Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование)

Комолкин, Игорь Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комолкин, Игорь Александрович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Комолкин Игорь Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор Поздникин Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Ульрих Эдуард Владимирович

доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-практический центр

медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта

Защита состоитс»^^ ^Яё/РЛОМ г. в /»^часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских профессор

Кузнецов И.А.

2005-t 2096f

Актуальность исследования

в-¿об 19

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - распространенный порок развития, который по данным ряда авторов встречается у 0,6-2,3% населения (Баиров Г.А., 1968; Кондрашин Н.И., 1973; Рудаков С.С., 1986; Тимощенко В.А., 1995; Hegemarm et al., 1962) и составляет 91% от всех врожденных деформаций этого отдела скелета (Willital et al., 1981).

До настоящего времени не установлена причина формирования воронкообразной деформации грудной клетки. Несмотря на большое количество предложенных теорий, ни одна из них не дает убедительного объяснения этиопато-генеза ВДГК (Абальмасова Е.А., Лузина Е.В., 1976; Слуцкий Л.И., 1985; Соколов Б.П. с соавт., 1990; Яковлев В.М. с соавт., 1992; Tischer et al., 1968; Geisbe et al., 1967, 1971; Haje et al., 1999; Robicsek, 2000; Feng et al., 2001; Raichura et al.,2001).

Характерной особенностью ВДГК является склонность к прогрессирова-нию, тесно связанная с ростом и возрастом ребенка. Увеличение деформации приводит к выраженным нарушениям функции легких, смещению и ротации сердца, что в конечном итоге, в ряде случаев, осложняется декомпенсацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Баиров Г.А., 1968; Розин Б.Г., 1982; Нечаева Г.И., 1986; Кондрашин Н.И., 1989; Гафаров Х.З., 1996; Тимощенко В.А., 1997; Виноградов А.В., 1999; Жила Н.Г., 1999; Разумовский А.Ю., 2001; Шамик В.Б., 2003; Cahili et al., 1984; Shamberger et al., 1988,2000; Kane et al., 1997; Kowalewski et al., 1998, 1999; Haller et al., 2000; Jiang et al., 2000; Gene et al., 2002).

По данным различных авторов (Урмонас В.К., 1975; Фищенко В.Я. с соавт. 1985; Frick, 2000) воронкообразная деформация грудной клетки сочетается в 25-43% случаев с деформациями позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

На сегодняшний день мнения авторов, занимающихся проблемами деформаций передней стенки грудной клетки,

к применению и выбору метода хирургической коррекции (Баиров Г.А. с со-авт., 1994; Гафаров Х.З., 1996; Жила Н.Г., 1999; Тимощенко В.А., 2000; Малахов О.А. с соавт., 2002; Шамик В.Б., 2003; Ravitch, 1949; Gross, 1958; Paltia et al., 1958; Hegemann et al., 1962; Krause et al., 1977; Welch, 1980; Willital, 1981; Al-Soufi et al., 1985; Actis-Dato et al., 1996; Ellis et al., 1997; Battaglia et al., 1998; Nuss et al., 1998; Tang Chen et al., 1999; Hebra, et al., 2000; Molik et al., 2001; Fonkalsrud et al., 2002).

В настоящее время разработано и применяется более 100 различных способов и модификаций для оперативной коррекции ВДГК. Тем не менее, процент удовлетворительных и плохих результатов остается довольно высоким (Тимощенко В.А. с соавт., 2000; Stefani et al., 1998; Saxena et al., 1999; Tjan et al., 1999; Willekes et al., 1999). Широкий спектр вмешательств и отсутствие единого подхода в выборе показаний для хирургического лечения свидетельствуют об актуальности и сложности проблемы и указывают на необходимость ее дальнейшего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей путем разработки малотравматичного способа торакопластики.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность результатов хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки, применявшимися ранее методами.

2. Изучить процессы регенерации хрящевой части ребер в эксперименте у растущих животных при различных хирургических вмешательствах на груди-но-реберном комплексе. Создать экспериментальную модель «реберного горба» на растущих животных, изучить способность реберных хрящей сохранять заданную форму.

3. Исследовать взаимосвязь анатомических изменений в грудино-реберном комплексе с деформациями позвоночного столба.

4. Провести исследование функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем при различных степенях воронкообразной деформации грудной клетки до и после хирургического лечения.

5. Определить комплекс дополнительных методов исследования для оценки степени деформации грудино-реберного комплекса, состояния нервно-мышечного аппарата передней стенки грудной клетки.

6. Разработать малотравматичный способ хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей.

Научная новизна исследований

Проведенный анализ лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки позволил выявить недостатки применяемых ранее методов хирургической коррекции и определить пути решения проблемы.

Впервые в эксперименте доказано, что при вмешательстве на изолированном ребре наиболее оптимальная регенерация протекает при поднадхрящнич-ной резекции и поперечной хондротомии реберного хряща. При вмешательстве на комплексе ребер процессы образования хрящевой ткани замедлены. Наилучшие результаты регенерации реберного хряща получены при «туннельной хондротомии».

Создана экспериментальная модель «реберного горба» на растущих животных. Доказано, что реберным хрящам можно придавать желаемую форму, используя фиксаторы из различных материалов.

Доказано, что с увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки величина кифоза грудного отдела позвоночника возрастает. После хирургической коррекции воронкообразной грудной клетки деформация позвоночника в сагиттальной плоскости уменьшается.

Установлено, что с увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки частота нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем возрастает.

Научно обосновано применение магнитно-резонансной и компьютерной томографии грудной клетки. Эти методы позволяют объективно оценить влияние воронкообразной деформации грудной клетки на взаимоотношения органов грудной клетки.

Выявленные в эксперименте особенности регенерации реберного хряща позволили разработать и внедрить в клиническую практику щадящий способ мобилизации грудино-реберного комплекса у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки (приоритетная справка №2003123660 от 25.07.2003 г.).

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило разработать показания и противопоказания к хирургическим методам лечения воронкообразной деформации грудной клетки.

Определены оптимальные сроки оперативной коррекции, что позволило выработать тактику лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Разработан и внедрен в лечебный процесс новый малотравматичный способ мобилизации грудино-реберного комплекса у детей, обеспечивающий восстановление правильных анатомических соотношений в грудной клетке и полностью устраняющий косметический дефект.

Использование данных магнито-резонансной и компьютерной томографии позволило определить оптимальный объем торакопластики. Применение нового способа лечения больных с ВДГК позволило получить в отдаленном послеоперационном периоде отличные и хорошие косметические и функциональные результаты.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебную работу отделения патологии позвоночника и работу экспериментальной лаборатории ГУ Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера, а также в работу ортопедо-травматологического отделения Городской детской клинической больницы №2 г. Ижевска. Материалы диссертации используются

в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры хирургических болезней детского возраста Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения анатомического строения грудино-реберного комплекса и позвоночного столба при воронкообразной деформации грудной клетки у детей являются проявлением системного заболевания соединительной ткани,

2. Прогрессирование деформации грудной клетки и позвоночника приводят к нарушению функции кардиореспираторной системы.

3. Использование нового, малотравматичного способа хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки позволяет максимально мобилизовать и стабилизировать грудино-реберный комплекс с целью оптимальной коррекции деформации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в центральных журналах и научных сборниках. Получен 1 патент Российской Федерации на изобретение и положительное решение о выдаче патента.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Симпозиуме детских ортопедов-травматологов России (Ижевск, 1998), на Всероссийском совещании детских ортопедов-травматологов России (Москва, 2001), на обществе ортопедов-травматологов Ижевска (2001), на Конгрессе ортопедов-травматологов (Нижний Новгород, 2001), на Всероссийской конференции детских ортопедов -травматологов России (Светлогорск, 2002), на Симпозиуме детских ортопедов-травматологов России (Волгоград, 2003), на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 184 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 246 источников (из них 103 - отечественных и 143 зарубежных), иллюстрирована 51 рисунком и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 102 больных в возрасте от 3 до 16 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки и экспериментального исследования.

В первой главе «Современное состояние вопроса» отражены основные концепции хирургического лечения детей с ВДГК, а также вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза заболевания.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена общая характеристика экспериментального и клинического материалов.

При выполнении работы нами были использованы следующие методы исследований: экспериментальный, клинический, рентгенологический, физиологический, компьютерной и магниторезонансной томографии, морфологический. Полученные данные обрабатывались с использованием методов вариационной и корреляционной статистики.

Экспериментальное исследование проведено на 81 растущем кролике породы шиншилла обоих полов в возрасте от 1,5 до 2 месяцев и весом 900-1100 граммов, которые содержались в одинаковых условиях вивария. В зависимости от целей экспериментов опыты выполняли по 6 сериям:

1. Исследование регенерации ребра при простой поперечной хондротомии;

2. Исследование регенерации ребра при резекции его хрящевой части;

3. Исследование регенерации ребра при резекции его костно-хрящевого

перехода;

4. Исследование регенерации ребра при моделировании «реберного горба»;

5. Исследование регенерации реберного хряща при различных видах опера-

тивных вмешательств на нескольких ребрах одновременно;

6. Исследование регенерации реберного хряща при «туннельной хондрото-

мии».

Все травмирующие воздействия осуществляли на правой стороне грудной клетки, на 5-6 ребрах. При вмешательстве использовали общую анестезию путем внутривенного введения 2% раствора тиопентала натрия из расчета 0,25 мг на 1 кг веса животного. Все операции проводились в стерильных условиях.

Кроликов выводили из опыта через 1 и 3 месяца после вмешательства под кратковременным эфирным наркозом, путем воздушной эмболии (Западюк И.П. с соавт., 1974, 1983). Перед выведением из опыта кроликам проводили контрольную рентгенографию грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях на аппарате «РЭЙС - Д». Для макроскопического исследования выделяли препарат грудной клетки с ребрами и грудиной. При осмотре интакт-ную сторону грудной клетки сравнивали с оперированной. При этом обращали внимание на наличие деформаций грудной клетки и ребер, оценивали их конфигурацию и степень регенерации костно-хрящевой ткани ребер при осмотре с наружной и внутренней стороны. Изучали состояние прилежащих ребер.

Проводили морфологическое исследование препаратов ребер как интакт-ных (контроль), так и оперированных (на разных стадиях регенерации костно-хрящевой ткани). Костно-хрящевую ткань фиксировали в 20% растворе Кай-зерлинга, затем декальцинировали в течение 7-10 дней в 25% растворе трилона Б. После проводки через батарею спиртов восходящей крепости (от 70° до 100°) образцы заливали в целлоидин. На санном микротоме выполняли серийные срезы, которые окрашивали гематоксилин - эозином, альциановым - синим и по способу Ван-Гизон.

Изучение микропрепаратов проводили под микроскопами МБИ-6 и МУФ-6 при различных увеличениях ("10; "63). Размеры отдельных структур гисто-препарата измеряли с помощью окуляр-микрометра.

Клиническая часть работы основана на результатах обследования и оперативного лечения 69 больных с ВДГК в возрасте от 3 до 16 лет, находившихся на лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении 2 ГДКБ г. Ижевска за период с 1984 по 2003 год, а также 33 пациентов в возрасте от 5 до 16 лет, находившихся на лечении в отделении патологии позвоночника ГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера.

В зависимости от возраста больные были распределены в группы. Самой малочисленной оказалась группа детей в возрасте от 3 до 4 лет - 5 человек (4,9%). Основную группу составили дети в возрасте от 5 до 6 лет - 24 (23,5%), от 7 до 8 лет - 13 (12,8%). В процентном соотношении возрастная группа от 5 до 8 лет (36,2%) преобладала над остальными детьми. Именно в этот период происходил бурный рост и развитие ребенка, что влекло за собой увеличение деформации. Группа детей в возрасте от 9 до 10 лет насчитывала 14 человек (13,7%), от 11 до 12 - 10 (9,8%), от 13 до 14 лет-20 человек (19,6%). В возрастной группе от 15 до 16 лет - 16 человек (15,7%).

На основании опроса родителей выясняли время манифестации ВДГК. У 54 детей (52,9%) первые признаки воронкообразной деформации грудной клетки были выявлены при рождении, в возрастной группе от 1 года до 6 лет - в 32,3% случаев. Эти признаки со значительной тенденцией к снижению к 7-12 годам выявлялись у 14,7% больных.

Клинический метод исследования включал в себя выяснение жалоб, изучение семейного анамнеза и анамнеза заболевания. Изучение семейного анамнеза предусматривало выяснение наличия отягощенной наследственности как в отношении ВДГК, так и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Учитывали особенности и эффективность предшествующей консервативной терапии. Объективное клиническое исследование включало в себя осмотр детей и их родителей по общепринятой методике обследования ортопедического больного, с использованием физикальных и инструментальных методов (Маркс В.О., 1978). При осмотре больного обращали внимание на изменение грудной клетки - форму и степень деформации, ее симметричность, наличие синдрома

«парадокса вдоха»; изучали особенности статики больного (состояние оси позвоночника, признаки скошенности таза, асимметрия положения частей туловища и конечностей). На основе клинического исследования определяли возможные факторы этиопатогенеза, локализации и степени выраженности деформации передней стенки грудной клетки, её ориентировочные темпы про-грессирования, а также характерные для данного заболевания жалобы.

Уделяли внимание выяснению наличия или отсутствия поражений внутренних органов и состоянию общего соматического фона у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Основным методом исследования особенностей анатомо-функционального состояния грудной клетки и позвоночного столба являлся рентгенологический, заключающийся в проведении рентгенографии в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой), а при необходимости использовали специальные укладки (Рейнберг С.А., 1964; Кишковский А.Н. с со-авт., 1987). Рентгенографию проводили при поступлении больного, в раннем послеоперационном периоде и, в последующем, с интервалом 6 месяцев после операции, а также при изучении отдалённых результатов. При этом оценивали степень воронкообразной деформации грудной клетки, степень кифоза грудного отдела позвоночника. При рентгенологическом определении степени ВДГК использовали индекс Гижицкой. Индекс Гижицкой определяли на боковых рентгенограммах отношением наименьшего размера ретростернального пространства (от задней поверхности грудины до передней поверхности позвоночного столба) к наибольшему. Полученное при делении частное 0,8-1,0 характеризовало деформацию I степени, от 0,7 до 0,5 - II степени, менее 0,5 - III степени (Gizicka, 1962). Угол кифоза измеряли по задним структурам позвонков (Зарецков В.В. с соавт., 1997). Рентгенографию позвоночного столба производили в передне-задней проекции в положении пациента лежа и стоя. Для определения степени тяжести сколиоза мы использовали классификацию В.Д. Чаклина (1973): I степень - 5-10°, II степень - 11-30°, III степень - 31-60°, IV степень - более 61°.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии были выполнены 18 больным. Это позволило уточнить форму и размеры грудной клетки и позвоночного столба в целом, топографию органов грудной клетки до и после оперативного лечения.

Физиологический метод исследования включал в себя электромиографическое исследование, изучение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем у всех пациентов.

Электромиографический метод исследования позволил выявить структурные изменения в мышцах спины и грудной клетки в 49,9% случаев.

Исследование функции внешнего дыхания производили 102 больным. Полученные данные приводили к стандартным условиям.

Всем больным проводили электрокардиографическое и эхокардиографи-ческое (ЭХО-КГ) исследование. Анализ данных позволил сделать вывод, что с увеличением степени деформации грудной клетки частота нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы возрастает.

Гистологически и гистохимически исследовали хрящевую ткань ребра, полученную во время хирургического вмешательства у 16 больных в возрасте от 7 до 15 лет, с целью изучения наличия врождённой дисплазии, вторичных дистрофических процессов.

В третьей главе «Результаты экспериментального исследования» обоснована необходимость экспериментального исследования регенерации реберного хряща при различных операциях на ГРК у растущих животных и представлены полученные результаты.

Анализ экспериментов 1-й серии показал, что через 1 месяц после поперечной хондротомии в зоне регенерата гистологически определялись очаги активно пролиферирующего гиалинового хряща. Форма грудной клетки сохраняла симметричность. Таким образом, отмечена высокая регенераторная способность хряща.

В опытах 2-й серии были получены следующие результаты: после резекции хрящевой части ребра вместе с надхрящницей не наблюдалось процессов

восстановления ребра, напротив, хорошая регенерация происходила после резекции хряща с сохранением надхрящницы.

Опыты 3 серии показали, что резекция костно-хрящевого перехода ребра, выполненная разными способами, сопровождалась нарушением хода восстановления его целостности и формы, что приводило к развитию деформаций грудной клетки разной степени выраженности.

По результатам экспериментов предыдущих серий мы выявили, что процессы регенерации ребра наиболее благоприятно протекали после операций поперечной хондротомии и поднадхрящничной резекции хрящевой части ребра.

В 4 серии опытов создана экспериментальная модель «реберного горба» и доказано, что реберные хрящи могут сохранять заданную форму. Хрящ имеет «память» и возвращается в исходное положение после непродолжительной деформации, вызванной внешним усилием. Удержание деформации с течением времени требует меньшей силы, и, если она сохраняется длительное время, хрящ будет ремоделироваться в соответствии с новой формой. Анализ гистологических срезов и макропрепаратов показал - реберным хрящам можно придавать желаемую форму, используя фиксаторы из различных материалов.

В клинической практике при операциях на грудной клетке, как правило, не ограничиваются вмешательством на одном ребре. Закономерно предположить, что заживление хрящевой ткани при вмешательстве на нескольких ребрах может быть иным, чем при операции на изолированном ребре.

Целью 5 серии опытов являлось изучение регенерации хряща при различных видах оперативных вмешательств на комплексе ребер путем поперечной хондротомии на одном ребре и поднадхрящничной резекции прилежащего ребра.

Результаты 5 серии опытов показали, что при множественных вмешательствах на ребрах процессы регенерации хрящевой ткани протекают в менее благоприятных условиях, поэтому менее прогнозируемы. Для повышения эффективности восстановительных процессов при операциях на нескольких реб-

pax был разработан и применен в 6 серии опытов способ туннельной хондро-томии. У 31 кролика обнажали хрящевые части ребер. Рядом с костно-хрящевым переходом остроконечным скальпелем осуществляли прокол надхрящницы, через который в толщу хрящевых частей ребер вдоль их оси вращательными движениями вводили специальную фрезу, изготовленную из инъекционной иглы большого диаметра. Фрезой извлекали хрящевые массы, создавая в ребре туннель длиной 1-1,5 см. После туннельной хондротомии ребра сохраняли упругость и становились гибкими, что позволяло легко изменять их форму.

Результаты проведенных экспериментов позволили разработать и применить в клинической практике способ исправления деформаций грудной клетки.

В четвертой главе приведены результаты проведенных исследований 102 больных с ВДГК. Жалобы на выраженность деформации передней стенки грудной клетки и психологический дискомфорт были у 100 % больных, на чувство усталости после физических нагрузок - у 78 %, на одышку после физической нагрузки или длительной ходьбы - у 65 % пациентов. Отставание в физическом развитии (рост, вес) отмечено у 47 человек (46,0%).

До операции 68 пациентов (66,7%) имели деформацию II степени, 34 (33,4%) - III. В наших наблюдениях ВДГК не всегда имела правильную симметричную конфигурацию. У 61 пациента (59,8%) была отмечена симметричная форма деформации, у 32 (31,4%) - асимметричная, у 9 (8,8%) - плосковороночная.

Рентгенологическое исследование ставило своей целью решение двух задач. Цель первой задачи - в исследовании взаимосвязи анатомических изменений в грудино-реберном комплексе с деформациями позвоночного столба в сагиттальной плоскости. Решение второй задачи заключалось в установлении связи деформаций передней стенки грудной клетки с явлениями миелодиспла-зии шейного отдела позвоночника.

У 68 больных со II степенью воронкообразной деформации грудной клетки величина грудного кифоза составила в среднем 21,6°, у 34 пациентов с

III степенью ВДГК - 32,3°. После оперативной коррекции деформации величина грудного кифоза составила у больных со II степенью 13,4° (уменьшилась на 38%), с III степенью - 15,9° (снизилась на 50,8%). У 53 (52%) больных диагностирован сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. Тот факт, что в 50,9% случаев у больных с ВДГК выявлена сколиотическая деформация позвоночника, говорит о системном заболевании соединительной ткани, так как нет достоверной взаимосвязи между степенью деформации позвоночника во фронтальной плоскости со степенью деформации передней стенки грудной клетки.

Поскольку пороки развития нередко сопровождаются аномалиями развития костей позвоночника, особый интерес представляли результаты изучения дисплазий шейного отдела позвоночника. Для рентгенологического изучения дисплазий шейного отдела позвоночника обследовали 25 больных с ВДГК. Отклонения от нормального анатомического строения позвонков различной степени выраженности в исследуемой группе выявили у 19 (76%) пациентов.

Магнитно-резонансная томография (МТР) выполнена 18 детям. Это позволило уточнить форму и размеры грудной клетки и позвоночного столба в целом, топографию органов грудной клетки до и после оперативного лечения. Преимущество данного метода исследования состоит в том, что можно объективно оценить особенности анатомических нарушений в грудино-реберном комплексе и позвоночнике и их влияние на изменение взаимоотношений органов грудной клетки до и после оперативного лечения.

При анализе данных электромиографического обследования, выполненного у 32 пациентов до оперативного лечения, выявили структурные изменения в мышцах спины и грудной клетки в 49,9% случаев. Данные показатели являются аргументом в пользу дисфункции мотонейронов спинного мозга.

Функция внешнего дыхания (ФВД) исследована у всех больных. При II степени ВДГК жизненная емкость легких (ЖЕЛ) была ниже нормальных величин в 79,4% случаев. У пациентов с III степенью ВДГК нормальных показателей ЖЕЛ не было отмечено.

Таким образом, прослеживается четкая взаимосвязь между степенью деформации передней стенки грудной клетки и нарушением функции внешнего дыхания. Тенденция однонаправленная: чем выше степень деформации, тем более выражены нарушения вентиляционной функции легких. У больных со II степенью ВДГК ЖЕЛ через один год после операции практически не отличалась от нормальных величин в 92,6% случаев, с III степенью - в 79,4% наблюдений.

У всех больных до и после оперативного лечения выполнено электрокардиографическое исследование. Отклонения от нормы выявлены у больных со II степенью в 85,9%, с III степенью - в 96,9% случаев. Для определения положения сердца, состояния клапанного аппарата 41 больному выполнили эхокар-диографическое исследование. Анализ данных ЭКГ и Эхо-КГ исследований позволяет сделать вывод, что с увеличением степени деформации частота нарушений деятельности сердечно - сосудистой системы возрастает. После оперативного лечения изменения со стороны сердечно - сосудистой системы имели обратное развитие не у всех больных. Более наглядно это отразилось на больных с III степенью ВДГК. У пациентов со II степенью ВДГК, напротив, отмечена выраженная положительная динамика.

Нами гистологически и гистохимически изучены изменения реберного хряща у 16 больных в возрасте от 7 до 15 лет. Во всех без исключения образцах были обнаружены нарушения их структуры. Наиболее постоянным и распространенным было обеднение матрикса КГАГ, оно носило мозаичный характер, своеобразный для каждого исследованного участка ребра, охватывая все три зоны — поверхностную, среднюю и глубокую. Постоянными были также очаги некробиоза и некроза. Реже, но достаточно четко чаще в глубокой зоне встречались участки демаскировки коллагеновых волокон, располагавшихся параллельно. Следующим, наиболее демонстративным отклонением от нормальной структуры было рассасывание матрикса с формированием полостей. Однако, наряду с этим, во всех трех зонах можно было встретить участки интерстици-ального роста хондроцитов с многочисленными изогенными группами, что

свидетельствовало о тенденции хряща к регенерации. Последнее свидетельствует о том, что потенция к восстановлению структуры ребер после оперативных вмешательств остается высокой.

Основным методом лечения детей с ВДГК является хирургический. Сроки проведения торакопластики зависели от времени диагностики заболевания. Наиболее благоприятный возраст для оперативного лечения ВДГК, на наш взгляд, от 4 до 7 лет. Операция, выполненная в этом возрасте, создает оптимальные условия для формирования грудино-реберного комплекса и предотвращает дальнейшее развитие функциональных изменений кардиореспиратор-ной системы. В этом возрасте мы оперируем детей с ВДГК П-Ш степени, а также тех, при наблюдении за которыми мы убеждаемся в прогрессировании деформации.

Мы выделили две группы показаний к проведению хирургической коррекции:

1. Функциональные, связанные с нарушением кардиореспираторной системы и с физическим развитием пациента.

2. Эстетические, косметические и психологические, вызванные влиянием аномалии развития передней стенки грудной клетки.

Реконструктивные операции при ВДГК нами проведены у 102 больных с использованием торакопластики с мобилизацией грудино-реберного комплекса и фиксацией его в корригированном положении. В зависимости от способа фиксации передней стенки грудной клетки в положении коррекции оперированные больные были разделены на 4 группы (с торакопластикой с применением тракционных нитей по Г.А.Баирову, с торакопластикой по Н.И.Кондрашину, с торакопластикой с поворотом грудино-реберного комплекса на 180°, с торакопластикой со стабилизацией грудино-реберного комплекса металлическим имплантатом).

У 11 больных выполнены операции по методике Г.А.Баирова с фиксацией ГРК тракционными нитями на ортопедической шине И.А.Маршева. У 17 пациентов проводились торакопластики по Н.И. Кондрашину. У 1 ребенка приме-

нена операция поворота грудино-реберного комплекса на 180°. Торакопластика со стабилизацией ГРК металлическим имплантатом использовалась у 73 детей, из них у 40 по Paltia. Анализ результатов и осложнений торакопластик, данные экспериментального метода исследования позволили разработать и применить в практике способ мобилизации грудино-реберного комплекса при воронкообразной деформации грудной клетки у детей (приоритет от 25.07.2003 г. № 2003123660) у 33 пациентов (рис.1).

Рис. 1. Способ мобилизации грудино-реберного комплексау детей с ВДГК (приоритет от 25.07.2003№2003123660): А - схема операции (1 - грудина; 2 - костные части ребер; 3 - сформированные туннели в хрящевых частяхребер; 4 - сегментарная резекция реберных дуг; 5 - поперечная клиновидная стернотомия на вершине деформации; 6 - металлический имплантат); Б — после операции.

В способе мобилизации грудино-реберного комплекса осуществляли резекцию реберных хрящей путем туннельной хондротомии на всем протяжении хрящевой части деформированных ребер с сохранением внутренней и наружной стенок ребра и надхрящницы, поперечной стернотомией на вершине деформации и фиксацией металлической пластиной. Это значительно ослабляло сопротивление реберного компонента деформации и давало возможность стабилизировать ГРК с учетом оптимальной коррекции деформации.

Оценку результатов хирургического лечения проводили согласно установленным показаниям. В группе торакопластик по Г.А.Баирову хорошие результаты получены в 63,6% случаев. Наименьшее количество хороших результатов получено после торакопластик по Н.И.Кондрашину - у 58,8% больных. У одного пациента после торакопластики с поворотом ГРК на 180" получен удовлетворительный результат вследствие формирования косметически невыгодной килевидной деформации передней стенки грудной клетки. После торакопла-стик по РаШа количество хороших результатов составило 85%, удовлетворительных 5%, неудовлетворительных 10%. Анализируя результаты хирургического лечения больных предложенным нами способом, мы пришли к выводу о высокой эффективности метода. Хорошие результаты лечения получены в 94% случаев.

Анализ отдаленных результатов лечения показал преимущество разработанного способа. Способ сочетает в себе два основных фактора - эластичность и упругость ГРК. Эластичность позволяет получить полную коррекцию деформации, а упругость создает условия для сохранения каркасности грудной клетки и позволяет полностью устранить воронкообразную деформацию грудной клетки за счет щадящей мобилизации грудино-реберного комплекса. Подводя итог вышесказанному, мы отмечаем, что хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей целесообразна с применением разработанного способа.

ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности результатов хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки проведена по двум критериям: функциональному и косметическому. Хорошие результаты лечения после то-ракопластик по Н.И.Кондрашину получены - у 58,8% больных, по Г.А.Баирову - у 63,6%, по РаШа - у 85% пациентов.

2. В эксперименте доказано, что при вмешательстве на изолированном ребре наиболее оптимальная регенерация реберного хряща получена при под-

надхрящничной резекции и поперечной хондротомии. При вмешательстве на комплексе ребер аналогичным способом процессы образования хрящевой ткани замедлены. При вмешательстве на грудино-реберном комплексе наилучшие результаты регенерации хряща получены при «туннельной хондротомии». Создана экспериментальная модель реберного горба. Доказано, что реберным хрящам можно придавать желаемую форму, используя фиксаторы из различных материалов.

3. Существует тесная взаимосвязь между развитием воронкообразной деформации грудной клетки и патолог ической установкой позвоночного столба в сагиттальной плоскости. С увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки величина кифоза грудного отдела позвоночника возрастает. После хирургической коррекции уменьшение величины кифоза в грудном отделе позвоночника у больных с III степенью воронкообразной деформации грудной клетки достоверно преобладало над пациентами со II степенью деформации.

4. С увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки частота нарушений сердечно — сосудистой и дыхательной систем возрастает. У больных с III степенью изменения носили более выраженный характер с преобладанием органических над функциональными. После хирургической коррекции восстановление функции кардиореспираторной системы коррелировало с возрастом и выраженностью деформации грудной клетки. Наилучшие результаты получены у больных с II степенью воронкообразной деформации грудной клетки.

5. Магнитно-резонансная и компьютерная томография грудной клетки дают точные представления об особенностях анатомических нарушений в груди-но-реберном комплексе и позвоночнике, а также позволяют объективно оценить их влияние на изменение взаимоотношений органов грудной клетки до и после оперативного лечения, определить оптимальный объем торакопластики. Данные ЭМГ исследования выявили структурные изменения в мышцах перед-

ней стенки грудной клетки и спины в 49,9% случаев. Эти изменения являются аргументом в пользу дисфункции мотонейронов спинного мозга.

6. На основании проведенного исследования определены рациональные тактические и технические варианты мобилизации и стабилизации грудино-реберного комплекса. У больных с воронкообразной деформацией грудной клетки для мобилизации грудино-реберного комплекса оптимальным считаем способ туннельной хондротомии, который позволяет получить полную коррекцию деформации. В способе мобилизации грудино-реберного комплекса осуществляется резекция реберных хрящей путем туннельной хондротомии на всем протяжении хрящевой части деформированных ребер с сохранением внутренней и наружной стенок ребра и надхрящницы, поперечной стернотоми-ей на вершине деформации. Это значительно ослабляет сопротивление реберного компонента деформации и дает возможность стабилизировать грудино-реберный комплекс с учетом оптимальной коррекции деформации. Хорошие результаты получены в 94% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностического обследования больных с воронкообразными деформациями грудной клетки, наряду с клинико-рентгенологическими и функциональными методами, следует использовать метод магнитно-резонансной томографии. Это позволяет визуализировать и объективно оценить степень анатомических нарушений грудино-реберного комплекса и позвоночника, изучить их влияние на органы грудной клетки и определить оптимальный объем торакопластики.

2. Критериями выбора для хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки являются: возраст больных 4 года - 7 лет, степень деформации грудной клетки - II—Ш» быстрые темпы прогрессирования деформации, наличие функциональных и органических изменений кардиореспира-торной системы, косметический и психологический аспекты. Мы выделили две группы показаний к проведению хирургического лечения: а) функциональные,

вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; б) эстетические, косметические и психологические, вызванные влиянием аномалии развития передней стенки грудной клетки.

3. При хирургической коррекции воронкообразной деформации на этапе мобилизации грудино-реберного комплекса рекомендуем использовать способ «туннельной хондрогомии». Способ осуществляется путем туннельной хонд-ротомии на всем протяжении хрящевой части деформированных ребер с сохранением внутренней и наружной стенок ребра и надхрящницы, поперечной стернотомией на вершине деформации.

4. Хирургическое лечение деформаций грудной клетки с учетом их сложности и возможности различных осложнений должно проводиться в специализированных отделениях, клиниках, имеющих соответствующий опыт в лечении данной патологии.

5. Для предотвращения миграции эндокорректора необходимо использовать пластину с антимиграционным механизмом, особенно у больных с син-дромальными формами воронкообразной деформации грудной клетки.

6. Все больные с воронкообразной деформацией грудной клетки должны находиться на диспансерном учете у ортопеда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корепанов В.В., Комолкин И.А. Опыт хирургического лечения воронкообразной грудной клетки // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер, симпоз. детских ортопедов - травматологов. ~ СПб, 1998. - С. 259.

2. Шарпарь В.Д., Рябов И.В., Корепанов В.В., Комолкин И.А. Проблема медико-экономических стандартов в детской травматологии и ортопедии // Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: Матер. Совещ. детских ортопедов - травматологов России. - СПб, 1999. - С. 4-5.

3. Корепанов В.В., Шарпарь В.Д., Комолкин И.А. Хирургическое лечение деформаций грудной клетки у детей с синдромом Поланда // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. детских травматологов - ортопедов России. - М., 2001. - С.254-255.

4. Комолкин И.А Значение возрастного аспекта в выборе показаний к оперативному лечению детей с воронкообразной деформацией грудной клетки // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер. Совещ. главных детских ортопедов - травматологов России. - СПб, 2002. -С. 178-179.

5. Комолкин И.А. К патогенезу воронкообразной деформации грудной клетки // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. Симпоз. детских ортопедов -травматологов России. - СПб, 2003. - С.201-202.

6. Комолкин И.А., Поздникин Ю.И., Никитюк И.Е. Исследование моделирования реберного горба в эксперименте (предварительные результаты) // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. Симпоз. детских ортопедов - травматологов России. - СПб, 2003. - С.203-204.

7. Комолкин И.А., Шарпарь В.Д. Комплексная оценка состояния детей с воронкообразной деформацией грудной клетки до и после оперативного лечения // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. Симпоз. детских ортопедов - травматологов России. - СПб, 2003. - С.204-206.

8. Поздникин Ю.И., Комолкин И.А., Никитюк И.Е., Фомина Н.Б. Исследование регенерации реберного хряща при вмешательстве на нескольких ребрах (экспериментальное исследование) // Матер. VIII Российского национального конгресса «Человек и здоровье». - СПб, 2003. - С. 190-191.

9. Комолкин И.А., Поздникин Ю.И., Никитюк И.Е., Ярошевская Е.Н., Болабов-ко А.Э. Разработка моделирующих операций на ребрах (экспериментальное исследование) // Морфологические ведомости. - 2003. - № 1-2. - С.58-63.

10. Комолкин И.А., Никитюк И.Е., Фомина Н.Б. Исследование регенерации ребер при их резекции в эксперименте (предварительные результаты) // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб, 2003. - С. 183-185.

11. Пат. 2202979 РФ, МПК 7 А 61 В 17/68, 17/80. Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса / Ю.И.Поздникин, И.А.Комолкин, В.В.Коре-панов, В .Д. Шарпарь (РФ). - №2000113134/14; Заявлено 14.05.2001; Опубл. 27.04.2003, Бюл. №12.-С. 17.

12. Поздникин Ю.И., Комолкин И.А., Никитюк И.Е. Способ мобилизации гру-дино-реберного комплекса у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки. Положительное решение по формальной экспертизе заявки на патент. Приоритетная справка №2003123660 от 25.07.2003 г.

Подписано в печать 08.10.2004 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 790 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р». С-Пб, пер. Гривцова 6б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99r.

#20211

РНБ Русский фонд

2005-4 20965

Оглавление диссертации Комолкин, Игорь Александрович :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (обзор литературы).

ГЛАВА

МАТЕРИАЛЫ И|МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Экспериментальный материал и методы исследования.

2.2. Характеристика обследованных больных.

2.3. Методы обследования больных.

2.3.1. Клиническое исследование.

2.3.2. Рентгенологическое исследование.

2.3.3. Физиологические исследования.

2.3.4. Морфологическое исследование.

ГЛАВА

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Клиническая характеристика больных.

4.1.1. Результаты изучения анамнеза.

4.1.2. Результаты клинического обследования.

4.2. Результаты рентгенологического исследования.

4.3. Результаты физиологических исследований.

4.4. Результаты морфологического исследования.

ГЛАВА

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ МОДЕЛИРУЮЩИЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ

ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ.

5.1. Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, сроки выполнения.

5.1.1. Предоперационное обследование больного с ВДГК

5.1.2. Анестезиологическое пособие.

5.1.3. Послеоперационный период.

-35.2. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки.

5.2.1. Торакопластика с применением внешней фиксации ГРК по

Г.А. Баирову.

5.2.2. Результаты и осложнения торакопластик с внешней фиксацией ГРК по Г.А. Баирову.

5.2.3. Торакопластика по Н.И. Кондрашину.

5.2.4. Результаты и осложнения торакопластик по Н.И. Кондрашину.

5.2.5. Торакопластика с поворотом ГРК на 180°.

5.2.6. Результаты и осложнения торакопластики с поворотом ГРК на 180°.

5.2.7. Торакопластика со стабилизацией ГРК металлическими им-плантатами.

5.2.8. Результаты и осложнения торакопластик со стабилизацией ГРК металлическими имплантатами.

5.3. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с

ВДГК.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Комолкин, Игорь Александрович, автореферат

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее часто встречающийся порок развития передней стенки грудной клетки, который по данным ряда' авторов встречается в 0,6-2,3% случаев (Баиров Г.А., 1968; Кондрашин Н.И., 1973; Урмонас В.К., 1983; Рудаков С.С., 1986; Тимощенко В.А., 1995; Hegemann et al., 1962), что составляет 91% врожденных деформаций грудной;клетки (Willital et al., 1981).

До настоящего времени неясной; остается ^причина возникновения воронкообразной деформации грудной клетки. Несмотря на большое количество предложенных теорий, ни одна из них не :дает убедительного объяснения этиопатогенеза ВДГК (Абальмасова Е.А., Лузина Е.В., 1976; Слуцкий Л.И., 1985; Соколов Б.П. с соавт., 1990; Лукьянов С.В. с соавт., 1991; Яковлев В.М. с соавт., 1992; Tischer et al., 1968; Geisbe et al., 1967,1971; Haje et all, 1999; Robicsek, 2000; Feng et al., 2001; Raichura et al., 2001).

Характерной; особенностью ВДГК является склонность к прогрессиро-ванию, тесно связанная с ростом и возрастом ребенка. Дальнейшее развитие деформации приводит ki более: выраженным нарушениям функции легких, смещению и ротации сердца, что в. конечном итоге проявляется декомпенсацией; сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Баиров Г.А., 1968; Ро-зин Б.Г., 1982; Нечаева Г.И., 1986; Кондрашин Ы.И., 1989; Арташенко С.П., 1993; Гафаров Х.З., 1996; Тимощенко В.А., 1997; Виноградов А.В., 1999; Жила Н.Г., 1999; Разумовский А.Ю., 2001; Шамик В.Б., 2003; Cahili et al., 1984; Kane et al., 1997; Kowalewski et al., 1998, 1999; Haller et al., 2000; Jiang et al., 2000; Shamberger et ah, 1988, 2000; Gene et al., 2002).

По данным различных авторов (Урмонас В;K., 1975; Фищенко В.Я. с соавт., 1985; Frick, 2000) воронкообразная деформация грудной клетки сочетается в 25-43% случаев с деформациями позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

На сегодняшний день мнения авторов, занимающихся проблемами деформаций передней стенки грудной клетки, вариабельны в отношении пока- 1 заний к применению и выбору метода хирургической коррекции (Стоков Л. с соавт., 1987; Птицын А.И., 1988; Рудаков С.С. с соавт., 1991; Баиров Г.А. с соавт., 1982, 1994; Полюдов С.А., 1994; Гафаров Х.З., 1996; ЖилаН.Г., 1999; Арсениевич В.Б. с соавт., 2000; Тимощенко В.А., 2000; Малахов О.А. с соавт., 2002; Чепурной Г.И. с соавт., 2002; Шамик В.Б., 2003; Ravitch, 1949; Gross, 1958; Paltia et al., 1958; Hegemann et al., 1962; Krause et al., 1977; Welch, 1980; Willital, 1981; Al-Soufi et al., 1985; Actis-Dato et al., 1996; Ellis et al., 1997; Battaglia et al., 1998; Nuss et al., 1998; Tang Chen et al., 1999; Haller, 2000; Hebra, et al., 2000; Molik et al., 2001; Fonkalsrud et al., 2002).

Для показаний к оперативному лечению необходимо учитывать возраст, степень и вид деформации, темп прогрессирования, наличие функциональных или органических изменений органов грудной клетки, деформацию позвоночника, косметический и психологический аспекты.

В настоящее время разработано и применяется более 100 различных способов и модификаций для оперативной коррекции ВДГК. Тем не менее, процент удовлетворительных и плохих результатов остается довольно высоким (Давлетшин Р.И. с соавт., 1989; Лукьянов С.В., 1989; Лукьянов С.В. с соавт., 1991; Тимощенко В.А. с соавт., 2000; Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Stefani et al., 1998; Saxena et al., 1999; Tjan et al., 1999; Willekes et al., 1999; Fonkalsrud et al., 2000; Erdogan et al., 2002). Широкий спектр вмешательств и отсутствие единого подхода в выборе показаний для хирургического лечения свидетельствуют об актуальности и сложности проблемы и указывают на необходимость ее дальнейшего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей путем разработки малотравматичного способа торакопластики.

Задачи исследования:

2. Изучить процессы регенерации хрящевой части ребер в эксперименте у растущих животных при различных хирургических вмешательствах на гру-дино-реберном комплексе. Создать экспериментальную модель «реберного горба» на растущих животных, изучить способность реберных хрящей сохранять заданную форму.

6. Разработать малотравматичный способ хирургической коррекции врожденной деформации грудной клетки у детей.

Научная новизна

Установлено, что с увеличением степени врожденной деформации грудной клетки величина кифоза грудного отдела позвоночника1 возрастает. После хирургической коррекции воронкообразной грудной клетки деформация позвоночника в сагиттальной плоскости уменьшается.

Установлено, что с увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки частота нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем возрастает. У больных с III степенью врожденной деформации грудной клетки органические изменения превалируют над функциональными.

Научно обосновано применение магнитно-резонансной и компьютерной томографий грудной клетки. Эти методы позволяют объективно оценить влияние врожденной деформации грудной клетки на взаимоотношения органов грудной клетки.

Практическая значимость работы

Определены оптимальные сроки оперативной коррекции, что позволило выработать тактику лечения больных с врожденной деформации грудной клетки.

Использование данных магнито-резонансной и компьютерной томографии позволило определить оптимальный объем торакопластики. Применение нового способа лечения больных с врожденной деформации грудной клетки позволило получить в отдаленном послеоперационном периоде отличные и хорошие косметические и функциональные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения5анатомического строения грудино-реберного комплекса и позвоночного столба при врожденной деформации грудной клетки у детей являются проявлением системного заболевания соединительной ткани.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную работу отделения патологии позвоночника и экспериментальной лаборатории ГУ Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера, ортопедо-травматологического отделения Городской детской клинической больницы №2 г. Ижевска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии*Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры хирургических болезней детского возраста Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в центральных журналах и научных сборниках. Получен 1 патент Российской Федерации на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента.

Апробация

Материалы исследования доложены на Симпозиуме детских ортопедов-травматологов России (Ижевск, 1998), на Всероссийском совещании детских ортопедов-травматологов России (Москва, 2001), на обществе ортопедов-травматологов Ижевска (2001), на конгрессе ортопедов-травматологов (Нижний Новгород, 2001), на Всероссийской конференции детских ортопедов -травматологов России (Светлогорск, 2002), на Симпозиуме детских ортопедов-травматологов России (Волгоград, 2003), на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование)"

-155-ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности результатов хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки проведена по двум критериям: функциональному и косметическому. Хорошие результаты после торако-пластик по Н.И.Кондрашину получены у 58,8% больных, по Г.А.Баирову - у 63,6%, по Paltia - у 85% пациентов.

2. В эксперименте доказано, что при вмешательстве на изолированном ребре наиболее оптимальная регенерация реберного хряща получена при поднадхрящничной резекции и поперечной хондротомии. При вмешательстве на комплексе ребер аналогичным способом процессы образования хрящевой ткани замедлены. При вмешательстве на грудино-реберном комплексе наилучшие результаты регенерации хряща получены при «туннельной хондротомии». Создана экспериментальная модель «реберного горба». Доказано, что реберным хрящам можно придавать желаемую форму, используя фиксаторы из различных материалов.

3. Существует тесная взаимосвязь между развитием воронкообразной деформации грудной клетки и патологической установкой позвоночного столба в сагиттальной плоскости. С увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки величина кифоза грудного отдела позвоночника возрастает. После хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки уменьшение величины кифоза в грудном отделе позвоночника у больных с III степенью воронкообразной деформации грудной клетки достоверно преобладало над пациентами со II степенью деформации.

4. С увеличением степени воронкообразной деформации грудной клетки частота нарушений сердечно — сосудистой и дыхательной систем возрастает. У больных с III степенью воронкообразной деформации грудной клетки изменения носили более выраженный характер с преобладанием органических над функциональными. После хирургической коррекции восстановление функции кардиореспираторной системы коррелировало с возрастом и выра

-15 6женностью деформации грудной клетки. Наилучшие результаты получены у больных с II степенью воронкообразной деформации грудной клетки.

5. Магнитно-резонансная и компьютерная томография грудной клетки дают точные представления об особенностях анатомических нарушений в грудино-реберном комплексе и позвоночнике, а также позволяют объективно оценить их влияние на изменение взаимоотношений органов грудной клетки до и после оперативного лечения, определить оптимальный объем торакопластики. Данные ЭМГ исследования выявили структурные изменения в мышцах передней стенки грудной клетки и спины в 49,9% случаев. Эти изменения являются аргументом в пользу дисфункции мотонейронов спинного мозга.

6. На основании проведенного исследования определены рациональные тактические и технические варианты мобилизации и стабилизации грудино-реберного комплекса. У больных с воронкообразной деформацией грудной клетки для мобилизации грудино-реберного комплекса оптимальным считаем «Способ мобилизации грудино-реберного комплекса у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки», который позволяет получить полную коррекцию воронкообразной деформации грудной клетки. В способе мобилизации грудино-реберного комплекса осуществляется резекция реберных хрящей путем туннельной хондротомии на всем протяжении хрящевой части деформированных ребер с сохранением внутренней и наружной стенок ребра и надхрящницы, поперечной стернотомией на вершине деформации. Это значительно ослабляет сопротивление реберного компонента деформации и дает возможность стабилизировать грудино-реберный комплекс с учетом оптимальной коррекции деформации. Хорошие результаты получены в 94% случаев.

-157

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностического обследования больных с воронкообразными деформациями грудной клетки, наряду с клинико-рентгенологичес-кими и функциональными методами, следует использовать метод магнитно-резонансной томографии. Это позволяет визуализировать и объективно оценить степень анатомических нарушений ГРК и позвоночника, изучить их влияние на органы грудной клетки и определить оптимальный объем торакопластики.

2. Критериями выбора для хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки являются возраст больных 4 года - 7 лет, степень деформации грудной клетки — II-III, быстрые темпы прогрессирования воронкообразной деформации грудной клетки, наличие функциональных и органических изменений кардиореспираторной системы, косметический и психологический аспекты. Мы выделили две группы показаний к проведению хирургического лечения больных с ВДГК: а) функциональные, вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; б) эстетические, косметические и психологические, вызванные влиянием аномалии развития передней стенки грудной клетки.

3. При хирургической коррекции ВДГК на этапе мобилизации ГРК рекомендуем использовать предложенный нами способ, который осуществляется путем туннельной хондротомии на всем протяжении хрящевой части деформированных ребер с сохранением внутренней и наружной стенок ребра и надхрящницы, поперечной стернотомией на вершине деформации.

5. Для предотвращения миграции эндокорректора необходимо использовать пластину, снабженную антимиграционным механизмом, особенно у больных с синдромальными формами воронкообразной деформации грудной клетки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Комолкин, Игорь Александрович

1. Абальмасова Е.А. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения / Е.А.Абальмасова, Е.В.Лузина // Ташкент: Медицина, 1976. 178 с.

2. Абдрахманов А.Ж. Определение степени воронкообразной деформации грудной клетки и техника фиксации грудины // Ортопед, травматол. -1989. -№4.-С.14-17.

3. Аврунин А.С. Структура местной реакции организма- информационно-зависимый процесс / А.С.Аврунин, Н.В.Корнилов // Ортопед, травматол. 1991. - №6. - С.59-62.

4. Арсениевич В.Б. К вопросу о хирургическом лечении больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / В.Б.Арсеньевич, И.А.Норкин, И.В.Горемыкин и др. //Способы контроля процессов остеогенеза в очагах костеобразования. — Курган, 2000. С. 137.

5. Арташенко С.П. Характеристика сердечных поражений у детей с врожденными деформациями грудной клетки // Теоретические и клинические вопросы детской кардиологии: Тез. докл. Украинской науч.-практ. конф. -Харьков, 1993.-С. 14.

6. Архангельский. П.А. О регенерации гиалинового хряща // Мед. вестн. -1868.-№41. -С. 18-29.

7. Баиров Г.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с ВДГК / Г.А.Баиров, Д.У.Джумбаев, И.А.Маршев // Вестн. Хирургии им. И.И.Грекова. 1982. - №4. - С.96-98.

8. Баиров Г.А. Хирургическое лечение при синдроме Поланда у детей / Г.А.Баиров, А.А.Фокин // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1994. -№1-2. - С.70-72.

9. Барт B.C. О регенерации гиалинового хряща // Журн. нормальной и патологической гистологии, фармакологии и клинич. медицины. — 1870. -Т. 1. С.40-47.

10. Биезинь А.П. Модификация пластики воронкообразной груди у детей / А.П.Биезинь, Я.В.Волколанова, Я.К.Гуен // Хирургия. 1967. - №6. -С.8-11.

11. Бойко Л.И. Хирургическая и аппаратная коррекция деформации грудной клетки у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1992. - 26 с.

12. Васильев Н.В. К вопросу о регенерации гиалинового хряща (гистологическое исследование): Дис. д-ра мед. наук. СПб, 1894. - 97 с.

13. Васильев Г.С., Влияние субтотальной резекции реберных хрящей на основные размеры грудной клетки при ее воронкообразной деформации удетей / Г.С.Васильев С.А.Полюдов, Т.А.Горицкая // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1992. - №7-8. - С.49-51.

14. Васильев Г.С. Показания к операции и методы хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Г.С.Васильев, С.С.Рудаков, В.А.Веровский и др. // Вестник РАМН.-1994. №4.- С.З- 5.

15. Веровский В.А. Синдромальный подход в разработке критериев про-грессирования ВДГК I степени у детей / В.А.Веровский, С.С.Рудаков // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии: Респ. сб. науч. тр. -М., 1989. С.55-60.

16. Виноградов А.В. Хирургическое лечение редких врожденных и при- обретенных деформаций грудной клетки у детей: Дис. канд. мед. наук. -М., 1999.- 138 с.

17. Виноградов А.В. Модификация торакопластики по Nuss при воронкообразной деформации грудной клетки у детей / А.В.Виноградов, А.Е.Тиликин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -М., 2001.-С.230.

18. Виноградова Т.П. Пересадка хряща у человека. М.: Изд-во АМН СССР, 1950.-68 с.

19. Воронцов Ю.П. Изменения легочных функций при воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Ю.П.Воронцов, А.А.Ручкин, Б.Г.Ро-зин // Анестезиология и реаниматология. 1982. - №4. - С. 19-21.

20. Гафаров Х.З. Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю. Лечение врожденных деформаций грудной клетки / Х.З.Гафаров, Ю.А.Плаксейчук, А.Ю.Плаксейчук. Казань: ФЭН, 1996. - 142 с.

21. Гераськин В.И. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки / В.И. Гераськин, С.С.Рудаков, Г.С.Васильев и др. -М.: Медицина, 1986. 143 с.

22. Горбунов А.В. Методика лечебной физкультуры у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки в предоперационном периоде: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1993. - 24 с.

23. Давлетшин Р.И. Результаты торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей / Р.И.Давлетшин, М.Ш.Сабиров // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей. Л., 1989. - С.26-27.

24. Дольницкий О.В. О реконструкции грудной клетки при врожденной воронкообразной деформации у детей / О.В.Дольницкий, Л.Н. Дирдов-ская // В кн.: Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 7. Киев, 1977. - С.31-34.

25. Дольницкий О.В. Врожденные деформации грудной клетки у детей / О.В.Дольницкий, Л.Н.Дирдовская. Киев: Здоров'я, 1978. - 117 с.

26. Елистратов С.М. Лечение детей с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки // Ортопед, травматол. 1991. - №8. - С.45-46.

27. Жаденов И.И. Тактика хирургического лечения больных с различными видами деформации грудной клетки / И.И.Жаденов, И.А.Норкин, Н.Н.Павленко и др. //Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. Т.1. - С. 135-136.

28. Жила Н.Г. Хирургическое моделирование формы грудной клетки у детей и подростков при врожденных и приобретенных деформациях // Дальневосточный мед. журнал. 1999. - №4. - С.79-93.

29. Западюк И.П. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте / И.П.Западюк, В.И.Западюк, Б.В.Западюк и др. Киев: Госмедиздат УССР, 1983. - 378 с.

30. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб.: По-литекс, 2000. - 115 с.

31. Иванов Г.И. К усовершенствованию оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. М., 1976. - С. 48-50.

32. Исаков Ю.Ф. Руководство по торакальной хирургии у детей / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, В.И.Гераськин. М.: Медицина, 1978. -421 с.

33. Катощук Г.И. ЭКГ при врожденной воронкообразной деформации грудной клетки / Г.И.Катощук, В.И.Виноградов, А.Н.Гордеев // Кардиология. 1986. - Т.26, №6. - С.98 - 100.

34. Кишковский А.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А.Н. Кишковский, Л.А.Тютин, Г.Н.Есиновская Л.: Медицина, 1987. -520 с.

35. Коломойцева И.П. Поражение спинного мозга при кранио-вертебральных аномалиях / И.П.Коломойцева, Л.В.Парамонов // Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника.- М., 1972.-С.235-256.

36. Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей: Дис. д-ра мед. наук. М., 1968. - 321 с.

37. Кондрашин Н.И. Оперативное лечение больных с воронкообразной грудной клеткой // Ортопед, травматол. 1973. - №5. - С.34 - 36.

38. Кондрашин Н.И. Клинические и функциональные проявления воронкообразной деформации грудной клетки / Н.И.Кондрашин, А.Н.Гордеев, Л.С.Успенский // Хирургия. 1989. - №9. - С. 119 - 123.

39. Кондрашин Н.И. Врожденные деформации грудной клетки // Травматология и ортопедия: Рук-во для врачей /Ред. Ю.Г.Шапошников. М.: Медицина, 1997. - Т.З. - С. 108-130.

40. Корнилов Б.М. Особенности хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у подростков / Б.М.Корнилов, С.Б.Микичев // Травматология и ортопедия России. 1996. - №2. - С.52-54.

41. Краснов А.Ф. Новое в хирургии воронкообразной деформации грудной клетки / А.Ф.Краснов, В.Н.Степнов // Анн. травматологии ортопедии — 1996.-№3.-С.79-82.

42. Курицин В.М. Патоморфология реберного хряща при воронкообразной грудной клетке: Дис. канд. мед. наук. Калинин, 1985. - 205 с.

43. Курицын В.М. Патогистология реберного хряща и иммунологическая характеристика коллагена при воронкообразной груди / В.М.Курицын,

44. А.М.Шабанов, Б.В. Шехонин и др. // Арх. патологии 1987. - №1. -С.20-25.

45. Лукьянов С.В. Анестезиологические и послеоперационные осложнения торакопластики при синдромальных формах дефектов развития грудной клетки // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. М., 1989. - С. 175-179.

46. Лукьянов С.В. Функциональное состояние коры надпочечников у детей с соединительнотканными синдромами и воронкообразной деформацией грудной клетки / С.В.Лукьянов, В.Б.Мищенко, Т.С.Яблоновская // Педиатрия. 1991. - №5. - С.61-66.

47. Лукьянов С.В. Анестезиологические и послеоперационные осложнения у детей с изолированными формами воронкообразной деформации грудной клетки / С.В.Лукьянов, С.С.Рудаков // Клинич. хирургия 1991. -№6. - С.23-25.

48. Малахов О.А. Оперативное лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей с применением полимерных имплантатов / О.А.Малахов, Н.А.Корначев, О.В.Кожевников и др. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. Казань, 1994. - С.56-57.

49. Малахов О.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение / О.А.Малахов, С.С.Рудаков, К.А.Лихотай // Вестн. травматологии ортопедии 2002. - №4. - С.63-67.

50. Маркосян А.А. Вопросы возрастной физиологии. М., 1974. - 10 с.

51. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978.-511 с.-16663. Морова Н.А. Полиморфизм синдрома Поланда / Н.А.Морова, С.А.Шуголь, Г.Н.Стефаненко и др. // Сов. медицина. 1987. - №2. -С.112.

52. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. СПб.: Сотис, 2000. -288 с.

53. Некрасов Е.Г. Лечение врожденных деформаций грудной клетки у детей / Е.Г.Некрасов, И.А.Виноградова, О.В.Казакова // Проблемы современной детской хирургии: Науч. тр. детских хирургов России. Челябинск, 1999.-С.59.

54. Нечаева Г.И. Клинико-функциональные изменения клапанного аппарата сердца, кардио- и гемодинамики при воронкообразной деформации грудной клетки: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Томск, 1986. 25 с.

55. Павлова В.Н. Хрящ / В.Н.Павлова, Т.Н.Копьева, Л.И.Слуцкий и др. -М.Медицина, 1988. 320 с.

56. Плаксейчук Ю.А. Новый метод оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки / Ю.А.Плаксейчук, Х.З.Гафаров, А.Ю.Плаксейчук // Казанский мед. журн. 1991. - №6. - С.404-407.

57. Плаксейчук Ю.А. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / Ю.А.Плаксейчук, И.В.Клюшкин, Т.А.Гайсина. и др. // Казанский мед. журн. 1993. - №2. - С. 119-123.

58. Полюдов С.А. Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. -31 с.

59. Прозоровская Н.Н. Исследование связи между инфекциями в период беременности и уровнем экскреции оксипролина у детей с врожденными деформациями грудной клетки / Н.Н.Прозоровская, Л.П.Геращенко,

60. С.В.Глиняная и др. // Вопросы мед. химии. 1988. - Т.34, Вып.4.г1. С.63-67.

61. Разумовский А.Ю. Торакопластика при врожденных пороках грудной клетки у детей /А.Ю.Разумовский, А.В.Романов, С.С.Рудаков и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. докл. — М., 2001. С.278-279.

62. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. -М.: Медицина, 1964. Т. 1. - 530 с.

63. Розин Б.Г. Дыхательные функции и легочное кровообращение при воронкообразной деформации грудной клетки у детей: Дис. канд. мед. наук. М., 1982.- 101 с.

64. Рудаков С.С. Синдромные формы деформации грудной клетки и их лечение /С.С.Рудаков, Ю.П.Воронцов, В.Г.Солониченко // Хирургия. -1986.-№8.-С.92-96.

65. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение: Дис. д-ра мед. наук. М., 1988. - 309 с.

66. Рудаков С.С. Ранняя диагностика прогрессирования воронкообразной деформации грудной клетки у детей / С.С.Рудаков, В.А.Веровский, Н.Н.Прозоровская и др. // Ортопед, травматол. 1990. - №11. - С. 10-17.

67. Самсыгин С.А. Иммунологические нарушения у детей с дефектами развития грудной клетки / С.А.Самсыгин, Е.Н.Дольгина, С.В.Лукьянов и др. // Хирургия. 1990. - №8. - С.85 - 89.

68. Селиванова Г.М. Лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей до 4-х лет // Тез. докл. науч. конф. травматологов-ортопедов. -Львов, 1990.- С. 121-122.

69. Слуцкий Л.И. Современные представления о коллагеновых компонентах хрящевой ткани (обзор) // Вопр. мед. химии. 1985. - №3. — С. 10-17.

70. Соколов Б.П. Структурные характеристики коллагенов кожи и реберного хряща больных с синдромом Элерса-Данло II типа / Б.П.Соколов, Б.М.Шер, Е.А.Козлов и др. // Вопр. мед. химии. 1990. - Т.36, №1. -С.90-93.

71. Степаненко С.М. Результаты эхокардиографического исследования у детей с изолированными и синдромальными формами воронкообразной деформации грудной клетки / С.М.Степаненко, С.С.Рудаков, И.А.Исма-ил-Заде и др. // Педиатрия. 1988. - №12. - С.15 - 18.

72. Степнов В.Н. Экспериментальное обоснование оптимальной торакопластики при воронкообразной груди: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Куйбышев, 1983. 26 с.

73. Стоков Л. Мускулно-сухожилна пластика при оперативно лечение на хлътнали гърди / Л.Стоков, В.Фищенков // Ортопед, травматол. (Болг.).— 1987. Т.24, №3. - С.9-13.

74. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1995. - 38 с.

75. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при воронкообразных и килевидных деформациях грудной клетки у детей // Детская хирургия -1997. №2. -С.17-22.

76. Тимощенко В.А. Деформации грудной клетки после торакопластики у детей / В.А.Тимощенко, В.А.Виноградов, А.Е.Тиликин и др. // Детская хирургия 2000. - №2. - С.9-13.

77. Тихая JI.H. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки: Дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1990. - 192 с.

78. Урмонас В.К. Воронкообразная деформация грудной клетки (хирургические и кардиологические аспекты): Дис. д-ра мед. наук. Каунас, 1975.-305 с.

79. Урмонас В.К. Воронкообразная грудная клетка / В.К.Урмонас, Н.И. Кондрашин. Вильнюс: Мокслас, 1983. - 115 с.

80. Фищенко В.Я. Модификация способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки / В.Я.Фищенко, В.М.Левицкий,

81. A.М.Соколюк и др. // Ортопед, травматол. 1982. - №6. - С.64-65.

82. Фищенко В.Я. Особенности хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки в сочетании с искривлением позвоночника /

83. B.Я.Фищенко, В.А.Улещенко, Л.Д.Стоков // Клинич. хирургия. 1985. -№6. - С.31 -34.

84. Цветкова Т.А. Влияние аскорбиновой кислоты на синтез коллагена фиб-робластами из кожи детей с воронкообразной деформацией груднойклетки / Т.А.Цветкова, Т.А.Горохова, А.А.Дельвиг // Вопр. мед. химии. -1990. Т.36, №4. - С.53-55.

85. Чаклин В.Д, Абальмасова Е.А. Сколиозы и кифозы. М.: Медицина, 1973.-255 с.

86. ЮО.Чепурной Г.И. Новые способы лечения и диагностики врожденных деформаций грудной клетки у детей / Г.И.Чепурной, В.Б.Шамик, М.В.Фоменко и др. // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С.499-500.

87. Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков: Дис. д-ра мед. наук. Ростов н/Д, 2003. - 321 с.

88. Яковлев В.М. Кардио- и гемодинамика у взрослых больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / В.М.Яковлев, А.Н.Горячев, Г.И.Нечаева // Ортопед, травматол. 1987. - №5. - С.20-23.

89. Яковлев В.М. Иммуногенетический анализ синдрома Марфана и фено-типически сходных форм врожденной дисплазии соединительной ткани / В.М.Яковлев, А.Н.Горячев, Г.И.Нечаева и др. // Иммунология. 1992. -№1. - С.54-57.

90. Actis-Dato A. Clinical terapia chirurgica del pectus excavatum / A.Actis-Dato, R.R.Gentilli, P.Colderini // Minerva Chirurgica. 1962. - Vol.17, № 18. - P.377-390.

91. Actis-Dato G.M. Correction of pectus excavatum with a self-retaining seagull wing prosthesis. Long-term follow-up / G.M.Actis-Dato, R.DePaulis, A.Actis-Dato et al.//Chest. 1995.-Vol.107, №2.-P.303 -306.

92. Thorac. Surg. 1996.-Vol.62, №4.-P.1242-1243.

93. Adachi T. Peri- and postoperative management in one stages operation of cardiac disease combined with pectus excavatum / T.Adachi, T.Itaoka, J. Kei et al. // J. Jap. Surg. Soc. 1993. - Vol.94, №6. - P.621-624.

94. Adkins P.C. A stainless steel for correction of pectus excavatum / P.C.Adkins, B. Blades // Surg. Gynecol. Obstet. 1961. - Vol. 113. - P. 111 -113.

95. Albes J.M. Correction of anterior thoracic wall deformities: improved planning by means of 3 D-spiral-computed tomography / J.M.Albes, M.D.See-mann, M.K.Heinemann et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.49, №1. -P.41-44.

96. Albrecht A. Spatergebnisse der operativen Trichterbrustkorrektur. Beurteilung mit subjektiven und objektiveb Kriterien einschlie(31ich der Moire-Topographie / A.Albrecht, M.Horst // Z. Orthop. 1985. - Bd.123. -S.365-373.

97. Al-Soufi A. Traitement du thorax en entonnoir par implant en RTV-silastic / A.Al-Soufi, G.Lemperle, K.Exner // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1985. -Vol.30, №3.-P.279-282.

98. Battaglia C. Le malformazioni condrocostali della parete anteriore del torace: indicazioni operatorie e tecnica chirurgica / C.Battaglia, D.Divisi, M.Daidone et al. // Giorn. Chir. 1998. - Vol.19, №5. - P.207-210.

99. Bento L. Complex anomalies of the anterior chest wall. Personalized surgical treatment / L.Bento, M.A.Martinez, J.Conde et al. // Cir. Pediatr. 1999. -Vol.12, №l.-P.26-29.

100. Bentz M.L. Improved chest wall fixation for correction of pectus excavatum / M.L.Bentz, J.W.Futrell // British J. of Plastic Surg. 1992. - Vol.45, №5. -P.367 -370.

101. Blickman J.G. Pectus excavatum in children: Pulmonary scintigraphy before and after corrective surgery / J.G.Blickman, P.R.Rosen, K.J.Welch et al. // Radiology. 1998 - Vol.156, №9. - P. 781-782.

102. Brodkin H.A. Congenital anterior chest wall deformity of diaphragmatiec origin // Dis. Chest. 1953. - Vol.24. - P.259 - 277.

103. Brown A.L. Pectus excavatum (funnell chest) // J. Thor. Surg. 1939. - №9. -P.164-184.

104. Bruck J.C. A fresh approach in the treatment of pectus excavatum. Indication, operative technique, results / J.C.Bruck, C.H.Hortung, M.Bauer et al. // Chir. Plast. 1982. - №6. - P.263-274.

105. Brunner A. Zur operativen Behandlung der Trichterbrust // Chirurg. 1954. -Bd.25. - S.303-305.

106. Cahili J.L. A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair / J.L.Cahili, G.M.Lees, H.Th.Robertson // J. Pediatr. Surg. 1984. - Vol.19, №4. —P.43 0-433.

107. Chien H.F. Simultaneous Bentall's procedure and sternal turnovein a patient with Marfan syndrome / H.F.Chien, S.H.Chu // J. Cardiovasc. Surg. 1995. -Vol.36, №6.-P.559-562.

108. Chuang J.H. Evaluation of pectus excavatum with repeated CT scans / J.H.Chuang, Y.L.Wan // Ped. Radiology. 1995. - Vol.25, №8. -P.654-656.

109. Croitoru D.P. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients / D.P.Croitoru, R.E.Kelly, M.J.Goretsky et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol.37, № 3. -P.437-445.

110. Dalrymple-Hay M.J. Migration of pectus excavatum correction bar into the left ventricle / M.J.Dalrymple-Hay, A.Calver, R.E.Lea et al. // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol.12, №3. - P.507-509.

111. De Matos A.C. Surgery of chest wall deformities / A.C.De Matos, J.E.Bernardo, L.E.Fernandes et al. //Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1997. -Vol.12, №3.-P.345-350.

112. Dees J. Enfoncement thoracique essai de ruducation cher un jeune enfant // Kinesithrapie scientifique. 1988. - Vol.273, №10. - P.43-48.

113. Di Fabio D. Correzione chirurgica del pectus excavatum / D.Di Fabio, D.Bonora Ottoni, G.Mombelloni // Minerva Chirurgica. 1995. - Vol.50, №4. -P.343-348.

114. Dietz H.G. Erfahrungen mit Trichter- und Kielbrustkorrekturen nach der modifizierten Methode nach Ravitch / H.G.Dietz, IJoppich, R.Greber et al. // Langenbecks Arch. Chir. Kongr. 1992. - Suppl. - S. 410-414.

115. Donnelly L.F. Anterior chest wall: frequency of anatomic variations in children / L.F.Donnelly, D.P.Frush, J.N.Foss et al. // Radiology. 1999. -Vol.212, №3.-P.837-840.

116. Ellis D.G. The 're-do' chest wall deformity correction / D.G.Ellis, C.L. Snyder, C.M.Mann//J. Pediatr. Surg. 1997. - Vol.32, №9. -P. 1267-1271.

117. Engum S. Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure / S.Engum, F.Rescorla, K.West // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol.35, №2. - P.246-251.

118. Epstein W. Uber die Trichterbrust // Dtsch. Arch. Klin. Med. '1882. -Bd. 30.-S.411-428.

119. Feng J. The biomechanical, morphologic, and histochemical properties of tge costal cartilages in children with pectus excavatum / J.Feng, T.Hu, W.Liu et al. // J.Pediatr. Surg. 2001. - Vol.36, №12. - P. 1770-1776.

120. Fonkalsrud E.W. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients / E.W.Fonkalsrud, J.C.Dunn, J.B.Atkinson // Ann. Surg. 2000. - Vol.231, №3. - P.443-448.

121. Fonkalsrud E.W. Comparison of minimally invasive and modifies Ravitch pectus excavatum repair / E.W.Fonkalsrud, S.Beanes, A.Hebra et al. // J. Pe-diatr. Surg. 2002. - Vol.37, №3. - P.413-417.

122. Frick S.L. Scoliosis in children with anterior chest wall deformities // Chest. Sugr. Clin. North. Am. 2000. - Vol.10, №2. - P.427-436.

123. Fukunaga T. Anesthetic management for the correction of pectus excavatum using pectus bar under video-assistance / T.Fukunaga, S.Kitamura, K.Kinouchi // Masui. 2001. - Vol.50, №2. - P. 171 -174.

124. Gamondes J.P. Le traitement chirurgical du thorax en entonnoir par la sterno-chondroplastie de relevement. A propos de 7 cas operes cherl adulte / J.P.Gamondes, A.M.ElKirat, Ch.Devolfe et al. // Lyon Chir. 1983. -Vol. 79, №2.-P. 108-111.

125. Geisbe H. Biochemtsche, morphologische und physikalische sowie tierex-perimentelle Untersuchungen zur Pathogenese der Trichterbrust / H.Geisbe, E.Buddeclce, A.Flach et al. // Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1967. -Bd.319.-S.536-541.

126. Geisbe H. The aetiology and pathogenesis of funnel chest / H.Geisbe, H. Mili-leuberger, A.Flach et al. //Prog. Ped. Surg. 1971. - Vol.3. - P. 13-36.

127. Gotia D.G. Rezultate dupa tehnica Ravitch-Sutherland pentru corectia chirur-gicala in pectus excavatum / D.G.Gotia, S.G.Aprodu, B.Savu //Revista Med-ico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din Iasi. 1996. -Vol.100, №3-4.-P.169-172.

128. Gotzen L. Funnel chest correction by use of AO implants and instruments / L.Gotzen, D.Dragojevic // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - Vol.27, №1. -P.61-64.

129. Gross R.E. The Surgery of infancy and childhood. Its principles and techique: Vol. 24. Philadelphia-London:Sauenders, 1958. - 476 p.

130. Haje S.A. Growth disturbance of the sternum and pectus deformities: imaging studies and clinical correlation / S.A.Haje, H.T.Harcke, J.R.Bowen //Pediatr. Radiol. 1999. - Vol.29, №5. - P.334-341.

131. Haller J. A. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients / J.A.Haller, L.R.Scherer, Ch.S.Turner et al. // Ann. Surg. 1989.-Vol.209, №5.-P.578-5 83.

132. Haller J. A. Chest wall constriction after too extensive and too early operations for pectus excavatum / J.A.Haller, P.M.Colombani, C.T.Humphries // Ann. Thorac. Surg. 1996.-Vol.61, №6.-P. 1618-1624.

133. Haller J.A. Cardiorespiratory function is significantly improved following corrective surgery for severe pectus excavatum. Proposed treatment guidelines / J.A.Haller, G.M.Loughlin // J. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol.41, №1. -P.125-130.

134. Haller J.A. History of the operative management of pectus deformities // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol.10, №2. -P.227-235.

135. Haller J.A. Complications of surgery for pectus excavatum // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 10, №2. - P.415-426.

136. Hawkins J.A. Repair of pectus excavatum by sternal eversion / J.A.Hawkins, J.L.Ehrehaft, D.B.Doty // Ann. Thorac. Surg. 1984. - Vol.38, №4. P.368-373.

137. Hebra A. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases / A.Hebra, B.Swoveland, M.Egbert // J. Pediatr. Surg. -2000. Vol.35, №2. - P.252-257.

138. Hebra A. Minimally invasive pectus surgery // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol.10, №2. - P.329-339.

139. Hecker W.Ch. Trichterbrust und Kielbrust / W.Ch.Hecker, U.Poschl, W. Bill-inger // Munch. Med. Wschr. 1977. - Bd. 119, H. 17. - S.559-564.

140. Hecker W.Ch. Ergebnisse operativer Korrektur von Kiel und Trichterbrust nach einer modifizierten Operationstechnik von Ravitch und Haller / W.Ch.Hecker, G.Procher, H.G.Dietz // Z. Kiderchiz. 1981. - Bd.34, H.3. -S.220-227.

141. Hecker W.Ch. Operative Behandlung der Kiel und Trichterbrust / W.Ch.Hecker, V.Happ // Chir. Prax. 1986. - Bd. 35, H.3. - S.455-462.

142. Hegemann G. Ertohrungen bei 100 Trichterbrust operationen / G.Hegemann, R.Leutschaft, H.Schoberth // Dtsch. Med. Wschr. 1962. - Bd.8, H.16. -S.2003-2004.

143. Hirayma T. A new surgical method for repair of funnel chest / T.Hirayma, M.Nozaki, S.Wakamatsu // Ann. Plast. Surg. 1985. - Vol. 14, №3. -P. 213-223.

144. Hisano К. Operative connections of funnel chest depend on age group / K.Hisano, M.Okada // Kyobu. Geka. 1996. - Vol.49, №1. - P.4-7.

145. Hodgkinson D.J. Chest wall implants: their use for pectus excavatum, pector-alis muscle tears, Poland's syndrome, and muscular insufficiency // Aesthetic. Plast. Surg. 1997. - Vol.21, №1. - P.7-15.

146. Hougaard G. Casting the implant for reconstruction of pectus excavatum / G.Hougaard, H.Svensson, K.G.Holmqvist // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1995. - Vol.29, №3. - P.227-231.

147. Ни T. Regeneration of costal cartilage by pectus excavatum and thoracic cage remodeling / T.Hu, W.Liu, F.Wei // Chung. Kuo Hsiu Fu Chung. Chien. Wai Ко Tsa Chih. 1998. - Vol.12, №3. - P. 156-158.

148. Ни T. Modified sternal elevation for children with pectus excavatum / T.Hu, J.Feng, W.Liu et al. // Chin. Med. J. 2000. - Vol.113, №5. - P.451-454.

149. Hummer H.P. Ein neues Verfahren zur Standardisierung des Submammar-schnittes bei der Trichterbrustkorrektur / H.P.Hummer, R.Konig, G.H.Willital // Chirurg. 1981. - Bd.52, H.2. - S.104-107.

150. Hummer H.P. Attpische Thoraxdeformitaten: Beurteilung und operative Kon-sequenzen / H.P.Hummer, H.Rupprecht // Z. Orthop. 1985. - Bd.123. -S.913-917.

151. Janecec M. Biochemische Unter suchngen an Ripperknorpeln von Patienten mit Trichterbrust / M.Janecec, H.Heilmann, M.Hanschke // Beitr. Orthop. -1974. H.9. - S.568-578.

152. Jasonni V. Le malformazioni congenite della parete toracica. Trattamento chi-rurgico / V.Jasonni, P.L.Lelli-Chiesa, P.Repetto et al. // Minerva Pediatr. -1997. Vol.49, №9. - P.407-413.

153. Jung A. Uber die chirurgische behandlung der trichterbrust. Die gestielte um-wendungs-plastik / A. Jung, G. Long, P. Kehr et al. // Z. Orthop.- 1975. -Bd.l 13, H.4. -S. 830-833.

154. Kaaktinen E. Intramedullary nailing and cortical bone mineral content / E.Kaaktinen, L.Keskisaari, T.Holmstrom // Acta Radiol. 1993. - Vol.34, № 5. - P.464-467.

155. Kane A. Les modifications electrocardiographiques au cours des deformations thoraciques. A propos de 20 cas chez des sujets de race noire / A.Kane, M.Diao, I.B.Diop et al. // Ann. Cardiol. Angeiolog. 1997. - Vol. 46, №10. -P.650-656.

156. Klinke F. Diagnostische Kriterien fur die Indikation der Trichterbrust Operation / F.Klinke, H.Dittrich, R.Kujat // Z. Kinderchiz. 1981. - Bd.33, H.3. -S.237-243.

157. Kobayashi S. Correction of pectus excavatum and pectus carinatum assisted by the endoscope / S.Kobayashi, S.Yoza, Y.Komuro //Plast. Reconstr. Surg. -1997. Vol.99, №4. - P. 1037-1045.

158. Kowalewski J. Cardiorespiratory function before and after operation for pectus excavatum: medium-term results / J.Kowalewski, S.Barcikowski, M.Broclci //Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol.13, №3. - P.275- 279.

159. Kowalewski J. Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, diastolic, and stroke volumes after surgical repair / J.Kowalewski, M.Brocki, T.Dryjanski // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 118, №1. - P.87-92.

160. Kowalewski J. Long-term observation in 68 patients operated on for pectus excavatum: surgical repair of funnel chest / J.Kowalewski, M.Brocki, K.Zolynski //Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol.67, №3. - P.821-824.

161. Krause J. Korrectur der Trichterbrust 20 jahriger Erfahrungabericht / J.Krause, B.Paplow//Pediat. Granzgeb. - 1977. - Bd.16, H.3. - S.l 19-123.

162. Lacquet L.K. Long-term results after correction of anterior chest wall deformities / L.K.Lacquet, W .J.Morshuis, H.T.Folgering // J. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.39, №5. - P.683-688.

163. Lam K.H. Healing between cartilage end bone ends. An experimental study / K.H.Lam, W.F.Lau, W.I.Wei //Amer. J. Surg. 1987. - Vol.154, №3. -P.389-393.

164. Lancaster L. Radiographic findings after pectus excavatum repair / L.Lancaster, J.McIlhenny, B.Rodgers et al. // Ped. Radiology. 1995. - Vol.25, №6. -P.452-454.

165. Lansman S. Treatment of pectus excavatum with bioabsorbable polyactide plates: Preliminary results / S.Lansman, W.Serlo, O.Linna et al. // J. Pediatr. Surg. -2002.-Vol.37, №9. -P.1281-1286.

166. Liu W. A study of relation of cardiac function and deformity degree in children with pectus excavatum / W.Liu, T.Hu, F.Wei // Chin. J. Surg. 1995. -Vol.33, №8.-P.473-475.

167. Maneke M. Untersuchungen zur Pathogenese der Brustkorbverformunge // Dtsch. Med. Wsch. 1959. - Bd.84. - S.504.

168. Meyer L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust // Berl. Klin. Wschr. 1911. -Bd.34. - S.l563.

169. Miller K.A. Minimally invasive bar repair for "redo" correction of pectus excavatum / K.A.Miller, D.J.Ostlie, K.Wade et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. -Vol.37, №7.-P. 1090-1092.

170. Molik K.A. Pectus excavatum repair: Experience with standard and minimal invasive techniques / K.A.Molik, S.A.Engum, F.Rescorla et al. // J. Pediatr. Surg. 2001. - Vol.36, №2. - P.324-328.

171. Moretto G. Surgical repair of pectus excavatum by internal metal strut fixation. Clinical experience in 51 cases / G.Moretto, G.P.Pollini, F.Pellini // Minerva Chir. 2000. - Vol.55, №12. - P.835-840.

172. Motoki D.S. The healing of bone and cartilage / D.S.Motoki, J.B.Mulliken // Clinic. Plast. Surg. 1990. - Vol.17, №3. - P.527-544.

173. Nakaharu K. An evaluation of operative out come in patients with funnel chest diagnosed by means of the computed tomogram / K.Nakaharu, K.Ohno, Sh.Higoshi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol.93, № 4. -P.577-582.

174. Nakajima H. A new method of reconstruction for pectus excavatum that preserves blood supply and costal cartilage / H.Nakajima, H.Chang // Plast. Re-constr. Surg. 1999.-Vol.103, №6.-P.1661-1666.

175. Nakamura T. Instrumentation surgery for funnel chest / T.Nakamura, T.Ikeda, H.Senda et al. // Intrumentation Surg. 1995. - Vol.80, №3. - P.235-238.

176. Nomori H. A 13-year-old male with a funnel chest treated by sternal elevation / H.Nomori, H.Horio, T.Hasegawa et al. // Kyobu Geka. 1998. - Vol. 51, №10. -P.835-838.

177. Nowak H. Die erbliche Trichterbrust // Dtsch. Med. Wsch. 1936. - Bd. 61. -S.2003-2004.

178. Oxner H. Chone-Chondrostenon. Report of a case and review of the literature / H.Oxner, M.DeBakey // J. Thorac. Surg. 1939. - Vol.8. - P.469-475.

179. Oyama K. Corrective surgery for pectus excavatum in patients with Marfan syndrome / K.Oyama, T.Adachi, M.Kanzaki // Kyobu Geka. 2002. - Vol.55, №8. - P.623-627.

180. Paltia V. Operative technique in funnel chest / V.Paltia, K.V.Parkkulainen, M.Sulamaa et al. // Acta Chir. Scand. 1958.-Vol.116.-P.90-98.

181. Pinterit F. Wert des Trichterbrust index nach Hummer zur Objektivierung des Schweregrades der Trichterbrust vor und nach chirurgisccher Korrektur / F.Pinterit, F.Grabenwoger, W.Dock et al. // Acta Chir. Austriaca. 1988. -Bd.20, Piol.-S.8-10.

182. Polca L. Uber dia Vererblichkeit der vorderen Thoraxdeformitaten / L.Poka, T.Boros // Zbl. Chir. 1966. - Bd.46. - S.1716-1719.

183. Potter E.L. Classification and pathology of congenital anomalies // J. Obst. Gynec. 1964. - Vol.90, №7. -P.985-993.

184. Quigley P.M. Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum / P.M.Quigley, J.A.Haller, K.L.Jelus // J. Pediatr. 1996. -Vol.128, №5, Ptl. - P.638-643.

185. Raichura N. Breath-hold MRI in evaluating patients with pectus excavatum / N.Raichura, J.Entwisle, J.Leverment et al. // Br. J. Radiol. 2001. - Vol.74. -P.701-708.

186. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum // Ann. Surg. -1949. Vol. 129. - P.429-439.

187. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. / Philadelphia: Saundars, 1977. - 357 p.

188. Rehbein F. The use of the internal steel strutsin the operative correction of funnel chest // J. Pediat. Surg. 1966. - №1. - P.80-87.

189. Ribal J.P. Resultats a distance du traitement chirurgical du thorax en entonnoir par la methode de Jung. A propos de 32 cas / J.P.Ribal, G.Glanddier, L.R.Jacquemet// J. Chir. 1985. - Vol.122, №2. - P. 117-120.

190. Robicsek F. Surgical treatment of pectus excavatum // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol.l0, №2. - P.277-296.

191. Rzepecki W. Туру operacji w chirurgicznym leczenia lejkowatej klatki pier-siowej // Chir. Narz. Ruchu Ortoh. Pol. 1975. - Vol.50, №4. - P.489-495.

192. Sakurai T. Mini mid-line skin incision — a more cosmetic challenge for surgery of funnel chest: report of a case / T.Sakurai, Y.Naito, S.Oura // Kyobu Geka. 2000. - Vol.53, №10. - P.831-833.

193. Santa Rodriguez N. Minimally invasive video thoracoscopic correction of pectus excavatum / N.Santa Rodriguez, H.H.Rodriguez, P.G.Garcia et al. // Arch. Broncopneumol. 2002. - Vol.38, №8. - P.392-395.

194. Saxena A.K. Surgical correction of pectus excavatum: the Munster experience / A.K.Saxena, K.Schaarschmidt, J.Schleef et al. //Langenbecks. Arch. Surg. -1999. Vol.384, №2. - P. 187-193.

195. Shamberger R.C. Cardiopulmonary function in pectus excavatum / R.C.Shamberger, К J.Welch // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - Vol.l 66. -P.383-391.

196. Stockwell R.A. Biology of cartilage cells. Cambridge-New York: Cambridge. Univ. Press, 1979. - 487 p.

197. Stockwell R.A. Metabolism of cartilage // Cartilage (N.Y.). 1983. - Vol.1. -P.253-280.

198. Suita S. Funnel chest: treatment strategy and follow-up / S.Suita, T.Taguchi, K.Masumoto et al. // Pediatr. Surg. Int. 2001. - Vol.17, №5-6. - P. 344-350.

199. Taguchi K. A new plastic operation for pectus excavatum: sternal turnover surgical procedure with preserved internal mammary vessels / K. Taguchi, T.Mochizuki, M.Nakagaki et al. // Chest. 1975. - Vol.67, №5. - P. 606-608.

200. Takagi K. A new modified operution for funnel chest using the zimmer osteo-synthetic plate / K.Takagi, M.Yamaga // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1986. -Vol.105.-P.154-157.

201. Tang Chen Y.B. Revascularization of turnover sternum: A definitive treatment for intractable funnel chest / Y.B.Tang Chen, J.S.Chen, Y.C.Lee et al. // Microsurgery. 1999. - Vol.19, №6. - P.296-302.

202. Tischer W. Morphologische veranderungen der Rippenknorpd bei Trichterbrust / W.Tischer, G.Leuter // Orthop. Traum.- 1968. Bd.2. - S.65-66.

203. Tjan T.D. Pectus excavatum: special surgical technique, perioperative management and long-term results / T.D.Tjan, M.Semik, H.Rotering // J. Cardio-vasc. Surg. 1999. - Vol.40, №2. - P.289-297.

204. Thevenet A. Traitement chirurgical du thorax en entonnoir / A.Thevenet, H.Maiy // Ann. Chir. 1977. - Vol.31, №3. - P. 189-191.

205. Toth T. Operative Behandlung des Pectus excavatum durch "Turn over" des sternums / T.Toth, I.Szots, J.Forgon et al. // Zbl. Chir. 1986. - Bd.lll, H.24. - S.1515-1518.

206. Tschirkov A. Simultaneous pectus and open heart surgery / A.Tschirkov, B.Baev, R.Iliev // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol.10, №2. -P.405-413.

207. Uchida T. Simultaneous repair for funnel chest and intracardiac lesions in two pediatric patients / T.Uchida, Y.Iijima, A.Hamasaki et al. // Kyobu Geka. — 1997. Vol.45, № 11. - P. 1875-1879.

208. Vidal J. Traitment orthopedique des deformutions thoraciques vers l'avant / J.Vidal, R.Perdrioll, H.Connes et al. // Rev. Chir. Orthop. 1977. - Vol.63. -P.595-608.

209. Wada J. Turnover procedure / J.Wada, W.R.Ade // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol.10, №2. - P.317-328.

210. Welch K.J. Chest wall deformities // Pediatric Surgery / T.M.Holder, K.W.Ashcraft- ed. -Phila: W.B.Sannders, 1980.-P. 162-182.

211. Willekes C.L. 26-year review of pectus deformity repairs, including simultaneous intracardiac repair / C.L.Willekes, C.L.Backer, C.A.Mavroudis // Ann. Thorac. Surg. 1999.-Vol. 67, №2.-P.511-518.

212. Willital G.H. Operationsindikation-Operationstechnik bei Brustkorbdeform-ierungen // Z. Kinderchir. 1981. - Bd.34. - S.220-227.

213. Wu P.C. Repai of pectus excavatum deformities in childen: a new perspective of treatment using minimal access surgical technique / P.C.Wu, E.M.Knauer, G.E.McGowan et al. // Arch. Surg. 2001. - Vol.136, №4. - P.419-424.

214. Wynn S.R. Exercise cardiorespiratory function in adolescents with pectus excavatum / S.R.Wynn, D.I.Driscoll, N.K.Oston et al. // J. Torac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol.99, №1. - P.44-47.

215. Zippel H. Ergebnisse der operativen Behandlung der Trichterbrust / H.Zippel, M.L.Lange // Beitr. Orthop. Traum. 1978. - Bd.9. - S.481-488.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование)

Оглавление диссертации Комолкин, Игорь Александрович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Комолкин, Игорь Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Комолкин, Игорь Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций