Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии

На правах рукописи

УУ46

106

ВЛАДИМИРСКИЙ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 0К7 2010

Нижний Новгород, 2010

004611106

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Карпенко Андрей Анатольевич

(ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»)

Иванов Леонид Николаевич

(ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»)

доктор медицинских наук Беленцов Сергей Михайлович

(МУГКБ № 40, г. Екатеринбург)

Ведущее учреждение: ФГУ Институт хирургии имени A.B. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ (117997, г. Москва, Большая Серпуховская, 27)

Защита диссертации состоится «...»_2010 г.

В «...» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «...»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Зигмантович

Совета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Маркович

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - серьезная медицинская и социальная проблема. Так, по данным американского национального регистра, в 2006 г. в США отмечено 300 ООО смертей от ТЭЛА [Кириенко А.И. и др., 2008]. Принципиально важно, что источником осложнения в 80-95 % случаев является система нижней полой вены (НПВ) [В.С. Савельев и др., 2001; Haimovici's vascular surgery, 2004]. Между тем только в США и Европе ежегодно регистрируется около 5 миллионов случаев флеботромбоза [Pérez-García A., Briones-Pérez В., 2004]. Основным методом профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений является анти-коагулянтная и тромболитическая терапия. Вместе с тем среди лиц с указанными осложнениями примерно 10 % нуждаются в их инва-зивной профилактике [Greenfield L.J., 1991]. Учитывая приведенные выше данные статистики, это означает, что хирургические способы предупреждения ТЭЛА не потеряли своей актуальности. Предложенные в настоящее время стандарты детально разработаны, главным образом, для антикоагулянтных препаратов. Непосредственно для хирургических методов подробных стандартов нет. Между тем существует значительное количество различных вариантов течения флеботромбоза и ТЭЛА. Точно так же существуют различные способы их инвазивной профилактики и лечения [Савельев В.С. и др., 2001; Клиническая ангиология, 2004; Беленцов С.М., 2009; Карпенко А.А. и др., 2009; Медведев А.П. и др., 2009]. По мере накопления значительного опыта становится очевидной возможность и необходимость выявления наиболее характерных вариантов заболевания на основании объективных клинических и инструментальных критериев. Это, в свою очередь, позволяет выделить оптимальный минимум таких вариантов и предложить для каждого из них конкретные способы, то есть хирургические стандарты профилактики и лечения ТЭЛА. Кроме того, существуют частные аспекты этой проблемы, которые дискутируются и ждут своего решения. Это касается инвазивной профилактики ТЭЛА у беременных, среди которых легочная

эмболия является одной из главных причин смерти. По мнению B.C. Савельева и соавторов (2001), полноценная профилактика и лечение этого тяжелого осложнения возможны только в условиях специализированного центра.

Цель исследования

Разработка и внедрение в клиническую практику универсальной схемы хирургической профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии с учетом разнообразия причин, вариантов течения заболевания и возможностей центра сердечно-сосудистой хирургии.

Задачи исследования

1. Найти объективные инструментальные и клинические критерии при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены. На основании различных вариантов сочетания данных критериев выделить оптимальное количество клинических групп и предложить для каждой из них наиболее эффективный и безопасный способ профилактики ТЭЛА.

2. Предложить схему хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном флеботромбозе на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Обосновать эффективность и безопасность венакавафильтрации на поздних сроках беременности с учетом возможности ее вынашивания и дальнейшего родоразреше-ния.

3. Разработать показания к эмболэктомии из легочной артерии с учетом локализации тромбоэмболов, степени циркуляторных и дыхательных расстройств и срока заболевания. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.

4. Расширить показания к тромболизису при ТЭЛА с учетом локализации тромбоэмболов, количественных показателей и функционального класса легочной гипертензии. Оценить ближайшие и отдаленные результаты. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.

5. Выделить наиболее перспективные малоинвазивные методы профилактики ТЭЛА. Оценить их эффективность по сравнению с традиционными методами.

Научная новизна

На основании углубленного анализа значительного клинического материала впервые в клинической практике предложена универсальная схема, позволяющая эффективно решать наиболее важные общие и частные задачи, встающие перед хирургом при выборе оптимального способа инвазивной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений.

Впервые в клинической практике выявлены наиболее значимые объективные клинические и инструментальные критерии течения флеботромбоза с учетом разнообразия причин, сроков развития, локализации, что позволило предложить оптимальный минимум вариантов хирургической профилактики ТЭЛА.

Впервые на достаточном клиническом материале установлена связь между локализацией флеботромбоза и выбором хирургического способа профилактики в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде. Доказана эффективность и безопасность ве-накавафильтрации, в том числе временной, на поздних сроках беременности.

Обосновано расширение ранее известных показаний к эмболэк-томии из легочной артерии (ЛА), что позволило выполнять последнюю не только при массивной, но и субмассивной ТЭЛА, в том числе рецидивирующей, на поздних стадиях заболевания, если имеется центральная локализация тромбоэмболов.

Расширены показания к системному тромболизису при периферической локализации тромбоэмболов, отличающиеся от ранее известных тем, что основываются на уровне систолического давления в правом желудочке и степени дыхательных расстройств.

Впервые на достаточном клиническом материале показана высокая эффективность и безопасность временной венакавафильтрации и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции по сравнению с традиционными методами, а также обосновано расширение ранее известных показаний к имплантации временного кава-фильтра (КФ).

Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ к нижней полой вене, позволяющий заметно снизить количество послеоперационных осложнений, операционную кровопотерю, а также сроки пребывания больного в стационаре (патент РФ на изобретение № 2294160 «Способ доступа к нижней полой вене»).

Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены (патент РФ на полезную модель № 34075 «Клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены»).

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ неоперативного закрытия артериовенозной фистулы после тромбэктомии из магистральной вены (патент РФ на изобретение № 2281701 «Способ хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии»).

Практическая значимость и реализация результатов работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены в зависимости от простых критериев, таких как локализация тромботического процесса, срок его возникновения, сопутствующая патология, что позволило в каждом конкретном случае выбрать наиболее оптимальный способ предупреждения венозной эмболии.

Предложена и внедрена в клиническую практику венакавафильт-рация на поздних сроках беременности.

Внедрена имплантация временного кава-фильтра при тотальном эмболоопасном тромбозе венозного илиакального сегмента в расчете на трансформацию тромба в окклюзивный с последующим удалением фильтрующего устройства.

Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ ручной пликации магистральных вен при выраженном руб-цовом паравазальном процессе.

Обоснована временная венакавафильтрация после эмболэктомии из легочной артерии.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема взаимодействия врачей лечебно-профилактических учреждений области с центром сердечно-сосудистой хирургии при выявлении пациентов, у которых имеется подозрение на венозные тромбоэмболические осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

Использование системного подхода при эмбологенном тромбо-

зе системы нижней полой вены позволяет выделить среди пациентов минимальное количество клинических групп и снизить частоту ТЭЛА, применив в каждой группе оптимальный способ ее профилактики.

Венакавафильтрация при илиофеморальном флеботромбозе на поздних сроках беременности эффективно предупреждает ТЭЛА и позволяет пролонгировать беременность.

У пациентов с центральной локализацией тромбоэмболов наиболее эффективным способом лечения является эмболэктомия из легочной артерии в условиях гипотермического искусственного кровообращения.

V пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов и высокой легочной гипертензией наиболее эффективным способом лечения является системный тромболизис.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику отделения сосудистой хирургии, кардиохирургии, отделений лучевой диагностики областного диагностического центра Челябинской областной клинической больницы и отделения сосудистой хирургии Курганской областной клинической больницы. Полученные результаты используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами на кафедре хирургических болезней № 1 Челябинской государственной медицинской академии, а также при проведении занятий с курсантами на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты диссертации обсуждены на:

IV конгрессе пульмонологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2004);

XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006);

VI Конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006);

XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007);

XIII Международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008);

научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и беременность» (Челябинск, 2009);

межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и интервенционного лечения в ангиологии» (Челябинск, 2009);

заседании областного научно-практического общества хирургов Челябинской области (Челябинск, 2010);

XVIII международной конференции по сердечно-сосудистой хирургии (Киев, 2010).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 34 работы, из них 8 в реферируемых изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 266 машинописных страницах и содержит 27 таблиц и 70 рисунков.

Указатель литературы включает 87 отечественных и 236 зарубежных источников.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Исследование проводилось с 1988 г. по 2009 г. в центре сердечнососудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы. В основу работы положен анализ результатов хирургической (в том числе эндоваскулярной) профилактики и лечения ТЭЛА у 548 пациентов. Среди них было 292 женщины и 256 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 14 до 92 (в среднем 42,5 ±11,6) лет. Веноз-

ный тромбоз в системе НПВ подтвержден у 546 (99,6 %) пациентов. У 132 (24,1 %) пациентов зарегистрирована ТЭЛА, в том числе у 21 (15,9 %) из них имелась центральная локализация тромбоэмбо-лов. Рецидив ТЭЛА отмечен в 37 (28 %) случаях. Среди пациентов с ТЭЛА у одного имелся тромбоз правого желудочка, еще у одного источник осложнения не найден. На каждого пациента исследуемой группы приходилось в среднем около двух сопутствующих заболеваний, патологических состояний и факторов риска.

В общее число больных вошло 56 пациентов с подтвержденным различными инструментальными методами тромбозом НПВ. В 15 (26,8 %) случаях зарегистрирована ТЭЛА. При этом в 9 (60 %) наблюдениях осложнение носило немассивный, а в 6 (40 %) - субмассивный характер. У 5 (33,3 %) пациентов отмечен его рецидив. Инфаркт-пневмония выявлена у двух (13,3 %) из 15 пациентов.

В исследование вошло 166 пациентов с подтвержденным различными инструментальными методами тромбозом подвздошно-бед-ренного венозного сегмента. ТЭЛА подтверждена у 39 (23,5 %) пациентов. У 28 (71,8 %) из них диагностирована немассивная, а у 11 (28,2 %) - субмассивная ТЭЛА. У 6 (15,4 %) пациентов осложнение носило рецидивирующий характер. Инфаркт-пневмония развилась у 6 (15,4 %) из 39 больных с ТЭЛА. Односторонний флеботромбоз выявлен в 160 (96,4 %), 2-сторонний - в 6 (3,6 %) случаях.

У 93 пациентов подтвержден глубокий инфраингвинальный эм-болоопасный флеботромбоз. Односторонняя локализация процесса выявлена в 88 (94,6 %), двухсторонняя - в 5 (5,4 %) наблюдениях. ТЭЛА подтверждена у 16 (17,2 %) из 93 пациентов: субмассивная у 6 (37,5 %), немассивная - у 10 (62,5 %). Рецидив осложнения отмечен у 4 человек из 16, что составило 25 %, инфаркт-пневмония зарегистрирована у 6 (37,5 %).

В исследование включен 101 пациент с клиникой восходящего варикотромбофлебита (ВТФ). В 94 случаях процесс затрагивал большую, в 7 - малую подкожную вену. В двух (2 %) случаях подтверждена немассивная, в одном (1 %) - субмассивная ТЭЛА. В 26 (25,7 %) случаях проксимальная граница тромбоза оказалась выше клинически определяемой, в 19 (18,8 %) из них тромб распространялся на магистральную вену.

В исследование вошли 54 женщины в III триместре беременности, у которых развились венозные тромбоэмболические ослож-

нения. Немассивная закупорка ветвей легочной артерии отмечена у пяти (83,3 %); субмассивная - у одной (16,7 %) пациентки. Рецидив осложнения подтвержден в одном (16,7 %) наблюдении. К моменту развития тромбоза срок беременности колебался от 26 до 39 недель (средний срок - 33 недели).

Эмбологенный тромбоз общей бедренной вены (ОБВ) отмечен у 3 (5,6 %), илиофеморального венозного сегмента - у 38 (70,4 %), ренального отдела НПВ - у 3 (5,6 %). Характер тромбоза оказался неясен в 6 (11,1 %) наблюдениях.

У 29 женщин в послеродовом периоде выявлен эмбологенный тромбоз в системе НПВ. Немассивная ТЭЛА подтверждена в 5 (17,2 %) наблюдениях.

Сроки развития тромбоза у родильниц были различными, но не превышали четырех недель с момента родов. У 11 (37,9 %) женщин тромбоз ограничивался пределами подвздошной вены. У 18 (62,1 %) процесс распространялся на НПВ, при этом у 10 (55,6 %) из них головка тромба находилась несколько ниже, на уровне или выше устьев почечных вен.

В исследование вошел 21 пациент с массивной обструкцией главных легочных артерий. В двух наблюдениях срок от начала заболевания составил 10 и 18 часов. У 19 пациентов срок от начала заболевания колебался от 3 до 21 (10,8 ± 7,7) дня. При поступлении в отделение у 8 (38,1 %) пациентов состояние было расценено как крайне тяжелое, а у 13 (61,9 %) - как тяжелое. Клинически признаки рецидива ТЭЛА имелись в 10 (47,6 %) наблюдениях. В 10 (47,6 %) наблюдениях системное систолическое АД при поступлении было менее 90 мм рт. ст. По данным ЭКГ признаки острой перегрузки правых отделов сердца отмечены у 14 (66,7 %) больных. По данным рентгенографии легких инфаркт-пневмония выявлена у 7 (33,3 %) пациентов. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволила выявить дилата-цию правого предсердия и желудочка в 19 (90,5 %) наблюдениях. У одного пациента выявлен тромбоз правого желудочка, а еще в одном наблюдении диагностирован тромбоз правого предсердия. Систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) колебалось от 47 до 90 (69,6 ± 13,9) мм рт. ст. Эмболия ствола ЛА подтверждена у 4 пациентов, эмболия обеих главных ветвей - у 7, одной из главных ветвей — в 10 наблюдениях. Наряду с этим у 17 пациентов имелась эмболия в долевые и сегментарные ветви как с одной, так и с обеих сторон. 10

Среднее давление в стволе ДА составило от 32 до 66 (48,1 ± 12,6) мм рт. ст. Индекс Миллера колебался от 22 до 30 (26,4 ± 2,6) баллов. Посредством ретроградной илиокавографии (РИКГ) у трех (14,3 %) больных выявлен тромбоз НПВ (в двух случаях эмбологенный, в одном - окклюзивный), у 10 (4,8 %) - илиофеморальный флеботром-боз (в 8 случаях эмбологенный, в двух - окклюзивный), еще у трех (14,3 %) - эмбологенный тромбоз бедренной вены. У одного пациента по данным ЭхоКГ имелся тромб в правом желудочке и признаки массивной обструкции JIA. В одном наблюдении РИКГ и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) источника ТЭЛА не выявили.

В исследование вошли 28 пациентов, у которых по данным анги-опульмонографии имелась периферическая локализация тромбоэм-болов. Выраженная системная гипотензия с АД < 90 мм рт. ст. отмечена в трех (10,7 %) наблюдениях. Всем пациентам до начала тром-болитической терапии выполнена ЭхоКГ, по данной которой СДПЖ составило от 45 до 84 мм рт. ст., в среднем - 62,1 мм рт. ст. Одышка в покое отмечена у 16 (57,1 %), а при незначительной физической нагрузке у 12 (42,9 %) больных. Рецидивирующая тромбоэмболия имелась в 12 (42,9 %), инфаркт-пневмония - в 7 (25 %) случаях. У всех пациентов подтвержден тромбоз в системе НПВ.

В контрольную группу вошло 26 пациентов в возрасте от 21 до 71 (59 ± 10) года, которые получали гепаринотерапию по поводу тромбоэмболии в долевые и сегментарные ветви ЛА. Результаты статистического анализа подтвердили идентичность групп по указанным критериям.

Инструментальные методы играли определяющую роль в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений и в выработке оптимальной хирургической тактики. В своей работе мы использовали венозное компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, эхокардиографию, перфузионное сканирование легких, ретроградную илиокавографию, ангиопульмонографию (АПГ), компьютерную томографию в сосудистом режиме. Во всех случаях, когда состояние больного расценивалось как стабильное, исследование начинали с УЗАС. Исследование выполнялось на аппарате «Vivid Five» фирмы «Vingmed Technology» (США) (линейный датчик 3,5-10,0 мГц). При распространении флеботромбоза выше паховой складки выполняли РИКГ. При клинических признаках массивной или субмассивной ТЭЛА, а также при клинических признаках тромбоэмболии мелких

ветвей легочной артерии и резком исходном ограничении сердечно-легочного резерва независимо от наличия или отсутствия клинических признаков флеботромбоза выполняли РИКГ и АПГ. Исследование проводили с использованием ангиографических комплексов «Advantx LCV» фирмы «General Electric Medical Systems» (США) и «Infinix CF-i/SP» фирмы «Toshiba» (Япония).

Профилактика ТЭЛА при эмбологенном тромбозе выше паховой складки

В исследование вошли 56 (8,4 %) пациентов с тромбозом НПВ. Основными критериями при выборе того или иного метода его профилактики у этой категории больных мы считали: 1) локализацию головки тромба по отношению к устьям почечных вен, 2) степень и протяженность фиксации тромба к стенке НПВ, 3) тяжесть состояния больного. На основании различного сочетания вышеуказанных критериев мы разделили всех пациентов на 3 группы.

В первую группу вошло 10 пациентов с эмбологенным тромбозом инфраренального сегмента нижней полой вены. У 4 из них тромб флотировал в просвете сосуда. В 6 случаях тромб обтуриро-вал нижнюю полую вену; признаки эмбологенности имела только его верхняя часть. У 8 пациентов имелась серьезная сопутствующая патология. Имплантация постоянного кава-фильтра выполнена 9 пациентам. В одном наблюдении имплантирован извлекаемый кава-фильтр в супраренальную позицию.

Во вторую группу вошло 18 пациентов с эмбологенным тромбозом нижней полой вены. В 4 случаях подтвержден флотирующий тромб инфраренального, в 14 - ренального и супраренального отдела. Это были пациенты молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии. Всем им выполнена прямая тромбэктомия из НПВ. У 8 человек тромбэктомию завершали лигированием, у 10 - плика-цией устья соответствующей общей подвздошной вены.

В третью группу вошло 28 пациентов с флотирующим тромбом, верхушка которого находилась на уровне или выше устьев почечных вен. У всех пациентов имелась серьезная сопутствующая патология. С учетом вышесказанного оптимальным вариантом для данной группы больных была имплантация КФ. Однако высокое расположение верхушки тромба не позволило установить его в инфраренальную

позицию. Так как возможность имплантации временного КФ в супра-ренальную позицию и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции появилась относительно недавно, прямое хирургическое вмешательство было выполнено 22 пациентам: 18 - пликация, четырем - копирование НПВ. У 6 человек тромбы из НПВ удалены посредством катетерного тромбэкстрактора «Трэкс». Все эти пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию. Во всех случаях удаляли только проксимальную, флотирующую часть тромба. В 4 случаях процедуру завершили имплантацией постоянного КФ; в одном - извлекаемого.

Среди 56 пациентов с эмбологенным тромбозом НПВ, подвергнутых различным методам профилактики по предложенной нами схеме, в ближайшем послеоперационном периоде случаев ТЭЛА не было. В одном наблюдении подтверждена периоперационная эмболия в сегментарные ветви ЛА, что составило 1,8 %. Общая летальность составила 3,6 %, однако ее причиной во всех случаях была нарастающая сердечно-легочная недостаточность, обусловленная исходной ТЭЛА и сопутствующей патологией. Мы считаем, что у неотягощенных пациентов с высоким тромбозом НПВ, если тромб свободно лежит в просвете сосуда, тотальная тромбэктомия является операцией выбора. Однако тяжесть состояния пациента заметно сужает показания к данной методике. Для улучшения результатов прямых оперативных вмешательств вместо торакофренолюмбото-мического был предложен оригинальный доступ к НПВ (рис. 1).

Рис. 1. Оригинальный доступ к нижней полой вене (1 - нижняя полая вена,

2 - аорта, 3 — 12-перстная кишка)

Продолжительность оперативного вмешательства, число гемо-трансфузий и послеоперационных осложнений при использовании оригинального доступа оказалось значимо меньше (р < 0,01).

При тяжелой сопутствующей патологии перспективу имеет ка-тетерная эндоваскулярная тромбэкстракция, которая выполнена у 6 пациентов. В табл. 1 дан сравнительный анализ результатов прямых вмешательств и катетерной тромбэкстракции при эмбологенном тромбозе НПВ.

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа прямых операций (группа 1) и катетерной тромбэкстракции (группа 2) при эмбологенном тромбозе нижней полой вены

Наименование показателей Процент случаев в группах Значения критерия сравнения Значимость различий

Группа 1 п, Группа 2 П2

Ближайшие результаты (Объемы групп: п, = 40, п2 = 6)

Периоперационная нефатальная ТЭЛА 2,5 % (1 чел.) 0% <рмп= и Не значимы

Раневые осложнения 10% (4 чел.) 0% Ф = 1.5 Не значимы

Смерть, связанная с исходной ТЭЛА 5% (2 чел.) 0% <рзмп= 1,0 Не значимы

Итого последствий 17,5% (7 чел.) 0% Ф =2,0 тэмп ' Значимы (р < 0,05)

Средний койко-день 27,1 16,0 и =63 эмп (^(0,05) = 69) Значимы (Р < 0,05)

Отдаленные результаты (Объемы групп: п, = 27, п2 = 5)

Тромбоз КФ 0% 20% (1 чел.) Ф = 1,9 ■ЭМП ' Значимы (р < 0,05)

Тромбоз НПВ 3,7 % (1 чел.) 0% Ф = 0,8 ■эмп ' Не значимы

ХВН III ст. 0% 20% (1 чел.) ф = 1,9 ■эмп ' Значимы (р < 0,05)

Смерть от причин, не связанных с ТЭЛА 7,4 % (2 чел.) 0% Ф)мп= 1,2 Не значимы

Таким образом, при катетериой тромбэкстракции количество осложнений оказалось значимо меньше, чем при прямых операциях (р < 0,05). Эффективность предложенной схемы хирургической профилактики ТЭЛА у больных с эмбологенным тромбозом НПВ подтверждается результатами статистического анализа. В основную группу вошли 56 пациентов, которым выполнены различные прямые и эндоваскулярные вмешательства, направленные на профилактику ТЭЛА, а в группу сравнения вошли 9 пациентов, к которым по особым причинам не применяли хирургическую профилактику. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа основной и контрольной групп по частоте фатальной ТЭЛА

Наименование параметра Процент пациентов в группах Значения коэффициентов Значимость различий

Основная п, = 56 Контрольная п2 = 9

Фатальная ТЭЛА 0% 1 (11,1 %) <Р = 1,9 ■ 1МП ' р < 0,05

На уровне значимости р < 0,05 частота фатальной ТЭЛА в группе 1 меньше, чем в группе 2, что статистически подтверждает гипотезу об эффективности предложенной хирургической схемы.

В отдаленном периоде немассивная эмболия ЛА встретилась с частотой 2,6 %. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) III степени тяжести отмечена в 2,6 % случаев.

В исследование вошли 166 (24,9 %) пациентов с эмболоопасным тромбозом подвздошно-бедренного сегмента. Для выбора оптимального способа профилактики ТЭЛА у этой категории больных наиболее важными критериями мы считали: 1) локализацию тромбоза, 2) срок его возникновения и 3) тяжесть состояния пациента. Кроме того, нами учитывалась 4) потенциальная возможность трансформации эмбологенного тромбоза в окклюзивный. В зависимости от этих критериев мы разделили всех пациентов на 4 группы.

В первую группу вошли 32 пациента с эмбологенным тромбозом наружной подвздошной вены. Срок тромбоза во всех случаях не превышал 5 дней. Ни у кого из пациентов не было выявлено тяжелой

сопутствующей патологии. 30 пациентам первой группы выполнена тромбэктомия из наружной подвздошной вены с освобождением подвздошной и общей бедренной вен (ОБВ) и устья глубокой вены бедра с последующим пересечением поверхностной бедренной вены (ПБВ). Четырем из них перед операцией установлен временный КФ. У 3 пациентов он удален в среднем через 1,3 дня после имплантации. В одном случае КФ оставлен в связи с ретромбозом. Четырем пациентам, у которых во время операции имелись трудности при удалении тромба, была наложена артериовенозная фистула между бедренной артерией и веной с использованием притока большой подкожной вены. В одном случае тромбэктомию выполнить не удалось в связи с фиксацией тромба к стенкам вены. Пациенту была выполнена пликация наружной подвздошной вены из забрюшинно-го доступа. Еще в одном случае пациенту с 2-сторонним тромбозом наружной подвздошной вены установлен КФ.

Во вторую группу вошли 67 пациентов с подтвержденным эм-бологенным илиофеморальным флеботромбозом. В 19 случаях процесс затрагивал наружную, а в 48 - общую подвздошную вену. У двух пациентов процесс в подвздошных венах носил 2-сторонний характер. У всех пациентов имелись серьезные сопутствующие заболевания, состояния и факторы риска. В связи с этим всем пациентам имплантировали постоянный КФ.

В третью группу вошел 41 пациент с эмбологенным илиофеморальным флеботромбозом. У 19 пациентов имелся тромбоз наружной подвздошной вены. Срок его возникновения был более 5 дней. В 22 наблюдениях процесс распространялся на общую подвздошную вену, причем у 3 человек головка тромба незначительно пролаби-ровала в НПВ. Срок тромбоза в 6 случаях был менее, а в 16 - превышал 5 дней. Ни у кого из пациентов не было выявлено тяжелой сопутствующей патологии. 17 пациентам с тромбозом наружной подвздошной вены была выполнена ее пликация тотчас ниже от-хождения внутренней подвздошной вены. У двух пациентов с эмбологенным флеботромбозом данной локализации срок заболевания составил, соответственно, 6 и 9 дней, но при этом имелся выраженный отек соответствующей нижней конечности, болевой синдром, фликтены. Им была выполнена тромбэктомия из наружной и общей бедренной вены с освобождением глубокой вены бедра с наложением артериовенозной фистулы в паху. 22 пациентам с эмболоопасным 16

тромбозом общей подвздошной вены выполнили ее проксимальную пликацию (17 наблюдений) или клипирование (5 наблюдений). Двум пациентам с подтвержденной ТЭЛА перед операцией был установлен временный КФ, который удален, соответственно, на 19-й и 27-й день после имплантации.

В группу 4 вошло 26 пациентов. У всех пациентов процесс распространялся на общую подвздошную вену. У 4 человек головка тромба незначительно пролабировала в НПВ. В 19 наблюдениях тромбоз носил эмбологенный характер. У 7 пациентов тромбоз был окклюзивным, но у двух из них подтверждена ТЭЛА. Остальным 5 предстояли различные хирургические вмешательства. У всех пациентов угроза ТЭЛА была расценена как временная, в связи с чем им установлен извлекаемый КФ. У 16 из них он удален в срок от 18 до 49 (в среднем 31,8) дней после УЗАС и кавографии, подтвердивших трансформацию эмбологенного тромбоза в окклюзивный. При этом НПВ и КФ были свободны от тромбов. Еще у 2 неотягощенных пациентов сохранялись признаки эмбологенности. Им выполнена пли-кация общей подвздошной вены под защитой КФ, который удален на следующий день после операции. У 8 пациентов КФ оставлен в качестве постоянного, так как у 6 из них, имевших серьезную сопутствующую патологию, сохранялись признаки эмбологенности, а у двух - эмболии в фильтр.

В табл. 3 приведены непосредственные и отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА при илиофеморальном флебот-ромбозе.

В ближайшем и отдаленном периодах ни в одной из четырех групп не выявлено случаев фатальной ТЭЛА и случаев гибели пациентов, связанных с травматичностью операции. Это подтверждает гипотезу о закономерном отсутствии таких тяжелых последствий при использовании нашей методики.

Для доказательства эффективности выделения перечисленных выше клинических групп и использования предложенной для каждой группы специфической профилактики ТЭЛА проводили сравнительный анализ результатов с контрольной группой. В нее вошли 11 человек, поступивших в клинику с 1994 г. по 2001 г. К этим больным не применялся метод дифференциации на клинические группы. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 3

Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической профилактики ТЭЛА при илиофеморальном флеботромбозе

Показатель Процент случаев в зависимости от характера операции Значение коэфф. Фишера Значимость различий

Частичная тромбэк-томия Лигирова-ние, плика-ция П2 Постоянный КФ "з Временный КФ П4

Ближайшие результаты (Объемы групп: п, = 32, п, = 41, п, = 67, п, = 26)

Нефатальная ТЭЛА 0% 0% 1 (1,5%) 0% Ф.)м11 < 1,6 Нет различий

Рстромбоз 1 (3,1 %) 0% 0% 0% Ф < 1,6 • эмп 7 Нет различий

Тромбоз КФ 0% 0% 2 (3 %) 0% Ф)мп< 1,6 Нет различий

Гематома 2 (6,3 %) 1 (2,4 %) 0% 0% Ф < 1,6 Нет различий

Нагноение 1 (3,1 %) 0% 0% 0% Ф.....< 1,6 Нет различий

Лимфорея 2 (6,3 %) 0% 0% 0% Ф < 1,6 •ЭМИ ' Нет различий

Пневмоторакс 0% 0% I (1,5%) 0% фзвп< 1,6 Нет различий

Итого осложнений 6(18,8%) 1 (2,4 %) 4 (6 %) 0% Ф.. =3,4 Фм=2Д р < 0,01 р < 0,05

Смерть от исход. ТЭЛА 0% 0% 1 (1,5%) 0% Ф < 1,6 тэмп Нет различий

Смерть не от ТЭЛА 0% 0% 1 (1,5%) 0% ф < 1,6 т >мп ' Нет различий

Показатель Процент случаев в зависимости от характера операции Значение коэфф. Фишера Значимость различий

Частичная тромбэк- томия п> Лигирова-нис, плика-ция п, Постоянный КФ пз Временный КФ п<

Отдаленные результаты (Объемы групп: п, = 24, п, = 28, п, = 59, п4 = 16)

Нефатальная ТЭЛА 0% 0% 1 (1,7%) 0% Ф < 1,6 ' эмп ' Нет различий

Рстромбоз 1 (4,2 %) 1 (3,6%) 0% 0% ф < 1,6 ■эмп ' Нет различий

Тромбоз КФ 0% 0% 8(13,6%) 0% Фи=2>7 Фп=3.1 Ф„=з,з р < 0,01 р < 0,01 р <0,01

ХВН II ст. 1 (4,2 %) 2 (7,2 %) 5 (8,5 %) 1 (6,3 %) Фэ.га < 1 '6 Нет различий

ХВН III ст. 0% 1 (3,6 %) 2 (3,4 %) 0% Ф < 1,6 Нет различий

Смерть не от ТЭТТА 0% 0% 2 (3,4%) 0% ф < 1,6 Нет различий

Таблица 4

Сравнительный анализ результатов хирургической профилактики ТЭЛА при илиофеморальном флеботромбозе в исследуемой (в случае дифференцированного подхода) и контрольной группах

Показатель Процент случаев Значения коэффициентов Фишера Значимость различий

Дифференцированный подход п, = 166 Контрольная группа п,= 11

Ретромбоз 1 (0,6 %) 1 (9,1 %) Ф = 1,5 ' 1М11 ' Нет различий

Гематома 3(1,8%) 1 (9,1 %) ф = 1,1 Нет различий

Нагноение 1 (0,6 %) 2 (18,2 %) Ф™ = 2>3 р < 0,05

Лимфорся 2(1,2%) 2(18,2%) <р,™ = 2'2 р < 0,05

Итого осложнений 7 (4,2 %) 6 (54,5 %) ф =4,0 т ЭМП ' р < 0,01

Летальный ИСХО!Т 0% 2(18,2%) ф,м„ = 2'3 р < 0,01

Из таблицы видно, что летальность и число послеоперационных осложнений в основной группе значительно меньше, чем в контрольной (р < 0,01).

Профилактика ТЭЛА при эмбологенном тромбозе ниже паховой складки

Инфраингвинальная локализация флеботромбоза подтверждена у 93 (13,9 %) пациентов. При выборе хирургической тактики главным критерием мы считали локализацию головки тромба относительно глубокой вены бедра. Исходная тяжесть состояния и срок от начала заболевания учитывались в гораздо меньшей степени, чем при тромбозе илиокавального сегмента. Кроме того, при выборе хирургической тактики принимали во внимание нарастание эмбологенного или трансформацию окклюзивного тромба в эмбологенный по данным динамического УЗАС. В зависимости от перечисленных условий все пациенты были разделены на 3 группы.

В первую группу вошло 49 пациентов с эмбологенным тромбозом общей бедренной вены. Тромбэктомия из общей бедренной с пересечением поверхностной бедренной вены под устьем глубокой бедренной вены, ушиванием проксимального и лигированием дис-тального отдела поверхностной бедренной вены была выполнена 28 пациентам. Тромбэктомия из общей бедренной с лигированием

поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены была выполнена 11 пациентам. В одном случае головка тромба располагалась на уровне сафено-феморального соустья, при этом калибр и кровоток из глубокой бедренной вены были расценены как недостаточные. В связи с этим выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с ее пересечением ниже устья большой подкожной вены, ушиванием центрального и лигированием дистального конца общей бедренной вены. В одном наблюдении тромб оказался плотно фиксированным к стенкам общей бедренной вены. В связи с этим была произведена ручная пликация наружной подвздошной тотчас ниже устья внутренней подвздошной вены. 8 пациентам с эмболо-генным тромбозом общей бедренной вены и тяжелой сопутствующей патологией был имплантирован КФ. В 2 случаях у пациентов с значительным ограничением сердечно-легочного резерва перед тромбэктомией произвели имплантацию временного КФ. Последний удален в одном случае через 5, в другом через 7 дней.

Во вторую группу вошли 39 пациентов. В 35 наблюдениях имелся односторонний эмбологенный тромбоз поверхностной и в двух - подколенной вены. Еще в двух - окклюзивный тромбоз поверхностной бедренной вены в сочетании с ТЭЛА. В 5 случаях подтверждено нарастание окклюзивного тромба с трансформацией в эмбологенный (> 3 см) в поверхностной бедренной вене; в двух из них тромб первоначально локализовался в подколенной вене. Лигирование поверхностной бедренной ниже устья глубокой бедренной вены выполнено 8, пересечение поверхностной бедренной ниже устья глубокой бедренной вены с ушиванием проксимального и лигированием дистального отрезка - 25 больным. Имплантация КФ выполнена 6 пациентам. Показаниями к имплантации была тяжелая сопутствующая патология.

В третью группу вошли 5 человек, у которых был подтвержден 2-торонний инфраингвинальный флеботромбоз. Постоянный КФ был имплантирован 4, временный - одному больному.

В табл. 5 показаны результаты профилактики ТЭЛА в группе глубокого флеботромбоза.

Отсутствие значимых различий по послеоперационным осложнениям и небольшой их процент в каждой группе косвенно подтверждают правильность критериев, по которым происходило деление на группы, оптимальность хирургической тактики и рациональной антикоагулянтной терапии. 20

Таблица 5

Статистический анализ непосредственных и отдаленных результатов в группе глубокого флеботромбоза

Показатель Процент случаев в зависимости от характера операции Значение коэфф. Фишера Значимость различии

Тромбэктомия из ОБВ с лиги-рованием или пересечением ПБВ Лигирование или пересечение ПБВ п, Имплантация КФ

Ближайшие результаты (Объемы групп: п, = 40, п, = 33, п, = 19)

Ретромбоз 1 (2,5 %) 0% 0% Фм1< 1,6 Нет различий

Гематома 1 (2,5 %) 0% 0% Ф < 1,6 ' »in * Нет различий

Лимфорея I (2,5 %) 1 (3 %) 0% Фм:]< 1,6 Нет различий

Итого осложнений 3 (7,5 %) 1 (3 %) 0% <Р„ = 2,0 р < 0,05

Прямая операция 4 (5,5 %) Имплан. КФ 0% Ф,., = 1,9 р <0,05

Отдаленные результаты (Объемы групп: п, = 31, п, = 28, п, = 15)

Нефатальная ТЭЛА 0% 0% 1 (6,7 %) ф <1,6 ' »II] ' Нет различий

Ретромбоз 0% 1 (3,6 %) 0% Ф.>1л< 1,6 Нет различий

Тромбоз КФ 0% 0% 2(13,3%) 1,6 Нет различий

Синдром НПВ 0% 0% 1 (6,7 %) Ф < 1,6 Нет различии

Итого осложнений 0% 1 (3,6 %) 4 (26,7 %) Ф23 = 1,7 р < 0,05

Прямая операция 2 (7,2 %) Имплан. КФ 7 (26,7 %) Ф»,„= 1>7 р < 0,05

ХВН II ст. 6(19,4%) 4(14,3%) 3 (20 %) Ф <1,6 '»III ' Нет различий

ХВН III ст. 2 (6,5 %) 1 (3,6 %) 0% ф>т< 1,6 Нет различий

Смерть не от ТЭЛА 1 (3,2 %) 0% 1 (6,7 %) ф < 1,6 ' »III ' Нет различий

В наше исследование вошел 101 (15,1 %) пациент с восходящим ВТФ. Основным критерием, влияющим на хирургическую тактику, считали расположение головки тромба по отношению к сафено-феморальному или парво-поплитеальному соустью. Все пациенты были разделен на 3 группы.

В первую группу вошли 19 пациентов. Распространение процесса из большой подкожной или малой подкожной на магистральную вену отмечено в 19 наблюдениях. Разобщение сафено-феморального (кроссэктомия) или парво-поплитеального соустья после предварительной тромбэктомии из общей бедренной или подколенной вены выполнено 17 пациентам. В двух наблюдениях головка тромба располагалась в наружной подвздошной вене приблизительно на 3 см выше паховой складки. Одному пациенту выполнена тромбэктомия из подвздошной и общей бедренной вены справа и кроссэктомия. Еще одному пациенту был имплантирован КФ.

Во вторую группу вошли 18 пациентов с локализацией тромбоза (с флотацией или без нее) в области сафено-феморального или парво-поплитеального соустья. Кроссэктомия выполнена 17, разобщение парво-поплитеального соустья - одному пациенту. Вмешательство выполнялось с максимально осторожными манипуляциями в области устья (предупреждение фрагментации и миграции тромба).

Таблица 6

Статистический анализ непосредственных и отдаленных результатов в группе варикотромбофлебита

Показатель Процент случаев в зависимости от характера операции Коэфф. Фишера. Значимость различий

Кроссэктомия + тромбэктомия из магистральной вены Кроссэктомия (при приустьевом тромбозе) Кроссэктомия при тромбозе ниже устья п, Имплантация КФ П4

Ближайшие результаты (Объемы групп: п, = 18, п, = 17, п3 = 64, п4 = 2)

Гематома 1 (5,6 %) 1 (5,9 %) 0% 0% Нет различий

Нагноение 1 (5,6 %) 0% 0% 0% Нет различий

Лимфорся 1 (5,6 %) 0% 0% 0% Нет различий

Итого осложнений 3(16,7%) 1 (5,9 %) 0% 0% «Р.,-3,1 р < 0,01

Отдаленные результаты (Объемы групп: п, = 11, п, = 11, а, = 46, п, = 1)

Рецидив ВТФ 1 (9,1 %) 1 (9,1 %) 1 (2,2 %) 0% Нет различий

ХВН II ст. 0% 1 (9,1 %) 2 (4,3 %) 0% Нет различий

В третью группу вошли 64 пациента с локализацией верхней границы тромба (с флотацией или без нее) ниже сафено-феморального или парво-поплитеального соустья. Флотация тромба отмечена в 26 случаях. Кроссэктомия выполнена 60, разобщение парво-поплитеаль-ного соустья трем, имплантация постоянного КФ - одному пациенту. Чрезкожная тромбэкстракция выполнена в 67 (66,3 %) наблюдениях. В табл. 6 показаны результаты профилактики ТЭЛА в группе ВТФ.

Отсутствие случаев ТЭЛА, значимых различий по послеоперационным осложнениям, небольшой их процент в каждой группе в ближайшем и отдаленном периоде косвенно подтверждают правильность критериев, по которым происходило деление на группы, и оптимальность хирургической тактики. Эффективность предложенного подхода доказана результатами статистического анализа (табл. 7). В основную группу вошли 99 пациентов, у которых использована профилактика ТЭЛА по предложенной нами методике. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым выполнена радикальная флебэктомия.

Таблица 7

Статистический анализ непосредственных и отдаленных результатов

в основной и контрольной группах

Наименование показателей Процент случаев в группах Значения критерия сравнения (О Значимость различии Наименование показателей

Основная п, Контрольн п,

Ближайшие результаты (п, = 99, п, = 26)

Гематома 2 (2 %) 0% Ф = 1,2 'ЭМП ' Нет различии

Нагноение 1 (1 %) 1 (3,8 %) ФМ = 0,8 Нет различий

Лимфорея 1 (1 %) 2 (7,7 %) фи1Я= 1,7 р < 0,05

Инфильтрат 0% 1 (3,8 %) 1,7 р < 0,05

Итого осложнений 4 (4,0 %) 4(15,4%) Ф)мп = 1,8 р < 0.05

Отдаленные результаты (п, = 68, п, = 19)

Рецидив ВТФ 3 (4,4 %) 0% Ф = 1,6 р < 0,05

Кслоидный рубец 0% 1 (5,3 %) ф = 1.8 'ЭМЛ р < 0,05

Лигатурный свищ 0% 1 (5,3 %) 1,8 р < 0,05

Язва в области рубаа 0% 1 (5,3 %) Ф1м„= 1,8 р < 0,05

Итого осложнений 3 (4,4 %) 3(15,8%) Ф = 1,6 г 1МП ' р < 0,05

Профилактика ТЭЛА в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде

В исследование вошли 54 женщины в III триместре беременности, у которых развились венозные тромбоэмболические осложнения.

Для профилактики ТЭЛА или ее рецидива 48 женщинам с илио-феморальным флеботромбозом имплантировали 50 КФ, из них 5 - съемных. Шести пациенткам выполнена прямая хирургическая профилактика ТЭЛА. Трем пациенткам с высоким тромбозом НПВ выполнена кавопликация, причем в двух случаях ей предшествовала проксимальная частичная тромбэктомия. В трех случаях произведена тромбэктомия из общей бедренной вены. Осложнения, связанные с родоразрешением, с момента имплантации КФ отсутствовали. У всех больных, находившихся под нашим наблюдением, в дни, предшествующие родоразрешению, во время последнего и в ближайшем послеродовом периоде не отмечено ни одного случая вновь возникшей ТЭЛА. В 4 случаях удаление и в одном попытка удаления КФ выполнялись после родов или оперативного родоразрешения, но не позднее 3-5 недель с момента имплантации в зависимости от модели КФ. После установки фильтрующего устройства все 48 женщин на протяжении от 1 дня до 12 недель разрешились от беременности. Двум женщинам с высоким тромбозом НПВ выполнено кесарево сечение с последующей кавопликацией. Еще одной пациентке со сроком беременности 32 недели вначале провели кавопликацию, а затем, через 8 недель, - успешное оперативное родоразрешение. В трех наблюдениях после тромбэктомии из общей бедренной вены произошли самостоятельные срочные роды.

Связь между частотой преждевременного родоразрешения и способом профилактики ТЭЛА показана на рис. 2.

Таким образом, прямая операция значительно чаще приводила к преждевременному родоразрешению, чем венакавафильтрация (р < 0,01). В табл. 8 представлен статистический анализ отдаленных результатов венакавафильтрации у беременных.

В исследование вошло 29 женщин в послеродовом периоде. У 11 из них тромбоз ограничивался пределами подвздошной вены. У 18 процесс распространялся на НПВ, при этом у 10 из них головка тромба находилась на уровне почечных вен. Сроки развития тромбоза у родильниц не превышали четырех недель с момента родов. Им

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

I 66,70%

6.30%

I I

Кавафильтр

Операция

Рис. 2. Частота преждевременного родоразрешения в зависимости от способа профилактики ТЭЛА

Таблица 8

Анализ отдаленных результатов инвазивных методов профилактики ТЭЛА в III триместре беременности

Осложнения Постоянный КФ (п, = 37) Съемный КФ (П2 = 4) Операция (п, = 4)

Фатальная ТЭЛА 1 (2,7 %) - - Нет различий

Нефатальная ТЭЛА 0% - - Нет различий

Окклюзия НПВ 4(10,8%) - - Нет различий

Дислокация КФ 1 (2,7 %) - - Нет различий

Ангуляция КФ 1 (2,7 %) - - Нет различий

Итого 7(18,9%) 0% 0% Ф,,= 1,7, <р13= 1,7 (р < 0.051

ХВН 0 ст. 7(18,9%) I (25 %) 1 (25 %) Нет различий

ХВН I ст. 26 (70,3 %) 1 (25 %) 2 (50 %) Нет различий

ХВН (I ст. 4(10,8%) 2 (50 %) 1 (25 %) Нет различий

Итого ХВН 100% 100% 100% Нет различий

выполнялись следующие хирургические вмешательства: 1) ограниченная тромбэктомия из НПВ с кавопликацией - 8 случаев; 2) каво-пликация - 2 случая; 3) имплантация КФ, в том числе 6 съемных, - 20 случаев. Ни в одном случае непосредственно после венакава-фильтрации или прямого оперативного вмешательства в послеродовом периоде мы не зарегистрировали эпизодов ТЭЛА или ее рецидива. Тромбоз постоянного КФ подтвержден в одном (5,3 %) случае. В пяти наблюдениях съемный КФ был удален без каких-либо осложнений и технических сложностей в срок от 21 до 49 (в среднем 31,8) дней. В одном случае подтверждена эмболия в фильтрующее устройство, в связи с чем оно оставлено в НПВ. В отдаленном периоде прослежено 22 (75,9 %) женщины в сроки от 2 до 108 (в среднем 55) месяцев. В табл. 9 представлены отдаленные результаты инвазивной профилактики ТЭЛА в раннем послеродовом периоде.

Таблица 9

Отдаленные результаты инвазивных методов профилактики ТЭЛА в раннем послеродовом периоде

Осложнения Постоянный КФ (п, = 12) Съемный КФ (П2 = 4) Операция (п, = 6)

Окклюзия НПВ 2(16,7%) - 1 (16,7%) Нет различий

2-стор. XBH И ст. 1 (8,3 %) - - Нет различий

2-стор. XBH III ст. - - 1 (16,7%) Нет различий

Фрагментация КФ 1 (8,3 %) - - Нет различий

Итого 4 (33,3 %) 0% 2 (33,3 %) Ф12 = 2,0 (р< 0,05) <р23 = 1,8 (р< 0,05)

ХВНО 2(16,7%) 1 (25 %) 2 (33,3 %) Нет различий

XBH I ст. 9 (75 %) 2 (50 %) 2 (33,3 %) Нет различий

XBH II ст. 1 (8,3 %) 1 (25 %) 1 (16,7%) Нет различий

Итого ХВН 100 % 100% 83,3 % Нет различий

Из таблицы следует, что при использовании постоянного КФ или прямой операции процент осложнений значимо выше, чем при использовании съемного кава-фильтра (р < 0,05).

Эмболэктомии и тромболизис в лечении тромбоэмболии легочной артерии

В нашем исследовании изучены результаты хирургического лечения 21 пациента с массивной обструкцией главных легочных артерий, которым была выполнена тромбэмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. С целью профилактики рецидива ТЭЛА 16 пациентам имплантировано 17 КФ, в том числе четыре извлекаемых, а трем пациентам с инфраингвинальнымэмбологенным флеботромбозом выполнена тромбэктомия. После тромбэмболэктомии из ЛА в раннем послеоперационном периоде умерло 2 (9,5 %) пациента.

Осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, представлены в табл. 10.

Острая сердечная недостаточность после операции отмечена во всех наблюдениях, однако только в пяти наблюдениях после операции потребовалась длительная инфузия катехоламинов. В двух случаях, закончившихся летальным исходом, отмечено прогрессивное нарастание доз адреналина. Выраженная дыхательная недостаточность после операции зарегистрирована в 8 наблюдениях. При этом в 6 из них удалось купировать дыхательные расстройства и перевести больных на самостоятельное дыхание.

Непосредственно перед эмболэктомией из ЛА систолическое давление в ней, измеренное прямым методом, колебалось от 62 до 90 (75,8 ± 12,5) мм рт. ст., а после эмболэктомии, перед окончанием операции, от 31 до 63 (42,4 ± 10,4) мм рт. ст. Таким образом, отмечено снижение АД в среднем в 1,8 раза. При поступлении СДПЖ колебалось от 47 до 90 (69,6 ± 13,9) мм рт. ст., а после операции, в динамике, на фоне проводимого лечения, снизилось до 28-68 (46,1 ± 13,7) мм рт. ст., то есть в среднем в 1,5 раза.

Таблица 10

Осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде после эмболэктомии из ЛА

Осложнения раннего послеоперационного периода Количество наблюдений

Рецидив массивной ТЭЛА, несмотря на наличие КФ 1

Тромбоз КФ 1

Острая сердечная недостаточность В том числе тяжелая сердечная недостаточность 20 5

Острая легочная недостаточность 8

Отдаленные результаты изучены у 17 (81 %) пациентов в сроки от 2 до 143 месяцев. Случаев фатальной ТЭЛА не зарегистрировано. Рецидив немассивной ТЭЛА подтвержден в одном (5,9 %) наблюдении. Тромбоз КФ подтвержден в 16,7 % случаев. Нарушения венозного оттока, соответствующие ХВН III ст., отмечены в 5,9 % случаев.

Из диаграммы, представленной на рис. 3, следует, что при значимом уменьшении после операции числа пациентов с II и III степенью легочной гипертензии выявлено значимое увеличение числа пациентов с 0 и I ее степенью. Таким образом, на уровне значимости р < 0,01 можно утверждать, что в результате операции существенно снижена степень легочной гипертензии. Соответственно, в отдаленном периоде после операции большинство пациентов перешло в более легкий функциональный класс.

Системный тромболизис проведен 28 пациентам основной группы. Для профилактики рецидива осложнения в 24 случаях имплантирован КФ, в 6 из них - извлекаемый, в одном - лигирование общей бедренной вены. Полученные результаты визуализированы на рис. 4.

Диаграмма показывает, что сразу после лечения в основной группе по сравнению с контрольной существенно снизился уровень легочной гипертензии (р < 0,05). По количеству и качеству осложнений

Рис. 3. Результаты сравнительного анализа степени легочной гипертензии до операции и в отдаленном периоде

между группами существенных различий не обнаружено. Исключение составляет частота гематом в месте пункции венозной магистрали. Летальность в ближайшем периоде в обеих группах оказалась примерно одинаковой.

Результаты сравнительного анализа тромболизиса (основная группа) и гепаринотерапии (контрольная группа) в отдаленном периоде приведены в табл. 11.

Таким образом, тромболизис показал более высокую эффективность по сравнению с гепаринотерапией в отдаленном периоде. По уровню летальности, количеству и качеству осложнений между группами существенных различий не обнаружено.

Общие результаты предпринятого исследования следует признать удовлетворительными. Так, среди 544 пациентов с эмбологен-ным тромбозом системы нижней полой вены, которым выполнены различные прямые или профилактические вмешательства, направленные на предупреждение ТЭЛА, в ближайшем после операции периоде осложнение отмечено в 4 (0,7 %). При этом только в одном случае (0,2 %) оно оказалось фатальным. В отдаленном периоде ТЭЛА развилась в 5 (1,1 %) наблюдениях, при этом осложнение носило фатальный характер только в одном (0,2 %) из них. Тромбоз НПВ подтвержден в ближайшем периоде у 4,9 %, а в отдаленном - у 12,7 % больных. В целом тяжелые нарушения венозного оттока, со-

Рис. 4. Ближайшие результаты в основной (тромболизис) и контрольной (гепаринотерапия) группах по уровню легочной гипертензии

Таблица 11

Результаты сравнительного анализа тромболизиса (основная группа) и гепаринотерапии (контрольная группа) в отдаленном периоде

Наименование показателей Процент случаев в группах Значения критерия сравнения ("-О Значимость различий

Основная п, = 23 Контрольн п2= 18

Средние значения СДПЖ 39,3 мм рт. ст. 49,5 мм рт. ст. и„„=129 р < 0,05

Одышка в покое 3(13,0%) 6 (33,3 %) Ф = 1,7 •ЭМП ' р < 0,05

Одышка при небольшой физической нагрузке 9 (39,1 %) 8 (44,4 %) ф =0,7 "ЭМП ' Нет различий

Нет одышки или одышка при ординарной физической нагрузке И (47,8%) 5 (27,8 %) ф = 1,7 Тэмп ' р < 0,05

Тромбоз КФ 2 из 16 постоянных (12,5 %) 2 из 15 постоянных (13,4%) <р =0,1 'ЭМП ' Нет различий

Рецидив немассивной ТЭЛА 1 (4,3 %) 0% <ршп = 1,2 Нет различий

Смерть от рецидива ТЭЛА на фоне тяжелой хронической легочной гипертенчии 0% 1 (5,6 %) Ф = 1,5 Нет различий

Смерть от причин, не связ. с ТЭЛА 1 (8,3 %) 2(11,1 %) Ф =0,3 Тэмп ' Нет различий

ответствующие III степени хронической венозной недостаточности и сопровождавшиеся ульцерацией, отмечены в 3,4 % случаев. Наконец, летальность после эмболэктомии из легочных артерий у пациентов, находившихся в критическом состоянии, составила 9,5 %. У женщин с эмбологенным флеботромбозом на поздних сроках беременности непрямая венакавафильтрация, являясь альтернативой тромбэктомии, позволила пролонгировать беременность и избежать ТЭЛА во время родов или кесарева сечения, а также в послеоперационном периоде. Имплантация извлекаемого КФ является надежным средством предупреждения ТЭЛА в период, когда опасность ее возникновения наиболее высока. Использование данной методи-

ки позволило достоверно снизить частоту тромбоза кава-фильтра и нижней полой вены в отдаленном периоде и избежать ТЭЛА с поверхности фильтра и тяжелых 2-сторонних нарушений венозного оттока, то есть осложнений, характерных для постоянной венакавафиль-трации. Предварительные результаты катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции показывают, что метод не менее эффективен, но значительно более безопасен по сравнению с прямыми вмешательствами. Учитывая вышесказанное, мы считаем, что нам удалось разработать и внедрить в клиническую практику эффективную универсальную систему хирургической профилактики и лечения ТЭЛА с учетом разнообразия причин, вариантов течения и возможностей центра сердечно-сосудистой хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Основными критериями при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены являются: локализация головки тромба по отношению к устьям почечных вен, к устью внутренней подвздошной вены, глубокой вены бедра, к сафено-феморальному или парво-поп-литеальному соустью; степень и протяженность фиксации тромба к стенке нижней полой вены, тяжесть состояния больного, срок возникновения тромбоза.

2. Выделение на основании возможных сочетаний перечисленных выше критериев оптимального минимума клинических групп с последующим применением дифференцированного хирургического подхода позволяет при эмбологенном тромбозе илиокавального сегмента снизить летальность с 15 % до 0 %, а при с инфраингвинальной локализации флеботромбоза избежать ТЭЛА и минимизировать частоту послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периоде.

3. При эмбологенном флеботромбозе на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде, если головка тромба локализуется в подвздошной вене или в инфраренальном отделе нижней полой вены, наиболее эффективным и безопасным способом предупреждения ТЭЛА является венакавафильтрация. Ее использование позволяет достоверно снизить частоту преждевременного родоразрешения с 66,7 % до 6,3 % по сравнению с прямыми методами.

4. У пациентов с центральной локализацией эмбола, нестабильной гемодинамикой, при больших сроках и рецидиве ТЭЛА наибо-

лее эффективным способом лечения является эмболэктомия из легочной артерии. Операция позволяет в раннем послеоперационном периоде снизить уровень легочной гипертензии в 1,5 раза, а в отдаленном послеоперационном периоде уменьшить число пациентов с Ш-1У функциональным классом легочной гипертензии до 11,8 % по сравнению со 100 % перед вмешательством. Венакавафильтрация надежно предупреждает рецидив ТЭЛА.

5. У пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов, систолическим давлением в правом желудочке более 40 мм рт. ст. и Ш-1У функциональным классом легочной гипертензии наиболее эффективным методом лечения является тромболизис. Процедура позволяет снизить уровень систолического давления в правом желудочке на 16,7 мм рт. ст. по сравнению с 9,2 мм рт. ст. после гепа-ринотерапии и перевести в более легкий 1-П функциональный класс 47,8 % больных по сравнению с 27,8 % после гепаринотерапии.

6. Имплантация извлекаемого кава-фильтра позволяет снизить частоту тромбоза нижней полой вены в отдаленном периоде с 13,4 % до 0 % и избежать ТЭЛА с поверхности фильтра и тяжелых 2-сто-ронних нарушений венозного оттока. При высоком расположении тромбоза у отягощенных больных наиболее перспективным методом является эндоваскулярная катетерная тромбэкстракция. Метод позволяет достоверно снизить летальность с 5,0 % до 0 % по сравнению с прямой операцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях, когда состояние больного расценивается как стабильное, исследование системы нижней полой вены целесообразно начинать с ультразвукового ангиосканирования.

2. Если по данным ультразвукового ангиосканирования флебот-ромбоз распространяется выше паховой складки, следует выполнить рентгеноконтрастное исследование системы нижней полой вены. При клинических признаках массивной или субмассивной ТЭЛА исследование целесообразно сразу начинать с ретроградной илиока-вографии и ангиопульмонографии.

3. При эмбологенном тромбозе нижней полой вены у отягощенных пациентов наиболее оптимальным способом профилактики ТЭЛА является венакавафильтрация. При высоком расположении проксимальной границы тромба преимущество имеет имплантация

временного кава-фильтра в супраренальную позицию или эндова-скулярная катетерная тромбэкстракция.

4. У неотягощенных больных с тромбозом нижней полой вены, независимо от уровня проксимальной границы тромба, преимущество имеет тромбэктомия с пликацией устья соответствующей подвздошной вены.

5. При прямых вмешательствах на нижней полой вене рекомендуем применять оригинальный малотравматичный доступ с мобилизацией восходящей ветви 12-перстной кишки вправо от средней линии.

6. При эмбологенном тромбозе наружной подвздошной вены сроком менее 5 дней рекомендуем проксимальную тромбэктомию с освобождением глубокой вены бедра. При трудностях во время дезоб-струкции вены рекомендуем завершать операцию наложением арте-риовенозной фистулы. Для отсроченного неоперативного закрытия фистулы следует накладывать на нее незатянутый провизорный узел с выведением концов нити на кожу.

7. Отягощенным больным, независимо от локализации тромбоза в подвздошной вене, следует имплантировать кава-фильтр. Если отягощающие факторы является временными, преимущество имеет извлекаемая модель.

8. У неотягощенных больных при эмбологенном тромбозе наружной подвздошной вены давностью более 5 дней или общей подвздошной вены следует выполнять лигирование или пликацию. Альтернативной является имплантация временного кава-фильтра в расчете на трансформацию эмбологенного тромба в окклюзивный.

9. При эмбологенном тромбозе общей бедренной вены независимо от размера тромба показана тромбэктомия. При тромбозе поверхностной бедренной вены или подколенной вены, если длина головки тромба менее 3 см, целесообразно консервативное лечение с обязательным динамическим ультразвуковым ангиосканированием. При нарастании головки тромба более 3 см показано лигирование поверхностной бедренной вены.

10. При восходящем варикотромбофлебите, независимо от проксимальной границы тромба, наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения является кроссэктомия с чрезкожной тромбэкс-тракцией, при необходимости дополненная тромбэктомией из магистральной вены.

11. При эмбологенном илиофеморальном флеботромбозе в III

триместре беременности следует имплантировать кава-фильтр. Предпочтение следует отдавать съемной модели. При высокой или инфраингвинальной локализации тромбоза преимущество имеют прямые оперативные вмешательства.

12. В послеродовом периоде, как минимум в течение 30 дней, необходима высокая настороженность в отношении развития флебот-ромбоза и ТЭЛА. В это время необходимо регулярное динамическое ультразвуковое ангиосканирование системы нижней полой вены.

13. При центральной локализации тромбоэмболов в легочной артерии и нестабильной гемодинамике или дисфункции правого желудочка наиболее эффективна прямая эмболэктомия из легочной артерии в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Кава-фильтр следует имплантировать в конце рентгеноконтрастного исследования.

14. При периферической локализации тромбоэмболов, СДПЖ более 40 мм рт. ст. и ограничении физической активности, соответствующем III—IV функциональному классу легочной гипертензии, системный тромболизис можно рассматривать как эффективный и безопасный способ лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Владимирский, В.В. Профилактика легочной тромбоэмболии у онкологических больных в остром периоде мозгового инсульта / В.В. Владимирский, Ал. Ан. Фокин, A.A. Федин, В.Э. Гужин // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных: сб. науч. тр. / под ред. Ал. Ан. Фокина, A.B. Важенина. - Челябинск, 2002. -С. 42.

2. Фокин, A.A. Опережающая венакавафильтрация / A.A. Фокин, В.В. Владимирский, Ал. Ан. Фокин, Л.А. Орехова, A.B. Макаров, В.Э. Гужин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. -№ 1,-С. 72-75.

3. Фокин, A.A. Превентивная венакавафильтрация у пациентов с мозговым инсультом / A.A. Фокин, В.В. Владимирский, Ал. Ан. Фокин, Л.А. Орехова, A.B. Макаров // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии / под ред. проф. Ал. Ан. Фокина. - Челябинск: Иероглиф, 2002. - С. 95-99.

34

4. Владимирский, B.B. Особенности диагностической и хирургической тактики при варикотромбофлебите в условиях областной больницы / В.В. Владимирский, A.A. Фокин, JI.A. Орехова, В.Э. Гужин, А.Ш. Серажитдинов, A.B. Макаров, Е.М. Апонина, Е.А. Ис-кандерова, A.B. Гасников // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научных работ. - 2-е изд. - Челябинск: Иероглиф, 2004. - С. 65.

5. Владимирский, В.В. Хирургическая профилактика легочной эмболии при тромбозе вен ниже паховой складки / В.В. Владимирский, A.A. Фокин, Л.А. Орехова, Е.М. Апонина, А.Ш. Серажитдинов, В.Э. Гужин, A.B. Макаров // Труды V конференции ассоциации фле-бологов России. - М., 2004. - С. 21.

6. Владимирский, В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в крупном многопрофильном стационаре / В.В. Владимирский // IV конгресс пульмонологов Уральского федерального округа. - Челябинск, 2004. - С. 8.

7. Приходько, В.П. Особенности хирургической тактики при лечении эмболии легочной артерии / В.П. Приходько, В.Э. Гужин, A.C. Ярыгин, В.В. Владимирский, Д.И. Логаненко, В.А. Куватов, Д.Ю. Золотухин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. -№ 3. - С. 53-56.

8. Приходько, В.П. Первый опыт эмболэктомии из легочной артерии / В.П. Приходько, В.Э. Гужин, A.C. Ярыгин, В.В. Владимирский, Д.И. Логаненко, В.А. Куватов, Д.Ю. Золотухин // Серцево-су-динна xipypгiя: щор!чник наукових праць Асощаци серцево-судин-них xipypriB Украши. - Кшв, 2004. - Вип. 12. - С. 158.

9. Фокин, A.A. Интравенозные образования и илиофеморальный тромбоз / A.A. Фокин, В.В. Гужин, Л.А. Орехова, В.В. Владимирский // Труды V конференции ассоциации флебологов России. - М., 2004.-С. 105.

10. Владимирский, В.В. Диагностическая и хирургическая тактика при венозном тромбозе ниже паховой складки / В.В. Владимирский, Ал. Ан. Фокин, В.Э. Гужин, А.Ш. Серажитдинов, С.А. Пискунов, Е.М. Апонина // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 2005. - T. 1.-С. 122.

И. Владимирский, В.В. Первый опыт использования съемного кава-фильтра / В.В. Владимирский, В.Э. Гужин, А.Ш. Серажитдинов, С.А. Пискунов, Л.А. Слонимский, М.И. Яковенко // Труды меж-

дународного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-н/Д, 2005. - С. 269.

12. Владимирский, В.В. Сравнительная оценка хирургических доступов торакофренолюмботомии и ограниченной верхне-средин-ной лапаротомии при высоком тромбозе нижней полой вены / В.В. Владимирский, JI.A. Орехова, В.Э. Гужин, А.Ш. Серажитдинов, С.А. Пискунов, JI.A. Слонимский, М.И. Яковенко // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия ми-нидоступа» / под ред. М.И. Прудкова. - Екатеринбург, 2005. - С. 84.

13. Владимирский, В.В. Хирургическая тактика при эмболо-опасном тромбозе подвздошной вены / В.В. Владимирский, Д.Е. Ковальчук, В.Э. Гужин, А.Ш. Серажитдинов // Сборник научных работ сотрудников медико-санитарной части, администрации г. Магнитогорска и открытого акционерного общества «Магнитогорский металлургический комбинат». - Магнитогорск, 2005. - С. 123.

14. Гужин, В.Э. Лечебно-диагностическая тактика при остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей в условиях общехирургического стационара / В.Э. Гужин, Е.А. Искандерова, В.В. Владимирский, В.Г. Маркин, А.Ш. Серажитдинов // Труды международного конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-н/Д, 2005.-С. 271.

15. Гужин, В.Э. Профилактика легочной эмболии при остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей в условиях общехирургического стационара / В.Э. Гужин, Е.А. Искандерова, В.В. Владимирский, В.Г. Маркин, А.Ш. Серажитдинов // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 2005. - Т. 2. - С. 50.

16. Владимирский, В.В. Выбор оптимальной хирургической тактики при эмбологенном тромбозе подвздошной вены / В.В. Владимирский // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов. - М., 2006. - Т. 7, № 5. - С. 120.

17. Владимирский, В.В. Диагностическая и хирургическая тактика при венозном тромбозе ниже паховой складки / В.В. Владимирский, Ал. Ан. Фокин // Патология кровообращения. - 2006. - № 2.-С. 69-72.

18. Владимирский, В.В. Механическая профилактика легочной тромбоэмболии у онкологических больных / В.В. Владимирский, Ал. Ан. Фокин, А.Ш. Серажитдинов, В.Э. Гужин., С.А. Пискунов 36

// Материалы 4-й ежегодной межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний». - Челябинск, 2006. - С. 28-30.

19. Владимирский, В.В. Профилактика тромбоэмболии легочных артерий при эмболоопасном тромбозе илиокавального сегмента / В.В. Владимирский, A.A. Фокин, В.Э. Гужин, А.Ш. Серажитди-нов, С.А. Пискунов, М.И. Яковенко // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии / под. ред. A.A. Фокина. - Челябинск: Иероглиф, 2006. - Вып. 3. - С. 34-38.

20. Приходько, В.П. Возможности хирургического лечения эмболии легочной артерии / В.П. Приходько, В.Э. Гужин, A.C. Ярыгин, В.В. Владимирский, Д.И. Логаненко, В.А. Куватов // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии / под ред. A.A. Фокина. - Челябинск: Иероглиф, 2006. - Вып. 3. - С. 124-127.

21. Приходько, В.П. Неотложная тромбоэмболэктомия из легочных артерий / В.П. Приходько, В.Э. Гужин, A.C. Ярыгин, Д.И. Логаненко, В.В. Владимирский, В.А. Куватов, В.К. Черников // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов.

- М., 2006. - Т. 7, № 5. - С. 106.

22. Владимирский, В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий / В.В. Владимирский // XIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов. -М„ 2007.-Т. 8, №6.-С. 94.

23. Владимирский, В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в крупной многопрофильной больнице / В.В. Владимирский // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научных работ / под ред. A.A. Фокина. - Челябинск, 2007. - Вып. 4. - С. 10.

24. Владимирский, В.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочных артерий в крупной многопрофильной больнице / В.В. Владимирский // Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 2007. - С. 84.

25. Владимирский, В.В. Профилактика легочной эмболии при тромбозе нижней полой вены / В.В. Владимирский // Флебология.

- 2008. - Т. 2, № 34. - С. 23-26.

26. Владимирский, В.В. Сравнительная оценка результатов тромболизиса и гепаринотерапии при немассивной тромбоэмболии

легочной артерии / B.B. Владимирский // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2008. - № 4. - С. 67-70.

27. Владимирский, В.В. Хирургическая тактика при эмбологенном тромбозе нижней полой вены / В.В. Владимирский // Материалы 19-й (XXIII) международной конференции. - Краснодар, 2008. - С. 55.

28. Владимирский, В.В. К вопросу о показаниях к имплантации съемного кава-фильтра / В.В. Владимирский // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 2. - С. 46-49.

29. Владимирский, В.В. Сравнительная оценка непосредственных результатов тромболизиса и гепаринотерапии при немассивной тромбоэмболии легочной артерии / В.В. Владимирский, A.A. Фокин, А.Ш. Серажитдинов, С.А. Пискунов, А.Ю. Тюрин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научных работ / под ред. A.A. Фокина. - Челябинск, 2009. - Вып. 5. - С. 17.

30. Приходько, В.П. Возможности эмболэктомии при острой массивной эмболии легочной артерии / В.П. Приходько, А.П. Медведев, В.В. Владимирский, C.B. Немирова, Д.И. Логаненко, O.E. Логинов, Д.Г. Сощенко // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2009.-№2.-С. 50-53.

31. Приходько, В.П. Неотложная эмболэктомия при массивной эмболии легочной артерии / В.П. Приходько, A.A. Фокин, А.П. Медведев, В.В. Владимирский, C.B. Немирова, Д.И. Логаненко, В.А. Куватов, Д.Г. Сощенко, O.E. Логинов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24, № 1. - С. 119.

32. Фокин, A.A. Регионарный тромболизис в лечении легочной эмболии / A.A. Фокин, В.П. Приходько, В.В. Владимирский, Д.Г. Сощенко, Е.В. Вдовин, К. А. Киреев // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24, № 1. - С. 147.

33. Моисеева, Я.Ю. Лучевая диагностика обструктивных поражений нижней полой вены / Я.Ю. Моисеева, М.В. Ростовцев, В.В. Владимирский, Н.Б. Емельянова, Т.А. Маркова // Медицинская визуализация. - 2010. - № 2. - С. 54-58.

34. Приходько, В.П. Результаты эмболэктомии при острой массивной эмблии легочной артерии / В.П. Приходько, А.П. Медведев, В.В. Владимирский, C.B. Немирова, Д.И. Логаненко, O.E. Логинов, Д.Г. Сощенко К Серцево-судинна xipyprin: щор1чник наукових праць Асощаци серцево-судинних xipypriß Украши. - Кшв, 2010. - Вип. 18.-С. 537-541.

На правах рукописи

ВЛАДИМИРСКИЙ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород, 2010

Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано в печать 03.09.2010. Объем 2 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Тромбоэмболия легочной артерии - серьезная медицинская и социальная-проблема. Так, по данным американского национального регистра, в 2006 г. в США отмечено 300 000 смертей от ТЭЛА [А.И. Кириенко и др.-, 2008]. Несмотря на улучшение профилактики, летальность от нее не уменьшилась с 1980 г. [J.A. Heit, 2001]. Принципиально важно, что источником осложнения в 80-95 % случаев является система нижней, полой вены [В:С. Савельев и др., 2001; Haimovici's., 2004]. Между тем только в США и Европе ежегодно регистрируется около 5 миллионов случаев флеботромбоза [A. Pérez-García, В: Briones-Pérez, 2004]. Основным методом профилактики и-лечения венозных тромбоэмболических осложнений' является- антикоагулянтная и тромболитическая терапия [Тромбоэмболия., 2004; В.В: Сорока, П.В. Чечулов, 2007; А.И. Кириенко и др., 2008]. Вместе с тем она далеко не всегда эффективна, нередко противопоказана- шпг приводит к серьезным осложнениям. Среди лиц с венозными тромбоэмболическими осложнениями примерно 10 % нуждаются в их инвазивной профилактике [L.J. Greenfield, 1991]. Учитывая приведенные выше данные статистики, это означает, что хирургические способы предупреждения ТЭЛА не потеряли своей актуальности. Предложенные в настоящее время стандарты, детально разработаны, главным образом, для антикоагулянтных препаратов. Непосредственно для хирургических методов подробных стандартов нет. Между тем существует значительное количество различных вариантов течения флеботромбоза и ТЭЛА. Точно так же существуют различные способы их инвазивной профилактики и лечения. Это прямые открытые или эндоваскулярные вмешательства, а также различные комбинации перечисленных методов. Полного единодушия относительно показаний к использованию каждого из перечисленных методов не существует. Некоторые авторы предпочитают имплантацию кава-фильтра, другие широко применяют прямые хирургические вмешательства. Это зависит и от возможностей того или иного лечебного учреждения. Мы не подвергаем сомнению принцип индивидуального подхода к лечению каждого отдельного больного. Вместе с тем по мере накопления значительного опыта становится очевидной возможность и необходимость выявления наиболее характерных вариантов заболевания на основании объективных клинических и инструментальных критериев. Это, в свою очередь, позволяет выделить оптимальный минимум таких вариантов и предложить для каждого из них конкретные способы, то есть хирургические- стандарты профилактики и лечения ТЭЛА. Кроме того, существуют частные аспекты этой проблемы, которые дискутируются. Это касается инвазивной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременных, среди которых эти осложнения являются одной из главных причин смерти.

Цель исследования

Разработка и внедрение в клиническую практику универсальной схемы хирургической профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии с учетом разнообразия причин, вариантов течения заболевания и возможностей центра сердечно-сосудистой хирургии.

Задачи исследования

1. Найти объективные инструментальные и клинические критерии при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены. На основании различных вариантов сочетания данных критериев выделить оптимальное количество клинических групп и предложить для каждой из них наиболее эффективный и безопасный способ профилактики ТЭЛА.

2. Предложить схему хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном флеботромбозе на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Обосновать эффективность и безопасность венакавафильтрации на поздних сроках беременности с учетом возможности ее вынашивания и дальнейшего родоразрешения.

3. Разработать показания к эмболэктомии из легочной артерии с учетом локализации тромбоэмболов, степени циркуляторных и дыхательных расстройств и срока заболевания. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.

4. Расширить показания к тромболизису при ТЭЛА с учетом локализации тромбоэмболов, количественных показателей и функционального класса легочной гипертензии. Оценить ближайшие и1 отдаленные результаты. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.

5. Выделить наиболее перспективные малоинвазивные методы профилактики ТЭЛА. Оценить их эффективность по сравнению с традиционными методами.

Научная новизна

На основании углубленного анализа значительного клинического материала впервые в клинической практике предложена универсальная схема, позволяющая эффективно решать наиболее важные общие и частные задачи, встающие перед хирургом при выборе оптимального способа инвазивной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений.

Впервые в клинической практике выявлены наиболее значимые объективные клинические и инструментальные критерии течения флеботромбоза с учетом разнообразия причин, сроков развития, локализации, что позволило предложить оптимальный минимум вариантов хирургической профилактики ТЭЛА.

Впервые на достаточном клиническом материале установлена связь-между локализацией' флеботромбоза и выбором хирургического * способа-профилактики в III* триместре беременности и раннем^ послеродовом* периоде. Доказана эффективность и безопасность венакавафильтрации, в том числе временной, на поздних сроках беременности^;

Обосновано расширение ранее известных показаний, к эмболэктомии из легочной артерии, что позволило выполнять последнюю- не только при массивной, но и субмассивной ТЭЛА, в^ том числе- рецидивирующей, на' поздних стадиях заболевания, если имеется центральная локализация тромбоэмболов. 1

Расширены показания' к системному тромболизису при периферической, локализации- тромбоэмболов, отличающиеся от ранее известных тем, что основываются на уровне систолического давления в правом желудочке и степени дыхательных расстройств.

Впервые на достаточном клиническом материале показана высокая эффективность и безопасность временной венакавафильтрации и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции по сравнению с традиционными методами, а также обосновано расширение ранее известных показаний к имплантации временного кава-фильтра.

Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ к нижней полой вене, позволяющий заметно снизить количество послеоперационных осложнений, операционную кровопотерю, а также сроки пребывания больного в стационаре (патент РФ на изобретение № 2294160 «Способ доступа к нижней полой вене»).

Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены (патент РФ на полезную модель № 34075 «Клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены»).

Разработан и- внедрен в клиническую практику оригинальный способ неоперативного закрытия артериовенозной фистулы после тромбэктомии из магистральной вены (патент РФ на изобретение № 2281701 «Способ хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии»).

Практическая значимость и реализация результатов работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы хирургической г профилактики ТЭЛА при эмбологенном тромбозе системы нижней полой, вены в зависимости от простых критериев, таких как локализация тромботического процесса, срок его возникновения; сопутствующая, патология, что позволило в каждом^ конкретном* случае: выбрать» наиболее оптимальный способ предупреждения венозной эмболии.

Предложена и внедрена в клиническую практику венакавафильтрация на поздних сроках беременности.

Внедрена имплантация временного кава-фильтра при тотальном эмболоопасном тромбозе венозного* илиакального сегмента, в расчете на, трансформацию тромба в окклюзивный с последующим удалением фильтрующего устройства.

Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ ручной пликации магистральных вен при; выраженном рубцовом паравазальном процессе.

Обоснована временная венакавафильтрация после эмболэктомии из легочной артерии.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема взаимодействия врачей лечебно-профилактических учреждений области с центром сердечнососудистой хирургии при выявлении пациентов, у которых имеется подозрение на венозные тромбоэмболические осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование системного подхода при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены позволяет выделить среди пациентов минимальное количество клинических групп и снизить частоту ТЭЛА, применив в каждой группе оптимальный способ ее профилактики.

2. Венакавафильтрация при илиофеморальном флеботромбозе на поздних сроках беременности эффективно предупреждает ТЭЛА и позволяет пролонгировать беременность.

3. У пациентов с центральной локализацией тромбоэмболов наиболее эффективным способом лечения является эмболэктомия из легочной артерии в условиях гипотермического искусственного кровообращения.

4. У пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов . и высокой легочной гипертензией наиболее эффективным способом лечения является системный тромболизис.

Апробация работы

Основные результаты диссертации обсуждены на:

- IV конгрессе пульмонологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2004);

- XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006);

- VI Конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006);

- XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007);

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007);

- XIII Международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008);

- научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и беременность» (Челябинск, 2009);

- межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и интервенционного лечения в ангиологии» (Челябинск, 2009);

- заседании областного научно-практического общества хирургов Челябинской области (Челябинск, 2010);

- XVIII международной конференции по сердечно-сосудистой хирургии (Киев, 2010).

226'. ВЫВОДЫ 1. . Основными критериями при эмбологенном тромбозе системы нижней полой« вены являются:; локализация, головки; тромба по отношению к устьям , почечных вещ к:устью«внутренней.подвздошной вены; глубокой вены бедра,.к: сафено-феморальному или парво-поплитеальному соустью; степень и протяженность фиксации тромба к стенке нижней полой вены; тяжесть состояния больного; срок возникновения тромбоза.

V 2! Выделение на основании возможных сочетаний перечисленных выше критериев* оптимального; минимума! клинических групп , с; последующим;; применением . дифференцированного хирургического подхода позволяет при эмбологенном тромбозе илиокавального сегмента снизить летальность с 15 % доО%,.апри инфраингвинальнойлокализациифлеботромбозаизбежатьТЭЛА и- минимизировать частоту послеоперационных осложнений в ближайшем; и отдаленном периодах. •

3". При эмбологенном флеботромбозе на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде, если головка тромба локализуется в •подвздошнойшене: или в инфраренальном отделе нижней полотвены, наиболее, эффективным и безопасным способом предупреждения ТЭЛА является венакавафильтрация. Ее использование позволяет достоверно* снизить частоту преждевременного,родоразрешения*;с 66,7 % до 6,3 % по сравнению с прямыми методами. .

4. У пациентов с; центральной локализацией эмбола, нестабильной гемодинамикой, при больших сроках и рецидиве ТЭЛА наиболее;эффективным способом лечения является эмболэктомия из легочной артерии. Операция позволяет в, раннем послеоперационном: периоде снизить. уровень легочной гипертензии в 1,5 раза, а в отдаленном послеоперационном периоде- — уменьшить число пациентов с- Ш-1У функциональным классом легочной; гипертензии до 11,8 % по. сравнению со 100% перед вмешательством. Венакавафильтрация надежно предупреждает рецидив ТЭЛА;

5. У пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов, систолическим давлением в правом желудочке более 40 мм рт. ст. и Ш-ГУ функциональным классом легочной гипертензии наиболее эффективным методом лечения является тромболизис. Процедура позволяет снизить уровень систолического давления в правом желудочке на 16,7 мм рт. ст. по сравнению с 9,2 мм рт. ст. после гепаринотерапии и перевести в более легкий 1-П функциональный класс 47,8 % больных по сравнению с 27,8 % после гепаринотерапии.

6. Имплантация извлекаемого кава-фильтра позволяет снизить частоту тромбоза нижней полой вены в отдаленном периоде с 13,4% до 0% и избежать ТЭЛА с поверхности фильтра и тяжелых 2-сторонних нарушений венозного оттока. При высоком расположении тромбоза у отягощенных больных наиболее перспективным методом является эндоваскулярная катетерная тромбэкстракция. Метод позволяет достоверно снизить летальность с 5,0 % до 0 % по сравнению с прямой операцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях, когда состояние больного расценивается как стабильное, исследование системы нижней полой вены целесообразно начинать с ультразвукового ангиосканирования.

2". Если по данным ультразвукового ангиосканирования флеботромбоз распространяется* выше паховой* складки, следует выполнить рентгеноконтрастное исследование системы нижней полой вены. При1 клинических признаках массивной или субмассивной ТЭЛА исследование целесообразно сразу начинать с ретроградной илиокавографии и ангиопульмонографии.

3. При-эмбологенном тромбозе - нижней полой вены у отягощенных пациентов-наиболее оптимальным способом'профилактики ТЭЛА является^ венакавафильтрация. При высоком расположении, проксимальной' границы тромба преимущество5 имеет имплантация временного кава-фильтра в супраренальную позицию или эндоваскулярная катетерная тромбэкстракция:

4. У неотягощенных больных с тромбозом нижней полой вены независимо от уровня проксимальной границы тромба преимущество имеет тромбэктомия с пликацией устья соответствующей подвздошной вены.

5. При прямых вмешательствах на нижней полой вене рекомендуем применять оригинальный малотравматичный доступ с мобилизацией восходящей ветви 12-перстной кишки вправо от средней линии.

6. При эмбологенном тромбозе наружной подвздошной вены сроком менее 5 дней рекомендуем проксимальную тромбэктомию с освобождением глубокой вены бедра и наложением артериовенозной фистулы. Для отсроченного неоперативного закрытия фистулы следует накладывать на нее незатянутый провизорный узел с выведением концов нити на кожу.

7. Отягощенным больным независимо от локализации тромбоза в подвздошной вене следует имплантировать кава-фильтр. Если отягощающие факторы является временными, преимущество имеет извлекаемая модель.

229 .

8; У неотягощенных больных при эмбологенном тромбозе наружной подвздошной? вены давностью более 5 дней; или общей подвздошной: вены следует; выполнять лигирование или:; пликацию. Альтернативой является имплантация;« временного» кава-фильтра в расчете на трансформацию: эмбологенного тромба в окклюзивный. 9: При;эмбологенном тромбозе; общеш бедренной? вены, независимо» от размера тромба показана тромбэктомия. При тромбозе поверхностною бедренной вены или iюдколенной вены,. если длина головки тромба-менее 3 см, целесообразно консервативное лечение с обязательным динамическим ультразвуковым ангиосканироианием. При нарастании головки тромба более 3 см показано лигирование поверхностношбедренной веныг

10. При восходящем варикотромбофлебите независимо; от проксимальной границы тромба наиболее оптимальным вариантом« оперативного* лечения является, кроссэктомияг с чрезкожнош тромбэкстракцией, при; необходимости дополненная- тромбэктомией из. магистральной*вены. "

11. При эмбологенном. илиофеморальном* флеботромбозе в . III триместре беременности следует имплантировать кава-фильтр. При высокой; или инфраингвинальной локализации тромбоза преимущество;имеют прямые оперативные вмешательства. •

12. В послеродовом периоде; как минимум в, течение 30 дней, необходима высокая настороженность в отношении развития флеботромбоза* и ТЭЛА. В это время необходимо регулярное динамическое ультразвуковое ангиосканирование системы нижней полой вены.

13. При центральной локализации тромбоэмболов; в легочной артерии и нестабильной гемодинамике или дисфункции правого желудочка наиболее эффективна прямая эмболэктомия из легочной артерии в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Кава-фильтр следует имплантировать в,конце рентгеноконтрастного исследования.

14. При периферической локализации тромбоэмболов, СДПЖ более 40 мм рт. ст. и ограничении физической активности, соответствующем Ш-1У функциональному классу легочной гипертензии, системный тромболизис можно рассматривать как эффективный и безопасный способ лечения.