Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция вирусной деформации проксимального отдела бедра

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРлЦИй Центральный ордена Трудового Красного Знакени институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

На правах рукописи

Сульган Яозанад Даблан Абдаяла

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВАРУСЙОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

/14.00.22 - травматология и ортопедия/

А Ф Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата недкцвгнских наук

Косна - 1993

/

Работа выполнена в Харьковском научно-исследовательской институте ортопедии и травматологии ин. проф. М.И.Ситенко.

Научный руководитель - доктор медицински наук,

профессор Н.А.Корх

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.А.Маргун доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кузнечвквн

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия вм. И.М.Сененова

Защита состоится /5" ОС^рЭ. 1993 г. в 13 часов на заседании специализированного совета К 074.02.01 в центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (125299, Москва, уя.Приорова,10).

С диссертацией мокно ознакомится в библиотеке РТО.

Автореферат разослан 'М " 1993 г,

Ученый секретарь специализированного совета доктор нед. наук

РОДИОНОВА С.С.

л

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Варусная деформация проксимального отдела бедренной кости /ВДПОБК/ является одной из слохных и полностью неразрешенных проблей детской ортопедии, Это обусловлено недостаточно, выясненной этиологией и относительно аи-рокин распространенней данной патологии, составляющей 3,6-9% всех заболеваний тазобедренного сустава /А.Н.Курочкина, 1965; А.П.Компанией, 1973; И.С.Рухиа!, 1973; П.Я.Фищенко, Н.Ю.Филвщ-кин, 1988; К.А.Едеусов, 1992/.

В настоящее время достигнуты большие успехи в лечении этой категории детей, однако известные трудности представляет ранняя диагностика ВДПОБК. Несвоевременное распознавалке заболевания приводит г грубой и трудно коррегируемой деформация тазобедренного сустава, что ухудшает результаты лечения /Г.П.Иииулина, 1969; В.А.Букач, 1979; М.О.Мадпшоп, 1954/. Общепризнанным методом лечения данной патологии является оперативный. Предлохено иного способов коррекции деформации проя-синаяьного отдела бедренной кости, ведущими из них является нехвертельная к подвертельнзя остеотонии. йх мохно условно разделить на остеотонии со взятиен клина, без него и удлиняющие /А.Й.Кречмар, 1961; А.С.Крюк, 1962; В.С.Еаргородский, 1974; М.С.Кабаций, В.В.Говко, 1991; О.В.Кохевников, 1992; и.Са1оппе, иТ.ОиЬоиББес!, И.Зегще, 1990/.

Однако многие из них на ряду с достоинствами, имеют и существенные недостатки. Так, при односторонней патологии мех-вертельная клиновидная остеотомия не позволяет восстанавливать одиязковув со здоровой длину конечности. Большинство способов

- }

остеотомии направлено, главным сбразон на коррекцию шеечно-ди-афизарного угла /ИДУ/ и не обеспечивает одновременного устранения других компонентов деформации.

Рецидивы варусной деформаций проксимального отдела бедренной кости по данным О.А.Малахова, А.А.Беляева и 0.Б.Кожевникова /1989/ составляет 151. По мнению авторов основными. причинами рецидива являются недостаток коррекции ИДУ, 2 танхе технические погрешности, особенно при выполнении осте-оснятеза.

Дефектом многих оперативны! вмешательств является отсутствие надежного Фиксатора, который удерживал бы фрагменты бедрг в полевении достигнутой коррекции.

5 последние годы появились отдельные сообщения о примене-и'.'.'л для соединения .честных Фрагментов после коррегирующих осте то нии специальных накостных фиксаторов, а такхе чрескостного остессинтеза, так и стерхневых .Г.А.Елизаров, 1984; Й.С.Каба-цик, 1992'.

Несмотря на различные мнения об эффективности коррегирув-й"остеотомии, анализ данных литературы показал, что при уточнении показаний; разработки рациональных технических прие-¡!'.1- и хорошем фиксаторе коррегиру.«щая остеотомия мохет явтять-наиболее ?фЬектиэнь!М методом лечения ВДПОБК.

! •• -г:-.:ох^нное кдтьерхда'.т актуальное^ рекеньз укэзан-з, что определило апь и задачи «.-следования.

ilit.lt И ЗАДАЧИ ЙССЛЬдОВДЙйЯ, Основной целью иссле-

является разработка комплексного дифференцированного .-л:;" ;тичес?.ого подхода для улучшения результатов лечения детей

и подростков с варуснсй деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Для достижения указанной цени поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике результаты коррегирующей остеотомии при ВДПОБК и установить основные причины неудовлетворительны! исходов.

2. Усовервевствоеать старые и разработать новые способы лечения детей и подростков с ВДПОБК.

3. Изучать результаты применения усовершенствованных и разработанных способов яечеикя ВДПОБК.

4. Подвергнуть анализу отдаленные результаты оперативного лечения по разработазаым методикам я сравнить с результатами лечения другими известными способами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании иншо-ренге-нологического нетода исследования изучены основные причины неудовлетворительны! исходов лечения ВДПОБК.

Яредлохены дифференцированные методы хирургического лечения ВДПОБК в занисиности от характера деформации и возраста пациента.

При тяхелых формах, у детей старшего возраста с наличиен укорочения разработана операция коррекции ПОБК с одновременным удлинением конечности аппаратом внешней фиксации на основе стерхней /положительное решение по заявке N4911319 от 12.2.91/.

ПОЯСНЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Анализ причин неудовлетворительных результатов ВДПОБК.

2. Возможности удлинения к коррекции ВДПОБК у подростков

с укорочением нюней конечности по предложенному способу хирургического печения.

3. Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечения ВДПОБК позволяет повысить эффективность лечения этой категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И ЙНТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование проведено в клиники детской ортопедии Харьковского НИИ ортопедии и травматологии ик. проф. К.И.Ситенкс. Количество клинических наблюдений 57 /из них 18 - контрольная группа, 39 - исследуемая группа/. В работе использованы клинические,- рентгенологические и биомеханические методы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТУ, Предложена хирургическая тактика, способы и средства для ее реализации у детей и подростков с ВДПОБК в зависимости от характера деформации и возраста больного•

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Используется в клинической практике Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологий и травнатологиии им. проф. Н.И.Ситенко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ.. Основные полохення диссертационной работы долохекы на заседании Харьковского научно-медицинского общества ортопедов-травматологов, XI съезде ортопедев травматологов Украины, итоговой научной конференции ХНИИОТ, П-й республиканской научно-практической конференции травматологов Крыма 1

ПУБЛЙЩУ РЕЗУЛЬТАТОВ ЙССЛЕДОВАНЕЯ. Во теме диссертационной работы опубликовано четыре научных статьи в центральных журналах, сборниках, материалах конференций, съездов.

ОБЪЕМ РАБОТУ. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы я прилохе-ния. Диссертация представлена на 129 страницах нзгенописного текста, содерхнт 19 таблиц н 50 рисунков. Список использованной литературы содерхит 70 отечественных и 69 иностранных источников.

СОрРМЙЕ РАБОТЫ,

Материалом для настоящего исследования послужи результаты комплексного обследования и лечения 57 детей и подростков, в детском отделении Харьковского НИИ ортопедии и травматологии ин. проф. М.Й.Ситенко в которой выполнялись различные виды оперативных вмешательств.

Все больные были разделены на две основные клинические группы:

Контрольную группу составили 18 больных, оперированных с 1960 по 1975 гг. Всего выполнено 23 операции /у пятя больных на обеих конечностях/. Веек пациентам проводилась корригирующая клиновидная остеотомия /величина клина составляла от 25 до 50°, а в некоторых случаях и больше/. Еосле иссечения костного клина величину ШДУ удерхнвали максимальным отведением конечности с последующим наложением большой тазобедренной повязки. У двух больных фрагменты фиксировались аялотранептзнтатон.

В основу оценки результатов лечения была полсхена бальная система. Отобрано 11 клинических и 8 рентгенологических признаков, которое наиболее полно характеризуют тазобедренный сустав при данной патологии. Степень изменения кахдого признака оценивалась по 5-ти бальной шкале. "Хорошим" результатам соответствовала величина балла в интервале 4.0 и вше, 'удовлетворительно" - 3.0-3.9, "неудовлетворительно" - нихе 3.0.

Результаты лечения проанализированы у 16 больных /из 18/. В сроке от одного до трех лет после операции неудовлетворительные результаты лечения получены у 13 больных /81.3%/, что составило значительное большинство, а в более поздние сроки результаты лечения всех набпвдаемых больных оценены нихе 3.0 баллов, т.е. признаны неудовлетворительными.

Анализ результатов лечения больных этой группы показал, что, с одной стороны, недостатки кроются в самой операции, с другой - связаны с техническими ошибками. Мы выделили основные:

- недостаточная коррекция шеечно-диафизарного угла во время операции;

- недооценка вмешательства на капсуле сустава и ньшцах, за исключением единичных случаев миотомии аддукторов;

- несостоятельность остеосинтеза;

- укорочение конечности, иногда значительное, засчгт взятия клина при выполнении коррегируащей остеотомии;

- сравнительный подход к планируемому объему операции в не зависимости от возраста больного и характера деформации.

Учитывая вышеперечисленные недостатки оперативного лечения БДПОБК и типичные ошибки, были намечены пути повышения эф-

фективности хирургического вмеиательства аа основе изучения рентгенологической характеристики тазобедренного сустава, возраста больного и других различных факторов. Среди них:

1. Использование надехного фиксатора для остеосинтеза, удерживающего фрагменты в заданной полохении до полного их сращения.

2. Необходимость запрограммированной гкперкоррекции во вреня оперативного вмешательства и эленентов мыиечной пластики.

3. Поиски новых технических приемов при выполнении корре-гирующей остеотомии, позволяющих обходиться без укорочения бедренной кости.

4. Уточнение особенностей послеоперационного ведения больных.

Исходя из эти предпосылок, нами усоверкенствована технология печения детей и подростков с варусной деформацией проксимального отдела бедренной кости. В частности,- у больных с односторонней патологией нами предлохен способ коррекции ИДУ с учетом величины горсии головки, а такхе мышечных взаимоотношений в суставе, который позволяет не укорачивать бедренную кость во время коррекции деформации. Способ заключается в выполнении нехвертельнэй остеотонии, частичном отсечении мышц, расположенных по нзрухной и внутренней поверхности большого вертела, отсечении малого вертела, У основания большого вертела формируют площадку, на которую устанавливают свод бедра. Остеогомированные костные фрагменты фиксирует компрессирующей металлической пластинкой конструкции ХНИЙОТ. Яри необходимости выполняют полузакрытую миотомию аддукторов.

У больных с двухсторонней патологией мы считаем наиболее

целесообразным выполнять коррегирущув остеотомию со взятием костного глина. Для более точной коррекции ЗДУ нани предлохена методика расчета величины основания иссекаемого костного клина. Сущность предлохенной методики заключается в тон, что на фасной рентгенограние определяется угод необходимой коррекции Щ и измеряется величина диаметра бедренной кости в месте остеотомии. При помощи тригонометрических функций / расчитывается величина основания иссекаемого костного клина.

Нами установлено, что коррекция ИДУ долхна быть выше на 10-15* верхней границы возрастной нормы. Торсия корригируется до величины возрастной норны без гиперкоррекции. Г-обрэзная компрессирующая пластинка конструкции института позволяет на-дехио фиксировать остеотомнрованаые костные фрагмента в корре-гнрованаон полохении. Благодаря надехной фиксации костных фрагментов в послеоперационном периоде таких больных иы ведем без иммобилизации сустава больюй тазобедренной повязкой. После операции детям накладывают деротационный сапохок или пластиковый ортез, что позволяет хорошо контролировать послеоперационную рану. Из нее выводят трубчатый дренах, который подключают к активному отсосу. Активный дренах стоит в основном 24 часа и более, в редких случаях 12 часа. Несколько другая тактика нами применена у детей и подростков с длительно существующей деформацией, приводящей к артрогенным изменениям в суставе, а также к значительному укорочению конечности. В этих случаях нами для постеленной коррекции деформации н одновременного удлинения бедра применялся аппарат внеиней фиксации на основе стержней. После выполнения мехвертедьной остеотомии, мышечной пластики,- декомцгесски сустава /отсечение на-

лого вертела/ в проксимальный и гистальный отделы бедренной кости вводят по два или три стержня. Проксимальные стерни /два-три/ ыводятся таким образом, чтобы в послеоперационном периоде нохно было дозкрованно низводить проксимальный фрагмент бедра. Конструктивная особенность аппарата, расположенного по нарукной поверхности бедра, позволяет легко устранять деформация, а такхе дозированно устранять или увеличивать торсионный компонент проксимального отдела бедренной костя. Если после коррекции ИЩУ и других элементов деформации остается укорочение, аппаратный метод лечения позволяет удлинить конечность нз необходимую величину.

На данный способ получено пояохитепьное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке N 4911319 от 12.2.91.

Вторуэ группу составвли пациенты, у которых выполнено хирургическое лечение с использованием модифицированных способов: 39 детей и подростков с БДПОБК, выполнено 46 операций /у 7 больных с обеих сторон/. Бее оперированные по нашей методики пациенты бьши детально обследованы до и в различные сроки после операции, при этом учитывался весь комплекс клинических и рентгенологических критериев, выводилась средняя бальная оценка, проводилось биомеханическое обследование, включающее силовые характеристики мышц области тазобедренного сустава, обгем двихений в нем, показатели подографии.

В сроки до трех лет после операции проспехены исходы лечения у 32 больных /из 39/. (Ьяучены следующие результаты: оценка сеьше 4.0 баллов - у 59.41 больных, оценка в интервале от 3.0 до 3.9 баллов - у 31,21,- ннхе 3.0 баллов у 9.41 /трое больных/. Причиной неудовлетворительных результатов явились

ошибки связанные с грубым нарушением техника остеосинтеза. В двух сдучаях рохки пластинок были виедреаы не в костнуо часть болвого вертела, а в хрящевую, что практически не позволило удерхать костные фрагменты в коррегированнон положении.

У одного больного Еерхнии шуруп в пластинке провел вне вейки, что такхе ослабило фихсирувщке способности Г-образной пластинки.

В более поздаае срогя, т.е. евьше трех и более лет исходы выполненного хирургического лечения менялись незначительно.

Проведенный анализ результатов лечения по основным видам оперативных вмешательств показал весуяественную разницу в их исходах, что подтвердило правильный выбор хирургической тактики. Основной причиной синения итоговой оценки является недостаточная коррекция элементов тазобедренного сустава, з первую очередь, веечво-два$изарного угла.

Нами была проспехена динамика основных рентгенологических показателей тазобедренного сустава: шеечне-диафкзарного угла, эпидиафизарного угла, угла торсин, угла Виберга.

Таг( иеечно-диафизарный угол у больных с хоровини результатами в средней коррегнровался во вреня операции на 51' ив последующем практически не ненялся. У больных с предварительными результатами в течении трех лет величина ИДУ незначитеяь-ео уменьшалась на 5-7'.

Эпидиафизарный угол у больных с положительными результатами леченая увеличивался на 15-20®, а к третьему-четвертоиу году стабилизировался.

Угол торсия у больных с положительными результатами лечения после операции практически нормолизовался и был дахе нес-

колько нихе, чей возростная норна, Ко второму году его величина стабилизировалась, а к четырем годам приближалась у. норне,

Угол Виберга после операции постепенно уменьшался и к четвертому году стабилизировался.

У 18 больных до операции наблюдалась зона паталогической перестройки в области шейки бедренной кости. Нани прослехено влияние коррегирувщей остеотонии на эту зону. Установлено, что в процессе консолидации костных фрагментов бедренной хости она перестраивалась и закрывалась к пятому месяцу после операции в среднем.

Представленная динамика основных рентгенологических показателей тазобедренного сустава свидетельствует, что выполненные в полном объеме хирургические вмешательства спустя три-четыре года после операции приводит их к возрастной норне.

Нормализация параметров тазобедренного сустава сопровождается восстановлением мышечной силы, увеличением объема дви-хезий, значительным улучшением походки.

ВЫВОДЫ

1| 1'нсоеныме причинами неудовлетворительных исходов у детей и подростков с ЕЦР.иБК являются! несовершенство методик операций, недостаточная коррекция ЩУ и других компонентов тазобедренного сустава во время операции использование неполноценных фиксаторов для остеоскнтеза, технические ошибки выполнения оперативного вмешательства■

1. Варусная деформация проксимального отдела бедренной

кости требует дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и объема оперативного вмешательства в зависимости от характера патологии и возраста больного.

3. У больных с односторонней патологией показана мехвер-тельная ксррегирующая остеотомия без иссечения клина с фиксацией фрагмента компрессирующей пластиной.

4. Оптимальным вариантом хирургического внеиательства при двухсторонней патологии является «смертельная клиновидная остеотомия также с фиксацией достигнутой коррекции компрессирующими пластинами.

5. У больных старшего возраста с регидной деформацией ПОБК и укорочением конечности целесообразно с целью одновременной коррекции деформации и удлинения конечности применять аппарат внешней фиксации на основе стерхней.

6. Целесообразность разработанной нами технологии лечения варусной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков подтверждает полученные в отдаленные сроки наблюдения пслохительные результаты у 90.6* пациентов.

СПИСОК ОИУБШКОВАРЖХ РАБОТ ГЮ ТЕМЕ ДЙССНРТАЦЙИ

1. Хирургическое лечение Езрусной деформаций проксимального отдела бедренной кости V детей и подростков.//XI съезд травматологов-ортопедов Украшш. -Харьков, 1991.-с. 175. /соавт. Г.Л.Доля, С.Д.Шевченко, А.А.НезенцеЕ/.

2. Способ лечения варусной деформация ироксимального отдела бедренной кости//А»с.!н9Ш19/14;'013174/ от 20.01.92'соавт , С.Д.Левченко, Н.А.Корк, Г.Д.Доля/.

3. Рскснструктивно~восстаноаительны«з операции при спха vara g детей и подростков, //сб."Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову", часть I. Казань, 1992, с.51. //соавт. H.fl.Kop*. Г.Л.Доля/.

4. Реконструктивно-восстановительные операции при соха >>ага у детей и подростков //Материалы U1 съезда травиатоло-гов-ортопедов СНГ.-Москва, ЦИТО. 1993,/ссавт. Н.ft.Корж.

г.л.доля/, е» гоц.

Ответственный за выпуск*, д.и.н., профессор Н.И.Хвисюк

Формат 60x84 1/16. Бумага тштогр. № ' Печать офсетная. Объем / п.л. Тир. \2¡0 Зак.Р- £ÚB

Отпечатано на ротапринте в Харьковской городской типографии №1в Областного управления по дедам издательств, полиграфии и книжной торговли, Харьхов-3, ул. Университетская, 16