Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Технология хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией

На правах рукописи

Беликова Елена Ивановна

ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПРЕСБИОПИЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

14 ФЕВ 2013

Москва-2013

005049754

005049754

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерство здравоохранения РФ

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Сергей Александрович Официальные оппоненты:

Шишкин Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой глазных болезней

Трубилин Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», заведующий кафедрой офтальмологии

Воронин Григорий Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Научно - исследовательский институт глазных болезней РАМН», ведущий научный сотрудник отдела рефракционных нарушений

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита состоится « года в 10 часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии признается разработка методов коррекции пресбиопии вследствие существенного увеличения продолжительности жизни и необходимости в сохранении профессиональной деятельности при достижении пресбиопического возраста, являющегося активным и продуктивным периодом жизни, когда зависимость от очков или других средств коррекции вызывает снижение работоспособности, ограничивает физические и интеллектуальные возможности (Burke A., et al., 2006; Patel I., et al., 2006).

Восстановление аккомодации глаза возможно двумя путями: 1) за счет эффекта псевдоаккомодации: методика моновидения, роговичные рефракционные процедуры, увеличение глубины фокуса за счет уменьшения диаметра зрачка, имплантация мультифокальных и дифракционных ИОЛ, индуцированные оптические аберрации, 2) за счет восстановления естественных механизмов аккомодации: хирургические процедуры на склере, техника рефиллинга хрусталика и имплантация аккомодирующих ИОЛ (Балашевич Л.И., 2009).

Методика моновидения весьма эффективна и успешна при правильном отборе пациентов с учетом механизма «подавления расплывчатого изображения от одного глаза», но при этом может нарушаться стереоскопическое зрение и снижаться бинокулярная острота зрения на всех расстояниях (Schor С., Landsman L., Erickson P., 1987; Яновская Н.П., 1999; Алиев А-ГД., Исмаилов М.И., 2000).

Современные рефракционные процедуры на роговице в виде различных модификаций PresbyLASIK и технологии роговичных имплантатов при неправильном подборе пациентов значительно снижают качество и остроту зрения вдаль, повышают степень оптических аберраций и не дают достаточно длительной стабильности результата (Vinciguerra P., Nizzola G.M., Bailo G., et al., 1998; Telandro A., 2004; Alio J.L., Chaumbard J.J., Calis A. et al., 2006).

Имплантация мультифокальных ИОЛ рефракционного и дифракционного типов позволяет получить высокое зрение на близком и дальнем расстоянии, но имеет ряд противопоказаний и значительно снижает контрастную чувствительность, усиливает негативные оптические феномены, особенно при сниженной освещенности, что сопровождается неудовлетворенностью пациентов результатами лечения (Percival S., Setty S., 1993; Steinert R., et al.,1992; Negishi K„ et al, 1996; Brydon K„ et al., 2000; Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И., 2004).

Представленные на современном рынке аккомодирующие ИОЛ обладают всеми положительными качествами монофокальной оптики с высокими показателями остроты зрения на дальнем и среднем расстоянии, но не позволяют получить достаточную остроту зрения вблизи, что также ограничивает область их применения (Vukich J.A., 2008.; Cumming J.S., Colvard D.M., Dell S.J., 2006).

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует, что, несмотря на значительное совершенствование технологий оперативного вмешательства, до настоящего момента отсутствует эффективный алгоритм восстановления и коррекции рассматриваемого вида возрастного нарушения рефракции в силу широкого применения большого диапазона методов, используемых без комплексной предоперационной оценки и прогнозирования клинических результатов (Малюгин Б.Э., Антонян С.А., 2008; Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M., 1999; Schachar R.A., Anderson D.A., 1995). Исходя из изложенного, следует, что проблема хирургической коррекции пресбиопии на современном этапе развития офтальмологии требует решения как в рамках разработки общих методологических принципов коррекции, так и по отдельным частным хирургическим технологиям. Цель работы

Разработка методологических принципов комплексной системы реабилитации пациентов с пресбиопией на основе применения разнонаправленных хирургических технологий.

Основные задачи исследования

1. Оценить эффективность исследования резервов аккомодации в качестве прогностического критерия выбора эксимерлазерной или интраокулярной методики коррекции пресбиопии.

2. Разработать и оценить эффективность методики «Тканесохранный ЛАСИК» в целях эксимерлазерной коррекции пресбиопии.

3. Оценить клинико-функциональные результаты эксимерлазерной коррекции пресбиопии методом «Псевдоаккомодирующая роговица» с использованием фемтосекундного лазера и системы «МОЕК».

4. Провести сравнительную оценку эффективности интраокулярной коррекции пресбиопии методами моновидения, мультифокальной и аккомодирующей артифакии у пациентов без сопутствующей глазной патологии и при наличии таковой.

5. Оценить возможность восстановления аккомодационных механизмов у пациентов с высокими аномалиями рефракции с применением биоптического лечения и методики моновидения. Оптимизировать тактику лечения.

6. Изучить клинические результаты одномоментного лечения катаракты, пресбиопии и астигматизма методом имплантации мультифокальных торических ИОЛ у пациентов после ранее перенесенных операций на роговице и интактных глазах.

7. Обосновать комплексную систему мероприятий, формирующих технологию коррекции пресбиопии с выбором конкретных хирургических методов на основе полученных результатов клинической эффективности, оптимизации расчета и техники имплантации ИОЛ, а также возраста, состояния аккомодации, наличия сопутствующей глазной патологии и профессиональных условий зрительной деятельности пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана технология реабилитации пациентов с пресбиопией, представляющая собой комплексную систему мероприятий, направленных на выбор конкретной хирургической методики на основе возраста, состояния

аккомодации, наличия сопутствующей глазной патологии и профессиональных условий зрительной деятельности пациента.

2. Предоперационная оценка аккомодационного статуса пациента позволяет провести первичный отбор кандидатов для выявления тактики хирургического лечения пресбиопии.

3. Разработана методика эксимерлазерной коррекции пресбиопии «Тканесохранный ЛАСИК», которая позволяет существенно снизить частоту и выраженность клинических осложнений, обеспечивает эффективность, предсказуемость, безопасность коррекции и в целом определяет ведущую роль данного метода у пациентов среднего и пожилого возраста.

4. Коррекция пресбиопии эксимерлазерными методами является эффективной, предсказуемой, безопасной и малоинвазивной методикой. Позволяет получить высокие функциональные результаты при наличии у пациентов собственных остаточных резервов аккомодации, невысоких степеней первичной аметропии, корректного планирования рефракции цели.

5. Применение интраокулярных хирургических технологий является ведущим методом современной коррекции пресбиопии у пациентов пожилого возраста при отсутствии остаточных резервов аккомодации и (или) наличия аномалий рефракции высокой степени, а также при сопутствующей глазной патологии.

6. Имплантация мультифокальных торических ИОЛ является единственной одномоментной эффективной техникой хирургической коррекции пресбиопии у пациентов с катарактой и астигматизмом, первичным или индуцированным после рефракционных вмешательств на роговице.

7. Современные аккомодирующие ИОЛ позволяют оптически реабилитировать пациентов с пресбиопией и сопутствующей внутриглазной патологией, но не обеспечивают достаточный объем аккомодации для высокого зрения вблизи.

8. Предложенный алгоритм диагностического обследования, предоперационного, операционного и послеоперационного ведения пациентов с

пресбиопией с учетом показаний и противопоказаний для каждого метода коррекции позволяет получать высокие результаты остроты, качества зрения и удовлетворенности пациентов результатами лечения. Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике разработана технология и комплексная система мероприятий эффективной коррекции пресбиопии, определяющая выбор конкретной хирургической методики на основе возраста, состояния аккомодации, наличия сопутствующей глазной патологии и профессиональных условий зрительной деятельности пациента.

Доказана определяющая роль предоперационной оценки состояния резервов аккомодации глаза пациентов с пресбиопией в определении тактики хирургического лечения.

Доказано, что применение у пациентов среднего и пожилого возраста разработанной методики «Тканесохранный ЛАСИК», сопровождается статистически значимым снижением послеоперационных осложнений (эрозий роговицы на 12,7%, эпителиопатий на 25,5%, синдрома «сухого глаза» на 24%).

Впервые проведена оценка результатов эксимерлазерной коррекции пресбиопии методом РгеэЬуЬАБИС с учетом резервов аккомодации глаза и степени аметропии.

Впервые в хирургии катаракты выполнена сравнительная оценка эффективности интраокулярной коррекции пресбиопии методом бинокулярной имплантации трех типов ИОЛ («Асгу8оГ 10», «АсгувоГ 1<3 ИевШг + 3,0 Б», «Сгу51а1еп5 1-03500») на основе комплекса критериев эффективности.

Изучена и оценена эффективность применения аккомодирующей ИОЛ с учетом объема восполнения аккомодации артифакичного глаза.

Впервые изучена и оценена возможность хирургической коррекции пресбиопии у пациентов с высокими аномалиями рефракции, сопутствующей патологией и на глазах после ранее перенесенных рефракционных операций.

Определены конкретные показания и противопоказания для каждого метода хирургической коррекции пресбиопии. Предложен алгоритм

предоперационного обследования, беседы с пациентом, выбора метода коррекции пресбиопии, описаны основные этапы операции при каждом способе, возможные осложнения и методы их профилактики и лечения, особенности послеоперационного ведения пациентов и необходимость дополнительных этапов хирургии. Теоретическая значимость работы

Впервые разработана технология и методологические принципы реабилитации пациентов с пресбиопией на основе разнонаправленных хирургических технологий.

Изучены механизмы клинического эффекта аккомодирующей ИОЛ на основе оптического Шеймпфлуг-сканирования переднего отрезка глаза, показавшие, что движение аккомодирующей линзы в передней камере при симуляции акта аккомодации не превышает 0,32 ± 0,06 мкм, что не может обеспечить достаточную прибавку для зрения вблизи и позволяет рассматривать данную модель ИОЛ как частично аккомодирующую.

Изучена взаимосвязь зависимости субъективного показателя запасов аккомодации от изменений глубины передней камеры.

Исследованы в сравнительном плане основные механизмы коррекции пресбиопии при имплантации монофокальных, мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ. Практическая значимость работы

Разработан и апробирован алгоритм технологии хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией на основании разнонаправленных методов, включающий комплекс мероприятий предоперационной подготовки, принципы выбора конкретного метода (с учетом описания основных этапов хирургического вмешательства), а также тактику послеоперационного наблюдения.

Определены конкретные показания и противопоказания для каждого метода хирургической коррекции пресбиопии. Разработаны практические

рекомендации по особенностям хирургической техники и расчета силы ИОЛ у

пациентов с высокими аномалиями рефракции, сопутствующей внутриглазной патологией и после рефракционных операций на роговице.

Разработана медицинская документация (опросник для пациента, алгоритм действий врача, структурная схема методов хирургической коррекции пресбиопии и др.), необходимая для практического выполнения алгоритма хирургической коррекции пресбиопии на основании разнонаправленных технологий.

Разработана и внедрена в практику методика проведения эксимерлазерной коррекции у пациентов с пресбиопией «Тканесохранный LASIK» с целью профилактики осложнений. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретения РФ «Способ хирургической коррекции пресбиопии у лиц среднего и пожилого возраста» (per. № 2011151428 от 16.12.2011).

Предложена возрастная градация пациентов с пресбиопией, которая на предоперационном этапе определяет тактику лечения по направлениям эксимерлазерной коррекци или интраокулярной хирургии. Внедрение работы

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования, включены в разделы № 7 «Заболевание роговицы и склеры» и раздел № 10 «Заболевания хрусталика» типовой Программы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по направлению «Офтальмология» и включены в учебные планы циклов профессиональной переподготовки и общего усовершенствования. Внедрены в практическую деятельность Центра микрохирургии глаза Поликлиники ОАО «Газпром», 4-го офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы, офтальмологического отделения ГКБ № 67 им. J1.A. Ворохобова.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2010, 2011гг.), научно-практической конференции «Информационные технологии в современной офтальмологии» (Красногорск, 2010), IV съезде амбулаторных хирургов РФ (Москва, 2011), XXII (Париж, 2004), XXIII (Лиссабон, 2005), XXVII (Берлин, 2009), XXVIII (Париж, 2010), XXIX (Вена, 2011) Конгрессах Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ЕЗСЯБ), I конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Санкт-Петербург, 2012).

Материалы диссертации представлены в 36 научных работах, в том числе в одном монографическом исследовании и 17 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 96 рисунками, содержит 72 таблицы. Общий объем составляет 298 страниц. Список литературы содержит 355 библиографических источников, из них 126 отечественных и 229 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, практическая часть - в центре микрохирургии глаза Поликлиники ОАО «Газпром». Проведен клинический анализ результатов 735 операций у 375 пациентов (47% - мужчины, 53% - женщины) в возрасте от 38 до 82 лет (средний возраст 56,8 ± 4,5 года), разделенных на две основные

группы, которым была выполнена хирургическая коррекция пресбиопии на основе эксимерлазерных или интраокулярных технологий (табл. 1). Основные критерии включения пациентов в исследование: наличие пресбиопии без сопутствующей рефракционной или глазной патологии, различные степени аномалий рефракции (в том числе миопия выше 10,0 дптр, гиперметропия выше 4,0 дптр, астигматизм выше 4,0 дптр), различные степени катаракты, наличие сопутствующей глазной патологии (глаукома 1-П стадии, сухая форма макулодистрофии), а также пациенты после ранее перенесенных рефракционных операций на роговице (РК и ЛАСИК).

Таблица 1.

Объем апробированных в работе хирургических технологий коррекции пресбиопии

Хирургическая технология Пациенты, п (%) Глаза, п (%)

Эксимерлазерные: ЛАСИК Тканесохранный LASIK + биоптика PresbyLASIK 23 (6,1) 20 + 22(11,2) 38(10,1) 46 (6,3) 40 + 38(10,6) 76(10,3)

Интпаокулярные (модели ИОЛ): Монофокальные Мультифокальные + биоптика Аккомодирующие Торические Мультифокальные торические 72 (19,2) 96 + 22 (31,5) 39 (10,4) 21 (5,6) 22 (5,9) 144(19,6) 192 + 38(31,3) 78 (10,6) 42 (5,7) 41 (5,6)

Всего: 375 (100) 735 (100)

Основные критериии исключения пациентов из исследования: нарушения бинокулярных функций, развитая глаукома и прогрессирующая макулодистрофиия.

В целях хирургической коррекции пресбиопии выполнялась комплексная клинико-функциональная оценка следующих хирургических технологий.

ЭКСИМЕРЛАЗЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПРЕСБИОПИИ Эксимерлазерная абляция выполнялась с использованием системы NIDEK ЕС-5000 CXII (Япония). Для формирования роговичного лоскута использовался микрокератом Moria LSK Evolution М2 (Франция) и фемтосекундный лазер

Zimeт Регг^о ЬПУ (Германия). Задаваемая толщина лоскута составляла 100 и 110 мкм, диаметр > 9 мм.

Применение оригинальной методики «Тканесохранный ЛАСИК».

Проведенный нами анализ выполнения традиционной методики ЛАСИК, проводимой пациентам среднего и пожилого возраста выявил ряд существенных недостатков, связанных, в первую очередь, с отсутствием комплекса мероприятий, направленных на профилактику характерных клинических осложнений со стороны роговицы (эрозии, кератопатии, врастание эпителия) и синдрома «сухого глаза» вследствие возрастных особенностей роговицы, проявляющихся повышенной рыхлостью и склонностью к эпителиопатии. В разработанной нами методике выполняется комплекс следующих мероприятий. Перед операцией в течение 7 дней проводятся инсталляции протектора роговицы. Во время операции анестезия осуществляется трехкратным закапыванием 0,5% алкаина по 2 капли (0,1 мл) через каждые 30 секунд, перед накладыванием вакуумного кольца проводится инсталляция 0,1 мл препарата Визмед-гель (0,3% гиалуронат натрия), в процессе формирования лоскута выполняется постоянная ирригация раствора БСС из шприца со скоростью 1 мл в секунду. После операции с целью дозированного щадящего воздействия на роговичный лоскут назначаются протекторы роговицы в течение 1-3 месяцев в дополнение к антибиотикам по специальной схеме. Все эти мероприятия направлены на защиту и сохранение целостности эпителия роговицы с целью исключения осложнений. Оценка эффективности разработанной методики основывалась на обследовании 43 пациентов в возрасте от 37 до 50 лет (средний возраст 43,5 ±1,4 года), которым была выполнена бинокулярная коррекция по поводу слабых и средних степеней миопии (56 глаз), гиперметропии (30 глаз), астигматизма, при этом добавочная программа для коррекции пресбиопии не использовалась, так как у всех пациентов были диагностированы остаточные резервы аккомодации (0,5-2,5 дптр). При этом были выделены две равнозначные по возрасту и состоянию рефракции группы - контрольная (46 глаз), в которой была выполнена

традиционная методика ЛАСИК, и основная (40 глаз), в которой применялась разработанная методика «Тканесохранный ЛАСИК».

Применение методики «Псевдоаккомодирующая (мулътифокальная) роговица» Для коррекции пресбиопии нами применен метод бинокулярного лечения, который заключается в создании мультифокальной поверхности на роговице пациента. При этом центральная зона предназначена для зрения вдаль, а периферическая - для зрения вблизи (Periferal PresbyLASIK). Метод получил название «Псевдоаккомодирующая роговица» (Pseudo-accomodative Cornea - РАС). Индуцированная миопия для коррекции пресбиопии была получена использованием двух миопических абляций с оптической зоной 3,5 и 4,0 мм с транзиторной зоной на 1 мм больше, чем соответствующие оптические зоны. Абляция для миопической группы включала коррекцию миопии, используя 2 или 3 концентрические оптические зоны 4,0, 5,0 и 6,0 мм с переходной зоной на 2 мм больше оптической зоны. Пресбиопия затем корригировалась гиперметропической абляцией с 7,0-мм оптической зоной и 9,5-мм переходной зоной. Индуцированная миопия достигалась двумя малыми зонами миопической абляции, описанной выше. Всего выполнено 76 эксимерлазерных коррекций у 38 пациентов, из которых 42 глаза (21 пациент) были с гиперметропией и 34 глаза (17 пациентов) - с миопией. Средний возраст пациентов составил 46,1 ± 1,4 года в гиперметропической группе и 44,0 ± 1,7 года в миопической группе.

ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРЕСБИОПИИ

Операции проводились с использованием операционного микроскопа Visu-200 (Carl Zeiss, Германия) и ультразвуковых факоэмульсификаторов моделей Millennium (Bausch&Lomb, США) и Infiniti Vision System OZil (Alcon, США).

Коррекция пресбиопии хирургической технологией моновидения с имплантацией монофокальной ИОЛ Acrysof IQ проведена бинокулярно 20 пациентам на 40 глазах. Средний возраст пациентов составил 73,4 ± 3,4 года (в диапазоне от 50 до 92 лет).

Метод мультифокальной коррекции пресбиопии исследован на примере имплантации наиболее современной модели данного типа ИОЛ - АсгуБоГ 1(3 И^ог 8ШАБ1 +3,0 Б. В исследование включено 32 пациента (64 глаза) в возрасте от 48 до 71 года (средний возраст составил 63,6 ± 3,1 года).

Применение аккомодирующих ИОЛ для коррекции пресбиопии оценивалось на основании наблюдения за 25 пациентами (50 глаз) в возрасте от 45 до 82 лет (средний возраст 62,7 ± 2,6 года), которым выполнена бинокулярная имплантация аккомодирующей ИОЛ Сгу51а1еп8 Н0500.

Для сравнительной клинико-функциональной оценки интраокулярной коррекции пресбиопии на основе изложенных методов в качестве отдельного направления исследования были сформированы три равнозначные по возрасту, полу, состоянию рефракции и остроте зрения группы, по 20 пациентов в каждой, которым была проведена интраокулярная коррекция пресбиопии методом бинокулярной имплантации трех типов ИОЛ (АсгуБоГ 1(3; АсгувоГ 10 И^ог +3,0 Э; Сгу81а1епз НС500. При этом были выделены следующие критерии сравнительной эффективности: сложность расчета силы ИОЛ; техника выполнения операции; отклонение от рефракции цели; острота зрения без коррекции для дали, вблизи, на среднем расстоянии; уровень контрастной чувствительности; аберрометрические показатели; выраженность оптических феноменов; независимость от очковой коррекции, а также общая удовлетворенность пациентов результатами лечения.

Исследование эффективности применения хирургической технологии моновидения с использованием торических ИОЛ выполнялось у 21 пациента в возрасте от 38 до 65 (средний возраст составлял 47,3 ± 2,5 года), которым вследствие роговичного астигматизма более 2,5 дптр была выполнена бинокулярная имплантация торических монофокусных ИОЛ АсгуэоГ Топе модели БМбОТб - Т9 с силой цилиндра от 3,75 до 6,0 дптр в плоскости ИОЛ, что соответствует 2,57-4,11 дптр в плоскости роговицы.

Применение хирургической технологии биоптического хирургического лечения (факоэмульсификация с имплантацией мультифокальных ИОЛ и

ЛАС И К) у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней оценивалось на основании наблюдения за 22 пациентами (38 глаз) в возрасте от 44 до 64 лет (средний возраст составил 53,5 ± 3,3 года) с пресбиопией и сопутствующими миопией (до 14,5 дптр), гиперметропией (до 11,5 дптр) и астигматизмом (до 6,0 дптр). При этом наряду со стандартными параметрами клинико-функциональной оценки в работе выполнено сравнение двух алгоритмов коррекции. При двухэтапном алгоритме — первым этапом выполнялась факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, вторым этапом -эксимерлазерная коррекция методикой ЛАСИК (через 34,5 ± 5,1 день). При трехэтапном алгоритме коррекции в рамках первого этапа выполнялось формирование роговичного клапана с использованием фемтосекундного лазера или механического микрокератома по технологии «Тканесохранного ЛАСИК». Вторым этапом через 10,1 ± 3,4 дня проводилась факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и третьим этапом на 82,2 ± 8,6 сутки выполнялся подъем сформированного ранее роговичного лоскута и эксимерлазерная абляция по методике индивидуализированной абляции.

Исследование эффективности коррекции пресбиопии после рефракционных операций на роговице выполнялось у 11 пациентов (19 глаз) в возрасте от 42 до 54 лет (средний возраст составлял 46,7 ± 2,5 года), ранее перенесших ЛАСИК (12 глаз) или РК (7 глаз) с последующим развитием нерегулярного астигматизма, «тонкой» роговицы или синдрома «сухого глаза». Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ Асгу8оА®1С> ЯсЯТОЯСЙТопс.

Комплексное клинико-функциональное обследование пациентов до и после применения различных технологий хирургической коррекции пресбиопии проводилось по стандартной схеме с применением общепринятых офтальмологических методов диагностики (автокераторефрактометрия, визометрия, биомикроскопия, тонометрия, ультразвуковое А и В-сканирование) и специальных методик (определение резервов аккомодации, кератотопография, пахиметрия, аберрометрия, ОСТ, иммерсионная биометрия,

КЧ). В качестве отдельного направления диагностики выполнена оценка уровня функционирования аккомодационного аппарата зрительного анализатора на основе субъективной оценки запаса относительной аккомодации по стандартной методике и объективного метода исследования с использованием измерения глубины передней камеры в состоянии медикаментозного миоза и медикаментозного мидриаза (частичная симуляция процесса аккомодации) с применением оптического Шеймпфлуг-сканирования переднего отрезка глаза. Степень удовлетворенности пациентов после проведенного лечения оценивалась по специально разработанному опроснику со шкалой от 0 до 5 баллов: 0 - нет проблем, 1 - минимальные проблемы, но не беспокоят, 2 -минимальные проблемы, иногда беспокоят, 3 - средние проблемы, иногда беспокоят, 4 - выраженные проблемы, беспокоят, 5 - очень выраженные проблемы, постоянно беспокоят. Оценка проводилась по следующим критериям: наличие и выраженность оптических феноменов glare (ослепление светом, трудности в восприятии дневного света) и halos (ареолы вокруг светящихся объектов), ночное зрение (вождение автомобиля), чтение литературы, работа с компьютером, общая удовлетворенность результатами лечения. Зависимость от очковой коррекции оценивалась по трехбалльной шкале: 0 - никогда не пользуюсь, 1 - иногда, 2 - часто, 3 - всегда. Вышеизложенный объем исследований выполнялся до операции и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после хирургической коррекции.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных параметрических методов оценки (М±5), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до курса) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял либо более 95% (р<0,05), либо более 99% (р<0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (Р>0,05).

Результаты работы

Результаты исследования аккомодации

Результаты исследования у пациентов более молодой возрастной группы (от 37 до 49 лет) в среднем составил 1,17 ± 0,68 дптр, что позволяет учитывать и использовать собственные возможности глаза для улучшения зрения вблизи. У пациентов после 50 лет резервы аккомодации не превышали в среднем 0,18 ± 0,24 дптр, данный запас аккомодации был оценен как недостаточный для зрения вблизи без очков. Наряду с этим выявлено практически отсутствие аккомодационных функций у пациентов после 65 лет (0,03 ± 0,12 дптр). Необходимо подчеркнуть, что различия в возрастных группах имели статистически достоверный характер (р<0,001). Особенно важно, что по результатам исследований не выявлено зависимости субъективного показателя запасов аккомодации от изменений глубины передней камеры. В этой связи в качестве базового показателя оценки аккомодационной функции глаза при разработке комплексной системы мероприятий по коррекции пресбиопии был принят субъективный показатель запасов относительной аккомодации. Результаты эксимерлазерной коррекции пресбиопии

Результаты оценки эффективности эксимерлазерной коррекции представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели рефракции и НКОЗ вдаль и вблизи в различные сроки после эксимерлазерной коррекции (М±5)

Показатели 1 месяц после коррекции 12 месяцев после коррекции

Миопия Гиперметропия Миопия Гиперметропия

СЭ, дптр -0,52±0,54 -0,71±0,56 -0,54±0,54* -0,06±0,64**

ЦЭ, дптр -0,28±0,31 -0,34±0,32 -0,34±0,32* -0,35±0,31

НКОЗ вдаль 0,78±0,23 0,68±0,23 0,77±0,23* 0,89±0,23

НКОЗ вблизи 0,69±0,16 0,69±0,16 0,71±0,16* 0,57±0,16

*р>0,1 отличие показателей в миопической группе, статистически недостоверно

**р<0,0001 отличие показателей в гиперметропической группе, статистически достоверно.

Полученные данные свидетельствуют, что к 12 месяцу наблюдения НКОЗ вдаль у пациентов с гиперметропией повысилась до 0.89 ± 0.23, что было лучше, чем в миопической группе (0.77 ± 0.23). Показатели рефракции и остроты зрения вдаль у пациентов с миопией значительных изменений не претерпели. В группе с гиперметропией запланированная миопическая рефракция -0,71 ± 0,56 дптр в первые 6 месяцев значительно регрессировала и к году наблюдения приблизилась к Ет (-0,06 ± 0,64), что привело к повышению НКОЗ вдаль до 0.89 ± 0.23 и снижению НКОЗ вблизи до 0.57 ± 0.16.

Острота зрения вблизи была в обеих группах достаточно высокой, что отразилось на удовлетворенности пациентов результатами коррекции - 93,3% пациентов с гиперметропией и 82,1% пациентов с миопией были «удовлетворены» или «очень удовлетворены» зрением вблизи к 12 месяцам наблюдения. Пациенты с миопией в 2 раза чаще выражали неудовлетворенность зрением вблизи (10,7%), что объясняется высокими зрительными функциями близи у пациентов с миопией до операции.

Сравнительный анализ клинической эффективности (по состоянию роговицы) применения традиционной методики ЛАСИК и разработанной методики «Тканесохранный ЛАСИК» представлены на рисунке 1.

зо,

5,2

Эпителиопатия

__В-,_~

Эрозия

39

□ Тканесохранный ЛАСИК

□ Традиционный ЛАСИК

ССГ

Рис. 1. Сравнительный анализ частоты послеоперационных роговичных осложнений роговицы при применении традиционной методики ЛАСИК и разработанной методики «Тканесохранный ЛАСИК», в % от общего числа глаз.

Полученные данные свидетельствуют, что в контрольной группе (у пациентов старше 37 лет) отмечается достаточно большое число осложнений со стороны

роговицы - эпителиопатии отмечались в 30,4% случаев, эрозии - в 15,2% и субъективные проявления синдрома сухого глаза - в 39%. Применение разработанной методики «Тканесохранный ЛАСИК» позволило статистически значимо (Р<0,001) снизить частоту указанных осложнений до 5,2%, 2,5% и 15%, соответственно. Таким образом, на всех этапах выполнении эксимерлазерных вмешательств у пациентов старше 37 лет с использованием механических микрокератомов требуется проведение профилактических мероприятий, направленных на предварительное увлажнение и питание роговицы кератопротекторами, препаратами с содержанием гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата. Практическое применение разработанной методики «Тканесохранный ЛАСИК» обеспечивает выраженное, статистически значимое снижение частоты возникновения кератопатий, эрозий роговицы и субъективных проявлений синдрома сухого глаза на 25,5%, 12,7% и 24%, соответственно, как перед коррекцией, так и в процессе формирования лоскута. В послеоперационном периоде длительное назначение увлажняющих роговицу препаратов предотвращает развитие или обострение синдрома сухого глаза и различных видов кератопатий.

Результаты эксимерлазерной коррекции зрения по методике «Псевдоаккомодирующая (мультифокальная) роговица» выявили наиболее высокий клинический результат операции при аномалиях рефракции слабых степеней с достижением величины НКОЗ для дали до 0.8-0.9 и для близи - до 0.6-0.7. При этом в сравнении с традиционной методикой выявлен достаточно высокий уровень повторных вмешательств (при гиперметропии - 18,8%, миопии - 11,5%, что значительно выше, чем при обычном, не пресбиопическом лечении таких же нарушений рефракции (6,7% - при гиперметропии и 1,2% -при миопии). Особого внимания заслуживает взаимосвязь между достигнутой величиной НКОЗ и объемом остаточных резервов аккомодации (результаты анализа представлены в таблице 3).

Таблица 3.

Показатели резервов аккомодации до коррекции и НКОЗ вблизи к 12 месяцу после коррекции в исследуемых группах (М±5) (дптр)

Группы Гипермет ропическая Миопическая

Возраст (лет) 38-49 50-62 38-49 50-62

Резервы аккомодации, дптр 1,34 ±0,61 0,47 ± 0,36* 1,16 ±0,54 0,20 ± 0,25*

НКОЗ вблизи 0.75 ±0.15 0.62 ±0.14 0.78 ±0.12 0.71 ±0.12

*р<0,0001 отличие данных резерва аккомодации у пациентов двух возрастных групп при миопии и гиперметропии, статистически достоверно.

Выявлено, что у пациентов с гиперметропией НКОЗ вблизи при аккомодации 1,04 ± 0,56 дптр достигла 0.78 ± 0.17, а при аккомодации 0,18 ± 0,24 дптр - 0.62 ±0.16, соответственно (р<0,05). У пациентов с миопической рефракцией запас аккомодации в подобной возрастной группе был меньшим и составил 0,58 ± 0,41 дптр, что позволило получить НКОЗ вблизи 0.71 ± 0.19, в старшей возрастной группе после 50 лет с запасом аккомодации 0,1 ± 0,21 дптр - 0.58 ± 0.13, что имеет статистически достоверные отличия (р<0,05) (табл. 3).

При оценке общей удовлетворенности пациентов проведенным лечением мы не отметили явных преимуществ ни в одной из исследуемых групп - 75% в гиперметропической группе и 61,6% в миопической группе. Остротой зрения вблизи были более удовлетворены пациенты с гиперметропией (81,3%), так как коррекция пресбиопии и гиперметропии у них проводилась одновременно, что значительно увеличило комфорт при чтении. Пациенты с миопией соответственно получили высокую остроту зрения вдаль, что в 69,9% удовлетворяло их требованиям, однако зрением вблизи они были недовольны в 53,8% случаев, что объяснется высокими зрительными функциями вблизи до коррекции.

Обсуждая в целом полученные результаты эксимерлазерной коррекции пресбиопии, следует подчеркнуть ряд важных преимуществ данного вмешательства, связанных с малой инвазивностью, отсутствием серьезных

осложнений, возможностью сохранить интактным хрусталик и, тем самым, сохранить определенную часть естественной аккомодации, что, несомненно, дополнительно повышает остроту зрения вблизи. Коррекция пресбиопии методом РгезЬуЬА81К является эффективным способом лечения и позволяет получить хорошие рефракционные и визуальные показатели особенно у пациентов со слабыми степенями аметропий и при остаточных резервах аккомодации. В то же время сложный мультифокальный профиль абляции приводит в ряде случаев к нестабильным результатам и повышению уровня оптических аберраций, что в целом определяет необходимость достаточно строгого отбора к операции в соответствии с исходными возрастными, рефракционными и клинико-функциональными параметрами. Результаты интраокулярной коррекции пресбиопии

Результаты коррекции методикой моновидения с имплантацией монофокальной ИОЛ АсгувоГ 1(3 показали, что величина СЭ составляла в среднем по группе -0,83 ± 0,97 дптр. Сдвиг показателей в миопическую рефракцию объясняется тем, что на половине из оперированных (недоминантных) глаз планировалась послеоперационная рефракция в пределах -1,5 —2,0 дптр для создания эффекта моновидения. При этом различие между рефракцией двух глаз в среднем составило 1,92 ± 0,57 дптр. Монокулярная острота зрения без коррекции вдаль в среднем, как и следовало ожидать, за счет миопической рефракции составила 0,61 ± 0,36, что ниже показателей при планируемой эмметропии. Однако такая разница в остроте зрения и рефракции на парных глазах позволила достичь высоких бинокулярных функций без коррекции вдаль - 0.92 ± 0.09 и на среднем расстоянии - 0,61 ± 0,12. Острота зрения вблизи по нашим данным не превысила 0.54 ± 0.09, что объясняется невысокой анизометропией для сохранения бинокулярных функций НКОЗ вдаль на доминантном глазу. В функциональном плане результаты операций выявили низкий уровень (15%) возникновения отрицательных оптических феноменов, сохранение пациенту способности к стереоскопическому восприятию и снижению зависимости от очков для дали в 95% случаев, на

среднем расстоянии в 90% случаев и для близи в 75% случаев, что в целом позволило сделать заключение о достаточно высокой эффективности технологии моновидения. В то же время пациенты с моновидением в ряде случаев указывали на «усталость» при длительном вождении автомобиля и чтении литературы без дополнительной коррекции, что объясняется наличием анизометропии. Исходя из вышеизложенного, данный метод коррекции пресбиопии можно рекомендовать пациентам с первичной анизометропией, с миопической рефракцией, кандидатам старшей возрастной группы, не связанным с профессиональным и ночным вождением, не предъявляющим высоких требований к зрению вблизи без коррекции.

Результаты оценки эффективности метода мультифокальной коррекции пресбиопии показали, что средняя величина послеоперационной рефракции приблизилась к эмметропии и составила (по показателю СЭ 0,30 ± 0,33 дптр), при этом в 90,6% отклонение от рефракции цели составило ± 0,5 дптр, на остальных глазах - не превысило ±1,0 дптр. Показатели остроты зрения вдаль и на различных расстояниях вблизи представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты измерения монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции для дали, на среднем расстоянии и для близи через 12 месяцев после имплантации мультифокальных ИОЛ (М±8)

Показатели Для дали (5 м) Среднее расстояние (80 см) Вблизи (40 см)

Монокулярно НКОЗ 0.89 ± 1.03 0.72 ± 1.08 0.79 ± 1.26

Монокулярно МКОЗ для дали 0.92 ±0.51 0.74 ± 0.92 0.85 ±0.71

Бинокулярно НКОЗ 0.93 ± 1.07 0.74 ± 0.98 0.82 ± 1.24

Бинокулярно МКОЗ для дали 1.10± 0.68 0.76 ± 0.72 0.87 ±0.72

Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют, что величина НКОЗ после имплантации мультифокальных ИОЛ достигла высоких уровней

на всех расстояниях, преимущественно при бинокулярном тестировании, что подтверждает целесообразность имплантации такого типа ИОЛ на двух глазах последовательно с минимальным временным промежутком между операциями. Полученные результаты визометрии подтверждались динамикой показателей контрастной чувствительности и аберрометрического обследования.

Результаты выраженности оптических феноменов и удовлетворенности пациентов результатами лечения показали, что наиболее серьезные жалобы пациентов с мультифокальной артифакией на отрицательные оптические феномены и ухудшение зрения в ночное время суток были в первые три месяца после имплантации в 31,3%. К шестому месяцу наблюдения количество жалоб уменьшилось почти вдвое, а их выраженность не создавала значительных или постоянных проблем для повседневной деятельности. Важно подчеркнуть, что уже к третьему месяцу наблюдения ни один из пациентов не отмечал выраженных жалоб на качество зрения при просмотре телевизора или работе с компьютером. Умеренные проблемы отмечали 12,5% пациентов при вождении автомобиля в ночное время суток и 21,9% пациентов при чтении или длительной работе на близком расстоянии. Необходимо также отметить, что очками для дали не пользовался ни один из оперированных пациентов, в очках для чтения нуждалось лишь 6,2%, в очках для компьютера - 15,6%. Изложенные результаты подтверждаются высоким (4,03 ± 0,65 баллов по 5-балльной шкале) уровнем общей удовлетворенности от проведенной коррекции.

Результаты исследования эффективности применения для коррекции пресбиопии аккомодирующих ИОЛ целесообразно разделить на два направления в соответствии с запланированной послеоперационной рефракцией цели: 1-ая группа пациентов с минимоновидением (миопическая рефракцию на недоминантном глазу в 0,5-0,75 дптр, как правило, лица с исходной миопической рефракцией); 2-ая группа пациентов с эмметропической рефракцией (с предупреждением о возможности ношения очков для близи, как

правило, лица с исходной гиперметропической и эмметропической рефракцией).

Полученные данные свидетельствуют, что в группе моновидения при бинокулярном тесте НКДЗ и на среднем расстоянии составила 0.5 и выше у 100% пациентов, НКБЗ достигла 0.5 и выше у 90% пациентов. При этом НКДЗ 0.8 и выше была отмечена у 70% пациентов, на среднем расстоянии такие же показатели были отмечены у 80%, вблизи - у 50% пациентов. В группе с бинокулярной эмметропией НКДЗ достигла 0.5 и выше также у 100% пациентов, 80% имели такую же остроту зрения на среднем расстоянии и в 67% случаев острота зрения вблизи составляла 0,5 и выше. НКОЗ 0.8 и выше для дали отмечалась в 80% случаев, на среднем расстоянии - в 53% случаев и вблизи - у 27% пациентов.

Результаты динамики остроты зрения и рефракции на различных расстояниях после имплантации аккомодирующих ИОЛ представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты динамики показателей рефракции и остроты зрения на различных

расстояниях до и через 12 месяцев после имплантации аккомодирующей ИОЛ

Показатели До операции (М ± 5) После операции (М ± 5)

СЭ общий (дптр) СЭ при Еш СЭ наНДГ -0,55 ± 2,42(-4,5 - +3,25) -0,18±0,65 (-1,25 -+0,75)* 0,36±0,34(-0,25 - +0,75)** -0,72 ±0,27 (-1,25 -0,25)

НКДЗ монокулярно НКДЗ при Еш НКДЗ наНДГ НКДЗ бинокулярно 0.23 ±0.17 (0.03-0.5) 0.64 ±0.36 (0.1-1.0)** 0.93 ±0.09 (0.8-1.0) 0.26 ±0.12 (0.1-0.4) 0.94 ±0.09 (0.7-1.0)

МКДЗ монокулярно 0.50 ±0.32 (0.08-1.0) 0.98 ±0.09 (0.8-1.2)**

НКСЗ монокулярно бинокулярно 0.23 ±0.22 (0.1-0.5) 0.61 ±0.14(0.5-0.8)** 0.69 ±0.15 (0.6-1.0)

НКБЗ монокулярно бинокулярно 0.27 ±0.21 (0.05-0.5) 0.37 ± 0.09 (0.3-0.9)* 0.55 ±0.11 (0.5-1.0)

* р < 0,005; ** р < 0,0001 отличие дооперационных и послеоперационных показателей, статистически достоверно.

Анализ осложнений в ходе проведения операций и в послеоперационном периоде свидетельствует, что особого внимания заслуживают поздние послеоперационные осложнения, проявляющиеся у 20% пациентов через 3 месяца после имплантации фиброзом задней капсулы различных степеней, что, с нашей точки зрения, может быть связано не столько с особенностью материала ИОЛ, сколько с несоблюдением в полном объеме хирургической технологии (равномерным и дозированным по размеру не более 5,5-6 мм капсулорексисом, имплантация ИОЛ в капсульный мешок с несостоятельным капсулорексисом не рекомендуется).

Общая субъективная удовлетворенность пациентов после проведения операции была наиболее высокой (4,33 ± 0,75 баллов), что связывалось с независимостью от очковой коррекцией на всех расстояниях у пациентов с моновидением и эмметропической рефракцией (за исключением применения очков для чтения у 26,7%, предупрежденных об этом до операции).

В теоретическом плане представляют новизну полученные в работе результаты оценки аккомодирующей способности данной модели ИОЛ на основе оптического Шеймпфлуг-сканирования переднего отрезка глаза на приборе Оси1иБ Реп1асат. Выявлено, что разница в глубине передней камеры при медикаментозном миозе и мидриазе у пациентов с ИОЛ Сгу51а1еп5 НО варьировала от 0,22 до 0,45 мм и составляла в среднем 0,32 ± 0,06 мм (рис. 2).

Рис. 2. Пациент К., 57 лет. Оптическое Шеймпфлуг-сканирование переднего отрезка правого глаза на приборе Оси1ш РеЩасат. Узкий зрачок (2,79 мм), смещение Сгу81а1еш кпереди на 0,3 мм, глубина передней камеры 4,17 мм.

' V ш К1: |<1.5 0 Айв |070 »¿^фДо К2 |*2 2 0 |-019 "Ж-" т И7' 05

— Р«*у: фт| у(™>| РщЯ Сеп1ес. + |565щп |-0.10 |-ООЭ ТЬюпеЯ 1оса1 О |563игп |-0.52 |-022

СЬапЬиУоЫю |194тт1 Апд1в |329-А. С. 0ер*Ь|1М-> 14 46 ггт РирШ« |4 61 тт ЕпШ ЮР| ЮР|сст) | ивгаТЬ.: |

Рис. 3. Пациент К., 57 лет. Оптическое Шеймпфлуг-сканирование переднего отрезка правого глаза на приборе Оси1ш РеШасаш. Широкий зрачок (4,61 мм), глубина передней камеры - 4,46 мм.

Исходя из полученных результатов можно заключить, что оптическая часть ИОЛ, по-видимому, способна к перемещению на 0,3 мм в передне-заднем направлении, что может приводить к улучшению зрения вблизи. Однако это не является достоверным подтверждением участия данной модели ИОЛ в акте аккомодации, так как по данным наших исследований, изменение глубины передней камеры при симуляции акта аккомодации не всегда коррелирует с динамикой субъективных показателей аккомодации. В качестве дополнительных механизмов улучшения зрения вблизи при имплантации Сгуз1а1епз НО следует учитывать псевдоаккомодацию, углубление фокуса и собственно методику «минимоновидения».

Таким образом, методика имплантации аккомодирующих ИОЛ высоко эффективна, так как позволяет получить независимость от очковой коррекции вдаль и на среднем расстоянии в 100% случаев, не снижает качество зрения за счет оптических феноменов, не вызывает значительного повышения уровня оптических аберраций высшего порядка и снижения контрастной чувствительности в обычных условиях. Для повышения комфорта зрительных функций на всех расстояниях рекомендуется бинокулярная имплантация в ранние сроки с планированием слабой миопической рефракции в -0,5 дптр на недоминантном глазу. При исходной эмметропии, малых и средних степенях аметропий расчет силы ИОЛ предсказуем и отклонение послеоперационной рефракции от целевой не превышает ±0,75 дптр. Безопасность методики

26

повышается по мере накопления опыта имплантации данной модели ИОЛ, так как сама линза и методика имплантации отличается от стандартных и требует точного соблюдения рекомендаций.

Сравнительный анализ результатов трех методов интраокулярной коррекции пресбиопии по выбранным параметрам показал, что расчет силы линзы наиболее простым оказался при мультифокальных ИОЛ, так как на обоих глазах рефракция цели соответствовала эмметропии. При планировании варианта коррекции «моновидение» необходимо точно определить доминирующий глаз и учитывать объем переносимой анизометропии, что усложняло расчет силы ИОЛ на другом (миопичном) глазу. При оценке техники имплантации наиболее сложной представляется аккомодирующая ИОЛ в связи с многокомпонентным строением линзы и нестандартным размером переднего капсулорексиса (5,5—6 мм), что требует предварительной разметки на роговице и отработки дополнительных навыков хирургии.

Результаты исследования НКОЗ вдаль показали, что во всех группах через 6 месяцев после операции бинокулярная НКОЗ вдаль достигла 0.5 и выше и оставалась стабильной весь период наблюдения. При этом острота зрения 0.8 и выше отмечена во всех группах у 85-90% пациентов.

Результаты сравнительной оценки НКОЗ на среднем расстоянии (80 см) при различных типах ИОЛ представлены на рисунке 4

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 4 НКОЗ на среднем (80 см) расстоянии через 6 месяцев после имплантации

различных типов ИОЛ.

0.5 и выше 0,8 и выше

Представленные на рисунке 4 данные свидетельствуют, что на средних расстояниях НКОЗ 0.5 и больше была значительно выше у пациентов с аккомодирующими ИОЛ особенно в сравнении с мультифокальными ИОЛ (р<0,05). Пациенты с монофокальными ИОЛ лишь в 55% случаев достигали остроты зрения на среднем расстоянии 0.8 и выше, что объясняется слабой степенью анизометропии и миопией < 2,0 дптр на недоминантном глазу, которая не позволяла длительно свободно читать мелкий шрифт без очковой коррекции.

Результаты сравнительной оценки НКОЗ на близком расстоянии (40 см) при различных типах ИОЛ представлены на рисунке 5.

0,5 и выше 0,8 и выше

Рис. 5. НКОЗ на близком (40 см) расстоянии через 6 месяцев после имплантации различных типов ИОЛ.

Представленные на рисунке 5 данные свидетельствуют, что наиболее эффективной (р<0,05) для коррекции пресбиопии по показателю НКОЗ на близком (40 см) расстоянии представляется мультифокальная коррекция, далее (по эффективности) — монофокальная и аккомодирующая ИОЛ.

Результаты сравнительной оценки отсутствия очковой коррекции при различных типах ИОЛ, представленные на рисунке 6, свидетельствуют, что «дальнее» зрение практически при имплантации всех видов ИОЛ не требовало дополнительного ношения очков. Применительно к «ближнему» зрению не выявлено универсального метода коррекции в связи с наличием определенных преимуществ всех рассматриваемых типов ИОЛ, что в целом определяет

характер зрительной работы пациента в качестве ведущего фактора коррекции пресбиопии при выборе конкретной модели ИОЛ.

Рис. 6. Результаты сравнительной оценки отсутствия очковой коррекции при различных типах ИОЛ (в % от общего числа пациентов).

Результаты опроса пациентов по степени комфортности в послеоперационном периоде, связанной с выполнением ежедневных зрительных функций при имплантации различных типов ИОЛ, представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты послеоперационного опроса пациентов

Жалобы М±5, баллы (от 0 до 5)

Монофокальные Мульти-фокальные Аккомодирующие

Просмотр телевизора 0,25 ±0,31 0,28 ± 0,46 0,35 ±0,61

Вождение ночью 0,33 ± 0,28 0,75 ± 0,68* 0,28 ± 0,35

Работа с компьютером 0,25 ±0,58 0,31 ±0,47 0,22 ± 0,35

Чтение 1,28 ±0,99* 0,61 ±0,47 1,31 ±0,97*

Удовлетворенность 4,12 ±0,29 4,03 ± 0,27 4,11 ±0,27

Примечание: * р < 0,05.

Наряду с этим выявлено, что аберрации высшего порядка наиболее выражены (р<0,05) у пациентов с мультифокальными ИОЛ, имплантация аккомодирующей ИОЛ обеспечивает несколько лучшие аберрометрические показатели, которые представляются оптимальными при имплантации

монофокальной ИОЛ. Изложенная динамика в полном объеме взаимосвязана с показателями контрастной чувствительности.

Обобщая полученные результаты сравнительной оценки, следует подчеркнуть, что наилучшее качество зрения мы получаем при имплантации аккомодирующих ИОЛ, что проявляется в редких жалобах на оптические феномены, высоких бинокулярных функциях вдаль (0.94 ± 0.09) и на среднем расстоянии (0,73 ± 0,33), однако такая артифакия не позволяет получить высоких зрительных функций вблизи (0.54 ± 0.35). Пациенты с моновидением также получают высокое зрение вдаль, на среднем расстоянии и не жалуются на отрицательные оптические феномены. Однако острота зрения вблизи при моновидении 0.58 ± 0.09 требует дополнительной очковой коррекции при длительном чтении и мелком шрифте. Почти полную независимость от очков вдаль и вблизи могут получить только пациенты с ЯеБ^г, однако дискомфорт в ночное время суток, частое беспокойство от засветов и ареолов снижает степень удовлетворенности пациентов данным видом коррекции.

Результаты коррекция пресбиопии у пациентов с высокими аномалиями рефракции методом моновидения с торическими ИОЛ свидетельствует о достаточно высоком эффекте операции, выражающемся в статистически значимом повышении НКОЗ на всех исследуемых расстояниях в среднем, на 0.22-0.39 отн.ед., что объясняется удалением катаракты или (при прозрачном хрусталике) снижением степени рефракционной амблиопии за счет интраокулярной коррекции аметропии и астигматизма. Следует подчеркнуть достаточно высокую предсказуемость оперативного вмешательства, выражающуюся отклонением послеоперационной рефракции от рефракции цели не более чем ±0,75дптр и высокой стабильностью положения торических ИОЛ в капсульном мешке (отклонение от запланированной оси не превысило в среднем 3,25 ± 2,74°). Практически все обследованные пациенты были полностью удовлетворены результатами лечения.

Результаты оценки эффективности биоптического (факоэмульсификация с имплантацией мультифокальных ИОЛ и ЛАСИК) хирургического лечения у

пациентов преебиопического возраста с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней свидетельствуют о практически полной удовлетворенности пациентов результатами лечения в 89,9% случаев. При этом 95,4% пациентов избавились от необходимости очковой коррекции для дали и на близком расстоянии. В сравнительном плане клинико-функциональные результаты указывают на преимущества двухэтапной хирургической тактики (первый этап - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, второй этап -эксимерлазерная коррекция методикой ЛАСИК) по сравнению с трехэтапной (первый этап - формирование роговичного клапана, второй этап -факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, третий этап - эксимерлазерная абляция) вследствие существенного (до 2-х месяцев) сокращения сроков лечения.

Результаты исследования эффективности коррекции пресбиопии после рефракционных операций на роговице выявили необходимость правильной локализации и вида основного операционного разреза. К примеру, на глазах после РК необходимо формировать роговично-склеральный тоннель 1,8-2,2 мм с заходом в глубокие слои роговицы в промежутке между кератотомическими рубцами. При наличии роговичного клапана после ЛАСИК разрез локализовали ближе к лимбальной зоне с длиной тоннеля не более 2,0 мм. Тонкая окончательная центровка ИОЛ требовала совмещения астигматических меток линзы с разметкой на роговице, а метка зрительной оси на роговице выводилась в центр дифракционных колец. Наряду с этим отличительной особенностью данных операций явился достаточно длительный (до 6-ти месяцев) восстановительный период, что, по-видимому, связано с нарушением каркаса роговицы после ЛАСИК и РК. В клинико-функциональном плане НКОЗ на всех расстояниях была у всех обследованных пациентов выше 0.5. Величина НКОЗ вблизи (на двух исследуемых расстояниях) достигла величины 0.8 и выше в 6878% случаев. Общая удовлетворенность пациентов результатами операции составляла 94%, наибольшие затруднения были связаны с наличием оптических феноменов вследствие ранее перенесенных рефракционных вмешательств.

Обсуждение результатов

Базовые методологические положения предоперационного обследования пациентов при коррекции пресбиопии

Проблема пресбиопии в последние годы становится всё более актуальной в связи с изменением демографической ситуации, выражающейся в увеличении продолжительности жизни и продлении работоспособного возраста человека. Активный образ жизни, вождение автомобиля, использование компьютера, увлечение спортом, туризмом предъявляют повышенные требования к остроте зрения на различных расстояниях и определяют «качество зрительной жизни» пациента в целом. В этой связи адекватная коррекция пресбиопии рассматривается не столько в офтальмологическом, сколько в социально-психологическом аспекте (Аветисов С.Э., 2006; Балашевич Л.И., 2009; Alio J.L. et al., 2006). Накопленный в рамках настоящей работы опыт позволяет сформулировать следующие четыре базовых положения предоперационного обследования пациентов при коррекции пресбиопии.

Первое положение связано с необходимостью всестороннего рассмотрения пациента на предоперационном собеседовании с позиций возраста, резервов аккомодации, возможности проведения какого-либо хирургического вмешательства, характера повседневной зрительной работы, зрительных особенностей проведения досуга, времени вождения автомобиля (особенно в ночных условиях) и аргументированного субъективного пожелания отсутствия (или возможности наличия) очковой коррекции на дальних (более 3 м), средних (60-80 см) и ближних (40-60 см) расстояниях.

Второе положение определяет необходимость проведения на предоперационном обследовании дополнительных клинико-функциональных методов. В этой связи следует отметить, что полученные нами результаты эффективности различных хирургических технологий коррекции пресбиопии показали, что данные остроты зрения (на любых расстояниях) не в полном объеме отражают удовлетворенность пациента результатами операции и положительную динамику «качества зрительной жизни». По нашему мнению,

следует согласиться с утверждением А. СокпЬгапёег (2008) о различии терминов «зрительные функции» и «функциональное зрение». Действительно, «зрительные функции» во многом определяются величиной остроты зрения. В то же время «функциональное зрение» отражает уровень функционирования зрительного анализатора в реальной окружающей информационно-зрительной среде, составные параметры которой (освещенность, яркостно-контрастные характеристики, интенсивность деятельности и др.) находятся в постоянной динамике. С этих позиций на этапе предоперационного обследования возникает необходимость в применении дополнительных объективных методов (исследование контрастной чувствительности, стереоскопического зрения, аберрометрия) в целях прогнозирования эффективности коррекции. Третье положение связано с медико-психологическими аспектами планируемой коррекции. Представляется достаточно очевидным, что пациенты в возрасте старше 45-50 лет требуют углубленного (совместного с врачом) обсуждения тактики лечения, безопасности и эффективности планируемой коррекции, а в ряде случаев - достаточно детального рассмотрения собственно хирургического вмешательства. С этих позиций медико-психологическая поддержка, адекватная индивидуально-психологическим особенностям личности пациента, представляется важным направлением предоперационной подготовки. Четвертое положение определяет разработанный нами алгоритм предоперационного обследования пациента с пресбиопией, включающий в себя следующие этапы:

• заполнение специально разработанной амбулаторной карты с указанием всех необходимых стандартных сведений о пациенте (Приложение 1);

• предварительная беседа с пациентом, сбор жалоб и выяснение цели визита к офтальмологу;

• заполнение пациентом специального опросника (Приложение 2);

• проведение стандартного офтальмологического обследования с необходимым расширением по индивидуальным показаниям (определение

запаса аккомодации, кератотопографии, пахиметрии, ОСТ, А-, В-сканирование);

• предоперационная беседа с пациентом об офтальмологическом статусе, диагнозе, необходимо обсудить возможные варианты коррекции пресбиопии с предъявлением сводной таблицы по разнонаправленным технологиям хирургических вмешательств (Приложение 3);

• повторное обращение к опроснику и при необходимости уточнение ответов с целью окончательного выбора или подтверждения конкретной технологии хирургической коррекции;

• проведение дополнительных предоперационных обследований и назначение даты операции.

Методологические принципы технологии коррекции пресбиопии на основе разнонаправленных хирургических методов

Проведенная в рамках настоящего исследования комплексная (клинико-функциональная, субъективная) оценка эффективности различных хирургических методик позволила сформулировать следующие методологические принципы технологии коррекции пресбиопии. Принцип стандартизации определяет необходимость проведения хирургического вмешательства с учетом стандартной методики и (или) конкретных рекомендаций применительно к коррекции пресбиопии. Практическим подтверждением реализации данного принципа является разработанная нами методика «Тканесохранный ЛАСИК», позволяющая существенно снизить уровень послеоперационных осложнений; особенности техники имплантации аккомодирующих ИОЛ, требующей предварительной разметки на роговице, а также правильная локализация и вид основного операционного разреза у пациентов после ранее перенесенных рефракционных операций на роговице.

Принцип комплексности определяет необходимость предварительного рассмотрения всего диапазона апробированных в настоящей работе хирургических технологий для выявления наиболее эффективной

применительно к конкретному пациенту и возможностей офтальмологической клиники.

Принцип безопасности определяет необходимость выделения (в соответствии с исходным клинико-функциональным состоянием органа зрения пациента) наиболее безопасных в каждом конкретном случае хирургических технологий, обеспечивающих, в первую очередь, минимизацию послеоперационных осложнений, стабильность эффекта и требуемый уровень «качества зрительной жизни».

Принцип индивидуализации определяет выбор конкретной хирургической технологии коррекции пресбиопии в зависимости от ряда предоперационных основных факторов. Данный принцип является, с нашей точки зрения, ведущим в комплексной системе мероприятий по коррекции пресбиопии, так как определяет показания и противопоказания к применению конкретных хирургических технологий. При этом в качестве базовых реализаций данного принципа следует отметить следующие основные положения:

- наличие у пациента резервов аккомодации (1,0 дптр и более) и (или) возраст 35-49 лет без выраженной рефракционной или внутриглазной патологии определяет в качестве ведущего метода коррекции технологию «Тканесохранный ЛАСИК», в качестве резервного метода коррекции (особенно при слабых степенях аметропий) - технологию «псевдоаккомодирующая (мультифокальная) роговица»;

- наличие у пациента старшей возрастной группы (более 50 лет) с первичной анизометропией и (или) миопической рефракцией определяет в качестве ведущего метода технологию «моновидения» с имплантацией монофокальной ИОЛ только в случаях отсутствия высоких требований к ночному вождению и «ближнему» зрению, когда в качестве резервного метода необходимо применять имплантацию аккомодирующих ИОЛ;

- наличие у пациента старшей возрастной группы аномалий рефракции средне-высоких степеней и (или) катаракты, а также отсутствие специфических особенностей профессиональной и бытовой зрительной деятельности

(профессиональное вождение автомобиля, особенно в ночных условиях, длительная зрительная работа в условиях низкой освещенности) определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации мультифокальных ИОЛ, в качестве резервного - имплантацию аккомодирующих ИОЛ;

- наличие у пациента старшей возрастной группы аномалий рефракции средне-высоких степеней и (или) катаракты, а также специфических особенностей профессиональной и бытовой зрительной деятельности на дальних и средних расстояниях (вождение автомобиля, работа за компьютером) определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации аккомодирующих ИОЛ, в качестве резервного - имплантацию мультифокальных ИОЛ;

- наличие у пациента катаракты, роговичного астигматизма до 2,5 дптр и ранее перенесенной кераторефракционной операции определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации мультифокальных торических ИОЛ;

- наличие у пациента аномалий рефракции очень высоких степеней определяет в качестве ведущего метода технологию биоптического двухэтапного лечения (факоэмульсификация с имплантацией мультифокальных ИОЛ и ЛАСИК).

Принцип универсальности определяет окончательное решение о выборе метода коррекции пресбиопии не только в соответствии с изложенными ранее принципами, но и учетом желания пациента успешно выполнять конкретные виды зрительной работы без применения очковой коррекции.

В заключение следует подчеркнуть, что к настоящему моменту не существует «универсального» метода коррекции пресбиопии, обеспечивающего оптимальное зрение вдаль и вблизи на различных расстояниях. Проведенные нами исследования показали, что ведущими факторами выбора технологии хирургической коррекции пресбиопии являются возраст, особенности профессиональной и бытовой зрительной деятельности пациента, резервы аккомодации, а также клинико-функциональное состояние органа зрения (наличие глазной патологии, катаракта, ранее перенесенные

кераторефракционные операции, аномалии рефракции высоких степеней). Наряду с этим следует отметить ряд «парамедицинских» факторов, к которым, в частности, относятся оснащенность офтальмологической клиники и финансовые возможности пациента. Изложенный перечень факторов подчеркивает актуальность применения разработанных принципов коррекции пресбиопии на основе разнонаправленных хирургических технологий, что в целом позволит повысить уровень оказания офтальмологической помощи населению и обеспечит продление профессионального долголетия по органу зрения.

ВЫВОДЫ

1. Установлена эффективность предоперационного исследования резервов аккомодации в качестве прогностического критерия выбора эксимерлазерной или интраокулярной методики коррекции пресбиопии у пациентов с пресбиопией. При выявлении остаточных резервов аккомодации 1,17 ± 0,68 дптр пациентам в возрасте от 37 до 49 лет целесообразно применять эксимерлазерные методы коррекции пресбиопии, что подтверждается стабильными и предсказуемыми клиническими, функциональными и субъективными результатами лечения.

2. Доказано, что разработанная методика «Тканесохранный ЛАСИК» в целях эксимерлазерной коррекции пресбиопии имеет достаточно высокую эффективность, выражающуюся в достижении планируемой величины монокулярной некорригируемой остроты зрения вблизи и вдаль до 0.57-0.71 и 0.77-0.89, соответственно, при исходной миопической и гиперметропической рефракции и высокой степенью субъективной удовлетворенности пациента (82,1-93,3%). Применение разработанной методики позволило статистически значимо (р<0,001) снизить частоту основных послеоперационных осложнений со стороны роговицы (эрозий - на 12,7%, эпителиопатий - на 25,5%, синдрома «сухого глаза» - на 24%).

3. Получены высокие показатели некорригируемой остроты зрения вдаль (0.8-0.9) и вблизи (0.6-0.7) методом эксимерлазерной коррекции пресбиопии -«Псевдоаккомодирующая роговица» - с возможностью сохранения пациенту остаточных резервов аккомодации. В то же время повышение уровня оптических аберраций вследствие мультифокального профиля абляции (23,5% случаев) и высокая частота повторных вмешательств (11,5 и 18,8%, соответственно, при исходной миопической и гиперметропической рефракции) определяют необходимость тщательного отбора пациентов к проведению данной технологии в соответствии с возрастными, рефракционными и клинико-функциональными показателями.

4. Установлено, что характер зрительной работы пациента является ведущим фактором интраокулярной коррекции пресбиопии при выборе конкретной методики и модели интраокулярной линзы. Результаты сравнительной оценки эффективности технологии моновидения, мультифокальной и аккомодирующей артифакии показали:

• величина некорригируемой остроты зрения на средних расстояниях (6080 см) была статистически значимо выше в группе пациентов с моновидением (0.5 и выше - в 90% случаев, 0.8 и выше - в 75% случаев);

• применительно к ближнему зрению (40-60 см) острота зрения была статистически значимо высокой в группе с имплантацией мультифокальной ИОЛ (0.5 и выше - в 100% случаев, 0.8 и выше - в 75%) случаев;

• наиболее высокий уровень функционирования зрительного анализатора выявлен при имплантации аккомодирующих ИОЛ, что подтверждается величиной бинокулярной некорригируемой остроты зрения вдаль (0.94 ± 0.09) и на среднем расстоянии (0.73 ± 0.33), частотой жалоб на оптические феномены (0,21 ± 0,35 балла) и уровнем аберраций высшего порядка (0,45 ± 0,11мкм). Полученные результаты позволяют рекомендовать данную модель ИОЛ для коррекции пресбиопии на глазах с сопутствующей патологией и после радиальной кератотомии.

5. Доказано преимущество двухэтапной хирургической техники биоптического лечения пресбиопии у пациентов с высокими аномалиями рефракции по сравнению с трехэтапной методикой вследствие существенного сокращения сроков лечения (с 82,2 ± 8,6 до 10,11 ± 3,39 дней). При наличии высоких степеней роговичного астигматизма и противопоказаний к эксимерлазерной коррекции методика моновидения позволяет значительно снизить зависимость от очковой коррекции.

6. Установлена высокая эффективность одноэтапного комплексного хирургического лечения пресбиопии, катаракты и роговичного астигматизма методом имплантации мультифокальных торических ИОЛ у пациентов без глазной патологии. В результате применения методики в 100% случаев достигнута независимость от очков для дали, вблизи и полная удовлетворенность пациентов результатами лечения. Использование данного типа ИОЛ у пациентов после ранее перенесенных кераторефракционных операций требует правильной локализации и вида основного разреза, сопровождается длительным (до 6-ти месяцев) периодом восстановления. Эффективность метода подтверждается достижением величины некорригируемой остроты зрения вблизи и вдаль выше 0.8 в 68-78% случаев и высокой удовлетворенности пациентов результатами операции (94%).

7. Разработана технология хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией, представляющая собой комплексную систему мероприятий, направленных на выбор конкретных хирургических методов на основе базовых положений предоперационного обследования и методологических принципов работы с пациентами (стандартизации, комплексности, безопасности, индивидуализации, универсальности). Определено, что ведущими факторами выбора методики хирургической коррекции пресбиопии являются возраст, особенности профессиональной и бытовой зрительной деятельности пациента, резервы аккомодации, а также клинико-функциональное состояние органа зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании пациентов для коррекции пресбиопии стандартное офтальмологическое обследование дополняется исследованием субъективных отрицательных резервов аккомодации по стандартной методике. При наличии величины запаса аккомодации в 1,0 и более дптр и отсутствии внутриглазной патологии планируются эксимерлазерные методы коррекции, в остальных случаях — интраокулярная коррекция.

2. При выборе эксимерлазерной тактики необходимо выполнять методику «Тканесохранный ЛАСИК».

3. При выборе оптимальной интраокулярной коррекции пресбиопии следует руководствоваться изложенными в работе методологическими принципами.

4. При имплантации аккомодирующих ИОЛ необходимо выполнять равномерный и дозированный по размеру не более 5,5-6 мм капсулорексис, имплантация ИОЛ в капсульный мешок с несостоятельным капсулорексисом не рекомендуется.

5. При расчете силы всех типов ИОЛ на глазах после ранее перенесенных кераторефракционных операций необходимо: после ЛАСИК при миопии использовать формулу На1§1з-Ь с рефракцией цели +0,5; после ЛАСИК при гиперметропии применять стандартные формулы последнего поколения с учетом кератометрии и длины глаза; после радиальной кератотомии вносить индивидуальные поправки в зависимости от количества насечек на роговице (от 2,5 до 3,5 дптр к силе ИОЛ в миопию).

6. При выполнении факоэмульсификации на глазах после ранее перенесенной радиальной кератотомии операционный разрез должен выполняться не более 2,2 мм шириной склерокорнеальным доступом. Если в процессе операции произошло расхождение кератотомического рубца, в обязательном порядке накладывается фиксирующий шов для профилактики опорожнения передней камеры и децентрации ИОЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Качан Т.В., Беликова Е.И., Яшкина Т.М. Эпителиопатия как одно из осложнений ЛАЗИК у пациентов с пресбиопией // Сб. материалов Российской научной конференции. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 32-34.

2. Belikova Е., Obuchovich I., Yashkina Т. Diffuse lamellar keratitis (DLK) at post-LASIK presbyopic patients // XXI Congress of the ESCRS. Poster presentation. -Paris, 2004.-P. 186-186.

3. Медведев И.Б., Беликова Е.И., Сямичев М.П. Фотодинамическая терапия в офтальмологии. - М.: ООО «ГУПТ «Красный воин», 2006. - 152 с.

4. Медведев И.Б., Беликова Е.И., Сямичев М.П. Фотодипамическая терапия с визудином в лечении хориоидальной неоваскуляризации при осложненной близорукости // Вестник офтальмологии. - 2007. - № 6. - С. 2325.

5. Belikova Е., Medvedev I., Tumanova О. Intraocular lens power calculation after presbyopic LASIK // Congress of the ESCRS, 26-rd: Poster Presentation - Berlin, 2008.-P. 111.

6. Belikova E., Medvedev I. Refractive turning after cataract surgery with AcrySof ® ReSTOR implantation in the presbyopic patients with corneal astigmatism // Congress of the ESCRS, 26-rd: Poster Presentation. - Berlin, 2008. - P. 128.

7. Belikova E., Antoniouk S. Clinical results of bilateral and monolateral implantations of accommodative IOL Crystalens HD in presbyopic patients // XXVII Congress of the ESCRS: Free Paper. - Paris, 2010. - P. 101.

8. Беликова Е.И. Клинические результаты билатеральной и монолатеральной имплантации аккомодирующих ИОЛ Crystalens HD // Новое в офтальмологии (приложение).- 2010. - № 2. - С. 15 -16.

9. Беликова Е.И., Антонюк С.В., Бугаенко И.А. Сравнительные результаты хирургической коррекции пресбиопии и использованием мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: Материалы XI

Международной научно-практической конференции. Под ред. Тахчиди Х.П. -М., 2010,- С. 31-35.

10. Антонюк C.B., Беликова Е.И., Бугаенко И.А. Зрительная реабилитация работников газовой отрасли путем имплантации псевдоаккомодирующих интраокулярных линз при хирургии катаракты // Формирование и развитие медицинской помощи в лечебных учреждениях системы здравоохранения ОАО «Газпром»: Материалы научно-практической конференции. - М., 2010. - С. 148-149.

11. Антонюк C.B., Беликова Е.И., Бугаенко И.А., Щукин С.Ю. Опыт применения ИОЛ Acrysof Restor в биоптической хирургии // Формирование и развитие медицинской помощи в лечебных учреждениях системы здравоохранения ОАО «Газпром»: Материалы научно-практической конференции, - M., 2010.-С. 153-154.

12. Антонюк C.B., Беликова Е.И., Бугаенко И.А. и соавт. Хирургическое лечение заболеваний глаз. Методические рекомендации, под редакцией В.Д. Антонюка. - М., 2010.

13. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Кочергин С.А. Биоптическое хирургическое лечение пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней // Офтальмохирургия. - 2010. - № З.-С. 4-9.

14. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Кочергин С.А. Коррекция пресбиопии артифакией с монозрением и мультифокальными интраокулярными линзами // Офтальмологические ведомости. - 2011. - № 3. - С. 48-52.

15. Беликова Е.И., Кочергин С.А., Антонюк C.B. Первый опыт клинического применения мультифокальной торической ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Toric // Офтальмохирургия. - 2011. - № 1. - С. 39^3.

16. Беликова Е.И. Интраокулярная коррекция пресбиопии и астигматизма у пациентов после LASIK и радиальной кератотомии // Офтальмохирургия. - 2011. - № 3. - С. 5-8.

17. Беликова Е.И. Эффективность коррекции пресбиопии аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD500 при сопутствующей глазной патологии // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. — № 3. - С. 28-31.

18. Беликова Е.И. Коррекция пресбиопии мультизональным ЛАСИК с периферической зоной для близи // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - № 4. - С. 18-21.

19. Беликова Е.И. Клинические результаты монокулярной и бинокулярной имплантации аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD500 // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - № 4. - С. 8—11.

20. Беликова Е.И. Применение мультифокальных торических ИОЛ AcrySof IQ Restor Toric для коррекции пресбиопии и роговичного астигматизма // Современная оптометрия. - 2011. - № 6. - С. 24-27.

21. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Кочергин С.А. Результаты хирургической коррекции пресбиопии с использованием мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 6. - С.18-21.

22. Беликова Е.И., Антонюк C.B. Интраокулярная коррекция пресбиопии у пациентов с сопутствующей внутриглазной патологией // Современная оптометрия. - 2011. - № 7. - С. 18-20.

23. Беликова Е.И., Антонюк C.B. Интраокулярная коррекция пресбиопии и роговичного астигматизма в течение одной процедуры // Военно-медицинский журнал. - 2011. - № 8. - С. 75-77.

24. Беликова Е.И., Антонюк C.B. Применение комбинированной хирургии для коррекции пресбиопии у пациентов с катарактой и высокими аномалиями рефракции // Военно-медицинский журнал. - 2011. - № 9. - С. 61-64.

25. Беликова Е.И. Зрительная реабилитация пациентов с катарактой и пресбиопией методом имплантации аккомодирующей интраокулярной линзы // Военно-медицинский журнал. - 2011. - № 10. - С. 73-75.

26. Беликова Е.И., Антоиюк C.B. Восстановление аккомодации глаза методом имплантации мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз // Военно-медицинский журнал. - 2011. - № 11. - С. 68-71.

27. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная JI.B., Беликова Е.И. Функциональные результаты имплантации мультифокальных интраокулярных линз и методы коррекции полученной аметропии // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: Материалы XII Научно-практической конференции с международным участием. - / Под ред. Тахчиди Х.П.-М., 2011,-С. 17-22.

28. Беликова Е.И. Имплантация аккомодирующей ИОЛ CRYSTALENS HD500 у пациентов с сопутствующей глазной патологией // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: Материалы XII Научно-практической конференции с международным участием. Под ред. Тахчиди Х.П. -М., 2011,- С. 30-34.

29. Беликова Е.И., Кочергин С.А. Клинические результаты имплантации Crystalens HD500 у пациентов с пресбиопией // Сб. научных трудов: Материалы X Всероссийской школы офтальмологов. - М., 2011. - С. 162-167.

30. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Пархомов С.Д., Кочергин С.А. Клинические результаты имплантации торической мультифокальной ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Toric у пациентов после рефракционной хирургии роговицы // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: Материалы XII научно-практической конференции с международным участием. Под ред. Тахчиди Х.П. - М., 2011. - С. 35-38.

31. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Бугаенко И.А. Интраокулярная коррекция пресбиопии и роговичного астигматизма у пациентов после LASIK и радиальной кератотомии // Амбулаторная хирургия: Материалы IV Съезда амбулаторных хирургов РФ. - М., 2011. - С. 17.

32. Belikova Е. Changing the way you see the world with Crystalens HD // Visions magazine. - 2011. - № 4. - P. 8-9.

33. Belikova E., Antoniouk S. The implantation of AcrySof IQ ReSTOR Toric in patients after LASIK and radial keratotomy // XXIX Congress of the ESCRS: Free Paper - Vienna, 2011. - P. 97.

34. Belikova E., Antoniouk S. Crystalens HD implantation in patients with presbyopia and accompanying eye pathology // XXIX Congress of the ESCRS: Free Paper - Vienna, 2011. - P. 97.

35. Беликова Е.И. Коррекция пресбиопии с использованием аккомодирующей интраокулярной линзы // Вестник офтальмологии. -2012.-№ 1.-С. 23-26.

36. Беликова Е.И. Профилактика осложнений ЛАСИК у пациентов среднего и пожилого возраста // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2012. - № 1. -С. 21-23.

Список сокращений

А - аккомодация

Д (дптр) - диоптрия

ИОЛ - интраокулярная линза

КМ - кератометрия

КЧ — контрастная чувствительность

ЛАСИК (ЬА81К) - лазерный интрастромальный кератомилез МКБЗ - максимально корригируемая острота зрения для близи МКДЗ - максимально корригируемая острота зрения для дали МКОЗ - максимально корригируемая острота зрения

МКСЗ - максимально корригируемая острота зрения на среднем расстоянии НКБЗ - некорригированная острота зрения для близи НКДЗ - некорригированная острота зрения для дали НКОЗ — некорригированная острота зрения

НКСЗ — некорригированная острота зрения на среднем расстоянии

ИЗО - переднезадний размер глаза

РК - радиальная кератотомия

СК — сферический компонент

СЭ — сферический эквивалент;

ЦК — цилиндрический компонент

ЦЭ - цилиндрический эквивалент

Ет - эмметропическая рефракция

ОСТ — оптическая когерентная томография

ДГ - доминантный глаз

НДГ - недоминантный глаз

Заказ №44-А/О 1/2013 Подписано в печать 03.12.2013 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 2,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:zak@cfr.ru