Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургическая реабилитация функций гортани при различных формах посттравматических стенозов

'-'¡^ Министерство здравоохранения РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ФУНКЦИЙ ГОРТАНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

На правах рукописи

УДК 616.22-009.11:616.22-007.271 -083

МАМЕДОВ ЭЛЬХАН ТАХИР ОГЛЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла ,и носа МЗ РСФСР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — Заслуженный изобретатель РСФСР, доктор медицинских наук, профессор С. Н. ЛАПЧЕНКО.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ — доктор медицинских наук О. П. ТОКАРЕВ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Р. Г. АНЮТИН. Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. АНТОНИВ.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится « 1992 г.

в _^ часов на заседании специализированного Совета

Д 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР (125101, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ уха, горла и носа.

Автореферат разослан « » - 1992 г

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Г. А. АЧКАСОВА

' ОНШ1АРАКТЕРШТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш:

' Веабилитация большое е пооотравматичеокими стенозам гортани является актуальной проблемой восстановительной хирургия. Параличи и рубцоше заражения, деформация а дефекты приводят к нарушениям её функции и развита» патологических состояний организма в целом. Больные становятся тяжелыми инвалидами и вынуждены постоянно пользоваться трахеостомичеекой трубкой. Нарушение лиш отсутствие речи тяжело отрекается на их психике.

Актуальность теш определяется так же я теи, что в последние года наметилась явная тенденция к увеличений числа больных с пост-травиатичеокими отеноэаш гортани. Такое явление, как это ни парадоксально, обусловлено развитием медицины, в частности оперативных вмешательств на органах, контактирующих с возвраяшы гортанши первой. Причем 80? больных, отрадаадих названной патологией, наиболее трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) (С.Н.Лапченко, 1990).

С появлением и дальнейшим развитием ларингохирургии появилась перспектива восстановления утраченных функций гортани. К этим хирургическим методам вудао отнести нейропластику, миоплэотику и ней-ромиепластику. Ценность этих методов заключается в возможности достижения функциональной реабилитации гортани без нарушения структурной целостности органа. Однако, в то не время, эти иетода освещают отдельные вопросы а не могут охватить вое аспекта этой слоеной проблемы.

Анализ данных литературы убедил нас, что огоутотвиэ эффекта при проведении восстановительных операций у больных о поомравка-тачеохиа стенозом гортани во того« обусловлено стереотипныкя подходам к решению данной проблемы. Поетоглу нуаея поиок различных в а-

- -4.-'

ряантов в способов функциональной ларингохирургии о использованием функционально-активных элементов гортани а гортаноглотки для реконструкция функций гортани в еавяоимоотя от характера ее поранения.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что выбранная' тема является одной из актуальнейшие проблем оториноларингологии, имеет большур социальную значимость.

Сель и задачи исследования.

Целью нашего исследования является повышение функциональной эффективности хирургической реабилитация больных с поеттравматя-ческим стенозом гортани.

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач*

1. Проведение! анализа этиологии а патогенеза посттравматических стенозов гортани по данным архивных и собственных материалов.

2. Определение характера и степени тяиестд функциональных и органических нарушений у больных с посттравматяческим стенозом гортани, .

3. Выделение анатомс-йунжиональяых активных зон гортани и гортаноглотки по электрофизяологячеокям критериям у больных с посттравматическим стенозом гортани.

4. Разработка новых методов хирургической коррекция основных физиологических функций гортани*при' ее носттравматических стенозах.

б. Проведение..анализа непосредственных, ближайших я -отдаленных результатов клинической реабилитации больных..с посттравматическим стенозом гортани по основным физиологическим'параметрам.

Научная новизна.

Работа представляет собой новое направление в восстановительной и пластической хирургии посттравматических■■ стенозов гортзнй,

разработаны новые метода функциональной нейроадоларингошшетики:

I) комплексная нейроаясшшетшш взаимным перемещеяией вестибу-

дяряой в голосовой складок (положительное решение на авторское свидетельство по заявке Й410948 от 25.11.88 г.);

2) комплексная нейромяоплао тика перемещением вестибулярной и черпало-яадгортанной складок ва место удаленной рубцово-изменен- • ной голосовой складки (положительное реиенае на авторское свиде -тельство по заявка $ 4813704 от 27.02.90t

3) комплексная нейромаошастика близлежащими регионами гортани и гортаноглотяя.

Разработан хирургический доступ к передней поверхности задней стенки гортани (шшжательное решение на авторское свидетельство по заявке й 4856628 от 26.05.30).

- Сформированы показания к применению комплексных найромио-пластик у больных с посттравматическими стенозами гортани.

- Даны физиологические оценки непосредственных, ближайших и отдаленных результатов клинической реабилитации больных с пооттрав-матическим стенозом гортани.

Практическая ценнооть.

X) Определены показания я даны практические рекомендации по применению функциональных реабилитационных хирургических вмешательств у больных.

2) Внедрена в практику схема лечения, позволяющая гибко планировать тактику реабилитационных мер практически у каждого больного. Она позволяет гармонизировать способы хирургического лечения в зависимости от глубины структурных и функциональных изменений гортани а ее вэрвно-даиечного аппарата.

3) Разработаны 3 варианта комплексной нейромяопластикв, вследствие чего удается планировать хирургическое лечение исходя вз различных оочетаний следующих данных: этиологии параличей и стенозов, продолжительности в состояния функциональной активности внутренних мышц гортани.

4) Предложенные методы леченая позволяют сохранить в полностаю иле частично восстановить функции гортани.

Реализация результатов исследований.

Получены 3 положительных решения ВНИИГПЭ о выдаче авторских свидетельств по заявкам й 410948 от 25.II.B8, И 4813704 от 27.02.90 и В 4856528 от 26.06.S0. '

Результата работы, изложенные в диссертации, апробированы и шедрены в практику следующих медицинских учрекденшЧ: г городской больяще скорой медицинской помощи й 71; на кафедрах уха, горла и носа Иркутского, Оренбургского, Читинского, йвано-Франковского я Днепропетровского медицинских институтов; в ЮР-отделеяии Карагандинской железнодорожной больниц^; в ЛОР-отделенид больницы "Аз-водстрой" г. Баку; в ЛОР-отделенив Гяндаинской больницы скорой медицинской помощи. • " ■

По результатам работы представлены к изданию методические рекомендации "Хирургическое лечение больных с посттравматяческими стенозами гортани".

Апробация работы. ' ••

Основные положения проведенных исследований долокены и обсуждены:

1) на научной конференции Московского НИИ уха, горла и носа (Москва, 'январь 1990 г.);

2) на Всесоюзном семинаре'по актуальным вопросам фониатрш , (Москва, май 1950 г.). .-- • . '

3) на XI съезде ЛОР-зрачей РСЙЗР (Оренбург, сентябрь 1990).

4) на Европейском Конгрессе фониатров (Киев, сентябрь 1991 г.}.

. Апробация диссертации проведена на научной конференции Московского Научно-исследовательского института уха, горла и носа Ш РСЙСР (2в июля 1991 г.).

- 7 ~

Основные положения диссертации, выносимые на защиту*

1. Степень сохранности электрической активности внутренних шшц гортани я гортаноглоткя при параличах голосовых складок и сочетанных Рубцовых стенозах.

2. Способы хирургической реабилитации основных функций гортани при посттравматическях стенозах.

3. Процессы регенерации внутренних швц гортани в разные сроки после нейрошошастяки.

Публикация.

По теме диссертация опубликовано 7 научных работ, в том числе I методическая рекомендация, 3 положительных решения па заявки об изобретении, которые успешно внедрены в клиническую практику лечебных учреждениях PC ССР я СССР.

Структура я объем работы.

Диссертация изложена на 173 страницах и состоит из введения, . 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы.

Работа иллюстрирована 21 рисунками и 12 'таблицами. Указатель литературы содержат 258 названий работ, из них отечественных 83 и 175 иностранных авторов.

СОДБРШИВ РАБОМ

Общая характеристика больных и методы исследования. •

Диссертация основана на клиническом наблюдения 180 больных о посттравматичеоким,стенозом гортани, прошадаих кура лечения в отде-

I

лэния восстановительной хирургаи ЛОР-оргаяов ЦНИИ уха, горла и носа с 1980 по 1991 года. Из них по архивным материала« наблвдалооь 79' больных; наш лично наблюдался 101 пациент. Из них 30 болышх были оперированы по разработанным новый хярургдчеоким методикам. .

По основным этиологическим моментам наблвдаедае нами больные

распределены на 3 группы: с параличами голосовых складок - 62 больных, с рубцово-паралитическими стенозами гортани - 26 больных, с Рубцовыми стенозами гортани - 92 больных.

Наиболее часто к возникновению посггравматических стенозов гортани приводит медицинская травма (81,8$ всех наблюдаемых больных). У остальных больных первопричиной.параличей, рубцов и деформаций были.различные вида травм (механическая, химическая, терми-чеокая) - 19,4$.

С трахеостомой было 143 (79,4^) больных, -у 54 из них был двусторонний паралич голосовых складок, а у 79 - рубцовый стеноз гортани.

Для объективизация показателей функций гортани .до операции и в разные сроки послеоперационного периода, а также да оценки общего состояния больных нами применены следующие метода исследования: I) непрямая и прямая ларингоскопия; 2) рентген о томография; 3) электрорентгенография; 4) исследование функции внешнего дахания; 5) электромиография; 6) акустическое исследование.

Обязательной в комплексном исследовании больных являлась рент-генотомография гортани, в том числе и в условиях функциональных нагрузок - во время дыхания и фонации. "

Боковая рентгенография была произведена всем больным.

Акт глотания и разделительную функцию у больных после операций на гортани исследовали с помощью контрастной рентгенографии.

Всем больным проведено, исследование функций внешнего дыхания как до операции, так-и после операции (ближайший и отдаленный периода). Объемную мощность вдоха и выдоха определяли с помощью пнев-мотахометрии.

Особое внимание уделялось такому ванному методу исследования, как электромиография.

Для исследования электрофизиологических ответов шшц гортани

нами были использованы 2 электрофизиологических комплекса: компыо-

тарный электромвограф . СоЯ^РрО'П^ фирщ. ОапЫс (Дания) а ^ влектромиограф (полифизиограф),и№июр>(1СК фирт ^^ОА КМёА (Япония).

Обследование лад с нормальной гортааьв проводились как амбула-торно, так и стационарно. В эту группу входили 10 человек о клинически здоровой гортапьк. Из них мужчин - 7, женщин - 3.

Злектромиогра&ичесяиэ исследования произввденн у 57 большее с посттравматическли стенозом гортани как до операция, так я после нее о промежутком I месяц, 6 месяцев я в более отдаленные сроки.

Электропотенциадц отводились от веотибулярной, черпаяонадгор-танной и голосовой ь'ииц в состоянии покоя (задерии дакания), при спокойном и форсированном дахании, а также во время фонации.

Элзктромиографические исследования гортани проводились с целью уточнения степени и глубины нарушения иннервации шшц, столь необходимого для правильного и более щадящего вибора хирургического метода реабилитации функций гортани.

Голосовую функцию у больных до и после хирургического лечения мы исследовала в помещении с нормальной акустикой. Интенсивность голоса определяли с помощь» шумомера типа 51М ОРЖ фирма Лог? (Япония) с шкалой "А". Больной долген был фонировать следующие гласные в данной последовательности:. А, О, 7, И, Ы, Я. Эти фонеш долины были производиться "максимально громко (Форта) и максимально тихо, но звучно (Пиано). Для нормирования получаемых данных .у больных предварительно проведено обследование 10 здоровых лиц (б мужчин и 5 женщин)«

Дня характеристики голосовой функции ш применяли методику определения длительности фонации.

Результаты электромяограшического исследования у лиц с . нормальной гортанью

Ввиду того, что для ЭМГ вообще характерна вариабельность составляющих ее параметров, при оценке данных мы пользовались обычно статистической обработкой,

В норме, электрическая активность голосовой мышца вариабельна по -амплитуде от.50 до 400 мкВ (в покое). Большинство потенциалов имели амплитуду в пределах 200 мкВ. Число потенциалов находилось в пределах 15-25.колебаний в секунду. Данные статистической обработки следующие: средняя амплитуда - 210+30 мкВ, средняя частота следования потенциала - 18+2 кол/с. .

Величина амплитуда в-голосовой мышце возрастала до 450 мкВ во время дыхания. Во время фонация электроактивность также увеличивается. Пря пронзноиении фонемы "И" я "А" электроактивность была наиболее выраженной я амплитуда' возрастала до 450-500 мкВ-В среднем число потенциалов было'30-35 колебаний в сек.

В вестибулярной 'мышце электроактивность в покое характеризуется выраженной постоянностью как по амплитудетак и по частоте следования потенциала. Амплитуда потенциалов варьировала в пределах от 50 до 150 мкВ,. с частотой следования потенциалов от 15-20 колебаний в секунду <

При фонации и'дыхашш 'электроактивность незначительно увеличивалась с амплитудой от 50-200 мкВ, оставаясь в среднем на уровне 110 мкВ. Частота следования потенциалов чаще ограничивалась 15-20 колебаниями в секунду.

Одинаковые по функции (опускание надгортанника) черпалонадгор-танная и щито-черпаловидная мышцы имеют постоянную электроактяв-ность в режиме покоя. Амплитуда колеблется от 50 до 100 мкВ, а частота следования потенциалов - от. 15-25 колебаний в секунду. При дыхания и фонации электроактивность этих мышц увеличивалась. При

этом амплитуда варьирует от 50 до 300 мкВ, а частота 20-30 колеба-' яий в секунду.

Результаты электромвографичвского исследования у больных, с посггравматичеоким стенозом гортани

Обследование больных с патологией гортани проводили:;., в стационарных условиях, куда они поступали дая оперативного лечения о целью улучшения функций гортани.

Электромяографяческив исследования у больных с посттравматическими стенозами гортани проводилась не только с целью дифференциального диагноза между сходаымя по клинической картине заболеваниями гортани,, но я для выяснения обстояния нервно-мышечной активности голосовых, вестибулярных л черпало-надгортанных складок. Это давало возможность дальнейшего целенаправленного использования сохраненных нервно-мышечных тканевых комплексов для реконструкции внутренних структур гортани.

При исследовании голосовой мышцы в большинстве случаев злекг-роактивность отсутствовала, была понижена (менее 60 мкВ) или вы- . раиалась в патологических потенциалах: денервация, фибряляцня.

Отсутствие злектроактивностй при различного рода напряжениях голосового аппарата указывает на глубокое поражение нврвно-мышвч-.. ной структуры гортани.

Сникение электроактивностя происходит как по агяшитуде, так я. по частоте следования потенциала. Если в процессе реиннервацяи сохранившийся аксон иннерварует несколько двигательных единиц, амгш-туда потенциалов может увеличиваться в несколько раз по сравнении с нормой; пря этом частота следования колебания потенциалов уре-жаэтся.

Отсутствие движения в голозовых складках при нормальной элект-роактивностя указывало на наличие анкилоза в перстне-черпаловидаом сустава да рубцовой деформации в пода кладочном отделе гортани.

- 12 -

Голосовая мышца исследовалась у 45 человек. Проведено 95 исследований.

Вестибулярная мышца исследовалась у. 63 человек. Всего проведено 63 исследования.

Черпало-надгортанные я щито-надгортанные шшш исследовались у 40 человек. Проведено 40 исследований.

Всего проведено 198 исследований.

Исследуя больных при клинически выраженном рубцовом изменении гортани в их мышцах ш находили электроактивность, которая свидетельствовала лишь о частичной денервации.

Нужно отметить, что наиболее полное представление.о движении мышц можно псхлучить при сопоставлении данных различных исследований, характеризующих внешние и внутренние Стороны мышечного сопряжения.

Результаты акустических исследований в норме я у больных с постгравматическим стеноз ом гортани

Нами были''обследованы 10 человек (5 щадил и 5 мужчин) в возрасте 16-30 лет, не.связанные с голосовой нагрузкой, а также 47 больных с посттравматическим стенозом гортани. .

Параметры звукового давления нормального голоса были следующими: "А" - 85+1,4 дБ; "О" - 83+1,3 дБ; "У" - 84+1,4 дБ; "И" -85+1,4 дБ; "Ы" - 85+1,3 .дБ; "Я" - 83+1,3 дБ. Длительность фонации: "А" - 15,6 с; "О" - 15,8 с; "Г - 14,5 с; "И" 14,8 с; "Ы"-- 15 с; "Я" -14,2 с.

Исследование свойств голоса в норме проводилось с целью нормирования получаемых данных и для сравнения с результатами исследований, у больных лиц.

" У больных с посттравматическим стенозом гортани исследования проводились в дооперацисяшом и послеоперационном периодах (I мес.,

- 13 -

6 мес., и более отдаленный период).

У больных о параличом голосовых складок наблюдался лошоовя-аочный голос. Голос у больных был достаточно громким, но охрипшим, наблюдалась также быстрая утомляемость голоса. Сила голоса у больных с этим диагнозом до функциональной реконструкции голосовой складки составляла при звуке "А" - 81+1,4 дБ; "О" - 83+1,2 дБ; "У". - 80+1,4 дБ; "И" - 80+1,2 дБ; "Ы" - 81+1,1 дБ; "Я" - 80+1,2 дБ. Длительность фонации: "А" - 7 сек, "О" - 7 сек, "У" - 7 сек, "И" - 8 сек', "Ы" - 7 сек, "Я" - 7 сек.

Анализ внешнего дыхания показал, что у этих больных оно было резко, угнетено.

Сила звука у больных с рубцошм стенозом гортани составляла при звуке "А" - 64+1,5 дБ; "О" - 61+1,3 дБ; "У" - 62+1,4 дБ; "И" -63+1,2 дБ; "Ы" - 61+1,4 дБ; "Я" - 62+1,2 дБ. Длительность фонации: "А" ~ 7 Д сек; "О" - 7,2 сек; "У" - 7,5 сек; "И" - 8,2 сек; "Ы" -7,0 сек, "Я" - 7,5 сек.

Голос пациентов с этим заболеванием был с изменением тембровой окраски, с уменьшением силы голоса и быстрой утомляемостью.

Способ хирургической реабилитации гортани при параличах голосошх складок

В комплексе гешшсо-фпзяологцческпх исследований в клинике разработаны и апробированы, научно и практически оцененн новые методы комплексной нервяо-шшечной пластики.

Показания к комплексной нейромяоларшгопластики с взаимным перемещением вестибулярной и голосовых окдадок.

Эти вида операций обеспечивают:

I) сохранение нервно-шшечного аппарата вестибулярного отдела гортани, что объективизируется посредством ЭМГ исследования гортани;

-142) подвижностью перстнеЧердаловидного сустава на стороне операции;

3) отсутствием тяжелых соматических заболеваний.

Данным хирургическим способом оперировано 16 больных с двухсторонними параличами голосовых- складок. ;

Полноте или частичное. восстановление функций гортани достигнуто у 15 больных. ■■■-■'"

'При выборе стороны оперативного вмешательства мы руководствовались ие столько удобствами для хирурга, сколько состоянием нервно-мышечного аппарата и положением.голосовых складок, клиническими характеристиками нервцо-шшечного аппарата гортани в целом.

Следует также отметить, что для уточнения локализации анкилоза перстне-черпаловидаого сустава, кроме ЭШ? исследования, ш использовали иятраоперационный метод диагностики подвшшости сустава.

Первые признаки восстановления движения реконструированной голосовой складки появляются па £¡-3 день после операции, но в последующем, как правило, исчезают я постепенно объективизируются на1 2-3 месяце послеоперационного периода, Движение в первые моменты ' хаотические, ошако преобладают аблукционные.

Данные визуального обследования - нормализация характеристик слизистой оболочкя гортани.

Электрошографичеокие и акустические параметры подтверждала восстановление грофикя тканей гортани.

Достаточно полноценное восстановление функций гортани наступает через 6-7 месяцев.

Параметры сшш голоса в послеоперационном периоде (в сроки до 6 месяцев) у больных с параличом голосовых складок были следующими при фонемах: "А" - 80+1,4 дБ; "О" - 7911,4 дБ; "У" - 79+1,2 дБ; "И" - 80+1,2 дБ; "Ы" - 79+1,4 дБ; "Я" - 80+1,2 дБ. Длительность

- 15 -

фонация также приближалась к норме и составляла: "А" - 13 сек, "О" - 12 сек, "У" - 11,2 сек, "И" - 12,2 сек, "Ы" - 13,1 сек, "Я" - 12 сек.

При повторных осмотрах (более I года) ларингоскопическая картина без. изменений, дахание я голосообразование, данные ЭДГ исследования гортани, как основные критерия, позволяющие судить о результатах ларянгопластикя и подтверждающие улучшение трофики тканей, близки я норме.

Сравнивались данные до операция и через I год после нее, когда можно судить о сложившемся нервно-мяаечном механизме, регулпру-t идем дахание л фонацию. Если до операции амплитуда действия составляет 50-200 мкВ'с частотой 15-25 колебаний в секунду, то через I год после операции - соответственно 50-150 мкВ я 15-20 колебаний в секунду.

Способ хирургической реабилитации „гортани при рубцово-парадятическис и p-убцовнх стенозах гортани

Учитывая сложность реабилитация этой категории больных, нами разработаны методологические подхода к лечению згой патологии, так как произведенные ранее по традиционным методикам хирургические вмешательства по коррекции воздухоносных путей при двусторонних параличах голосовых складок у значительного большинства больных не приводило к функциональной реабилитации гортани.

Лечение состоит из двух, а иногда и более, этапов реабилитационных мероприятий. _

Обязательным моментом в комплексе восстановления функция парализованной и рубцово-изменеяной гортани ш считаем не только удаление рубцовой ткани, но и комплексную нейромиопластвку путем перемещения на место удаленных тканей функционально-активных регяо-■ нов вестибулярного отдела или близлежащих отделов гортани я горта-

Н0ГЛ0ТКИ. _ '

По предлагаемой наш методике оперировано 14 больных. Хорошие результаты получены у 12 больных, удовлетворительные - у I, неудовлетворительные - у I.

Показатели электрической'активности, как Шло указано выше, во всех трех группах больных до операции существенно не отличаются. При этом наряду с ойцностью ЭМГ-картшы у обследованных больных важно отметить наличие определенных особенностей в каждой из втпх груш. Индивидуальный анализ полученных-ЗМГ-данных позволяет выявить степень и характер поражения верхне- и никнегортанного нервов. После проведенной операции выявляется отчетливая динамика ЭМГ-цокаэателей, характеризующая процесс восстановления функции гортани. Так, через 2-3 месяца после операции в реконструированной голосовой мышце обнаруживается электрическая активность с амплитудой 60-30 мкВ с частотой 13-15 колебаний в секунду. При повторных БИТ-исследованиях (через 6 месяцев и I год) отмечаются более высокие амплитудные и частотные показатели, соответственно они равны 60-150 мкВ и 15-25 колебаний в секунду.

Показательной является нормализация ЭМГ-параметров при функциональных нагрузках, особенно при фонации.

Вышеизложенные закономерности наблюдались во всех трех группах больных.

Способ хирургической реабилитации гортани при. рубцово-паралитических посттравматаческих стенозах гортани

Ввиду изменений анатомо-физиологического плана нарушения внутреннего рельефа гортани (наличие рубцов, дефектов) восотановитель-ные операции при рубцов о-паралитических и рубцовых стенозах гортани имеют определенные особенности, так как кроме комплексной нейро-мяохшастша оказывается хирургвчеокра воздействие на стенозирувдие

. -ЗУ-

факторы (удаление руйцово-аэмененшас тканей),

Голоеообразовательная функция, будучи грубо нарушенная.предыдущими вмешательствами и травмами, восстанавливается хуже, чем у больных с параличом голосовых складок. Звучная речь после рконст-руктивных операций у этой группы больных возникает на 6-8 месяц. Параметры голоса были следящими; "А" - 78+1,2 дБ; "О" - 78+1,2 дБ; "У".-78+1,4 дБ; "И",- 78+1,2 дБ; "Ы" - 79+1,2 дб; "Я" - 79+1,4 дБ. Длительность фонации: "А" -.11,2 сек, "Ои - 10,6 сек, "У" -10,5 сек, "И" -.10 сек, "Ы" - 10 сек, "Я" - 10 сек.

Резюмируя можно отметить, что никакие, даже саше совершенные метода механической реканализации голосовых складок, не могут быть сравнены с комплексной нейромиопластикой, посредством которой достигаются функционально полноценные движения гортани. •

Хирургический доступ к передней поверхности задней стенки

гортани

Нукно отметить, что при расположении патологического процесса в задней стенке входа в гортань хирургический доступ для осуществления широкого объема оперативных манипуляций затруднен, из-за глубокого расположения зоны.операционного воздействия.

Практическое осуществление существующих хирургических доступов с помощью надподаязычной срединной фаринготомии, подподъяэыч-ной срединной фаринготомии и боковой фаринготомии сопряжено со значитедьвкми трудностями и недостатками. Они объясняются большой глубиной конкретного реконструктивного операционного поля, располагавшегося в узком раневом канале доступа; необходимостью прохождения, а. следовательно, и возможностью повреждения крупных структурных и функциональных топографоанатомических комплексов, обеспечивающих основополагающие яизненно важные функции организма - прежде всего дахательную и пищедроводау».

.. -.18 -. ' .....

Учитывая вышесказанно.е", нами был разработан способ хирургического пдхода к передней поверхности задней стенки гортани.

Преиьуществаж данного хирургического подхода являются:

I. Снижение степени травматичности хирургического вмешательства при прохождении через здоровые ткана передней поверхности шеи подъязычной кости и внутриполостных- анатомических элементов гортаноглотки; ; -••

■ ' 2. кратчайший и наиболее информативный выход на необходимую зону основного хирургического вмешательства;

3. Возможность широкого, в том числе и микрохирургического, воздействия на патологические образования задней стенки гортани.

Таким образом, мы постарались дать аргументированный ответ на цель и задачи нашего исследования, что и оформлено в следующих выводах.

ВЫВОДИ "

Г. По этиологии посттравматическяе стенозы гортани могут классифицироваться на 3 основные группы: а/ параличи голосовых складок; б/ рубцово-паралктнческие стенозы гортани; в/ рубцовые стенозы гортани.

2- Основной причиной посттравматических стенозов гортани является медицинская травма, которая имела место у 81,1% всех наблюдаемых больных. Ведущее место занимают оперативные вмешательства на органах шеи и реанимационные мероприятия..

По анализу материалов нашей клиники современные хирургические вмешательства, обеспечивающие реканализацив гортани малоеффектив-5ш: рестеноз развивается после хордэктоши у 66$ больных; после аротеноидэктомиии - у 5Э% больных;, после аритеновдхордзктомии -33$; после маоаритеновдрезекция - у 12% больных.

Реабилитация'функций гортани достигается путем повторных хирургических вмешательств.

-19 -

3. ЭМГ является ценным.ы перспективным методом оценка функционального состояния гортани при её посттравматических стенозах и позволяет оценить состояние не только нервно-мышечного гортани, но и близлежащих активных анатомо-функциональных зон.

4. Для уст.еха комплексной, нейромиопластики гортани большое значение имеет функциональное состояние нервно-мышечного аппарата., ЭМГ по разработанному нами способу позволяет с большей точностью установить сохранность нервно-мышечного аппарата гортани и гортаноглоткя и координировать методики реабилитационного лечения комплексной нейрокиопластикой.

5. Способы реабилитации основных функций гортани при поет-травматических стенозах гортани могут быть представлены в виде трех направлений, основным элементом которых является комплексная нейромиопластика.

6. Наиболее эффективным способом хирургической реабилитации гортани при параличах голосовых складок является комплексная ней-ромиопластика взалмоперекещением вестибулярных и голосовых складок.

7. При рубцово-паралитических и рубцовых стенозах гортани, когда голосовая складка замурована рубцами, целесообразно проводить иссечение рубцовой ткани с перемещением на это место вестибулярной складки.

8. Разработанные нам: способы .реабилитации основных функций гортани у больных с посттразмагическими стенозами гортани позйо-лили добиться стабильного восстановления основных функций гортани у 85,3;?, удовлетворительного результата получены у ГО% оперированных больных, что дает возможность повысить эффективность реабилитации при этой патологгта на 18,3% по сравнению с традиционным! методами хирургического лечения.

- 20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕЩШШ

I. На всех этапах обследования я лечения больных с посттрав-матичеоким отенозом гортани важным функциональным тестом исследования мышц гортани и гортаноглотки является электромиография. Особенно велика ее ценность для определения локализации и характера -реабилитационного хирургического вмешательства. . 2. Возможности реабилитация нервно-шшечного аппарата гортани я гортаноглотки определяются уровнем и характером функциональной активности элементов органа, исследуемой клинически в электрофи-зяологяческя. Этот фактор является основным при выборе способа комплексной нейромиопластяки и для дальнейшего ее прогнозирования,

3. При,лечении больных с параличом голосовых складок необходимо проводить комплексную» нейромяопластику с взаимным перемещением функционально активной вестибулярной и парализованной голосовой складок,

4. При лечения больных с рубцово-паралитическими и Рубцовыми стенозами гортани необходимо применять способ комплексной нейромиопластяки с удалением рубцово-измененных участков и перемещением на их место функционально-активных регионов вестибулярного и близлежащих отделов гортани и гортаноглотки.

б. Хирургический подход к передней поверхности задней стенки гортани снижает степень травматических повреждений при прохождении через адороше ткани, а также обеспечивает кратчайший выход на необходимую эону, что дает возможность широкого использования этого подхода при рубцодах поражениях в данном отделе гортани.

6« Для повышения эффективности функциональной реабилитации у больных о посттравматичеоким стенозом гортани в послеоперационном периода необходимо применять антибиотякотерапию, ингаляционную терапию с противоотечныыя я противовоспалительными препаратами.

. - 21 - •

7. Хирургические методики механической реканализации просвета дыхательных путей делают в последующем затруднительной функциональную реабилитацию больных, поэтому желательно избегать этих вмешательств.

. ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

• I. "Способ восстановления проходимости гортани" С.Н.Лапченко. Заявка Л 4610948 от 25 ноября 1988 г., полокительное решение от 28 декабря 1989 г.

2. "Способ хирургической реабилитации функций гортани при её Рубцовых стенозах" С.Н.Лапченко, Э.Т.Мзмедов. Заявка 1Ь 4813704

от 27 февраля 1990 г., положительное решение от 27 февраля 1991 г.

3. "Способ хирургического подхода к передней поверхности задней стенки гортани" С.Н.Лапченко, Э.Т.Мамедов, Е.А.Кирасярова. Заявка $ 4856638 от 26 июня 1990 г., полошггельное решение от

20 марта 1991 г.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Методика компьютерной электромиографии гортани при параличах я стенозах гортани различной этиологии.//Тез. докл. региональной научно-практической конференции ЛОР-врзчей и расширенного Пленума правления ВНОО. Иркутск, 1990, с. 25-27 /соавт. С.Н.Лапченко/.

2. Перспективы я возможности лоскутной функциональной пластики гортани. Там ке,,с. 41-42 /соавт. С.Н.Лапченко, В.В.Дормаков, Е.А. Кирасярова/.

3. Современные метода ведения больных при хирургической реконструкции полых органов шеи.//Тез. докл. XI съезда ЛОР-врачей РСФСР, Оренбург, 1990, с. 15-17 /соавт. В.В.Дормаков, Е.А.Кирасярова/.

4. Применение злектромиографил при парезах и параличах гортани

//Тез.. докл. Всесоюзного яекинара по актуальным вопросам фоиват-рии, Москва, 1990, о. 3-4/соавт. С.Н.Лапченко, О.П.Токарев/.

5. Акустические параметры голооообразования при хирургической реабилитации стенозов и дефектов гортани различной этиологии. Тез. докладов ХУЛ Конгресса Союза' европейских фояиатров, 1991, о. 92 (соавт. С.Н.Лапченко, О.П.Токарев),

6, Хирургические метода реабилитации речи и голооообразования у 'больных со стойкими ру&лошыя стенозами гортани. Там же, с. 104105 /ооавт. С.Н.Лапченко, Б.Б.Отарооветский/.

3«*. Тип. мз РСФСР Тир. /О«?