Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при рубцовых и паралитических стенозах

На правах рукописи

Савин Андрей Николаевич

ЛАРИНГОПЛАСТИКА С РЕДРЕССАЦИЕЙ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГОРТАНИ

ПРИ РУБЦОВЫХ И ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Э.А.Цветков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Киселев кандидат медицинских наук В.С.Ушаков

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова.

Защита состоится ¡1*^" сентября 1997 года в часов на заседании Диссертационного Совета /Д 084.50.01/ при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан августа 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Г.С.Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение паралитических и рубцовых стенозов гортани в настоящее время остается сложной и далеко нерешенной проблемой оториноларингологии.

Количество двусторонних параличей гортани имеет тенденцию к увеличению в связи с увеличением расширенных операций на щитовидной железе и органах грудной клетки / Юнина А.И., 1972; Банарь И.М., 1991; Лапченко С.Н. и Гаджиев Р.Ш. 1987; Павлык Б.И., 1993; Simpson et al. 1993; Lacoste et al. 1993/. Паралитические стенозы диагностируются и в раннем детском возрасте /Жолобов В.Т. и соавт., 1991; Gaudemar et -J.., 1992; Benjamin et al., 1993/.

Растет и количество рубцовых стенозов, прежде всего из-за широкого применения в реанимационной практике пролонгированной интубации и трахеотомии /Чирешкин Д.Г., Балагин В.М., 1984; Асланян Г.Г., 1986; Цветков Э.А., 1990; Наседкин А.Н. и соавт., 1991; Козлов М.Я., Цветков Э.А., 1992; Степанова Ю.Е.,1994; Holst et al., 1985; Eliacher et al.,1993; McFarlance et al, 1994/.

Особенно страдает в силу ряда анатомо-физиологических особенностей гортань и трахея детей /Чистякова В.Р., 1976, 1984; Шустер A.M., 1988; Наседкин А.Н. и соавт., 1991; Cotton, 1990; Chen et al. 1994/. Число тяжелых ларинготрахеальных осложнений после пролонгированной интубации по данным Holinger /1976/ составляет 14%.

Многочисленные способы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов гортани и трахеи принято делить на несколько типов хирургических вмешательств:

1/ эндоскопические

2/ эндоларингеальные с наружным доступом

3/ экстраларингеальные - без вскрытия просвета гортани

4/ наложение гортанотрахеального и межтрахеального

анастомозов "конец в конец"

5/ функциональная нейропластика

Каждый из вышеперечисленных методов применяется хирургами в своей практике и имеет своих сторонников ЛОнина А.И., 1972; Крылов Б.С. и соавт., 1980; Преображенский Ю.Б. и соавт., 1980; Тышко Ф.А., 1981; Банарь И.М., 1990; Павлык Б.И., 1990; Цветков Э.А., 1990; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Цуриков В.П. и соавт., 1992; Чирешкин Д.Г., 1994; Усков А.Е., 1995; Padovan, 1981; Lellei, 1991; Trigla et al., 1991; Cotton, 1978, 1992; Monnier, 1993; Roger et al.,1995/.

Методы реиннервации гортани находятся в стадии изучения и широкого клинического применения к настоящему времени не нашли. Методы реконструктивной пластической хирургии гортани являются основными в лечении хронических стенозов.

Однако единой тактики по применению каждого из этих методов нет. Каждый из них имеет достаточно высокое количество осложнений и, как следствие этого, в последующем рестенозирование и неудовлетворительный функциональный результат. Так, при применении различных методов лечения паралитических стенозов неудовлетворительные результаты получены от 48% до 78% случаев /Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., 1992/. Из 152 детей, лечившихся по поводу хронических рубцовых стенозов, в результате рестенозирования для повторных операций поступило 57 больных /Чирешкин Д.Г., Зенгер В.Г., 1991/.

В целом, данные авторы стремятся увеличить просвет гортани с сохранением целостности хрящевого скелета.

По иному подошел к решению этой проблемы Rethi в 1956 году. Принцип разработанной им методики заключается в рассечении по средней линии щитовидного и дужки перстневидного хряща, а так же в рассечении печатки перстневидного хряща. Обе половины гортани раздвигались в стороны дилятатором, за счет которого формировался ее просвет.

Однако этот метод не получил в свое время должного признания, и не вошел широко в практику из-за большого количества осложнений, сопровождающихся рестенозированием.

Базируясь на методе, предложенным ЛеШу, Э.А.Цветков /1990/ предложил собственные хирургические методики, применение которых позволило получить удовлетворительные результаты при лечении рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей. Однако разработанные методики лечения рубцовых стенозов взрослых больных, тактика их ведения после операций с редрессацией задней стенки гортани практически отсутствуют, нет данных о возможном применении редрессации задней стенки гортани при паралитических стенозах.

Цель и задачи исследования

Цель - разработка новых и усовершенствование известных методов ларинготрахеопластики с рассечением задней стенки гортани при лечении больных с рубцовыми и паралитическими стенозами.

В работе ставились следующие задачи:

1.Обосновать возможность редрессации задней стенки гортани с фиксацией просвета местными тканями.

2.Оптимизировать применение объема редрессации задней стенки гортани в зависимости от распространенности и локализации стеноза.

3.Изучить эффективность восстановления дыхательной функции у больных с Рубцовыми и паралитическими стенозами гортани после хирургической редрессации задней ее стенки при применении различных видов ларингопластики.

Научная новизна работы

Разработанные методы ларинготрахеопластики с редрессацией задней стенки гортани позволили восстановить дыхательную функцию при распространенных рубцовых процессах гортани в сочетании с анкилозом черпало-перстневидных суставов; а также при двусторонних паралитических

стенозах гортани, в том числе при их рецидивах после хирургических вмешательств.

Впервые разработанный метод ларинготрахеопластики с рассечением задней стенки гортани и фиксацией полученного просвета местными тканями гортаноглотки позволил сформировать стойкий просвет гортани соответственно возрастной норме и полностью восстановить дыхательную функцию у 81,4% больных.

Практическая значимость и реализация работы Разработанные способы оперативных вмешательств при Рубцовых и паралитических стенозах гортани позволяют значительно повысить эффективность хирургического лечения. Конкретизированы показания к ларинготрахеопластике с редрессацией печатки перстневидного хряща, пересечением задних мышц гортани, а также предупреждение рестенозирования за счет вшивания передней стенки гортаноглотки и удаления голосовых отростков черпаловидных хрящей. Применение разработанных операций позволяет деканюлировать больных в более ранние сроки и сократить сроки излечения.

Результаты работы внедрены в практику следующих лечебных учреждений: ЛОР-клиника Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, ЛОР-отделение Мариинской больницы, ЛОР-отделение городской детской больницы Св.Ольги г.Санкт-Петербурга. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены на:

38 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов /1991г., г.Сашсг-Петербург/;

- пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов/1991, 1993 гг./

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено авторское свидетельство на изобретение за N1811807 от 10.10 1992

г., оформлено 6 рационализаторских предложений, в т.ч.1 отраслевого

значения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ларинготрахеопластика с редрессацией задней стенки гортани

является анатомически обоснованным хирургическим вмешательством.

2. Ларингопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща и фиксацией расширенной задней стенки гортани местными тканями предупреждает процесс рестенозирования при хронических рубцовых и паралитических стенозах гортани и повышает эффективность хирургического вмешательства.

3. Исследование функции внешнего дыхания у больных с Рубцовыми, паралитическими и рубцово-паралитическими стенозами после ларингопластики с редрессацией задней стенки гортани с последующим временным эндопротезированием показывает адекватность восстановленного дыхания у этих пациентов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на/^Устраницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ¿^У источников отечественных и зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Работа основана на результатах клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения 55 больных с хроническими Рубцовыми, паралитическими и рубцово-паралитическими стенозами гортани.

Больных с Рубцовыми стенозами было 37, из них взрослых 14, детей 23. Мальчиков было 17, девочек 6; мужчин 8, женщин 6 в возрасте от 3 до 68 лет. В основном преобладали дети в возрасте от 5 до 10 лет - 16 наблюдений.

Все рубцовые стенозы гортани и шейного отдела трахеи возникли после наружных и внутренних травм. Характеристика больных по виду травмы и возрастным группам представлена в таблице N1.

Таблица N1. Распределение больных Рубцовыми стенозами по характеру травмы гортани у детей и взрослых.

Вид травмы Дети Взрослые Всего

Наружные травмы

1.Прямая травма (в 3 2 5

т.ч. резаная и тупая )

2.Хирургическая 2 1 3

Внутренние травмы

3.Интубация 14 9 23

4.Химические ожоги 4 2 6

ВСЕГО 23 14 37

В соответствии с классификацией Э.А.Цветкова /1990/ данные о больных, в зависимости от локализации и распространенности рубцового процесса, приведены в таблице N2.

Больных с паралитическими и рубцово-паралитическими стенозами гортани было 18, из них рубцово-паралитическими стенозами 6. Мужчин 2, женщин 16 в возрасте от 32 до 75 лет. Из 18 больных 17 человек в анамнезе перенесли операцию на щитовидной железе, причина двустороннего паралича нижне-гортанных нервов у одного больного осталась невыясненной. Попытка хирургического лечения паралитического стеноза ранее предпринималась у 5 пациентов. У одной пациентки стеноз сформировался вследствие хондронекроза перстневидного хряща после трахеотомии на фоне стойкого одностороннего паралича гортани.

Длительность паралича и, соответственно, канюленосительства, составила от 1 года до 43 лет.

Таблица N2. Распределение больных в зависимости от локализации и распространенности'рубцовоГо процесса в гортани.

Локализация Распространенность рубцового процесса

ограниченный распространенный

дети взрослые дети взрослые всего

Надголосовой и 3 1 4

межголосовой

Подголосовой 6 3 5 7 21

Подголосовой и 2 1 3

межголосовой

Гортано- 5 2 7

-трахеальный

Тотальный 2 2

Итого 6 3 17 11 37

С целью диагностики рубцовых и паралитических стенозов гортани до операции, во время хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде использовались непрямая и прямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография гортани и шейного отдела трахеи, электронная стробоскопия. Применялись фиброларингоскоп фирмы "Olimpus"; опорная система фирмы "Karl Storz" и подвесная система собственной модификации в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А.Цветкова /1989/; операционные микроскопы "МИКО" /ЛОМО/ и "Opton" /Германия/; дыхательный бронхоскоп модели 441 /Германия/; ларингостробоскоп модели ЭЛС 02.

Компьютерная томография гортани проводилась на аппаратуре Sytec 2000i производства General Electric Company.

Объективная количественная и качественная оценка функционального состояния системы внешнего дыхания проводилась с помощью метода общей плетизмографии всего тела и исследования отношений "поток - объем" в процессе выполнения маневра форсированной жизненной емкости легких /ФЖЕЛ/, для чего использовались аппараты "IOSscreen", "Pneumoscreen", "Bodytest" и "Masterlab - Pro" фирмы "Jaeger" /Германия/.

Анализировались форма графика отношений "поток-объем"; объемные показатели: ФЖЕЛ, ЖЕ Л, объем форсированного выдоха, изгнанного в течение первой секунды форсированного выдоха /ОФВ1/; скоростные показатели: пиковая скорость потока воздуха на выдохе /ПОС/; максимальные объемные скорости потока в точках графика, соответствующих объему легких 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ /МОС25, МОС50, МОС75/; отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ /тест Тиффно/. Оценка значений показателей проводилась в процентах в сопоставлении с должными величинами.

При анализе результатов общей плетизмографии оценивали график "поток-камерное давление", интегральный показатель бронхиального сопротивления Rtot, сопротивление в момент максимального потока вдоха R IN и выдоха R EX. За норму принимали сопротивление не превышающее 0,3 в абсолютных значениях у взрослых и до 120% должных величин у детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основе разработанных нами методов лечения хронических стенозов гортани применен способ хирургического увеличения просвета гортани путем редрессации задней ее стенки с фиксацией ее местными тканями с последующим эндопротезированием.

В качестве эндопротеза у детей применялся разборный стент по Э.А.Цветкову /1990/ с запаянным наглухо верхним концом, у взрослых пациентов Т-образный латексный или силиконовый стент по Montgomery /1974/. Отказ от применения Т-образного стента у детей обусловлен

опасностью закупорки стента слизью и корками, а так же угрозой развития аспирационных осложнений.

Смена латексного стента у взрослых пациентов производилась 1 раз в 3 недели, смена стента из силикона 1 раз в 6 недель, в амбулаторных условиях под местной анестезией; смена разборного стента у детей производилась ежемесячно под наркозом.

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ РЕДРЕССАЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕКИ ГОРТАНИ

Учитывая новизну применяемой фиксации просвета гортани местными тканями после рассечения печатки перстневидного хряща, нами была проведена анатомо-экспериментальная апробация данной операции.

Работа проводилась в патологоанатомическом отделении Мариинской больницы Санкт-Петербурга. Исследовано 24 трупа взрослых, из них 15 женщин и 9 мужчин в возрасте от 34 до 77 лет /Акт апробации от 12.12.1990 г., гл.врач больницы N16 А.Е.Попова/. Все больные умерли от причин, не связанных с патологией глотки, гортани и пищевода.

Принцип операции заключался в том, что после вскрытия просвета гортани путем рассечения щитовидно-перстневидной связки, дуги перстневидного хряща и первого кольца трахеи производилось рассечение и разъединение печатки перстневидного хряща. Далее пересекались поперечная и задние косые мышцы гортани, после чего края слизистой оболочки задней стенки гортани сшивались с передней стенкой гортаноглотки, голосовые отростки черпаловидных хрящей резецировались.

Схема операции приведена на рис.1.

Проведенная апробация на трупном материале доказала техническую возможность фиксации задней стенки гортани после ее редрессации слизистой оболочкой глотки и позволила выработать наиболее рациональные способы сопоставления и сшивания краев раны. Во всех случаях проведенной апробации удалось расширить просвет гортани на 35 -

в г

Рис.1. Схема операции ларингопластики с редрессацией задней стенки гортани и фиксацией просвета местными тканями.

а - разрез щитовидно-перстневидной связки, дуги перстневидного хряща и первого кольца трахеи;

б - рассечение и разъединение печатки перстневидного хряща; в - пересечение поперечной и задних косых мышц гортани; г - сшивание краев разреза слизистой оболочки задней стенки гортани с передней стенкой гортаноглотки.

Целью предложенного метода является сокращение частоты рецидивов стеноза гортани, восстановление дыхательной функции и снижение травматичности операции.

Предлагаемый нами способ позволяет уменьшить степень повреждения внутренней структуры хряща, исключая повреждение прилежащих к хрящу тканей, возможность избежать удаления нормальных анатомических образований гортани и возможность формирования стойкого просвета гортани, соответствующего возрастным нормам.

Достижение положительного эффекта обусловлено следующим. Выбор в качестве анатомического объекта рассечения при вскрытии гортани дуги перстневидного хряща позволяет уменьшить степень повреждения внутренней структуры хряща за счет анатомически обоснованного разреза и строения хряща, имеющего в области задней стенки хорошее кровоснабжение и большие регенераторные свойства. Уменьшается дополнительная травма хрящевой ткани, т.к. нет необходимости прошивания П-образными швами.

Благодаря применяемой методике, исключению необходимости отслойки надхрящницы и удаления конгломерата тканей с мышцами и черпаловидным хрящом, удается избежать повреждения тканей, прилегающих к хрящу. Применяемый способ уменьшает размеры операционной раны при вскрытии гортани с сохранением хорошего обзора и доступа к задней неповрежденной стенке гортани для проведения последующих этапов хирургического вмешательства по расширению просвета гортани. Все это уменьшает возможность инфицирования хряща и развития хондроперихондрита с последующим исходом в рубцовый стеноз. Рассечение печатки перстневидного хряща, являющегося основным в каркасе гортани и единственным цельным по окружности хрящом, позволяет разделить гортань на две половины при сохранении всех ее анатомических образований, сохраняет основные функции гортани и снижает травматичность операции. Разъединение половин гортани вместе с фиксированными на их верхних поверхностях черпаловидными хрящами позволяет сформировать просвет, соответствующий возрастной норме, и тем самым полностью восстановить дыхательную функцию. Пересечение

поперечной и задних косых мышц гортани, резекция голосовых отростков позволяет предупредить сближение черпаловидных хрящей в послеоперационном периоде и, тем самым, предупредить рестенозирование.

ЛАРИНГОТРАХЕОПЛАСТИКА С ЩАДЯЩЕЙ РЕДРЕССАЦИЕЙ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГОРТАНИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗАХ Показаниями к ларинготрахеопластике являлись стенозы надголосового и межголосового отделов после химических ожогов /5 наблюдений/, стенозы подголосового отдела /24/,в том числе с Рубцовыми процессами задней стенки гортани и анкилозом перстневидно-черпаловидных суставов /5/, гортано- трахеальные стенозы II/, а так же тотальные стенозы 121. Кроме того показанием для ларингопластики у взрослых больных явилась склеротическая форма посттравматического хондроперихондрита перстневидного хряща /2 наблюдения/.

Гортань вскрывалась рассечением щитовидно-перстневидной связки, дуги перстневидного хряща и первого кольца трахеи /см. рис.1/. Основной рубцовый конгломерат, выступающий в просвет дыхательных путей, иссекался подслизисто. Слизистая оболочка после его удаления укладывалась на прежнее место.

Щадящий принцип оперативного вмешательства достигался путем максимального сохранения слизистой оболочки гортани, в том числе и при ее рубцовых изменениях. Расширение просвета гортани достигалось только за счет редрессации печатки перстневидного хряща. При этом следует подчеркнуть, что даже незначительное по протяжению недорассечение печатки не позволяло мобилизовать обе половины перстневидного хряща и, как следствие этого, восстановить просвет гортани, адекватный для дыхания. На заключительном этапе в гортань вводился эндопротез. После проведенных пластических вмешательств и удаления эндопротеза все больные были деканюлированы.

Функция внешнего дыхания была исследована у 29 пациентов.

При визуальной оценке формы графика "поток-объем" имело место небольшое "плато", т.е. экспираторная кривая не достигала должного пика. Оценка количественных показателей выявила нормальные возрастные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ. У двоих больных имелось незначительное снижение данных показателей, обусловленное хроническим эндобронхитом, эмфиземой.

У 4 из 18 детей и у 3 из 11 взрослых больных наблюдались нарушения проходимости внегрудных дыхательных путей, о чем судили по умеренному снижению ПОС, МОС25, МОС50.

Результаты общей плетизмографии показали, что наилучший результат был у 15 детей с показателями 1ШЛ до 140% должных величин, и у 7 взрослых пациентов с показателями до 0,3 в абсолютных значениях. У остальных 3 детей Шог превышало 140% должных величин и максимально равнялось 170% у одного пациента. В группе взрослых больных у одной больной Яш составляло 0,790 и в трех случаях приближалось к 0,6 в абсолютных, значениях.

В таблице N3 представлены средние количественные показатели отношений "поток-объем" и общей плетизмографии у больных с Рубцовыми стенозами гортани, деканюлированных после ларинготрахеопластики с редрессацией задней стенки гортани.

В целом по итогам исследования функции внешнего дыхания методами общей плетизмографии и отношений "поток- объем" можно сделать вывод об относительно благоприятных результатах хирургического лечения больных с использованием ларинготрахеопластики с редрессацией задней стенки гортани.

Правильный подбор больных для операций этого типа позволил деканюлировать всех больных и использовать модификацию данной операции для лечения паралитических и рубцово- паралитических стенозов гортани.

Таблица N3.

Результаты изучения показателей отношений "поток-объем" и общей плетизмографии больных Рубцовыми стенозами гортани после ларинготрахеопластики.

Показатели Деканюлированные больные Здоровые

дети взрослые дети взрослые

/п = 18/ /п = 11/ / по Р.Ф. Клементу

М±т М±т и НА. Зильбер /

ПОКАЗАТЕЛИ ОТНОШЕНИЙ «ПОТОК-ОБЪЕМ» В %Д

ЖЕЛ 89.9±1.9 90.3±4.8 не менее 80 80

ФЖЕЛ 93.3±2.2 92.4±5.0 не менее 80 81

ПОС 59.0±4.2 67.8±7.3 не менее 71 71

ОФВ1 82.6±3.7 81.7±6.2 не менее 81 81

ТТ 88.4±3.8 88.8±5Л не менее 81 81

МОС25 62.9±5.2 61.1±7.4 не менее 74 71

МОС50 68.3±5.2 57.9±7.6 не менее 72 61

МОС75 74.9±5.5 63.1±7.5 не менее 62 51

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ПЛЕТИЗМОГРАФИИ

%Д абс.знач. %Д абс.знач.

140±20 0.3816±0.0561 не более 140 0.3

ЯШ 132±20 0.3529±0.0483 не более 0.3 0.3

ИЕХ 155±19 0.4325±0.0594 не более 0.3 0.3

ЛАРИНГОПЛАСТИКА С РЕДРЕССАЦИЕЙ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГОРТАНИ И ФИКСАЦИЕЙ ПРОСВЕТА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ ПРИ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ И РУБЦОВО-ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХ

Лечение больных с паралитическими и рубцово- паралитическими стенозами гортани проводилось по разработанной нами хирургической методике.

Операция осуществлялась следующим образом. Вскрытие просвета гортани выполнялось известным способом /рис.1/. Печатка перстневидного хряща рассекалась на всем ее протяжении, после чего разрез продлевался книзу и рассекалась задняя стенка трахеи в пределах пищеводного жома в проекции двух верхних полуколец. Следующим этапом пересекались поперечная межчерпаловидная и задние косые мышцы, все соединительнотканные перемычки. Передняя стенка глотки на всем протяжении тупо отделялась от обеих половин печатки перстневидного хряща. На заключительном этапе выделялись и резецировались голосовые отростки черпаловидных хрящей. Края рассеченной слизистой оболочки задней поверхности гортани сшивались с передней стенкой гортаноглотки двумя параллельными рядами узловых швов. Стойкий просвет гортани формировался введением Т-образного эндопротеза. Эндопротез оставлялся в просвете гортани до образования соединительной ткани и эпителизации раневой поверхности. Этот срок составлял 4 - 5 месяцев, после чего стент удаляли и больного деканюлировали.

С использованием предложенной хирургической методики было прооперировано 12 больных с паралитическими и 6 с рубцово-паралитическими стенозами гортани. Все больные после эндопротезирования были деканюлированы. В процессе лечения находится один больной.

Функция внешнего дыхания была исследована у 14 из 18 прооперированных больных.

При оценке показателей отношений "поток-объем" ФЖЕЛ и общей плетизмографии у 1 из 14 пациенток отмечалось умеренное снижение ОФВ1, ПОС и МОС25 на фоне повышения ЯШ до 0,6, что указывает на умеренное нарушение проходимости внегрудных дыхательных путей. У одной пациентки на фоне нормальных объемных и скоростных показателей имелось повышение ЯШ до 0,502.

У остальных 12 пациентов на фоне нормальных показателей отношений "поток-объем"ФЖЕЛ не превышало 0,4.

В таблице N4 представлены средние количественные показатели отношений "поток-объем" /в % должных величин/ и результатов общей плетизмографии /в абсолютных значениях/.

Таблица N4.

Результаты изучения показателей отношений "поток-объем" и общей плетизмографии больных паралитическими и рубцово- паралитическими стенозами гортани после ларингопластики.

Показатели Деканюлнрованные больные Здоровые

М±т / п = 14 / / по Р.Ф. Клементу /

ПОКАЗАТЕЛИ ОТНОШЕНИЙ "ПОТОК-ОБЪЕМ" В %Д

ЖЕЛ 92.1±5.1 не менее 80

ФЖЕЛ 95.4±5.3 не менее 81

ПОС 72.5±7.0 не менее 71

ОФВ1 82.3±6.7 не менее 81

ТТ 92.2±4.3 не менее 81

МОС25 64.4±7.1 не менее 71

МОС50 61.4±7.4 не менее 61

МОС75 66.5±7.1 не менее 51

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ПЛЕТИЗМОГРАФИИ / абс.знач. /

ШсЛ 0.3220±0.0401 не более 0.3

ЯШ 0.2993±0.0402 не более 0.3

ИЕХ 0.3542±0.0523 не более 0.3

По результатам исследования видно, что показатели теста ФЖЕЛвыд. в пределах нормы, определяется очень незначительное повышение Шо1 как за весь дыхательный цикл, так в фазу вдоха и выдоха. Последнее свидетельствует о незначительном сужении дыхательных путей.

В целом по итогам исследования функции внешнего дыхания

методами общей плетизмографии и отношений "поток-объем" можно сделать вывод об относительно благоприятных результатах хирургического лечения данной группы больных.

У 93% пациентов данные исследования функции внешнего дыхания свидетельствуют об отсутствии признаков стеноза после декантоляции.

Таким образом, несмотря на большое количество применяемых способов ларингопластики при паралитических и рубцово- паралитических стенозов гортани, до настоящего времени они не полностью удовлетворяют хирургов из-за не всегда достаточной эффективности восстановления дыхательных путей. Особенно неудовлетворительные результаты получены при рецидивах паралитических стенозов, сочетающихся с Рубцовыми изменениями в гортани.

Предложенный способ ларингопластики с редрессацией задней стенки гортани и фиксацией просвета местными тканями рассчитан прежде всего на эту тяжелую группу больных.

Несмотря на видимость обширности хирургического вмешательства, операция щадит важные в функциональном отношении анатомические части гортани - голосовые складки, черпаловидные хрящи, что впоследствии может быть использовано в реабилитации голосовой функции. Этому в большой степени способствует восстановленный просвет гортани на фоне адекватного дыхания.

При активном противовоспалительном лечении операция не приводит к деструктивным процессам в гортани и оставляет возможность, в случае необходимости, для последующих корригирующих вмешательств.

ВЫВОДЫ

1.При распространенных рубцовых стенозах гортани ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани в сочетании с временным эндопротезированием явилась эффективным методом

восстановления просвета дыхательных путей, позволившим деканюлировать всех прооперированных больных.

2.Редрессация печатки перстневидного хряща с дополнительным рассечением межчерпаловидного пространства показана при распространении рубцового процесса на межчерпаловидную область с анкилозом перстневидно- черпаловидных суставов или контрактурой поперечной и задних косых мышц гортани. Операция позволяет восстановить функцию внешнего дыхания, соответствующую возрастной норме у 76% больных.

3.Хирургическая апробация ларингопластики с редрессацией задней стенки гортани и фиксацией просвета местными тканями показала возможность расширения просвета гортани на 35-45%.

4.Редрессация задней стенки гортани с фиксацией просвета местными тканями при двусторонних паралитических и рубцово- паралитических стенозах позволяет достичь стойкого просвета гортани за счет расширения задней стенки, латерофиксации черпаловидных хрящей и избежать рецидива стеноза.

5.Методы общей плетизмографии и анализа отношений "поток-объем" ФЖЕЛ являются объективными способами оценки функциональных результатов ларинготрахеопластики, показавших полное восстановление просвета внегрудных дыхательных путей у 81,4% оперированных нами больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для лечения больных с распространенными Рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани и гортано-трахеальными стенозами целесообразно выполнять ларинготрахеопластику с щадящей редрессацией задней стенки гортани.

2.У больных с рецидивами паралитических стенозов гортани в качестве операции выбора следует применять ларингопластику с редрессацией задней стенки гортани.

З.При лечении больных с паралитическими стенозами, сочетающимися с Рубцовыми процессами, рекомендуется применять разработанный нами способ ларинготрахеопластики с редрессацией задней стенки гортани с фиксацией просвета местными тканями.

4.Оценку функционального состояния системы внешнего дыхания у больных со всеми группами хронических стенозов до и после лечения целесообразно проводить с помощью метода общей плетизмографии и исследования отношений "поток-объем" ФЖЕЛ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ реконструкции гортани после ее травмы //Журн. ушн. нос. и горл, бол.-1988.-N6.-C.58-60. /Соавт. Э.А.Цветков, И.А.Оловянников/.

2. Лечение проникающих ран нижнего отдела глотки и гортани и их осложнений// Лечение повреждений и заболеваний мягких тканей: Сб.науч.тр./ЛСГМИ.-Л., 1990.-С.42-44. /Соавт. Э.А.Цветков, И.А.Оловянников, Е.О.Янченко/.

3. Реабилитация больных детей с ограниченными Рубцовыми стенозами гортани// Программно-целевой подход в охране материнства и детства: Тез.докл. Всесоюзн. семинара/Л11МИ,- Л.,1991 .-С. 112. /Соавт. Э.А.Цветков/.

4. Этапные методы лечения рубцовых мембран гортани у детей Тез. докл./Иркутск, 1992.-С.53-54 /Соавт.И.А.Оловянников, Э.А.Цветков/.

5. Восстановление дыхательной функции при двусторонних параличах гортани // Обструкция гортани и трахеи у детей: Сб. науч. тр. поев. 60-летию каф. и клин, оторинолар. СПбГПМА /СПбГПМА, 1996.-С.107-109. /Соавт. Э.А.Цветков, И.А.Оловянников/.

6. Клинико-анатомические особенности гортани и трахеи у детей //Обструкция гортани и трахеи у детей: Сб. науч. тр. поев. 60-летию каф. и клин, оторинолар. СПбГПМА /СПбГПМА, 1996.- С.62-66. /Соавт. Д.В.Бреусенко, И.А.Фадеева/.

7. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани в лечении хронических стенозов//Там же.-С.74-78. /Соавт. И.А.Оловянников/.

8. Трахеотомия у детей// Там же.-С.92-96 /Соавт. Д.В.Бреусенко, И.А.Фадеева/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Способ хирургического лечения стеноза гортани паралитической этиологии /Э.А.Цветков, И.А.Оловянников, А.Н.Савин/ - N1811807 с приоритетом от 27.12.1990 г.