которых является сулодсксид, и антиоксидантов.
4. При лечении больных с неосложненными формами рожи в комплексе консервативных мероприятий целесообразно использовать антикоагулянты и антигипоксанты для профилактики развития гнойно-некротических осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Степанкина, Елена Сергеевна
1. Абузярова Е.Н. Оценка эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии при лечении рожистого воспаления / Е.Н. Абузярова, М.М. Храмцов // Актуальные вопросы современной биологии я медицины. -Смоленск, 1997. - Вып. 2. - С. 6-7.
2. Адамян А.А. Результаты лабораторного исследования порошкообразных медицинских сорбентов и перспективы их использования в хирургии / А.А. Адамян, М.Н. Лизанец // Вестн. хир. 1991. - № 7-8. - С. 37-41.
3. Айткулуев Н.С. Клинико-патогенетическое значение показателей калликреин-кининовой системы крови и циркулирующих иммунных комплексов при роже / Н.С. Айткулуев: Авторсф. дне. . канд. мед. наук. -М., 1990.
4. Амбалов Ю.М. Использование показателей калликреЕш-кининовой системы для прогноза развития геморрагической формы рожи / Ю.М. Амбалов, Л.Д. Левина // Лаб. Дело. 1991. - № 8. - С. 44-47.
5. Амбалов Ю.М. Опыт непрямой эндолимфатической терапии бициллином — 3 при роже нижних конечностей / Ю.М. Амбалов, Л.Д. Левина, Н.С. Айткулуев, А. П. Коваленко // Нижегород. мед. жз'рн. — 199 L- № 2. — С. 28-30.
6. Амбалов Ю.М. Особенности течения рожи на современном этапе и перспективы улучшения способов ее диагностики, прогноза, лечения / Ю.М. Амбалов / Сосудистая и общая хирургия. Ростов- н/Д., 1991. — С. 179-182.
7. Андрейчин С.М. Клиническое значение термографии при роже / С.М. Андрейчин // Врачебное дело. 1988. - № 1. - С. 108-109.
8. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении деструктивных форм рожистого воспаления / В.В. Рыбачков, ГШ. Потапов, Е.В. Сальников, Е.Н. Кабанов // Вестник хирургии. — 2003. № 5. — С. 82-84.
9. Бабакулиева Т.Х. Состояние гемостаза и внугрисосудиетое микросвертывание крови у больных геморрагическими формами рожи: Автореф. дисс. .к.м.н. -М., 1987.
10. Ю.Бала М.А. Информативность некоторых иммунологических тестов в прогнозировании рецидивов рожи / М.А. Бала, В.Е. Рьгчнсв, П.В. Третьякова // Врачебное дело. 1990. - № 6. - С. 118-120.
11. И.Бала М.А. Опыт эндолимфатической антибиотикотерапии рожи / М.А. Бала, Г.И. Саприна, С.В. Корабельников // Острые инфекции и инвазии человека: Тезисы докладов науч. — практ. конф. — Кемерово, 1990. — С. 7778.
12. Безуглый А.В. Оптимизация хирургической помощи при гнойных заболеваниях в лечебных учреждениях догоспитального звена: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 1998.
13. Белигоцкий П.Н. Применение озона для лечения гнойных ран / Н.Н.Белигоцкий, М.И. Спиридонов, А.И. Сероштанов // Клиническая хирургия.- 1994.- № 5. С. 52-55.
14. Бобырева Л.Е. Свободно-радикальное окисление и антиоксиданты / Л.Е. Бобырева // Пробл. Эндокринол. 1996. - №6. - С. 14-20.
15. Бокарев И.Н. Внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев, В.М. Щепотин, Я.М. Ена. Киев, 1989.
16. Болдырев А. А. Введение в биомембранологию / А. А. Бо.вдырев. М.: Изд. Московского университета, 1990. - 206 с.
17. Бречка В.Г. Анализ заболеваемости рожей / В.Г. Бречка, А.П. Иванова, М.М. Павленко // Современные проблемы дерматовенерологии: Сб. науч. тр. Курск, 1994. - С. 79.
18. Владимиров Ю.А. Физико-химические основы фотобиологических процессов / Ю.А. Владимиров, С.А. Потапенко. -М.: Знание, 1989. 179с.
19. Гаврилова Г.А. Комплексная терапия рожи с применением иммунокорректоров: Автореф. дисс. .к.м.н. Киев, 1990. —16 с.
20. Гаврилова Г.А. Противорецидивное лечение больных рожей / Г.А. Гаврилова, В.Л. Черкасов // Влияние факторов внешней среды на реактивность организма: Тез. докл. регион, науч-практ. конф. — Киев -Ворошиловград, 1990. С. 20.
21. Гальперин 3.А. Рожа 13.А. Гальперин, P.P. Рыскинд. — М, 1976.
22. Глухов С.В. Неспецифические факторы защиты и иммунитет в динамике терапии рожи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1987. — 17 с.
23. Гончаренко М.С. Метод оценки перекисного окисления лжшдов / М.С. Гончаренко, М.М. Латинова // Лаб. дело. — 1985. № 1. — С. 60-63.
24. Давыдовский И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский; 2-е изд. -М., 1969.
25. Друганина А.А. Клинико патогенетическое обоснование лечения лекарственными средствами растительного происхождения больных рожей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1984.
26. Егоров В.Е. Лазерная терапия при рожистом воспалении / В.Е. Егоров // Клинический вестник. 1999. - № 3. - С. 28-32.
27. Еренкая Е.В. Экспериментальное обоснование применения аппликационной сорбции в лечении ран / Е.В. Ерецкая, Л.А. Сахно // Клин. хир. 1989. -№ 1. - С. 15-17.
28. Ермолов А.С. Осложнения эндолимфатической антибиотикотерапии и меры их профилактики / А.С. Ермолов, Е.Е. Удовский, А.Р. Григорян, Р.А. Мамедов //Сов. мед. 1988. - № 3. - С. 102-104.
29. Еровиченков А.А. Опыт использования нетрадиционных методов лечения больных рожей / А.А. Еровиченков, Б.Б. Мезенцев, О.Ю. Шабалина, P.P.
30. Рыскинд // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997.- № 4. - С. 24-25.
31. Ивашкевич Г.А. Патогенетическая роль протеолитических ферментов в развитии гнойных и септических процессов / Г. А. Ивашкевич, Э.С. Лебби //Клин. хир. 1982. - № 1. - С. 51-54.
32. Измайлов А.Г. Кожко-пластические операции при лечешш некротических форм мастита и рожистого воспаления молочной железы / А.Г. Измайлов, Л.Х. Мавзютов // Хирургия.- 1993.- № 4. С. 25-29.
33. Иммуномодулирующая терапия больных рожей в пожилом и старческом возрасте / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, А.Т. Разенкова и др. // Врачебное дело. 1987. - № 7. - С. 102-105.
34. Иммунопатологические механизмы поражения кожи у больных рожей / В.Л. Черкасов, Л.В. Белецкая, Г.И. Анохина и др. // Микробиология. -1989.-№11.-С. 64-67.
35. Использование показателей калликреин-кининовой системы для прогноза развития геморрагической формы рожи / Ю.М Амбалов, Л.Д. Левина, Н.С. Айткулуев и др. // Лабораторное дело. 1991. - № 8. - С. 44-47.
36. Канукоева М.Ю. О соотношении цитохимических и гематологических показателей у больных рожей / М.Ю. Канукоева // Вести. Кабард. — Балкар. Гос. ун-та. Сер. Мед. науки.- 1994.- № 1. — С. 59-61.
37. Карташев В.В. Значение аутоиммунных реакций к антигенам кожи и тимуса в патогенезе рожи: Автореф. дис. . капд. мед. паузе. -М., 1982. -19 с.
38. Клинико лабораторная характеристика рецидивирующей рожи / В.Е. Рычнев, В.М. Фролов, С.И. Шлыкова И Сов. мед. - 1982. - № 3. - С. 102104.
39. Клиническая эффективность комбинации метилурацила с продигиозаном при рожистой инфекции у горнорабочих Донбасса / Н.А. Пересадин, Г.И. Расторгуев, Г.В. Бесполудина и др. //Ворошиловград, 1989.
40. Клиническая эффективность препаратов тимуса (такхивин, тималин) / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Ю.Г. Пустовой и др. // Советская медицина. 1990. - № 6. - С. 111-113.
41. Коган А.Х. Анткоксидантная защита сердца при экспериментальном инфаркте миокарда / А.Х. Коган. A.M. Кудрин, Н.И. Лосев. М.: Наука. -1987. - 236с.
42. Козлов И.В. Криовоздействие в лечении рожистого воспаления / И.В. Козлов, А.Г. Макарочкин // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. тр. Вссрос. науч. конф., посвящ. 130-лстию со дня рождения проф. Напалкова Н.И.- Ростов н/Д. 1998. С. 179.
43. Комплексное лечение больных с осложненными формами рожи / М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев, О.А. Толстов и др. // Вестник хирургии. -2000.-№4.-С. 64-69.
44. Комплексное лечение деструктивных форм рожистого воспаления / В.В. Мельников, P.M. Яфаров, Д.С. Паршин и др. // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр., посвящ. 90-летию со дня рождения проф. Богатова А.И. Астрахань, 1998. - С. 187-189.
45. Комплексное лечение рожи с включением электрофореза метилураиила и димексида / А.Н. Сокол, Н.А. Богачик, Я.В. Венгловская, Ю.Н. Нечитайло // Врачебное дело. 1988. - № 1.- С. 116-118.
46. Комплексное хирургическое лечение флегмонозно-некротической рожи с местным использованием оксида азота и озона / К.В. Липатов, И.Д. Канорский, А.Б. Шехтер, А.Ю. Емельянов // Анналы хирургии. 2002. -№1.-С. 58-62.
47. Корнилов В.А. Применение активированного волокнистого материала для местного лечения ран / В. А. Корнилов, В.Ю Ульченко. Е.В. Ерецкая // Вестн. хир. 1989. - № 1. - С. 51-54.
48. Королюк М.А Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова, В.Е. Токорева // Лаб. дело. -1988. -№1.- С.16-19.
49. Кортев А.И. Ролса / А.И. Кортев, MX. Расковалов, В.Н. Дроздов. -Кемерово, 1977. 205 с.
50. Крифукс О. И. Особенности состояния гранулоцигов периферической крови при рожистом воспалении / О.И. Крифукс, И.Г. Цой, Г.Е. Сагимбаева // Микробиология, эпидемиология, иммунология. — 1990. № 6.-С 67-71.
51. Крюкова З.В. Особенности клинического течения рожи и некоторые показатели неспецифической резистентности у лиц пожилого возраста / З.В. Крюкова, J1.H. Паничкина, С.А. Крюкова // Вести, дерматологии и венерологии. 1984. - № 8. - С. 19-21.
52. Крюкова С.А. Прогностическое значение определения показателей неспецифической резистентности и аллергии при роже / С.А. Крюкова // Врачебное дело.- 1980. №4. - С. 107-109.
53. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М Костюченок. -М.: Медицина, 1990. 592 с.
54. Кузнецов Р.В. Лечение флегмонозной и некротической форм рожи / Р.В. Кузнецов, Р.Д. Клокова, А.К. Мышкина // Всстн. хир. 1986. - № 6. — С. 72-75.
55. Кульберг А .Я. Участие активных форм кислорода в регуляции иммунной системы / А.Я. Кульберг, И.М. Петяев. Н.Г, Замотаева // Иммунология.- 1988.- №3 С. 37-40.
56. Лазеротерапия геморрагических форм рожи и ее влияние на некоторые показатели гемостаза / В.Л. Черкасов, А.А. Еровиченков, Г.И. Анохина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. -Jf«6.- 44-47.
57. Лсвина Л.Д. Роль калликреин-кининовой систсхмы крови в патогенезе рожи / Л.Д. Левина, Н.С. Айткулуев., Ю.М. Амбалов //Клиническая медицина.-1996.- № 2.- С. 63.
58. Лечение больных рожей нижних конечностей, сочетанной с микозами стоп, экземой и сахарным диабетом / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Ю.Г. Пустовой и др. // Вестник дерматологии. 1993. - № 6. - С. 53-56.
59. Лечение больных с геморрагической формой рожи амбеном и пармидином / В.Л. Черкасов, Т.Д. Большакова, В.А. Кузнецов и др. // Врачебное дело. 1990. - № 4. - С. 113-115.
60. Лечение некротической формы рожи нижних конечностей / К.В. Малых, И.В. Титова, Д.П. Ионов, С.Н. Широбоков // Труды молодых ученых ИГМА, Россия, Ижевск, аир. 27-29. Ижевск, 1999. - С. 106-108.
61. Липковская И.В. Состояние антиоксидангной системы у больных рожей: Автореф. дис.канд. мед. наук. Киев, НИИ, 1988.
62. Литвинов Р.И. Биохимические и морфологические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / Р.И. Литвинов, Г.М. Харин // Казанский мед. журнал. — 2001. — том 82. — № 2. -С. 122-127.
63. Мазаев П.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей / 11.Н. Мазаев. М.: Медицина, 1997. - 256 с.
64. Меджидова Э.К. Квантовая гемоантибиотикотерапия при рецидивирующей роже / Э.К. Меджидова, В.Н. Никифоров, И.П. Коренков // Сов. мед. 1988. - № 11. - С.116-118.
65. Моисеев B.C. Антибиотики правильный выбор / B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия.'— 1994. - № 2. — С. 12.
66. Моноклональные антитела в изучении показателей клеточного иммунитета у больных рожей / В.М. Фролов, И.С. Гайдаш, Н.А. Пересадин, И.Н. Баскаков // Лабораторное дело. 1989. - № 6. — С. 71-72.
67. Нагоев Б. С. Внутриклеточный метаболизм и фагоцитарная активность лейкоцитов у больных рожистым воспалением / Б.С. Нагоев. М.Ю Канукоева // Тер. Архив. 1990. - № 11. - С. 50-52.
68. Нагоев Б.С. Неспецифическая резистентность организма при рожистой воспалении /Б.С. Нагоев // Сов. медицина. 1988. - № 4. — С. 25 -27.
69. Нагоев Б.С. Новые подходы в лечении рожистого воспалегяьч / Б.С. Нагоев, Р.П. Князев // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. — 1999.-№2.-С. 31-32.
70. Накисбекова Г.О. Патогенетическое лечение больных геморрагической рожей с учетом особенностей нарушения гемостаза: Автореф. дис. канд. мед. наук / Г.О. Накисбекова. М, 1991.
71. Осложненные формы рола! / В.Ю. Рогкустов, Д.Э. Эдзитовецкий, Г.И. Филькин, A.M. Мунин // Здоровье в Сибири: Четверть века науч., труд, и просветит, деятельности: Сб. статей — Красноярск, 2000. — С. 164-165.
72. Особенности динамики агрегантного состояния крови у больных геморрагической рожей / Г.О. Накисбекова, Г.А. Якунин, В.Л. Черкасов и др. // Здравоохранение Казахстана. — 1991. № 2. - С. 44-46.
73. Патогенез некротической формы рожи / А.П. Фролов, В.М. Данчинов, Л.Н. Воробьева, Н.А. Якобсон // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сб. итог. науч. работ — Иркутск, 1999. — С. 382-385.
74. Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний / В.Л. Черкасов, Г.А. Якунин, Г.О. Накисбекова, А.Я. Смолянмцкий. М., 1994.-С. 304-308.
75. Пересадин Н.А. Клинико-иммупологические исследования и некоторые вопросы терапии больных рожей / Н.А. Пересадин: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1985.
76. Показатели неенецифической резистентности организма у больных рожей / И.В. Липковская, Г.А. Ермолин, А.С. Сокол и др. // Врачебное дело. — 1989. -№2.-С. 107-109.
77. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении / М.П. Потапнсв // Иммунология. 1995. - №4. - С. 34-40.
78. Поташов Л.В. Эффективность УФО крови в комплексном лечении рожистого воспаления / Л.В. Поташов, А.В. Решетов, Р.В. Тоне, В.Г. Висмонт // Вести, хир. 1992. - № 7-8. - С. 84—88.
79. Проворотов В.Я. Сравнительный анализ клинического течения первичной и рецидивирующей рожи / В.Я. Проворотов, Л.Ф. Шамара // Современные проблемы дерматовенерологии: Сб. науч. тр. — Курск, 1994. -С. 83-84.
80. Ратникова Л. И. Коррекция нарушений м и кр о ци р кул я цн и у больных рожей методом падвегаюй лазертерапки / Л.И. Ратшосова, М.В. Рослякова, О.Б. Рольщиков // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. -№6.-46-48.
81. Регуляторные субпопуляции лимфоцитов у больных рожей и их динамика при лечении тактивином / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, И.С. Гайдаш, Л.А. Гаврилова // Иммунология. 1990. - № 2. — 69-71.
82. Рыбакова М.Г. Анализ уровня и динамики больничной летальности в Санкт — Петербурге / М.Г. Рыбакова, Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова // Информационное письмо. СПб.: СРбГМУ, 1998. - С. 5.
83. Рыскинд P.P. Клинические особенности рожи верхних конечностей и грудной клетки / P.P. Рыскинд // Патогенез, иммунология, клиника и диагностика инфекционных болезней: Сб. науч. тр. — М., 1992. — С. 6668.
84. Рыскинд P.P. Лимфедема у больных рожей / Р.Р. Рыскинд, Т.В. Савченко // Влияние факторов внешней среды на реактивность организма: Сб. тез. докладов регионально-научно-практической конференции. — Киев. Ворошиловград. — 1990. - С. 52-53.
85. Ряпис Л.А. Инвазивная стрептококковая инфекция группы А /Л.А. Ряпис, В.Д. Беляков //Журнал микробиологии. — 1996. № I. — С. 96-100.
86. Свободные радикалы в живых системах / Ю.А. Владимиров, О.А. Азизоза, А.И. Деев и др. // Итоги науки и техники. Сер. Биофизика. 1991. - Т.29. - С. 156-169.
87. Сергеева Э.И. Новые подходы к терапии рожи путем воздействия на иммунитет и гемостаз: Автореф. дисс. . к.м.н. Л., 1989. — 16 с.
88. Слесарешсо С.С. Хирургические аспекты лечения некротических форм рожи / С.С. Слесарешсо, М.А. Лагуп, В.М. Цомая // Научно-практическая конференция студентов и молодых ученых: Сб. науч. тр. — Саратов 1996.-С. 177-179.
89. Состояние тромботщтарного гемостаза у больных геморрагической рожей / Г.О. Накисбекова, Г.А. Якунин, В.Л. Черкасов и др. // Здравоохранение Казахстана. 1991. - № 1. — С. 40-43.
90. Спесивцев Ю.А. К вопросу эволюции клиники розетт / Ю.А. Спесивцев, А.Н. Коваленко // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций: Материалы гор. науч.-практ. конф. — СПб., 1996. — С. 49-51.
91. Сравнительный клиншсо-экономический анализ программ антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей / С.А. Шляпников, О.й. Карпов, И.Ф. Оранский, А.А. Зайцев // Вестник хирургии. 2003. - № 1. — 57-61.
92. Стальная И.Д. Методы определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот, малонового диальдегида спомощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили // Лаб. дело.- 1998.- №2.- С.63-68.
93. Татаева КМ. Дифференцированная иммунокоррекция больных рецидивирующей рожей / К.М. Татаева, Т.М. Дмитровская, З.И. Сулейманова // Аллергология и клиническая иммунология. Алма-Ата, 1989.-С. 88-92.
94. Толстов О.А. Лечение тяжелых форм рожи / О.А. Толстов, Ю.А. Спесивцев, О. В. Чуликов // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии: Сб. науч. тр. — СПб, 1999. — С.105.
95. Ушкалова В.Н. Контроль перекисного окисления липидов / В.Н. Ушкалова, Н.В. Ионидис, Т.Д. Кадочникова, З.М. Деева. -Новосибирск, 1993. 182 с.
96. Фазьглов В.Х. Иммунокорригирующее влияние димфосфона при рецидивирующей роже / В.Х. Фазылов, Д.Ш. Еналеева, И.А. Студенцова, Е.В. Агафонова// Казан, мед. журнал. — 1995. — № 4. — С. 328-329.
97. Флегмонозно-некротическая рожа / К.В. Липатов, И.Д. Канорский, А.Ю. Емельянов, Ф. А. Фархат // Хирургия. 2003. - № 9. - С. 41-43.
98. Фролов А.П. Способ прогнозирования деструктивных форм рожи / А.П. Фролов // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. тр. Иркутск, 2000. - С. 272-274.
99. Фролов В.М. Опыт клинического применения метилурацила, нуклеината натрия и левамизола в комплексной терапии больных рожей / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, Н.А. Пересадин // Врачеб. дело. — 1983. № 10.-С. 102-106.
100. Фролов В.М. Диагностические и прогностическое значение уровня циркулирующих иммунных комплексов у больных рецидивирующей рожей / В.М. Фролов, П.К. Бойченко, Н.А. Пересадин // Врачебное дело. — 1990.-№6.-С. 116-118.
101. Фролов В.М. Ингибиция сывороточных антител у больных рецидивирующим рожистым воспалением / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, Н.В. Журавлева // Клин, медицина. 1985. - Т. 63, №5. - С. 91-95.
102. Фролов В.М. Эффективность применения задитена и пеакддина при рецидивирующей роже / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, JIJL Пинский и др. // Рос. мед. журнал. 1992. - № 8. - С. 38-39.
103. Храмцов М.М. Современные методы лечения и профилактики рожи / М.М. Храмцов, М.В. Шипилов, М.И. Манькова // Клинич. медицина. — 1998. -№4. С. 17-21.
104. Динзерлинг А.В. Стрептококковая инфекция (формы и морфологические проявления) / А.В. Цинзерлинг, К.Г. Иоакимова // Арх. пат. 1987. - №5. - С. 3-11.
105. Цитохимические показатели в оценке эффективности иммупомодулируюгцей терапии рецидивирующей рожи / М.А. Борисова, А.Е. Данилеску, Н.И. Овчаренко и др. // Вестник научных исследований. -1997.-№6.-С. 18-23.
106. Цомая В.М. Комплексное лечение осложненных форм рожи в хирургическом стационаре: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Саратов, 1999.
107. Цой И.Г. К использованию реакции торможения миграции макрофагов в «кожное окно» в клинико-иммунологическом исследовании / И.Г. Цой // Лаб. дело. 1987. - № 7. - С. 539-542.
108. Цой И.Г. Особенности функциональной активности нейтрофилов при различных формах рожи по данным ИСТ — теста / И.Г. Цой, З.И. Сулейманова // Иммунология. 1985. - № 2. - С. 79-80.
109. Черкасов В.Л. Рожа / В.Л. Черкасов. М., 1986.
110. Черкасов В.Л. Рожа: клиника, диагностика, лечение / В.Л. Черкасов, А.А. Еровиченков // Рус. мед журн. 1999. - № 7:8. - С. 359-362.
111. Черкасов, В.Л. Геморрагические формы рожи / В.Л. Черкасов, К.Н. Самотолкин, P.P. Рыскинд // Врачебное дело. 1985. 9. - С. 110-112.
112. Черная Т.Т. Эффективность воздействия излучения гелий-неонового лазера при лечении больных рожей / Т.Т. Черная // Врачебное дело. 1988. - № 9. - С. 110-112.
113. Шипилов М.В. Морфологические и морфогенетические особешюсти рожистого воспаления / М.В. Шипилов, М.М. Храмцов, С.П. Савина//Арх. патологии.- 1998.- № 2. С. 70-73.
114. Ширшов О.И. Комплексное хирургическое лечение некротической формы рожи: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999.
115. Шихман А.Р. Персистенция и биодеградация клеточных стенок стрептококка группы А в свете иммунопатогенеза негнойных стрептококковых заболеваний / А.Р. Шихман, А.М. Чернякова, Н.И. Брико // Журн. микробиологии. 1990. - № 2. - С. 74-80.
116. Эндолимфатическая антибиотикотерапия ролей нижних конечностей / А.С. Ермолов, В.Л. Черкасов, Е.Е. Удовсюш и др.// Советская медицина. 1989. - № 8. - С. 95-99.
117. Эффективность применения реаферона при лечении рожистой инфекции / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Ю.Г. Пустовой и др. // Современные аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов. -М., 1990.-С. 138-139.
118. Яфаров P.M. Микрофлора при роже / P.M. Яфаров, И.А. Юсупов // Актуальные вопросы клинической микробиологии в инфекционной клинике. -М., 1988. -Ч. 1. С. 62-63.
119. Aggressive surgical management of gangrenose erysipelas serves to decrease mortality: a retrospective stady /'B.D. Bilton, G.B. Zibari, R.W. McMillan et al. //Am Surg. 1998. - 64. -P. 397-400 (discussion 400-401).
120. Agnholt J. Necrotic bullous erysipelas / J.Agnholt, J. Andersen. G. Sindersen // Acta Med Scand. 1988. - 223: 2. - P. 191-192.
121. Antibiotic use in patients with erysipelas: a retrospective study /J. Bishara, A.Golan-Cohen, E. Robenshtok et al. // Isr Med Assoc J. Oct. 2001. - 3(10). -P. 722-724.
122. Barza M. Суточные дозы аминогликозидов: однократное или многократное введение, мета — анализ / М. Barza // Между нар. журн, мед. практики. М.: Медиа Сфера, 1997. - № 2. - С. 30.
123. Beachey Е.Н. Epilelial cell binding of group A streptococci by lipoteichoic acid fimbrial denuded of M-protein / E.H. Beachey, S. Ofek // J. Exp. Med., 1976. -V. 143. P. 759-771.
124. Bernard P. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study / P. Bernard, P. Plantin, H. Rogen // Br J Dennatool. 1992. - Aug. - P. 127-129.
125. Bonnetblanc J.M. Erysipelas: recognition and management / J.M. Boimetblanc, C. Bedane //Am J Clin Dermatol Jan. 2003. - 4(3). - P. 157163.
126. Bratton R. L. St. Anthony's Fire: diagnosis and management oferysipelas / R. L. Bratton, R.E. Nesse // Am Fam Physician. — 1995, Feb 1.-51 (2). P. 401-404.
127. Chartier С. Erysipelas / С. Chartier, E. Grosshans // Int J Dermatol. -1990.-29-P. 459-467.
128. Chirico J. The poultry red mite, Dermanyssus gallinae, a potential vector of Erysipelothrix rhusiopathiae causing erysipelas in hens / J. Chirico, H. Eriksson, O. Fossum, D. Jansson//Med. VetEntomol. Jun. 2003. - 17(2). -P. 232-234.
129. Clinical manifestations caused by groyp A streptococcic / P. Brandlzaey, P. Gaustad, P.J. Vanberg et al. // Tiassk-Nor-Laegeberen. 1990. - 110: 20. -P. 2629-2637.
130. Collin M. Extracellular Enzymes with Immunomodulating Activities: Variations on a Theme in Streptococcus pyogenes / M. Collin, A. Glsen // Infect, hnmun. Jun. 2003. - 71. - P. 2983 - 2992.
131. Davis L. Erysipelas / L. Davis // Medicine Journal. 2001. - December, 5. - Volume 2. - P. 12-21.
132. D-dimers testing is not recommended for the exclusion of deep vein thrombosis in outpatients with lower limb erysipelas / L. Mazzolai, E. Haesler, 1. Milesi, D. Hayoz // Thromb Haemost. Nov 2002. - P. 88 - 92.
133. Edson R.S. The aminoglycosides / R.S. Edson, C.L. Terrell // Mayo Clin. Proc.-1999.-Vol. 74. -P.519-528.
134. Emergence of Invasive Serotype VIII Group В Streptococcal Infections in Denmark / K. Ekelund, H.C. Slotved, H.U. Nielsen et al. // J. Clin. Microbiol. Sep. 2003. - 41. - P. 4442 - 4444.
135. Erysipelas after breast cancer treatment / H. Ben Salah, W. Siala, I Maaloul et al. // Tunis Med. Aug 2002. - 80(8). - P. 465-468.
136. Fehleisen A. Uber Erysipel / A. Fehleisen // Dtsch. Zschr. Chir. 1882. -№16.-S. 392-397.
137. Fischer M. Localized mucinosis subsequent to erysipelas / M. Fischer, K. Benndorf, E. Drunkenmolle, W.C. Marsch // J Eur Acad Dermatol Venereol. Jan 2004. - 18(1). -P. 107-108.
138. Fisman D.N. Once-daily dosing of aminoglycoside antibiotics / D.N. Fisman, K.M. Kaye. // Infect. Dis. Clin. North Amer. 2000. - Vol. 14.- №2. -P. 475-487.
139. Gene Polymorphisms among emml2-Type Streptococcus pyogenes Isolates / C. Brandt, G. Haase, B. Spellerberg et al. // J. Clin. Microbiol. Apr 2003.-41.-P. 1794- 1797.
140. Giamarellou H. Antipseudomonal antibiotics / H. Giamarellou, A. Antoniadou I I Med. Clin. North. Arner. 2001. - Vol. 85. - №1. - P. 19-42.
141. Grosshan E.M. The Red Face / E.M. Grosshan // Erysipelas Clinics in Dermatology. vol 11. - 1993. - № 2. -P. 310-311.
142. Hammar H. Erysipelas and necrotizing fasciitis / H. Hammar, L. Wanger U Br J Dermatol. 1977. - Apr. 96(4). - P. 409-419.
143. Hecksteden K. Relapsing erysipelas caused by nickel allergy A case report exemplary for the significance of allergy diagnostics in ENT practice / K. Hecksteden, B. A. Stuck, L. Klimek, R. Laszig 11HNO. Jul. 2004.
144. Hennig G.E. Diagnosis by polymerase chain reaction of Erysipelas septicemia in a flock of ring-necked pheasants / G.E. Hennig, K.D. Goebel, J.J. Fabis, M.I. Khan // Avian Dis. Apr 2002. - 46(2). - P. 509-514.
145. Hoffmann C.W. Case study: chronic erysipelas of the sow-a subclinical manifestation of reproductive problems / C.W. Hoffmann, G. Bilkei 11 Reprod Domest Anim. Apr 2002. - 37(2). - P. 119-120.
146. Hospitalization criteria for erysipelas: prospective study in 145 eases / J. Jegou, Y. Hansmann, F. Chalot et al. // Ann Dermatol Venereol. Apr 2002. -129(4 Pt 1).-P. 375-379.
147. How 1 prevent erysipelas and its consequences and recurrences / F. Henry, M.D. Salomon-Neira, B. Letot et al. // Rev Med Liege. Jul 2004. -59(7-8). - P. 423-425.
148. Hugo-Persson M. Erysipelas and group G streptococci / M. Hugo-Persson, K. Norlin 11 Infection. 1987. - № 15. - P. 184-187.9
149. Huovinen P. Macrolide-Resistant Group A Streptococcus — Now in the United States / P. Huovinen // N. Engl. J. Med. Apr 2002. - 346. - P. 1243 -1245.
150. Intramuscular bipenicillin vs. intravenous penicillin in the treatment of erysipelas in adults: randomized controlled study / F Zeglaoui, С Dziri, I Mokhtar et al. //J Eur. Acad. Dermatol. Venereol. Jul. 2004. - 18(4). - P. 426-428.
151. Jorup-Ronstrom C. Epidemiological, bacteriological and complicating features of erysipelas / C. Jorup-Ronstrom // Scand J Infect Dis. — 1986. — 18. -P.519-524.
152. Konopic J. Erysipela jego recidivy Etiopatogeneze, terapie a prevence / JJConopic // Praha: Avicenum, 1972. P. 91-94.
153. Lode H. Tobramycin: a review of therapeutic uses and dosing schedules / Lode H. // Ciirr. Ther. Res. 1998. - Vol. 59. - №7.- P. 420-453.
154. Luftl M. Guess what! Tinea and erysipelas carcinomatosum /М. Luftl, G. Schiller, F. Kiesewetter //Eur J Dermatol. Nov 2001. - 11(6). - P. 593-597.
155. Margolin L. Leukocytoclastic vasculitis associated with bullous erysipelas / L. Margolin, M. Feinmesser, E. Hodak // Int J Dermatol. Apr 2003.-42(4).-P. 300-301.
156. Melatonin administration prevents the nephrotoxicity induccd by gentamycin / E. Ozbec, Y. Turkoz, E. Sahna et al. // B.J.TJ. Int. 2000. - Vol. 85.-№6.-P. 742-746.
157. Methi-resistant Staphylococcus aureus in dermatological practice: origin, risk factors and outcome / M. Trividic, M.L. Gauthier, A. Sparsa et al. // Ann Dermatol Venereol. Jan. 2002. - 129 (1 Pt 1). - P. 27-29.
158. Morris A. Cellulitis and erysipelas / A. Morris // Clin Evid. — Jun. 2003. -(9).-P. 1804-1809.
159. Nielsen H.U. Beta-haemolytic streptococcal bacteremia: a review of 241 cases / H.U. Nielsen, H.J. Kolmos, N. Frimodt-Moller 11 Scand J Infect Dis. -Jan. 2002. 34(7). - P. 483-486.
160. Ochs M.W. Facial erysipelas; report of a case and review of the literature / M.W. Ochs, F. J. Dolwick // Oral Maxillofac Surg. 1991. - 49. - P. 11161120.
161. Olbricht S.M. Manual of Clinical Problems in Dermatology / S.M. Olbricht M.E. Bigby // edl. Boston Little, Brown and Company. 1992. - P. 140-141.
162. Olivier C. Severe Streptococcus pyogenes cutaneous infections / C. Olivier//ArchPediatr. -Sep. 2001. 8 Suppl 4. -P. 757-761.
163. Prins J. Once versus trince daily gentamicin in patients with serious infections / J. Prins, H. Buller. I. Kuijper iS Lancet. 1993. - Vol. - 341, № 8841.-P. 335-339.
164. Pyogenic psoas abscess: analysis of 27 cases / Lin M.F., Lau Y.J., Hu B.S. et al. // J.Microbiol. Immunol. Infect. 1999. - Vol. 32. - №4. - P. 261268.
165. Recurrent erysipelas and bilateral congenital lymphedema / R. R. Villavcrdc, B.M. Larios, E. P. Rodriguez et al. //Rev ClinEsp.- Aug. 2003. -203(8). P. 403-405.
166. Roimen M. Schewach-Millel M: Erysipelas. Changing faces / M Ronnen, S. Suster // Int J Dermatol. 1985. - Apr. - 24(3). - P. 169-172.
167. Rosen P. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice / P.Rosen, RM Barkin // ed3. St Louis, Mosby Year Book, 1992. P. 852.
168. Saaick N.S. Current aspects of bacterial infections of the skin / N.S. Sadick// Dermatol Clin. 1997. - 15. - P. 341-349.
169. Sang J. Needling and cupping used to treat 20 cases of erysipelas / J. Sang, S. Wang, X. Lu //J Tradit Chin Med. Jun. 2003. -23(2). - P. 116.
170. Schmidt B.S. Die Nekrotisierende fasciitis (Eigene Beobachtum imd Iiteraturebericht) /B.S. Schmidt // Chir Praxis. 1997/98. -53. -P. 15-24.
171. Schulle K. W. Necrotizing erysipelas bordering on necrotizing fasciitis / K.W. Schulte, E. Roller, D. Bacmann, II. Stege // Ilautarzt. Oct. 2003. -54(10).-P. 989-990.
172. Similar sytokine induction profiles of a novel streptococcal exotoxin, MF, and pyrogenic exotoxins A and В / A. Norrby-Teglund, ML Norgren, S.E. Holm et al. / Infect, and Immun. 1994. - Vol. 62. - № 9. - P. 3731-3738.
173. Stober L.C. Etiology of erysipelas / L.C. Stober, J. Soltz-Srots // Wien Klin Wschr. 1987. - 99: 4. - P. 105-107.
174. Syndrome of hypokalemic metabolic alkalosis and Hypomagnesemia associated with gentamycin therapy: case reports / A.K. Shelly, N.L. Rogers, E.E. Mannick., D.H. Avelis // Clin. Pediatr. (Phila). 2000. - Vol. 39. - №9. -P. 529-533.
175. Taieb A. Bacterial and fungal cutaneous/mucous infections. Impetigo, folliculitis / furuncle, erysipelas / A. Taieb, F. Cambazard, P. Bernard, L.Vaillant H Ann Dermatol Venereol. Oct 2002. - 129(10 Suppl). - S. 47-52.
176. Temporal relationship of cytokine release by peripheral blood mononuclear cells stimulated by the streptococcal superantigenpep M5/M. Kotb, H. Ohnish, G. Majumdar et al. // Infekt. and Immun. 1993. - Vol. 61. -№4.-P. 1194-1201.
177. The CD14+CD16+ monocytes in erysipelas are expanded and show reduced cytokine production / A. Horell, K.U. Beige, В Sleppich el al. // Eur J Immunol. May 2002. - 32(5). - P. 1319-1327.
178. Thomas D.P. Venous thrombogenesis / D.P. Thomas // Annual Review of Medicine. 1985. - Vol. 36. - P. 39-50.
179. Veyssier P. Инфекции у пожилых пациентов / P. Veyssier // Общ. вопр. фармакотер. 1997. - № 2. - С. 155.