Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая коррекция кровотока по печеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени, основанная на данных интраоперационной флоуметрии

На правах рукописи

Шаповал Сергей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КРОВОТОКА ПО ПЕЧЕИОЧИОИ АРТЕРИИ ВО ВРЕМЯ ОРТОТОПИЧЕСКОИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ, ОСНОВАННАЯ НА ДАННЫХ ИНТРАОПЕРАЦПОННОЙ ФЛОУМЕТРИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

специальность: 14.01.17-хирургня

17 МАП 2015

005569474

Санкт-Петербург 2015

005569474

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Майстренко Дмитрий Николаевич

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович, заместитель директора ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» по научной работе;

доктор медицинских наук, профессор Загайнов Владимир Евгеньвич, заведующий кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации.

Защита диссертации состоится «24» июня 2015 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ и на сайте http://rrcrst.ru/dissertaczionnyie-issledovaniya.html

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

В.Ф. Мус.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

С момента первого выполнения в 1963 году Томасом Старзлом и до настоящего времени ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является единственным способом продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями этого органа в терминальной стадии (Т.Е Starzl, 2012).

Хроническая нехватка органов в РФ практически не оставляет шансов поправиться пациенту в случае развития осложнений и потери донорской печени (C.B. Готье, 2012).

Количество осложнений, в том числе ведущих к потере донорского органа, довольно велико. Одним из наиболее грозных из них является ранний тромбоз печеночной артерии (ТПА) (В.В. Боровик и др., 2011; Е. Pareja et al., 2010; R. Moreno, 2006; S.W. Jung et al., 2012). Его частота на интраоперационном этапе и в раннем посттрансплантационном периоде составляет от 2,5% до 9,5 % (C.B. Готье и др., 2012; ДА. Гранов и др., 2014; К. Yanaga et al., 1989; B.J. Stange et al., 2003; J.P. Duffy et al., 2009; D.M. Kelly et al., 2011). В целях улучшения результатов ОТП и профилактики этого серьезного осложнения проводится интраоперационная оценка артериального кровоснабжения печени, что позволяет в максимально ранние сроки выявить и устранить недостаточность артериального притока к трансплантату (R.Doi et al., 1988; F. Jakab et al., 1996).

Первые успешные измерения кровотока в печени проведены в 1945 году A.F. Bradley et al., (клиренс бромсульфалеина). В настоящее время наиболее распространенным является метод допплер-флоуметрии, позволяющий выполнять прямое измерение объемной скорости кровотока (ОСК) по печеночной артерии (J.M. Henderson et al., 1993; F. Jakab et al., 1996; P. Ernesto et al., 2002; J. Bueno et al., 2007). Однако, единых флоуметрических критериев адекватности кровотока после реконструкции печеночной артерии во время ОТП не существует. По данным авторов, изучавших гемодинамику в печени, среднее значение ОСК варьирует от 93,3 (L.M. Marín-Gómez et al., 2012) до 400 мл/мин (О. Abbasoglu et al., 1998). Тем не менее, все исследователи едины во мнении, что при показателях ОСК по печеночной артерии (ПА) ниже референтных значений существенно возрастает риск артериального тромбоза.

Определение референтных значений ОСК по печеночной артерии во время трансплантации печени, а также выработка алгоритма действий для увеличения артериального притока в случае его неадекватности является актуальной задачей, решение которой улучшит непосредственные результаты пересадки печени.

Цель работы

Улучшение непосредственных результатов операции ортотопической трансплантации трупной печени путем оптимизации артериального кровоснабжения донорского органа в зависимости от данных интраоперационной флоуметрии. Задачи исследования

1. Определить референтные значения объемной скорости кровотока по печеночной артерии во время операции по пересадке трупной печени.

2. Провести анализ значений объемной скорости кровотока по печеночной артерии во время операции ортотопической трансплантации печени методом интраоперационной допплер-флоуметрии.

3. Изучить частоту развития интраоперационных артериальных осложнений во время ортотопической трансплантации печени в группе с флоуметрическим контролем объемной скорости кровотока и без него.

4. Изучить частоту развития ранних послеоперационных тромбозов печеночной артерии после ортотопической трансплантации печени в группе с флоуметрическим контролем объемной скорости кровотока и без него.

5. Разработать хирургическую тактику по оптимизации артериального кровоснабжения донорского органа во время трансплантации печени в зависимости от данных интраоперационной флоуметрии.

6. Изучить влияние различных вариантов перераспределения гемодинамики в бассейне чревного ствола на объемную скорость кровотока по печеночной артерии.

Научная новизна исследования

1. Впервые в отечественной практике были изучены особенности регионарной гемодинамики во время ОТП. Измерения проводили многократно в ходе операции, что позволило оптимизировать интерпретацию полученных результатов.

2. Определена клиническая значимость флоуметрического контроля скорости объемного кровотока по печеночной артерии после этапа реваскуляризации во время ОТП.

3. Определено значение различных видов перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола на ОСК по печеночной артерии.

4. Впервые составлен алгоритм действий хирурга для улучшения артериального притока к печени при его недостаточности.

Практическая значимость

Данное исследование представляет практический интерес для специализированных медицинских центров, занимающихся трансплантацией печени. Интраоперационный контроль ОСК по ПА на этапе реваскуляризации донорского органа позволяет:

1. Обеспечить выявление недостаточного артериального притока к донорскому органу на интраоперационном этапе.

2. Оптимизировать артериальную перфузию донорской печени во время ОТП и улучшить её непосредственные результаты путем перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола на основании данных, полученных при интраоперашюнной флоуметрии.

3. Значительно снизить риск ранних тромбозов ПА применением разработанного алгоритма коррекции регионарной гемодинамики, основанного на результатах интраоперашюнной флоуметрии.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития ранних тромбозов печеночной артерии достоверно зависит от значений объемной скорости кровотока по ней.

2. Ультразвуковая допплер-флоуметрия позволяет выявить неэффективность кровотока по печеночной артерии после реваскуляризации донорской печени во время трансплантации и принять меры к его устранению на интраоперационном этапе.

3. Хирургическое перераспределение кровотоков в гепатопанкреатолиеналыюй зоне, основанное на результатах ультразвуковой допплер-флоуметрии по печеночной артерии достоверно уменьшает частоту развития её ранних тромбозов.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются в клинической работе группы трансплантации отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии Федерального Государственного бюджетного учреждения Российского научного центра радиологии и хирургических технологий. Апробацпя работы и публикации

Материалы диссертации отражены в 6 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикации данных диссертационных исследований; представлены в виде постерного доклада на 27ом Европейском конгрессе патологов в Лондоне (Великобритания), 2014г; по теме диссертации получены два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 99 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 97 наименований работ (22 отечественных и 77 зарубежных), содержит 15 таблиц и 28 рисунков.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft Office 2007) с надстройкой Attestat 12.0.5, Statistica 6.0, MedCalc 11.0.1 for Windows. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Проверка на нормальность распределения выполнялась с использованием критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Достоверность различий оценивалась с использованием Т-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни. Оценка меры линейной связи между случайными величинами выполнялась с использованием ранговой корреляции Спирмена.

Материалы н методы исследования

В исследование включены 120 пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию трупной печени в ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" МЗ РФ за период с 1998 по 2013 гг. Среди них 51 (42%) были мужчины, 69 (58%) — женщины. Средний возраст пациентов составил 36,65±13,29 лет.

В 70 случаях (основная группа) выполняли интраоперационно измерение объемной скорости кровотока по печеночной артерии. В 50 случаях (контрольная группа) кровоток по печеночной артерии после реконструкции оценивали субъективно.

При дооперационном обследовании у всех пациентов экстраорганные магистральные висцеральные артерии были без патологии.

Сразу после формирования артериального анастомоза и далее 3 раза с интервалом в 30 минут в основной группе выполняли интраоперационное измерение объемной скорости кровотока по печеночной артерии, для этого использовали ультразвуковые датчики соответствующие по размеру диаметру сосуда. Для записи и обработки данных флоуметр подключали к компьютеру посредством полиграфа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ всех случаев ТПА в контрольной группе показал, что из 50 случаев трансплантации печени без интраоперационного измерения ОСК тромбоз после реконструкции артериального русла развился в 7 (14%) случаях. В 4 (57,1%) из них неэффективная работа артериальной конструкции была выявлена интраоперационно (отсутствие пульсации печеночной артерии, отсутствие желчеотделения, синюшность печени). В этих случаях была произведена артериотомия, ревизия артериального русла катетером Фогарти, интраартериальное введение гепарина. В 1 (14,3%) случае выполненные действия привели к восстанавлению кровотока, появлению уверенной пульсации печеночной артерии, улучшению окраски печени и появлению желчи.

В 2 (28,6%) других случаях эти действия были неэффективны, что потребовало разобщения артериального анастомоза, осуществления тромбэктомии и гепаринизации артериального русла с последующей реконструкцией артериального анастомоза. При этом в 1 (14,3%) случае для устранения избыточного натяжения печеночной артерии, явившейся причиной развившегося тромбоза, дополнительно был использован артериальный графт, а для усиления притока крови к печени перевязана гастродуоденальная артерия.

В четвертом случае, помимо указанных действий, для усиления кровенаполнения печеночной артерии потребовалось формирование дополнительного анастомоза между добавочной печеночной артерией реципиента и собственной печеночной артерией донора по причине выраженного несоответствия диаметров печеночных артерий донора и реципиента и недостаточности артериального притока к печени.

В 3 (42,8%) случаях тромбоз печеночной артерии был выявлен после завершения операции в раннем послеоперационном периоде. Во всех трех случаях у пациентов к моменту окончания операции пальпаторно определялась пульсация печеночной артерии, отмечалось поступление желчи, цвет печени был удовлетворительным. Все пациенты получали стандартную терапию по принятому протоколу, включая антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Однако, в раннем послеоперационном периоде, были отмечены признаки ТПА: прекращение поступления желчи по желчному дренажу в двух случаях а также резкое уменьшение дебета желчи и ухудшение ее качества в одном случае; значительное увеличение уровня трансаминаз; невозможность визуализации кровотока по печеночной артерии при выполнении допплерографии сосудов печени. Во всех трех случаях пациентам в экстренном порядке была выполнена прямая артериография, подтвержден диагноз ТПА. Во всех случаях пациентам была

выполнена экстренная релапаротомия. В двух случаях причиной развившегося тромбоза являлся недостаточный приток крови к печени — после выполнения артериотомии, ревизии и гепаринизации артериального русла была выполнена дополнительная мобилизация реципиентской части печеночной артерии, перевязана гастродуоденальная артерия, что привело к усилению антеградного артериального кровотока и восстановлению артериальной перфузии органа. В одном случае причиной развившегося тромбоза был перегиб артериальной конструкции в области артериоартериального анастомоза. После разобщения анастомоза, выполнения ревизии и гепаринизации артериального русла была выполнена реконструкция соустья, кровоток по печеночной артерии был восстановлен.

Следует еще раз подчеркнуть, что на начальном этапе освоения технологии ОТП определение восстановления артериального кровоснабжения в печени осуществлялась исключительно визуально и пальпаторно, т.е. субективно.

Определение референтных значений ОСК по ПА во время ОТП

На этапе накопления собственного опыта из 35 случаев рутинного измерения кровотока по ПА, значение ОСК при первом измерении после запуска кровотока по реконструированной печеночной артерии в 29 случаях было более 100 мл/мин, в 6 случаях — менее 100 мл/мин. При этом в 3 случаях из них значения ОСК при первом измерении были менее 10 мл/мин.

Однако, необходимо отметить, что во всех случаях, визуально и пальпаторно, сразу после формирования анастомоза, определялась "отчетливая пульсация" реконструированной артерии. При выполнении повторной флоуметрии через 30 минут во всех 6 случаях кроваток не определялся. Визуальная или пальпаторная пульсация отсутствовала. При ревизии артериального русла в зоне реконструкции был диагностирован интраоперационный тромбоз печеночной артерии.

Для восстановления кровотока во всех случаях была выполнена дополнительная мобилизация реципиентской части печеночной артерии, периартериальная денудация, гепаринизация внутрипеченочного артериального русла, обработка сосуда раствором папаверина. Результаты первого и последнего измерений объемной скорости кровотока в указанных случаях представлены в табл. 1.

Сводная таблица значений ОСК до и после восстановления кровотока по ПА у больных основной группы с интраоперационно диагносцированным ТПА

Последнее

N=6

Первое измерение, мл/мин

Средние значения, мл/мин

измерение, мл/мин

15-80

61±34,4

180-210

менее 10

менее 10

94-320

Средние значения, мл/мин

196,7±15,3 209,3±113,1

На основании полученных результатов референтные значения ОСК при первом измерении были определены на уровне >100 мл/мин. Корреляция частоты ТПА от величины ОСК по ПА представлена в табл. 2.

Табл. 2

Зависимость частоты ТПА от скорости кровотока по печеночной артерии

ОСК 100 и более мл/мин, п=29 ОСК менее 100 мл/мин, п=6

Частота ТПА 0* 6(100%)

*р<0,05

При следующих 35 измерениях кровоток менее 100 мл/мин был зафиксирован у 12 пациентов. Учитывая значительный риск развития ТПА при ОСК менее 100 мл/мин, в этих случаях нами сразу предпринимались меры для усиления кровотока по печеночной артерии, не дожидаясь развития тромбоза.

Необходимо подчеркнуть, что даже на фоне ОСК менее 100 мл/мин отчетливо визуально и пальпаторно определялась пульсация реконструированной артерии. Технических дефектов анастомоза не было.

Результаты измерения ОСК в основной группе

Значения ОСК по печеночной артерии сразу после завершения артериальной реконструкции в основной группе варьировали от 5 до 1000 мл в минуту, в среднем 150,8±86,8 мл/мин. Значения ОСК к моменту окончания операции составляли от 50 до 840 мл в минуту, в среднем 270±154 мл/мин.

В 42 (60%) случаях ОСК сразу после выполнения артериоартериального соустья была

высокой, от 80 до 305 мл/мин, в среднем 150,4±60,5, при повторных измерениях увеличивалась и к концу операции составляла от 100 до 840 мл/мин, в среднем 290,9± 179,1.

В 2 (2,9%) случаях из 70 ОСК при измерении сразу после формирования артериоартериального анастомоза была ниже 100 мл/мин (30 и 54 мл/мин соответственно), однако, при повторных измерениях, отмечено увеличение ОСК. К концу операции артериальный приток к печени значительно увеличился (до 420 и 300 мл/мин соответственно).

Еще в 8 (11,4%) случаях отмечена высокая ОСК при первом измерении: от 230 до 1000 мл/мин, в среднем 417,3±250,1. При повторных измерениях ОСК несколько снижалась, однако к концу операции сохранялась на уровне от 110 до 450 мл/мин, в среднем 248,3±125,6 мл/мин.

В 2 (2,9%) случаях при первом измерении отмечены низкие значения ОСК (45 и 16 мл/мин). После выполнения дополнительной мобилизации печеночной артерии реципиента, обработки зоны артериоартериального анастомоза 2% раствором папаверина, гепаринизации артериального русла, пережатия гастродуоденальной артерии при повторных измерениях скорость кровотока оставалась низкой. Видимых технических дефектов артериальной конструкции также выявлено не было. При пережатии селезеночной артерии в обоих случаях отмечено существенное увеличение ОСК. Таким образом, выявленный синдром обкрадывания селезеночной артерией устранен лигированием последней, скорость кровотока к концу операции составила 170 и 154 мл/мин соответственно.

В 5 (7,1%) случаях из 70 низкая ОСК (от 20 до 80 мл/мин, в среднем 51,2±24,0) сохранялась, несмотря на выполнение дополнительной мобилизации печеночной артерии реципиента, обработки зоны артериоартериального анастомоза 2% раствором папаверина, гепаринизацию артериального русла и отсутствие видимых технических дефектов артериальной конструкции. Увеличение объемного кровотока по печеночной артерии было достигнуто перевязкой гастродуоденальной артерии, ОСК к концу операции составила 82-340 мл/мин, в среднем 185,6±106,12.

В 4 (5,7%) случаях скорость кровотока при первом и последующих измерениях оказывалась крайне низкой (20-76 мл/мин, в среднем 47±25,59 мл/мин). Несмотря на все мероприятия по увеличению артериального притока к печени ОСК при повторных изменениях существенно не менялась. При этом пальпаторно определялась убедительная пульсация ПА дистальнее артериоартериального соустья, сохранялось желчеотделение и нормальная окраска печени. При выполнении интраоперационного допплерографического исследования печени визуализировался внутрипеченочный кровоток по ветвям печеночной артерии. Несмотря на тревожные показатели

ОСК по ПА (от 31 до 90 мл/мин к концу операции, в среднем 57,7±24,6 мл/мин) тромбоз последней в раннем послеоперационном периоде не развился ни у одного пациента в данной группе. Нормализация лабораторных показателей и восстановление функции печени происходило без отчетливых отличий от пациентов с более высокой ОСК на момент окончания операции. Однако, необходимо отметить, что в одном случае из данной группы развился поздний тромбоз печеночной артерии через 30 суток после оперативного вмешательства.

В 3 (4,3%) случаях низкий кровоток по ПА (80 и 15 и 28 мл/мин при первом измерении) был обусловлен избыточной длиной сшиваемых артерий. Для нормализации артериального притока во всех случаях потребовалось выполнение разобщения и реконструкции анастомоза. ОСК перед окончанием операции составила 210, 200 и 180 мл/мин соответственно (196,6±15,2 мл/мин).

В 3 (4,3%) случаях из 70 при первом измерении скорость кровотока была крайне низкой (менее 10 мл/мин), пальпаторно определялась пульсация печеночной артерии дистальнее артериоартериального анастомоза. При повторных изменениях кровоток по печеночной артерии не определялся. Таким образом, в 3 случаях интраоперационно был диагносцирован ранний тромбоз печеночной артерии. После выполнения ревизии артерии катетером Фогарти, удалением тромбов и гепаринизации артериального русла кровоток по печеночной артерии восстановлен. ОСК к концу операции составила 320,94 и 214 мл/мин (в среднем 209,3±113,0 мл/мин).

В 1 (1,4%) случае ОСК при первом измерении составляла 130 мл/мин, однако при повторных измерениях неуклонно снижалась и к концу операции составила 55 мл/мин. Выполнение действий, направленных на усиление артериального притока к печени не привело к успеху. Технических погрешностей в исполнении анастомоза также выявлено не было.

Сводные данные, характеризующие значения ОСК после первичного измерения, а также способы коррекции кровотока в зависимости от данных флоуметрии приведены в табл. 3.

Показатели ОСК у пациентов основной группы и способы её коррекции.

№ п Значение ОСК, мл/мин Причина Способ устранения

1 42 (60%)* Более 100, повышается — Не потребовалось

2 2 (2,9%) Менее 100, повышение Не установлена Обработка раствором папаверина

3 8(11,4%) Более 100, со снижением в рамках референтных значений Не установлена Не потребовалось

4 2 (2,9%) Менее 100 Обкрадывание селезеночной артерией Перевязка селезеночной артерии

5 5 (7,1%) Менее 100 Обкрадывание гастродуоденальной артерией Перевязка гастродуоденальной артерии

6 4 (5,7%) Менее 100 Причина не установлена Комплекс мероприятий, направленных на увеличение артериального притока к печени

7 3 (4,3%) Менее 100 Технические погрешности анастомоза Реконструкция артериоартериального соустья

8 3 (4,3%) Менее 100 Тромбоз ПА Тромбэкгомия, гепаринизация артериального русла

9 1 (1,4%) 70(100%) Более 100,снизилась до 55 Не установлена Комплекс мероприятий, направленных на увеличение артериального притока к печени

Всего

* при р<0,05

Как видно из таблицы 3, в 18 случаях из 70 ОСК при первичном измерении была менее 100 мл/мин, во всех этих случаях выполнялись хирургические мероприятия, направленные на увеличение артериального притока к печени.

Изменения регионарной гемодинамики за время от момента восстановления кровотока по печеночной артерии до окончания операции представлены в табл. 4.

Табл. 4

Динамика значений ОСК у пациентов основной группы при повторных измерениях.

п Первое измерение (мл/мин) Средние значения, мл/мин Последнее измерение, мл/мин Средние значения, мл/мин

42(60%)* 80-305 150,4±60,5 100-840 290,9± 179,1

2 (2,9%) 30-54 42±16,9 300-420 360±84,8

8(11,4%) 230-1000 417,3±250,1 110-450 248,3±125,6

2 (2,9%) 16-45 30,5±20,5 154-170 162±П,3

5(7,1%) 20-80 51,2±24,0 82-340 185,6±106,1

4 (5,7%) 20-76 47±25,5 31-90 57,7±24,6

3 (4,3%) 15-80 61±34,3 180-210 196,6±!5,2

3 (4,3%) Менее 10 94-320 209,3±113,0

1 (1,4%) 130 55

70 (100%) Всего

* при р<0,05

Как видно из таблицы 4, у пациентов основной группы преобладали значения ОСК более 100 мл/мин с тенденцией к самостоятельному увеличению. Около 25% больных имело низкие показатели кровотока, которые к концу операции приближались к референтным. Из 70 случаев в группе с флоуметрическим контролем кровотока по ПА при трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде ТПА не развился ни в одном наблюдении. Оперативные вмешательства для ревизии и коррекции артериального русла после трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде не выполнялись ни разу.

Влиянне методов перераспределения кровотока на ОСК

Особый интерес для хирургов представляют данные объективного контроля, отражающие

вклад каждого элемента перераспределения регионарного кровотока в бассейне гепатопанкреатобиллиарной зоны в динамику ОСК по ПА. Эти данные позволяют формировать тактику хирургического вмешательства в ситуациях с недостаточной артериальной реваскуляризацией донорского органа на этапе ОТП.

В ходе операции пересадки трупной печени с целью улучшения артериального кровоснабжения донорского органа нами были выполнены у 18 (25,71%) из 70 больных следующие манипуляции (табл. 3):

- в 3 случаях реконструкция артериального соустья вследствие его технической несостоятельности (избыточная длина и деформация анастомоза);

- в 3 случаях ревизия артерии катетером Фогарти, удаление тромбов и гепаринизации артериального русла вследствие интраоперационно диагносцированного тромбоза печеночной артерии;

- в 5 случаях, после дополнительной мобилизации печеночной артерии (периартериальная денудация), обработки ее 2% раствором папаверина для увеличения артериального притока к печени потребовалось лигирование гастродуоденальной артерии, что привело к увеличению притока крови за счет перераспределения кровотоков;

- в 2 случаях выполнение указанных выше мероприятий не привело к усилению кровотока, для увеличения ОСК потребовалась перевязка селезеночной артерии.

- в 5 случаях, несмотря на весь ряд мероприятий, направленных на усиление артериального притока к печени (выполнение дополнительной мобилизации печеночной артерии реципиента, обработки зоны артериоартериального анастомоза 2% раствором папаверина, гепаринизацию артериального русла, пережатие гастродуоденальной и селезеночной артерий поочередно и вместе), а также отсутствие видимых технических дефектов артериальной конструкции, увеличения ОСК достигнуто не было.

Во всех случаях выявленного по данным интраоперационной флоуметрии недостаточного артериального притока к печени выполнялись хирургические действия. Динамика ОСК во время операции в результате выполненных манипуляций представлена в таблице 5.

Динамика ОСК в результате хирургической коррекции

п= 18 Первое измерение (мл/мин) Средние значения, мл/мин Последнее измерение, мл/мин Средние значения, мл/мин

Лигирование селезеночной артерии

2(11,1%) 16-45 30,5±20,5 154-170 162±11,3

Лигирование гастродуоденальной артерии

5 (27,8%) 20-80 51,2±24,0 82-340 185,6±106,1

Обработка папаверином, периартериальная десимпатизация, ревизия и гепаринизация русла

4 (22,2%) 20-76 47±25,5 31-90 57,7±24,6

Реконструкция артериального анастомоза

3 (16,7%) 15-80 61±34,3 180-210 196,6±15,2

Обработка папаверином, периартериальная десимпатизация, ревизия и гепаринизация русла

3 (16,7%) Менее 10 94-320 209,3±113,0

1 (5,6%) 130 55

На основании полученных результатов был разработан алгоритм интраоперационной коррекции кровотока по печеночной артерии в зависимости от данных флоуметрии, представленный на рис. 1.

Обработка папаверином, п ер и а ртер и а л ьна я десимпатизшщия, ревизия и гепарини зация русла

лигированис 5А

повторные измерения через 30 минут

действии не требуется

артериальная реконструкция

завершение операции

Рис.1. Алгоритм хирургических действий в зависимости от данных интраоперационной флоуметрии.

Непосредственные результаты артериальных реконструкций во время ОТП

На рисунке 2 представлено отношение ТПА, выявленных интраоперационно - в 4 (8%) случаях и в послеоперационном периоде - в 3 (6%) случаях к общему количеству операций в группе без флоуметрического контроля кровотока по ПА (п=50). Общее количество развившихся ранних ТПА в этой группе - 7 (14%). Повторное оперативное вмешательство для восстановления проходимости артериальной конструкции понадобилось 3 (6%) пациентам.

Рис.2. Количество ТПА в группе без флоуметрического контроля кровотока.

На рисунке 3 представлено отношение общего количества операций трансплантации печени (п=70) и количества случаев с низкой ОСК - 18 (25,71%) (включая интраоперационно выявленные ТПА - 6 (8,57%)) в группе с флоуметрическим контролем кровотока по ПА. Ни одного случая послеоперационного ТПА в данной группе не было. Повторные оперативные вмешательства в данной группе в раннем послеоперационном периоде не выполнялись ни в одном случае.

Рис.3. Отношение количества случаев с низкой ОСК (включая ранние ТПА) к общему количеству операций в группе с флоуметрическим контролем кровотока по ПА.

Сравнительный анализ подтвердил статистически достоверную разницу непосредственных результатов в пользу пациентов группы, где проводили интраоперационный контроль ОСК методом ультразвуковой допплер- флоуметрии. Риск развития тромбоза печеночной артерии во в раннем послеоперационном периоде достоверно ниже в группе с флоуметрическим контролем. Мониторинг кровотока по печеночной артерии позволяет своевременно предпринимать действенные хирургические меры и контролировать их эффективность (табл.6).

Табл. 6

Сравнительная характеристика частоты встречаемости артериальных осложнений в группах

исследования

Группа сравнения Количество ТПА во время операции Количество ТПА после операции Суммарное количество ТПА во время операции и в раннем послеоперационном периоде

Основная (п=70) 6 (8,5%) 0* 6 (8,5%)

Контрольная (п=50) 4 (8,0%) 3* (6,0%) 7(14,0%)

*-р<0,05

Ни одного случая тромбоза печеночной артерии в основной группе в раннем

ТПА

■ ТПА ■ е.. ПФХХ

послеоперационном периоде не было. Зависимость частоты встречаемости выявленных во время операции ТПА от значений ОСК по ПА представлены в таблице 7.

Табл. 7

Зависимость частоты встречаемости ТПА от значений ОСК по ПА

ОСК 100 и более мл/мин, п=52 ОСК менее 100 мл/мин, п=15 ОСК менее 10 мл/мин, п=3

Частота ТПА 0* 3 (20 %) 3(100%)

*-р<0,05

Как видно из таблицы, значения ОСК выше 100 мл/мин достоверно исключают опасность развития ТПА на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

Обсуждение.

Тромбоз артериального русла трансплантата в раннем послеоперационном периоде является одним из наиболее грозных осложнений при трансплантации печени. При развитии его на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде, летальность достигает 33% (Е. Pareja et al., J. Bekker et al., U. Settmacher et al.).

При возникновении этого осложнения необходимы сложные оперативные вмешательства, направленные на повторную реконструкцию экстрапеченочных артерий, сочетающуюся с тромбэктомией из ПА. Это отягощает послеоперационный период у больных, перенесших ОТП. В частности, повышает риск инфекционных осложнений до 80% (F. A. Romero, R. R. Razonable), кровотечений, частоту нарушения восстановления функции пересаженной печени до 30% (Е. Pareja et al.).

Кроме того, неэффективность мероприятий по восстановлению кровотока в трансплантированной печени, несвоевременная диагностика тромбоза печеночной артерии у взрослых практически гарантированно приводят к потере донорского органа и необходимости срочной ретрансплантации в ближайшие несколько суток. Так, по данным B.J. Stanqe et al., опубликовавших анализ результатов 1192 трансплантаций, повторная пересадка печени по поводу потери донорского органа на фоне раннего ТПА потребовалась у 14 (1,2%) пациентов.

В ходе нашей работы ТПА на интраоперационном этапе развился в 10 (12%) случаях. При этом в раннем послеоперационном периоде три случая ТПА наблюдались только в группе, где не выполнялся контроль ОСК во время операции. Сравнивая полученные результаты с литературными данными, следует отметить, что артериальный тромбоз в ходе ОТП встречался в

нашей практике не чаще, чем в большинстве центров, занимающихся трансплантацией печени. Однако, с внедрением интраоперационного измерения ОСК и, соответственно, своевременно проводимых мероприятий по коррекции регионарной гемодинамики частота развития тромбозов в раннем послеоперационном периоде снизилась до нуля, а потребность в экстренных повторных реконструкциях печеночной артерии отпала.

Таким образом, внедрив метод интраоперационного контроля ОСК по ПА, нам удалось значительно улучшить результаты трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в нашем центре не было ни одного случая утраты донорской печени и гибели пациента в результате развития раннего послеоперационного тромбоза печеночной артерии. А после введения в протокол трансплантации рутинного контроля кровотока по печеночной артерии после ее реконструкции — и ни одного случая раннего тромбоза печеночной артерии после завершения операции.

Использование интраоперационной допплер-флоуметрии в протоколе операции трансплантации печени для контроля кровотока по печеночной артерии является простым и эффективным способом решения этой задачи. В нашей серии из 70 трансплантаций печени эта методика рутинно применялась сразу после реконструкции артериального русла, и далее через 30 и 60 минут после первого измерения. При выявлении низкой ОСК и выполнения действий, направленных на увеличение артериального притока к трансплантату, измерения выполнялись повторно по мере необходимости.

Следует отметить, что до настоящего времени единого мнения о значениях ОСК, характеризующих адекватность кровотока по печеночной артерии после реваскуляризации донорского органа при выполнении пересадки печени не существует. По имеющимся сообщениям из центров, занимающихся трансплантацией печени, показатели ОСК по ПА существенно различаются. Так по сообщениям ряда авторов, эта величина варьирует от 60 мл/мин у детей до 400 мл/мин у взрослых. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при недостаточной объемной скорости кровотока значительно повышается риск развития раннего тромбоза печеночной артерии.

Референтные значения ОСК, полученные в нашем центре, составляют 100 мл/мин и более. Если ОСК определялась меньше этих значений, то выполнялась немедленная коррекция регионарной гемодинамики путем перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола: лигирование его ветвей, начиная от гастродуоденальной артерии, в проксимальном направлении с

постоянным мониторингом динамики ОСК.

Лигирование гастродуоденальной артерии обеспечило достоверное увеличение ОСК на 60 -260 мл/мин у 27,8% пациентов. Лигирование селезеночной артерии привело к усилению кровотока по ПА на 135-148 мл/мин у 11,1% больных. Артериальная реконструкция анастомоза повысила значение ОСК на 130-165 мл/мин в 16,7% случаев

Обобщая полученные данные был выстроен алгоритм действий хирурга в ходе операции ОТП в зависимости от результатов интраоперационной флоуметрии: после восстановления артериального кровотока в донорском органе измеряют ОСК по ПА. Если показатели менее 10 мл/мин., то выполняют ревизию анастомоза, тромбэктомию из ПА с одновременной дилатацией просвета зондом Фогарти, промывание артериального русла раствором гепарина, повторный запуск кровотока. При ОСК больше 10 мл/мин., но меньше 100 мл/мин показано выполнение периартериальной десимпатизации, обработка ПА 2% раствором папаверина. При отсутствии значимой положительной динамики выполняют лигирование гастродуоденальной артерии. Отсутствие нормализации артериального кровотока в донорском органе по результатам описанных выше выполненных действий является показанием к лигированию селезеночной артерии, а в дальнейшем, при неэффективности, к ревизии устья чревного ствола с его декомпрессией. В случае сомнений в качестве антеградного кровотока на фоне низкого уровня ОСК по ПА, при выполненных ранее всех вариантах "перераспределительных" манипуляций, производится протезирование чревного ствола.

Подобная тактика, базирующаяся на результатах динамической интраоперационной флоуметрии, позволила нам избежать ТПА на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

Выводы

1. Референтные значения объемной скорости кровотока по печеночной артерии при первичной флоуметрии сразу после завершения этапа артериальной реконструкции во время пересадки печени составляют 100 и более мл/мин.

2. Частота развития тромбоза печеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени достоверно зависит от значения объемной скорости кровотока. Кровоток менее 100

мл/мин выявлен у 18 пациентов из 70, в 6 (8,57%) случаях диагностирован ннтраоперационный тромбоз.

3. Ннтраоперационный контроль объемной скорости кровотока позволяет достоверно чаще (более чем в три раза) выявить неэффективность артериального притока к печени. Недостаточность кровотока по печеночной артерии до завершения операции трансплантации печени в группе с флоуметрическим контролем была выявлена в 18 (25,71%) случаях, в группе без флоуметрического контроля - в 4 (8%) случаях.

4. Ннтраоперационный контроль объемной скорости кровотока по печеночной артерии позволяет объективизировать эффективность артериального притока к донорскому органу после его реваскуляризации. Своевременная хирургическая коррекция регионарной гемодинамики, основанная на данных флоуметрии, достоверно уменьшает частоту ранних послеоперационных тромбозов: ни одного случая раннего послеоперационного тромбоза печеночной артерии не было в группе с флоуметрическим контролем. При субъективной оценке функциональной состоятельности реконструированной печеночной артерии тромбоз развился в 3 случаях из 50.

5. Последовательное выполнение хирургических действий от менее травматичных к более травматичным (периартериальная десимпатизация печеночной артерии, введение гепарина и инфильтрация папаверином паравазальных тканей в зоне артериальной конструкции; лигирование гастродуоденальной артерии; лигирование селезеночной артерии; реконструкция артериального соустья) в зависимости от флоуметрических данных достоверно снижает риск развития тромбоза печеночной артерии в раннем послеоперационном периоде с 6,0% до 0% (Р<0,05).

6. Периартериальная десимпатизация печеночной артерии, введение гепарина н инфильтрация папаверином паравазальных тканей в зоне артериальной конструкции повышает объемную скорость кровотока в 44,4% случаев на 10-320 мл/мин. Лигирование гастродуоденальной артерии обеспечивает достоверное увеличение ОСК на 60 - 260 мл/мин у 27,8% пациентов. Перевязывание селезеночной артерии ведет к повышению кровотока по ПА на 135-148 мл/мин у 11,1% больных, артериальная реконструкция увеличивает ОСК на 130-165 мл/мин в 16,7% случаев.

Практические рекомендации

1. Для улучшения непосредственных результатов операции трансплантации печени целесообразно рутинное использование интраоперационной ультразвуковой допплер-флоуметрии.

2. Для уменьшения погрешности при измерении объемной скорости кровотока следует использовать датчик, максимально подходящий по размеру к диаметру сосуда, в котором производится измерение.

3. Для улучшения проходимости сигнала операционную рану необходимо заполнить теплым стерильным раствором, хорошо проводящим ультразвук (например стерильным физиологическим раствором).

4. Для оценки динамики ОСК измерения целесообразно выполнять как минимум три раза, а также после каждой манипуляции, имеющей целью перерапределить кровоток в гепатопанкреатолиенальной зоне.

5. При значениях ОСК ниже референтных целесообразно выполнение этапов разработанного алгоритма, влияющих на регионарную гемодинамику, начиная с менее травматичных.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных журналах,

рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:

1. Гранов Д.А. Актуальные проблемы трансплантации печени в Санкт-Петербурге /Д.А. Гранов, Ф.К. Жеребцов, В.В. Осовских, C.B. Шаповал // Современные технологии в медицине. -2010. -№1-2. -С. 13-14.

2. Гранов Д.А. Ретрансплантация печени: опыт российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ) / В.В. Боровик, Ф.К. Жеребцов, Д.Н. Майстренко, C.B. Шаповал // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2011. -Т. 13, № 4. -С. 43-47.

3. Шаповал C.B. Значение интраоперационной допплер-флоуметрии в оценке кровотока после реконструкции печеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени /C.B. Шаповал, Д.А. Гранов, Ф.К. Жеребцов // Вестник хирургии им. Н.И. Грекова. -2012. -Т. 171, № 1.-С. 21-23.

4. Гранов A.M., Гранов Д.А. Опыт 100 трупных трансплантаций печени в российском научном центре радиологии и хирургических технологий /A.M. Гранов, Д.А. Гранов, Ф.К. Жеребцов, С.В. Шаповал // Вестник хирургии им. И.Н. Грекова. -2012. -Т. 171, № 2. -С. 74-77.

5. Гранов A.M., Гранов Д.А. Трансплантация печени в РНЦРХТ. Опыт 100 операций / A.M. Гранов, Д.А. Гранов, Ф.К. Жеребцов, С.В. Шаповал // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2012.-Т. XIV, №4.-С. 11-16.

6. Тилеубергенов И.И. Взаимосвязь объемной скорости кровотока по печеночной артерии и состояния микроциркуляторного русла трансплантированной печени после ее реваскуляризации / И.И. Тилеубергенов, С.В. Шаповал, Д.А. Гранов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2014. -№ 4. -С. 33-39.

7. Способ оценки донорской печени: пат. 2541108 Российская Федерация, МПК G01N 33/48 (2006.01) И.И. Тилеубергенов, С.В. Шаповал, Д.Н. Майстренко; патентообладатель ФГбУ РНЦРХТ. -№2014104181/15, заявл.05.02.2014-опубл. 10.02.2015, бюл. №4.

8. Способ профилактики тромбоза печеночной артерии при трансплантации трупной печени: решение о выдаче патента от 12.01.2015 по заявке №2014104179/14 (006618)

С.В. Шаповал, И.И. Тилеубергенов, Д.Н. Майстренко; патентообладатель ФГбУ РНЦРХТ. -№2014104179/14, заявл. 05.02.2014.

9. Kudaybergenova A., Tileybergenov I. Shapoval S. Quantitative measurements of area of sinusoidal vessels by CD31using image analysis in liver grafts to predict and evaluate of postoperative complications // 26th European Congress of Pathology, 30 August - 3 September 2014, ExCeL, London, United Kingdom, стендовый доклад.