Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лица в сочетании с послеоперационным воздействием источником высокоинтенсивного света на кожу лица

На правах рукописи

Литвицкая Татьяна Петровна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА В СОЧЕТАНИИ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ИСТОЧНИКОМ ВЫСОКОИНТЕСИВНОГО СВЕТА НА КОЖУ ЛИЦА

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005г

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель - доктор медицинских наук Р.Т. Адамян.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор А. А. Адамян Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Данилин

Ведущее учреждение - Российская Медицинская Академия

Последипломного Образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится «18» января 2005года в 15.00 часов На заседании Диссертационного совета К.001.27.01. Российского Научного Центра Хирургии РАМН

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Член-корреспондент РАМН, профессор

А.В. Гаврил енко

При устранении возрастных изменений мягких тканей лица, необходимо выполнять не только коррекцию птоза тканей, но и коррекцию признаков стареющей кожи. Различные варианты операций подтяжки лица и шеи являются одним из наиболее эффективных способов устранения возрастных изменений мягких тканей. Применение новой технологии фиксации кожных лоскутов при операциях подтяжки лица с помощью фибринового клея, позволяет осуществлять надежную фиксацию тканей и хороший гемостаз, тем самым, укорачивая срок реабилитации пациентов (Grossman J. A. 2003г.). Но оперативного вмешательства может быть недостаточно для достижения общего омолаживающего эффекта, если морфоструктура кожи остается неудовлетворительной.

Инволюционные изменения собственно кожи возникают как следствие генетически запрограммированного процесса старения (хроностарение), так и в результате воздействия вредных факторов. Количество вредных факторов, воздействующих на кожу и ускоряющих ее старение велико, поэтому проанализировать роль каждого из них невозможно. Но один, действует на каждого человека практически постоянно - это ультрафиолетовое излучение (УФИ). Изменения, которые инициирует в коже воздействие УФИ, принято называть фотостарением. Типичными проявлениями фотостарения кожи является ее сниженный тонус, сухость, раннее появление мелких морщин, гиперпигментация, телеангиоэктазии (Андреев С. 2002г.).

В последние годы в России появилась возможность применять высокотехнологичные неабляционные (от английского ablation - удаление) методы коррекции признаков фотостарения кожи. Эффективным методом устранения большого спектра поверхностных дефектов кожи является применение высокоинтенсивного источника света (IPL технология). Основной отличительный признак IPL-источника - воздействие на внутрикожные структуры без повреждения эпидермиса. Таким образом,

^¿(¡•"национальная библиотека

I s&gM

возможно, максимально улучшить общий вид кожи лица пациентов, при минимальном времени восстановления после процедуры.

Имея собственный положительный опыт коррекции признаков фотостарения кожи при помоши 1РЬ-источника, было решено сочетать хирургическую коррекцию возрастных изменений лица с послеоперационным курсом 1РЬ-фототермолиза.

Сочетание данных двух методик позволяет достичь эффекта комплексного омоложения мягких тканей лица. Хирургическая методика радикально устраняет возрастное опущение мягких тканей лица, а укрепление мышечно-апоневротической системы делает эффект от операции более долговечным.

Метод 1РЬ-фототермолиза, в свою очередь, дает возможность снижения и/или устранения всего спектра проявлений фотостарения собственно кожи и является, на наш взгляд, значимым дополнением к омолаживающим операциям на лице.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ

Оценить эффективность сочетания метода хирургической коррекции при устранении возрастных изменений мягких тканей лица и метода коррекции признаков фотостарения собственно кожи при помощи высокоинтенсивного источника света (1РЬ технология) в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику и технику операции подтяжки нижних двух третей лица с применением фибринового клея для фиксации кожных лоскутов.

2. Разработать оптимальную методику и технику коррекции признаков фотостарения кожи (гиперпигментация, купероз, сниженный тонус кожи) при помощи высокоинтенсивного импульсного света (1РЬ технология).

3. На основании анализа результатов группы пациентов после применения только хирургической методики коррекции возрастных изменений мягких тканей лица с применением фибринового клея для фиксации кожных лоскутов, дать оценку эстетическим результатам операции подтяжки нижних двух третей лица.

4. На основании анализа результатов группы пациентов с применением только высокоинтенсивного источника света, дать оценку эстетическим результатам коррекции признаков фотостарения кожи.

5. Дать оценку эстетическим результатам при коррекции возрастных изменений мягких тканей лица с использованием сочетания хирургической методики и метода воздействия высокоинтенсивным источником света (IPL технологии) для коррекции фотостарения кожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые определены сроки проведения курса IPL-фототермолиза после операции подтяжки нижних двух третей лица.

Разработана методика и техника коррекции признаков фотостарения собственно кожи, с учетом индивидуальных особенностей кожных изменений пациента (гиперпигментация, купероз, сниженный тонус кожи и т.д., а так же фототип кожи) при помощи высокоинтенсивного источника света (IPL технология).

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты сочетания двух методик: хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и применения высокоинтенсивного источника света (IPL технологии) в послеоперационном периоде для коррекции признаков фотостарения кожи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Фиксация кожных лоскутов при помощи фибринового клея позволяет сократить сроки реабилитации пациентов за счет снижения выраженности послеоперационного отека и вероятности образования гематом.

Разработанная методика и техника проведения курса IPL-фототермолиза позволяет эффективно устранять проявления фотостарения собственно кожи: гиперпигментацию, солнечное лентиго, телеангиоэктазии, купероз, сниженный тонус кожи.

На основе анализа ближайших и отдаленных результатов показана эффективность сочетания хирургической коррекции и воздействия высокоинтенсивным источником света при устранении всего спектра возрастных изменений мягких тканей лица.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН и в Медицинском Центре «Парацельс 2001».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены:

• на IV конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль 8-11 июня 2003 г.

• на Всеармяиском международном хирургическом конгрессе. Ереван 13 октября 2003 г.

• на Научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН. Москва 1 октября 2004г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 106 источников. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

46 пациентам по поводу возрастных изменений мягких тканей лица была выполнена подтяжка нижних двух третей лица с пликацией или SMAS-подтяжкой и применением фибринового клея «Tissukol» для дополнительной фиксации тканей. Из них, 10 человек, через 2-2,5 месяца после операции, дополнительно прошли курс IPL-фототермолиза, состоявший от 3-х до 4-х процедур. И 86 пациентов прошли только курс IPL-фототермолиза.

Учитывая поставленную цель и задачи настоящего исследования, пациенты были разделены на три группы. В Группу 1 мы включили пациентов, которым была выполнена только подтяжка нижних двух третей лица - 36 человек. В Группу 2 включили пациентов прошедших только курс IPL-фототермолиза - 86 человек. И Группу 3 составили 10 пациентов, которым была выполнена подтяжка нижних двух третей лица и проведен курс IPL-фототермолиза через 2-2,5 месяца после операции.

Изолированные возрастные изменения в области средней трети лица в Группе 1 встретились в 39% случаев. Возрастные изменения нижних двух третей лица в сочетании с избытком подкожно-жировой клетчатки наблюдались у 36% пациентов Группы 1. Возрастные изменения в области нижних двух третей лица без избытка подкожно-жировой клетчатки наблюдались у 19% пациентов. У одного пациента возрастные изменения наблюдались в верхних двух третях лица и в одном наблюдении возрастные изменения были отмечены в нижних двух третях лица в сочетании с птозом лба.

В соответствии с выраженностью и локализацией возрастных изменений пациентам были выполнены следующие вмешательства. Пациентам с локальными изменениями в средней трети лица и невыраженными признаками птоза, выполняли подтяжку кожи с пликацией SMAS - 11% наблюдений. У 14% пациентов, при птозе, требующем более

выраженной коррекции, выполнялась мобилизация и подтяжка 8МЛ8. При необходимости подтяжка 8МЛ8 в средней трети лица дополнялась липосакцией- 14% наблюдений.

19% пациентов была выполнена подтяжка кожи нижних двух третей лица, подтяжка 8МЛ8; в 31% наблюдении эта операция дополнялась липосакцией. У двух пациентов подтяжка нижних двух третей лица была дополнена блефаропластикой и у одного пациента - эндоскопическим лифтингом лба. У одного пациента была выполнена подтяжка средней трети лица и эндоскопический лифтинг лба.

Важной характеристикой для групп пациентов, прошедших курс 1РЬ-фототермолиза, является фототип кожи. Для определения фототипа кожи мы использовали общепринятую классификацию Т. Фитцпатрика. В Группе 2 большую часть составили пациенты с фототипом кожи 3 - 48%; пациенты с фототипом кожи 2 и фототипом кожи 1 составили соответственно 31% и 21%. Преобладающим признаком фотостарения в Группе 2 было наличие телеангиоэктазий или купероза - 72% наблюдений. Следующим по частоте встречаемости стало наличие мелких морщин - 64%; снижение тонуса кожи - 62%; расширенные поры - 58%. Гиперпигментация встречалась реже - 44% случаев.

Среди пациентов Группы 3 возрастные изменения в основном локализовались в области нижних двух третей лица - 8 наблюдений, и у двух пациентов, возрастные изменения в нижних двух третях лица сочетались с инволюционными изменениями лба. Таким образом, в Группе 3, 8 пациентам была выполнена подтяжка нижних двух третей лица в сочетании с липосакцией, и у двух пациентов, была выполнена подтяжка нижних двух третей лица с липосакцией и эндоскопическим лифтингом лба.

В Группе 3 большую часть составили пациенты с фототипом кожи 3 -6 наблюдений и с фототипом кожи 2-4 наблюдения. Снижение тонуса кожи не было отмечено ни у кого из пациентов. Основную проблему в Группе 3 составили сосудистые изменения кожи - 7 наблюдений. Гиперпиментация

отмечена у двух пациентов. Мелкие морщины отмечены у двух пациентов. И в 4 наблюдениях отмечено расширение кожных пор.

Методы предоперационного обследования пациентов мы разделили на две группы: общие и специальные. К общим методам мы отнесли предоперационное обследование, позволяющее оценить состояние здоровья пациента. Операция подтяжки мягких тканей лица является достаточно длительным вмешательством под общей анестезией и необходимо исключать всякий риск, который может сопутствовать данной эстетической операции.

Методы специального обследования включали изучение анамнеза проявлений возрастных изменений в области нижних двух третей лица, оценку местного статуса и фотографирование пациентов.

Во время осмотра и изучения местного статуса, производилась оценка состояния кожных покровов, наличие птоза мягких тканей, степень его выраженности и преимущественная локализация. Морщины, как наиболее явные маркеры старения кожи, не являются показателем биологического возраста человека. В настоящее время широкий выбор качественных косметологических средств и процедур может значительно притормозить появление морщин или сгладить их выраженность.

Птоз мягких тканей определялся выраженностью основных гравитационных складок и борозд в области нижних двух третей лица: подглазничной, носогубной, рото-подбородочной. При осмотре лица пациента обращали внимание и на возрастные изменения жировой ткани. Основное значение в эстетической хирургии лица имеют изменения, происходящие с жировой тканью в малярной области. Под воздействием сил гравитации малярное жировое тело постепенно опускается по направлению вниз и медиально, формируя носогубную и подглазничную борозды. За счет этого смещения щека с возрастом уплощается, скулы «скелетизируются», лицо теряет округлые и объемные очертания, свойственные юности. Pessa J. и соавторы, проведя томографическое сканирование установили, что у молодых людей контур щеки выступает на 1,5мм вперед линии, проведенной

параллельно поверхности роговицы. При наличии птоза, контур щеки находится на 2,5мм позади этой линии. Во всех наших наблюдениях в Группе 1 и Группе 3 при осмотре были выявлены признаки птоза малярного жирового тела с формированием носогубной складки.

При оценке выраженности птоза в нижней трети лица определялось соответствие границы мягких тканей краю нижней челюсти. Ellenbogen R. и соавторы определили, что шейно-подбородочный угол, у молодых людей, составляет от 105 до 120 градусов. Оценочными критериями контура шеи в молодом возрасте является четкий контур нижней челюсти, наличие западения подъязычной кости и выступа щитовидного хряща гортани. Кроме того, авторы отметили, что угол, составленный вертикальной линией, проведенной по переднему краю грудинноключичнососцевидной мышцы и горизонтальной подбородочной линией, составляет 90 градусов.

В нашем исследовании у 21 пациента (58% наблюдений) Группы 1 отмечены признаки птоза разной степени выраженности в нижних двух третях лица: наличие носогубных, рото-подбородочных борозд, изменения овала лица и шейно-подбородочного угла. И у 15 пациентов (42% наблюдений), возрастные изменения отмечены только в средней трети лица. В Группе 3 у всех пациентов отмечены признаки птоза в нижних двух третях лица, у двоих пациентов птоз нижней части лица сочетался с птозом лба. Таким образом, в нашем исследовании преобладали пациенты с преимущественными изменениями в области нижних двух третей лица.

Обязательно проводили предоперационное фотографирование пациентов. Фотографирование выполняли при помощи цифровой фотокамеры. Лицо пациента фотографировали в трех стандартных проекциях: анфас, в профиль, разворот лица на три четверти.

Инволюционные изменения, которым подвергаются нижние две трети лица, разнообразны, их сочетания и выраженность имеют индивидуальный характер. Существует несколько основных признаков старения мягких тканей нижних двух третей лица, носящих общий характер:

- Сформированные борозды и складки: подглазничные, носогубные, рото-подбородочные, околоушные и т.д.

- Птоз мягких тканей вдоль края нижней челюсти, отсутствие четкого контура края нижней челюсти,

- Сглаживание шейно-подбородочного угла.

- Наличие избытка подкожно-жировой клетчатки в области нижней трети лица.

Тгерва! Б. охарактеризовал процесс старения мягких тканей лица, как прогрессивное скольжение подкожно-жировой клетчатки из малярной и скуловой областей, вниз и медиально, что сопровождается растяжением кожи, кроме того, развивается гипотрофия мимических мышц. В дальнейшем, под воздействием сил гравитации, смещение подкожно-жировой клетчатки и растяжение кожи продолжается, за счет чего формируется птоз тканей вдоль края нижней челюсти. Шейно-подбородочный угол постепенно теряет четкий контур, в подбородочной области формируется избыток подкожно-жировой клетчатки.

По мнению КИсоМв С, передняя поверхность малярного жирового тела тесно связана с кожей тяжами соединительной ткани, за счет этого кожа следует вместе с ним при птозе. Задняя поверхность малярного жирового тела отделена от 8МЛ8 тонким рыхлым соединительнотканным слоем, в котором отсутствуют надежные анатомические фиксирующие точки. Именно этим и объясняются ранние изменения в средней трети лица. Возрастным изменениям подвергается и поверхностная мышечно-апоневротическая система лица, которую в настоящее время определяют как анатомический комплекс связанных между собой мышц и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей.

В нашем исследовании в Группе 1 у пациентов возрастные изменения преобладали в нижних двух третях лица (21 пациент или 58% наблюдений), и у 15 пациентов (42% наблюдений), возрастные изменения локализовались только в средней трети лица. В соответствии с локализацией возрастных

изменений, большинству пациентов была выполнена подтяжка кожи нижних двух третей лица с подтяжкой SMAS, из них у 14 пациентов (39% наблюдений), дополнительно выполняли липосакцию в области щек, вдоль края нижней челюсти и подбородка. У 5 пациентов с невыраженными признаками возрастных изменений в средней трети лица (11% наблюдений) ограничились подтяжкой в средней трети лица с пликацией SMAS. У 10 пациентов (28% наблюдений) изменения в средней трети лица потребовали выполнения подтяжки комплекса SMAS, у половины из этих пациентов была выполнена липосакция.

В Группе 3, у всех пациентов возрастные изменения потребовали выполнения подтяжки кожи нижних двух третей лица с подтяжкой SMAS и липосакции вдоль края нижней челюсти и подбородка.

У пациентов всех возрастных групп мы использовали методику SMAS-подтяжки или пликации, поскольку этот вариант позволяет эффективно устранять возрастные изменения лица при длительном сохранении полученной коррекции.

Операция подтяжки нижних двух третей лица проводится под сбалансированной анестезией с ИВЛ. Операцию последовательно выполняют на одной, а затем на другой стороне лица. Наносится предоперационная разметка разреза: линия клюшкообразной формы от виска до основания завитка уха, далее по переднему краю ушной раковины, с огибанием козелка и мочки уха, переходящая по заднему краю ушной раковины на затылочную область. Обязательно выполняли разметку проекции хода височной ветви лицевого нерва. Ткани лица инфильтрировали, в среднем, от 160 мл до 200 мл 1 % раствора лидокаина с 0,1% адреналином в пропорции 1:100000. Отслойку осуществляли тупым и острым путем - достигая наружного края круговой мышцы глаза, носогубной складки, края нижней челюсти. В медиальной части лица при достижении носогубных складок острым способом проходили на 0,5см далее, таким образом выполняя мобилизацию тканей в этой области. В

нижней трети лица выполняли подкожную отслойку, вплоть до первой горизонтальной кожной складки шеи. Затем, при необходимости, проводили липосакцию у края нижней челюсти, в щечной и частично в подбородочной области и области шеи.

Отступя 2 см медиально от козелка, размечали лоскут 8МЛ8 в виде знака "V". Далее выполняли гидропрепаровку размеченной области 20 мл раствора (состав указан выше). Потом треугольный лоскут 8МЛ8 рассекали от верхушки треугольника вдоль пополам на две равные части. Лоскуты натягивали и фиксировали к височной фасции и в проекции верхушки сосцевидного отростка к задней ушной фасции, узловыми швами нитью викрил 3/0 (2/0). Таким образом, при данной методике сначала отдельно поднимается кожный лоскут, а затем лоскут 8МЛ8.

В последнее время мы стали использовать модифицированную методику отслойки 8МЛ8. В данном случае отслойка тканей осуществляется глубже уровня прохождения височной ветви лицевого нерва. Отслойку кожного лоскута в височной области осуществляют в меньшем объеме, не нанося лишней травмы волосяным фолликулам. В средней трети лица отслойку кожного лоскута заканчивают на уровне круговой мышцы глаза. В нижней трети лица отслойка кожи осуществляется стандартно. В височной области выполняют разрез поверхностного листка височной фасции. Затем при помощи расширителя Гегара формировался туннель между поверхностным и глубоким листками височной фасции. Через туннель под поверхностным листком височной фасции, проводился поднятый лоскут 8МЛ8 и фиксировался к глубокому листку височной фасции. Таким образом, осуществлялся одномоментный подъем без разъединения 8МЛ8, малярного жирового тела и кожи за счет существования между ними соединительнотканных перемычек. При использовании данного метода, осуществляется полноценное расправление мягких тканей, а риск развития осложнений, таких как повреждение

височной ветви лицевого нерва, некроз кожного лоскута или алопеция, сводится к минимуму.

Выполняли тракцию отсепарованного кожного лоскута лица, и производили замеры избытков кожи, образующихся после натяжения, с последующей их разметкой. Осуществляли контроль гемостаза.

Если есть необходимость удаления большого избытка кожи, зачастую происходит смещение височной линии роста волос. Сохранение линии роста волос в височной области мы достигаем, благодаря модифицированной Marshac D. методике Rees Т. (1980г.) - полнослойной резекции треугольного кожного лоскута. Marshac D. предложил сохранять слой дермы и использовать ротированный лоскут. Мы отмечали линию роста волос кпереди от области, где волосы меняют направление. Широкая отслойка кожи в височной области и ротация кожи легко позволяют сместить книзу височную порцию волос. Затем намечали подвисочную треугольную резекцию. Этот треугольник деэпителизировали. Края треугольника осторожно сшивали непрерывным обвивным швом нитью Махоп 5-0 или небольшим количеством узловых швов нитью пролен 6-0.

В последнее время в эстетической хирургии лица получает все большее распространение высокоэффективный гемостатический двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol Kit фирмы BAXSTER HYLAND Immuno. Основными компонентами клея являются фибриноген, фактор свертывания крови X111 и тромбин, выделяемые из донорской плазмы. Следующим этапом операции, при помощи аппарата "Tissomat", на область отсепаровки кожного лоскута и по его внутренней поверхности, распыляли под давлением от 1мл до 2мл фибринового клея. Кожно-жировой лоскут плотно прижимается к подлежащим тканям на 2 минуты. В это время завязываются наводящие швы. На височную и затылочную части разреза накладываются непрерывные обвивные швы нитью рапид 3/0. На заднюю поверхность ушной раковины накладывают отдельные узловые швы нитью пролен 5/0. На переднюю поверхность ушной раковины,

внутрикожный шов накладывается нитью нейлон 5/0. Дренажей мы не использовали.

Первую перевязку выполняли на следующий день после операции. Через двое суток пациентам разрешали вымыть голову шампунем с соблюдением мер предосторожности. Пациенты выписывались из стационара на первые-вторые сутки после операции.

Основным моментами перед подбором параметров процедуры IPL-фототермолиза являются: изучение локального статуса и определение фототипа кожи пациента. При осмотре необходимо объективно выявить основные признаки фотостарения кожи лица пациента. Признаки фотостарения кожи делят на два типа: Фотостарение тип А:

• Различные виды дисхромий или нарушения пигментации кожи - лентиго, пигментные пятна, веснушки.

• Усиление сосудистого рисунка кожи лица - эритема, купероз, телеангиоэктазии.

К фотостарению тип В относятся:

• Мелкие морщины.

• Расширенные поры, снижение эластичности кожи.

Поскольку исследование составили так же пациенты старше 50 лет, когда присутствуют изменения, связанные и с хроностарением кожи, было решено относить эти изменения в тип А или тип В (возрастное лентиго, возрастное снижение тонуса и эластичности кожи).

Перед процедурой все пациенты прошли добровольную фотосъемку и дали письменное согласие на процедуру. Все пациенты были обследованы на предмет исключения приема фотосенсибилизирующих препаратов, повышенной чувствительности к инфракрасному и видимому свету (фотодерматиты в анамнезе), наличия воспалительных заболеваний кожи в зоне воздействия, за исключением акне.

Для всех пациентов был предусмотрен одинаковый режим по уходу за кожей. После тщательного опроса жалоб и осмотра пациента составлялся индивидуальный протокол курса лечения. Наличие признаков фотостарения на тип А и тип В, является прямым показанием к проведению курса IPL-фототермолиза.

Установлено, что под воздействием УФИ на кожу формируется гиперкератоз (утолщением рогового слоя), атрофия эпидермиса, эластоз (дегенеративное изменение коллагена с накоплением атипичных эластиновых волокон), появление атипичных меланоцитов с увеличенным содержанием меланина (образование гиперпигментации), хроническое расширение капилляров. В результате, кожа становиться более сухой и грубой, постепенно теряет тонус, появляются морщины, пигментные пятна (солнечное лентиго) и телеангиоэктазии. Еще одной причиной повреждения тканей при воздействии УФИ является асептическое воспаление. Оно возникает как вследствие перекисного окисления в клеточных мембранах, так и в результате выработки воспалительных цитокинов кератиноцитами (клетки эпидермиса) в ответ на УФИ (Марголина А. 2002г.). Проявления фотостарения тип В обусловлены деградацией коллагена и эластина. При изучении прямых эффектов УФИ на молекулы коллагена in vivo, установлено, что облучение дестабилизирует коллаген за счет одиночных разрывов его цепей. Непосредственная причина повреждения коллагена -свободные радикалы, чье образование значительно увеличивается под воздействием УФИ. Длительное облучение приводит к дальнейшей дестабилизации цепей коллагена и частичному нарушению суперспиральной структуры волокон. (Андреев С. 2001г.). При фотостарении происходят разнонаправленные изменения экспрессии генов кератина, генов, связанных с угнетением клеточного цикла и репарацией ДНК, протоонкогенов и др. Спектр специфических признаков фотоповреждения кожи довольно узкий, но он показывает изменения основных процессов, обеспечивающих гомеостаз эпидермиса: деление базальных клеток, дифференцировку

супрабазальных кератиноцитов и их апоптоз. Таким образом, фотостарение является сложным биохимическим процессом, возникающим в коже в ответ на хроническое воздействие УФИ. В нашем исследовании среди 86 пациентов Группы 2 из признаков фотостарения тип А преобладали сосудистые изменения - 72% наблюдений, гиперпигментация отмечена реже - у 44% пациентов. Среди признаков фотостарения тип В, доминировало наличие мелких морщин - 64% наблюдений, расширенные поры и сниженный тонус кожи при выявлен у 58% и 62% пациентов соответственно. В Группе 3 из признаков фотостарения тип А, так же доминировали сосудистые изменения кожи - выявлены у 7 человек, гиперпигментация отмечена у 2 пациентов. Среди признаков фотостарения тип В преобладало наличие расширенных пор - у 4 пациентов и у 2 пациентов отмечены мелкие морщины.

Противопоказаниями к проведению 1РЬ-фототермолиза являются: сахарный диабет; системные заболевания соединительной ткани; системные васкулиты; заболевания свертывающей системы крови; онкологические заболевания; вирусные и воспалительные заболевания кожи (кроме акне), в зоне воздействия; беременность; наличие загара кожи в зоне воздействия, полученного в течение 10-14 дней до процедуры.

В качестве источника импульсного света высокой интенсивности для всех процедур 1РЬ-фототермолиза использовался аппарат УавеиЬ^М (Ьитет8/Е8С/8Иагр1ап). Для процедуры 1РЬ-фототермолиза используются отсекающие фильтры на 560нм и 640 нм, площадью 4,5см.кв. и 1,2см.кв. При проведении процедуры 1РЬ-фототермолиза, воздействию подвергалось все лицо целиком, исключая верхние и нижние веки, которые защищались специальными пластиковыми очками. Перед процедурой на обрабатываемую поверхность наносится прозрачный охлажденный гель для ультразвукового исследования равномерным слоем около 5мм.

Целью каждой процедуры была минимизация времени восстановления пациентов при максимальном улучшении общего вида

кожи. В зависимости от преобладающих изменений (гиперпигментация, купероз, сниженный тонус кожи), для каждого пациента подбиралась индивидуальная программа курса.

После завершения обработки каждой области наносится противовоспалительная пена «Пантенол» и сверху накладывается охлаждеппый гелевый пакет на 10-15мин. Затем тонким слоем наносится противовоспалительный крем «Ренофаз Л» фирмы «Ренофаз».

Пациентам давались следующие рекомендации: в течение 2-3 дней после процедуры наносить аэрозоль «Пантенол» на все лицо утром и вечером; в течение недели использовать крем, содержащий Aloe Vera два раза в день; пользоваться кремом с SPF 30 и выше при проведении процедур в весенне-летний период.

Течение ближайшего послеоперационного периода у всех пациентов Группы 1 и Группы 3 было гладким и серьезных хирургических осложнений отмечено не было.

Оценить результат после эстетических операций достаточно сложная проблема, т.к. мнение пациента и хирурга могут не совпадать. Для оценки эстетических результатов операции подтяжки нижних двух третей лица в Группе 1 и Группе 3 в качестве критериев мы использовали шесть признаков:

- Коррекция подглазничной борозды

- Коррекция носогубной борозды и складки

- Коррекция рото-подбородочной борозды и складки

- Коррекция птоза мягких тканей вдоль края нижней челюсти

- Коррекция шейно-подбородочного угла

- Качество послеоперационного рубца

Каждый критерий был оценен по трех балльной шкале, как самими пациентами, так и хирургом отдельно в отношении каждого пациента. По количеству набранных баллов результаты разделили на:

Отличный результат (18-15 баллов) - все признаки оценены в 3 балла. Или, все признаки оценены в 3 и 2 балла, ни один признак не оценен на 1 балл.

Хороший результат (14-11 баллов) - все признаки оценены в 3 или 2 балла, ни один признак не оценен на 1 балл.

Удовлетворительный результат (10-8 баллов) - один признак оценен на 1 балл, остальные признаки оценены в 3 или 2 балла.

Неудовлетворительный результат (меньше 8 баллов) - в нашем исследовании у пациентов Группы 1 и Группы 3 получено не было.

В Группе 1 13 пациентов (36% наблюдений) оценили результат операции как отличный - все признаки птоза были скорректированы, вид послеоперационного рубца устраивал всех пациентов. С точки зрения хирурга, в Группе 1 отличный результат был получен у 15 пациентов (42% наблюдений).

15 пациентов Группы 1 оценили результат операции по градации «хорошо» - пациенты были довольны общим результатом коррекции возрастных изменений. С точки зрения хирурга, так же у 15 человек был получен хороший результат - 42% наблюдений

8 пациентов (22% наблюдений) Группы 1 оценили результат операции как удовлетворительный. С точки зрения хирурга только у 6 пациентов (16% наблюдений) результат оценен по градации «удовлетворительно».

В Группе 3 двое пациентов оценили результат операции как отличный, что полностью совпадало с мнением хирурга. 8 пациентов Группы 3 оценили результат операции как хороший, что так же совпало с мнением хирурга Результатов операции по градации «удовлетворительно» в Группе 3 отмечено не было.

Отдаленные результаты в Группе 1 и Группе 3 оценивали через год после операции. При этом соотношение оценки результатов, как со стороны пациентов, так и со стороны хирурга, осталось прежним.

После проведения курса 1РЬ-фототермолиза эффективность рассматривалась отдельно по каждому признаку. Было решено оценивать результаты курса в градациях:

- Отлично - полное исчезновение или значительное улучшение.

- Хорошо - значительное улучшение без полного исчезновения.

-Удовлетворительно - частичное исчезновение с незначительным

улучшением

-Неудовлетворительно - эффект минимальный или отсутствие эффекта. В Группе 2 у 29% пациентов отмечен отличный результат и в 39% хороший результат при устранении усиленного сосудистого рисунка. У 18% пациентов отмечен отличный и в 42% хороший результат при устранении гиперпигментации. В 16% случаев отмечен отличный результат при коррекции мелких морщин, удовлетворительный эффектом получен в 40%, неудовлетворенный эффект - у 20% пациентов. Что касается сужения пор, отличный, хороший и удовлетворительный результат отмечен в 20%, 26% и 40% наблюдений соответственно, но у 14% получен неудовлетворительный результат. У всех пациентов отмечено улучшение тонуса кожи, а у 42% пациентов результат оценен как отличный.

В Группе 3 у двух пациентов результат 1РЬ-фототермолиза оценен как отличный и у трех пациентов как хороший, в 2 наблюдениях - как удовлетворительный. При устранении гиперпигментации у двух пациентов, у которых она была выявлена при осмотре, результат оценен по градации «хорошо». У всех пациентов, которых не устраивали мелкие морщины, результат послеоперационного курса фототермолиза оценен как хороший. При коррекции расширенных пор получены удовлетворительный и хороший результаты.

Что касается отдаленных результатов 1РЬ-фототермолиза кожи, то большинство пациентов довольных результатом курса, через год или полтора года возвращались для повторения процедуры, с целью закрепить

полученный результат. Ни у кого из пациентов выраженность признаков фотостарения кожи не вернулась к исходному состоянию.

У всех пациентов Группы 1 после операции подтяжки нижних двух третей лица были устранены признаки птоза мягких тканей нижних двух третей лица. У большинства пациентов были получены отличные и хорошие результаты оперативной коррекции. За счет применения фибринового клея в качестве фиксатора кожных лоскутов у пациентов Группы 1 и Группы 3 сокращался период реабилитации: отмечено малое количество образования гематом - 2 наблюдения, слабо выраженные подкожные кровоизлияния.

В Группе 3 результат хирургической коррекции и пациентами и хирургом был оценен одинаково - в 2 случаях как отличный и в 8 наблюдениях - как хороший. В данной группе успешно скорректированы проявления птоза (улучшен овал лица, устранены выраженные борозды и крупные морщины в области нижних двух третей лица). По завершению курса IPL-фототермолиза была значительно улучшена морфоструктура кожи. В отношении признаков фотостарения кожи были получены, в основном, хорошие результаты: бледнели или исчезали пигментные пятна и сосудистый рисунок, улучшался тонус кожи, сужались поры, уменьшались мелкие морщины. Побочные эффекты процедуры фототермолиза не вызывали необходимости в реабилитационном периоде, при достаточно высокой результативности курса. Таким образом, данное сочетание двух методов дает возможность достичь комплексного эффекта омолаживания мягких тканей лица при минимуме дискомфорта и потери времени для пациентов.

выводы.

1. Операция подтяжки нижних двух третей лица с применением SMAS-подтяжки или пликации позволяет достичь отличных и хороших эстетических результатов в отношении устранения возрастного опущения мягких тканей лица.

2. При использовании фибринового клея для фиксации кожных лоскутов при операциях подтяжки нижних двух третей лица достигается надежная фиксация лоскутов и не требуется установки дренажей.

3. Использование фибринового клея для фиксации кожных лоскутов при операциях подтяжки нижних двух третей лица сокращает сроки реабилитации пациентов за счет снижения вероятности образования гематом и связанных с ними участков гиперпигментации и уплотнений.

4. IPL-фототермолиз является эффективным методом устранения или коррекции признаков фотостарения собственно кожи (гиперпигментации, купероза, сниженного тонуса кожи), преимуществом которого является возможность воздействия без повреждения эпидермиса.

5. Показаниями к проведению курса IPL-фототермолиза служит наличие признаков фотостарения собственно кожи, подбор индивидуальных параметров воздействия осуществляется в зависимости от преобладания того или иного признака (гиперпигментации, купероза, сниженного тонуса кожи).

6. Процедура IPL-фототермолиза легко переносится пациентами, не требует длительного и сложного реабилитационного периода, возможные осложнения минимальны и легко обратимы.

7. Сочетание хирургической коррекции возрастного опущения мягких тканей лица и метода IPL-фототермолиза (коррекция признаков фотостарения собственно кожи) позволяет эффективно устранять весь спектр возрастных изменений мягких тканей лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании модифицированной методики подтяжки лоскута 8МЛ8 риск повреждения височной ветви лицевого нерва сводится к минимуму.

2. При удалении большого избытка кожи в височной области, для предотвращения смещения височной линии роста волос, рекомендуем использовать полнослойную резекцию треугольго кожного лоскута с последующей ротацией кожного лоскута.

3. После операции подтяжки нижних двух третей лица интервал перед курсом 1РЬ-фототермолиза должен быть от 2-2,5 месяцев, когда послеоперационные проявления (отек, участки, где образовывались гематомы) подвергаются постепенному регрессу.

4. При использовании отсекающего фильтра 560нм уменьшение длительности второго импульса (до 4 мс и более) и/или интервала между вспышками (от 20мс и более) при интенсивности энергии 28-32 Дж/см.кв. практически полностью исключает появление эритемы после процедуры.

5. Поддерживание дистанции между поверхностью отсекающего фильтра и кожей в 1мм и более, предотвращает образование ожогов, выраженных отеков и гиперемии после воздействия.

6. Для достаточной коррекции признаков фотостарения собственно кожи, курс 1РЬ-фототермолиза должен состоять минимум из трех процедур, во время каждой последующей процедуры параметры воздействия необходимо менять, в зависимости от наблюдаемых изменений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование фибринового клея при проведении омолаживающих операций на лице. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002г. №4 стр.83

2. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений лица. Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Тезисы докладов IV конгресса по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль 8-11 июня 2003 г. стр. 264

3. Наш опыт комплексного лечения возрастных изменений лица. Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. Ереван 1-3 октября 2003 г. стр. 171-172.

4. Комбинированный метод коррекции возрастных изменений мягких тканей лица. IPL-фотоомоложение. Тезисы докладов участников 2-го Международного Форума по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и дерматокосметологии. 1-я Международная конференция проблемных ситуаций в пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и дерматокосметологии. Москва 2004г. Стр.5 5-56

5. Использование фибринового клея при подтяжке лица. Анналы хирургии №2.2004г. Стр 65-69

Принято к исполнению 22/11/2004 Исполнено 24/11/2004

Заказ № 475 Тираж 75 экз

ООО<11-й ФОРМАТ>ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

- а О 5 8

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

При устранении возрастных изменений мягких тканей лица, необходимо выполнять не только коррекцию птоза тканей, но и признаков стареющей кожи. Различные варианты операций подтяжки мягких тканей лица и шеи являются одним из наиболее эффективных способов коррекции возрастных изменений. Появление новой технологии фиксации кожных лоскутов с помощью фибринового клея, при операциях подтяжки мягких тканей лица, позволяет осуществлять качественный гемостаз и надежную фиксацию тканей (Grossman J.А. 2003г.). Но оперативного вмешательства может быть недостаточно для достижения общего омолаживающего эффекта, если морфоструктура кожи остается неудовлетворительной. Поэтому, в последнее время в эстетической хирургии прослеживается тенденция к применению различных косметологиче-ских процедур перед омолаживающими операциями на лице или> после них (Таран Н:В. 1999г.). Возникновение кожных дефектов, таких как гиперпигментация, телеангиоэктазии, мелкие морщины, может быть связано как с естественными возрастными изменениями собственно колеи, так и со злоупотреблением инсоляцией (Марголина А. 2002г.).

Инволюционные изменения собственно кожи возникают как следствие генетически запрограммированного процесса старения (хроностарение), так и в результате воздействия вредных факторов. Количество вредных факторов, действующих на кожу и ускоряющих ее старение велико, поэтому проанализировать роль каждого из них невозможно. Но один, действует на каждого человека практически постоянно - это ультрафиолетовое излучение (УФИ). Изменения, которые инициирует в коже воздействие УФИ' принято называть фотостарением. Как правило, фотостарение кожи не характеризуется только каким-либо одним признаком, а представлено целым комплексом изменений, из которых одно может преобладать. Типичными проявлениями фотостарения кожи является ее сниженный тонус, сухость, раннее появление мелких морщин, гиперпигментация, телеангиоэктазии (Андреев С. 2002г.).

В последние годы в России появилась возможность применять высокотехнологичные неабляционные (от английского ablation - удаление)г методы коррекции признаков фотостарения кожи.

Эффективным методом устранения большого спектра поверхностных дефектов кожи является применение высокоинтенсивного источника света (Intense Pulsed Light - IPL технология). Основной отличительный признаюIPE-источника - воздействие на внутрикожные структуры без повреждения? эпидермиса. Таким образом, возможно максимально улучшить общий вид кожи лица пациентов, при минимальном времени восстановления после процедуры. Имея « собственный положительный опыт коррекции признаков фотостарения кожи лица при помощи IPL-источника, было решено сочетать хирургическую методику устранения возрастного птоза мягких тканей лица с послеоперационным курсом IPL-фототермолиза (другое название - фотоомоложение).

Сочетание данных двух методик позволяет достичь эффекта' комплексного омоложения мягких тканей лица. Хирургическая методика радикально устраняет возрастное опущение мягких тканей лица, а укрепление мышечно-апоневротической системы делает эффект от операции более долговечным. Метод IPL-фототермолиза, в свою очередь, дает возможность сниженияш/или s устранения всего спектра проявлений фотостарения собственно кожи и? является эффективным дополнением к омолаживающим операциям на лице.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ

Оценить эффективность сочетания метода хирургической коррекции при устранении возрастных изменений мягких тканей* лица и метода коррекции: признаков фотостарения собственно кожи при помощи высокоинтенсивного источника света (IPL технология) в послеоперационном периоде:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику и технику операции подтяжки нижних двух третей лица с применением фибринового клея для фиксации кожных лоскутов.

2. Разработать оптимальную методику и технику коррекции признаков фотостарения кожи (гиперпигментация, купероз, сниженный тонус кожи) при помощи высокоинтенсивного импульсного света (1РЬ технология).

3. На основании анализа результатов группы пациентов после применения только хирургической методики коррекции возрастных изменений мягких тканей лица с применением фибринового клея для фиксации кожных лоскутов, дать оценку эстетическим результатам операции подтяжки нижних двух третей лица.

4. На основании анализа результатов группы пациентов с применением только высокоинтенсивного источника света, дать оценку эстетическим результатам коррекции признаков фотостарения кожи.

5. Дать оценку эстетическим результатам при коррекции возрастных изменений мягких тканей лица с использованием сочетания хирургической методики и метода воздействия высокоинтенсивным источником света (ЕРЬ технологии) для коррекции фотостарения кожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые определены сроки проведения курса ЕРЬ-фототермолиза после операции подтяжки нижних двух третей лица.

Разработана методика и техника коррекции признаков фотостарения собственно кожи, с учетом индивидуальных особенностей кожных изменений пациента (гиперпигментация, купероз, сниженный тонус кожи и т.д., а так же фототип кожи) при помощи высокоинтенсивного источника света (ЕРЬ технология).

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты сочетания двух методик: хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и применения высокоинтенсивного источника света (1РЬ технологии) в послеоперационном периоде для коррекции признаков фотостарения кожи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Фиксация кожных лоскутов при помощи фибринового клея позволяет сократить сроки реабилитации пациентов за счет снижения выраженности- послеоперационного отека и вероятности образования гематом.

Разработанная методика и техника проведения курса 1РЬ-фототермолиза позволяет эффективно устранять проявления фотостарения собственно кожи: гиперпигментацию, солнечное лентиго, телеангиоэктазии, купероз, сниженный тонус кожи.

На основе анализа ближайших и отдаленных результатов показана эффективность сочетания хирургической коррекции и воздействия. высокоинтенсивным источником света при устранении всего спектра возрастных изменений мягких тканей лица. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН и в Медицинском Центре «Парацельс 2001» г. Москва. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации доложены:

•* на IV конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль 8-11 июня 2003 г.

• на Всеармянском международном хирургическом конгрессе. Ереван 1-3 октября 2003 г.

• на Научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН. Москва 1 октября 2004г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 106 источник. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 23 таблицами.

выводы.

1. Операция подтяжки нижних двух третей лица с применением 8МАЗ-подтяжки или пликации позволяет достичь отличных и хороших эстетических результатов в отношении устранения возрастного опущения мягких тканей лица.

2. При использовании фибринового клея для фиксации кожных лоскутов при операциях подтяжки нижних двух третей лица достигается надежная фиксация лоскутов и не требуется установки дренажей.

3. Использование фибринового клея для фиксации кожных лоскутов при операциях подтяжки нижних двух третей лица сокращает сроки реабилитации пациентов за счет снижения вероятности образования гематом и связанных с ними участков гиперпигментации и уплотнений.

4. 1РЬ-фототермолиз является эффективным методом устранения или коррекции признаков фотостарения собственно кожи (гиперпигментации, купероза, сниженного тонуса кожи), преимуществом которого является возможность воздействия без повреждения эпидермиса.

5. Показаниями к проведению курса 1РЬ-фототермолиза служит наличие признаков фотостарения собственно кожи, подбор индивидуальных параметров воздействия осуществляется в зависимости от преобладания того или иного признака (гиперпигментации, купероза, сниженного тонуса кожи).

6. Процедура 1РЬ-фототермолиза легко переносится пациентами, не требует длительного и сложного реабилитационного периода, возможные осложнения минимальны и легко обратимы.

7. Сочетание хирургической коррекции возрастного опущения мягких тканей лица и метода 1РЬ-фототермолиза (коррекция признаков фотостарения собственно кожи) позволяет эффективно устранять весь спектр возрастных изменений мягких тканей лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании модифицированной методики подтяжки лоскута БМАЭ риск повреждения височной ветви лицевого нерва сводится к минимуму.

2. При удалении большого избытка кожи в височной области, для предотвращения смещения височной линии роста волос, рекомендуем использовать пол-нослойную резекцию треугольного кожного лоскута с последующей ротацией кожного лоскута.

3. После операции подтяжки нижних двух третей лица интервал перед курсом 1РЬ-фототермолиза должен быть от 2-2,5 месяцев, когда послеоперационные проявления (отек, участки, где образовывались гематомы) подвергаются постепенному регрессу.

4. При использовании отсекающего фильтра 560нм уменьшение длительности второго импульса (до 4 мс и более) и/или интервала между вспышками (от 20мс и более) при интенсивности энергии 28-32 Дж/см.кв. практически полностью исключает появление эритемы после процедуры.

5. Поддерживание дистанции между поверхностью отсекающего фильтра и кожей в 1мм и более, предотвращает образование ожогов, выраженных отеков и гиперемии после воздействия.

6. Для достаточной коррекции признаков фотостарения собственно кожи, курс 1РЬ-фототермолиза должен состоять минимум из трех процедур, во время каждой последующей процедуры параметры воздействия необходимо менять, в зависимости от наблюдаемых изменений.