Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей

Елизаров, Александр Борисович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Елизаров, Александр Борисович Саратов 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей

На правах

ЕЛИЗАРОВ Александр Борисович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ОТТОКА У ДЕТЕЙ

14.00.13 Нервные болезни 14.00.27 Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете на кафедрах неврологии и нейрохирургии и общей хирургии с курсом оперативной хирургии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, доцент Колсанов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воскресенская Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Авраамович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита состоится «_»_2005 года в _часов на заседании

диссертационного совета К 208.094.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «_____»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Наряду с имеющимися данными об этиологии, клинической картине, электрофизиологических особенностях, патоморфологических изменениях при церебральной венозной дистонии остаются неясными и неполно освещенными некоторые аспекты диагностики и терапии заболевания, особенно в связи с появлением современных прогрессивных неинвазивных методов исследования церебральной гемо- и ликвородинамики. Отсутствие у ряда больных эффекта от комплексного консервативного лечения, даже с использованием современных ангиотропных препаратов, обусловливает актуальность вопроса о хирургическом лечении церебральной венозной дистонии.

Наличие в клинической картине заболевания симптомов ликворо динамических нарушений, характерных для повышения внутричерепного давления, а также особенностей путей компенсаторного коллатерального оттока крови из полости черепа, позволяют вести направленный поиск методов хирургической коррекции. Так, в хирургии гидроцефалии, как результата вторичных ликворо динамических нарушений, применяются ликворошунтирующие операции (Арендт A.A., 1948; Виноградова И.Н., 1986; Симерницкий Б.П., 1989; Хачатрян В.А., 1991; Берснев В. П., 1995; Яхно H.H., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. и соавт., 1995; Yasargil М. G., 1984; Drake J. М., Rose С. S., 1997; Mrmescu М., Remy A., Dufour Н. et al., 1998). Данных же о попытках хирургического лечения церебральных венозных дистоний в отсутствии явно выраженной гидроцефалии в литературе последних десятилетий практически не встречается.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и оптимизация прогноза у детей, страдающих медикаментозно-резистентными формами церебральной венозной дистонии, с помощью хирургической коррекции нарушений венозного оттока.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности течения различных форм церебральных венозных листаний, плохо поддающихся медикаментозной коррекции.

2. Разработать метод хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний. Обосновать использование краниовертебральной задней декомпрессии, дополненной костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, как метода выбора в лечении медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии у детей.

3. Дать анатомо-физиологическкое обоснование механизма лечебного действия задней краниовертебральной декомпрессии, дополненной костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, при церебральной венозной дистонии.

4. Проанализировать результаты хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей при использовании задней краниовертебральной декомпрессии, дополненной костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута.

Научная новизна исследования. Впервые проведены комплексные клинико-инструментальные исследования при медикаментозно-резистентных формах церебральных венозных дистоний у детей. На основании клинико-статистического анализа выделены варианты клинического течения заболевания.

На основании проведенных исследований впервые проведена оценка эффективности хирургического метода лечения церебральной венозной дистонии в сравнении с традиционными консервативными методиками.

Практическая значимость результатов. Проведенные клинико-электрофизиологические исследования и статистический анализ позволили выделить варианты клинического течения заболевания при медикаментозно-резистентных формах церебральных венозных дистоний. Показана возможность хирургической коррекции нарушений венозного оттока из полости черепа при церебральных венозных дистониях. Разработанный способ хирургического лечения способствует улучшению результатов терапии медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей и оптимизации прогноза при этом заболевании.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии у детей с церебральными венозными дистониями является показанием к использованию хирургического лечения при верифицированном с помощью дополнительных методов исследования затруднении венозного оттока крови из полости черепа.

2. Задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, приводя к увеличению буферной емкости краниовертебральных ликворных пространств и создавая условия для полноценного функционирования дополнительных путей оттока крови из полости черепа, является эффективным методом лечения церебральных венозных дистоний.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на VI Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003), на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2004), на конференции детских неврологов и нейрохирургов Самарской области (2005). По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургических (детского и взрослого) и неврологических (детского и взрослого) отделений Самарской областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 4 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 150 отечественных и 86 зарубежных источников. Приложение включает сведения о 79 больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Церебральная венозная дистония является достаточно распространенным заболеванием в детском возрасте. Данный вид патологии отличается полиморфизмом клинических проявлений, наиболее значимыми из которых в клинико-диагностическом плане являются головные боли, повышенная утомляемость и непереносимость физических нагрузок. Часто заболевание отличается упорным, прогредиентным течением, приводя к значительной социальной дезадаптации больных. Неясность многих сторон патогенеза,

трудности терапии и зачастую недостаточный клинический эффект делают церебральные венозные дистонии одной из актуальных проблем ангионеврологии. Несмотря на распространенность данного вида патологии и ее социальную значимость, проблема недостаточно освещена в современной литературе.

Диагностика нарушений венозного оттока крови из полости черепа в настоящий момент основана на комплексном клинико-инструментальном подходе и подразумевает использование нейрофизиологических, нейроофтальмологических, ультразвуковых и нейрорентгенологических методов исследования (Бабчиницер С.А., 1973; Семенова Е.П., Мельниченко Л.А., Зайцев Е.П., 1973; Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1982; Бердичевский М.Я., 1989; Шахнович А.Р., Шахнович В.А.,1996; Лелкж В.Г., Лелюк С.Э., 1999, 2000). Одним из последних достижений является доступность таких современных методов диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, селективная ангиография.

Пристальное внимание изучению венозной части церебрального сосудистого русла уделяется с пятидесятых годов прошлого столетия. В настоящее время имеется достаточное количество данных, описывающих роль интра- и экстравертебральных шейных позвоночных сплетений как основного коллатерального пути оттока крови из полости черепа в механизмах компенсации церебральных венозных нарушений (Вотинцев В.А., 1970, 1971; Бердичевский М.Я., 1989; Wolf В, Huang Y, Newman С, 1963; Shulman К., 1978). Возникающее вследствие различных причин функциональное перенапряжение данных венозных коллатералей способно приводить к избыточному увеличению их объема и варикозному расширению (Куршаков H.A., Прессман Л.П., 1969; Бабчиницер С.А., 1973; ЧекневаН.С., Либман Н.Б., 1973; Шумилина М.В., Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., 1999). Анатомо-топографическая близость и взаимосвязь интравертебральных шейных венозных позвоночных сплетений с краниовертебральными ликворными пространствами обусловливает многие патогенетические механизмы возникновения ликвородинамических нарушений и клинических проявлений церебральных венозных дистоний.

В настоящее время в лечении хронического нарушения венозного оттока из полости черепа используется консервативный подход, включающий в себя нормализацию режима дня, дозированные регулярные физические нагрузки, физиотерапию, использование ангиотропных препаратов с преимущественным венотоническим действием. В ряде случаев подобный комплексный терапевтический подход не дает достаточного и стабильного результата. Заболевание у этих пациентов приводит к значительной социальной дезадаптации. Это заставляет искать пути возможной хирургической коррекции нарушений церебрального венозного кровотока, и поиск этот должен строиться на основании выявления и устранения значимых звеньев патогенеза заболевания.

Результаты исследования.

Было проведено комплексное исследование у 79 больных с нарушениями венозного оттока из полости черепа. Все пациенты находились на обследовании и лечении в детском нейрохирургическом и детском неврологическом отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в период с 1998 по 2004 год. Среди исследованных было 38 (48%) мальчиков и 41 (52%) девочка в возрасте от 5 до 17 лет, которые составили две возрастные группы: 5-6 лет (дошкольный возраст) и от 7 до 15 лет (школьный возраст).

С целью сравнения результатов лечения были выделены контрольная группа или группа сравнения - пациенты, получавшие только медикаментозную терапию (40 наблюдений), и основная группа или группа наблюдения - больные, которым наряду с медикаментозной терапией было произведено хирургическое лечение, включавшее операцию задней краниовертебральной декомпрессии в сочетании с костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного фрагмента (39 наблюдений). Данные о распределении больных по группам, полу и возрасту приведены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и группам наблюдения.

Возраст Пол Основная группа Группа сравнения

5-6 лет 7-16 лет 5-6 лет 7-16 лет

Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

Мальчики 8 20,5% 13 33,3% 4 10% 13 32,5%

Девочки 3 7,7% 15 38,5% 4 10% 19 47,5%

Всего 11 28,2% 28 71,8% 8 20% 32 80%

Всем больным диагноз был установлен на основании тщательного изучения акушерского анамнеза и истории заболевания с оценкой возраста, в котором манифестировали клинические проявления болезни, характера и динамики жалоб на фоне применяемого лечения. Оценивался неврологический статус, в частности, наличие очаговой микросимптоматики, задержки психомоторного развития, нарушений интеллектуально-мнестической сферы. Большое значение придавалось наличию и выраженности социальной дезадаптации больных. Срок катамнестического наблюдения за оперированными больными составил от 3 месяцев до 5 лет.

Одним из аспектов настоящего исследования явилось изучение общих закономерностей течения и клинических проявлений медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии, а также возможностей современных дополнительных методов исследования в диагностике данного заболевания. Для объективизации нарушений венозного оттока из полости черепа проводили электрофизиологические исследования, включающие

реоэнцефалографию и электроэнцефалографию, а также компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), субтракционную рентгенангиографию по Сельдингеру, позволяющие исключить наличие у пациента органической патологии головного мозга и явных аномалий развития сосудов, визуализировать субарахноидальные ликворные пространства и желудочки головного мозга. Все больные были тщательно обследованы с целью выявления патологии внутренних органов, сердечно-сосудистой и эндокринной систем как причины сосудистой дизрегуляции и возникновения цефалгий.

Все наблюдаемые пациенты страдали частыми и интенсивными головными болями, нередко у них выявлялась повышенная утомляемость и непереносимость физических и умственных нагрузок, что приводило к выраженной социальной дезадаптации. Результаты комплексного обследования всей совокупности больных позволили выделить три типа клинического течения заболевания: астенический, дистонический и гипертензивный. Кластеризация больных по основным клиническим признакам выявила подгруппы, достаточно четко соответствующие выделенным клиническим типам течения заболевания (рис. 1).

Plot of Means for Each Cluster

Variables

Рис. 1. Кластерная группировка больных по клиническим признакам.

Такие клинические признаки затруднения венозного оттока из полости черепа, как носовые кровотечения, тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, отмечались сравнительно редко, были характерны, в основном, для пациентов с гипертензивной формой течения болезни и никогда не были субъективно более значимыми для больных, чем головные боли и утомляемость. Среди пациентов с дистонической формой заболевания основу жалоб составили головные боли без дополнительных проявлений повышения внутричерепного давления. У больных с астеническим типом течения болезни превалировала социальная дезадаптация, обусловленная выраженной утомляемостью. Полученные данные согласуются с клиническим разделением на типы нарушений венозного оттока из полости черепа рядом авторов (Бердичевский М.Я., 1989, Холоденко М.И., 1963; Батурова Е. А., Смирнова Т. Н., Поляков В. Е., 1998). Так, Бердичевский М.Я. (1989) отмечал, что подразделение на клинические типы течения при нарушениях церебрального венозного оттока носит условный характер, однако, согласно нашим данным, такое разделение вполне статистически обосновано, что подтверждается результатами кластерного анализа. Распределение больных по возрасту и типам течения заболевания представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрастным группам и типам течения заболевания.

Возраст Тип дистонии Дошкольный Абс. % Школьный Абс. %

Астенический 0 0 29 48,3

Дистонический 12 63,2 11 18,3

Гипертензивный 7 38,8 20 33,4

Всего 19 100,0 60 100,0

Исследование глазного дна производилось каждому ребенку, в большинстве наблюдений неоднократно. Изменение картины глазного дна отмечено во всех наблюдениях. У 45 больных выявлялись преимущественно сосудистые изменения в виде расширения и полнокровия вен. У 31 пациента кроме расширения вен сетчатки были обнаружены умеренно суженные и извитые артерии. В 3 случаях были выявлены более выраженные изменения на глазном дне в виде легкой стушеванности границ дисков зрительных нервов, монотонности их окраски.

Реоэнцефалография была проведена всем больным и оказалась достаточно специфичным методом объективизации затруднений

церебрального венозного оттока. Качественный анализ реографической кривой был проведен без учета возраста пациентов. Чаще всего отмечались закругленность вершин реоэнцефалографических волн - в 41 случае из 79 (52%), наличие венозной волны - у 44 пациентов (55,7%), растянутость катакроты - у 48 больных (60,8%).

Поскольку нормальные количественые показатели РЭГ имеют зависимость от возраста больного, анализ реографических показателей проводился с учетом принадлежности пациентов к той или иной возрастной группе. У детей в возрасте до 7 лет были получены следующие данные: реографический индекс в отведении FM составил в среднем 0,4*0,017 Ом; в отведении ОМ - 0,2±0,009 Ом. Дикротический индекс в отведении FM составил 83,5±2,1%; в отведении ОМ - 85±2,2%. Величина диастолического индекса в FM оказалась в среднем равной 78,4±1,6%; в ОМ - 85,3±1,6%. Индекс венозного оттока в среднем составил в отведении FM 31,2±1,7%; в отведении ОМ - 29,6±1,3%. Величина коэффициента асимметрии в фронто-мастоидальном отведении составила 22,9±1,5%; в окципито-мастоидальном отведении - 22,5±1,0%.

У пациентов школьного возраста анализ вариационных показателей РЭГ показал, что реографический индекс в отведении FM составил в среднем 0,1 ±0,002 Ом; в отведении ОМ - 0,1 ±0,002 Ом. Дикротический индекс в отведении FM составил 72,8±0,1%; в отведении ОМ - 80,0±0,1%. Величина диастолического индекса в FM оказалась в среднем равной 78,8±0,6%; в ОМ -84,2±0,7%. Индекс венозного оттока в среднем составил в отведении FM 29,8±0,6%; в отведении ОМ - 32,9±0,6%. Величина коэффициента асимметрии в фронто-мастоидальном отведении составила 26,7±0,5%; в окципито-мастоидальном отведении - 28,1±0,6%.

Таким образом, средние значения реографических показателей превысили средненормальные и приблизились к верхней границе нормативных показателей по возрастным группам.

KT и МРТ головного мозга производились всем больным. У всех обследованных выявлены те или иные признаки нарушения ликвородинамики. Это проявлялось расширением желудочковой системы более 8 мм в области тел боковых желудочков у 50 больных. Степень увеличения размеров желудочков варьировала от незначительной до выраженной вентрикуломегалии.

Значительное расширение субарахноидальных пространств головного мозга (наружная гидроцефалия) отмечалось у 5 пациентов, причем всегда в сочетании с расширением желудочковой системы. Умеренное расширение субарахноидальных пространств выявлено в 25 наблюдениях. Не было выявлено изменений со стороны ликворной системы головного мозга у 17 детей.

Показательны результаты ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Согласно данным Е.А. Батуровой, Т.Н. Смирновой, В.Е. Полякова, 1998; Е.А. Батуровой, 2000; А. Bode Harald, 1988, УЗДГ-маркерами затруднения

венозного оттока из полости черепа являются выявляемый кровоток по позвоночным венам в положении лежа и ретроградный кровоток по глазничным венам. В данном исследовании кровоток по позвоночным венам в положении лежа визуализировался в относительно небольшом числе наблюдений (у 20 больных). Гораздо чаще отмечалось наличие ретроградного кровотока по глазничным венам (в 64 наблюдениях). Наиболее вероятное объяснение этому факту то, что для исследования были отобраны пациенты с медикаментозно-резистентной формой заболевания. Сама по себе резистентность к медикаментозному лечению могла быть обусловлена возникшей вследствие каких-либо причин несостоятельностью вертебрального коллатерального пути оттока крови из полости черепа. Основным путем сброса венозной крови в этом случае становились вены глазниц и лицевые вены.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение по оригинальной методике произведено у 39 детей с медикаментозно-резистентными формами церебральных венозных дистоний. Показания к хирургическому лечению возникают при наличии выраженных клинических проявлений заболевания в виде частых и интенсивных головных болей, нередко с ярким вегетативным компонентом, при резко выраженном астеновегетативном синдроме и при значительной социальной дезадаптации больного.

Основной предпосылкой для разработки патогенетически обоснованного оперативного вмешательства при церебральных венозных дистониях явились данные о том, что краниовертебральная область, богатая венозными сплетениями, берущими на себя роль основных коллатералей по сбросу венозной крови из полости черепа, играет также важнейшую роль в регуляции ликвородинамики и компенсации внутричерепного давления за счет участия в регуляции объема внутричерепного содержимого (Бердичевский МЛ., 1989; Aimard G., Petiot P., Confavreux С. et al., 1993; Barcovich A., Cristante L., Westphal M., Hermann H., 1994; Bindal A., Dunsker S., Tew J., 1995; Greenberg M., 1997 и др.). Согласно данным J.L. Dietermann (1997), J.P. Naidich (1997), C.A. Гуляева, C.E. Гуляевой, A.A. Овчиниковой, Ю.В. Доронина (2000), вены краниовертебральной области и позвоночного канала способны варикозно расширяться, что должно приводить к истощению резервной емкости краниовертебральной ликворной зоны. В свою очередь, ее истощение закономерно должно приводить к развитию ликвородинамических нарушений и явлений декомпенсации повышения внутричерепного давления. Другим немаловажным моментом в патогенезе развития головных болей при венозном застое в полости черепа является болевая импульсация с синус-конфлюэнсной рецепторной рефлексогенной зоны с формированием рефлекторных цепей патологической регуляции сосудистого тонуса и поддержанием венозной и артериальной церебральной дистонии.

В связи с этим было разработано хирургическое вмешательство, направленное, с одной стороны, на увеличение резервного объема

краниовертебральной буферной зоны за счет удаления неподатливой костной части затылочной воронки, а с другой стороны - на частичную денервацию синус-конфлюэнсной болевой рецепторной зоны: задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута. Получено положительное решение федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 11 января 2005 года о выдаче патента на «способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений» по заявке № 2003136894.

Оперативное вмешательство производили в условиях нейрохирургической операционной. После введения больного в наркоз и интубации трахеи его укладывали на операционный стол в положении лежа на животе. Голову фиксировали на выносном подголовнике с упором на лоб. Для обеспечения максимальной фиксации подголовник жестко крепился к операционному столу. С целью достижения оптимального угла атаки и раскрытия краниовертебральной зоны голову фиксировали в состоянии максимально возможного сгибания, подкладывая под плечи пациента мягкий валик.

Обработку рук проводили по стандартной схеме препаратом «стериллиум». Обработка операционного поля проводилась однократно йодопироном и дважды - раствором хлоргексидина. Производили разметку операционного поля и обкладывание его стерильным материалом. Мягкие ткани в области предполагаемого разреза инфильтрировали физиологическим раствором послойно на всю глубину до костных структур.

Разрез кожи производили в шейно-затылочной области вертикально по средней линии. Ориентирами для границ разреза служили остистый отросток III шейного позвонка на шее и точка на 3-4 сантиметра выше большого затылочного бугра на голове. Выполняли быстрый и тщательный гемостаз путем зажимания сосудов в операционной ране и при помощи электрокоагулятора для предотвращения значительной для детского организма кровопотери из обильно кровоснабженных кожных покровов головы. Чешую затылочной кости и I-П шейные позвонки достигали путем рассечения белой линии шеи, фактически лишенной кровеносных сосудов. При помощи распатора и электрокоагулятора проводили скелетирование дужек I-II шейных позвонков и чешуи затылочной кости в максимально доступных пределах. Кровотечение из обнажавшихся в процессе скелетирования костных венозных выпускников останавливали при помощи втирания воска.

Для достижения необходимого эффекта декомпрессии в краниовертебральной области была разработана оригинальная методика, заключающаяся в костно-пластической трепанации затылочной области над синус-конфлюэнсной областью и поперечными синусами твердой мозговой оболочки. В области чешуи затылочной кости накладывали четыре фрезевых отверстия (рис. 2). Два из них располагали как можно латеральнее и выше выйной линии, два других - как можно латеральнее и на 3-3,5 сантиметра

ниже ее таким образом, чтобы синус-конфлюэнсная область оказывалась целиком под предполагаемым костным лоскутом, а линии будущих пропилов не пересекались с сопАиепз зшиит.

Для максимального уменьшения травматизации синусов твердой мозговой оболочки и предупреждения их разрывов проводили тщательную отслойку полужестким проводником твердой мозговой оболочки от внутренней пластинки затылочной кости. Затем производили пропилы кости между наложенными фрезевыми отверстиями, формируя четырехугольный костный лоскут. При поднимании костного лоскута с помощью элеваторов щадяще поэтапно отслаивали от внутренней костной пластинки интимно сросшиеся с ней участки твердой мозговой оболочки в области сопАиет ятиит. Неизбежно возникавшее при этом необильное кровотечение из венозных выпускников останавливали при помощи наложения на твердую мозговую оболочку гемостатической губки и марлевых салфеток, смоченных раствором перекиси водорода.

Следующим этапом выполняли резекцию участка затылочной кости шириной 2,5-3,0 сантиметра между нижним краем сформированного костного окна и большим затылочным отверстием при помощи кусачек Янссена и резекцию дужки I шейного позвонка в доступных пределах. Сформированный таким образом костный дефект значительно увеличивает резервные возможности краниовертебральной области в компенсации изменений объема внутричерепного содержимого и регуляции внутричерепного давления за счет мобилизации твердой мозговой оболочки и подлежащих структур.

К особенностям строения затылочной кости над синус-конфлюэнсной областью относится наличие множественных массивных костных наростов на внутренней ее поверхности. В целях сохранения декомпремирующего эффекта после укладки костного лоскута на место был разработан способ специальной обработки костного фрагмента. Костный фрагмент жестко фиксировали. При помощи осцилляторной пилы электродрели фирмы Аеэсикр проводили отделение внутренней костной пластинки и костных бугров от наружной пластинки кости. Внутреннюю поверхность значительно уменьшенного таким образом костного лоскута шлифовали при помощи конических фрез этой же дрели.

На заключительном этапе оперативного вмешательства истонченный костный лоскут укладывали на место и фиксировали костно-костными швами. Выполняли послойное ушивание мышц, надкостницы и кожи, оставляли в ране мягкий резиновый выпускник. На область послеоперационного шва накладывали асептическую повязку.

Через сутки после проведенного оперативного лечения состояние большинства больных оценивалось как удовлетворительное, и только у шести пациентов характеризовалось как средней тяжести, что было обусловлено относительно большой интраоперационной кровопотерей. Тем не менее, ни в одном случае не возникло необходимости прибегать к трансфузии компонентов крови.

Рис. 2. Вид операционной раны после выполнения этапа декомпрессии.

На следующий день после операции у большинства больных отмечались болезненные ощущения в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37,5-3 8,0°С, которые регрессировали в течение 3-7 дней на фоне проводимой противовоспалительной терапии и после применения ненаркотических аналгетиков.

Результаты хирургического лечения медикаментозно-резистентной церебральной венозной дистонии.

У больных, которым было проведено оперативное лечение, отмечалось, прежде всего, снижение частоты цефалгий (в 64,1% наблюдений) и их интенсивности (в 38,5% случаев). Наиболее выраженная динамика по данным показателям была отмечена среди пациентов с практически ежедневными головными болями, у которых они урежались до 1 раза в неделю. Были выявлены положительные изменения и в средней продолжительности цефалгий: увеличилось количество больных с непродолжительными головными болями.

В контрольной группе в целом также отмечалась положительная динамика по основным характеристикам головного боли, однако она была менее выраженной, чем в основной. Так, снижение частоты головных болей было зафиксировано у 20% больных, продолжительности - у 20%, продолжительности и интенсивности - у 15% больных. Эти значения достоверно ниже, чем в основной группе (р<0,05).

Весьма значимым для больных признаком является субъективная оценка степени выраженности и продолжительности эффекта от медикаментозного купирования боли. Все пациенты обеих групп до проведения лечебных мероприятий жаловались на неэффективность подобных мер. Среди больных, перенесших оперативное вмешательство на краниовертебральной и синус-конфлюэнсной области, 69,2% отметили появление достаточного эффекта от обезболивающей терапии в послеоперационном периоде, тогда как лишь 27,5% больных, подвергшихся комплексному консервативному лечению, отметили подобное улучшение в своем состоянии.

На этапе до проведения лечения обе группы больных были сходны по частоте и степени выраженности таких проявлений церебральной венозной дистонии, как тошнота или рвота, носовые кровотечения, головокружения и повышенная утомляемость. В результате проведенного лечения положительная динамика оценивалась среди пациентов, у которых в клинической картине заболевания изначально присутствовали данные симптомы. Урежение тошноты и рвоты при головных болях выявлено у 66,7% больных основной группы и 29,2% группы контроля. Снижение частоты носовых кровотечений отмечено у 35,3% оперированных больных и у 26,7% пациентов группы сравнения. Существенных различий в динамике головокружений в исследуемых группах больных выявлено не было (29,4% и 25,0% соответственно). В то же время, среди пациентов, основу плохого самочувствия которых составляли жалобы на повышенную утомляемость и плохую переносимость физических и умственных нагрузок, субъективно значимая положительная динамика по этим симптомам была отмечена в 35,1% и 18,9% случаев соответственно.

Кластерный анализ (методом Варда) по клиническим признакам в основной группе после проведенного хирургического лечения позволил выделить две подгруппы пациентов со сходным клиническим результатом, как это видно на рис. 3. В первый кластер вошло 29 пациентов (74,4%), у которых эффективность лечения была расценена как хорошая. У 10 пациентов (25,6%) второго кластера субъективно значимого улучшения состояния в послеоперационном периоде отмечено не было.

Подобный статистический анализ группы сравнения показал, что в ней можно выделить три подгруппы больных с разным эффектом консервативного лечения (рис. 4). В первый кластер вошли больные (12 человек), у которых после проведенной терапии клинические проявления заболевания оставались ярко выраженными. Второй кластер (18 человек) составили пациенты, выраженность симптоматики (головных болей, утомляемости) у которых после

Опытная группа

частГБ2 тошнот2 частНК2 частГК2 утомл2 Variables

Рис. 3. Условные показатели выраженности клинических признаков в подгруппах с разными результатами лечения в основной группе.

Котролыыя группа 7 —,—.—.—,—,—,—,—,——_—,—.

частГБ2 частНК2 утомл2 cluster 2

тошнот2 частГК2 ^ Cluster 3

Variables

Рис. 4. Условные показатели выраженности клинических признаков в подгруппах с разными результатами лечения в контрольной группе.

лечения была оценена как средняя, однако, несмотря на наличие эффекта, он был расценен большинством из этих больных недостаточным или слишком кратковременным. Третью подгруппу составили больные, у которых субъективно состояние оценивалось как хорошее, и выраженность клинических симптомов заболевания была незначительной (10 больных).

По результатам осмотра глазного дна динамика изменений в результате проведенного лечения оказалась сходной в основной и контрольной группах.

При проведении визуального анализа показателей РЭГ основное внимание было уделено наличию и степени выраженности закругленности вершин волн реографической кривой, растянутости ее катакроты и выявлению венозной волны. У больных с закруглением вершин волн на РЭГ положительная динамика была отмечена после проведения задней краниовертебральной декомпресии, дополненной костно-пластической трепанацией синус-конфлюэнсной зоны, в 87% случаев, а после проведения комплексного консервативного лечения - в 28,8% случаев. Растянутость катакроты реоэнцефалографической кривой уменьшилась в 65,4% и 47,6% наблюдений соответственно, а венозная волна не определялась у 77,8% оперированных и 37,5% консервативно леченных больных.

Отрицательная динамика в отношении закругленности вершин реографических волн в контрольной группе была выявлена в 12,5%, растянутости катакроты - в 27,5%, в наличии венозной волны - в 40,0% наблюдений, а в основной группе эти показатели составили 0%; 17, 9%; 7,7% соответственно.

Таблица 3

Количественные показатели РЭГ у больных дошкольного возраста

после проведенного лечения.

Mean Mean t-value

fmpeor2

ompeor2

&1дики2

ошдики2

йтщиаст2

отдиаст2

йпвенот2

ошвенот2

fhucacc2

ошкасс2

0,32 0,16 62,95 63,55 70,54 73,57 15,16 17,98 10,70 12,39

0,37 0,22 78,00 82,50 71,38 76,88 29,38 27,63 21,88 23,25

-1,76 -3,84 -4,79 -6,05 -0,14 -0,49 -6,38 -4,69 -4,80 -3,57

0,10 0,00 0,00 0,00 0,89 0,63 0,00 0,00 0,00 0,00

Std.De

0,05 0,02 7,14 7,82 4,45 3,58 2,39 4,09 3,91 3,86

Std.De

V. 0,08 0,04 6,19 4,81 18,94 22,07 6,91 4,87 6,27 9,11

F-ratio

2,73 3,60 1,33 2,64 18,09 38,08 8,32 1,42

2.57

5.58

0,15 0,07 0,72 0,21 0,00 0,00 0,00 0,59 0,17 0,02

Сравнение количественных показателей РЭГ в основной группе и группе контроля выявило, что средние значения их у оперированных больных были ниже, чем у получавших консервативное лечение. Достоверность этих различий подтверждена статистически для дикротического индекса, индекса венозного

оттока, КА во всех отведениях, для РИ в отведении ОМ в возрастной группе до 6 лет (табл. 3). У детей школьного возраста в основной группе достоверно меньшими были средние значения ДКИ, ДИ, ИВО, КА во всех отведениях и РИ в отведении БМ (табл. 4).

Таблица 4

Количественные показатели РЭГ у больных школьного возраста после

fmpeor2

ompeor2

йдщшгё

отдики2

1тдиаст2

отдиаст2

&пвенот2

отвенот2

йпкасс2

откасс2

Mean Mean

проведенного лечения, t-value р

0,11 0,14 49,98

51.89 53,45 56,61 13,39 16,33

12.90 13,52

0,12 0,14 73,44 77,31 76,84 79,31 28,69 29,94 25,34 26,28

-2,30 -1,31 -11,20 -10,04 -10,89 -9,86 -11,49 -9,53 -8,13 -7,58

0,02 0,19 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Std.De

V. 0,02 0,02

8.91 12,28 10,10 11,30

5.92 5,63 6,18 5,72

Std.De

V. 0,02 0,02 7,31 6,93 6,34 6,07 4,36 5,42 5,68 7,13

F-ratio

1,31 1,61 1,49 3,14

2.54 3,47 1,85 1,08 1,19

1.55

0,47 0,21 0,29 0,00 0,01 0,00 0,10 0,84 0,64 0,25

Данные КТ и МРТ головного мозга после лечения в основной и контрольной группах выявили уменьшение выраженности расширения ликворосодержащих полостей, которое было отмечено в 12 и 13 наблюдениях соответственно. Усугубление ликвородинамических нарушений зарегистрировано в 11 наблюдениях в группе контроля и лишь в 3 - в основной группе.

Немаловажным моментом в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий является степень достигнутой социальной адаптации больных. Одним из признаков достаточности адаптации у детей школьного возраста является обучение в школе - домашнее или общее. Так, в процессе проведения комплексного консервативного лечения среди детей группы сравнения 4 человека из 18 (22,2%) перешли от домашнего к общему обучению, тогда как среди оперированных больных 9 из 20 (45%) перешли от домашнего обучения к общему. Ни один из подвергшихся операции больных не перешел от общего режима обучения к домашнему в течение 1-3-легнего периода наблюдения, тогда как трое детей контрольной группы в дальнейшем были переведены с общего на домашнее обучение.

ВЫВОДЫ

1. Церебральная венозная листания у детей, развивающаяся вследствие затруднения венозного оттока из полости черепа, может протекать в виде астенической, дистонической и гипертензивной клинической формы. Заболевание часто характеризуется отсутствием эффекта от комплексной консервативной терапии и прогрессирующим течением, что обусловливает показания к хирургическому лечению.

2. Задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, обладает универсальным лечебным эффектом в отношении основных проявлений медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний и может рассматриваться в качестве операции выбора.

3. Наиболее частый симптом церебральной венозной дистонии -головная боль, не поддающаяся медикаментозной коррекции, имеет в своей патогенетической основе ликвородинамические нарушения, основанные на истощении краниовертебральной буферной емкости ликворных пространств и отсутствии возможности полноценного функционирования краниовертебральных позвоночных венозных сплетений как основного коллатерального компенсаторного пути оттока крови из полости черепа. Задняя декомпрессия краниовертебральной области способствует увеличению резервного объема краниовертебральной ликворной буферной зоны и способствует увеличению пропускной способности краниовертебральных позвоночных венозных сплетений, создавая условия для компенсации нарушений интракраниальной ликвородинамики и гемодинамики.

4. Задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костнопластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, является эффективным методом лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей. Применение данного вида хирургического лечения в 74,4% случаев приводит к субъективному улучшению состояния, регрессу основной симптоматики заболевания, положительной динамике данных дополнительных методов исследования, зачастую позволяет устранить медикаментозную резистентность и повысить степень социальной адаптации пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В консервативной терапии целесообразно использование современных ангиотропных препаратов, обладающих венотоническим эффектом, дозированных физических нагрузок, физиолечения, комплекса мероприятий, направленных на нормализацию режима дня. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии частых или выраженных головных болей, значительной для больного утомляемости, приводящей к его социальной дезадаптации, показано хирургическое лечение.

Операцией выбора при медикаментозно-резистентной церебральной венозной дистонии у детей является задняя краниовертебральная декомпрессия, дополненная костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной, со специальной обработкой костного лоскута.

Проводимые в послеоперационном периоде медикаментозное, физиолечение, дозированные физические нагрузки и режимные мероприятия, оправданы и повышают эффективность хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Елизаров, А.Б. Анализ эффективности хирургического метода лечения нарушений церебрального венозного оттока / Елизаров А.Б., Повереннова И.Е., Колсанов A.B., Колобаева Е.В. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии».- Вестник Российского государственного медицинского университета.-2004.-№8 (39).-С. 264-266.

2. Елизаров, А.Б. Реографические показатели эффективности хирургического лечения церебральных венозных дистоний / Елизаров

A.Б., Колсанов A.B. // Труды 5-й Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки».-2004,- Часть 27.-Медицинские науки. С. 39-42

3. Елизаров, А.Б. Метод хирургического лечения нарушений венозного оттока из полости черепа / Елизаров А.Б., Колсанов A.B. // Труды 5-й Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки».-2004.- Часть 27.-Медицинские науки. С. 38-39

4. Елизаров, А.Б. Хирургический метод лечения нарушений церебрального венозного оттока / Елизаров А.Б., Повереннова И.Е., Колсанов A.B. // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)».-2004.-Выпуск №3.-Том № 60.-С. 140-142

5. Елизаров, А.Б. Доплерографическая оценка эффективности хирургического лечения нарушений церебрального венозного оттока / Колобаева Е.В., Повереннова И.Е., Елизаров А.Б., Колсанов A.B. // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)».-2004.-Выпуск №3.-Том № 60.-С. 138-140

6. Елизаров, А.Б. Хирургический метод лечения при затруднении венозного оттока из полости черепа / Елизаров А.Б., Повереннова И.Е., Вандышев

B.П., Колсанов A.B. // Сборник статей и тезисов XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины».-2004.-С. 65-67

7. Елизаров, А.Б. Методы коррекции вегетативной дисфункции с синдромом вестибулопатии у детей / Елизаров А.Б., Постнова E.H., Шарипова Э.А. // Сборник трудов межобластной научно-практической конференции неврологов «Клинические аспекты головокружения». -Оренбург-Бугуруслан, 2004. - С. 15-19.

8. Елизаров, А.Б. Клиническая оценка эффективности хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии / Елизаров А.Б., Повереннова И.Е., Колсанов A.B. // Сборник

статей и тезисов XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины».-2005.-С. 6870.

9. Елизаров, А.Б. Клинические проявления медикаментозно-резистентных венозных дистоний / Елизаров А.Б., Повереннова И.Е., Колсанов A.B., Балаклеец C.B., Толстов A.B. // Сборник статей и тезисов XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины».-2005.-С. 70-72.

Ю.Положительное решение от 11/01/2005 федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам о выдаче патента на изобретение «Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений» по заявке №2003136894.

Подписано в печать 04.06.2005 Формат 60x84/16. объем 1,5 усл. п.л Бумага ксероксная. Закат № 1502. Тираж 120 экз. Отпечатано в типографии «Стройкомплект» г. Самара, ул. Некрасовская, 53, т. 33-33-32

» 1 3 4 7 t

РНБ Русский фонд

2006-4 11323

Оглавление диссертации Елизаров, Александр Борисович :: 2005 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатомо-физиологические особенности церебрального венозного кровоснабжения.

1.2. Вопросы этиологии и патогенеза церебральной венозной дистонии.

1.3. Классификация, клиническая характеристика и современные принципы лечения нарушений церебрального венозного оттока.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Нейроофтальмологическое исследование.

2.2.2. Ультразвуковая допплерография.

2.2.3. Электроэнцефалография.

2.2.4. Реоэнцефалография.

2.2.5. Компьютерная томография.

2.2.6. Магнитно-резонансная томография.

2.2.7. Динамическая церебральная ангиография.

2.2.8. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

3.1. Общая клиническая характеристика больных.

3.2. Клиническая характеристика больных первой возрастной группы.

3.3. Клиническая характеристика больных второй возрастной группы.

3.4. Изменения неврологического статуса у исследованных больных.

3.5. Данные дополнительных методов исследования.

3.5.1. Результаты исследования глазного дна.

3.5.2. Результаты ультразвуковой допплерографии.

3.5.3. Результаты электроэнцефалографического исследования.,

3.5.4. Результаты реоэнцефалографии.

3.5.5. Результаты КТ и МРТ головного мозга.

3.5.6. Результаты КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, субтракционной селективной церебральной ангиографии по Сельдингеру.

Резюме.

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

4.1. Показания к хирургическому лечению.

4.2. Подготовка больного к операции и анестезиологическое пособие.

4.3. Техника и методика хирургического вмешательства.

4.3.1. Оперативный доступ к структурам краниовертебральной области.

4.3.2. Техника и методика декомпрессии краниовертебральной области.

4.3.3. Специальная обработка костного фрагмента.

Резюме.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.

5.1. Оценка динамики клинических проявлений.

5.2. Динамика данных дополнительных методов исследования.

5.2.1. Динамика состояния глазного дна.

5.2.2. Данные ультразвуковой допплерографии.

5.2.3. Изменения реоэнцефалографических показателей.

5.2.4. Контроль данных КТ и МРТ головного мозга

5.3. Результаты лечения и социальная адаптация больных.

Резюме.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Елизаров, Александр Борисович, автореферат

Актуальность проблемы. Одной из наиболее часто встречающихся причин головных болей у детей является затруднение венозного оттока из полости черепа вследствие сосудистой дистонии. Это состояние отличается полиморфизмом клинических проявлений, сложностью и неясностью многих сторон патогенеза, трудностями терапии, зачастую серьезностью прогноза и поэтому представляет собой одну из актуальных проблем ангионеврологии (Златоверов А.И., 1953; Холоденко М.И., 1963; Неймарк Е.З., 1975; Шмидт Е.В., 1975; Бердичевский М.Я., 1980, 1989; Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986; Чазов Е.И., 1992; Горина Л.С., 2000; Семёнов С.Е., 2001). Несмотря на то, что заболевание достаточно распространено, особенно среди детей школьного возраста, внимание исследователей и практических врачей оно стало привлекать к себе сравнительно недавно, и лишь во второй половине двадцатого века было выделено как самостоятельная нозологическая форма. Тем не менее в международной классификации болезней до сих пор выделены только острые нарушения венозного церебрального кровообращения, обусловленные тромбозами и окклюзиями магистральных вен головного мозга, тогда как хроническая патология церебрального венозного оттока не имеет нозологического представительства в данной классификации. Наряду с имеющимися данными об этиологии, клинической картине, электрофизиологических особенностях, патоморфологических изменениях при церебральной венозной дистонии остаются неясными и неполно освещенными некоторые аспекты диагностики и терапии заболевания, особенно в связи с появлением современных прогрессивных неинвазивных методов исследования церебральной гемо - и ликвородинамики. Отсутствие у ряда больных эффекта от комплексного консервативного лечения, даже с использованием современных ангиотропных препаратов, обусловливает актуальность вопроса о хирургическом лечении церебральной венозной дистонии.

Наличие в клинической картине заболевания симптомов ликвородинамических нарушений, характерных для повышения внутричерепного давления, а также особенностей путей компенсаторного коллатерального оттока крови из полости черепа позволяют вести направленный поиск методов хирургической коррекции. Так, в хирургии гидроцефалии, как результата вторичных ликвородинамических нарушений, применяются ликворошунтирующие операции (Арендт А. А., 1948; Виноградова И.Н., 1986; Симерницкий Б.П., 1989; Хачатрян В.А., 1991; Берснев В. П., 1995; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В: и др., 1995; Dendy W. Е., 1922; Yasargil М. G., 1984; Drake J. М., Rose С. S., 1997; Mrmescu М., Remy A., Dufour Н. et al., 1998). Данных же о попытках хирургического лечения церебральных венозных дистоний в отсутствии явно выраженной гидроцефалии в литературе последних десятилетий практически не отмечается.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности течения различных форм церебральных венозных дистоний, плохо поддающихся медикаментозной коррекции.

2. Разработать метод хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний.

Обосновать использование краниовертебральной задней декомпрессии, дополненной костно-пластической трепанацией над синус-конфлюэнсной зоной со специальной обработкой костного лоскута, как метода выбора в лечении медикаментозно-резистентных форм церебральной венозной дистонии у детей.

Впервые предложен способ хирургического лечения медикаментозно-резистентных форм нарушений венозного оттока из полости черепа и дано анатомо-физиологическое обоснование его применению. Получено положительное решение федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 11 января 2005 года о выдаче патента на «способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений» по заявке № 2003136894.

Доказана возможность хирургической коррекции нарушений венозного оттока из полости черепа при церебральных венозных дистониях.

Разработанный способ хирургического лечения способствует улучшению результатов терапии медикаментозно-резистентных форм церебральных венозных дистоний у детей и оптимизации прогноза при этом заболевании.

Положения, выносимые на защиту.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на VI Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003), на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2004), VIII Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2005). По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургических (детского и взрослого) и неврологических (детского и взрослого) отделений Самарской областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии, кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Самарского государственного медицинского университета.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей"

ВЫВОДЫ

1. Церебральная венозная дистония у детей, развивающаяся вследствие затруднения венозного оттока из полости черепа, может протекать в виде астенической, дистонической и гипертензивной клинической формы. Заболевание часто характеризуется отсутствием эффекта от комплексной консервативной терапии и прогрессирующим течением, что обусловливает показания к хирургическому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика церебральной венозной дистонии должна включать комплекс клинического, электрофизиологического, ультразвукового исследования и методов лучевой диагностики. В консервативной терапии целесообразно использование современных ангиотропных препаратов, обладающих венотоническим эффектом, дозированных физических нагрузок, физиолечения, комплекса мероприятий, направленных на нормализацию режима дня. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии частых или выраженных головных болей, значительной для больного утомляемости, приводящей к его социальной дезадаптации, показано хирургическое лечение.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Елизаров, Александр Борисович

1. Абдрахманов, Ж.Н. Ангиография в предоперационной диагностике синдрома верхней полой вены /Абдрахманов Ж.Н., Бейсебаев А.А., Хамзин А.Х. //Мат. междунар. симпозиума по сосуд, и эндоваск. хир. - Алма-Ата, 1991. -С.172-173.

2. Абрамова, Н.Н. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур /Абрамова Н.Н., Беличенко О.И. //Вестн. рентгенол. 1997. - № 2. - С. 50-54.

3. Акимов, Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга /Акимов Г.А. М., 1983

4. Алиев, Р.Г. Синдром верхней полой вены в онкологической клинике /Алиев Р.Г., Джамбулатов Р.Д., Рамазанов З.А. //Хир. периферических сосудов: сб. науч. тр. Ставрополь, 1991 -С. 119-122.

5. Арендт, А.А. Гидроцефалия и ее хирургическое лечение /Арендт А.А. -М., 1948.-С. 48-113.

6. Ашмарин, И.П. Быстрые методы статистической обработки и планирования экспериментов. /Ашмарин И.П., Васильев Н.Н., Амбросов В.А. -Л.: ЛГУ, 1975,-79с.

7. Бабенков Н.В. Особенности применения препарата гинкор форт при церебральных венозных дисциркуляциях легкой и средней степени тяжести / Бабенков Н.В., Миронов Н.В., Проценко

8. B.М., Иванов А.В. и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник" -1998, №3.-С. 26-27.

9. Бабчиницер, С. А. О нарушениях венозной интракраниальной гемодинамики при шейном остеохондрозе по данным реоэнцефалографии /Бабчинецер С.А. //Тез. докл. к 3-й Всерос. конф. по пробл. остеохондроза позвоночника. Новокузнецк, 1973. - С. 51-55.

10. Бадалян, JI.O. Детская неврология /Бадалян JI.O. М.: Медицина, 1984.1. C.56-168

11. Батурова, Е.А. Применение ультразвуковой допплерографии в амбулаторных условиях для выявления изменений церебрального кровотока у детей /Батурова Е.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е. //Кремлевская медицина: клинич. вестн. 1998. -№ 3. - С. 125-127

12. Батурова Е.А. Выявление изменений церебрального кровотока у детей методом ультразвуковой допплерографии в амбулаторных условиях/ Е.А. Батурова, Т.Н. Смирнова, В.Е. Поляков // Журн.неврол.и психиатр.им.корсакова.-1999.-№.-С.29-33

13. Батурова, Е. А. Ультразвуковая допплеровская диагностика венозной дисгемии у детей школьного возраста с диагнозом вегетососудистой дистонии в условиях поликлиники /Батурова Е.А. //Рос. педиатр, журн. -2000.-№ 1. С.25-29

14. Беков, Д.Б. Атлас венозной системы головного мозга человека /Беков Д.Б. -М.: Медицина, 1965. С. 358.

15. Беков, Д.Б. Атлас артерий и вен головного мозга /Беков Д.Б., Михайлова С.С. -М.: Медицина, 1979. С. 287.

16. Беленков, Ю.Н. Кино-МР-томография сердца и сосудов /Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е., Стукалова О.В.//Визуализ. в клинике. — 1993. — №2.-С. 33-37.

17. Бердичевский, М.Я. К вопросу о классификации венозных энцефалопатий /Бердичевский М.Я. //Мат. 1-го съезда невропатол., психиатр, и нейрохирургов Армении. Ереван, 1980 - С. 175-177.

18. Бердичевский, М.Я. Этапное лечение дистонических венозных энцефалопатий /Бердичевский М.Я., Породенко О.Н. //Всесоюз. съезд невропатол. и психиатр.: тез. докл.-М., 1981, Т. П. -С. 21-23

19. Бердичевский, М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга /Бердичевский М.Я. М.: Медицина, 1989. - 224 с.

20. Березенко, Р.Д. Распространенность, профилактика и лечение головных болей у детей /Березенко Р.Д. //Труды Волгоградского медицинского института. 1971. - Т.24. - С. 399 - 401

21. Берснев, В.П. Современные проблемы диагностики и хирургического лечения гидроцефалии /Берснев В.П. //Вопр. нейрохир. 1995. - № 1. - С. 16-18.

22. Благосклонова, Н.К. Клиническая электроэнцефалография /Благосклонова Н.К. //Эпилептология детского возраста: рук-во для врачей. — М.: Медицина, 2000. С. 309-406

23. Боголепов, Н.К. Нервные болезни /Боголепов Н.К., Давиденков С.Н., Раздольский И.Я., Триумфов А.В. -М., Медгиз, 1956. 517 с.

24. Болезни сердца и сосудов: рук-во для врачей /Под ред. Чазова Е.И. М.: Медицина, 1992. - Т. 3. - 442 с.

25. Борисова, М.Н. Скрининг церебральных и прецеребральных сосудов у детей /Борисова М.Н., Чекалина Н.В., Тараканова Т.Ю. /Сб. тез. Междунар. Конгресса "Совр. мед. технолог. XXI века". Испания, 2002.

26. Боцманова, М.Э. Локализация субъектности в младшем школьном возрасте /Боцманова М.Э. //Нов. исслед. в психол. 1989. - № 2. - С.45-48

27. Бурцев, Е.М. Варианты церебральной артериальной и венозной ангиоархиотектоники при дисциркуляторной энцефалопатии/ Е.М." Бурцев, С.Б. Сергиевский, С.А. Асратян // Журн. неврол. и психиатр, им. Корсакова.-1999.-N4.-С.45-48

28. Васильев, В.Н. Расширенная тимэктомия с краевой резекцией левой плечеголовной вены при миастенической инвазивной тимоме. /Васильев В.Н., Урманчеев, А.Ф. //Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1988. - № 12. - С. 3334.

29. Верещагин, Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения /Верещагин Н.В. М.: Медицина, 1980.-311 с.

30. Верещагин, Н.В. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии /Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко В.Г. Москва, 1993

31. Веснина, В.А. Некоторые клинические особенности мигренозных и других сосудистых головных болей у детей /Веснина В.А., Пикулин С.Д. //Труды 2-го Моск. медицинск. ин-та им. Н.И. Пирогова. 1974. - Т.26. — С. 225-228.

32. Виноградов, А.А. Вазогенный отек набухание головного мозга. Экспериментальное моделирование /Виноградов В.А. //Вестн. пробл. биол. мед. - 1997 -№ 5.-С. 4(М8.

33. Виноградова, И.Н. Нормотензивная гидроцефалия и её лечение /Виноградова И.Н. // Вестн. пробл. биол. мед. 1986. - № 4. - С. 46^19.

34. Вотинцев, В.А. Анастомозы венозных синусов твердой мозговой оболочки с венами лицевого черепа /Вотинцев В.А. //Труды 1-й Республ. науч. тематич. конф. по стомат. анат. Москва, 1970 - С. 241—244.

35. Вотинцев, В.А. Анастомозы венозных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга человека. Общие закономерности морфогенеза и регенерации /Вотинцев В.А. //Вопр анат. регенерац. гистолог.: мат. науч. конф. Оренбург, 1971 - С. 10-12.

36. Вотинцев, В.А. Диплоические вены /Вотинцев В.А., Герасимов Е.М., Коноплев А.А. //Функц. и прикладн. анат. вен центр, нервн. системы. -Оренбург, 1975. С. 66-69.

37. Вотчал, Б.Е. Очерки клинической фармакотерапии /Вотчал Б.Е. — М.: Медицина, 1965. 492 с.

38. Вотчал, Б.Е. Некоторые данные по фармакодинамике тонуса вен и артерий головного мозга /Вотчал Б.Е., Жмуркин В.П. //Cor. et vasa (Прага). -1968.-№ l.-C. 11-22.

39. Гаджимирзаев, Г.А. Современная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений. /Гаджимирзаев Г.А. //Вестн. оториноларингол. 1999. — № 3. — С.22-25.

40. Ганнушкина, И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге /Ганнушкина И.В. -М.: Медицина, 1973. 255 с.

41. Герасимов, Е.М. Соотношение размеров площадей поперечного сечения эмиссариев задней черепной ямки и внутренней яремной вены /Герасимов Е.М. //Мат. науч. конф., посвящ. 100—лет со дня рожд. В.Н. Тонкова — Л., 1971 С. 150.

42. Герасимов, Е.М. Пути венозного оттока от головы и из полости черепа. Анатомия и патология мозгового кровообращения /Герасимов Е.М. //Тр. Оренбургск. мед. ин-та Оренбург, 1973 - Т. 27. - С. 37-47.

43. Герасимов, Е.М. Математический анализ индивидуальных различий выраженности путей венозного оттока от головы /Герасимов Е.М. /Тр. Оренбургск. мед. ин-та Оренбург, 1973- Т. 27. - С. 53-62.

44. Горина, J1.C. Головная боль у детей /Горина J1.C. //Вестн. практич. неврол. 2000. - № 7. - С. 265-269.

45. Громова, J1.J1. Перинатальная неврология /Громова J1.J1. Казань, 1983. -233 с.

46. Гусев, Е.И. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга /Гусев Е.Н., Бурд Г.С., Нифонтова JI.A. //Журн. невропатол. и психиатр. 1983.-№ 1.-С. 3-10.

47. Гусев, Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь /Гусев Е.Н.-М., 1992.

48. Дубровинская, Н.Ф. Психофизиология ребенка: психофизиологические основы детской валеологии /Дубровинская Н.Ф., Фабер Д.А., Безруких М.М. Владос, 2000. - 144 с.

49. Елагина, М.Г. Кризис 7 лет и подход к его изучению /Елагина М.Г. //Нов. исслед. в психол. 1989. -№ 1. - С.33-37

50. Зардалишвили, В.Ш. //Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова. — 1981. — Т.81, № 10.-С. 1561 -1564

51. Зенков, JI.P. Функциональная диагностика нервных болезней /Зенков Л.Р., Ронкин М.А. -М., Медицина, 1982.- 489 с.

52. Златоверов, А.И. О роли венозного фактора в патологии нервной системы /Златоверов А.И. //Журн. невропатол. и психиатр. — 1953—№ 9. — С. 717-724.

53. Зотов, С.П. Удаление опухолей шеи с позиции ангиохирурга. /Зотов С.П., Сычев В.И., Горохов Н.Г. //Актуальные вопр. диагностики и лечения злокачеств. опухолей головы и шеи: сб. науч. тр. -М., 1991. С. 153-154.

54. Извин, А.И. Карбункул носа, осложнившийся тромбозом обоих кавернозных синусов с летальным исходом /Извин А.И., Хмара A.M., Колчанов В.К. //Вестн. оториноларинголог. 1996. — № 2. - G.51-52.

55. Лобов; М.А. К вопросу об ангиологическом исследовании у детей /Лобов М.А., Чекалина Н.В., Горина Л.С., Щербакова Н.Е. //Неврология на" рубеже веков: сб. ст. -М., 2001. С. 29-30.

56. Каган, И.И. Глубокие вены головного мозга /Каган И.И. //Функц. и приклад, анат. вен централ, нерв, системы. Оренбург, 1975. - С. 36-52.

57. Канарейкин, К.Ф. Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения' мозга /Канарейкин К.Ф., Манвелов Л.С., Бахур В.Т. //Клинич. медицина. 1991. - № 2. - С. 64-66.

58. Карлов, В.А. Ультразвуковая и тепловизионная* диагностика сосудистых • поражений нервной системы /Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н. — М.:1. Медицина, 1986. 213с.

59. Ким, А. В. Вентрикулосинусные операции в лечении гидроцефалии: мат. семинара по гидроцефалии /Ким А.В., Шоломов И.В. Ступино, 1999.

60. Кисляков, Ю. Я. Математическое моделирование кровообращения и газообмена в мозгу /Кисляков Ю:Я. Л.: Наука, 1975 — 130 с.

61. Китаев, В.В. Современные средства медицинской рентгенографии /Китаев В.В. //Мед. визуал. 1996. - № 4. - С. 13-19.

62. Клоссовский, Б.Н. Циркуляция крови в головном мозге /Клоссовский Б.Н.-М., 1951

63. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии /Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. М.: Видар, 1997. — С. 317— 318.

64. Конради, Г.П. Регуляция сосудистого тонуса /Конради Г.П. JL: Наука. - 1973.-328 с.

65. Корниенко, В.Н Влияние положения тела на мозговое кровообращение у нейрохирургических больных /Корниенко В.Н., Шубин B.C. //Вопр. нейрохир.- 1978.-№4.-С. 25-31.

66. Корниенко, В.Н. Функциональная церебральная ангиография /Корниенко В.Н. Л.: Медицина, 1981. - С.5-79.

67. Корниенко, В.Н. Магнитно-резонансная ангиография новый метод диагностики нейрохирургической патологии /Корниенко В.Н., Белова Т.В., Пронин И.Н. //Вестн. рентгенол. - 1997. -№ 1. - С. 13-19.

68. Кофанов, Р.В. Наблюдение больного с риногенным тромбозом кавернозного синуса /Кофанов Р.В., Налимова Т.А., Морозов М.А. //Вестн. оториноларингол. 1997. - № 6. - С.40-41.

69. Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли/ Г.Н. Крыжановский // Журн. неврол. и психиатр, им. KopcaKOBa.-1999.-N12.-С.4-8

70. Крыжановский, Г.Н. Патологические системы в ЦНС /Крыжановский Г.Н. //Вестн. РАМН. 2001. -N4. - С. 12-15

71. Крыжановский, Г.Н. Патологические доминанта и детерминанта в патогенезе нервных и психических расстройств /Крыжановский Г.Н. //Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. № 3. — 2002. — С. 4-8

72. Крылова, Н.В. Венозная система: Анат. человека в схемах и рисунках /Крылова Н.В., Волосок Н.И. М.: Изд-во Рос. ун-та дружбы народов. -1997. - С.21- 43.

73. Куликов, В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний /Куликов В.П. Новосибирск: СО РАМН, 1997. — 204 с.

74. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло /Куприянов В.В., Караганов Я.Д., Козлов В.М М.: Медицина, 1975 - 216 с.

75. Куршаков, Н.А. Кровообращение в норме и патологии /Куршаков Н.А., Прессман Л.П. М.: Медицина, 1969. - 336 с.

76. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология /Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. М.: Реальное время, 1999. - С. 36-185.

77. Лелюк, С.Э. Закономерности изменения церебральной венозной гемодинамики при артериальной гипертензии /Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. //Эхография. 2000. - № 1. - С.53-57

78. Лесны, И. Клинические методы исследования в детской неврологии /Лесны И. М.: Медицина, 1987. - 175 с.

79. Лессел, С. Нейроофтальмология /Лессел С., Ван Дален Дж. М., Медицина, 1983.-254 с.

80. Макаренко, В.Н. Спиральная компьютерная томография в диагностике патологии сосудистого русла /Макаренко В.Н., Козлов В.В., Губская Н.В. //Вестн. рентгенол. 1996. -№ 5. - С. 21-25.

81. Манвелов, Л.С. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга /Манвелов Л.С. //Клинич. медицина. 1995. — № 5. — С. 28-30.

82. Манчакиди, Г.А. Системный подход к количественному анализу данных ангиографических исследований /Манчакиди Г.А., Варваренко В.И., Федоров А.Ю. //Совр. способы луч. диагн. в кардиол.: сб. тр. Томск, 1990. - С. 8081.

83. Мархашов, A.M. Вены позвоночника /Мархашов A.M. //Функцион. и прикладн. анат. вен центр, нервн. системы. — Оренбург, 1975. — С. 122-134.

84. Михайлов, А.Г. Внутриствольное пучковое строение корешков поясничного и крестцового отделов спинного мозга /Михайлов А. Г., Михайлов С.С. //Внутриствольное строение периферич. нервов. JL: Медгиз, 1963.-С. 236-246

85. Михайлов, С.С. Функциональная анатомия сосудов головного мозга: Т.2 /Михайлов С.С., Беков Д.В., Каган И.И. //6-й Всесоюз. съезд невропатол. и психиатр. М., 1975-С. 91-93,

86. Моршинин, Р.Г. Поверхностные вены головного мозга /Моршинин Р.Г. //Функц. и приклад, анат. вен центр, нерв, системы. — Оренбург, 1975. С. 21-35.

87. Москаленко, Ю.Е. Динамика кровенаполнения головного мозга в норме и при гравитационных нагрузках /Москаленко Ю.Е. JL: Наука, 1969.

88. Москаленко, Ю.Е. Внутричерепное кровообращение в условиях перегрузки и невесомости /Москаленко Ю.Е., Вайнштейн Т.В., Касьян И.И. -М., 1971.

89. Москаленко, Ю.Е Внутричерепная гемодинамика /Москаленко Ю.Е., Вайнштейн Г.Б., Демченко И.Т. JL: Наука, 1975 - 202 с.

90. Мчедлишвили, Г.И. Функция сосудистых механизмов головного мозга /Мчедлишвили Г.И. JL: Наука, 1968. - С. 140; 128-144; 112-125

91. Мчедлишвили, Г.И. Реакция пред отечного мозга на повышение венозного давления. /Мчедлишвили Г.И., Николайшвили Л.С., Иткис М.Л. //Вопр. нейрохир. 1978. - № 4. - С. 11-15.

92. Мчедлишвили, Г.И. Влияние системного артериального и венозного давлений на объем крови в сосудах головного мозга. /Мчедлишвили Г.И., Сихарулидзе Н.В., Иткис М.Л., Янушевский С. //Физиол. журн. СССР. 1982 -№68-С. 64-71.

93. Мчедлишвили, Г.И. Патофизиологические механизмы развития отека головного мозга: тр. 5-го Междунар. Тбилисского симп. по мозговому кровообр. /Мчедлишвили Г.И. Тбилиси: Мецниерба, 1984. - С. 19-30.

94. Мчедлишвили, Г.И. Микроциркуляция крови /Мчедлишвили Г.И. — Л.: Наука, 1989. С. 146-187; 203-224

95. Неймарк, Е.З. Внутричерепная гипертензия при хронической дыхательной недостаточности /Неймарк Е.З. //Сов. медицина. 1970. - № 2. -С. 112-114.

96. Неймарк, Е.З. Тромбозы внутричерепных синусов и вен /Неймарк Е.З. — М.: Медицина, 1975.- 174 с.

97. Никитин, Ю.М. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний /Никитин Ю.М., Труханов А.И. М.: Видар, 1998. - 432 с.

98. Общее руководство по радиологии: юбил. кн. ICER /Под ред. Holger Pettersson. 1995. - 1330 с.

99. Панков, Д.Д. Клиническая сущность термина «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» /Панков Д.Д. //Журн. неврол. и психиатр. 1996. -№ 6. - С. 12-15.

100. Портенко, Г.М. Наблюдение ребенка с отогенным абсцессом мозжечка, закончившимся выздоровлением /Портенок Г.М., Портенко Е.Г., Графская Н.А. //Вестн. оториноларингол. 1997. - № 4. - С. 52-53.

101. Раздольский, И.Я. Опухоли головного мозга /Раздольский И.Я. — М., 1954.-282 с.

102. Ронкин, М.А Реография в клинической практике /Ронкин М.А., Иванов Л.Б. М.: МБН, 1997. - С. - 403 с.

103. Росин, Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей: моногр. /Росин Ю.А. СПб: Мед. изд-во, 2004. - 112 с.

104. Савельев, B.C. Болезни магистральных вен /Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. М.: Медицина, 1972. - 440с.

105. Самосюк, И.З. Комплексное лечение больных с церебральной венозной дистонией /Самосюк И.З., Бредихин А.В., Гайдук Ю.С. /Врачеб. дело. — 1992. -№3.-С. 32-35.

106. Семенов, С.Е., Диагностика нарушений церебрального венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии /Семенов С.Е., Абалмасов В.Г. //Журн. невролог, и психиатр, им. С.С.Корсакова. 2000. - № 10. - С. 44-50

107. Семенов, С.Е. Диагностика нарушений церебрального венозного кровообращения: Обзор /Семенов С.Е. //Сибирск. мед. журн. 2001. - № 1. — С. 63-72

108. Сепп, Е.К. Нервные болезни /Сепп Е.К., Цукер М.Б., Шмидт Е.В. М.: Медгиз, 1954.-555 с.

109. Симерницкий, Б.П. Лечение гидроцефалии у детей при помощи специальных дренажных систем: Автореф. дис. .док. мед. наук /Симерницкий Б.П. — 1989. 36 с.

110. Синельников, РД. Атлас анатомии человека: В 4-х т. Т.2: /Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. 2-е изд., стер. - М.: Медицина, 1996. -263с.

111. Соловьева А.Д. Лечение головных болей/ А.Д. Соловьева, Е. С. Акарачкова // Рос.мед.журн.-2003.-№21.-С.1157-1158

112. Сресели, М. А. Клинико-физиологические аспекты морфологии синусов твердой мозговой оболочки /Сресели М.А., Большаков О.П. Л.: Медицина, 1977.- 175 с.

113. Суслина, З.А. Клинические и гемореологические эффекты тиклида у больных цереброваскулярными заболеваниями. /Суслина З.А., Ионова В.Г., Никитенко Н.Ю., Максимова М.Ю. //Терапевт, арх. 1993. - № 9. - С. 53-56

114. Ткаченко, Б.И. Реакции кровеносных сосудов как отражение принципов организации системного и органного кровообращения /Ткаченко Б.И., Теплов С.И., Левтов В.А. //Физиол. кровообр. физиол. сосудист, системы. — Л.: Наука, 1984.-С. 337-351.

115. Трошин, В.М. Ангионеврология детского возраста: рук—во для врачей /Трошин В.М., Бурцев Е.М., Трошин Е.М. 2-е изд., перераб. и доп. -Н.Новгород: ГИПП «Нижполиграф», 1995. - 480 с.

116. Турбина Л.Г. Головная боль напряжения/ Л.Г. Турбина // Рос. стомат.журн.-2004.-№3.-С.42-44

117. Хакимов, A.M. Атипичный тромбоз венозных коллекторов задней черепной ямки как осложнение хронического гнойного среднего отита /Хакимов A.M., Арифов С.С., Файзулаева Ф.Н. //Вестн. оториноларингол.1997.-№2.-С. 55.

118. Хачатрян, В. А. Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии: Автореф. дис. док-pa. мед. наук. /Хачатрян В.А. — М., 1991.

119. Хачатрян, В.А Гидроцефалия (патогенез, диагностика, хирургическое лечение) /Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А. СПб.,1998.-С. 29-31.

120. Холоденко, М.И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу /Холоденко М.И. М.: Гос. изд-во мед. лит, 1963. - С. 6-151.

121. Холоденко, М.П. Клинические и электроэнцефалографические наблюдения при расстройствах венозного кровообращения в мозгу

122. Холоденко М.П. Кулеша Г.Б., Остроумова Л.И. //Актуальные вопр. клинич. мед. Краснодар, 1969 - С. 225-229.

123. Чекнева, Н.С К дифференциальной диагностике гипертензионного синдрома при шейном остеохондрозе /Чекнева Н.С., Лимбан Н.Б. //Тез. докл. к 3-й Всерос. конф. по пробл. остеохондроза позвоночника. Новокузнецк, 1973.-С. 318-320.

124. Чемезов С.В. Функциональная морфология венозного застоя в головном мозге: (Эксперимент.-морфол.и клинико-секц.исслед.): Автореф.дис. .д-ра мед.наук:(14.00.02)/ С.В. Чемезов; Санкт-Петербург, педиатр, мед. акад. — Оренбург, 1999.-28с.

125. Чемезов С.В. Изменение капиллярного русла головного мозга при экспериментальном венозном застое (количественныей анализ)/ С.В. Чемезов // Морфология.-1999.-М5.-С.12-14

126. Шахнович, А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография /Шахнович А.Р., Шахнович В.А. — М., 1996.-436 с.

127. Шахнович, В.А. Нарушения венозного кровообращения головного мозга при внутричерепной гипертензии /Шахнович В.А., Бехтерева Т.Л., Серова Н.К. //Эхография. 2000. - Т. 1, № 1. - С.68-70

128. Шахнович А.Р., Меликян А.Г., Еськова О.А., Мельников А.В., Бехтерева Т.Л., Елисеева Н.М. // III съезд нейрохирургов России. С.-Петербург. 4-8 июня 2002// Материалы съезда. Санкт-Петербург, 2002. - стр. 518

129. Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы /Шмидт Е.В. -М.: Медицина, 1975. С. 11-100; 437-451.

130. Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга /Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. М.: Медицина, 1976 - 283 с.

131. Шмидт, Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга /Шмидт Е.В. //Журн. неврол. и психиатр. 1985. - № 9. - С. 1281-1288.

132. Штаудт Ф. Головная боль в детском возрасте/ Ф. Штаудт// Топ медицина.-1999.-N2.-C.4-7

133. Шток, В.Н. Лекарственные средства в ангионеврологии /Шток В.Н. — М.: Медицина, 1984.-304 с.

134. Шток, В.Н. Головная боль /Шток В.Н. М.: Медицина, 1987. - С. 107217.

135. Шумилина, М.В. Энцефалопатии при аномальном венозном оттоке. /Шумилина М.В., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. //Тез. докл. 3-го съезда Рос. ассоц. специал. ультразв., диагн. в мед. — М., 1999. С. 80.

136. Щетинин, В.В. Возможности компьютерной томографии в диагностике объемных новообразований шеи /Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Пылков А.И., Ушаков А.В. //100 лет открытию рентген, лучей: мат. науч.-практ. конф. Кемерово, 1995.-С. 10-11.

137. Эниня, Г.И. Действие медикаментов на показатели мозгового кровообращения при хронической цереброваскулярной недостаточности /Эниня Г.И., Смелтере Э.С.-Рига: Зинатне, 1980 151 с.

138. Юдельсон Я.Б. Эпидемиология головной боли у детей и подростков/ Я.Б. Юдельсон, А.П. Рачин // Журн.неврол.и психиатр.им.Корсакова.-2004.-Ы5.-С.50-52

139. Яруллин, Х.Х. Клиническая реоэнцефалография. 2-е изд. /Яруллин Х.Х. — М.: Медицина, 1983.-271 с.

140. Яхно, Н. Н. Болезни нервной системы: рук-во для врачей: Т. 1 /Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. 1995. - С. 112-114.

141. Aimard, G. Arnold -Chiary malformation in adults: Increased frequency of the diagnosis since the availability of MRI /Aimard G., Petiot P., Confavreux C. //Rev. Neurol. (Paris). 1993. -№ 149. - P. 227-230.

142. Anazawa, W. The effect of body position and forelimb exercise on cephalic blood flow /Anazawa W, Shigeno K., Toole J., Janeway R. //Stroke. 1971. — Vol. 2, №2.-P. 168-192.

143. Antoniuk, S. Prevalence of headache in children of a school from Curitiba, Brazil, comparing data obtained from children and parents /Antoniuk S, Kozak M.F., Michelon L., Montemor Netto M.R. //Arq Neuropsiquiatr. 1998. - Vol. 56, №4.-P. 726-733.

144. Barcovich, A.J. Significance of cerebellar tonsillar position on MR /Barcovich A.J, Willpold F.L, Shermann J.L, Citrin C.M. //AJNR. 1986. - № 7. p. 795799.

145. Barea, L.M. An epidemiologic study of headache among children and adolescents of southern Brazil /Barea L.M, Tannhauser M, Rotta N.T. //Cephalalgia 1996. - Vol. 16, № 8. - P. 545-549.

146. Batzdorf, U. Chiary I malformation with syringomielia /Batzdorf U. //J. Neurosurg. 1988. - № 68. - P. 726-730.

147. Batzdorf, U. Syringomielia related to abnormalities at the level of the craniovertebral junction /Batzdorf U. //Syringomielia: Current Concepts in Diagnosis and Treatment. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. - P. 163-182.

148. Bindal, A. K. Chiary 1 malformation: Classification and Management /Biandal A.K, Dunsker S.B, Tew J.M. //Neurosurgery. 1995. - Vol. 37. - № 6. -P. 39-42.

149. Bode, H. Pediatric Applications of Transcranial Doppler Sonography /Н. Bode. Wien; NewYork: Springer-Verlag, 1988.

150. Bongartz, G. CT angiography by MR1 and spiral-CT. /Bongartz G, Mali W.P.T.M, Marrchal G. //Europ. cong. of radiol. Vienna, 1997. - P. 1357.

151. Bryant, G.P. Case report: non-malignant cause of brachiocephalic vein compression following treatment for lung cancer /Bryant G.P. //Br. J. Radiol. -1995. Vol. 68, № 813. - P. 1028-1030.

152. Buddy, J.M. Hindbrain migration after decompression for hindbrain hernia: A quantitative assessment using MRI /Buddy J.M., Williams B. //Br. J. Neurosurg. -1991.-№5.-P. 141-152.

153. Burkhart, S.S. Deep venous thrombosis after shoulder arthroscopy /Burkhart S.S. //Arthroscopy. 1990. - Vol.6, № 1 - P. 61-63.

154. Caldemeyer, K.S. The jugular foramen: a review of anatomy, masses, and imaging characteristics /Caldemeyer K.S., Mathews V.P., Azzarelli В., Smith R.R. //Radiographics. 1997. - Vol.17, № 5. - P. 1123-1139.

155. Chang, Y.S. 2-D time-of-flight (TOP) MRA of thrombophlebitis of upper extremity and subclavian veins. A case report /Chang Y.S., Day M.H., Wang T.C., Su C.T., a.o. //Angiology. 1996. - Vol.47, № 10. - P. 1019-1022.

156. Chang, Y.S. Magnetic resonance angiography in the diagnosis of thoracic venous obstruction /Chang Y.S., Su C.T., Yang P.C., WangT.C., a. o. //J. Formos. Med. Assoc. 1998.-Vol.97, № 1.-P. 38^13.

157. Cohen, M.J. Psychophysiological studies of headache: is there similarity between migraine and muscle contraction headaches /Cohen M.J. //Headache. -1978.-Vol. 18, №4.-P. 189-196.

158. De Sousa Pereira, J.M. Alterations of the cerebral vessels in craniocerebral injuries: histochemical and angiographic studies /De Sousa Pereira J.M. //Adv Neurol. 1978.-№20.-P. 591-593.

159. Dendy, W.E. An operative procedure for hydrocephalus /Dendy W.E. //Bull. Johns Hopk. Hosp. 1922. - № 33. - P. 189-190

160. Dietermann, J.L. Cervico-occipital Junction: Normal and Pathological Aspects /Dietermann J.L. Zeuven; Belgium, 1997.

161. Dolz J.L. Congenital carotid anomalies /Dolz J.L., Huguet M., Vilanova J.C. //Europ. cong. of radiol. Vienna, 1997. - P.I 1-071.

162. Dolz, J.L. MRA: A tool to diagnose thoracic outlet syndrome /Dolz J.L., Hugiet M., Capdevila A. //Diagnostic Imag. Europe 2000. - Jul.-Aug. - P. 2327.

163. Dooley, J.M. Self-reported headache frequency in Canadian adolescents: validation and follow-up /Dooley J.M., Gordon K.E., Wood E.P. //Headache. -2005.-Vol.5 №2.-P. 127-131.

164. Drake, J.M. The Shunt Book /Drake J.M., Rose C. S. London, 1997.

165. Dyste, G.N. Symptomatic Chiary Malformations: An Analysis of Presentation, Management, and Long-Term Outcome /Dyste G.N., Menezes A.H., Van Gilder J.C. //J. Neurosurg. 1989. - Vol. 71. - P. 159-168.

166. Francis, C.W. Magnetic resonance imaging of deep vein thrombi correlates with response to thrombolytic therapy /Francis C.W., Totterman S. //Thromb. Haemost. 1995. - Vol., 18 № 3. - P. 386-391.

167. Gardner, W.J. The surgical treatment of Arnold-Chiary malformation in adults: An explanation of its mechanism and importance of encephalography in diagnosis /Gardner W.J., Goodball R.G. //J. Neurosurgery. 1950. - № 7. - P. 199-206.

168. Gardner, W.J. Hydrodynamic mechanism of syringomielia: Its relationship to mielocele /Gardner W.J. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1965. - № 28. - P. 247-259.

169. Greenberg, M. S. Handbook of neurosurgery /Greenberg M. S. New York, 1997.-P. 73-79.

170. Hagen, T. Cerebral venous thrombosis: The diagnostic value of CT-angiography /Hagen Т., Bartylla K., Waziri A. //Europ. cong. of radiol. Vienna, 1997.-P. 327.

171. Hansen, M.E. Assessing the patency of mediastinal and thoracic inlet veins: value of MR imaging /Hansen M.E., Spritzer C.E., Sostman H.D. //Am. J. Roentgenol.- 1990.-Vol. 155 №6.-P. 1177-1182.

172. Hartnell, G.G. Magnetic resonance angiography of the central chest veins. A new gold standard /Hartnell G.G., Hughes L.A., Finn J.P., Longmaid H.E. //Chest. 1995.-Vol. 107, №4.-P. 1053-1057.

173. Ikawa, F. Progressive venous occlusion in a neonate with Stutge-Weber syndrome: demonstration with MR venography /Ikawa F., Sumida M., Uozumi Т., Kiya K., a.o. //Am. J. Neuroradiol. 1995.-Vol. 18, №2.-P. 1539-1542.

174. John, E.R. Developmental equations for the electroencephalogram /John E.R., Ahn H., Prichep L., Trepetin M., a.o. //Science. 1980. - № 12. - 210(4475). - P. 1255-1258.

175. Koehler, P.J. Chiary description of cerebellar ectopy (1891). With a summary of Cleland's and Arnold's contributions and some early observations on neutral tube defects /Koehler P.J. //J. Neurosurg. 1991. - Vol.75. - P. 823-826.

176. Krasnik, A. Headaches in the population of school children in Poznan /Krasnik A. //Neurol Neurochir Pol. 1999. - Vol.33, № 5. - P. 111-125.

177. Lacour, M. Plasticity mechanisms in vestibular compensation in the cat are improved by an extract of Ginkgo biloba (EGb 761) /Lacour M., Ez-Zaher L., Raymond J. //Pharmacol Biochem Behav. 1991. - Vol. 40, № 2. - P. 367-379.

178. Larcom, P.O. Magnetic resonance venography versus contrast venography to diagnose thrombosis after joint surgery /Larcom P.O., Lotke P.A., Steinberg M.E., Holland G., a.o. //Clin. Orlop. USA. Vol. 331, № 10. - 1996. - P. 209-215.

179. Lebowitz, J.A. The variable relationship between the lower cranial nerves and jugular foramen tumors: implications for neural preservation /Lebowitz J.A., Rofskiy N.M., Krinsky G.A., Weinreb J.C. //Am. J. Otol. 1996. - Vol. 18, № 3. -P. 658-668.

180. Lenz, M. MRI of the neck: Impact of fat-suppressed techniques /Lenz M., Kutschker Ch., Helmberger H. //Europ. cong. of radiol. Vienna, 1997. - P. 376.

181. Logue, V. Syringomielia and its surgical treatment: an analysis of 75 patients /Logue V., Edwards M. R. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1981. - Vol. 44. -P. 273-284.

182. Marin-Padilla, M. Morphogenesis of experimentally induced Arnold-Chiary malformation /Marin-Padilla M. //J. Neurol. Sci. 1981. - Vol. 50. - P. 29-55.

183. Morgan, D. Syringobulbia: A surgical appraisal /Morgan D., Williams B. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. - Vol. 55. - P. 1132-1141.

184. Mrmescu, M. A peculiar mechanism of hydrocephalus: the "waterhammering" effect /Mrmescu M., Remy A., Dufour H. //Neurochirurgie. 1998. - № 2. - P. 117-120.

185. Muller, M.F. Malignant superior central venous obstruction: Evaluation with MR venography, mediastinal phlebography, and CT prior to stent placement /Muller M.F., Triller J. //European congress of radiology. Vienna, 1997- P. 822.

186. Naidich, D. Magnetic resonance imaging of mediastinal and hilar masses. /Naidich D. // Higgins Ch. Chest and card. Radiol. /Higgins Ch., Pettersson H. -NICER 1991.-P. 126-145.

187. Naidich, J.P. et al. Malformations of the Posterior Fossa and Cranio-vertebral Junction. //ECNR. Belgium: Zeuven, 1997. - P.332

188. Ozsvath, R.R. Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography /Ozsvath R.R., Casey S.O., Lustrin E.S., Alberico R.A., a.o. //Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 169, № 6. - P. 1699-1707.

189. Palu, С. Diagnostic techniques for atherosclerosis, clinical evaluation /Palu C., Lusiani L. //Advances in vascular pathology. EXCERPTA MEDICA, 1990. -P. Ill - 114.

190. Paul, K. S. Arnold-Chiary Malformation: Review of 71 Cases /Paul K. S., Lye R. H., Strang F. A. //J. Neurosurg. 1983. - Vol.58. - P. 183-187.

191. Pothmann, R. Treatment of headache in children. Recommendations of the pain therapy study group of the DGCS /Pothmann R., Luka-Krausgrill U., Seemann H., Naumann E. //Schmerz. - 2001. - Vol. 15, № 4. - P. 265-271.

192. Pothmann, R. Headaches in children are increasing /Pothmann R., Luka-Krausgrill U., Seemann H. //Theray in 3 stages MMW Fortschr Med. 2001. - № 12.-P. 32-35.

193. Pretolesi, F. Color Doppler US can help to assess the origin of nodules at the jugulodigastric region /Pretolesi F., Martinoli C, Crespi G. //Europ. cong. of radiol. -Vienna, 1997.-P. 774.

194. Ravens, J.R. Anastomoses in the vascular bed of the human cerebrum /Ravens J.R., Toole J.F., Hasegawa T. //J Neuropathol Exp Neurol. 1968. - Vol. 27, № 1. -P. 123-124.

195. Ray nor, R.B. Congenital malformations of the base of the scull: The Arnold-Chiary malformation, in The Cervical Spine Research Society Editorial Committee: The cervical spine. 2 ed. /Ray nor R.B. - Lippincot Co., 1989. - P. 226-235.

196. Ruiz, Y. Vascular malformations of the head and neck: MR1 findings and classification /Ruiz Y., Ramos M., Hernando A. //Europ.cong. of radiol—Vienna, 1997.-P. 377.

197. Runge, V. Magnetic resonance imaging of the brain /Runge V., Garnean R., Brack M., Kirsch J. J.B. - Lippincott Company, 1994. - 580 p.

198. Sahuquillo, J. Posterior Fossa Reconstruction: A Surgical Technique for the Treatment of Chiary 1 Malformation and Chiary 1 Syringomielia Complex. Preliminary Results and Magnetic Resonance Imaging Quantitative Assessment of

199. Hindbrain Migration /Sahuquillo J., Rubio E., Роса М.А. //Neurosurg. 1994. -Vol. 35.-P. 874-875.

200. Saks, A.M. Improved MR venography: use of fast short inversion time inversion-recovery technique in evaluation of venous angiomas /Saks A.M., Paterson F.C., Irvine A.T., Ayers B.A., a.o. //Radiology. 1995. - Vol.194, № 3. -P. 908-911.

201. Scarabino, T. HR TOF techniques in the carotid stenosis /Scarabino Т., Florio F., Armillotta M., Carriero A. //Europ. cong. of radiol. Vienna, 1997. -P. 1-057, 139.

202. Shulman, K. Pressure volume relationships in intracranial disease /Shulman K. //ZKinderchir. 1978. - Vol. 25, № 4. - P. 290-303.

203. Siatkowski, R.M. Blindness from bad bones /Siatkowski R.M., Vilar N.F., Sternau L., Coin C.G. //Surv. Ophtalmol. 1999 - Vol.43, № 6. - P. 487^190.

204. Sigal, R. How to do it: CT and MR exams in tumors of the head and neck /Sigal R. //Europ. cong. of radiol. Vienna, 1997. - P. 9-013

205. Solti, F. The effect of isolated perfusion on limb circulation in peripheral arterial occlusion /Solti F., Frank J., Turbok E., Bodor E., a.o. //J Cardiovasc Surg (Torino). 1975. - Vol. 16, № 6. -P. 634-638

206. Solti, F. Effect of ethyl apovincaminate on the cerebral circulation. Studies in patients with obliterative cerebral arterial disease /Solti F., Iskum M., Czako E. //Arzneimittelforschung. 1976. - Vol. 26, № 10a. - P. 1945-1947.

207. Southworth, S.R. Asymptomatic innominate vein tamponade with retromanubrial clavicular dislocation. A case report /Southworth S.R., Merritt T.R. //Ortop. Rev. 1988. - Vol. 17, № 8 - P. 789-791.

208. Steffens, J.C. Diagnosis of peripheral artery occlusive disease by a combination of 2DPC-MRA and triggered 2DTOF MRA /Steffens J.C., Link J. //Europ. cong. of radiol. - Vienna, 1997. - P. 594.

209. Tanaka, T. Compression of the left brachiocephalic vein: cause of high signal intensity of the left sigmoid sinus and internal jugular vein on MR images /Tanaka Т., Uemura K., Takahashi M. //Radiology. 1993. - № 2. - P. 355-361.

210. Tebboune, D. Magnetic resonance angiography of the cervical and superior mediastinal veins /Tebboune D, Laissy J.P, Henry-Feugeas M.C, Cinqualbre A, Loshkajian A, Schouman-Claeus E. //J. Radiol. 1996. - Vol. 77, № 5. - P. 351356.

211. Todini, A.R. Color flow imaging in the venous disease /Todini A.R. //Advances in vascular pathology. EXCERPTA MEDICA, 1990. - P.469 - 470.

212. Toole, J.F. Effects of change of head, limb and body position on cephalic circulation /Toole J.F. //N Engl J Med. 1968. - Vol. 8, № 6. - P. 307-311.

213. Uzan, M. Depressed skull fracture overlying the superior sagittal sinus as a cause of benign intracranial hypertension. Case report /Uzan M, Ciplak N, Dashtti S.G, Bozkus H, a.o. //J. Neurosurg. 1998. - Vol. 889, № 3. - P. 598-600.

214. Warrell, J.A. Chest case of the day. Obstruction of the left brachiocephalic vein /Warrell J.A, Caroll F.E, O'Donnell D.M. //Am. J. Roentgenol. 1992. -Vol. 158, №6.-P. 13-58.

215. Williams, B.A. Critical appraisal of posterior fossa surgery for communicating syringomielia /Williams B.A. //Brain. 1978. - Vol. 101. - P. 34— 39

216. Williams, B. Simultaneous cerebral and spinal fluid pressure recordings. Cerebrospinal dissociation with lesions at the foramen magnum /Williams B. //ActaNeurochir. (Wien). 1981. - Vol. 59. - P. 123-142.

217. Williams, B. Surgery for hindbrain related syringomielia //Advances and technical standards in neurosurgery /Williams B. Wien; New York: Spinger, 1993.-P. 107-164.

218. Wolf, B. The superficial sylvien venous drainage system /Wolf B, Huang Y, Newman C. //Am J Roentgeno; Radium Therapy NuclMed. 1963. - Vol. 39 № 2. -P. 398-410.

219. Wong, M.C. Cerebrovascular disease and stroke in women /Wong M.C, Giuliani M.J, Haley E.C. //Cardiology. 1990. - Vol.77. - P. 80-90.

220. Yasargil, M.G. Microneurosurgery /Yasargil M.G. New York; Stuttgart, 1984.-Vol. 2.

221. Zouaoui, A. Cerebral venous sinuses: anatomical variants or thrombosis / Zouaoui A., Hidden G. //Acta Anat (Basel). 1988. - Vol. 133. - P. 318-324.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей

Оглавление диссертации Елизаров, Александр Борисович :: 2005 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Елизаров, Александр Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Елизаров, Александр Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций