ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН

Ходорович, Ольга Сергеевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ходорович, Ольга Сергеевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН

На правах рукописи

0034 (=> • « —

<1 7 ДВГ 2009

ХОДОРОВИЧ Ольга Сергеевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН

Специальность 14.00.27 - Хирургия 14.00.14-Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003475779

Работа выполнена на кафедре онкологии и рентгенорадиологии медицинский факультет Российского университета дружбы народов и в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологин

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор Харченко Владимир Петрович

Доктор медицинских наук Кешелава Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Президент фонда защиты онкологических больных, хирург-онколог КБ №85

Малыгин Евгений Никитич

Доктор медицинских наук. ФГУ «РНЦРР» Росмедтехнологий

Добровольская Наталья Юрьевна Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 28 сентября 2009г в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая,

Д. 6

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.Д.Смирнова

Актуальность темы

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний среди женщин. В России заболеваемость раком молочной железы составляет 19,8% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями. За последние 10 лет показатели заболеваемости РМЖ в России увеличились на 42,0%, смертности - на 43,0% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006).

Одним из основных факторов, влияющих на развитие РМЖ, является наследственная предрасположенность. В настоящее время выделяют наследственную и спорадическую формы РМЖ.

Наследственная форма РМЖ встречается в 5-10%. Под термином наследственный рак молочной железы понимают ряд синдромов, ассоциированных с мутациями определенных генов, среди которых широко изученными являются гены BRCA1 и BRCA2. (Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.П., 2001). По данным Breast Cancer Linkage Consortium (1999) (BCLC) мутации генов BRCA увеличивают риск рака молочной железы женщин на 33 -50% к 50 годам.

Индивидуальная предрасположенность к возникновению опухолей

также может быть обусловлена нормальными вариациями генома -

генетическими полиморфизмами. С 2000 гг. стали появляться работы о

влиянии сочетаний полиморфизмов на развитие злокачественных опухолей. В

частности, работы о сочетаниях полиморфизмов генов, вовлеченных в

метаболизм табачных смол, увеличивающих риск возникновения карцином

легкого, мочевого пузыря и толстой кишки (Garcia-Closas М. et al, 2005; Hung

RJ. et al, 2003 Ishibe N. et al, 1998). Большой интерес представляют

исследования аллельных вариантов генов стероидного метаболизма,

принимающих участие в развитии опухолей репродуктивной системы

(Берштейн Л.М., 2000; Seth P. et al, 2000); a также исследования по выявлению ассоциаций между полиморфизмами генов репарации и риском онкологических заболевания (Antoniou А. С. et al, 2000; Huang X. Е., 2003). Важная роль отводится изучению роли полиморфизмов генов апоптоза в группах онкологических больных (Rosfjord Е. С. et al, 1999; Wang Q. et al, 2000; Shatalova E. G. et al, 2005).

Изучение генов, сочетание полиморфизмов которых повышает риск развития РМЖ, заслуживает особого внимания. Одними из таких генов являются: гены трансформирующего фактора роста ßl (TGF-ßl) и его рецептора (TGFBR1) [Chen T. et al, 1998; Dunning A.M. et al, 2003]. Продукт гена TGF-ßl - цитокин TGFB1 способен вызывать остановку пролиферации, стимуляцию дифференцировки, а в некоторых случаях и апоптоз (Bascom С.С. et.al 1989; Kleeff J. et al, 1999). Мутации, приводящие к снижению активности экспрессии TGFB1 и его рецептора TGFBR1, повышают риск развития онкологических заболеваний, включающих рак молочной железы, рак яичников, колоректальный рак и др. (Grady W. M. et al, 1999; Kretzschmar M. 2000; Lehmann К. et al, 2000; Markowitz S.,2000; Pasche В. et al, 2001). Рядом исследований доказано, что снижение эффективности взаимодействия TGFB1 с его рецептором TGFBR1, на фоне их повышенной экспрессии, приводит к повышению риска развития рака молочной железы (Hishida A. Et al, 2003; Massague J. et al, 1997).

Становится очевидным, что генетически обусловленные формы рака отличны по этиологии, клинической картине, факторам прогноза и требуют индивидуального подхода в диагностике, тактике лечения. И, что наиболее актуально, в разработке и внедрении профилактических методов и технологий, позволяющих предотвратить развитие РМЖ (первичная профилактика), стабилизировать рост заболеваемости и существенно сократить смертность от РМЖ (вторичная профилактика).

В настоящее время возможности первичной профилактики РМЖ применимы исключительно в случаях наследственных форм РМЖ, т.к. только в этих случаях можно говорить об этиологии заболевания.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики рака молочной железы путем выявления генетической предрасположенности на основе молекулярно-генетического метода исследования.

Задачи исследования

1. Провести молекулярно - генетическое исследование (определение мутаций генов В11СА1 и 2) у пациентов со злокачественной и доброкачественной патологией молочной железы с целью выявления наследственной и спорадической форм рака молочной железы.

2. Провести молекулярно - генетическое исследование (определение полиморфизмов генов ТвРВ 1 и ТСРВШ) у пациентов со злокачественной и доброкачественной патологией молочной железы с целью выявления генетической предрасположенности к развитию рака молочной железы.

3. Выявить группы высокого, среднего и низкого риска по сочетанию полиморфизмов генов ТСРВ1 и ТОРВШ у пациентов с доброкачественной патологией молочной железы.

4. Сопоставить результаты молекулярно - генетического метода исследования (определение полиморфизмов генов ТОРВ1 и ТСРВШ) с результатами клинико - рентгено - сонографического,

радионуклидного, цитологического и гистологического методов исследований.

5. Применить метод хирургической профилактики (подкожная мастэктомия) у пациентов, входящих в группу высокого риска развития рака молочной железы по сочетанию полиморфизмов ТСРВ1 иТОРВШ

6. Оценить результаты гистологического исследования операционного материала после применения подкожной мастэктомии и сопоставить с результатами комплексного обследования у пациентов, входящих в группу высокого риска развития рака молочной железы по сочетанию полиморфизмов ТСРВ1иТСРВК1.

Научная новизна

На клиническом материале проведено молекулярно-генетическое исследование, которое позволившее выявить зависимость между видом патологии молочной железы и типом сочетаний полиморфизмов ТОРВ1 и ТСРВЮ.

Проведено сравнение результатов молекулярно-генетического метода с результатами клинико-рентгено-сонографического и патоморфологического методов исследования, что дало возможность сформировать группу риска развития рака молочной железы и разработать показания к применению подкожной мастэктомии в качестве профилактики рака молочной железы.

Практическая значимость

Проведение молекулярно-генетического исследование по оценке роли полиморфизмов ТСРВ1 и ТСРВЛ1 и мутаций генов ВЯСА1 и В11СА2 в канцерогенезе рака молочной железы позволяет использовать полученные данные для разработки ДНК-тестов с целью выявления группы высокого риска развития РМЖ, что позволит проводить его первичную профилактику.

Полученные значения выявляемое™ полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 могут быть в дальнейшем использованы в молекулярно-эпидемиологических исследованиях, посвященных изучению их роли в патогенезе РМЖ, а также и других заболеваний.

Разработанные показания к применению подкожной мастэктомии в качестве меры профилактики развития рака молочной железы на основе комплекса методов исследования могут быть в дальнейшем использованы в ЛПУ России.

Апробацшгработы

Состоялась 24 апреля 2009 года на совместном заседании кафедры онкологии и рентгенорадиологии Российского университета дружбы народов и Российского научного центра рентгенорадиологии Росмедтехнологий с участием хирургических и диагностических подразделений центра.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них-3 статьи, опубликованные в рекомендованных в ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 57 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования 1500 женщин в возрасте от 18 до 79 лет, находившихся на стационарном лечении и амбулаторном обследовании в РНЦРР с 2005 по 2008гг. Анализу подвергнуты результаты обследования 150 женщин. Средний возраст составил 49±3 лет.

Все пациенты по характеру патологии были разделены на две группы: 1 группа - пациенты с диагнозом рак молочной железы, стадии T1-4N0-2M0-1,

T in situ NOMO, 57 (38%) человек. 2 группа - пациенты с различными доброкачественными заболеваниями молочной железы, 93 (62%) человека. В данную группу вошли пациенты с диагнозом: фиброзно-кистозная мастопатия 50,5%; фиброаденома 29 %, внутрипротоковые папилломы 20,5%.

Обследование проводилось с помощью комплекса методов -клинического, молекулярно-генетического (определение мутаций и полиморфизмов генов методом полимеразной цепной реакции), рентгенологического, ультразвукового, радионуклидного, методов

интервенционной радиологии с последующим цито-гистологическим исследованием.

Комплексное обследование женщин начинали с общеклинического врачебного обследования. Пальпация молочных желез и зон регионарного лимфооттока осуществлялась в вертикальном и горизонтальном положении. В случае выявления уплотнения или узлового образования оценивали его локализацию, консистенцию, структуру, форму, контуры, края, размеры и подвижность.

Лабораторные методы исследования включили в себя клиническое и биохимическое исследование крови; исследование свертывающей системы крови; исследование крови на группу и резус-фактор, HBs, HCV, ВИЧ, RW; общей анализ мочи.

Молекулярно-генетическое исследование (определение мутаций генов BRCA 1/2 и полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1) проводилось с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). С этой целью у исследуемой группы 150 женщин производился забор 2 мл периферической венозной крови. Этапы ПЦР исследования включали в себя: выделение ДНК-матрицы лейкоцитов периферической крови; амплификация участка ДНК; детекция продуктов амплификации на электрофорезе.

Рентгенологическое исследование молочных желез проводили на

аппаратах Mammo Diagnost, Philips (ЕС) и Senograph DMR+, General Electric

(США). Стандартными проекциями были «прямая» (кранио-каудальная) и «косая» (с ходом пучка излучения под 45 градусов) - как наиболее информативные за счет захвата ретромаммарного пространства и аксилярного отростка железы.

Традиционная маммография при необходимости дополнялась прицельной рентгенографией, а также рентгенографией с прямым увеличением изображения, позволяющим уточнить природу узлового образования, характер его контуров, визуализировать мельчайшие включения кальция, имеющее важное дифференциально-диагностическое значение.

Ультразвуковое исследование молочных желез и зон регионарного лимфооттока проводили молодым женщинам с развитой железистой тканью, в случае выраженной диффузной мастопатии, в случаях затруднительной дифференциальной диагностики узловых образований, имеющих сходную рентгенологическую картину, а также для оценки состояния зон регионарного лимфооттока. Традиционное ультразвуковое исследование проводили на аппаратах Sonoline Elegra, Siemens (Германия) с использованием линейного мультичастотного датчика 7-13 мГц в режимах В и С; Vivid 4, General Electric (США) с использованием линейного мультичастотного датчика 2,5-12 мГц в режимах В и С.

При пальпируемых образованиях применялась аспирационная тонкоигольная пункционная биопсия. С целью получения материала для гистологического исследования производилась биопсия с применением специального пистолета фирмы Manan «PRO-MAG 2.2».

При непальпируемых образованиях применяли прицельную пункцию под контролем рентгенографии на аппарате Mammo Diagnost, Philips (ЕС) со стереотаксической приставкой для пункций Philips Cytoguide.

При выделениях из соска молочной железы применялась дуктография с использованием одноразовых систем для дуктографии MD TECH с

последующим цитологическим исследованием мазков-отпечатков.

Цитологическое исследование материала состояло из изучения мазков-отпечатков пунктата молочной железы. Применялись следующие цитологические методы: экспресс метод Астраханцева Ф.А. и Нечаевой Т.Н.; окраска по Романовскому-Гимза. Результаты оформлялись в виде формализированного цитологического заключения.

Сцинтиграфическое исследование молочных желез и зон регионарного метастазирования проводилось радиофармпрепаратом 99тТс - Технетрил. Активность радиофармпрепарата - 555МБк. Лучевая нагрузка на одно введение препарата при исследовании - 2,5 мЗВ.

Для оценки отдаленного метастатического поражения органов при верифицированном диагнозе рак, производили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, остеосцинтиграфию, КТ, МРТ.

В плане лечения выполняли различные варианты хирургических вмешательств: секторальная резекция молочной железы; радикальная резекция молочной железы с регионарной лимфаденэктомией; радикальная резекция молочной железы с регионарной лимфаденэктомией и одномоментной пластикой торако-дорзальным лоскутом и фрагментом большой грудной мышцы; мастэктомия по Маддену; двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментным аломаммопротезированием.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и операционного материалов проводилось в отделении патоморфологии ФГУ «РНЦРР». Полное гистологическое исследование операционного материала в случае рака включало исследование не менее 13 подмышечных лимфатических узлов I и II уровней, с указанием индекса злокачественности, определением распространенности внугрипротокового компонента, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона (РЭ, РП), индекса пролиферации (Ki-67, MiB-1, флюроцитометрический % S-фазы или др.), экспрессии erbB-2, р53, bcl-2.

Стандартизация анализа полученных результатов заключалась в протоколировании всех наблюдений по единой схеме. В протокол каждого наблюдения вносились паспортные данные пациентки, номер истории болезни, заключение на основании клинического обследования, а также рентгенологического, ультразвукового, молекулярно-геиетнческого, цитологического и гистологического. В каждом наблюдении проводилось сопоставление результатов, полученных при различных методах исследования.

Полученные данные были подвергнуты количественному анализу с помощью компьютерной статистической программы 81ай5йса 6,0.

Результаты исследований

Среди обследованных в группе 1 анализ семейной отягощенности выявил, что у б-ти пациентов (10,52%) имеется наследственная форма РМЖ (выявлены мутации гена В11СА1). У этих пациентов в 2 (33,(3)%) случаях отмечался органоспецифический РМЖ, в 1 (16,6%) случае отмечается раковая семья. У 14 (27,45%) отмечался семейный РМЖ. В случае семенного РМЖ в большинстве случаев отмечался синдром органоспецифического РМЖ - 7 (13,73%); в 4 (7,84%) случаях встречался синдром РМЖ + рак яичников; в 3 (5,88) случаях - РМЖ + рак эндометрия, «раковые» семьи -1 (1,96%).

В группе 2 у 13 пациентов (13,97) - отмечался семейный РМЖ с преобладанием синдрома органоспецифического РМЖ - 8 (8,6%). «Раковые» семьи в данной группе не встречались.

Всем пациентам (п-150) проведено генетическое исследование на определение мутаций генов ВЯСА1 и ВЯСА2 и определение полиморфизмов генов ТСРВ1 и ТСРВШ. При этом, в группе 1 выявлено 6 мутаций, из которых 5 были мутации 5382 ¡шС гена ВЛСА 1 и 1 мутация 4154с1е1А гена ВЛСА 1. Мутаций генов В11СА 2 не обнаружено.

В группе 1 выявлены преобладание сочетаний полиморфизмов ТСРВ-ТСРВШ группы высокого риска развития рака молочной железы: 20 (35,08%) пациентов ТСРВС/Т -ТСРВЮ*6А/6А; 13 (22,8%) пациентов ТСРВС/Т-ТСРВШ*9А/6А; 8 (14,03%) пациентов ТСРВТ/Т-ТСРВК1*9А/6А; 6 (10,52%) пациентов ТСРВТ/Т -ТСРВШ* 6 А/6 А.

Таким образом, у 47 (82,45%) пациентов выявлены полиморфизмы группы высокого риска. У 2 пациентов с наличием ТСРВС/Т -ТСРВШ *6А/6А и у 1 пациента с ТСРВС/Т-ТСРВШ *9А/6А также выявлены мутации 5382 шбС гена В11СА1.

В группе 2 обнаружена 1 (0,06) мутация 5382 шбС гена ВИСА 1, семейный анамнез пациентки не отягощен. При определении полиморфизмов ТСРВ1 и ТСРВШ выявлены 14 пациентов (15,05%), входящих в группу высокого риска развития рака молочной железы. Из них: 2 (2,15%) пациентов с ТСРВС/Т -ТСРВШ*6А/6А; 5(5,38%) пациентов с ТСРВС/Т-ТСРВШ *9А/6А; 3 (3,22%) пациента с ТСРВТ/Т-ТСРВШ*9А/6А; 4 (4,3%) пациента с ТСРВТ/Т -ТСРВШ *6А/6А. При статистическом анализе заболевание РМЖ наблюдается статистически достоверно чаще у пациентов, имеющих сочетание полиморфизмов ТСРВ1 и ТСРВШ группы высокого риска, в отличие от пациентов с сочетанием полиморфизмов ТСРВ1 и ТСРВШ среднего и низкого риска. Различия статистически достоверны (р < 0,05).

При маммографическом исследовании в группе 1 в 52 (91,2 %) случаев выявлена рентгенологическая картина рака молочной железы. На маммограммах выявлялся узел неправильной формы (89,47%), неоднородной структуры (96,49%), лучистыми контурами, нечеткими (31,58%), неровными краями

В группе 1 в 53 (92,9%) случаях диагноз рака подтвержден при

патоморфологическом исследовании пунктата опухоли МЖ либо при

пересмотре стекол-препаратов и/или гистологических блоков пунктата опухоли

МЖ. В 9 (15,79%) случаях выявлен инфильтрирующий протоковый рак; в 3

(5,26%) случаях - инфильтрирующий дольковый рак. В 40 (70,17%) выявлена цитологическая картина рака без гистологической характеристики опухоли. В 3 (5,26%) случаях при неоднократных пункциях получены клетки кубического эпителия с тяжелой атипией, дисплазией 3 степени, при этом, рентгенологически выявлена картина рака молочной железы. В 2 (3,5%) случаях при гистологическом исследовании выявлен внутрипротоковый рак молочной железы.

Среди обследованных пациентов группы 2'у 14 (15,06%) пациентов на основании клинической картины, данных ультразвукового и цитологического методов исследования выявлена фиброаденома молочной железы.

Маммографическое исследование выполнено 31 (68,88%) пациенту группы 2 с синдромом узлового образования, при котором рентгенологически выявлен очаг в ткани МЖ.

У 13 (41,93%) пациентов, имеющих рентгенологическую картину узлового образования в молочной железе, рентгенологически определялся узел округлой формы (76,92%), однородной структуры (84,61%), с ровными (69,22%), четкими (100%) контурами, имеющий ободок просветления (100%), что соответствовало фиброаденоме. При цитологическом исследовании пунктата опухоли в 84,61% (11 пациентов) диагноз фиброаденомы подтвержден. В 2 случаях диагноз фиброаденомы установлен на основании клинической, рентгено-сонографической картины.

У 18 (58,06%) пациентов с рентгенологической картиной узлового образования в молочной железе выявлена узловая форма фиброзной мастопатии, которая подтверждена рентгенологически в виде участка неправильной 13 (72,22%) или округлой 5 (27,77%) формы с четкими (72,22%) контурами, однородной (61,11%) структуры, на фоне которого, в 38,2% наблюдений прослеживался структурный рисунок окружающих тканей без гиперваскуляризации вокруг.

В 3 случаях рентгенологически опухоль имела неправильную форму, неоднородную структуру, нечеткие контуры, скопление микрокальцинатов, что придавало сходство с картиной злокачественного процесса.

При цитологическом исследовании пунктата узлового компонента в 7 случаях (38,88%) получены клетки кубического эпителия без пролиферации, цитологическая картина соответствовала простой протоковой гиперплазии; в 9 (50%) случаях - клетки кубического эпителия с пролиферацией, вялой атипией ядер; в 2(11,1%) случаях получены клетки кубического эпителия с дисплазией 2 степени.

У 1 пациента с цитологической картиной дисплазии 2 степени рентгенологически отмечались признаки злокачественного процесса. Таким образом, на основании рентгенологической и цитологической картины у 1 пациента с синдромом узлового образования нельзя было исключить наличие рака молочной железы.

У 19 (19/48=39,58%) пациентов без синдрома узлового образования клинически с синдромом патологической секреции, при дуктографии выявлены папилломатозные внутрипротоковые разрастания. В 5 (26,32%) из 19 случаев диагноз был подтвержден цитологическим методом. В 14 (73,68%) случаях диагноз поставлен на основании клинической и рентгенологической картины, без цитологического подтверждения диагноза.

У 29 (64,44%) без синдрома узлового образования молочной железы и синдрома патологической секреции из сосков молочных желез выполнено маммографическое исследование. В 10 (34,48%) случаях рентгенологическая картина соответствовала диффузному фибросклерозу. В 6 (20,69%) случаев выявлена рентгенологическая картина перестройки структуры ткани МЖ без четкого формирования узла. Этим пациентам была выполнена аспирационная биопсия участка перестройки структуры под контролем рентгенографии. При гистологическом исследовании материала пунктата перестройки структуры

ткани молочной железы в 4 случаях получен участок фибросклероза молочной железы, в 2 случаях - ткань протока молочной железы с атипией 2-3 степени.

В 13 (48,83%) случаях при маммографическом исследовании выявлена картина склерозирующего аденоза. У 8 (61,54%) пациентов имелась рентгенологическая картина диффузного склерозирующего аденоза. У 4 (30,77%) пациентов выявлен локальный склерозирующий аденоз. Всем пациентам с диагнозом склерозирующий аденоз проведена аспирационная биопсия участком наибольшего скопления микрокальцинатов. В 2 (50%) наблюдениях локального склерозирующего аденоза, при гистологическом исследовании, выявлен аденоз с апокриновой метаплазией эпителия и выраженным ядерным полиморфизмом, что придавало процессу сходство с инфильтрующим раком. В остальных 2 случаях локального и 8 случаях диффузного склерозирующего аденоза выявлены фрагменты соединительной ткани, группы клеток пролиферирующего кубического эпителия, очаги протоковой гиперплазии, склерозирующего аденоза, кистозная эктазия протоков.

Маммосцинтиграфия с Технетрилом выполнена 50 (53,76%) пациентам группы 2. В 41(82%) случаях выявлено диффузно-однородное накопление РФП в ткани молочной железы. В 9 (12%) случаев выявлен очаг гиперфиксации РФП, превышение концентрации РФП в очаге над фоном (пороговый показатель 0,7). Из них - 5 пациентов с узловой формой ФКМ, включая 1 пациента с рентгенологическими признаками злокачественного процесса, 2 пациента с рентгенологическими признаками перестройки структуры ткани молочной железы и 1 пациент с рентгенологической картиной локального склерозирующего аденоза.

молочной железы, из них - 3 (3,23%) пациента, входящих в группу высокого риска по сочетанию полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1.

По результатам молекулярно-генетического исследования сочетаний полиморфизмов TGFB1 и TGFR1 из группы 2 с доброкачественными заболеваниями молочной железы в группу высокого риска развития рака молочной железы вошли 11 (11,83%) пациентов. Из них - 4 пациента с диффузно-узловой формой фиброзно-кистозной мастопатии; 6 пациентов с диагнозом склерозирующий аденоз (2 пациента с локальной формой и 4 пациента с диффузной формой) и 1 пациент с рентгенологической картиной перестройки структуры ткани молочной железы.

Хирургическое лечение в группе 1 выполнено 55(96,5%) пациентам. 2 пациентам группы 1 с диагнозом первично-множественный синхронный рак хирургическое лечение не проводилось в связи с генерализацией процесса. В зависимости от возраста, стадии заболевания и сопутствующей патологии, объем оперативного лечения был различен. В 11 (20%) случаях выполнена радикальная резекция молочной железы с регионарной лимфаденэктомией; 10 (18,18%) пациентам - радикальная резекции молочной железы с регионарной лимфаденэктомией и пластикой торако-дорзальным лоскутом и фрагментом большой грудной мышцы. В 28 (50,9%) случаев выполнена мастэктомия по Маддену. В 2 (3,63%) случаях пациентам с диагнозом первично-множественный синхронный рак выполнена двусторонняя мастэктомия по Маддену. В 3 (5,45 %) случаев в связи с распадом опухоли, кровотечение из нее выполнена санационная мастэктомия. В 1 (1,82%) случае у пациентки с диагнозом Tin situ N0M0 выполнена резекция молочной железы.

8 (14,54%) пациентам через 1 год после мастэктомии по Маддену выполнена отсроченная реконструкция молочной железы.

В 4 (7,01%) случаев при гистологическом исследовании операционного

материала выявлен неинфильтрирующий протоковый рак; в 37 (64,9%) случаях

выявлен инфильтрирующий протоковый рак; в 8 (14%) случаев выявлен

инфильтрирующий дольковый рак. В 3 случаях отмечался смешанный вариант (протоково-дольковый) РМЖ. В 3 единичных наблюдениях мы встретились с такими редкими формами рака

В группе 2 хирургическое лечение произведено 83 (89,25%) пациентам. 10 (10,75%) пациентов группы 2 оставлены под динамическое наблюдение с диагнозом диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии, из них 2 пациента с наличием полиморфизмов группы высокого риска ТСРВ1 и ТСРВШ.

Хирургическое лечение пациентам группы 2 в 72 (77,42%) случаях выполнено в объеме секторальной резекции. В случае непальпируемых образований перед операцией была выполнена предоперационная разметка под контролем ультразвука, либо под контролем стереотаксической установки «Цитогайд».

При гистологическом исследовании операционного материала в 22 (26,5%) случаях выявлен фибросклероз, простая протоковая гиперплазия, в 27 (32,53%) случаев - фиброаденома, в 19 (22,89%) случаях - центральная внутрипротоковая папиллома.

7 пациентам с подозрением на рак молочной железы на основании рентгенологического, патоморфологического, радионуклидного методов исследования выполнена секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В 3 случаях получена картина инфильтрирующего протокового рака, объем операции расширен до радикальной резекции молочной железы с регионарной лимфаденэкгомией. В последующем, лечение проводилось согласно стадии заболевания. В 3 случаях выявлен фибросклероз, атипическая протоковая гиперплазия, периферические внутрипротоковые папилломы, в 1 случае - гистологическая картина рубца Семба. Из 3-х случаев выявленного рака, в 1 случае было обнаружено сочетание полиморфизма группы высокого риска ТвРВС/Т -ТСРВШ *6А/6А.

11 пациентам с высоким риском развития рака молочной железы по результатам молекулярно-генетического исследования определения полиморфизмов генов ТвРВ1 и ТСРШ предложено и выполнено, в качестве меры профилактики развития рака молочной железы, двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментным алломаммопротезированием.

При гистологическом исследовании операционного материала пациентов подгруппы высокого риска в 4 (36,36%) случаях выявлен рак молочной железы, из которых в одном случае - двустороннее поражение ткани молочных желез.

В 8 (64,64%) случаях выявлено: фибросклероз, очаги склерозирующего аденоза, дольковой неоплазии, фокусы протоковой атипии, многочисленные микрокальцинаты в просветах протоков, мелкие периферические внутрипротоковые папилломы.

Таким образом, по результатам планового гистологического исследования операционного материала в 4 случаях выявлен рак молочной железы, причем в одном случае двустороннее поражение ткани молочной железы. Ни в одном случае до операции диагноз рака молочной железы не был установлен, однако, по результатам молекулярно-генетического исследования все женщины входили в группу высокого риска развития рака. Применение молекулярно-генетического исследования определение полиморфизмов ТСРВ1 и ТОРВШ позволило заподозрить наличие рака молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Частота наследственной формы рака молочной железы у женщин (наличие мутаций генов ВЯСА 1 и ВЯСА2) составляет 10,52 %.

2. Частота сочетаний полиморфизмов ТОРВ1 и ТОРВШ составляет 77,1% у женщин со злокачественной патологией молочной железы и 41,9% у женщин с доброкачественной патологией молочной железы

3. Отмечается преобладание сочетаний полиморфизмов группы высокого риска ТОРВ1 и ТСРВИЛ у женщин с диагнозом рак молочной железы по сравнению с женщинами с доброкачественными заболеваниями молочной железы, 59,6% и 15,1% соответственно (р<0,05).

4. При формировании групп риска развития рака молочной железы, необходимо оценивать результаты комплекса методов исследований, включающий молекулярно-генетический, рентгенологический и патоморфологический методы.

5. Хирургическая профилактика в виде подкожной мастэктомии по характеру вмешательства является мало травматичной. Применение одномоментного или отсроченного аломаммопротезирования приводит к хорошему косметическому результату и в случае выявления рака не является противопоказанием к адьювантному лечению.

6. Результаты гистологических исследований показали правильность выбранной методики (подкожной мастэктомии), которая позволила подтвердить данные молекулярно-генетического исследования и в 36,3% случаев (4 пациента) выявить РМЖ у пациентов группы высокого риска сочетания полиморфизмов ТвРВ1 и ТСРВШ.

Khodorovich Olga Sergeevna

Surgical prophylactic of genetic forms breast cancer

Transforming growth factor pi (TGFB1) and it's receptor TGFBR1 are growth

inhibitors for certain cell types. High rise polymorphisms TGFB1 and TGFBR1

carriers was twice as high among patients without a mutation in breast cancer genes.

There were 150 patients with breast cancer and good-quality diseases genotyped for

polymorphisms TGFB1 and TGFBRI and 14 mutations of genes BRCA 1 h BRCA2. There were choused hereditary and sporadic cancer groups. 11 patients with high risk of breast cancer, revealed by genetic method of polymorphisms TGFB1 and TGFBRI determination, have been made prophylactic bilateral subcutaneous mastectomy with alloplastyc. 4 patients from 11 were revealed breast cancer. These cases of cancer had been diagnosed only by genetic method. Bilateral subcutaneous mastectomy is effective method of breast cancer prophylactic.

Подписано в печать 27.07.09. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,25. Заказ 807

Типография Издательства РУДЫ 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Оглавление диссертации Ходорович, Ольга Сергеевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы. Наследственность и рак молочной железы, современное состояние проблемы. Методы профилактики наследственной формы рака молочной железы.

1.1 Наследственность и рак.

1.2 Наследственная форма рака молочной железы.

1.3 Гены BRCA1 и BRCA2.

1.3.1 Общая характеристика.

1.3.2 Различия BRCA-ассоциированной и спорадической форм рака молочной железы.

1.4 Гены трансформирующего фактора роста (31 (TGFB1) и его рецептора TGFBR1.

1.4.1 Общая характеристика TGFB1 и TGFBR1.

1.4.2 Роль TGFB1 и TGFBR1 в развития онкологических заболеваний.°.

1.5 Профилактика генетически обусловленных форм рака молочной железы.

1.5.1 Профилактический мониторинг.

1.5.2 Лекарственная профилактика развития рака молочной железы.;.

1.5.3 Методы хирургической профилактики развития рака молочной железы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Общая характеристика обследованных пациентов.

3.2 Анализ семейной отягощенности и результаты молекулярно-генетического исследования мутаций генов BRCA 1 и BRCA2; TGFB1 hTGFBRI.

3.3 Клинико - рентгено - сонографические и патоморфологические характеристики образований в молочной железе пациентов группы

3.4 Клинико - рентгено - сонографические и патоморфологические характеристики образований в молочной железе пациентов группы

3.5 Результаты радионуклидного исследование.

3.6 Сопоставление результатов молекулярно-генетического исследования с данными маммографического, патоморфологического и радионуклидного методов исследования.

3.7 Результаты хирургического лечения.

3.7.1 Результаты хирургического лечения пациентов подгруппы высокого риска.

3.7.2 Результаты хирургического лечения пациентов группы 2.

3.7.3 Результаты хирургического лечения пациентов группы 1.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ходорович, Ольга Сергеевна, автореферат

Актуальность темы.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний среди женщин. В 'России заболеваемость раком молочной железы составляет 19,8% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями. За последние 10 лет показатели заболеваемости РМЖ в России увеличились на 42,0%, смертности - на 43,0% [4; 9; 143].

Наследственная форма РМЖ встречается в 5-10%. Под термином наследственный рак молочной железы понимают ряд синдромов, ассоциированных с мутациями определенных генов, среди которых широко изученными являются гены BRCA1 и BRCA2 [5; 6; 114; 115]. По данным Breast Cancer Linkage Consortium (BCLC, 1999г.) мутации генов BRCA увеличивают риск рака молочной железы женщин на 33 - 50% к 50 годам.

Индивидуальная предрасположенность к возникновению опухолей также может быть обусловлена нормальными вариациями генома - генетическими полиморфизмами. С 2000 гг. стали появляться работы о влиянии сочетаний полиморфизмов на развитие злокачественных опухолей. В частности, работы о сочетаниях полиморфизмов генов, вовлеченных в метаболизм табачных смол, увеличивающих риск возникновения карцином легкого, мочевого пузыря и толстой кишки [67; 90; 91]. Большой интерес представляют исследования аллельных вариантов генов стероидного метаболизма, принимающих участие в развитии опухолей репродуктивной системы [2; 166]; а также исследования по выявлению ассоциаций между полиморфизмами генов репарации и риском онкологических заболевания [22; 89]. Важная роль отводится изучению роли полиморфизмов генов апоптоза в группах больных раком легкого и раком молочной железы [157; 191; 200; 167]:

Изучение генов, сочетание полиморфизмов которых повышает риск развития РМЖ, заслуживает особого внимания. Одними из таких генов являются: гены трансформирующего фактора роста (31 (TGF-{31) и его рецептора (TGFBR1) [40; 56;]. Продукт гена TGF-pi - цитокин TGFB1 способен вызывать остановку пролиферации, стимуляцию дифференцировки, а в некоторых случаях и апоптоз [30; 85]. Мутации, приводящие к снижению активности экспрессии TGFB1 и его рецептора TGFBR1, повышают риск развития онкологических заболеваний, включающих рак молочной железы, рак яичников, колоректальный рак и др. [76; 100; 107; 117; 134]. Рядом исследований доказано, что снижение эффективности взаимодействия TGFB1 с его рецептором TGFBR1, на фоне их повышенной экспрессии, приводит к повышению риска развития рака молочной железы [84; 118].

Становится очевидным, что генетически обусловленные формы рака отличны по этиологии, клинической картине, факторам прогноза, и требуют индивидуального подхода в диагностике, тактике лечения, и, что наиболее актуально, в разработке и внедрении профилактических методов и технологий, позволяющих предотвратить развитие РМЖ (первичная профилактика), стабилизировать рост заболеваемости и существенно сократить смертность от РМЖ (вторичная профилактика).

В настоящее время возможности первичной профилактики РМЖ применимы исключительно в случаях наследственных форм РМЖ, т.к. только в этих случаях можно говорить об установленной этиологии заболевания. о

Цель исследования

• Повышение эффективности диагностики, профилактики и лечения рака молочной железы путем выявления генетической предрасположенности на основе молекулярно-генетического метода исследования Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: Задачи исследования

1. Провести молекулярно - генетическое исследование (определение мутаций генов BRCAIh 2) у пациентов со злокачественными и доброкачественными заболеваниями молочной железы с целью выявления наследственной и спорадической форм рака молочной железы.

2. Провести молекулярно - генетическое исследование (определение полиморфизмов генов TGFB1 и TGFBR1) у пациентов со злокачественными и доброкачественными заболеваниями молочной железы с целью выявления генетической предрасположенности к развитию рака молочной железы.

3. Выявить группы высокого, среднего и низкого риска развития рака молочной железы по сочетанию полиморфизмов генов TGFB1 и TGFBR1 у пациентов с доброкачественными заболеваниями молочной железы.

4. Сопоставить результаты молекулярно - генетического метода исследования (определение полиморфизмов генов TGFB1 и TGFBR1) с результатами клинико - рентгено - сонографическо-го, радионуклидного, цитологического и гистологического методов исследований.

5. Применить метод хирургической -профилактики (подкожная мастэктомия) у пациентов, входящих в группу высокого риска развития рака молочной железы по сочетанию полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1

Научная новизна.

На клиническом материале проведено молекулярно-генетическое исследование, которое позволило выявить зависимость между видом патологии молочной железы и типом сочетаний полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1.

Проведено сравнение результатов молекулярно-генетического метода с результатами клинико-рентгено-сонографического и патоморфологическо-го методов исследования, что дало возможность сформировать группу риска развития рака молочной железы и разработать показания к применению подкожной мастэктомии в качестве профилактики рака молочной железы.

Практическая значимость

Проведение молекулярно-генетического исследованиё по оценке роли полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 и мутаций генов BRCA1 и BRCA2 в канцерогенезе рака молочной железы позволяет использовать полученные данные для разработки ДНК-тестов с целью выявления группы высокого риска развития РМЖ.

Полученные значения встречаемости полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 могут быть в дальнейшем использованы в молекулярно-эпидемиологических исследованиях, посвященных изучению их роли в патогенезе РМЖ, а также и других заболеваний.

Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН"

105 ВЫВОДЫ

1. Частота наследственной формы рака молочной железы у женщин (наличие мутаций генов BRCA 1 и BRCA2) составляет 10,52 %.

2. Частота сочетаний полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 составляет 77,1% у женщин.со злокачественной патологией молочной железы и 41,9% у женщин с доброкачественной патологией молочной железы

3. Отмечается преобладание сочетаний полиморфизмов группы высокого риска TGFB1 и TGFBR1 у женщин с диагнозом рак молочной железы по сравнению с женщинами с доброкачественными заболеваниями молочной железы, 59,6% и 15,1% соответственно (р<0,05).

4. При формировании групп риска развития рака молочной железы, необо ходимо оценивать результаты комплекса методов исследований, включающий в себя: молекулярно-генетический, рентгенологический, пато-морфологический методы.

5. Хирургическая профилактика в виде подкожной мастэктомии по характеру вмешательства является мало травматичной. Применение одномоментного или отсроченного алломаммопротезирования приводит к хорошему косметическому результату и, в случае выявления рака, не является противопоказанием к дальнейшему адьювантному лечению.

6. Результаты гистологического исследования показали правильность выбранной методики (подкожной мастэктомии), которая позволила подтвердить данные молекулярно-генетического исследования и в 36,3% случаев (4 пациента) выявить РМЖ у пациентов группы высокого риска сочетания полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря достижениям молекулярной биологии и генетики в настоящее время выделяют наследственную и спорадическую формы РМЖ. Наследственная форма РМЖ встречается в 5-10%. Наиболее широко изученными генами, мутации которых приводят к развитию рака молочной железы, являются гены BRCA1 и BRCA2.

Однако индивидуальная предрасположенность к возникновению опухолей также может быть обусловлена нормальными вариациями генома - генетическими полиморфизмами. Одними из таких генов, полиморфные варианты которых повышают риск развития рака молочной железы, являются: ген трансформирующего фактора роста Р (TGFB1) и ген его рецептора (TGFBR1).

Возможность дифференцировать наследственную форму РМЖ от спорадической формы, наталкивает нас на поиск и внедрение профилактических методов и технологий, позволяющих предотвратить развитие РМЖ, а также, стабилизировать рост заболеваемости и существенно сократить смертность от РМЖ.

В мировой практике существует три основных направления профилактических мер для пациентов с генетической предрасположенностью к развитию РМЖ:

1. Профилактический мониторинг (наблюдение)

2. Лекарственная профилактика с использованием антиэстрогенных препаратов

3. Хирургическая профилактика

Применение каждого из этих методов требует тщательного анализа клинической картины, семейной предрасположенности (семейный анамнез), данных комплексного обследования пациента, включающих в себя генетический анализ, маммографическое, ультразвуковое, радионуклидное, патомор-фологическое исследования.

Все это определило цель настоящего исследования - повышение эффективности диагностики, лечения, профилактики рака молочной железы при использовании методов генетического скрининга-онкологических мутаций и полиморфизмов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Провести молекулярно - генетическое исследование (определение полиморфизмов генов TGFB1 и TGFBR1) у пациентов со злокачественными и доброкачественными заболеваниями молочной железы с целью выявления генетической предрасположенности' к развитию рака молочной железы.

4. Сопоставить результаты молекулярно - генетического метода исследования (определение полиморфизмов генов TGFB1 и TGFBR1) с результатами клинико — рентгено - хронографического, радионуклидного, цитологического и гистологического методов исследований.

Для решения поставленных задач был проанализирован материал комплексного обследования 150 женщин со следующими клиническими диагнозами: рак молочной железы, фибросклероз, фиброаденома, центральная внутрипротоковая папиллома молочной железы. По типу патологии все женщины разделены на две группы: группа 1 - со злокачественной патологией (57 пациентов) и группа 2 - доброкачественной патологией (93 пациента).

Основные критерии оценки основывались на данных семейного анамнеза, клинического, рентгенологического, патоморфологического, радионук-лидного и молекулярно-генетического методов исследований.

Среди обследованных в группе 1 анализ семейной отягощенности выявил, что у 6-ти пациентов (10,52%) имеется наследственная форма РМЖ (выявлены мутации гена BRCA1). У этих пациентов в 2 (33,(3)%) случаях отмечался органоспецифический РМЖ, в 1 (16,6%) случае отмечается раковая семья. У 14 (27,45%) отмечался семейный РМЖ. В случае семейного РМЖ в большинстве случаев отмечался синдром органоспецифического РМЖ - 7 (13,73%); в 4 (7,84%) случаях встречался синдром РМЖ + рак яичников; в 3 (5,88) случаях - РМЖ + рак эндометрия, «раковые» семьи - 1 (1,96%). с

В группе 2 у 13 пациентов (13,97) - отмечался семейный РМЖ. с преобладанием синдрома органоспецифического РМЖ - 8 (8,6%). «Раковые» семьи в данной группе не встречались.

Всем пациентам (п-150) проведено генетическое исследование на определение мутаций генов BRCA1 и BRCA2 и определение полиморфизмов генов TGFB1 и TGFBR1. При этом в группе 1 выявлено 6 мутаций, из которых 5 были мутации 5382 insC гена BRCA 1 и 1 мутация 4154delA гена BRCA 1. Мутаций генов BRCA 2 не обнаружено.

В группе 1 выявлены преобладание сочетаний полиморфизмов TGFB1-TGFBR1 группы высокого риска развития рака молочной железы: 20 9

35,08%) пациентов TGFBC/T -TGFBR1*6A/6A; 13 (22,8%) пациентов TGFBC/T-TGFBR1 *9А/6А; 8 (14,03%) пациентов TGFBT/T-TGFBR1 *9А/6А; 6 (10,52%) пациентов TGFBT/T -TGFBR1*6A/6A.

Таким образом, у 47 (82,45%) пациентов выявлены полиморфизмы группы высокого риска. У 2 пациентов с наличием TGFBC/T -TGFBR1*6A/6A и у 1 пациента с TGFBC/T-TGFBR1 *9 А/6 А также выявлены мутации 5382 insC гена BRCA1.

В группе 2 обнаружена 1 (0,06) мутация 5382 insC гена BRCA 1, семейный анамнез пациентки не отягощен. При определении полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 выявлены 14 пациентов (15,05%), входящих в группу высокого риска развития рака молочной железы. Из них: 2 (2,15%) пациентов с TGFBC/T -TGFBR1 *6А/6А; 5(5,38%) пациентов с TGFBC/T-TGFBR1 *9А/6 А; 3 (3,22%) пациента с TGFBT/T-TGFBR1 *9А/6А; 4 (4,3%) пациента с TGFBT/T -TGFBR1*6A/6A. При статистическом анализе заболевание РМЖ наблюдается статистически достоверно чаще у пациентов, имеющих сочетание полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 группы высокого риска, в отличие от пациентов с сочетанием полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 среднего и низкого риска. Различия достоверны (р < 0,05).

При маммографическом исследовании в группе 1 в 52 (91,2 %) случаев выявлена рентгенологическая картина рака молочной железы. На маммо-граммах выявлялся узел неправильной формы (89,47%), неоднородной структуры (96,49%), лучистыми контурами, нечеткими (31,58%), неровными о краями

При ультразвуковом исследовании молочных желез у 48 (84,21%) пациентов выявлялась пониженная эхогенность опухолевого узла, неоднородность эхоструктуры, нечеткость контуров. Подобная картина соответствовала инфильтративной форме рака, что подтверждено гистологическим исследованием послеоперационного материала. Изменения сосудистого рисунка отмечалось в целом у 43 (75,43%) пациентов. При инфильтрирующих формах рака гиперваскуляризация вокруг опухолевого узла выявлена у 44 (77,19%) пациентов. У 17 (31,48%) выявлены извитые сосуды в опухолевом узле. В 2 случаях периферический кровоток отсутствовал.

В группе 1 в 53 (92,9%) случаях диагноз рака подтвержден при пато-морфологическом исследовании пунктата опухоли МЖ либо при пересмотре стекол-препаратов и/или гистологических блоков пунктата опухоли МЖ. В 9 (15,79%) случаях выявлен инфильтрирующий протоковый рак; в 3 (5,26%) случаях - инфильтрирующий дольковый рак. В 40 (70,17%) выявлена цитологическая картина рака без гистологической характеристики опухоли. В 3 (5,26%) случаях при неоднократных пункциях получены клетки кубического эпителия с тяжелой атипией, дисплазией 3 степени, при этом, рентгенологически выявлена картина рака молочной железы. В 2 (3,5%) случаях при гистологическом исследовании выявлен внутрипротоковый рак молочной железы.

Среди обследованных пациентов группы 2 у 14 (15,06%) пациентов на основании клинической картины, данных ультразвукового и цитологического методов исследования выявлена фиброаденома молочной железы, маммографическое исследование данным пациентам не выполнялось.

Маммографическое исследование выполнено 31 (68,88%) пациенту с синдромом узлового образования, при котором рентгенологически выявлен очаг в ткани МЖ.

В 3 случаях рентгенологически опухоль имела неправильную форму, неоднородную структуру, нечеткие'контуры, скопление микрокальцинатов, что рентгенологически сходно с картиной злокачественного процесса.

В 13 (48,83%) случаях при маммографическом исследовании выявлена картина склерозирующего аденоза. У 8 (61,54%) пациентов имелась рентгенологическая картина диффузного склерозирующего аденоза. У 4 (30,77%) пациентов выявлен локальный склерозирующий аденоз. Всем пациентам с диагнозом склерозирующий аденоз проведена аспирационная биопсия участком наибольшего скопления микрокальцинатов. В 2 (50%) наблюдениях локального склерозирующего аденоза, при гистологическом исследовании, выявлен аденоз с апокриновой метаплазией эпителия и выраженным ядерным полиморфизмом, что придавало процессу сходство с инфильтрирующим раком. В остальных 2 случаях локального и 8 случаях диффузного склерозирующего аденоза выявлены фрагменты соединительной ткани, группы клеток пролиферирующего кубического эпителия, очаги протоковой гиперплазии, склерозирующего аденоза, кистозная эктазия протоков.

Таким образом, на основании рентгенологической картины, данных цитологического исследования, радионуклидного методов исследования выделено 7 (7,53%) пациентов, у которых нельзя исключить наличие рака молочной железы, из них - 3 (3,23%) пациента, входящих в группу высокого риска по сочетанию полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1.

По результатам молекулярно-генетического исследования сочетаний полиморфизмов TGFB1 и TGFR1 в группу высокого риска развития рака молочной железы вошли 11 (11,83%) пациентов. Из них - 4 пациента с диффуз-но-узловой формой фиброзно-кистозной мастопатии; б пациентов с диагнозом склерозирующий аденоз (2 пациента с локальной формой и 4 пациента с диффузной формой) и 1 пациент с рентгенологической картиной перестройки структуры ткани молочной железы.

11 пациентам с высоким риском развития рака молочной железы по результатам молекулярно-генетического исследования определения полиморфизмов генов TGFB 1 и TGFR1 предложено и выполнено в качестве меры профилактики развития рака молочной железы двусторонняя подкожная мас-тэктомия с одномоментным алломаммопротезированием.

В 8 (64,64%) случаях выявлены фибросклероз, очаги склерозирующе-го аденоза, дольковой неоплазии, фокусы протоковой атипии, многочисленные микрокальцинаты в просветах протоков, мелкие периферические внут-рипротоковые папилломы.

7 пациентам с подозрением на рак молочной железы на основании рентгенологического, патоморфологического, радионуклидного методов исследования выполнена секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В 3 случаях получена картина инфильтрирующего протокового рака, объем операции расширен до радикальной резекции молочной железы с регионарной лимфаденэктомией. В последующем, лечение проводилось согласно стадии заболевания. В 3 случаях выявлены фибросклероз, атипическая протоковая гиперплазия, периферические внут-рипротоковые папилломы, в 1 случае - гистологическая картина рубца Сем-ба. Из 3-х случаев выявленного рака, в 1 случае было обнаружено сочетание полиморфизма группы высокого риска TGFBC/T -TGFBR1*6A/6A.

Хирургическое лечение в группе 1 выполнено 55(96,5%) пациентам. 2 пациентам группы 1 с диагнозом первично-множественный синхронный рак хирургическое лечение не проводилось в связи с генерализацией процесса. В зависимости от возраста, стадии заболевания и сопутствующей патологии, объем оперативного лечения был различен: в 11 (20%) случаях - радикальная резекция молочной железы с регионарной лимфаденэктомией; 10 (18,18%) пациентам выполнена радикальная резекции молочной железы с регионарной лимфаденэктомией и пластикой торако-дорзальным лоскутом и фрагментом большой грудной мышцы. В 28 (50,9%) случаев выполнена маетэктомия по Маддену. В 2 (3,63%) случаях пациентам с диагнозом первично-множественный синхронный рак выполнена двусторонняя мастэктомия по Маддену. В 3 (5,45 %) случаев в связи с распадом опухоли, кровотечение из нее выполнена санационная мастэктомия. В 1 (1,82%) случае у пациентки с диагнозом Tin situ N0M0 выполнена резекция молочной железы.

В 4 (7,01%) случаев при гистологическом исследовании операционного материала выявлен неинфильтрирующий протоковый рак; в 37 (64,9%) случаях выявлен инфильтрирующий протоковый рак; в 8 (14%) случаев выявлен инфильтрирующий дольковый рак. В 3 случаях отмечался смешанный вариант (протоково-дольковый) РМЖ. В 3 единичных наблюдениях выявлены редкие формы рака МЖ.

Таким образом, по результатам планового гистологического исследования операционного материала в подгруппе высокого риска развития рака молочной железы в 4 случаях получен рак молочной железы, причем в одном случае двустороннее поражение ткани молочной железы. Ни в одном случае до операции диагноз рака молочной железы не был установлен, однако, по результатам генетического исследования все женщины входили в группу высокого риска развития рака.

Применения молекулярно-генетического исследования определение полиморфизмов TGFB1 и TGFBR1 позволило заподозрить наличие рака молочной железы, выполнить хирургическую профилактику в виде двусторонней подкожной мастэктомии и выявить рак молочной железы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ходорович, Ольга Сергеевна

1. Аничков НМ., Кветной И.М., Коновалов С.С. Биология опухолевого роста. СПб.: Издательство «Прайм Еврознак». - 2004.

2. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. Наука, Спб., 2000. -С. 199

3. Вторушен С.В. Особенности экспрессии рецепторов половых гормонов при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы: Дисс. на соиск. уч. степени к.м.н. Томск 2006.

4. Ганцев Ш. X., Ханов А. М., Демидов С. М. и др. Рак молочной железы. -М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2004. -С. 116.

5. Гарькавцева Р.Ф., Гарькавцев И.В. Молекулярно-генетические аспекты злокачественных новообразований. // Вестник РАМН. -1999. №2. - С. 38-44.

6. Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.П. и др. Наследственный рак: идентификация, генетическая гетерогенность, медико-генетическое консультирование // Вестник РАМН. 2001. - №9. - С. 32.

7. Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M. Удут В.В. и др. Закономерности структурной организации систем жизнеобеспечения в норме и при развитии патологического процесса. Томск, 1996. - С.34-36.

8. Грудинина Н.А., Голубков В.И., Тихомирова О.С., Брежнева Т.В. и др. Преобладание широко распространенных мутаций в гене ВКСА1 у больных семейными формами рака молочной железы Санкт-Петербурга // Ж. Генетика. Том 41.- ЗГ 23: 2005.

9. Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина. -Т. 17. -№3 (прил.1). 2006.

10. Залетаев Д. В., Горбунова В. Н., Бабенко О. В. Онкогеномика и молекулярная диагностика в онкологии. Москва. - 2001.

11. Иванова В.И., Киселев Л.Л. Геномика в медицине. М. ИКЦ. -«Академкнига»: 2005.

12. Иващенко Ю.Д., Быкорез А.И. Полипептидные факторы роста и канцерогенез.- Киев. 1990. - С.65.

13. Ковынцев Н.Н. Аугментационная маммопластика силиконовыми протезами. Москва. - 2000.

14. Логинова А. Н. Молекулярно-генетический анализ наследственной формы рака молочной жёлезы и/или яичников: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н. Москва. - 2004.

15. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р. Ф. Клинико-генетическая гетерогенность семейного рака молочной железы // Современная Онкология. Том б, 32. - 2004.

16. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И., Портной К.И. и др. Наследственные формы рака молочной железы и/или яичников: прогноз, тактика лечения и профилактика // Материалы VII Российской Онкологической конференции. Москва. - 2003.

17. Мандельштам М. Ю. Молекулярно-генетический анализ моногенных форм атеросклероза и рака молочной железы у жителей Санкт-Петербурга: Автореф. дисс. на соискание уч. степени д.б.н. -Санкт-Петербург. 2005.

18. Albano W, Recabaren J, Lynch H et al. Natural history of hereditary cancer of the breast and colon // Cancer 1982. Vol. 50, pp. 360-363.

19. Anglian Breast Cancer Study Group / Prevalence and penetrance of BRCA1 and BRCA2 mutations in a population-based series of breast cancer cases //Br. J. Cancer, 83. 2000, pp. 10301-10308.

20. Antoniou A. C., Pharoah P. D., McMullan G., Day, N. E., Ponder B. A., and Easton D. Evidence for further breast cancer susceptibility genes in addition to BRCA1 and BRCA2 in a population-based study // Genet. Epidemiol. 2001. - Vol. 21, pp. 1-18.

21. Antoniou A. C., Pharoah P. D., McMullan G., Day N. E., Stratton M. R., Peto J., Ponder B. J., and Easton D. F. A comprehensive model for familial breast cancer incorporating BRCA1, BRCA2 and other genes // Br. J. Cancer. 2002. - Vol. 86, pp. 76-83.

22. Arkwright, P. D., Laurie, S., Super, M., Pravica, V., Schwarz, M. J., Webb, A. K., and Hutchinson, I. V. TGF-beta(l) genotype and accelerated decline in lung function of patients with cystic fibrosis //Thorax. -2000. -Vol. 55, pp. 459^162.

23. Bader K., Pellettiere E., Curtin J. W. Definitive surgical therapy for the "premalignant" or equivocal breast lesion // Plast. Reconstr. Surg. -1970. Vol. 46, p. 120.

24. Bartek J., Falck J., Lukas J. Chek2 kinase-a busy messenger // Nature Rev. Mol. Cell. Biol. 2001. - Vol 2. pp.877-886.

25. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast // Ann Surg. -1917.-Vol. 66, pp.208-211.

26. Barton F., English J.M., Kingsley W., Fietz M. Glandular excision in a total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a compari-sion // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, No. 3, pp. 389-392.

27. Bartsch D., Hahn S. A., Danichevski K. D., Ramaswamy A., Bastian D., Galehdari H., Barth P., Schmiegel W., Simon В., and Rothmund M. Mutations of the DPC4/Smad4 gene in neuroendocrine pancreatic tumors. // Oncogene. 1999. - Vol.8, pp. 2367-2371.

28. Bascom C.C., Sipes N.J., Coffey R.J., Moses H.L. Regulation of epithelial cell proliferation by transforming growth factors. // J. Cell Biochem.- 1989. Vol. 39, № 1, pp. 25-32.

29. Bensimon R.H., Bergmeyer J.M. Improved aesthetics in breast reconstruction: Modified mastectomy incision and immediate autologous tissue reconstruction // Ann. Plast. Surg. 1995. - Vol 34, p.229

30. Bierie В., Moses H.L. Tumor microenvironment: TGF?: the molecular Jekyll and Hyde of cancer // Nat. Rev. Cancer. 2006. - Vol. 6, pp. 506520.

31. Blobe G.C., Schiemann WP, Lodish HF. Mechanisms of disease: role of transforming growth factor (b) in human disease // N. Engl. J. Med. -2000. Vol 342, pp. 1350 - 1358.

32. Boardmann L. A., Thibodeau S. N., Schaid D. J. et al. Increased risk for cancer in patients with the Peutz-Jeghers syndrome // Ann Intern. Med.- 1998. Voll28, pp. 896-899.

33. Brandon M., Baldi P., Wallace D.C. Mitochondrial mutations in cancer / Nature Publ. Group. 2006. - pp. 1-16.

34. Breslow N.E, Day N.E. Statistical methods in cancer research. Vol. 1: The analysis of case-control studies. IARC Scientific Pub. 1980. - No. 32. Lyon: IARC.

35. Cauch F.J., et al. , BRCA 1 mutation in women attending clinics that evaluate the risk of breast cancer // N Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. -pp. 1409-1415.

36. Chang-Claude J., Eby N., Kiechle M., Bastert G., and Becher H. Breastfeeding and breast cancer risk by age 50 among women in Germany.- Cancer Causes Control. 2000. - Vol. 11. - pp. 687-695.

37. Chen Т., Carter D., Garrigue-Antar L., and Reiss M. Transforming growth factor beta type I receptor kinase mutant associated with metastatic breast cancer. Cancer Res. - 1998. - Vol58. - pp. 4805-4810.

38. Chinnery P. F., Samuels D. C., Elson J., Turnbull D. M. The epidemiology of pathogenic mitochondrial DNA mutations // Lancet. -2002. Vol. 360.-pp. 1323-1325.

39. Chun H. H., Gatti R. A. Ataxia-telangiectasia, an evolving phenotype. DNA repair. 2004. - 3: pp. 1187-1196.

40. Cox A., Dunning A. M., Garcia-Closas M. et al. A common coding variant in CASP8 is associated with breast cancer risk // Nat. Genet. 2007. №1, p. 7.

41. Crilly A., Hamilton J., Clark C. J., Jardine A., and Madhok R. Analysis of transforming growth factor betal gene polymorphisms in patients with systemic sclerosis / Ann. Rheum. Dis. 2002. - Vol. 61. - pp. 678681.

42. Cuzick J., Baum M. Tamoxifen and collateral breast cancer // Lancet. -1985. №2, p.282.

43. Day N. Oakes S., Luben R., Khaw К. Т., Bingham S., Welch A., and Wareham N. EPIC-Norfolk: study design and characteristics of the cohort / European Prospective Investigation of Cancer // Br. J. Cancer. 1999. -Vol. 80 (Suppl. 1), pp. 95-103.

44. Derynck R. SMAD proteins and mammalian anatomy // Nature 393. -1998.-pp. 737-739.

45. Derynck R., Akhurst R. J., and Balmain A. TGF-beta signaling in tumor suppression and cancer progression // Nat. Genet. 2001. - Vol. 29. -pp. 117-129.

46. Digweed M., Sperling K. Nijmegen breakage syndrome: clinical manifestation of defective response to DNA double-strand breaks / DNA Repair. 2004. - Vol. 3, pp. 1207-1214.

47. Dinner M.I., Sampliner J., Artz J.S., et al. Optimal cosmetic autogenous reconstruction with modified radical mastectomy // Surg. Gynecol. -Obstet. 1993. Vol. 83, pp. 176.

48. Dufault M. R., Betz В., Wappenschmidt B. et al. Limited relevance of the CHEK2 gene in hereditary breast cancer / Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 10, pp. 320-325.

49. Dumont N, Arteaga C.L. Transforming growth factor-b and breast cancer. Tumor promoting effect of transforming growth factor-b. Breast Cancer Res. 2000. - Vol. 2, pp. 125 - 132.

50. Dunning A. M., Dowsett M., Healey C.S. et al. Polymorphisms associated with circulating sex homone levels in postmenopausal women // J. Natl. Cancer. Inst. 2004. - Vol. 96, pp. 936-945.

51. Dunning A.M., Ellis P.D., McBride S., et al. A transforming growth factor bl signal peptide variant increases secretion in vitro and is associated with increased incidence of invasive breast cancer / Cancer Res. -2003.-Vol. 63, p. 2610.p

52. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials // Lancet. 1998. -Vol. 351, pp. 1451—67.

53. Easton D. F., Peto J., and Babiker A. G. Floating absolute risk: an alternative to relative risk in survival and case-control analysis avoiding an arbitrary reference group / Stat. Med. 1991.- Vol. 10, pp. 1025-1035.

54. Elliott L.F., Eskenazi L., Beagle P.H., Jr. et al. Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutive cases // Plast. Reconstr. Surg. -1993.-Vol. 92, p. 217.

55. Eng C., de la Chapelle A. Genetic testing for cancer predisposition // Ann. Rew. Med. 2001. - Vol. 51, pp. 420-423.

56. Feigelson H. S., McKean-Cowdin R., Coetzee G. A. et al. Building a Multigenic Model of Breast Cancer Susceptibility: CYP17 and HSD17B1 Are Two Important Candidates / Cancer Research. 2001. - Vol. 61, pp. 785-789.

57. Fisher В., Constantino J.P., Wickerham D. L. et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer. Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l stady // J. Natl. Cancer Inst. 1998. - 90, pp. 1371-1388.

58. Ford D, Easton D, Bishop D et al. Consortium BCL. Risk of cancer in BRCA 1 mutation carriers // Lancet. - 1994. Vol. 343, pp. 692-5.

59. Ford D., Easton D., Stratton M. et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families / Am. J. Hum. Genet. 1998. - Vol. 62, pp. 676-689.

60. Freeman B. S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement // Plast. Reconstr. Surg. 1962. Vol. 30, p.676.

61. Gail M.N., Constantino J.P., Bryant J., et al. Weighing the risk and benefits of tamoxifen treatment for preventing breast cancer // J Natl Cancer Inst. 1999. - Vol. 91, pp. 1829—46.

62. Garcfa-Closas M. et al. Large-scale evolution of candidate genes association between VEGF polimorphism and bladder cancer risk // Plos. Genet. 2007. - Vol. 3, pp. 287-293

63. Gatti R. A., Berkel I., Boder E. et al. Localization of an ataxia telangiectasia gene to chromosome 1 lq 22-23 // Nature. 1988. - Vol. 336, pp. 577-580.

64. Gayther S. Frequently occurring germ line mutations of BRCA 1 gene // Am J Hum Genet. 1997. - Vol. 60, pp. 1013-20.

65. Gobbi H., Arteaga C.L., Jensen R.A., et al. Loss of expression of transforming growth factor b type II receptor correlates with high tumor grade in human breast in-situ and invasive carcinomas // Histopathology. -2000.-Vol. 36, pp. 178-80.

66. Goldman L.D., Goldwyn R.M. Some anatomical consideration of subcutaneous mastectomy // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 51, p.501.

67. Gorski В., Debniak Т., Ma'sojc B. et al. Germline 657del5 mutation in the NBS1 gene in breast cancer patients / BCLC Familial Cancer 2003. -Vol. 2, pp. 214-5.

68. Gorski В., Debniak Т., Masojc B. et al. Germline 657del5 mutation in the NBS1 gene in breast cancer patients / Int. J. Cancer. 2003. - Vol. 106, pp. 379-381.

69. Goumans M. J., Valdimarsdottir G., Itoh S., Rosendahl A., Sideras P., and ten Dijke P. Balancing the activation state of the endothelium via two distinct TGF-beta type I receptors // EMBO J. 2002. - Vol. 21, pp. 17431753.

70. Grainger D J., Heathcote K., Chiano M., et al. Genetic control of the circulating concentration of transforming growth factor type 1 // Hum Mol Genet. 1999. - Vol. 8, pp. 93 - 97.

71. Grainger D. J., Snieder H., Kemp P. R., Metcalfe J. C., Carter N. D., and Spector T. D. Genetic control of the circulating concentration of transforming growth factor type betal. Hum. Mol. Genet. 2001. - Vol. 5, pp. 67-73.

72. Guillemette C., Millikan R.C., Newman B. et al. Genetic Polymorphisms in UGT1A1 and Association with Breast Cancer among African Americans // Cancer Research. -2000. Vol. 60, pp. 950-956.

73. Hartman L.C., Crotty T.P., Myers J.L., Arnold P.G., Frost M.H., Jenkins R.B. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 245 (3), pp. 61-75.

74. Harvey J. A. and Bovbjerg'V. E. Quantitative assessment of mammography breast cancer risk // Radiology. 2004. - Vol. 230, pp. 29-41.

75. Heldin C.H., Miyazono K. & Dijke P.ten TGF-b signaling from cell membrane to nucleus through SMAD proteins // Nature. -1997. Vol. 390, pp. 465-471.

76. Hishida A., Iwata H., Hamajima N., et al. Transforming growth factor B1 T29C polymorphism and breast cancer risk in Japanese women // Breast Cancer. 2003. - Vol. 10, pp. 63 - 9.

77. Holweg С. Т., Baan С. C., Niesters H. G., Vantrimpont P. J., Mulder P. G., Maat, A. P., Weimar, W., and Balk, A. H. TGF-betal gene polymorphisms in patients with end-stage heart failure // J. Heart Lung Transplant. 2001. - Vol. 20, pp. 979-984.

78. Hoogerbrugge N., Bult P., Widt-Levert L.M. et al. High Prevalence of Premalignant Lesions in Prophylactically Removed Breasts From Women at Hereditary Risk for Breast Cancer // J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 21, pp.41 -45.

79. Horton С. E., Carraway J. H. Total Mastectomy with Immediate Reconstruction for Premalignant Disease: In R. M. Goldwyn (Ed.), Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. Boston: Little, Brown. - 1976. - pp. 459-464.

80. Huang X. E., Hamajima N., Katsuda N. et al. Association of p53 co-don Arg72Pro and p73 G4C14-to-A4T14 at exon 2 genetic polymorphism with the risk of Japanese breast cancer // Breast Cancer. 2003. - Vol. 103, pp. 431-433.

81. Hung R.J. et al. GST, NAT, SULT1A1, CYP1B1 genetic polimor-phisms, interactions with environmental exposures and bladder cancer in high-risk population // Int. J Cancer. 2004. - Vol. 110, pp. 598-604

82. Ishibe N., Hankilson S. E.,'Colditz G. A. et al. Cigarette smoking, cytochrome P450 1 Al polymorphisms, and breast cancer risk in the Nurses' Health Study / Cancer Res. 1998. - Vol. 58, pp. 667-671.

83. Jen-Jan Pan et. Al. Increased expration of TGF-bl reduced tumor growth of human U-87 Glioblastoma Cell in vivo // Cancer Immunology, Immunotherapy и Biotechnology Letters. 2007.

84. Kaklamani V.G., Hou N., Bian Y., et al: TGFBR1*6A and Cancer Risk: A Meta-Analysis of Seven Case-Control Studies // J. Clin. Oncol. -2003. Vol. 21, pp. 3236-3243.

85. Kleeff J., Ishiwata Т., Maruyama H., Friess H., Truong P., Buchler M. W., Falb D., and Korc M. The TGF-beta signaling inhibitor Smad7 enhances tumorigenicity in pancreatic cancer // Oncogene. 1999. - Vol 18, pp. 5363-5372.

86. Kolonel L.N., Henderson B.E., Hankin J.H., et al. A multiethnic cohort in Hawaii and Los Angeles: baseline characteristics // Am. J. Epidemiol. 2000. - Vol. 151, pp. 346 - 57.

87. Kopp A., Jonat W., Schmahl M., Knabbe C. Transforming growth factor. 2 levels in plasma of patients with metastatic breast cancer treated with tamoxifen / Cancer Res. -4995. Vol. 55, pp. 4512-4515.

88. Kretzschmar M. / Transforming growth factor-b and breast cancer. -Transforming growth factor-b/SMAD signaling effects and cancer / Breast Cancer Res. 2000. - Vol. 2, pp. 107 - 15.

89. Kroll S.S., Ames F., Singletary S.E. et al: The oncology risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast // Surg Gynecol Obstet. 1991. - Vol. 172, pp. 17-20.

90. Lacbani S., Sloane J., Gusterson B. et al. A detailed analysis of morphological features associated with breast cancer in patients harboring mutations in BRCA1 and BRCA2 predisposition genes // J Natl Cancer Inst.1999.-Vol. 90, pp. 1138-45.

91. Lacha J., Hubacek J. A., Potmesil P., Viklicky O., Malek I., and Vitko S. TGF-beta 1 gene polymorphism in heart transplant recipients-effect on renal function // Ann. Transplant. -2001. Vol. 6, pp. 39-43.

92. Lee L.G., Connell C.R., Bloch W. Allelic discrimination by nicktran-slation PCR with fluorogenic probes / Nucleic Acids Res. 1993. - Vol. 21, pp. 3761 -3766.

93. Liaw D., Marsh D., Li J. et al. Germline mutations of the PTEN gene in Cowden disease, an inherited breast and thyroid cancer syndrome // Nat Genet. 1997. - Vol. 16: 64, pp. 310-9.

94. Lohmueller K.E., Pearce C.L., Pike M., et al: Meta-analysis of genetic studies supports a contribution of common variants to susceptibility со common disease // Nat. Genet. -2003. Vol. 33, pp. 177-182.

95. Lucke C.D., Philpott A., Metcalfe J.C., et al. Inhibiting mutations in the transforming growth factor b type 2 receptor in recurrent human breast cancer / Cancer Res. 2001. - Vol. 6, pp. 1482 - 5.

96. Lyons R.M. , Moses H.L. Transforming growth factors and the regulation of cell proliferation. // Eur.J. Biochem. 1990. - Vol. 187, N 3, pp. 467-473.

97. Macleod K. Tumor supressor genes // Curr. Opin. Genet. Develop. -2000. Vol. 10, pp. 81-93.

98. Maliniac J. W. Use of pedicle dermo-fat flap in mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1953. - Vol. 12, p. 110.

99. Malkin D, Li F, Strong L et al. Germ-line p53 mutations in a familial syndrome of breast cancer, sarcomas and other neoplasms // Science. -1990.-Vol. 250, p. 1233.

100. Malkin D., Li F.P., Strong L.C. et al. Germline p53 mutations in a familial syndrome of breast cancer, sarcomas, and other neoplasms // Science. 1990. - Vol. 250, pp. 1235-1238.

101. Marcus J., Watson P., Page D. et al. Heredity breast cancerpathobiol-ogy, prognosis, and BRCA1 and BRCA2 gene linkage // Cancer. 1996. -Vol. 77, pp. 679-709.

102. Markowitz S. TGF-beta receptors and DNA repair genes, coupled targets in a pathway of human colon carcinogenesis // Biochim. Biophys. Acta. 2000. - Vol.1470, M13-M20.

103. Massague J., Blain S.W., Lo R.S. TGFb signaling in growth control, cancer, and heritable disorders // Cell. 2000, Oct 13. -Vol. 103(2), pp. 295 - 297.

104. Massague J. How cells read TGF Signals // Nature Rev. Mol. Cell Biol.-2000.- №1, pp. 169-178.

105. Massague J., Blain S.W., Lo R.S. TGFb signaling in growth control, cancer, and heritable disorders // Cell. 2000. - Vol. 103, pp. 298-309.

106. McDonnell S.K., Schaid D. J., Myers J.L. et al. Efficacy of Contralateral Prophylactic Mastectomy in Women with a Personal and Family History of Breast Cancer // J. Clin. Oncol. 2001. - Vol. 19, pp. 3938-3943.

107. Meijers-Heijboer H., Van den O.A., Klijn J. et al. Low-penetrance susceptibility to breast cancer due to HEK2(*)1 lOOdelC in noncarriers of BRCAlor BRCA2 mutations // Nat. Genet. 2002. - Vol. 31, pp. 55-59.

108. Miki Y., Swensen J., Shattuck-Eidens D. et al. A strong Candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1 // Science. -1994.- Vol. 266, p. 66.

109. Miki Y., Swensen J., Shattuck-Eidens D. et al. A Strong Candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA 1 // Nat. Med. -2001.-Vol. 7, pp. 552-6.

110. Mitchell G., Antoniou A.C., Warren R. et al. Mammographic density and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers // Cancer Res. 2006. - Vol. 66, pp. 1866-1872.

111. Nandi S., Guzman R. C., Yang J. Hormones and mammary carcinogenesis in mice, rats, and humans: A unifying hypothesis // Proc. Natl. Acad. Sci. 1995. - Vol. 92, pp. 3650-3657.

112. Nelen M. R., Padberg G. W., Peeters E. A. et al. Localization of the gene for Cowden disease to chromosome 10q22-23 // Nat. Genet. 1996. -Vol. 13, pp. 114-116.

113. Nelson H.D., Humphrey L.L., Nygren P., et al: Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review // JAMA. 2002. - Vol. 288, pp. 872-881.

114. Newman B, Austin M, King M. Inheritance of human breast cancer. Evidance for autosomal dominant transmission in high-risk families // Proc Nat Acad Sci USA. 1988. - Vol. 85, pp. 3044-8.

115. Oft M., Akhurst, R. J., and Balmain, A. Metastasis is driven by sequential elevation of H-ras and Smad2 levels // Nat. Cell Biol. 2002. -Vol 4, pp. 487-494.

116. Pasche В., Kaklamani V.G., Hou N., et al: TGFBR1 *6A and Cancer: A Meta-Analysis of 12 Case-Control Studies // J Clin Oncol. 2004. -Vol. 22, pp. 756-758.

117. Pasche В., Kolachana P., Nafa K., et al: T beta R-I(6A) is a candidate tumor susceptibility allele / Cancer Res. 1999. - Vol. 59, pp. 5678-5682.

118. Pasche В., Kaklamani V., Hou N., and Rademaker A. Association Between TGFBR1 *6A and Cancer: Cancer Genetics Program. -Division of Hematology/Oncology. Department of Medicine, Department of Preventive Medicine. - 2001.

119. Pennisi V. R., Capozzi A. The incidence of obscure carcinoma in subcutaneous mastectomy: Results of a national survey // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - Vol. 56, p. 9.

120. Pennisi V. R. Subcutaneous mastectomy and fibrocystic disease of the breast // Clin. Plast. Surg. 1976. - Vol. 3, p. 205.

121. Pennisi V. R., Capozzi A. Subcutaneous mastectomy: An interim report on 1244 patients // Ann. Plast. Surg. 1984. - Vol. 12, p. 340.

122. Petit J.Y., Greco M. on behalf of EUSCOMA Position Paper. Quality control in prophylactic mastectomy for women at risk of breast cancer // European J. Cancer. -2002. Vol. 38, p. 23-26.

123. Pharoah P. D., Antoniou A., Bobrow M. et al. Polygenic susceptibility to breast cancer and implications for prevention // Nat. Genet. 2002. -Vol. 31, pp. 33-36.

124. Pharoah P. D., Day N. E., Duffy S., Easton D. F., and Ponder, B. A. Family history and the risk of breast cancer: a systematic review and metaanalysis // Int. J. Cancer. 1997. - Vol. 71, pp. 800-809.

125. Pietenpol J.A., Holt J.T., Stein R.W., Moses H.L. TGFbl suppression of c-myc gene transcription: role in inhibition of keratinocyte proliferation. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1990. - Vol. 87, № 12, pp. 37583762.

126. Pim D., Banks L. p53 polymorphic variants at codon 72 exert different effects on cell cycle progression // Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 108, pp. 196-199.

127. Position Paper / Quality control in prophylactic mastectomy for women at risk of breast cancer // European J. Cancer. 2002, 38, pp. 23-26.

128. Powels T.J., Jones A.L., Ashley S.A., et al. The Royal Marsden Hospital pilot tamoxifen chemoprevention trial / Breast Cancer Res. Treat. -1994.-Vol. 31, pp. 73—82.

129. Powels T.J., Hardy J.R., Ashley S.A., et al. A pilot trial to evaluate the acute toxicity and feasibility of tamoxifen for prevention of breast cancer // Br J Cancer. 1989. - Vol. 60, pp. 126—33.

130. Powels T.J., Eeles R., Ashley S.A., et al. Interim analysis of the incidence of breast cancer in Royal Marsden Hospital tamoxifen randomized chemopreventional trial // Lancet. 1998. - Vol. 362, pp. 98—101.

131. Pulleyn, L. J., Newton, R., Adcock, I. M., and Barnes, P. J. TGFbetal allele association with asthma severity // Hum. Genet. 2001. Vol. 109, pp. 623-627.

132. Randall P., Dabb R., Loc N. "Apple coring" the nipple in subcutaneous mastectomy // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - Vol. 64, p. 800.

133. Rebbeck T.R., Friebel Т., Lynch H. T. et al. Bilateral Prophylactic Mastectomy Reduces Breast Cancer Risk in BRCA1and BRCA2 Mutation Carriers: The PROSE Study Group // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 5, pp. 1055-1062.

134. Renwick A., Thompson D., Seal S. et al. ATM mutations that cause ataxia telangiectasia are breast cancer susceptibility alleles // Nat. Genet. -2006. Vol. 38, pp. 873-875.

135. Rice C.O., Strickler J. H. Adenomammectomy for benign breast lesions // Surg. Gynecol. Obstet. 1951. - Vol. 93, p. 759.

136. Roberts A.B., Wakefield LM. The two faces of transforming growth factor b in carcinogenesis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -2003. Vol. 100, pp. 8621 -3.

137. Robson M. et al. Outcome of Preventive Srgery and Screening for Breast and Ovarian Cancer in BRCA Mutation Carriers // J. Clin. Oncol. -2002. Vol. 5, pp. 1260-1268.

138. Rosfjord E. C., and Dickson R. B. Growth factors, apoptosis, and sur-• vival of mammary epithelial cells // J. Mammary Gland-Biol. Neoplasia.1999.-Vol. 4, pp. 229-237.

139. Sato Т., Akiyama F., Sakamoto G. et al. Accumulation of genetic alterations and progression of primary breast cancer / Cancer Res. 1991. -Vol. 51, pp. 5794-57.

140. Sato Т., Akiyama F., Sakwnoto G. et. al. Accumulation of genetic alterations and progression of primary breast cancer // Cancer Res. 1992. -Vol. 51, pp. 5-94

141. Savitsky K., Bar-Shira A., Gilad S. et al. A single ataxia telangiectasia gene with a product similar to PI-3 kinase // Science. 1995. - Vol. 268, pp. 1749-1753.

142. Scheuer L., Kauff N., Robson M.et al Outcome of Preventive Surgery and Screening for Breast and Ovarian Cancer in BRCA Mutation Carriers // J. Clin. Oncol. 2002. - Voi:5, pp. 1260-1268.

143. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammary ducts in the areola: Implications for patients undergoing recontructive surgery of the breast // Plast. Reconstr. Surg. 1993. - Vol. 92, p. 1290.

144. Schulze A., Lehmann K., Jefferies H. В., McMahon M., and Downward J. Analysis of the transcriptional program induced by Raf in epithelial cells // Genes Dev. -2001. Vol. 15, pp. 981-994.

145. Seal S., Barfoot R., Jayatilake H., et al. Evaluation of Fanconi Anemia in familial breast cancer // BCLC Familial cancer. 2003. - Vol. 2, pp. 212-3.

146. Shatalova E. G., Walter S. E., Favorova О. O. et al. Genetic polymorphisms in human SULT1 Al and UGT1 Al genes associate with breast tumor characteristics: a case-series study // Breast Cancer Research. 2005. -Vol. 7, pp. 909-921.

147. Siegel P.M., Shu W., Cardiff R.D., Muller W.J., Massague J. Transforming growth factor b signaling impairs Neu-induced mammary tumori-genesis while promoting pulmonary metastasis. / Cancer Res. 2001. -Vol. 58, pp. 6259-6265.

148. Smith P., McGuffog L., Easton D.F. et al. A genome wide linkage search for breast cancer susceptibility genes // Genes Chromosomes Cancer. 2006. - Vol. 45, pp. 646-655.

149. Steffen J., Varon R., Mosor M. et al. Increased cancer risk of hetero-zygotes with NBS1 germline mutations in Poland // Int. J. Cancer. 2004. -Vol. Ill, pp. 67-71.

150. Stone J., Dite G. S., Gunasekara A. et al. The heritability of mammo-graphically dense and nondense breast tissue. Cancer Epidemiol. / Bio-markers Prev. 2006. - Vol. 15, pp. 612-617.

151. Stoppa-Lyonnet D., Ansquer Y., Dreyfus H. et al. Familial Invasive Breast Cancers: Worse Outcome Related to BRCA1 Mutations // J. Clin. Oncol. 2000. - Vol. 18, pp. 4053-4059.

152. Stoppa-Lyonnet D., Hall J., Janin N. et al. Low-penetrance genes: he-terozygote ATM mutation carriers and breast cancer risk // BCLC Familial Cancer. 2003. - Vol. 2, pp. 185-6.

153. Sugiura, Y., Niimi, Т., Sato, S., Yoshinouchi, Т., Banno, S., Naniwa, Т., Maeda, H., Shimizu, S., and Ueda, R. Transforming growth factor be-tal gene polymorphism in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2002. -Vol. 61, pp. 826-828.

154. Swift M., Morrell D., Cromartie E. et al. The incidence and gene frequency of ataxia-telangiectasia in the United States // Ami. J. Hum. Genet. 1986. - Vol. 39, pp. 573-583.

155. Szabo C., King M.C. Population genetics of BRCA 1 and BRCA 2 // Am J Hum Genet. 1997. - Vol. 60, pp. 1013-20.

156. Taylor A. M., Byrd P. J. Molecular pathology of ataxia telangiectasia // J. Clin. Pathol. 2005. - Vol. 58, pp. 1009-1015.

157. The Breast Cancer Association Consortium. Commonly studied SNPs and breast cancer: negative results from 12,000 32,000 cases and controls from the Breast Cancer Association Consortium // J. Natl. Cancer Inst. -2006. Vol. 98, pp. 1382-1396.

158. Thompson P. A., Shields P. G., Freudenheim J. L., Stone A., Vena J. E., Marshall J. R. et al. Genetic polymorphisms in catechol О methyltrans-ferase, menopausal status and breast cancer risk / Cancer Res. 1998. -Vol. 58, pp. 2107-2110.

159. Thompson P. A., Ambrosone C. Molecular Epidemiology of Genetic Polymorphisms in Estrogen Metabolizing Enzymes in Human Breast Cancer // Journal of the National Cancer Institute Monographs. 2000. - Vol. 27, pp. 125-134.

160. Thorek M. / Plastic Surgery of the Breast and Abdominal Wall. -1942. Springfield. - 111.: Charles C. Thomas.

161. Toth B.A., Glafkides M.C. Immediate breast reconstruction with dee-pithelialized TRAM flaps: Techniques for improving breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 85, p. 967.

162. Venkitaraman A. Breast cancer genes and DNA repair // Science. -1999. Vol. 286, pp. 1100-02.

163. Verhood L.C., Brekelmans C.T., Seynaeve C. et al. Survival in Hereditary Breast Cancer Associated With Germline Mutations of BRCA2 // J Clin Oncol. 1999. - Vol. 17, pp. 3396-3402.

164. Veronesi U., Maisonneuve P., Costa A., et al. Prevention of breast cancer with tamoxifen: Preliminary findings from the Italian randomized trial among hysterectomised women // Lancet. 1998. - Vol. 362, pp. 937.

165. Wakefield, L. M., Yang, Y. A., and Dukhanina, O. Transforming growth factor-beta and breast cancer: lessons learned from genetically altered mouse models / Breast Cancer Res. 2000. - Vol. 2, pp. 100-106.

166. Walsh V., Casadei S., Coats K.H. et al. Spectrum of mutations in BRCA1, BRCA2, CHEK2 and TP53 in families at high risk of breast cancer // JAMA. 2006. - Vol. 295, pp. 1379-1388.

167. Wang Q., Zhang H., Fishel R., Greene M.I. BRCA1 and cell signaling // Oncogene. 2000. - Vol. 19, pp. 6152-6158.

168. Warthin A. Heredity with reference to carcinoma as shown by the study of caces exemined in pathological laboratory of the University of Mechigan 1895-1913 // Arch. Int. Med. 1913. - Vol. 12, pp. 546-555.

169. Welsh P.A., King M.-C. BRCA1 and BRCA2 and the genetics of breast and ovarian cancer // Hum. Mol.Genet. 2001. - Vol. 10, pp. 705713.

170. Williams W., Anderson D. Genetic epidemiology of breast cancer analysis of 200 Danish pedigrees / Genet Epidem. 1984. - Vol. 1, pp. 720.

171. Wjittemore A., Gong G., Itnyre J. Prevalence and contribution of BRCA1 mutation in breast cancer and ovarian cancer: results from three US population-based case-control studies of ovarian cancer // Am. J. Hum. Genet. 1997. - Vol. 60, pp. 496-504.

172. Woods J. E. Subcutaneous mastectomy: Current state of the art // Ann. Plast. Surg. 1983.-Vol. 11, p. 541.

173. Wooster R., Bignell G., Lancaster J. et al. Identification of the breast cancer susceptibility gene BRCA 2 //Nature. 1995. - Vol. 378, pp. 78992.

174. Yamada Y. Association of a Leu(10)-Pro polymorphism of the transforming growth factor-betal with genetic susceptibility to osteoporosis and spinal osteoarthritis / Mech. Ageing Dev. 2000. - Vol. 116, pp. 113-123.

175. Zheng W., Xie D., Cerhan J.R., Sellers T.A., Wen W., Folsom A.R. Sulfotransferase 1A1 polymorphism, endogenous estrogen exposure, well-done intake, and breast cancer risk // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. -2001.-Vol. 10, pp. 89-94.