Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексный подход к диагностике и лечению осложненных форм рожи
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный подход к диагностике и лечению осложненных форм рожи
Направах рукописи
с
Л?
□□3478138
РЫБАЛКО АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РОЖИ
14.00.27 - хирургия 03.00.07 - микробиология
- 1 ОКТ 2009
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук
Ставрополь - 2009
003478198
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» и Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Научные руководители:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Петр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Тюменцева Ирина Степановна
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Евгений Николаевич
Кубанский государственный медицинский университет
Защита состоится » ¿¡¿СКбфр^2009 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 2ф^098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан » г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.098.01
доктор медицинских наук, профессор
А.С. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рожа - острое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся серозным или серозно-геморрагическим поражением кожи, подкожной клетчатки, лихорадкой с общетоксическими проявлениями (Черкасов B.JI.,1986). На протяжении многих лет рожа считалась тяжелой эпидемической болезнью, протекающей с опасными осложнениями и высокой летальностью (Лямперт И.М.,1973; Кортев А.И. и соавт., 1977). Нерациональная антибиотикоте-рапия, изменение иммунного статуса организма привели к значительному изменению клинического течения рожи (Сулейменов З.И., 1985; Черкасов В .Л.,1986; Амбалов Ю.М.,1991; Брико Н.И., 2000; Еровиченков A.A., 2002; Канорский И.Д.,2004). До настоящего времени вопросы диагностики и лечения полностью не решены и являются предметом дискуссии.
Характерной особенностью инфекционного заболевания - рожи является то обстоятельство, что его лечение находится на стыке двух специальностей: инфекционных болезней и хирургии (Еровиченков A.A., 2002).
По данным инфекционистов, рожа занимает 4 место по распространенности среди инфекционной патологии, уступая лишь гриппу, дизентерии, вирусному гепатиту (Расковалов М.Г., 1973; Хлестаков A.A., 1976; Черкасов В.Л., 1986).
Не последнее место рожа занимает и в структуре заболеваний гнойно-хирургических отделений, варьирует от 7 до 14% и имеет тенденцию к увеличению (Стручков В.И., 1981).
Неблагоприятными моментами при осложненных формах рожи являются не только выраженные и значительные по площади гнойно-некротические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки, но и резко выраженная интоксикация организма. Совокупность указанных факторов зачастую приводит к тяжелому течению заболевания и к инвалиди-зации пациентов (Кузнецов Р.В. и соавт., 1986).
В публикациях последних лет, посвященных лечению осложненных форм рожи, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения (Ширшов О.Н., Толстов O.A., 1999; Канорский И.Д., Липатов К.В., 2004). В то же время недостаточно уделяется внимания прогнозированию развития гнойно-некротических осложнений и профилактике рецидивов. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения различных клинических форм рожи еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.
Цель исследования - разработать комплекс диагностических и ле-
чебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения, сокращение сроков заживления ран.
Задачи исследования:
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с осложненными формами рожи.
2. Определить значение результатов серологических реакций в диагностике и прогнозировании развития гнойно-некротических осложнений.
3. Дать обоснование выбору хирургического лечения осложненных форм рожи.
4. Изучить влияние различных химических, физических и биологических антисептиков на течение раневого процесса.
5. Провести сравнительную характеристику методов лечения больных с осложненными формами рожи.
Научная новизна работы. Впервые создана диагностическая тест-система, позволяющая на основе проведения серологических реакций диагностировать рожу. Впервые предложено для прогнозирования развития гнойно-некротических осложнений у больных с различными клиническими формами рожи использовать созданную диагностическую тест-систему.
Использование комплексного подхода в лечении позволило значительно снизить количество осложнений и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а так же получить хорошие функциональные результаты.
Впервые предложено для оценки эффективности проводимого лечения использовать цитологические и серологические методы диагностики.
Впервые для повышения эффективности лечения больных рожей изучено влияние ультразвуковой обработки ран и использование камер с озоно-кислородной смесью.
Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют важное практическое значение для хирургии и практического здравоохранения.
Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения различных клинических форм рожи, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения данной патологии.
Для изучения и прогнозирования развития осложнений сконструирована диагностическая тест-система, что позволило объективно оценить тяжесть течения заболевания и эффективность проводимой терапии.
Разработанный комплексный подход к лечению больных с различ-
ными клиническими формами рожи позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с различными клиническими формами рожи может быть использован в практической работе врачами хирургами, инфекционистами, при обучении студентов, врачей интернов, клинических ординаторов медицинских ВУЗов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Разработанная в клинике диагностическая тест-система по определению титра стрептококковых антител позволяет не только диагностировать заболевание, прогнозировать развитие гнойно-некротических осложнений, но и оценивать эффективность терапии у больных с различными клиническими формами рожи.
2. Использование комплекса лечебных мероприятий, сочетающих хирургические пособия с применением лимфогенного введения антибактериальных препаратов, ультразвуковой обработки и ведение ран в условиях озоно-кислородных камер, позволяет уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и значительно улучшить исходы заболевания.
Внедрение результатов исследования. Результаты комплексного подхода к диагностике и лечению больных рожей внедрены в практику работы МУЗ 2 ГКБ г. Ставрополя, Труновской ЦРБ, инфекционного отделения №1 Краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя.
Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №2, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы исследования доложены на Всероссийской научной конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции» (Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научно- практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003), И Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 2006), межрегиональ-
ной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Ярославль, 2007), межкафедральных конференциях кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ современной литературы по диагностике и лечению рожи. Курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация изложена на 149 страницах, основной текст без иллюстраций составлен на 127 страницах, иллюстрирован 3 диаграммами, 30 рисунками, 31 таблицей. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 206 источников, из них 159 - отечественных и 47- зарубежных.
Диссертационное исследование выполнялось на кафедре общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии и лаборатории диагностических препаратов особо опасных и других инфекций ФГУЗ Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» № 31. Номер государственной регистрации 01200204828.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования и лечения 220 больных с различными клиническими формами рожи, поступивших в клинику общей хирургии с 2000 по 2006 годы. Мужчин было 96 (43,6%), женщин - 124 (56,4%).
В зависимости от клинической формы рожи больные распределились следующим образом: эритематозная форма у 122 больных (55,5%), эритематозно-буллезная у 42 больных (19,1%), эритематозно-гемор-
рагическая у 15 больных (6,8%), буллезно-геморрагическая у 41 больного (18,6%). Следует отметить, что в последние годы отмечается значительное увеличение количества пациентов с геморрагическими формами заболевания, наиболее часто приводящих к осложнениям. Такими осложнениями были: абсцессы - у 23 больных (31,9%), флегмоны - у 28 больных (38,9%), некрозы кожи и подкожной клетчатки - у 21 больного (29,2%).
У 151 пациента (68,6%) воспалительный процесс локализовался на нижних конечностях, у 59 (26,8%)- верхних конечностях, у 10 (4,6%)-на туловище.
Тяжелое течение отмечалось у 57 (25,9%) больных, среднетяжелое - у 14 (56,4%), легкое - у 39 (17,7%) пациентов.
В работе использованы клинические, бактериологические, серологические и цитологические методы исследования.
Клинические и лабораторные методы: опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, анализ крови, мочи, биохимические анализы.
Бактериологический метод включал в себя забор материала, транспортировку, микроскопию мазка, окрашенного по Граму и определение чувствительности к антибактериальным препаратам методом дисков.
Цитологические исследования проводили по методу отпечатков, предложенному и разработанному в 1942 году М.П. Покровской и М.С. Макаровым.
При выполнении работы были использованы 10 штаммов Streptococcus четырех групп: А, В, С и D (по Lancfield R., 1933). Все штаммы микроорганизмов получены из Государственного научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (г. Москва).
Биомассы микроорганизмов выращивали на соответствующих питательных средах, приготовленных в лаборатории питательных сред СтавНИПЧИ.
Разрушение микробных клеток ультразвуком проводили на установке УЗДН 2Т (Россия), экструзию - на Х-прессе (Швеция).
Определение оптической плотности суспензий при контроле разрушения бактериальных клеток проводили на фотоэлектроколориметре КФК-2-УХЛ 4.2 при 540 нм.
Экстракцию водорастворимых антигенных комплексов стрептококков осуществляли солевым (NaCl) раствором с добавлением цетавлона (Sigma).
Количественное определение белка проводили по методу О. Warburg и W.Christian (1941) сравниванием показаний поглощения белка при
280 и 260 нм на спектрофотометре СФ-46.
Анализ качества полученных антигенных комплексов стрептококков и иммунных сывороток проводили в реакции иммунодиффузии в 1 % агаровом геле (Difco, USA) по О. Оухтерлони (1949). В основу конъю-гирования пероксидазы хрена фирмы «Serva» с антителами положен метод предварительного окисления фермента до альдегидной формы перйо-датом натрия (Nakane Р.К., Kawaoi А., 1974).
Рабочий титр и специфическую активность конъюгатов определяли по методике M.Clark, A. Adams (1977) в «сэндвич» - варианте ИФА.
Лиофилизацию антигенов, иммуноглобулинов и диагностических препаратов проводили в камере TG-5 (Германия). Жидкие препараты разливали в ампулы ШПВ-6 по 0,5-1 мл, замораживали при температуре минус (45+5) °С не менее 16 ч и лиофилизировали.
В опытах были использованы 10 кроликов обоего пола породы «Шиншилла», весом 3-3,5 кг. Кроликов получали из питомника Став-НИПЧИ и после карантинизации использовали в опытах.
Экспериментальные данные были обработаны статистическими методами, изложенными в работах П.И. Сызранцева (1968), И.П. Ашма-рина, А.А.Воробьева (1962), В.Ю.Урбах (1975).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для прогнозирования развития гнойно-некротических осложнений у больных с различными клиническими формами рожи была выполнена экспериментальная работа по созданию диагностической тест-системы на выявление стрептококковых антигенов и антител.
В технологии изготовления медицинских иммунологических диагностических препаратов одним из основных звеньев является подбор для иммунизации штаммов с оптимальным набором антигенов и получение гипериммунных сывороток. Учитывая это обстоятельство, для получения антигенов нами подобраны следующие штаммы: St.pyogenes 130001 (Dick), 139995 (2281), 130020 (1512), которые имеют характерные антигенные особенности для стрептококков группы А.
Методами физической деструкции микробной клетки (экструзия, УЗ-воздействие) и водно-солевой экстракции получен полигрупповой стрептококковый антигенный комплекс, который после лиофилизации имел вид пористой таблетки белого цвета.
Для получения высокоактивной и специфичной полигрупповой антистрептококковой сыворотки была использована оригинальная схема иммунизации водорастворимыми антигенами с использованием иммуно-модулятора - феракрила.
Специфическую активность иммунных сывороток оценивали в ре-
акции иммунодиффузии в агаровом геле (РИД) по О. Оухтерлони (1949).
Для удаления неспецифических антител мы использовали твердофазные иммуносорбенты и штаммы 130061 и 130027, из которых получали водорастворимые антигены.
Адсорбированная полигрупповая стрептококковая сыворотка обладала высокой специфической активностью, проявляя четкие отрицательные результаты в НРИФ и РИД со всеми изученными штаммами Бй-ерЮс-сосиэ групп С и Д.
Таким образом, изолированный нами специфичный полигрупповой водорастворимый стрептококковый антиген и полученная на его основе полигрупповая адсорбированная стрептококковая сыворотка являются высококачественным сырьем для дальнейшего конструирования иммуноферментных тест-систем.
Антитела в сыворотках крови больных рожей определяли в сэндвич-варианте ИФА. Антигены стрептококка группы А выявляли также на основе ИФА. С этой целью использовали иммуноглобулины, выделенные из кроличьей полигрупповой антистрептококковой сыворотки, которыми сенсибилизировали планшеты, а далее вносили исследуемые сыворотки.
Исследовали сыворотки крови, полученные от 220 больных с различными клиническими формами рожи с использованием разработанной диагностической тест-системы.
При эритематозной и эритематозно-буллезной формах рожи частота определения антител в разведении сывороток 1:100 была равна 63,7±5,0 и 64,0±4,9 % соответственно, а процент сывороток с высоким уровнем антител (разведение сывороток 1:200-1:400) составлял 7,5±4,1 и 11,7±3,9%
У больных эритематозно-геморрагической и буллезно-гемор-рагичекой формами рожи процент сывороток, дающих положительную реакцию в разведении 1:100 (69,2±3,1 и 73,9±7,3 %), и процент сывороток с высоким уровнем антител (19,6±4,1 и 22,6±6,6%) был достоверно выше, чем при эритематозной и эритематозно-буллезной роже.
При исследовании сывороток больных на поиск антигена не было выявлено достоверных различий в уровне антигенов между группами больных с разными формами рожи (таблица 1).
Таблица 1
Обнаружение антител и антигенов стрептококка группы А у больных рожей
Клиническая форма рожи Кол-во больных Показатель уровня антител, % Показатель уровня антигена, %
разведения сывороток разведение конъюгата
1:100 1:2001:400 1:100-1:200
Эритематозная 122 63,7±5,0 7,5±4,1 40,7±3,4
Эритематозно-буллезная 42 64,0±4,9 11,7±3,9 41,6±3,2
Эритематозно-геморрагическая 15 69,2±3,1 19,6±4,1 42,3±3,8
Буллезно-геморрагическая 41 73,9±7,3 22,6±6,6 44,9±7,6
Титры антител определяли у больных при поступлении в стационар и в динамике на 3,5,7 и 14 сутки.
Больные были разделены на две группы: основную составили 107 пациентов и контрольную 113.
Больные основной группы получали комплексное лечение с использованием лимфогенного введения антибиотиков, интенсивной де-зинтоксикационной терапии, местной и системной озонотерапии. Больные же контрольной группы лечились по традиционной методике.
При определении уровня антител у пациентов контрольной группы в динамике заболевания при нарастании титров с разведения 1:100 до 1:200 в течение 5 суток от начала заболевания отмечалось появление гнойных осложнений, либо переход в геморрагические формы (таблица 2).
Таблица 2
Положительные результаты ИФА сывороток больных контрольной группы с эритематозными формами рожи (п=85)
Время Разведения сывороток
исследования 1:50 1:100 1:200 1:400
1 сутки 15 48 21 1
3 сутки 20 46 19 -
5 сутки 32 42 11 -
7 сутки 45 33 7 -
14 сутки 71 13 1 -
У больных с эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической формами рожи при нарастании титров антител с 1:100 до 1:200 в течение 3 суток от начала заболевания отмечалось прогресси-рование воспалительного процесса и появление гнойных осложнений. При дальнейшем нарастании титров антител было отмечено появление некротических осложнений (таблица 3).
Таблица 3
Положительные результаты ИФА сывороток больных контрольной группы с геморрагическими формами рожи (п=28)
Время Разведения сывороток
исследования 1:50 1:100 1:200 1:400
1 сутки - 12 8 8
3 сутки 3 6 10 9
5 сутки 7 13 7 1
7 сутки 16 7 5 -
14 сутки 21 5 2 -
На основании проведенных исследований с использованием диагностической тест-системы, нами получены следующие результаты: у больных с эритематозными формами заболевания при сохраняющихся на фоне лечения положительных реакций в разведении сывороток 1:200 в 86% случаев отмечено появление гнойных осложнений на 5-7 сутки. У больных с геморрагическими формами при положительных реакциях в разведении сывороток 1:200 в 92% случаев отмечено появление гнойных осложнений, а при положительных реакциях в разведении сывороток 1:400 в 96% случаев развиваются некротические осложнения. Гнойно-некротические осложнения отмечены у 51 больного контрольной группы.
Разработанный в клинике комплексный подход к лечению больных рожей применен у 107(48,6%) из 220 пациентов. Распределение больных в зависимости от формы заболевания и характера осложнений приведены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение больных основной группы в зависимости от формы рожи и характера осложнений
Форма рожи Число больных Количество осложнений Абсцессы Флегмоны Некрозы
Эритематозная 58 2 2 - -
Эритематозно-буллезная 21 4 2 1 1
Эритематозно-геморрагическая 8 5 1 2 2
Буллезно-геморрагическая 20 10 1 4 5
Итого 107 21 6 7 8
Всем больным основной группы со среднетяжелым и тяжелым течением вне зависимости от формы заболевания при поступлении проводили парентеральную дезинтоксикационную терапию по общепринятой методике. Коррекцию гиповолемических и электролитных нарушений проводили в течение 1-5 суток, с использованием 5%-10 % раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия, раствора хлорида калия в соответствующих дозировках, полиглюкина. Белковые потери восполняли путем введения нативной, сухой и замороженной плазмы, альбумина.
8 пациентам с тяжелым течением и выраженными явлениями интоксикации применяли мембранный плазмоферез. Для коррекции расстройств микроциркуляции использовали реополиглюкин, трентал, а также антикоагулянты прямого действия. У 79 больных с эритематозны-ми формами применяли низкомолекулярный гепарин (фрагмин) подкожно в дозе 2500 МЕ один раз в сутки, а у 28 пациентов с геморрагическим синдромом в суточной дозе 5000 МЕ в течение 5-7 дней.
Этиоптропное лечение рожи заключается в использовании антибактериальных препаратов. В качестве методов использовали прямое и непрямое (лимфогенное) введение препаратов. Для проведения антибактериальной терапии использовали гентамицин в суточной дозе 240 мг
или амикацин (1 гр). после предварительного разведения его в 10 мл 0,25% раствора новокаина. Методика прямого эндолимфатического введения применена у 7 больных, лимфогенное введение — у 76 пациентов с рожей нижних конечностей (рис.1).
Хирургический этап является основным в лечении осложненных форм рожи. В клинике общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии разработан комплексный подход к лечению больных с осложненными формами рожи. Он предусматривает индивидуальный выбор способа хирургического пособия в зависимости от распространения воспалительного процесса, характера изменений кожи и подкожной клетчатки, общего состояния пациента.
Хирургическое лечение применено у 47 пациентов. При этом 10 больным, у которых уже отмечалось наличие осложнений, в день поступления выполнялись хирургические вмешательства. Общее обезболивание при проведении операций было выполнено у 18 пациентов, а у 29 больных с локализацией воспалительного процесса на нижних конечностях была использована спинномозговая анестезия. У 5 пациентов с гнойными осложнениями (абсцессы, флегмоны) после обработки операционного поля выполняли разрез кожи над инфильтратом, вскрытие гнойных полостей. После эвакуации гноя производили ревизию полости, разделение сращений, ликвидацию затеков, удаление нежизнеспособных тканей. При распространенном характере воспаления выполнялись дополнительные разрезы для адекватного дренирования ран. В последующем полости промывали озонированным раствором фурациллина с концентрацией
Рис. 1. Методика проведения лимфогенной антибактериальной терапии
озона 20 мг/л. Дренирование ран осуществляли силиконовыми трубками с диаметром просвета не менее 0,5 см.
Хирургическая тактика при некротических осложнениях имела свои особенности. При выполнении некрэктомии удаление некротически измененной кожи производили не по демаркационной линии, а отступя от нее не менее 0,5-1 см.
Вторую группу составили 37 пациентов, у которых при поступлении не было выявлено клинических признаков гнойно-некротического поражения тканей. Однако, проведение серологической диагностики в различные сроки (определение титров стрептококковых антител) указывало на высокий риск развития этих осложнений.
При определении титров стрептококковых антител в динамике заболевания у больных основой группы с эритематозными формами рожи были получены следующие данные (табл.5).
Таблица 5
Положительные результаты ИФА сывороток больных основной группы с эритематозными формами рожи (п=79)
Время Разведения сывороток
исследования 1:50 1:100 1:200 1:400
1 сутки 17 42* 18* 2
3 сутки 35 34* 9* 1
5 сутки 48 25* 6* -
7 сутки 64 14* 1* - ..
14 сутки 72 7 - -
Примечание: *-р<0,05 при сравнении групп с разведениями 1:100 и
1:200
У 9 пациентов с эритематозными формами рожи на фоне проводимой консервативной терапии к 3 суткам отмечались положительные реакции в разведении сывороток 1:200, что говорило о недостаточной эффективности проводимой терапии. К 5 суткам у 6 пациентов сохранялись высокие титры антител (разведение сывороток 1:200), при этом у 4 пациентов отмечалась трансформация эритематозной формы рожи в эритема-тозно-буллезную, а к 7 суткам только у 1 пациента сохранялся титр антител в разведении сывороток 1: 200. У больных же с геморрагическими формами рожи высокие титры антител (в разведении сывороток 1:2001:400) при поступлении отмечены у 17 пациентов. При этом у 6 из них титр антител был положительным в разведении сывороток 1:400, что указывало на высокий риск развития гнойно-некротических осложнений (табл.6),
Таблица 6
Положительные результаты ИФА сывороток больных основной группы с геморрагическими формами рожи (п=28)
Время Разведения сывороток
исследования 1:50 1:100 1:200 1:400
1 сутки 1 10 11 6
3 сутки 7 9 8 4
5 сутки 17 7* 3* 1
7 сутки 22 5* 1* -
14 сутки 25 . 3 - -
Примечание: *- р<0,05 при сравнении трупп с разведениями 1:100 и
1:200
Всем этим пациентам в день поступления были выполнены дренирующие операции. К 3 суткам у 5 пациентов этой группы отмечено снижение титров антител (у 3 получены положительные реакции в разведении сывороток 1:200 и у 2 в разведении 1:100). И только у 1 пациента с распространенной формой поражения тканей и последующим развитием обширного некроза кожи голени до 7 суток сохранялись положительные реакции в разведении сывороток 1:400. Однако у 3 пациентов (1 с эри-тематозно-геморрагической и 2 с буллезно-геморрагической формами), несмотря на проводимую консервативную терапию, было отмечено про-грессирование воспалительного процесса, что сопровождалось и нарастанием титров антител до разведения сывороток 1:400, что также потребовало выполнения этим пациентам дренирующих операций.
Суть дренирующей операции заключается в создании адекватного оттока тканевой жидкости и уменьшении тем самым нарушений микроциркуляции в очаге воспаления.
Операции выполнялись под общим обезболиванием и спинномозговой анестезией. После обработки операционного поля в зонах наиболее выраженной инфильтрации тканей выполняли разрезы кожи длиной от 5 до 20 см в зависимости от распространенности процесса, после чего на раневые поверхности накладывали повязки с озонированным 0,02% раствором фурациллина с концентрацией озона 20 мг/л. Данные операции выполнены 20 больным с эритематозными и 17 пациентам с геморрагическими формами рожи. После выполнения дренирующих операций на 2-3 сутки отмечалось значительное уменьшение отечного синдрома у большинства больных.
Всем 107 больным рожей в не зависимости от формы и характера осложнений проводилась местная озонотерапия. В своей работе для по-
15
лучения озона использовали генератор «Медозонс БМ» производства ОАО «Арзамасский приборостроительный завод» и пластиковые камеры.
Концентрация озона зависела от фазы течения раневого процесса. В фазу воспаления - 50-80 мг/л, в фазу регенерации - 2-5 мг/л. Скорость газопотока -1 л в минуту и экспозиция 20 минут.
17 больным основной группы с гнойно-некротическими осложнениями в послеоперационном периоде наряду с консервативными мероприятиями применяли низкочастотный ультразвук. Источником получения низкочастотного ультразвука служил аппарат УРСК-7Н-22 с амплитудой 0,5-0,6 мм, частотой резонанса 26,5+0,5 кГц и выходной мощностью 0,2 Вт/см2.
Пластические операции выполнены 8 больным с постнекротическими ранами площадью более 50 см2. Применяли методику пластики перфорированным кожным лоскутом.
Отдаленные результаты прослежены у 196 больных. Из них 95 (48,5%) применялся традиционный метод и 101 (51,5%) - комплексный подход к лечению (табл. 7). Сроки наблюдения у пациентов прослежены от 3 месяцев до 5 лет.
Таблица 7
Отдаленные результаты лечения больных рожей
в зависимости от применявшихся методов_
Методы лечения Результаты прослежены Результаты лечения
Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные
Традиционный (п=113) 95 (48,5%) 60 (63%) 24 (25,3%) 11 (11,6%)
Комплексный (п=107) 101 (51,5%) 89 (88,1%)* 9 (8,9%)* 3 (2,9%)
Примечание: *- р <0,001 при сравнении хороших и удовлетворительных результатов
Из 220 пациентов, проходивших лечение в клинике, умерло 11 (5%) больных: 8 (3,6%) больных в контрольной и 3 (1,4%) больных в основной группе. Снижение летальности связано с улучшения качества прогнозирования развития гнойно-некротических осложнений и своевременного выполнения дренирующих операций у пациентов с высоким риском их развития.
Таким образом, данные клинических, цитологических и серологических исследований свидетельствуют о несомненном преимуществе разработанного комплексного лечения по сравнению с традиционным. Предложенный способ лечения больных с различными клиническими формами рожи позволил снизить количество гнойно-некротических осложнений и летальность более чем в 2,5 раза, а неудовлетворительные результаты лечения с 11,6% до 2,9%.
ВЫВОДЫ
1. Причинами неудовлетворительных результатов лечения рожи являются: позднее обращение больных за медицинской помощью, сложность в диагностике стрептококковой инфекции, неадекватность консервативной терапии и несвоевременная хирургическая коррекция гнойно-некротических осложнений.
2. Методами физической деструкции микробных клеток (экструзия, УЗ-воздействие) и водно-солевой экстракцией изолирован специфический водорастворимый стрептококковый антигенный комплекс, на основе которого сконструирована иммуноферментная тест-система для выявления антител к широкому спектру антигенов микробной клетки стрептококка группы А.
3. Разработанная система комплексной серологической диагностики на поиск антигенов и антител позволяет использовать её для контроля за течением воспалительного процесса, эффективностью проводимой терапии и прогнозирования осложнений.
4. Анализ данных серологической диагностики указывает на ведущую роль Р-гемолитического стрептококка группы А в развитии осложнений у больных с различными клиническими формами рожи.
5. Активная хирургическая тактика с выполнением дренирующих операций у больных с высоким риском развития гнойно-некротических осложнений позволила снизить их количество более чем в 2,5 раза.
6. Применение в комплексной терапии лимфогенного введения антибактериальных препаратов, озонотерапии и низкочастотного ультразвука способствует скорейшему купированию воспалительного процесса.
7. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с осложненными формами рожи: уменьшить число неудовлетворительных результатов с 11,6% до 2,9% и снизить смертность в 2,5 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предложенная диагностическая тест-система на поиск антигенов и антител стрептококка группы А может быть рекомендована врачам хирургам и инфекционистам в качестве одного из показателей активности инфекционного процесса, а также для прогнозирования развития осложнений.
2. С целью уменьшения количества гнойно-некротических осложнений у больных с высоким риском их развития более широко применять дренирующие операции.
3. Использовать лимфогенное введение антибактериальных препаратов в комплексном лечении различных клинических форм рожи, как наиболее патогенетически обоснованное.
4. С целью сокращения фазы воспаления и сроков регенерации у больных с гнойными и постнекротическими ранами применять местную озонотерапию и низкочастотный ультразвук.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Рыбалко, А.Е. Диагностика и лечение рожи /А.Е. Рыбалко, П.М. Лаврешин, A.A. Тотфалушин // Российский медицинский журнал.- Москва, 2009, -№2,-С. 33-35.
2. Опыт лечения больных с осложненными формами рожи / А.Е. Рыбалко, П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, М.П. Лаврешин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященная 55-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах. «Инфекция в хирургии». - Пятигорск, 2001. -С. 127.
3. Активная хирургическая тактика при лечении тяжелых форм рожи /А.Е.Рыбалко, П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, Е.В. Милосердо-ва) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии, Приложение №15, -2001,- №5, - С. 154.
4. Рыбалко, А.Е. Лечебная тактика у больных с осложненными формами рожи / А.Е.Рыбалко // Материалы Северо-Кавказской практической конференции « Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». -Ростов-на-Дону, 2002. - С. 108-109.
5. Рыбалко, А.Е. Методы прогнозирования осложнений и лечебная тактика у больных рожей / А.Е.Рыбалко, П.М. Лаврешин // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов.- Ростов-на- Дону, 2003. -С. 215-217.
6. Рыбалко, А.Е. Опыт получения стрептококковых антигенов и иммунных сывороток / А.Е.Рыбалко // Сибирский государственный медицинский университет. Сборник научных работ. «Естествознание и гу-
манизм». -Томск, 2005, -№1, - С. 42-43.
7. Рыбалко, А.Е. Эпидемиология и лабораторная диагностика рожи (обзор литературы)/ А.Е.Рыбалко, И.С. Тюменцева // Ставрополь, 2005. -Деп. в ВИНИТИ 02.02.05. - №164, -34 с.
8. Рыбалко, А.Е. К вопросу о диагностике и лечении больных рожей / А.Е.Рыбалко, П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященных 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006, -С. 215-217.
9. Рыбалко, А.Е. Современный подход к диагностике и лечению рожи / А.Е. Рыбалко, П.М. Лаврешин // Актуальные проблемы практической хирургии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15- летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. -Пятигорск, 2006, -С. 145-148.
10. Рыбалко, А.Е. Современные аспекты в диагностике и лечении рожи / А.Е. Рыбалко, П.М. Лаврешин, A.A. Тотфалушин //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. «Актуальные вопросы современной хирургии». -Воронеж, 2007, - С. 108-111.
11. Рыбалко, А.Е. Опыт получения стрептококковых антигенов и иммунных сывороток / А.Е. Рыбалко // Журнал инфекционной патологии. -Иркутск, 2007, том 14, № 1-4, -С. 21-25.
12. Комплексный подход к лечению больных с осложненными формами рожи / А.Е. Рыбалко, П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко, Е.В. Милосердова // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов РФ. « Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции». -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 259.
Список сокращений
АГ - антиген АТ - антитело
АСЛ-О - антистрептолизин О
ВрАГ - водорастворимый антиген
СК - стрептококковый антиген
СГА - стрептококк группы А
РСК - реакция связывания комплемента
ИФА - иммуноферментный анализ
М - молярность
МЕ - международные единицы
мг - миллиграмм
ПЦР - полимеразная цепная реакция РИД - реакция иммунодиффузии
рН - отрицательный логарифм концентрации водородных ионов см - сантиметр мин - минута мкл - микролитр
УФО - ультрафиолетовое облучение
СтавНИПЧИ - Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт
РЫБАЛКО АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.
Сдано в набор 23.09.09. Подписано в печать 23.09.09. Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1998. Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
Оглавление диссертации Рыбалко, Александр Евгеньевич :: 2009 :: Ставрополь
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. Эпидемиология, диагностика и лечение рожи обзор литературы).
1.1. Эпидемиология рожи.
1.2. Диагностика рожи.
1.3. Лечение рожи.
ГЛАВА II. Материалы и методы.
2.1. Характеристика наблюдаемых больных.
2.2.Штаммы микроорганизмов, использованные в работе.
2.3. Характеристика лабораторных животных.
2.4. Клинические методы исследования.
2.5. Лабораторные методы исследования.
2.6. Биотехнологические методы получения иммунобиологических препаратов.
2.7. Статистическая обработка материала.
ГЛАВА III. Клинико-лабораторные исследования больных с различными формами рожи.
3.1 Общие сведения о больных с различными формами рожи
3.2. Анализ клинического обследования больных рожей.
ГЛАВА IV. Разработка биотехнологии получения иммунобиологических препаратов на поиск антител и антигенов в иммуноферментном анализе при роже.
4.1. Получение антигена и гипериммунной сыворотки.
4.2. Определение антител и выявление циркулирующих антигенов стрептококка группы А у больных рожей.
4.3. Прогнозирование развития гнойно-некротических осложнений при различных клинических формах рожи.
ГЛАВА V. Лечебная тактика у больных с различными формами рожи
5.1. Традиционный метод лечения.
5.2. Комплексный подход к лечению.
5.3 .Хирургическое лечение рожи.
ГЛАВА VI. Результаты лечения больных с различными клиническими формами рожи.
6.1. Непосредственные результаты лечения.
6.2.0тдаленные результаты лечения.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Рыбалко, Александр Евгеньевич, автореферат
Актуальность темы. Рожа — острое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся серозным или серозно-геморрагическим поражением кожи, подкожной клетчатки, лихорадкой с общетоксическими проявлениями [143]. На протяжении многих лет рожа считалась тяжелой эпидемической болезнью, протекающей с опасными осложнениями и высокой летальностью [ 22, 39, 70, 83, 114, 125, 140, 160 ]. Нерациональная антибиоти-котерапия, изменение иммунного статуса организма привели к значительному изменению клинического течения рожи [6, 10, 16, 25, 49, 56, 67, 92, 113, 172, 186, 190]. До настоящего времени вопросы диагностики и лечения полностью не решены и являются предметом дискуссии.
Характерной особенностью инфекционного заболевания - рожи, является то обстоятельство, что его лечение находится на стыке двух специальностей: инфекционных болезней и хирургии [51, 143].
По данным инфекционистов, рожа занимает 4 место по распространенности среди инфекционной патологии, уступая лишь гриппу, дизентерии, вирусному гепатиту [26, 113, 114, 143].
Не последнее место рожа занимает и в структуре заболеваний гнойно-хирургических отделений, варьирует от 7 до 14% и имеет тенденцию к увеличению [77, 81, 125]. По данным И.А. Юсупова, P.M. Яфарова (1986), больные рожей составили 8,2% от общего числа больных, поступивших с гнойно-некротическими процессами в отделение гнойной хирургии г. Астрахань с 1978 по 1984 гг. До 60-х годов XX в. больные рожей лечились преимущественно в инфекционных отделениях, но в дальнейшем в связи в изменением клинической картины заболевания, высокой частотой гнойно-некротических осложнений эти больные начинают концентрироваться в отделениях гнойной хирургии [77, 81, 124, 174].
Неблагоприятными моментами при осложненных формах рожи являются не только выраженные и значительные по площади гнойно-некротические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки, но и резко выраженная интоксикация организма [3, 146, 152,164]. Совокупность указанных факторов зачастую приводит к тяжелому течению заболевания и нередко к инвалидизации пациентов [9, 66, 78, 81, 146].
В последние годы отмечается увеличение числа больных с геморрагическими формами заболеваниями, наиболее часто приводящими к осложнениям: флегмонам, абсцессам, некрозам кожи [66, 81, 91, 122, 130, 146,1 60, 188].
В публикациях последних лет, посвященных лечению осложненных форм рожи, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения [66, 81, 91, 122, 130, 146, 160, 188, 197]. В то же время недостаточно уделяется внимания прогнозированию развития гнойно-некротических осложнений и профилактике рецидивов. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения различных клинических форм рожи еще далека от своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.
Цель исследования. Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения рожи, сокращение сроков заживления ран.
Задачи исследования:
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с осложненными формами рожи.
2. Определить значение результатов серологических реакций в диагностике и прогнозировании развития гнойно-некротических осложнений.
3. Дать обоснование выбору хирургического лечения осложненных форм рожи.
4. Изучить влияние различных химических, физических и биологических антисептиков на течение раневого процесса.
5. Провести сравнительную характеристику методов лечения больных с осложненными формами рожи.
Научная новизна работы.
Впервые создана диагностическая тест-система, позволяющая на основе проведения серологических реакций диагностировать рожу. Впервые предложено для прогнозирования развития гнойно-некротических осложнений у больных с различными клиническими формами рожи использовать созданную диагностическую тест систему.
Использование комплексного подхода в лечении позволило значительно снизить количество осложнений и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а так же получить хорошие функциональные результаты.
Впервые предложено для оценки эффективности проводимого лечения использовать цитологические и серологические методы диагностики.
Впервые для повышения эффективности лечения больных рожей изучено влияние ультразвуковой обработки ран и использование камер с озоно-кислородной смесью.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют важное практическое значение для хирургии и практического здравоохранения.
Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения различных клинических форм рожи, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения данной патологии.
Для изучения и прогнозирования развития осложнений сконструирована диагностическая тест-система, что позволило объективно оценить тяжесть течения заболевания и эффективность проводимой терапии.
Разработанный комплексный подход к лечению больных с различными клиническими формами рожи позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с различными клиническими формами рожи может быть использован в практической работе врачами хирургами, инфекционистами, при обучении студентов, врачей интернов, клинических ординаторов медицинских ВУЗов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Разработанная в клинике диагностическая тест-система по определению титра стрептококковых антител позволяет не только диагностировать заболевание, прогнозировать развитие гнойно-некротических осложнений, а также оценивать эффективность терапии у больных с различными клиническими формами рожи.
2. Использование комплекса лечебных мероприятий, сочетающих хирургические пособия с применением лимфогенного введения антибактериальных препаратов, ультразвуковой обработки и ведение ран в условиях озо-по-кислородных камер, позволяет уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и значительно улучшить исходы заболевания.
Практическое использование полученных результатов. Результаты комплексного подхода к диагностике и лечению больных рожей внедрены в практику работы МУЗ 2 ГКБ г. Ставрополя, Труновской НРБ, инфекционного отделения №1 краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя.
Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного, и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №2, кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на Всероссийской научной конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции» (Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научно- практической конференции хирургов (Кисловодск,2003), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону,2003), Всероссийской научной конференции хирургов (Воронеж, 2007), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Ярославль, 2007), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексный подход к диагностике и лечению осложненных форм рожи"
выводы
1. Методами физической деструкции микробных клеток (экструзия-УЗ-воздействие) и водно-солевой экстракцией изолирован специфический водорастворимый стрептококковый антигенный комплекс, на основе которого сконструирована иммуноферментная тест-система для выявления антител к широкому спектру антигенов микробной клетки стрептококка группы А.
2. Разработанная система комплексной серологической диагностики на поиск антигенов и антител позволяет использовать её для контроля за течением воспалительного процесса, эффективностью проводимой терапии и прогнозирования осложнений.
3. Анализ данных серологической диагностики указывает на ведущую роль р-гемолитического стрептококка группы А в развитии осложнений у больных с различными клиническими формами рожи.
4. Активная хирургическая тактика с выполнением дренирующих операций у больных с высоким риском развития гнойно-некротических осложнений позволило снизить их количество более чем в 2,5 раза.
5. Применение в комплексной терапии лимфогенного введения антибактериальных препаратов, озонотерапии и низкочастотного ультразвука способствует скорейшему купированию воспалительного процесса.
6. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных: уменьшить число рецидивов с 25,4% до 8,9%, снизить число неудовлетворительных результатов с 11,6% до 2,9%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предложенная автором диагностическая тест-система на поиск антигенов и антител стрептококка группы А может быть рекомендована врачам - хирургам и инфекционистам в качестве одного из показателей активности инфекционного процесса, а также для прогнозирования развития осложнений.
2. С целью уменьшения количества гнойно-некротических осложнений у больных с высоким риском их развития более широко применять дренирующие операции.
3. Использовать лимфогенное введение антибактериальных препаратов в комплексном лечении различных клинических форм рожи, как наиболее патогенетически обоснованное.
4. С целью сокращения фазы воспаления и сроков регенерации у больных с гнойными и постнекротическими ранами применять местную озонотерапию и низкочастотный ультразвук.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рыбалко, Александр Евгеньевич
1. Абузярова, E.H. Оценка эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии при лечении рожистого воспаления / E.H. Абузярова, М.М. Храмцов //Актуальные вопросы современной биологии и медицины.- Смоленск. 1997. -Вып 2.- С. 6-7.
2. Адамян, A.A. Результаты лабораторных исследований порошкообразных медицинских сорбентов и перспективы их использования в хирургии/ A.A. Адамян, М.Н. Лизанец // Вестн. хир. 1991. -№7. -С. 37-41.
3. Активное хирургическое лечение гнойных ран и острых гнойных заболеваний / Б.Х.Абасов, Д.Н.Гаджиев, P.A. Асланзаде и др. // Вестник хирургии. 1982.-№2.-С. 48-50.
4. Алиева Е.В. Совершенствование методов лабораторной диагностики дизентерии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ростов-на/Д. 1996. — 27 с.
5. Амбалов Ю.М. Патогенетические и прогностические аспекты рожи. Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1996. -48 с.
6. Амбалов, Ю.М. Особенности течения рожи на современном этапе и перспективы улучшения способов ее диагностики, прогноза, лечения / Ю.М. Амбалов// Сосудистая и общая хирургия, -Ростов-н/Д., 1991.- С. 179-182.
7. Амбалов, Ю.М. Использование показателей калликреин-кининовой системы для прогноза развития геморрагической формы рожи. / Ю.М. Амбалов, М.Д. Левина //Лаб. дело. 1991.- №8. -С. 44-47.
8. Амбалов, Ю.М. Опыт непрямой эндолимфатической терапии бицилли-ном-3 при роже нижних конечностей. / Ю.М.Амбалов, М.Д. Левина, Н.С.Айткулуев // Нижегород. мед. журн. 1991. -№2.- С. 28-30.
9. Амирасланов, Ю.А. Лечение ран в управляемой абактериальной среде / Ю.А. Амирасланов, В.М. Матасов, В.Ф. Хотинян //Научный обзор под ред. Б.М. Костюченка. -М.,- ВНИИМИ, 1981.- 48 с.
10. Антибиотики в хирургии /В.И. Стручков, A.B. Григорян, A.M. Недвец-кая, В.К. Гостищев //- М.,- Медицина, 1973. 303 с.
11. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении деструктивных форм рожистого воспаления / В.В. Рыбачков, П.П. Потапов, Е.В. Сальников, E.H. Кабанов // Вестник хирургии им. Грекова. 2003. №5. - С. 82-84.
12. Афанасьев, E.H. Сравнительная характеристика антигенной структуры рода Brucella / E.H. Афанасьев // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 1984.-20 с.
13. Афанасьев, E.H. Научно-методические аспекты экспресс-диагностики возбудителей особо опасных зоонозных инфекций (чума, бруцеллез, сибирская язва) / E.H. Афанасьев // — Автореф. дис. . .доктора мед. наук. — Ставрополь, 2000. 45 с.
14. Ашмарин, И.П. Статистические методы в микробиологических исследованиях / И.П.Ашмарин, A.A. Воробьев // Л., 1962. - 180 с.
15. Бабакулиева, Т.Х. Состояние гемостаза и внутрисосудистое свертывание крови у больных геморрагическими формами рожи / Т.Х. Бабакулиева // -Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М, 1987. -152 с.
16. Бала, М.А. Опыт эндолимфатической антитерапии рожи. Острые инфекции и инвазии человека / М.А.Бала, Г.П. Саприна, С.В. Корабельников // Тезисы докладов науч.-практ. конф. -Кемерово, 1990.- С. 77-78.
17. Белоцкий, С.М. Иммунология хирургической инфекции /С.М. Бело-цкий // -М.,- ВНИИМИ, 1980.-256 с.
18. Белоцкий, С.М. Возможности иммунодиагностики гнойной инфекции./ С.М.Белоцкий, Т.И. Снастина//Журнал микробиол. 1984.- №8. -С. 17-24.
19. Белигоцкий, H.H. Применение озона для лечения гнойных ран. / Н.Н.Белигоцкий, М.И.Спиридонов, А.И. Сероштанов //Клин. хир. 1994.- №5. -С. 52-55.
20. Бельская, H.A. Микрометод фракционирования и идентификации белков бактерий / Н.А.Бельская, В.С.Митина, В.И. Вейнблат //Материалы Северо-Кавказской биохим. конф. Махачкала, 1970. - С.270-271.
21. Беляков, В.Д. Общие закономерности развития эпидемического процесса при стрептококкозе / В.Д. Беляков // В кн.: В.Д. Беляков, А.Н. Ходырев, A.A. Тотолян. Стрептококковая инфекция.- Л., 1978. -С. 93-95.
22. Беляков, В.Д. Рожа, гнойные заболевания и осложнения стрептококковой этиологии / В.Д. Беляков // В кн.: В.Д. Беляков, А.Н. Ходырев, A.A. Тотолян. Стрептококковая инфекция. -Л. 1978.- С. 95-98.
23. Бородиюк, H.A. Получение сывороток для определения стрептококка группы А при помощи реакции преципитации в геле / H.A. Бородиюк, О.П. Галачьянц, И.И. Рассохина // ЖМЭИ. 1975. - № 8. - С.62-67.
24. Бородиюк, H.A. Изучение антител к полисахариду стрептококка группы А у больных рожей / H.A. Бородиюк, B.JI. Черкасов, И.И. Рассохина // ЖМЭИ. 1975. - № 1. С. 52-56.
25. Блатун, JI.A. Применение новых отечественных аминогликозидов в хирургической практике / JI.A. Блатун, Г.К.Вандяев, П.С. Навашин и др. // Проблемы антибиотикотерапии в клинической практике. -М., 1983.- С. 51-54.
26. Брико, Н.И. Стрептококковая (группы А) инфекция: взгляд на ситуацию, сложившуюся к началу XXI века./ Н.И. Брико // Врач. 2000. -№8. -С. 19-22.
27. Брико, Н.И. Эпидемиология и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. / Н.И. Брико, М.В.Журавлев, H.A. Малышев //- М., «Соверо-Принт», 2003.- 99 с.
28. Брико, Н.И. Тенденция развития эпидемического процесса и профилактика болезней, вызываемых стрептококками серогруппы А. / Н.И. Брико // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001.- № 2. С. 12-14.
29. Брико, Н.И. Профилактика стрептококковой инфекции / Н.И. Брико, H.H. Филатов, И.Н. Лыткина //- М., 1998. -38 с.
30. Бречка, В.Г. Анализ заболеваемости рожей / В.Г. Бречка, А.П. Иванова, М.М. Павленко // Современные проблемы дерматовенерологии, Сб. науч. трудов.- Курск, 1994. -С.79.
31. Булава, Г.В. Применение иммуноферментного метода в диагностике заболеваний, вызываемых синегнойной палочкой / Г.В. Булава, Н.И. Григорьев, Г.А. Ермолина // Иммунология. 1984. - № 4. - С. 35-37.
32. Введенская, О.И. Определение М-антител в антистрептококковых сыворотках / О.И. Введенская // ЖМЭИ. 1957. - №12. - С.15-20.
33. Введенская, О.И. Изучение антигенов цитоплазмы стрептококка группы А. / О.И. Введенская, М.Л. Хатеневер, Н.Л. Кац // Журн. микробиол. 1969. -№10. -С. 7-11.
34. Вейнблат, В.И. Иммунодискэлектрофорез антигенов чумного микроба / В.И. Вейнблат, В.В. Каминский, JI.C. Орлова // Проблемы особо опасных инфекций. Саратов, 1972. - Вып. 26. - С. 196-200.
35. Войно-Ясенецкий, М.В. Биология и патология инфекционных процессов / М.В. Войно-Ясенецкий //- JI.,- Медицина, 1981. 207 с.
36. Волина, Г.Г. Применение реакции энзиммеченных антител для диагностики лептоспироза / Г.Г. Волина, Б.Д. Быченко, Н.Г. Бочарова // ЖМЭИ. -1981. -№10.-С.45-48.
37. Гаврилова, JI.A. Комплексная терапия рожи с применением иммунокор-ректоров / JI.A. Гаврилова// -Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990. 42 с.
38. Гальперин, Э.А. Рожа. / Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд // -М.,- Медицина, 1976. -350 с.
39. Гипериммунные сыворотки / С. П. Карпов, С. М. Прегер, Г. Е. Синельников, Ю. В.Фёдоров // Томск, 1976. - 378 с.t
40. Гостищев, В.К. Низкочастотный ультразвук при первичной хирургической обработке гнойных ран мягких тканей / В.К. Гостищев, A.M. Хохлов, Э.Х. Байчоров //Хирургия. 1985. -№5. -С. 29-33.
41. Гофман, И.Л. Опыт производственного изготовления сывороток к типовым и групповым антигенам шигелл Флекснера / И.Л. Гофман // Кишечные и воздушно-капельные инфекции. М., 1969. - С.511-518.
42. Давыдовский, И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский II -М., 1969. -371 с.
43. Даценко, Б.М. Многокомпонентные мази на гидрофильной основе для лечения гнойных ран / Б.М. Даценко, И.М. Перцев, С.Г. Белов // Клин. хир. 1984. -№1. -С. 10-14.
44. Диагностика стафилококковых заболеваний с помощью иммунофер-ментной реакции / Н.П. Ванеева, Н.В. Цветкова, Ф.Г. Гудкова, П.Н. Дерябин // ЖМЭИ. 1984. - №6. - С. 61-64.
45. Дробышевская, Э.И. / Э.И. Дробышевская, H.A. Бородиюк, В.Ю. Колесникова, И.М. Лямперт // Бюл. экспер. биол. 1986. №3.- С. 339-341.
46. Егоров, В.Е. Лазерная терапия при рожистом воспалении / В.Е. Егоров, A.B. Девяткин, И.О. Липатова // Клинический вестник. 1999.- №3. -С. 15-18.
47. Ерецкая, Е.В. Экспериментальное обоснование применения аппликационной сорбции в лечении ран / Е.В. Ерецкая, Л.А. Сахно // Клин. хир. 1989. -№1.- С. 15-17.
48. Ермолов, A.C. Эндолимфатическая антибиотикотерапия рожистого воспаления / A.C. Ермолов, Е.Е. Удовский, А.Р. Григорян // Хирургия. 1985. -№6. -С. 120-122.
49. Еровиченков, A.A. Клинико-патогенетическое значение нарушений гемостаза и их коррекция у больных геморрагической рожей / A.A. Еровиченков // Автореф. дис. . докт. мед. наук, -М., 2003.- 41 с.
50. Еровиченков, A.A. Особенности современной клиники рожи / А.А.Еровиченков, Н.И. Брико // Врач. 2004. -№2.- С. 32-34.
51. Еровиченков, A.A. Особенности современной клиники, диагностики и лечения рожи / A.A. Еровиченков, А.Б. Лиенко // Рос. мед. журнал. 2002. -№6.- С. 40-43.
52. Ефанова, ЕА. Конкурентный иммуноферментный анализ антигенов возбудителей туляремии и холеры с помощью моноклональных антител / Е.А. Ефанова//-Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1991. - 24 с.
53. Жидких, В.Н. Влияние нарушений гемодинамики на течение рожи нижних конечностей / В.Н. Жидких, С.В. Ильющенко // Клин. хир. 1991. -№3. -С. 30-31.
54. Значение аутоиммунных реакций при лечении рожи / В.М. Фролов,
55. H.A. Пересадин, H.H. Баскаков и др. // Врач. дело. 1988. №9. С. 107-109.
56. Значение иммунологических показателей и альфаз-макроглобулина в прогнозе развития гнойных осложнений у больных рожей./ Ю.М. Амбалов, А.П.Коваленко, Н.П. Лымарь и др. // Сосудистая и общая хирургия, -Ростов-н/Д., 1991.- С. 183-184.
57. Золтан, Я. Пересадка кожи / Я. Золтан // Пер. с венг. Будапешт. Изд-во АН Венгрии, 1984.- 303 с.
58. Ивашкевич, Г.А. Патогенетическая роль протеолитических ферментов в развитии гнойных и септических процессов / Г.А. Ивашкевич, Э.С. Лебби // Клин.хир. 1982. -№1. -С. 51-54.
59. Измайлов, Г.А. Рожистое воспаление молочной железы / Г.А. Измайлов //Хирургия. 1978. -№5. -С. 71-74.
60. Изучение локализации нетипоспецифических белковых антигенов у стрептококка группы А и их распространения среди стрептококков других групп /В.П. Бухова, H.A. Бородиюк, В.Ю. Колесникова, В.В. Акимова // ЖМЭИ. 1979. - № 1. - С.75-79.
61. Ионтова, ИМ. Использование быстрых прямых методов идентификации стрептококков группы А в медицинской практике / И.М. Ионтова, Г.С. Гревнина, A.A. Тотолян // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. 1990. -№ 7. -С. 98-104.
62. Ионтова, И.М. Серологические свойства стрептококковых липопротеи-наз / И.М. Ионтова // Журн. микробиологии. 1972.-№ 3. -С. 36-39.
63. Каменичный, Д.И. Эндолимфатическая терапия в сосудистой хирургии / Д.И.Каменичный, A.C. Вайсман // Клин. хир. 1990. -№7. -С. 77-78.
64. Канорский, И.Д. Лечение флегмонозно-некротической рожи / И.Д. Ка-норский, К.В. Липатов, А.Ю. Емельянов // Врач. 2004. -№2.- С. 35-36.
65. Колаева, Н.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в терапии больных геморрагической рожей и его влияние на некоторые показатели гемостаза / Н.В. Колаева // Дис. . канд. мед. наук.- М., 1998.
66. Корнилов, В.А. Применение активированного волокнистого материала для местного лечения ран / В.А. Корнилов, В.Ю. Ульченко, Е.В. Ерецкая // Вест. хир. 1989. -№1.- С. 59-62.
67. Кортев, А.И. Рожа / А.И. Кортев, М.Г. Расковалов, В.Н. Дроздов //- Кемерово, Кемеровское книжное издательство, 1977. -123 с.
68. Косов, И.С. Изучение влияния фактора роста фибробластов на заживление кожных ран / И.С. Косов // Автореф. дис. . .канд. мед.наук,- М., 1994.
69. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок // -М., Медицина, 1990. -592 с.
70. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургической обработки ран / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, В.А. Карлов // Хирургия. 1985. №5. - С. 152-153.
71. Кузин, М.И. Лечение ран и ожогов в управляемой абактериальной среде / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, В.К. Сологуб и др. // Метод, рекомендации. М., 1985. -24 с.
72. Кузин, М.И. Местное медикаментозное лечение гнойных ран / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, Б.М. Даценко и др. // Метод, рекомендации. -М., 1985. -18с.
73. Кузнецов, Р.В. Лечение флегмонозной и некротической форм рожи/ Р.В. Кузнецов, Р.Д. Клоков, А.К. Мышкина // Вестн. хир. 1986.- №6. С. 72-75.
74. Кузнецов, В.И. Применение ультразвука в лечении гнойных ран / В.И. Кузнецов, Ю.И. Павлов, В.А. Девятов //Хирургия. 1984.- №4. -С. 36-37.
75. Лабораторные методы прогнозирования гнойных осложнений рожистого воспаления /А.А. Ольшанецкий, А.А. Высоцкий, В.М. Фролов, И.И. Зеленый // Клиническая хирургия. 1998. №3. - С. 25-26.
76. Липатов, К.В. Комплексное хирургическое лечение флегмонознонекротической рожи с местным использованием оксида азота и озона / К.В. Липатов, И.Д. Канорский, А.Б. Шехтер // Анналы хир. 2002. №1,- С. 58-62.
77. Лохвицкий, C.B. Эндолимфатическая терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях конечностей и таза / C.B. Лохвицкий, Ю.М. Шептунов // Хирургия. 1984.- №11.- С.129-132.
78. Лямперт, И.М. Стрептококковые инфекции / И.М. Лямперт // В кн. Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. Под редакцией К.И. Матвеева. М., 1973,-С. 298-318.
79. Лямперт, И.М. Характеристика стрептококковых инфекций / И.М. Лямперт, В.Ю. Колесникова, Е.В. Кочеткова // Иммунология 1980.- №4. -С. 86-89.
80. Лямперт И.М. Итоги науки и техники: под редакцией акад. Р.В. Петрова. М., 1986. Т 15. С. 26.
81. Лямперт И.М // Бюл. экспер. биол.1986. №9. С. 321-324.
82. Маянский, А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский //М.-Новосибирск,- Наука, 1983. -256 с.
83. Местное лечение гнойных ран. / Б.М. Даценко, Б.М. Костюченок, И.М. Перцев, В.Н. Калиниченко//Хирургия. 1984.- №1.- С. 136-141.
84. Моисеев, B.C. Антибиотики правильный выбор / B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 1994. - №2. - С. 12.
85. Меджидова, Э.К. Квантовая гемоантибиотикотерапия при рецидивирующей роже / Э.К. Меджидова, В.Н. Никифоров, И.П. Коренков // Сов.мед. 1988.-№11.- С. 116-118.
86. Муравьев, М.Ф. Лечение деструктивных форм рожи нижних конечностей / М.Ф. Муравьев, К.В. Малых, A.B. Терехова //Эфферентные методы в клинической практике.- Ижевск, 1993.- С. 52-53.
87. Навашин, С.М. Рациональная антибиотикотерапия / С.М. Навашин, И.П. Фомина // -М., Медицина, 1982. 495 с.
88. Назаров, П.Г. Ингибирующее действие С-реактивного белка (СРБ) нагемолитическую активность стрептолизина О. Сравнение конформационных вариантов СРБ / П.Г. Назаров, JI.K. Берестовая //Бюл. эксперим. биол. мед. 1995. т.119.- № 5. с. 506-509.
89. Никисбекова,Г.О. Патогенетическое лечение больных геморрагической рожей с учетом особенностей нарушений гемостаза. Дис. . канд. мед. наук. -М.: 1987.
90. Никисбекова, Г.О. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных геморрагической рожей / Г.О. Никисбекова, Г.А. Якунин, B.JI. Черкасов // Здравоохранение Казахстана. 1991.- №1. С. 40-42.
91. Оразбердыев С.К. Клинико-патогенетическое значение нарушений кал-ликреин-кининовой системы и фибринолиза у больных геморрагической рожей и пути их коррекции. Дис. . канд. мед. наук.- М., 1990.
92. Осложнения эндолимфатической антибиотикотерапии и меры их профилактики / A.C. Ермолов, Е.Е. Удовский, А.Р. Григорян, P.A. Мамедов // Сов. мед. 1988. -№ 3.- С. 102-104.
93. Павлов, Ю.Н. Влияние ультразвука низкой и средней частоты на течение гнойного раневого процесса / Ю.Н. Павлов // Хирургия. 1989.-№6.- С. 62-66.w
94. Панченков, Р.Т. Эндолимфатическая антибиотикотерапия /Р.Т. Панчен-ков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема и др. // -М.,- Медицина, 1984. 270 с.
95. Пересадин, H.A. Клинико-иммунологическая характеристика и некоторые вопросы терапии больных рожей: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1985. -21с.
96. Перламутров, Ю.Н. Орунгал:' перспективы применения при микозах стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей / Ю.Н. Перламутров, Ж.В. Степанова, О.В. Тихонова // Российский журн. кожных и венер. болезней. 1999. №5. - С. 50-52.
97. Поташев, JI.B. Эффективность УФО крови в комплексном лечении рожистого воспаления / JI.B. Поташев, A.B. Решетов, Р.В. Тоне // Вестн.хир. 1992.-№7-8. С. 84-88.
98. Петров Р.В. Иммунология / Петров Р.В. // Учебник. М. -Медицина, 1982.-367 с.
99. Петров, Р.В. Формы взаимодействия генетически различающихся клеток лимфоидной ткани / Р.В. Петров // Успехи современной биологии. -1970. Т.69, - №2. - С. 261-272.
100. Постовит, В.А. Рожа / В.А. Постовит // В кн.: O.A. Дунаевский, В.А. Постовит. Особенности течения инфекционных болезней у лиц пожилого и старческого возраста. JL, 1982, - С 86-94.
101. Проворотов, В.Я. Сравнительный анализ клинического течения первичной и рецидивирующей рожи / В.Я. Проворотов, Л.Ф. Шамара, E.H. Хохлова // Современные проблемы дерматовенерологии,- Курск, 1994. С. 83-84.
102. Прозоровский, C.B. L формы бактерий / C.B. Прозоровский, J1.H. Кац, Г.Я. Каган // - М., Медицина, 1981. -169 с.
103. Проскуров, В.А. Роль стафилококков в развитии и течении рожистого воспаления / В.А. Проскуров // Врач. дело. 1970. №1. - С. 126-129.
104. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции / Н.И. Брико, H.H. Филатова, И.Н. Люткина и др. // Санитарные правила (СП). -М., 1998.
105. Расковалов, М.Г. О роли стафилококков и другой микрофлоры в этио-патогенезе рожистого воспаления / М.Г. Расковалов, Т.Н. Пономарева //Журн. микробиол. 1970. №8.- С. 123-124.
106. Ратникова, Л.И. Коррекция нарушений микроциркуляции у больных рожей методом надвенной лазертерапии / Л.И. Ратникова, М.В. Рослякова, О.Б.
107. Рольщиков // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. №6. - С. 46-48.
108. Рудник, М.П. Разработка и применение иммуноферментного метода для диагностики чумы. Автореф. дис. . канд. биол. наук. - Саратов, 1985. - 18 с.
109. Рыскинд, P.P. Рожа у больных старших возрастных групп / P.P. Рыскинд, К.Н. Самотолкин, A.B. Лиенко // Клин, геронтол. 1997. №1. - С. 43-48.
110. Рычнев, В.Е. Изменение гранулоцитопоэтической системы при рожистом воспалении / В.Е. Рычнев, В.М. Фролов // Врач. дело. 1982.- № 6 . С. 104-106.
111. Рычнев, В.Е. Клинико-лабораторная характеристика рецидивирующей рожи / В.Е. Рычнев, В.М. Фролов, С.И. Шлыкова и др. // Сов. Мед. -№ 3.- С. 102-104.
112. Савельев, Е.П. Методы выделения и изучения М-белка стрептококка группы А /Е.П. Савельев, Е.И. Блинникова, Г.И. Петров// Журн. Микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. 1982. № 4.- С. 8-15.
113. Селезнев, С.А. Клинические аспекты микроциркуляции /С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, C.B. Зайцев // Л., 1985. - 71 с.
114. Слесаренко, С.С. Хирургические аспекты лечения некротических форм рожи / С.С. Слесаренко, М.А. Лагун, В.М. Цомая // Сборник трудов конференции,- Саратов, 1996. С. 177-179.
115. Смирнов, В.В. Научные основы производства диагностических препаратов (Сыворотки для идентификации энтеробактерий) /В.В. Смирнов, В.Я. Чаплинский, З.М. Андреева // Киев,- Наукова Думка, 1980. -195с.
116. Стручков, В.И. Руководство по гнойной хирургии /,В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков //- М.,- Медицина, 1984. 507с.
117. Стручков, В.И. Гнойная инфекция в хирургии / В.И. Стручков// Хирургия. 1981.-№12.- С.12-16.
118. Стручков, В.И. Протеолитические ферменты в гнойной хирургии / В.И. Стручков, A.B. Григорян, В.К. Гостищев // -М.,- Медицина, 1970.- 408 с.
119. Сулейменов, З.И. Особенности клинического течения рожи / З.И. Су-лейменов, И.Г. Туркпенбаева, А.Ж. Туркпенбаева // Клин. мед. 1985. №1. -С. 125-128.
120. Сызранцев, П. И. Простые способы вычисления основных статистических величин. / П. И. Сызранцев // Социалистическое зерновое хозяйство. 1938. № 3. - С. 185-203.
121. Тараненко, Л.Д. Опыт применения сорбента СКН- IK в лечении гнойных ран / Л.Д. Тараненко, В.И. Бондарев, Г.П. Нефедов // Клин.хир. 1984. -№1. С. 44-46.
122. Толстов, O.A. Лечение тяжелых форм рожи. Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии / O.A. Толстов, Ю.А. Спесивцев, О.В. Чуликов // Сборник научных трудов. -Ст-Петербург, 1999. С. 105.
123. Толстых, П.И. Клиническое применение иммобилизированных ферментов в хирургии. Состояние и перспективы (обзор литературы) / П.И. Толстых, В.К. Гостищев, Л.Г. Власов // Хирургия. 1985.- №9. С.129-136.
124. Тотолян, A.A. Лизогения и токсигенная функция гемолитических стрептококков / A.A. Тотолян // Вестн. Амн. СССР. 1973.- № 11.- С. 53-57.
125. Туркпенбаева, Г.Ж. О стрептококковых антителах как показателях активности рожистого воспаления / Г.Ж. Туркпенбаева, Ф.А. Ушакова, З.С. Угай // Здравоохранение Казахстана. 1979. -№ 1. -С. 59-61.
126. Тюменцева, И.С. Научно-методические основы конструирования и усовершенствования производства диагностических тест-систем для выявления возбудителей особо опасных и других инфекций: Автореф. дис. . доктора мед. наук. - Саратов, 1996. -57 с.
127. Тюменцева, И.С. Усовершенствование производственной схемы иммунизации животных моно- и поликомпонентными антигенами / И.С. Тюменцева, Е.В. Жданова, E.H. Афанасьев // Ставрополь, 1994. -15 с. -Деп. в ВИНИТИ 04.11.94, № 2507-В94.
128. Урбах, В. Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях / В. Ю. Урбах // М., 1975. - 296 с.
129. Цинзерлинг, A.B. Стрептококковая инфекция (формы и морфологические проявления) / A.B. Цинзерлинг, К.Г. Иоакимова // Арх. Патологии. 1987.-№5. с. 3-11.
130. Чаплинский, В.В. Кпинико-экспериментальное изучение действия ультразвуковой кавитации на микроорганизмы /В.В.Чаплинский //Ортопедия,травматология, протезирование. 1985. №8. - С. 29-32.
131. Чард Т.К. Радиоиммунологические методы М., 1981. - 246 с.
132. Черкасов, B.JI. Клиника, диагностика, лечение и профилактика рожи / B.JI. Черкасов, P.P. Рыскинд // Методические рекомендации.- М., МЗ СССР, 1975. -21с.
133. Черкасов, B.JI. нарушение гемостаза и фибринолиза при геморрагической роже / B.JI. Черкасов, И.Н. Бокарев, Т.Х. Бабакулиева // Сов. мед. 1989. -№Ю.-С. 105-108.
134. Черкасов, B.JI. Принципы лечения больных рецидивирующей рожей /
135. B.JI. Черкасов, К.Н. Самотолкин // Врач. дело. 1983. № 2. - С. 113-116.
136. Черкасов, B.JI. Рожа: клиника, диагностика, лечение /Черкасов B.JI., Еровиченко A.A. // Рус. мед. журнал. 1999. -№7-8. -С. 359-362.
137. Черкасов, B.JI. Лазеротерапия геморрагических форм рожи и ее влияние на некоторые показатели гемостаза / В.Л. Черкасов, A.A. Еровиченко, A.M. Полякова//Эпидемиол. и инфекц. бол. 1998. JVa6.- С. 17-21.
138. Черкасов, В.Л. Рожа / В.Л. Черкасов // Л., Медицина, 1986. 200с.
139. Ширшов, О.Н. Комплексное хирургическое лечение некротической формы рожи. -Автореф.дис. . канд. мед. наук. М. 1999.
140. Шляпников, С.А. Рожистое воспаление: новый взгляд на нестареющую проблему / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер, С.Р. Еремин // Вестн. хир. 2004. -№4.- С. 71-74.
141. Шобухова,Т.С. Молекулярно-генетическая диагностика стрептококковой инфекции / Т.С. Шобухова, P.A. Волкова, Н.И. Парашина // Клин. лаб. диагностика. 1999. №11. - С. 26.
142. Шуратова, С.Г. Общие антигены, чувствительные к трипсину в солянокислых экстрактах, полученных из стрептококка группы А разных типов /
143. C.Г. Шуратова, В.В.Акимова, В.П. Бухова // ЖМЭИ. 1974. - № 7. - С.11-17.
144. Ходырев, А.П. Метод определения вирулентности стрептококков группы А /Ходырев А.П. // Журн. микробиологии. 1971. № 6.- С. 106-109.
145. Храмцов, М.М. Современные методы лечения и профилактики рожи / М.М. Храмцов, М.В. Шипилов, М.И. Манькова // Клин. мед. 1998. №4. - С. 17-21.
146. Флегмонозно-некротическая рожа / К.В. Липатов, И.Д. Канорский,
147. A.Ю. Емельянов, Ф.А. Фархат // Хирургия. 2003. -№9. -С. 41-43.
148. Фролов, В.М. Эффективность применения зодитена при рецидивирующей роже / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Л.Н. Пинский // Рос. мед. журн. 1992.-№3.-С. 38-39.
149. Фролов, В.М. Лечение больных рожей нижних конечностей, сочетанной микозами стоп, экземой и сахарным диабетом / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Ю.Г. Пустовой // Вестн. дерматол. 1993. -№6.- С. 53-56.
150. Иммуномодулирующая терапия больных рожей пожилого и старческого возраста / В.М.Фролов, В.Е. Рычнев, А.Т. Розеткова // Врачебное дело. 1987.-№ 7.-С. 103-105.
151. Фролов, В.М. Патогенез и диагностика рожистой инфекции / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев // -Воронеж. Изд-во Воронеж, ун-та, 1986. 160 с.
152. Фролов, В.М. Опыт клинического применения метилурацила, нуклеи-ната натрия и левамизола в комплексной терапии больных рожей / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, Н.А. Пересадин // Врачебное дело. 1983. -№ 10. С. 102-106.
153. Юдин, В.А. Сравнительная характеристика эффективности среднечас-тотного и низкочастотного ультразвука в лечении гнойной раны. / Юдин
154. B.А., Горохов В.И. // Вестник хирургии. 1995. №3. - С. 34-36.
155. Чегин В.М., Брехов Е.И., Скобелкин O.K. Углекислотный лазер в комплексном лечении гнойных заболеваний и ран мягких тканей / В.М. Чегин, Е.И. Брехов, O.K. Скобелкин // Хирургия. 1983. №3. - С. 29-32.
156. Aggressive surgical management of gangrenous erysipelas serves to decrease mortality a retrospective stady / B.D. Bilton, G.B. Zibari, R.W. McMillan et al. // Am Surg. 1998. -Vol. 64. P. 397-400.
157. Agnholt, J. Necrotic bullous erysipelas / J. Agnholt, J.Andersen, G. Sinder-gaard //Acta Med. Scand. 1988. -Vol .223. -N 3. P. 191-192.
158. Arala-Chaves, M. Effects of thymosin and evidence of monocyte suppression of both T- and B-cell function in two cases of "common variable immunodeficiency."/ M. Arala-Chaves, D. Korn, G. Galbraigh // Scand. J. Immunol. 1982. -Vol. 15.-P. 97-104.
159. Backhouse, C.I. An outbreak of Streptococcal skin sepsis in a closed community / C.I. Backhouse, R.Y. Cartwrigth // Brit.Med. J. 1974. -№ 59.- P. 497499.
160. Barret, TJ. Enzyme-linked immunosorbent assay for human antibodies to salmonella typhi V: antigen / T.J. Barret, P.A. Blake, S.L. Broun // J. Clin. Microbiol. 1983.-V.17,-N 4.-P. 625-627.
161. Beachey, E.H. Epitelial cell binding and immunotoxic hroperties of group A streptococcal lipotecholic asid on fimbriae denuded of M protein / E.H. Beachey, J. Ofek // J. Exp. Med. 1976. -Vol. 143. P. 331-335.
162. Beacker, C.G. On the virulence of group A streptococci rich in M protein / C.G. Beacker, G.D. Resnick, S. Shustec // Am. J. Path. 1973. -Vol. 72. -Nl. -P. 129-136.
163. Beam, A. Antibiotics in the management of infections: Outlook for 1980 s / A. Beam // New York: Acad. Press. 1983.-258 p.
164. Bergqvist, D. Anticoagulant effects of two types of low molecular weight heparin administered subcutaneously / D. Bergqvist, U. Hedner// Tromb. Res. 1983.-Vol. 32.-P. 381-391.
165. Bernheimer, A.W. Hemolysing of streptococci: characterization and effect on biological membranes / A.W. Bernheimer // In.: Streptococci and streptococcal diseases. - London, 1972. - P. 19-31.
166. Biork, I. Mechanism of the anticoagulant action of heparin / I. Biork, U. Lindahl // Molec. Cell. Biochem. 1982.-Vol. 48. P. 161-182.
167. Brandlzaey, P. Clinical manifestation caused by group A streptococcic / P. Brandlzaey, P. Gaustad, P.J. Vanberg // Tiassk-Nor-Laegeberen. 1990. -№20. -P. 2629-2637.
168. Bryan, L.E. Bacterial resistance and susceptibility to chemotherapeutic agents / Bryan L.E. // London: Mcbran. Hill. Comp. 1982. 272 p.
169. Clark, M.F. Characteristics of the microplate method of enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of plant virus / M.F. Clark, A.N. Adams // J.
170. Gen. Virol. 1977. - V.36, -№3. - P.475-483.
171. Crickx, B. Erysipelas: evolution under treatment, complications and hospital /B. Crickx //Ann. Dermatol. Venereol. 2001. -Vol. 128. -P. 358-362.
172. Cunningram, M.W. Patogenesis of Group A Streptococcal Infections / M.W. Cunningram // Clinical Microbiology Reviews. 2000. -Vol. 13. -N 3. P. 470-511.
173. Dupuy, A. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulites): case-control study / A. Dupuy, H. Benchikhi, J-S. Roujeau // Brit. Med. J. 1999. -Vol. 318. N 12.-P. 1591-1594.
174. Hackett, S.P. Streptococcal toxic shock syndrome sinthesis of tumor necrosis factor and interleukin-1 monocytes stimulated with pyrogenic exotoxin A and streptolisin O / S.P. Hackett, D.L. Stevens // J. infect. Dis. 1992. -Vol. 165. -N 5. -P. 879-885.
175. Haustein, U.F. Die Behandlung des chronisch-residivierenden Erysipels mit Streptokokkenvakzin /U.F. Haustein, I. Tausch, H. Knoll// -Hautarzt.1989.- Bd. 40.-N4.-P.215-221.
176. Havas, H.F. Clinical and immunologic effect of a mixed bacterial vaccain cancer patients / H.F. Havas, R.S. Axelrod, M.M. Burns // Med. Oncol. Tumor Pharmacother. 1999. -Vol. 10. -N 4. -P. 145-158.
177. Hill, H.R. Enzyme-linked immunosorbent assay and radioimmunoassay in the serologic diagnosis of infections diseases / H.R. Hill, J.M. Matsen // J. Infect. Dis. 1983. -V. 147. - N 2. - P.258-263.
178. Hunt, T.K. Surgical wound infections: an overview / T.K. Hunt // Amer. J. Med. 1981. -Vol. 70. N 3. - P. 712-718.
179. Jepahani, P. Skin, soft-tissue and skeleton infections / P. Jepahani // Antimicrobial chemotherapy. London. 1983. - P. 227-240.
180. Jorup-Ronstrom, C. Epidemiological. Bacteriological and complicating features of erysipelas / C. Jorup-Ronstrom // Scand. J. Infect. Dis. 1986. -Vol. 18. -P. 519-524.
181. Kagan, B. Antimicrobial therapy / B. Kagan // Philadelphia. 1980. 542 p.
182. La cellulite gangrenouse streptococcique / A. Lortat-Jacob, C. Montagliari, J. Buard et al. // Rev. Chir. Ortop. 1981. Vol. 67. - P. 639-645.
183. Martin, M.S. Citocinas oxido nitrico en el syndrome de shock toxico estrep-tococico / M.S. Martin, J. Gomes-Jumenez, F. Esteban // Med. clin. Barselona. 1995. Vol. 104. - N12. - P.458-460.
184. Mitsuhashi, S. Aminoglicoside antibiotic resistance in bacteria /S. Mitsuhashi // The aminoglicosides. New York. Basel. 1982. - P. 169-190.
185. Molinari, G. Streptococcal invasion / G. Molinari, G.S. Chhatwal // Current Opinion in Microbiologi. 1999. N 2. - P. 56-61.
186. Nadjafi, S. Necrotizing fasciitis a acute surgical problem / S. Nadjafi, K. Hell, K. Nichols // Helv. Chir. Acta. 1983. -Vol. 49. N 5.- P. 651-657.
187. Nakane, P.K. Peroxidase-labelled antibody -a new method of conjugation / P.K. Nakane, A. Kawaoi // J.Histochem. Cytochem. 1974. - V.22, -№ 4. -P.1084-1091.
188. Poison, A. The fractionation of protein mixtures by linear polymers of higth molecular weigh / A. Poison, G.M. Potgieter, J.E. Largier // Biochem. Biophis. Acta. 1964. - Vol.82. -P.463-475.
189. Rossettin, O.L. Cloning of Brucella abortus gene and characterization of ex-praessed 26-kilodalton periplasmic protein potential use for diagnosis / O.L. Rossettin, M.L. Boschiroli, S.L. Cravero // J. Clin. Microbiol. 1996. - V.34, -Nl. -P.165-169.
190. Sadick, N.S. Current aspects of bacterial infections of skin / Sadick N.S.// Dermatol. Clin. 1997. Vol 15. - P. 341-349.
191. Shmidt, B.S. Die Necrotisierende fasciitis.(Eigene beobachtum und litera-turebericht) / B.S. Shmidt // Chir. Praxis. 1998. Vol. 5. - P. 15-24.
192. Stevens, D.L. Invasive streptococcal infections / D.L. Stevens // J. Infect.
193. Stober, L.C. Etiology of erysipelas / L.C. Stober, J. Soltz-Stots // Wien Klin. Wschr. 1987. Vol. 4. - P. 105-107.
194. Stollerman Gene, H. Rheumatic Fever in the 21th Century / H. Stollerman Gene // Clinical Infectious Diseases. 2001. N 33. - P. 806-814.
195. Takeda, D. Production of monoclonal antibodi to Vibrio cholerae non-01 heat Stable enterotoxin (ST) wich is cross-reactive with Yersinia enterocolitica ST / D. Takeda, G.B. Naiz, R. Suzuki// Infection. Immunol. -1990. Vol.58, - N9. -P.2755-2759.
196. Tally, F.P. Mechanisms of resistans Surgical infection. Selective antibiotic therapy / Tally F.P.// Baltimore. - London. 1981. - N 3. - P. 67-76.
197. Tapper, H. Modulation of hemostatic mechnism in bacterial infectious diseases / H. Tapper, H. Herwald // Blood 2000. Vol. 96: - N 7. - P. 2329-2337.
198. Temporal relation ship of cytocin release by peripheral blood mononuclear stimulated by the streptococcal superantigen pep M5 / M. Kotb, H. Ohnish, G. Majumdar et al. // Infect, and Immun. 1993. -Vol. 61.- N 4. P. 1194-1200.
199. Topley, W.W.G. An autline of immunity / W.W.G. Topley // London: Edward. 1933. - 414 P. .
200. Whelton, A. The aminoglicosides. Microbiology / A. Whelton, H.C. Neu // Clinical use and toxicology. New York: Acad. Press. 1981. - 640 p.