Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая реабилитация больных с костной и суставной патологией пальцев и кисти

На правах рукописи

□ОЗАиЬэи^^

ИВАНЕНКО АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КОСТНОЙ И СУСТАВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003485040

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Конычев Александр Вячеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталья Алексеевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « /-¡Г » 2009 г. в

« » часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Го-

сударственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/ 82).

Автореферат разослан « ^^>) _2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается неуклонный рост гнойно-деструктивной патологии костей и суставов пальцев и кисти. Глубокие формы панариция костный и костно-суставной составляют до 14% от числа лиц с гнойными заболеваниями кисти (Сажин В.П., Юршцев В.А., Коновалов A.C., 2007). Одной из причин увеличения осложненных форм гнойной патологии кисти и пальцев является неадекватное лечение на амбулаторном этапе. Тяжесть поражения сегмента конечности с последующей частичной или полной утратой функции диктуют необходимость разработки экспресс диагностики, стандартизации хирургического лечения, адекватной реабилитации костной и суставной патологии пальцев и кисти не только на этапах амбулаторного звена, но и в специализированных подразделениях.

В настоящее время нуждающихся в эндопротезировании тех или иных суставов в нашей стране более 300 тыс. человек, а выполняется не более 10 тыс. пациентам в год. Вариант освобождения человека от инвалидности путем замены сустава искусственным тормозит поиски неинвазивных способов лечения позволяющих избавиться от заболевания (Москалев В.П. и др., 2001).

Ретроспективный анализ историй болезни Центра по лечению хирургических инфекций ГУДПО СПБ показал, что в последние годы выросло количество больных с гнойно-деструктивным поражением костной и суставной патологией кисти (2002 год — 289 пациентов; 2007 год — 411 пациентов), то есть в 1,4 раза. Среди исследуемой группы (549 пациентов) наибольшее количество случаев поражения костно-суставного аппарата кисти наблюдалось у пациентов возрастной группы 20-46 лет — 313 (57%). Наиболее часто среди пациентов встречались люди рабочих профессий — 411 (74,1%) больных, служащие — 95 (17,3%) больных, учащиеся — 33 (5,5%) больных, пенсионеры — 17 (3,1%) больных. Причиной данной патологии являлись травма с гнойными осложнениями, хроническими процессами с некротазацией окружающих мягких тка-

ней, дефицитом кожи и мягких тканей, дегенеративные процессы связанные с системной патологией.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с гнойной костной и суставной патологией пальцев и кисти.

Задачи исследования

1. Создать экспресс-диагностический алгоритм при гнойно-деструктивном поражении костей и суставов кисти.

2. Выработать хирургическую тактику при гнойно-деструктивной патологии костей и суставов кисти в зависимости от структуры костной ткани, характера кровотока, локализации патологического процесса.

3. Стандартизировать показания к оперативной коррекции при деструктивной костной и суставной патологии пальцев и кисти, в зависимости от ультраструктуры костной ткани, концентрации провоспалительных цитокинов крови и психосоматических показателей.

4. Разработать унифицированную схему консервативной терапии больных с гнойно-деструктивным поражением костной и суставной системы пальцев и кисти.

5. Применить комплексную реабилитацию направленного действия у пациентов с патологией костного и суставного аппарата пальцев и кисти.

Научная новизна исследования

Выявлено, что в патогенезе гнойно-деструктивной патологии кисти ведущее значение имеет тип ультраструктуры костной ткани кисти. Установлена зависимость концентрации цитокинов крови от тяжести поражения кисти. Выявлена взаимосвязь между цитокиновым профилем пациента и его психосоматическим статусом. Объективизирован контроль данных психосоматического статуса пациента в процессе лечения больных с гнойно-деструктивной патологией пальцев и кисти. Обоснована необходимость применения процедуры регионарной малообъемной гемоперфузии при ранней терапии костно-де-структивных процессов кисти и на различных этапах реабилитации.

Практическая значимость

Разработан и патогенетически обоснован тактико-диагностический алгоритм пациентов с гнойно-деструктивной патологией кисти в зависимости от ультраструктуры костной ткани. Определена значимость динамического контроля психосоматических данных и их коррекция при выборе лечебной тактики у больных с различными формами костно-суставной патологии кисти. Структурирована взаимосвязь между цитокиновым профилем пациента с костно-суставной патологией кисти и его психосоматическим статусом. Выполнен анализ результатов влияния регионарной малообъемной гемоперфузии на различных этапах лечения гнойно-деструктивной патологии кисти Создан алгоритм применения процедуры регионарной малообъемной гемоперфузии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение костно-суставной патологии кисти зависит от типа ультраструктуры костной ткани кисти (пневматический и склеротический тип).

2. Концентрация цитокинов регионарной крови пациентов с костно-суставной патологией кисти зависит от тяжести объема и глубины поражения кисти.

3. Использование объективных психосоматических показателей имеет важное клиническое, прогностическое и динамическое значение в процессе лечения больных с гнойно-деструктивной патологией пальцев и кисти.

4. Существует взаимосвязь между цитокиновым профилем пациента с костно-суставной патологией кисти и его психосоматическим статусом что позволяет прогнозировать ход заболевания.

5. Взаимосвязь между типом ультраструктуры костной ткани пациента с костно-суставной патологией кисти и его цитокиновым профилем позволяет прогнозировать течение заболевания.

Личное участие автора в проведении исследования

Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмеша-

тельств, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2006; Научно-практической конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», Санкт-Петербург, 2006.

Реализация результатов работы

Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу специализированного отделения неотложной хирургии верхней конечности, отделений гнойной хирургии городской больницы № 14, клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, в учебный процесс кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.П. Мечникова, кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 2 работы опубликованные в центральных изданиях, отражающие особенности патогенеза, клиники и лечения гнойной патологии пальцев и кисти.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 155 работ, из них 122 отечественных и 33 иностранных автора. Текст иллюстрирован 34 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование проводилось на клиническом материале СПБ ГУЗ 14 Городской клинической больницы, Центра по лечению хирургических инфекций (ЦЛХИ) в период с 2003 по 2009 год. Изучались клинические, лабораторные и статистические показатели 550 пациентов с патологией суставов кисти: костно-суставной панариций, пандактилит, подагрический остеоартрит кисти, остео-артроз суставов кисти, псориатический остеоартрит, посттравматические остеомиелиты пястных костей.

В исследуемую группу были включены 100 больных с костно-суставной патологией пальцев и кисти. В качестве контрольной группы исследовали результаты ретроспективного анализа 450 историй болезни пациентов с костно-суставной патологией пальцев и кисти находившихся на стационарном лечении в ЦЛХИ.

Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой в хирургии схеме, включавшей сбор анамнеза, общий осмотр пациента, лабораторные и инструментальные методы исследования. У всех пациентов проводили стандартное клиническое лабораторное исследование с применением клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, мониторинга уровня сахара крови и мочи.

Был исследован цитокиновый профиль [Нго Т.Т., 1988; Егоров А.М., 1991] регионарной крови больных с деструктивным поражением костно-суставного аппарата кисти на базе СПБ ГУЗ Городской Клинической больницы № 14. Анализ крови забирался в пробирку с 0,2 мл гепарина, подвергался центрифугированию в течение 15 минут на 3000 оборотах в минуту. Полученная плазма замораживалась при температуре (- 15° С). Определяли:

1. ФНО (фактор некроза опухоли альфа);

2. ИЛ-1 (интерлейкин-1);

3. ИФН-г (интерферон-гамма).

Рентгенографическое исследование проводилось на аппарате «РУМ-20» с использованием пленки фирмы «Kodak». По принятой методике выполнялись снимки в прямой и боковой проекции пораженного сегмента кисти. При процедуре рентгенографии кассету с пленкой совмещали с контрастной шкалой, которая состояла из ренттенонегативных микроконтейнеров с контрастным веществом «Омнипак» различной концентрации. Для контроля поражения костной основы кисти поводили рентгенологическое исследование контрлатеральной кисти. Методика обследования при поступлении пациента в стационар начиналась с первых часов госпитализации. Выполняли рентгенографическое исследование с контрастной шкалой для объективной оценки оптической плотности костной ткани. В день поступления первичный снимок тщательно изучался с использованием программы цифрового рентгеноскрининга «UNIPACS». При анализе цифрового изображения в 97% случаев удавалось обнаружить поражение костных структур в виде локального остеопороза или явных признаков краевой или глубокой деструкции. На основании полученных данных определяли тип ультраструктуры костной ткани у пациента, особенности анатомии кисти, характер и объем поражения суставов, фаланг, пястных костей. Степень выраженности гнойного поражения мягких тканей, сухожилий, суставной капсулы, нервных структур во многом определяла срок реконструктивно-восстановительной операции.

На следующем этапе (5-7 сутки после дренирующей операции) проводилось контрольная рентгенография пораженного сегмента кисти и интактной кисти. Оценивалась динамика деструктивного процесса, состояние суставных поверхностей, целостность кортикальной пластинки, оптическая плотность костной ткани. Следующий снимок выполняли после реконструктивно-восстановительного этапа лечения для оценки состояния элементов неосустава и конгруэнтности суставных поверхностей.

Невозможность закрытия раневого дефекта кожей и мягкими тканями ставила под сомнение возможность восстановительной операции или требовала проведения ряда промежуточных пластических вмешательств. Сопутствующая

и фоновая патология в ряде случаев осложняла течение гнойно-воспалительного заболевания.

Для оценки и контроля психического статуса пациентов использовался программно-аппаратный комплекс для оценки и коррекции текущего психического состояния «Current Mental State» (далее CMS PRO). Метод оценки психосоматического статуса человека на основе его физиологических свойств — кар-диоритмограммы (Патент № 2099009 от 10 июля 1996 года). Проводился анализ психосоматических показателей больных с костно-суставной патологией пальцев и кисти. Измерение показателей проводилось до и после купирования острого гнойного воспаления в суставе. После начала реконструктивного лечения и ранней реабилитации проводилась регистрация показателей психики пациентов. Кратность измерений соответствовала ключевым моментам реабилитационных процедур. Для анализа эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий пациенты с костно-суставной патологией были разделены на 2 группы.

1-ая группа (49 пациентов) - больные проходившие курс лечения по двухэтап-ной методике лечения, с выполнением атипичной резекции сустава (формирование неосустава).

2-ая группа (51 пациент) - больные, проходившие курс лечения по двухэтапной методике лечения с локальной остеонекрэктомией.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводился комплекс процедур и манипуляций направленных на остеоиндукцию, либо хондроиндук-цию в зависимости от клинической необходимости. Проводилась процедура регионарной малообъемной гемоперфузии в раннем послеоперационном периоде (3-5 сутки) для стимуляции роста остеобластов и хондробластов в зоне костного дефекта. Для формирования конгруэнтных поверхностей в неосуставе применяли раннюю двигательную гимнастику (3-4 сутки). На 10-12 сутки проводили лазерную терапию гелий неоновым лазером с целью повысить эластичность хрящевой пластинки неосустава. Отмечали улучшение кинезиологиче-ских показателей неосустава после курса лазерной хондромодификации. Об эффекте изменения формы хряща при оптимальном режиме лазерного излучения

писали в своих работах Ю.М. Овчинникова и др., 2006 г. Релаксация внутренних напряжений приводила к кратковременному локальному размягчению хряща, позволяла изменить его форму.

В качестве контрольной группы рассматривались данные 30 пациентов с гнойными хирургическими заболеваниями кисти без костно-суставной патологии. Полученные в процессе обследования пациентов и при анализе историй болезни данные оформляли в виде карт учёта для последующей статистической обработки, которая проводилась с использованием программы «СТАТИСТИКА 6.0» для IBM PC. Применяли следующие статистические критерии: критерий Стьюдента, непараметрические методы статистики (Критерий Спирмена и Кендл-Тау).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании выполненного анализа нами были получены результаты исследования. По полу и возрасту имелось следующее распределение: Мужчины — 483 (87,8%) больных, женщины — 67(12,2%) больных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины

18-25 лет 63 (13,1%) 10 (15,4%)

26-35 лет 104 (21,6%) 8 (10,6%)

36-45 лет 148 (30,7%) 30 (45,2%)

46-56 лет 91 (18,9%) 11 (16,4%)

57-65 лет 76(15,7%) 8 (12,5%)

Итого: 483 (87,8%) 67 (12,2%)

Наибольшее количество случаев поражения костно-суставного аппарата кисти наблюдалось у пациентов возрастной группы 20-46 лет 313 (57%). Наиболее часто среди пациентов встречались люди рабочих профессий — 411 (74,1%) больных, служащие — 95 (17,3 %) больных, учащиеся — 33 (5,5%)

больных, пенсионеры 17 (3,1%) больных. Среди данного распределения пациентов выделяли группу пациентов асоциальных, люмпенизированных слоев общества, так БОМЖИ составляли 18 (2,1%). Соотношение поражения суставов правой кисти и левой кисти 150 (28%) выглядело следующим образом:

Правая кисть 72% Левая кисть 28%

Рис. 1. Распределение частоты поражения пальцев кисти

11,5% 26,9%

30,1%

22,2%

32,6 %

12,3%

Одновременное поражение двух и более пальцев на одной кисти или на двух руках единовременно встречалось в 7 (0,8%) случаях (рис. 1). За последние 4 года несколько изменился характер деструктивной патологии суставов кисти (рис. 2). Значительно выросла частота дентиктулярной (удар по зубам) травмы кисти с 27,1% (2002 год) до 34,2% (2007 год) и травма, полученная высокооборотным электроинструментом с 14,8 % (2002 год) по 31,1% (2007 год) (Кокорин К.В., 2002).

Рис. 2. Распределение больных с костно-суставной патологией по годам

На основании изучении ультраструктуры костной ткани пациентов было выделено два типа ультраструктуры фаланг и пястных костей: Пневматический тип строения представлял собой тонкую кортикальную пластинку от 0,02 мм до 0,6 мм, мелкоячеистое строение спонгиозного вещества, механическая непрочность дужек спонгиозного вещества. Большое количество красного костного мозга. Данный тип строения костной ткани встречался у 205 пациентов (72%). Среднее значение оптической плотности костной ткани в данной группе составляло 87 ± 4,2 единиц (р < 0,0001). При этом типе ультраструктуры наблюдалась быстро развивающаяся деструкция кости по типу остеонекроза (в результате нарушения микроциркуляции), которая реагировала на реовазо-тропную терапию увеличением количества грануляций в мягких тканях и ускорением очищения раны от некрозов. Регенерация костей с данным типом ультраструктуры была удовлетворительная, поэтому при этапе реконструктивного лечения соблюдался принцип удаления не только пораженной костной ткани,

но и костной ткани находящейся в пограничном состоянии. В послеоперационном периоде проводилась направленная стимуляция регенерации костно-хрящевого аппарата с использованием стимулирующих процедур и ранней активной реабилитации. Склеротический тип был представлен довольно толстым кортикальным слоем от 0,8 мм до 3 мм, с очагами остеосклероза крупноячеистым спонгиозным веществом со значительной механической плотностью. Склеротический тип строения костной ткани встречался у 81 пациентов (28%). Среднее значение оптической плотности костной ткани в данной группе составляло 119,3 ± 6,7 единиц (р < 0,0001). Морфологическая и клиническая картина течения заболевания у пациентов со склеротическим типом ультраструктуры костной ткани отличалась медленной сменой фаз воспаления. Течение воспалительной реакции происходило по типу хронического. Купирование признаков острого воспаления у данной группы пациентов происходило на 810 сутки (табл. 2).

На основании полученных данных по исследованию цитокинов можно предположить, что общая тенденция к умеренному снижению концентрации цитокинов соответствует традиционному представлению об этапах течения раневого воспалительного процесса.

Таблица 2

Динамика концентрации цитокинов в процессе лечения больных с костно-суставной патологией кисти

Цитокины N (норма) 1-2 сутки 5-6 сутки

ФНО-а 0-2,5 пг/мл 16,02 ±7,98 пг/мл 9,61 ± 4,3 пг/мл

ИЛ-1 0-5 пг/мл 12,9 ± 7,7 пг/мл 9,4 ± 4,3 пг/мл

ИФН-у 0-25 пг/мл 50,5 ± 25,4 пг/мл 41,1 ±22,3 пг/мл

Концентрация цитокинов на 6 сутки не возвращается к исходным значениям, но более того находится на уровне более чем в 1,5 раза выше нормы и может

говорить о наличии воспаления в зоне поражения. Клинически на 5-6 сутки в 80% случаев наблюдался переход во 2 фазу раневого процесса, отмечалось отсутствие воспалительной инфильтрации, резкое уменьшение экссудации, появление островков грануляций в зоне поражения. Несоответствие иммунохимиче-ских и клинических признаков воспаления в зоне дефекта, позволило нам трактовать факт высокой концентрации цитокинов в зоне поражения как иммунную регуляцию регенерации. На 5-6 сутки послеоперационного периода повышенная концентрация провоспалительных цитокинов необходима для регуляции репара-тивных процессов, активизация которых подтверждается клинически и морфологически. При исследовании концентрации цитокинов у пациентов с пневматическим типом костной ткани, была выявлена следующая тенденция. Корреляционная зависимость выражена у цитокина ИЛ-1 и показателями оптической плотности (Кепс1а11-Таи — 0,1789). Можно сделать предположение, что концентрация одного из провоспалительных цитокинов (ИЛ-1) прогнозируема по показателям оптической плотности костной ткани у больных с пневматическим типом ультраструктуры кости при высокой степени достоверности (табл. 3).

Таблица 3

Статистические показатели сравнения ИЛ-1 и оптической плотности в группах пациентов с Р-типом ультраструктуры костной ткани

Пары переменных N Кепс1а11-Таи Ъ Р-1еуе1

ИЛ-1 и оптич. гатотн. 41 0,1789 2,0023 0,045

Морфологическая и клиническая картина у пациентов с пневматическим типом ультраструктуры костной ткани отличалась более быстрыми этапами течения воспалительного ответа. Отмечались более выраженными признаками местного воспаления (гиперемия, отек, боль). Купирование признаков острого воспаления у данной группы пациентов происходило в среднем на 5-7 сутки.

При исследовании концентрации цитокинов у пациентов со склеротическим типом костной ткани была выявлена следующая тенденция. Согласно полученным статистическим данным концентрация ИФН-у в группе пациентов со

склеротическим типом структуры костной ткани коррелировал с оптической плотностью костной ткани с высоким коэффициентом достоверности р < 0,014. Коэффициент соответствовал (Kendall Таи — 0,22), что говорит о высокой значимости данных (табл. 4).

Таблица 4

Статистические показатели сравнения ИФН-у и оптической плотности в группах пациентов с S-типом ультраструктуры костной ткани

Пары переменных N Kendall Таи Z P-level

ИФН-у и оптич. плотн. 27 0,219 2,45 0,014

Показатели нозологических критериев психосоматического статуса после реконструктивного лечения в исследуемых группах заметно отличались. После реконструктивно-восстановительного лечения заметно увеличился уровень психологического комфорта (табл. 5). Снизились показатели интроверсии, невро-тичности, аффективности, ригидности.

В ходе проведённого исследования выявлена взаимосвязь в развитии, течении костно-суставной деструктивной патологии кисти и психосоматического статуса пациента. При сравнении и оценке психосоматических показателей пациентов исследуемой группы отмечался выраженный подъем показателей адаптивности, психологического комфорта (Ас1) 54,2. В контрольной группе уровень психологической адаптивности (Ас1) не превышал 29,6. В исследуемой группе уровень невротичности (КГ) составлял 9,5 в контрольной 19,3. Объективизирована роль степени изменения психологических показателей в зависимости от степени нарушения функции кисти.

Таблица 5

Распределение динамики психосоматических показателей в группах исследования

№ Критерии психосоматики Сроки стабилизации и улучшения психосоматических показателей пациентов всех групп

1 группа 2 группа Контроль

1 Адаптивность 18—45 суток 7-18 суток 15-27 суток

2 Интроверсия 12-18 суток 4-9 суток 14-21 суток

3 Невротичность 11-23 суток 12-15 суток 10-18 суток

4 Ригидность 18-26 суток 6-8 суток 12-24 суток

5 Аффективность 14-23 суток 8-14 суток 14-21 суток

Так было выявлено, что ухудшение психологического статуса пациента усугубляется при более глубоком поражении функции кисти и травматичности оперативной коррекции. Сниженные показатели психической сферы в свою очередь осложняют течение костно-суставной патологии кисти. Выявлена взаимосвязь психологических показателей (адаптивности, интроверсии, невро-тичности, ригидности психики, эффективности) и способа оперативной коррекции патологии кисти. В группе больных с оперативной коррекцией способом атипичной резекции сустава кисти с формированием неосустава отмечался менее выраженный подъем показателей психологического комфорта, адаптивности по сравнению с группой с операцией локальной остеонекрэктомии, которая по объему менее травматична. Регионарную малообъемную гемоперфузию (РМОГ) пораженной конечности проводили в 2-х режимах. 1-ый режим предусматривал выполнение двух процедур до выполнения реконструктивно-восстановительной операции для улучшения микроциркуляции и снятия воспалительных явлений и одну процедуру — после восстановительного оперативного пособия. При 2-м режиме — все три процедуры выполняли после рекон-

структивно-восстановительной операции в качестве реабилитационного мероприятия, которое способствовало появлению адекватных регуляционных стимулов в зоне костного или хрящевого дефекта. Процессы восстановления и регенерации контролировали, используя специфические маркеры этих процессов (ИЛ-1, ИФН-г, ФНО-а), которые регистрировали в динамике методом ИФА в венозной крови, оттекающей от пораженной конечности. Регионарная мало-бъемная гемоперфузия (РМОГ) обеспечивала стимулированный остео- и хонд-рогенез, который осуществляется под воздействием многочисленных ростовых факторов и цитокинов.

Общая тенденция изменений в концентрации ИФН-у состоит в подъеме показателей исследуемого цитокина в пробе в колонке почти в 2 раза (с 24,2 ± 7,4 пг/мл до 40,3 ± 12,3 пг/мл). Через 20 минут после процедуры РМОГ пиковая концентрация достигла максимального значения за весь период наблюдения — 45,3 ±15,1 пг/мл. При исследовании показателей через 1 час после процедуры отмечалось выраженное снижение концентрации ИФН-у в плазме больных — 33,18 ± 19,4 пг/мл. На 2 сутки регистрировалось плавное снижение показателей ИФН-у до 25,8 ± 6,3 пг/мл. На 6 сутки концентрация ИФН-у достигла 29,1 ± 17,5 пг/мл. Взаимодействие крови с геммоконтактным препаратом (уголь СКТ-6А-ВЧ) приводит к умеренной индукции ИФН-у. Примечательным фактом является повышение концентрации ИФН-у (in vitro) более чем в 1,8 раза. Концентрация ИФН-у даже после 3 процедуры РМОГ, что соответствует 5-6 суткам послеоперационного периода, остается повышенной в 0,5 раза. Динамика изменения концентрации ФНО-а состоит в снижении концентрации исследуемого цитокина. Взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом (уголь СКТ-6А-ВЧ) не приводит к индукции ФНО-а. Концентрация ФНО-а даже после 3 процедуры РМОГ, что соответствует 5-6 суткам послеоперационного периода, остается повышенной более чем в 3 раза.

Общая тенденция изменений в концентрации ИЛ-1 состоит в снижении концентрации исследуемого цитокина. Взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом (уголь СКТ-6А-ВЧ) не приводит к индукции ИЛ-1. Концентра-

ция Ш1-1 даже после 3 процедуры РМОГ, что соответствует 5-6 суткам послеоперационного периода, остается повышенной более чем в 1,5 раза. Эти факторы постоянно поступали в зону неосустава с кровотоком и являлись медиаторами клеточной пролиферации и дифференцировки, ангиогенеза и минерализации как при физиологической, так и репаративной регенерации костной и хрящевой ткани. На спектр и концентрацию этих факторов прямое влияние оказывали провоспалительные цитокины (1Ы-р, ЮТ-а, ЮТ-у), регистрацию которых осуществляли у больных (138, 140). Выявлено, что в процессе лечебно-реабилитирующих процедур (РМОГ) происходит снижение концентрации про-воспалительных цитокинов.

При исследовании цитокинов регионарной крови пациентов страдающих деструктивной костно-суставной патологией кисти объективизирована роль выбора способа реконструктивной коррекции в зависимости от цитокинового профиля пациента. При пневматическом типе ультраструктуры костной ткани концентрация цитокинов (на 2 сутки) составила ФНО — 16,02 ± 7,98 пг/мл, Ш1-1 — 12,9 ±7,7 пг/мл, ИФН — 50,5 ±25,4 пг/мл. Регресс показателей к 5-6 суткам достигал 70% от исходных показателей.

Выявлено, что в процессе лечебно-реабилитирующих процедур (РМОГ) происходит снижение концентрации провоспалительных цитокинов. Объективизация положительной динамики в течение заболевания достигалась использованием клинического, рентгенологического и иммунохимического методов. Принадлежность каждого случая заболевания костно-суставного аппарата к определённой группе позволяла формировать унифицированную схему обследования и комплексного лечения.

Цифровой рентгеноскрининг позволял своевременно диагностировать изменения в костно-суставном аппарате кисти и объективизировать выраженность пролиферативно-воспалительных и клинико-рентгенологических сдвигов, контролировать динамику проводимого лечения и определять точную локализацию участков остеодеструкции.

Выявлена взаимосвязь концентрации цитокинов и типа ультраструктуры костной ткани кисти. Установлено влияние лечебно-реабилитирующей процедуры регионарной малообъемной гемоперфузии на динамику изменения концентрации цитокинов регионарной крови больных с костно-суставной патологией пальцев и кисти.

Таким образом, разработанная и применяемая нами комплексная система ранней функциональной реабилитации пациентов с различными клиническими формами костно-суставной деструктивной патологии пальцев позволяла:

1. Сократить средний койко-день пребывания пациента в стационаре.

2. Уменьшить сроки восстановления активных движений кисти.

3. Снизить длительность социально-трудовой реабилитации больных. Восстановительные процедуры проводились с учетом цитокинового профиля пациентов, что позволяло начать необходимый этап лечения своевременно и индивидуализировать схему и режим реабилитации.

4. Повысить качество жизни пациентов не только после завершения лечения и реабилитации, но и в процессе лечения и восстановительных процедур. Регистрировали и контролировали психологические показатели больных при помощи программы исследования психосоматичесих данных CMC PRO.

Функциональную реабилитацию кисти проводили на 1 и 2 этапах лечения. Проведенный ретроспективный анализ показал, что применяемая методика позволила добиться купирования гнойного остеоартрита, восстановления движений в пораженном суставе и реабилитации кисти.

ВЫВОДЫ

1. Создание экспресс-диагностического алгоритма при гнойно-деструктивном поражении костей и суставов кисти позволяет выявить особенности течения патологического процесса на ранних стадиях и выбрать индивидуальную тактику лечения и реабилитации.

2. Существуют 2 типа ультраструктуры костной ткани кисти и пальцев (пневматический и склеротический) определение которых позволяет индиви-

дуализировать хирургическую помощь пациентам в зависимости от структуры костной ткани, характера кровотока, локализации патологического процесса, и тем самым, сократить сроки лечения и улучшить результаты.

3. Для оценки степени воспалительной реакции и регенерационных возможностей опорных тканей кисти наиболее информативным является цитоки-новый профиль пациента исследованный методом ИФА, что позволяет констатировать у 100% пациентов в период до 25 суток после операции увеличение показателей провоспалительных цитокинов в 1,5-3 раза.

4. Комплексная схема консервативного лечения с использованием реова-зотропной терапии, хондропротекторов, фармакологической психокоррекции на фоне контроля динамики цитокинов крови позволяет в сжатые сроки купировать воспалителный процесс и восстановить функцию пораженного сегмента.

5. Применение процедуры РМОГ позволяет добиться оптимального сочетания показателей для реабилитации. Наличие пневматического типа ультраструктуры костной ткани, средние показатели ИЛ-1 и ФНО-альфа и высокие показатели ИФН-гамма на фоне высоких показателей психо-физиологической адаптивности позволяет в кратчайшие сроки создать условия для раннего ре-конструктивно-восстановительного лечения и реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для ранней экспресс-диагностики деструктивной костно-суставной патологии кисти следует использовать информативные и доступные в клинической практике методы (рентгенография с анализом оптической плотности костной ткани, исследование цитокинов регионарной крови по методике твердофазного ИФА, исследование психосоматического статуса пациентов на основании кардиоритмограммы).

2. Необходимо на основе стандартных рентгенограмм с компьютерным анализом оптической плотности костной целесообразно подразделять больных костно-суставной патологией кисти на 2 группы, в зависимости от типа ультраструктуры костной ткани (пневматический, склеротический), что позволяет из-

бирательно проводить оперативный этап лечения и индивидуализировать реабилитационный комплекс.

3. Исследование провоспалигельных цитокинов методом ИФА целесообразно проводить начиная с момента поступления в стационар и исследовать в динамике. Реконструктивно-восстановительный этап лечения рекомендуется выполнять при оптимальных показателях цитокинового профиля пациента.

4. У пациентов с пневматическим типом структуры костной ткани с благоприятным психосоматическим фоном и оптимальным цитокиновым профилем целесообразно выполнять резекцию сустава, так как репаративно-восста-новительный потенциал при данном типе строения костной ткани масимален. У данной категории больных выполнение локальной остеонекрэктомии сопровождается риском деструкции головки сустава.

5. Пациентам со склеротическим типом ультраструктуры костной ткани в сочетании с благоприятным психосоматическим статусом и с оптимальной концентрацией провоспалигельных цитокинов рекомендуется выполнять локальную остеонекрэктомию.

7. Для оптимизации программы реабилитации направленного действия целесообразно применять индивидуальную схему консервативного лечения и физиотерапевтических процедур (хондропротекторы, препараты кальция, лазерная хондромодификация). Использование процедуры РМОГ следует применять у пациентов с Р-типом костной ткани на стадии реконструктивного лечения. У больных с костно-суставной патологией и S-типом ультраструктуры целесообразно применение РМОГ в период острого воспаления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов С.И. Лечение гнойно-некротических заболеваний пальцев и кисти малообъемной гемоперфузией / С.И. Кузнецов, A.B. Конычев, Н.В. Буркова, Б.Е. Бутько, А.Б. Иваненко // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - 2005. —№ 3(19). — С. 18-20.

2. Иваненко А.Б. Хирургические аспекты моделирования неосустава / А.Б. Иваненко, A.B. Конычев, К.В. Кокорин //Актуальные вопросы клинической и экс-

периментальной медицины: Сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых. — СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2006. — С. 268.

3. Иваненко А.Б. Морфологические особенности ультраструктуры костей кисти и их роль в развитии и течении гнойно-деструктивных процессов с костной и суставной патологии кисти / А.Б. Иваненко, A.B. Конычев // Анатомо-физио-логические аспекты современных хирургических технологий: Сб. тез. науч.-практ. конф. — СПб.: Изд-во ГОУВПО ВМедА им. С.М Кирова, 2006. — С. 107.

4. Конычев A.B. Реконструктивно-восстановительный подход в лечении гнойно-некротических заболеваний верхней конечности / A.B. Конычев, А.Б. Иваненко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — № 6. — С. 120-121.

5. Конычев A.B. Возможности ранней хирургической реабилитации пациентов с гнойными процессами верхней конечности / A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, К.В Кокорин, Д.Г. Рутенбург // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 4 (24). — С. 57-59.

6. Конычев A.B. Комплексная ранняя реабилитация при гнойно-деструктивных поражениях верхней конечности / A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, A.A. Венков, К.В. Кокорин, Д.Г. Рутенбург// Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 4 (24). — С. 74-78.

7. Конычев A.B. Влияние ультраструктуры костной ткани сегментов кисти на развитие и течение патологического процесса костно-суставного аппарата кисти / A.B. Конычев, А.Б. Иваненко // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: Сб. тез. науч.-практ. конф. — СПб.: Изд-во ГОУВПО ВМедА им. С.М Кирова, 2006. — С. 106.

8. Иваненко А.Б. Хирургическая реабилитация больных с костной и суставной патологией пальцев и кисти / А.Б. Иваненко, A.B. Конычев, К.В. Кокорин // Успехи современного естествознания. — 2007. — №7. — С. 23-29.

9. Иваненко А.Б. Влияние оперативного доступа на текущее состояние психики пациентов / А.Б. Иваненко, A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, Е.М. Альтмарк, О.В. Кокорев // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 5. — С. 45-48.

10. Конычев A.B. Отдельные психонейроиммунологические аспекты гнойной костно-суставной патологии кисти / A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, К.В. Кокорин, Д.Г. Рутенбург // Российский иммунологический журнал. — 2008. — Т. 2 (11), №2-3, —С. 191-194.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ФНО-а — фактор некроза опухоли альфа ИЛ-1 — интерлейкин-1 ИФН-г — интерферон-гамма ИФА — иммуноферментный анализ

Подписано в печать 06.11.2009 г. Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА» Тираж 100 экз. Заказ № 206

Актуальность темы

В последние годы отмечается неуклонный рост гнойно-деструктивной патологии костей и суставов пальцев и кисти. Глубокие формы панариция — костный и костно-суставной составляют до 14% от числа лиц с гнойными заболеваниями кисти (Сажин В.П., Юрищев В.А., Коновалов А.С., 2007). Одной из причин увеличения осложненных форм гнойной патологии кисти и пальцев является неадекватное лечение на амбулаторном этапе.

Ретроспективный анализ историй болезни Центра по лечению хирургических инфекций ГУДПО СПБ показал, что в последние годы выросло количество больных с гнойно-деструктивным поражением, костной и суставной патологией кисти (2002 год — 289 пациентов; 2007 год — 411 пациентов), то есть в 1,4 раза. Среди исследуемой группы (549 пациентов) наибольшее количество случаев поражения костно-суставного аппарата кисти наблюдалось у пациентов возрастной группы 20^46 лет — 313 (57%). Наиболее часто среди пациентов встречались люди рабочих профессий — 411 (74,1%) больных, служащие — 95 (17,3%) больных, учащиеся — 33 (5,5%) больных, пенсионеры — 17 (3,1%) больных. Причиной данной патологии являлись травма с гнойными осложнениями, в том числе после проводимой антибактериальной терапии, хроническими процессами с некротизацией окружающих мягких тканей, дефицитом кожи и мягких тканей, дегенеративные процессы, связанные с системной патологией.

Тяжесть поражения сегмента конечности с последующей частичной или полной утратой функции диктует необходимость разработки экспресс-диагностики, стандартизации хирургического лечения, адекватной реабилитации костной и суставной патологии пальцев и кисти не только на этапах амбулаторного звена, но и в специализированных подразделениях.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с гнойной костной и суставной патологией пальцев и кисти.

Задачи исследования

Создать экспресс-диагностический алгоритм при гнойно-деструктивном поражении костей и суставов кисти.

Выработать хирургическую тактику при гнойно-деструктивной патологии костей и суставов кисти в зависимости от структуры костной ткани, характера кровотока, локализации патологического процесса.

Стандартизировать показания к оперативной коррекции при деструктивной костной и суставной патологии пальцев и кисти, в зависимости от ультраструктуры костной ткани, концентрации провоспалительных цитокинов крови и психосоматических показателей.

Разработать унифицированную схему консервативной терапии больных с гнойно-деструктивным поражением костной и суставной системы пальцев и кисти.

Применить комплексную реабилитацию направленного действия у пациентов с патологией костного и суставного аппарата пальцев и кисти.

Научная новизна исследования

Выявлено, что в патогенезе гнойно-деструктивной патологии кисти ведущее значение имеет тип ультраструктуры костной ткани кисти.

Установлена зависимость концентрации цитокинов крови от тяжести поражения кисти.

Выявлена взаимосвязь между цитокиновым профилем пациента и его психосоматическим статусом.

Объективизирован контроль данных психосоматического статуса пациента в процессе лечения больных с гнойно-деструктивной патологией пальцев и кисти.

Выработаны показания к применению процедуры регионарной малообъемной гемоперфузии при ранней терапии костно-деструктивных процессов кисти и на различных этапах реабилитации.

Практическая значимость

Разработан и патогенетически обоснован тактико-диагностический алгоритм пациентов с гнойно-деструктивной патологией кисти в зависимости от ультраструктуры костной ткани.

Определена значимость динамического контроля психосоматических данных при выборе лечебной тактики у больных с различными формами кост-но-суставной патологии кисти.

Структурирована взаимосвязь между цитокиновым профилем пациента с костно-суставной патологией кисти и его психосоматическим статусом.

Выполнен анализ результатов влияния регионарной малообъемной гемоперфузии на различных этапах лечения гнойно-деструктивной патологии кисти. Создан алгоритм применения процедуры регионарной малообъемной гемоперфузии.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение костно-суставной патологии кисти зависит от типа ультраструктуры костной ткани кисти (пневматический и склеротический тип).

2. Концентрация цитокинов регионарной крови пациентов с костно-суставной патологией кисти зависит от тяжести и глубины поражения кисти.

3. Использование объективных психосоматических показателей имеет важное клиническое, прогностическое и динамическое значение в процессе лечения больных с гнойно-деструктивной патологией пальцев и кисти.

4. Применение процедуры регионарной малообъемной гемоперфузии на различных этапах лечения патологии суставов кисти позволяет моделировать концентрацию цитокинов крови и тем самым направленно воздействовать на процессы регенерации костной и хрящевой ткани.

5. Взаимосвязь между типом ультраструктуры костной ткани пациента с костно-суставной патологией кисти и его цитокиновым профилем позволяет прогнозировать течение заболевания.

Реализация результатов работы

Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу специализированного отделения неотложной хирургии верхней конечности, отделений гнойной хирургии городской больницы № 14, клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, в учебный процесс кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.П. Мечникова, кафедры военно-морской медицины Военно-медицинской академии.

Личное участие автора в проведении исследования

Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, отражающих особенности патогенеза, клиники и лечения гнойной патологии пальцев и кисти.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2006; Научно-практической конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», Санкт-Петербург, 2006.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 155 работ, из них 122 отечественных и 33 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Создание экспресс-диагностического алгоритма при гнойно-деструктивном поражении костей и суставов кисти позволяет выявить особенности течения патологического процесса на ранних стадиях и выбрать индивидуальную тактику лечения и реабилитации.

2. Выявлены 2 типа ультраструктуры костной ткани кисти и пальцев (пневматический и склеротический), что позволяло индивидуализировать хирургическую помощь пациентам в зависимости от структуры костной ткани, характера кровотока, локализации патологического процесса и тем самым сократить сроки лечения и улучшить результаты.

3. Для оценки степени воспалительной реакции и регенерационных возможностей опорных тканей кисти наиболее информативным является цитокиновый профиль пациента, исследованный методом ИФА, что позволило констатировать у 100% пациентов в период до 25 суток после операции увеличение показателей провоспалительных цитокинов в 1,53 раза.

4. Комплексная схема консервативного лечения с использованием реова-зотропной терапии, хондропротекторов, фармакологической психокоррекции на фоне контроля динамики цитокинов крови позволяла в сжатые сроки купировать воспалительный процесс и восстановить функцию пораженного сегмента.

5. Применение процедуры РМОГ позволяло добиться оптимального сочетания показателей для реабилитации. Наличие пневматического типа ультраструктуры костной ткани, средние показатели ИЛ-1 и ФНО-альфа и высокие показатели ИФН-гамма на фоне высоких показателей психофизиологической адаптивности позволяют в кратчайшие сроки создать условия для раннего реконструктивно-восстановительного лечения и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование провоспалительных цитокинов и мониторинг психосоматического статуса необходимо проводить начиная с момента поступления в стационар и исследовать в динамике. При снижении концентрации ИЛ-1, ФНО и ИФН ниже средних концентраций целесообразно выполнение стимулирующих процедур РМОГ. Реконст-руктивно-восстановительный этап лечения рекомендуется выполнять при оптимальных показателях цитокинового профиля пациента. При регрессии уровня психофизиологической адаптивности рекомендуется проведение психокоррекционной работы с пациентом.

2. Необходимо, согласуясь с данными рентгенографии с исследованием оптической плотности костной ткани, подразделять больных костно-суставной патологией кисти на 2 группы, в зависимости от типа ультраструктуры костной ткани (пневматический, склеротический), что позволяет избирательно проводить оперативный этап лечения и использовать реабилитационный комплекс.

3. У пациентов с пневматическим типом структуры костной ткани, с высоким уровнем психофизиологической адаптивности и умеренно высоким цитокиновым профилем целесообразно выполнять резекцию сустава в связи с благоприятными результатами реабилитации костно-суставной патологии. У данной категории больных выполнение локальной остеонекрэктомии сопровождается риском деструкции головки сустава.

4. Пациентам со склеротическим типом ультраструктуры костной ткани в сочетании с благоприятным психосоматическим статусом и с оптимальной концентрацией провоспалительных цитокинов рекомендуется выполнять локальную остеонекрэктомию, поскольку направленная реабилитация у пациентов данной группы относительно менее эффективна.

5. Для оптимизации программы реабилитации направленного действия целесообразно применять индивидуальную схему консервативного лечения и физиотерапевтических процедур (хондропротекторы, препараты кальция, лазерная хондромодификация).