Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая коррекция центрального лимфообращения в комплексном лечении цирроза печени и его осложнений

004609963

НАГАЕВ Равиль Марленович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЛИМФООБРАЩЕНИЯ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ ?П10

Москва - 2010

004609963

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук КАРАНДИН

Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ВЫРЕНКОВ

Юрий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор БАТРАШОВ

Владимир Алексеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «12» октября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАВ биологически активные вещества

ВСУЗИ внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВЯВ внутренняя яремная вена

ГП грудной проток

ЛВ А лимфовенозные анастомозы

МСМ молекулы средней массы

ПВ подключичная вена

ПОН полиорганная недостаточность

ХЛВФ хроническая лимфовенозная фистула

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭКД экстракорпоральная детоксикация

\

о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре смертности среди болезней органов пищеварения цирроз печени занимает третье место. По данным МЗ РФ за 2007 г., на долю этой патологии приходится 37,5% летальных исходов [Blei А.Т., 2007]. Результаты лечения цирроза и его осложнений остаются неудовлетворительными, поэтому эта проблема современной медицины является актуальной и далекой от своего разрешения [Кательницкий И.И. и др., 2003; Киценко Е.А., 2003; Нарталайков И.А. и др., 2005; Бодин В.В. и др., 2006; Ерамишанцев А.К. и др., 2006; Котельникова Л.П. и др., 2007; Лебезев В.М. и др., 2007; Comar К., 2003; Tripathi D. et al., 2004, Singh V. et al., 2005].

Появление в брюшной полости асцитической жидкости при циррозе печени служит убедительным маркером нарушения функционального состояния печени, других органов и систем организма и является бесспорным подтверждением развития портальной гипертензии, что свидетельствует о далеко зашедшей стадии основного заболевания и значительно ухудшает не только самочувствие больных, но и его прогноз [Зубарев П.Н., 2000; Пирцхалава Т.Л., 2004; Беляев A.M., 2009; Granov A. et al., 1996]. С момента появления асцита продолжительность жизни больного составляет обычно не более 3 лет [Пациора М.Д., 1984; Назыров Ф.Г., 2003; Шерцингер А.Г., 2003; Ерамишанцев А.К., 2006].

Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени еще до конца не выяснен. Обстоятельно изучены такие параметры, как внутрипеченочное, портальное, коллатеральное и центральное кровообращение, однако лимфообращению при этом не уделялось должного внимания. Между тем не вызывает сомнений, что в формировании цирроза печени лимфатическая система играет не последнюю роль (особенно в процессах компенсации портопеченочного кровообращения) [Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В., 1983]. С этой точки зрения интерес представляют работы ряда авторов, изучающих состояние лимфообращения при портальной гипертензии и возможности его коррекции путем вмешательства на грудном протоке (ГП) [Быков A.B., 1983; Пирцхалава Т.Л., 2004; Гаряев П.А., 2005; Копылова Л.Е., 2005; Джумабаев Э.С., 2006; Ерамишанцев А.К. и др., 2006; Каменская О.В., 2007].

Не исключая применение различных оперативных вмешательств при циррозе печени, следует отметить, что при обоснованных показаниях использование сосудистого лимфовенозного анастомоза (ЛВА) на шее позволяет уменьшить в цирротически-измененной печени интерстициальный отек, тем самым способствуя ликвидации асцита, снижению портального давления и устранению резистентности больных к диуретикам [Королев Б.А., Гагушин В.И., 1971; Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В., 1978; Петров В.П. и др.,

1989]. К сожалению, некоторые авторы заведомо отказываются от выполнения JIBA в связи с неудачами, которые объясняются регистрацией низкого лимфовенозного прессорного градиента, топографо-анатомическими особенностями строения ГП, техническими трудностями при наложении JIBA и другими причинами [Таткало И.В., 1969; Пациора М.Д. и др., 1984, 1985; Ерамишанцев А.К. и др., 2006; Koch, Schreiber, 1968]. Среди многих других факторов, отрицательно влияющих на регрессию асцита после JIBA, остаются малоизученными причины послеоперационной, чаще всего кратковременной лимфореи и стенозирования лимфовенозного соустья [Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В., 1978; Пациора М.Д. и др., 1984, 1985]. Недостаточно разработаны дополнительные методы диагностики лимфатической системы в дооперационном, интра- и послеоперационном периодах, а также контроля функции анастомоза в отдаленные сроки. Все это подчеркивает актуальность затронутой темы.

Пораженная цирротическим процессом печень не в состоянии полноценно осуществить антитоксическую функцию, в связи с чем создаются условия для циркуляции в биологических средах организма большого количества различных токсических веществ: аммиака, глутамина, стероидов, билирубина, жирных кислот и др.

Печеночная недостаточность приводит к развитию дисбаланса в уровне аминокислот и увеличению содержания в крови нейротоксинов (токсические вещества, влияющие преимущественно на нервные клетки). Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышается проницаемость защитного барьера между общим кровотоком и мозговым кровотоком, изменяются процессы передачи нервных импульсов и обеспечения нервных клеток энергией, что клинически проявляется симптомами энцефалопатии [Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Коненкова М.А., 2009].

Коррекция интоксикационного синдрома крайне важна в терапии осложнений цирроза печени, так как возникающая эндотоксемия реализуется в таких клинических синдромах, как септический шок, полиорганная недостаточность (ПОН) и является ведущей в клинике синдрома системного воспалительного ответа [Пирцхалава T.JI, 2004].

Малоутешительные результаты лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, порою разрозненные данные о целесообразности операций на ГП, отсутствие алгоритма комплексного обследования лимфатической системы у этой категории пациентов, поиск методов для исключения попадания эндотоксинов в общий кровоток послужили основанием к выполнению данной работы.

Цель работы: повышение эффективности комплексного лечения цирроза печени и его осложнений путем аппаратной коррекции центрального лимфообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить причины низкой клинической эффективности операций на ГП при циррозе печени.

2. Разработать алгоритм обследования больных циррозом печени для проведения лимфодренирующих операций.

3. Определить показания к методам операций на ГП в зависимости от результатов обследования больных циррозом печени.

4. Изучить функциональное состояние ГП и дать оценку лимфодренирующим операциям у больных циррозом печени в условиях аппаратной коррекции центрального лимфообращения.

5. Оценить возможности проведения аппаратной коррекции центрального лимфообращения и срок ее окончания у больных циррозом печени.

6. Оценить результаты хронической канюляции ГП у больных циррозом печени в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна

1. Изучена зависимость лимфоотведения на функциональное состояние ГП и его клапанного аппарата у больных циррозом печени.

2. Предложен алгоритм обследования больных циррозом печени и определены показания к выбору типа операций на терминальном отделе ГП в зависимости от полученных результатов.

3. Научно обоснованы и определены показания к применению методики продленного управляемого лимфоотведения и детоксикации лимфы сорбционными и мембранными способами (в замкнутом контуре в круглосуточном режиме) с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» в лечении больных циррозом печени с портальной гипертензией.

4. Изучено влияние аппаратных методов детоксикации лимфы с лимфоконцентрацией на уменьшение проявлений портальной гипертензии, снижение объема асцитической жидкости, предотвращение развития ПОН, а также на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных циррозом печени.

5. Определены условия для успешного проведения аппаратных методов коррекции центрального лимфообращения у больных циррозом печени с портальной гипертензией.

6. Разработаны различные. способы хронической канюляции ГП, выбор каждого из которых обусловлен особенностями анатомического строения конечного отдела ГП.

7. Доказано, что наложение хронической лимфовенозной фистулы (ХЛВФ) у больных циррозом печени с портальной гипертензией позволяет выполнять повторные курсы аппаратной лимфокоррекции без дополнительных оперативных вмешательств на ГП.

Практическая значимость

Представленные в работе результаты исследования свидетельствуют о том, что предложенный алгоритм обследования больных циррозом печени позволяет выбрать наиболее приемлемый способ оперативного вмешательства на терминальном отделе ГП в каждом конкретном случае уже на этапе предоперационной подготовки.

Методы централизации лимфообращения позволяют снизить портальную гипертензию, увеличить отток жидкости из интерстициальных пространств, тем самым уменьшая отек тканей и органов.

Продленное управляемое лимфоотведение и предложенные методы детоксикации лимфы с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» у больных циррозом печени обеспечивают снижение ПОН, уменьшение объема асцитической жидкости, улучшают качество жизни и позволяют продлить срок ожидания для ортотопической трансплантации печени.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Теоретические и практические данные настоящей работы находят применение в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выбор оперативных вмешательств на терминальном отделе ГП у больных циррозом печени с портальной гипертензией необходимо осуществлять с учетом следующих факторов: а) наличие градиента давлений между ГП и магистральными венами шеи; б) архитектоника ГП (анатомические особенности); в) стадия цирроза печени и его осложнения.

Лимфовенозный анастомоз является операцией, позволяющей купировать или стабилизировать резистентный к терапии асцит у больных с поздними стадиями цирроза печени.

Хроническая канюляция ГП обеспечивает проведение многократных курсов лимфогенной терапии в отдаленные сроки без дополнительного оперативного вмешательства на ГП, позволяет сохранить его функциональные свойства после извлечения канюли и улучшить результаты лечения больных циррозом печени.

Использование аппарата АЛУС-02 «Новатор» для проведения детоксикации лимфы позволяет в значительной степени улучшить параметры очищаемой среды и нивелировать отрицательные стороны этого процесса за счет: а) возможности обработки всего объема выделяющейся лимфы; б) более высокой степени очищения лимфы в связи с использованием новых способов (фильтрационных, фильтрационно-сорбционных); в) проведения лимфо-концентрации с исключением белковых потерь.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2003, 2008); научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2006); всероссийской конференции хирургов (Красногорск, 2004); научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса (Новосибирск, 2004); VI Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); I съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); II съезде лимфологов России (Москва, 2008); Первой международной конференции торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 9 - в центральной печати и 2 - в сборниках, в том числе 7 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 217 источников (129 отечественных и 88 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с октября 1998 г. по июнь 2009 г. в 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского находилось на лечении 138 больных по поводу цирроза печени с портальной гипертензией, которым выполнены различные операции на терминальном отделе ГП: дуктолиз - у 5 (3,6%), канюляция ГП с применением ручных сорбционных методов - у 47 (34,1%), наложение ЛВА -у 64 (46,4%), формирование ХЛВФ с применением аппаратной централизации лимфообращения - у 22 (15,9%) больных.

Для сравнительной оценки эффективности наложения ХЛВФ с применением методов аппаратной централизации лимфообращения анализу были подвергнуты истории болезни 43 пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, которых перевели из терапевтических отделений госпиталя в хирургический стационар в связи с бесперспективностью дальнейшего консервативного лечения и ухудшением тяжести состояния. Среди оперированных больных было 38 (90,5%) мужчин и 5 (9,5%) женщин, средний возраст всех пациентов составил 46,5±14,7 (табл. 1).

Таблица 1

Возраст и пол больных циррозом печени

Пол ПолПол Воз эаст (лет)

до 30 31-40 41-50 51-60 старше 60 ВСЕГО больных

Мужчины 3 8 19 7 1 38 (90,5%)

Женщины - - 3 1 1 5 (9,5%)

Итого ... 3 (6,9%) 8 (18,6%) 22 (51,2%) 8 (18,6%) 2 (4,7%) 43 (100%)

У всех 100% наблюдаемых нами больных отмечался асцит. В 10 (23,3%) наблюдениях он сочетался с отеками нижних конечностей, а у 7 (16,3%) пациентов — с экссудативным плевритом. Длительность заболевания с первичного обращения к врачу по поводу асцита у всех больных составила от 1 до 3 лет.

У больных отмечалась общая слабость, снижение веса, боли в верхних отделах живота. При осмотре у 34 (79,1%) пациентов выявлена гепатоспленмегалия, гиперспленизм был у 28 (65,1%) больных. При эндоскопическом исследовании у 43 (100%) больных отмечено варикозное расширение вен пищевода различной степени выраженности и у 7 (16,3%) -вен дна желудка. У 6 (13,9%) больных в анамнезе отмечены пищеводно-желудочные кровотечения. В целях профилактики этого осложнения в

предоперационном периоде всем больным было выполнено эндоскопическое дотирование варикозно-расширенных вен пищевода. Сопутствующие заболевания имелись у всех больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца - у 25 (58,1%) пациентов, хронические гастроэнтерологические заболевания - у 27 (62,8%), хронические заболевания легких - у 9 (20,9%), хронические заболевания печени и почек - у 10 (23,3%). У 18 (41,8%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 5 (11,6%) - трех и более.

Обобщая представленную характеристику клинических проявлений заболевания, следует отметить, что находившиеся на лечении в клинике пациенты относятся к наиболее тяжелому контингенту больных циррозом печени, которым проведение радикальных операций, направленных на снижение портальной гипертензии, было противопоказано.

Все больные были разделены на две сравниваемые между собой группы, которые по возрасту, полу, тяжести заболевания, объему проводимой базовой консервативной терапии практически не отличались друг от друга. Отличие между группами состояло только в том, что больным I группы (22 пациента - 19 (86,4%) мужчин и 3 (13,6%) женщины) выполнено внутреннее дренирование ГП, т. е. наложение JIB А, а больным II группы (21 пациент - 19 (90,5%) мужчин и 2 (9,5%) женщины) была сформирована ХЛВФ с дальнейшим проведением аппаратной централизации лимфообращения и детоксикации лимфы на аппарате АЛУС-02 «Новатор».

Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по степени функционального состояния печени по Child-Pugh (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по группам и степени печеночной недостаточности

Группы сравнения Степени печеночной недостаточности по Child-Pugh

А В С

I (п=22) - 9 (41,0%) 13 (59,0%)

II (п=21) - 10(47,6%) 11 (52,4%)

На рис. 1 представлено распределение больные обеих групп по этиологическому фактору заболевания.

Оценку выраженности печеночной энцефалопатии всем пациентам с циррозом печени проводили по методу West-Haven до начала лечения, на 5, 10 и 20-й день раннего послеоперационного периода.

С Оа;,кого;",ны"1

JI □вирусный J

I фуппа (n=22) II группа (п=21)

Рис.1. Распределение больных по этиологическому фактору заболевания

Эффективность комплексного лечения у всех больных оценивалась данными об улучшении субъективных и объективных показателей, в том числе положительной динамики показателей лабораторных исследований. Производилась оценка состояния свертывающей системы крови, определялись показатели форменных элементов крови с обязательным количественным учетом тромбоцитов. Функциональное состояние печени оценивалось по показателям общего билирубина, АЛТ и ACT, ЩФ, общего белка, альбумина, белковых фракций. Функция почек оценивалась по общему анализу мочи, содержанию креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию (KT) печени или магнитно-резонансную томографию (МРТ), статическую сцинтиграфию печени. В комплекс обследования больных входили ЭКГ, ЭФГДС. По показаниям производились ангиографические методики исследования (селективная целиакография, чрескожная чреспеченочная портогепатография, спленопортография).

Рентгеноконтрастные исследования ГП проводили путем ретроградного (через канюлю) введения водорастворимого контрастного вещества (уротраста, омнискана, омнипака-300, ультрависта-300 и др.) в разведении 1:2 не только в день канюлирования ГП, но и в последующие дни функционирования канюли. При выполнении ретроградной дуктографии у всех больных II группы проток всегда был представлен в виде умеренных или значительных буллезных расширений. Отчетливо проявлялись признаки клапанной недостаточности: контрастное вещество проходило до нижнегрудного отдела ГП у 12 (57,2%) больных, у 4 (19,0%) пациентов контрастировалась цистерна ГП. Коллатеральная лимфатическая сеть была представлена большим количеством мелких сосудов, неравномерно располагающихся вдоль ГП. У остальных 5 (23,8%) больных контрастное вещество заполняло верхнегрудной отдел ГП до первых JIBA, которые наиболее часто визуализировались в средней и нижней третях этого отдела протока. При заболеваниях, связанных с избыточным лимфообразованием (цирроз, веноокклюзионная болезнь печени), а потому и с постоянной

внутрипросветной гипертензией в лимфатических сосудах, переток лимфы через ЛВА происходит в больших объемах. В случаях понижения внутрипросветного давления в лимфатических сосудах (например, при наружном отведении лимфы) переток лимфы через ЛВА замедляется или прекращается вовсе, что подтверждается данными рентгеноконтрастных и манометрических исследований ГП. На рис. 2 приведены результаты ретроградной дуктографии больного К. 62 лет с циррозом печени и диуретикорезистентным асцитом после выполнения хронической канюляции ГП с наружным отведением лимфы и на 10-й и 20-й день после операции.

Рис. 2. Ретроградная дуктография больного К. (стрелками отмечены ЛВА): а - после канюляции ГП контрастное вещество свободно заполняет проток и

поясничные лимфатические стволы; б - 10-й день после операции - ГП заполнен контрастным веществом до его средней трети, восстанавливается работа клапанов, сохраняется умеренная функция ЛВА; в - 20-й день после операции - восстановление функции клапанного аппарата и стенки протока

После проведения курса аппаратной централизации лимфообращения при выполнении контрольной дуктографии мы наблюдали значительное уменьшение диаметра ГП, уменьшение количества функционирующих ЛВА и глубину заполнения протока контрастным веществом. При этом данные манометрических исследований показывали, что внутрипросветное давление в протоке существенно изменялось в зависимости от сроков

функционирования канюли (снижалось сразу после канюляции ГП с наружным отведением лимфы и повышалось после закрытия JIBA).

Для визуализации терминального отдела ГП, правого лимфатического протока и глубоких вен шеи использовали аппарат Siemens Antares с мультичастотными датчиками 7-12 МГц. Проток определялся достаточно легко, без необходимости проведения физиологических проб и регистрировался как анэхогенная трубчатая структура на фоне тканей различной плотности (мышечная и жировая), которая не картировалась в режимах цветного и энергетического допплера, не компрессировалась датчиком. Наши наблюдения показали, что контур протока прослеживается на всем протяжении до места впадения в вены шеи только у пациентов с мономагистральным типом строения терминального отдела ГП (рис. 3, а). Если же контур протока обрывался на расстоянии 1,5-2,0 см от венозного угла или прослеживался в виде 2-3-х стволиков, то следовало думать о полимагистральном или рассыпном типе строения терминального отдела ГП (рис. 3, б).

Рис. 3. УЗДГ сосудов шеи (ГП обозначен стрелкой): а - терминальный отдел ГП прослеживается до момента его впадения в v. subclavia; б - контур терминального отдела ГП неразличим у места его впадения в v. subclavia

Из всех анализируемых больных это исследование выполнено 32 пациентам, однако четко визуализировать шейный отдел ГП удалось в 27 (84,4%) случаях: у 11 больных из I группы и у 16 - из II группы. У 22 (88%) из них дуга протока имела достаточно выраженную кривизну, просвет протока был неравномерно расширен во всех случаях до 6-12 мм. Стенки протока были плотными и несколько утолщены. Анатомические варианты впадения устья ГП в венозную систему по данным УЗИ у всех больных подтверждались при канюлировании протока и выполнении ретроградной дуктографии.

Данные УЗИ глубоких вен шеи и ГП позволяют косвенно судить о различии внутрипросветного давления между ними. У всех больных с

циррозом печени (в отличие от пациентов без признаков портальной гипертензии) в ответ на проведение функциональных проб (глубокий вдох и выдох с задержкой дыхания, кашлевые толчки, натуживание) отмечались незначительные изменения диаметра протока на фоне существенного (в среднем в 3-4 раза) расширения его, что свидетельствовало о повышении давления в ГП. Реакция глубоких вен шеи на проведение тех же функциональных проб была различной. У 10 (40%) из 25 больных подвижность стенок вен с изменением диаметра просвета при проведении функциональных проб была хорошо выражена, что предполагало нормальные показатели венозного давления. У этих больных при канюляции протока определялся достаточно выраженный градиент давления между ГП и венами. У 15 (60%) больных степень полнокровия глубоких вен шеи была заметно большей, а изменения их диаметра при выполнении функциональных проб были незначительными. Во время операций на ГП лимфовенозный градиент давлений не определялся или был крайне мал. Эти данные говорят о том, что градиент давления между ГП и венами обусловлен не только повышением давления в протоке, но и наличием правожелудочковой сердечной недостаточности.

Таким образом, предоперационное УЗИ шейного отдела ГП и глубоких вен шеи у больных циррозом печени дает обширную информацию об особенностях их строения и функционального состояния, что позволяет определить показания к операции и выбрать наиболее рациональный путь разгрузочного шунтирования ГП.

Для регистрации особенностей строения и функционального состояния клапанного аппарата ГП проводили внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) с помощью ультразвукового датчика под контролем ангиографического комплекса Allura FD-10 (фирма Philips). Ультразвуковой катетер Avanar F/X Volcano (длиной 150 см, с внешним диаметром 2,9F, внутренним - 0,014 inch.) вводили через канюлю на ГП и осуществляли его дальнейшее продвижение по протоку, во всех случаях исследования конец катетера с ультразвуковым датчиком удалось провести до цистерны ГП. Ультразвуковое изображение исследуемой зоны ГП регистрировалось на аппарате Endosonics Oracle Jmaging Sistem (фирма Volcano) (рис. 4).

Ценность исследования повышалась в связи с тем, что одновременно с УЗИ ГП можно было получить рентгеноконтрастное изображение протока путем введения через ультразвуковой катетер контрастного вещества (Омнипак-ЗОО или Ультравист-300 в разведении 1:2 на физиологическом растворе). Всего выполнено 23 таких исследования 14 больным циррозом печени с портальной гипертензией. Восьми больным выполнено по 2

исследования в разные периоды лечения, 7 больным, которые умерли, удалось произвести только по одному исследованию.

Рис. 4. ВСУЗИ ГП. Стенка ГП утолщена, уплотнена, в некоторых местах расслоена: а - створки клапанов протока (обозначены стрелками) ригидны, прилежат к стенкам протока; б - в толще стенки ГП различимые просветы vasa vasorum (обозначены стрелками)

Одновременную кинезиоманометрию сосудов производили открытым способом путем пункции сосудов. Давление в ГП и внутренней яремной вене (ВЯВ) измерялось в мм вод. ст., а в общей сонной артерии - в мм рт. ст. Запись давления осуществлялась на фоне дыхательных циклов и проведения функциональных нагрузочных проб (вдох и выдох с задержкой дыхания, кашель, проба с натуживанием). При недостаточном градиенте давлений в ГП и ВЯВ выяснялись возможности его увеличения путем частичной или полной окклюзии просвета вены выше места предполагаемого наложения анастомоза. Таким образом, одновременная кинезиометрия сосудов шеи позволяла быстро оценить функциональное состояние ГП, состоятельности клапанного аппарата, выявить величину прессорного градиента в сосудах и тем самым определить показания к операции.

Эффективность выполнения лимфодренирующих операций у больных циррозом печени с портальной гипертензией в первую очередь зависит от правильного определения показаний к их выполнению.

Мы предлагаем придерживаться трех этапов обследования:

Первый этап (дооперациоиный) включает исследование:

- функционального состояния печени по данным клинических и биохимических анализов крови, радионуклидного исследования;

- активности цирроза по результатам пункционной биопсии печени;

- портальной системы по данным УЗИ, КТ, ангиографических (артериальной и венозной), вен пищевода и желудка, величины асцита, состояние центральной гемодинамики (ЭхоКГ), при подозрении на правожелудочковую недостаточность;

- особенностей ГП по данным УЗИ и МРТ;

- функционального состояния почек (общий анализ мочи, диурез, сцинтиграфия).

Второй этап (интраоперационный) включает оценку:

- состояния ГП по данным визуального обследования, интраоперационной ретроградной дуктографии (при этом уточняется диаметр, контурность и состоятельность клапанного аппарата протока, состояние естественного лимфовенозного соустья);

- величины лимфооттока (мл/мин) для расчета предполагаемого суточного дебита лимфы;

- состояния глубоких вен шеи (в первую очередь ВЯВ) по их диаметру, степени наполнения, колебательным движениям при дыхании;

- комплексного одновременного кинезиоманометрического исследования магистральных сосудов шеи (ГП, ВЯВ, общей сонной артерии) на фоне дыхательных циклов.

Этому исследованию мы придаем особое значение, так как оно является решающим в выборе типа операции на ГП.

По данным результатов обследования больных первых двух этапов (до- и интраоперационного) нами выработаны следующие показания для каждого типа операций.

Показания для наложения JIBA

1. Неактивный цирроз печени или стадии стихающего (вялотекущего) процесса.

2. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

3. Трагоиторный или стабильный асцит.

4. Отсутствие признаков правожелудочковой недостаточности

сердца.

5. Наличие прессорного градиента между грудным протоком и внутренней яремной веной не ниже 10 мм вод. ст., в том числе и при окклюзии ВЯВ.

6. Лимфоотток более 2 мл/мин (3 л/сут).

7. Состоятельность клапанного аппарата ГП по данным интраоперационной ретроградной лимфографии.

Показания для наложения ЛВА с хронической канюляцией ГП и наружным отведением лимфы

1. Активный цирроз печени с выраженными признаками печеночной недостаточности.

2. Кровотечение из расширенных вен пищевода или желудка.

3. Быстро прогрессирующий асцит (накопление асцитической жидкости в течение 7 дней после лапароцентеза).

4. Отсутствие прессорного градиента между ГП и ВЯВ и признаками правожелудочковой недостаточности сердца при активном циррозе.

5. Суточный дебит лимфы до 20 л и больше.

Показания к наложению ЛВА с коррегирующими операциями на сосудах (дуктолиз, укрепление клапанного аппарата ГП, полная или частичная окклюзия ВЯВ)

1. Неактивный цирроз печени или в стадии стихающего процесса.

2. Варихозно-расширенные вены пищевода или желудка.

3. Транзиторный или стабильный асцит.

4. Нерезко выраженные симптомы правожелудочковой недостаточности сердца.

5. Появление прессорного градиента между грудным протоком и внутренней яремной веной при полной или частичной окклюзии просвета вены.

Показания к ревизии ГП

1. Полное отсутствие прессорного градиента между ГП и ВЯВ, в том числе при выполнении функциональных проб.

2. Выраженные симптомы правожелудочковой недостаточности

сердца.

Третий этап обследования (послеоперационный) включает оценку качества и состояния выполненного оперативного пособия в ближайшем послеоперационном периоде:

- объем суточного диуреза;

- радионуклидное исследование печени с использованием меченного альбумина, позволяющее судить об изменении кровообращения в печени, состояния портальной системы;

- УЗИ портальной системы и брюшной полости;

- контроль состояния вен пищевода (ЭФГС);

- контрольное морфологическое исследование печени.

Важным условием удобства наложения ЛВА считаем достаточное по протяженности выделение вены и протока. Ни у одного из оперированных больных I группы мы не встретили такого анатомического варианта строения ГП, при котором невозможно было бы наложить ЛВА. Применялись в основном два типа анастомоза по типу «бок в бок» и «конец в бок».

У больных II группы мы использовали 3 варианта хронического канюлирования ГП с помощью формирования временных лимфовенозных шунтов по Рожкову-Карандину (патент на изобретение № 2266059, бюллетень № 35 от 20.12.2005 г.), основными достоинствами которых являлись получение устойчивого лимфооттока, надежная фиксация канюли и сохранение функциональных свойств протока после снятия канюли. Показаниями к применению каждого из предложенных вариантов

канюлирования ГП являлись особенности анатомического строения ГП и венозного угла, образованного ВЯВ и подключичной веной (ПВ), предполагаемый режим обработки лимфы и состояние больного.

В своей клинической работе после канюляции ГП у больных циррозом печени с портальной гипертензией мы сразу получали интенсивный лимфоотток, который мог соответствовать по расчетным параметрам (количество капель в минуту) от 6 до 24 л/сут. Однако в целях сохранения жидкостного тканевого баланса мы создавали управляемое лимфоотведение в объеме 6-8 л/сут путем дозированного пережатия отводящей лимфу канюли или изменения давления в магистрале приема лимфы, предусмотренного программой работы аппарата.

Внутривенная реинфузия больших объемов лимфы (более 4 л) может привести к волемической перегрузке малого круга кровообращения, правожелудочковой сердечной недостаточности и отеку легких. Для исключения подобных осложнений мы программировали в аппарате режим лимфоконцентрации в объеме 10-65% от исходного. В качестве мембран использовали половолоконные фильтры повышенной проницаемости (High-Flux) F-40, F-60, AV-400, AV-600 (Ultraflux) фирмы «Fresenius».

Непрерывная, круглосуточная экстракорпоральная детоксикация (ЭКД) центральной лимфы на аппарате АЛУС-02 «Новатор» предусматривала лимфофильтрацию или лимфосорбцию, а для более качественного очищения биологической среды мы пользовались комбинированным способом ЭКД лимфы, направленным на последовательное использование фильтрационного и сорбционного способов. В целях наиболее полного извлечения низкомолекулярных фракций лимфы с токсическими продуктами применяли режим предилюции, что способствовало улучшению реологических свойств очищаемой лимфы, облегчало отделение БАВ от белковых носителей и клеточных элементов и усиливало лимфофильтрацию. В качестве дилюента использовали сбалансированные по электролитам и микроэлементам готовые растворы для гемофильтрации (HF-21, HF-23 фирмы «Fresenius»; Lactasol, Kalilactasol, Hemolactol фирмы «Hospal»). Для очищения центральной лимфы от БАВ применяли сорбенты марок СКН, ИГИ, ВНИИТУ-1, ФАС и др., представленные в виде колонок или флаконов. По способности элиминировать БАВ сорбенты являются универсальным средством, ибо при соответствующем их подборе можно добиться извлечения практически любого вещества из биологической жидкости.

Подвергшаяся обработке лимфа считалась пригодной для реинфузии, если ее токсичность по уровню содержания молекул средней массы (МСМ), креатинину, щелочной фосфотазе (ЩФ), билирубину снижалась до

нормальных или субнормальных величин. Проведение хотя бы двух из этих тестов считали обязательным на протяжении всего периода лечения.

Длительность этапного лимфогенного лечения была обусловлена тяжестью состояния больных и степенью выраженности симптомов, отягощающих течение цирроза печени. Средняя продолжительность комплекса лечебных мероприятий с использованием аппарата составила 12,6±2,3 дня. Среднее количество обработанной лимфы на 1 больного за этот период времени составило 85,8±8,9 л. Наличие ХЛВФ позволяло по показаниям проводить повторные курсы аппаратной обработки лимфы в отдаленные сроки. На 3-й месяц после операции это пособие оказано 8 больным, на 6-й месяц - 12 и через год - 9 больным II группы.

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM/AT. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили с помощью критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени и почек у пациентов I и II групп позволил выявить определенные закономерности в раннем послеоперационном периоде (табл. 3) и в отдаленные сроки (табл. 4).

Усредненные исходные данные у всех пациентов превышали нормальные показатели в 2,5-3 раза. У пациентов I группы к 20-му дню лечения наступило заметное снижение показателей, характеризующих активность цирротического процесса в печени - AJIT и ACT на 13,9 и 27,3% соответственно, ЩФ на 15,9%. Однако в целом снижение этих показателей не отличалось статистической достоверностью. Уровень билирубина к 20-му дню уменьшился на 23% (р<0,05), а показатели токсичности крови (МСМ) на 34,7% (р<0,05). Со стороны белкового обмена следует отметить некоторую его стабилизацию к 20-му дню послеоперационного периода, несмотря на возросший объем поступающей лимфы в венозную систему. В отдаленные сроки наблюдения (см. табл. 4) на фоне консервативной терапии существенной динамики в активности трансаминаз у этих больных не выявлено, признаки печеночно-почечной недостаточности не нарастали.

Наиболее выраженные изменения показателей отмечены у пациентов II группы, где уже к 5-му дню от начала лечения в фазе активной резорбции асцита, ЭКД и увеличения диуреза показатели цитолиза уменьшились: АЛТ -на 28,7% (р<0,05), ACT - на 35% (р<0,05). Уровень альбумина возрос на

34,7% в основном за счет реинфузии сконцентрированной лимфы. При продолжении лечения к 20-му дню все показатели продолжали улучшаться значительнее по сравнению с биохимическими параметрами пациентов I группы. В отдаленные сроки рассматриваемые показатели продолжали удерживаться в тех же соотношениях.

Таблица 3

Динамика изменения лабораторных показателей в крови у больных циррозом печени с портальной гипертензией по группам в раннем послеоперационном периоде

Группы больных Сроки(дни) исследования мсм (У-е.) АЛТ (Ш) АСТ (и/1) Билирубин 1 общ. (итоИ) 1 ЩФ (ед.) Альбумин (г/л) Креатинин (ишоИ)

Исх. 0,650 ±0,08 86 ±6,2 77 ±9,1 44,7 ±3,6 201 ±32 28,6 ±3,4 157,4 ±25,1

I 5 0,762 ±0,11 88 ±5,7 80 ±6,5 39,4 ±4,1 175 ±21 32,2 ±4,5 149,8 ±31,4

(п=22) 10 0,630 ±0,09 77 ±8,1 79 ±7,1 37,2 ±3,4 172 ±25 30,5 ±3,9 144,6 ±25,6

20 0,424 ±0,07 74 ±6,1 56 ±6,9 34,4 ±2,9 169 ±19 29,8 ±3,2 143,2 ±21,1

Исх. 0,676 ±0,11 94 ±6,8 80 ±7,2 42,8 ±3,3 213 ±28 29,1 ±3,2 163,1 ±24,2

II 5 0,415 ±0,12 67 ±5,4 52 ±5,8 31,7 ±3,2 162 ±24 39,2 ±5,5 133,7 ±21,5

(п=21) 10 0,270 ±0,09 59 ±4,1 41 ±4,7 26,1 ±3,1 112 ±30 41,2 ±4,2 110,1 ±23,8

20 0,316 ±0,12 67 ±6,8 43 ±6,4 29,4 ±2,6 118 ±18 37,4 ±4,5 131,1 ±21,8

Таблица 4

Динамика изменения лабораторных показателей в крови у больных циррозом печени с портальной гипертензией по группам в

отдаленные сроки

§ Л Ч О ю о О а я МСМ АЛТ АСТ Билирубин общ. (ШП01/1) ЩФ я я 2 о я а 2 5 °

1 с а. и к 3 и 3 о « о, о. п « V С о (У.е.) (Ш) (Ш) (ед.) а о. о «

3 0,322 62 57 31,9 160 27,8 140,5

(п=18) ±0,12 ±5,7 ±7,1 ±2,8 ±21 ±3,7 ±20,1

6 0,287 65 52 35,4 171 32,9 135,2

(п=14) ±0,09 ±4,9 ±4,5 ±5,1 ±19 ±4,1 ±17,8

12 0,280 61 55 38,1 170 35,1 134,7

(п=10) ±0,12 ±7,2 ±8,1 ±3,6 ±22 ±3,4 ±23,6

3 0,294 65 46 32,2 122 35,2 120,1

(п=20) ±0,13 ±3,8 ±5,2 ±4,3 ±27 ±3,7 ±21,2

6 0,251 57 40 29,7 117 37,8 115,4

(п=18) ±0,07 ±7,4 ±7,8 ±3,4 ±21 ±6,5 ±19,5

12 0,256 58 41 26,8 118 41,5 109,7

(п=17) ±0,14 ±4,7 ±6,4 ±5,6 ±25 ±4,4 ±17,6

Сочетанное применение консервативной терапии и ЭКД лимфы позволило уменьшить степень энцефалопатии у пациентов II группы более чем в 2 раза по сравнению с больными I группы (на 64,3 и 31,3% соответственно), что обусловлено снижением токсичности организма и улучшением функции печени у больных II группы (табл. 5). Субъективное улучшение общего состояния отмечали все пациенты И группы (повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшился аппетит, сон). Таким образом, степень выраженности печеночной энцефалопатии напрямую зависела от вида проводимого лечения.

Последующая возможность проведения ЭКД лимфы позволяет удлинить период ремиссии заболевания и улучшить качество жизни пациента.

Таблица 5

Динамика энцефалопатии у больных циррозом печени с портальной гипертензией по группам в раннем послеоперационном периоде

Группы больных Сроки(дни) исследования Количество больных в стадии печеночной энцефалопатии по методу West-Haven

0 I II Ill, IV

1 (п=22) Исх. 3 (13,6%) 16 (72,7%) 3 (13,7%) -

5 5 (22,7%) 15 (68,2%) 2 (9,1%) -

10 7(31,8%) 13 (59,1%) 2 (9,1%) -

20 10(45,5%) 11 (50,0%) 1 (4,5%) -

II (п=21) Исх. 5 (23,8%) 14(66,7%) 2 (9,5%) -

5 15(71,4%) 6 (28,6%) - -

10 16 (76,2%) 5 (23,8%) - -

20 16 (76,2%) 5 (23,8%) - -

Интересные данные получены у пациентов I и II групп по характеру изменений асцита и суточного диуреза в динамике (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика асцита и суточного диуреза у больных циррозом печени с портальной гипертензией в сравниваемых группах в динамике

Группы больных Сроки(дни) исследования Окружность живота (см) Вес (кг) Суточный диурез (мл)

I (п=22) Исх. 98,3±2,7 86,6±2,5 530±76

5 93,4±2,5 81,1±2,8 984±85

10 89,5±2,8 78,2±2,4 99Ш01

20 84,3±2,4 74,4±2,6 1036±108

II (п-21) Исх. 101,1±2,4 91,3±2,9 571±80

5 89,2±2,7 82,3±2,5 1320±115

10 81,0±2,6 77,5±2,2 2040±120

20 78,4±2,1 76,4±2,3 1527±93

Так, у пациентов контрольной группы после наложения ЛВА на фоне приема диуретиков в дозах, как и в дооперационном периоде, имело место постепенное снижение объема асцитической жидкости и возрастание суточного диуреза. К 20-му дню после операции окружность живота и вес уменьшились на 14,2 и 14,1% соответственно, а суточный диурез увеличился

почти в 2 раза. В то время как у пациентов II группы наблюдался более выраженный положительный эффект на фоне снижения приема мочегонных препаратов в 2 раза. Уже к 5-му дню лечения окружность живота и вес уменьшились на 11,8 и 9,8%, а к 20-му дню - на 22,5 и 16,3% соответственно (при этом суточный диурез к этому сроку возрос почти в 2,5 раза). Все данные статистически достоверны (р<0,05). Таким образом, очевидно, что применение ЭКД с лимфоконцентрацией в общем комплексе лечебных мероприятий у больных циррозом печени с портальной гипертензией привело к более результативному уменьшению асцита и возрастанию диуреза.

Функциональное состояние ГП и ВЯВ у больных портальным циррозом в послеоперационном периоде оценивали по данным УЗИ (диаметр протока и вены). Внешние размеры ГП у пациентов обеих групп претерпели существенные изменения на этапах проводимого лечения (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка размеров ГП и ВЯВ у больных циррозом печени с портальной гипертензией по данным УЗИ

Сроки исследования I группа (п=11) II группа (п=16)

Диаметр ГП (мм) Диаметр ВЯВ (мм) Диаметр ГП (мм) Диаметр ВЯВ (мм)

До операции 7,9±1,7 17,6±1,8 8,2±1,4 16,9±1,7

На 10-й день 6,4±0,8 17,0±1,6 5,9±1,2 17,1±1,8

Через 1 мес. 5,7±0,9 16,9±1,4 5,0±0,7 16,4±1,5

Через 3 мес. 5,6±1,0 16,5±1,7 4,4±0,9 17,0±1,2

Как видно го данных таблицы, у всех больных до лечения выявлено значительное расширение ГП. У пациентов I группы к 10-му дню после ЛВА средние значения диаметра протока уменьшились на 19% (р>0,05), эта тенденция стала более существенной к 3-му месяцу послеоперационного периода и составила 29,1% (р>0,05). В то же время у пациентов И группы на этих этапах лечения (10-й день и 3-й месяц после операции) мы получили более убедительные изменения средних размеров ГП - на 28,1% (р>0,05) и 46,4% (р<0,05) соответственно. Уменьшение диаметра ГП прежде всего свидетельствует об улучшении его функциональных свойств, работы клапанного аппарата и декомпрессии лимфатической системы, что особенно явно прослеживается во II группе пациентов. Размеры ВЯВ у больных обеих групп на всех этапах лечения были без существенных изменений, что свидетельствовало о стабильной гемодинамике.

В заключение следует отметить, что тщательный подход к выбору метода и способа операций на терминальном отделе ГП у больных циррозом

печени с портальной гипертензией достоверно улучшает клинические результаты течения заболевания, а проведение аппаратной коррекции центрального лимфообращения с хронической канюляцией ГП позволяет значительно быстрее снизить активацию цирротического процесса и повысить функциональное состояние органов и систем пациентов. Данный подход к проведению лечебных мероприятий у больных циррозом печени с портальной гипертензией полностью не решает проблему этого тяжелого заболевания, необходим дальнейший поиск действенных мер в профилактике его осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный алгоритм трехэтапного обследования больных циррозом печени с портальной гипертензией позволяет патогенетически обоснованно подойти к этапам комплексного лечения, тем самым повысить его эффективность у этой категории пациентов.

2. Предоперационное УЗИ шейного отдела ГП и глубоких вен шеи у больных циррозом печени с портальной гипертензией дает обширную информацию об особенностях их строения и функционального состояния, что позволяет определить показания к операции и выбрать наиболее рациональный путь разгрузочного шунтирования ГП.

3. Выбор вида оперативных вмешательств на ГП в зависимости от результатов обследования определяется выраженностью асцита, особенностями анатомического строения ГП и венозного угла, образованного ВЯВ и ПВ, наличием градиента давлений между ГП и ВЯВ, скоростью лимфооттока, предполагаемым режимом обработки лимфы и состоянием больного.

4. При длительном наружном отведении лимфы функциональное состояние ГП восстанавливается и улучшается работа клапанного аппарата за счет снижения внутрипросветного давления в лимфатической системе, приводящее к уменьшению перетока лимфы через многочисленные ЛВА. Таким образом, канюлирование ГП с наружным лимфоотведением можно рассматривать как элемент регулирования лимфообращения и интерстициального массопереноса.

5. Использование аппаратных мембранных и сорбционных методов детоксикации лимфы с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» в режиме лимфоконцентрации позволяют уменьшить проявления гепато-ренального синдрома и печеночной энцефалопатии, разгрузить портальную систему, снизить уровень токсичности организма, исключить белковые потери и перегрузку малого круга кровообращения у больных с диуретикорезистентным асцитом.

6. Обязательным условием для успешного проведения аппаратных методов обработки лимфы является получение стабильного лимфоотгока, контроль лабораторных показателей токсичности реинфузируемой лимфы и определение сроков оказания этого пособия в зависимости от клинического состояния пациента с учетом лабораторных и инструментальных методов обследования.

7. Хроническая канюляция ГП позволяет проводить повторные этапы лимфогенного лечения без дополнительных оперативных вмешательств на протоке.

8. Повторные курсы аппаратной лимфокоррекции на этапах лечения способствуют снижению проявлений осложнений признаков печено-почечной недостаточности, уменьшению лимфостаза в печени, улучшению внутриорганного кровотока и функционального состояния гепатоцитов, что позволяет внести пациентов в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения цирроза печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных циррозом печени с портальной гипертензией необходимо руководствоваться алгоритмом трехэтапного обследования, который включает дооперационный и интраоперационный этапы, а также наблюдение и обследование в отдаленные периоды.

2. УЗИ ГП необходимо осуществлять в предоперационном периоде для выбора способа и метода операций на ГП, а также в ближайшие и отдаленные сроки после лечения для оценки функционального состояния терминального отдела ГП и магистральных вен шеи.

3. Формирование ХЛВФ является операцией выбора при активном циррозе печени, быстро прогрессирующем асците, отсутствии прессорного градиента между ГП и ВЯВ, наличии признаков правожелудочковой недостаточности и суточном дебите лимфы более 10 л.

4. Обработку лимфы целесообразно осуществлять аппаратными способами, позволяющими использовать программируемый режим лимфоконцентрации и детоксикации мембранно-сорбционными технологиями, в замкнутом контуре непрерывно, круглосуточно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность наложения лимфовенозного анастомоза у больных циррозом печени // Матер, науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией. Красногорск, 2006. С.236-238 (соавт,: Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И.).

2. Целесообразность канюляцин грудного протока при проведении операций на печени по поводу опухолей // Анналы хир. гепатол. 2007. Т.12, №3. С.144 (соавт.: Рожков А.Г., Царев М.И., Карандин В.И., Домникова A.A.).

3. Детоксикация лимфы в хирургическом лечении рака печени // Мат. Первой межд. конф. по торакоабдом. хир. М., 2008. С.97 (соавт.: Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Переходов С.Н., Домникова A.A.).

4. Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных после обширных анатомических резекций печени по поводу рака // Матер. III съезда лимфологов России // Вестн. лимфол. 2008. №3. С.55 (соавт.: Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Переходов С.Н.).

5. Эффективность детоксикации центральной лимфы при выполнении обширных операций на печени // Мат. III съезда лимфологов России // Вестник лимфологии. - 2008. - №3. - С.56-57 (соавт.-. Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Переходов С.Н., Домникова A.A.).

6. Оценка тяжести хирургического эндотоксикоза // Общ. реаниматол. 2009. Т.5, №5. С. 49 (соавт.: Рожков А.Г., Карандин В.И, Царев М.И, Тихонов П.А.).

7. Изменения динамики лимфоотделения после канюлирования грудного протока // Воен.-мед. журн. 2010. T.CCCXXXI, №6. С.9-17 (соавт.: Рожков А.Г., Карандин В.И., Переходов С.Н., Царев М.И.).

8. К вопросу о существовании лимфовенозных анастомозов // Хирург. 2010. №7. С. 56-64 (соавт.: Рожков А.Г., Карандин В.И., Трунин И.В., Неверов М.Г.).

9. Роль лимфовенозных анастомозов в регулировании интерсткциального массопереноса // Хирург. 2010. №8. С.32-41 (соавт,: Рожков А.Г., Карандин В.И., Трунин И.В.).

10. Ультразвуковое исследование терминального отдела грудного протока и глубоких вен шеи при портальном циррозе печени // Кубанский науч. вестн. 2010. №3. С. 24-29 (соавт.: Карандин В.И., Рожков А.Г., Захаров Б.А., Агаева З.А.).

11. Экстракорпоральная детоксикация лимфы при проведении операций на печени // Мед. вестн. МВД. 2010. № 4. С. 15-24 (соавт.: Рожков А.Г., Царев М.И., Карандин В.И., Утлик Ю.А.).

Принято к исполнению 17/08/2010 Заказ № 1972

Исполнено 18/08/2010 Тираж: 100 экз.

Отпечатано в типографии «ОАО Авиационный печатный двор», 140186, Московская область, г. Жуковский, ул. Левченко 14-41. Тел. (495) 556-54-22

В структуре смертности среди болезней органов пищеварения цирроз печени занимает третье место. По данным МЗ РФ за 2007 год, на долю этой патологии приходится 37,5% летальных исходов [133]. Результаты лечения цирроза и его осложнений остаются неудовлетворительными, поэтому эта проблема современной медицины является актуальной и далекой от своего разрешения [9; 37; 49; 50; 55; 62; 69; 74; 123; 142; 203; 209].

Появление в брюшной полости асцитической жидкости при циррозе печени служит убедительным маркером нарушения функционального состояния печени, других органов и систем организма и является бесспорным подтверждением развития портальной гипертензии, что свидетельствует о далеко зашедшей стадии основного заболевания и значительно ухудшает не только самочувствие больных, но и его прогноз [11; 44; 56; 88; 113; 163]. С момента появления асцита продолжительность жизни больного составляет обычно не более 3 лет [14; 37; 72; 78; 81; 121].

Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени еще до конца не выяснен. Обстоятельно изучены такие параметры, как внутрипеченочное, портальное, коллатеральное и центральное кровообращение, однако лимфообращению при этом не уделялось должного внимания. Между тем не вызывает сомнений, что в формировании цирроза печени лимфатическая система играет не последнюю роль (особенно в процессах компенсации порто-печеночного кровообращения) [87]. С этой точки зрения интерес представляют работы ряда авторов, изучающих состояние лимфообращения при портальной гипертензии и возможности его коррекции путем вмешательства на грудном протоке (ГП) [17; 26; 35; 37; 48; 52; 88].

Не исключая применение различных оперативных вмешательств при циррозе печени, следует отметить, что при обоснованных показаниях использование сосудистого лимфовенозного анастомоза (ДВА) на шее позволяет уменьшить в цирротически-измененной печени интерстициальный отек, тем самым, способствуя ликвидации асцита, снижению портального давления и устранению резистентности больных к диуретикам. [53; 85; 86]. К сожалению, некоторые авторы заведомо отказываются от выполнения JIBA в связи с неудачами, которые объясняются регистрацией низкого лимфовенозного прессорного градиента, топографо-анатомическими особенностями строения ГП, техническими трудностями при наложении ДВА и другими причинами [22; 37; 38; 81; 82; 105; 111; 125; 170]. Среди многих других факторов, отрицательно влияющих на регрессию асцита после JIBA, остаются малоизученными причины послеоперационной, чаще всего кратковременной лимфореи и стенозирования лимфовенозного соустья [81; 82; 86]. Недостаточно разработаны дополнительные методы диагностики лимфатической системы в дооперационном, интра- и послеоперационном периодах, а также контроля за функцией анастомоза в отдаленные сроки. Все это подчеркивает актуальность затронутой темы.

Пораженная цирротическим процессом печень не в состоянии полноценно осуществить антитоксическую функцию, в связи с чем, создаются условия для циркуляции в биологических средах организма большого количества различных токсических веществ: аммиака, глутамина, стероидов, билирубина, жирных кислот и др.

Печеночная недостаточность приводит к развитию дисбаланса в уровне аминокислот и увеличению содержания в крови нейротоксинов (токсические вещества, влияющие преимущественно на нервные клетки). Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышается проницаемость защитного барьера между общим кровотоком и мозговым I 7 кровотоком, изменяются процессы передачи нервных импульсов и обеспечения нервных клеток энергией, что клинически проявляется симптомами энцефалопатии [46; 51].

Коррекция интоксикационного синдрома крайне важна в терапии осложнений цирроза печени, т.к. возникающая эндотоксемия реализуется в таких клинических синдромах, как септический шок, полиорганная недостаточность (ПОН) и является ведущей в клинике синдрома системного воспалительного ответа [88].

Малоутешительные результаты лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, порою разрозненные данные о целесообразности операций на ГП, отсутствие алгоритма комплексного обследования лимфатической системы у этой категории пациентов, поиск методов для исключения попадания эндотоксинов в общий кровоток послужили основанием к выполнению данной работы.

Цель работы: повышение эффективности комплексного лечения цирроза печени и его осложнений путем аппаратной коррекции центрального лимфообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить причины низкой клинической эффективности операций на ГП при циррозе печени.

2. Разработать алгоритм обследования больных циррозом печени для проведения лимфодренирующих операций.

3. Определить показания к методам операций на ГП в зависимости от результатов обследования больных циррозом печени.

4. Изучить функциональное состояние ГП и дать оценку лимфодренирующим операциям у больных циррозом печени в условиях аппаратной коррекции центрального лимфообращения.

5. Оценить возможности проведения аппаратной коррекции центрального лимфообращения и срок ее окончания у больных циррозом печени.

6. Оценить результаты хронической канюляции ГП у больных циррозом печени в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна

1. Изучена зависимость лимфоотведения на функциональное состояние ГП и его клапанного аппарата у больных циррозом печени.

2. Предложен алгоритм обследования больных циррозом печени и определены показания к выбору типа операций на терминальном отделе ГП в зависимости от полученных результатов.

3. Научно обоснованы и определены показания к применению методики продленного управляемого лимфоотведения и детоксикации лимфы сорбционными и мембранными способами (в замкнутом контуре в круглосуточном режиме) с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» в лечении больных циррозом печени с портальной гипертензией.

4. Изучено влияние аппаратных методов детоксикации лимфы с лимфоконцентрацией на уменьшение проявлений портальной гипертензии, снижение объема асцитической жидкости, предотвращение развития ПОН, а так же на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных циррозом печени.

5. Определены условия для успешного проведения аппаратных методов коррекции центрального лимфообращения у больных циррозом печени с портальной гипертензией.

6. Разработаны различные способы хронической канюляции ГП, выбор каждого из которых обусловлен особенностями анатомического строения конечного отдела ГП.

7. Доказано, что наложение хронической лимфовенозной фистулы (ХЛВФ) у больных циррозом печени с портальной гипертензией позволяет выполнять повторные курсы аппаратной лимфокоррекции без дополнительных оперативных вмешательств на ГП.

Практическая значимость

Представленные в работе результаты исследования свидетельствуют о том, что предложенный алгоритм обследования больных циррозом печени позволяет выбрать наиболее приемлемый способ оперативного вмешательства на терминальном отделе ГП в каждом конкретном случае уже на этапе предоперационной подготовки.

Методы централизации лимфообращения позволяют снизить портальную гипертензию, увеличить отток жидкости из интерстициальных пространств, тем самым, уменьшая отек тканей и органов.

Продленное управляемое лимфоотведение и предложенные методы детоксикации лимфы с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» у больных циррозом печени обеспечивают снижение ПОН, уменьшение объема асцитической жидкости, улучшают качество жизни и позволяют продлить срок ожидания для ортотопической трансплантации печени.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Теоретические и практические данные настоящей работы находят применение в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии ГИУВ МОРФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выбор оперативных вмешательств на терминальном отделе ГП у больных циррозом печени с портальной гипертензией необходимо осуществлять с учетом следующих факторов: а) наличия градиента давлений между ГП и магистральными венами шеи; б) архитектоники ГП (анатомические особенности); в) стадии цирроза печени и его осложнений.

Лимфовенозный анастомоз является операцией, позволяющей купировать или стабилизировать резистентный к терапии асцит у больных с поздними стадиями цирроза печени.

Хроническая канюляция ГП обеспечивает проведение многократных курсов лимфогенной терапии в отдаленные сроки без дополнительного оперативного вмешательства на ГП, позволяет сохранить его функциональные свойства после извлечения канюли и улучшить результаты лечения больных циррозом печени

Использование аппарата АЛУС-02 «Новатор» для проведения детоксикации лимфы позволяет в значительной степени улучшить параметры очищаемой среды и нивелировать отрицательные стороны этого процесса за счет: а) возможности обработки всего объема выделяющейся лимфы; б) более высокой степени очищения лимфы в связи с использованием новых способов (фильтрационных, фильтрационно-сорбционных); в) проводить лимфо-концентрацию с исключением белковых потерь.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научно-методического совета ЦВКГ им. A.A. Вишневского (Красногорск, 2003; 2008); научно-практической конференции в ЦВКГ им. A.A. Вишневского (Красногорск 2006); Всероссийской конференции хирургов (Красногорск, 2004); научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса (Новосибирск, 2004); VI Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); I съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); II съезде лимфологов России (Москва, 2008); Первой Международной конференции торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 9 — в центральной печати и 2 - в сборниках, в том числе 7 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 217 источников (129 отечественных и 88 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 18 таблицами.

выводы

1. Предложенный алгоритм трехэтапного обследования больных циррозом печени с портальной гипертензией позволяет патогенетически обоснованно подойти к этапам комплексного лечения, тем самым повысить его эффективность у этой категории пациентов.

2. Предоперационное УЗИ шейного отдела ГП и глубоких вен шеи у больных циррозом печени с портальной гипертензией дает обширную информацию об особенностях их строения и функционального состояния, что позволяет определить показания к операции и выбрать наиболее рациональный путь разгрузочного шунтирования ГП.

3. Выбор вида оперативных вмешательств на ГП в зависимости от результатов обследования определяется выраженностью асцита, особенностями анатомического строения ГП и венозного угла, образованного ВЯВ и ПВ, наличием градиента давлений между ГП и ВЯВ, скоростью лимфооттока, предполагаемым режимом обработки лимфы и состоянием больного.

4. При длительном наружном отведении лимфы функциональное состояние ГП восстанавливается и улучшается работа клапанного аппарата за счет снижения внутрипросветного давления в лимфатической системе, приводящее к уменьшению перетока лимфы через многочисленные ЛВА. Таким образом, канюлирование ГП с наружным лимфоотведением можно рассматривать как элемент регулирования лимфообращения и интерстициального массопереноса.

5. Использование аппаратных мембранных и сорбционных методов детоксикации лимфы с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» в режиме лимфоконцентрации позволяют уменьшить проявления гепато-ренального синдрома и печеночной энцефалопатии, разгрузить портальную систему, снизить уровень токсичности организма, исключить белковые потери и перегрузку малого круга кровообращения у больных с диуретикорезистентным асцитом.

6. Обязательным условием для успешного проведения аппаратных методов обработки лимфы является получение стабильного лимфооттока, контроль лабораторных показателей токсичности реинфузируемой лимфы и определение сроков оказания этого пособия в зависимости от клинического состояния пациента с учетом лабораторных и инструментальных методов обследования.

7. Хроническая канюляция ГП позволяет проводить повторные этапы лимфогенного лечения без дополнительных оперативных вмешательств на протоке.

8. Повторные курсы аппаратной лимфокоррекции на этапах лечения способствуют снижению проявлений осложнений признаков печено-почечной недостаточности, уменьшению лимфостаза в печени, улучшению внутриорганного кровотока и функционального состояния гепатоцитов, что позволяет внести пациентов в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения цирроза печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных циррозом печени с портальной гипертензией необходимо руководствоваться алгоритмом трехэтапного обследования, который включает дооперационный и интраоперационный этапы, а также наблюдение и обследование в отдаленные периоды.

2. УЗИ ГП необходимо осуществлять в предоперационном периоде для выбора способа и метода операций на ГП, а также в ближайшие и отдаленные сроки после лечения для оценки функционального состояния терминального отдела ГП и магистральных вен шеи.

3. Формирование ХЛВФ является операцией выбора при активном циррозе печени, быстро прогрессирующем асците, отсутствии прессорного градиента между ГП и ВЯВ, наличии признаков правожелудочковой недостаточности и суточном дебите лимфы более 10 л.

4. Обработку лимфы целесообразно осуществлять аппаратными способами, позволяющими использовать программируемый режим лимфоконцентрации и детоксикации мембранно-сорбционными технологиями, в замкнутом контуре непрерывно, круглосуточно.