Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение варусной деформации шейки бедренной кости у детей с применением новых материалов и конструкций

Д1<ДДЕ:.!ПП игд^цташх наук

Центральны!« ордена Трудового Красного Знамени илучно-ксслгдовательсккй институт травматологии и ортопедия кп:. H.H. ЛпкороЕП

На прапах рукописи

КС'НЕЕНИКОВ Олег Воснолодолич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРУСНОЛ ДЕЮГМАЦИИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ K0CTZ У ДЕТЕЙ С ПГКМЕНВНИЕМ НОВЫХ МАТЕРИАЛОВ И КОНСТРУКЦИЙ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук"'

Москва - 1992

1 ■) Л

) ./ л"' •

J / ? ^ V . ■

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного П;i/iMOMn мпучно-иг'.гми'цплптслг.сгг»/; институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова АМН России.

Научные руководители: доктор медицинских наук O.A. Малахов доктор медицинских наук A.A. Беляева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.А. Всрглезов доктор медицинских наук, профессор В.Л. Андрианов

Веду-цая организация - Российский Государственный медицинский Университет

заседании специализированного совета К.074.02.Ol d Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Адрес: 125299, Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Защита состоится

Учены.Ч секретарь

специализированного совета

доктор мед. наук

С.С. Родионова

? .4 '

общая характеристика работы ; "

Актуальность•проблемы. Варусная деформация шейки бедра ; тавляет от 3 до 9$ всех заболеваний тазобедренного суста-у детей /Рухман И.С., 1978 ; Фищенко П.Я., 1988 ; Wni^er , 3/. Среди причин, вызывающих данную деформацию называли ра, авитаминоз, травму, в том числе травму внутриутробную. В ее позднем периоде появились нейротрофическая теория, тео-[ нарушенного кровообращения /Кулиев A.M., 1989 ; ^mncin ■ » 'б; Hootnick » I960/. Перестройка костной ткани шейки при lycHoii деформации показана'В.П.. Грацианским С1958), который (тал заболевание дистрофическим процессом. Существует теория аплазии ростковой зоны, на основании чего М.В. Волков (1986) 1.Г. Лагунова (1989) относят, варусную. деформацию к физярным аплазиям. При морфологическом, исследовании обнаружено нару-кие формирования хрящевой ростковой пластинки, сходное с ондропдазией /Stanley н.к. , 1978/.

На основании данных теорий были построены и-все сущест-ющие классификации варусной деформации-шейки бедра у детей, отечественной литературе наибольшее распространение получи-г . классификация В.П. Грацианского (19ПЗ). Автор разделил ва-■сную деформацию на симптоматическую, грожденную, и дистрофи-, !СКуЮ формы. • •

В основе лечения заболевания, как правило, лежат данные атогенеза. Множество теорий патогенеза варус юй деформации d способствовало выработке единых подходов к . ечению.. Извест-э большое количество методик оперативной коррекции данной па-ологии. Постоянно остается проблема надежного сетеосинтеза остных фрагментов: почти в кавдой работе предлагается фикса-ор собственной конструкции. При пройденной форме чарусной де-ормации не разработана тактика лечения.

Неудовлетворительные результаты достигают 19,7-26^ /Фи-щенко П.Я., 1968/. Вышеизложенное позволяет считать тему актуальной, требующей дальнейшего изучения, разработки.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов хирургического лечения детей с Црусной деформацией шейки бедра на основе уточнения патогенеза, разработки оптимальных методов оперативной коррекции, использования новых металлоконструкций и современных биосовместимых полимерных материалов.

. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи,

1. Уточнить патогенез врожденной и дистрофической формы варусной деформации шейки бедренной кости.

2. Создать новые современные металлоконструкции специального детского назначения для остеосинтеза проксимального отдела бедра при данной патологии ; разработать методику их примен« ния.

3. Обосновать применение новых биосовместимых полимерных иыплантатов для лечения больных с варусной деформацией шейки бедра, уточнить методику их использования.

4. Разработать монополярную компрессионно-дистракционную систему внешней фиксации для лечения патологии тазобедренного сустава и бедра. Определить показания к ее применению при варусной деформации иейки и укорочении бедра у детей.

5. Обосновать тактику оперативной коррекции при врожденной форме варусной деформации шейки бедра с разработкой последовательности оперативных вмешательств.

6. Создать систему функционального ведения больных, подвергнутых хирургической коррекции с применением новых конструкций при варусной деформации шейки бедренной кости у детей.

Материал.и методы исследования. Работа основана на изучении 68 больных в возрасте от 2,5 до 17 лет с различными формами варусной деформации.шейки бедра (врожденной, дистрофической, симптоматической). 32. ребенка, оперированные до начала нашей работы составили контрольную группу. Основная группа -36 пациентов, оперирована автором. В работе*использованы клинический, рентгенологический, рентгенометрический, янгиографи-ческий, термографический, радионуклидный, биомеханический, морфологический методы исследования с последующей компьютерной обработкой полученных- результатов. ■■

Научная новизна исследования. Получены новые, математически проверенные и подтвержденные данные * доказывающие общность происховдения и однородность развития врожденной и "дистрофической" формы варусной деформации шейки бедра у детей: тождественные по глубине и форме варианты недоразвития (дисплазии) вертлужной впадины, головки и шейки бедра, стадийность течения процесса, недоразвитие сосудистого бассейна, аналогичные нарушения микроциркуляции, минерального и теплового обмена на стороне поражения, нарушение синхронности развития сосудистой и костной системы. Данные исследования подтвердили единую диспластическую природу обоих форм варусной деформации: врожденной и так называемой "дистрофической".-

Разработана методика оперативной коррекции проксимально-. го отдела бедренной кости при варусной деформации шейки.бедра с использованием новых конструкций и материалов. Подготовлены и апробированы современные детские Г-образные тавровые фиксаторы для проксимального отдела бедра, налажено их промышленное производство. Обоснована целесообразность применения новых терапевтически активных полимерных ииллантатов при данной . патологии, уточнена методика их использования. Предложен но-

- б -

вый монополярный стержневой аппарат внешней фиксации, за разработку которого получено 4 положительных решения на выдачу 3 авторских свидетельств об изобретении и I патента. Аппарат апробирован, определены показания к его применению. Разработан комплекс оперативных вмешательств и их последовательность у детей с врожденной формой варусной деформации-шейки бедренной кости. Уточнена методика реабилитации в пред- и послеоперационном периоде детей с варусной деформацией шейки, оперированных с использованием новых методик и металлоконструкций.

Практическая значимость работы. Установлена общая дисплас-тическая природа врожденной и так называемой "дистрофической" формы варусной деформации, определяющая единый подход к коррекции проксимального отдела бедра. Определены границы наиболее благоприятного периода для оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса и возраста ребенка. Разработаны новые Г-образные тавровые фиксаторы проксимального отдела бедра для детей до 14 лет, включенные в детский операционный ортопедический набор (ДОН). Предложен новый стержневой компрессионно-дистракционный аппарат оригинальной конструкции для корригирующих операций на бедре и тазобедренном суставе. Создана система пред- и послеоперационных реабилитационных мероприятий, примененных у больных с варусной деформацией шейки бедра, оперированных с использованием новых конструкций. Новые методики лечения варусной деформации шейки бедренной кости с применением предложенных конструкций и материалов внедрены в практику детской ортопедической клиники ЦИТО им. H.H. Приорова, детской ортопедо-хирургической больницы № 19 им. Шуйской.

Аппобация работы. Материалы работы доложены на: - Всесоюзном симпозиуме по проблемам "Применение полимеров медицинского назначения", 1987 г.

Всесоюзной школе "Полимеры и изделия из них для медицины", 1908 г.

У1 съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик,

1990 г.

659-м заседании Московского общества травматологов-ортопедов, 1991 г.

XI съезде травматологов-ортопедов Украины, 1991 г. Всесоюзной школе-семинаре "Применение полимеров в хирургии",

1991 г.

Публикация результатов исследования. Итоги исследования ■ражены в 8 печатных работах, опубликованных во всесоюзных и гспубликанских изданиях. Получены 4 положительных решения на ¡обретения: 1йг» 4605229 , 4732101, 4738146 , 4954720.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 261 границе машинописного текста и состоит и? введения, 5' глав, аклгочения и выводов. Указатель литературы включает 375 источ-лков, 201 отечественный, 174 иностранных. Диссертация иллюст-ирозана 48 рисунками, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа является обобщением результ ". ов обследо-ания и лечения 68 больных .с варусной деформацией 10ки бедрен-ой кости в возрасте от 2,5 до 17 лет. Врожденную фчелу варус-;ой деформации имели 14, "дистрофическую" - 50, симпгсчатичес-:ую - 4 больных. Поражение было преимущественно односторонним, ;ишь у 14 детей была двусторонняя деформацияиз. них 12 - с 'дистрофической формой и I ребенок со-спондилоэпифизарно!: дис-шазией. Тщательному изучению в динамике подвергнуто 82 шзо-

¡едренных сустава.

С 1978 по 1991 г. все больные лечились в отделении деп:-<ой ортопедии ЦИТО и в детской ортопедо-хирургической город?-

кой больнице № 19 им. Шуйской. До поступления в указанные отделения 42 ребенка получали консервативное лечение, которое не было успешным. Часть детей оперирована в других лечебных учреждениях. Они поступили с рецидивом деформации (10 пациентов).

У 14 детей с врожденной и 31 больного с "дистрофической" формой собраны данные акушерско-гинекологического анамнеза. Выявлено, что подавляющее большинство детей той и другой формы родились от первой, реже второй и последующих беременностей. В 33,3% беременность протекала с токсикозом первой половины.

При обоих формах заболевания отмечена сходная клиническая картина: хромота,нарушение походки, положительный симптом Тренделенбурга, Двшена, гипотрофия мышц, ограничение ротационных движений и отведения в тазобедренном суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. Отличия состояли только в степени проявления этих симптомов.

С помощью рентгенологического метода изучались особенности развития скелета пораженной и здоровой конечности в возрастном аспекте и после оперативного вмешательства. Отмечены

общие закономерности течения варусной деформации:

о — -

- стадийность течения перестроечных процессов в костной ткани шейки. Выявлено 4 стадии: начальная, резорбции, репарации, исхода. При врожденной форме начальная стадия протекала внутриутробно ;

- прогрессирование деформации в процессе роста ребенка ;

- недоразвитие и нарушение формирования не только проксимального отдела бедра с головкой и шейкой, но и вертлужной впадины, костей таза.

Для подтверждения последнего положения проводилось рентгенометрическое исследование показателей развития и положения вертлужной впадины, головки и шейки бедра на здоровой и больной

■" -'о -

стороне. Изучались шеечно-диафизарный угол, углы Альсберга, Линтона, Виберга, вертикального наклона, впадины, вертикального соответствия, децектрации.- Измерялись длина шейки в прямой проекции и с внутренней ротацией бедра, высота и диаметр эпифиза головки, глубина и .длина впадины,'рассчитывались коэффициенты головки, впадины, ацетабулярный индекс, определялась' линия Шонтона. Сравнительный анализ полученных данных показал статистически достоверные различия их на здоровой и больней стороне, подтверждая наше предположение о гипоплазии на стороне поражения. С целью поиска причин недоразвития, нами были проведены биомеханические' исследования здоровой и больной конечности у детей с врожденной и "дистрофической" формой (20 наблюдений). Они показали, что при стоянии больных с "дистрофической" формой обе конечности нагружены в пределах нормы: здоровая - Б5£, больная - 45^ (норма 46-04$). При врожденной форме, в том же положении, больной сустав имел 69* нагрузки (перегружен). Следовательно,, биомеханическая недогрузка не являлась причиной недоразвития тазобедренного сустава.

Для проверки гипотезы независимости причин,,вызвавших гипоплазию вертлужной впадины, головки и шейки бедра, .при той и другой форме заболевания проведено сравнение рентгенометрических показателей с использованием критериев Пирсона. Рас-2

четные значения х и Р показали однородность факторов,' вы-, звавших недоразвитие и деформацию головки, шейки й вертлужной впадины на стороне поражения при обеих формах заболевания. Ан-гиографическое исследование прозедено 16 больным в возрасте от 4 до 16 лет. Из них 9 имели рожденную, 7 - "дистрофическую" форму. На здоровой и больней стороне измеряли диаметр симметричных участков артерий, кровоснабжающих тазобедренный . сустав (общая подвздошная, верхн;и нижняя ягодичные, внут-

ренняя и наружная подвздошные, запирательная, внутренняя и наружная огибающие бедро артерии) и свободную нижнюю конечность (глубокая и поверхностные бедренные). Математическая обработка результатов замера с использованием критериев Стьюден-та показала достоверное уменьшение диаметра всех артерий, кро-воснабжающих тазобедренный сустав и свободную нижнюю конечность на стороне поражения при врожденной форме варусной деформации. При "дистрофической" форме статистически достоверное уменьшение диаметра имели только сосуды, кровоснабжающие больной тазобедренный сустав, тогда как сосуды, составляющие бас-

'сейн бедра и голени не отличались от здоровой конечности.

о

С помощью критериев Пирсона х и Р ми пытались выяснить различия в возникновении сосудистых изменений при врожденной и "дистрофической" формах варусной деформации. При атом исходили из того, что имеем две не пересекающиеся популяции: врожденную и дистрофическую. При проверке гипотезы независимости рассматривали наличие однородности фактора, обусловливающего

просвет сосуда по отношению к изучаемым популяциям. Для этого

2 2 рассчитывали критерий х . Полученные расчетные значения х и

определенные по ним значения Р доказали однородность фактора,

обусловливающего просвет сосудов при данных заболеваниях, что

говорило об общности их происхождения.

В СЕете выявленных сосудистых изменений изучалось и развитие костей таза. Для этого проведены замеры площади крыла подвздошной кости, костной основы вертлужной впадины, диаметра лобковой, седалищной кости и лонного сочленения на здоровой и больной стороне. Исследования показали, что размер обследованных костных образований на стороне поражения статистически достоверно был меньше в сравнении с соответствующими параметрами здоровой стороны как при вровденной,так и "дистрофической" форме деформации. Рассчитывался коэффициент корреляции

молчу разностью общего бассейна сосудов и разностью костных размеров на больной и здоровей стороне при той и другой форме. Полная корреляция между развитием сосудов, костей таза, тазобедренного сустава на здоровой стороне и ее нарушение на больной, была обнаружена при "дистрофической" форме. При врожденной форме имело место нарушение корреляции как на больной, так и на здоровой стороне, особенно выраженное на больной стороне.

Микроциркуляторное русло изучено с помощью тепловидения у II детей с врожденной, 19 - "дистрофической" и 3 - симптоматической формой деформации. Выявлено статистически достоверное повышение кожной температуры на стороне поражения. Дальнейшая компьютерная обработка показала идентичность зтих показателей при врожденной и "дистрофической" формах.

С помощью радионуклидной сцинтиграфии у 3 детей с врожденное, 8-е "дистрофической" и 2 - с симптоматической впрус-ной деформацией изучен минеральный обмен суставов. Математическая обработка данных показала, что у всех больных в костной ткани головки бедра, тазобедренного сустава, проксимальном отделе бедренной кости на стороне поражения он статистически достоверно снижен в сравнении с симметричными участками здоровой стороны. Изучение этих нарушений с применением критериев Пирсона показало идентичность их при врожденной и дистрофической формах.

С помощью световой микроскопии у 5 больных с "дистрофической" и I - с врожденной формой изучена мышечная ткань области пораженного тазобедренного сустава. Обнаружена дезорганизация ее развития.

Все 68 детей с варусной деформацией шейки бедра были оперированы. Результаты лечения оцение: лись по единой методике. Контрольную группу составили 6 детей с врожденной и 26 с "дистрофической" формой. Им проведено ?.9 операций на 34 тазо-

бедренных суставах и. 6 нижних конечностях. Хирургические методы лечения этих больных отличались большим разнообразием: применено 9 видов различных оперативных вмешательств с использованием 12 типов фиксаторов и аппаратов накостного остеосинтеза.

При лечении "дистрофической" формы хорошие результаты составили 35,4$, удовлетворительные - 25$, неудовлетворительные -39,6$, в том числе рецидивы, составили 29,1$. В группе больных с врожденной формой ке было хороших результатов. Удовлетворительную оценку получили 33,2$, неудовлетворительную - 66,8$ больных У I ребенка во время лечения наступил вывих головки бедра в тазобедренном суставе.

Собственную группу составили 36 пациентов, 8 из которых имели врожденную, 24 - "дистрофическую" и 4 - симптоматическую форму варусной деформации. У этих детей на 38 пораженных суставах и 6 конечностях проведено 45 операций.

Основываясь на полученных новых данных о диспластическом характере изменений костной ткани таза, вертлужной впадины, головки и шейки бедра на фоне недостаточности кровообращения, стадийности течения и прогрессировании процесса с возрастом ребенка,был выработан единый подход к лечению врожденной и так называемой "дистрофической" формы варусной деформации у детей:

- коррекция деформации проксимального отдела бедра: создание биомеханически устойчивой системы с прочной фиксацией фрагментов специально разработанной конструкцией для детского возраста и одновременной туннелизацией шейки,нормализацией ее осси-фикации путем введения терапевтически активных полимерных материалов ;

- после стабилизации в тазобедренном суставе,компенсация укорочения нижней конечности с использованием новых аппаратов внешней фиксации и системы реабилитационных мероприятий..

- 13 -

В начале данной работы мы использовали имеющиеся в наличии фиксаторы Блаунта. После операции накладывали кокситную гипсовую повязку. Для дополнительной фиксации и укрепления ■ шейки бедра применяли туннелизацию последней с введением биосовместимого полимерного штйфта, представляющего собо.й однонаправленный капронопластик, рассасывание которого происходило медленно, что подтвердили, проведенные нами морфологические

исследования. По этой методике оперировано б детей на б суста-

I ' ' ■ . .

вах: 3 больных с "дистрофической",' 2,- с врожденной формой и

I ребенок - с деформацией на фоне спондилоэпифизарной. диспла-

зии. Рецидивов деформации й неудовлетворительных результатов

не было.

Для более надежной фиксаций костных фрагментов нами разработаны Г-образные тавровые пластины детских типоразмеров. Они имели шеечную и диафизарную, браншй. Часть пластин на диа-физарной бранше имела дополнительны,; медиализирующий изгиб. В. набор фиксаторов также входили два пробойника-направителя с сантиметровой меткой на рабочей плоскости, которая соответствовала по ширине и толщине тому или иному размеру.пластин. Пробойники-направители помогали сформировать.канал в шейке бедра до определенной глубины без повренздения,зоны роста, для введения бранши Г-образной пластины.

Надежная фиксация костных фрагментов вышеуказанными пластинами позволила отказаться от укрепления шейки полимерным ' лтифтом.и послеоперационной гипсовой иммобилизации. Для улуч-ления кровообращения и костеобразования в шейке бедра применяли дополнительную трехкратную туннелизацию шейки сверлом с введением в образовавшиеся каналы полимерной соломки, получив- ' пей название "АРЕКОС". Биосовместимый полимерный материал "АРЕ-£0С" в составе наполнителя имел оротовую кислоту и гентамицин. Эротовая кислота легко включалась в белковый обмен остеоцитов,

способствуя нормализации процессов остеогонсла /Лукьяновский В.А., 1977 ; Утегенов Б.А., 1991/. Проведенные нами морфологические исследования реакции костной ткани шейки на имплантацию "АРЕКОС" показали, что рассасывание соломки происходило довольно быстро, вокруг ее фрагментов определялось большое количество мелкой сосудистой сети.

Оперативное вмешательство осуществлялось после предварительного расчета угла коррекции на основе рентгенограмм 1 тазобедренных суставов, определения углов Паувелса и Линтона и подбора Г-образного фиксатора необходимого типоразмера.

Операционный доступ к вертельной области и верхней трети бедренной кости выполняли по наружной поверхности бедра. Под рентгенологическим контролем по оси шейки бедра до зоны роста вводили пробойник-направитель. Параллельно направите'лю,ниже и выше его, н шейке бедра на ту же глубину высверливали 3-4 канала диаметром 1-2 мм для введения соломки "АРЕКОС". Пробойник удаляли, вводили шеечную браншу пластины "ДОН", выполняли межвертельную остеотомию. Дистальный фрагмент мобилизовывали и внутренней ротацией его устраняли ретроторсию шейки и головки. Последняя обнаружена нами у 33 больных. Затем производили ос-теосинтез костных фрагментов, добиваясь полной коррекции прок сигнального отдела бедренной кости. В 19 случаях использовали медиализирующе-вальгизирующие фиксаторы для уменьшения натяжения подвздоино-поясничной, приводящих мышц бедра, облегчения выведения проксимального отдела бедра в правильное положение.

У 3 больных с тяжелой "дистрофической" варусной деформацией описанную выше операцию дополнили двойной остеотомией большого вертела. В начале операции большой вертел отсекали-у основания в сагиттальной плоскости, тем самым облегчая выполнение основной коррекции. По завершении последней и выполнении остеосинтеза делали неполную насечку вертела сверху вниз

и разворачивали его костные фрагменты на 180°. Дистальный фрагмент вертела фиксировали шурупом на прежнее место.

Удаление металлоконструкций производили после консолидации фрагментов и восстановления костной структуры гаейки бедра. При оперативном лечении в стадии репарации этот срок составил 5,5 мес, а в стадии резорбции доходил до 1,5 лет. По разрабо~ танной нами методике оперировано 29 детей на 29 суставах. Из них с врожденной формой было 6, с "дистрофической" - 22 и I -с симптоматической варусной деформацией. Двум больным старше • 14 лет применена пластина "АО".

У детей с врожденной формой варусной деформации через год после первого этапа приступали ко второму - удлинению недоразвитого бедра. Для этих целей нами разработан универсальный монополярный стержневой кoмпpeccиoннo-диcтpaкциoнньr!, аппарат. На его разработку получено три положительных решения о выдаче авторских свидетельств: 4605229, 4732101, 4728145 и одного патента № 4954720. Отличие данного аппарата от его предшественников в том, что эта конструкция предназначена специально для лечения патологии бедра, тазобедренного сустава и костей таза у детей. Аппарат позволяет одновременно с удлинением бедренной кости фиксировать ее шейку, разгрузить тазобедренный сустав, проводить стержневые фиксаторы в межмышечных промежутках. Дети хорошо переносили аппарат. Он не ограничивал их двигательной активности. Монополярнап консольная подвеска обеспечивала доступ к конечности при проведении комплексного восстановительного лечения.

Испольг-.; вание данного аппарата позволило упростить технику и сократи", время оперативного удлинения бедра. С 5 дня после операцк í начинали дистракцига костных фрагментов по I мм в сутки (1/2 о'чрота гайки). В таком режиме конечность удаляли

до 2 см. Дальне лее удлинение вызывало сопротивление мышц.

- к -

Иоотому для сохранения темпа дистракцйи I мм в сутки требовалось осуществлять 2,5 оборота гайки ежедневно. Максимальная компенсация укорочения за счет бедренного сегмента составляла 20-25% от его длины и в среднем достигала б см. После этого аппарат стабилизировали. Снимали его только при рентгенологическом подтверждении'зрелости костного регенерата с последующим наложением коксйтмой. гипсовой' повязки сроком до 5 мес со дня операции. |

По описанной вьше методике оперировано б детей с врожденной варусной деформацией. Было подмечено, что у этих больных происходило раннее (к 3'мес) созревамин полноценного костного регенерата, сохранялся достаточный объем движений в коленном и тазобедренном суставах, бистро восстанавливалась функция конечности по окончании гипсовой иммобилизации. После удлинения бедра дальнейшую компенсацию укорочения выполняли через 6-8 мес за счет остеотомии нижней трети голени с дистракцией на аппарате Илизарова (I наблюдение).

Оценка результатов лечения контрольной и основной группы осуществлялась по состоянию больного через 2 года после операции.' Исходы хирургической коррекции проксимального отдела бедра и его последующего удлинения рассматривались отдельно, В обоих случаях применяли трехбалльную систему: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

В итоге у больных основной группы после коррекции проксимального отдела бедра хорошие результаты получены р 71,8$ случаев, удовлетворительные - в 28,2%, а неудовлетворительных исходов и рецидивов деформации не было, В контрольной группе хорошие результаты составили всего 35,4%, удовлетворительные -25%, неудовлетворительные - 39,6$, в том числе рецидивов деформация было 29,1$.

' - 17 - ' '• ■

Пропеченные нами исследования показали, что наилучшие результаты оперативного лечения варусной деформации шейки были в возрасте 5,5-7 лет. В более раннем или позднем периоде хорошие результаты были редкостью. Наблюдалась четкая зависимость исходов лечения от стадии'процесса варусной-деформации птеПки бедра. Наиболее благоприятной для операции.была стадия репарации: 57,8^ больных с хорошими результатами.• В стадии резорбции прогноз носил неопределенный характер. Операции в стадии исхода только в 2,2% случаев получили хорошую оценку.

У детей с врожденной варусной деформацией шейки бедренной, кости, которым была осуществлена коррекция укорочения конечности за счет удлинения бедра получены следующие результаты.

В основной группе больных получено 6б;8^ хороших результатов (4 детей), 16,6$ - удовлетворительных (I пациент) и 16,6% -неудовлетворительных (I ребенок).гЕдинственный - неудовлетворительный результат был связан здесь с возникновением гнойно-воспалительных проявлений вокруг стертшевых фиксаторов и развитием краевого остеомиелита бедра. В-"контрольной группе наблюдалась обратная зависимость: хороших результатов не было, удовлетворительную оценку получили 33,2'? детей, ;а неудовлетворительную - 66,811.

Надежная фиксация костных фрагментов проксимального отдела бедра, применение нового универсального монополярного стержневого аппарата при удлинении конечности позволило обеспечить раннее полноценное восстановительное лечение. Специально для этих больных с учетом недоразвития мьшц проводилась предоперационная лечебная гимнастика, направленная на улучшение функции растяжения ягодичных и бедренных мышц. После операции лечебная гимнастика, массаж и физиотерапевтические процедуры начинались с первых же дней, способствовали улучшению кровоснабжения ко- • нечности, восстановлению подвижности в суставах, нормализации

объема, силы и работоспособности мышц и новых условиях. Комплексное применение реабилитационных мероприятий обеспечивало успех хирургического лечения: функция оперированной нижней конечности быстро и полностью восстанавливалась.

ВЫВОДЫ

•I. Врожденная и так называемая "дистрофическая" фор^а ва-русной деформации шейки бедра у детей являются проявлением единого -процесса диспластического развития таза, тазобедренного сустава и свободной нижней конечности,различающихся лишь по ' времени проявления и глубине поражения. Выделение "дистрофической"- формы неоправдано. Более целесообразно название -

а

врожденная диспластическая варуеная деформация шейки .бедра у детей (пренатальная и постнатальная формы).

2. Врожденная диспластическая варуеная деформация шейки бедра у детей проявляется недоразвитием костей таза, вертлуж-ной впадины, головки, шейки, диафиза бедра, ягодичных и бедренных мышц, подвздошных, ягодичных и бедренных сосудов, м'икроцир-•куляторного русла и минерального обмена, нарушением синхронности развития сосудистой и костной системы на стороне поражения. Она формируется под влиянием нагрузок на несовершенную костную ткань шейки и прогрессирует в процессе роста ребенка. Перестройка костной ткани имеет 4 стадии течения: начальная, резорбции, репарации, исходов.

3. Общность патогенеза врожденной и "дистрофической" формы варусной деформации позволила выработать единый поэтапный принцип лечения больных:

.- стабилизирующие операции на1проксимальном отделе и шейке бедра с'Прочной-фиксацией фрагментов специальными детскими пластинами и стимуляцией остеогенеза шейки ;

- 19 -

операции по коррекции длины конечности на бедре и голени.

■1, Наилучшие результаты лечения получены от применения »зрзботанноП нами операции коррекции проксимального отдела ;дрз, которая заключается в создании биомеханически устойчиво тазобедренного сустава на основе предварительного расче-» необходимого для этого значения ИЩУ, с учетом углов Паувел-

Линтона и Альсберга, а также прочной фиксации фрагментов -образной тавровой пластиной из набора "ДОН", многократной г'ннелизации шейки с введением биосовместимого полимера типа \PEK0C".

5. Туннелизация шейки бедра с последующим введением со-эмки "ЛРЕКОС", содержащей оротовую кислоту, способствует дучшению кровоснабжения шейки, нормализации в ней процессов эстеобразования.

6. Непосредственно компенсацию укорочения конечности це-есообрззно начинать с удлинения бедра на 20-25*? его длины, спользуя новые монополярные стержневые дистракционные систе-ы внешней фиксации. При необходимости в последующем возможно длинение голени по известным методам или повторное удлинение едра.

7. Предложенный комплекс восстановительных оперативных мешательств при врожденной диспластической парусной деформации шейки у детей позволяет получить наилучшие результаты в озрасте 5,5-7 лет и в стадии репарации костной ткани шейки.

8. Сочетание разработанных оперативных вмешательств с омплексом пред- и послеоперационных реабилитационных лечеб-ых мероприятий позволило получить анатомически и функцио-¡ально полноценную нижнюю конечность у 72% оперированных боль ;ых.

- 20 -ИЗОБРЕТЕНИЯ

_____ 'I. Устройство для фиксации переломов костей. - Положительное решение ВНИИГПЗ на выдачу Авторского свидетельства J? 4685229 от 17 мая 1989 года /соавт. O.A. Малахов, B.C. Бо-родкин/. '.:.,•''..

2. Устройство для фиксации переломов костей и лечения . суставов. - Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу Авторского свидетельства № 4732101 от 22 декабря 1989 года /соавт.. O.A. Малахов, B.C. Кожевников/.

•3, Устройство для фиксации переломов костей. - Положитель ное решение ВНИИГПЭ на вццачу Авторского свидетельства № 4738146 от 2 июня 1990 года /соавт. O.A. Малахов, B.C. .Кожевников/.

4. Стержневой компрессионно-дистракционный аппарат. -Положительное решение ВНИИГПЗ на выдачу Патента № 4954720 'от 30 января 1992 года /соавт. O.A. Малахов, В.Е. Цуканов/.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Применение биосовместимых.полимеров f?детской ортопедии //Тезисы докладов Всесоюзной школы "Полимеры и изделия из них для медицины". - Москва, 1988. - С. 10-12. /соавт. O.A. Малахов, Н.И. Бунякин, Н.К. Асилова/.

2.. Оперативное лечение некоторых деформаций скелета у детей с применением биосовместимых полимеров. //Тезисы докладов УШ Всесоюзного симпозиума "Синтетические полимеры меди. цинского назначения". - Киев, 1989. - С. 190-192. /соавт. O.A. Малахов, А.Б. Давьвдов, Н.И. Бунякин/.

3. Восстановление функции тазобедренного сустава при дистрофической варусной деформации шейки бедренной кости у детей. //В сб. "Лечение повреждений и заболеваний суставов",-

Ллт: -Ата, '9Я9. - С. Г71-17И. /соавт. O.A. Малахов, И.Б. Героика , II.И. Бунякин, Е.В. Морозова/.

4. Хирургическое лечение врожденных и приобретенных деформаций тазобедренного сустава у детей с применением имплан-татов из биосовместимых полимеров. //Тезисы докладов У1 съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. - Таллин,

1990. - Т. I. - С. 244-245. /соавт. O.A. Малахов, Н.И. Бунякин, П.А. Сальников, С.И. Белых, А.Б. Давьщой/.

5. Состояние кровоснабжения при различных формах соха vara. //Тезисы докладов XI съезда травматологов-ортопедов Украины. - Харьков, 1991. - С. 174-175. /соавт. O.A. Малахов, A.A. Беляева/.

6. Применение имплантатов из биосовместимых полимерных материалов в детской ортопедии. //Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара "Применение полимеров в хирургии". - Москва,

1991. - С. 15-16. /соавт. O.A. Малахов, Ю.Г. Шапошников, Б.О. Мавыев, А.Л. Карначев, Н.И. Бунякин, С.Р. Шейхо/.

7. Применение биосовместимых полимерных материалов при '• патологии тазобедренного сустава. //Тезисы докладов Юбилейной сессии, посвященной 70-летию ЦНИИТО им. H.H.'Приорова. -Москва, 199I. - С. 147-150. /соавт. O.A. Малахов, Б.О. Мавыев, Н.И. Бунякин/.

8. Применение стержневого аппарата внешней фиксации в детской травматологии и ортопедии. //Тезисы.докладов ХУ научно-практической конференции по итогам работы медицинского.совета ГМУМ по экспертизе отдаленных результатов лечения.травм и ортопедических заболеваний у детей. - Москва, 1991, .■- С. 56. /соавт. O.A. Малахов, Б.О. Мавыев,. В.Е. Цуканов/,