Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоении аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоении аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузии
На правах рукописи
□ОЗ168В22
ИМАЕВ ТИМУР ЭМВЯРОВИЧ
Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоениях аорты с использованием альтернативных методов артериальной
перфузии
(14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 200Ь
003168622
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук
Научный руководитель.
Академик РАМН, профессор Л А Бокерия
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им Б В Петровского РАМН Ю В Белов
Доктор медицинских наук, профессор руководитель отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им АН Бакулева РАМН И И Скопин
Ведущее учреждение
Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий
Защита диссертации состоится «J-& " U.C&JL 2008 г в ЧЬ" часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 015 01 ари Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д 135, конференц-зал № 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН
Автореферат разослан
2008г
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук Д Ш Газизова
Общая характеристика работы Актуальность проблемы
Хирургическое лечение расслоений аорты, особенно остро возникших, является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии Необходимость изучения данной проблемы обусловлена достаточно высокой частотой возникновения этой патологии Так, по данным М W Wheat (1980) и А И Храмцева (2000) расслоение аорты встречается в 5-10 случаях на 1000000 населения в год, в 75% случаев из них процесс поражает восходящий отдел аорты При этом естественное течение заболевания сопровождается высокой летальностью - только 4 0% больных выживает в первые 2 4 часа после его начала В первую неделю в живых остается 25%, а через 3 месяца - лишь 10% больных (А Е Hirst et al, 1958, С Е Ahagnostopoulos, 1972, С А Hubnagel, 1985) Разрыв аневризмы, как основная причина смерти, встречается в 70% случаев (L К Bickerstaff et al , 1982) Как показали V Pressler, Mc'Namara (1985), выживаемость при данной патологии к 5 году при консервативной терапии составляет менее 20%
До недавнего времени в ведущих отечественных и зарубежных клиниках хирургическое лечение заболеваний аорты проводилось в условиях подключения артериальной магистрали через одну из бедренных артерий (Г И Цукерман с соавт , 1988, М Л Семеновский с соавт , 1990, А И Малашенков с соавт., 1993, Н G Borst et al , 1984, С Cabrol et al , 1988, D A Cooley et al , 1990, J Bachet et al , 1991) Анализ накопленного хирургического опыта позволил выявить ряд осложнений, связанных с ретроградным кровотоком, таких как перфузия ложного просвета, инвагинация и транслокация интимы с последующим возникновением синдрома "мал-перфузии" ЦНС и
висцеральных органов (Н й Вогэи et а1 , 1991, J Ьааэ et а1 ,1991, в БадЛо et а1 , 1992)
Для снижения числа подобных осложнений были начаты исследования, целью которых был поиск альтернативных артерий для проведения перфузии, в частности подмышечной или подключичной артерий (Ю В Белов с соавт , 2004, Е Ыеп е! а1 , 1999, Л О ИЬИ;1агк et а1 ,2000, Т ЗсЬасЬпег et а1 , 2002, М ЬоиЬот et а1 , 2003, К 1<^апаЬе еь а1 , 2003)
Как показали исследования последних лет, использование подключичной артерии для проведения артериальной перфузии уменьшает возникновение отмеченных выше осложнений и существенно упрощает проведение антеградной перфузии головного мозга при вмешательствах на дуге аорты и Т Э^исЬ et а1 , 2004, А 5еге£ et а1 , 2005, У Молвили et а1 , 2005, Н Тапака а1 , 2005)
Вместе с тем, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты и большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы этой важной медико-социальной проблемы остаются не решенными Так, до настоящего времени четко не определены оценка адекватности перфузии, критерии выбора оптимального метода проведения артериальной перфузии, частота возникновения специфических осложнений, связанных с артериальнрй перфузией во время и после операций, а также не проводилась сравнительная оценка результатов по применению различных методов проведения артериальной перфузии при хирургической коррекции данного заболевания
Эти факты и определили цель и задачи нашего исследования
Цель исследования.
Разработать, оценить и внедрить в клиническую практику альтернативные методы проведения артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты.
Задачи исследования
1. Обосновать показания для применения подключичной артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты.
2. Разработать хирургические доступы к артериальной магистрали в зависимости от выбора метода проведения перфузии
3. Изучить клинико-неврологические результаты использования различных методов артериальной перфузии в ближайшем послеоперационном периоде
4 Разработать критерии адекватности проводимой артериальной перфузии в интраоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые дана оценка адекватности перфузии головного мозга при хирургическом лечении расслоений аорты с использованием различных методов артериальной перфузии с помощью транскраниальной допплерографии и разработан протокол дооперационного и интраопе-рационного мониторинга перфузии
В результате проведенного исследования установлено, что применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоения аорты I и НА типов позволяет существенно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, обусловленных ретроградным током крови, характерным для бедренной артериальной перфузии
Доказано, что показанием для проведения подключичной артериальной перфузии являются расслаивающие аневризмы аорты I и ИА
типов, особенно в острой стадии расслоения Практическая значимость.
Полученные данные позволили разработать и обосновать оптимальный метод артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты I и НА типов, внедрение которого способствует снижению количества интраоперационных и послеоперационных осложнений Доказано, что использование подключичной артериальной перфузии должно сопровождаться транскраниальной допплерографией кровотока по средней мозговой артерии, что позволяет своевременно обнаружить и предотвратить неадекватную перфузию головного мозга. Полученные выводы могут быть использованы во всех кардиохирурги-ческих центрах и отделениях, зашшающичен леченном анооризм исходящего отдела аорты.
Положения выносимые на защиту
1 Предикторами осложнений в нашем исследовании являются показатели уровня клеточного и кислородного метаболизма в частности глюкозы и лактата крови во время и сразу после искусственного кровообращения
2 Критериями адекватности артериальной перфузии в инраопера-ционом периоде являются изменения средней и диастолической скорости кровотока в бассейне среднемозговых артерий
3 Клинико-неврологические осложнения достоверно чаще отмечаются у больных с расслоениями аорты I и НА типов при проведении бедренной артериальной перфузии по сравнению с подключичной
4 Применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоений аорты I и НА типов достоверно уменьшает риск возникновения ранних послеоперационных
осложнений по сравнению с бедренной артериальной перфузией Внедрение в практику
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику НЦССХ им А Н Бакулева и могут быть использованы в других кардиохирур-гических и кардиологических центрах России Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Основные положения диссертационной работы были изложены в журналах «Вестник Российской академии медицинских наук», N'4 2005 г , «Сердечно-сосудистая хирургия» № 4 2006 г , и «Анналы хирургии» № 4 2006 г, основные положения диссертации доложены и обсуждены ria Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2005 г, 2006 г, Ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 2005 г, 2006 г, 2007 г Апробация диссертации состоялась 7 июня 2007 года
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех основных глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 15 таблицами и 33 рисунками Содержание работы Материал и методы
За период с 2004 по 2006 гг в отделении хирургии корня аорты НЦССХ им АН Бакулева последовательно выполнено 35 операций хирургической коррекции расслаивающих аневризм аорты с использованием антеградного метода проведения артериальной перфузии Эти
больные составили основную группу Дизайн исследования формировался по типу «случай-контроль», где в группу контроля за тот же промежуток времени были включены 35 больных, у которых хирургическое лечение выполнялось в условиях ретроградной методики проведения артериальной перфузии В исследование включались мужчины и женщины с диагнозом острая и хроническая расслаивающая аневризма аорты I и IIA типов различного генеза в возрасте от 16 лет и старше
Средний возраст оперированных больных составил 4б,0±1,б лет В основной группе этот показатель колебался от 16 до 68 лет, составляя в среднем 46,2±2,2 года, в контрольной группе от 19 до 64 лет, в среднем 45,7±2,1 года (р=0,7) Большинство больных составили лица до 60 лет в основной группе 88,6%, в контрольной -82,6%, что свидетельствует о том, что данной патологией чаще страдают люди молодого и среднего возраста, в основном мужчины, которых в основной группе было 27 (77,1%), в контрольной -21(60%), женщин 8 (22,9%) и 14 (40%), соответственно
Ведущей причиной расслоения являлся атеросклероз (62,9%), второе место занимает синдром Марфана 20% и 28% в основной и контрольной группах Остальные пациенты (12,9%) имели в анамнезе генерализованный медионекроз стенки аорты Статистически значимых различий между группами не наблюдалось (р=0,7)
Анализ степени тяжести состояния наблюдаемых больных, согласно классификации сердечной недостаточности, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов, показал, vT0 треть больных имели сердечную недостаточность III ФК, остальные больные и в основной, и в контрольной группе относились к IV ФК 65,7% и 68,6%, соответственно
Большинство больных (64,4%) поступило в стационар в хронической стадии заболевания, те в сроки, превышающие 3 месяца после начала заболевания I тип расслоения имели 30 (85,7%) в основной, и 28 (86,0%) в контрольной Статистически значимых различий между группами нет (р>0,5)
При плановом обследовании использовался весь спектр диагностических методов- ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ, ангиокардиография, ультразвуковое сканирование сосудов, транскраниальная допплерография, а компьютерная томография (КТ) - при наличии соответствующих показаний
В острой стадии расслоения инвазивные методы исследования не выполнялись
Результаты электрокардиографии позволяли установить или исключить острый инфаркт миокарда
Рентгенографическое обследование выполнялось всем больным в 3 стандартных проекциях с обязательным контрастированием пищевода У больных с подозрением на острое расслоение аорты исследование ограничивалось только прямой проекцией в положении "лежа"
Применение метода двухмерной ЭхоКГ позволило получить объективную дооперационную информацию о степени расширения аорты и фиброзного кольца аортального клапана, состоянии створок самого клапана и степени его недостаточности, наличии и распространенности расслоения стенки аорты
Всем больным выполнялось ультразвуковое сканирование сосудов Протокол ультразвукового исследования включал в себя определение характера и скорости кровотока по среднемозговым, подключичным, висцеральным, почечным и бедренным артериям, определения их диаметра и наличия или отсутствия расслоения в них, и произво-
далась проба на состоятельность передней мозговой соединительной
артерии
Транскраниальная допплерография выполнялась до ИК и во время ИК Исследование интракраниальных артерий производилось через височное краниальное окно Качественная оценка кровотока включала форму допи1нчро1>р,1ммы и нлпрлнпение кропотокл Количог'мичшли оценка кровотока производилась на основании измеряемых параметров скорости кровотока, а также индексов Автоматически высчитывались Б, О и М линейные скорости кровотока (ЛСК), пульсационный индекс Гослинга (Р1) и индекс резистентности Пурселло (1*1)
Коронарография выполнена нами лишь у 25 (35,7%) пациентов Показаниями для проведения этого метода обследования служили возраст (40 и более лет), клинические проявления ИБС, выявление ишемгческих изменений на ЭКГ, - при наличии этих условий коронарография была частью дооперационного обследования
Компьютерная томография позволила определить толщину стенки аорты, наличие отслоенной интимы внутри истинного просвета, протяженность расслоения, отхождение сосудов от истинного или ложного просвета, наличие атеросклеротических поражений коронарных артерий Исследование выполнено 5 (7 1%) пациентам Чувствительность его при диагностике острого расслоения в наших наблюдениях составила при остром расслоении 100%
Мониторинг газового состава крови и уровня гематокрита производили в 3 временных точках: начало, середина и окончание ИК. Мониторинг метаболитов крови проводили в 5 временных точках, начало, середина, окончание ИК, через 1.5 ч и через 3 часа Во время операции проводили биохимический анализ крови, постоянно учитывали гемогидробаланс
Все операции были выполнены из стандартного срединного доступа по методике, предложенной Бенталлом Де Боно У 8 больных в исследуемой группе операция протезирования восходящей аорты была дополнена вмешательством на дуге аорты
Доступ к подключичной артерии, в основном, осуществлялся нами до выполнения срединной стернотомии Только в экстренных случаях (переканюляция) он выполнялся одновременно или после Больного укладывали на спину с валиком под шею и плечи, приведенной рукой на стороне оперативного вмешательства Голову больного поворачивали в сторону, противоположную операционному полю Кожу обрабатывали по обычной методике
При надключичном доступе выполняли разрез кожи длинной 56 см на 1 см выше ключицы Разрез начинали на 2-3 см кнаружи от яремной ямки и проводили над латеральной (ключичной) частью гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы Подкожно жировую клетчатку разводили, в ее глубине располагается наружная яремная вена, которую перевязывали и пересекали Ниже и латеральнее вены располагается часть грудино-кхрочично-сосцевидной мышцы, которую пересекали электроножом на 1 см выше от верхнего края ключицы Жировую клетчатку, покрывающую переднюю лестничную мышцу, отводили тупфером, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенным на ее передней поверхности диафрагмальным нервом Нерв брали на держалку и отводили ^едиально вверх Переднюю лестничную мышцу пересекали электроножом Подключичную артерию мобилизовали и брали на держалки
При подключичном доступе делали небольшой (5-6 см) продольный кожный разрез на 1 см ниже ключицы Разрез начинали на границе средней и латеральной трети ключицы и проходили по дельтопек-торальной борозде Большую грудную мышцу рассекали по ходу воло-
кон Жировую клетчатку разводили, расположенную в ее глубине V серЬа1д.са перевязывали и пересекали Под веной располагается часть малой грудной мышцы, которую пересекали электроножом Жировую клетчатку, покрывающую подключичную артерию, отводили тупфе-ром, обнажая артерию с расположенным на ее передней поверхности подключичным нервом, который брали на держалку и отводили лате-рально вверх Подключичную артерию мобилизовали и брали на держалки После выполнения доступа к сердцу и системной гепариниза-ции производили поперечный разрез артерии на 1/3 ее диаметра и канюлировали прямым способом гибкой подключичной канюлей 20-22Г, которую вводили в просвет сосуда на глубину 1 5-2 см, что особенно важно при надключичном доступе, так как велик риск обтурации устья позвоночной артерии После этого начинали искусственное кровообращение с последующей гипотермией
Доступ к бедренной артерии, в основном, осуществлялся нами одновременно с проведением срединной стернотомии Только в экстренных случаях он выполнялся до выполнения срединной стернотомии
При доступе к общей бедренной артерии делали продольный разрез кожи на 1-2 см выше паховой складки, который продолжали вниз на 8-10 см по ходу общей бедренной артерии. Ориентирами являлись линия, проведенная от середины расстояния между верхней передней остью подвздошной кости и лобковым сочленением в направлении медиального мыщелка бедренной кости, и пульсация артерии Подкожно-жировую клетчатку разводили, лимфатические узлы перевязывали. Ниже находили решетчатую фасцию бедра, которую продольно рассекали электроножом Пальпаторно определяли пульсацию артерии, и над ней продольным разрезом вскрывали фасцию бедра, входя в паравазальное
пространство Общую бедренную артерию мобилизовали и брали на держалки
После выполнения доступа к сердцу и системной гепаринизации поперечно вскрывали артерию на 1/3 ее диаметра и канюлировали прямым способом канюлей соответствующего диаметра Канюлю вводили в просвет сосуда на глубину 3-4 см
Кардиоплегию проводили с помощью кардиоплегического раствора, «Custodiol» объемом 3 литра, что наряду с системной гипотермией (18-28 гр ) и наружным охлаждением сердца ледяной крошкой обеспечивает равномерное трансмуральное охлаждение миокарда в течение 3-х часов пережатия аорты Статистический анализ
Статистический анализ данных проводился с помощью системы статистического анализа и доставки информации - SAS (Statistical Analysis System) Использовались как стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок, квантилей и ранговых статистик и т д.), так и известные критерии значимости ( 'и - квадрат, t - критерий Стью-дента) Кроме того, использовались современные методы аналитической статистики дисперсионный анализ (ANOVA), логистическая регрессия, модель пропорционального риска (Кокса) для оценки выживаемости
Собственные результаты
В качестве основных параметров, отражающих ход оперативных вмешательств на аорте, при ее расслоении рассматривались продолжительность ИК, время пережатия аорты, температура тела пациента, показлтрлм лрторилл!мого д.ичкчшя, репс шого даплении и давления ликвора, а также диурез Средняя продолжительность ИК при данном
виде операции в нашем исследовании составило 251,8±9,1 мин Время ИК в основной группе было на 3 мин больше, чем в контрольной, однако различия статистически не значимы (р=0,8) Аналогично время пережатия аорты в обеих группах было примерно одинаково (р=0,3), что свидетельствует о принципиальной временной идентичности оперативных вмешательств Результаты исследования приведены в таблице 1
Таблица 1
Средние характеристики показателей, отражающих ход операций (МЫ)
Время ИК(мин ) Время пережатия аорты (мин ) Температура тела во время ПК (С)
М т М М М т
Основная п-35 253, 6 9, 1 165, 3 5,5 23, 3 0,4
Контрольная п-35 250, 1 9, 0 157, 1 5, 6 24,8 0, 4
Р* 0, 8 0,3 0, 01
Вместе с тем, средняя температура охлаждения тела в основной группе была на 1,5° ниже, чем в контрольной группе и составила 23,3±0,4 против 24,8 + 0,4 соответственно (р<0,01)
Анализируя среднее артериальное давление и венозное давление во время ИК, следует отметить идентичность этих показателей в обеих группах (р=0,9), тогда как давление ликвора в основной группе было достоверно ниже по сравнению с группой контроля Результаты исследования приведены в таблице 2
Уровень гематокрита крови в ходе операции колебался от 23 до 25, составляя в среднем 24,0 ±0,1 для основной группы и 24,1±0,1 - для контрольной
Характеристики артериального давления, венозного давления и давления ликвора во время ИК в исследуемых группах (М±т)
Параметры Среднее ар- Давление Венозное
перфузии териальное ликвора давление
давление мм рт.ст мл р т с т
мм рт ст
Основная п-35 62,1+1,0 8,0+0,4 5,4±0,6
Контрольная п-35 62,3+1,0 10,6+0,4 5,3±0,6
Р* 0, 9 0,0001 0, 8
* - различия между основной и I- онтрольноЛ группами
Одним из важнейшие показателей, арактер :зуод I зоз "с мссть нарушения перфузии, является уровень лактата зенозной ^об.' ксл видно из рисунка 1, средний уровень лактата в основной 1 контрольной группе в начале ИК не различался Од наю \'ле че-эез 1 5 часа отмечался более высокий уровень зтого токазатетл в юнт-рольной группе, и различия стали статистически знач"(,ь"м 3,7 ммоль/л против 5,5 ммоль/л (р<0,0001) Эти разгд-ччк оставались достоверными и через 3, 4 5 и 6 часов после начала г1л
□ ОСНОНН !Я □ К011Т[)0ПЫ1<1Я
Рис 1 Динамика уровня лактата в ходе и после операции
Не менее важным является уровень глюкозы, который определялся в те же временные периоды, что и уровень лактата 0т1 ечалась аналогичная зависимость В начале ИК показатели глюкозы принципч-
ально не различались в основной и контрольной группах, тогда как через 15, 3, 4 5 и 6 часов уровень глюкозы в контрольной группе Оыл значимо выше, чем в основной Средние уровни глюкозы увеличивались в обеих группах, достигая уровня 8,7 ммоль/л в основной группе, и удваивались в контрольной через 3 часа после начала ИК Аналогично характеру снижения среднего уровня лактата, уровень глюкозы в контрольной группе оставался существенно выше, чем в основной Как следует из рисунка 2 он в 3,7 раза выше, чем в основной группе, где различие между исходным уровнем глюкозы и уровнем через б часов составляет 0,58 ± 0,16 ммоль/л
□ Основная Я Контрольная
О
Рис 2 Динамика изменений уровня глюкозы в ходе и после
операции
Для оценки адекватности кровоснабжения головного мозга до и во время операции оценивали скорости кровотока по правой и левой среднемозговым артериям, пульсаторный индекс и индекс циркулятор-ного сопротивления
Результаты исследования приведены в таблице 3
Начало ИК Через 1 5 ЧсрсзЗчаса Через 4 5 Чсрезбчасо«
Показатели кровотока по среднемоэговой артерии до ИК
Показатель Среднемозговая артерия Основная группа Контрольная группа Р
Систолическая скорость(см/с) Левая 93,6+ 1,1 94,1+ 1,1 Н 3
Правая 93,6+ 1,3 93,2± 1,3 Н з
Диастодическая скорость(см/с) Левая 47,0+ 0,7 48, 0± 0,7 Н з
Правая 46, 3+ 0, 6 46,3± 0,6 Н 3
Средняя скорость (см/с) Левая 56,5+ 0,8 56,3± 0,8 Н 3
Правая 56,0+ 0,7 56,3± 0,7 Н з
Как видно из таблицы 3, в обеих группах показатели линейной скорости кровотока между собой достоверно не различались (Р=0,7)
Таблица 4
Показатели кровотока по среднемоэговой артерии во время ИК
Показатель Среднемозговая артерия Основная группа Контрольная группа Р
Систолическая скорость(см/с) Левая 35,9+ 0,4 36,6+ 0,4 Н 3
Правая 36,4± 0,3 35,7± 0,3 Н 3
Диастолическая скорость(см/с) Левая 13,5± 0,3 11,7± 0,3*** 0, 001
Правая 13,7± 0,2 11,4± 0,2*** 0, 001
Средняя скорость (см/с) Левая 25,2+ 0,3 23,8± 0,3*** 0, 001
Правая 25,5± 0,5 23,9± 0,5** 0, 01
В тоже время показатели систолической скорости кровотока по среднемоэговой артерии во время ИК (таблица 4) достоверно не различались, тогда как уровни диастолической и средней скоростей, как справа, так и слева были статистически значимо ниже в контрольной группе по сравнению с основной
До ИК
Во время ИК
Лед,» Правая Л» ял» Прямя
ГРУППЫ ООсновиая ^Контрольная
Рис 3 Показатели пульсаторного индекса в основной и контрольной группах до и во время ИК
Показатели пульсаторного индекса до ИК в обеих группах были практически одинаковы, тогда как во время ИК этот показатель и по правой и по левой СМА был статистически достоверно выше в контрольной группе (р<0,01), что характерно для повышенного периферического сопротивления (Рисунок 3)
Циркуляторный индекс, который также характеризует уровень периферического сопротивления в бассейне среднемозговой артерии, до ИК одинаков в обеих группах Во время ИК этот показатель был несколько выше в группе контроля, однако эти различия статистически недостоверны (р=0,7) (Рисунок 4)
До ИК Во время ИК
Лявая Прюая Ляеая Правая
ГруППЫ ПОснолна* ■ Контрольная
Рис 4 Показатели циркуляторного индекса в основной и контрольной группах до и во время ИК
За время наблюдения в послеоперационном периоде было зарегистрировано 13 осложнений В основной группр - 3 (8,6%) два случая острой почечной недостаточности, возникшие в результате нарушения кровотока по почечным артериям (отрыв и тромбоэмболии) и один - связанный с состоянием послеоперационной раны подключичной артерии
□ Основная □Контрольная
а
8
Мозишые Поюшпс Пнсцср ш мые Др)гие
О........
км]
Рис 5 Осложнения, зарегистрированные в исследовании
В контрольной группе развилось 10 (28,7%) осложнений, из которых четыре случая отека головного мозга, обусловленные измененным мозговым кровотоком в связи с заворотом интимы (малперфузия), три - острая почечная недостаточность, возникшая в результате неадекватного кровотока по почечным артериям в связи с тромбоэмбо-лиями, заворотами интимы и отрывом артерий, один - острая печеночная недостаточность, один - гангрена кишечника, вызванная вышеперечисленными причинами и один - связанный с состоянием послеоперационной раны бедренной артерии (Рисунок 5).
В течение двух недель наблюдения (ранний послеоперационный период) было зафиксировано 6 случаев смерти (4 мужчин и 2 женщин, р=0,7) Б основной группе умер 1 (2,9%) больной, вследствие развившихся осложнений, связанных с почечным кровотоком В контрольной группе умерло 5 (14,5%) больных, из которых у двух развился отек головного мозга, у двух - острая почечная недостаточность и у одного - острая печеночная недостаточность
С помощью логистической регрессии был проведен анализ переменных, изучаемых в исследовании, для оценки прогностической значимости в отношении развития осложнений и фатальных случаев Следует отметить, что наибольшую прогностическую значимость имеет
сам выбор метода перфузии. При бедренной перфузии осложнения развивались в 4,3 раза чаще, чем при подключичной (Рисунок б).
□ Фатальные □ Всего
10
Рис.6. Риск возникновения осложнений, в том числе фатальных, в зависимости от метода перфузии.
Среди этиологических факторов расслаивающей аневризмы аорты наиболее неблагоприятными для развития осложнений оказались генерализированный медионекроз стенки аорты и синдром Марфана. В нашем исследовании у больных с указанной патологией в анамнезе риск осложнений в 21,1 и 19,9 раза выше, чем у лиц с расслаивающей аневризмой аорты атеросклеротической природы. Различия высоко достоверны (р<0,01).
Из параметров, не связанных непосредственно с заболеванием, следует отметить значения температуры тела, до которой происходит охлаждение. Оказалось, что чем ниже температура охлаждения тела больного, тем чаще развиваются осложнения. В нашем случае при подъеме температуры на 1 градус Цельсия риск осложнений уменьшается в 2 раза (р<0,01).
При изучении влияния времени пережатия аорты на развитие осложнений было установлено, что при наиболее длительном времени пережатия аорты (последняя квинтиль) число осложнений в 11 раз чаще, чем при минимальном (р=0,04).
Выживаемость больных основной и контрольной группы в раннем
послеоперационном периоде оценивалась с помощью кривых Каплана-
20
Мейера. Как следует из данных представленных на рисунке 7, выживаемость в контрольной группе достоверно ниже, чем в основной р<0,0001)
• контрольная
и 1 1
3 0,9 ш
и
1 0,7
I 0,6
4 0,5
12 13 14
Сутки
Рис. 7 Выживаемость больных основной и контрольной группы в раннем послеоперационном периоде
Выводы
1 Применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоения аорты I и НА типов в 4,3 раза уменьшает риск возникновения ранних послеоперационных осложнений по сравнению с бедренной артериальной перфузией, характеризующейся ретроградным током крови (р<0, 0001)
2 Наиболее оптимальным доступом к подключичной артерии является подключичный доступ, так как он анатомически безопас-
3 Неврологические осложнения в 4 раз чаще отмечались у больных при проведении бедренной артериальной перфузии по сравнении с подключичной Предикторами возникновения осложнений со стороны центральной нервной системы и висцеральных органов в ближайшем послеоперационном периоде являются показатели уровня глюкозы выше 10 ммоль/л и лактата выше 7 ммоль/л во время ИК, которые существенно увеличивают риск возникновения осложнений (р<0,02)
21
4 Критериями адекватности проводимой артериальной перфузии в интраоперационном периоде являются изменения диастоличе-ской и средней скорости кровотока по обеим среднемозговым артериям и индексы периферического сопротивления, снижение которых увеличивает риск развития осложнений на 16-25% (р<0,04) Практические рекомендации
1 Больным с расслоениями аорты I и НА типов при отсутствии противопоказаний (расслоение подключичных артерий) хирургическую коррекцию целесообразно осуществлять в условиях подключичной артериальной перфузии
2 У больных с расслоениями аорты I и IIA типов на до операционном этапе должна выполняться транскраниальная допплеро-графия кровотока по среднемозговым артериям и проба на состоятельность передней соединительной мозговой артерии
3 У больных с расслоениями аорты I и ПА типов стандартный интраоперационый мониторинг должен дополняться транскраниальной допплерографией кровотока по среднемозговым артериям, так как это позволит своевременно обнаружить и предотвратить неадекватную перфузию головного мозга
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Малашенков А.И., Русанов Н И , Быкова В А , Рычин С В , Ай-телиев А Е , Яковлев С Е , Имаев Т,Э Проблемы защиты головного мозга при операциях на дуге аорты // Вестник Российской академии медицинских наук -2005 - N'4 - с 21-25
2 Малашенков А И , НИ Русанов, С В Рычин, С И Прядко,
Т Э Имаев Хирургическое лечение расслоений аорты в условиях
подключичной артериальной перфузии / / Бюллетень НЦССХ им
22
А Н Бакулева РАМН Материалы IX ежегодной сессии научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых -2005г - Том 6-№3.- с 18.
3 Малашенков А.И , Русанов Н И , Быкова В А , Паджев М А , Кондратьев В.Г., Рычин С.В , Имаев Т Э , Терещенко В И , Занкина О И Матвейчук А М Коррекция сопутствующей патологии атриовентрикулярных клапанов у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Материалы XI Всероссийского съезда ССХ -2005г - Том 6- №5 - с 59.
4 Имаев Т Э Хирургичоскоо лочппие заболеваний аорты в условия/ подключичной артериальной перфузии // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы XI Всероссийского съезда ССХ -2005г.- Том б- Ы'5 - с 330
5 Малашенков А.И , Русанов Н И , Аракелян В С , Рычин С В , Терещенко В.И , Имаев Т.Э , Шумилина М В., Савицкий Д.В Альтернативные методы искусственного кровообращения в хирургии осложненных форм аневризм восходящей аорты // Сердечнососудистая хирургия Информационный сборник,-2006г - № 4 -с 69-70
6 Русанов Н И , Имаев Т Э , Бирагов 3 И , Хачатрян Г И , Матвейчук А М Успешная коррекция пороков атриовентрикулярных клапанов у пациента с с-м Марфана через 4 года после операции Бенталла Де Боно // Анналы хирургии -2006г - N'4 -с 2526
1 Малашенков А И , Русанов Н.И , Рычин С В , Быкова В А , Терещенко В И , Имаев Т.Э., Савицкий Д В , Шумилина
М В Результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты и дуги с применением различных методов защиты головного мозга //Материалы юбилейной конференции и первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа - Новосибирск-2006 -с 112
8 Малашенков А И , Русанов Н И , Рычин С В , Терещенко В И , Имаев Т И , Савицкий Д.В , Кондратьев В.Г , Шумилина М В. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты и дуги в условиях альтернативного подключения аппарата искусственного кровообращения // Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН. Материалы X ежегодной сессии научного Центра сердечнососудистой хирургии им. АН Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых.-2006г.- Том 7- №3.-с.34
9 Имаев Т Э. Хирургическое лечение расслоений аорты с применением подключичной артериальной перфузии // Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН Материалы X ежегодной сессии научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых -2006г.- Том 7-N•3 -с 286
1
Подписано в печать 04 04 2008 г Формат 60x84 1/16 Заказ 65
Объем 1,5 п л Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 100
ООО «Фрегат»
Оглавление диссертации Имаев, Тимур Эмвярович :: 2008 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
Актуальные вопросы патогенеза расслоений аорты и основные этапы хирургического лечения данной патологии
Глава 2. Материал и методы.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования
2.3. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты и дуги.
Глава 3. Собственные результаты, ф 3.1. Параметры отражающие ход операции.
3.2. Показатели кислородного и клеточного метаболизма крови во время и после операции
3.3. Показатели скорости кровотока по мозговым артериям до и во время ИК.
3.4. Осложнения
3.5. Характеристика изучаемых показателей в зависимости от наличия или отсутствия осложнений зарегистрированных в исследовании
3.6. Прогностическое значение изучаемых показателей
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Имаев, Тимур Эмвярович, автореферат
Хирургическое лечение расслоений аорты, особенно остро возникших, является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Необходимость изучения данной проблемы обусловлена высокой частотой возникновения указанной патологии. Так, по данным MIW.Wheat (1980) и А.И. Храмцева (2000) расслоение аорты встречается в 5-10 случаях на 1000000 населения в год, в 75% случаев из них процесс поражает восходящий отдел аорты. При этом естественное течение заболевания- сопровождается высокой летальностью, только 40% больных выживает в первые 24 часа после его начала. В первую неделю в живых остается 25%, а через 3 месяца - лишь 10% больных (A.E.Hirst et al, 1958; C.E.Ahagnostopoulos, 1972; C.A.Hubnagel, 1985). Разрыв аневризмы, как основная причина смерти встречается в 70% случаев (L.K.Bickerstaff et al., 1982). По данным V.Pressler, Mc'Namara (1985) выживаемость к 5 году при консервативной терапии составляет менее 20%.
До недавнего времени в ведущих отечественных и зарубежных клиниках хирургическое лечение заболеваний аорты проводилось в условиях подключения артериальной магистрали через одну из бедренных артерий. (Г.И. Цукерман с соавт., 1988; М.Л.Семеновский с соавт., 1990; А.И. Малашенков с соавт., 1993; H.G. Borst et al., 1984; С. Cabrol et al., 1988; D.A. Cooley et. al., 1990; J. Bachet et al., 1991). Анализ, накопленного хирургического опыта позволил выявить ряд осложнений, таких как: перфузия ложного просвета, инвагинация1 и транслокация интимы с последующим возникновением синдрома "малперфузии" ЦНС и висцеральных органов, напрямую связанных с ретроградным кровотоком при проведении бедренной артериальной перфузии. (H.G. Borst et al., 1991; J.Laas et al., 1991; S Saito et al., 1992).
Для снижения числа подобных осложнений были начаты исследования целью которых был поиск альтернативных артерий, для проведения перфузии, в частности подмышечной или подключичной артерий (Ю.В.
Белов с соавт., 2004; Е. Neri et al., 1999; J.D: Whitlark et al., 2000; T.Schachner et al., 2002; M.Louboni et al., 2003; К Watanabe et al., 2003).
Как показали последние исследования, использование подключичной артерии для проведения артериальной перфузии уменьшает возникновение отмеченных выше осложнений- и существенно- упрощает проведение антеградной перфузии головного мозга при вмешательствах на- дуге аорты (J-.T.Struch et al., 2004; A. Seref et al., 2005; Y.Moizumi et al., 2005; H. Tanaka et al., 2005).
В последние годы в Москве, Новосибирске, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Перми, Кемерово, Екатеринбурге, Краснодаре и других городах России начали выполнять вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты при ее расслоении.
В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечение аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН JI.A. Бокерия, А.В. Покровский, В.И. Шумаков член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю:В. Белов; профессора Г.И. Цукерман, M.JI. Семеновский, М'.В. Соколов'были удостоены Государственной премии Российской Федерации.
В тоже время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты и большое количество: опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы этой важной медико-социальной проблемы остаются не решенными. Так до настоящего времени не проведена оценка адекватности перфузии, четко не определены критерии выбора оптимального метода проведения артериальной' перфузии, частота возникновения специфических осложнений, связанных с артериальной перфузией-во время и после операций. Кроме того, не проводилась оценка результатов, по применению различных методов проведения артериальной перфузии при хирургической коррекции данного заболевания.
Эти факты и определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования:
Разработать, оценить и внедрить в клиническую практику альтернативные методы проведения артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты. Задачи исследования:
1. Обосновать показания для применения и проведения подключичной артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты.
2. Разработать хирургические доступы к артериальной магистрали в зависимости от выбора метода проведения перфузии.
3. Изучить клинико-неврологические результаты использования различных методов артериальной перфузии в ближайшем послеоперационном периоде.
4. Разработать критерии адекватности проводимой артериальной перфузии в интраоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые с помощью транскраниальной допплерографии дана оценка адекватности перфузии головного мозга при хирургическом лечении расслоений аорты с использованием различных методов артериальной перфузии и разработан протокол дооперационного и интраоперационного мониторинга перфузии.
В результате проведенного исследования установлено, что применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоения аорты I и IIA типов позволяет существенно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений обусловленных ретроградным током крови, характерным для бедренной артериальной перфузии.
Доказано, что показанием для проведения подключичной артериальной перфузии являются расслаивающие аневризмы аорты I и IIA типов, особенно в острой стадии расслоения.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили разработать и обосновать оптимальный метод артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты I и IIA типов, внедрение которого способствует снижению количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Доказано, что использование подключичной артериальной перфузии должно сопровождаться транскраниальной допплерографией кровотока по среднемозговой артерии, что позволяет своевременно обнаружить и предотвратить неадекватную перфузию головного мозга.
Положения выносимые на защиту.
1. Предикторами,осложнений в нашем исследовании являются показатели уровня клеточного и кислородного метаболизма в частности.глюкозы и лактата крови во время и сразу после искусственного кровообращения.
2. Критериями адекватности артериальной перфузии в инраоперационом периоде являются изменения средней и диастолической скорости кровотока в бассейне среднемозговой артерии.
3. Клинико-неврологические осложнения достоверно чаще отмечаются у больных с расслоениями аорты I и IIA типов при проведении бедренной артериальной перфузии по сравнению с подключичной.
4. Применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоений аорты1 и IIA типов достоверно уменьшает риск возникновения ранних послеоперационных осложнений по сравнению с бедренной артериальной перфузией.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику НЦССХ им. А. Н. Бакулева и могут быть использованы в других кардиохирургических и кардиологических центрах России.
Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы "Хирургическое лечение осложненных форм аневризм восходящей аорты и дуги" разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в отделении хирургии корня аорты (руководитель - член корр. РАМН, д.м.н., профессор А.И. Малашенков), совместно с лабораторией искусственного кровообращения руководитель отделения Т.Б. Аверина, отделением реанимации и интенсивной терапии ИКиСХ руководитель отделения д.м.н. Е.С. Никитин, отделением анестезиологии ИКиСХ руководитель отделения к.м.н. М.В. Затевахина, клинико-диагностическим отделением руководитель отделения член-корр. РАМН Ю.И.Бузиашвили, рентгенодиагностическим отделом руководитель отделения- д.м.н. В.Н Макаренко.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю академику РАМН JI.A. Бокерия за выбор тематики настоящего исследования, неоценимую помощь, внимание и поддержку при выполнении данной работы.
Диссертант выражает благодарность всем сотрудникам Центра, принимавшим участие в разработке этой проблемы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоении аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузии"
Выводы:
1. Применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоения аорты I и IIA типов в 4,3 раза уменьшает риск возникновения ранних послеоперационных осложнений по сравнению с бедренной артериальной перфузией, характеризующейся ретроградным током крови (р<0,0001).
2. Наиболее оптимальным доступом к подключиной артерии является подключичный доступ, так как он анатомически безопасный.
3. Неврологические осложнения в 4 раз чаще отмечались у больных при проведении бедренной артериальной перфузии по сравнении с подключичной. Предикторами возникновения осложнений со стороны центральной нервной системы и висцеральных органов в ближайшем послеоперационном периоде являются показатели уровня глюкозы выше 10 ммоль/л и лактата выше 7 ммоль/л во время ИК, которые существенно увеличивают риск возникновения осложнений (р<0,02).
4. Критериями адекватности проводимой артериальной перфузии в интраоперационном периоде являются изменения диастолической и средней скорости кровотока по обеим средним мозговым артериям и индексы периферического сопротивления, снижение которых увеличивает риск развития осложнений на 16-25% (р<0,04).
Практические рекомендации
1. Больным с расслоениями аорты I и IIA типов при отсутствии противопоказаний (расслоение подключичных артерий) хирургическую коррекцию целесообразно осуществлять в условиях подключичной артериальной перфузии.
2. У больных с расслоениями аорты I и IIA типов на до операционном этапе должна выполняться транскраниальная допплерография кровотока по среднемозговым артериям и проба на состоятельность передней соединительной мозговой артерии.
3. У больных с расслоениями аорты I и IIA типов стандартный интраоперационый мониторинг должен дополняться транскраниальной допплерографией кровотока по среднемозговым артериям, так как это позволит своевременно обнаружить и предотвратить неадекватную перфузию головного мозга.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Имаев, Тимур Эмвярович
1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Кузнечевский Ф.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Российский кардиологический журнал №5, 2004г.
2. Белов Ю.В., Караева А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты. Ангиология и сосудистая хирургия 2005 Том 11, №2.
3. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.
4. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.
5. Бокерия JI.A., Малашенков А.И., Русанов Н.И., и др. Хирургическое1лечения аневризмы восходящей аорты и дуги.// Грудная и серд.-сосуд. Хир.- 2001.-№3.-С.36-43.
6. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. , Сердечно-сосудистая хирургия, М. Медицина 1996. - С. 608-646.
7. Dementeva I.I., Abbacumov V. V., Mikhailov I. The role of lactate acidosis and enzyme hyperactivity in evaluating hypoxic organ disorders in patients following cardiopulmonary bypass. Anesthesiologiia and reanimatologiia 1992; 2: 28-31.
8. Джорджикия P.K., Садеков P.O., Вагизов И.И. и др. Результаты хирургического лечения аневризм корня и восходящего отдела аорты. Тезисы доклада XI Всероссийского съезда ССХ, Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, т.6, №5, с.61.
9. Ермолаев. В.И. Клиника и диагностика расслаивающих аневризм аорты Дисс. канд. М. 1982;
10. Ю.Караськов А. М., Чернявский* А. М. Реконструктивная хирургия корня аорты. Новосибирск. 2006 г. 255 с.11'. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М., 2006. 335с.
11. Куперберг Е.Б., Гайдашев-А.Э., Лаврентьев А.В., Тутова М.Г., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К. Клиническая доплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. М., 1997. 77с.
12. Локшин Л.С. Основы искусственного кровообращения. М.: Медицина (1998г.),
13. М.Малашенков А.И., Фурсов Б.А., Русанов Н.И. и др. Клиническое применение ксеноперикардиальных кондуитов в хирургии аневризм восходящей аорты.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия:- 1993.-№5. С. 50-54.
14. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Фурсов Б.А. и др. Первый опыт использования ксеноперикардиальных кондуитов в хирургии аневризм восходящей аорты. //Тезисы докладов на II Всероссийском^- съезде сердечно-сосудистых хирургов. СП, 1993, 43-44.
15. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Быкова В.А. и др. 10-летний опыт замещения восходящего отдела аорты ксеноперикардиальным кондуитом. // Симпозиум реконструктивной хирургии аневризмы грудного и торакоабдоминального отдела аорты ВНЦХ РАМН, 2000.
16. Осипов В.П. Основы искусственного кровообращения. М.: Медицина, 1976.
17. Осипов В.П., Лурье Г.О., Дементьева И.И., Ходас М.Я., Локшин Л.С. Искусственное кровообращение: прошлое и настоящее. Анналы НЦХ РАМН 1992. Вып1.
18. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. //М., Медицина.-1979.-С. 99-223.
19. Семеновский М.Л., Гиоргадзе О.А., Слобин В.И. и др. Хирургическое лечение аневризмы восходящей > аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии М., 1986, с.94-95.
20. Семеновский М.Л., Гиоргадзе О.А., Мякишев В.Б., Синицын В.Е. Реконструкция восходящей аорты при наличии аневризмы и аортальной недостаточности.// Новое актуальное в хирургии сердца и сосудов. -М., 1990.-с.35-36.
21. Семеновский М.Л., Мякишев В.Б., Соколов В. В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты операции Бенталла Де Боно. Ангиология и сосудистая хирургия - 1997 -№4. - С.12-14.
22. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Мякишев В.Б. Муслимов Р.Ш. //Результаты применения биокондуитов в хирургии восходящейаорты.// В сб.: Материалы 9-го Всероссийского съезда сердечногсосудистых хирургов. М. - Ноябрь, 2003. - С. 34
23. Ситар Л.Л., Цыганий Ю.В., Паничкин В.А. и др. Протезирование аортального клапаниа и восходящей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий при синдроме Марфана. Грудная хирургия, 1984 №2 с.70-73.
24. Ситар Л.Л., Кравченко Н.И. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. Актуальные проблемы, сердечно-сосудистой хирургии М.1986, с. 86-87.
25. Суханов С.Г., Катков А.И. и др. выбор артериальной канюляции, как один из методов защиты головного мозга при хирургическом лечении расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты. Тезисы доклада XI
26. Всероссийского съезда ССХ; Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.6, №5, с.61.
27. Урзинус В., Прехт X., Сердарик К. Хирургическое лечение аневризм восходящей, аорты.// Актуальные проблемы сердечно-сосудистые хирургии, М-.1986, с. 97-98
28. Храмцов, А.И'., Храмцова Г.Ф. К клинико-морфологической характеристике расслаивающих аневризмг аорты.// Медико-социальные проблемы- профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов. СПб., СПбГМА, 2000, С. 256.
29. Цукерман Г.И:, Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.Е. и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты. //Грудная хирургия, 1988. №1, с. 57-63.
30. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.Е. и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм- восходящей аорты. Грудная хирургия, 1988 №1, с.57-63.
31. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. НЦССХ им. А.Н.Бакулева. 2007, С. 374
32. Aallid R., Markwalker Т.М., Nornes Н. Noninvasive Transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries // J. Neurosurg. 1982. Vol. 57. P. 769-774
33. Anagnostopoulos С. E., Prabhacar M.J.S., Kittle C.F.: aortic Dissections and Disssecting Aneurysms. AmJ.Cardiol1., 1972, 30, 263-273.
34. Aomi S., Nakajima M., Nonoyama M., Tomioka H., Bonkohara Y., Satou W., Kunii Y., Endo M. Aortic root replacement using composite valve graft in patients with aortic
35. Ascione R., Reeves B.C., Chamberlain M.H. Predictors of stroke in the modern era of coronary artery bypass grafting: a case control* study. Annals of Thoracic Surgery 2002; 74: 474-480
36. Bachet J, Guilmet D, Goudot B. Cold cerebroplegia. A new technique of cerebral protection during operations on the transverse aortic arch J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Jul 1991; 102: 85 93.
37. Banbury MK, Cosgrove DM. Arterial cannulation of the innominate artery. Ann Thorac Surg. 2000;69:957
38. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Holier L.H., et al: thoracic aortic aneurysms. A1, population-based study. Surgery, 1982, 92, 1103;42.Bobiarski J.,2004).
39. Borst H.G. et all. Ascending aortic aneurysm. Modern Technics in1 Surgery. Cardiac Thoracic Surg., 1984, 65.
40. Borst H.G., Jurmann M, Buhner B, et al: Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart bypass technque. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:126.
41. Borst, H.G.; Klinner, W.'; Oelert, H. // In book: Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre: Die Eingiffe am' Herzen und an den herznahen GefaBe Bd.6/2. .-Springer, Berlin.-ifi 1991.
42. Brown W.R., Moody D.M., Challa V.R., Stump D.A., Hammon J.W. Longer duration of cardiopulmonary bypass is associated with greater numbers of cerebral microemboli. Stroke 2000; 31(3): 707-713.
43. Budillon A.M., Nicolini F., Beghi C., Saccani S., De Cicco G., Albertini D., Agostinelli A., Ballore L., Gherli Т., Surgical repair of thoracic aorticaneurysms: results and complications. Acta Biomed Ateneo Parmense 2001, 72 (l-2):33-43.
44. Cabrol C., Pavie A., Mesnildrey P:,et al: Long-term results with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J Thorac Cardiovasc surg 1986, 91:17.
45. Cachera J.P., Vouhe P.R., Loisanse D.Y., et al: Surgical management of acute dissections involving the ascending aorta; Early and late results in 38 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1981, 82:576.
46. Christian Detter, et al. Long-term prognosis of surgically-treated aortic aneurysms and dissections in patients with and without Marfan syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:416-423
47. Cook DJ, Orszulak ТА, Daly RC: Minimum hematocrit at differing cardiopulmonary bypass temperatures in dogs. Circulation 1998; 98(suppl II):II-170.
48. Cook DJ: Optimal conditions for cardiopulmonary bypass. Semin Cardiothorac Vase Anesth 2001; 5:265.
49. Cooley D.A., Griep R.B.: In disscussion of Kouchoukos NT: Composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve with the inclusion-wrap and open techniques. Sem Thorac Cardiovasc Surg 1991, 3:171.
50. Daniel S. Fusco, MDa, Richard K. Shaw, MDa, Maryann Tranquilli, RNa, Gary S. Kopf, MDa, John A. Elefteriades, MDa'* Femoral Cannulation is-Safe for Type A Dissection Repair. Ann Thorac Surg 2004;78:1285-1289
51. De Bakey M.E. Cooley D.A., Greech O.Jr., Surgical considerations of dissecting Aneurysm of the aorta. Ann. Surg., 1955, 142, 586-612.
52. De Bakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982;92:1118-1134
53. Dearden N.M. et al. Use of measurement of Jugular Bulb Venous saturation. British Jornal of Anaesthesia 1999:77:55-61.
54. DeFoe GR, Ross CS, Olmstead^EM; et al: Lowest'hematocrit on bypass and adverse outcomes associated with coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2001; 71:769.
55. Demers P., Martineau R.: Acute Outcome with high blood lactate levels during cardiopulmonary bypass in adult cardiac operation. Annals of Thoracic Surgery 2000; 70: 2082-2086.
56. Devereux, R. В., Roman, M. J. Aortic Disease in Marfan's Syndrome. NEJM' 1999; 340: 1358-1359
57. Edmunds HL: Advances in neuromonitoring for cardiothoracic and vascular surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 2001; 15:241.
58. Edmunds HL: Advances in neuromonitoring for cardiothoracic and' vascular surgery. J Cardiothorac Vase Anesth'2001; 15:241.
59. Eugenio Neri, Massimo Massetti, Gianni Capannini, Enrico Garone, Enrico Tucci, Francesco Diciolla, Edvin Prifti, Carlo Sassi: Axillary artery cannulation in type a aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:324329
60. Fann James I., Smith Julian A., Miller D. Craig. Surgical Management of Aortic Dissection During a 30-Year Period. Circulation, Nov 1995; 92: 113 -121.
61. Geissler Hans J., Fischer Uwe M., Grunert Stephanie. Incidence and outcome of gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Jun 2006; 5: 239 242.
62. Gold JP, Charlson MR, Williams-Russa P, et al: Improvements of outcomes after coronary artery bypass: a randomized trial comparing intraoperative high versus low mean arterial pressure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1302.
63. Gore J.,.Hirst A.E.: Dissecting Aneurysms of the aorta. Clinical-Pathological Correlations. Cardiovasc. Clin., 1973, 2, 239-260.
64. Gott V. L., Cameron D. E., Pyeritz R. E. et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients. // J. Card. Surg. 1994. - Vol-. 9: - P. 482.70.Grey D.P.et al (1983),
65. Groom RC: High or low hematocrits during cardiopulmonary bypass for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery? An evidence-based approach to the question. Perfusion 2002; 17:99.
66. Gurin D., Bulmer J.U., Derby R. : Dissecting Aneuryzm of the Aorta: Diagnons and Operative Relief of Acute Arterial Obstruction due to this Cause. New-York, J.Med, 193 5,35,1200-1202.
67. Hagan Peter G, Mehta Rajendra H, Suzuki Torn. Predicting Death in Patients With Acute Type A Aortic Dissection. Circulation, Jan 2002; 105: 200 206.
68. Hans J. Geissle, Uwe M. Fischer, Stephanie'Grunert, Ferdinand'Kuhn-Regnier, Arnulf Hoelscher, Robert H.G. Schwinger, Uwe Mehlhorn and Khosro Hekmat. Incidence and outcome of gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass January 2006
69. Hedayati Nasim, Sherwood J. Timothy, Schomisch Steve J. Axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass reduces cerebral microemboli J. Thorac. Cardiovasc. Surg, Sep 2004; 128: 386 390.
70. НШ SE, van Wermeskerken GK, Lardenoye J-WH, et al: Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiac surgery, part I: in-hospital mortality. Ann Thorac Surg 2000; 69:1070.
71. Hill SE, van, Wermeskerken GK, Lardenoye J-WH, et al: Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiac surgery, part I: in-hospital mortality. Ann Thorac Surg 2000; 69:1070.
72. Hill SE, VanWermesker, Ken GK, et al: Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiac surgery, part I: in-hospital mortality. Ann Thorac Surg 2000; 69:1070.
73. Hirst A.E.Jr., Varner J.J.Jr., Kime S.W.Jr. Dissecting Aneurysms of the Aorta: a Review of 505 Cases. Medicine (Baltimore), 1958, 37, 3 217-279.
74. Johnson RZ, Fox MA, Grayson A, et al: Should we rely on nasopharyngeal temperature during cardiopulmonary bypass? Perfusion 2002; 17:145.
75. Jonas RA: Optimal pH strategy for hypothermic circulatory arrest editorial. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:204.
76. Jonathan D. Gates, MD, David P. Bichell, MD, Robert J. Rizzo, MD, Gregory S. Couper, MD; Magruder C. Donaldson, MD: Thigh Ischemia Complicating Femoral Vessel Cannulation for Cardiopulmonary Bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:730-733
77. Khatri P, Babyak M, Croughwell ND, et al: Temperature during coronary artery bypass surgery affects quality of life. Ann Thorac Surg 2001; 71:110.
78. Kincaid E. H. et al! Processing scavenged blood' with a sell saver reduce cerebral lipid microembolization. Annals of Thoracic Surgery 2000; 70: 12961300.
79. Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. Acute aortic dissection. In Cardiac Surgery New-York, ch. 54, 1986, 1471-1491.
80. Kirklin J.W., Barrett-Boyes BE: Cardiac Surgery, 2d ed. New York, Wiley, 1993; Ch. 2.
81. Laas J, Jurmann MJ, Heinemann M, Borst HG. Advances in aortic arch surgery. Ann. Thorac. Surg., Jul 1992; 53: 227 232.
82. Lakew F., Pasek P.,Zacher M., Diegeler A., Urbanski P.P. femoral versus aortic cannulation for surgery of chronic ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 2005 Jul, 80(1): 84-4.
83. Lanier WL: Glucose management during cardiopulmonary bypass: cardiovascular and neurologic implications. Anesth Analg 1991; 72:423.
84. Lanier WL: Glucose management during cardiopulmonary bypass: cardiovascular and neurologic implications. Anaesth. Analg. 1991; 72:423.
85. Larson E.W., Edwards W.D., Rise factors of aortic dissection: a necropsy study of 161 cases. Am.J.Cardiol., 1984, 3, 849.
86. Liam B-L, Plochl W, Cook DJ, et al: Hemodilution and whole body oxygen balance during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:1203.
87. Lillehei CW, Cardozo RH. Use of median sternotomy with femoral artery cannulation.in open cardiac surgery. Surg Gynecol Obstet. 1959;108:707-714
88. Lillehei CW, Cardozo RH. Use of median sternotomy with femoral artery cannulation in open cardiac surgery. Surg Gynecol Obstet. 1959;108:707-714.
89. Lindcay J.Jr., Hurst J.W. Clinical features and prognosis in dissecting aneurysm of the aorta: A re-appraisal. Circulation, 1967, 35, 880.
90. Lindholm L, Hansdottir V, Lundqvist M, Jeppsson A: The relationship between mixed venous and regional venous oxygen saturation during cardiopulmonary bypass. Perfusion 2002; 17:133
91. Liotta D., Hallman G.L., Milam J.D., Colley D.A. Surgical treatment of acute dissecting aneuryzm of the ascendihg aorta. Ann.Trorac. Surg., 1971, 12, 582.
92. Liotta D., Racine aortique et aorte ascendante. La chirurgie cardiaque d'aujourd hui. Paris, Maloine, 1984, ch. XI, 277-316.
93. McDaniel LB, Zwischenberger JM, Vertrees RA, et al: Mixed venous oxygen saturation during cardiopulmonary bypass poorly predicts regional venous saturation. Anesth Analg 1994; 80:466.
94. Mehmet Ates*, Ahmet Umit Gullu: Which is more appropriate for right axillary artery cannulation in acute type A aortic dissection'— directly or with graft? Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:815-816
95. Mierdl S, Meininger D, Dogan S, Aybek T, Wimmer-Greinecker G, Lischke V, Kessler P. Abdominal complications after cardiac surgery. 2003
96. Moizumi Yoshimasa, Motoyoshi Naotaka, Sakuma Kei, Yoshida Seijiro Axillary Artery Cannulation' Improves Operative Results for Acute Type A Aortic Dissection. Ann. Thorac. Surg., Jul 2005; 80: 77 83.
97. Murkin JM, Farrar Ж, Tweed WA, et al: Cerebral autoregulation and flow/metabolism coupling during cardiopulmonary bypass: rhe influence of PaC02. Anesth Analg 1987; 66:825.
98. Najafi G., Complete replacement of ascending aorta with teimplantation of the coronary arteries. In Disscussion. J. Thorac Cardiovasc surg 1989, 81, 309315.
99. Nashefalv S.A.M.: Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Euro SCORE) in North American cardiac surgery. European' Journal of Cardiothoracic Surgery 2002; 22 (1): 101-105.
100. Neri E, et al. Axillary artery cannulation in type A aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;118:324-329
101. Neri E. Barabesi L., Buklas D:, Vricella L.A., Benvenuti A., Tucci E., Sassi C., Massetti M. Limited role of aortic size in the genesis of acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac surg. 2005, Dec, 28(6): 857-63. Etub 2005 Nov 4.
102. Neurocognitive Function on Quality of Life 5 Years after Cardiac Surgery. Stroke 2001; 32 (12): 2874.
103. Newman S.P.: Analysis and Interpretation of Neuropsychological Tests in Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery 1995; 59 (5): 1351 -1355
104. Newman M.F., Grocott H.P. Report of the Substudy Assessing the Impact of Neurocognitive Function on Quality of Life 5 Years after Cardiac Surgery. Stroke 2001; 32 (12): 2874.
105. Nienaber CA, Spielmann RP, Y von Kodolitsch. Diagnosis of thoracic aortic dissection. Magnetic resonance imaging versus transesophageal echocardiography. Circulation, Feb 1992; 85: 434 447.
106. Nienaber Christoph A., Hagan Peter G., Isselbacher Eric M. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights Into an Old Disease. JAMA, Feb 2000; 283: 897 903.
107. Nienaber Christoph A., Trimarchi Santi, Rampoldi Vincenzo. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Jan 2005; 129: 112- 122.
108. Nussmeier Nancy A., Weng Y. Thong, Strickler Andrew G. Hyperthermia in the Forty-Eight Hours After Cardiopulmonary Bypass. Anesth. Analg., Dec 2002; 95: 1489- 1495.
109. Pasic M, et al. Cannulation of the right axillary artery for surgery of acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:231-235
110. Patel RL, Turtle MR, Chambers DJ, et al: Alpha-stat acid base regulation during cardiopulmonary bypass improves neuropsychologic outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111:1267.
111. Plochl W, Cook DJ: Quantification and distribution of cerebral emboli during cardiopulmonary bypass in the swine: the impact of РаСОг. Anesthesiology 1999; 90:183.
112. Pressler V., MS'Namara J.: Aneurysm of the thoracic aorta. J.Trorac.Cardiovasc.Surg., 1985, 89, 50-54.
113. Raman J., Saldanha R.F., Esmore D.S., etal: The Bentall procedure : a surgical option in Ehlers-Danlos syndrome. J. Cardiovasc Surg 1988, 29:647.
114. Reichenspurner H., Navia J. A., Berry, G., Robbins, R. C., Barbut, D. Particulate emboli' capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2000; 119:233-241
115. Ricotta J.J., Faggioli G.L., Gastilone A., Hassett J.M. Risk factors for stroke* after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group. J. Vase. Surg. 1995; 21(2): 359-363.
116. Rumana CS, Gopinath SP, Uzura M, et al: Brain temperature exceeds systemic temperature in head-injured patients. Crit Care Med 1998; 26:562.
117. Ryan Т., Balding J., McGovern E.M. Lactic acidosis after cardiac surgery is associated withv polymorphisms in tumor necrosis factor and interleukin 10 genes. Annals of Thoracic Surgery 2002; 73: 1905-1909.
118. Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM, Cosgrove DM. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with' extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:885-891
119. Sadahiro M, Haneda K, Mohri H: Experimental study of cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass with or without pulsatile perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:446.
120. Salazar J. D., Wityk R. J., Grega M. A., Borowicz L. M., Doty J. R. Stroke after cardiac surgery: short and long-term" outcomes. Annals of Thoracic Surgery 2001; 72: 1195-1201.
121. Schachner T, Vertacnik K, Laufer G, Bonatti J. Axillary artery cannulation in surgery of the ascending aorta and the aortic arch. Eur J- Cardiothorac Surg. 2002;22:445-447
122. Schwartz AE, Sandhu AA, Kaplan RJ et al: Cerebral blood flow is determined by cardiopulmonary bypass arterial pressure and not cardiopulmonary bypass flow rate. Ann Thorac Surg 1995; 60:165.
123. Sennertus D: Cap. 42 Op Omn Lib 1650; 5:306.
124. Senol Yavuz, M. Tugrul Goncti, Tamer Turk: Axillary artery cannulation for arterial inflow in patients with acute dissection of the ascending aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:313-315
125. Sherman Т.: Dissecting aneurysms. Medical Research Clinical Spesial Report Series №193. London: His Majesty's Stationery Office. 1934
126. Slogoff S, Reul G.L, Keats A.S, et al: Role of perfusion pressure and flow in major organ dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1990; 50:511.
127. Slogoff S, Reul GL, Keats AS, et al: Role of perfusion pressure and flow in major organ dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1990; 50:511.
128. Sorensen H.R, Olsen H, Ruptured and Dissecting aneurysm of the aorta. Incidence and prospects of Surgery. Asta Chir.Scand. 1964,128, 644.
129. Stamp D.A, Newman S.P, Hammon J.W. Cerebral emboli and cognitive outcome after cardiac surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1996; 10(1): 113-118.
130. Stamp D.A, Newman S.P, Hammon J.W. Cerebral emboli and cognitive outcome after cardiac surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1996; 10(1): 113-118.
131. Stephan H, Weyland A, Kazmaier S, et al: Acid-base management during hypothermic cardiopulmonary bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood flow and neurologic outcome. Br. J. Anaesth. 1992; 69:51.
132. Stephan.H., Weyland A., Kazmaier S., Henze Т. Acid-base management during hypothermic cardiopulmonary bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood flow and neurological outcome. Br. J. Anaesth. 1992; 69(1): 51-57.
133. Stoicaa S.C., Sharplesb L.D., Ahmeda I.: Preoperative risk prediction and intraoperative events in cardiac surgery. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2002; 21 (1): 41-46.
134. Stone JG, Young WL, Smith CR, et al: Do standard monitoring sites reflect true brain temperature when profound hypothermia is rapidly induced and reversed? Anesthesiology 1995; 82:344.
135. Stump DA, Jones JJ, Rorie KD: Neurophysiologic monitoring and outcomes in cardiovascular surgery review article. J Cardiothorac Vase Anesth 1999; 13:600.
136. Stump DA, Jones JJ0 Rorie KD: Neurophysiologic monitoring and outcomes in cardiovascular surgery review article., J Cardiothorac Vase Anesth 1999; 13:600.
137. Sugurtekin H, Boston US, Cook DJ: Bypass flow, mean arterial pressure, and cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass in dogs. J Cardiothorac Vase Anesth 2000; 14:25.
138. Tanaka Hiroshi, Okada Kenji, Yamashita Teruo, Morimoto Yoshihisa, Kawanishi Yujiro, and Okita Yutaka. Surgical Results of Acute Aortic Dissection Complicated With Cerebral Malperfusion. Ann. Thorac. Surg., Jul 2005; 80: 72-76.
139. Tomoyuki Yamada and Ario Yamazato: Central cannulation for type Aiacute aortic dissection. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2:175-177(2003)
140. Tonkin I: Radiography of Diseases involving the aortic valve and thoracic aorta. Cardiology Clin, 1983, 1,4.
141. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359
142. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001; 345:1359.
143. Vincent L. Gott, et al. Replacement of the Aortic Root in Patients with Marfan's Syndrome. NEJM 1999; 340: 1307-1313
144. Watanabe Ко, Fukuda Ikuo, Osaka Motoo, and Tomohiro Imazuru Axillary artery and transapical aortic cannulation1 as an alternative to femoral artery cannulation. Eur. J. Cardiothorac. Surg., May 2003; 23: 842 843.
145. Wheat M. E. Treatment of Dissecting Aneurysms of the Aorta: Current Status. Progr.Cardiovasc.Dis., 1973,16,1.
146. Wheat M.W.: Acute dissecting aneurysms of the aorta: diagnosis and treatment — 1979. // Am. Heart J. -1980. Vol. - 99. - P. 373.
147. Whitlark JD, Goldman SM, Sutter FP. Axillary artery cannulation in acute ascending aortic dissections. Ann Thorac Surg. 2000;69:1127-1129
148. Wilson J. K., Hutchins C.M., Aortic dissecting aneurysms of the aorta -diagnosis and treatment. Arch.Pathol.Lab.Med., 1982; 206.
149. Yamada Tomoyuki and Yamazato Ario. Central cannulation for type A-acute aortic dissection. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Jun 2003; 2: 175- 177.
150. Yamamoto S, Hosoda Y, Yamasaki M, Ishikawa N, Fukumoto K, Fukuda Т.: Transapical aortic cannulation for acute aortic dissection to prevent malperfusion and cerebral complications. Tex Heart Inst J. 2001;28:42-43
151. Yavuz S, et al. Axillary artery cannulation for arterial inflow in patients with acute dissection of the ascending aorta. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:313
152. Yoshitani Kenji, Kawaguchi Masahiko, Sugiyama Nobuko, Sugiyama Masatoshi. The" Association of High Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation' with Cognitive Decline After Hypothermic Cardiopulmonary Bypass. Anesth. Analg., Jun 2001; 92: 1370 1376.315