Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице

Авдошенко, Ксения Евгеньевна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Авдошенко, Ксения Евгеньевна Москва 2006 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице

На правах рукописи

АВДОШЕНКО Ксения Евгеньевна

Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице

14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ

Научный руководитель-

Доктор медицинских наук ТА. Коновалова Научный консультант-

Доктор биологических наук, профессор В.Н. Федорова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Э.М. Орехова

Доктор медицинских наук Н.А. Данилин

Ведущее учреждение - ГУ Томский НИИ Курортологии и физиотерапии федерального агенства здравоохранения и социального развития, г. Томск

Защита диссертации состоится

В - часов на заседании диссертационного совета

К.208.060.010 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росзрава ( 121069, Москва, Борисоглебский пер., дом.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра Восстановительной медицины и курортологии Росзрава.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Турова

¿9Ш

226 ЪОУО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение, о чем свидетельствует рост обращаемости пациентов с различными инволютивными изменениями мягких тканей лица и шеи (L 57.4 - старческая атрофия кожи., по МКБ 10). Индустрия красоты предлагает широкий спектр консервативных методов коррекции этих процессов: пилинги, ионооксигенотерапия, мезотерапия, инъекции ботулотоксина, коррекция морщин с помощью различных гелей и др. Однако при выраженных избытках кожи и резком снижении её тургора наиболее эффективным корригирующим методом остается хирургическое вмешательство.

Хирургическая коррекция атрофии кожи лица и шеи (ХКА) предусматривает широкую отслойку и иссечение избытков кожи лица и шеи, вмешательство на подлежащих мягких тканях. [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954; Фришберг И.А., 1984; Coleman, Alt, Hanke, Asken, 1991; Ellenbogen R., Jankauskas S., 1992; Marks, 1997; Белоусов A.E., 1998]. Очевидно, что такая травматизация тканей вызывает выраженную местную реакцию, обусловленную нейрогуморальными факторами [Hunter J.A. et al 1995; Блинков Ю. А., Гришин В. Н., Косых А. Н., 1998; Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г., Юсова Ж.Ю., 2002].

Необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого методологического подхода к восстановительному лечению пациентов после пластических операций на лице [Белоусов А.Е., 1998; Пономаренко Г.Н., 2002; Разумов, А. Н.,Орехова Э.М., 2003]. В своих сообщениях авторы указывают, что после оперативных вмешательств применяется массаж, физиотерапия, не называя конкретно преформированные факторы, методику проведения процедуры, ограничиваясь замечанием, что лечение необходимо

проводить под контролем врача-физиотерапевта. [Герасименко М.Ю., 1988, Садовская Л. И., 1988; Крупаткин А.И., 1999; Карасев Р.Н., 1999; Миринова Л.Г., 2000; Фержтек О. и соавт., 2002]. Отсутствие в литературе научно обоснованных данных о микроциркуляторных нарушениях, происходящих в отслоенных кожно-жировых лоскутах, о выраженности отека мягких тканей лица и шеи в раннем послеоперационном периоде существенно обедняют знания, как хирурга, так и врача-физиотерапевта. Между тем, понимание механизмов развития и динамики послеоперационного отека, знание уровня поражения микроциркуляторного звена дают возможность врачу осуществлять индивидуальный подбор методов коррекции нарушений, возникших в травмированных тканях [Ананьев К.Г., 2000; Быстрова Н.К.,Сидоров В.В., Матрусов С.Г. и др., 2000; Ушаков A.A., Брыкин В.Н., Величко А.Я., 2000; Улащик B.C., 2000; Бернарден Д., Карогозьян С., Гасти М., 2001; Васильева Е.С.,Кульчицкая Д.Б., Орехова Э.М., 2003; Ардасенов A.B., Хугаева В.К., Александров П.Н., 2004]. В связи с вышеизложенным Целью исследования явилось

Научное обоснование применения физиотерапевтических методов в комплексной медицинской реабилитации пациенток после пластических операций на лице.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей микроциркуляции (МЦ) в коже лица в различные сроки после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи (ХКА).

2. Выявить особенности влияния электростатического массажа, механо-вакуумной терапии и ультразвуковой терапии на функциональное состояние микроциркуляторного русла (МЦР) кожи лица и шеи после её обширной мобилизации.

3. Выявить и оценить динамику количественных и качественных акустических параметров кожи лица и шеи у пациенток после

пластических операций на лице и воздействия различных физических факторов.

4. Оценить и сравнить терапевтическую эффективность различных физиотерапевтических методов в реабилитации пациенток после пластических операций на лице. Научная новизна

На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла (МЦР) кожи лица и шеи проанализированы исходное состояние микрогемодинамики до операции и её изменения в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию атрофии кожи лица и шеи (ХКА).

Впервые с помощью акустического анализа кожи проведено изучение особенностей течения раневого процесса у пациенток после ХКА и оценка его динамики на фоне различных методов физиотерапевтического воздействия.

Впервые соотнесены данные выраженности послеоперационного отека с учетом особенностей антропометрических характеристик лица.

Дано научное обоснование применения электростатического массажа (ЭМ), механо-вакуумной терапии (МВТ), ультразвуковой терапии (УЗТ) в комплексной реабилитации после пластических операций на лице.

На большом клиническом материале (106 пациенток, 6148 инструментальных исследований) обоснован дифференцированный подход к восстановительному лечению пациенток на различных этапах послеоперационного периода.

Практическая значимость

По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен эффективный, патогенетически обоснованный физиотерапевтический комплекс с использованием электростатического массажа (ЭМ), механо-вакуумной терапии (МВТ), ультразвуковой терапии

(УЗТ) для восстановительного лечения после пластических операций на лице.

При применении предложенного комплекса отмечается нормализация работы МЦР кожи, сокращаются сроки разрешения послеоперационного отека и как следствие - период реабилитации после ХКА.

Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость изученного комплекса позволила рекомендовать его к использованию в отделениях пластической, челюстно-лицевой хирургии. Основные положения выносимые иа защиту

1. В ходе ХКА происходят нарушения в функционировании системы МЦ, приводящие к развитию выраженной локальной асептической воспалительной реакции тканей в ответ на операционную травму

2. Наиболее выраженное противоотечное действие отмечено при применении электростатического массажа с использованием аппарата Нпгата1-200 . В основе его противовоспалительного эффекта лежит устранение преходящей дисфункции во всех звеньях МЦР.

3. Патогенетический подход к выбору метода реабилитации в послеоперационном периоде способствует более быстрому и эффективному восстановлению после пластических операций на лице.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2004; всероссийском форуме «Здравница-2004», Москва, 2004; I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 2004; конференции «Сибирская акварель», Новосибирск, 2004; VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005; всероссийском форуме «Здравница-2005», Москва, 2005; П международном конгрессе «Восстановительная медицина и

реабилитация 2005», Москва, 2005; на Ш Международном конгрессе объединения эстетической медицины, Алматы, 2005.

Апробация работы проведена на объединенном заседании Ученого Совета ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ» и РНЦ ВМ и К МЗ РФ 30 сентября 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе хирургического отделения Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, в образовательном процессе на кафедре Эстетической медицины ФПКМР РУДН, внедрены в тематику факультативного курса Московского института медико-социальной реабилитологии.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 177 источников, в том числе - 135 отечественных и 44 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Для оценки кожи и подлежащих мягких тканей применяли акустический анализатор кожи ASA (acoustical skin analyzer), созданный в лаборатории биофизической акустики ИБФ СССР совместно с сотрудниками Института общей и физической химии Белградского Университета.

Для исследования кожного кровотока применяли зондирование ткани лазерным излучением с последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Обработка отраженного от ткани излучения основана на эффекте Допплера, в ходе исследований осуществляется регистрация измерения потока крови в МЦР - флоуметрия.

В качестве регистрирующей аппаратуры для лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) использовали промышленный "Лазерный анализатор капиллярного кровотока - ЛАКК-01" с программным обеспечением Научно-производственного предприятия «ЛАЗМА».

Для количественной оценки отека мягких тканей лица нами разработан способ, основанный на метрических измерениях. Сантиметровой лентой производили измерения расстояния между двумя фиксированными точками черепа (наружным отверстием слухового прохода и основанием грушевидного отверстия). Результаты измерений, выраженные в абсолютных величинах (см), индивидуальны для каждой пациентки и без дополнительных пересчетов не дают возможность сравнить динамику отека у данного больного с развитием его у других аналогичных пациентов. С целью получения интегрального количественного показателя динамики послеоперационного отека мягких тканей лица использовали модифицированную формулу, предложенную Л.С. Салямон (1947) для оценки выраженности противовоспалительного действия антифлогистических препаратов:

ПДО(по1сазатель динамики отека) = (Сх-Со)/Со * 100%,

Где Со- исходное расстояние между фиксированными точками, Сх- расстояние между фиксированными точками в момент X.

У всех пациентов рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), равный отношению массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах.

ИМТ" ш (кг) / Ь2 (м),

Где ш - масса тела, кг

h-рост, м

Для оценки антропометрических показателей лица использовали схему Таланта И.Б., (1927), специально предназначенную для описания конституции женщин.

Весь полученный фактический материал обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Excel на IBM PC с вычислением t-критерия Стьюдента-Фишера. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.

Клиническая характеристика больных

В настоящей работе представлен анализ клинических наблюдений пациенток в раннем послеоперационном периоде, перенесших ХКА в ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ» в период 20032005 годы.

Под нашим наблюдением находились 106 женщин с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи в возрасте от 40 до 68 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Количество пациенток Возраст (лет) Всего

40-49 50-59 60-69

Абсолютное 48 31 27 106

% 45,3 29,4 25,3 100

В основу работы положены комплексные клинические исследования микроциркуляторных расстройств, динамики отека мягких тканей лица, результаты восстановительного лечения и обследования 106 пациенток, статистический анализ полученных данных.

Показаниями для ХКА считали наличие складок кожи лица (избытки мягких тканей) по И. А. Фришбергу (1984).

В результате оценки антропометрических характеристик лица пациенток установлено, что наибольшее количество из обследованных принадлежало к лептосомной и мезосомной группам телосложения (рис.1). Эти пациентки отличались невысоким ростом, незначительным количеством подкожной жировой клетчатки в области лица, индекс массы тела у них находился в пределах нормы.

25 % пациенток были отнесены к мегалосомной группе телосложения.

26%

16% 9%

Ш Астенический ЕЗ Атлетический □ Мезоплаетический Ш Стенопластический В Пикнический И Субатлетический

Рисунок 1 Распределение пациенток по антропометрическому типу лица.

К астеническому типу отнесли 9 % пациенток невысокого роста с индексом массы тела менее 20. 10 % составили пациентки пикнического типа, отличающиеся избыточным жироотложением в области туловища и конечностей.

Всем пациенткам была выполнена ХКА по стандартной методике (Фришберг И.А., 1984). Разрез начинают высоко в височной области в виде плавного закругления, направляют перед ушной раковиной, в заушную складку и заканчивают в затылочной области. Кожу после разрезов тупым и острым путем мобилизуют. Границы отслойки проходят по линии, соединяющей верхнюю точку кожного разреза с наружным углом глаза, далее до носогубной складки, от неё вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки

разреза. При выявлении дряблости подкожной жировой клетчатки и её свободного смещения производят укрепление клетчатки наложением узловых швов полигликолидом 3-0. Натягивают лоскут, иссекают избытки кожи. За тем рану ушивают непрерывным внутрикожным швом мононитью 3-0.

Установлено, что к 3 суткам послеоперационный отек достигает своего максимума и возрастает на 15,8 и 15,4 % справа и слева соответственно, причем выраженность его практически не зависит от конституционального типа лица (табл.2). Это объясняется одинаковым для всех пациенток уровнем нанесения операционной травмы.

Таблица 2

Зависимость выраженности отека от конституционального типа лица на 3 сутки послеоперационного периода (р< 0,05)

Конституциональный тип

Астении-ческий Атлетический Мезопласти-ческий Стенопласти-ческий Пикнический Субатлетический

пдо,% 14,3+0,7% 15,7+1,3% 18,5+0,5% 16,7+1,8% 18,7+0,8% 16,3±1,6%

Результаты исследования микроциркуляции (МЦ) также показали, что до оперативного вмешательства в коже лица у обследованных женщин, по данным ДДФ, были выявлены 3 гемодинамических типа: нормоциркуляторный тип МЦ встречался в 93% случаев, спастический тип отмечался в 5 % случаев, у 2 % пациенток отмечался спастически-застойный тип МЦ.

На 7 сутки послеоперационного периода пациенткам производили очередное исследование состояния микрогемодинамики.

Таблица 3

Динамика показателей микроциркуляции на 7 сутки послеоперационного

периода

Параметры Значения

7 сутки Норма

справа %от нормы слева % от нормы справа слева

М, пф.ед. 2,2+0,6« 1 20,2 2,7±0,4* 24,3 1 10,9 ±1,8 11,1±0,9

О, пф.ед. 0,2+0,03* ^ 12,5 0,2±0,04* | 14,3 1,6 + 0,3 1,4+0,5

Kv, % 9,4.+0,7* | 65,7 9,7±0,* 79,5 1 14,3 ±0,9 12,2±1,5

Ан,пф.ед. 0,21 ±0,04* 48,8 0,24+0,06* | 51,1 0,43 ±0,02 0,47±0,07

Ам, пф.ед. 0,53 ±0,07* | 220,8 0,61 ±0,05* | 277,3 0,24 + 0,04 0,22±0,03

Ад,пф.ед. 0,39 ±0,09* к 150 0,52±0,04* | 167,7 0,26 ± 0,03 0,31±0,06

Ап,пф.ед. 0,21 ±0,02* 43,8 ▼ 0,19+0,01* | 63,3 0,48 ±0,03 0,3+0,02

ПШ 0,8 ±0,04* | 57,1 0,8±0,02* | 72,7 1,4 + 0,2 1,1+0,1

* - Различия с соответствующими показателями нормы достоверны (р<0,01)

Во всех 106 случаях отмечали значительное снижение перфузии (М) (> 50 % от исходного значения) в отслоенных кожных лоскутах (табл. 3), уменьшение коэффициента вариации на 34,3 и 20,5 % с правой и с левой стороны соответственно, что отражает ухудшение состояние МЦ вследствие угнетения эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля. Для более детальной оценки состояния системы микрокровообращения оценивали вклад в ЛДФ-грамму различных ритмов кровотока. Отмечено значительное (51,2 и 48,9 %) снижение амплитуды нейрогенного ритма (Ан), указывающее на активацию симпатических вазомоторных волокон и как следствие возрастание нейрогенного тонуса, что

ведет к спазму приносящих атрериол и артериоловенулярных шунтов. Амплитуда миогенного ритма (Ам) достоверно возрастала с 0,24 ±0,04 до 0,53+0,07 (на 120,8 %) справа и с 0,22+0,03 до 0,61+ 0,05 (на 177,3 %) слева по сравнению с нормой, указывая на компенсаторное снижение миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров, регулирующих приток крови в нутритивное звено на фоне дефицита перфузии. Таким образом, на фоне повышенного нейрогенного тонуса (спазма анастомозов) и сниженного миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров происходит поступление значительного объема крови в капиллярное звено, что проявляется в снижении значения показателя шунтирования (ПШ )<1. Отмечено ухудшение оттока крови из МЦР. Это обстоятельство привело к достоверному возрастанию амплитуды дыхательного ритма (Ад) на 50 и 67,7 % справа и слева соответственно. Уменьшение Ап на 56,2 и 36,7% указывает на значительное сокращение притока артериальной крови в микрососудистое русло.

По результатам обследования на 7 сутки послеоперационного периода у пациенток преобладал спастический (84%) тип микрогемодинамики (по классификации В.И. Маколкина с соавт, 1999), характеризовавшийся значительным снижением показателя микроциркуляции (>50%), снижением амплитуды пульсовых колебаний, что отражает снижение притока артериальной крови в МЦР за счет спазма микрососудов и артериол. Клинически это проявлялось бледностью кожного покрова лоскутов. При наличии такого типа МЦ в кожно-жировых лоскутах и выраженном отеке мягких тканей лица существенно возрастает риск возникновения расстройства кровотока с развитием краевых и поверхностных некрозов лоскутов.

У 16 % пациенток отмечали спастически-застойный тип микрогемодинамики, характеризовавшийся снижением перфузии (<50%), снижением амплитуды пульсовых колебаний (<50%), значительным ростом амплитуды дыхательных и миогенных ритмов, что указывало на застой

крови в венулярном колене МЦР. При осмотре отмечали бледность кожного покрова лоскутов с участками цианоза.

Методы лечения

На 7 сутки послеоперационного периода все пациентки были разделены на 4 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы (табл.4) в зависимости от применяемого метода физиотерапевтического воздействия:

Таблица 4

Распределение пациенток в зависимости от использованного физиотерапевтического метода

Группы Метод физиотерапии Общее количество %

I Электростатический массаж (Нтип<й-200) 31 29,2 %

П Ультразвуковая терапия (УЗТ-1.01Ф) 29 27,4%

ш Механо-вакуумная терапия (Ш6) 16 15,1%

IV Контрольная группа 30 28,3 %

Всего: 106 100%

Процедуры электростатического массажа проводили в положении пациента лежа 8-10 минут по массажным линиям лица и шеи по ходу лимфооттока. В начале курса процедур мы применяли высокий частотный диапазон 200-150 Гц постепенно снижая до 50-100 Гц.

Ультразвуковую терапию назначали на область отслойки кожи курсом до 10 процедур. Интенсивность воздействия составляла 0,2-0,4 Вт/см2 в непрерывном режиме частотой 880 кГц. Процедуры проводили ежедневно или через день.

Процедуры механо-вакуумной терапии проводили в положении пациенток лежа на спине, по массажным линиям, в течение 15 минут в

соответствии с программой для инфильтрированной кожи, заданной производителем.

Контрольную группу составили 30 пациенток, по различным причинам отказавшиеся от физиолечения.

Результаты исследований и их обсуждение

Оценивая результаты проведенных исследований, следует отметить, что все больные физиотерапевтические процедуры переносили хорошо. Ни на процедурах, ни в период последействия ухудшения состояния не отмечалось. Улучшалось общее самочувствие, настроение.

Под влиянием курса лечения на 14 сутки послеоперационного периода в сравниваемых группах наметились различия в динамике отека. Наибольшее противоотечное действие отмечалось у электростатического массажа (I группа). В этой группе пациенток объем мягких тканей сократился на 13,9 % и 14,1% с правой и с левой сторон лица соответственно. Менее выраженные результаты отмечены в 1П группе: 6,7 % и 6,2% соответственно. В группе пациенток, получавших ультразвуковую терапию и в контрольной группе ПДО достоверно не различались, что говорит о незначительном противоотечном действии ультразвука на травмированные ткани.

К 30 суткам у пациенток I группы отмечался наименьший отек мягких тканей лица. Он составлял в среднем 2,9 %и 2,5 % от максимальной величины отека. Несколько меньший противоотечный эффект достигнут при применении механо-вакуумной терапии (III группа) - 4,9 % и 4,3% с правой и левой сторон лица. Ультразвуковая терапия оказалась наименее эффективной в борьбе с послеоперационным отеком. К 30 суткам отек травмированных тканей составлял на 5,4 % и 5,8% больше, чем до операции. В контрольной группе к этому сроку ПДО уменьшился лишь на 55

% и 52% справа и слева соответственно по сравнению с 3 сутками (рис. 2)

I 16

I 14

\Гш

I ё 6

1 4

а 2

Рисунок 2 Изменения ПДО в зависимости о времени и фактора физиотерапевтического воздействия (правая сторона лица)

Представленные данные подтверждаются и акустическим сканированием кожи лица: в группе I наблюдалось наибольшее снижение скорости поверхностных волн (У7.н суг ) в среднем на 15 м/с ( рис. 3). Подобное наблюдение объясняется способностью электростатического массажа (ЭМ) интенсифицировать лимфоотгок в травмированных тканях благодаря сочетанию переменного электростатического поля и техники ручного массажа. У пациенток II, Ш групп значения показателя У7.14 суг значительно ниже и составляли около 5 м/с в обеих группах. В контрольной группе также отмечено снижение скорости поверхностных волн в среднем на 5 м/с.

В период с 14 по 30 сутки продолжалось уменьшение послеоперационного отека во всех группах пациенток. Однако наиболее интенсивно этот процесс протекал у женщин I и Ш групп, характеризуясь снижением скоростей поверхностных волн на 6-9 м/с. У пациенток П группы этот показатель был несколько ниже и составил 3,5-5,8 м/с в зависимости от точки измерения. В контрольной группе скорость распространения поверхностных акустических волн также снижалась, однако эти изменения были недостоверны. Проведенные исследования по оценке связи динамики

-I-г-

3 суг 7 сут 14 сут 30 «ут время,сутка

Электростатический массаж -УЗ терапия

' Мехаио-вакуумиая терапия

"Контроль

изменений акустических параметров кожи и ИМТ корреляционной зависимости не выявили.

К 30 суткам послеоперационного периода в I группе пациенток показатели скоростей снизились до уровня сравнимого с исходным и V30 -о суг составил 1,2 м/с (р<0,05), что свидетельствует о значительном снижении послеоперационного отека мягких тканей лица. Несколько худший результат наблюдался в III группе -3,8 м/с (р<0,05) , а в группах П и IV скорости на 6,7 и 7,4 м/с превышали таковые до операции. Этот факт указывает на сохранение отека мягких тканей на 31,3 % и 34,6 % соответственно.

В реализации терапевтического воздействия физических факторов у пациенток, перенесших пластические операции на лице, важное значение приобретает знание механизмов их влияния на МЦР кожи путем оптимизации тканевого кровотока и нормализации тонуса сосудов, что обуславливает более благоприятные условия для течения репаративного процесса в тканях (Смотрин С.М., 1993; Беркутов A.M.., 2000; Альтов A.A., 2001; Короткий Н.Г., 2001). В связи с этим в трактовке констатируемых эффектов применяемых методов физиотерапии представляется значимой динамика показателей ЛДФ исследования МЦ кожи лица пациенток в различные сроки послеоперационного периода.

105 „ 100 ^ 95 С 90 ^ 85

Е 80

а 70

65 60

-А". 1 1

ж г —1

** * - с С "н 1

-височная область

-скуловая область

•угол н.ч.

До 3 сут 7 сут 14 сут 30 сут время, сутки

Рисунок 3 Динамика изменений скорости (V) акустических волн в коже лица после ХКА (слева)

Было установлено (табл. 5), что наиболее выраженное корригирующее влияние на показатели МЦ оказывает электростатический массаж. Оно характеризовалось достоверным увеличением показателя микроциркуляции М с 2,2 +0,6 до 10,1+0,7 (р<0,05), закономерным увеличением среднего квадратического отклонения и Ку с 9,4+0,7 до 12,2+2,5 , что указывало на улучшение перфузии в лоскутах.

Таблица 5

Значения показателей ДДФ кожи лица у пациенток на 14 сутки послеоперационного периода после проведенного физиотерапевтического

воздействия

Параметры Группы пациенток

I группа Пгруппа Ш группа IV группа

Абс. % от нормы Абс. %от нормы Абс. % от нормы Абс. %от нормы

м, пф.ед. 10,1±0,7** 92,7 7,3±1,1** 67 9,4+0,7** 86,2 5,7 ±0,5** 52,3

пФ.ед. 1,2+0,4* 75 0,7+0,2* 43,8 1,0+0,3* 62,5 0,6 ±0,7* 37,5

Ку,% 12,3±2,5** 86 9,7+1,1** 67,8 11,1±1,6** 77,6 10,0 +1,2** 70

Ан, пф.ед. 0,41+0,03* 95,4 0,28±0,01* 65,1 0,34+0,03* 79,1 0,22 ±0,07* 51,2

Ам, пф.ед. 0,28±0,02* 116,7 0,41+0,05* 170,8 0,33+0,04* 137,5 0,46 +0,06* 191,7

Лд, пф.ед. 0,29+0,01* 111,5 0,34+0,04* 130,8 0,28+0,02* 108 0,32 ±0,06* 123,1

Ал, пф.ед. 0,43+0,03* 89,6 0,31+0,07* 64,6 0,37+0,03* 77,1 0,25 ±0,05* 52,1

ПШ 0,9+0,03* 64,3 0,9+0,08* 64,3 1+0,02* 71,4 0,7 ±0,04* 50

* - Различия между соответствующими показателями на 7 сутки

достоверны (р<0,01).

** - Различия между соответствующими показателями на 7 сутки достоверны (р<0,05).

После проведенного лечения с применением электростатического массажа на 14 сутки послеоперационного периода в системе МЦ регистрировались значительные изменения капиллярного кровотока и приближение его параметров к показателям нормы. Это объяснялось увеличением притока крови в систему МЦ и, в частности, в её нутритивное звено за счет снятия спазма приводящих артериол, увеличения пульсового давления, снижения активности симпатической нервной системы. В данной группе пациенток на 14 сутки отмечались следующие типы МЦ: нормотонический в 72,6 %, спастический - в 6,1 %, спастически-застойный -в 21,3 % случаев.

Установлено, что действие механо-вакуумной терапии направленно в основном на разрешение венозного застоя в травмированных тканях и не оказывает существенного влияния на состояния прекапиллярных сфинктеров, тем самым не вызывая значительного прироста перфузии. В этой группе пациенток нормотонический тип МЦ отмечен в 53,7 % случаев, а пациентки со спастическим типом составили 41,3 %, со спастически-застойным - в 5%.

Ультразвуковая терапия оказывала выраженное положительное действие на клеточном и субклеточном уровнях регуляции, приводя к нормализации работы нейрогуморальных механизмов, отвечающих за поддержание микрососудистого тонуса, что проявлялось снятием спазма приносящих артериол и как следствие - повышением перфузии тканей. В данной группе пациенток отмечали следующие типы МЦ: спастически-застойный - в 49 %, нормотонический - в 20 %, спастический - в 31 % случаев.

У пациенток контрольной группы преобладал спастический тип МЦ (68 %), у 28 % - спастически-застойный, а у 4 % - нормотонический тип МЦ (рис.4).

73%

21%

□ Нормотонический

■ Спастически-застойный

□ Спастический

¡группа

49%

31%

20%

□ Нормотонический

■ Спастически-застойный

□ Спастический

II группа

41%

68%

28%

Ш группа IV группа

Рисунок 4. Гемодинамические типы МЦ в коже лица пациенток разных групп на 14 сутки послеоперационного периода

На 30 сутки послеоперационного периода на фоне проводимых реабилитационных мероприятий отмечали значительные положительные изменения в структуре гемодинамических типов МЦ. Достоверно возросла доля пациентов с нормотоническим типом, характеризующимся практически нормальными показателями кровотока, сократилось количество пациенток со спастическим типом МЦ и возросла доля пациенток со спастико-стазическим типом, что объясняется увеличением притока крови в МЦР после снижения миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров на фоне сохраняющегося спазма артериоло-венулярных шунтов.

Таким образом, применение электростатического массажа, механо-вакуумной и ультразвуковой терапии в комплексе реабилитации пациенток

после пластических операций на лице является эффективным и патогенетически обоснованным.

ВЫВОДЫ:

1. В результате широкой отслойки кожно-жировых лоскутов боковых отделов лица развиваются стойкий спазм приносящих артериол и артериоло-венулярных шунтов, компенсаторное снижение тонуса прекапиллярных сфинктеров, паретическая дилятация венулярного отдела микроциркуляторного русла, способствующие застою крови и развитию гипоксии тканей

2. Выраженность послеоперационного отека мягких тканей в области лица носит индивидуальный характер и не имеет корреляционной связи с его антропометрическим типом.

3. Противоотечный эффект электростатического массажа обусловлен его регулирующим влиянием на все звенья микроциркуляторного русла кожи с достижением нормализации перфузии в травмированных тканях на 14-16 сутки послеоперационного периода в 72,6 % случаев.

4. Механо-вакуумная терапия оказывает преимущественное воздействие на венулярный отдел микроциркуляторного русла, способствуя повышению тонуса венул и разрешению стаза тока крови в системе микроциркуляции.

5. Ультразвуковая терапия способствует снятию спазма приносящих артериол, приводя к увеличению объемного кровотока в ишемизированных тканях, но не оказывая выраженного влияния на застойные явления, развивающиеся в послеоперационном периоде.

6. На основании данных акустического сканирования кожи лица выявлено, что наибольшее противоотечное действие на травмированные ткани оказывает электростатический массаж, способствуя уменьшению послеоперационного отека мягких тканей на 73% к 30 суткам послеоперационного периода, в то время как в аналогичные сроки у

пациенток, получивших курс процедур механо-вакуумной и ультразвуковой терапии, этот же показатель составил 47,9 % и 38% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные позволили разработать патогенетический подход к выбору оптимального метода восстановительного лечения. В случае наличия у пациентки выраженного послеоперационного отека мягких тканей лица, сопровождающегося спазмом приносящих артериол, что клинически проявляется бледностью кожных покровов, целесообразно применение электростатического массажа с использованием аппаратного комплекса Hivamat-200.

2. В тех случаях, когда преобладающим симптомом являются застойные явления в коже в виде участков цианоза, патогенетически обосновано применение механовакуумной терапии с использованием аппаратного комплекса «Lift 6». Благодаря сочетанию приемов механического массажа с вакуумной терапией достигается выраженный венотонизирующий эффект, способствующий уменьшению застойных явлений в венулярном колене МЦР.

3. Применение ультразвуковой терапии целесообразно в третью фазу раневого процесса при наличии подкожных уплотнений и инфильтратов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль ультразвуковой терапии в реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде после пластических операций на лице.// Сб. тезисов VII международной конференции восстановительной медицины, 11-16 мая 2004 г., Сочи С.352-354 (соавт. Коновалова Т.А.)

2. Ультразвуковая терапия в комплексе реабилитации после пластических операций на лице // Сб.тезисов I международного

конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 2004 с.76-77 (соавт. Коновалова Т.А., Мантурова Н.Е.)

3. Применение методик терапевтической косметологии в реабилитации больных с операционной травмой лица// Сб. тезисов I международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», 2004, Москва (соавт. Виссарионов В.А.)

4. Роль антиоксидантов в комплексной реабилитации после пластических операций // Сб. тезисов II региональной конференции по прикладной эстетике «Актуальные вопросы эстетической медицины и косметологии», Новосибирск, 8-9 июня 2004 г., С.27-28 (соавт. Виссарионов В.А.)

5. Коррекция микроциркуляторных нарушений после пластических операций в области лица// Сб. тезисов П международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005» - М., 2005 С.54-55 (соавт. Коновалова Т. А.)

6. Виды микроциркуляторных расстройств в коже и мягких тканях лица, подвергшихся операционной травме и методы их коррекции // Сб. тезисов VIII международной конференции восстановительной медицины 11-16 мая 2005 г., Сочи С.423-425 (соавт. Коновалова Т.А.)

7. Виды послеоперационных расстройств микроциркуляци в мягких тканях лица и способы их коррекции // Сб. тезисов Международного конгресса «Здравница -2005», 14-17 октября 2004 г., Москва С.64-65 (соавт. Коновалова Т. А.)

8. Комплексный подход к реабилитации пациентов после пластических операций в области лица// Сб. тезисов III Международного Конгресса Общества Эстетической медицины, Алматы, 2005 С. 32-33 (соавт. Виссарионов В.А.)

9. Оценка акустических характеристик и динамики отека мягких тканей лица и шеи после широкой мобилизации и на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия в

послеоперационном периоде// Российский биомедицинский журнал.-2005.-Т.6.- с.694-704. (соавт. Федорова В.Н., Фаустова Е.Е., Маевская М.Е.)

Заказ №508. Объем 1 пл. Тирах 100 эю.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»25375

РНБ Русский фонд

2006-4 29762

Заказ №508. Объем 1 ал Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пярорушж. Г. Москва, ул. Палвха-2а, тел. 250-92-06 www.pottator.ra

Оглавление диссертации Авдошенко, Ксения Евгеньевна :: 2006 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Антропометрические характеристики лица

1.2 Роль системы микроциркуляции в постгравматической адаптации мягких тканей лица.

1.2.1 .Строение микроциркуляторного русла

1.2.2.Сосудисты расстройства в травмированных тканях

1.2.3. Влияние стресса на систему микроциркуляции

1.3 Место современной физиотерапии в комплексе восстановительного лечения после хирургического вмешательства.

Глава 2 Материалы и методы клинических исследований

2.1 Общая характеристика обследованных пациенток

2.2 Хирургическая техника (стандартная методика)

2.3 Физиотерапевтические методы, применяемые в раннем послеоперационном периоде

2.4 Комплекс клинических (инструментальных) исследований

Глава 3 Результаты собственных исследований 57 3.1 Исходная клинико-функциональная характеристика пациентов

3.1.1. Клиническая картина течения послеоперационного периода и её корреляция с антропометрическими характеристиками лица

3.1.2 Исходное состояние микроциркуляции в коже лица у женщин по данным лазерной допплеровской флоуметрии

3.1.3. Количественный метод оценки и сравнительные результаты биомеханических свойств мягких тканей лица в раннем послеоперационном периоде

3.1.4. Изучение динамики отека в послеоперационном периоде 80 3.2. Влияние различных видов физиотерапевтического воздействия на течение послеоперационного периода у пациенток после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи

3.2.1. Динамика показателей микроциркуляции на фоне применения различных видов физиотерапевтического воздействия

3.2.2. Динамика акустических параметров кожи лица на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия

3.2.3. Динамика послеоперационного отека мягких тканей лица на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Авдошенко, Ксения Евгеньевна, автореферат

В настоящее время внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение, о чем свидетельствует рост обращаемости пациентов с различными инволютивными изменениями мягких тканей лица и шеи. Индустрия красоты предлагает широкий спектр консервативных методов коррекции этих процессов: пилинги, ионооксигенотерапия, мезотерапия, инъекции ботулотоксина, коррекция морщин с помощью различных гелей и др. Однако при выраженных избытках кожи и резком снижении её тургора наиболее эффективным корригирующим методом остается хирургическое вмешательство.

При этом пациенты ожидают от пластического хирурга чуда, надеясь встать с операционного стола помолодевшими и без единого кровоподтека, забывая, что после операции начинается важный и длительный период восстановления. I

Хирургическая^ коррекция атрофии кожи лица и шеи (ХКА) предусматривает широкую отслойку и иссечение избытков кожи лица и шеи, вмешательство на подлежащих мягких тканях. [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954; Фришберг И.А., 1984; Coleman, Alt, Hanke, Asken, 1991; Ellenbogen R., Jankauskas S., 1992; Marks, 1997; Белоусов A.E., 1998]. Очевидно, что такая травматизация тканей вызывает выраженную местную реакцию, обусловленную нейрогуморальными факторами [Hunter J.A. et al 1995; Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г., Юсова Ж.Ю., 2002]. Основные жалобы пациентов в этот период касаются в основном нарастающего отёка. Когда отек начинает спадать, пациенток беспокоит чувство «стянутости», снижение чувствительности и уплотнение мягких тканей в боковых отделах лица [Ellenbogen R., Jankauskas S., 1992;Белоусов А.Е., 1998].

Все эти явления проходят самостоятельно в течение нескольких месяцев, однако для большинства пациентов необходимо более скорое восстановление в силу различных социальных причин.

Необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого методологического подхода к решению этой проблемы. Ряд врачей и пациентов считают послеоперационные реабилитационные мероприятия пустой тратой времени и средств. Многие из них слабо представляют себе арсенал используемых физических методов лечения, не знакомы с механизмами их лечебного действия, новейшими технологиями. Такое положение обусловлено во многом отсутствием необходимой литературы, что не позволяет использовать в полной мере достижения современной физиотерапии в косметологии. [Пономаренко Г.Н., 2002; Разумов А.Н., 2005].

В своих сообщениях авторы указывают, что после оперативных вмешательств применяется массаж, физиотерапия, не называя конкретно преформированные факторы, методику проведения процедуры, ограничиваясь замечанием, что лечение необходимо проводить под контролем врача-физиотерапевта. [Герасименко М.Ю., 1988; Сергеева Е.М. и соавт, 2000; Фержтек О. и соавт., 2002]. Отсутствие в литературе научно обоснованных данных о микроциркуляторных нарушениях, происходящих в отслоенных кожно-жировых лоскутах, о выраженности отека мягких тканей лица и шеи в раннем послеоперационном периоде существенно обедняют знания как хирурга, так и врача-физиотерапевта. Между тем, понимание механизмов развития и динамики послеоперационного отека, знание уровня поражения микроциркуляторного звена дают возможность врачу осуществлять индивидуальный подбор методов коррекции нарушений, возникших в травмированных тканях.

Немаловажным фактором при назначении восстановительного лечения являются конституциональные особенности лица пациентки, поскольку при с избыточном количестве подкожной жировой клетчатки отмечается более выраженная реакция на операционную травму.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей микроциркуляции (МЦ) в коже лица в послеоперационном периоде после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи (ХКА);

2. Выявить особенности влияния электростатического массажа, механо-вакуумной терапии и ультразвуковой терапии на функциональное состояние микроциркуляторного русла (М ЦР) кожи лица и шеи после её обширной мобилизации;

3. Выявить и оценить динамику количественных и качественных акустических параметров кожи лица и шеи у пациенток после пластических операций на лице и воздействия различных физических факторов;

4. Оценить и сравнить терапевтическую эффективность различных физиотерапевтических методов в реабилитации пациенток после пластических операций на лице.

В основу работы положены:

- комплексные клинические исследования микроциркуляторных расстройств, динамики отека мягких тканей лица, акустических параметров кожи

- результаты лечения и обследования 106 пациенток после пластических операций в области лица

- статистический анализ полученных данных.

Работа осуществлялась на базе Института пластической хирургии и косметологии МЗСР РФ совместно с кафедрой медицинской и биологической физики РГМУ, НПО «ЛАЗМА».

Научная новизна

На большом клиническом материале (106 пациентов, 6148 инструментальных исследований) обоснован дифференцированный подход к восстановительному лечению пациенток на различных этапах послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

УЗТ) для восстановительного лечения после пластических операций на лице.

Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость этого комплекса позволила рекомендовать его к использованию в отделениях пластической, челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения выносимые на защиту

1. В ходе ХКА происходят нарушения в функционировании системы МЦ, приводящие к развитию выраженной локальной асептической воспалительной реакции тканей на операционную травму

2. Наиболее выраженное противоотечное действие отмечено при применении электростатического массажа с использованием аппарата Hivamat-200 . В основе его противовоспалительного эффекта лежит устранение преходящей дисфункции во всех звеньях МЦР.

Апробация работы

2005; II международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; на III Международном конгрессе объединения эстетической медицины, Алматы, 2005.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе хирургического отделения Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, а также в образовательном процессе на кафедре Эстетической медицины ФПКМР РУДН, внедрены в тематику факультативного курса Московского института медико-социальной реабилитологии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 177 источников, в том числе - 135 отечественных и 44 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблицы и иллюстрирована 53 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице"

выводы

Практические рекомендации

1. Полученные данные позволили разработать патогенетически обоснованный подход к выбору оптимального метода восстановительного лечения. В случае наличия у пациентки выраженного послеоперационного отека мягких тканей лица, сопровождающегося спазмом приносящих артериол, что клинически проявляется бледностью кожных покровов, целесообразно применение электростатического массажа с использованием аппаратного комплекса Hivamat-200.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Авдошенко, Ксения Евгеньевна

1. Альперн Д.Е. Воспаление (вопросы патогенеза). М.: Медгиз, 1959.-286 с.

2. Ананьев К.Г. Возрастные изменения микроциркулляции кожи по данным лазерной допплеровской флоуметрии// Первая Хабаровская краевая геронтологичнская конференция «Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения», 2000.- С. 13-15

3. Андреев С.М. Коллаген: структура и функции //Косметика и медицина.-Ч. 1 .-2001 .-№3 .-С.41 -46 ./4.2.-С. 14-23.

4. Ардасенов A.B., Хугаева В.К., Александров П.Н. Микроциркуляторное русло кожи в условиях воспаления и коррекции методом лимфостимуляции.-М: Научный мир, 2004.-148с.

5. Аржанцев П.З., Виссарионов В.А., Давыдов Б.Н. и др.Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области: Руководство для врачей (под ред. Неробеева А.И., Плотникова Н.А.).-М., 1997.-288 с.

6. Белоусов А.Е. Омолаживающие операции на лице // Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург, «Гипократ», 1998. - С. 569-612.

7. Березовский В. А., Колотилов H.H. Биофизические характеристики тканей человека : Справочник.-Киев.: Наукова думка, 1990.- С. 97-116

8. Бернарден Д., Карогозьян С., Гасти М. Результаты лечения послеоперационных отеков и рубцов методом Дермотония на вакуумном аппарате Skintonic. Кремлев. Медицина. 2001. N5. С. 78-81.

9. Бецкий О.В. Механизмы воздействия низкоинтенсивных миллиметровых волн на биологические объекты(биофизический подход):Сб.докл.11 Росс.симп.с международным участием

10. Миллиметровые волны в медицине и биологии», Москва, 21-24 апреля.-1997.- С.54-61.

11. Бецкий О.В., Ярёменко Ю.Г. Кожа и электромагнитные волны.-Миллиметровые волны в биологии и медицине-1998. -№1(11).-С.47-52.

12. Боголюбов В.М., Зубкова С.М. Пути оптимизации параметров физиотерапевтических воздействий // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 1998. № 2. - С. 1-6.

13. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. -М., Медицина, 1999. С. 124-125; 131.

14. Бранков Г. Основы биомеханники.-М.,1981.- 211с.

15. Брискин Б.С.,Алиев И.М.,Халидов М.А. и др. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для динамического мониторинга за течением раневого процесса//Биомедицинская радиоэлектроника.-1999.-№2.-С. 22-23.

16. Бунак В.В., Неструх Ф.М., Рагинский И.И. Антропология.-М., 1991.-С. 10-32.

17. Быстрова Н.К.,Сидоров В.В., Матрусов С.Г. и др. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки действия электромагнитного излучения крайневысокой частоты на микроцикуляцию кожи.// Биомедицинская радиоэлектроника.,2000.- №5.- С.45-47.

18. Васильев C.B. Основы возрастной и конституциональной антропологии.- М., 1996.- 234с.

19. Винник Ю.С.,Черданцев Д.В., Первова О.В. Влияние корригирующей антиоксидантной терапии на микроциркуляцию при панкреонекрозе.- Методология флоуметрии, 2001.-Выпуск 5. С.87-99.

20. Воложин А.И., Меркулов С.Я., Елисеенко., Данилин Н.А. Динамика раневого процесса ран кожи, нанесённых лазером и скальпелем в эксперименте // Бюл. эксперим. Биологии и медицины. 1991. - Т. 111, № 6. - С.665-668.

21. Воспаление. Руководство для врачей./Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова.-М. Медицина, 1995 .-640с.

22. Талант И.Б. Новая схема конституционных типов женщин // Казанский медицинский журнал.- № 5. -Казань, 1927.-С.21-28.

23. Герасименко М. Ю., Стучилов В. А., Никитин А. А., Филатова Е.

24. B., Кокорев В. Ю. Особенности реабилитации больных с травмой верхней и средней зоны лица и повреждениями опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-№1.- 2001,- С. 2528

25. Герасимов A.M., Фуруева JI.H. Биохимичекая диагностика в травматологии и ортопедии.-М.,1986.- 311с.

26. Гериатрия: Учебное пособие/Под ред. Д.Ф.Чеботарева. -М. :Медицина, 1990.- 208с.

27. Глазачев О.С., Платоненко В.И. Инновационные технологии в восстановительной медицине: реализация системного подхода// Курортные ведомости, Москва,- 2005.-№ 1 (28) .- С. 85-86.

28. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., Практика, 1999. -459с.

29. Гойденко В.С.,Ситель А.Б. Микроволновая физиотерапия.-М. :Медицина, 1984.-260 с.

30. Гречко Б.В. и др. Применение УВЧ-терапии в целях ускорения эпителизации донорских ран у обо жженных. //Клин. хирургия . -1988. -№ 3.1. C.75-76.

31. Григорьева В.Д. К механизму противовоспалительного действия микроволн.//Вопр. Курортологии.-1979.-№2.-С. 18-20.

32. Гущин А.Г., Христова М.С., Сингатулин Р.Г. Влияние изменений тонуса сосудов на реологические свойства крови. Материалы международной конференции по микроциркуляции 25-27 августа 1997г., Москва-Ярославль, 1997.- С. 172-173.

33. Давыдовский И.В. Геронтология., М.: Медицина.-1966.-300с.

34. Дупленко Ю.К. Старение:очерки развития проблемы. Л. :Наука.-1985.-197с.

35. Дынин И. И. Особенности лечения и реабилитации больных с переломом нижней челюсти при нарушении регионарного кровообращения Автореф. Дисс.канд.мед.наук.- М., 1989. С. 23.

36. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло В.К. Микроциркулляция и способы её коррекции.-М.,-2003.- 153с.

37. Ефимов Е.А. О полноте регенерации кожи // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1976. - Т.81 - С.368-370.

38. Жеребцов Л.Д. Возрастные изменения эластических структур кожи лица. Арх. Пат,- 1960, № 7. - С. 45 -51.

39. Зуга М.В., Мотавкин П. А. Механизм регуляции капиллярного кровотока. Материалы международной конференции по микроциркуляции 25-27 августа 1997г., Москва-Ярославль,1997.-С. 7374.

40. Каган М.Ю. Влияние ультразвуковых колебаний на репаративный процесс в экспериментальной кожной ране// проблемы высшей нервной деятельности человека и животных. Вопросы зоологии.-Красноярск, 1971. С.174-181.

41. Казанин В.И. Морфология воспаления и некоторых сопряженных с ним тканевых и клеточных реакций при воздействии постоянного магнитного поля в эксперименте. Автореф. дис.док. мед. наук, Новосибирск, 1977,- 32с.

42. Казинникова О. Г., Адамян A.A. Возрастные изменения тканей шейно-лицевой области // Анн. Пласт., Реконстр.и Эстетич. Хир. 2000. -№1.-С. 52-61.

43. Калужская С. М. Сравнительная эффективность различных комплексов физиотерапии в лечении переломов нижней челюсти Автореф. дисс.канд.мед.наук,- М., 1993,- 19 с.

44. Камаев М.Ф. Динамика регенераторных процессов соединительной ткани при заживлении ран. В кн.: Сб. научн. тр. Днепропетровского мед. ин-та. Днепропетровск. 1957. - Т.З. - С. 130-134.

45. Карасев Р.Н. Медицинская косметология-Beauty Therapy.-М.,1999.- 125с.

46. Карлсон Б.М. Регенерация: Пер. с англ.-М.Д986.-257с.

47. Каро К.,Педли Т.ДПротер Р.,Сид У. Механика кровообращения,-М. Мир.-1981.-624 с.

48. Кламан И.К. Морфофункциональная характеристика перестройки кровеносных микрососудов при стрессе. Дисс. док.мед.наук., М., 1987.- 224с.

49. Климович И.А. Некоторые физиологические и биохимические изменения в коже человека и кролика под влиянием терапевтических доз ультразвука: Автореф. дисс.канд. мед. наук Витебск, 1970. - 19 с.

50. Кобер Д., Крелинг П. Терапевтическая эффективность ультразвука.//Вопр. Курортол.-1994.-№ 2.-С.44-48.

51. Кожа (строение, функции, общая патология и терапия)/Под ред. А.М.Чернуха, Е.П. Фролова.-М: Медицина, 1982.-336с.

52. Козлов В.И. и др. Гистофизиология капилляров.-СПб.1994.-232с.

53. Козлов В.И. Материалы первого всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»,-М.,1996.-С.З-12.

54. Козлов В .И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркулляции// Физиология человека.-Т.24.-№6.-1998.-С.112-121.

55. Корнилов Н. В., Глибин В. Н., Беленький И. Г. Новое в лечении больных с травматической отслойкой кожи. Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии : Сб. науч. тр., посвящ. юбилею Г. Д. Никитина СПб.- 1995.-С. 20-22.

56. Королев Ю.Н.,Загородская Н.З. Влияние инфракрасного лазерного излучения различной частоты на заживление кожных ран.//Вопросы курортологии.-1996.-№3.-С.8-10.

57. Костюченок Б.М., Карлов В.А. Клиника раневого процесса// Раны и раневая инфекция/ Под ред. И.М. Кузина.-М., Медицина, 1981-С.264-324.

58. Кошевой Е.Г. Динамика микроциркуляции кожи у пациентов с гиноидной липодистрофией под действием вибровакуумтерапии// / Курортные ведомости.-М.,-2005.-№ 1 (28) -С. 157-161.

59. Крупаткин А.И., Обоснование тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при длительных оперативных вмешательствах с использованием микрохирургической техники. Дисс. .док. мед.наук.-М., 1999.-246с.

60. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран. В кн.: Всесоюзн. Конф. По ранам и раневой инфекции. 1-я. Тезисы. -М. 1977. - С. 196-198.

61. Кузин М.И.,Костюченко Б.М. Рана и раневая инфекция.-М. 1981.-265с.

62. Кузнецов А.Н. Биофизика электромагнитных воздействий (Основы дозиметрии).М., Энергоатомиздат,1994.-128с.

63. Кулагов С., Лапутин Е. Искусство пластической хирургии // Пластика век, статистика. М.- 1997.- С.54-58, 187-190.

64. Кульчицкая Д.Б.,Миненков A.A., Григорьева В.Д., Федорова Н.Е. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности магнитолазерных воздействий у больных гонартрозом// Лазерная медицина.-Т.1.-Вып.2.-1997.-С.24-27.

65. Куприянов В.В., Караганов Я. Л., Козлов В.И. Микроциркулляторное русло.-М.Медицина,1975.-208 с.

66. Лещинский А.Ф., Улащик B.C. Комплексное использование лекарственных средств и физических лечебных факторов при различной патологии.- Киев «Здоровье», 1989. -205с.

67. Логачева Л. А. Кожная пластика местными тканями. Дисс. .к.м.н., Красноярск.- 1996. С. 118.

68. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С., Сидоров В.В. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кадиологии // Пособие для врачей. М., 1999. - 45 с.

69. Мамаева Е.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний краевого пародонта в детском возрасте. // Дисс. . к.м.н. Казань, 1999. 119 с.

70. Марченко Л.Ф. Оптимизация заживления послеоперационных кожных ран лица и шеи // Дисс.к.м.н., Красноярск, 1994. 86 с.

71. Меркулов В.Н., Крупаткин А.И., Авдеев А.Е. Функциональная оценка микроциркулляции кожи при использовании эндоэкспандеров у детей.//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-№2.-1998,-С. 21-23.

72. Миринова Л.Г. Медицинская косметология:Пособие для врачей.-М.,2000.- 226с.

73. Михайлова Р.И., Безруков В.М., Комарова З.А. Применение фонофореза коллализина в комплексном лечении гипертрофических келоидных рубцов лица и шеи.// Стоматология.-1986.-№4.-С.48-50.

74. Мухсинов М.Э., Польских В.И. Использование цитологических тестов для профилактики образования деформирующих рубцов лица и шеи// П съезд стоматологов Узбекистана: Тез. Докл.-Ташкент, 1986.-С.155-156.

75. Назарова Н.З. Оптимизация условий приживления кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке Дисс. . канд.мед. наук, М.,-1993.-117с.

76. Николаев Г.А., Лощилов В.И. Ультразвуковая терапия в хирургии.-М: Медицина, 1980-272 с.

77. Новиков А. В. Клиническая характеристика комплексного регионарного болевого синдрома. Рос. мед. Журн. 1999. N 2. -С. 24-28.

78. Орехова Э.М., Васильева М.С., Кончугова Т.В. Современные аспекты восстановительной медицины и медицинской реабилитации в косметологии. // Курортные ведомости,- 2005.-№ 1 (28).- С. 241-242.

79. Орлов Л.В. Лазерная допплеровская флоуметрия в медициской практике// Казанский медицинский журнал,- 2002.-Т.83.-№3.-С. 23-27.

80. Пашовкин Т.Н., Айрапетян Г.А., Пономарёв В.П. Вариабельность акустических параметров мягких биологических тканей // Тезисы докл. Всесоюзного симп. Акустические свойства биологических объектов. Пущино, 1984.- С. 56-57.

81. Пашовкин Т.Н., Пономарёв В.П. Механические свойства кожного покрова человека // Тезисы докл. 3-й Всесоюзной конф. По проблемам биомеханики. Рига, 1983. С.145-147.

82. Пашовкин Т.Н., Сарвазян А.П. Механические характеристики мягких биологических тканей // В сб. труд. «Методы вибрационнойдиагностики реологических характеристик мягких материалов и биологических тканей», ИПФ АН СССР, Горький. 1989.- С 105-115.

83. Пономарёв В.П. Рэлеевские и сдвиговые волны в биологических тканях, возбуждаемые точечными источниками звука // Тезисы докл. Всесоюзного симп. Акустические свойства биологических объектов. Пущино, 1984. С. 86-87.

84. Пономаренко Т.Н. Физические методы лечения:Справочник,-Изд.2-е перераб.и доп.-СПб.:ВмедА,2002.-299 с.

85. Пономаренко Т.Н. Электромагнитотерапия и светолечение.-СПб-Мир и семья, 1995.-С. 159-166

86. Пономаренко Т.Н. Физиотерапия в косметологии,-СПб.:ВмедА,2002.-356с.

87. Попова О. И. Реабилитация детей и подростков с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти Дисс.к.м.н. :М.- 1990.- 179с.

88. Применение системы ХИВАМАТ-200 в клинической практике/ Пособие для врачей/.- М., 2002.-12с.

89. Применение ультразвука в медицине. Физические основы./Под ред. К.Хилла.-М, Мир,1989.-325с.

90. РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ. Тверь: ООО Изд. «Триада», 2002.- С.96-91.

91. Проценко Т., Бреславец М. Новые возможности оценки морфо-функционального состояния структуры кожи// Эстетическая медицина.-2005.-№ 1.-С.70-77.

92. Рагимов Ч.Р., Захаров В.В., Сергеев Ю.Н. Оценка течения раневого процесса после оперативных вмешательств на мягких тканях лица и шеи по показателям свободнорадикального окисления периферической крови// Стоматология.- 2000.-С.40-42.

93. Разумов ,А. Н.,Орехова Э.М. Современные аспекты применения методов аппаратной физиотерапии в косметологии// Эксперим. и клинич. дерматокосметология,- 2003 .- N 1. С. 24-26.

94. Разумов А.Н. Интегрирующая роль восстановительной медицины в современной науке и практике здравоохранении// Курортные ведомости, М.,- 2005.-№ 1 (28).- С. 5-8.

95. Рауэр А.Э., Михельсон Н.М. Пластические операции на лице.-М., 1954.-С. 10-32.

96. Рахманов A.B.Экспериментальное обоснование физиотерапии ран// Труды Государственного Научно-исследовательского института Физиотерапии.- М., 1941- выпуск X С.15-16

97. Русаков В.И. Регуляция воспаления и регенерации в хирургии. -Ташкент: Медицина, 1971. 329 с.

98. Сарвазян А.П. Низкая скорость звука в гелях и биологических системах//Автореф. Дисс.канд.физ-мат.наук, Москва, 1969.- 18с.

99. Сарвазян А.П., Шноль С.Э. Скорость звука в гелях и биологических тканях // Тезисы докл. 6-й Всесоюзной акустической конференции. Москва, 1968, т 4.- С. 111.

100. Свадковская Н.Ф. Новые экспериментальные данные по изучению механизма действия ультразвуковых колебаний//Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.- 1964.-№1.-С.49~54.

101. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. JI.: Медицина, 1985.-208с.

102. Сергеева Е.М., Неугодов Ю.В., Яковлева И.Ю. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация при «омолаживающих» операциях на лице // «Косметология 2000» / Сборник тезисов конференции,- Новосибирск, 2000.- С.44-45.

103. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. Функциональная морфология и общая патология. М.: Медицина. - 1981. - 312 с.

104. Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании// Вестник анестезиологии и реаниматологии.-1998.-№3.-С.32-35.

105. Смык М.М. Некоторые реакции организма на действие ультразвука на кожу// Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.-1964.-№2.-С.44-49

106. Соколова Н.Ф. Лечебное применение ультразвука(заболевания терапевтического профиля).-М., 1981.-14с.

107. Солонинко И.Н. Пластические свойства артериального русла кожи при выключении кожных артерий и аутодермотрансплантации: Дисс. .канд. мед.наук/ Львов, 1968.- 267 с.

108. Сперанский А.П., Антропова М.В. Ультразвуковая терапия.// Курортология и физиотерапия.-М., 1985.-Т2.-С. 504-519.

109. Субиран ЖМ. Косметическая хирургия.

110. Ростов-на-Дону, Феникс, 1995.- 137с.

111. Тринус Ф.П. и др. «Антипротеолитические свойства НПВС»// Фармакология и токсикология.-1979.-№6.-С.715-718.

112. Улащик B.C. Низкочастотный ультразвук:дествие на организм, лечебное применение и перспективы исследования.//Вопр.курортол.-2000,-№6.-С.3-8.

113. Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии. Минск: «Наука и техника», 1994. - 200с.

114. Улащик B.C. Физиотерапия в гериатрии:научно-практические аспекты// Здравоохранение.-l 997 .-№3.-С.29-32.

115. Улащик B.C., Чиркин A.C. Ультразвуковая терапия,-Мн.Беларусь, 1983. -254 с.

116. Ушаков A.A., Брыкин В.Н., Величко А.Я. Влияние импульсного магнитного поля на микроциркуляторное русло кожи. Военномедицинский журнал, 2000.-№3.- С.39-41.

117. Федорова В. Н., Шафранов В. В., Исаков Ю. Ф., Фаустова Е. Е., Плигин В. А.,Буторина А. В. Акустическая оценка кожной пластики у детей с послеожоговыми контрактурами. Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1996,- N 10,- С. 478-480.

118. Федорова В.Н., Виссарионов В.А., Обрубов С.А., Фаустова Е.Е., Жмурко Р.В., Якимец В.Г., Снегирева Н.С., Древаль A.A. Акустическая анизотропия кожи// Акустический журнал.- том 6, №4 -2000 С. 562-572

119. Федотов С.Н., Минин Е.А., Борисов H.H. Влияние локального охлаждения и ультразвука на репаративные процессы после переломов нижней челюсти// Стоматология. -1986.-Т65.- №4.-С.4-6.

120. Фержтек 0.,Фержтекова В.ДПрамек Д. И др. Косметология:теория и практика.-Прага,2002.-213с.

121. Физиология кровобращения: Физиология сосудистой системы./Под ред.Б.И.Ткаченко.-Л.:Наука,1984.-274с.

122. Фришберг И. А. Косметические операции на лице., М., Медицина, 1984 -208с.

123. Фролькис В.В. Старение и увеличение продолжительности жизни.-JI. :Наука, 1988 .-291 с.

124. Чернух A.M. Воспаление.-М.:Медицина, 1979.-430 с.

125. Чернух A.M., Александров П.А.,Алексеев О.В. Микр оцир кулляция. -М Медицин а, 1984,- 327с.

126. Чиркан A.A. Поиск оптимальных режимов лечебного воздействия ультразвуком.// Вопросы курортологии и физиотерапии и ЛФК.-1983 .-№4.-С. 19-23.

127. Чиркина И.А. Реакция кожи на ультразвуковое воздействие различной интенсивности: Автореф. Дисс. .канд.мед. Ленинград, 1977.22 с.

128. Швырев С.П., Брагилев В.А., Шумило A.B., Украинский А.И. Субментальная пластика в ходе выполнения омолаживающих операций на лице//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- №6.- 2003. -С.6-15.

129. Шорохов В.В, Шронков В.Н, Клишко А.Н, Пашовкин Т.Н, Распространение поверхностных сдвиговых возмущений продольной поляризации в моделях мягких биологических тканей // Механика композитных материалов-1992.- N 5,-С. 669-671.

130. Эрнандес Е. Биоинженерия в дерматологии и косметологии: методы, исследования, перспективы// Косметика и медицина.-2003.-№ 4.-С. 48-59.

131. Эссаулова И. А, Блохина М.Е, Лабораторные работы по медицинской и биологической физике, изд. РГМУ, Москва,1997.- 54 С.

132. Ярилин A.A. Кожа и иммунная система// Косметика и медицина.-2001.-№2.-С.5-16.

133. Ясногородский В.Г. Электротерапия.-М.,1987.-211с.

134. Adamyan A.A, Wekster AM, Sopuev A.A, Fodorova V.N, acoustikcontrol of wound regeneration processes // XIX Yugoslav symposium on biophysics and sattelite symposium "Medical bioacustics" Sarajevo-lgman, 1988, -P. 166.

135. Allison. F., Lancaster M. G.-J.exp. Med., 1959,40/aug.,- P.324-327/

136. Arndt K.A., Bowers K. E. Manual of Dermatologic Therapeutics LWW, 2002.- P.3-20.

137. Arseculeratne. S.N.-J. Path. Bact., 1961.-82/2.-P.526.

138. Aston SJ, PoberJM. Aesthetic surgery of the face, neck, and brow area. Textbook of plastic, maxillofacial and reconstruc tive surgery. Ed. G.S.Georgiade, N.G.Georgiade, R. Riefkokl,. W.J. Berwick. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992:-P.609-639.

139. BaMr-Gurman A, Denton CP, Nichols B, Knight CJet al Non-invasive measurement of biomeckanical skin properties in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2002; 1.- P.237-241.

140. Barrett Patient Care in Plastic Surgery 2E: Elsevier Scienc, 1996.-324p.

141. Bees TD. Aesthetk plastic surgery. Philadelphia: WB Sounders, 1980., -P.213-216.

142. Blackman C.F., Benane S.G., House D.E. //Bioelectromagnetics Society Annual Meeting, 7-th; Abstracts San Francisco, 1985.-P.9-11.

143. Braddom Physical Medicine and Rehabilitation. 2ed.- Harcourt Publishers Limited.-2000.-312 p.

144. Cheng N, Biomedical effects of pulsed EM fields // Bioelectrochem. Bioenerg.-1985.-14,1-3.-P.121-129.

145. Coleman, Alt, Hanke, Asken. Cosmetic Surgeiy of the Skin, Principles and Techniques. Philadelphia BC Becker- 1991.-223p.

146. Connel BF, Marten TJ. Deep-layer techniques in cervicofacial rejuvenation. Deep face-lifting techniques. Ed. byJ.M. Psillakis. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.,1994.-P. 161-190.

147. Cooley-Smith J. R. Ann. N. Y. Acad.Sci., 1964.- 116/3.-P. 803830.

148. Cornette de Saint-cyr D. Le lifting sous-perioste ou "mask-lift" // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994. - V.39, N5. - P. 557-570.

149. Cotran R.S., Majno G.-Amer. J. Path.,1964.-45/2,- P. 261-281.

150. Cotran R.S., Majno G.-Ann.N.Y.Acad.Sci., 1964.-116/3.- P. 750763.

151. Daly C.H.(1982) Biomechanical properties of dermis // J. Invest. Dermatol.-1982.- Vol. 79.-P. 17-20.

152. Daty C.H, Ödland G.F, Age related changes in the mechanical properties of human skin// J. Invest Dermatol, 1979.-vol.73.-P. 84.

153. Delmar H. Anatomie des plans superficiels de la fase et de la cou // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994. - V.39, N5. - P. 527-550.

154. Dvir,Z. Clinical Biomechanics.-Elsevier Science., 2000.-221p.

155. Ellenbogen R., Jankauskas S. Blepharoplasties // Textbook of plastic, maxillofacial and reconstructive surgery / Ed. By G.S. Georgiade, N.G. Georgiade, R. Riefkohl, W.J. Barwick Baltimore: Williams & Wilkins, 1992,-P. 642-653.

156. Fitzpatrick T.B. Dermatology 1945-95: The golden age of treatment. J Dermatol 1996.-23.-P.728-734.

157. Frontera Essentials of Physical Medicine.- Elsevier Science,, 2003.-307p.

158. Garrison HB of Physical Medicine & Rehabil. Lippincott Williams & Wilkins,2003.- 275p.

159. Gillert O., Electroterarie.-Munchen.1983,- 289 p.

160. Gunter H., Jantsch H. Physikalische Medizin.-Berlin,1986.-P. 2,38,47-49.

161. Hanes K. Body dysmorphic disorder and the plastic surgeon. Plastic and Reconstructive Surgery 1996 April.-P.24-31.

162. Harden Emergency Physiotherapy. Elsevier Scienc., 2003.-207p.

163. Hayot B. Chirurgie du regard, f Med Esth et Chir Derm 1995.-12(87).-P. 173-179.

164. Houck J.C., Jacob R.A., J. invest.Derm., 1961.-36/6.-P. 451-456

165. Hunter J.A., Savin J. A., Dahl M.V. Clinical Dermatology. // Blackwell Science Ltd, 1995,- P. 316.

166. Kennet A. Arndt, Kathryn E Bowers. Manual of Dermatologie Therapeutics. LWW, 2002.-P.3-20.

167. Luft J.H.-In Vol.:"The Inflammotory Process", Acfd.Press, New York-Londra, 1965.- P.121-161.

168. Manuskiatti W, Dierickx C, Gonzalez S; Lin TY et al. J Am Acad Dermatol 1999; Aug (9) -P. 176-180.

169. Marks Fundamentals of Plastic Surgery.- Elsevier Science, 1997,-342p.

170. McGregor Fundamental Techiques of Plastic Surgery Harcourt Publishers Limited 2000.-37lp.

171. Muhlauer W, Holm Q Wood D. The thersites complex in plastic surgical patients. Plastic and Reconstructive Surgery 2001.-107.-P,319-326.

172. Papel Facial Plastic and Reconstructive Surgery.-2001. -928 p., Germany

173. Pruzinsky T. Psychological factors in cosmetic plastic surgery: Recent developments in patients care. Plast Surg Nurs 1993.-№13.-P.64.

174. Rees , Latrenta Aesthetic Plastic Surgery 2E 2V Set.- Elsevier Science, 1994.-452p.

175. Rees TD, Wood Smith -Cosmetic facial surgery, Philadelphia, WB Sounders Co, 1973.-P.44-133.

176. Smith J.W., Newman F. Blepharoplasty // Aesthetic plastic surgery / Ed. By P.Regnault., R.K.Daniel. Toronto, Boston: Little Brown Company, 1984.-P. 288-324.

Автореферат диссертации по медицине на тему Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице

Оглавление диссертации Авдошенко, Ксения Евгеньевна :: 2006 :: Москва

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Авдошенко, Ксения Евгеньевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Авдошенко, Ксения Евгеньевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций