Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей

р! о v,

л1инистерств0 здравоохранения и медицинской пролшшленности российской федерации

■ш • —

российский государственный медицинский университет

На правах рукописи

ПОЛЮДОВ Сергей Аркадьевич

УКД 617.54—007.29—053. 1—089

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕТОДУ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДИНЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

14.00.35— Детская хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского Государственного медицинского университета.

Научный -руководитель -- доктор медицинских наук,

доцент Васильев Г. С.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор Вишневский А. А.,

доктор медицинских наук, профессор Мытников В. А.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский

институт педиатрии . РАМН

Защита состоится « ».....1994 г. в . . . час.

на заседании Специализированного Ученого Совета К084.14.03 в Росийском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан « ....... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук, доцеит Л. В. САПЕЛКИНА

Актуальность проблемы. Воронкообразная деформация грудной клетки /ВДГК/ среди врожденных пороков развития встречается достаточно часто и по данным различных авторов наблюдается в 0,04-2% случаев от числа обследованных детей /В.К. Урмонас, Н. И. Кондрашин, 1983, Leung А. 1987/.

По данным литературных источников в основе развития ВДГК лежит дизгистогенез реберного хряща его усиленный и неравномерный рост, что приводит к формированию деформации грудной клетки /С.С. Рудаков, 1988, Rawith U.M. 1977/.

При воронкообразной деформации происходит уменьшение емкости грудной полости, что отрицательно сказывается на деятельность сердечно-легочной системы /Ю.П. Воронцов, 1983, Kaguraoka Н. 1992/.

Операция предложенная М. Равичем в 1949 году и ее модификации /операции Г.А. Баирова, Н.И. Кондрашина/ не удовлетворяют хирургов в связи с ненадежностью фиксации грудиноре-берного комплекса и как правило эффективны у детей младшей возрастной группы с симметричными, не широкими, низкими деформациями грудной клетки.

В последнее время хорошие результаты лечения ВДГК получены при использовании внутренних металлических фиксаторов для удержания грудины в корригированном положении /Willital G.H., 1981, Hummer Н. P. 1992/.

В тоже время при применении металлических фиксаторов отмечено большое количество разнообразных осложнений /15-25%/ таких как пневмоторакс, гемоторакс, которые связаны с травма-тичностыо этапа мобилизации грудины, проведением их в загру-динном пространстве и креплении к ребрам.

Неудовлетворительные результаты чаще всего встречаются при плоских, асимметричных, высоких формах деформации, независимо от методики операции, у детей с различными синдромами - Марфана, Элерса-Данлоса, Беквита-Видемана /Г.А. Баиров, Д.У. Джумбаев. 1982, С.С. Рудаков, 1988. Scherer L.R.. 1988/.

Проведенный анализ литературы показал, что до настоящего времени не существует дифференцированного подхода к методу стабилизации грудины в зависимости от формы деформации груд-

ной клетки. Операции выполняются по одной из методик принятой в данном лечебном учреждении.

Учитывая многообразие форм искривления грудной клетки при ВДГК возраст детей, наличие или отсутствие синдромапьной патологии, целесообразен дифференцированный подход к выбору оптимального способа стабилизации грудины и разработка менее травматичных методов мобилизации ГРК в зависимости от характера патологии.

Целью данного исследования является улучшение результатов лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки на основе дифференцированного подхода к методу стабилизации грудины при различных формах деформации и совершенствование способов операции.

Задачи:

1. Выявить оптимальный способ стабилизации грудины при сложных формах ВДГК на основании сравнительного анализа фиксации грудины магнитно-тракционным устройством и металлической пластиной.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику щадящий способ стабилизации грудины с помощью нитиноловой скобки у детей с простыми формами ВДГК.

3. Изучить влияние торакопластики с субтотальным удалением деформированных реберных хрящей на основные размеры грудной клетки и ее развитие в послеоперационном периоде.

4. Дать оценку результатам хирургического лечения ВДГК при различных способах стабилизации грудины на основании ка-тамнестических наблюдений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые определены показания к различным способам стабилизации грудины в зависимости от формы ВДГК.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику торакопластика с фиксацией грудины в корригированном положении скобкой, выполненной из металла с памятью формы (нитинол)

при простых формах ВДГК.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика устранения тяжелых, асимметричных форм ВДГК при помощи двух металлических пластин.

Изучено влияние субтотальной резекции деформированных реберных хрящей на основные размеры грудной клетки и ее развитие.

Получено авторское свидетельство на новый способ торакопластики при простых формах ВДГК у детей за N 1748804. По теме диссертации внедрены два рационализаторских предложения отраслевого значения за N 023497 от 27.10.89г., и N 03714 от 18.06.91 гг.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Предложенный способ проведения металлической пластины без мобилизации ретростернального пространства и ее фиксации к костным отделам ребер двойной шелковой лигатурой позволит уменьшить операционную травму и такие осложнения как смещение фиксатора, гемоторакс и пневмоторакс.

У детей с низкими, симметричными формами ВДГК способ стабилизации грудины нитиноловой скобкой позволит выполнить операцию в один этап и сократить сроки лечения больных.

При высоких асимметричных формах воронкообразной деформации операция с применением двух металлических пластин позволит увеличить размеры грудной клетки во фронтальной полости.

Дифференциальная тактика в зависимости от формы ВДГК и способа фиксации ГРК в корригированном положении позволит улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику детской городской клинической больницы N 13 имени Н.Ф. Филатова, Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на обь-

единенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф. Исакова, сотрудников ДГКБ N 13 им.Н.Ф. Филатова /1990, 1994 /, научно-практической конференции сотрудников Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ /1992, 1994/,научно-практической конференции г. Тамбова /1990/, YIII расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" /Рига. 1990/, XY научно-практической конференции по итогам работы мед. совета ГМУМ по экспертизе отдаленных результатов лечения травматологических и ортопедических заболеваний у детей /Москва, 1991/.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на 121 странице машинописи из них 99 страниц авторского текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 81 отечественных и 94 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 21 фотографией, 10 выписками из истории болезни.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы легли результаты обследования и хирургического лечения 231 ребенка с ВДГК II-III степени в возрасте от 4 до 14 лет. Среди них мальчиков было 147 (63,3%), девочек - 84 (36,7%). Симметричная деформация грудной клетки была у 163 (70,5%), асимметричная у 51 (22,0%), плоская у 17 (7,5%) больных.

Дети с внешними проявлениями поражения соединительной ткани (гиперэластичность кожи, гиперподвижность суставов, арахнодактилия и др.) были консультированы генетиком. Марфа-ноподобный фенотип выявлен у 12 (5,1%) больных, синдром Мар-фана у 9 (3,8%), синдром Элерса-Данлоса у 5 (2.1%).

Реторакопластика по поводу рецидива ВДГК II-III степени выполнена у 9 (3,8%) больных. Дети ранее были оперированы в

различных лечебных учреждениях. В 8 случаях рецидив наступил после торакопластики по Баирову, в одном - по Феофилову-Бушу-еву.

Методы исследования включали в себя антропометрическое измерение размеров грудной клетки, компьютерную томографию, рентгенологическое обследование грудной полости, катамнести-ческие наблюдения и математические методы обработки материалов.

Антропометрические исследования размеров грудной клетки проводили с целью определения отклонения основных наружных размеров грудной клетки по сравнению с нормативными статистическими показателями и изучения влияния субтотальной резекции деформированных хрящей на рост грудной клетки в постоперационном периоде.

Антропометрию основных размеров грудной клетки выполняли по общепринятой методике акушерским циркулем и сантиметровой лентой. Акушерским циркулем измеряли поперечный диаметр грудной клетки (АВ), сагиттальный диаметр грудной клетки (СД) и передне-задние размеры боковых отделов грудной клетки слева (В1) и справа (В2). Сантиметровой лентой измеряли окружность грудной клетки (ЕФ).

С целью исследования изменения размеров грудной клетки после торакопластики , а также оценки объективности антропометрических измерений 9 больным с воронкообразной деформацией выполнили компьютерную томографию.

По боковой скенограмме грудной полости определяли начало деформации (У1), максимальную глубину деформации (У2) и ее окончание (УЗ). С помощью электронной "мыши" измеряли максимальный внутренний поперечный диаметр грудной клетки (АВ), сагиттальный диаметр (СД) и передне-задние размеры боковых отделов грудной клетки слева (В1), справа (В2). Основные размеры грудной клетки измеряли на всех трех уровнях деформации (У1. У2, УЗ). Через 21 день после торакопластики, когда деформация была устранена на прежних уровнях ( по проекции на грудные позвонки) производили повторную томографию.

Основной целью рентгенологического обследования была

оценка состояния органов грудной полости, определение степени деформации грудной клетки, положение фиксатора и грудины после торакопластики.

Задачами катамнестического наблюдения были: осмотр детей после торакопластики ежегодно для клинического и антропометрического контроля, оценка результатов хирургической коррекции при использовании различных методов стабилизации грудины в корригированном положении. Сроки катамнестического наблюдения за разными группами детей составили от 6 месяцев до 4 лет.

Для выявления достоверности полученных показателей использовался метод статистической проверки на персональном компьютере. Достоверность результатов равнялась 95% ( р<0,05).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

С учетом разнообразия форм ВДГК нами осуществлялся дифференцированный подход к методу стабилизации грудины. Мы выделяли простые и сложные формы ВДГК. К простым относили -изолированные симметричные, низкие ( с четвертого ребра) деформации II-III степени. К сложным - широкие, асимметричные, начинающиеся со второго ребра деформации II-III степени, рецидивы и синдромальные формы ВДГК.

При сложных формах стабилизацию грудины в корригированном положении осуществляли магнитно-тракционным способом у 41 больного (17,8%).

При простых формах стабилизацию грудины выполняли металлической пластиной. Убедившись в надежности данного способа, мы в дальнейшем применяли металлические пластины у больных со сложными формами ВДГК. Всего с применением металлических пластин оперировано 178 (77,0%) больных.

С 1989 года при простых формах ВДГК выполняли торакопластику по Равичу в собственной модификации у 12 (5,2%) больных. Грудину фиксировали в положении умеренной гиперкоррекции оригинальной скобкой, выполненной из металла с памятью формы - нитинол. Возраст оперированных больных и способы стабилиза-

ции грудины представлены в таблице N 1.

Таблица N 1. Возраст оперированных больных и способы стабилизации грудины.

1 1 Возраст, годы г .. , 1 Число больных с ВДГК и способы стабили-1

1 зации грудины

1 магнито 1 -1 металлическая нитиноловая 1 1 1 всего 1

|хирург-й 1 пластина 1 скобка 1 1 1 |

1 4 | 1 1 3 1 1 1 1 4 1

1 5 1 1 1 12 3 1 16 1

1 6 1 2 1 23 1 1 26 1

1 7 1 2 1 33 2 1 37 1

1 8 1 3 1 18 1 1 22 1

1 9 1 1 1 19 1 1 21 1

1 10 1 2 1 16 2 1 20 1

1 И 1 4 1 10 1 1 15 I

1 12 1 3 1 8 - 1 И 1

1 13 1 11 1 16 - 1 27 1

1 14 1 12 1 20 1 - 1 32 1 1 |

1 Итого... | 1 41 | 1 1 178 • 12 1 1 1231 1 | '

У больных всех трех групп техника мобилизации ГРК была одинаковой. Оперативное вмешательство выполняли из срединного доступа под комбинированным эндотрахеальным наркозом с миоре-лаксацией. Производили разрез кожи над грудиной от уровня начала деформации до мезогастральной области. Отслаивали кож-но-мышечные лоскуты с обеих сторон до наружных границ деформации. Деформированные хрящи удаляли поднадхрящнично от грудины до костной части ребра. Выполняли переднюю клиновидную

поперечную остеотомию грудины с углом открытым к переди на одно ребро выше деформации. Обычно уровень стернотомии был во II-III межреберье. После стабилизации грудины в корригированном положении обязательно к месту остеотомии грудины подводили страховочный дренаж. Грудную стенку послойно ушивали наглухо. Для предупреждения образования гипертрофического послеоперационного рубца накладывали внутрикожный косметический шов из рассасывающегося материала (викрил, этибонд, дексон, ПДС).

При стабилизации грудины магнитно-тракционным способом в загрудинном пространстве формировали тоннель с отслойкой плевры с обеих сторон. Магнитную пластину имплантировали в загрудинном пространстве и подшивали кетгутом к передней стенке грудной клетки. В операционной на больного одевали индивидуальный корсет с внешним магнитом с помощью которого осуществляли стабилизацию грудины. Вытяжение грудины у детей до 10 лет выполняли в течении 30 дней, старше 10 лет - 45 дней. Удаление магнитной пластины из загрудинного пространства выполняли через 6 месяцев после торакопластики.

Для стабилизации ГРК по способу Паптиа использовали металлическую пластину длиной 8-15 см, шириной 1 см. По длине фиксатор подбирали с расчетом расстояния между костными отделами 5 ребер. Нами предложена оригинальная методика проведения пластины в загрудинном пространстве и ее фиксация к костным отделам ребер двойной лигатурой, которая позволила уменьшить такие осложнения как пневмоторакс и гемоторакс.

Методика заключалась в следующем. В пятом или четвертом межреберье с помощью зажима "москит", который проводили по задней стенке грудины формировали тоннель в поперечном направлении на ширину пластины до противоположной стороны.При помощи шелковой лигатуры пластину проводили загрудинно, укладывали на концы костной части ребер прошивали двойной лигатурой и фиксировали сверху и снизу. Предварительно края пластины загибали и моделировали по ходу ребра.

Фиксацию пластины производили на высоте максимального расправления легких анестезиологом. Данный момент важен тем, что реберный каркас фиксировали в наиболее выгодном положении

и не происходило провисание тканей надхрящницы( рац. предложение отраслевого значения N 03714 от 15.09.91г). Используя такой метод проведения и фиксации пластины, мы в дальнейшем не отмечали смешения фиксатора под кожу, и ни в одном из последующих 137 (76,9%) наблюдений гемоторакс и пневмоторакс не был отмечен.

При асимметричных формах ВДГК, для восстановления правильной конфигурации грудной клетки мы деформировали металлическую пластину во фронтальной плоскости на стороне асимметрии и моделировали по ходу ребра. В 3 случаях при асимметричной ВДГК, когда деформация начиналась с 1 ребра мы использовали 2 фиксатора, проведенных в третьем и пятом межреберье, так как одна пластина не позволила фиксировать ребра в максимально расправленном положении во фронтальной плоскости. Таким способом удалось устранить не только воронкообразную деформацию , но и асимметрию боковых отделов грудной клетки.

Пребывание больного в стационаре в послеоперационном периоде было в среднем 18 дней. На второй этап операции - удаление металлической пластины , больные поступали также через 6 месяцев. Операция проста. Проводили разрез кожи над проекцией края пластины длиной около 2 см , зажимом захватывали и удаляли.

При простых формах ВДГК нами предложен новый способ торакопластики (авторское свидетельство N 1748804) с фиксацией грудины нитиноловой скобкой ( рац. предложение отраслевого значения N 023497 от 27.10.89г.). Операцию выполняли следующем образом. После поднадхрящничной резекции деформированных участков 4-7 реберных хрящей 3-ю пару ребер пересекали у грудины спереди назад и изнутри кнаружи. Выше косопересеченной пары ребер производили переднюю поперечную клиновидную остеотомию грудины. Медиальные отрезки "косопересеченных" ребер укладывали на латеральные и прошивали шелком, В дистальном и проксимальном отделах, соединяемых фрагментов грудины производили проколы диаметром 1 мм отступя от края стернотомии 0,5 см до ее задней пластинки. В проколы вставляли скобку оригинальной конструкции, выполненную из металла с памятью формы.

До имплантации скобку выпрямляли в стерильной охлажденной жидкости. Под воздействием температуры тела больного скобка принимала ранее заданную конфигурацию и прочно фиксировала грудину в корригированном положении.

Торакопластика в предложенном нами варианте, кроме меньшей травматичности и одноэтапности лечения, достаточно надежна и проста. Все больные довольно быстро адаптировались в послеоперационном периоде и переходили к активному двигательному режиму. Дети выписывались из стационара на 16-18 сутки после операции.

Нами изучено влияние субтотальной резекции деформированных реберных хрящей на основные размеры грудной клетки после операции и в процессе динамического наблюдения в сроки один и три года. Мы проводили антропометрические измерения внешних размеров грудной клетки и измеряли внутренние размеры по дан-, ным компьютерной томографии.

Антропометрические исследования показали, что внешние размеры грудной клетки: поперечный диаметр (AB) и окружность грудной клетки (ЕФ) до операции при ВДГК II-III степени не изменены и находятся в пределах возрастных колебаний. Дефицит боковых отделов грудной клетки (В1,В2) при ВДГК II степени по отношению к возрастной популяции при симметричных формах составил в среднем 16,3%, при ВДГК III степени - 23,8% (р<0,05).

При ВДГК II степени дефицит сагиттального размера грудной клетки (СД) в среднем составлял 33,4%, при ВДГК III степени - 42,3% (р<0,05).

При асимметричных формах ВДГК также наблюдается уменьшение сагиттального диаметра (СД). При этом дефицит наибольшего передне-заднего размера бокового отдела грудной клетки (В1) менее выражен и составил при ВДГК II степени 8,6%, при ВДГК III степени - 12,7%.

После торакопластики при ВДГК II степени сагиттальный размер грудной клетки (СД) удалось увеличить в среднем на 19,8%, при третьей степени на 25,5% (р<0,05). Иными словами удалось ликвидировать дефицит между боковыми (BI.B2) и сагиттальным (СД) размерами грудной клетки.

При асимметричных формах ВДГК также происходит увеличение сагиттального диаметра грудной клетки (СД). Увеличение передне-заднего размера грудной грудной клетки на стороне асимметрии (В'),достигнуто путем деформации пластины во фронтальной плоскости при ВДГК II степени произошло на 5,2%, а при ВДГК III степени на 4,5%. Прирост бокового отдела грудной клетки на стороне асимметрии вне зависимости от степени деформации составил О,8 см.

Исследования внутренних размеров грудной клетки с помощью компьютерной томографии показали, что поперечный (АВ) и боковые (В1.В2) размеры после торакопластики при симметричных ВДГК практически не изменяются (таблица N 2.). Увеличение размеров грудной клетки происходит только в сагиттальной плоскости на уровне максимальной глубины деформации (У2) и ее окончания (УЗ).

Сравнительный анализ собственных результатов оперативного лечения сложных форм ВДГК с применением магнитно-тракцион-ного устройства и металлической пластины показал, что оба метода достаточно надежны. Но осложнения при применении магнит-но-тракционного способа составили 21 Ж, а при использовании металлической пластины 12%. Магнитотракционный способ трудоемкий, требует постоянного наблюдения не только за пациентом, но и за магнитной системой.

Пребывание больного в стационаре при использовании АМТ в среднем было 36 дней, а при использовании металлической пластины 18. Уменьшение таких традиционных осложнений как гемоторакс и пневмоторакс связано с предложенной нами методики проведения металлической пластины в загрудинном пространстве и ее надежной фиксацией к ребрам.

Мы считаем оптимальным использование металлической пластины в качестве фиксатора грудинореберного комплекса при сложных формах ВДГК.

Основной особенностью предложенного нами способа хирургического лечения простых форм ВДГК является меньший травматизм и прочная фиксация ГРК в корригированном положении. Торакопластика не предусматривает мобилизации задней поверхности грудины путем отслойки медиастинальных и легочных плевр. Это позволило предотвратить попадания крови и воздуха в плев-

Внутренние размеры грудной клетки ( в мм.) до и после субтотальной резекции реберных хрящей по данным компьютерной томографии (М±м).

Таблица N 2.

1 1 |Показатель 1 _ .. До торакопластики После 1 торакопластики Г

У1 У2 УЗ 1 У1 | 1 У2 | 1 1 УЗ |

1 | АВ |СД |В1 | В2 182,35±10,44 41,42+3,11 88,13+3,54 84,05±5,27 193,35±10,51 51,26±3,54 118,03±4,92 115,25+4,12 199,21+8,42 56,95±3,71 121,25+4,68 109,БЗ±5,18 1 174,45±10,84 | 41,65±2,87 | 93,65+3,37 | 78,52+5,03 | 1 187,55±10,96 | 70,95±3,08 | 104,17±4,93 | 99,25±4,99 | I 1 193,42±9,31 | ( 64,05+3,28 | 117,12+5,10 | ™ 1146,7+6,28 | ' 1

Примечание. АВ - внутренний поперечный диаметр грудной клетки;

СЭ - внутренний сагиттальный диаметр грудной клетки; В1 - внутренний переднезадний размер бокового отдела

грудной клетки слева; В2 - справа. У1 - уровень начала деформации, У2 - максимальной глубины, УЗ - его окончания.

ральную полость. На этот факт указывает, что ни у одного ребенка в послеоперационном периоде не отмечено развития гемоторакса и пневмоторакса.

Катамнестические наблюдения за размерами грудной клетки в сроки 1 и 3 года, у детей которым проведена торакопластика с субтотальным удалением деформированных реберных хрящей от грудины до костной части ребер показали, что поперечный диаметр (АВ) и окружность грудной клетки (ЕФ) соответствовали возрастным нормам. Сагиттальный (СД) и боковые размеры грудной клетки (В1,В2) также увеличивались с возрастом детей и не претерпевали дальнейших изменений (таблица N 3.).

Таблица N 3.

Показатели внешних размеров грудной клетки по данным ка-тамнеза в сроки один и три года после субтотальной резекции реберных хрящей в процентах к должному (М*м).

Исследуемый показатель

После торакопластики

Через 1 год

Через 3 года

II ст. I III ст. I

II ст.

III ст.

АВ СД ЕФ В1 В2

98,86*1,57 197,334,831 100,50*1,01 197.38*1.85

84. 73±1,42 175.62*1,631 86,12*1,62 179,49*2,71

93,74*0,97 194.43*1,581 95,38*1,14 193,74*2,18

79,34*1,42 174,76*1,851 82,67*1,74 177,26*2,34

80,53*1,36 172,31*1,681 84,74*1,87 175,41*2,63

Данные антропометрии таким образом свидетельствуют, что полное удаление деформированного реберного хряща не оказывает существенного влияния на рост грудной клетки.

Катамнестические наблюдения за оперированными больными.

которым выполнена фиксация грудины металлическо пластиной, в сроки до 4 лет показали, что у 112 пациентов грудина находилась в корригированном положении. Западения грудины не отмечено. Жалобы пациенты не предъявляли Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,3% случаев. Рецидив деформации возник у 3 (2,7%) больных, что связано с отрывом и миграцией пластины под кожу на ранних стадиях освоения новой методики.

Катамнестические наблюдения за детьми, которым проведена фиксация грудины нитиноловой скобкой в сроки до 4 лет прослежены у 7 детей. Во всех случаях грудина находилась в корригированном положении и результаты оценены как хорошие. Считаем торакопластику с фиксацией грудины нитиноловой скобкой надежным и менее травматичным способом хирургической коррекции ВДГК при простых формах, особенно у детей младшей возрастной группы.

Таким образом применение дифференцированного подхода к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении ВДГК и совершенствование хирургической техники позволило уменьшить операционную травму, улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания больного в стационаре, выделить группу больных не нуждающихся в специальных фиксаторах грудинореберного комплекса.

ВЫВОДЫ

1. Учитывая многообразие форм ВДГК, возраст, наличие или отсутствие синдромальной патологии целесообразен дифференцированный подход к методу стабилизации грудины в корригированном положении. Необходимо выделять сложные формы ВДГК ( нуждающиеся в специальных фиксаторах для жесткой стабилизации ГРК в правильном положении не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскостях) и простые (не нуждающиеся в специальных приспособлениях).

2. При сложных формах воронкообразной деформации (широкие, начинающиеся с 2-3 ребер деформации II-III степени.

плоские, асимметричные, синдромальные и рецидивы) оптимальным является фиксация грудины в корригированном положении при помощи металлической пластины.

3. При простых формах ВДГК (симметричные, низкие, изолированные, начинающиеся с 4 ребер деформации II-III степени) методом выбора является фиксация грудины в корригированном положении при помощи нитиноловой скобки.

4. Антропометрические исследования размеров грудной клетки показали, что субтотальная резекция деформированных реберных хрящей не оказывает значительного влияния на поперечный и боковые размеры грудной клетки. Увеличение размера грудной клетки происходит в сагиттальной плоскости на максимальной глубине деформации.

5. Катамнестические наблюдения за размерами грудной клетки через 3 года показали, что субтотальная резекция деформированных реберных хрящей не оказывает существенного влияния на рост грудной клетки.

6. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ВДГК в сроки до 4 лет после торакопластики демонстрируют надежность, применяемых нами способов стабилизации грудины при лечении простых и сложных форм ВДГК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальный возраст для проведения торакопластики мы считаем 4-6 лет, когда не выражены изенения в сердечно-легочной системе.

2.Наилучший доступ к деформированным отделам реберных хрящей является срединный. Для предотвращения образования подкожных гематом, краевого некроза кожи, целесообразно проводить мобилизацию кожи, подкожножировой клетчатки и грудных мышц единым лоскутом. После стабилизации грудины в корригированном положении к месту остеотомии грудины через дополнительный разрез кожи необходимо подводить страховочный дренаж.

3. С целью сохранения поперечного размера грудной клетки и предотвращения свисания "избыточных" тканей надхрящницы.

после удаления деформированных реберных хрящей, металлическую пластину необходимо фиксировать к ребрам при максимальном расправлении легких анестезиологом.

4. При асимметричных формах ВДГК, когда деформация начинается с 1 ребра, для создания правильной анатомической конфигурации грудной клетки, необходимо использовать 2 металлические пластины, проведенные загрудинно.

5. Вставать и ходить больным можно на 3-4 сутки после торакопластики. Выписывать больных из стационара можно на 16-18 сутки после операции. После выписки из стационара следует назначать домашний режим на 1 неделю. На 6 месяцев больные освобождались от всех видов физических нагрузок.

6. Дети, которым проведена стабилизация грудины металлической пластиной, должны поступать для ее оперативного удаления через 6 месяцев после торакопластики. Операцию целесообразно проводить под общим обезболиванием. В тех случаях, когда пропапьпировать пластину не удается, необходимо выполнять ее разметку под рентгеновским экраном. Выписывать детей из стационара после удаления фиксатора можно на следующие сутки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, ОПУБЛИКОВАННОЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г. С. Васильев, С.А. Полюдов, Т.А. Горицкая. Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - N 12. - С. 39-42.

2. Г.С. Васильев, С.А. Полюдов, Т.А. Горицкая, P.M. Черняков. Влияние субтотальной резекции реберных хрящей на основные размеры грудной клетки при ее воронкообразной деформации //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - N 7.

- С. 49-51.

3. Г.С. Васильев, С. А. Полюдов, Т.А. Горицкая. Дифферен-

цированная тактика при лечении ВДГК у детей // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. Республиканский сборник научных трудов под ред. академика Ю. Ф. Исакова. М. — 1989- г. — С. 54-56.

4. Г. С. Васильев, Т. А. Горицкая, С. А. Полюдов. Дифференцированный подход к хирургическому лечению воронкообразной' деформации грудной клетки у детей // Тезисы докладов к областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» под ред. академика В. А. Тобо-лина г. Тамбов. — 1990 г. — С. 105-106.

5. Г. С. Васильев, С. А. Полюдов, Т. А. Горицкая. Способы стабилизации грудины при хирургическом лечении ВДГК у детей // Сборник тезисов XV научно-практической конференции по итогам работы мед. совета ГМУМ по экспертизе отдаленных результатов лечения травматологических' и ортопедических заболеваний у детей. М. — 1991 г. — С. 26-27.

6. С. С. Рудаков, Г. С. Васильев, В. А. Веровский, С. А. Полюдов. Наши представления о показаниях и выборе способа хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Хирургия грудной клетки и лечения кардиоспазма. Рига, 1990. — С. 79-81.