Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция и профилактика послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

г

На правах рукописи

Репин Максим Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Пермь

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Черкасов Владимир Аристархович

Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук,

профессор Заривчацкий Михаил Федорович

доктор медицинских наук,

профессор Полуэктов Владимир Леонидович

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского (г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03

при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2005 г.

Л.П. Котельникова

SßOQ'Y Tffll,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Моторно-эвакуаторные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки играют существенную роль в развитии многих заболеваний пищеварительного тракта, выступая ведущим или сопутствующим патогенетическим фактором (С.Ф. Багненко и соавт., 2004).

Любая операция на желудке и двенадцатиперстной кишке, воздействуя на патологический процесс, должна обеспечивать оптимальный пассаж пищи. Развитие послеоперационных осложнений, включая несостоятельность кишечных швов, во многом зависит от состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (В.Т. Зайцев и соавт., 1992; H.A. Никитин, 2001; Ал.А. Куры-гин и совт., 2002).

После резекции желудка, гастрэктомии и ваготомии у 10-50 % больных развиваются патологические синдромы, которые связывают с утратой замыкательной функции привратника, нарушением резер-вуарной функции желудка, развитием рефлюкс-гастрита и эзофагита (Ю.М. Панцырев, 1973; М.А. Чистова и соавт., 1994;. А.Ф. Черноусов и соавт., 1995; Г.А Булгаков, 1999; А.П. Михайлов и соавт., 2002; Corsale I., et al. 2000). Это послужило основанием для разработки и внедрения пилоросохраняющих операций при ваготомии (В.И Оно-приев, 1995; Н.М. Кузин и соавт., 1997; В.А. Кубышкин и соавт., 2003) и резекциях желудка (А.И. Горбашко 1994; B.C. Помелов и соавт., 1999; Г.К. Жерлов и соавт., 2003). Однако дуоденогастральный рефлюкс часто наблюдается до операции, поэтому без коррекции его причины любые варианты желудочно-кишечных соустий не способны выполнять замыкательную функцию (A.B. Федоров, 1991; В.Н. Чернышев и соавт., 1997; М.И. Кузин, 2001; Klingler P.J. et al., 1999).

Неудовлетворительные результаты и осложнения хирургического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда связаны с конкретными методами операций, многие из которых хорошо отработаны и испытаны на практике. Исходы лечения чаще обусловлены недостатками хирургической техники или неадекватным выбором способа операции (H.A. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; И.В. Сергеев и соавт., 2003). Для обеспечения адекватной проходимости желудочно-кишечного тракта и профилактики рефлюкс-ных расстройств необходимо обоснование дифференцированного выбора первичных и повторных реконструктивных операций.

Данный подход актуален в отношении других распространенных заболеваний, поскольку моторные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у 26,5% больных желчнокаменной болезнью, в 81,9% случаев «постхолецистэктомического

синдрома» и являются второй

причиной 3

развития хронического панкреатита (С.Ф. Багненко и соавт., 1999; П.В. Гарелик, К.Н. Жандаров, 2001; И.Д. Лоранская и соавт., 2005).

Широкая распространенность рефлюкс-гастрита и эзофагита позволила выделить их в самостоятельные нозологические формы в составе кислотозависимых заболеваний (В.Т. Ивашкин и соавт., 2004; Mason R.J., De Meester T.R., 1999; Lorusso D., 2000). Вместе с тем предполагают, что рефлюксные расстройства имеют вторичное происхождение и их причины следует искать в нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (А.А. Шепту-лин и соавт., 1995; И.В. Маев и соавт., 2000). При дискоординации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки возникает «двойной рефлюкс», когда дуоденальное содержимое достигает пищевода, что ставит под сомнение эффективность антисекреторной терапии (De Meester S.R., 1997; Romagnoli R., 1999; Manifold D.K. et al., 2000; Vaezi M.F. et al., 2000; Marshall R.E. et al., 2001).

Рефлюксные расстройства считают признаком хронической дуоденальной непроходимости (Я.Д. Витебский, 1976; А.П. Мирзаев, 1976; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1990; Е.М. Благитко, 1993). Среди механических причин этой патологии выделяют артериомезентери-альную компрессию двенадцатиперстной кишки, происхождение которой остается дискутабельным (L.B. Cohen et al., 1985; С.А. Касумь-ян и совт., 1997). Полагают, что сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией возникает вторично, вследствие быстрой потери массы тела при различных заболеваниях, включая психогенные факторы. (В. А. Ступин, 1990; Ю. А. Нестеренко и соавт., 1990; Е.М. Благитко, 1993; ZeranskaM. et al., 2002).

Среди больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки преобладают лица астенического телосложения. Известно, что конституционный тип человека зависит от особенностей строения соединительной ткани (А.А. Богомолец, 1928), изменения которой объединяют в синдром дисплазии соединительной ткани. С этим синдромом связывают разнообразную патологию, в том числе болезни желудочно-кишечного тракта (Т.Н. Лебеденко и соавт., 1995; Э.В. Земцовский, 1998; И.В. Маев и соавт., 2000; Г.Д. Дорофеева и соавт., 2005). Можно предположить, что нарушения структуры соединительной ткани имеют значение в развитии артериомезентериальной компрессии. Изучение этого вопроса позволит расширить представления о происхождении моторно-эвакуаторных и воспалительных заболеваний желудка и кишечника.

Моторно-эвакуаторные расстройства сопровождаются тяжелыми нарушениями питания, которые сохраняются в раннем послеоперационном периоде и оказывают влияние на его течение. Парентеральные питание не всегда обеспечивает коррекцию трофического статуса оперированных больных, поэтому существует проблема ус-

корения перевода больных на энтеральное питание. (М.Ф. Заривчац-кий, 1995; АЛ. Костюченко и соавт., 1996). В связи с этим актуальна дальнейшая разработка программ раннего энтерального зондового питания, особенно при осложненном течении послеоперационного периода.

Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору способов первичных и повторных реконструктивных операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и взаимосвязанных с ними органах для обеспечения адекватной проходимости желудочно-кишечного тракта и профилактики рефлюксных расстройств.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать диагностику, изучить причины и механизмы развития постгастрорезекционных и постваготомических мо-торно-эвакуаторных нарушений функций желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), разработать их классификацию и обосновать выбор способа и технику реконструктивных операций.

2. Изучить взаимосвязь артериомезентериальной компрессии (АМК) двенадцатиперстной кишки с синдромом дисплазии соединительной ткани, оценить морфологические изменения стенки ДПК в зависимости от нарушения структуры соединительной ткани и степени тяжести заболевания.

3. Определить показания и виды хирургической коррекции изолированной формы артериомезентериальной компрессии ДПК, а также при ее сочетании с язвенной болезнью, патологией желчевы-водящих путей и поджелудочной железы.

4. Разработать критерии выбора операции при язвенных стенозах пилородуоденальной зоны в целях профилактики послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений и улучшения функциональных исходов этих операций.

5. Оценить значение энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

6. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после операций по поводу моторно-эвакуаторных расстройств желудка и ДПК.

Научная новизна. На основе изучения механизмов постгастрорезекционных синдромов разработан дифференцированный подход к выбору способов первичных и повторных реконструктивных операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и взаимосвязанных с ними органах для профилактики моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта. Разработана классификация послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств желудка и ДПК с учетом механизмов их развития.

Предложены способы радионуклидной диагностики с количественной характеристикой дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и мо-торно-эвакуаторной функции ДПК. Установлено, что частота и объем ДГР напрямую зависят от степени нарушения двигательной функции ДПК.

Предложено устройство для измерения внутрипросветного давления, позволяющее параллельно проводить зондовую дуоденогра-фию и внутрикишечную инфузию.

Предложен способ полуколичественной оценки эндоскопических изменений пищевода, желудка и ДПК.

Впервые показана взаимосвязь моторно-эвакуаторных расстройств ДПК с синдромом дисплазии соединительной ткани, получены клинические и морфологические подтверждения общности этих заболеваний за счет нарушения струетуры коллагеновых и эластических волокон. Установлены корреляции между морфологическими изменениями стенки нижнегоризонтальной части ДПК, нарушением структуры соединительной ткани и степенью тяжести клинических проявлений АМК.

Предложены и внедрены новые способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости в сочетании с язвенной болезнью ДПК. Показано, что профилактические меры за счет несложных технических приемов позволяют предупредить развитие постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.

Установлено, что характер реконструктивных операций на желудке определяется тяжестью и вариантом моторно-эвакуаторных нарушений. При сочетании с патологией смежных органов показаны комбинированные операции. Предложены способы хирургического лечения кист поджелудочной железы и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развившихся на фоне хронической дуоденальной непроходимости.

Доказано, что раннее энтеральное зондовое питание является важным компонентом в системе современных средств профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных с моторно-эвакуаторными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы. На основании клинических, инструментальных и морфологических исследований определены наиболее типичные виды моторно-эвакуаторных расстройств желудка и ДПК, которые снижают результаты стандартных методов лечения и требуют целенаправленной коррекции при выполнении как первичных, так и реконструктивных операций. Нарушения проходимости ДПК, помимо местных причин, связанных с дефектами хирургической техники, могут иметь системный характер, обусловленный дисплазией соединительной ткани. Эти изменения неуклонно прогрессируют и способствуют развитию сочетанной патологии

смежных органов. Утрата резерву арной функции желудка после его обширных резекций вызывает сложные компенсаторные реакции, приводящие к тяжелым функциональным расстройствам пищеварения. При первичных и реконструктивных операциях следует стремиться к сохранению резервуарной функции желудка и устранению препятствий проходимости двенадцатиперстной кишки.

Представленные обоснования хирургической тактики позволяют реализовать дифференцированный подход к выбору способа операции. Предложенные способы восстановления резервуарной функции желудка, коррекции проходимости ДПК позволили улучшить результаты наиболее распространенных операций на желудке, ДПК и взаимосвязанных с ними органах.

Применение энтерального зондового питания обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода за счет адекватной коррекции питательного статуса и своевременного восстановления моторики, что позволяет широко использовать данный метод после любых операций на органах желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Послеоперационные моторно-эвакуаторные нарушения желудка и ДПК имеют различное происхождение: одни из них существовали до операции и не были диагностированы, другие развились вследствие недостатков хирургической тактики. Ведущим звеном патогенеза постгастрорезекционных и постваготомических синдромов является утрата резервуарной функции желудка, затруднение опорожнения ДПК или их сочетание. Реконструктивные операции должны быть направлены на коррекцию этих нарушений.

2. Причиной моторно-эвакуаторных и рефлюксных расстройств, предшествовавших операции, является хроническая дуоденальная непроходимость, обусловленная артериомезентериальной компрессией. Эта патология связана с дисплазией соединительной ткани, протекает в изолированной или сочетанной форме, неуклонно прогрессирует и требует своевременной хирургической коррекции в зависимости от стадии и характера взаимосвязанной патологии.

3. Профилактика моторно-эвакуаторных нарушений при первичных операциях на желудке основана на дифференцированном подходе к выбору варианта операции с учетом нарушений пассажа пищи на всех уровнях и сочетанной патологии смежных органов. При первичных операциях следует предусматривать сохранение резервуарной функции желудка, создание условий для оптимального опорожнения ДПК и предупреждение рефлюксных расстройств.

4. Благоприятные непосредственные исходы операций на желудке и ДПК обеспечивает раннее энтеральное зондовое питание, которое способствует своевременному восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, служит мерой

профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты и качество жизни оперированных больных зависят от степени тяжести исходных моторно-эвакуаторных расстройств и объема оперативного вмешательства.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Научной сессии ПГМА 1999, 2002, 2003, 2004 и 2005 гг.; на заседании Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области 2002, 2004 гг.; на пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые технологии в гастроэнтерологии» (Пермь, 1999); на научно-практической конференции «65 лет кафедре и клинике факультетской хирургии» (Ижевск, 2001); на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); на XTV научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004); на «Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2004).

Внедрение в практику. Результаты исследований используются в работе отделения общей хирургии Пермской областной клинической больницы; в хирургических отделениях МСЧ № 9, хирургическом отделении больницы им. Е.А. Вагнера (г. Березники), в учебном процессе со студентами и слушателями ФУВ Пермской государственной медицинской академии, на кафедре хирургии ИПО Кировской ГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 научная работа, 1 монография, 2 методических рекомендации. Получены 2 патента на изобретение, 1 свидетельство на полезную модель, 5 свидетельств на интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 199 отечественных и 122 зарубежных литературных источника, иллюстрирована 85 рисунками и 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии и кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии на базе областной клинической больницы и клинической медсанчасти № 9 г. Перми.

За период с 1994 по 2005 г. проведено обследование и оперативное лечение 610 больных по поводу различных нарушений моторно-

эвакуаторной функции желудка и ДПК. Мужчин было 367(60%), женщин - 243 (40%). Возраст больных от 14 до 74 лет. Больных распределили на группы: 1-148 пациентов с постгастрорезекционными и постваготомическими синдромами; П - 189 больных со стенозами ДПК язвенной этиологии; 1П - 273 больных с АМК ДПК.

Среди больных I группы мужчин было 108 (73%), женщин - 40 (27%) в возрасте от 33 до 75 лет. Больных распределили в зависимости от клинических проявлений на 4 группы: 58 - с демпинг-синдромом (ДС), 46 - с синдромом хронической дуоденальной непроходимости (СХДН), 30 - с сочетанием данных синдромов и 14 - с раком оперированного желудка. Среди первичных операций преобладала резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, после нее у 53 больных возник ДС, у 46 - СХДН, у 24 - сочетание ДС и СХДН и у 8 - рак культи желудка. После резекции желудка по Бальфуру ДС выявлен у 3 больных, СХДН - у 2, сочетание этих синдромов - у 2, у 3 больных возник рак культи желудка. Резекция желудка по Бильрот-1 стала причиной ДС у 2 больных, СХДН - у 8, сочетанное течение данных синдромов возникло у 4 больных и рак культи желудка - у 1.

Из 9 больных после ваготомии у 8 развилась клиника СХДН, из них 3 была выполнена селективная проксимальная ваготомия (СПВ), 1 - стволовая, 2 - СПВ с пластикой по Джабулею, 2 - по Финнею и у 1 - с гастроэнтероанастомозом.

У 13 больных установлен рак культи желудка, рак желудка после ваготомии - у 1 (мужчин - 9, женщин - 5). Ранее 6 больных были оперированы по поводу язвы желудка, 4 - язвы ДПК и 4 - рака желудка.

Во II группе из 189 больных язвенной болезнью ДПК установлены стенозы: компенсированный - у 88 (46,5%), субкомпенсирован-ный - у 74 (39,2%), декомпенсированный - у 27 (14,3%). У 19 (10%) больных были пилородуоденальные стенозы, у 147 (77,8%) - стенозы луковицы ДПК и у 23 (12,2%) - постбульбарные стенозы. Мужчин было 115(60,8%), женщин - 74 (39,2%), возраст: от 20 до 40 лет - 70 больных, от 41 до 60 лет - 98, от 61 до 70 лет - 21. В этой группе 64 (33,8%) человека поступили с клиникой кровотечения и 5 (2,6%) - с перфоративной язвой, ранее 17 (9%) человек перенесли ушивание перфоративной язвы.

В III группе из 273 больных с АМК ДПК женщин было 132 (48,4%), мужчин - 141 (51,6%), возраст от 10 до 55 лет, средний возраст 30,8±0,7 лет. Стадия компенсации установлена у 81 (29,7%) больного, субкомпенсации - у 163 (59,7%), декомпенсации - у 29 (10,6%). Больных распределили на 4 группы: изолированная форма АМК - 46 (16,8%) больных, сочетанная с язвенной болезнью желудка и ДПК - 138 (50,5%), сочетанная с заболеваниями желчевыводящих

путей -43 (15,7%) и сочетанная с заболеваниями поджелудочной железы - 46 (16,8%).

Среди больных изолированной формой АМК преобладали молодые пациенты, половина - моложе 20 лет, средний возраст 22,2±1,3 года. Анамнез заболевания в среднем составил 8,7±1,0 год. Стадия компенсации установлена у 19 (41,3%) больных, субкомпенсации - у 24 (52,2%), декомпенсации - у 3 (6,5%). Ранее по поводу дуоденоста-за оперированы двое больных.

Среди больных АМК в сочетании с язвенной болезнью у 123 (89,1%) была дуоденальная язва, у 13 (9,4%) - желудочная и у 2 (1,4%) - сочетанные язвы. У 67 (48,5%) язвенная болезнь осложнилась кровотечением, у 9 (6,5%) - перфорацией и у 42 (30,4%) - стенозом: у 13 (9,4%) - в стадии компенсации, у 18 (13%) - субкомпенсации и у 11 (8%) - декомпенсации. Преобладали пациенты молодого возраста, средний возраст больных составил 32,8±0,9 года. Мужчин было 93 (67,4%), женщин - 45 (32,6%). Язвенный анамнез составил 8,8±0,7 лет. Стадия компенсации АМК диагностирована у 32 (23,2%) больных, субкомпенсации - у 90 (65,2%), декомпенсации - у 16 (11,6%). Ранее у 15 (10,8%) человек выполнено ушивание перфора-тивной язвы, у 4 из них в сочетании с СПВ.

Из 43 больных АМК в сочетании с заболеваниями желчевыво-дящих путей 14 ранее перенесли холецистэктомию, в том числе 4 -лапароскопическую, 3 больным наложен холедоходуоденоанастомоз (ХДА). У 29 больных установлен хронический калькулезный холецистит, у 8 - острый. У 3 больных наряду с АМК выявлена дуоденальная язва. Преобладали женщины (95,3%), средний возраст 37,0±1,8 г. Продолжительность заболевания - 12,6±1,7 г. Стадия компенсации АМК установлена у 15 (34,9%) больных, субкомпенсации -у 24 (55,8%), декомпенсации - у 4 (9,3%).

Из 46 больных с заболеваниями поджелудочной железы у 17 установлен острый панкреатит, у 28 - хронический, который у 4 сопровождался обострением, а у 6 - образованием кист. Соотношение мужчин и женщин было одинаковым. Преобладали больные молодого возраста - 26,9±1,5 года. Продолжительность заболевания составила 6,7±0,8 г. Ранее 9 больных перенесли операции на органах брюшной полости, в том числе 4 - на поджелудочной железе: у 2 была абдоминизация, у 1- резекция хвоста поджелудочной железы и у 1 - цистоеюноанастомоз. У 1 больного острый панкреатит развился после лапароскопической холецистэктомии. Стадия компенсации АМК установлена у 15 (32,6%) больных, субкомпенсации - у 23 (50%), декомпенсации - у 8 (17,3%).

По результатам обследования выделены 5 клинических синдромов, сопровождающих моторно-эвакуаторные расстройства желудка

и ДПК (отдельные жалобы, составляющие данные синдромы, оценивали по трехбалльной системе):

1) болевой, или гипертензионный синдром (боли различной интенсивности и продолжительности);

2) синдром эвакуаторных нарушений (чувство раннего насыщения, дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, рвота);

3) рефлюксный синдром (изжога, горечь во рту, отрыжка воздухом или желудочным содержимым);

4) синдром нутритивной недостаточности: легкой, средней и тяжелой степени;

5) синдром астенических и невротических расстройств (депрессия, эмоциональная лабильность, раздражительность, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности).

Для выявления маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у 36 больных АМК и у 40 практически здоровых лиц (группа сравнения) проводили антропометрическое и соматоскопическое исследование по следующим параметрам: измерение роста (см) и массы тела (кг); определение индекса массы тела (индекс Кетле); индексов преобладания продольных / поперечных размеров тела. На основании полученных данных делали заключение о конституционном типе развития обследуемого.

Маркерами дисплазии соединительной ткани со стороны кост-но-мышечной системы, связочного аппарата и кожи служили нарушения осанки, деформации ребер и грудной клетки (воронкообразная, килевидная), тесты «запястья» и «большого пальца», наличие «угловаватого» профиля лица, высокого неба, патологии прикуса и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Суставную подвижность определяли по методу суставного счета, оценивали амплитуду активных и пассивных движений в лучеза-пястных суставах. Состояние связочного аппарата стопы отражал подометрический индекс. Состояние кожных покровов оценивали по величине кожной складки над локтевым суставом (>3 см), эластичности, наличию стрий. Наличие миопии, варикозного расширения вен, грыж передней брюшной стенки, висцероптоза выявляли по анамнезу и амбулаторным картам.

Рентгенологическое исследование ЖКТ включало изучение проходимости пищевода, желудка, ДПК, функционального состояния кардиоэзофагеального и гастродуоденального переходов и анастомозов, скорости эвакуации, продолжительности пассажа по ДПК с регистрацией антиперистальтических сокращений и рефлюксов. Отмечали время первичной эвакуации из желудка и ее характер (ускоренная, своевременная, замедленная, стаз). Состояние тонуса и сократительной способности желудка и ДПК подразделяли на гиперто-

нус, нормотонию, гипотонию и атонию. Показатели оценивали в баллах.

Для оценки моторной функции, тонуса ДПК и тощей кишки применяли манометрию методом открытого катетера с использованием оригинального тензодатчика (В.И. Лунегов и соавт., 1992) и устройства для измерения внутриполостного давления (Свидетельство на полезную модель № 4901 от 16.09 1997 г.). Применяли функциональную нагрузочную пробу путем введения в кишку 100 мл 0,9% раствора NaCl. После завершения манометрии ДПК через катетер проводили зондовую релаксационную дуоденографию. В послеоперационном периоде манометрию тощей кишки проводили через питательный ирригатор.

Эндоскопическое исследование выполняли фиброгастроскопом «Olympus». Эндоскопические изменения пищевода, желудка и ДПК оценивали полуколичественным методом путем расчета индекса структурных изменений (ИСИ) и индекса функциональных нарушений (ИФН) (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 732005000660 от 06.04.2005 г.). Для этого эндоскопические изменения характеризовали по комплексу мерных признаков, каждый из которых эквивалентен определенному баллу.

Динамическую гепатобилисцинтиграфию (ГБСГ) проводили на гамма-камере Segams 9100 после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) "т Тс-бромезида в дозе 74 МБк в течение 120 мин, с желчегонным завтраком на 60-й мин. Количественную обработку показателей функционального состояния печени, желчевыво-дящей системы и ДПК проводили с помощью программы «Сцинти-про» путем выделения «зон интереса» и построения гистограмм в координатах «активность/время».

Для количественной оценки ДГР разработана методика (положительное решение о выдаче патента по заявке №2004115895 от 25.05.2004 г.), при которой интегральный показатель ДГР = 15% принят за пороговую величину. Значения от 15-35% расценивали как I степень, от 36 - 55% - II, 56 - 75% - П1 и свыше 75% - IV степень ДГР. На гистограмме желудка определяли количество рефлюксов («ДГР) и максимальную активность каждого из них (ДГР тах).

О состоянии моторно-эвакуаторной функции ДПК судили по показателю двигательной функции (ПДФ, %), который отражал выведение РФП в течение 30 минут от пика максимальной активности на гистограмме ДПК. Значение <35% указывало на снижение ее эва-куаторной способности (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200500027 от 21.02.2005 г.). Дополнительно определяли период полувыведения ДПК (Т'Л, мин). Значение более 20 минут свидетельствовало о снижении эвакуаторной способности ДПК.

Морфологические исследования включали изучение интраопе-рационного материала: стенки нижнегоризонтальной части ДПК, кожи и апоневроза. Для изучения готовых препаратов использовали бинокулярный микроскоп Leica DM LB при увеличении окуляра х10, объективов х5; "10; *40.

Проводили морфометрическое исследование с использованием компьютерной системы анализа изображений. Определяли толщину слизистой оболочки, высоту ворсин, клеточный состав стромы слизистой оболочки, объем стромы, объем железистых структур, степень митотической активности клеток эпителия и желёз.

Срезы кожи окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Ги-зон, по Вейгерту на эластические волокна, по Шубичу для выявления тучных клеток. Ретикулиновые волокна импрегнировали 10% раствором азотнокислого серебра по Футу. Для оценки состояния колла-геновых волокон применяли реакцию с 0,05% раствором коллагена-зы. Использовали 2 среза (исследуемый и контрольный). Исследуемый срез инкубировали в растворе коллагеназы, затем оба окрашивали по ван Гизон и сравнивали интенсивность окраски коллагено-вых волокон. Применяли гистохимические окраски: толуидиновым синим, альциановым синим и реактив Шиффа.

Оценку отдаленных результатов по Visick дополнили изучением качества жизни оперированных больных на основании анкеты, ответы которой оценивали в баллах (Я.М. Рутгайзер, 1997). По результатам заполнения анкеты рассчитывали 3 интегральных показателя: индекс тяжести болезни (ИТБ), индекс качества жизни (ИКЖ), индекс выбранных шкал (ИВШ).

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2000, Statistica for Windows 5.0 и "Биостатистика". Для сравнения значений количественных признаков применялись непараметрические критерии Вальда-Вольфовитца, Шапиро-Уилкса, Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, Пирсона и Спирмана. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Из 58 больных демпинг-синдромом у 12 (20,6%) установлены клинические проявления легкой степени, у 20 (34,4%) - средней тяжести и у 26 (44,8%) - тяжелой степени. В этой группе у 27 (46,5%) больных были выражены астено-невротические, у 24 (41,3%) - эва-куаторные расстройства и у 46 (79,3%) - нарушения питания.

В группе больных СХДН у всех 46 человек был выражен болевой синдром в сочетании с эвакуаторными и рефлюксными расстройствами. Боли у 12 больных носили постоянный характер, у 34 -возникали в связи с приемом пищи, локализовались в подложечной

области и в подреберьях, чаще в правом. У 9 больных (стадия компенсации) наблюдалась отрыжка горьким содержимым, жжение за грудиной, рвота возникала 1 -2 раза в неделю. У 12 больных (стадия субкомпенсации) рвота наблюдалась несколько раз в неделю, иногда без связи с приемом пищи, в утренние часы и даже ночью. У 25 больных (стадия декомпенсации) рвота возникала ежедневно, независимо от состава пищи, в объеме 1 л застойного дуоденального содержимого. Поносы были у 35 (76%) больных. Астеноневротический синдром в этой группе был менее выражен (32,6%), нарушение питания установлено у 32 (69,5%) больных.

У 30 больных типичные признаки ДС сопровождались клиническими проявлениями СХДН: у 27 (90%) был выражен болевой синдром, в 2 раза чаще (83,3%) по сравнению с группой больных ДС наблюдались эвакуаторные нарушения и в 3 раза (76,6%) - рефлюксные расстройства.

У большинства больных (67,5%) симптомы СХДН возникли в течение 1 года после операции. У остальных они стали проявляться в сроки от 1,5 до 5 лет. Лишь 17 (11,5%) больных отмечали развитие расстройств спустя 10 и более лет после первичной операции.

Рентгенологически (табл. 1) во всех 3 группах эвакуация из желудка была ускорена, но при ДС опорожнение культи желудка происходило одномоментно, при этом реакции адаптации тощей кишки приобретали патологический характер в виде дилатации, гипертрофии слизистой оболочки, неоднородности ее рельефа и заполнения.

Таблица 1

Показатели моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с патологическими синдромами после операций на желудке

Показатели Диагноз

ДС, л »58 СХДН, 11*46 ДС+СХДН, л»30 Без функц. расстройств, Л а 32

Опорожнение желудка, мин 11,0±1,6 18,6±3,7 18,812,7 58,5±6,6

Рефлюкс в приводящую петлю, % 32 (55%) 42 (91%) 24 (80%) 16 (50%)

Стаз контраста в приводящей петле, мин 18,5±3,4 56,0±9,4 45,017,2 13,7±4,8

ДГР 23(40%) 33(72%) 21 (70%) 6(18,8%)

Контрастирование подвздошной кишки, мин 15,8±1,1 165,6±16,5 13,712,8 34,514,1

Полное опорожнение тощей кишки, мин 52,4±3,8 60,0±5,0 77,7±4,7 97,0±5,8

Контрастирование слепой кишки, мин 172,3112,7 165,6±16,5 175,5114,2 148,5±20,3

Полное опорожнение тонкой кишки, мин 402,0±17,0 396,0±20,2 355,5±15,5 417,7123,6

У больных СХДН контрастное вещество поступало в тонкую кишку порционно, при этом у 13,7% наблюдалось замедление эвакуации от 60 до 120 минут.

Рефлюкс контраста в приводящую петлю наблюдали одинаково часто, в том числе у половины пациентов без функциональных расстройств и больных ДС, однако для СХДН была характерна задержка контрастного вещества в культе ДПК от 60 до 120 минут (в среднем 56,0±9,4 мин), при этом наблюдали антиперистальтику, которая у 72% больных сопровождалась ДГР и признаками недостаточности кардии. Частота рефлюксов имела прямую корреляцию с дилатацией ДПК и продолжительностью задержки контрастного вещества в ее культе (г=0,60; р<0,0001).

Эндоскопически у всех больных СХДН установлен ДГР, который сопровождался гастритом, эзофагитом и анастомозитом. Выраженность их проявлений коррелировала с недостаточностью кардии, привратника (СПВ с пилоропластикой) и гастроэнтеро- или гастро-дуоденоанастомоза. Признаки недостаточности кардии обнаружили у 80% больных. У большинства больных, включая оперированных по Бильрот-1, соустья имели диаметр от 4 до 8 см. Такие анастомозы не осуществляли замыкательную функцию и способствовали развитию как ДС, так и рефлюксных расстройств. Значение недостаточности сфинктерного аппарата и анастомозов подтверждали достоверные корреляции рефлюксного синдрома: изжога, отрыжка горечью, рвота с примесью желчи зависели от недостаточности кардии желудочного соустья и эзофагита. Воспалительные изменения в культе желудка и в зоне анастомоза усугубляли моторно-эвакуаторные нарушения (г=0,41;р<0,005).

При ГБСГ у 41% больных наблюдали депо активности в зоне ДПК с неравномерным накоплением в ней РФП. У 21,7% больных в нижнегоризонтальной части выявлялся дефект наполнения, соответствующий проекции брыжеечных сосудов, что дало возможность установить АМК ДПК в качестве причины СХДН. У 17,4% больных препятствие располагалось в дистальном отделе ДПК, который соответствовал локализации гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру.

Визуально у 34,7% больных выявлен ДГР в виде изолированного депо активности в проекции желудка. На гистограммах наблюдали от 1 до 4 рефлюксов (в среднем 1,5±0,2), их число соответствовало опорожнению ДПК Максимальное значение ДГР составило 89,4%, среднее - 31,6±5,4%. ДГР I степени установлен у 34,7% больных, II степени - у 17,3%, III степени - у 17,4 % и IV степени - у 8,7%.

Снижение ПДФ ДПК выявлено у 39,1% больных, его среднее значение составило 37,9±4,8%. Диаметр ДПК в среднем составил 3,8±0,19 см, при этом выявлена взаимосвязь дилатации ДПК с показателями ее двигательной функции (ПДФ и Т 1Л ДПК). Кроме того, отмечена прямая зависимость между интенсивностью излучения области ДПК и частотой ДГР (г=0,39; р< 0,05). Это свидетельствует о

том, что одномоментная эвакуация больших порций желчи сопровождается ДГР. Его величина прямо пропорциональна Т Уг ДПК, то есть чем дольше желчь задерживалась в культе ДПК, тем интенсивнее она поступала в желудок.

У 52 % больных была снижена поглотительная функция печени, у 39 % -выделительная. Оба функциональных показателя снижены у 17,4% больных. Таким образом, у 91 % больных постгастрорезекци-онными синдромами были признаки снижения функциональной способности гепатоцитов. Особенно это характерно для СХДН, так как установлено, что Т Уг печени увеличивалось пропорционально Т Уг ДПК, ее дилатации и снижению ПДФ.

Печеночная дисфункция у 47,8% больных сопровождалась признаками протоковой гипертензии, которая отражалась только на поглотительной функции печени и достоверно не влияла на экскрецию. Это подтверждалось отсутствием у данных больных клинических и биохимических маркеров холестаза. Не установлено достоверной взаимосвязи между дилатацией протоков и временем поступления изотопа в кишечник. Однако имелась тесная связь с диаметром ДПК и интенсивностью ДГР. Вероятно, после резекции желудка первоначально возникает нарушение оттока желчи на уровне ДПК, а дуоденальная гипертензия усугубляет явления холестаза.

Недостаточность сфинктера Одди наблюдали у 30,4% больных, при этом у половины из них отмечалась дилатация гепатикохоледо-ха, увеличение латентного периода желчного пузыря и расширение ДПК. С другой стороны, замедление поступления желчи в кишку сопровождалось достоверным увеличением Т Уг ДПК и увеличением объема ДГР.

У 74% больных (половина - с признаками ДС) определялось снижение показателей двигательной функции желчного пузыря. Повышенная двигательная активность и нормальный темп опорожнения желчного пузыря установлены у 13% больных. Двигательная функция желчного пузыря зависела от скорости опорожнения желудка, поэтому преобладание гипомоторной дискинезии желчного пузыря, в том числе у больных с ускоренной эвакуацией из желудка, свидетельствует о декомпенсации нейрогуморальных механизмов регуляции их взаимосвязанной работы.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК оказывают существенное влияние на состояние желчевыводящей системы. Снижение показателей эвакуаторной функции ДПК, ее эктазия затрудняли поступление желчи в просвет кишки, что проявлялось дилатацией протоковой системы, функциональными расстройствами печени и сфинктера Одди. Таким образом, в механизме развития патологических синдромов после операций на желудке ведущее значение имеют нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК и гепа-

тобилиарной системы, которые следует учитывать при выборе лечебной тактики.

На основании проведенных исследований разработана следующая классификация послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств.

Классификация послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

1. По локализации:

1.1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка;

1.2. Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки;

1.3. Сочетанные моторно-эвакуаторные нарушения.

2. По причинам развития:

2.1. Связанные с недостатками диагностики;

2.2. Связанные с недостатками хирургической тактики и техники операции.

3. По патогенезу:

3.1. Механический тип;

3.2. Функциональный тип.

4. По степени тяжести:

4.1. Легкой степени, стадия компенсации;

4.2. Средней степени, стадия субкомпенсации;

4.2. Тяжелой степени, стадия декомпенсации.

Хирургическое лечение больных с постгастрорезекционными и постваготомическими синдромами

Выбор реконструктивной операции зависит от преобладающего механизма формирования клинических проявлений и функциональных нарушений желудка, ДПК и смежных органов. У больных ДС для замедления эвакуации из желудка применяется реконструкция культи желудка и диаметра анастомоза. Редуоденизация показана при отсутствии клинических и объективных признаков нарушения дуоденальной проходимости и связанных с ней функциональных нарушений гепатобилиарной системы. Характер операции окончательно определяется после ревизии культи желудка, ДПК и анастомозов.

При нарушении моторно-эвакуаторной функции ДПК в сочетании с функциональными расстройствами печени и желчевыводящих путей восстановление дуоденального пассажа считаем противопоказанным. В таких случаях основной задачей операции является создание условий для свободного опорожнения ДПК. Для этого проводили комбинированную операцию, при которой дуоденальную непроходимость устраняли наложением дуоденоеюноанстомоза, а замед-

ления эвакуации из желудка достигали коррекцией диаметра гастро-энтероанастомоза и формы культи желудка (Патент № 2176483 от 10.12.2001 г.).

Наиболее важным условием считали антирефлюксный характер операции. При высоких значениях ДГР на фоне сниженной моторной активности ДНК после резекции по Бильрот 1 или ваготомии, показано выключение ДПК из пассажа пищи, после резекции по Бильрот 2 - комбинированная операция.

При наличии изменений в зоне гастроэнтероанастомоза (язвы, лигатуры, рубцовая деформация) выполняли его резекцию с коррекцией формы культи желудка и гастроэнтероанастомозом по Ру, Также реконструкция по Ру показана для коррекции СХДН, возникшего в результате недостатков формирования гастроэнтероанастомоза. Однако анастомоз по Ру не устраняет АМК, поэтому дренирование ДПК следует осуществлять в ее наиболее отлогом участке, справа от мезентериальных сосудов.

Таким образом, реконструктивные операции подразделяем на 4 вида: 1) восстанавливающие пассаж пищи по ДПК (редуоденизация); 2) выключающие ДПК (реконструкция по Ру, Бальфуру); 3) дренирующие ДПК (дуоденоеюноанастомоз); 4) комбинированные.

Операции редуоденизации выполнены 53 больным ДС, из них 24 наложен прямой гастродуоденоанастомоз, 29 проведена гастрое-юнодуоденопластика, которую сочетали с коррекцией диаметра анастомоза и формы культи желудка. Реверсия сегмента тощей кишки выполнена 2 больным ДС после резекции по Бильрот 1 и 3 - с рецидивом ДС после реконструктивной операции.

В качестве дренирующей операции у больных СХДН и при его сочетании с ДС у 40 человек выполнена реконструкция по Ру. У 4 больных после резекции по Бильрот-1 и у 1 - после проксимальной резекции желудка применили дуоденоеюноанастомоз: по Грегори-Смирнову (4) и по Робинсону (1). 3 больным с избыточной длиной приводящей петли наложен анастомоз по Брауну.

Операции, выключающие дуоденальный пассаж, проводили по поводу СХДН (11) и при его сочетании с ДС (5): 8 больным - после резекции по Бильрот 1 и 8 - после ваготомии. У 12 больных проведена реконструкция по Ру и у 4 - по Бальфуру.

Комбинированные операции выполнили 12 больным: 4 - с де-компенсированной стадией СХДН и 8 - при сочетании СХДН с ДС.

При раке культи желудка проводили экстирпацию культи и формировали резервуарный эзофагоеюноанастомоз с антирефлюкс-ной муфтой, который препятствовал развитию рефлюкс-эзофагита, обладал сократительной способностью с первых суток после операции и обеспечивал порционное поступление пищи в тонкую кишку.

Принципы хирургической коррекции язвенных пилородуоденальных стенозов

Выбор способа операции при язвенном стенозе ДНК осуществляли в зависимости от его локализации и протяженности, особенности язвенного поражения и стадии нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.

При стенозах протяженностью не более 2 см, без вовлечения в рубцово-язвенный процесс привратника, у 48 больных сохранили его функцию за счет различных вариантов иссечения измененной стенки ДПК с последующей дуоденопластикой (ДП) и СПВ. У 23 больных применяли методику «мостовидной» ДП, иссекая рубцово-измененную переднюю стенку, сохранив заднюю стенку ДПК; у 5 больных иссечены стенозирующие язвы на передней и переднебоко-вой стенке ДПК в постбульбарном отделе с восстановлением кишки по Джадду; у 16 больных произведена ДП по принципу Финнея с использованием супрастенотических дивертикулообразных расширений ДПК; у 4 больных рубцовый стеноз на уровне луковицы иссечен циркулярно с наложением дуоденодуоденоанастомоза. Восстановить стенку ДПК в непосредственной близости от привратника позволял однорядный непрерывный шов в поперечном направлении.

У 141 больного противопоказаниями к СПВ были: декомпенси-рованный стеноз (27), стеноз с вовлечением привратника (57), пенет-рирующие язвы с продолжающимся кровотечением (31), инфильтраты (5), перидуоденит после ушивания перфоративных язв (16), повторная перфорация язвы (5). Всем больным выполнена антрумэкто-мия с селективной ваготомией и формированием искусственного пи-лорического канала из большой кривизны желудка. Позадиободоч-ный гастроэнтероанастомоз формировали по принципу Бальфура после предварительной мобилизации дуоденоеюнального перехода по Стронгу. Межкишечный анастомоз накладывали в 5 - 6 см от начала тощей кишки и на расстоянии 15 см от гастроэнтероанастомоза. Все анастомозы однорядные, дистальнее межкишечного анастомоза устанавливали ирригатор для энтерального зондового питания. Формирование анастомозов на длинной петле по эффекту аналогично методике резекции желудка по Ру, но технически проще и доступнее для широкого применения. Межкишечный анастомоз улучшает дренирование ДПК, значительно уменьшая ДГР.

Диагностика и хирургическое лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

Исследования конституции больных АМК в сравнении с группой практически здоровых лиц показали достоверные отличия по ряду параметров, присущих синдрому ДСТ - в 90% случаев больные с АМК имели астеническое телосложение, в группе сравнения - 40,0%

(р<0,0001). На астеническое телосложение указывали достоверно меньшие индексы преобладания продольных размеров тела над поперечными. Отношение окружности запястья к длине второго пальца кисти в группе больных с АМК составило 1,52+0,02 , а в группе сравнения - 1,74+0,02 (р<0,0001), отношение окружности шеи к длине кивательной мышцы также было ниже - 1,67+0,03, чем в группе сравнения - 1,83+0,02 (р<0,0001). Отношение «верхний сегмент / нижний сегмент» <0,85 отмечено у 42,9% больных АМК, 17,5% - в группе сравнения (р<0,05). Индекс Кетле был достоверно меньше в группе больных с АМК по сравнению с группой сравнения (19,0+0,4 кг/м2, против 23,1+0,3 кг/м2,р<0,0001).

В группе больных с АМК чаще встречался положительный признак «запястья» - 67,9 % случаев, у практически здоровых лиц -30,0% случаев (/><0,005). Отличительной особенностью для 35,7% больных с АМК были деформации грудины и ребер, среди практически здоровых лиц этот признак выявляли в 5,0% случаев (р<0,005). У 92,9% больных АМК встречался костно-мышечный симптомоком-плекс ДСТ - против 50,0 % случаев в группе сравнения (р<0,0001).

Со стороны связочно-суставного аппарата у 92,9% больных с АМК выявлены нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях - против 60,0% в группе сравнения (р<0,015), и в 85,7% случаев - связочно-суставные проявления ДСТ (плоскостопие, гипермобильность суставов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) при 55,0% - в группе сравнения [р<0,02).

Среди кожных маркеров ДСТ у 75,0% больных с АМК выявили выраженный подкожный сосудистый рисунок - против 42,5% у практически здоровых лиц (р<0,02). Сочетания кожных маркеров ДСТ чаще встречались в группе больных с АМК (75,0%), чем в группе сравнения (47,5%, р<0,05). Особенностью для 50,0% больных с АМК было заживление послеоперационной раны с образованием келоид-ного рубца. Данная закономерность при ДСТ, вероятно, связана с нарушением коллагеногенеза и соотношения типов коллагена.

В группе больных с АМК установлена большая распространенность висцеральных маркеров ДСТ, характеризующих «слабость соединительнотканных структур»: грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, висцероптоз (нефро-, гастро- и колоптоз) встречались изолированно либо в сочетаниях у 57,1% больных АМК против 22,5% в группе сравнения (р<0,01).

У больных с АМК преобладало сочетание маркеров ДСТ в трех системах организма: костно-мышечной, связочно-суставном аппарате и коже - 67,9 %, что достоверно чаще, чем в группе сравнения -25,0 % 0=0,001).

Таким образом, механизм развития компрессии ДНК верхнебрыжеечной артерией рассматриваем с позиции системности патоло-

гии, ведущее значение в которой имеют нарушения функций соединительной ткани. Постепенная дилатация ДПК, ее провисание, наряду с общим висцероптозом, усугубляется ее перегибом на мезенте-рииальных сосудах. По мере нарастания компрессии снижается тонус кишки и ее эвакуаторная функция, что проявляется рефлюкс-гастритом, прогрессированием хронического панкреатита и дискине-зией желчевыводящих путей.

Морфологические исследования биоптатов кожи позволили выявить ряд признаков фибриноидного изменения соединительной ткани, которые отражали процессы ее дезорганизации и деструкции: разволокнение, фрагментацию и гомогенизацию коллагеновых и эластических волокон, положительную реакцию коллагеназы на колла-геновые волокна. Реакция микроциркуляторного русла выражалась расширением просвета сосудов, повышенной проницаемостью и лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг капилляров. Увеличение кислых гликозамингликанов (ГАГ) наблюдалось лишь в поверхностных отделах сосочкового слоя дермы. Во всех соединительнотканных структурах выявлялась ШИК-положительная реакция, определялись тучные клетки в большом количестве с признаками дегра-нуляции. Изменение структуры соединительной ткани отражалось на строении эпидермиса в результате нарушения их взаимосвязи. Таким образом, при ДСТ патология эпителия кожи вторична и связана с нарушением трофической функции соединительной ткани и метаболизма коллагена.

Гистологические изменения в ДПК при ДСТ напоминали процессы, которые выявляли в соединительной ткани кожи. Наблюдали уменьшение количества фибробластов и РНК в их цитоплазме, выявляли васкулиты, повышение сосудистой проницаемости, периваску-лярную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, увеличение количества тучных клеток с дегрануляцией и неравномерным распределением кислых ГАГ. Картине дуоденита соответствовали изменения в виде углубления крипт, изменения формы и высоты ворсин, лимфо-плазмоцитарной инфильтрации эпителия. Изменения в эпителии ДПК, в мышечном слое, нервных ганглиях - это результат не только воспалительного процесса, но и вторичных модификаций соединительной ткани, связанных с нарушением ее трофической функции.

На основании анализа морфометрического исследования гистологических препаратов стенки ДПК больные разделены на 3 группы (табл. 2).

В первую группу вошли 18 больных с максимальными значениями толщины слизистой оболочки, высоты кишечных ворсин при максимальных показателями лимфоидной и плазматической инфильтрации. Лимфоплазмоцитарное соотношение составило 2,0, что свидетельствует об отсутствии активного воспалительного процесса.

На фоне расширения и полнокровия сосудов, явлений отека установлено увеличение объема стромы и уменьшение объема желез.

Вторая группа больных (32) характеризовалась достоверным истончением слизистой и уменьшением высоты ворсинок. Объем лимфоплазмоцитарных инфильтратов уменьшался, происходила относительная стабилизация циркуляторных нарушений. В этой группе отмечен минимальный объем стромы и максимальное значение объема железистого компонента.

Таблица 2

Показатели морфометрического исследования стенки ДПК у больных АМК

Показатели строения слизистой оболочки ДПК 1 группа, №18 II группа, л =32 III группа, л =20

Толщина слизистой оболочки, мкм 640,8±26,3 529,2±19,4 476,5±17,0

Высота ворсин слизистой оболочки, мкм 611,2±25,9 472,3±22,4 409,8±18,5

Лимфоциты, число клеток 45,7±2,1 34,5±1,8 37,8±2,0

Плазмоциты, число клеток 22,2±1,0 15,0±0,9 17,6±1,2

Эозинофилы, число клеток 7,7±0,7 5,7±0,5 б,6±0,8

Фибробласты, число клеток 5,4±0,7 2,5±0,3 3,3±0,3

Объем стромы, % 69,8±0,8 62,5±0,7 6Э,8±0^8

Объем желёз, % 29,2±1,0 34,4±0,7 28,6±0,8

Митозы, число на железу 3,4±0,2 3,2±0,2 3,4±0,2

Третью группу составили больные (20) с минимальными значениями толщины слизистой и высоты ворсин при более высоких показателях клеточной инфильтрации по сравнению с показателями больных второй группы. Наряду с этим в данной группе установлены максимальные значения объема стромы при минимальных показателях объема желез. Динамика морфологических изменений соответствует прогрессирующему течению заболевания (рис. 1).

Отмечено постепенное уменьшение толщины слизистой оболочки соответственно уменьшению высоты ворсин (/КО,005). Во II и III группах по мере истончения слизистой оболочки происходило статистически значимое уменьшение количества фибробластов (г=-0,49; р=0,044), что способствует формированию неполноценных коллагеновых волокон, содержащих III тип коллагена.

Сопоставление изменений соединительной ткани кожи с мор-фометрическими показателями слизистой оболочки ДПК выявило корреляцию признаков деструкции и дезорганизации соединительной ткани со стромально-железистыми изменениями кишки - при увеличении степени деструкции соединительной ткани происходило уменьшение объема стромы (г = - 071; р = 0,007).

Эта закономерность отражала динамику морфометрических изменений слизистой оболочки ДПК и соответствовала стадии субкомпенсации АМК (II группа). Уменьшение объема стромы обусловлено

снижением склеропластических процессов, количества фибробластов и клеточной инфильтрации.

"1 "1 2 3 ~ 4 5 в 7 в Г —"" -Группаз

Рис. 1. Динамика морфомвтрических показателей гистологического строения слизистой оболочки ДПК у больных артериоиезентериальной компрессией:

1 - толщина слизистой, 2 - высота ворсин, 3 - лимфоциты, 4 - плазмоциты, 5 - эозинофилы, 6 - фибробласты, 7 - объем стромы, 8 - объем желез, 9 - митозы

Дезорганизация соединительной ткани и изменения в строме слизистой оболочки отражались на состоянии железистого аппарата, что выражалось в увеличении объема желез слизистой ДПК (г = 0,76; р = 0,005). Однако в стадии декомпенсации (Ш группа) наступало снижение объема железистого аппарата, что свидетельствует о прогрессирующей атрофии слизистой оболочки ДПК.

Таким образом, результаты изучения фенотипических и морфологических признаков дисплазии соединительной ткани у больных АМК показали, что в их основе лежат нарушения фибриллогенеза. Проявлением этого процесса является нестойкость, неполноценность коллагеновых и эластических волокон.

Для определения стадии сосудистой компрессии ДПК клинико-морфологические критерии дополнили показателями рентгенологического и манометрического исследований. В стадии компенсации желудок не увеличен, наблюдалась задержка контраста на уровне ме-зентериальных сосудов с рефлюксом до луковицы ДПК. Сократительная способность ДПК выражалась в 2 вариантах: 1) при базаль-ном давлении (в пределах 127,3±14,5 мм вод. ст.) после нагрузки наблюдался период высокоамплитудных сокращений продолжительностью 10-15 мин при незначительном повышении внутрипросветно-го давления (132,3±4,6 мм вод. ст.); 2) базальная гипертензия в пределах 145,5±6,4 - 171,8± 9,0 мм вод. ст. с регулярными высокоамплитудными сокращениями ДПК продолжительностью около 40 - 45 секунд и периодичностью 1 - 1,5 мин на протяжении всего исследова-

1,5

-0,5

0,5

О

| _ _ о— Группа 1 ° Группа 2

ния. Эти варианты соответствуют нормотоническому, гиперкинетическому типу моторики ДПК.

В стадии субкомпенсации размеры желудка увеличены, определяется рефлюкс контрастной взвеси в желудок. Наблюдали достоверное повышение показателей базального давления и 2 варианта его изменения в ответ на нагрузочную пробу. При базальной гипертен-зии 170±7,7 мм вод. ст. после нагрузки появлялись высокоамплитудные колебания с повышением давления в пределах от 179,5±6,0 до 189±4,0 мм вод. ст. Такая реакция ДПК на нагрузочную пробу отражает способность кишки к пропульсивным сокращениям, направленным на преодоление препятствия. Эти показатели соответствовали гипертоническому, нормо- или гиперкинетическому типу моторики ДПК. Второй вариант выражался достоверно более высокими показателями базального давления (216,0±23,4 мм вод. ст.), которое после нагрузки повышалось незначительно (217,0±26,7 - 238,0± 16,3 мм вод. ст.). Отсутствие реакции на нагрузочную пробу на фоне выраженной гипертензии свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов двигательной функции ДПК. Эти показатели соответствовали гипертоническому, гипокинетическому типу ее моторики, который расценивали как пограничный между стадией субкомпенсации и декомпенсации.

В стадии декомпенсации наблюдали увеличение размеров желудка и ДПК с признаками гастро- и дуоденостаза. Давление в ДПК было ниже 80 мм вод. ст., перистальтика отсутствовала. Гипотония ДПК не исчезала после нагрузочной пробы. У некоторых больных на этом фоне все же регистрировались единичные, нерегулярные сокращения (более 200 - 300 мм вод. ст.), однако общий уровень давления на протяжении всего исследования оставался низким (гипотонический, гипокинетический тип моторики).

Эндоскопически у 92% больных с АМК выявляли рефлюкс- гастрит. Частота поверхностного гастрита была примерно одинаковой во всех группах: 42,5-46,3%, однако атрофические и эрозивные изменения слизистой желудка преобладали при сочетании АМК с желчнокаменной болезнью и панкреатитом, что достоверно коррелировало с частотой ДГР. Установлены корреляции между выраженностью ДГР, недостаточностью замыкательной функции привратника и проявлениями гастрита. Присутствие желчи в желудке у 62,6% больных имело достоверную корреляцию с симптомами ДГР: изжогой, отрыжкой горечью, рвотой с примесью желчи.

Признаки эзофагита установлены у 29% больных, чаще (22%) это был поверхностный эзофагит, у 5% больных обнаружены эрозии, у 1,4% - пептические язвы пищевода. Наиболее выраженные изменения (эрозии, язвы и даже рубцовая стриктура пищевода) наблюдались у больных с АМК в сочетании с язвенной болезнью. У 22,6%

больных были признаки недостаточности замыкательной функции кардии: у 83% наблюдалось неполное смыкание и у 17% - зияние.

Таким образом, имеется отчетливая взаимосвязь между нарушением работы сфинктерного аппарата, в происхождении которой имеют значение общие механизмы, связанные с эвакуаторными нарушениями желудка и ДПК.

Радиологически у 37,5% больных установлено затруднение опорожнения ДПК, у 55% больных - ДГР, из них I степени - у 17,5%, II степени - у 15%, III степени - у 5% и IV степени - у 17,5% больных.

Больные АМК подлежат оперативному лечению, причем в более ранние сроки, до развития необратимых морфологических и функциональных изменений ДПК, смежных органов и нервной системы.

Задачей операции является создание оптимальных условий для пассажа пищевого химуса и пищеварительных соков. Выбор способа операции зависел от стадии АМК и вида сочетанной патологии. Все операции нами подразделены на 3 вида: дренирующие, выключающие и комбинированные (табл. 3).

Таблица 3

Виды операций при различных формах артериомезентериальной компрессии ДПК

Формы АМК Виды олераи |ИЙ Всего

дренирующие выключающие комбинированные

Изолированная 43 - 3 46

АМК+язвенная болезнь 65 - 73 138

АМК+желчнокаменная болезнь 38 2 3 43

АМК+заболевания поджелудочной железы 39 1 6 46

Всего 185 3 85 273

Из дренирующих операций применяли дуоденоеюноанастомозы по Робинсону и по Грегори-Смирнову. Предпочтение отдавали последнему, так как изоперистальтическая петля тощей кишки надежно дренирует ДПК, а сохранение естественного пассажа пищи компенсирует нарушения проходимости в случае дисфункции дуоденоею-ноанастомоза.

В качестве выключающих операций применяли антрумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру или по Бальфуру. При сохраненной секреции свободной соляной кислоты выключающие операции дополняли ваготомией. Однако анастомоз по Ру недостаточно дренирует ДПК - у больных в стадии декомпенсации АМК сохраняется препятствие для опорожнения из выключенной ДПК. В связи с этим мы разработали комбинированные операции, направленные на предупреждение этих нарушений. Они показаны при сочетании моторно-

эвакуаторных нарушений пищевода, желудка и ДПК, включая больных с постгастрорезекционными синдромами.

Комбинированные операции выполняли в двух вариантах (рис. 2). При первом варианте операции формировали гастроэнте-роанастомоз по Ру. Начальную петлю тощей кишки длиной 15 см анастомозировали с нижнегоризонтальным отделом ДПК. Такая конструкция анастомозов обеспечивает «двойное дренирование» ДПК -через дуоденоеюноанастомоз и дуоденоеюнальный переход (рис.2,а).

При сочетании АМК с дуоденальной язвой и высоких показателях желудочной секреции разработан второй вариант комбинированной операции (рис. 2, б). Его отличие состоит в том, что гастроэн-тероанастомоз накладывали на короткой петле, тощую кишку пересекали, формировали изолированную петлю, которую анастомозировали с нижнегоризонтальным отделом ДПК справа от мезентериаль-ных сосудов. На расстоянии 15 см от дуоденоеюноанастомоза формировали межкишечный анастомоз «конец в бок».

При изолированной форме АМК в стадии компенсации и субкомпенсации 39 больным выполнена операция Грегори-Смирнова, 4 - Робинсона. У 7 больных эти операции дополнены коррекцией пищеводно-желудочного перехода путем крурорафии и эзофагофун-допликации по Ниссену. В стадии декомпенсации 3 больным провели комбинированные операции, двое из них ранее оперированы по поводу дуоденостаза.

В стадии компенсации АМК в сочетании с язвенной болезнью из 32 больных 11 выполнили СПВ с анастомозом по Робинсону, 19 -по Грегори-Смирнову. Из них у 10 больных операции дополнены

а

б

Рис. 2. Виды комбинированной операции: а - варианту б- вариант 2

дуоденопластикой и у 4 - ушиванием перфоративной язвы. По поводу кровотечения оперированы 16 (50%) больных, у 2 - комбинированные операции, показанием к ним послужила язва желудка, которая осложнилась кровотечением (табл. 4).

Таблица 4

Виды операций у больных язвенной болезнью в зависимости от стадии артериомезентериальной компрессии ДПК

Виды операций Стадия А ик Всего

комп. субкомп. декомп.

СПВ+Грегори-Смирнова 9 14 - 23

СПВ+Грегори-Смирнова+дуоденоппастика 7 10 - 17

СПВ+Робинсона 7 7 - 14

СПВ+Робинсона+дуоденопластика 3 2 - 5

СПВ+Грегори-Смирнова+ ушивание перфорации 3 2 - 5

СПВ+Робинсона+ ушивание перфорации 1 - - 1

Антрумэктомия по ГФ+Грегори-Смирнова 2 48 12 62

Антрумэктомия по Бальфуру+ дуоденоеюноанастомоз _ 2 . 2

Антрумэктомия по Ру+ дуоденоеюноанастомоз - - 2 2

Резекция 2/3 по ГФ+Грегори-Смирнова - 5 - 5

Гастрзктомия + Грегори-Смирнова - - 2 2

Всего 32 90 16 138

В стадии субкомпенсации АМК в сочетании с язвенной болезнью из 90 больных органосохраняющие операции выполнены 35 (38,8%). У 18 (20%) больных было язвенное кровотечение, которое у 6 сочеталось со стенозом, у 11(12,2%) - различной степени стенозы ДПК и у 5 (5,5%)-перфоративные язвы. Операция СПВ и Грегори-Смирнова проведена 24 больным. У 9 из них операция дополнена дуоденопластикой, у 3 - крурорафией с фундопликацией по Ниссену. У 2 больных операция Грегори-Смирнова и СПВ выполнена при пер-форативных язвах, которые ушиты. В этой подгруппе 9 больным проведена СПВ с операцией Робинсона, из них у 2 она дополнена дуоденопластикой.

55 (61,1%) больным в стадии субкомпенсации АМК проведены комбинированные операции. Среди них стенозы были у 22 человек, пенетрирующие язвы - у 2, кровоточащие язвы - у 40, перфоратив-ные язвы - у 3 и язвы желудка - у 11. Резекция желудка у 50 больных выполнена в пределах антрумэктомии, у 5 - 2/3 желудка. У всех операцию дополняли ваготомией культи желудка до пищевода и у 3 -фундопликацией по Ниссену.

Из 16 больных со стадией декомпенсации АМК язвенная болезнь была осложнена: у 5 стенозами, у 5- кровотечениями с пенет-рацией, у 2 - малигнизацией. Всем больным проведены комбинированные операции. Желудок резецирован в объеме антрумэктомии. У

2 больных гастроэнтероанастомоз наложен по Ру (1-я методика), и у 12 - на короткой петле (2-я методика). 2 больным с малигнизирован-ными язвами желудка выполнена гастрэктомия в сочетании с дуоде-ноеюноанастомозом.

Из 21 больного хроническим холециститом у 19 холецистэкто-мию дополнили коррекцией АМК дренирующими операциями. У 5 из них при одиночных конкрементах операции завершили холеци-столитотомией (ХЛТ) с глухим швом стенки желчного пузыря. У 4 больных операции дополнили крурорафией с фундопликацией по Ниссену и у 1 больной - СПВ (табл. 5).

У 2 больных выполнили выключающие операции: у 1 - антру-мэктомию по Бальфуру в связи с двумя большими дивертикулами нижнегоризонтальной части ДПК, недоступными для удаления, у 1 -антрумэктомию по Ру с ваготомией при сочетании с язвенной болезнью ДПК.

Таблица 5

Виды операций при артериомезентериальной компрессии в сочетании с заболеваниями желчевыводящих путей

Сочетание с АМК

Виды операций хронический острый ПХЭС Всего

холецистит холецистит

Грегори-Смирнова - 6 б

Операция Робинсона - - 3 3

ХЭ+ Грегори-Смирнова 8 4 - 12

ХЭ+Грегори-Смирнова + Ниссена 3 1 - 4

ХЭ+Грегори-Смирнова+СПВ 1 - 1

ХЛТ+Грегори-Смирнова 3 - 3

ХЭ+Грегори-Смирнова, ЭПСТ - 1 - 1

ХЭ+ТДПСП+ Грегори-Смирнова - 1 - 1

ХЭ + Робинсона 2 - 2

ХЛТ + Робинсона 1 - 1

ХЛТ+ Робинсона* Ниссена 1 - 1

ЭПСТ, ХЭ+ Робинсона - 1 - 1

Антрумэетомия по Ру,

Бальфуру+ СПВ 2 1 3

Комбинированные операции - 4 4

Всего 21 8 14 43

В подгруппе больных АМК с острым холециститом больные оперированы в отсроченном порядке: 1 больной с желтухой предварительно проведена эндоскопическая папиллотомия (ЭПСТ), удален конкремент и через 4 суток выполнена холецистэктомия и операция Робинсона. Еще у 2 больных признаки стеноза папиллы установлены во время операции: у 1 - холецистэктомия и операция Грегори-Смирнова дополнены трансдуоденальной папиллопластикой (ТДП), у другой - проведена эндоскопическая папиллотомия через 4 суток после операции холецистэктомии и Грегори-Смирнова. У 5 больных

выполнена холецистэктомия с дуоденоеюноанастомозом по Грегори-Смирнову.

У больных «постхолецистэктомическим синдромом» преобладали симптомы патологии желудка и ДПК, у 4 больных отмечались проявления рефлюкс-холангита. АМК ДПК у 2 больных была в стадии компенсации, у 8 - субкомпенсации и у 4 - декомпенсации. Дренирующие операции проведены у 9 больных: у 6 - по Грегори-Смирнову, у 3 - по Робинсону. Комбинированные операции проведены у 3 больных рефлюкс-холангитом и у 1 - после холецистэкто-мии на фоне АМК в стадии декомпенсации. У 1 больной выполнена антрумэктомия по Ру при сопутствующих дивертикулов и язвенной болезни ДПК.

Больные с АМК в сочетании с заболеваниями поджелудочной железы разделены 2 подгруппы. В 1- й - 20 (43,4%) больных поступили с признаками отечной формы острого панкреатита. Во 2-й - у 26 (56,5%) больных диагностирован хронический панкреатит, в том числе у 5 - с кистами в поджелудочной железе. Наряду с АМК изменения поджелудочной железы дополнительно нарушали проходимость ДПК. Варианты операций представлены в табл. 6.

Таблица б

Виды операций при АМК в сочетании с заболеваниями поджелудочной железы

Стадии АМК Всего

комп. (л=15) субкомп. (/7=23) декомп. (п »8)

Дренирующие:

Грегори-Смирнова 13 18 1 32

Робинсона 1 1 - 2

ВДЕА - - 2 2

ПЦЕА+ДЕА 1 2 - 3

Выключающие:

антрумэктомия по Ру - - 1 1

Комбинированные

ПЦЕА+ДЕА+АЭ - 2 - 2

АЭ+ДЕА - - 4 4

Всего 15 23 8 46

Дренирующие операции проведены у 39 больных, в том числе у 3-е одновременным дренированием кист поджелудочной железы путем последовательного наложения панкреатоцистоеюноанастомоза (ПЦЕА) и дуоденоеюноанастомоза (ДЕА) на выключенной по Ру петле тощей кишки (Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500026 от 21.02.2005 г.). Комбинированные операции выполнены 6 больным: антрумэктомия (АЭ), панкреатоцистоеюноанасто-моз и дуоденоеюноанастомоз на выключенной петле тощей кишки (2) и антрумэктомия и дуоденоеюноанастомоз при АМК в стадии декомпенсации (4).

Послеоперационный период и результаты операций

С первого дня после операции питание всех больных осуществлялось энтерально через ирригатор, установленный в тощую кишку ниже дистального соустья. В первые сутки вводили до 400 - 800 мл солевых растворов со скоростью 20 капель в минуту. Со второго дня использовали питательные смеси (изокал, нутризон) и их объем постепенно увеличивали до 1,5 литров в сутки, сокращая внутривенные инфузии. Прием жидкой пищи разрешали на 4 - 5-е сутки, зондовое питание продолжали в среднем 5,8±0,3 дня. Ирригатор удаляли, убедившись в нормальной эвакуации из желудка.

При исследовании моторики тощей кишки на фоне зондового питания в 1, 2, 4-е сутки после операции отмечена определенная однотипность параметров ее двигательной активности, но наблюдалась '' положительная динамика максимального кишечного давления, отражающего восстановление тонуса кишечной стенки. Параллельное увеличение градиента давления моторного цикла и фазы покоя свидетельствовало о том, что на введение жидкости в просвет кишка реагировала сильными кратковременными сокращениями. Продвижение химуса происходило за счет увеличения градиента давления. Результаты исследования показали, что сократительная функция тощей кишки после операции сохранена, а ее механическое раздражение оказывает стимулирующий эффект (табл. 7).

Таблица 7

Показатели манометрии в раннем послеоперационном периоде на фоне внутрикишечного введения Рингера (20 кап/мин)

Показатели моторики Послеоперационны й период

1-е сутки 2-е сутки 4-е сутки

Максимальная амплитуда сокращений, мм вод. ст 225,5±10,6 160,2±7,1 233,3±10,5

Длительность периода сокращений, мин 6,5±5,1 7,0±3,0 6,5±2,6

Появление сокращений от начала ЭЗП, мин 0,3±0,2 1,1 ±0,8 0,2±0,1

Внутрикишечное давление при ЭЗП мм вод. ст. 220,0±12,2 250,0±16,8 248,5±10,0

Градиент давления моторного цикла, мм вод. ст 134,4±9,4 140,1±11,8 160,2±13,3

Максимальное внутрикишечное давление, мм вод. ст 440,6±16,7 467,6±29,3 570,1±30,5

У 48 больных с послеоперационными осложнениями зондовое «

питание при анастомозитах (35) проводили 14,2±5,6 суток, при атонии желудка (13) - 10,8±4,3 суток. Суточный объем питательных смесей с учетом их энергетической емкости доводили до 2,0 - 3,0 литров, чтобы обеспечить больному 1500 - 2000 кКал. Режим внут-рикишечных инфузий соотносили с суточным ритмом приема пищи.

В комплекс консервативного лечения анастомозитов включали антибиотикотерапию, магнитотерапию, пероральный прием 20% раствора сорбита (100мл в 3 приема за сутки), который обладает проти-воотечным и стимулирующим моторику действием. При атонии же-

лудка или его культи дополнительно проводили медикаментозную стимуляцию (прозерин, церукал) и электростимуляцию (амплипульс-терапию или эндогастральную электростимуляцию).

Таким образом, энтеральное зондовое питание оказалось ведущим компонентом в лечении послеоперационных осложнений, связанных с моторно-эвакуаторными нарушениями. Для его обеспечения имеет значение превентивная интубация тощей кишки во время операции, что исключает инвазивные процедуры эндоскопической установки зонда. Осложнений, связанных с энтеральными инфузия-ми, не наблюдали.

Осложнения после операций возникли у 74 (12%)больных. Из них 50 (8,2%) составили эвакуаторные нарушения вследствие ана-стомозитов или атонии желудка и кишечника, которые наблюдались у 14 (9,5%) после реконструктивных операций, у 33 (12%) после операций по поводу АМК и 3 (1,6%) после операций по поводу пилоро-дуоденальных стенозов. В большинстве случаев осложнения купированы консервативно, повторные операции потребовались у 10 (1,6%) больных.

Умерли 2 больных (0,3%). Летальные исходы наступили: 1) после реконструктивной операции по поводу СХДН, причина - тромбоз мезентериальных сосудов, 2) по поводу рака культи желудка, причина - панкреонекроз.

Отдаленные результаты изучены у 401 больного в сроки от 1 до 10 лет. У 355 (85,5% ) больных они оценены как отличные и хорошие. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты преобладали в группе больных ПГРС и АМК в сочетании с патологией поджелудочной железы (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК

Диагноз Результат

отличный хороший УДОВЛ. не /А-

абс. % абс. % абс. % абс.

ПГРС и ПВТС 8 9,5 66 78,5 8 9,5 2 2,4

Язвенные стенозы ДПК 97 66,9 37 24,8 8 5,5 3 2,0

Изолированная форма АМК 13 40,6 15 46,8 4 12,5 - -

АМК+язвенная болезнь 55 73,3 14 18,6 4 5,3 2 2,6

АМК+ желчнокаменная болезнь 12 37,5 14 43,7 4 12,5 2 6,2

АМК+ заболевания поджелудочной железы 8 24,2 16 48,5 9 28,1

Всего 193 48 162 40,4 37 9,2 9 2,2

Сравнение результатов анкетирования больных после реконструктивных операций с дооперационными данными показали досто-

верное повышение индекса качества жизни с -4,35=Ы ,33 до 7,95±1,41 (р< 0,001). Индекс тяжести болезни снизился с 8,45±0,91 до 3,95±1,41 ¿><0,05), но остался в положительных значениях. Кроме того, не отмечено достоверного снижения величины индекса выбранных шкал: 7,25±0,52 до операции, 5,04±0,97 после (р> 0,05).

Показатели качества жизни (ИКЖ, ИТБ, ИВШ) имели достоверную корреляцию между собой (¿><0,0001). Значения ИТБ и ИКЖ были связаны с диспепсическими расстройствами и астено-невротическими проявлениями. Улучшение рентгенологических и эндоскопических показателей эвакуаторной функции желудка и ДПК часто не отражалось на характере ограничений, указанных в анкете. Величина ИВШ напрямую зависела от психоастенического синдрома, то есть больным с лабильной психикой на фоне общих функциональных нарушений были свойственны многие ограничения физической, психической и социальной адаптации после операции. Вместе с тем после реконструктивных операций выявлена положительная динамика количественных параметров болевого синдрома, синдрома моторно-эвакуаторных нарушений и рефлюксного синдрома (табл.9).

Таблица 9

Динамика параметров клинических синдромов после реконструктивных операций

Клинические синдромы, баллы Виды ПГРС и ПВТС

ДС (п= 51) ДС+СХДН (п = 24) схдн л =33)

ДО операции после операции ДО операции после операции ДО операции после операции

Болевой 1,86±0,17 1,19±0,06* 2,34±0,18 1,88±0,20* 2,78±0,12 1,75±0,23*

МЭН 2,24±0,31 1,92+0,21 2,65±0,18 2,26±0,27 2,80±0,03 2,20±0,09*

Рефлюксный 1,60±0,26 1,30+0,20 2,51±0,23 2,24±0,09* 2,77±0,21 2,12±0,13*

Примечание* - р< 0,05-достоверность различий по сравнению с показателями до операции.

Таким образом, реконструктивные операции способствуют уменьшению болевого и рефлюксного синдромов, снижению степени тяжести моторно-эвакуаторных нарушений и обеспечивают повышение качества жизни (7,95±1,41). Снижение показателей качества жизни у 12,5% больных было связано с рецидивами болевых ощущений, снижением трудоспособности и физической активности.

Изучение качества жизни больных в группе АМК соответствовало отдаленным результатам по У1$1ск, показатели которых коррелировали с ИТБ, ИВШ и ИКЖ. Так, показатели качества жизни у больных с АМК, оперированных в стадии компенсации и субкомпенсации, были достоверно выше, чем у больных в стадии декомпенсации (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей (баллы) качества жизни в зависимости от стадии артериомезентериальной компрессии ДПК

Показатели качества жизни Стадия АМК

компенсации, п ■ 52 субкомпенсации, л = 97 декомпенсации, п = 17

ИТБ -5,0±0,7 -4,0±0,7 -3,0±2,0

ИКЖ 9,55±0,6 9,52*0,65 6,3611,52*

ИВШ 2,71±0,39 2,67±0,31 4,46±0,77

Примечание:* -р<0,05 - достоверность отличий по сравнению со стадией компенсации и субкомпенсации.

Необходимо учитывать, что объем операций у больных в стадии декомпенсации был выше, чем при более легких проявлениях заболевания. Поэтому показатели качества жизни после дренирующих операций (МТБ -5,0±0,5; ИКЖ 9,64±0,45; ИВШ 2,69±0,25) превышают таковые после комбинированных операций (ИТБ -3,12±1,2; ИКЖ 8,38±1,15; ИВШ 3,28±0,52; /?<0,05). ИТБ после обоих вариантов операций имеет отрицательное значение, но степень субъективных ощущений более выражена после комбинированных операций.

Обследование показало, что болевой синдром после операции значительно связан с эндоскопическими структурно-функциональными изменениями (ИСИ и ИФН), в частности с гастритом, а также недостаточностью привратника и дуоденогастральным рефлюксом. Значения ИКЖ зависели от наличия ДГР и в меньшей степени - от гастроэзофагеального рефлюкса.

Отмечено влияние болевого синдрома на качество жизни (ИКЖ) после операций у больных АМК в сочетании с патологией поджелудочной железы. Степень выраженности ультразвуковых признаков фиброзно-склеротических изменений поджелудочной железы коррелировала с основными клиническими проявлениями хронического панкреатита.

Установлено влияние на качество жизни рубцово-язвенной деформации ДПК (как до операции, так и после), гастрита и недостаточности кардиоэзофагеального перехода. Нарушения функции пи-лородуоденальной зоны подтверждались рентгенологическим исследованием: ИТБ напрямую зависел от недостаточности привратника, а восстановление нарушенной эвакуации из желудка снижало количество послеоперационных ограничений.

У больных с АМК в сочетании с патологией желчевыводящих путей установлены корреляции показателей качества жизни с диаметром общего желчного протока по данным ультразвукового исследования. Несмотря на то, что средний диаметр холедоха в группе составлял 5,63±0,82 мм и превышал 7 мм только у 3 больных, эти закономерности косвенно "тружа1"т пптщщ" ду^тччтг^" гипертензии

национальная ,

БИБЛИОТЕКА | С.ПМФ6П1Г | 0« «В

ревы ража

Г

на состояние желчевыводящих протоков и возникновение после операций болевых ощущений различной степени выраженности.

На качество жизни оказывало положительное влияние увеличение массы тела, ИМТ коррелировал со всеми его параметрами: ИТБ, ИКЖ , ИВШ. На состояние трофического статуса в послеоперационном периоде влияли восстановление нормальной эвакуации из желудка, ликвидация эндоскопических признаков недостаточности кар-диоэзофагеального перехода и деформации привратника.

Выраженность субъективных расстройств у больных АМК установлена на низком уровне, причем степень болевого синдрома соответствовала частоте обострений и была прямо пропорциональна диаметру ДПК, то есть дилатация ДГПС, сохраняющаяся после операции, увеличивала степень субъективных ощущений.

Среди ограничений, определяющих ИВШ, превалировали необходимость соблюдения диеты и ограничение физических нагрузок. Несколько реже пациенты отмечали необходимость лечения. На одном уровне отмечена степень ограничения эмоциональных проявлений и занятий физкультурой.

Таким образом, наиболее значимыми факторами, влияющими на качество жизни в отдаленные сроки после операции, остаются ограничения диеты, физических нагрузок и в меньшей степени - показатели социально-психологической и трудовой адаптации. Высокий уровень качества жизни обеспечила целенаправленная диагностика и своевременная коррекция хирургической патологии, обусловленной нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК. Качество жизни таких больных в большей степени определяется не видом операции, а адекватной коррекцией патологических механизмов, вызвавших болезнь.

Выводы

1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки определяют особенности клинического течения постгастрорезекционных и постваготомических осложнений. В их классификации следует выделять исходные нарушения, не установленные до операции, и нарушения, связанные с недостатками перенесенной операции.

2. Патологические изменения и функциональные расстройства после операций на желудке обусловлены нарушением его резервуар-ной функции и моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, проявления которых укладываются в клиническую картину демпинг-синдрома и синдрома хронической дуоденальной непроходимости.

3. Причиной утраты резерву арной функции желудка являются его обширные резекции при язвенной болезни, избыточный диаметр

анастомозов и необоснованное выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. Реконструктивные операции должны обеспечивать порционное поступление пищи в тощую кишку за счет коррекции диаметра желудочного соустья и восстановления дуоденального пассажа при отсутствии признаков хронической дуоденальной непроходимости. При гастрэктомии резервуарную функцию обеспечивает тощекишечный резервуар с муфтообразным эзофагоеюноана-стомозом.

4. Синдром хронической дуоденальной непроходимости обусловлен неустраненными препятствиями пассажу по двенадцатиперстной кишке или недостатками техники формирования гастроэнте-роанастомоза. Дренирующие и комбинированные операции улучшают опорожнение двенадцатиперстной кишки и ликвидируют реф-люксные расстройства.

5. При выборе способа первичной операции на желудке следует целенаправленно изучать моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки, оценивать ее проходимость на всем протяжении и по показаниям устранять выявленные нарушения в сочетании с основной операцией.

6. Одной из причин нарушения дуоденальной проходимости является артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, в развитии которой имеет значение дисплазия соединительной ткани. Признаки дезорганизации и деструкции соединительной ткани в биоптатах кожи коррелируют с морфологическими изменениями стенки двенадцатиперстной кишки и соответствуют стадии артериомезентериальной компрессии.

7. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки имеет прогрессирующее течение, встречается в изолированной или сочетанной форме, сопровождает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В стадии компенсации и субкомпенсации показаны дренирующие операции, в стадии декомпенсации - комбинированные, с устранением сочетанной патологии.

8. Энтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, создает условия для поддержания трофического статуса и является методом профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

9. Высокое качество жизни больных обеспечивает хирургическая коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии компенсации и субкомпенсации, при декомпенсации в отдаленные сроки после операций показатели качества жизни снижаются.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных, нуждающихся в оперативном лечении по поводу заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и смежных с ними органов, необходимо целенаправленно изучать мо-торно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК. Наряду с клиническими проявлениями наиболее информативными методами диагностики моторно-эвакуаторных расстройств являются рентгенологический, радионуклидный, манометрический и эндоскопический.

2. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки является наиболее характерной причиной хронической дуоденальной непроходимости. Для ее выявления следует обращать внимание на астеническую конституцию больных.

3. Больным артериомезентериальной компрессией показано оперативное лечение, так как эта патология имеет прогрессирующее течение. Характер операции следует определять в соответствии со стадией заболевания: в стадии компенсации и субкомпенсации -дренирующие операции, в стадии декомпенсации - комбинированные.

4. Для предупреждения моторно-эвакуаторных нарушений после операций на желудке следует стремиться сохранить его резерву-арную функцию за счет применения органосохраняющих операций или экономных резекций в сочетании с ваготомией, формирования адекватных по диаметру желудочных соустий и устранения механических препятствий проходимости двенадцатиперстной кишки.

5. Больным с постгастрорезекционными и постваготомическими расстройствами средней и тяжелой степени показано хирургическое лечение. Характер повторной реконструктивной операции должен быть основан на детальном изучении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Восстановление резервуарной функции желудка и улучшение эвакуаторной способности двенадцатиперстной кишки улучшают состояние больных и повышают качество жизни.

9. После операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно с первого дня проводить энтеральное зондовое питание. Для его обеспечения следует интубировать тощую кишку во время операции. Энтеральные инфузии стимулируют моторику кишечника, эвакуацию пищеварительных соков и питательных смесей, предохраняя анастомозы от перерастяжения. Раннее энтеральное питание следует рассматривать как составную часть в системе профилактики и лечения послеоперационных осложнений, в качестве резерва снижения летальности после операций на желудочно-кишечном тракте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репин В.Н. Выбор операции при хронических нарушениях дуоденальной проходимости / В.Н. Репин, П.С. Рыжаков, М.В. Репин // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Томск, 1993. -С.-156-157.

2. Репин М.В. Состояние кислотопродуцирующей функции желудка у больных с хронической дуоденальной непроходимостью / М.В. Репин // Актуальные вопросы клинической хирургии. - Пермь, 1993. -С.87-88.

3. Репин В.Н. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости / В.Н. Репин, П.С. Рыжаков, М.В. Репин II Вестник хирургии. -1995. - № 2. - С. 17-19.

4. Хирургическая тактика при язвах двенадцатиперстной кишки / Е.А. Вагнер, В.Н. Репин, Л.М. Костылев и др. II Мат. 8-го Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С.371-372.

5. Репин М.В. Метод тензометрии в диагностике нарушений мо-торно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки / М.В. Репин, A.B. Попов II Материалы 2-го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1995. - С.371-372.

6. Показания, исходы и отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / М.В. Репин, А.О. Возгомент, С.Н. Поляков, Л.М. Костылев II Научная сессия 1996 г. ПГМА: Тез. докл. - Пермь, 1996. - №. 150.

7. Репин М.В. Показания и выбор способа операции при хронической дуоденальной непроходимости /М.В. Репин // Там же. - №156.

8. Репин В.Н. Оперативное лечение язвенной болезни в сочетании с артериомезентериальной непроходимостью двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин П Там же. - №. 192.

9. Репин М.В. Хирургическое лечение язвенной болезни в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью / М.В. Репин, Л.М. Костылев, С.Н. Поляков / Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр. - Челябинск, 1996. - С. 99-103.

Ю.Репин В.Н. Хирургическая тактика и выбор оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях /

B.Н. Репин, А.О. Возгомент, М.В. Репин И Там же. - С. 102-105.

11. Энтеральное зондовое питание после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / В.Н. Репин, И.М. Ткаченко, М.В. Репин,

C.Г. Шумейко И Там же. - С. 121-122.

12.Репин В.Н. Хирургическое лечение хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с резецированным желудком / В.Н. Репин, A.B. Овечкин, М.В. Репин II Пермский медицинский журнал. -1996. -Т. 12. -№.4. -С. 23-26.

13. Репин ВН. Оперативное лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин II Научная сессия 1997 г. ПГМА: Тез. докл. - Пермь, 1997. - №.310.

\ А. Репин М.В. Техника комбинированных операций при язвенной болезни на фоне хронической дуоденальной непроходимости / М.В. Репин, В.Н. Репин, JI.M. Костылев II Научная сессия 1998 г. ПГМА: Тез. докл. - Пермь, 1998. -№311.

15. Селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин, А.О. Возгомент // Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте: Материалы науч.-практ. конф. -Пермь, 1998. - С.88 - 89.

16. Репин В.Н. Реконструктивно-востановительные операции при язвенной болезни / В.Н. Репин, А.В.Овечкин, МВ. Репин. - Пермь, 1998. - 142 с .

17. Репин М.В. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.В. Репин, В.М. Ладейщиков // Научная сессия 1999 г. ПГМА: Тез. докл. -Пермь, 1999. -№ 148.

18. Результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне хронической дуоденальной непроходимости / JI.M. Костылев, В.Н.Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин // Там же - №177.

19. Репин В.Н. Реконструктивные операции после резекции желудка по Бильрот - I и селективной проксимальной ваготомии при язвенной болезни / В.Н. Репин, М.В. Репин II Там же. - № 150.

20. Репин В.Н. Оперативное лечение хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с резецированным и вагото-мированным желудком / В.Н. Репин, А.В.Овечкин, М.В.Репин II Актуальные вопросы хирургии (вып. второй): Сб. науч. раб. факультетской хирург, клиники. - Челябинск, 1999. - С. 28 - 34.

21. Репин М.В. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне хронической дуоденальной непроходимости I М.В.Репин, JI.M. Костылев // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Бронхиальная астма. Избранные вопросы клинической хирургии: Материалы XXII науч.-практ. конф. хирургов респ. Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. -Петрозаводск, 1999. - С. 81 - 82.

22. Репин М.В. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости / М.В. Репин, JI.M. Костылев, В.Н.Репин II Ма-тералы 27-й ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. -Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - № 4. - С. 49-50

23. Циммерман Я. С. Современные принципы фармакотерапии и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Метод, рекомендации / Я.С. Циммерман, В.Н.Репин, М.В.Репин. - Пермь, 1999. -19 с.

24. Репин В.Н. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара / В.Н. Репин, О.С.Гудков, М.В. Репин II Хирургия. - 2000. -№ 1. - С. 35 - 36.

25. Результаты лечения острой кишечной непроходимости в Пермской области / В.А.Черкасов, М.В.Репин, В.М.Ладейщиков, И.Г. Хабиров II IX Всерос. съезда хирургов: Материалы съезда. - Волгоград, 2000. - С. 234.

26. Диагностика и лечение язвенной болезни, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью / В.Н. Репин, Л.М. Костылев, М.В. Репин и др. // Актуальные аспекты госпитальной хирургии: Сб. науч.-практ. работ. - Ижевск, 2001. - С. 24-29.

27. Костылев Л.М. Опыт применения резекции желудка по Бальфуру при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л.М. Костылев, М.В.Репин, С. Н. Поляков II Актуальные вопросы хирургии (вып. третий): Сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2001. - С. 7981.

28. Репин М.В. Вариант реконструктивных операций при синдроме хронической дуоденальной непроходимости у больных с резецированным и ваготомированным желудком / М.В.Репин, В.Н. Репин //Тамже. -С. 108-111.

29. Репин М.В. Оценка моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у больных с резецированным желудком. / М.В.Репин, В.А. Коровников // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии: Межвуз. сб. науч. тр. - Пермь, 2001. - С. 42-43.

30. Энтеральное зондовое питание в хирургической гастроэнтерологии / И.М.Ткаченко, В.Н.Репин, О.С.Гудков, М.В. Репин II Там же.-С. 43-51.

31. Комбинированные операции при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, сочетанные с язвенной болезнью / М.В. Репин, С.Н. Поляков, А.П. Рыжаков, В.Н.Репин // Там же.-С. 52-53.

32. Репин В.Н. Диагностика и хирургическое лечение изолированной формы хронической дуоденальной непроходимости // В.Н. Репин, М.В. Репин II Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-практ. конф., поев. 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА. - Ижевск, 2001. - С. 135-138.

33. Диагностика и хирургическое лечение механических форм хронической дуоденальной непроходимости / В.А. Черкасов, В.Н. Репин, Л.М. Костылев и др. II Материалы научной сессии 2001 г. ПГМА. - Пермь, 2001. - С. 3-4.

34. Репин М.В. Оценка моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у больных с резецированным желудком // М.В. Репин, В.А. Коровников II Там же. - С. 167.

35. Репин М.В. Особенности клинического течения и диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне хронической дуоденальной непроходимости / М.В. Репин, JJ.M. Костылев И Материалы научной сессии 2002 г. ПГМА. - Пермь, 2002.-С.231-232.

36. Репин В.Н. Новый вариант пищеводно-резервуарного соустья при гастрэктомии / В.Н. Репин, О.С Гудков, М.В. Репин II Российский онкологический журнал. - 2002. - № 2. - С. 33-34

37. Энтеральное зондовое питание в раннем периоде после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / В.Н. Репин И.М. Ткаченко, О С. Гудков, М.В. Репин II Хирургия. - 2002. - № 12. - С. 2125.

38. Репин М.В. Хроническая дуоденальная непроходимость: Метод. рекомендации / М.В. Репин. - Пермь, 2002. - 50 с.

39. Современные подходы в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Н.Репин, JI.M. Костылев, М.В. Репин и др. II Пермский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - С. 172176.

40. Репин В.Н. Оперативное лечение заболеваний желчевыво-дящих путей, сочетающихся с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки / В.Н.Репин, М.В. Репин, И.М.Шишкин II Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепато-логии и трансфузионной медицины: Сб. науч. тр.- Пермь, 2003.- С. 205-208.

41. Хирургическое лечение язвенной болезни при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / В.А. Черкасов, М.В. Репин, В.Н. Репин, О.Н. Щербаков И Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. - Саратов, 2003.- С. 225-226.

42. Репин В.Н. Оперативное лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, осложненной заболеваниями желчевыводящих путей / В.Н. Репин, И.М. Шишкин, М.В. Репин II XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: Материалы обл. на-уч.-практ. конф. - Пенза, 2004. - С. 284-285.

43. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки / В Н. Репин, JI.B. Усольцева, М.В. Репин, Б.В. Головской // Материалы научной сессии 2004 г. ПГМА. - Пермь- Ижевск. - 2004. - С. 286-287.

44. Репин М.В. Сцинтиграфическая оценка функциональных расстройств у больных с резецированным желудком / М.В. Репин, М.Н. Беляев, Т.Е. Вагнер // Там же. - С. 330-331.

45. Репин М.В. Диагностика и хирургическая коррекция функциональных расстройств у больных с резецированным желудком / М.В. Репин, Н.М. Плешкова, Т.Е. Вагнер // Пермский медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 105-109.

46. Репин В Н. Хирургическое лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // В.Н. Репин, М.В. Репин, И.М. Шишкин II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004,- № 5. - Прилож. № 23, №. 191.

47. Репин М.В. Радиоизотопная диагностика функциональных расстройств после резекции желудка / М.В. Репин, М.Н. Беляев, Т.Е. Вагнер II Там же. - № 39.

48. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки как патология, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани / В.Н. Репин, JI.B. Усолъцева, М.В. Репин и др.П Пермский медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С. 37-42.

49. Репин В.Н. Обоснование выбора реконструктивно-восстановительных операций у больных с постгастрорезекционными синдромами / В.Н. Репин, М.В. Репин II Материалы научной сессии 2005г. ПГМА. - Пермь- Ижевск. - 2005. - С. 233. - 236.

50. Оперативное лечение хронической дуоденальной непроходимости, осложненной панкреатитом / В.Н. Репин, И.М. Шишкин, М.В. Репин II Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сб. науч. тр. X науч.-практ. конф. - Пермь, 2005. - № 1. - С. 9799.

51. Репин В.Н. Хирургическое лечение язвенной болезни при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин // Хирургия. - 2005. - № 1 - С. 33-37.

Изобретения и рационализаторские предложения

Х.Волков C.B., Репин М.В. Устройство для измерения внутри-просветного давления: Свидетельство на полезную модель № 4901, РФ. Роспатент, зарегистрировано 16.09.1997.

2. Репин М.В., Репин В.Н. Способ хирургического лечения язвенной болезни на фоне хронической дуоденальной непроходимости: Патент на изобретение № 2176483 от 10.12.2001 г.

3. Репин М.В., Попов A.B., Беляев М.Н., Вагнер Т.Е. Способ ра-дионуклидной диагностики дуоденогастрального рефлюкса: Положительное решение о выдаче патента по заявке № 2004115895 от 25.05.2004.

4. Репин В.Н., Репин M.B. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью: Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200400089 от 13.05.2004 г.

5. Репин В.Н., Репин М.В., Костылев Л.М., Шишкин И.М. Способ хирургического лечения кист поджелудочной железы: Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200500026 от 21.02.2005 г.

6. Репин М.В., Вагнер Т.Е. Способ диагностики моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки: Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт №73200500027 от 21,02.2005г.

7. Репин В. #., Репин М.В. Способ хирургического лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт №73200500065 от 06.04.2005г.

8. Репин М.В., Попов A.B., Шварев A.B. Способ оценки эндоскопического исследования морфофункционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200500066 от 06.04.2005 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК - артериомезентериальная компрессия

ГБСГ - гепатобилисцинтиграфия

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДП - дуоденопластика

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДС - демпинг-синдром

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВШ - индекс выбранных шкал

ИКЖ - индекс качества жизни

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс тяжести болезни

ИСИ - индекс структурных изменений

ИФН - индекс функциональных нарушений

МЭН - моторно-эвакуаторные нарушения

ПВТС - постваготомические синдромы

Ш FC - постгастрорезекционные синдромы

ПДФ - показатель двигательной функции

РФП - радиофармпрепарат

СГТВ - селективная проксимальная ваготомия

СХДН - синдром хронической дуоденальной непроходимости

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХЭ - холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Репин Максим Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Изд. лиц. ИД №00185 ПЛ №11-0002

Подписано в печать 20.10.05 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага ВХИ. Уч.-изд. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 1377/2005

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, Пермь, Комсомольский пр., 29а, ауд. 113. Т. (3422) 198-033

?

G

>

(

I

' I

► 201 в 1

РНБ Русский фонд

2006-4 18882

(*