Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическая коррекция лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва



На правах рукописи

Иванченко Юлия Феликсовна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЛАГОФТАЛЬМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

14.01.07 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 О ОЕЗ 2077

4853866

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Груша Ярослав Олегович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Воронин Григорий Викторович

Доктор медицинских наук Аскерова Севиндж Мустаджабовна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 28 » февраля 2011 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001. 040. 01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ГБ РАМН Автореферат диссертации разослан «¿*^/^>января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований

Хронический паралич VII черепного нерва (ЧН) - частая патология, которая является следствием многих заболеваний и травм, включая оперативные вмешательства (May M., Klein S.R., 1991; Bergeron C.M., Мое K.S., 2008). Поражение VII ЧН вызывает периферический паралич мимической мускулатуры, проявляющийся резкой асимметрией лица. Вовлеченная сторона маскообразна, кожа лба и носогубная складка сглажены, глазная щель расширена, угол рта опущен. При попытке пациента закрыть глаза на стороне поражения возникает различный по величине лагофтальм. В отсутствии противодействия леватору может возникнуть ретракция верхнего века, которая дополнительно увеличивает величину несмыкания век. Более того, у части пациентов происходит снижение базальной секреции слезы (Tiemstra J.D., Khatkhate N.S., 2007; Zaidi F.H. et al., 2005). Отмеченные патологические изменения способствуют развитию воспалительных и дистрофических изменений переднего сегмента глаза, которые зависят от выраженности и продолжительности паралича, а также от таких факторов, как величина лагофтальма, выворот нижнего века, аномальный мигательный рефлекс, утрата роговичного рефлекса и нарушение слезопродукции (Аскерова С.М., 2005, Pirrello R. et al., 2007). Кроме того нарушение мимики и косметический дефект при параличе лицевого нерва угнетающе сказываются на психологическом состоянии больных (Неробеев А.И. и соавт., 1998).

Лечение на первом этапе акцентировано на защите роговицы и предотвращении ухудшения зрения (Terzis J.K., Bruno W., 2002). Лечение пациентов с роговичной патологией, обусловленной поражением VII ЧН является сложной задачей как с функциональной, так и с эстетической точки зрения (Груша ОБ. и соавт., 1991; Frueh B.R. et al., 2002; Chang L., Olver J., 2006; Каспарова E.A. и соавт., 2010, Катаев М.Г. и соавт., 2010).

Отсутствие в РФ официального разрешения на имплантацию

металлического утяжеляющего грузика объясняет широкое применение

тарзорафии в нашей стране. Поскольку при экспозиционной кератопатии любой

этиологии тарзорафия является «золотым» стандартом лечения, эффективность

3

всех хирургических методов защиты глазной поверхности следует сравнивать именно с ней (Fedok F.G., Ferraro R.E., 2000). Однако эта методика приводит к значительному сужению поля зрения, а внешний облик часто обескураживает пациентов и, помимо снижения качества жизни, может вызвать серьезные психологические проблемы (Mocan М.С. et al, 2007). Тем не менее, тарзорафия все же остается методом выбора у пациентов с BAD-синдромом (отсутствие феномена Белла, анестезия роговицы и синдром «сухого» глаза) и у пациентов с неудовлетворительным эффектом других методов лечения (Колен А.А., 1950, Keen M.S. et al., 1993).

В связи с тем, что косметический результат тарзорафий часто является неприемлемым, требуются поиски новых оперативных методик, при которых достигается более эффективное смыкание век и которые обеспечивают адекватное увлажнение глазной поверхности, не приводя при этом к значительному горизонтальному укорочению глазной щели и изменению внешнего вида.

Цель: на основе комплексного офтальмологического обследования пациентов с хроническим параличом лицевого нерва обосновать выбор способа хирургической коррекции лагофтальма.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель временной денервации нижней части круговой мышцы глаза.

2. Провести экспериментальное обоснование целесообразности использования модифицированной методики перманентной тарзорафии.

3. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с хроническим параличом лицевого нерва.

4. Разработать клиническую классификацию лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва.

5. Разработать новые методики хирургической коррекции паралитического лагофтальма в зависимости от особенностей клинической картины.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения лагофтальма у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва.

7. Изучить возможность применения препарата на основе гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые на большом клиническом материале (69 пациентов) изучена и детально представлена офтальмосимптоматика при хроническом параличе лицевого нерва. Впервые разработана офтальмологическая классификация лагофтальма при хроническом параличе VII ЧН и алгоритм комплексного обследования пациентов с паралитическим лагофтальмом, что позволяет более обосновано принимать решение о применении того или иного метода хирургического лечения. В соответствии с различными клиническими проявлениями предложены эффективные методы хирургической коррекции паралитического лагофтальма. Разработан новый способ наружной перманентной тарзорафии и представлено экспериментальное обоснование целесообразности его применения. Предложена экспериментальная модель денервации нижней части круговой мышцы глаза. Впервые при этой патологии изучена возможность применения инъекционного геля на основе гиалуроновой кислоты для уменьшения величины глазной щели и коррекции остаточного лагофтальма.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения внедрены в клиническую практику в НИИ глазных болезней РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной классификации лагофтальма при параличе VII ЧН и алгоритма обследования пациентов с этой патологией позволяет обосновано выбирать метод хирургического лечения паралитического лагофтальма

2. Наружная перманентная тарзорафия является эффективным способом сужения глазной щели при паралитическом лагофтальме, однако,

неприемлемые косметические и функциональные результаты часто ограничивают применение этой методики.

3. При паралитическом лагофтальме без растяжения внутренней связки века эффективным является хирургическое лечение, заключающееся в проведении сухожильной аллонити в сочетании с наружной тарзопексией, отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы.

4. При паралитическом лагофтальме с растяжением внутренней связки век шовная фиксация внутренней части тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или к лобной кости в этой области с отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы является эффективным способом хирургического лечения.

5. При тарзорафии с периостальной фиксацией образуется более протяженное и прочное сращение каркаса век, что подтверждает целесообразность применения разработанного модифицированного метода перманентной тарзорафии у пациентов с лагофтальмом при хроническом параличе лицевого нерва.

6. Временную докоррекцию лагофтальма у больных с паралитическим лагофтальмом возможно осуществить путем введения под кожу верхнего века геля на основе гиалуроновой кислоты.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии» (Москва, 2006 г.), на итоговой научной конференции студентов и молодых исследователей с международным участием (Москва, 2010 г.), на всемирном офтальмологическом конгрессе (Берлин, 2010 г.), а также на заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 08.11.2010.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 - в журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть

С целью разработки новой методики перманентной тарзорафии, позволяющей осуществить надежную подтяжку нижнего века, было проведено исследование на 10 кроликах (20 глаз) породы шиншилла. Предложена экспериментальная модель хемоденервации нижней части круговой мышцы глаза, заключающаяся во введении под кожу нижнего века кролика 2 ЕД ботулинического токсина типа А (БТА). Инъекцию БТА («Ботокс», Allergan, Ирландия) делали подкожно и/или внутримышечно в медиальную (1,0 ЕД) и латеральную (1,0 ЕД) части нижнего века. Через неделю после инъекции выполняли тарзорафию. Для сравнения выполняли 2 варианта перманентной тарзорафии: традиционную замковую («tongue-in-groove») тарзорафию и разработанную методику с дополнительной периостальной фиксацией тарзальной пластинки нижнего века. На 10 глазах была выполнена традиционная замковая тарзорафия (1А группа), на парном глазу (10 глаз) — модифицированная методика тарзорафии (1Б группа).

Инъекции БТА (по 2 ЕД) повторяли через 2 и 4 месяца после операции. На 6 месяце животных выводили из эксперимента. Фрагменты век с межпальпебральным сращением иссекали и в растянутом виде фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали и заключали в парафин. Сагиттальные серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на «Фотомикроскопе III» (под руководством зав. лабораторией морфологической диагностики, консервации тканей и клеточных технологий НИИГБ РАМН А.А.Федорова).

Результаты экспериментального исследования

Сравнительное исследование 2-х способов перманентной наружной

7

тарзорафии показало, что во всех случаях в наружном углу глазной щели определялся искусственный анкилоблефарон, в виде межпальпебрапьной мембраны, полупрозрачной во внутренней части спайки. Со временем после операции «замковой» тарзорафии отмечено растяжение мембран, что приводило к некоторому опущению временно денервированного нижнего века. Тарзорафия с периостальной фиксацией сопровождалась формированием более протяженного и прочного сращения каркасов верхнего и нижнего век за счет плоскостного полнослойного сращения тарзальных пластинок, а обеспеченное периостальным швом положение нижнего века со временем не изменялось (спайка практически не растягивалась). Это, наряду с шовной фиксацией, позволило обеспечить более высокое положение нижнего века в опытной группе в течение всего срока наблюдения.

Клинический материал

В работу включено 69 пациентов (69 глаз) с лагофтальмом при хроническом параличе лицевого нерва, из них 34 (49 %) мужчин и 35 (51 %) женщин, находившихся на обследовании и лечении в НИИ глазных болезней РАМН. Средний возраст пациентов составил 56,6±9,9 года (от 30 до 87 лет). Все пациенты прошли обследование невролога. Первую группу составили 20 пациентов (20 глаз) с лагофтальмом при хроническом параличе лицевого нерва, из них 12 женщин и 8 мужчин, средний возраст 57,9±9,42 года. Во 2а группу вошли 24 пациента с паралитическим лагофтальмом без растяжения медиальной связки век, возрастом в среднем 55,4±9,5, среди них 13 мужчин и 11 женщин. 25 пациентов с паралитическим лагофтальмом и растяжением медиальной связки век (12 женщин и 13 мужчин) были включены во 26 группу, средний возраст составил 56,8±10,3.

Длительность от начала заболевания до времени проведения операции составляла от 6 месяцев до 64 лет. Этиология паралича лицевого нерва была разнообразна: состояние после удаления различных новообразований — 31 пациент (44,9%); исходы инсультов — 12 пациентов (17,4%); исход невритов лицевого нерва — 6 пациентов (8,7%); травма лицевого нерва — 6 пациентов

(8,7%); поражение лицевого нерва при сахарном диабете — 8 пациентов (11,6%); отогенное воспаление — 6 пациентов (8,7%).

Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В контрольную группу вошли пациенты с паралитическим лагофтапьмом, которым выполнялась наружная тарзорафия (1 группа). Эту группу случайным образом разделили на 2 подгруппы: в 1а подгруппе выполняли традиционную наружную «замковую тарзорафию», в 16 подгруппе применяли разработанную нами модифицированную технику наружной тарзорафии. Спустя 1 год эти подгруппы сравнивали между собой.

Основная группа в зависимости от функционального состояния медиальной связки век была разделена на 2 подгруппы: 2а - пациенты с паралитическим лагофтальмом и сохранной медиальной связкой век, 26 - пациенты с паралитическим лагофтальмом и растяжением медиальной связки век (смещение нижней слезной точки при оттягивании века темпорально более чем на 2 мм). Спустя 6 мес после операции сравнивали эффективность хирургического лечения контрольной группы с каждой из подгрупп основной группы.

Методы обследования пациентов

Обследование пациентов включало тщательное изучение анамнеза, стандартное офтальмологическое обследование (наружный осмотр, визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также дополнительные методы (измерение биометрических параметров, определение чувствительности роговицы, окраска витальными красителями, импрессионная цитология и морфологическое исследование конъюнктивы).

Исследование биометрических параметров было основой клинического

обследования пациентов, результаты которого во многом определяли тактику

оперативного лечения пациентов. Измеряли следующие параметры: РИу, РРЬ,

МИО], МШЭ2, МЬО,, МЮ2, экскурсию верхнего и нижнего века. Величину

растяжения медиальной связки определяли как степень смещения нижней слезной

точки при оттягивании нижнего века кнаружи. Время возврата нижнего века

определяли следующим образом: нижнее веко оттягивали и засекали время

9

возврата в исходное положение. Проводили также оценку натяжения нижнего века, величины лагофтальма в вертикальном положении и в положении лежа. Величину глазной щели и лагофтальма оценивали при помощи разработанного нами устройства (патентна изобретение RU2391895 от 14.01.10).

У всех пациентов определяли наличие и выраженность феномена Белла. Для оценки слезопродукции применяли тест Ширмера с анестетиком. Оценку степени повреждения глазной поверхности проводили с помощью шкалы Национального Глазного Института (США). Согласно этой системе, степень кератопатии определяли по площади и интенсивности окрашивания роговицы флюоресцеином. Выраженность поражения конъюнктивы определяли при окрашивании ее поверхности лиссаминовым зеленым. Определяли чувствительность роговицы.

Статистические методы полученных данных

Все данные, полученные в ходе обследования пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Biostat 4.03.

Классификация лагофтальма вследствие паралича лицевого нерва

Данные предоперационного обследования пациентов и анализ литературы позволил нам предложить собственную классификацию лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва:

По этиологии поражения: параличи, обусловленные новообразованиями различной локализации; ишемические; воспалительные; травматические. По срокам и характеру течения: острый (до 6 мес.); хронический (более 6 мес.) По величине лагофтальма: I степень (легкая): от 0,5 до 3,0 мм; II степень (умеренная): от 3,5 до 5,0 мм; III степень (выраженная): от 5,5 до 7,0 мм; IV степень (тяжелая): 7,5 мм и более мм.

По особенности выворота нижнего века: I степень: а) выворот с растяжением латеральной связки век, б) выворот с растяжением медиальной связки век, в) тарзальный выворот; II степень: сложный выворот; III степень: выворот нижнего века, превышающий 5 мм, обусловленный птозом мягких тканей средней зоны лица.

1U

По степепени выворота нижнего века: I степень - выворот нижней слезной точки; II степень - выворот нижнего века до 3-х мм; III степень - выворот нижнего века более 3 мм.

По положению верхнего века: с ретракцией верхнего века; без ретракции верхнего века.

Нарушение слезопродукиии: с нормальной слезопродукцией; с умеренным снижением слезопродукции; с выраженным снижением слезопродукции. По выраженности симптома Белла'. О степень - симптом Белла отсутствует; I степень - ослаблен; II степень - выражен хорошо.

По степени вовлечения роговицы: 0 степень - признаки вовлечения роговицы отсутствуют; I степень - эпителиопатия роговицы; II степень - выраженная кератопатия с наличием хронических эрозий или язвенных дефектов (до 1/3 глубины стромы); III степень - тяжелое вовлечение роговицы с наличием дефектов стромы, превышающих 1/3 ее глубины; IV степень - особо тяжелое поражение (перфорация, лизис).

На основании данных специального обследования и предложенной классификации, нами был разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом, позволяющий выбрать оптимальную методику оперативной коррекции лагофтальма. Методы хирургического лечения

Хирургическое лечение проведено всем 69 пациентам. Показаниями к проведению корригирующих операций являлись лагофтальм, экспозиционная кератопатия, ретракция верхнего века, выворот нижнего века, низкий статический тонус нижних век, болевой синдром, синдром «сухого» глаза или сочетание этих факторов.

В первой группе пациентам выполняли наружную замковую тарзорафию. В

подгруппе 1а тарзорафию выполняли традиционным способом. Верхнее и нижнее

веки разделяли по серой линии на 2 пластины на глубину 5 мм на протяжении 8

мм от наружного края. Удаляли интрамаргинальную слизистую. На верхнем веке

формировали тарзальный лоскут, который помещали в «карман» между

пластинками нижнего века и фиксировали к тарзальной пластинке. Через

И

тарзальные пластинки верхнего и нижнего век в наружной части проводили П-образный шов, фиксированный на коже на пластине. Формировали наружный угол глазной щели. На кожу век накладывали узловые швы.

Пациентам 16 подгруппы выполняли модифицированную методику наружной тарзорафии. Верхнее и нижнее веки разделяли по серой линии на 2 пластины на глубину 5 мм на протяжении 8 мм от наружного кантуса. Удаляли интрамаргинальную слизистую. На нижнем веке формировали тарзальный лоскут, который после деэпителизации помещали в «карман» между пластинками верхнего века и фиксировали к тарзальной пластинке верхнего века и дополнительно - к надкостнице верхненаружного края орбиты. Через тарзальные пластинки верхнего и нижнего век в наружной части проводили П-образный шов, фиксированный на коже двумя пластинами. Формировали наружный угол глазной щели. На кожу век накладывали узловые швы. При выполнении тарзорафии использовали обычные или разработанные нами пластины (патент на изобретение RU2391074 от 10.06.2010).

В 2а группе хирургическое лечение (патент на изобретение RU2342106 от 27.12.2008) заключалось в круговом проведении сухожильной нити в сочетании с наружной тарзопексией, отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы (ВТМ). В данном исследовании мы во всех случаях использовали сухожильную аллонить. Верхнее веко выворачивали на векоподъемнике, ножницами отсекали сухожилие ВТМ или выполняли ее резекцию. Затем проводили наружную кантотомию и кантолиз. Далее выполняли 2-6 мм резекцию нижней части наружной связки век (tarsal strip procedure). Наружную часть тарзальной пластинки нижнего века фиксировали швом к надкостнице края латеральной стенки орбиты или к скуловому отростку через сформированные дрелью отверстия. При необходимости получить больший подъем фиксацию проводили к надкостнице верхненаружного угла орбиты. Ножом или радиохирургически выполняли по 1 промежуточному горизонтальному разрезу верхнего и нижнего века в 4-10 мм от свободного края век в срединной области для проведения круговой нити. Края внутреннего кантуса расслаивали вглубь на расстояние до 12 мм в условиях

зондирования слезных канальцев. Медиальный разрез завершали в 1,5 мм от

слезной точки. По направлению от внутреннего кантуса к наружному нить

проводили в тоннеле век или специальной иглой, используя сформированные

разрезы срединной области века. Послойно ушивали внутренние и наружные

листки внутреннего кантуса. Концы нити выводили на расстоянии от 3 до 10 мм от

латерального угла глазной щели и завязывали. На края разреза кожи в области

проекции края наружной стенки орбиты накладывали узловые швы.

В группе 26 использовалась шовная фиксация внутренней части тарзальной

пластинки нижнего века к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или к

лобной кости в этой области с отсечением сухожилия ВТМ (патент на

изобретение 1Ш2341236 от 20.12.2008). Верхнее веко выворачивали на

векоподъемнике, ножницами отсекали сухожилие ВТМ или проводили резекцию

этой мышцы. Выполняли кожный разрез в области верхневнутреннего угла

орбиты. В условиях зондирования слезных канальцев свободные края

внутреннего кантуса расслаивали вглубь на расстояние до 12 мм. Медиальный

разрез завершали в 1,5 мм от слезной точки. Один П-образный шов из

нерассасывающегося материала проводили через медиальную часть тарзальной

пластинки нижнего века. Концы шва выводили между отсепарованными листками

внутреннего кантуса и фиксировали к надкостнице верхневнутреннего угла

орбиты, подтягивая веко медиально и кверху. Внутренние и наружные листки

медиального кантуса ушивали послойно.

При лечении пациентов с выраженной сухостью глазной поверхности

производили окклюзию нижних слезных точек силиконовыми окклюдерами

(временная окклюзия) или радиохирургическую коагуляцию слезной точки

(постоянная окклюзия). Окклюзию слезных точек производили через 6 месяцев

после хирургического лечения, в случае сохранения сухости поверхности

глазного яблока по данным окрашивания лиссаминовым зеленым.

Результаты хирургического лечения лагофтальма

Данные клинического обследования пациентов до хирургического лечения

по группам приведены в табл. 1, достоверной разницы между пациентами

контрольной (1 группа) и опытной (2 группа) групп вьивлено не было, что

13

позволило сравнивать их по эффективности лечения. Эффективность лечения оценивали спустя 6 месяцев после операции.

Таблица 1. Данные обследования пациентов до лечения

—_____ группы параметр —----__ 1 группа п=20, М±ш 2а группа n=24, М±т 26 группа п=25, М±т

Острота зрения 0,75±0,15 0,73±0,16 0,7±0,17

Чувствительность роговицы, баллы 4,5±2,05 4,25±1,96 4,2±1,66

Окраска РЫа, баллы 9,35±3,1 9,79±2,98 9,68±3,02

Окраска Ш, баллы 9,8±3,38 9,71±3,08 9,92±2,95

Тест Ширмера с анестетиком, мм 6,25±2,73 6,33±2,67 5,6±2,37

РР V, мм 12,75± 1,95 12,41±1,9 12,6±1,79

РР Ь, мм 27,2 ±1,12 27,33±1,08 27,52±0,94

Лагофтальм, мм 8,5± 1,55 7,46+1,33 7,92±1,44

Экскурсия верхнего века, мм 11,2±1,24 10,7±0,9 11,32±0,97

Экскурсия нижнего века, мм 0,55± 0,66 0,79+0,79 0,84±0,81

Величина растяжения медиальной связки, мм 5,1 ±2,4 1,72±0, 41 5,88±1,32

Натяжение нижнего века, усл.ед 6,8±1,9 6,79+1,79 6,6±1,79

Время возврата, сек 7,03±2,03 7,54±1,96 7,48±2,14

М1Ш1, мм 3,45±0,95 3,2±0,99 3,68±1,0

М1Ш2, мм 9,35±0,89 9,2±0,84 8,96±0,86

М1ЛЭ1, мм 0,3±0,43 0,38±0,47 0,4±0,48

М1Л)2, мм 3,65 ±1,42 3,83±1,31 3,88±1,2

В 1 группе (табл. 2) достоверная разница после лечения была достигнута по всем исследованным параметрам, кроме величины растяжения медиальной связки. Таблица 2. Данные обследования пациентов 1 группы до и после лечения

"--группы До лечения, После лечения, Р*

параметр ------- М±ш М±т

Острота зрения 0,75±0,15 0,81±0,13 0,048

Окраска Р№, баллы 9,35±3,1 2,7±1,53 <0,02

Окраска IX}, баллы 9,8±3,38 3,55±1,3 <0,02

РР V, мм 12,41+1,9 4,55+1,15 <0,02

РР Ь, мм 27,33+1,08 17,1+2,61 <0,02

Экскурсия верхнего века, мм 11,2±1,24 9,9+1,23 <0,02

Экскурсия нижнего века, мм 0,79+0,79 4,15+1,08 <0,02

Лагофтальм, мм 8,5± 1,55 4,25+0,73 <0,02

Натяжение нижнего века, усл.ед 6,8±1,9 10,55+2,7 <0,02

Величина растяжения медиальной 5,1±2,4 4,8±2,44 >0,05

связки, мм

МЬОг, мм 3,65 ±1,42 0 <0,02

♦Критерий Уилкоксона

В табл. 3 приведены данные обследования пациентов 2а группы до лечения и спустя 6 месяцев. В этой группе также отмечена выраженная положительная динамика по всем параметрам, кроме степени растяжения медиальной связки. Таблица 3. Данные обследования пациентов 2а группы до и после лечения

"—------- группы параметр "" —----- До лечения М±ш После леченш М±т Р*

Острота зрения 0,73±0,16 0,84±0,12 0,047

Окраска РЫа, баллы 9,79±2,98 3,04±1,72 <0,02

Окраска [.в, баллы 9,71±3,0 8 2,75±1,52 <0,02

РР V, мм 11,67±1,44 7,46±1,16 <0,02

РР Ь, мм 26,0±2,65 21,96±2,47 <0,02

Экскурсия верхнего века, мм 10,7±0,9 8,83±1,4 <0,02

Экскурсия нижнего века, мм 0,29±0,62 0,95±0,4 >0,05

Лагофтальм, мм 7,46±1,33 2,96±0,73 <0,02

Натяжение нижнего века,усл.ед 6,79±1,79 17,04±3,97 <0,02

Величина растяжения медиально связки, мм 1,72±0,41 1,5±0,58 >0,05

М1Л)г, мм 3,83+1,31 0,21±0,33 <0,02

♦Критерий Уилкоксона

Динамическое наблюдение не выявило достоверной разницы по экскурсии нижнего века. В результате хирургического лечения в 26 группе была также достигнута достоверная разница по всем параметрам, кроме экскурсии нижнего века (табл. 4).

Таблица 4. Данные обследования пациентов 26 группы до и после лечения

-—группы параметр "—-— До лечения После лечения Р*

Visus 0,7±0,17 0,87±0,13 <0,02

Окраска FNa, баллы 9,68±3,02 2,24±1,68 <0,02

Окраска LG, баллы 9,92±2,95 3,8±1,26 <0,02

PF v, мм 12,6+1,79 7,6±0,848 <0,02

PF h, мм 27,52+0,94 20,88±,88 <0,02

Экскурсия верхнего века, мм 11,32±0,97 9,88±1,19 <0,02

Экскурсия нижнего века, мм 0,84±0,81 0,96±0,61 >0,05

Лагофтальм, мм 7,92±1,44 3,2±0,92 <0,02

Натяжение нижнего века, усл.ед б,6±1,79 12,12±1,36 <0,02

Величина растяжения медиальной связки, мм 5,88±1,32 2,6±0,77 <0,01

MLÖ2, мм 3,88±1,2 0,36±0,52 <0,02

♦Критерий Уилкоксона

Послеоперационные данные 1 и 2а группы приведены в таблице 5.

Достоверная разница отмечалась по вертикальному и горизонтальному размерам

15

глазной щели, экскурсии нижнего века, лагофтальму, натяжению нижнего века и степени растяжения медиальной связки век.

Таблица 5. Сравнительная оценка основных параметров после операции в 1 и 2а группах

---группы 1 группа 2а группа Р*

параметр ~ —-___ п=20, М±ш п=24, М±т

Острота зрения 0,81±0,13 0,84±0,12 >0,05

Окраска Р№, баллы 2,7±1,53 3,04±1,72 >0,05

Окраска 1X3, баллы 3,55±1,3 2,75±1,52 >0,05

РЕ V, мм 4,55±1,15 7,46±1,16 <0,01

РР Ь, мм 17,1±2,61 21,96±2,47 <0,01

Экскурсия верхнего века, мм 9,9±1,23 8,83±1,4 >0,05

Экскурсия нижнего века, мм 4,15±1,08 0,95±0,4 <0,01

Лагофтальм, мм 4,25±0,73 2,96±0,73 <0,01

Натяжение нижнего века, усл.ед 10,55+2,7 17,04±3,97 <0,05

Величина растяжения медиально 4,8 ±2,44 1,5±0,58 <0,01

связки, мм

МЫЗг, мм 0 0,21±0,33 >0,05

♦Критерий Манна-Уитни

При сравнении результатов лечения 1 и 26 групп были получены результаты аналогичные сравнению пациентов 1 и 2а групп, за исключением натяжения нижнего века: достоверных отличий данного параметра выявлено не было (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная оценка основных параметров после операции в 1 и 26 группах

-------группы 1 группа 26 группа Р*

параметр __ п=20, М±т п=25, М±т

Острота зрения 0,81±0,13 0,87±0,13 р > 0,05

Окраска ИЫа, баллы 2,7±1,53 2,24±1,68 р > 0,05

Окраска ЬО, баллы 3,55±1,3 3,8±1,26 р > 0,05

РР V, мм 4,55+1,15 7,6+0,848 р < 0,01

РР Ь, мм 17,1+2,61 20,88+,88 р < 0,01

Экскурсия верхнего века, мм 9,9+1,23 9,88+1,19 р > 0,05

Экскурсия нижнего века, мм 4,15+1,08 0,96+0,61 р<0,01

Лагофтальм, мм 4,25+0,73 3,2+0,92 р = 0,03

Натяжение нижнего века, усл.ед 10,55+2,7 12,12±1,36 р > 0,05

Величина растяжения медиально 4,8 ±2,44 2,6±0,77 р = 0,018

связки, мм

М1Л)2, мм 0 0,36+0,52 р > 0,05

♦Критерий Манна-Уитни

Результаты сравнительного анализа эффективности модификации наружной тарзорафии

После получения результатов экспериментального исследования модифицированный метод был применен у пациентов. В 1а подгруппу вошли 10 пациентов, которым впоследствии была выполнена традиционная тарзорафия, в 16 подгруппе у 10 пациентов была выполнена модифицированная тарзорафия.

Данные предоперационного обследования пациентов обеих групп приведены в табл. 7. До хирургического лечения не отмечалось достоверного различия параметров, по которым оценивали результат лечения (р>0,05). Результаты лечения оценивались спустя 6 и 12 месяцев после операции. Таблица 7. Данные биометрических измерений 1а и 16 групп до лечения

параметр РИУ.ММ РРЬ, мм Лагофтальм, мм

группы М±ш М±ш М±ш

1а группа 12,8±2,04 27,4±1,32 8,6±1,6

16 группа 12,7±1,84 27±0,8 8,4±1,48

Р* р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

'Критерий Манна-Уитни

Данные обследования пациентов через 6 месяцев приведены в табл.8. На данном сроке достоверной разницы измеряемых параметров не отмечается. Таблица 8. Данные биометрических измерений через 6 мес. после лечения.

параметр группы РРу, мм М±т РРЬ, мм М±т Лагофтальм, мм М±ш

1а группа 4,6±1,28 17,4±2,2 4,2±0,8

16 группа 4,5±1 16,8±3,04 4,3±0,68

Р* р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

♦Критерий Манна-Уитни

Через 12 месяцев между группами была выявлена достоверная разница по величинам вертикального размера глазной щели и лагофтальма. Данные обследования приведены в табл. 9.

Таблица 9. Данные биометрических измерений через 12 мес после лечения.

параметр группы РРу, мм М±т РР11, мм М±т Лагофтальм, мм, М±ш

1а группа 6,5±1,4 18,9±2,52 5,9±1,1

16 группа 4,9±1,12 17,6±2,88 4,8±0,8

Р* 0,037 >0,05 0,05

♦Критерий Манна-Уитни

Способ временной коррекции остаточного лагофтальма с применением геля на основе гиалуроновой кислоты

Гель на основе гиалуроновой кислоты вводили для коррекции остаточного лагофтальма. Показаниями для этой процедуры были лагофтальм более 3 мм и наличие кератопатии. В данное исследование было включено 12 пациентов. Оценка основных биометрических параметров век и состояния роговицы проводилась до введения препарата, через 1 неделю, 1, 2 и 6 месяцев после инъекции. Достоверное уменьшение величины лагофтальма и значительное улучшение состояния роговицы было отмечено у всех пациентов в сроки от 1 недели до 4 месяцев (табл. 10). Через 6 месяцев отмечался возврат к прединъекционным показателям.

В ранние сроки у 5 пациентов были незначительные постинъекционные подкожные геморрагии. Значимого птоза верхнего века у большинства пациентов после инъекции нами отмечено не было.

Таблица 10. Средние значения основных параметров век в сроки до 6 мес. после введения препарата на основе гиалуроновой кислоты

сроки парамет^К^ до процедуры М±ш через 1 лед М±ш через 1 мес М±ш через 2 мес М±т через 6 мес М±т

РР, ММ 8,83±0,56 6,№0,69 6,0±0,33 6,5±0,67 8,5±0,67

Лагофтальм мм 4,25±0,38 1,58±0,56 2,17±0,56 2,92±0,61 4,0±0,5

Р* <0,02 <0,02 <0,02 >0,05

♦Критерий Уилкоксона

Таким образом, обоснован выбор способа коррекции лагофтальма, позволяющий использовать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. ВЫВОДЫ

1. На основании обследования и лечения 69 пациентов с хроническим параличом лицевого нерва разработана клиническая офтальмологическая классификация паралитического лагофтальма, предложен алгоритм комплексного обследования и мониторинга пациентов с паралитическим лагофтальмом.

2. Впервые предложена экспериментальная модель временной денервации нижней части круговой мышцы глаза, заключающаяся во введении под кожу нижнего века кролика в 2 Ед токсина ботулина типа А.

3. В эксперименте на 10 кроликах показано, что модифицированная методика тарзорафии с дополнительной периостальной шовной фиксацией сопровождается полнослойным сращением век. Различия межпальпебральных сращений свидетельствуют о преимуществах тарзорафии с периостальной фиксацией над «замковой» тарзорафией.

4. Модифицированная методика тарзорафии с дополнительной периостальной фиксацией характеризуется более стойкими отдаленными результатами, превосходящими традиционную «замковую» тарзорафию по величине коррекции лагофтальма (р<0.05) и уменьшению вертикального размера глазной щели (р<0.05).

5. Шовная фиксация внутренней части тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты в сочетании с отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы при растяжении внутренней связки века по эффективности коррекции лагофтальма и степени улучшения состояния глазной поверхности сравнима с тарзорафией, однако значительно превосходит ее по улучшению натяжения нижнего века и косметическому результату (р<0.02).

6. Круговое проведение сухожильной аллонити в сочетании с наружной

тарзопексией и отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы по

19

эффективности коррекции лагофтальма и степени улучшения состояния глазной поверхности сравнимо с наружной тарзорафией, однако эта методика значительно превосходит ее по величине натяжения нижнего века и косметическому результату (р<0.05).

7. Введение в верхнее веко препарата на основе гиалуроновой кислоты пациентам с остаточным лагофтальмом после хирургического лечения позволило проводить временную коррекцию лагофтальма, уменьшить ширину глазной щели и выраженность кератопатии (р<0.02). Практические рекомендации

1. Предложенный алгоритм хирургического лечения паралитического лагофтальма позволяет выбирать оптимальную для клинической практики методику хирургической коррекции лагофтальма для обеспечения высоких анатомических и функциональных результатов.

2. Замковую тарзорафию целесообразно выполнять при лагофтальме I-IV степени, вывороте нижнего века II - III степени, при симптоме Белла 0-11 степени и вовлечении роговицы О- IV степени. Операция может выполняться при тяжелом соматическом состоянии пациента.

3. Круговое проведении сухожильной нити в сочетании с наружной тарзопексией и отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы предлагается выполнять при лагофтальме II-IV степени, при вывороте II- III степени, при симптоме Белла I-II степени и вовлечении роговицы О- III степени.

4. Шовную фиксацию внутренней части тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или к лобной кости в этой области с отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы целесообразно применять при при лагофтальме I-IV степени, при вывороте с растяжением медиальной и латеральной сязок век, с выворотом нижней слезной точки, при симптоме Белла 0-И степени и вовлечении роговицы II-III степени.

5. Этиология поражения лицевого нерва, ретракция верхнего века, нарушение слезопродукции не влияет на выбор типа статической хирургической коррекции.

6. Относительным противопоказанием разработанных методик оперативного лечения паралитического лагофтальма является острый паралич лицевого нерва

7. Коррекцию остаточного лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва предложено проводить введением в верхнее веко геля на основе гиалуроновой кислоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванченко Ю.Ф. Некоторые аспекты возникновения паралитического лагофтальма // Сборник тезисов конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии». - М., 2006. - С. 24-27.

2. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф. Некоторые вопросы этиологии хронического паралича лицевого нерва у пациентов, оперированных по поводу лагофтальма // Сборник тезисов IX научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2007. -С. 118-119.

3. Груша Я.О., Федоров A.A., Иванченко Ю.Ф. Морфологическое исследование межпальпебральной складки после латеральной блефарорафии, выполненной по поводу паралитического лагофтальма // Сборник тезисов X научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2008. - С. 75-76.

4. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф. Паралич лицевого нерва: топографические и патогенетические особенности поражения // Вестник офтальмологии, т. 122, №3,

2009. - С.59-61.

5. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Иванченко Ю.Ф., Агафонова Е.И. Первый опыт применения препарата стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма // Вестник офтальмологии, т. 123, №1,2010. - С.39-42.

6. Груша Я.О., Федоров A.A., Иванченко Ю.Ф. Экспериментальная оценка различных способов наружной тарзорафии // Вестник офтальмологии, т. 123, №3,

2010. - С.15-18.

7. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф. «Способ коррекции лагофтальма с выворотом нижнего века при хроническом параличе лицевого нерва» // Патент на изобретение RU2342106, от 27.12.2008.

8. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф. «Способ коррекции лагофтальма с растяжением внутренней связки век при хроническом параличе лицевого нерва» // Патент на изобретение RU2341236, от 20.12.2008.

9. Груша Я.О., Агафонова Е.И., Иванченко Ю.Ф., Исмаилова Д.С., Попов П.М. «Компрессионная пластина для сведения биологических тканей лигатурой и фиксации лигатурных швов» И Патент на изобретение RU2391074, от 10.06.2010.

10. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф., Исмаилова Д.С. «Устройство для измерения величины лагофтальма и глазной щели» // Патент на изобретение RU2391895, от 20.06.2010.

11. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Иванченко Ю.Ф., Агафонова Е.И. «Способ уменьшения величины глазной щели» // Патент на изобретение RU2394538, от 20.07.2010.

12. Иванченко Ю.Ф., Шептулин В.А. Морфологические особенности межпальпебральных сращений при наружной тарзорафии // Сборник тезисов итоговой научной конференции студентов и молодых исследователей «Татьянин день» с международным участием. - М., 2010. - С. 196.

13. Grusha Y.O., Fedorov A.A., Ivanchenko Yu.F. Morphologie analysis of interpalpebral adhesions in different lateral tarsorraphy techniques // World Ophthalmology Congress, Berlin, 2010. - p. 130.

14. Grusha Y.O., Ismailova D.S., Agafonova E.I., Ivanchenko Yu.F. Treatment of lagophthalmos with hyaluronic acid gel injection// World Ophthalmology Congress, Berlin, 2010.-p. 129.

15. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Агафоновой Е.И., Иванченко Ю.Ф.

Первые результаты применения стабилизированной гиалуроновой кислоты в коррекции несмыкания глазной щели // Цикл статей по темам II международного форума «Валлекм М. Междисциплинарный подход в эстетической медицине». -М., 2010. - С.46-47.

16. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф. Эффективность различных видов статической коррекции лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва // Сборник тезисов XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2011. - С.58-61.

Список сокращений

БТА - ботулотоксин типа А ВТМ - верхняя тарзальная мышца ССГ - синдром «сухого» глаза ЧН - черепной нерв РЫа - флуоресцеин натрия Ьй - лиссаминовый зеленый

М1Ш1 - расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века

MRD2 - расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века

М1Л}( - расстояние от верхнего лимба до края верхнего века

М1ЛЭ2- расстояние от нижнего лимба до края нижнего века

РРу - вертикальный размер глазной щели, расстояние от края верхнего века до

края нижнего века по центру зрачка

РРЬ - горизонтальный размер глазной щели, расстояние от внутреннего до наружного кантуса М - среднее арифметическое

п\ - статистическая ошибка среднего (среднеквадратическое отклонение среднего по группе)

Подписано в печать: 21.01.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 768 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru