Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическая коррекция десценции тазового дна с использованием биогенного материала - твердой мозговой оболочки

На правах рукописи

Лузина Лариса Владимировна

Хирургическая коррекция десценции тазового дна с использованием биогенного материала - твердой мозговой

оболочки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 - акушерство и гинекология

Уфа-2007 00306554Э

003065549

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

ЯЩ УК Альфия Галимовна

Официальные| оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ХАМАДЬЯЫОВ Ульфат Рахимьянович

кандидат медицинских наук

ТИХОНОВА Татьяна Федоровна

Ведущая организация: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «1т » О^ЯЗ^К^З^ 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета К 208 006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский | университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан » г.

Ученый секретарь диссертационного совета

РАХМАТУЛЛИНА И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Опущение и выпадение внутренних половых органов является одной из актуальных проблем оперативной гинекологии Частота заболевания достигает 38,9% В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» и возникновению осложненных и тяжелых рецидивных форм генитального пролапса, поэтому проблема десценции тазового дна продолжает оставаться в центре внимания врачей смежных специальностей, проктологов и урологов

В структуре оперативных вмешательств на долю гинекологических операций по поводу пролапса гениталий приходится 15-18%

На сегодня отсутствует единая точка зрения на причины развития тазовой десценции Признание родовой травмы, как главного фактора генитального пролапса, не объясняет патогенеза заболевания у молодых и нерожавших женщин Определенную роль в генезе опущения и выпадения стенок влагалища и матки играют возрастная гипоэстрогенемия, длительное повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжелой физической работы и хронической экстрагенитальной патологии, перенесенные операции на гениталиях и пр.. Существенное значение в тазовой десценции имеет дисплазия соединительной ткани

Известно более 300 способов хирургического лечения этой патологии, однако частота рецидивов тазовой десценции колеблется от 4 до 40% Многие исследователи выражают неудовлетворенность функциональными результатами существующих операций По нашим данным, «иссечение» излишков тканей влагалища не останавливает процесс «старения», атрофических и дистрофических изменений в тканях, которые приводят к рецидиву заболевания Эти обстоятельства способствуют разработке новых подходов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий

В реконструктивной тазовой хирургии разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов для постоянного восстановления тканевых дефектов К этим материалам относятся сетки СупетеэЬ, система восстановления структуры тазового дна Оупесаге Ргокй, с помощью которых формируется полноценное во всех отношениях тазовое дно

Однако непредсказуемость реакции организма на инородное тело, каковым являются все синтетические нерассасывающиеся материалы, может привести к формированию хронического воспаления, способного вызвать ряд неблагоприятных и нежелательных эффектов вплоть до отторжения имплантата

Все вышеизложенное обуславливает разработку новых подходов в выборе хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий, в частности, путем применения инертных биоматериалов и трансплантатов, которые позволили бы избежать реакции на чужеродную ткань

Цель исследования. Совершенствование методов хирургического лечения пролапса гениталий, улучшение клинических результатов при использовании биогенного материала из твердой мозговой оболочки Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ результатов трансвагинальной гистерэктомии по методу Мейо с кольпоперинеолеваторопластикой у больных с пролапсом гениталий

2, Изучить гистоморфологические изменения стенок влагалища при опущении и выпадении внутренних половых органов.

3 Изучить морфологические аспекты влияния биопланта из твердой мозговой оболочки на регенерацию после хирургического лечения пролапса гениталий

4. Разработать методику оперативного лечения пролапса гениталий с применением биопланта из твердой мозговой оболочки с последующим внедрением ее в клиническую практику.

5 На основании полученных результатов определить показания для выполнения трансвагинальных операций с применением биопланта из твердой мозговой оболочки при десценции тазового дна и разработать практические рекомендации для врачей гинекологических отделений. Научная новизна

1. Изучена на значительном клиническом материале гистоморфология тканей стенок влагалища при пролапсе гениталий у больных с признаками дисплазии соединительной ткани, обоснована возможность применения твердой мозговой оболочки в качестве имплантанта при хирургическом лечении данной патологии

2 Разработана техника выполнения трансвагинальных операций по коррекции десценции тазового дна с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки.

3. Продемонстрирован процесс регенерации в тканях стенки влагалища у больных после операций по поводу пролапса гениталий с применением аллопланта - твердой мозговой оболочки.

Практическая значимость работы

1. Реконструкция тазового дна с применением биогенного материала - твердой мозговой -оболочки по своему качеству не уступает пластическим операциям с использованием проленовой сетки, а в ряде случаев является методом выбора.

2. Определены показания к хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки.

3. Даны рекомендации по ведению послеоперационного периода (ранняя активизация больных, восстановление функции смежных органов)

4. Дешевизна биогенного материала из твердой мозговой оболочки по сравнению с синтетическими материалами для пластики тазового дна делает его экономически целесообразным для женщин с десценцией тазовых органов.

5. Простота использования биопланта из твердой мозговой оболочки позволяет рекомендовать его для широкого применения в гинекологической практике для реконструкции тазового дна, особенно у пациенток с признаками дисплазии соединительной ткани Биоматериал, твердая мозговая оболочка производится в морфологической лаборатории Всероссийского Центра Глазной и Пластической Хирургии, имеется возможность приобретения данного материала пациентами.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г Ленинск-Кузнецкий, Кемеровской обл, 2005), на 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), на 2-м международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (СПб, 2006) Работа обсуждена на расширенном заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО БГМУ «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» (2007)

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и получено 3 патента на изобретение

Внедрение полученных данных. Результаты проведенного исследования внедрены в практику гинекологических отделений МУ ГКБ №8, 21, МУ БСМП г.Уфы, клиники БГМУ, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского университета Положения, выносимые на защиту:

1. Применение биоматериала твердая мозговая оболочка у больных с десценцией тазового дна значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения пролапса гениталий в связи с формированием полноценных по структуре тканей стенок влагалища и отсутствием рецидива заболевания

2. Аллогенный биоматериал - твердая мозговая оболочка, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более, рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища, со всеми дифференцированными элементами

3. Отдаленные результаты реконструкции тазового дна с применением биогенного материала из твердой мозговой оболочки не уступают таковым при пластических операциях с использованием проленовой сетки, что открывает новое направление регенеративной хирургии в гинекологической практике

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками Список литературы содержит 176 литературных источников, из них 101 - отечественных, 75 -иностранных авторов

Содержание диссертационного исследования МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 151 женщины с десценцией тазового дна, которым было проведено оперативное лечение

В зависимости от выполненной операции больные были разделены на 3 группы. Основную группу составили женщины, которым была произведена кольпоперинеолеваторопластика с использованием биогенного материала - твердой мозговой оболочки, в количестве 38 человек Второй группе женщин (48 человек) кольпоперинеолеваторопластика производилась с использованием проленовой сетки (группа сравнения) Третью (контрольную) группу составили 65 женщин, у которых была произведена трансвагинальная экстирпация матки и последующая кольпоперинеолеваторопластика без использования экзогенных материалов.

Обследование женщин проводилось на основании приложения №4 к приказу Министерства здравоохранения России №323 от 05.11 1998 «Унифицированные схемы обследования, предоперационной подготовки и ведения в послеоперационном периоде, используемые в гинекологии», а также требования медико-экономических стандартов

Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, исследование при помощи зеркал, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, цитологию мазков.

При сборе анамнеза оценивалось наличие наследственной предрасположенности к пролапсу гениталий и признаков дисплазии соединительной ткани у родственников

При анализе репродуктивной функции обращалось внимание на количество самопроизвольных абортов, родов, особенности их течения, осложнения (травмы шейки матки, мягких тканей влагалища)

При физикальном обследовании делался акцент на наличие признаков дисплазии соединительной ткани

При бимануальном влагалищном исследовании определялось состояние промежности, мышц тазового дна, емкость и длина

влагалихца, консистенция и деформация шейки матки, положение, форма, подвижность, размеры матки и придатков

Степень пролапса гениталий оценивалась по количественной классификации пролапса тазовых органов POP-Q (pelvic organ prolapse quantification), предложенной Международным обществом по удержанию мочи (ICS), 1996

0 стадия - во время натуживания опущения не наблюдается;

1 стадия - наиболее дистальная точка находится не ниже, чем на 1 см над уровнем гименального кольца;

2 стадия - наиболее дистальная точка находится на уровне +/- 1 см от плоскости гименального кольца,

3 стадия - наиболее дистальная точка находится ниже плоскости гименального кольца более чем на 1 см, однако полного выпадения не наблюдается;

4 стадия - имеет место полное выпадение матки или купола влагалища.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общий анализ крови с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитарной формулы крови, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, определялись группа крови и резус-фактор, биохимические параметры крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи; проводилось бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала

Всем больным производились регистрация

электрокардиограммы с описанием электрокардиографических данных, флюорография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование.

Ультрасоноскопия органов малого таза проводилась аппаратом Aceuvix-XQ-EXP фирмы Medison Со Ltd Определялись размеры органов, наличие сопутствующей патологии тела матки и придатков перед операцией. Эхография производилась с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков серией продольных и поперечных сканирований

Кольпоскопия проводилась кольпоскопом "Olympus" OCS-3 при увеличении в 5,6- 11,2 раза, осуществлялась простая и расширенная кольпоскопия с обработкой шейки матки 3% раствором уксусной

кислоты и 2% раствором Люголя, оценивались цвет слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер сосудистого рисунка, место расположения границы экто- и эндоцервикса, реакция на примененные растворы, границы образований и тип эпителия Описание кольпоскопической картины проводилось в соответствии с международной терминологией, принятой в 1990 году на 7-м Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990)

Бактериоскопический метод применялся для изучения микрофлоры влагалища и цервикального канала Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала производилось путем взятия стерильной бактериологической петлей с помещением в среду накопления на 24 часа при 37оС с последующей идентификацией возбудителей и определением их чувствительности к антибиотикам в условиях бактериологической лаборатории по общепринятым методикам

Цитологический метод исследования проводился путем изучения мазкой в виде отпечатков и соскобов с эктоцервикса, участка на границе плоского и цилиндрического эпителия цервикального канала и нижней трети эндоцервикса Приготовленные мазки окрашивались по Паппенгейму Для оценки результатов использовалась классификация 5 классов цитологических заключений (РАР-этеаг тест 1943)

Гистоморфологическое исследование удаленных органов (матки, маточных труб, яичников, участков слизистой оболочки влагалища) производилось макро- и микроскопически Макроскопически оценивались размеры органов, их особенности, состояние слизистой оболочки стенки влагалища. У 60 больных было произведено гистоморфологическое и гистохимическое исследование тканей влагалища, взятых во время операций по поводу устранения пролапса гениталий. Кусочки удаленных органов фиксировались в 10% растворе формалина и подвергались гистологическому исследованию.

Биопсийный материал был взят из области оперативного вмешательства у 12 пациенток с их информированного согласия У 8 больных биопсийный материал был взят через год и более после операции - устранение цистоцеле и ректоцеле У 2-х биопсия была произведена через 2 года и 2 года 3 месяца после операции

хирургического устранения цистоцеле. Еще у 2-х - через 1,5 года и 1 год 9 месяцев после закрытия энтероцеле с помощью биоматериала из твердой мозговой оболочки. Размеры лоскутов ткани - 1,5 на 1,5 см слоя слизистой влагалища и примерно такого же размера лоскут ткани подлежащего слоя стенки влагалища.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по ван Гизону Одновременно с гистологическим исследованием проводилось гистохимическое изучение кислых

гликозаминогликанов и гликогена в тканях влагалища при выпадениях матки и влагатищного купола. Для гистохимической реакции срезы тканей толщиной 7 мкм готовились в криостате при температуре -20 градусов по Цельсию Кислые гликозаминогликаны и гликоген оценивались по 4-бальной системе, инактивация, слабая, умеренная и высокая реакции Определялся характер морфологических изменений Микрофотосъемку осуществляли с помощью микроскопа Axio Imager (К. Цейсс, Германия) и цифровой фотокамеры Nikon D 100 (Nikon, Япония)

Статистическая обработка материала и корреляционный анализ производились с помощью пакета программ Statistiea v. 5 5 и Genepop v. 1 2. Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М, среднеквадратичное отклонение (±5) и стандартная ошибка среднеарифметического значения (±ш) по каждому из сравниваемых величин с определением достоверности различий (t) по методу Стьюдента-Фишера По таблице распределений Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р) Различие оценивалось как достоверное, когда его вероятность превышала 95%, то есть при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все три группы были статистически однородны по основным показателям (возраст, характер труда, сопутствующие заболевания, показания к операции и др )

У большинства пациенток имелись экстрагенитальные заболевания Наиболее распространенными из них во всех группах были болезни пищеварительной системы - у 53,6% пациенток. Среди всех обследованных на втором месте были болезни мочевыделительной системы - 24,5%, на третьем - заболевания

сердечно-сосудистой системы- 21,2%, на четвертом - патология органов дыхания- 17,2%, на пятом -- болезни опорно-двигательного аппарата- 9,9%

В среднем на одну женщину также приходилось одно сопутствующее перенесенное гинекологическое заболевание Наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки (43,0%) Среди всех обследованных на втором месте был хронический эндометрит (22,5%), на третьем месте - миома матки (15,9%)

Все обследованные были рожавшими, среднее количество родов на одну женщину составило 2,18 среди всех обследованных Во всех группах наибольшее количество женщин были дважды рожавшие (58,3%). В основной группе на втором месте были женщины с одними родами в анамнезе, в остальных группах - с тремя. Из осложнений родов наиболее часто отмечены травмы шейки матки и мягких тканей влагалища - у 59 обследованных (39,1%).

Значительно большое количество беременностей закончилось абортами, из них 536 - медицинскими и 50 - самопроизвольными Наибольшее количество гестозов и осложнений беременности отмечено в группе сравнения (112,6%), несколько меньше в контроле (101,5%) и наименьшее - в основной группе (60,6%). При этом количество гестозов первой и второй половины беременности в каждой группе примерно одинаково

Все обследованные были опрошены на предмет наследственной предрасположенности к пролапсу гениталий и дисплазии соединительной ткани Среди всех обследованных лица с наследственной отягощенностью составили 29,1% (44 человека). У 62,3%(94) женщин отмечено варикозное расширение вен, у 45,0%(68)- гипермобильность суставов, у 22,5%(34) - переломы костей у родственников Другие признаки дисплазии соединительной ткани выявлялись реже: нарушение осанки - у 11,9% женщин, переломы костей - у 8,6%, деформации грудной клетки - у 4,6%, пролапс митрального клапана - у 3,3%

Среди всех обследованных чаще всего отмечены жалобы на дискомфорт, ощущение инородного тела в области промежности - у 133 пациенток (88,1%), далее следовали жалобы на расстройства мочеиспускания - у 80 (53,0%), недержание газов - у 34 (22,5%) и сексуальную неудовлетворенность - у 22 (14,6%)

Объективное исследование пациенток показало, что большая их часть имела 2-3 стадию пролапса по количественной классификации пролапса тазовых органов РОР-С! (1996) Цистоцеле выявлено у 132 обследованных (87,4%), ректоцеле - у 112 (74,2%), энтероцеле - у 32 (21,2%), достоверной разницы между группами не обнаружено (р>0,05)

Полученные результаты гистологических и гистохимических исследований указывали на гистоморфологические изменения стенок влагалища при опущении и выпадении половых органов Постоянная травма стенок влагалища характеризовалась повреждениями тканей и выработкой биологически активных веществ, реализующих воспалительные процессы. В свою очередь, повреждение тканей сопровождалось выделением таких цитотоксических факторов, как белково- гликозаминогликановые комплексы. Высокая реакция на кислые гликозаминогликаны в соединительнотканных структурах влагалища обеспечивала повышенную проницаемость межклеточного вещества соединительной ткани Поэтому вслед за фазой альтерации следовала фаза экссудации воспалительного процесса с артериальной и венозной гиперемией, проявляющаяся отеком тканей влагалища, а также формированием клеточного экссудата Постоянно повторяющиеся травмы влагалища приводили к развитию хронического воспалительного процесса В развитии хронического воспаления активное участие принимали макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, вырабатывающие биологически активные вещества, вызывающие пролиферацию и стимуляцию синтетической активности фибробластов с образованием новых кровеносных сосудов. Вероятно, все описанные гистологические и гистохимические особенности влагалища при выпадениях матки и влагалищного купола были связаны с несостоятельностью физиологического положения внутренних гениталий, проявлениями дисплазии соединительной ткани

В поисках оптимальных технологий лечения пролапса гениталий и с целью дальнейшей профилактики развития рецидива заболевания мы внедрили биогенные материалы «Аллоплант» в хирургию тазового дна Для хирургической коррекции пролапса гениталий, в частности для укрепления стенок влагалища, мы использовали биоматериал в виде твердой мозговой оболочки (ТМО)

Биоматериал, приготовленный из твердой мозговой оболочки головного мозга, имеет структуру, свойственную плотной оформленной соединительной ткани, но лишенную клеток, обработанную согласно ТУ-42-2-537-97 или гамма-стерилизацией

Трансплантат ТМО представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку шириной 7-8см, длиной 12-16см и толщиной 0,8-1мм

После имплантации биоматериал подвергается фрагментации и медленному лизису макрофагами реципиента Одновременно с деградацией биоматериал постепенно замещается плотной оформленной соединительной тканью (Шангина О.Р , 1999).

Технология ^ ликвидации цистоуретроцеле, создание и укрепление влагалищной стенки заключалась в следующем, из передней стенки влагалища выкраивался продольный лоскут различных размеров, в зависимости от той или иной формы дефекта, иногда проводился продольный разрез слизистой без иссечения тканей влагалища Затем слизистая оболочка отсепаровывалась в обе стороны, формировался тоннель между слизистой боковых стенок влагалища и тазовой фасцией, куда помещалась в горизонтальной плоскости широкая пластина биоиланта. Лоскут размещался таким образом, чтобы он перекрывал дефект фасции не менее, чем на 1см, после чего фиксировался к подлежащим тканям 1-2 швами викриловой нити, далее слизистая оболочка сшивалась непрерывным викриловым швом. При наличии энтероцеле и- ректоцеле аналогичным способом ликвидировался дефект сводов и задней стенки влагалища, целостность промежности также восстанавливалась непрерывным викриловым швом. В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя активизация больных, разрешалось вставать и садиться на вторые сутки.

В группе сравнения основной операцией была влагалищная экстирпация матки с этапом кольпоррафии и леватороплаетики с использованием сетчатых протезов Фасциально - мышечный дефект стенки влагалища закрывался с помощью свободного лоскута проленовой сетки Gynemesh Soft, который выкраивался интраоперационно и перекрывал дефект на 1-2см. Сетка фиксировалась синтетическим швом к фасции, расправлялась, размещалась между отсепарованной стенкой влагалища и паравагинальной фасцией, слизистая влагалища ушивалась обычным

способом. Применение проленовой сетки для анатомической коррекции было оправдано Данный материал хорошо моделировался, показал себя как нерассасывающийся и ареактивный, был прост в применении, позволял сохранить глубину влагалища и восстановить нормальную глубину пролабированного влагалищного купола

Больным контрольной группы кольпоперинеолеваторопластика осуществлялась за счет собственных тканей.

У большинства пациенток была выполнена трансвагинальная экстирпация матки - в 123 случаях (81,5% среди всех обследованных) Сопоставимые цифры получены во всех группах от 73,7% в основной группе, до 87,5% в группе сравнения г (р>0 05) (табл'1)

Таблица 1

Проведенные хирургические вмешательства

Операции 1 группа 2 группа Контроль

Количество % Количество % Количество %

Трансвагинальная экстирпация матки КПЛП 28 73,7 42 87,5 53 81,5

Лапаротомическая экстирпация матки КПЛП 3 7,9 0 0 2 3,1

Лапароскопически ассистируемая трансвагинальная экстирпация матки КПЛП 0 0 2 4,2 3 4,6

Манчестерская операция 3 7,9 4 8,3 4 6,2

Передняя, задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеватороплас тика 4 10,5 0 0 3 4,6

Основная операция + пластика ТМО 38 100 0 0 0 0

Основная операция + сетчатая пластика 0 0 48 100 0 0

Осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось

После операции больные основной группы по сравнению с контрольной и группой сравнения начали раньше вставать," садиться и самостоятельно мочиться Больные из группы сравнения активизировались раньше больных из группы контроля

Заживление у всех больных происходило первичным натяжением У большинства больных (124, что составляет 82,1% от всех обследованных) на 7й день сохранялся отек. У 15 больных (9,9%) отмечалась инфильтрация параметрия, у 11 (7,3%) - гематома параметрия и у 6 (4,0%) - кровоизлияния в области швов на промежности (табл 2)

Таблица 2

Ближайшие и отдаленные результаты операций

1 группа 2 группа Конт] роль

Коли-чест-во % Коли-чест-во % Коли-чест-во %

На 7й день после операции >

Отек в области швов во влагалище 24 63,2 38 79,2 62 95,4

Инфильтрация параметрия 1 2,6 12 25 2 3,1

Гематома параметрия 0 0 6 12,5 5 7,7

Кровоизлияния в области швов на промежности 1 2,6 2 4,2 3 4,6

Через 1 месяц после операции

Пластическая инфильтрация тканей параметрия 0 0 32 66,7 5 7,7

Эрозия слизистой влагалища 0 0 3 6,3 0 0

Через 12 месяцев после операции

Сохранность емкости влагалища 38 100 44 91,7 45 69,2

Рецидив пролапса 0 0 0 0 3 4,6

Через 1 месяц после операции отек в области швов влагалища исчез у всех обследованных, гематомы опорожнились и рассосались у всех пациенток Отмечена пластическая инфильтрация у 32 женщин из группы сравнения (66,7%) и у 5 больных контрольной группы (7,7%), что было связано с особенностями операций в группе сравнения( наличие сетчатого протеза в подслизистом слое), а в контрольной группе с длительностью пролапса и трофическими нарушениями в тканях стенки влагалища Кроме того, у 3 (6,3%) женщин из группы сравнения была обнаружена эрозия слизистой влагалища, отсутствовавшая в других группах.

Через 12 месяцев после операции у всех пациенток основной группы наблюдалось формирование функционального рубца с сохранением эластичности и растяжимости влагалища, отсутствие дизурических явлений В основной группе емкость влагалища сохранялась у всех пациенток В группе сравнения сохранение емкости влагалища отмечено в 44 случаях (91,7%) В контрольной группе емкость влагалища сохранялась в 45 случаях (69,2%) В 3 случаях у больных из контрольной группы (4,6%) отмечен рецидив пролапса Женщины отмечали улучшение качества жизни, отсутствие жалоб на боли внизу живота, расстройства мочеиспускания, диспареунию. Рецидивов заболевания в группах с применением ТМО и сеток ОупеМесЬ на протяжении периода наблюдения не выявлено.

При морфологическом исследовании биопсийного материала установлено, что в отдаленные сроки (через 1-3 года после операции) во всех случаях аллогенный биоматериал из ТМО быт полностью замещен регенератом, который представлял собой плотную оформленную соединительную ткань. Новообразованная ткань по структуре вполне соответствовала подслизистой основе стенки влагалища

Многослойный плоский эпителий, покрывающий стенку влагалища в оперированной зоне, имеет нормальное строение с выраженными базальным, шиповатым и покровным слоями Во вновь сформированной подслизистой основе в достаточной степени развита сеть коллагеновых волокон, образующих различной толщины пучки с трехмерной пространственной организацией

Тинкториальные свойства новообразованных коллагеновых волокон (выраженная фуксинофилия) свидетельствуют об их зрелости В пространствах между коллагеновыми волокнами обнаруживались фибробласты и в меньшей степени - макрофаги Определялись также кровеносные сосуды различного калибра, что свидетельствует об адекватной васкуляризации новообразованной ткани

В глубоких слоях подслизистой основы стенки влагалища пучки коллагеновых волокон располагались более рыхло и в промежутках между ними обнаруживались тяжи мышечной ткани, состоящие из гладких миоцитов, что является дополнительным подтверждением структурной полноценности регенерата, заместившего аллогенный биоматериал

На препаратах биопсийного материала, взятого через год после операции, только лишь в зоне наложения швов можно обнаружить последние незамещенные фрагменты коллагеновых волокон аллогенного биоматериала

Таким образом, морфологическое исследование биопсийного материала показало, что аллогенный биомагериал, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища со всеми дифференцированными элементами

При сравнении результатов оперативного лечения по поводу пролапса гениталий в трех группах отмечено, что процесс заживления проходил быстрее и лучше" в основной группе, у больных, прооперированных с помощью экзогенных материалов (сеток и биоплантов), сохранялось функциональное и емкое влагалище, не наблюдался рецидив пролапса

выводы

1 Применение биоматериала из твердой мозговой оболочки значительно улучшает результаты оперативного лечения пролапса гениталий в связи с формированием полноценного, функционального органа и отсутствием рецидива заболевания.

2. Гистоморфологические исследования биопсийного материала показали, что аллогенный биоматериал, твердая мозговая оболочка, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища, со всеми дифференцированными элементами.

3 Отдаленные результаты реконструкции тазового дна с применением биогенного материала из твердой мозговой оболочки не уступают таковые при пластических операциях с использованием проленовой сетки

4 Применение биопланта - твердой мозговой оболочки является клинически и экономически оправданным способом коррекции пролапса гениталий по сравнению с методами хирургической коррекции без экзогенных материалов или с использованием синтетических нерассасывающихся сеток

5. Использование твердой мозговой оболочки в качестве биопластического материала является альтернативным способом хирургического лечения десценции тазовых органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведению хирургической коррекции тазовой десценции с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки являются наличие пролапса гениталий 1, 2, 3 степени по количественной классификации пролапса тазовых органов, ранние проявления пролапса с признаками дисплазии соединительной ткани

2 Основными этапами техники операции с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки являются' выкраивание из стенок влагалища продольного лоскута различных размеров, в зависимости от той или иной формы дефекта, с экономным иссечением тканей слизистой оболочки влагалища;

формирование тоннеля между слизистой боковых стенок влагалища и тазовой фасцией, куда помещается в горизонтальной плоскости широкая пластина адаптированного биоматериала ТМО таким образом, чтобы перекрыть дефект фасции не менее, чем на 1см; фиксация биопланта 1-2 швами викрила к подлежащим тканям, ушивание слизистой влагалища непрерывным викриловым швом.

3 В послеоперационном периоде больные не нуждаются в обработке швов репаративными средствами, рекомендуется ранняя активизация больных (вставание, сидение на 2-3 сутки), ускоряющая восстановление функции смежных органов Все вышеизложенное приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и снижению экономических затрат

4. Простота использования биопланта из твердой мозговой оболочки, доступность приобретения позволяет широко применять его в гинекологической практике для реконструкции тазового дна, особенно у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Лузина, Л В. Качество жизни женщин с тазовой десценцией / Л В Лузина, О С Абулхаирова // 69-я республиканская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых РБ с международным участием тез. докладов - Уфа, 2004 - С 47

2. Лузина, Л.В. Сакровагинопексия с применением проленовой сетки в лечении пролапса гениталий 1 Л.В. Лузина, О.С. Абулхаирова // Журнал акушерства и женских болезней. -2005. - Спец. вып.: Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». - С. 70-71.

3 Лузина, Л В. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием биогенных материалов / Л В Лузина, О С Абулхаирова, А.Г. Ящук // Мать и дитя в Кузбассе - 2005 - № 4 - С. 41-42

4. Абулхаирова, О С TVT - способ лечения стрессового недержания мочи /ОС Абулхаирова, Л.В. Лузина // Сборник научных статей молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2005 - С 42.

5. Лузина, Л.В. Хирургическая коррекция пролапса гениталий с использованием биогенных материалов / Л.В.

Лузина, О.С. Абулхаирова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Спец. вып.: 2-й международный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии». - С. 80-82.

6 Лузина, Л В Применение биогенных материалов при хирургической коррекции пролапса гениталий / Л В Лузина, О С. Абулхаирова, А.Г. Ящук // Мать и дитя: тез. докл. 8-ого Всерос. форума. -М., 2006. - С. 441-442.

7 Лузина, Л В. Улучшение качества жизни женщин с десценцией тазового дна методами хирургической коррекции / Л В Лузина, О.С Абулхаирова // Мать и дитя, тез докл Первого регион науч. форума - Казань, 2007 - С. 292.

8. Лузина, Л.В. Оптимизация хирургического лечения пролапса гениталий с применением биогенных материалов / Л.В. Лузина, О.С. Абулхаирова // Сибирский медицинский журнал. -2007. - № 2. - С. 84-88.

9 Полезная модель «Приспособление для многоразового использования иглы TVT для хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин» : пат 44932 Рос Федерация : МПК А 61 В 17/42 / Лузина Л В. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ. - № 2004135493/22 ; заявл. 24.11.04 ; опубл. 10.04 05, Бюл № 10-2 с. ил.

10. Способ хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом : пат. 2295307 Рос. Федерация : МПК А61В 17/42, А61В 17/04, A61L 17/04, A61L 31/00 / Лузина Л В , заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ. - №2005118203/14 , заявл 14 05.05 , опубл. 20.03 07, Бюл. № 8 - 4 с. • ил

И. Способ прогнозирования десценции тазового дна у женщин- заявка 2006114539/15(015807) Рос. Федерация : МПК G01N 33/50, C12Q 1/68 / Лузина Л. В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ ; заявл 27.04 06 , приоритет 27.04.06, № 2006114539/15(015807). - 8 с

ЛУЗИНА ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕСЦЕНЦИИ ТАЗОВОГО ДНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОГЕННОГО МАТЕРИАЛА - ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ

ОБОЛОЧКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.08 2007 г Формат 60x84/16 Усл. печ. л 1,3. Тираж 100 экз. Заказ 537 Типография ООО «ТРИО-Экспресс», 450065, г Уфа ул. Свободы 86/1

Актуальность проблемы.

В структуре гинекологической заболеваемости частота десценции тазового дна составляет от 15,0 до 28,8% [21, 47, 121, 162]. В последние десятилетия прослеживается явная тенденция к «омолаживанию» заболевания, развитию его осложненных и тяжелых рецидивных форм [67, 70]. Рецидивирование генитального пролапса отмечается в 5,0-40,0%. С.Н.,Буянова и соавт. [62] указывают на возникновение рецидива выпадения стенок влагалища после перенесенных пластических операций (0,5-5,0%).

Удельный вес гинекологических операций по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов составляет 15,0-18,0%. Известно более 300 способов хирургического лечения этой патологии [46, 64]. Однако, многие исследователи высказывают неудовлетворенность функциональными результатами существующих операций. В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения пролапса гениталий высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной тазовой хирургии разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов для постоянного восстановления тканевых дефектов. Однако использование нерассасывающихся синтетических материалов может вызвать хроническую воспалительную реакцию у реципиента, с чем связано возникновение ряда необычных реакций вплоть до отторжения имплантата [94].

По данным Э.Р.Мулдашева и соавт. [2] меньшее число местных осложнений имеют биологические материалы. Установлено, что консервированные трансплантаты нежизнеспособны и после пересадки подвергаются постепенному лизису, замещаясь новообразованной тканью реципиента [35, 58].

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии разработана оригинальная технология получения аллогенных биоматериалов

Аллоплант» [58]. Основной эффект их действия заключается в селективной стимуляции регенерации различных видов тканей за счет комбинаций гликозаминогликанов с дифференциацией клеточных элементов, приводящей к формированию структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания [59]. Подбирая для трансплантации ткани с различной фиброархитектоникой, физико - механическими свойствами и гистохимическим составом, можно прогнозировать свойства регенерата, замещающего пересаженный материал [58; 61]. Результаты морфологических исследований выявили новый аспект применения биогенных материалов, направленный на стимуляцию регенерации в патологически измененных органах и трофическое обеспечение регенеративного процесса.

В поиске оптимальных технологий лечения десценции тазового дна и профилактики рецидивов заболевания мы решили использовать для укрепления стенок влагалища, ликвидации цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле биогенный материал в виде твердой мозговой оболочки (ТМО).

Цель исследования.

Совершенствование методов хирургического лечения пролапса гениталий, улучшение клинических результатов при использовании биогенного материала из твердой мозговой оболочки.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов трансвагинальной гистерэктомии по методу Мейо с кольпоперинеолеваторопластикой у больных с пролапсом гениталий.

2. Изучить гистоморфологические изменения стенок влагалища при опущении и выпадении внутренних половых органов.

3. Изучить морфологические аспекты влияния биопланта из твердой мозговой оболочки на регенерацию после хирургического лечения пролапса гениталий.

4. Разработать методику хирургического лечения пролапса гениталий с применением биогенного материала из твердой мозговой оболочки с последующим внедрением ее в клиническую практику.

5. На основании полученных результатов определить показания для выполнения трансвагинальных операций с применением биопланта из твердой мозговой оболочки при десценции тазового дна и разработать практические рекомендации для врачей гинекологических отделений.

Научная новизна

1. Изучена на значительном клиническом материале гистоморфология тканей стенок влагалища при пролапсе гениталий у больных с признаками дисплазии соединительной ткани, обоснована возможность применения твердой мозговой оболочки в качестве имплантанта при хирургическом лечении данной патологии.

2. Разработана техника выполнения трансвагинальных операций по коррекции десценции тазового дна с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки.

3. Продемонстрирован процесс регенерации в тканях стенки влагалища у больных после операции с применением аллопланта - твердой мозговой оболочки.

Научно-практическая значимость работы

1. Реконструкция тазового дна с применением биогенного материала-твердой мозговой оболочки по своему качеству не уступает пластическим операциям с использованием проленовой сетки, а в ряде случаев является методом выбора.

2. Определены показания к хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки.

3. Даны рекомендации по ведению послеоперационного периода. Это ранняя активизация больных, восстановление нормальной функции смежных органов.

4. Дешевизна биогенного материала - твердой мозговой оболочки по сравнению с синтетическими материалами для пластики тазового дна делает его экономически целесообразным при десценции тазовых органов.

5. Простота использования биопланта из твердой мозговой оболочки позволяет рекомендовать его для широкого применения в гинекологической практике для реконструкции тазового дна, особенно у пациенток с признаками дисплазии соединительной ткани. Биоматериал, твердая мозговая оболочка производится в морфологической лаборатории Всероссийского Центра Глазной и Пластической Хирургии, имеется возможность приобретения данного материала пациентами. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение биоматериала твердая мозговая оболочка у больных с десценцией тазового дна значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения пролапса гениталий в связи с формированием полноценных по структуре тканей стенок влагалища и отсутствием рецидива заболевания.

2. Аллогенный биоматериал - твердая мозговая оболочка, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более, рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища, со всеми дифференцированными элементами.

3. Отдаленные результаты реконструкции тазового дна с применением биогенного материала из твердой мозговой оболочки не уступают таковым при пластических операциях с использованием проленовой сетки, что открывает новое направление регенеративной хирургии в гинекологической практике.

Выводы:

1. Применение биоматериала из твердой мозговой оболочки значительно улучшает результаты оперативного лечения пролапса гениталий в связи с формированием полноценного, функционального органа и отсутствием рецидива заболевания.

2. Гистоморфологические исследования биопсийного материала показали, что аллогенный биоматериал, твердая мозговая оболочка, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища, со всеми дифференцированными элементами.

3. Отдаленные результаты реконструкции тазового дна с применением биопланта - твердой мозговой оболочки не уступают таковым при пластических операциях с использованием проленовой сетки.

4. Применение биопланта ТМО является клинически и экономически оправданным методом коррекции пролапса гениталий по сравнению с методами хирургической коррекции без экзогенных материалов или с использованием синтетических нерассасывающихся сеток.

5. Использование твердой мозговой оболочки, в качестве биологического материала, является альтернативным способом хирургического лечения десценции тазовых органов.

Практические рекомендации

1. Показаниями к проведению хирургической коррекции тазовой десценции с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки являются наличие пролапса тазовых органов 1,2,3 степени по количественной классификации (РОР-С2), ранние проявления пролапса с признаками дисплазии соединительной ткани.

2. Основными этапами техники операции с использованием биогенного материала из твердой мозговой оболочки являются: выкраивание из стенок влагалища продольного лоскута различных размеров, в зависимости от той или иной формы дефекта, с экономным иссечением тканей слизистой оболочки влагалища; формирование тоннеля между слизистой боковых стенок влагалища и тазовой фасцией, куда помещается в горизонтальной плоскости широкая пластина адаптированного биоматериала ТМО таким образом, чтобы перекрыть дефект фасции не менее, чем на 1 см; фиксация биопланта 1-2 швами к подлежащим тканям; ушивание слизистой влагалища непрерывным викриловым швом.

3. В послеоперационном периоде больные не нуждаются в обработке швов репаративными средствами, рекомендуется ранняя активизация больных (вставание, сидение на 2-3 сутки), ускоряющая восстановление функции смежных органов и приводящая к сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

4. Простота использования биопланта из твердой мозговой оболочки, доступность приобретения позволяет широко применять его в гинекологической практике при реконструкции тазового дна, включая пациентов, имеющих клинические проявления дисплазии соединительной ткани.