Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция микромастии.

На правах рукописи

НИКИТИН Олег Леонидович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МИКРОМАСТИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ170646

Москва-2008

003170646

Работа выполнена в отделе восстановительной микрохирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В.Петровского Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.О. Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Руководитель торакального хирургического отделения

ФГУ "Институт Хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологии"

Доктор медицинских наук, профессор А.А. Вишневский

Руководитель отделения лазерной пластической хирургии и косметологии ФГУ "Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава" Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Данилин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГОУ ВПО "Московская Медицинская Академия им И М Сеченова Росздрава"

Защита диссертации состоится «_»_2008г в_часов на заседании диссертационного совета Д 001 027 02 ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского РАМН Адрес 119992, г Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер , д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Стремление женщины к красоте естественно и объективно, а в современном обществе, когда изменилось ее социальное положение, стремление к совершенству внешних форм оправдано и в психологическом и в социальном плане

Грудь - наиболее визуально значимый признак принадлежности к женскому полу, символ женственности и материнства, а изменение формы и объема молочных желез, субъективно или объективно может восприниматься как эстетический недостаток (Baker J L , Kolin I S, Bartlett E S 1974, Howngan P J 1994, Shipley R H, O* Donnell J M, Bader К F 1997) Прежде всего, это характерно для микромастии - выраженного дефицита объема молочных желез

В эстетической хирургии понятие нормы весьма условно и, в то же время, вполне конкретно непосредственно для пациента Однако мало кто будет спорить с тем фактом, что состояния, сопровождающиеся выраженным дефицитом объема молочных желез, далеки от нормы

Использование силикогелевых имплантатов с целью коррекции объема и формы молочных желез обосновано, эффективно и относительно безопасно (Вишневский А А, Кузин М Н , Оленин В П 1987, Белоусов А Е 1995, Луком-ский Г И и др 1995, Миланов НО, Пятов Г В 1995, , La Trenta GS 1994, Ferreira MC 2000) Несмотря на большой опыт применения имплантатов молочных желез в эстетической хирургии, проблема хирургической коррекции микромастии остается актуальной, а эстетические результаты вмешательства не всегда удовлетворительны (Боровиков А М 2002, Тимербулатов В М и др 2002) Связано это, прежде всего, с характерными особенностями молочных желез и грудной клетки пациенток с микромастией В условиях выраженного дефицита объемных и покровных тканей наиболее отчетливо проявляются недостатки и ограничения применяемых на данный момент методик и материалов Это обстоятельство служит основанием для выделения микромастии в отдельную группу и требует изучения факторов, влияющих на результаты увеличивающей маммопластики в данной группе пациенток Выявление принципиаль-

ных особенностей увеличивающей маммопластики при микромастии, формулировка принципов оптимального выбора имплантата и методики операции позволят сделать подход к лечению дифференцированно обоснованным, а результат предсказуемым

Цель исследования: выявление особенностей увеличивающей маммопластики у пациенток с микромастией и формулировка принципов оптимального выбора имплантата и методики операции

Для достижения указанной цели исследования поставлены следующие задачи

1 Определить понятие и место микромастии в структуре состояний, характеризующихся дефицитом объема тканей молочных желез

2 Изучить анатомические и топометрические особенности молочных желез и грудной клетки при микромастии, влияющие на показания, методику, технику и результаты хирургической коррекции на примере сравнения пациенток с микромастией и умеренной гипомастией

3 Определить и обосновать показания к использованию эндопротезов того или иного вида, стиля, формы и размера для достижения оптимальных результатов хирургического лечения микромастии в сравнении с аналогичными показаниями при коррекции гипомастии

4 Определить и обосновать показания к применению того или иного вида доступа, с целью достижения лучшего эстетического эффекта в лечении микромастии в сравнении с аналогичными показаниями при коррекции гипомастии

5 Определить и обосновать показания к использованию того или иного уровня расположения имплантата по отношению к большой грудной мышце при коррекции микромастии в сравнении с аналогичными показаниями при гипомастии

6 Оценить результаты лечения пациентов с микромастией

7 Проанализировать частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и разработать меры, направленные на их профилактику

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведен клинический анализ пациентов с гипомастией и микромастией Выявлено, что микромастия чаще имеет врожденный генез или связана с нарушением гормональной регуляции маммогенеза, тогда как причиной умеренной гипомастии чаще являются постлактационные или возрастные инволютивные процессы в молочных железах

Определено понятие микромастии, ее место в структуре состояний, сопровождающихся дефицитом объема тканей молочных желез Сформулированы принципы клинической систематизации и построения диагноза данных нарушений

Проведена антропометрия грудной клетки и топометрический анализ молочных желез у пациенток с микромастией Выявлены характерные особенности грудной клетки и молочных желез у пациенток с микромастией, влияющие на результаты аугментационной маммопластики

Сформулированы принципы прикладной систематизации гипомастии и микромастии, основанные на измерении торакомаммарного и торакососкового углов

Обоснованы принципы оптимального выбора имплантата, уровня расположения тканевого кармана и доступа при хирургической коррекции микромастии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Дано четкое определение понятия микромастии Разработаны диагностические критерии микромастии

Предложена клиническая систематизация состояний, характеризующихся дефицитом объема молочных желез Определены общие принципы построения диагноза данных состояний

Предложена прикладная систематизация состояний характеризующихся дефицитом объема молочных желез, основанная на измерении торакомаммарно-го и торакососкового углов

Выявлены анатомические особенности грудной клетки, влияющие на выбор имплантата, методики и техники увеличивающей маммопластики при микро-мастии

Разработан алгоритм планирования увеличивающей маммопластики у пациенток с микромастией

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН 25 апреля 2008 года

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной литературе Две из них в центральной печати

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 32 отечественных и 126 иностранных источников Работа иллюстрирована 72 фотографиями и рисунками, а так же содержит 28 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для решения поставленных задач необходим анализ клинических аспектов гипомастии, эстетических и прикладных аспектов микромастии, хирургических аспектов увеличивающей маммопластики и результатов увеличивающей мам-мопластики

Клинические аспекты гипомастии.

Для исследования мы отобрали 69 пациенток с различной степенью гипомастии В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1994 по 2006 гг им была выполнена первичная увеличивающая маммопластика Дефицит объема ткани молочных желез и отсутствие птоза послужили причиной выделения этой группы из общего числа пациентов Наличие или отсутствие четко визуализируемой инфрамаммарной дуги или складки, позволило выделить две группы пациенток в пределах данной выборки

В группу с выраженным дефицитом объема молочных желез мы включили 38 пациенток и рассматривали как основную В ее состав вошли пациентки с одно- и двухсторонним дефицитом объема тканей молочных желез и отсутствием четко визуализируемой инфрамаммарной дуги Из них семь пациенток с выраженным односторонним дефектом участвовали в исследовании только на этапе клинического анализа и были исключены из исследования на дальнейших этапах

В контрольную группу вошли 31 пациентка с умеренным дефицитом объема молочных желез и наличием четко выраженной инфрамаммарной складки без птоза

Анализ групп пациентов проводился ретроспективно Оценивалось наличие и характер врожденных дефектов, гормональных нарушений, функциональное состояние молочных желез, сопутствующие и перенесенные заболевания Оценка проводилась на основании анамнестических данных, данных физикального обследования, инструментальных и лабораторных исследований по показаниям

Пациенты каждой группы приведены в соответствие с предложенной нами клинической систематизацией состояний, характеризующихся дефицитом объема молочных желез

1. Врожденная гипомастия (гипоплазия), ассоциированная с другими врожденными дефектами развития или имеющая наследственный характер (одно-или двухсторонняя)

2. Первичная гипомастия (гипоплазия), ассоциированная с нарушением или задержкой полового развития, или нарушением нейрогуморального гомеостаза

3. Вторичная гипомастия (гипоплазия)

а) посттравматическая (одно- или двухсторонняя);

б) ятрогенная (одно- или двухсторонняя).

4. Неустановленного генеза - без явных признаков врожденной патологии, нарушения гормонального статуса или полового развития, инволютивных изменений

а) эстетическая гипомастия;

б) идиопатическая гипоплазия.

5. Инволютивная гипотрофия:

а) возрастная;

б) постлактационная.

Говоря о гипоплазии, мы имеем в виду комплекс признаков дефицит объема, морфологическую незрелость тканей и нарушение функции В ситуациях, когда невозможно оценить морфофункциональное состояние молочной железы, мы допускаем применение термина «гипомастия» Термин «микромастия» характеризует эстетическое восприятие крайне выраженного дефицита объема молочных желез у женщин, крайнюю степень гипомастии

У пациенток основной группы выявлены пролапс митрального клапана (в трех наблюдениях), деформация грудины по типу экскавации (в пяти наблюдениях), килевидная деформация грудины (в одном наблюдении), множественная кожная пигментация (в двух наблюдениях) У одной пациентки основной груп-

пы гипомастия носила явный семейный характер. В одном наблюдении у пациентки основной группы 18 лет констатирована эндокринная патология, половой инфантилизм и микромастия. Семь пациенток основной группы имели выраженную одностороннюю гипомастию с асимметрией молочных желез. Причина гипомастии у четырех из них - ятрогенного генеза, в трёх остальных наблюдениях гипомастия носила характер врожденного дефекта.

Большая часть пациентов контрольной группы (67,7%) поступили с диагнозом постлактационной или возрастной инвютивной гипотрофии. В трёх наблюдениях контрольной группы выявлена килевидная деформация грудины.

Другие пациенты обеих групп не имели явных признаков врожденных или эндокринных нарушений Дефицит объёма молочных желез у них не был связан с инволюцией или воздействием внешних повреждающих факторов (рис.1).

80 -,-----

70

0

Врожденная Первичная Вторичная Неустановленного Инволютивная

генеза

□ Основная В Контрольная

Рис.1. Процентное соотношение различных видов гипомастии в группах.

Эстетические и прикладные аспекты микромастии.

Для объективизации нашего исследования мы ввели измерение торакомам-марного угла (ТМУ), как объективной характеристики выраженности инфра-маммарной дуги или складки, а для более полной картины - измерение величины торакососкового угла (ТСУ) (рис.2).

Использование новых параметров позволило выделить в пределах всей выборки две полярные подгруппы пациентов (рис.3).

\\

\\ \\

\ Ч

4 II ТМУ " \\ ТСУ

Рис. 2. Графическое изображение торакомаммарного и торакососкового углов.

Увеличение юрпнммм^юп •» торакососкового углов

Выраженность иифрамаимариого сгиба

чо»! |>0.и»ная 1р> нна

- I гн»»| >< М1-1 та , |>м.„|

Основная I рунни

"Умсреиня»

1И ! ня'

Ср&шна

Г' Ми кроиасгая"

ТМУ в ТСУ

И MOtripO.lt,ной ¡ОУШЮ

Иорш' внзуаямзацмн инфрамагммарного 01 чбу

С^йшяа йелнчийа ТМУ а ТСУ » •сиоиоом ) руопо

Рис. 3. Схема распределения пациентов по группам и подгруппам.

Подгруппу умеренной гипомастии составили 12 пациенток с показателями торакомаммарного и торакососкового углов ниже средних в контрольной группе, а подгруппу микромастии - 11 пациенток с показателями торакомаммарного и торакососкового углов выше средних в основной группе. Выделение полярных подгрупп позволило более объективно оценить характер и вектор изменений, происходящих в направлении «умеренная гипомастия» - «микромастия».

Проводились стандартные измерения, характеризующие размеры молочных желез, их форму и положение на грудной клетке относительно общепринятых ориентиров.

В интерпретации данных топометрических измерений мы использовали не только абсолютные цифры как-то расстояние, длина, ширина и.т.д., но и относи-

тельные - по отношению к росту и окружности грудной клетки Данный подход позволил стандартизировать полученные результаты

Средний возраст пациенток основной и контрольной группы составил соответственно 29 и 30 лет В подгруппе умеренной гипомастии средний возраст пациенток соответствует 33 годам, а в подгруппе микромастии равен 26 годам Пациенты с микромастией обращаются за помощью в более раннем возрасте, что мы связываем с выраженностью эстетического дефекта Напротив, пациенты с умеренной гипомастией чаще прибегают к увеличивающей маммопластике в возрасте, когда гипомастия носит инволютивный характер (рис 4)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

Рис 4 Возрастной состав подгрупп в процентном соотношении

Значения торакомаммарного и торакоскового углов увеличиваются в направлении «умеренная гипомастия - микромастия» (табл 1)

Таблица № 1 Средние значения торакомаммарного и торакососкового углов

Характеристика выборки Название группы ТМУ ТСУ ТМУ-ТСУ Количество пациентов

Подгруппа Умеренная гипомастия 84 139 55 12

Контрольная группа Гипомастия без птоза 109 146 37 31

Основная группа Выраженная гипомастия 154 161 7 31

Подгруппа Микромастия 163 168 5 11

Разница между углами при этом уменьшается в том же направлении, а форма молочных желез приближается к форме конуса

В направлении «умеренная гипомастия - микромастия» прослеживается тенденция к уменьшению окружности груди (табл 2)

Таблица № 2 Средние значения роста и окружности груди

Характеристика выборки Название группы Средний рост Средняя окружность груди Количество пациентов

Подгруппа Умеренная гипомастия 167 81 12

Контрольная группа Гипомастия бе» птоза 169 80 31

Основная группа Выраженная гипомастия 168 76 31

Подгруппа Микромастия 166 74 11

При визуальном осмотре пациенток основной группы, выявлено более высокое расположение сосково-ареолярного комплекса и соответственно молочных желез Это подтверждается результатами прямых измерений и с учетом ростовых характеристик (табл 3)

Таблица № 3 Средние значения показателя «яремная вырезка - сосок»

Характеристика выборки Название группы Яремная вырезка - сосок Соотношение с ростом Количество пациентов

Подгруппа Умеренная гипомастия 19,5 8,6 12

Контрольная группа Гипомастия без птоза 18,7 9,1 31

Основная группа Выраженная гипомастия 17,2 9,8 31

Подгруппа Микромастия 17 9,7 11

При визуальном осмотре пациенток, вошедших в исследование, выявлена латерализация молочных желез у пациенток с микромастией и смещение соско-

во-ареолярного комплекса ближе к передней подмышечной линии Однако анализ результатов измерений выявил уменьшение расстояния между сосками в направлении «умеренная гипомастия - микромастия», что не соответствовало нашим наблюдениям (табл 4)

Таблица № 4 Средние показатели расстояния между сосками

Характеристика выборки Название группы Расстояние между сосками По отношению к окружности грудной клетки Количество пациентов

Подгруппа Умеренная гипомастия 19,5 4,19 12

Контрольная группа Гипомастия без птоза 19,1 4,18 31

Основная группа Выраженная гипомастия 18,4 4,15 31

Подгруппа Микромастия 17,9 4,17 11

Логичным объяснением данного несоответствия является преимущественное уменьшение поперечного размера грудной клетки с уменьшением ее окружности при микромастии Пропорционально уменьшается ширина основания молочных желез, а межгрудное расстояние увеличивается (табл 5)

Таблица № 5 Ширина основания молочных желез и межгрудное расстояние

Характеристика выборки Название группы Ширина основания Относительно окружности грудной клетки Расстояние между железами Относительно окружности грудной клетки

Подгруппа Умеренная гипомастия 13 6,4 3,8 27,2

Контрольная группа Гипомастия без птоза 12,4 6,5 3,7 25,3

Основная груш» Выраженная гипомастия 11,8 6,5 4Д 20,7

Подгруппа Микромастия 11,6 6,4 4,2 19

С уменьшением ширины основания и объема молочных желез соответственно уменьшается расстояние от соска до инфрамаммарного сгиба (табл 6)

Таблица № 6 Среднее расстояние от соска до инфрамаммарного сгиба

Характеристика выборки Название группы Сосок-ИМС Количество пациентов

Подгруппа Умеренная гипомастия 7,4 12

Контрольная группа Гипомастия без птоза 6,8 31

Основная группа Выраженная гипомастия 5,4 31

Подгруппа Микромастия 5,2 И

В направлении «умеренная гипомастия - микромастия» уменьшается диаметр ареол (табл 7)

Таблица № 7 Средний диаметр ареол по группам

Характеристика выборки Название группы Диаметр ареол Количество пациентов

Подгруппа Умеренная гипомастия 4 12

Контрольная группа Гипомастия без птоза 3,7 31

Основная группа Выраженная гипомастия 2,7 31

Подгруппа Микромастия 2,5 11

Таким образом, для микромастии характерны следующие особенности

• визуальное отсутствие инфрамаммарного сгиба,

• меньшие окружность и поперечный размер грудной клетки,

• меньшая ширина основания молочных желез,

• краниализация молочных желез,

• латерализация сосков,

• большее межгрудное расстояние,

• меньшее расстояние от соска до инфрамаммарного сгиба,

• меньший диаметр ареол

Хирургические аспекты увеличивающей маммопластики.

Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 13 лет, минимальный - 18 месяцев Планирование увеличивающей маммопластики проводилось исходя из принципов оптимального тканевого покрытия с использованием протокола, предложенного J Tebbetts С целью увеличивающей маммопластики мы использовали силикогелевые имплантаты четырех производителей

• Mentor - в 46 наблюдениях,

• НИИР и ЛИ (Научно-Исследовательский Институт Резиновых и Латексных Изделий) - в 7 наблюдениях,

• McGhan - в 5 наблюдениях,

• Euro/Silicone - в 4 наблюдениях

В подавляющем большинстве наблюдений нами использовались имплантаты с текстурированной оболочкой за исключением эндопротезов производства НИИР и ЛИ

Покровные ткани и ткани молочной железы при микромастии не обеспечивают оптимального тканевого покрытия эндопротеза и его маскировку, что приводит к необходимости ретропекторальной имплантации (табл 8)

Таблица № 8 Положение имплантата по отношению к большой грудной мышце

Характеристика выборки Название группы Ретропекторальное Ретромаммарное

Подгруппа Умеренная гипомастия 7 (58 %) 5 (42%)

Контрольная группа Гипомастия без птоза 18(58%) 13 (42%)

Основная группа Выраженная гипомастия 21 (68%) 10 (32%)

Подгруппа Микромастия 9 (82%) 2 (18%)

В подавляющем большинстве наблюдений при микромастии невозможен периареолярный доступ вследствие малого диаметра ареолы, что делает выбор инфрамаммарного доступа оптимальным и позволяет полностью контролировать зону диссекции, положение имплантата и инфрамаммарного сгиба

При микромастии выбор максимального размера имплантата ограничен узкой грудной клеткой, меньшей шириной основания молочных желез, дефицитом покровных тканей, а так же более высоким положением молочных желез и необходимостью ретропекторального уровня диссекции (табл 9)

Таблица № 9 Средний объем имплантатов

Характеристика выборки Название группы Средний объем имплантатов

Подгруппа Умеренная гипомастия 261 сс

Консольная группа Гипомастия без птоза 250 сс

Основная группа Выраженная гипомастия 237 сс

Подгруппа Микромастия 230 сс

Более короткое расстояние от соска до ИМС при микромастии чаще требует понижения уровня инфрамаммарного сгиба (табл 10) Таблица № 10 Частота понижения уровня инфрамаммарного сгиба

Характеристика выборки Название группы Смена положения инфрамаммарного сгиба

Подгруппа Умеренная гипомастия 1 (8 %)

Контрольная группа Гипомастия без птоза 3(10%)

Основная группа Выраженная гипомастия 8(26%)

Подгруппа Микромастия 5 (45%)

Логично предположить, что оптимальным и универсальным выбором имплантата с целью коррекции микромастии может стать имплантат анатомической формы Однако для пациенток с микромастией в условиях дефицита покровных и железистых тканей большая плотность наполнителя анатомического

имплантата является ограничивающим фактором Это обстоятельство определило предпочтительный выбор круглого имплантата, наполненного гелем минимальной плотности (табл 11)

Таблица № 11 Форма используемых имплантатов в группах

Характеристика выборки Название группы Анатомические имплантата Круглые имплантаты

Подгруппа Умеренная гипомастия 1 (8%) И (92%)

Контрольная группа Гипомастия без птоза 3 (10%) 28 (90%)

Основная группа Выраженная гипомастия 7 (23%) 24 (77%)

Подгруппа Микромастия 2 (18%) 9 (82%)

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Оценивая результаты хирургической коррекции микромастии, мы принимали во внимание характер и особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода, а также наличие осложнений, влияющих на окончательный эстетический эффект На этом основании результаты эндопротезирова-ния молочных желез мы разделили на ближайшие, которые включили течение раннего послеоперационного периода до одного месяца после операции и отдаленные, включающие течение отдаленного послеоперационного периода и эстетическую оценку результатов

При оценке ближайших результатов мы учитывали такие возможные осложнения, как острая реакция отторжения, ранняя капсулярная контрактура эн-допротезов, гематома, инфицирование послеоперационной раны или ложа эндо-протеза, дистопия имплантатов и длительный болевой синдром

При оценке отдаленных результатов мы учитывали наличие и характер осложнений требующих хирургической коррекции (капсулярная контрактура, разрыв имплантата или смещение) Пациентки с такими осложнениями выделены

нами в отдельную группу Пациентки, без данных осложнений составили вторую группу, которую мы оценивали по эстетическим параметрам

Анализируя ближайшие результаты увеличивающей маммопластики у пациенток обеих групп, мы не выявили обозначенных выше осложнений в сроки до месяца Все пациентки находились в стационаре в среднем 4 суток и выписывались в удовлетворительном состоянии Длительность дренирования после операции не превышала двух суток Ни в одном наблюдении не было реакции острого отторжения имплантата или ранней капсулярной контрактуры Болевой синдром в ряде случаев был более длительным у пациенток с ретропектораль-ным эндопротезированием, однако его продолжительность в покое не превышала 3 суток, а при пальпации и при движениях - срока снятия швов Использование качественных имплантатов известных производителей, отработанная методика операции и тактика ведения пациенток в послеоперационном периоде, включая профилактическую антибактериальную терапию - позволили, по нашему мнению, избежать ранних послеоперационных осложнений у данной категории пациенток

Отдаленные осложнения возникли в двух наблюдениях основной группы, а также в двух наблюдениях контрольной группы (табл 12)

Таблица № 12 Отдаленные осложнения

Группы и подгруппы Осложнения Умеренная гипомастия Контрольная группа Основная группа Микромастия

Капсулярная контрактура 1 1 1 -

Разрыв имплантата - - 1 -

Смещение имплантата 1 1 - -

Всего 2 2 2 -

У трех пациенток были имплантированы эндопротезы НИИР и ЛИ отечественного производства Из них в двух наблюдениях развилась капсулярная контрактура III ст по Beker и в одном наблюдении разрыв оболочки имплантата У одной пациентки были имплантированы эндопротезы производства Mentor В этом случае произошло смещение одного из них Таким образом, большинство осложнений в отдаленном периоде связано с имплантацией эндопротезов отечественного производства

Для оценки отдаленных результатов мы провели анализ следующих критериев, которые разделили на хорошие и плохие (табл 13)

Таблица № 13 Критерии отдаленных результатов

хорошие плохие

Малозаметный, тонкий, плоский рубец Неудовлетворительное качество рубца

Рубец скрыт в ИМС Рубец находится вне складки

Удовлетворительная форма молочной железы Неудовлетворительная форма молочной железы

Удовлетворительный объем молочной железы Неудовлетворительный объем молочной железы

Контур имплантата визуально не определяется Контур имплантата определяется визуально

Контур имплантата не определяется пальпаторно Контур имплантата определяется пальпаторно

Безусловно, особенности присущие микромастии и описанные выше ухудшают эстетические результаты хирургической коррекции микромастии Однако, проводя анализ, мы отметили, что субъективная самооценка результатов операции у пациенток с выраженной гипомастией и микромастией заметно выше В этой связи мы склонны различать понятия «эстетический результат» и «эстетический эффект» В первом случае это конечный результат вмешательства, которому мы стараемся дать объективную оценку Под эстетическим эффектом мы понимаем разницу между исходным состоянием молочных желез и конечным результатом вмешательства Эстетический эффект увеличивающей маммопла-

стики у пациенток с микромаетией более выражен Это является важным психологическим фактором субъективной оценки эстетического результата Именно в этом мы видим причину более лояльного психологического настроя пациенток с микромаетией в отношении к недостаточно хорошим, с точки зрения хирурга, эстетическим результатам Все пациентки с микромаетией оценили эффект хирургической коррекции как хороший, несмотря на тот факт, что в ряде наблюдений контур имплантата можно было определить пальпаторно а послеоперационный рубец находился вне складки

ВЫВОДЫ.

1 Термин «микромастия» характеризует эстетическое восприятие крайне выраженного дефицита объема молочных желез у женщин Микромастия -внешнее проявление нарушения процессов маммогенеза, причины которых могут носить врожденный, дисгормональный, идиопатический и в меньшей степени инволютивный характер, а также могут быть следствием внешнего повреждающего воздействия на грудной зачаток или активно развивающиеся ткани молочных желез Морфологически микромастия может быть представлена нормально функционирующей железистой тканью, а может проявляться ее гипоплазией, гипотрофией или атрофией У пациенток с микромаетией чаще выявляется сопутствующая патология врожденного и эндокринного генеза, а микромастия может быть проявлением соматического патологического процесса

2 Молочные железы при микромастии характеризуются величиной торако-маммарного угла > 154°, торакососкового угла > 161° и разницей между ними в 7-10°, что проявляется визуальным отсутствием инфрамаммарного сгиба Для пациенток с микромаетией характерны следующие особенности меньшая окружность грудной клетки и меньший её поперечный размер, меньшая ширина основания молочных желез, меньший диаметр ареол, кра-ниализация молочных желез с латерализацией сосков и увеличением меж-

грудного расстояния Параметры формы грудной клетки пациенток с мик-ромастией отличаются явным полиморфизмом, что важно учитывать при планировании увеличивающей маммопластики

3 В отличие от умеренной гипомастии, выбор имплантата максимального размера при микромастии в значительной мере ограничен не только меньшей шириной основания молочных желез, но и дефицитом их объема, дефицитом покровных тканей, более краниальным расположением молочных желез и ретропекторальной диссекцией кармана Более высокое расположение молочных желез при микромастии и необходимость ретропекторальной имплантации в некоторой степени ограничивают применение высокопрофильных имплантатов с круглой базой Для пациенток с микромастией в условиях дефицита покровных и железистых тканей большая плотность наполнителя имплантата является ограничивающим фактором

4 В подавляющем большинстве случаев при микромастии невозможен периа-реолярный доступ вследствие малого диаметра ареолы, что делает выбор инфрамаммарного доступа оптимальным и позволяет полностью контролировать зону диссекции, положение имплантата и, что важно при микромастии, положение нового инфрамаммарного сгиба

5 Покровные ткани и ткани молочной железы при микромастии не обеспечивают оптимальный тканевой охват имплантата и его маскировку, что приводит к необходимости включения в тканевое покрытие мышечного компонента

6 Выраженный эффект увеличивающей маммопластики при микромастии является важным субъективным фактором более высокой оценки пациенткой эстетического результата

7 Частота осложнений хирургической коррекции микромастии в ближайшем послеоперационном периоде не превышает частоту аналогичных осложнений у пациенток с умеренной гипомастией при условии использования качественных имплантатов и соблюдения принципов оптимального планиро-

вания и реализации хирургического вмешательства у данной группы пациенток

8 Оптимальный выбор параметров имплантата и хирургических приемов при коррекции микромастии базируется на индивидуальных параметрах молочных желез и грудной клетки, является результатом компромисса между желаниями пациентки и возможностями хирургии, между широким выбором и строгими ограничениями, между ожидаемой пользой и неизбежными последствиями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано использовать предложенную клиническую систематизацию состояний, характеризующихся дефицитом объема молочных желез, с целью построения полноценного клинического диагноза гипотрофии и гипоплазии молочных желез, гипомастии и микромастии в частности

2 В качестве дополнительного и объективного критерия рекомендовано использование результатов измерения торакомаммарного и торакососкового углов как показателей степени выраженности гипомастии и микромастии в частности

3 Учитывая тот факт, что микромастия зачастую сопутствует соматической патологии или является ее проявлением, рекомендовано более глубокое обследование пациентов на предмет наличия пролапса митрального клапана и эндокринной патологии, что позволит оценить риск оперативного вмешательства

4 Особенности формы грудной клетки и большая частота ее врожденных деформаций при микромастии, диктуют необходимость учитывать их вклад в конечный результат маммопластики при выпуклой передней поверхности грудной клетки мы рекомендуем ограничивать проекцию имплантата, при плоской и воронкообразной форме - предпочтителен выбор эндопротеза с большей проекцией

5 Определяющим фактором при выборе объема имплантата мы считаем ширину основания молочных желез, однако оптимальный объем эндопротеза рекомендуем рассчитывать с учетом состояния покровных тканей - их эластичности и подвижности

6 При коррекции микромастии, считаем оптимальным выбор имплантата анатомической формы с уменьшенным вертикальным размером при условии согласия пациентки на большую плотность анатомического имплантата В противном случае мы рекомендуем использование эндопротеза круглой формы с когезивным наполнителем предельной мягкости

7 Оптимальным мы считаем нижний периареолярный доступ при условии достаточного диаметра ареолы, в противном случае рекомендуем выбор инфрамаммарного доступа

8 При микромастии дефицит покровных тканей диктует выбор тканевого кармана с включением мышечного компонента С целью оптимизации тканевого покрытия, уменьшения риска деформации и дистопии имплантата, рекомендуем ретропекторальное эндопротезирование с отделением части большой грудной мышцы от места прикрепления по ходу инфрамаммарного сгиба

9 Интраоперационная и послеоперационная антибактериальная терапия, активное дренирование тканевого кармана в течение 24 - 48 часов после операции, ограничение физической нагрузки и ношение послеоперационного белья в течение 1 месяца - являются необходимыми условиями благоприятного течения послеоперационного периода

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Гипомастия к вопросу о хирургической систематизации // Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии сборник тезисов докладов Третьей Всеукраинской научно-практической международной конференции -Киев -Украина -2008 -с 45 (соавт -НО Миланов)

2 Гипомастия систематизация и построение диагноза // Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии сборник тезисов докладов Третьей Всеукраинской научно-практической международной конференции -Киев -Украина -2008 -с 44 (соавт -НО Миланов)

3 Гипомастия и микромастия к вопросу о хирургической семиотике // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2008 -№ 1 -с 62 (соавт. -НО Миланов)

4 Гипомастия к вопросу о хирургической систематизации // Альманах института хирургии им А В Вишневского -2008, -Т 3, № 2(1), -с 77 (соавт -Н О Миланов)

5 Гипомастия систематизация и построение диагноза // Альманах института хирургии им А В Вишневского -2008, -Т 3, № 2(1), -с 76 (соавт -НО Миланов)

6 Гипомастия принципы систематизации и построения диагноза // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2008 -№2 (соавт -НО Миланов, А Г Ли, Ю В Белова) (принята к печати)

Стремление женщины к красоте естественно и объективно, а в современном обществе, когда изменилось её социальное положение, стремление к совершенству внешних форм оправдано и в психологическом и в социальном плане.

Грудь - наиболее визуально значимый признак принадлежности к женскому полу, символ женственности и материнства. Изменение формы и объёма молочных желез субъективно или объективно может восприниматься как эстетический недостаток (Baker J.L., Kolin I.S., Bartlett E.S., 1974; Howrigan P.J., 1994; Shipley R.H., СГ Donnell J.M., Bader K.F., 1997). В большей степени это характерно для микромастии -выраженного дефицита объёма молочных желез.

В эстетической хирургии понятие нормы весьма условно и, в то же время, вполне конкретно непосредственно для пациента. Однако мало кто будет спорить с тем фактом, что состояния, сопровождающиеся выраженным дефицитом объёма молочных желез, далеки от нормы (Тимербулатов В.М. и др., 2002; Коколина В.Ф., 2005).

Использование силикогелевых имплантатов с целью коррекции объёма и формы молочных желез обосновано, эффективно и относительно безопасно (Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П., 1987; Белоусов А.Е., 1995; Лукомский Г.И. и соавт., 1995; Миланов Н.О., Пятов Г.В., 1995; LaTrenta G.S., 1994; Ferreira М.С., 2000).

Несмотря на большой опыт применения имплантатов молочных желез в эстетической хирургии, проблема хирургической коррекции микромастии остаётся актуальной, а эстетические результаты вмешательства не всегда удовлетворительны (Боровиков A.M., 2002; Тимербулатов В.М. и др., 2002). Связано это, прежде всего, с характерными особенностями молочных желез и грудной клетки пациенток с микромастией. В условиях выраженного дефицита объёмных и покровных тканей наиболее отчетливо проявляются недостатки и ограничения применяемых на данный момент методик и материалов. Это обстоятельство служит основанием для выделения микромастии в отдельную группу и требует изучения факторов, влияющих на результаты увеличивающей маммопластики в данной группе пациенток. Выявление принципиальных особенностей увеличивающей маммопластики при микромастии, формулировка принципов оптимального выбора имплантата и методики операции позволят сделать подход к лечению дифференцированно обоснованным, а результат предсказуемым.

В связи с вышесказанным, основной целью настоящего исследования является выявление особенностей увеличивающей маммопластики у пациенток с микромастией и формулировка принципов оптимального выбора имплантата и методики операции.

Для достижения указанной цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Определить понятие и место микромастии в структуре состояний, характеризующихся дефицитом объёма тканей молочных желез.

2. Изучить анатомические и топометрические особенности молочных желез и грудной клетки при микромастии, влияющие на показания, методику, технику и результаты хирургической коррекции на примере сравнения пациенток с микромастией и умеренной гипомастией.

3. Определить и обосновать показания к использованию эндопротезов того или иного вида, стиля, формы и размера для достижения оптимальных результатов хирургического лечения микромастии в сравнении с аналогичными показаниями при коррекции гипомастии.

4. Определить и обосновать показания к применению того или иного вида доступа, с целью достижения лучшего эстетического эффекта в лечении микромастии в сравнении с аналогичными показаниями при коррекции гипомастии.

5. Определить и обосновать показания к использованию того или иного уровня расположения имплантата по отношению к большой грудной мышце при коррекции микромастии в сравнении с аналогичными показаниями при гипомастии.

6. Оценить результаты лечения пациенток с микромастией.

7. Проанализировать частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и разработать меры, направленные на их профилактику.

Научная новизна.

Проведен клинический анализ пациенток с гипомастией и микромастией. Выявлено, что микромастия чаще имеет врождённый генез или связана с нарушением гормональной регуляции маммогенеза, тогда как причиной умеренной гипомастии чаще являются постлактационные или возрастные инволютивные процессы в молочных железах.

Определено понятие микромастии, её место в структуре состояний, сопровождающихся дефицитом объёма тканей молочных желез. Сформулированы принципы клинической систематизации и построения диагноза данных нарушений.

Проведена антропометрия грудной клетки и топометрический анализ молочных желез у пациенток с микромастией. Выявлены характерные особенности грудной клетки и молочных желез у пациенток с микромастией, влияющие на результаты аугментационной маммопластики.

Сформулированы принципы прикладной систематизации гипомастии и микромастии, основанные на измерении торакомаммарного и торакососкового углов.

Обоснованы принципы оптимального выбора имплантата, уровня расположения тканевого кармана и доступа при хирургической коррекции микромастии.

Практическая ценность.

Дано четкое определение понятия микромастии. Разработаны диагностические критерии микромастии.

Предложена клиническая систематизация состояний, характеризующихся дефицитом объёма молочных желез. Определены общие принципы построения диагноза данных состояний.

Предложена прикладная систематизация состояний, характеризующихся дефицитом объёма молочных желез, основанная на измерении торакомаммарного и торакососкового углов.

Выявлены анатомические особенности грудной клетки, влияющие на выбор имплантата, методики и техники увеличивающей маммопластики при микромастии.

Разработан алгоритм планирования увеличивающей маммопластики у пациенток с микромастией.

Внедрение результатов работы в практику.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 25 апреля 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной литературе. Две из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 32 отечественных и 126 иностранных источников. Работа иллюстрирована 72 фотографиями и рисунками, а так же содержит 28 таблиц.

1. Термин «микромастия» характеризует эстетическое восприятие крайне выраженного дефицита объёма молочных желез у женщин.Микромастия - внешнее проявление нарушения процессов маммогенеза, причины которых могут носить врожденный, дисгормональный, идиопатический и в меньшей степени инволютивный характер, а также могут быть следствием внешнего повреждающего воздействия на грудной зачаток или активно развивающиеся ткани молочных желез.Морфологически микромастия может быть представлена нормально функционирующей железистой тканью, а может проявляться её гипоплазией, гипотрофией или атрофией. У пациенток с микромастией чаще выявляется сопутствующая патология врожденного и эндокринного генеза, а микромастия может быть проявлением соматического патологического процесса.2. Молочные железы при микромастии характеризуются величиной инфрамаммарного сгиба. Для пациенток с микромастией характерны следующие особенности: меньшая окружность грудной клетки и меньший её поперечный размер, меньшая ширина основания молочных желез, меньший диаметр ареол, краниализация молочных желез с латерализацией сосков и увеличением межгрудного расстояния.Параметры формы грудной клетки пациенток с микромастией отличаются явным полиморфизмом, что важно учитывать при планировании увеличивающей маммопластики.3. В отличие от умеренной гипомастии, выбор имплантата максимального размера при микромастии в значительной мере ограничен не только меньшей шириной основания молочных желез, но и дефицитом их объёма, дефицитом покровных тканей, более краниальным расположением молочных желез и ретропекторальной диссекцией кармана. Более высокое расположение молочных желез при микромастии и необходимость ретропекторальной имплантации в некоторой степени ограничивают применение высокопрофильных имплантатов с круглой базой. Для пациенток с микромастией в условиях дефицита покровных и железистых тканей большая плотность наполнителя имплантата является ограничивающим фактором.4. В подавляющем большинстве случаев при микромастии невозможен периареолярный доступ вследствие малого диаметра ареолы, что делает выбор инфрамаммарного доступа оптимальным и позволяет полностью контролировать зону диссекции, положение имплантата и, что важно при микромастии, положение нового инфрамаммарного сгиба.5. Покровные ткани и ткани молочной железы при микромастии не обеспечивают оптимальный тканевой охват имплантата и его маскировку, что приводит к необходимости включения в тканевое покрытие мышечного компонента.6. Выраженный эффект увеличивающей маммопластики при микромастии является важным субъективным фактором более высокой оценки пациенткой эстетического результата.7. Частота осложнений хирургической коррекции микромастии в ближайшем послеоперационном периоде не превышает частоту аналогичных осложнений у пациенток с умеренной гипомастией при условии использования качественных имплантатов и соблюдения принципов оптимального планирования и реализации хирургического вмешательства у данной группы пациенток.8. Оптимальный выбор параметров имплантата и хирургических приёмов при коррекции микромастии базируется на индивидуальных параметрах молочных желез и грудной клетки, является результатом компромисса между желаниями пациентки и возможностями хирургии, между широким выбором и строгими ограничениями, между ожидаемой пользой и неизбежными последствиями.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использовать предложенную клиническую систематизацию состояний, характеризующихся дефицитом объёма молочных желез, с целью построения полноценного клинического диагноза гипотрофии и гипоплазии молочных желез, гипомастии и микромастии в частности.2. В качестве дополнительного и объективного критерия, рекомендовано использование результатов измерения торакомаммарного и торакососкового углов как показателей степени выраженности гипомастии и микромастии в частности.3. Учитывая тот факт, что микромастия зачастую сопутствует соматической патологии или является её проявлением, рекомендовано более глубокое обследование пациентов на предмет наличия пролапса митрального клапана и эндокринной патологии, что позволит оценить риск оперативного вмешательства.4. Особенности формы грудной клетки и большая частота её врождённых деформаций при микромастии, диктуют необходимость учитывать их вклад в конечный результат маммопластики: при выпуклой передней поверхности грудной клетки мы рекомендуем ограничивать проекцию имплантата; при плоской и воронкообразной форме - предпочтителен выбор эндопротеза с большей проекцией.5. Определяющим фактором при выборе объёма имплантата мы считаем ширину основания молочных желез, однако оптимальный объём эндопротеза рекомендуем рассчитывать с учетом состояния покровных тканей - их эластичности и подвижности.6. При коррекции микромастии, считаем оптимальным выбор имплантата анатомической формы с уменьшенным вертикальным размером при условии согласия пациентки на большую плотность анатомического имплантата. В противном случае мы рекомендуем использование эндопротеза круглой формы с когезивным наполнителем предельной мягкости.7. Оптимальным мы считаем нижний периареолярный доступ при условии достаточного диаметра ареолы, в противном случае рекомендуем выбор инфрамаммарного доступа.8. При микромастии дефицит покровных тканей диктует выбор тканевого кармана с включением мышечного компонента. С целью оптимизации тканевого покрытия, уменьшения риска деформации и дистопии имплантата, рекомендуем ретропекторальное эндопротезирование с отделением части большой грудной мышцы от места прикрепления по ходу инфрамаммарного сгиба.9. Интраоперационная и послеоперационная антибактериальная терапия, активное дренирование тканевого кармана в течение 24 - 48 часов после операции, ограничение физической нагрузки и ношение послеоперационного белья в течение 1 месяца - являются необходимыми условиями благоприятного течения послеоперационного периода.