Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация хирургического лечения острых эмбологенных флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД

2 е АВГ 7.008

ЦЫПЛЯЩУК АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЭМБОЛОГЕННЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3445634

Новосибирск - 2008

003445634

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина» и Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница № 11»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Кайдорин Александр Георгиевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович (Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина»)

доктор медицинских наук Сафонов Виталий Алексеевич

(Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «Российские железные дороги»)

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» (656049, г Барнаул, ул Ленина, 40)

Защита состоится 10 сентября 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина» Адрес 630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15, www meshalkin ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина»

Автореферат разослан 5 августа 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбиновое время

БВ - собственно бедренная вена

БП - бедренно-подколенный

БПВ - большая подкожная вена

ГБВ - глубокая вена бедра

ДКБВ - дистальный клапан бедренной вены

дКПВ - добавочный клапан подколенной вены

КПВ - клапан подколенной вены

МПВ - малая подкожная вена

ОБВ - общая бедренная вена

ПКБВ - проксимальный клапан бедренной вены

2КБВ - второй клапан бедренной вены

ЗКБВ - третий клапан бедренной вены

4КБВ - четвертый клапан бедренной вены

5КБВ - пятый клапан бедренной вены

6КБВ - шестой клапан бедренной вены

МНО - международное нормализованное отношение

ТЭЛА - тромбоэмболия в легочную артерию или ее ветви

НПВ - нижняя полая вена

ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным International Consensus Statement частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет около 160 случаев на 100000 населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100000 населения (Nicolaides А N , 2000)

В России венозным тромбозом ежегодно заболевают 240000 человек, а эмболия легочных артерий, в том числе фатальная, развивается у 100000 из них, что значительно превышает показатели заболеваемости туберкулезом, вирусным гепатитом, а также ВИЧ-инфекцией (Савельев В С , 2001)

В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 200000 человек При этом 1/3 приходится на повторные тромбозы (F A J Anderson, 1991)

Среди жителей Италии, находящихся в наиболее активно трудоспособном возрасте (от 20 до 55 лет) тромбоз глубоких вен диагностируется в пределах 1% (М Frezzato е а 1995)

Посттромбофлебитическая болезнь, как следствие повреждения венозной стенки и, в особенности, клапанов глубоких вен, в ходе течения острого флеботромбоза глубоких вен является на данный момент серьезной проблемой флебологии (Веденский А Н , 1986)

Тяжелое течение и развитие в отдаленном периоде посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) нижних конечностей создает значительные социальные и экономические проблемы (Кириенко А И, 1999) Осложненные формы ПТФБ нижних конечностей в индустриально развитых странах встречаются у 1% населения В ближайшие 10 лет от начала заболевания 1/3 больных становятся инвалидами У 60% больных возникают рецидивы заболевания с такими проявлениями, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты, псевдоварикоз, являющимися причиной длительных мучительных страданий Потеря трудоспособности и инвалидизация больных достигает 40-79,9% (Черненко В Ф, 2002)

Венозные тромбозы возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняют течение многих заболеваний Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным разных авторов, составляет 2059% (Варданян А В , 2006)

Результаты лечения как острого флеботромбоза, так и его последствий нельзя считать удовлетворительными

В настоящее время не существует радикального лечения больных посттромбофлебитической болезнью и остается актуальным, как и прежде, поиск путей его улучшения (Савельев В С, 2001) В то же время, одна из возможностей минимизации клинических проявлений ПТБ заключается в максимально возможном извлечении тромбомасс из венозных сегментов и восстановлении замыкательной функции глубоких клапанов в процессе лечения острых глубоких флеботромбозов

К тому же, острые флеботромбозы представляют из себя серьезную угрозу развития тромбоэмболии в систему легочной артерии (ТЭЛА) и сами по себе требуют от врача активных действий по ее профилактике К этой группе относятся глубокие флеботромбозы с флотирующей верхушкой

Разнообразие применяемых методик оперативного лечения в большинстве случаев связано с вариабельностью клинических проявлений флеботромбозов в зависимости от локализации, сроков заболевания, морфологии процесса

Метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (Шиповский В Н и соавт, 2007) из нижней полой вены и подвздошных вен с осуществлением полной и частичной тромбэктомии, позволяет, наряду с его малоинвазивностыо, решить вопрос избыточного повреждения венозной стенки, повышающей опасность ретромбоза Однако, методика требует специального оснащения и трудновыполнима в условиях общехирургического стационара К тому же, остается не до конца исследованной степень повреждающего воздействия на внутренние слои венозной стенки и клапанные створки как собственно эндоваскулярных инструментов, так и рентгеноконтрастных веществ, применяемых для проведения данных методов Данный метод непригоден для бедренно-подколенных флеботромбозов Методы регионального и системного тромболизиса мало эффективны и невыполнимы без установки кава-фильтров Это делает их практически недоступными для неспециализированных стационаров

Доступная в большинстве стационаров операция тромбэктомии (Белов Ю В, 2000) не решает проблемы реабилитации больных развитие посттромботической болезни с полной или частичной утратой замыкательной функции клапанов глубоких вен составляет от 15-38,8 до 82% (Ваитап в, 1976, Епске А ,1977) в различные сроки отдаленного периода Кроме того, тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей сопряжена с опасностью ретромбоза Одной из причин этого, возможно, является травматизация венозной стенки, непосредственное повреждение эндотелия, а так же нарушение трофики из-за особенностей иннервации и васкуляризации мышечного и адвентициального слоев стенки вены Это может являться основанием для последующего распространенного склероза венозной стенки со сморщиванием клапанов, утрата функции которых - один из основных патогенетических механизмов развития посттромботической болезни (Думпе Э П и соавт, 1982) Не определены четкие показания к завершению хирургического вмешательства способом резекции или перевязки устья собственной бедренной вены

Изучение перечисленных аспектов представляется актуальным, что послужило основанием для настоящего исследования

В данном исследовании для оптимизации классической тромбэктомии при остром флеботромбозе бедренно-подколенного сегмента научно обоснована и испытана в клинической практике новая методика хирургической тромбэктомии из бедренной и подколенной вен, основанная

на минимизации травмы венозной стенки и клапанных створок, установлено противопоказание к резекции собственной бедренной вены на завершающем этапе оперативного лечения

Цель исследования:

Оптимизировать способ хирургического лечения острых бедренно-подколенных флеботромбозов за счет снижения его травматичности и обязательной оценки возможности восстановления функции одного или нескольких венозных клапанов

Задачи исследования

1 Изучить основные топографо-анатомические взаимоотношения бедренной вены, ее второстепенных притоков и основных венозных клапанов

2 Исследовать на экспериментальной модели влияние классической тромбэктомии на интрамуральное кровообращение реконструируемого венозного сегмента

3 Разработать технологию и исследовать клинические возможности оптимизированного способа тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента

4 Оценить результаты применения оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем послеоперационных периодах

Научная новизна

Впервые выявлены анатомические предпосылки восстановления и длительного сохранения структуры и функции проксимального клапана бедренной вены при хирургическом лечении бедренно-подколенных флеботромбозов

Впервые на экспериментальной модели доказано повреждающее воздействие на интрамуральное кровообращение этапа циркулярного выделения бедренной вены и уточнена степень такового в различных ее сегментах

Впервые научно обоснован и применен в клинической практике оптимизированный способ хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента, разработаны противопоказания к выполнению перевязки собственно бедренной вены

Впервые получены данные о результатах применения оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем (до 1 года) послеоперационном периодах

Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В анатомических руководствах и монографиях подробно описан проксимальный клапан бедренной вены (Злотников М Д , 1947, Синельников РД, 1983, Шевченко 10 JI и соавт, 2004) Однако, сведений о его топографоанатомических и функциональных связях со второстепенными компонентами системы, а также об анатомических взаимоотношениях с другими клапанами не достаточно для обоснования хирургической тактики и прогнозирования ее исходов В своем исследовании мы получили такие сведения, позволившие провести обоснование некоторых приемов хирургического лечения бедренно-подколенных флеботромбозов

Существуют подробные описания механизмов развития клапанной недостаточности при течении острого флеботромбоза (Веденский А Н , 1986, Черненко В Ф, 2002, Шевченко 10 Л, 2005), влияния оперативного вмешательства на течение этого заболевания с точки зрения патологической физиологии в доступной литературе не опубликовано В данной работе мы получили экспериментальное подтверждение повреждающего воздействия на интрамуралыюе кровообращение этапа циркулярного выделения бедренной вены и выявили степень такового в различных ее сегментах

В литературе по тромбэктомиям из подвздошно-бедренного венозного сегмента и осложнениям операций, таким как ретромбоз и развитие посттромбофлебитического синдрома, представлены противоречивые сведения, авторы высказывают различное отношение к данной операции от оптимистичного (Fogarty TJ, 1976, Edwards WS, 1995) до негативного (Hains Е J , 1968, De Weese J А , 1978) Нами получены данные о результатах применения в клинической практике оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем (до 1 года) послеоперационном периодах, разработаны противопоказания к выполнению перевязки собственно бедренной вены

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют расширить возможности хирургов общей практики в эффективном лечении пациентов с острыми флеботромбозами бедренно-подколенного сегмента без привлечения специализированных бригад и расширения материально-технической базы стационаров

Способ позволяет при соблюдении условий его выполнения сохранять большому числу пациентов замыкательную функцию клапанов бедренной и подколенной вен и проводить профилактику развития вертикального венозного рефлюкса во второй и третьей фазах течения патологического процесса

Применение описанных в способе технических приемов позволяет более эффективно воздействовать средствами базовой терапии на воспалительный процесс в стенке вены за счет сохранения ее

интрамуральной микроциркуляции и тем самым снизить риск рецидива заболевания

Использование результатов работы позволяет осуществить дифференцированный подход при лечении различных пациентов с данной локализацией процесса в выборе технологических приемов хирургического вмешательства в первой фазе заболевания

Реализация и внедрение результатов исследования

Предложенная технология применяется в отделении неотложной хирургии МУЗ ГКБ №11

Материалы настоящего диссертационного исследования применяются при чтении лекций и проведении практических занятий в курсе хирургии медицинского факультета Новосибирского Государственного Университета

Достоверность выводов и рекомендаций

Использование современных методов обследования, высокий методический уровень выполненных исследований, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат Ультразвуковые аппараты Acuson-128 хр-10 (США) Esaote MyLab-15 (Россия) Аппарат для гистологической проводки АГТ 11-"ФМП" (Россия) Световой микроскоп «Микмед-6» (Россия), оборудование секционного зала патологоанатомического отделения, экспериментальная система собственной конструкции

Личный вклад

При выполнении работы автор лично

- провела исследование на секционном материале вариантной анатомии бедренной вены и ее элементов

- поставила эксперимент по выяснению патологической физиологии при классической тромбэктомии

- принимала участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов, леченых по поводу острого эмбологенного флеботромбоза нижних конечностей

- провела анализ медицинской документации и создала базу данных в программе MS Excel-2004 При построении таблиц и графиков использовала программы Statistica 6 О, MS Excel™ 2004, MS Word™ 2004, MS Power Point™ 2004, Photoshop, версия 2006 Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере «Intro Corp

945GZ на процессоре Intel Celeron (LGA775)» с применением пакета программ Systat SigmaStat, версия v 3 5,

- провела научную интерпретацию полученных результатов,

- разработала и внедрила «Способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей»,

- опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» 23 04 2008г

Основные положения работы доложены на XI сессии НЦССХ РАМН им А Н Бакулева (Москва, 2007), заседании кардиохирургического совета ННИИПК МЗСР РФ (Новосибирск, 2008), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), XII сессии НЦССХ РАМН им А Н Бакулева (Москва, 2008)

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом в перечне ВАК

Оформлена заявка на изобретение (заявка на изобретение №2007118555 от 21 05 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературных данных, описания материалов и методов исследования и статистической обработки, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы Список содержит 100 отечественных и 105 зарубежных источников Работа иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Топографические взаимоотношения проксимального клапана бедренной вены и второстепенных притоков собственной бедренной вены, характеризующиеся высокой относительной плотностью в подклапанном сегменте, создают анатомические предпосылки для восстановления и дальнейшего сохранения данного клапана даже в условиях парциальной тромбэктомии после бедренно-подколенных флеботромбозов

2 При циркулярном выделении венозного сегмента длиной более 2 см резко нарушается его интрамуральное кровообращение, прогрессивно снижающееся до полного прекращения при ее протяженности 3-6см

3 Оптимизированный способ хирургической тромбэктомии из вен бедренно-подколенного сегмента без циркулярного выделения вены

доступен широкому кругу хирургов, отличается безопасностью и позволяет ликвидировать угрозу ТЭЛА у пациентов с эмболоопасным флеботромбозом глубоких вен на уровне бедренно-подколенного сегмента, а также сокращает время операции 4 Применение тромбэктомии из вен бедренно-подколенного сегмента без циркулярного выделения вены с обязательной оценкой возможности сохранения клапана позволяет в 62,5% случаев отказаться от оперативных приемов, связанных с необходимостью резекции бедренной вены

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика материалов секционного и экспериментального исследований, методы исследования.

Объектом экспериментального изучения была выбрана бедренная вена, как основной орган хирургического вмешательства при глубоких флеботромбозах Всего проведено 10 экспериментов на нижних конечностях 7 трупов, умерших от причин, не связанных с патологией системы нижней полой вены, не имевших катамнестических указаний на такую патологию Всего использовано 5 мужских и 2 женских трупа, причиной смерти которых в 1 случае послужил цирроз печени, в 2 - ишемический инсульт, в 1 -осложненная язвенная болезнь желудка, в 3 - ишемическая болезнь сердца Возраст умерших варьировал от 36 до 88 лет и составил в среднем 60,9±6,8 лет

На одной нижней конечности трупа проводили только один эксперимент При выявлении венозной патологии или наличия окклюзионного / стенотического процесса в приводящей артерии (после зондирования в антеградном направлении) у экспериментального материала, эксперимент прекращали, результаты его не регистрировали Материалы каждого эксперимента заносили в отдельный протокол, где помимо паспортных характеристик и основных катамнестических и танатологических сведений, фиксировали морфологические характеристики экспериментального объекта Протокол регистрировали согласно номеру медицинского документа Материалы для последующего изучения забирали из 7 стандартных позиций Всего для исследования материалов произведен отбор 70 образцов Каждый образец нумеровали без указания его позиции для «ослепления» оценки результатов Таким образом, истинная позиция каждого образца была неизвестна специалисту, проводившему его изучение В ходе эксперимента для наливки микроциркуляторного русла объектов исследования использовали черную тушь для чертежных, графических и оформительских работ, производства химического завода «ЛУЧ» г Ярославль, ТУ 2389-023-02954519-2002

Для исследования частоты обнаружения клапанов в собственно бедренной вене согласно основным топографическим ориентирам, исследования плотности второстепенных притоков был произведен отбор 31

образца бедренной вены от 17 трупов, умерших от причин, не связанных с патологией бассейна нижней полой вены, не имевших катамнестических указаний на такую патологию

При обнаружении патологии в ходе исследования образец не регистрировался Всего исследовано 7 мужских и 10 женских трупов Возраст их варьировал от 36 до 78 лет, составив в среднем 63,3±3,2 Результаты вносили в стандартный протокол, где помимо паспортных характеристик и основных катамнестических и танатологических сведений, фиксировали морфологические характеристики экспериментального объекта Протокол регистрировали согласно номеру медицинского документа

В ходе моделирования оперативных приемов, применяемых при использовании классической методики хирургической тромбэктомии из общей и собственной бедренной вен, проводилось их воспроизведение на трупе При этом применялись идентичные приемы (за исключением электрокоагуляции тканей), использовался инструментарий, идентичный хирургическому Имитация кровообращения в исследуемой вене и паравенозных тканях выполнялась инфузией раствора красителя -микродисперсионного раствора черной туши Раствор в приточный артериальный сосуд подавался непрерывно со скоростью 10±5мл / мин в количестве 200мл через замкнутую инфузионную систему под постоянным давлением 120-130 мм ртст Ранее эмпирическим путем было установлено, что количества красителя в объеме 50-70 мл достаточно для его попадания во все ткани бедра, включая мышцы и кожу латеральной поверхности бедра Постоянство давления поддерживалось высотой системы по отношению к тканям конечности 1,6-1,7м По окончании моделирования, производился отбор фрагментов бедренной вены с различных ее сегментов, включая интактные (вне области имитации вмешательства)

Полученные таким образом образцы фиксировали в нейтральном формалине в течение 1 суток, далее производилась трехчасовая промывка проточной водой После гистологической проводки на аппарате АГТ 11-"ФМП" (производства Россия, ООО «Физмедприбор»), осуществлялась заливка в парафин Для удобства оценки, гистологические срезы толщиной 56 мкм и 7-9 мкм проводились параллельно оси сегмента, так как известно, что в средней оболочке вены ее сосуды имеют преимущественно циркулярное направление После обратной гистологической проводки микропрепараты окрашивались гематоксилин-эозином

При светооптической микроскопии использовался микроскоп Микмед-6 (производитель ОАО «JIOMO», Россия), при увеличении 250 (объектив 25, окуляр 10) проводился подсчет сосудов с включениями красителя средней оболочки в 20 полях зрения по каждому образцу с последующим усреднением полученных результатов Полученный таким образом индекс регистрировался как результат эксперимента

Для оценки топографических взаимоотношений клапанов в собственно бедренной вене и исследования индекса плотности второстепенных притоков как на всем протяжении, так и в отдельных сегментах, использован метод

послойной препаровки тканей нижней конечности трупа Вскрытие бедренной вены проводилось послойно с ориентацией кожного разреза по линии Кена

После удаления из ложа сосудистого пучка бедра собственно бедренной артерии получали возможность прямой визуальной оценки вены Без удаления макропрепарата из его анатомического ложа, проводилось измерение гибкой сантиметровой лентой длины собственно бедренной вены, длин ее сегментов, расположенных в проекции бедренного треугольника и Гюнтерова канала

После продольного вскрытия просвета вены на всем протяжении, проводилась регистрация обнаруженных клапанов согласно анатомическим ориентирам При этом обозначение обнаруженных клапанов приводилось в соответствие с терминами, используемыми в наших учреждениях и принятыми в научных публикациях (Кайдорин А Г и соавт , 1997)

После пересечения вены на уровне устья глубокой вены бедра, при ее выделении в дистальном направлении регистрировали количество второстепенных притоков (без их идентификации) посегментно Удаленный таким образом макропрепарат собственной бедренной вены использовали для повторной визуальной оценки с целью контроля общего количества обнаруженных клапанов и второстепенных притоков

2. Характеристика больных основной и контрольной групп, методы диагностики и динамического наблюдения.

В клинических этапах данного исследования учитывались данные от 48 пациентов основной и контрольной групп наблюдения, проходивших хирургическое лечение по поводу острого флеботромбоза глубоких вен нижней конечности с распространением патологического процесса ниже пупартовой связки

В основную группу вошли 22 пациента, оперированных по оптимизированной методике тромбэктомии В контрольной группе наблюдалось 26 больных, которым выполнена хирургическая тромбэктомия из вен нижней конечности по общепринятой методике В основной группе было 12 пациентов мужского пола и 10 - женского, в возрасте от 32 до 73 лет, в среднем 54,9±3,1 По характеру топического поражения, преобладали пациенты с верхней границей распространения тромба на уровне ОБВ - 18 пациентов Еще в 4 случаях отмечалось распространение процесса до уровня подколенной вены включительно (таблица 1)

Среди 26 пациентов группы контроля было 12 больных мужского пола и 14 - женского Возраст пациентов в этой группе варьировал от 35 до 79 лет, составив в среднем 56,1±2,5 В данной группе также преобладали больные с верхней границей тромба на уровне ОБВ, в четырех случаях флеботромбоз не распространялся выше подколенной вены (таблица 2)

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и локализации флеботромбоза (р>0,05)

Таблица 1

Характеристики оперированных пациентов основной группы

№ П о л "р о ^ н о л Диагноз Лока лиза ция Состояние нижележащего клапана бедренной или подколенной вены

о а По УЗИ Интраопер ациошю

1 ж 32 Острый эмбологениый БП флеботромбоз слева ОБВ обтурация обтурация

2 ж 53 Острый эмбологениый флеботромбоз подколенной вены слева ПКВ обтурация стеноз

3 ж 73 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация обтурация

4 ж 47 Острый эмбологениый флеботромбоз подколенной вены ПКВ обтурация стеноз

5 ж 35 Острый эмбологениый флеботромбоз попяченной вены слева ПКВ обтурация стеноз

6 ж 65 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация с геноз

7 ж 71 Острый эмбологениый флеботромбоз подколенной вены ПКВ обтурация стеноз

8 ж 54 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация стеноз

9 м 68 Подострый эмбологениый БП флеботромбоз ОБВ обтурация стеноз

10 м 67 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация стеноз

11 ж 39 Острый эмбологениый БП фтсботромбоз слева ОБВ обтурация стеноз

12 ж 68 Острый эмбологениый флеботромбоз ГБВ-ОБВ слева ОБВ свободен свободен

13 м 54 Острый эмбологениый флеботромбоз ГБВ-ОБВ справа ОБВ свободен свободен

14 м 39 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ стеноз стеноз

15 м 67 Острый эмбологениый БП флеботромбоз слева ОБВ обтурация стеноз

16 м 35 Острый эмбологениый БП флеботромбоз слева ОБВ обтурация обтурация

17 м 47 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ стеноз стеноз

18 м 71 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ стеноз стеноз

19 м 65 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация стеноз

20 м 32 Острый эмбологениый БП флеботромбоз слева ОБВ обтурация обтурация

21 м 53 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация обтурация

22 м 73 Острый эмбологениый БП флеботромбоз справа ОБВ обтурация обтурация

М± м 54,9± 3,1

Таблица 2

Характеристики пациентов контрольной группы

№п/п Пол Возраст (лет) Диагноз Верхняя граница тромба

1 ж 79 Острый БП флеботромбоз слева ОБВ

2 м 35 Острый БП эмбологенный флеботромбоз слева ОБВ

3 м 73 Острый эмбологенный флеботромбоз ГБВ-ОБВ справа ОБВ

4 ж 73 Острый эмбологенный тромбоз бедренной вены слева ОБВ

5 м 47 Острый БП флеботромбоз слева ОБВ

6 м 35 Острый эмбологенный тромбоз бедренной вены слева ОБВ

7 м 55 Острый эмбологенный БП флеботромбоз справа ОБВ

8 м 71 Острый эмбологенный флеботромбоз бедренной вены ОБВ

9 м 45 Острый эмбологенный БП флеботромбоз слева ОБВ

10 м 68 Острый БП флеботромбоз слева ОБВ

11 м 35 Острый эмбологенный БП флеботромбоз справа ОБВ

12 м 39 Острый флеботромбоз вен левой голени ПКВ

13 м 58 Острый БП эмбологенный флеботромбоз слева ОБВ

14 м 61 Острый эмбологенный флеботромбоз вен голени справа ПКВ

15 ж 65 Острый БП эмбологенный флеботромбоз слева ОБВ

16 ж 67 Острый эмбологенный флеботромбоз ГБВ-ОБВ справа ОБВ

17 ж 46 Острый флеботромбоз вен левой голени ПКВ

18 ж 47 Острый эмбологенный БП флеботромбоз справа ОБВ

19 ж 53 Острый эмбологенный флеботромбоз вен голени справа ПКВ

20 ж 65 Острый эмбологенный БП флеботромбоз справа ОБВ

21 ж 52 Острый эмбологенный флеботромбоз бедренной вены ОБВ

22 ж 53 Острый БП флеботромбоз слева ОБВ

23 ж 57 Острый эмбологенный тромбоз бедренной вены слева ОБВ

24 ж 61 Острый БП эмбологенный флеботромбоз слева ОБВ

25 ж 66 Острый эмбологенный тромбоз бедренной вены слева ОБВ

26 ж 53 Острый эмбологенный БП флеботромбоз слева ОБВ

М±м 56,1±2,5

Примечание

В таблицах 1, 2 использованы сокращения ж - женский, м - мужской, БП - бедренно-подколенный, ОБВ - общая бедренная вена ГБВ - глубокая вена бедра, ПКВ - подколенная вена

В качестве предварительной клинической оценки состояния пораженной конечности мы использовали анамнез, осмотр и пальпацию мя1ких тканей, сравнительную оценку кожных температур обеих нижних конечностей, измерение окружностей голени и бедра в различных сегментах, функциональные пробы Хоманса и Мозеса

Уточнение нозологического и определение топического диагнозов проводилось методом ультразвукового сканирования с цветным картированием с пошаговым интервалом исследования в 1см по всем сегментам глубоких вен пораженной конечности в режимах В-тос1е и при цветовом картировании частотных характеристик потоков Для этого использованы ультразвуковые сканеры АсиБоп-128 хр-10 (США) Езао1с МуЬаЬ-15 (Россия) с линейными и конвексными датчиками с частотами от 5 до 12 МГц При этом определялись компрессивность исследуемых сегментов, наличие прямых и рефлюксных потоков, состояние клапанов, прямая визуализация тромбомасс и их подвижность на пробе Вальсальвы и/или на пробе с компрессией-декомпрессией мышц голени, измерение флотирующих частей тромбов и анатомическая их ориентация Получаемые данные вносились в протокол для последующего анализа

Такой же протокол и по тем же критериям применялся к пациентам в ближайшем послеоперационном периоде и в постгоспитальном периоде в установленные в исследовании сроки наблюдения для оценки эффективности проведенного лечения и длительной устойчивости полученных результатов В ходе хирургического лечения к больным применены способ общепринятой или классической тромбэктомии из глубоких вен нижней конечности (Белов ЮВ, 2000, Савельев ВС, 2001) и оптимизированный нами способ хирургической тромбэктомии, отличающийся локальным, а не циркулярным выделением глубокой вены, исключением использования провизорных турникетов и интраоперационной оценкой возможности восстановления функции блокированного клапана или клапанов Для этого использовали стандартный набор для сосудистой хирургии, оборудование общехирургической операционной Вмешательства выполняли под спинномозговой анестезией (Шифман Е М, Филиппович Г В , 2005) и под постоянным контролем основных параметров жизненноважных органов пациента со стороны анестезиолога При его посредствии оценивали объем кровопотери гравиметрическим методом и проводили хронометраж этапов хирургического вмешательства Полученные данные заносились в историю болезни пациента Динамическое наблюдение пациентов основной группы осуществляли теми же методами в сроки наблюдения 1, 3-4, 6 и 12месяцев после выписки из стационара

3. Описание методики хирургического лечения пациентов основной группы

Положение пациента на операционном столе, состав хирургической бригады, используемый инструментарий, кожный разрез и вскрытие глубокой фасции ничем не отличаются от общепринятых

Далее в ходе доступа из перивазальных тканей выделяется только переднее-внутренняя стенка вены медиальнее соименной артерии на протяжении 1-2см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 'Л окружности В проекции на 1-1,5 см выше основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены, а при операциях на подколенной вене - выше клапана подколенной вены, на стенку в поперечном направлении накладываются два П-образных шва монофиламентной нерассасывающейся нитью не более чем 5-6/0, между которыми строго поперечно производится вскрытие просвета вены Флотирующая часть тромба, при имитации включения брюшно-кавального насоса, самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану

Затем, при помощи компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены, в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана В наших наблюдениях мы сохраняли непрерывность вены (не выполняли перевязку бедренной вены) при обнаружении антеградного потока любой интенсивности и при отсутствии воспалительных изменений в зоне манипуляции

После этого, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз Так же временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей) Схема операции приведена на рисунке 1

наложение швов-держалок выполнение инцизни

извлечение тромоа

"■■'/ юиам ЕВ

у

гемостаз при натяжении держалок

ушивание

Рис. 1. Схема операции

Таким образом, принципиальные отличия предлагаемого способа от классического отражены в итоговой таблице 3.

Таблица 3

КЛАССИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ ПРЕДЛАГАЕМЫЙ СПОСОБ

• Выделение вены выполняют со всех сторон, широко, захватывая притоки • Выделяют только переднюю стенку вены на небольшом протяжении без выделения притоков

• На вену и притоки накладывают турникеты • Накладывают два П-образных шва-держалки поперек вены в зоне разреза, турникеты не накладываются

• Выполняют продольный разрез • Выполняют поперечный разрез между П-образными швами-держалками

• Удаляют тромб при помощи вводимого в просвет вены инструмента • Удаляют тромб путем форсирования потока внешней компрессией тканей

• Разрез ушивают продольно, перевязывают периферический конец вены • Разрез ушивают поперечно, периферический конец вены не перевязывают в случае отсутствия воспалительных изменений и освобождения клапана

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных 10 экспериментальных исследований модели хирургического вмешательства в области бедренного треугольника, основанного на циркулярном выделении сегмента оперированной вены на протяжении 12-14см, достаточном для проведения манипуляций и без применения провизорных турникетов с целью исключения их временного влияния на исследуемый процесс, нами получены данные, представленные в таблице 4

Таблица 4

Зависимость количества функционально способных vasa vasorum от позиции в зоне выделения

Количество функционирующих сосудов в одном поле зрения (среднее значение)

№ п/п Центральный контрольный фрагмент 1-2 см 3-4 см 5-6 см Дистальный контрольный фрагмент

1 5,9 0,25 0,09 0 3,9

2 5,7 0,22 0 0 3,7

3 4,3 0,2 0,02 0 3,55

4 4,8 0,6 0,8 0 3,35

5 3,9 0,4 0,09 0 2,65

6 5,6 0,25 0 0 3,9

7 5,7 0,22 0,1 0,09 3,7

8 4,5 0,2 0,08 0 3,55

9 5,3 0,6 0,07 0 3,35

10 4,9 1,0 0,07 0,03 2,65

Среднее по уровням 5,06±0,2 0,39±0,08 0,13±0,08 0,01 ±0,009 3,5±0,1

В контрольных образцах количество прокрашенных и отмытых от эритроцитов сосудов составляло от 4 до 9 в поле зрения

По мере удаления от границы выделения вены, их количество уменьшалось от единичных в поле зрения до нуля При этом начинали преобладать сосуды, содержащие эритроциты Подобное явление можно наблюдать только на микропрепаратах с толщиной среза около 9 мкм, то есть

соразмерного диаметру эритроцита. На микропрепаратах с меньшей толщиной среза такие сосуды выглядели как пустые, без каких-либо клеточных и иных включений. Следовательно, в ходе эксперимента, на данных участках вообще отсутствовала какая-либо циркуляция.

Зависимость количества функционально способных vasa vasorum от позиции в зоне выделения по средним уровням представлена диаграммой (рис. 2):

Рис. 2. Диаграмма распределения функционально способных сосудов среднего слоя в различных сегментах препарата

Таким образом, можно констатировать, что при сегментарном выделении магистральной вены циркулярно, на участке 1-2 см от границы выделения, в результате хирургического вмешательства резко, в 10-15 раз уменьшается интрамуральное кровообращение. На участке, удаленном на 3-4 см от обеих границ выделения, этот показатель уже превышает 40-кратную величину или кровоток полностью прекращается, а в 5-6 см зоне интрамуральный кровоток полностью отсутствует.

В ходе топографического исследования на содержание в собственной бедренной вене клапанов, было обнаружено, что абсолютно во всех случаях в интактной бедренной вене определяется ПКБВ (частота обнаружения 100%).

Частота обнаружения других клапанов составила соответственно 45,2%, 51,6%, 29%, 32,3%, 12,9% и 51,6% в дистальном направлении. Среднее же количество обнаруженных в бедренной вене клапанов составило

3,2±0,2, что в основном соответствует данным других исследователей (Кайдорин А.Г. и соавт.,1998, Шевченко и соавт.,2005).

Полученные результаты измерения плотности второстепенных притоков бедренной вены в ее основных сегментах представлены на рисунке 3, так же в таблице 5.

Таким образом, в завершении секционного и экспериментального этапов данного исследования удалось установить, что сегментарное выделение бедренной вены из окружающих тканей сопровождается резким снижением интрамурального кровообращения в ней начиная с 10-15 кратного на участке в 1 -2 см и до полного прекращения на расстоянии более 3 см от обеих границ выделения. Собственно бедренная вена в своем составе может содержать от 2 до 6 клапанов, при среднем их количестве 3,2±0,2, но только ПКБВ может быть определен как единственно постоянный и характеризующийся наличием наиболее мощного дополнительного механизма обеспечения проточной флебоциркуляции в нем за счет максимальной для данной вены плотности второстепенных притоков в подклапанном участке.

Рис. 3. Диаграмма плотности второстепенных притоков в бедренной вене из расчета на 1 см длины.

М±ш и) о го ЧО ю оо К) -о К) оч ю сл ы -и ю со К) КЗ го го о ЧО оо -о Оч сл £ СО (О - О О 00 ОЧ сл 4^ со - №п/п

2],7± 0,48 го -о го го Со КЗ СЛ го го (О го 00 К) о 00 оо ю ю го К) (О [О ио ю (О Ю со ю сл К) ю 4- ю о (О (О О го сс Ю О м Ы оо оо Длина БВ (см)

13±0,7 (О СЛ чО с» £ (О оо чо ио о - СО [О Оч о го СО сл чо сл 4^ ю со о -и чО СО - о Количество притоков БВ

о 8 н- 5 К} Оч чл о оо и» о Оч о 00 и» о оч о оч --4 о V» о СО оо о 4^ и) о "«о К) о ""-о о ел СП о оч о СП ЧО о сл о VI ы о 4^ о оо сл о оч о оо и) о ОЧ О Оч -О о сл о о V оо о '-о О V и> р ю О со сл О СЛ о и» о Оч Плотность притоков на БВ

Я „ оч 1л чо ОЧ 00 Оч -•4 -о Оч С/) СЛ сл «о Оч сл сл -о -о ОЧ ОО о -о Оч оч оо о ^ ЧО Длина в БТ (см)

Я ^ Оч ^ оч Оч 4^ сл и) ы оч -о и) ОЧ и) ы ОЧ ОЧ 4^ СП со (О Оч -О 4^ Оч -С* ^ Количество притоков

о о О и- Ы о То оч о То -о о и) ю о 1о -о о со оч о К) и» о То и» о ОЧ -о о Сл 4^ о К) ЧО о V о То -о о Оч о СО со о чо о К) о 1о оч о 1о Оч о со ю О -о о со Оч О К) сл о 1о сл О V О го ЧО О ОЧ —] О СЛ 4^ О сл -о О сп сл о о Плотность притоков

Я ,, оч Ю Н- - чО Оч ел 00 Оч -4 Оч 4^ СЛ сг, сл -о ОЧ сл Оч —1 СЛ чо ОЧ сл 00 ОЧ -«4 4^ 4^ СЛ —4 Оч сл ^ ^ Длина в ГК (см)

Я Оч и> Н- -сг\ о ЧО чо -о Оч ОЧ СГ» и) ел ОЧ 4^ -о -о -о сл о чо чо Оч ОЧ СЛ Оч ио сл со сл -с* Количество притоков

ьР о о СП со СО - СО со о оо 00 - о оо ОЧ То сл о V ЧО о оо и» СО и) о 00 чо СП сл о -о о оо о со со - СО оо О 00 00 - О 00 Оч То сл - со О со оо р ос со О '-О СП - о 00 ЧО и! Плотность притоков на ГК

с*

Ьз

я и

а

й о н

£ Н

^ £ * ■§

? О

1 " "Я п

£ я Е 2 о Е

ВС сг Я X

2 я ет "Н н

о Я о в

>и

р

Н

о\

£а

В Р

Таблица 6

Сравнение групп по критериям безопасности и доступности

№ Контрольная группа Основная группа

Пол Возраст (лет) Кровопот еря (мл) Время (мин) Пол Возраст (лет) Кровопот еря (мл) Время (мин)

1 ж 79 <200 60 ж 32 <200 40

2 м 35 <200 90 ж 53 <200 30

3 м 73 <200 100 ж 73 <200 55

4 ж 73 <200 80 ж 47 <200 65

5 м 47 <200 60 ж 35 <200 30

6 м 35 <200 100 ж 65 <200 40

7 м 55 <200 60 ж 71 <200 30

8 м 71 <200 60 ж 54 <200 55

9 м 45 <200 93 м 68 <200 65

10 м 68 <200 100 м 67 <200 40

11 м 35 <200 80 ж 39 <200 55

12 м 39 <200 60 ж 68 <200 30

13 м 58 <200 105 м 54 <200 40

14 м 61 <200 60 м 39 <200 105

15 ж 65 <200 65 м 67 <200 35

16 ж 67 <200 70 м 35 <200 45

17 ж 46 <200 70 м 47 <200 40

18 ж 47 <200 65 м 71 <200 55

19 ж 53 <200 65 м 65 <200 45

20 ж 65 <200 65 м 32 <200 35

21 ж 52 <200 60 м 53 <200 110

22 ж 53 <200 60 м 73 <200 40

23 ж 57 <200 65

24 ж 61 <200 65

25 ж 66 <200 65

26 ж 53 <200 65

М±т 56,2±3,4 <200 72,6±3,0 54,9±3,1 <200 49,3±4,6

В целом, в бедренной вене можно отметить наличие второго (дистального) сегмента, характеризующегося таким защитным механизмом -уровень Гюнтерова канала Можно предположить, что данный механизм значительно снижает риск тромбообразования в целом по всей длине бедренной вены, Очевидно, что именно по этой причине тромбы никогда не

образуются первично на этом уровне. Средняя длина данной вены равняется 21,7±0,48см. Выявленные анатомические и функциональные особенности позволили нам применить описанную выше методику для лечения пациентов с острыми эмбологенными бедренно-подколенными флеботромбозами.

В качестве критериев сравнения по безопасности и доступности мы выбрали: объем кровопотери и время операции. Результаты представлены в таблице 6.

При сравнении объемов интраоперационной кровопотери отмечена полная идентичность показателя в обеих группах. Масштаб данного показателя вполне достаточен для заключения о безопасности данного метода для пациента, так как кровопотеря в объемах, не превышающих его, не требует от анестезиологической и хирургической бригад дополнительных усилий по коррекции гомеостаза. При сравнении среднего времени, затраченного на оперативное вмешательство, можно отметить, что данный показатель, существенно (более чем на 20 минут) ниже в основной группе. Данное различие носит статистически достоверный характер (р<0,05).

Время операции,

Контрольная группа Основная группа

Рис.4 Сравнительная диаграмма среднего операционного времени основной и контрольной групп.

В ходе дальнейшего стационарного лечения пациенты обеих групп получали стандартную терапию: нестероидные противовоспалительные

препараты, антибиотики парентерально, антикоагулянтрую терапию с учетом показателей времени свертывания крови, АПТВ и MHO После перевода пациентов на постоянный прием варфарина, пациентов выписывали из стационара под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства с дополнительной рекомендацией углубленного обследования системы гемостаза в специализированном учреждении Сроки госпитального этапа лечения в послеоперационном периоде составляли от 9 до 14 суток и в среднем по основной группе составили 9,8±0,4 дня, а по контрольной 10,1±0,6 (статистически достоверные различия отсутствуют (р >0,05)

Далее было необходимо оценить устойчивость полученных результатов Прежде всего нас интересовало отсутствие рецидива тромбообразования в восстановленном сегменте вены и сохранение замыкательной функции восстановленного клапана Для этого через 7 суток после операции, накануне выписки и далее через 1, 3—4, 6 и 12 месяцев после выписки проводилось контрольное триплексное УЗИ вен нижних конечностей с функциональными пробами Результаты оперативного лечения в ближайшем (до 1 месяца) и раннем (до 1 года) периодах оценивали по критериям, приведенным в таблице 7

Таблица 7

Критерии оценки результатов применения методики

Оценка результатов Наблюдаемые результаты

• Хороший • Отсутствие флотации «хвоста» тромба • Восстановление функции ближайшего клапана

• Удовлетворительный • Только отсутствие флотации «хвоста» тромба

• Неудовлетворительный • Возврат к исходному состоянию

К моменту выписки из стационара сохранение подвижности створок и их замыкательной способности ПКБВ зафиксировано во всех 10 случаях и в 4 случаях - сохранение функции КПВ в ближайшем послеоперационном периоде Через четыре месяца после перенесенного острого эмбологенного флеботромбоза бедренной и подколенной вен, у всех обследованных пациентов отмечалась динамика реканализации с тотальной деструкцией клапанов во всех сегментах поражения, кроме ранее разблокированного в ходе оперативного лечения, клапана Вместе с тем, не было отмечено ни в одном из случаев какого-либо ухудшения результатов

Сводные результаты ближайшего и раннего послеоперационных периодов приведены в таблице 8

Как следует из приведенных результатов динамического наблюдения, интраоперационно достигнутые результаты сохраняли свою стабильность на протяжении всего времени динамического наблюдения

Таким образом, из представленных материалов и их анализа можно заключить, что предлагаемый способ, основанный на уменьшении травматизации стенки вены доступен широкому кругу хирургов, отличается безопасностью и сокращением времени хирургического вмешательства более чем на 20 минут операционного времени, а также позволяет ликвидировать угрозу тромбоэмболических осложнений в систему легочной артерии у пациентов с эмболоопасным флеботромбозом глубоких вен на уровне бедренно-подколенного сегмента

Применение данного способа тромбэктомии из вен бедренно-подколенного сегмента позволяет в 62,5% случаев восстановить функцию блокированного флеботромботическим процессом проксимального клапана бедренной вены в ситуациях ограниченности тромбоза на уровне бедренно-подколенного сегмента Основанная на минимальной травматизации перивенозных тканей, методика может быть применена при аналогичных вмешательствах и на подколенной вене

Таблица 8

Результаты динамического наблюдения за состоянием восстановленных сегментов

Результаты

Сегмент Ближайшие результаты Через 1 мес Через 3-4 мес Через 6 мес Через 12 мес

Хор ч >> Неуд Хор ч >> Неуд Хор ч >. Неуд Хор £ Неуд а о X ч > Неуд

Бедренный 10 8 - 10 8 - 5 3 - 5 2 - 2 2 -

Подколенный 4 - - 4 - - 3 - - - - - - - -

выводы

1 Проксимальный клапан бедренной вены является единственным постоянно встречающимся и характеризуется наличием дополнительного механизма обеспечения проточной флебоциркуляции в нем за счет максимальной для данной вены плотности второстепенных притоков под ним Второй уровень вспомогательной флебогемодинамики расположен на уровне Гюнтерова канала в 14-22 см от устья бедренной вены

2 В бедренной вене в нормальном состоянии может определяться от 2 до 6 клапанов различной локализации Среднее их количество составляет 3,2±0,2

3 При циркулярном выделении бедренной вены на участке 1-2см от границ выделения резко, в 10-15 раз нарушается интрамуральное кровообращение в ее стенке

4 При циркулярном выделении бедренной вены на участках 3-6см и более интрамуральное кровообращение в ней прекращается полностью

5 Представленная методика хирургической тромбэктомии из венозного бедренно-подколенного сегмента, оптимизированная максимальным снижением травматизации окружающих вену тканей и интраоперационной оценкой ближайшего клапана, по травматичности не превышает классический вариант, но позволяет существенно, более чем на 20 минут сократить время хирургического вмешательства

6 Клиническое применение данной методики целесообразно также при хирургическом вмешательстве на подколенной вене

7 Использование оптимизированной методики в клинических условиях позволяет обеспечить надежное безрецидивное течение послеоперационного периода до 1 года и в 62,5% случаев восстанавливать функцию проксимального клапана бедренной вены в данный период при условии нераспространения флеботромботического процесса выше пупартовой связки даже при парциальной тромбэктомии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При определении показаний к перевязке бедренной вены при бедренно-подколенных флеботромбозах нельзя основываться только на результатах дооперационного ультразвукового исследования, даже при обнаружении обтурирующего тромба в устье Поводом для принятия решения об отказе от перевязки бедренной вены должно служить свободное отхождение тромбомасс с уровня ПКБВ споявлением антеградного потока любой интенсивности

2 Нежелательно даже в условиях нециркулярного выделения стенки вены стремиться к широкому удалению адвентициальных тканей с линии предполагаемой флеботомии, достаточно 2-3 мм по ширине линии

3 Флеботомию более обосновано проводить поперечно, поскольку меньше вероятность зауживания участка при наложении швов Для этого рекомендуем заранее по ультразвуковым данным намечать предполагаемый доступ к тромбу, ориентируясь на верхний контур проксимального клапана бедерной вены

4 Флеботомическое отверстие для венозной тромбэктомии не следует делать более половины окружности

5 Не следует применять для наложения провизорных швов - держалок слишком тонкие нити (менее 6/0), оптимальные - 5/0, так как при их разрыве или прорезывании тканей по окончании удаления тромбомасс может возникнуть ситуация, требующая отвлечения ассистента на временный гемостаз пальцевым прижатием

6 После выведения во флеботомическое отверстие флотирующей части тромба и при дальнейшем удалении дистальных тромбомасс, во избежание случайной тромбо- или воздушной эмболии, целесообразно до окончания данного этапа применять или пальцевое (ассистент) прижатие вены выше или прижатие тупфером

7 Для ушивания флеботомического отверстия разумно использовать нити меньшего диаметра чем на швах-держалках, так как это снижает вероятность провокации провокации в данном месте воспалительной реакции

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 Цыплящук А В , Кайдорин А Г, Кайдорина Ю А К вопросу о модификации способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2008 №2 С 51-56

2 Цыплящук А В Анализ результатов консервативного лечения флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей в общехирургическом стационаре / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М , 2007 Т 8, № 3 С 255-255

3 Цыплящук А В Оперативное лечение эмбологенных флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М , 2007 Т 8, № 3 С 242-242

4 Цыплящук А В Влияние циркулярного выделения глубоких вен нижних конечностей на интрамуральное кровообращение в них / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» М , 2008 С 210-211

5 Цыплящук А В Морфометрические характеристики основных элементов собственной бедренной вены в норме / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» М , 2008 С 222-223

6 Цыплящук А В Анализ клинического применения оптимизированного способа тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» М , 2008 С 283-

7 Цыплящук А В Сравнительный анализ оптимизированного способа тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей по критериям безопасности и доступности / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М, 2008 Т 9, № 3

8 Цыплящук А В Вариантная анатомии основных элементов бедренной вены / А В Цыплящук, А Г Кайдорин, Ю А Кайдорина // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М,2008 Т,№3 С 101

283

С 77

Соискатель

Цыплящук А В

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г Новосибирск, пр К Маркса, 20, тел /факс (383) 346-08-57 формат 60 X 84/16 объем 2 0 п л , тираж 100 экз заказ №271 подписано в печать 23 07 08г

Актуальность темы исследования

По данным International Consensus Statement частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет около 160 случаев на 100000 населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100000 населения [68, 180].

В России венозным тромбозом ежегодно заболевают 240000 человек, а эмболия легочных артерий, в том числе фатальная, развивается у 100000 из них, что значительно превышает показатели заболеваемости туберкулезом, вирусным гепатитом, а также ВИЧ-инфекцией[89].

В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 200000 человек. При этом 1/3 приходится на повторные тромбозы [35]. Среди жителей Италии, находящихся в наиболее активно трудоспособном возрасте (от 20 до 55 лет) тромбоз глубоких вен диагностируется в пределах 1%.

Посттромбофлебитическая болезнь, как следствие повреждения венозной стенки и, в особенности, клапанов глубоких вен, в ходе течения острого фле-ботромбоза глубоких вен [18] является на данный момент серьезной проблемой флебологии.

Тяжелое течение и развитие в отдаленном периоде посттромбофлебитиче-ской болезни (ПТФБ) нижних конечностей создает значительные социальные и экономические проблемы. [44]

Осложненные формы ПТФБ нижних конечностей в индустриально развитых странах встречаются у 1% населения. В ближайшие 10 лет от начала заболевания 1/3 больных становятся инвалидами. У 60% больных возникают рецидивы заболевания с такими проявлениями, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты, псевдоварикоз, являющимися причиной длительных мучительных страданий. Потеря трудоспособности и инвалидиза-ция больных достигает 40-79,9% [16].

Венозные тромбозы возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняют течение многих заболеваний. Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным разных авторов, составляет 20-59%[16].

Результаты лечения как острого флеботромбоза, так и его последствий нельзя считать удовлетворительными [92].

В настоящее время не существует радикального лечения больных по-сттромбофлебитической болезнью и остается актуальным, как и прежде, поиск путей его улучшения [74]. В то же время, одна из возможностей минимизации клинических проявлений ПТФБ заключается в максимально возможном извлечении тромбомасс из венозных сегментов и восстановлении замыкательной функции глубоких клапанов в процессе лечения острых глубоких флеботром-бозов. К тому же, острые флеботромбозы представляют собой серьезную угрозу развития тромбоэмболии в систему легочной артерии (ТЭЛА) и сами по себе требуют от врача активных действий по ее профилактике. К этой группе относятся глубокие флеботромбозы с флотирующей верхушкой.

Разнообразие применяемых методик оперативного лечения в большинстве случаев связано с вариабельностью клинических проявлений флеботромбозов в зависимости от локализации, сроков заболевания, морфологии процесса.

Метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии [70, 97] из нижней полой вены и подвздошных вен с осуществлением полной и частичной тромбэктомии, позволяет, наряду с его малоинвазивностью, решить вопрос избыточного повреждения венозной стенки, повышающей опасность ретромбоза. Однако, методика требует специального оснащения и трудновыполнима в условиях общехирургического стационара. К тому же, остается не до конца исследованной степень повреждающего воздействия на внутренние слои венозной стенки и клапанные створки как собственно эндоваскулярных инструментов, так и реттеноконтрастных веществ, применяемых для проведения данных методов. Данный метод непригоден для бедренно-подколенных флеботромбозов. Методы регионального и системного тромболизиса мало эффективны и невыполнимы без установки кава-фильтров. Это делает их практически недоступными для неспециализированных стационаров.

Доступная в большинстве стационаров операция тромбэктомии [69, 89] не решает проблемы реабилитации больных: развитие посттромбофлебитической болезни с полной или частичной утратой замыкательной функции клапанов глубоких вен составляет от 15-38,8 до 82% [28, 106, 128] в различные сроки отдаленного периода. Кроме того, тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей сопряжена с опасностью ретромбоза. Одной из причин этого, возможно, является травматизация венозной стенки, непосредственное повреждение эндотелия, а так же нарушение трофики из-за особенностей иннервации и васкуля-ризации мышечного и адвентициального слоев стенки вены [28]. Это может являться основанием для последующего распространенного склероза венозной стенки со сморщиванием клапанов, утрата функции которых - один из основных патогенетических механизмов развития посттромбофлебитической болезни [18].

В данном исследовании была сделана попытка оптимизации классической тромбэктомии при остром флеботромбозе, направленная как на ликвидацию непосредственной угрозы ТЭЛА, так и на сохранение клапанного аппарата вены.

Цель настоящего исследования:

Оптимизировать способ хирургического лечения острых бедренно-подколенных флеботромбозов за счет снижения его травматичности и обязательной оценки возможности восстановления функции одного или нескольких венозных клапанов.

Для достижения поставленной цели определены основные задачи исследования:

1. Изучить основные топографо-анатомические взаимоотношения бедренной вены, ее второстепенных притоков и основных венозных клапанов.

2. Исследовать на экспериментальной модели влияние классической тром-бэктомии на интрамуральное кровообращение реконструируемого венозного сегмента.

3. Разработать технологию и исследовать клинические возможности оптимизированного способа тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента.

4. Оценить результаты применения оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем послеоперационных периодах.

Научная новизна

• Впервые выявлены анатомические предпосылки восстановления и длительного сохранения структуры и функции проксимального клапана бедренной вены при хирургическом лечении бедренно-подколенных флеботромбозов.

• Впервые на экспериментальной модели доказано повреждающее воздействие на интрамуральное кровообращение этапа циркулярного выделения бедренной вены и уточнена степень такового в различных ее сегментах.

• Впервые научно обоснован и применен в клинической практике оптимизированный способ хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента, разработаны противопоказания к выполнению перевязки собственно бедренной вены.

• Впервые получены данные о результатах применения оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем (до 1 года) послеоперационном периодах.

Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В анатомических руководствах и монографиях подробно описан проксимальный клапан бедренной вены (Злотников М.Д., 1947, Синельников Р.Д., 1983, Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004). Однако, сведений о его топогра-фоанатомических и функциональных связях со второстепенными компонентами системы, а также об анатомических взаимоотношениях с другими клапанами не достаточно для обоснования хирургической тактики и прогнозирования ее исходов. В своем исследовании мы получили такие сведения, позволившие провести обоснование некоторых приемов хирургического лечения бедренно-подколенных флеботромбозов.

Существуют подробные описания механизмов развития клапанной недостаточности при течении острого флеботромбоза (Веденский А.Н., 1986, Черненко В.Ф., 2002, Шевченко Ю.Л., 2005), влияния оперативного вмешательства на течение этого заболевания с точки зрения патологической физиологии в доступной литературе не опубликовано. В данной работе мы получили экспериментальное подтверждение повреждающего воздействия на ин-трамуральное кровообращение этапа циркулярного выделения бедренной вены и выявили степень такового в различных ее сегментах.

В литературе по тромбэктомиям из подвздошно-бедренного венозного сегмента и осложнениям операций, таким как ретромбоз и развитие по-сттромбофлебитического синдрома, представлены противоречивые сведения, авторы высказывают различное отношение к данной операции от оптимистичного (Fogarty T.J., 1976, Edwards W.S., 1995) до негативного (Harris E.J., 1968, De Weese J.А., 1978). Нами получены данные о результатах применения в клинической практике оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем (до 1 года) послеоперационном периодах; разработаны противопоказания к выполнению перевязки собственно бедренной вены.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют расширить возможности хирургов общей практики в эффективном лечении пациентов с острыми флебот-ромбозами бедренно-подколенного сегмента без привлечения специализированных бригад и расширения материально-технической базы стационаров.

Способ позволяет при соблюдении условий его выполнения сохранять большому числу пациентов замыкательную функцию клапанов бедренной и подколенной вен и проводить профилактику развития вертикального венозного рефлюкса во второй и третьей фазах течения патологического процесса.

Применение описанных в способе технических приемов позволяет более эффективно воздействовать средствами базовой терапии на воспалительный процесс в стенке вены за счет сохранения ее интрамуральной микроциркуляции и тем самым снизить риск рецидива заболевания.

Использование результатов работы позволяет осуществить дифференцированный подход при лечении различных пациентов с данной локализацией процесса в выборе технологических приемов хирургического вмешательства в первой фазе заболевания.

Реализация и внедрение результатов исследования

Предложенная технология применяется в отделении неотложной хирургии МУЗ ГКБ №11.

Материалы настоящего диссертационного исследования применяются при чтении лекций и проведении практических занятий в курсе хирургии медицинского факультета Новосибирского Государственного Университета.

Достоверность выводов и рекомендаций

Использование современных методов обследования, высокий методический уровень выполненных исследований, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Ультразвуковые аппараты Acuson-128 хр-10 (США) Esaote MyLab-15 (Россия). Аппарат для гистологической проводки АГТ 11-"ФМП" (Россия). Световой микроскоп «Микмед-6» (Россия), оборудование секционного зала патологоана-томического отделения, экспериментальная система собственной конструкции.

Личный вклад При выполнении работы автор лично: провела исследование на секционном материале вариантной анатомии бедренной вены и ее элементов. поставила эксперимент по выяснению патологической физиологии при классической тромбэктомии. принимала участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов, леченых по поводу острого эмбологенного флеботромбоза нижних конечностей. провела анализ медицинской документации и создала базу данных в программе MS Excel-2004. При построении таблиц и графиков использовала программы Statistica 6.0, MS Excel™ 2004, MS Word™ 2004, MS Power Point™ 2004, Photoshop, версия 2006. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере «Intro Corp 945GZ на процессоре Intel Celeron (LGA775)» с применением пакета программ Systat SigmaStat, версия v 3.5; провела научную интерпретацию полученных результатов; разработала и внедрила: «Способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей»; опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации

Апробация работы и публикации по теме диссертации Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» 23.04.2008г.

Основные положения работы доложены на XI сессии НЦССХ РАМН им. А.Н.Бакулева (Москва, 2007), заседании кардиохирургического совета ННИИПК МЗСР РФ (Новосибирск, 2008), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), ХП сессии НЦССХ РАМН им. А.Н.Бакулева (Москва, 2008)

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом в перечне ВАК.

Оформлена заявка на изобретение (заявка на изобретение №2007-118555 от 21.05.2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературных данных, описания материалов и методов исследования и статистической обработки, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Список содержит 100 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками.

выводы

1. Проксимальный клапан бедренной вены является единственным постоянно встречающимся и характеризуется наличием дополнительного механизма обеспечения проточной флебоциркуляции в нем за счет максимальной для данной вены плотности второстепенных притоков под ним. Второй уровень вспомогательной флебогемодинамики расположен на уровне Гюнтерова канала в 14-22 см от устья бедренной вены.

2. В бедренной вене в нормальном состоянии может определяться от 2 до 6 клапанов различной локализации. Среднее их количество составляет 3,2 ± 0,2.

3. При циркулярном выделении бедренной вены на участке 1-2см от границ выделения резко, в 10-15 раз нарушается интрамуральное кровообращение в ее стенке.

4. При циркулярном выделении бедренной вены на участках 3-6см и более интрамуральное кровообращение в ней прекращается полностью.

5. Представленная методика хирургической тромбэкгомии из венозного бедренно-подколенного сегмента, оптимизированная максимальным снижением травматизации окружающих вену тканей и интраоперационной оценкой ближайшего клапана, по травматичности не превышает классический вариант, но позволяет существенно, более чем на 20 минут сократить время хирургического вмешательства.

6. Клиническое применение данной методики целесообразно также при хирургическом вмешательстве на подколенной вене.

7. Использование оптимизированной методики в клинических условиях позволяет обеспечить надежное безрецидивное течение послеоперационного периода до 1 года и в 62,5% случаев восстанавливать функцию проксимального клапана бедренной вены при условии нераспространения флеботромботиче-ского процесса выше пупартовой связки даже при парциальной тромбэкгомии.

8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к перевязке бедренной вены при бедренно-подколенных флеботромбозах нельзя основываться только на результатах до-операционного ультразвукового исследования, даже при обнаружении обтури-рующего тромба в устье. Поводом для принятия решения об отказе от перевязки бедренной вены должно служить свободное отхождение тромбомасс с уровня ПКБВ с появлением антеградного потока любой интенсивности.

2. Не желательно даже в условиях нециркулярного выделения стенки вены стремиться к широкому удалению адвентициальных тканей с линии предполагаемой флеботомии, достаточно 2-3 мм по ширине линии.

3. Флеботомию более обосновано проводить поперечно, поскольку меньше вероятность зауживания участка при наложении швов. Для этого рекомендуем заранее по ультразвуковым данным намечать предполагаемый доступ к тромбу, ориентируясь на верхний контур проксимального клапана бедерной вены.

4. Флеботомическое отверстие для венозной тромбэктомии не следует делать более половины окружности.

5. Не следует применять для наложения провизорных швов-держалок слишком тонкие нити (менее 6/0), оптимальные - 5/0, так как при их разрыве или прорезывании тканей по окончании удаления тромбомасс может возникнуть ситуация, требующая отвлечения ассистента на временный гемостаз пальцевым прижатием.

6. После выведения во флеботомическое отверстие флотирующей части тромба и при дальнейшем удалении дистальных тромбомасс, во избежание случайной тромбо- или воздушной эмболии, целесообразно до окончания данного этапа применять или пальцевое (ассистент) прижатие вены выше или прижатие тупфером.

7. Для ушивания флеботомического отверстия разумно использовать нити меньшего диаметра чем на швах-держалках, так как это снижает вероятность провокации в данном месте воспалительной реакции.