Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая эндоваскулярная реканализация венечных артерий и аутовенозных шунтов

На правах рукописи

ВИЛЛЕР Александр Григорьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И АУТОВЕНОЗНЫХ ШУНТОВ

14 00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 21)и»

003164373

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, ШЕВЧЕНКО профессор Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОНДРАШИН

Сергей Алексеевич

Московская медицинская академия им И М Сеченова

доктор медицинских наук, профессор БАТРАШОВ

Владимир Алексеевич

Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава

доктор медицинских наук ИВАНОВ

Владимир Александрович

3-й Центральный военный клинический госпиталь им А В Вишневского

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н Бурденко

Защита диссертации состоится 5 марта 2008 г в 14 00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 123 01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им НИ Пирогова Росздрава» (105203, г Москва, ул Нижняя Первомайская, д 70)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан_2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии От ИБС ежегодно умирают 650 ООО европейцев, а острый инфаркт миокарда (ОИМ) ежегодно является причиной смерти примерно у 420 ООО человек [American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2006] По данным JIА Бокерия и соавт в 2004 г заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100 000 взрослого населения) составила 483, с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году Растущая урбанизация, негативно влияющая на экологию, множество стрессовых факторов современного мира не способствуют снижению уровня заболеваемости ИБС, несмотря на определенные успехи современной кардиологии и кардиохирургии в разработке новых методов лечения этого распространенного заболевания

В настоящее время эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест в лечении больных ИБС и активно применяются в кардиологической практике в течение последних нескольких десятилетий За это время направление пережило значительную эволюцию, и с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАП) Андреасом Грюнтцигом в 1977 г метод трансформировался в самостоятельное клиническое направление, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и появлению новых методик Успехи и внедрение современных эндоваскулярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению пациентов с тяжелыми морфологическими формами ИБС, к которым, в частности, принадлежат хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [Stone G W , 2005]

Хроническая окклюзия венечной артерии (ХВО) еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализация (ЭВР) становится методом выбора в лечении указанной патологии [Meier В , 1991, Hoye А , 2006]

Частота БКА хронических окклюзий составляет, по данным разных авторов от 10 до 20% всех эндоваскулярных процедур [Suero GA, 2001] Частота успеха по данным исследований, составляет от 60% до 90%, частота кардиальных осложнений не превышает 2% При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100% Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие окклюзии, протяженные окклюзии, наличие мостовидных

колдатералей ЭВР при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень частоты рестенозов в отдаленном периоде [Elis S G, 1989] Появление нового поколения сверхжестких гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличили частоту операционного успеха Все шире находят применение оригинальные методики реканализации венечных артерий с помощью лазерных проводников [Stone G W, 2005], посредством радиочастотного разрушения атеросклеротической бляшки [Warner G S, 2007] Несмотря на появление указанных методик, более существенный вклад в решение обсуждаемой проблемы привносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий В рамках профильных международных конгрессов (PCR, 2006, ТСТ, 2006) имели место демонстрации успешных операций ретроградной реканализации хронически окклюзированных венечных артерий через межкоронарные анастомозы, и отдельные интервенционные кардиологи уже опубликовали результаты своих операций ЭВР с применением ретроградной методики [Takano M , 2007, Tanigawa J , 2007]

Бурное развитие кардиохирургии в течение последних десятилетий привело к изменению контингента больных ИБС за счет увеличения числа пациентов, перенесших коронарное шунтирование Аутовенозные шунты (АВШ), сохранившие полноценную проходимость в первый год после операции, могут подвергаться атеросклеротической дегенерации По различным данным «естественное изнашивание» приводит к поражению 1520% шунтов в течение года после операции, 60% шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет в результате прогрессирования коронарного атеросклероза и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляризации в этот же период времени [Шевченко Ю JI, 1997, Fitzgibbon G M, 1996] Ограниченный «ресурс» жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии либо атеросклеротического процесса приводит к рецидиву ишемии миокарда в зоне пораженного сосуда Повторная операция - технически более трудно выполнимое вмешательство, связанное с более высоким риском летальности (3-7%) и развития интраоперационного инфаркта миокарда (3-12%), а также риском повреждения функционирующих шунтов [Bourassa MG, 1991] Поэтому пациенты с рецидивом стенокардии, в первую очередь, рассматриваются как кандидаты для ЭВР [Peykar S , 2004]

Эндоваскулярное восстановление проходимости полностью окклюзированных аутовенозных шунтов представляется наиболее сложной задачей Успех существенно ограничивают протяженность поражения шунта (как правило, комбинация атеросклеротического поражения и тромбоза разной степени давности), анатомия анастомоза с аортой, затрудняющая фиксацию проводникового катетера, высокий риск эмболии участков венечного русла

дистальнее зоны шунтокоронарного анастомоза [Shah Р G . 2003]

В современных отечественных и зарубежных исследованиях приводятся результаты ЭВР венечных артерий и аутовенозных шунтов применительно к той или иной методике Как правило, предпринимаются попытки доказать преимущество одного метода над всеми остальными

Все вышеперечисленное указывает, что в настоящее время не существует конкретного алгоритма выполнения ЭВР у больных ИБС в зависимости от современных технологических и инструментальных возможностей

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

улучшение результатов лечения пациентов с ИБС за счет конкретизации показаний к комплексному применению различных методик эндоваскулярной реканализации окклюзированных венечных артерий и аутовенозных шунтов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести анализ результатов эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями венечных артерий и аутовенозных шунтов в контексте применения современных эндоваскулярных технологий.

2 Оценить свойства доступных в настоящее время коронарных проводников, доставляющих и баллонных катетеров, определить возможности их применения по отношению к различным типам окклюзирующего поражения венечных артерий и аутовенозных шунтов

3 Оптимизировать методику радиочастотной импульсной аблации для восстановления проходимости окклюзированного артериального сегмента

4 Усовершенствовать методику эндоваскулярной реканализации окклюзированных шунтов у больных ИБС с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования

5 Доказать гемодинамическую эффективность эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзии

6 Обосновать объем применения внутрисосудистого ультразвукового исследования при эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий

7 Оптимизировать показания к применению новейших эндоваскулярных методик для лечения пациентов с ИБС, имеющих хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 Определена и обоснована оптимальная хирургическая тактика эндоваскулярной реканализации венечных артерий и аутовенозных шунтов в зависимости от ангиографической картины поражения, инструментального оснащения рентгеноперационной и возможности комбинации методик ЭВР

2 Впервые в России применена и оптимизирована методика радиочастотной реканализации венечных артерий

3 Усовершенствована методика эндоваскулярной реканализации

окклюзированных аутовенозных шунтов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1 Изучены характеристики различных современных инструментов, применяемых для эндоваскулярной реканализации

2 Доказана важность выбора проводникового катетера и коронарного проводника в зависимости от анатомо-ангиографических особенностей венечного русла

3 Выявлена роль специальных свойств различных баллонных катетеров, как одно из основных условий успешной эндоваскулярной реканализации

4 Определена роль комбинации различных методик эндоваскулярной реканализации

5 Доказан эффективный алгоритм эндоваскулярной реканализации, в основе которого заложен принцип минимизации риска операции

6 Оптимизирована методика радиочастотной эндоваскулярной реканализации венечных артерий

7 Предложена усовершенствованная методика эндоваскулярной реканализации аутовенозных шунтов

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы отделений эндоваскулярной хирургии клиники сердечно-сосудистой хирургии имени П А Куприянова Военно-медицинской академии имени С М Кирова, рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ грудной хирургии Московской медицинской академии имени И М Сеченова, рентгенохирургических методов диагностики и лечения Национального медико-хирургического Центра имени Н И Пирогова Полученные материалы используются преподавателями кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра имени Н И Пирогова

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на Международном Симпозиуме «Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2002), Шестой ежегодной сессии НЦССХ им А Н.Бакулева (Москва, 2002), Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), Второй международной конференции «Высокие медицинские технологии 21 века» (Бенидорм, Испания, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Применение новейших эндоваскулярных технологий позволяет обосновать выполнение эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий любой морфологической и анатомической сложности

2 Современные коронарные проводники с полимерным покрытием и их определенная подготовка повышают частоту успеха эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий и окклюзированных аутовенозных шунтов

3 Билатеральное контрастирование венечных артерий во время эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий необходимо применять при хорошем коллатеральном кровоснабжении и визуализации постокклюзионного артериального сегмента

4 Методика радиочастотной аблации является относительно безопасной и эффективной при эндоваскулярной реканализации морфологически сложных венечных окклюзий

5 Комбинация эндоваскулярных методик повышает частоту успешной эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий

6 Эндоваскулярная реканализация окклюзированных аутовенозных шунтов - реальный метод восстановления кровоснабжения миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования

7 Механическое восстановление проходимости окклюзированной венечной артерии гемодинамически эффективно и приводит к редукции коллатерального кровоснабжения постокклюзионного сегмента

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена в монографическом стиле на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 242 источника (из них 18 отечественных и 224 иностранных) Диссертация содержит 21 таблицу и иллюстрирована 78 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование были включены 417 больных ИБС, которым в период с 1999 г по 2007 г выполняли ЭВР ХВО и окклюзии аутовенозных шунтов В таблице № 1 представлена демографическая и клиническая характеристика указанных пациентов Следует отметить, что абсолютно преобладали курящие мужчины Большинство оперированных больных имели высокий функциональный класс стенокардии напряжения (78%) и ОИМ в анамнезе (92%) Также преобладали пациенты с измененным липидным спектром крови (94,5%)

Таблица № 1

Демографическая и клиническая характеристика больных ИБС (п - 417)

ВСЕГО ПАЦИЕНТОВ 417

Средний возраст 59±7

Мужчины/женщины 408/9

Стенокардия Ш-ГУ ф к * 325 (78%)

ОИМ в анамнезе 383 (92%)

Коронарное шунтирование в анамнезе 70 (17%)

Сниженная сократительная способность миокарда (ФВ<40%) 27 (6,5%)

Гиперхолестеринемия 394 (94,5%)

Сахарный диабет 146 (35%)

Табакокурение 386 (92,5%)

Сопутствующий онкологический диагноз 2 (0,5%)

* - по канадской классификации кардиологов

Существенный процент составляли пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования (17%) В исследование были включены больные ИБС, имевшие хотя бы одну окклюзированную венечную артерию или хотя бы один окклюзированный аутовенозный шунт Под хронической окклюзией подразумевали полную непроходимость артерии или шунта, существующую более 3-х месяцев, что соответствует нулевому кровотоку согласно гемодинамической классификации Т1М1 0-Ш Критериями исключения из исследования были

• период менее 3-х месяцев после крупноочагового ОИМ,

• приобретенная патология клапанов сердца,

• врожденная сердечная патология,

• гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА,

• тромбированная аневризма ЛЖ

Больных ИБС, включенных в исследование, разделили на две основные группы пациентов, которым выполняли ЭВР ХВО - 376 (90,2%) и пациентов, которым выполняли ЭВР окклюзии одного аутовенозного шунта - 41 (9,8%) ЭВР одной венечной артерии выполняли 358 пациентам (86%), двух венечных артерий — 16 пациентам (4%) и 2 пациентам (0,5%) выполняли ЭВР трех артерий Таким образом, было предпринято 396 попыток ЭВР ХВО

МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Включенных в исследование пациентов обследовали перед эндоваскулярной операцией в объеме, предусмотренном существующими медицинскими стандартами Обязательными были электрокардиографическое (ЭКГ) и эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) Медикаментозная терапия была индивидуальна После выполнения коронарографии и определения показаний к ЭВР в предоперационный план обследования включали гастроскопию для выявления язвенных дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и профилактики желудочно-кишечного кровотечения Применяли стандартную гипокоа1уляционную терапию, включающую комбинацию аспирина 100 мг/сут и клопидогреля (плавике) 75 мг/сут, назначаемую за три дня до эндоваскулярной операции В послеоперационном периоде медикаментозную терапевтическую стратегию формировали индивидуально, в виде монотерапии или комбинированной терапии антиангинальными препаратами (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция), с лекарственной коррекцией липидного спектра крови статинами и продолжительной гипокоагуляционной терапией указанными дезагрегантами в течение, как минимум, шести месяцев Показания к проведению нагрузочного ишемического стресс-теста (велоэргометрия, тредмил и сцинтиграфия миокарда) определяли индивидуально, главным образом, для выбора оптимальной последовательности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, когда ЭВР сочетали со агентированием стенозированных венечных артерий В стационарном послеоперационном периоде обязательным был контроль ЭКГ и ЭхоКГ

Коронарография и шунтография

Коронарографию и шунтографию выполняли в лабораториях катетеризации сердца, оснащенных цифровыми ангиографическими комплексами CAS ША, INFINIX 8000 (TOSHIBA, Япония), COROSCOP (SIEMENS, Германия), типовыми системами мониторинга гемодинамики и аппаратами для кардиореанимации Набор прикладных компьютерных программ позволял в каждой лаборатории осуществлять не только качественную, но и количественную оценку полученных результатов

Коронарографию проводили по методике Джадкинса с использованием

доступа по Сельдингеру Для катетеризации устьевых отделов венечных артерий использовали различные специально спрофилированные катетеры диаметром 5-7 F различных производителей (Cordis, Cook, Medtronic, Ment Medical) Важной методической особенностью коронарографии являлась возможность постоянного инвазивного мониторирования артериального давления в диагностическом катетере в целях исключения устьевой обтурации венечных артерий для профилактики кардиальных осложнений Использовали неионные контрастные вещества OMNIPACK 300 или ULTRAVÏST 370, которые, обеспечивая высокое качество изображения, не нарушали электрической стабильности миокарда При контрастировании венечной артерии плавно вручную вводили 3-7 мл контрастного вещества с одновременным визуальным контролем получаемого изображения и динамики ЭКГ Ангиографию левой венечной артерии выполняли как минимум в пяти стандартных проекциях, правой - в трех проекциях При необходимости более тщательно оценить коллатерализацию окклюзированной артерии, производили дополнительное ее контрастирование с увеличением изображения

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Исследование проводили после успешной ЭВР ХВО или окклюзии АВШ и имплантации стентов на установке GALAXY II компании Boston Scientific (США) с использованием салазок для автоматической протяжки катетера и катетерной системы с частотой генерации ультразвукового сигнала 40 МГц Оценку результата сканирования производили немедленно с использованием ультразвуковой продольной реконструкции стентированного сосудистого сегмента и количественного анализа полученного изображения

Внутрикоронарная манометрия

Для сравнительной количественной оценки коронарной гемодинамики до и после успешной ЭВР применяли прямое измерение артериального давления в постокклюзионном сегменте Методика заключалась в следующем После заведения специального коронарного проводника дистальнее зоны окклюзии, по нему перемещали баллонный катетер OTW («over-the-wire»), имеющий просвет для проводника на всем протяжении, после прохождения кончиком баллонного катетера зоны окклюзии извлекали коронарный проводник и подсоединяли к освобожденному каналу линию инвазивного измерения АД, затем проводник заводили в артерию повторно, выполняли баллонную ангиопластику и стентирование венечной артерии, в конце операции с помощью указанного баллонного катетера производили измерение АД в зоне имплантации стента

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 0 и электронных таблиц Microsoft Excel Результаты статистической обработки принимали в расчет только при нормальном (гауссовом) распределении показателя и среднеквадратической

ошибке, не превышающей величины среднего значения Различия между величинами считали значимыми при критерии достоверности гипотезы р < 0,05

МЕТОДИКИ ЭНДОВАСКУЛЯРЫХ ОПЕРАЦИЙ И ИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Методика ЭВР коронарным проводником

Для выполнения операций ЭВР использовали преимущественно коронарные проводники следующих производителей CORDIS (Shmobi), ABBOT (Crosslt 100 400) и TERUMO (CrosswireNT) Несмотря на то, что указанные проводники, в общем, предназначены для ЭВР, между ними имеются существенные различия Shmobi, Pilot и CrosswireNT имеют полимерное гидрофильное покрытие Вместе с тем, дистальные участки Shmobi и Pilot имеют меньший диаметр, вес и жесткость, заостренный конец, а также они - более гибкие по сравнению с CrosswireNT

Проводник выбирали с учетом следующих факторов протяженности окклюзии, локализации окклюзии и характера изменения постокклюзионного сегмента, если удавалось его визуализировать за счет контрастирования через межкоронарные коллатерали Более мягкие и гибкие проводники Shmobi и Pilot применяли для реканализации коротких окклюзий Жесткие проводники без гидрофильного покрытия CrossIT 100-400 применяли только для реканализации проксимальных венечных окклюзий, если артерия не имела повышенной извитости

Для реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов применяли только проводники с полимерным гидрофильным покрытием

У трех пациентов с ХВО мы имели возможность использовать при операции ЭВР японские коронарные проводники Miracle 6 и Miracle 12 (AS AHI), что не позволяет делать сравнительные выводы относительно их преимуществ или недостатков

Важным подготовительным этапом перед заведением коронарного проводника в венечную артерию является формирование дистального конца инструмента, которое осуществляли с помощью инъекционной иглы или направляющей иглы

На рисунке № 1 представлены основные варианты геометрии проводников оптимальной для ЭВР

Рисунок № 1. Варианты изгиба дистального участка коронарного проводника.

Угол изгиба проводника формируется с учетом особенностей предокклюзнойного артериального сегмента, но всегда он должен быть не менее 45 градусов. Недостаточная ангуляция часто приводит к формированию субинтимального ложного хода. Изгиб всегда должен быть четким, в форме излома, а не в виде дуги. Если кончик проводника упирается в артериальную стенку, находясь в плотных фиброзных или кальцинированных тканях венечной окклюзии, то изгиб в виде излома создает дополнительное торможение движению проводника, хирург это чувствует и пытается изменить направление его движения. Дугообразно изогнутый кончик проводника создает меньшее сопротивление движению проводника в ложном направлении. Также считаем опасным формирование 8-образного изгиба проводника по тем же соображениям (рисунок № 2).

Рисунок № 2. А - схема, демонстрирующая меньшую вероятность риска повреждения артериальной стенки при формировании двойного изгиба коронарного проводника, чем при его Б-образном изгибе (Б).

Методика ЭВР с использованием баллонного катетера

Добавление баллонного катетера к выше описанной методике имеет основную цель - создание дополнительного усилия на коронарный проводник за счет фиксации той его части, которая находится в проксимальном артериальном сегменте Также, осуществляется дополнительная фиксация проводникового катетера в устье сосуда Эту методику применяли, когда удавалось реканализировать окклюзию частично, но дальнейшее продвижение коронарного проводника было затруднено Такая ситуация объясняется морфологическими особенностями венечной окклюзии, когда ее основной субстрат (атеросклеротическая бляшка) по краям содержит фрагменты организованного тромба Таким образом, проксимальный участок окклюзии часто возможно реканализировать проводником без значительного усилия Упираясь в наиболее твердый компонент окклюзии, коронарный проводник начинает менять свою форму, изгибаться в проксимальном артериальном сегменте, «выбивая» проводниковый катетер из сосудистого устья Именно в этот момент возможно эффективное применение баллонного катетера для создания дополнительной жесткости коронарному проводнику Эта методика применима, когда есть уверенность, что проводник находится в истинном просвете сосуда, в противном случае происходит формирование ложного субинтимального хода Во время антеградного движения комплекса баллонный катетер-проводник кончик последнего всегда должен быть проксимальное дистального конца катетера Самостоятельное движение баллонного катетера в артерии имеет крайне высокий риск ее повреждения Во время реканализации аутовенозных шунтов чаще всего выбирали данную методику Баллонный катетер заводили в шунт сразу же после успешной реканализации проводником проксимальной части шунта на протяжении 20-30 мм С учетом того, что при ЭВР АВШ наиболее сложной задачей является жесткая фиксация проводникового катетера в устье шунта, именно применение баллонного катетера позволяет стабилизировать направляющий катетер и создавать дополнительную поддержку движению коронарного проводника

Использовали баллонные катетеры основных мировых производителей AquaT3 (CORDIS), Crossail и Voyager (АВВОТ), Stornier и Sprinter (MEDTRONIC), Mavenck (BOSTON SCIENTIFIC) Во всех случаях выбирали диаметр рабочей части баллона 1,5-2,0 мм и длину 15-30 мм Указанные баллонные катетеры имеют приблизительно одинаковые характеристики, поэтому мы не осуществляли намеренного выбора среди приведенных типов инструментов

Методика ЭВР с применением дополнительных проводников

Данную методику применяли при формировании первым коронарным проводником ложного субинтимального хода, а также для создания дополнительной фиксации коронарного проводникового катетера в устье венечной артерии При ЭВР окклюзированного АВШ, второй проводник был

необходим, когда основная причина тромбоза шунта атеросклеротическая бляшка располагалась в зоне шунтокоронарного анастомоза и проводники необходимо было завести в шунтированную артерию антеградно и ретроградно для сохранения оптимального кровотока после баллонной ангиопластики и стентирования

Таким образом, использование второго коронарного проводника зачастую оказывается безальтернативной методикой для достижения общего успеха ЭВР

Методика ЭВР с дополнительной фиксациеи проводникового катетера

Методика ЭВР с дополнительной фиксацией заключалось в использовании боковых артериальных ветвей в предокклюзионном участке венечной артерии В момент прохождения окклюзии коронарным проводником направленное движение через участок сопротивления возможно только при условии некоторой фиксации проводникового катетера в устье венечной артерии Сопротивление коронарному проводнику со стороны фиброзных и кальцинированных тканей, составляющих окклюзированный сегмент, передается на проводниковый катетер, и эта сила вызывает смещение катетера из артериального устья, что делает невозможным усилие на коронарный проводник В этой связи, механических свойств проводникового катетера часто не хватает для усиления движения коронарного проводника или баллонного катетера

Дополнительная фиксация проводникового катетера достигалась заведением в боковую артерию перед ХВО второго проводника Наибольшая фиксация возникала, если удавалось по второму «фиксационному» проводнику завести баллонный катетер и расширить его под небольшим давлением (2-3 атм) в момент реканализации окклюзии основным проводником Таким образом, проводниковый катетер оказывается «заякоренным» в устье венечной артерии Эта методика была предпочтительна, например, при проксимальной окклюзии правой венечной артерии, когда не было возможности жесткой устьевой фиксации катетера Judkins Right

Методика ЭВР с использованием билатерального контрастирования

Основная цель данной методики заключается в визуализации постокклюзионного артериального сегмента и положения коронарного проводника во время ЭВР В начале эндоваскулярной операции выполняли пункцию по Сельдингеру левой и правой бедренных артерий Сначала через левый бедренный доступ заводили диагностический катетер 5-6 F для билатерального контрастирования, затем в устье окклюзированной венечной артерии устанавливали проводниковый катетер Возможно также использование доступа через лучевую артерию.

Билатеральное контрастирование производили следующим образом-

выбирали оптимальную проекцию для визуализации постокюпозионяого артериального сегмента, с опережением в 3-5 секунд вводили контрастное вещество в контрлатеральную артерию и, когда начиналось контрастирование дистального участка закупоренной артерии, контрастировали пораженную артерию через проводниковый катетер Этот методический прием позволял четко визуализировать окклюзированную артерию на всем протяжении Диагностический катетер оставляли в устье контрлатеральной артерии до момента реканализации окклюзии коронарным проводником, периодически контролируя за счет контрастирования положение проводника в артериальном просвете При этом для окончательной оценки положения проводника использовали билатеральную коронарографию в двух ортогональных проекциях После точной верификации положения коронарного проводника диагностический катетер удаляли

Методика радиочастотной аблации хронических окклюзии венечных артерий

Система SafeCross (Kensey Nash Inc) состоит из двух компонентов 1) оптоволоконного проводника Crossing Wire, 2) консоли Safe Unit Система когерентной оптики (СКО) помогает направлять проводник при его прохождении через тотальные окклюзии Проводник Crossing Wire связан с оптоволоконным удлинителем, расположенным на передней поверхности консоли Safe Unit Для доставки радиочастотной (РЧ) энергии проводник Crossing Wire должен также быть связан с консолью Safe Unit посредством РЧ кабеля Эта система позволяет определять, касается ли кончик проводника Crossing Wire материала окклюзии или сосудистой стенки за счет разной плотности тканевых компонентов сосудистой стенки и окклюзии (рисунок № 3) Генератор РЧ энергии поставляет точно управляемые серии импульсов к кончику проводника Crossing Wire, чтобы разрушить плотные окклюзионные ткани и облегчить его движение Выбирали только ангулированный проводник Crossing Wire для того, чтобы иметь возможность активнее менять направление его движения Обязательным методическим приемом было подведение указанного проводника к окклюзии по баллонному катетеру OTW, который предварительно заводили в венечную артерию по гибкому и малотравматичному коронарному проводнику Таким образом, исключали риск повреждения артериальной стенки при продвижении Crossing Wire вне зоны окклюзии

Начинали движение специального проводника без подачи радиочастотной энергии, при этом постоянно контролировали визуально по монитору и на слух расположение дистальной части проводника по отношению к артериальной стенке Подачу энергии начинали с малоинтенсивного уровня (3,5 Ватт) только в случае существенного препятствия движению проводника Считаем, что этой энергетической интенсивности вполне достаточно для разрушения атеросклеротических масс После формирования начального хода в

окклюзированном сегменте (5-10 мм), проводник Crossing Wire удаляли с помощью баллонного катетера типа OTW и в сформированный интралюминалъный ход заводили жесткий коронарный проводник для ЭВР ХВО, например, CrosswireNT (Terumo

Систему SafeCross применяли только в случае длительных неудачных попыток проводниковой реканализации.).

Рисунок № 3. Схема функционирования системы SafeCross. При контакте кончика проводника Crosing Wire с артериальной стенкой на экране монитора появляется дополнительный пик кривой отраженного сигнала и звуковой сигнал.

Методика эндоваскуляркой тромбэкггомии

В нашем исследовании в нескольких случаях применяли систему удаления тромбов AngioJei (Posis, США) во время ЭВР окклюзированных аутовенозных шунтов. В основе рабочих свойств специальных катетеров лежит эффект Бернулли. за счет которого тромб одновременно разрушается и удаляется гепаринизированным изотоническим раствором NaCl.

Методика стентирования венечных артерий и шунтов после ЭВР

Методика стентирования после ЭВР не отличалась от таковой при стенозирующем поражении венечных артерий и аутовенозных шунтов. После успешной предилатации артерии при контрольной ангиографии оценивали размер сформированного баллонным катетером просвета. Если для ЭВР использовали баллонный катетер типа OTW. то перед заведением стента

производили замену жесткого проводника более гибким и малотравматичным

Техническая последовательность имплантации стентов в ХВО была следующей

1 Точное многопроекционное позиционирование стента в проекции пораженного артериального сегмента,

2 Расширение стента с достижением номинального давления (10-12 атм ) в баллонном катетере под контролем флуороскопии,

3 При неполном раскрытии стента при номинальном давлении в баллонном катетере - повышение давления до 20 атм под контролем флуороскопии без попыток полностью оптимизировать геометрию стента,

4 Дефляция и удаление баллонного катетера, контрольная ангиография При наличии остаточного стеноза в центре стента (за счет эластического ремоделирования артерии и дополнительного сопротивления в зоне атеросклеротической бляшки) - повторная баллонная дилатация стента, но более коротким баллонным катетером

Применяли три вида стентов стенты без покрытия, стенты, покрытые карбидом кремния, стенты с лекарственным покрытием (таблица № 2)

Таблица № 2

Стенты без покрытия BxSonic (Cordis) Multilink Tetra-Penta (Guidant) Multiîmk Ultra (Guidant) Vision (Guidant) Coroflex Blue (BBraun) 5 (1%) 22 (4,5%) 7 (1,4%) 7(1,4%) 3 (0,6%)

Стенты с карбидным покрытием Тепах RX (Biotronik) 53 (10,8%)

Стенты с лекарственным покрытием Cypher (Cordis) Taxus (Boston Scientific) Endeavor (Medtronic) Coroflex Please (BBraun) 288 (58,9%) 45 (9,2%) 41 (8,4%) 18 (3,7%)

ВСЕГО 489

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИЙ

ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

По данным селективной коронарографии диагностировали преимущественно поражение ПМЖА (46%) Больные, имеющие хотя бы одну окклюзированную венечную артерию, составляли основную группу (п=376) С

учетом включения в исследование пациентов с многососудистым окклюзирующим поражением венечных артерий, всего выполнили ЭВР 396 венечных артерий В ходе эндоваскулярной операции удалось восстановить 327 (83%) хронически окклюзированных артерий

При анализе полученных результатов полнота реваскуляризации миокарда при ЭВР нескольких артерий у каждого конкретного больного не рассматривалась Исходя из цели и задач исследования, учитывали только следующие принципиальные моменты

1 Удалось или нет восстановить проходимость венечной артерии,

2 Какие методики использовали применительно к каждому случаю ЭВР ХВО,

3 Как комбинация методик влияла на общий операционный успех

В таблице № 3 представлено распределение попыток ЭВР ХВО в зависимости от применяемой оперативной методики

Таблица № 3

Эндоваскулярная методика Частота ЭВР (%)

ЭВР с одним проводником 81 (27%)

ЭВР системой баллонный катетер - проводник 215 (54%)

ЭВР с двумя проводниками 36 (9%)

ЭВР с баллонным катетером «якорем» 12 (3%)

ЭВР с билатеральным контрастированием 31 (8%)

Ретроградная ЭВР 3 (0,75%)

5аГеСго58 ЭВР 18 (4,5%)

ВСЕГО 396 (100%)

Приведенные в таблице № 3 методики распределены таким образом, что каждая указанная из них подразумевает определенный этап эндоваскулярной реканализации, на котором операция заканчивалась успешно или нет, при этом другие попытки ЭВР не предпринимались Таким образом, примерно, в половине наблюдений основным способом ЭВР был рутинный метод с использованием одного коронарного проводника

Для оценки эффективности ЭВР ХВО, применяемые в нашем исследовании методики сгруппировали следующим образом

I группа включала только операции реканализации с использованием одного коронарного проводника (п=81),

II группа включала только операции ЭВР с использованием баллонного катетера (п=215),

Ш группа - операции ЭВР, которые выполняли с применением методик установки второго проводника, дополнительной фиксации проводникового катетера или билатерального контрастирования (п=79),

IV группа включала в себя только операции ЭВР с применением системы SafeCross (п=18).

С учетом небольшого числа попыток ретроградной ЭВР (п=3), указанную методику не включили ни в одну из групп В таблице № 4 представлена частота успешной ЭВР для каждой из представленных групп

Таблица № 4

__ Частота успеха ЭВР ХВО (п=393)_

Количество операций ЭВР Частота успешных ЭВР, (%)

I группа 81 61 (75%)

II группа 215 180 (84%)

III группа 79 72 (91%)

IV группа 18 14(78%)

Примечание в отношении частоты успешных ЭВР различия между группами I И II - р < 0,05, между группами I и III - р < 0,01

Таким образом, наименьший процент успеха отмечен в группе больных, где для ЭВР использовали методику с использованием только одного коронарного проводника

В таблице № 5 приведены сравнительные данные относительно использовавшихся коронарных проводников на начальном этапе ЭВР Предпочтение отдавали коронарным проводникам с полимерным покрытием (Сго88\У1геГ\ГГ, 51шюЬ1)

В 36 (9,1%) наблюдениях ЭВР ХВО применяли методику с использованием дополнительного коронарного проводника В трех наблюдениях использовали сразу три коронарных проводника

Таблица № 5

Тип коронарного проводника Частота применения (%)

Shmobi (Cordis, США)* 148 (37%)

CrossIT 100-400 (Abbot, США) 55 (14%)

CrosswireNT (Terumo, Япония)* 165(42%)

Pilot (Abbot, США)* 13 (3,3%)

Miracle 6-12 (Asahi, Япония) 7 (1,7%)

PT Choice (Boston Scientific, США)* 5 (1,3%)

MagnumWire (Shneider, Швейцария) 3 (0,7%)

коронарные проводники с полимерным покрытием

Систему радиочастотной аблации 8а£еСго58 применяли только в тех случаях, когда в течение 10-15 минут не удавалось провести коронарный проводник в начальный сегмент коронарной окклюзии У 11 пациентов систему использовали для ЭВР правой венечной артерии, у 7 - передней межжелудочковой артерии и в одном случае предпринимали попытку ЭВР

огибающей артерии Частота успеха ЭВР, как указано в таблице № 4, составила только 78% Основной причиной четырех неудачных попыток было отсутствие возможности оптимального расположения кончика проводника Crossing Wire в плотных тканях окклюзии С учетом большой жесткости специального оптиковолоконного проводника, его нельзя было продвигать при запрещающих сигналах системы, поэтому операцию завершали

В 9 из 14 успешных случаев применения системы SafeCross имела место определенная ангиографическая картина окклюзирующего поражения венечной артерии, когда окклюзия начиналась у места отхождения боковой ветви В этих случаях коронарный проводник «соскальзывал» в эту артериальную ветвь и невозможно было жестко зафиксировать в проекции начального отдела окклюзированного сегмента В таких ситуациях применение Crossing Wire позволяло сформировать начальный ход в проксимальном сегменте окклюзии

Во всех случаях успешного применения системы SafeCross для ЭВР ХВО не старались полностью пройти проводником Crossing Wire весь окклюзированный артериальный сегмент ввиду повышенного риска повреждения артериальной стенки жестким проводником В сформированный в результате радиочастотной аблации ход через баллонный катетер OTW заводили обычный коронарный проводник, и с его помощью завершали реканализацию венечной артерии

В 69 (18%) наблюдениях ЭВР ХВО выполнить не удалось Основные причины и осложнения неудачных ЭВР представлены в таблицах №№ 6,7

Таблица № 6

№ Причина неудачной ЭВР Число артерий (%)

1 Невозможность реканализации начального сегмента окклюзии 33 (48%)

2 Формирование субинтимального хода коронарным проводником 21 (30%)

3 Диссекция интимы устья венечной артерии в результате манипуляций проводниковым катетером 3 (4%)

4 Диссекция интимы в предокклюзионном артериальном сегменте в результате манипуляций коронарным проводником 7 (10%)

5 Диссекция интимы в постокклюзионном артериальном сегменте в результате манипуляций коронарным проводником 2 (3%)

6 Невозможность проведения баллонного катетера по проводнику через окклюзированную зону ВА 3 (4%)

ВСЕГО 69 (100%)

I_ I

Таблица № 7

Осложнения ЭВР ХВО у больных ИБС, включенных в исследование (п=376)

1. Перфорация артерии, гемоперикард 2 (0,5%)

2. ОИМ без зубца 0 6 (1,6%)

3. Летальный исход 1 (0,3%)

Суммарный процент осложнений в период 1999-2007 гг. 2,4%

Для определения оптимального или неоптимального прилегания коронарного стента после его имплантации во время успешной ЭВР ХВО 8 (3%) больным ИБС выполняли контрольное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Показанием для применения этой методики была выраженная разница в диаметре между пре- и постстенотическим сегментами окклюзированной венечной артерии. С учетом того, что современные стенты практически не визуализируются, было невозможно по данным только ангиографии судить об их реальном пространственном расположении внутри венечной артерии. В 6 случаях применения ВСУЗИ выполняли оптимизацию прилегания проксимального участка стента к артериальной стенке повторной баллонной дилатацией с применением баллонного катетера большего диаметра (рисунок № 4).

Рисунок № 4. ВСУЗИ для контроля плотности прилегания стента к стенке артерии. А - неполное краевое прилегание проксимального участка стента. Б -положительная динамика после дополнительной ангиопластики проксимального участка стента.

Важным ангиографическим признаком восстановления естественного антеградного венечного кровотока являлось исчезновение коллатерального кровоснабжения постокклюзионного сегмента венечной артерии. В группе из 23 (6%) оперированных пациентов с помощью баллонного катетера ОТХ*/ выполняли прямое измерение кровяного давления в дистальном отделе венечной артерии до и после полной реканализации. Во всех случаях указанный показатель увеличивался в 1.5-2 раза, среднее увеличение кровяного давления после успешной ЭВР ХВО составило 40 мм рт. ст.

Суммируя результаты ЭВР ХВО в представленной группе больных ИБС, следует отметить, что базовой оперативной методикой было использование коронарного проводника и, как естественное дополнение, - баллонного катетера в качестве инструмента, «усиливающего» продвижение проводника сквозь ткани окклюзированного сегмента венечной артерии. Ко всем остальным способам прибегали в случае неудачной попытки применения вышеуказанного метода. Результаты исследования показали, что дополнительные методики (использование дополнительного коронарного проводника, «якорного» баллонного катетера, билатерального контрастирования) статистически достоверно увеличили частоту операционнго успеха. Применение системы SafeCross для ЭВР ХВО обосновано в случае неудачи «проводниковых» методов и, в целом, не имеет преимуществ по частоте конечного успеха. На рисунке.№ 5 представлена схема, предлагаемого нами алгоритма ЭВР ХВО.

Оценка угла ошомшения ВА. выбор проводникового

катетера, принятие решении о целесообразности

билатерального контрастирования

Выбор коронарного проводника в

формирование его кончика

I

применение второго коронарного

проводника или «икор|;

/

/

/

/

4-

Оценка раскрытия сгеита

/

/

Г

|| рименение системы {>а(е(>о.ч8

Рисунок № 5. Схема алгоритма ЭВР ХВО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ АУТОВЕНОЗНЫХ ШУНТОВ

Проанализировано 41 наблюдение ЭВР хронически окклюзированных аутовенозных шунтов. При этом давность окклюзии определяли приблизительно на основании данных анамнеза заболевания, поскольку в большинстве случаев это событие не манифестировало острым инфарктом миокарда. Пациенты поступали на стационарное лечение и обследование в плановом порядке с клинической картиной рецидива стенокардии после коронарного шунтирования. В таблице № 8 представлена характеристика этой группы, рисунок № 6 демонстрирует частоту локализации анастомозирования аутовенозных шунтов. Преимущественно выполняли реканализацию шунтов, анастомозированных с Г1КА (66%) и ПМЖА (30%).

Таблица № 8

Характеристика больных с рецидивом стенокардии после КШ, которым

была предпринята попытка реканализации окклюзированных шунтов

Число пациентов с рецидивом стенокардии 41

Всего аутовенозных шунтов 41

Восстановлен кровоток 20 (49%)

Стенокардия Ш-ГУ ф.к. 37 (90%)

Нестабильная стенокардия 4 (10%)

ОИМ после КШ 5 (12%)

Рисунок № 6. Распределение АВШ в зависимости от бассейна анастомозирования с основными венечными артериями.

У пациентов, имевших в анамнезе ОИМ после КШ (5 человек), это

событие не являлось причиной госпитализации Во всех наблюдениях диагностировали О ИМ без зубца Q неизвестной давности Диагноз нестабильной стенокардии у 4-х пациентов с рецидивом стенокардии после Kill был выставлен на основании прогрессирования частоты, интенсивности приступов стенокардии и одышки 31 (76%) пациенту указанной группы одномоментно выполняли и ЭВР АВШ, и баллонную ангиопластику со стентированием других шунтированных и нешунтированных венечных артерий, а также стенозированных аутовенозных шунтов

Основным критерием для принятия решения о попытке ЭВР окклюзированного АВШ было наличие протяженной и малоперспективной для реканализации хронической окклюзии шунтированной венечной артерии В нашем исследовании все больные с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования не имели реальной альтернативной возможности выполнения ЭВР венечной артерии, анастомозированной с шунтом Таким образом, в контексте эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, ее выполнение было единственной возможностью улучшить кровоснабжение сердца в бассейне полностью окклюзированного АВШ

В большинстве случаев ЭВР АВШ использовали гидрофильный проводник с полимерным покрытием CrosswireNT (Terumo), который имеет достаточную гибкость и, одновременно, жесткость, чтобы успешно манипулировать в просвете окклюзированного аутовенозного шунта Коронарные проводники CrossIT (Abbot) использовали несколько раз в случаях реканализации кальцинированных участков АВШ При продвижении коронарного проводника через тотально окклюзированный шунт никогда не формировали двойной изгиб на его конце ввиду возможных затруднений при движении через протяженный участок фиброзных тканей или организованный тромб Особенностью ЭВР АВШ также являлось отсутствие нарушений сердечного ритма при повреждении стенки шунта в отличие от ЭВР венечных артерий

Таблица № 9

Методики, применяемые при ЭВР АВШ

Методика ЭВР п(%)

ЭВР с применением баллонного катетера 34 (83%)

ЭВР с применением двух проводников 6 (15%)

ЭВР с билатеральным контрастированием 1 (2,5%)

Во всех случаях успешной реканализации АВШ получали антеградный кровоток после первой предилатации шунта длинным баллонным катетером, что свидетельствовало об отсутствии субинтимального хода или неорганизованных тромботических масс, а также о восприятии кровотока периферическим участком шунтированной венечной артерии

Стентирование аутовенозного шунта после успешной проводниковой

реканализации и баллонной предилатации - необходимый этап операции, который обеспечивает ее долгосрочный эффект. В таблице № 9 представлены методики, применяемые при ЭВР АВЩ

Всего было имплантировано 65 стентов, 57 из них были позиционированы в шунте и только 8 - в венечной артерии или в зоне шунтокоронарного анастомоза, использовали 32 (49%) стента с лекарственным покрытием В среднем, для восстановления проходимости АВШ использовали три стента Мы не стремились выполнять «тотальное» стентирование АВШ и выбирали только участки с выраженным атеросклеротическим поражением и зоны выраженной диссекции интимы шунта и разрушения фиброзных тканей

В таблице № 10 представлены основные причины неудачной ЭВР аутовенозных шунтов

Таблица № 10

№ Причина неудачной ЭВР Число шунтов(%)

1 Невозможность жесткой фиксации проводникового катетера 2 (10%)

2 Формирование субинтимального хода коронарным проводником в проксимальной части шунта 3 (15%)

3 Интраоперационный ретромбоз и реокклюзия шунта 12 (55%)

4. Невозможность провести коронарный проводник через кальцинированное поражение шунтокоронарного анастомоза 4 (20%)

ВСЕГО 21 (Ю0%)

Представленные данные показывают, что наиболее частой причиной неудачной ЭВР шунтов был интраоперационный тромбоз после успешной проводниковой реканализации и баллонной дилатации АВШ

Только у 6 (29%) больных с рецидивом стенокардии после КШ, у которых ЭВР не увенчалась успехом, не удалось провести коронарный проводник через полностью окклюзированный шунт в дистаяьный участок венечной артерии В остальных наблюдениях причиной неудачной ЭВР была невозможность восстановления устойчивого антеградного кровотока по шунту после баллонной дилатации

На основании анамнестических данных удалось с точностью до одной недели установить период от момента увеличения функционального класса стенокардии до госпитализации по поводу рецидива стенокардии

Представленные в таблице № 11 данные иллюстрируют определенную зависимость успеха ЭВР АВШ от длительности временного периода после предполагаемого тромбоза шунта, установленного на основании детализации

анамнеза заболевания

Таблица № 11

Соотношение частоты удачных и неудачных ЭВР с периодом после вероятного _тромбоза АВШ (п=41)__

Длительность периода менее 1 месяца от 1 до 3 месяцев более 3 месяцев

Число удачных попыток ЭВР (п=20) 1 (5%) 8 (40%) 11 (55%)

Число неудачных попыток ЭВР (п=21) 13 (62%) 4 (19%) 4 (19%)

Систему эндоваскулярной тромбэктомии использовали только у пятерых пациентов при ЭВР аутовенозного шунта В одном наблюдении предпринимали попытку реканализации окклюзированного сегмента секвенциального шунта, анастомозированного с задней межжелудочковой артерией и ПМЖА Участок аорта-ПКА функционировал нормально, но был окклюзирован сегмент между ветвью правой коронарной артерии и ПМЖА При этом ПМЖА не визуализировалась при контрастировании Коронарный проводник удалось завести сквозь зону окклюзии в ПМЖА, однако во время эндоваскулярных манипуляций развился острый тромбоз АВШ на участке аорта-ПКА Применение системы AngioJet спасло ситуацию, тромб был удален, однако выполнить реканализацию дистального участка секвенциального шунта не удалось ввиду полной облитерации русла ПМЖА, анастомозированной с шунтом

Еще в двух наблюдениях тромбэкстракционный катетер не удалось завести дистальнее проксимальной трети аутовенозного шунта после его баллонной предилатации

Суммируя результаты эндоваскулярной хирургии в группе пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования, следует выделить основные моменты хирургической техники эндоваскулярной реканализации

1 Визуализация «культи» аутовенозного шунта и правильный подбор проводникового катетера (Judkins Right, Amplatz Right - Left, Hockey Stick),

2 Использование коронарных проводников с полимерным покрытием (CrosswireNT, Shinobi, Pilot),

3 Использование длинного баллонного катетера для «поддержки» коронарного проводника,

4 Применение техники медленной инфляции и дефляции баллонного катетера для уменьшения риска диссекции и разрушения фиброзных тканей и организованного тромба в тотально окклюзированных аутовенозных шунтах

На рисунке №7 представлена схема алгоритма ЭВР АВШ

Оценка «культи» шунта, выбор проводникового катетера 1

Выбор коронарного проводника и формирование его копчика, применение _длинного баллонного катетера

ЭВР АВШ

»

баллонная предилатация АВШ

безуспешно

£

Ьаверихекие операции|

ЦКА и стентиг?оваиие АВШ

Оценка раскрытия стента

пои помощи ВСУЗИ

Рисунок № 7. Схема алгоритма ЭВР окклюдированного АВШ.

выводы

1 Несмотря на впечатляющие достижения современной медикаментозной терапии ИБС и коронарного шунтирования, эндоваскулярное восстановление естественной проходимости окклюзированных венечных артерий является наиболее патогенетически обоснованным методом улучшения перфузии ишемизированного миокарда, показания к применению которого в последнее время существенно расширились благодаря внедрению в клиническую практику новых технологий и инструментов

2 При эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий и окклюзированных аутовенозных шунтов предпочтительно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием, также целесообразно производить определенное формирование изгиба их дистального конца, что обеспечивает высокую вероятность эндоваскулярной реканализации

3 Использование баллонного катетера для фиксации проводникового катетера и «усиления» движения коронарного проводника в комбинации с применением дополнительного коронарного проводника и билатеральным контрастированием существенно увеличивают частоту успешных эндоваскулярных реканализаций хронических венечных окклюзий

4 Применение системы радиочастотной аблации БаГеСговв оправдано после неудачного применения проводниковых методик и позволяет успешно выполнять эндоваскулярную реканализацию морфологически сложных окклюзий венечных артерий

5 Эндоваскулярная реканализация окклюзированных аутовенозных шунтов сопряжена с повышенным риском интраоперационной реокклюзии шунта, для выполнения этой операции необходимо комплексно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием и длинные баллонные катетеры малого диаметра, длительность периода после тромбоза АВШ влияет на успех эндоваскулярной реканализации

6 Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования существенно оптимизирует имплантацию коронарных стентов после успешной эндоваскулярной реканализации протяженных хронических венечных окклюзий и окклюзированных аутовенозных шунтов

7 Комплексное применение современных проводниковых и аппаратных методик эндоваскулярного восстановления проходимости хронически окклюзированных венечных артерий и аутовенозных шунтов позволяет увеличить частоту операционного успеха, а инвазивная внутрикоронарная манометрия верифицирует гемодинамический эффект реканализации Вместе с тем, успех эндоваскулярной операции является только частью лечебного процесса у данной категории пациентов с ИБС, требующих также длительного наблюдения и оценки степени улучшения перфузии миокарда, а также скрупулезного подбора медикаментозной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзии и окклюзий аутовенозных шунтов предпочтительно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием, наилучшими свойствами, по нашему мнению, обладает коронарный проводник CrosswireNT (Terumo)

2 Необходимо формировать кончик коронарного проводника с двойным изгибом для увеличения эффективности и снижения риска эндоваскулярной реканализации

3 Предпочтительно использование низкопрофильных баллонных катетеров небольшого диаметра (1,5 - 2,5 мм)

4 Методика «якорного» баллонного катетера может эффективно применяться только при наличии боковой ветви диаметром более 1 5 мм в предокклюзионном артериальном сегменте

5 Применение системы радиочастотной абляции SafeCross может быть оправдано при наличии морфологически сложных венечных окклюзий, когда применение других эндоваскулярных методов оказалось неэффективным

6 Манипулируя специальным проводником Crossing Wire (система SafeCross), не следует добиваться обязательного его проведения в постокклюзионный артериальный сегмент, достаточно сформировать начальный «истинный» ход в зоне окклюзии

7 При реканализации окклюзированных аутовенозных шунгов необходимо учитывать период после предполагаемой окклюзии шунта, применять длинные низкопрофильные баллонные катетеры (30 мм) и использовать их медленную инфляцию и дефляцию для профилактики массивного разрушения тканей составляющих окклюзию в целях профилактики дистальной эмболии

8 Применение системы AngioJet во время ЭВР хронически окклюзированных аутовенозных шунтов нецелесообразно ввиду отсутствия морфологического субстрата - свежего тромба

9. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования рекомендуется при эндоваскулярной реканализации венечных артерий с большой разницей диаметров пред- и постокклюзионного сегментов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИ КОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности метода стресс-эхокардиографии в оценке коронарного и контрактильного резервов у кардиохирургических больных // Lithunian Journal of Cardiology - 1996 - Vol 3 - P 41 (соавт Шевченко Ю JI, Рыбкина Т.В , Ефремов А И)

2 Ультразвуковые особенности строения мышечных синусов медиальной головки икроножной мышцы при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия - 1996 - № 2, Приложение - С. 64 (соавт Шайдаков ЕВ)

3 Возможности ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной электрокардиостимуляцией предсердий в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1997 - № 5 -С 78 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И.А , Кофаль Л А , Фролов А А )

4 Первый опыт исследования сосудистых протезов "Витафлон" при последствиях травматических повреждений магистральных артерий // Вестник хирургии им И И.Грекова - 1997 - Т 156, № 1 - С 103-104 (соавт Сорока В В )

5 Диагностическая эффективность применения ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у кардиохирургических больных // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов - СПб, 1997 - С 64 (соавт Шевченко Ю Л , Матвеев С А , Борисов И А и др )

6 Диагностическая эффективность применения ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарого шунтирования // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов - СПб, 1997 - С 77 (соавт Шевченко Ю Л, Матвеев С А, Борисов И А и др.)

7 Оценка коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования ишемическим стресс-тестом с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой // Успехи военно-морской терапии и кардиологии - СПб, - 1997 - С 78-81 (соавт Борисов И А, Кофаль Л А, Фролов А А)

8 Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, М - 1997 -С 64 (соавт Шевченко Ю Л., Борисов И А, Белевитин А Б )

9 Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтирования непосредственные результаты // Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, М. - 1997 - С 64

10 Ишемический стресс-тест с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных

резервов у больных после аортокоронарного шунтирования // Вестник аритмологии - 1998 - № 8 - С 41 (соавт Шевченко Ю Л, Борисов И А , Фролов А А)

11 Сравнительный анализ результатов стресс-эхокардиографии и коронарографии в динамике ИБС // Успехи военно-морской терапии и кардиологии - СПб, 1997 - С 97 (соавт Шевченко Ю Л , Рыбкина Т В , Ефремов А А )

12 Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Грудная и серечно-сосудистая хирургия - 1997 - № 2 - С 64 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И А , Белевитин А Б)

13 Результаты ангиопластики и стентированя венечных артерий у больных ИБС // Юбилейная конференция молодых ученых и специалистов, посвященная 200-летию Военно-медицинской академии -СПб , 1998 - С 29 (соав Диденко М В )

14 Непосредственные результаты ангиопластики и стентирования венечных артерий у больных ИБС // IV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, — М, 1998 - С 194 (соавт Белевитин А Б , Свистов А С , Диденко М В)

15 Осложнения при коронарографии левой венечной артерии с критическим стенозом ее ствола // IV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, - М , 1998 - С 200 (соавт Белевитин А Б , Свистов А С , ТыренкоВ.В , Диденко МВ)

16 Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, - М , 1998 - С 71 (соавт Шевченко Ю Л , Белевитин А Б , Борисов И А и др )

17 Влияние коронарной ангиопластики на дисперсию интервала ОТ, корригированного по частоте сердечных сокращений (ОТдк) // Материалы и программа работы конгресса «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков». - Н Новгород, 2000 - С 160-161 (соавт Диденко М В , Голубева Л В , Добренков А В )

18 Сопоставление ангиографических и электрокардиографических данных во время эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) // Всероссийская научная конференция с международным участием, посвященная 150 летию со дня рождения академика И П Павлова - СПб , 1999 - С 328 (соавт Шевченко Ю Л , Кофаль Л.А , Голубева Л В , Диденко М В.)

19 Ангиографические и электрокардиографические сопоставления во время эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца И Кардиостим - СПб, 1999 С 57 (соавт Шевченко Ю Л , Кофаль Л А, Голубева Л В , Диденко М В )

20 Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтиования // Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых

хирургов, - Новосибирск 1999 - С 61 (соавт Шевченко ЮЛ, Диденко MB.).

21 Дисперсия интервала QT, корригированного по частоте сердечных сокращений (QXuk) во время коронарографии // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -М , 2000 - С 52 (соавт Шевченко Ю Л , Диденко М В , Голубева Л В )

22 Дисперсия интервала QT, корригированного по частоте сердечных сокращений (QTflK), во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) И Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - М , 2000 - С 231 (соавт . Диденко М В , Голубева Л В )

23 Электрокардиографические изменения во время коронарографии // Вестник хирургии им И И Грекова -2000 -Т 159, № 5 - С 11-15 (соавт Шевченко Ю Л , Диденко М В , Голубева Л В).

24 Выбор оптимальной тактики проведения ЧТКА на основании некоторых электрофизиологических показателей миокарда // Материалы VI всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М, 2000 - С 182 (соавт Диденко М В , Голубева Л В , Баутин А Е , Гороховатский Ю И )

25 Возможности эндоваскулярного лечения рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования// VI всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, - М, 2000 - С 180 (соавт Шевченко Ю Л, Хубулава Г Г , Диденко М.В и др)

26 Коронарная ангиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца // Избранные лекции по клинической хирургии / под ред Ю Л Шевченко - СПб, 2001 - С 10-18 (соавт Шевченко Ю Л )

27 Коронарография в диагностике рецидивов стенокардии после операции АКШ // Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний - Москва, 2002 - С 24

28 Возможности эндоваскулярных технологий в лечении стенокардии после аортокоронарного шунтирования// Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН - 2002 - Т 3, №5 -С 104 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И А , Попов Л В)

29 Возможности эндоваскулярной реканализации аутовенозных шунтов у больных с рецидивом стенокардии после АКШ // Бюллетень НЦ ССХ им А.НБакулева РАМН - 2002 - ТЗ, №5.-С 104 (соавт Шевченко ЮЛ, Борисов И.А)

30 Возможности эндоваскулярной реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов у больных с рецидивом стенокардии после АКШ // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н Бакулева РАМН - 2002 - Т 3, № 6 -С 21 (соавт. Шевченко Ю Л , Борисов И А)

31 Рецидив стенокардии после АКШ, проблема в выборе лечебной тактики // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН - 2002 - Т.З, №11 -С 81 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И А., Попов Л В , Ломакин А Г ,

Стоногин А.В)

32 Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования проблемы диагностики и выбора метода лечения // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2002 - Т 3, №11 -С 207 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И А, Попов Л В , Ломакин А Г)

33 Возможности эндоваскулярных технологий в лечении рецидива стенокардии после АКШ // Высокие медицинские технологии XXI века -Бенидорм, Испания, 2002 - С 21 (соавт. Шевченко Ю Л , Борисов И А , Попов Л В)

34 Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении рецидива стенокардии после коронарного шунтирования Современное состояние проблемы и наш опыт // Высокие медицинские технологии XXI века - Бенидорм, Испания, 2003 - С 27 (соавт. Шевченко Ю Л, Лядов К В , Борисов И А , и др)

35 Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца // Кардиология СНГ - 2003 -Т 1 (приложение) - С 48 (соавт Палеев Ф Н , Колесова МБ)

36 Роль иммунных механизмов повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных миокардитом // Кардиология СНГ - 2003 -Т 1 (приложение) - С 221-222 (соавт Палеев Ф Н , Борисов И А , Попов Л В идр)

37 Ремоделирование левого желудочка и относительная коронарная недостаточность у больных с клапанными пороками сердца Диагностические параллели // Кардиология СНГ - 2003 - Т1 (приложение) - С 283-284 (соавт Травин Н О , Уйманова М Ю , Попов Л В и др)

38 Эффективность операции резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка // Кардиология СНГ - 2003 ~ Т 1 (приложение) - С 321 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И А , Блеткин АН и др )

39 Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца // Щадящие методы лечения в хирургии - М , 2003 - С 5-7 (соавт Шевченко Ю Л , Борисов И А , Палеев Ф Н, Колесова МБ)

40 Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца // Медицина - 2003 - №2 -С 28-30 (соавт Шевченко Ю Л, Борисов И А, Палеев Ф Н, Колесова МБ)

41 Ишемическая болезнь сердца минимальноинвазивные технологии в хирургии И Врачебная газета - 2003 - №3- С 16-18 (соавт Шевченко Ю Л, Борисов И А , Попов Л.В )

42 Относительная коронарная недостаточность и стенокардия у больных с пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -2003 -Т 4, №11 - С 199 (соавт . Травин Н О , Уйманова М Ю , Палеев Ф Н и др )

43 Возможности эндоваскулярных технологий в восстановлении кровоснабжения миокарда у больных ИБС с хроническими окклюзиями венечных артерий и рецидивом стенокардии после АКШ // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -2003 - Т 4, №11 - С 223 (соавт Шевченко Ю JI, Борисов И А , Палеев Ф Н и др)

44 Имунно-опосредованное повреждение миокарда у больных миокардитом // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2003 - Т 4, №11 - С 331 (соавт Палеев Ф Н , Колесова М Б , Котова А А, Сучков С В )

45 Опыт клинического применения коронарных стентов, покрытых карбидом кремия//Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН - 2003 - Т 5, №11.-С 201 (соавт Палеев Ф Н , Голощапов-Аксенов Р С , Боломатов HB)

46 Особенности диагностики постинфарктных аневризм левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН-2003- Т5, №11- С 70 (соавт Шевченко Ю JI, Борисов И А, Блеткин АН и др )

47 Современные эндоваскулярные технологии в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы грудной хирургии / Под ред Ю Л Шевченко - М , ГЭОТАР-Медиа, 2005 - С 67-73 (соавт Палеев Ф Н)

48 Первый опыт клинического применения системы SAFECROSS (США) для эндовакулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий // Бюллетень НЦ ССХ им. А Н Бакулева РАМН - 2005 - Т 6, №5 -С 187 (соавт Боломатов Н В , Палеев Ф Н )

49 Внутрисосудистый ультразвук - новый стандарт качества эндоваскулярных операций на сосудах сердца // Вестник Национального медико-хирургического Центра им НИПирогова - 2007 - Т 1, № 1 -С 118-124 (соавт Шевченко Ю Л , Палеев Ф Н , Боломатов Н В , Харпунов ВФ)

50 Эндоваскулярная реканалиация венечных артерий и аутовенозных шунтов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им Н И Пирогова - 2007 - Т 2, № 1 - С 19-27 (соавт Шевченко Ю Л )

51 Экстракардиальная реваскуляризация у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования - существующий фактор кровоснабжения миокарда // Вестник Национального медико-хирургическою Центра им Н И.Пирогова - 2007 - Т2, № 2- С 19-27 (соавт Шевченко ЮЛ)

ВИЛЛЕР Александр Григорьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25 01 2008 г Формат 60x90, 1/16 Объем 2,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 25

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 тел (499)264-30-73 www blokOl centre narod га Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии. От ИБС ежегодно умирают 650 ООО европейцев, а ОИМ ежегодно является причиной смерти примерно у 420 ООО человек [28]. По данным Л.А. Бокерия и соавт. в 2004 г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации составила 483 случая (в расчете на 100 000 взрослого населения), с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году [8]. Растущая урбанизация, негативно влияющая на экологию, множество стрессовых факторов современного мира не способствуют снижению уровня заболеваемости ИБС, несмотря на определенные успехи современной кардиологии и кардиохирургии в разработке новых методов лечения этого распространенного заболевания.

В настоящее время эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест в лечении больных ИБС и активно применяются в кардиологической практике в течение последних нескольких десятилетий. За это время направление пережило значительную эволюцию, и с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАП) Андреасом Грюнтцигом в 1977 г. [92] метод трансформировался в самостоятельное направление в клинической практике, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению новых методик. Успехи и внедрение современных эндоваску-лярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ИБС, к которым, в частности, принадлежат хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [1,2, 4, 7, 10, 11, 16, 18, 19,40, 197,219].

Хроническая окклюзия венечной артерии еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализа-ция (ЭВР) становится методом выбора в лечении указанной патологии [5, 6, 18,25,40,46, 69, 77, 104, 110, 133, 164, 182, 196, 197].

Частота БКА хронических окклюзий составляет, по данным разных авторов от 10 до 20% всех эндоваскулярных процедур [2, 4, 197, 201]. Частота успеха по данным исследований, составляет от 60% до 90%, частота карди-альных осложнений не превышает 2%. При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100% [73, 98, 107]. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие окклюзии, протяженные окклюзии, наличие мосто-видных коллатералей. ЭВР при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень рестенозов в отдаленном периоде [33, 45, 79, 112, 115]. Появление нового поколения сверхжестких гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличили частоту операционного успеха. Все шире находят применение оригинальные методики реканализации венечных артерий с помощью лазерных проводников [32, 70, 97, 120, 196], посредством радиочастотного разрушения атеросклеротической бляшки [234, 242]. Несмотря на появление указанных методик, более существенный вклад в решение обсуждаемой проблемы привносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий. В рамках профильных международных конгрессов (PCR 2006, ТСТ 2006) имели место демонстрации успешных операций ретроградной реканализации хронически окклюзированных венечных артерий через межкоронарные анастомозы, и отдельные интервенционные кардиологи уже опубликовали результаты своих операций ЭВР с применением ретроградной методики [91, 167,212,213,214].

Бурное развитие кардиохирургии в течение последних десятилетий привело к изменению контингента больных ИБС за счет увеличения числа пациентов, перенесших коронарное шунтирование. Аутовенозные шунты, сохранившие полноценную проходимость в первый год после операции, могут подвергаться атеросклеротической дегенерации. По различным данным «естественное изнашивание» приводит к поражению 15-20% шунтов в течение года после операции, 60% шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет в результате прогрессирования коронарного атеросклероза, и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляри-зации в этот же период времени [1, 3, 15, 48, 80, 152, 172]. Ограниченный «ресурс» жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии либо атеросклеротического процесса приводит к рецидиву ишемии миокарда в зоне пораженного сосуда. Повторная операция - технически более трудно выполнимое вмешательство, связанное с более высоким риском летальности (3-7%>) и развития интраоперационного инфаркта миокарда (3-12%), а также с риском повреждения функционирующих шунтов [82]. Поэтому пациенты с рецидивом стенокардии, в первую очередь, рассматриваются как кандидаты для ЭВР [172].

Эндоваскулярное восстановление проходимости полностью окклюзированных аутовенозных шунтов представляется наиболее сложной задачей. Успех существенно ограничивают протяженность поражения шунта (как правило, комбинация атеросклеротического поражения и тромбоза разной степени давности), анатомия анастомоза с аортой, затрудняющая фиксацию проводникового катетера, высокий риск эмболии участков венечного русла дистальнее зоны шунтокоронарного анастомоза [90, 188, 191].

В современных отечественных и зарубежных исследованиях приводятся результаты ЭВР венечных артерий и аутовенозных шунтов применительно к той или иной методике. Как правило, предпринимаются попытки доказать преимущество одного метода над всеми остальными.

Все вышеперечисленное указывает, что в настоящее время не существует конкретного алгоритма выполнения ЭВР у больных ИБС в зависимости от современных технологических и инструментальных возможностей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ улучшение результатов лечения пациентов с ИБС за счет конкретизации показаний к комплексному применению различных методик эндоваскулярной реканализации окклюзированных венечных артерий и аутовенозных шунтов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ результатов эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями венечных артерий и шунтов в контексте применения современных эндоваскулярных технологий.

2. Оценить свойства доступных в настоящее время коронарных проводников, доставляющих и баллонных катетеров, определить возможности их применения по отношению к различным типам окклюзирующего поражения венечных артерий и аутовенозных шунтов.

3. Оптимизировать методику радиочастотной импульсной аблации для восстановления проходимости окклюзированного артериального сегмента.

4. Усовершенствовать методику эндоваскулярной реканализации окк-люзированных шунтов у больных ИБС с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

5. Доказать гемодинамическую эффективность ЭВР ХВО.

6. Обосновать объем применения ВСУЗИ при ЭВР ХВО.

7. Оптимизировать показания к применению новейших эндоваскуляр-ных методик для лечения пациентов с ИБС, имеющих хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение новейших эндоваскулярных технологий позволяет обосновать выполнение ЭВР ХВО любой морфологической и анатомической сложности.

2. Современные коронарные проводники с полимерным покрытием и их определённая подготовка повышают частоту успеха ЭВР ХВО и окклюзированных аутовенозных шунтов.

3. Билатеральное контрастирование венечных артерий во время ХВО необходимо применять при хорошем коллатеральном кровоснабжении и визуализации постокклюзионного артериального сегмента.

4. Методика радиочастотной аблации является относительно безопасной и эффективной при ЭВР морфологически сложных венечных окклюзий.

5. Комбинация эндоваскулярных методик повышает частоту успешной ЭВР ХВО.

6. ЭВР окклюзированных аутовенозных шунтов - реальный метод восстановления кровоснабжения миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

7. Механическое восстановление проходимости окклюзированной венечной артерии гемодинамически эффективно и приводит к редукции коллатерального кровоснабжения постокклюзионного сегмента.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Определена и обоснована оптимальная хирургическая тактика эндо-васкулярной реканализации венечных артерий и аутовенозных шунтов в зависимости от ангиографической картины поражения, инструментального оснащения рентгеноперационной и возможности комбинации методик ЭВР.

2. Впервые в России применена и оптимизирована методика радиочастотной реканализации венечных артерий.

3. Усовершенствована методика эндоваскулярной реканализации окк-люзированных аутовенозных шунтов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Изучены характеристики различных современных инструментов, применяемых для ЭВР.

2. Доказана важность выбора проводникового катетера и коронарного проводника в зависимости от анатомо-ангиографических особенностей венечного русла.

3.Выявлена роль специальных свойств различных баллонных катетеров, как одно из основных условий для успешной ЭВР.

4. Определена роль комбинации различных методик ЭВР.

5.Доказан эффективный алгоритм ЭВР, в основе которого заложен принцип минимизации риска операции.

6. Оптимизирована методика радиочастотной ЭВР венечных артерий.

7. Предложена усовершенствованная методика ЭВР аутовенозных шунтов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы отделений эндоваскулярной хирургии клиники сердечно-сосудистой хирургии имени П.А.Куприянова Российской Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ грудной хирургии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. Полученные материалы используются преподавателями кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндо-васкулярной хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Международном Симпозиуме «Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2002), Шестой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 2002), Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), Второй международной конференции «Высокие медицинские технологии 21 века» (Бенидорм, Испания, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), девятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003), одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. Несмотря на впечатляющие достижения современной медикаментозной терапии ИБС и коронарного шунтирования, эндоваскулярное восстановление естественной проходимости окклюзированных венечных артерий является наиболее патогенетически обоснованным методом улучшения перфузии ишемизированного миокарда, показания к применению которого в последнее время существенно расширились благодаря внедрению в клиническую практику новых технологий и инструментов.

2. При эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий и окклюзированных аутовенозных шунтов предпочтительно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием; также целесообразно производить определенное формирование изгиба их дистального конца, что обеспечивает высокую вероятность эндоваскулярной реканализации.

3. Использование баллонного катетера для фиксации проводникового катетера и «усиления» движения коронарного проводника в комбинации с. применением дополнительного коронарного проводника и билатеральным контрастированием существенно увеличивают частоту успешных эндова-скулярных реканализаций хронических венечных окклюзий.

4. Применение системы радиочастотной аблации ЗаГеСгозБ оправдано после неудачного применения проводниковых методик и позволяет успешно выполнять эндоваскулярную реканализацию морфологически сложных окклюзий венечных артерий.

5. Эндоваскулярная реканализация окклюзированных аутовенозных шунтов сопряжена с повышенным риском интраоперационной реокюнозии шунта; для выполнения этой операции необходимо комплексно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием и длинные баллонные катетеры малого диаметра; длительность периода после тромбоза АВШ влияет на успех эндоваскулярной реканализации.

6. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования существенно оптимизирует имплантацию коронарных стентов после успешной эндоваскулярной реканализации протяженных хронических венечных окклюзий и окклюзированных аутовенозных шунтов.

7. Комплексное применение современных проводниковых и аппаратных методик эндоваскулярного восстановления проходимости хронически окклюзированных венечных артерий и аутовенозных шунтов позволяет увеличить частоту операционного успеха, а инвазивная внутрикоронарная манометрия верифицирует гемодинамический эффект реканализации. Вместе с тем, успех эндоваскулярной операции является только частью лечебного процесса у данной категории пациентов с ИБС, требующих также длительного наблюдения и оценки степени улучшения перфузии миокарда, а также скрупулезного подбора медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эндоваскулярной реканализации хронических венечных окклюзий и окклюзий аутовенозных шунтов предпочтительно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием; наилучшими свойствами, по нашему мнению, обладает коронарный проводник CrosswireNT (Те-rumo).

2. Необходимо формировать кончик коронарного проводника с двойным изгибом для увеличения эффективности и снижения риска эндоваскулярной реканализации.

3. Предпочтительно использование низкопрофильных баллонных катетеров небольшого диаметра (1,5 - 2,5 мм).

4. Методика «якорного» баллонного катетера может эффективно применяться только при наличии боковой ветви диаметром более 1.5 мм в пре-докклюзионном артериальном сегменте.

5. Применение системы радиочастотной абляции SafeCross может быть оправдано при наличии морфологически сложных венечных окклюзий, когда применение других эндоваскулярных методов оказалось неэффективным.

6. Манипулируя специальным проводником Crossing Wire (система Safe-Cross), не следует добиваться обязательного его проведения в посток-клюзионный артериальный сегмент, достаточно сформировать начальный «истинный» ход в зоне окклюзии.

7. При реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов необходимо учитывать период после предполагаемой окклюзии шунта, применять длинные низкопрофильные баллонные катетеры (30 мм) и использовать их медленную инфляцию и дефляцию для профилактики массивного разрушения тканей, составляющих окклюзию в целях профилактики дис-тальной эмболии.

8. Применение системы AngioJet во время ЭВР хронически окклюзированных аутовенозных шунтов нецелесообразно ввиду отсутствия морфологического субстрата - свежего тромба.

9. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования рекомендуется при эндоваскулярной реканализации венечных артерий с большой разницей диаметров пред- и постокклюзионного сегментов.