Хирургическая декомпрессия большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом

Кошиков, Павел Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая декомпрессия большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кошиков, Павел Сергеевич Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая декомпрессия большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

котиков

Павел Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ БОЛЫИЕБЕРЦОВОГО НЕРВА ПРИ ТАРЗАЛЬНОМ ТУННЕЛЬНОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003476975

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зеленин Вадим Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

(ГУЗ Иркутская областная клиническая больница) доктор медицинских наук,

профессор Миронов Виктор Иванович

(ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет)

Ведущее учреждение:

Защита состоится 3 0 октября 2009 года в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Туннельные синдромы составляют по различным источникам от 25 до 40 % поражений периферической нервной системы (Попелянский Я.Ю., 1997; Емец А.Н., 2006; Kim D.N. et al, 2006). Сдавление срединного нерва в запястном канале составляет от всех туннельных синдромов 45 %, локтевого нерва в канале Гийона- 6 %, большеберцового нерва в тарзальном канале - 3-7 %. Другие туннельные синдромы встречаются с частотой примерно до 1-2 % каждый (Емец А.Н., 2006).

Тарзальный туннельный синдром является одним из патогенетических факторов развития мягкотканной и костной деструкции стопы при СД. Он представляет собой составную часть диабетической нейропатии и синдрома диабетической стопы (Пупышев M.JL, 2001; Петрова В.В., 2001; Попов K.M. и соавт., 2008; Boulton A.J.M., 1990; Aszmann О., 2004; Dellon A.L., 2007). Снижение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, вследствие сенсорной нейропатии, деформация стопы, обусловленная моторной нейропатией, - общеизвестные составляющие нейропатической формы синдрома диабетической стопы (Гурьева И.В., 2003; Брискин Б.С., Прошин A.B., 2004; Анциферов М.Б., 2005; Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2006).

Мнения специалистов, касающиеся лечения больных с туннельными нейропатиями, порой противоречивы. Некоторые авторы придерживаются точки зрения о необходимости консервативного ведения этих пациентов (Голубев И.О. с соавт., 2000; Афонина Ж.А. и соавт., 2008; Sammarco G.J., 2003), другие - настаивают на хирургическом лечении туннельных синдромов на ранних этапах (Муминов А.К., 2002; Gondring W.H. et al., 2003, Gong X. et al., 2002; Kim D.N. et al., 2003; Kinoshita M. et al., 2006). Своевременно проведенное оперативное лечение в данной ситуации может способствовать улучшению трофики тканей стопы, обратному развитию неврологической симптоматики, профилактике образования или заживлению нейропатических язв, а также снижению или купированию болевого

синдрома (Попов K.M. и соавт., 2008; Aszmann О.С., 2000; Caffee H.H., 2000; DellonA.L., 2007).

Особого внимания заслуживают хирургические манипуляции на самом болыпеберцовом нерве. Положительное влияние декомпрессии болыпеберцового нерва у больных СД с клиникой тарзального туннельного синдрома отмечено в трудах многих авторов (Пупышев M.JL, 2001; Попов K.M. и соавт., 2008; DellonA.L., 1992; Aszmann О., 2004; Rader A. J., 2005; Franson J., Baravarian В., 2006).

Цель исследования

Разработать новый способ декомпрессии болъшеберцового нерва и оценить эффективность его применения у больных сахарным диабетом при тарзальном туннельном синдроме.

Задачи исследования

1. Обосновать и разработать новый способ хирургической декомпрессии болыпеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом.

2. Оценить результаты лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом по ранее известной методике.

3. Оценить результаты лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом при использовании нового способа декомпрессии болыпеберцового нерва.

4. Сравнить эффективность новой и ранее предложенной методики декомпрессии большеберцового нерва в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

Обоснован и разработан новый способ декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным

диабетом с оценкой его эффективности по отношению к ранее разработанной методике хирургической декомпрессии.

Впервые на основании анализа результатов лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом доказано преимущество разработанной методики невролиза большеберцового нерва при помощи микрохирургической техники в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Новым в методике операции является устранение компрессии большеберцового нерва со стороны внешнего и внутриствольного эпиневрия с минимальным ущербом для его кровоснабжения, что позволяет увеличить эффективность проводимого хирургического лечения.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ хирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом (решение о выдаче патента на изобретение от 18.02.2009. по заявке № 2008116126), за счет сохранения кровоснабжения нерва и более полного устранения компрессии со стороны внутриствольного эпиневрия.

Разработанный способ позволяет уменьшить количество жалоб на боль, онемение, парестезии и добиться снижения порога болевой, а также улучшения тактильной, температурной и вибрационной чувствительности в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

В отдаленном послеоперационном периоде снижается риск развития рецидива тарзального туннельного синдрома.

Внедрение результатов в практику

Разработанные принципы хирургического лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом используются на базе микрохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы и микрохирургического отделения научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии г. Иркутска. Данная тема включена в теоретический курс для ординаторов и интернов Иркутского государственного медицинского университета при прохождении цикла по микрохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Декомпрессия большеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом уменьшает количество жалоб на боль, онемение, парестезии в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

2. Декомпрессия большеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом позволяет уменьшить порог болевой чувствительности, а также улучшить тактильную, вибрационную и температурную чувствительность в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. Разработанная методика позволяет получить лучшие результаты лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом в отдаленные сроки послеоперационного периода, чем ранее применяемый способ декомпрессии большеберцового нерва.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования представлены на круглом столе «Синдром диабетической стопы» (Иркутск, 2005), хирургическом обществе, посвященном проблемам синдрома диабетической стопы (Иркутск, 2007), XV съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции - высокие технологии в медицине (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации научных центров СО РАМН, и проходящей в рамках «Декады молодежи-2008» при поддержке агентства по молодежной политике Иркутской области (Иркутск, 2008), научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ СО РАМН (Иркутск,

2008), XVI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск,

2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 2 - в издании, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов Высшей аттестационной комиссии России. Получено решение о выдаче патента на изобретение от 18.02.2009 по заявке № 2008116126.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 204 источника, из них 109 - на русском и 95 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 44 рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

В исследование были включены результаты хирургического лечения 38 пациентов с СД и тарзальным туннельным синдромом, находившихся на лечении в микрохирургическом отделении ГУЗ Иркутской государственной ордена «Знак почета» областной клинической больнице с 2005 по 2008 гг.

Критериями включения в исследование были:

1. Наличие СД 1 или 2 типа, подтвержденного лабораторными методами исследования, в соответствии с рекомендациями федерального руководства по сахарному диабету (Дедов И.И. и соавт., 2006).

2. Наличие тарзального туннельного синдрома, подтвержденного клиническими и инструментальными методами исследования.

3. Наличие сохраненного кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, подтвержденного клиническими и инструментальными методами исследования.

Больные были разделены на две равные группы:

1. Группа клинического сравнения (ГКС).

2. Основная группа (ОГ).

В каждую группу было включено по 19 человек. Пациенты с нечетным порядковым номером при поступлении были отнесены в ГКС, а с четным порядковым номером - в ОГ.

2 (5 %) больных были оперированы на противоположной конечности по поводу тарзального туннельного синдрома через год после выполнения первой операции. При первой госпитализации оба пациента попали в ГКС, во время второй госпитализации один больной вновь попал в ГКС, другая пациентка была распределена в ОГ.

В ГКС выполнялась операция эпиневролиза болыпеберцового нерва по методике, описанной ранее (Пупышев М.Л., 2001).

В ОГ выполнялась операция микроэндоневролиза болыпеберцового нерва по разработанной нами методике (решение о выдаче патента на изобретение от 18.02.2009 по заявке № 2008116126).

Пациентов наблюдали в течение года. Осмотр пациентов осуществлялся до операции, на 7-е сутки после операции, через 6 месяцев и через год после оперативного лечения. Электронейромиографию (ЭНМГ) выполняли до операции, через 6 месяцев и через год после оперативного лечения.

Из 38 больных, находившихся под нашим наблюдением, преобладали женщины - 29 (76 %) человек, мужчины - 9 (24 %). Из них в ГКС было

14 (74 %) женщин и 5 (26 %) мужчин, а в ОГ было 15 (79 %) женщин и 4 (21 %) мужчины (рис. 1). Значимых различий по полу в группах не было выявлено (р > 0,05).

Распределение пациентов по возрасту в ГКС

Распределение пациентов по возрасту в ОГ 8

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Возрастные группы

Рис. 1. Распределение пациентов в группах по возрасту.

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Возрастные группы

Наибольшее количество пациентов наблюдалось в подгруппах с возрастным критерием от 45 до 60 лет, в ГКС - 13 (68 %) больных, а в ОГ - 14 (74 %), то есть в основную массу обследуемых пациентов вошли люди трудоспособного возраста. Наименьшее количество пациентов наблюдалось в подгруппах с возрастным интервалом до 35 лет, это была часть больных с СД 1 типа. Медиана возраста пациентов в ГКС составила 55 лет (48-65), в ОГ 57 лет (50-60). Значимых различий по возрастному составу в группах не было выявлено (р > 0,05).

Больных СД 2 типа (32 чел.; 84 %) было значительно больше, чем с СД 1 типа (6 чел.; 16 %). Медиана длительности СД составляла 7,5 лет (5-13). Большинство больных на момент исследования находилось на инсулинотерапии - 34 (90 %) человека.

Язвы в области стопы в анамнезе были у 9 (24 %) человек, ампутации пальцев выполнены 4(11 %) пациентам. Значимых отличий между пациентами в ГКС и в ОГ по данным параметрам выявлено не было (р > 0,05).

У 35 (92 %) пациентов встречались гиперкератозы и плоскостопие. У 34 (90 %) «клювовидные» и «молоткообразные» пальцы, у 17 человек (45 %) наблюдалась вальгусная деформация 1-го пальца. Трофические язвы были у 8 (21 %) пациентов, среди них у 5 (13 %) человек язвы локализовались в области пальцев, у 3 (8 %) в области пястно-фаланговых суставов. По приведенным показателям больные сравниваемых групп не отличались между собой (р > 0,05). Все пациенты с язвами были отнесены к нейропатической форме синдрома диабетической стопы согласно общепринятой классификации, разработанной Международной рабочей

группой по диабетической стопе (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000), в которой в качестве основных форм выделены нейропатическая с остеоартропатией и без остеоартропатии, ишемическая и нейроишемическая.

При поступлении учитывали жалобы пациентов, характерные для тарзального туннельного синдрома: боли, парестезии, онемение в зоне иннервации болыиеберцового нерва на стопе, результаты которых заносили в специально разработанные таблицы.

Оценку болевого синдрома производили по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШБ) (Белова А.Н., 2004; Данилов А.Б., 2007).

Количественный анализ парестезий и онемения осуществляли по шкале TSS (шкала общей оценки симптомов), предложенной D. Ziegler и соавт. (D. Ziegler et al., 2004).

Также проводили тестирование порога болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, которые оценивали по шкале диабетической полинейропатии (Строков И.А. и соавт., 1999). Определение чувствительности проводили в области подошвенной поверхности стопы в 4 стандартных точках: в области дистальной фаланги 1 -го пальца, в области головок 1 и 5-й плюсневых костей, в пяточной области.

Определение порога болевой чувствительности (ПБЧ) проводили с помощью иглы с тупым концом. ПБЧ определялся как средняя величина после трижды повторенного теста.

Исследование тактильной чувствительности проводили с помощью монофиламента Semmens-Weinstein калибра 5,07 (сгибающегося под действием силы 10 г).

Оценку температурной чувствительности проводили при помощи устройства «тио-терм».

Определение порога вибрационной чувствительности производили с помощью градуированного камертона С 128 в области пястно-фаланговош сустава 1-го пальца стопы.

Исследование функционального состояния периферических нервов проводили методом стимуляционной электромиографии на 4-канальном нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан» (Россия). Тестировали функцию п. tibialis. Электронейромиографическое исследование проводили до операции, через 6 месяцев и через год после оперативного лечения. При этом анализировались следующие параметры: амплитуда моторного ответа (амплитуда М-ответа), резидуальная латенция, скорость проведения возбуждения по двигательным нервным волокнам.

Анатомия тарзального канала была изучена на 10 нижних конечностях трупов 5 человек, на базе городского патолого-анатомического

бюро больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска (совместно с , врачом-патологоанатомом В.Н. Лежанкиным).

Морфологическое исследование проведено в лаборатории патоморфо-логии научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии (совместно с зав. лаб. к.м.н. O.A. Гольдбергом).

Препараты большеберцового сосудисто-нервного пучка забирали на уровне тарзального канала из нижних конечностей, ампутированных в отделении сосудистой или гнойной хирургии Иркутской областной клинической больницы. Нами было исследовано 5 сосудисто-нервных пучков, из них 3 пучка из конечностей, ампутированных по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей, и 2 пучка из ампутированных конечностей по поводу синдрома диабетической стопы.

Все больные до операции неоднократно получали консервативное лечение в виде разгрузки конечности, препаратов а-липоевой кислоты по схеме: (берлитион 600 ЕД внутривенно капельно № 10 на 200 мл физиологического раствора, а затем в таблетках 600 ЕД по 1 таблетке 2 раза в день в течение двух месяцев), витамины группы В (мильгамма 2,0 внутримышечно № 10, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение двух месяцев). При неэффективности проводимой консервативной терапии больные поступали к нам на оперативное лечение. Схема лечения пациентов, поступивших на оперативное лечение, была стандартизирована согласно рекомендациям федерального руководства по СД (Дедов И.И. и соавт., 2006). Сахароснижающая терапия проводилась по принципам ведения больных перед малой плановой операцией (Дедов И.И. и соавт., 2003). Часть больных, которые находились на базисно-болюсной инсулиноте-рапии или интенсифицированной инсулинотерапии, а также пациенты в выраженной декомпенсации (уровень гликемии в течение суток натощак более 8,0 ммоль/л, постпрандиально более 12,0 ммоль/л) за несколько дней до операции были переведены на инсулинотерапию короткодействующим инсулином. Другая часть пациентов, находившихся перед операцией на таблетированных сахароснижающих препаратах, за 5-7 дней до операции были переведены на короткодействующие таблетированные сахаросни-жающие препараты. После операции сахароснижающая терапия проводилась по схеме, применяемой до оперативного вмешательства.

В ГКС операцию декомпрессионного эпиневролиза проводили по методике, описанной ранее (Пупышев М.Л., 2001).

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия 2% - 30,0 раствором лидокаина. Производили дугоообразный разрез кожи длиной 12 см на середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой. Рассекали связку - удерживатель сухожилий сгибателей

пальцев - вскрывали тарзальный канал. Тупым путем выделяли заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и болынеберцовый нерв. Перевязывали сосудистые веточки, пересекающие нерв. Больше-берцовый нерв брали на держалки и выделяли на протяжении 10 см до его разветвления на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Для определения границ зоны рубцовых изменений вводили субэпиневрально раствор 2% лидокаина (гидропрепаровка нерва), свободное распространение которого прекращается при наличии субэпиневральных рубцовых сращений. На мобилизованном участке в продольном направлении рассекали и затем циркулярно иссекали эпиневральную оболочку. Нерв разделяли на составляющие его пучки с разрушением периневральной оболочки. По удалению эластических держалок осуществляли тщательный гемостаз, накладывали кожные швы, фасцию не ушивали.

В ОГ выполняли операцию по предложенной нами методике. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия 2% - 30,0 раствором лидокаина. Производили дугоообразный разрез кожи длиной 12 см на середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой (рис. 2а). Рассекали связку - удерживатель сухожилий сгибателей пальцев - вскрывали тарзальный канал (рис. 26). Тупым путем выделяли заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и болынеберцовый нерв. Перевязывали сосудистые веточки, пересекающие нерв. Больше-берцовый нерв и его ответвления брали на эластические держалки, при этом не отделяли его от артерии (рис. 2в). Для определения границ зоны Рубцовых изменений вводили субэпиневрально раствор 2% лидокаина (гидропрепаровка нерва).

Рис. 2. а - рассечение кожных покровов; б - рассечение удерживателя сухожилий сгибателей; в - выделенный сосудисто-нервный пучок (1 - retinaculum тт. flexorum; 2-a. tibialis posterior et w. comitantes\ 3-п. tibialis).

Дальнейшие манипуляции выполнялись под оптическим увеличением (Ув. х 6-8) при помощи операционного микроскопа «OPMI МО Operation

Microscope» (OPTON, Germany). Рассечение эпиневральной оболочки выполняли по задней поверхности нерва (рис. За), после чего ее края отслаивали не более чем на Уг окружности. Визуализировали медиальный и латеральный внутриствольные нервные пучки (рис. 36). Далее микрохирургическими ножницами рассекали внутрисгвольный эпиневрий, окружающий латеральный и медиальный нервные пучки (рис. Зв). По удалению эластических держалок осуществляли тщательный гемостаз, накладывали кожные швы, фасцию не ушивали.

Рис. 3. а - рассечение эпиневральной оболочки (1 - a. tibialis posterior et w. comitantes\ 2- п. tibialis; 3 - vasa nervorum)-, б - рассечение вну-триствольного эпиневрия (пп. plantares 1 - medians et 2 - lateralis (пунктирными линиями обозначены проекции их эпиневротомии); в - волокна п. tibialis после выполнения внутриствольного невролиза.

Послеоперационные осложнения возникли у небольшого количества больных. В ГКС у 1 пациента наблюдали нагноение послеоперационной раны. В ОГ у 1 пациента возникла несостоятельность послеоперационных швов. В обоих случаях осложнения были у пациентов с трофическими язвами. В ГКС у пациента с нагноением послеоперационной раны заживление прошло вторичным натяжением в течение 1 месяца, а через 6 месяцев у него мы наблюдали рецидив тарзального туннельного синдрома. В ОГ заживление раны было первичным натяжением после наложения вторичных швов.

Одна пациентка наблюдалась в ГКС с нейропатической формой синдрома диабетической стопы с остеоартропатией. Через 2 года после декомпрессии большеберцового нерва, по месту жительства, была выполнена ампутация 2 пальца на противоположной нижней конечности по поводу образования язвы.

Все полученные данные анализировали методами непараметрической статистики (Гланс С., 1999; Реброва О.Ю., 2002; Петри А., 2009). Результаты были представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили). Для сравнения количественных данных проводили попарное сравнение с помощью критерия Манна - Уитни для несвязанных совокупностей. Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критерия Вилкоксона для связанных совокупностей. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2 х 2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Для оценки расстояния между группами использовался критерий Т2 Хоттелинга. Статистически значимыми считались отличия при р < 0,05 (95 %-й уровень значимости) и прир < 0,01 (99 %-й уровень значимости).

Дополнительная оценка клинической эффективности методов оперативного лечения была проведена в соответствии с рекомендациями CONSORT (1996) (Герасимов А.Н., 2007). Определяли снижение относительного и абсолютного риска неблагоприятного исхода (рецидива тарзального туннельного синдрома), а также показатель ЧБНЛ3 (NNT3), где продолжительность наблюдения составила 3 года. Границы 95 % доверительного интервала определяли по таблице вычислений на основании биномиального распределения с учетом объема исследованной выборки. Математическая обработка полученных данных проведена на компьютере Pentium-4 (1600) с помощью программы обработки электронных таблиц MS Excel 2000, системы программного обеспечения анализа данных STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., США, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши исследования, как и наблюдения других авторов (Мосунов А.И. и соавт., 2002; Афонина Ж.А. и соавт., 2008) показали, что с целью наиболее полной декомпрессии большеберцового нерва у больных СД необходимо осуществлять внутриствольный невролиз.

Причиной компрессии является не только наружное сдавление нерва рубцами и утолщенным retinaculum тт. flexorum, но и внутриствольный отек и фиброз, которые по мере прогрессирования заболевания вызывают тяжелые нарушения болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности. Поэтому рассечение связки оказывается недостаточным для адекватной декомпрессии нерва. Также малоэффективным оказывается и рассечение только внешней эпиневральной оболочки большеберцового

нерва в связи с локализацией отека непосредственно внутри самих пучков. Только рассечение внутриствольнош эпиневрия над наиболее крупными пучками пп. plantares medialis et lateralis в совокупности с рассечением наружной эпиневральной оболочки и retinaculum тт. flexorum является важным условием полноценно проведенного невролиза болынеберцового нерва. Поздняя декомпрессия или ее отсутствие, а также неполноценность внутриствольнош невролиза, стимулируют рост соединительной ткани вокруг и внутри нервных пучков, что в конечном итоге приводит к эндо-невральному фиброзу. А в более поздних стадиях происходит очаговая и диффузная демиелинизация нервных клеток и гибель осевых цилиндров.

Наша точка зрения по поводу места рассечения эпиневральной оболочки нерва основана на изучении структуры его наружного и внутреннего кровоснабжения. Источником кровоснабжения большеберцового нерва является задняя большеберцовая артерия, которая по ходу сосудисто-нервного пучка отдает нерву питающие мелкие артерии (Белоусов А.Е. с соавт., 1998). По этой причине мы считаем, что при невролизе необходимо сохранять связь артерии и нерва, то есть выделять их единым блоком.

Кроме того, нерв на уровне тарзальнош канала располагается позади и латеральнее от артерии и для него характерен 2 тип кровоснабжения, который предполагает наличие доминирующего сосуда. Наиболее значимый по диаметру сосуд располагается в наружной эпиневральной оболочке по передне-медиальной стенке большеберцового нерва (Белоусов А.Е. с соавт., 1998; Sunderland S., 1978). По этой причине рассекать эпиневраль-ную оболочку для внутриствольного невролиза наиболее целесообразно по задней поверхности нерва.

Вне всякого сомнения, применение оптического увеличения и микрохирургического инструментария является необходимым условием для атравматичной техники.

Таким образом, техника нашего оперативного вмешательства основана на устранении наружной и внутренней компрессии нерва и сохранении при этом его кровоснабжения.

Проводя сравнительный анализ хирургического лечения тарзального туннельного синдрома по предлагаемой методике с ранее известной, мы убедились в том, что существует значимая разница между исследуемыми методами, проявившая себя в наибольшей степени в тех показателях, которые мы выбрали для сравнения.

Сравнение результатов операций на 7-е сутки показало, что, как в ГКС, так и в ОГ, отмечался выраженный положительный эффект в виде уменьшения болевого синдрома, парестезий и онемения, а также улучшения показателей температурной, болевой, тактильной и вибрационной

чувствительности (р < 0,05). Такая картина, с нашей точки зрения, была обусловлена тем, что в обоих случаях была устранена наружная и внутренняя компрессия болыиеберцового нерва.

При осмотре пациентов через 6 месяцев мы выявили, что в ГКС, по сравнению с состоянием на 7-е сутки после операции, критерии оценки тяжести парестезий (р = 0,15), температурной чувствительности (р = 0,24), болевой чувствительности (р = 0,076) значимо не изменилась, такие показатели, как критерии оценки боли (р = 0,02), онемения (р = 0,03), вибрационной (р = 0,04), тактильной чувствительности (р = 0,01) ухудшились.

В ОГ, при сравнении показателей на 7-е сутки после операции и 6 месяцев, мы не наблюдали отличий по всем исследуемым показателям (р > 0,05). По данным электронейромиографии, до операции и через 6 месяцев после операции, было выявлено улучшение параметров М-ответа, резидуальной латенции и СПВД в обеих группах (р < 0,05). То есть положительный эффект от проведенной декомпрессии по нашей методике был стабилен и сохранился до рубежа 6 месяцев, что подтверждают и данные нейрофизиологического обследования.

В ГКС ситуация оказалась несколько хуже по сравниваемым показателям, хотя данные электронейромиографии также были значимо лучше (р < 0,05), чем до операции. Это можно объяснить, с нашей точки зрения, повторным образованием рубцовой ткани и нарушенным кровоснабжением нерва.

Через год в ГКС такие показатели, как боль (р = 0,04), онемение (р = 0,01), тяжесть парестезий (р = 0,001) и температурная чувствительность (р = 0,04) были несколько лучше, чем до операции, а тактильная (/7 = 0,1), вибрационная (р = 0,07) и болевая чувствительность (р > 0,05) не отличалась от исходного уровня, хотя показатели электронейромиографии были значимо лучше, чем до операции (р < 0,05). В ОГ через год после операции по сравнению с дооперационным состоянием все показатели были значимо лучше (р < 0,05). Показатели электронейромиографии в ОГ были также лучше, чем до операции (р < 0,05). Такая картина указывает на возможный рецидив рубцового процесса в ГКС.

При сравнении нашей методики с ГКС в одинаковые промежутки времени мы получили следующие результаты.

При сравнении всех измеряемых параметров, через 7 суток после операции, различий между группами не наблюдалось ни по одному из показателей (р > 0,05).

При сравнении групп на этапе 6 месяцев авторская методика была значимо лучше (р < 0,05) по показателям тяжести онемения, болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности и не от-

личалась (р > 0,05) от методики в ГКС по показателям тяжести парестезии и болевого синдрома, а также по данным электронейромиографии.

Наши наблюдения через год после операции еще больше показали разницу между методиками, так как теперь при уровне значимости (р < 0,05) авторская методика превосходила ранее известную по всем измеряемым показателям, за исключением болевого синдрома, который не отличался от ГКС при (р > 0,05). Возможно для того, чтобы увидеть статистическую разницу по этому показателю, нам необходим более длительный период наблюдений.

При оценке отдаленных результатов в ГКС по значениям Т2 Хотгелинга было видно (рис. 4), что через 6 месяцев положительный эффект от проведенного эпиневролиза болынеберцового нерва был значим Т2 = 37,6 (р < 0,01), за счет изменения критериев, характеризующих онемение (р = 0,02), парестезии (р = 0,03), тактильную (р < 0,01), температурную (р < 0,01) и вибрационную чувствительность (р = 0,03). Через год после операции при сравнении с дооперационным состоянием различий мы не наблюдали Т2 = 15,5 (р = 0,1), хотя тяжесть парестезии (р = 0,04) и температурная чувствительность (р = 0,02) были значимо лучше, чем до операции.

Расстояния по значениям Т2 Хоттелинга в отдаленные сроки после операции (ГКС)

Онемение р = 0,02 Парестезии р = 0,03 Тактильная чув-ть р < 0,01

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения в ГКС по значениям Т2 Хоттелинга. 16

При анализе отдаленных результатов в ОГ через 6 месяцев (рис. 5) эффект от проведенного оперативного лечения был значим (р < 0,01), а значение Т2 составило 133,4, что в 3,5 раза превысило результат в ГКС. Этот результат сложился за счет значимого улучшения показателей, характеризующих боль (р = 0,056), онемение (р < 0,01), парестезии (р < 0,01), болевую (р < 0,01), тактильную (р < 0,01), температурную (р < 0,01) и вибрационную чувствительность (р < 0,01).

Через год после операции положительный результат значимо не изменился, и значение Т2 составило 11,3 (р = 0,2). При сопоставлении параметров до операции и через год после операции Т2 = 124 (р < 0,01) положительный эффект был значим за счет улучшения критериев, характеризующих боль (р = 0,03), онемение (р < 0,01), парестезии [р < 0,01), болевую (р < 0,01), тактильную (р < 0,01), температурную (р < 0,01) и вибрационную чувствительность (р < 0,01).

Расстояния по значениям Т2Хоттелинга в отдаленные сроки после операции (ОГ)

Боль р = 0,056 Онемение р < 0,01 Парестезии р < 0,01 Болевая чув-ть р < 0,01 Тактильная чув-ть р < 0,01

Парестезии р < 0,01 Болевая чув-ть р < 0,01 Тактильная чув-ть р < 0,01 Температурная чув-ть р < 0,01 Вибрационная чув-ть р < 0,01

Рис. 5. Отдаленные результаты лечения в ОГ по значениям Т2 Хоттелинга.

Оценка параметров клинической эффективности разработанного метода невролиза большеберцового нерва

Нами была проведена оценка параметров клинической эффективности разработанного метода по развитию рецидива тарзального туннельного синдрома через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения с применением рекомендаций CONSORT (1996).

Через 6 месяцев после операции снижение абсолютного риска (САР) составило 15,8 %. Снижение относительного риска (СОР) составило 75 (58,0-92,0) %, что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода, где 3 года продолжительность исследования ЧБНЛ3 (NNT3) составило 6,3 (2,2-13,1) - достаточно низкое, что свидетельствует о хорошей эффективности данного метода лечения (табл. 1).

Через год после операции снижение абсолютного риска (САР) составило 36,8 %. Снижение относительного риска (СОР) составило 63,6 (48,0-79,3) %, что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода, где 3 года продолжительность исследования ЧБНЛ3 (NNT3) составило 2,7 (0,6-8,8), что также свидетельствует о хорошей эффективности данного метода лечения (табл. 1).

Таблица 1

Параметры клинической эффективности разработанного метода невролиза большеберцового нерва через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения

Сроки наблюдения ЧИК (%) ЧИЛ (%) ОР САР (%) СОР (%) ЧБНЛз

6 месяцев 21,1 5,3 0,25 15,8 75 (58,0-92,0) 6,3 (2,2-13,1)

12 месяцев 57,9 21,1 0,36 36,8 63,6 (48,0-79,3) 2,7 (0,6-8,8)

ВЫВОДЫ

1. Декомпрессия большеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом позволяет достоверно (р < 0,05) снизить его симптоматику (боль, онемение, парестезии) в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

2. Показатель порога болевой чувствительности снижается, а показатели тактильной, температурной и вибрационной чувствительности на стопе достоверно улучшаются после декомпрессии большеберцового нерва в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. В группе клинического сравнения через год после операции такие показатели, как боль, онемение, тяжесть парестезий и температурная чувствительность были лучше, чем до операции (р < 0,05), однако показатели тактильной, вибрационной и болевой чувствительности возвращались к исходному уровню (р > 0,05).

4. У пациентов, оперированных по предложенной методике через год после операции были лучшие показатели снижения порога болевой, а также восстановления тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, чем в группе пациентов, оперированных по ранее применяемой методике (р < 0,05).

5. Разработанная методика декомпрессии большеберцового нерва позволяет снизить риск рецидива тарзального туннельного синдрома (через 6 месяцев после операции СОР составило 75 (58,0-92,0) %, показатель ЧБНЛ3 - 6,3 (2,2-13,1), а через год после операции СОР составило 63,6 (48,0-79,3) %, показатель ЧБНЛ3 - 2,7 (0,6-8,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии неврологической симптоматики у пациентов с сахарным диабетом необходимо исключить наличие тарзального туннельного синдрома, для которого характерно: жалобы на боль, онемение, парестезии в зоне иннервации большеберцового нерва на стопе, нарушение нескольких видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной, вибрационной) на стопе, положительный симптом Тиннеля, асимметричность поражения.

2. Для подтверждения диагноза тарзального туннельного синдрома целесообразно выполнить элекгронейромиографию (уменьшение амплитуды М-ответа менее 3,5 мВ, увеличение резидуальной латенции более 3 мс, уменьшение скорости проведения возбуждения по двигательным нервным волокнам менее 40 м/с ниже места сдавления нерва являются признаками компрессии нерва). Для оценки состояния кровотока нижней конечности показано ультразвуковое исследование сосудов: определение типа кровотока, скоростных показателей (пиковая систолическая скорость и индекс резистентности).

3. При подтверждении диагноза тарзального туннельного синдрома и наличии сохраненного кровотока по магистральным артериям нижней

конечности необходимо выполнить декомпрессию нерва на уровне тар-зального канала.

4. При выделении большеберцового нерва в тарзальном канале необходимо сохранять его связь с задней болыпеберцовой артерией. Техника операции декомпрессионного невролиза большеберцового нерва должна быть атравматичной с использованием оптического увеличения и микрохирургического инструментария. Рассечение эпиневральной оболочки большеберцового нерва необходимо осуществлять по его задней поверхности с целью сохранения его кровоснабжения. Рубцы вместе с эпиневрием могут быть удалены не более чем на 10 % окружности нерва.

5. Декомпрессия большеберцового нерва должна быть полноценной и включать не только рассечение наружной оболочки нерва, но и внутри-ствольного эпиневрия над крупными пучками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кошиков П.С. Декомпрессия большеберцового нерва при туннельном синдроме у больных с синдромом диабетической стопы / П.С. Кошиков // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - 2007. - С. 67-68.

2. Хирургическое лечение тоннельного синдрома у больных сахарным диабетом / В.Н. Зеленин, П.С. Кошиков, И.Н. Кошикова [и др.] // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - 2008. - С. 122.

3. Декомпрессия большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом / П.С. Кошиков, В.Н. Зеленин, И.Н. Кошикова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 2. -С. 27.

4. Способ микрохирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом / В.Н. Зеленин, П.С. Кошиков, И.Н. Кошикова [и др.] // Высокие технологии в медицине: сб. тезисов Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008.-С. 184-185.

5. Методика декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом / В.Н. Зеленин, П.С. Кошиков, И.Н. Кошикова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 112-113.

6. Микрохирургический невролиз большеберцового нерва у больных сахарным диабетом / П.С. Кошиков, В.Н. Зеленин, И.Н. Кошикова [и др.] 20

// Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - 2009. - С. 164-165.

7. Способ микрохирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом / В.Н. Зеленин, П.С. Кошиков, И.Н. Кошикова [и др.] // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2008. - № 4 (27). - С. 20-23.

8. Тарзальный туннельный синдром у больных сахарным диабетом // П.С. Кошиков, В.Н. Зеленин, И.Н. Кошикова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 23-27.

9. Микроэндоневролиз большеберцового нерва у больных сахарным диабетом // В.Н. Зеленин, П.С. Кошиков, И.Н. Кошикова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 62-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения

ДИ - доверительный интервал

ОГ - основная группа

САР - снижение абсолютного риска

СД - сахарный диабет

СОР - снижение относительного риска

СПВД - скорость проведения возбуждения по двигательным нервным волокнам

ЧБНЛ (NN1) ~ число больных, которых необходимо лечить определенным методом, * ' чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода

ЧИК - частота исходов в контрольной группе ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

Подписано в печать 02.09.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84716-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 192-09.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Кошиков, Павел Сергеевич :: 2009 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ТАРЗАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Жалобы, данные анамнеза и осмотра пациентов.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Инструментальные методы исследования.

2.2.4. Анатомо-морфологическое исследование.

2.3. Методы лечения.

2.3.1. Методы консервативной терапии.

2.3.2. Методы оперативного лечения.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. АНАТОМО-МОРФЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКОРОЭНДОНЕВРОЛИЗАБОЛЬШЕБЕРЦОВОГО

НЕРВА.

3.1. Анатомо-морфологическое исследование области тарзального канала.

3.2. Обоснование техники микроэндоневролиза болынеберцового нерва с позиции морфо-анатомических данных.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения тарзального туннельного синдрома по его клинической симптоматике

4.2. Сравнительный анализ результатов объективной оценки эффективности хирургического лечения тарзального туннельного синдрома

4.2.1. Сравнительный анализ по результатам тестирования болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности

4.2.2. Сравнительный анализ результатов исследования по данным электронейромиографии.

4.3. Клинические примеры.

4.4. Оценка параметров клинической эффективности разработанного метода невролиза большеберцового нерва.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кошиков, Павел Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Туннельные синдромы составляют по различным источникам от 25 до 40 % поражений периферической нервной системы [Попелянский Я.Ю., 1997; Емец А.Н., 2006; KimD.N. et al., 2006]. Сдавление срединного нерва в запястном канале составляет от всех туннельных синдромов — 45 %, локтевого нерва в канале Гийона - 6 %, большеберцового нерва в тарзальном канале — 3—7 %. Другие туннельные синдромы встречаются с частотой примерно до 1—2 % каждый [Емец А.Н., 2006].

У больных сахарным диабетом (СД) компрессионные мононейропатии различной локализации встречаются значительно чаще, чем в общей популяции, по различным источникам от 30 до 55% [Петрова В.В., 2001; Пупы-шевМ.Л. с соавт., 2002; Храмилин В.Н., 2002; Афонина Ж.А. и соавт., 2008; Rader A.J., 2005]. Однако среди больных СД наиболее значимым является тар-зальный туннельный синдром, так как он имеет быстропрогрессирующее и более злокачественное течение, чем у людей, не страдающих этим заболеванием и часто является причиной формирования синдрома диабетической стопы [Пу-пышев М.Л., 2001; Балаболкин М.И. с соавт., 2005; Dellon A.L., 2007]. По данным A.L. Dellon в области нижних конечностей нейропатия при СД развивается несколько раньше, чем в области верхних конечностей [Dellon A.L., 2005].

Ампутации нижних конечностей у пациентов с СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц без нарушения углеводного обмена, и являются одним из самых тяжелых осложнений, определяющих высокий риск летальности [Гусейнов А.З. и соавт., 2006; Земляной А.Б. и соавт., 2008; Morris A.D. et al., 1998; Witso E., 2001]. Стоимость лечения больных с ампутациями нижних конечностей значительно возрастает по сравнению с больными с сохраненными конечностями [Davis W.A. et al., 2006].

В 85 % случаев ампутациям нижних конечностей у больных СД предшествуют язвы стоп [Мачехин П.В., 2007; Morris A.D. et al., 1998]. Причиной возникновения язв стоп в 4-х случаях из 5 является травма. Среди больных СД распространенность деструктивных нарушений в области стоп составляет 4— 10% [Комелягина Е.Ю. с соавт., 2003; Удовиченко О.В. с соавт., 2005; Мачехин П.В., 2007; Bloomgarden Z.T., 2001], а по некоторым данным зарубежных авторов - до 15 % [Aszmann О., 2004; Catrina S.B. et al., 2005]. При диабетической нейропатии риск ампутации конечностей возрастает в 1,7 раз, в случаях деформации — в 12 раз и при наличии язв в анамнезе — в 36 раз. В США ежегодно проводится 65 000 ампутаций нижних конечностей, причем в 87 % случаев их основной причиной является диабетическая нейропатия. При диабетической нейропатии резко снижается качество жизни. Смертность возрастает на 25 % каждые 5-10 лет [Vinik A.I. et al., 2000].

Тарзальный туннельный синдром является одним из патогенетических факторов развития мягкотканной и костной деструкции стопы при СД. Он представляет собой составную часть диабетической нейропатии и синдрома диабетической стопы [Петрова В.В., 2001; Пупышев М.Л., 2001; Попов К.М. и соавт., 2008; Boulton A.J.M., 1990; Aszmann О., 2004; Dellon A.L., 2007]. Снижение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности вследствие сенсорной нейропатии, деформация стопы, обусловленная моторной нейропатией, — общеизвестные составляющие нейропатической формы синдрома диабетической стопы [Гурьева И.В., 2003; Б.С. Брискин, А.В. Про-шин, 2004; Анциферов М.Б., 2005; Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2006].

Gong X. et al., 2002; Kim D.N. et al., 2003; Kinoshita M. et al., 2006]. Своевременно проведенное оперативное лечение в данной ситуации может способствовать улучшению трофики тканей стопы, обратному развитию неврологической симптоматики, профилактике образования или заживлению нейро-патических язв, а также снижению или купированию болевого синдрома [Попов К.М. и соавт., 2008; Aszmann О.С., 2000; Caffee Н.Н., 2000; Del-Ion A.L., 2007].

Особого внимания заслуживают хирургические манипуляции на самом болыиеберцовом нерве. Положительное влияние декомпрессии большеберцо-вого нерва у больных СД с клиникой тарзального туннельного синдрома отмечено в трудах многих авторов [Пупышев М.Л., 2001; Попов К.М. и соавт., 2008; Dellon A.L., 1992; Aszmann О., 2004; RaderA.J., 2005; Franson J., BaravarianB., 2006].

Одни авторы считают, что достаточно рассечь переднюю стенку тарзального канала и освободить нерв от наружных сращений с окружающими тканями, не рассекая при этом эпиневральной оболочки [Данилов А.Б., 2007; Ting J., 2002; Kim D.N. et al., 2003]. Другие высказывают мысль, что для улучшения результатов невролиза необходимо рассечение не только наружных, но и внутренних рубцов нерва, проводя полноценный внутриствольный невролиз [КНИИТО, 1997; Попов К.М. и соавт., 2008; Kim D.N. et al., 2003; Franson J., Baravarian В., 2006; Barker A.R. et al., 2008]. Ряд авторов, при этом предлагает полностью иссекать эпиневральную оболочку [Пупышев М.Л., 2001]. Поэтому поиск новых эффективных методов хирургического лечения является актуальной проблемой в настоящее время. Но остается ряд нерешенных вопросов. Есть ли необходимость в полном иссечении эпиневральной оболочки? Где необходимо рассекать эпиневральную оболочку, сохранив кровоснабжение самого нерва? Также отсутствуют подробные сведения, касающиеся именно внутри-ствольного невролиза.

Цель исследования — разработать новый способ декомпрессии больше-берцового нерва и оценить эффективность его применения у больных сахарным диабетом при тарзальном туннельном синдроме.

Задачи исследования

4. Сравнить эффективность новой и ранее предложенной методики декомпрессии болыпеберцового нерва в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

Обоснован и разработан новый способ декомпрессии болыпеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом с оценкой его эффективности по отношению к ранее разработанной методике хирургической декомпрессии.

Впервые на основании анализа результатов лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом доказано преимущество разработанной методики невролиза болыпеберцового нерва при помощи микрохирургической техники в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Новым в методике операции является устранение компрессии болыпеберцового нерва со стороны внешнего и внутриствольного эпиневрия с минимальным ущербом для его кровоснабжения, что позволяет увеличить эффективность проводимого хирургического лечения.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ хирургической декомпрессии болыиеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом (решение о выдаче патента на изобретение от 18.02.2009. по заявке № 2008116126), за счет сохранения кровоснабжения нерва и более полного устранения компрессии со стороны внутриствольного эпиневрия.

В отдаленном послеоперационном периоде снижается риск развития рецидива тарзального туннельного синдрома.

Внедрение результатов в практику

Разработанные принципы хирургического лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом используются на базе микрохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы и микрохирургического отделения Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии г. Иркутска. Данная тема включена в теоретический курс для ординаторов и интернов Иркутского государственного медицинского университета при прохождении цикла по микрохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Декомпрессия болыиеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом уменьшает количество жалоб на боль, онемение, парестезии в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

2. Декомпрессия болыиеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом позволяет уменьшить порог болевой чувствительности, а также улучшить тактильную, вибрационную и температурную чувствительность в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования представлены на:

• на круглом столе «Синдром диабетической стопы» (Иркутск, 2005);

• заседании хирургического общества, посвященном проблемам синдрома диабетической стопы (Иркутск, 2007);

• XV съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2008);

• Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008);

• Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации научных центров ВСНЦ СО РАМН, и проходящей в рамках «Декады молодежи — 2008» при поддержке Агентства по молодежной политике Иркутской области (Иркутск, 2008),

• научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008),

• XVI съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2009)

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 204 источника, из них 109 отечественных и 95 зарубежных. Текст иллюстрирован 44 рисунками и 8 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая декомпрессия большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом"

ВЫВОДЫ

1. Декомпрессия болыпеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом, позволяет достоверно (р < 0,05) снизить его симптоматику (боль, онемение, парестезии) в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.

2. Показатель порога болевой чувствительности снижается, а показатели тактильной, температурной и вибрационной чувствительности на стопе, достоверно улучшаются после декомпрессии болыпеберцового нерва в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. В группе клинического сравнения, через год после операции, такие показатели как боль, онемение, тяжесть парестезий и температурная чувствительность были лучше, чем до операции (р < 0,05), однако, показатели тактильной, вибрационной и болевой чувствительности возвращались к исходному уровню {р > 0,05).

4. У пациентов, оперированных по предложенной методике, через год после операции, были лучшие показатели снижения порога болевой, а также восстановления тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, чем в группе пациентов, оперированных по ранее применяемой методике (р < 0,05).

5. Разработанная методика декомпрессии болыпеберцового нерва позволяет снизить риск рецидива тарзального туннельного синдрома (через 6 месяцев после операции СОР составило 75 % (58,0-92,0), показатель ЧБНЛ3 - 6,3 (2,2-13,1), а через год после операции СОР составило 63,6 % (48,0-79,3), показатель ЧБНЛ3 - 2,7 (0,6-8,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии неврологической симптоматики, у пациентов с сахарным диабетом, необходимо исключить наличие тарзального туннельного синдрома, для которого характерно: жалобы на боль, онемение, парестезии в зоне иннервации большеберцового нерва на стопе, нарушение нескольких видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной, вибрационной) на стопе, положительный симптом Тиннеля, асимметричность поражения.

2. Для подтверждения диагноза тарзального туннельного синдрома, целесообразно выполнить электронейромиографию (уменьшение амплитуды М-ответа менее 3,5 мВ, увеличение резидуальной латенции более 3 мс, уменьшение скорости проведения возбуждения по двигательным нервным волокнам менее 40 м/с ниже места сдавления нерва являются признаками компрессии нерва). Для оценки состояния кровотока нижней конечности показано ультразвуковое исследование сосудов: определение типа кровотока, скоростных показателей (пиковая систолическая скорость и индекс резистентности).

3. При подтверждении диагноза тарзального туннельного синдрома и наличии сохраненного кровотока по магистральным артериям нижней конечности, необходимо выполнить декомпрессию нерва на уровне тарзального канала.

4. При выделении большеберцового нерва в тарзальном канале, необходимо сохранять его связь с задней болыпеберцовой артерией. Техника операции деком-прессионного невролиза большеберцового нерва должна быть атравматичной с использованием оптического увеличения и микрохирургического инструментария. Рассечение эпиневральной оболочки большеберцового нерва необходимо осуществлять по его задней поверхности с целью сохранения его кровоснабжения. Рубцы вместе с эпиневрием могут быть удалены не более чем на 10 % окружности нерва.

5. Декомпрессия большеберцового нерва должна быть полноценной и включать не только рассечение наружной оболочки нерва, но и внутристволь-ного эпиневрия над крупными пучками.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кошиков, Павел Сергеевич

1. Аверочкин А.И. Туннельные невропатии / А.И. Аверочкин, Д.Р. Штуль-ман // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1991. — Т. 91, № 4. С. 3-6.

2. Агасаров Л.Г. Туннельные синдромы: Клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение / Л.Г. Агасаров, Е.А. Чузавкова // Рос. мед. журн. 1999. - № 3. - С. 49-53.

3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — 2-е изд. М., 2006. - 104 с.

4. Аметов А.С. Антиоксидантная терапия диабетической полиневропатии / А.С. Аметов, И.А. Строков, P.P. Самигуллин // Рус. мед. журн. — 2005. Т. 13, №6.-С. 339-343.

5. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике / М.Б. Анциферов, Е.Ю. Комелягина // Рус. мед. журн. 2005. - Т. 13, № 6. - С. 367-370.

6. Балаболкин М.И. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Учебное пособие / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. — М. : Медицина, 2005. — 512 с.

7. Балаболкин М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе диабетической нейропатии и возможность его коррекции препаратами а-липоевой кислоты / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская, Е.М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, № 3. - С. 22-33.

8. Баринов А.Н. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению / Под ред. Д. Кро. Филадельфия, Липпинкотт, Вильяме и Вилкинс, 2001. - 432с. Сообщение 1 // Неврологический журнал. — 2002. — Т. 7, № 3. - С. 54-57.

9. Баринов А.Н. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению / Под ред. Д. Кро. Филадельфия, Липпинкотт, Вильяме и Вилкинс, 2001. — 432 с. Сообщение 2 // Неврологический журнал. - 2002. — Т. 7, №4.-С. 53-61.

10. Бегма А.Н. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н. Бегма, И.В. Бегма // Фарматека. — 2004. -№ 19-20.-С. 88-90.

11. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. М., 2004. - 326 с.

12. БелоедоваМ.В. Улучшение качества жизни геронтологических больных с дистальной диабетической макроангиопатией путем снижения уровня ампутации / М.В. Белоедова // Хирург. 2007. - № 11. - С. 55-61.

13. Берзиньш Ю.Э. Туннельные поражения нервов верхней конечности / Ю.Э. Берзиньш, Р.Т. Думбере. Рига : Зинатне, 1989. - 216 с.

14. Берснев В.П. Диагностика и лечение компрессионных невропатий : метод, рек. / В.П. Берсенев. СПб., 1995. - 9 с.

15. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзального канала / И.С. Истомина, А.Н. Левин, В.И. Кузьмин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. - № 1. - С. 76-81.

16. Боль при диабетической нейропатии — психосоматические аспекты / Г.Р. Галстян, М.Ю. Дробижев, Е.В. Суркова и др. // Проблемы эндокринологии. 2007. - Т. 53, № 6. - С. 43-47.

17. БрискинБ.С. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте / Б.С. Брискин, А.В. Прошин // Клин, геронтология. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 33-40.

18. Бузунова JT.B. Эффективность лечения больных туннельными невропатиями в амбулаторных условиях / JT.B. Бузунова, П.А. Коваленко // Воен.-мед. журн. 1999. -№ 8. - С. 35-38.

19. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике туннельных невропатий / С.Н. Жулев, А.К. Карпенко, Н.А. Беляков и др. // Практическая неврология и нейрореабилитация. — 2006. — № 1. — С. 30-33.

20. Галстян Г.Р. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы / Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова // Врач. — 2006. — № 11.— С. 42-48.

21. Гемосорбция у пожилых больных сахарным диабетом II типа и невропатией / О.Е. Зиновьева, М.Е. Алексеева, Т.В. Королева, Б.Б. Салтыков // Клин, геронтология. 2004. - Т. 10, № 8. - С. 10-13.

22. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: учебное пособие / А.Н. Герасимов. М. : МИА, 2007. - 480 с.

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. — М.: Практика, 1998. 459 с.

24. Голубев И.О. Компрессионные невропатии верхней конечности / И.О. Голубев // Избранные вопросы пластической хирургии. — 2000. — Т. 1, №3.-52 с.

25. Грекова Н.М. Вакуум-терапия и свободная дерматомная кожная пластика гранулирующих ран при синдроме диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.В. Белов, Ю.В. Лебедева // Урал. мед. журн. 2007. — № 6. — С. 82-86.

26. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы / И.В. Гурьева // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 6. - С. 338-342.

27. Гусейнов А.З. Синдром диабетической стопы / А.З. Гусейнов, Д.А. Истомин, Д.С. Чиглашвили. М., 2006. - 114 с.

28. Данилов А.Б. Нейропатическая боль / А.Б. Данилов, О.С. Давыдов. -М. .-Боргес, 2007.- 192 с.

29. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. М. : Практ. медицина, 2005. - 197 с.

30. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, В.А. Петеркова. М. : Универсум Паблишинг, 2006. - 600 с.

31. Дедов И.И. Сахарный диабет: рук. для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. -М. : Универсум Паблишинг, 2003. 364 с.

32. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, лечение / Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева, Р.А. Алтунбаев и др.. М. : МЕДПРАКТИ-КА, 2006.- 108 с.

33. Диабетическая нейропатия: клинические проявления, вопросы диагностики и патогенетической терапии: учеб.-метод. пособие / О.В. Занозина, Г.Н. Варварина, Г.П. Рунов, JI.C. Снегирева. -М., 2006. 60 с.

34. Дряженкова И.В. Поражение нервной системы при заболеваниях ревматического профиля / И.В. Дряженкова // Аспирант и соискатель. — 2003. — №4.-С. 158-159.

35. Емец А.Н. Туннельные синдромы и стенозы сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов. Консервативное лечение (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук; 14.00.22 / А.Н. Емец. М., 2006. - 17с.

36. Еськин Н.А. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы / Н.А. Еськин, Н.Ю. Матвеева, С.Г. Приписнова // Мед. журн. «SonoAce-Ultrasound». 2008. - № 18. - С. 15-17.

37. Жукова JI.А. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом / JI.A. Жукова. Курск, 2006. - 67 с.

38. Земляной А.Б. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Б. Земляной, А.О. Жуков, С.А. Оруджева // Инфекции в хирургии. 2008. - Т. 6, № 4. -С. 5-13.

39. Зубарев П.Н. Некоторые аспекты прогнозирования лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, М.В. Епифанов // Амбулаторная хирургия. — 2005. -№ 3. С. 45-47.

40. Иоффе Р.Я. Ортопедическое обеспечение больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / Р.Я. Иоффе; Рос. НИИ травматол. и ортопедии. СПб., 2005. - 23 с.

41. Истратов С.Н. Особенности клиники, диагностика и лечение туннельных невропатий: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.13 / С.Н. Истратов. СПб., 1999. - 20 с.

42. Клюшников С.А. Периферические нейроваскулярные синдромы. Недуг молодого возраста / С.А. Клюшников // Нервы. 2006. — № 3. - С. 5-6.

43. Комелягина Е.Ю. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Комелягина, М.Б. Анциферов // Рус. мед. журн. 2003. -Т. 11, №27.-С. 1514-1517.

44. Котов С.В. Диабетическая нейропатия / С.В. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. М.: Медицина, 2000. - 232 с.

45. Кулагина Т.И. Сахарный диабет: хронические осложнения / Т.И. Кулагина. Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2005. — 100 с.

46. Лахман О.Л. Современные методы диагностики и патофизиологическое обоснование терапии профессиональных невропатий / О.Л. Лахман, Д.В. Русанова, В.Г. Колесов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. -№ 4. - С. 80-86.

47. Лечение тоннельных невропатий рук у больных сахарным диабетом / Ж.А. Афонина, И.А. Строков, А.С. Аметов, Э.А. Войчик // Рус. мед. журн. — 2008.-Т. 16, № 12.-С. 3-7.

48. Лобзин B.C. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии /

49. B.C. Лобзин, А.Р. Рахимджанов, Н.М. Жулев. — Ташкент: Медицина, 1988. -232 с.

50. Малоизвестные формы компрессионных невритов верхних конечностей / М.В. Ирецкая, О.А. Пухова, Л.Л. Брандман и др. // Сб. науч. тр. больницы им. Я.М. Свердлова. Л., 1970. - С. 142-147.

51. Матвеева О.В. Компрессионные невропатии верхних конечностей у шахтеров / О.В. Матвеева, С.И. Родин // Мед. труда и пром. экол. — 2006. — №6.-С. 31-34.

52. Матвеева О.В. Компрессионные невропатии нижних конечностей при воздействии профессиональных воздействий: дис. . канд. мед. наук: 14.00.13. / О.В. Матвеева; Ин-т комплекс, пробл. гигиены и проф. заболеваний СО РАМН. Новокузнецк, 1997. - 125 с.

53. Мачехин П.В. К вопросу об эпидемиологии синдрома диабетической стопы / П.В. Мачехин // Амбулаторная хирургия. 2007. - № 4. - С. 137—138.

54. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) / Всемирная организация здоровья. — Т. 1, Ч. 1.-Женева, 1995.-С. 418.

55. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000. - 96 с.

56. Мелешкевич Т.А. Тиоктацид БВ: Последние исследования и новые возможности / Т.А. Мелешкевич, И.В. Гурьева // Фарматека. — 2007. — № 3. — С. 74-77.

57. Меркулов Г. А. Курс патологической техники / Г.А.Меркулов. — М.: Медицина, 1969. 422 с.

58. Меркулов М.В. Диагностика и лечение туннельных синдромов верхних конечностей / М.В. Меркулов. — М., 2006. — 20 с.

59. Морфологические изменения большеберцового нерва при синдроме диабетической стопы / А.И. Мосунов, С.В. Грицунов, Д.В. Костромская и др. // Сб. науч. тр. НГМА. 2002. -№ 3. - С. 102-104.

60. Мохова О.И. Окислительный стресс и его коррекция при диабетической невропатии: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.И. Мохова; Моск. мед. акад.-М., 2002.-25 с.

61. Мументалер М. Неврология / М. Мументалер, X. Маттле; пер. с нем. под ред. О.С. Левина. М.: МЕД пресс-информ, 2007. - 920 с.

62. Муминов А.К. Туннельные нейропатии нервов нижних конечностей / А.К. Муминов, Ж.Б. Якубов, У.У. Алтыбаев // Украинский нейрохирургический журнал. 2002. - Т. 19, № 3. - С. 9-10.

63. Мухамадеев И.С. Перспективы лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы / И.С. Мухамадеев, И.А. Березина // Анналы хирургии. 2006. — № 3. - С. 51-58.

64. Набоких А.В. Новое в лечении болевых посттравматических синдромов стопы / А.В. Набоких // Медицина в Кузбассе. 2005. - № 3. - С. 40-43.

65. Никанорова Т.Ю. Неврологические и клинико-иммунологические аспекты первичного гипотиреоза / Т.Ю. Никанорова. — М., 2006. — 22 с.

66. Новые подходы к диагностике и хирургическому лечению туннельных синдромов верхней конечности / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин,

67. М.В. Меркулов и др. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2002. - № 4. - С. 55-59.

68. Опыт применения озонотерапии для лечения компрессионно-ишемических невропатий / Ю.П. Потехина, С.П. Перетягин, Е.И. Карпович // Озон в биологии и медицине. 2000. - № 1. - С. 5-9.

69. Особенности патогенеза и клинических проявлений дистальной диабетической невропатии у больных сахарным диабетом типов 1 и 2 / О.Е. Зиновьева, Б.Б. Салтыков, Ф.Е. Горбачева и др. // Неврологический журнал.-2006.-Т. 11, №5.-С. 14-20.

70. Осодоев В.П. Лечение синдрома запястного канала / В.П. Осодоев, В.Н. Зеленин, И.А. Куклин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сб. итог. науч. работ. — Иркутск, 1999. — С. 471— 472.

71. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. Курск; М.: АОЗТ «Литера», 1996.-720 с.

72. Отдаленные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями / В.Г. Самодай, Ю.А. Пархисенко, Н.А. Яценко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 9, № 1. - С. 109-113.

73. Пальцев М.А. Атлас по патологической анатомии / М.А. Пальцев, А.Б. Пономарев, А.В. Берестова. М.: Медицина, 2003. - 432 с.

74. Петри А. Наглядная медицинская статистика / А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 168 с.

75. Петрова В.В. Хирургическая анатомия и тактика оперативных вмешательств на диабетической стопе (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / В.В. Петрова. СПб., 2001. - 19 с.

76. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Г.Д. Никитин, И.П. Карташев, А.В. Рак и др.. СПб.: ООО «СЮЖЕТ», 2001.- 192 с.

77. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. — М.: МЕД пресс-информ, 2005. 368 с.

78. Попелянский Я.Ю. О монографиях по туннельным нейропатиям / Я.Ю. Попелянский // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. Т. 97, № 2. - С. 74-75.

79. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневроло-гия): Рук. для врачей / Я.Ю. Попелянский. 3-е изд. — М.: Медпресс-информ, 2003.-С. 277-281.

80. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете / В.Б. Бреговский, А.А. Зайцев, А.Г. Залевская и др.. М., СПб.: ДИЛЯ, 2004.- 264 с.

81. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. СПб.: Гиппократ, 1997. - 704 с.

82. Программа скрининга пациентов с высоким риском развития язв и ампутаций нижних конечностей / В.Б. Бреговский, Е.В. Белогурова, Ю.А. Гликман и др. // Пробл. эндокринол. 2005. - Т. 51, № 3. - С. 47-49.

83. Пупышев М.Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.27 / М.Л. Пупышев; Новосиб. гос. мед. акад. — Новосибирск, 2001.-27 с.

84. Пупышев М.Л. Морфо-функциональные изменения болыпеберцового нерва при синдроме диабетической стопы / М.Л. Пупышев, В.А. Головнев, М.М. Сухих // Сб. науч. тр. НГМА. 2002. - № 3. - С. 110-120.

85. Рахматуллин Т.Р. К вопросу хирургического лечения туннельной невропатии / Т.Р. Рахматуллин, P.M. Рахматуллин // Хирургия периферическойнервной системы: сб. тез. III съезда нейрохирургов России. — СПб., 2002. — С.534-535.

86. Реабилитация больных с синдромом «диабетическая стопа» / Р.В. Андрухова, И.С. Донорова, B.C. Маевский и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 3. — С. 64—67.

87. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2002.-312 с.

88. Сахарный диабет у детей и подростков / И.И. Дедов, T.J1. Кураева, В.А. Петеркова, JI.H. Щербачева. — М.: Универсум Паблишинг, 2002. 394 с.

89. Синдром диабетической стопы: очерки по клинической лимфологии /

90. A.И. Шевела, АА. Смагин, С.Г. Штофин и др.; под ред. М.С. Любарского. — Новосибирск: ООО «РИЦ», 2005. 172 с.

91. Синдром диабетической стопы: Пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова и др.. — М., 2003. — 113 с.

92. Синдромы поражения периферической нервной системы и механизмы их формирования при болезнях соединительной ткани / Н.Н. Спирин,

93. B.А. Буланова, Н.В. Пизова, Н.П. Шилкина // Журн. невролологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. — Т. 105, № 12. — С. 4—8.

94. Солуянова Т.Н. Антиоксидантная терапия и генетическая предрасположенность при диабетической полинейропатии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03., 14.00.13. / Т.Н. Солуянова; Рос. мед. акад. последипл. образования. М., 2008. - 27 с.

95. Способ лечения туннельных синдромов: Пат. 2003101746/14 РФ: / В.В. Чурсин, ИВ. Боев. Заявл. 21.01.2003; Опубл. 10.04.2005.

96. Способ симультантного лечения синдрома диабетической стопы / К.М. Попов, Г.Ц. Дамбаев, Е.В. Белоусов и др. // Медицина в Кузбассе. -2008.-№7.-С. 61-62.

97. Способ фасциотомии при тяжелых сдавлениях стопы: Пат. 94023357/14 РФ / Кузбасс, науч.-исслед. ин-т травматологии и ортопедии. — Заявл. 20.06.1994; Опубл. 10.07.1997.

98. Сыч Ю. Актовегии: лечение и профилактика осложнений сахарного диабета / Ю. Сыч, А. Зилов // Врач. 2005. - № 3. - С. 56-59.

99. Травматическая компрессия седалищного нерва: некоторые аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения / В.И. Цымбалюк, Г.Н. Фомин, Н.А. Сапон, Б.Н. Лузан // Бюл. Укра'шсько'Г Асощацн HefipoxipypriB. 1999. - Вип. 1 (8). - С. 17-21.

100. Тузлуков А.П. Миофасцильные болевые синдромы: клиника, диагностика, локальная инъекционная терапия / А.П. Тузлуков, Н.С. Горбатовская // Consilium medicum. 2006. - Т. 8, № 8. - С. 39-44.

101. Удовиченко О.В. Современные технологии разгрузки нижней конечности в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян // Проблемы эндокринологии. Т. 51, №3. - 2005. — С. 44^6.

102. УэлшТ. Неврология: пер. с англ. / Под ред. М. Самуэльса. М., Практика, 1997. - 640 с.

103. Хаджиев Г.В. Клинико-патогенетическая диагностика и восстановительная терапия тазово-крестцовых невропатий: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13/Г.В. Хаджиев.-СПб., 2007.-23 с.

104. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы у гериатрических больных / М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, А.А. Дибиров и др. // Клин, геронтол. 2007. - Т. 13, № 5. — С. 12-14.

105. Хирургия органов эндокринной системы / М.Ф. Заривчацкий, О.П. Богатырев, С.А. Блинов и др.. Пермь: Изд-во ПГМА, 2006. - 382 с.

106. Храмилин В.Н. Диабетическая нейропатия / В.Н. Храмилин // Фарма-тека. 2002. - Т. 57, № 5. - С. 15-18.

107. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, JI.M. Касаткина, М.И. Самойлов, А.Г. Санадзе. Таганрог: изд-во ТРТУ, 1997.-370 с.

108. Этапная комбинированная лазерная терапия в комплексной системе реабилитации больных с туннельными (мышечно-компрессионными) синдромами / А.А. Догия, А.В. Кармелишев, А.Р. Евстигневв, Н.С. Вернекина. -М., 2006.-114 с.

109. Эффективность внутривенного введения трометамоловой соли тиоктовой кислоты при диабетической невропатии / И.А. Строков, Н.А. Козлова, Ю.В. Мозолевский // Журнал неврологии и психиатрии. — 1999. -Т. 99, №6.-С. 18-22.

110. Assal М. Realignment and extended fusion with use of a medial column screw for midfoot deformities secondary to diabetic neuropathy / M. Assal, R. Stern // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, N 4. - P. 812-820.

111. Aszmann О.С. Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study / O.C. Aszmann, K.M. Kress, A.L. Dellon // Plast. Re-constr. Surg. 2000. - Vol. 106, N 4. - P. 816-822.

112. Barker A.R. Outcome of neurolysis for failed tarsal tunnel surgery / A.R. Barker, G.D. Rosson, A.L. Dellon // J. Reconstr. Microsurg. 2008. - Vol. 24, N2.-P. 111-118.

113. Bloomgarden Z.T. American Diabetes Association 60th Scientific Sessions, 2000. The diabetic foot / Z.T. Bloomgarden // Diabetes Care. 2001. -Vol. 24, N5.-P. 946-951.

114. Breidenbach W. The anatomy of free vascularized nerve grafts / W. Breidenbach, J.K. Terzis // Clin. Plast. Surg. 1984. - Vol. 11, N 1. - P. 65-71.

115. Brucellosis as a cause of carpal tunnel syndrome / G. Pappas, S. Markoula, S. Seitaridis et al. // Ann. Rheum. Diseases. 2005. - Vol. 64, N 5. -C. 792-793.

116. Caffee H.H. Treatment of diabetic neuropathy by decompression of the posterior tibial nerve / H.H. Caffee // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 106, N 4. -P. 813-815.

117. Catrina S.B. Diabetic foot ulcers. Where we are and where are we going? / S.B. Catrina, K. Brismar // Acta endocrinol. 2005. - Vol. 1, N 2. - P. 213-218.

118. Chao Y. Zhongguo yixue kexueyuan xuebao / Y. Chao // Acta acad. med. sin.-2007.-Vol. 29, N l.-C. 21-24.

119. Cimino W.R. Tarsal tunnel syndrome: review of the literature / W.R. Cimino // Foot Ankle. 1990. - Vol. 11, N 1. - P. 47-52.

120. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy / M. Siemionow, M. Alghoul, M. Molski, G. Agaoglu // Ann. Plast. Surg. 2006. - Vol. 57, N 4. - P. 385-390.

121. Clinical results following revision tibial nerve release / T.C. Skalley, L.C. Schon, R.Y. Hinton, M.S. Myerson // Foot Ankle Int. 1994. - Vol. 15, N 7. -P. 360-367.

122. Compressive neuropathy of the tibial nerve and peroneal nerve by a Baker's cyst: case report / J.H. Ji, M. Shafi, W.Y. Kim et al. // Knee. 2007. -Vol. 14, N3.-P. 249-252.

123. Conduction slowing in painful versus painless diabetic neuropathy / Bae Jong Seok, Park Sung Sik, Kim Minky, Kim Byoung Joon // J. Clin. Neurosci.2007. Vol. 14, N 1. - P. 22-26.

124. Corbet C.F. Practical Management of Patients With Painful Diabetic Neuropathy / C.F. Corbet // The Diabetes Educator. 2005. - Vol. 31, N 4. - P. 523530.

125. Dellon A.L. Neuropathy / A.L. Dellon; The Dellon Institutes for Peripheral Nerve Surgery. — Режим доступа: http://www.dellon.com/publica-tions/ipnsbrochure83Neuropathy.pdf Доступен также: http://www.del-lon.com/publications/neuropathyguiderussian.pdf.

126. Dellon A.L. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy / A.L. Dellon//Acta Neurochir.-2007.-N 100.-P. 149-151.

127. Dellon A.L. The Dellon approach to neurolysis in the neuropathy patient with chronic nerve compression / A.L. Dellon // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. —2008. Vol. 40, N 6. - P. 351-360.

128. Dellon A.L. The four medial ankle tunnels: a critical review of perceptions of tarsal tunnel syndrome and neuropathy / A.L. Dellon // Neurosurg. Clin. N. Am. — 2008. Vol. 19, N 4. - P. 629-648.

129. Dellon A.L. Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves / A.L. Dellon // Plast. Reconstr. Surg. — 1992. Vol. 89, N 4. - P. 689-697.

130. Diabetes and lower-limb amputations in the community. A retrospective cohort study / A.D. Morris, R. McAlpine, D. Steinke // Diabetes Care. 1998. -Vol. 21, N5.-P. 738-743.

131. Diabetic endothelial dysfunction: The role of poly (ADP-ribose) polymerase activation / S.F. Garcia, V. Laszlo, J. Prakash et al. // Nature Med. 2001. -Vol. 7,N 1. - P. 108-113.

132. Diabetic neuropathies / A.I. Vinik, T.S. Park, K.B. Stansberry, G.L. Pittenger // Diabetologia. 2000. - Vol. 43, N 8. - P. 957-973.

133. Effect on glucose uptake, sorbitol pathway, and energy metabolism in experimental diabetic neuropathy / K. Yutaka, J.D. Schmelzer, J.K. Yao et al. // Diabetes. 1999. - Vol. 48, N 10. - P. 2045-2051.

134. Etiology, diagnosis and therapy of tarsal tunnel syndrome—results of a retrospective study / B. Hermann, B. Ritter, D. Steiner, G. Eggers-Stroder // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. 1991. - Vol. 129, N 4. - P. 332-335.

135. Franson J. Tarsal tunnel syndrome: a compression neuropathy involving four distinct tunnels / J. Franson, B. Baravarian // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2006.- Vol. 23, N3.-P. 597-609.

136. Giannini C. Ultrastructural morphometric abnormalities of sural nerve en-doneurial microvessels in diabetes mellitus / C. Giannini, P.J. Dyck // Ann. Neurol.- 1994.-Vol. 36, N3,-P. 408^115.

137. Gondring W.H. An outcomes analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome / W.H. Gondring, B. Shields, S. Wenger // Foot Ankle Int. 2003. -Vol. 24, N7.-P. 545-550.

138. GongX. Diagnosis and treatment of tarsal tunnel syndrome in 10 cases / X. Gong, L.J. Lu, B. Feng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2002. -Vol. 16, N 6. - P. 418^419.

139. Gumti§alan Y. Bilateral accessory flexor digitorium longus muscle in man / Y. Gumii§alan, A. Kalaycioglu // Ann. Anat. 2000. - Vol. 182, N 6. - P. 573576.

140. Hamartoma fibrolipomatoso de nervo mediano. Relato de caso / P.J. Lorenzoni, M.C. Lange, K.K.C. Sueli // Arq. neuro-psiquiat. 2005. - Vol. 63, N3B.-P. 881-884.

141. Healing diabetic neuropathic foot ulcers: Are we getting better? / D.J. Margolis, L. Allen-Taylor, O. Hoffstad, J.A. Berlin // Diabet. Med. 2005. -Vol. 22, N2.-P. 172-176.

142. Lau J.T. Posterior tibial nerve primary / J.T. Lau, P. Stavrou // Foot Ankle Clin.-2004,-N2.-P. 271-285.

143. Lee C.H. Prognostic ability of Tinel sign in determining outcome for decompression surgery in diabetic and nondiabetic neuropathy / C.H. Lee, A.L. Dellon // Ann. Plast. Surg. 2004. - Vol. 53, N 6. - P. 523-527.

144. Limb salvage of infected diabetic foot ulcers with free deep inferior epigastric perforator flaps / O. Masayoshi, I. Mika, T. Takeshi, S. Shigehiko // Microsurgery. 2006. - Vol. 26, N 2. - P. 87-92.

145. LowH.L. These boots weren't made for walking: tarsal tunnel syndrome / H.L. Low, G. Stephenson // Can. Med. Assoc. J. 2007. - Vol. 176. P. 1415-1416.

146. Lui Т.Н. Endoscopic decompression of the first branch of the lateral plantar nerve / Т.Н. Lui // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007. - Vol. 127, N9. -P. 859-861.

147. Mackinnon S.E. Surgery of the peripheral nerve / S.E. Mackinnon, A.L. Dellon. New York, 1988.-230 p.

148. Mezrow C.K. Acute tarsal tunnel syndrome following partial avulsion of the flexor hallucis longus muscle: a case report / C.K. Mezrow, J.R. Sanger, H.S. Matloub // J. Foot Ankle Surg. 2002. - Vol. 41, N 4. - P. 243-246.

149. MiliamP.B. Anterior tarsal tunnel syndrome / P.B. Miliam, P.N. Basse / Ugeskr Laeger. 2009. - Vol. 171, N 14. - P. 1194.

150. MullickT. Results of decompression of four medial ankle tunnels in the treatment of tarsal tunnels syndrome / T. Mullick, A.L. Dellon // J. Reconstr. Micro-surg. 2008. - Vol. 24, N 2. - P. 119-126.

151. Murray H.J. The relationship between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration / H.J. Murray, M.J. Young, A.J.M. Boulton // Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 13, N2. - P. 979-982.

152. Nagaoka M. Ultrasonography in tarsal tunnel syndrome / M. Nagaoka, H. Matsuzaki // J. Ultrasound. Med. 2005. - Vol. 24, N 8. - P. 1035-1040.

153. Nakamura S. The effects of experimental neurolysis on ectopic firing in a rat chronic constriction nerve injury model / S. Nakamura, Y. Atsuta // J. Hand Surg. 2006. - Vol. 31, N 1. - P. 35-39.

154. Neurilemoma of the Posterior Tibial Nerve and Tarsal Tunnel Syndrome / S. Miranpuri, E. Snook, D. Vang et al. // J. of the American Podiatric Medical Association Online. 2007. - Vol.97. - P. 148-150.

155. NgW.M. Tarsal tunnel syndrome caused by ganglion / W.M. Ng, K.Y. Chan // Med. J. Malaysia. 2004. - Vol. 59, N 4. - P. 69-71.

156. Oxidative stress participates in the breakdown of neuronal phenotype in experimental diabetic / L. Hounsom, R. Corder, J. Patel, D.R. Tomlinson // Diabe-tologia. 2001. - Vol. 44, N 4. - P. 424-428.

157. Ozkul Y. Local insulin injection improves median nerve regenera- tion in NIDDM patients with carpal tunnel syndrome / Y. Ozkul, T. Sabuncu, P. Yazgan et al. // Eur. J. Neurol. 2001. - Vol. 8, N 4 - P. 329-334.

158. Peripheral artery disease, diabetes, and reduced lower extremity functioning / Dolan Nancy C., Liu Kiang, Criqui Michael H. et al. // Diabetes Care. 2002. -Vol. 25, N 1.-P. 113-120.

159. Physiological improvement with moderate exercise in type II diabetic neuropathy / M.A. Fisher, W.E. Langbein, E.G. Collins et al. // Electromyogr. and Clin. Neurophysiol. 2007. - Vol. 47, N 1. - P. 23-28.

160. Post-traumatic tarsal tunnel syndrome: interest of muscular MRI / A. Lambert, D. Ben Salem, A. Regis et al. // Rev. Neurol. (Paris). 2008. - Vol. 164, N 1. -P. 77-81.

161. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: The Fremantle Diabetes Study / W.A. Davis, P.E. Norman, D.G. Bruce, T.M.E. Davis // Diabetologia. 2006. -Vol. 49, N 11. - P. 2634-2641.

162. Prevalence, incidence and risk factors of carpal tunnel syndrome in a large footwear factory / Y. Roquelaure, J. Mariel, C. Dano et al. // Int. J. Occup. Med. and Environ. Health. 2001. - Vol. 14, N 4. - P. 357-367.

163. Rader A.J. Surgical Decompression in Lower-Extremity Diabetic Peripheral Neuropathy / A.J. Rader // Journal of the American Podiatric Medical Association. 2005. - Vol. 95, N 5. - P. 446-450.

164. Raikin S.M. Failed tarsal tunnel syndrome surgery / S.M. Raikin, J.M. Minnich//Foot Ankle Clin. 2003.-Vol. 8, N l.-P. 159-174.

165. Reade B.M. Tarsal tunnel syndrome / B.M. Reade, D.C. Longo, M.C. Keller // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2001. - Vol. 18, N 3. - P. 395-408.

166. Rezzouk J. Nerve compression by mucoid pseudocysts: arguments favoring an articular cause in 23 patients / J. Rezzouk, A. Durandeau // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot. 2004. - Vol. 90, N 2. - P. 143-146.

167. RomanovskyD. Early diabetic neuropathy: Triggers and mechanisms / D. Romanovsky, M. Dobretsov, J.R. Stimers // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, N2.-P. 175-191.

168. Sammarco G.J. Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome / G.J. Sammarco, L. Chang // Foot Ankle Int. 2003. - Vol. 24, N 2. - P. 125-131.

169. Selecting an Appropriate Medication for Treating Neuropathic Pain in Patients with Diabetes: A Study Using the U.K. and Germany Mediplus Databases / M. Gore, N.A. Brandenburg, E. Dukes et al. // Pain Symptom Manage. 2005. — Vol. 30, N4.-P. 374-385.

170. Shaoping Z. Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi / Z. Shaoping, J. Wenping, L. Dequn // Chin. J. Reparat. and Reconstr. Surg. 2006. - Vol. 20, N 9. - P. 928-930.

171. Smuts I. Combined tarsal and carpal tunnel syndrome in mucolipidosis type III. A case study and review / I. Smuts, D. Potgieter, F.H. van der Westhuizen // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2009. - N 1. - P. 77-84.

172. Somatosensory cortical plasticity in carpal tunnel syndrome treated by acupuncture / V. Napadow, J. Liu, M. Li et al. // Hum. Brain Mapp. 2007. — Vol. 28, N3.-P. 159-171.

173. Spinner R.J. Tibial intraneural ganglia in the tarsal tunnel: Is there a joint connection? / R.J. Spinner, A.L. Dellon, G.D. Rosson // J. Foot Ankle Surg. 2007. -Vol. 46, N 1. — P. 27-31.

174. Spruce M.C. The pathogenesis and management of painful diabetic neuropathy. A review / M.C. Spruce, J. Potter, D.V. Coppini // Diabet. Med. 2003. -Vol. 20, N 2. - P. 88-98.

175. Stevens M.I. The aetiology of diabetic neuropathy: the combined role of metabolic and vascular defects / M.I. Stevens, E.L. Fildman, D.A. Green // Diabetic Medicine. 1995.-N 12.-P. 566-579.

176. Sunderland S. Nerves and nerve injuries / S. Sunderland. Second edition. - Edinburg, London, New York: Churchill Livingstone, 1978. — 1044 p.

177. Tallia A.F. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot / A.F. Tallia, D.A. Cardone // Am. Fam. Physician. 2003. - Vol. 68, N 7. - P. 13561362.

178. Tarsal tunnel decompression in leg lengthening and deformity correction of the foot and ankle / B.M. Lamm, D. Paley, M. Testani, J.E. Herzenberg // J. Foot Ankle Surg. 2007. - Vol. 46, N 3. - P. 201-206.

179. Tarsal Tunnel Surgery Secondary to a Tarsal Ganglion: Be Prepared Before Performing This Complicated Operation / J.A. Cione, J. Cozzarelli, C.J. Mullin et al. // Foot & Ankle Specialist. 2009. - N 2. - P. 35-40.

180. Tarsal tunnel syndorme. A report of 3 cases / D.J. Calzada-Sierra, L. Gomez-Fernandez, R. Mustelier-Becquer et al. // Rev. Neurol. 1999. - Vol. 29, N 11.-P. 814-817.

181. Tarsal tunnel syndrome associated with an accessory muscle / M. Kinoshita, R. Okuda, J. Morikawa, M. Abe // Foot Ankle Int. 2003. - Vol. 24, N2.-P. 132-136.

182. Tarsal tunnel syndrome caused by talocalcaneal coalition / M.F. Lee, P.T. Chan, L.F. Chau et al. // Clin. Imaging. -2002. -N 2. P. 140-143.

183. Tarsal tunnel syndrome in athletes / M. Kinoshita, R. Okuda, T. Yasuda, M. Abe//Am. J. Sports Med. 2006. - Vol. 34, N8.-P. 1307-1312.

184. The Diabetic Foot / S. Tesfaye, E.A. Veves et al.. New Jersey, 2006. -P. 105-129.

185. The flexor digitorum accessorius longus-a cadaveric study / C.A. Bowers, R.W. Mendicino, A.R. Catanzariti, E.T. Kernick // J. Foot Ankle Surg. 2009. -Vol. 48, N2.-P. 111-115.

186. The status and future of acupuncture clinical research / V. Napadow, A. Ahn, J. Longhurst et al. / J. Altern Complement Med. 2008. - Vol. 14, N 7. -P. 861-869.

187. Ting J. Role of ancillary procedures in surgical management of carpal tunnel syndrome: epineurotomy, internal neurolysis, tenosynovectomy, and tendon transfers / J. Ting, A.J. Weiland // Hand Clin. 2002. Vol. 18, N 2. - P. 315-323.

188. Topographic anatomy of the tibial nerve in the medial malleolus: application to the effect of nerve block anesthesia / A. Ndiaye, A. Dia, I. Konate et al. // Morphologie. 2003. - Vol. 87, N 277. - P. 25-27.

189. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant ?-lipoic acid: A meta-analysis / D. Ziegler, H. Nowak, P. Kempler et al. // Diabet. Med. 2004. - Vol. 21, N 2. - P. 114-121.

190. US of Nerve Entrapments in Osteofibrous Tunnels of the Upper and Lower Limbs / C. Martinoli, S. Bianchi, N. Gandolfo et al. // RadioGraphics. -2000. Vol. 20. - P. 199-217.

191. Valdivia J.M.V. Surgical Treatment of Peripheral Neuropathy / J.M.V. Valdivia, A.L. Dellon, E. Martin // Journal of the American Podiatric Medical Association. 2005. - Vol. 95, N 5. - P. 451-454.

192. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy / N.E. Cameron, S.E.M. Eaton, M.A. Cotter, S. Tesfaye // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, N 11. - P. 1973-1988.

193. Vincent M. Location of plantar ulcerations in diabetic patients referred to a Department of Veterans Affairs podiatry clinic / M. Vincent, K.L. Perell, N. Aksone // J. Rehabil. Res. and Dev. 2006. - Vol. 43, N 4. - P. 421-426.

194. Walking performance in people with diabetic neuropathy: Benefits and threats / R.V. Kanade, R.W.M. van Deursen, K. Harding, P. Price // Diabetologia. -2006. Vol. 49, N 8. - P. 1747-1754.

195. Witso E. Lower limb amputations: Registration of all lower limb amputations performed at the University Hospital of Trondheim, Norway, 1994-1997 / E. Witso, H. Ronningen // Prosthetics and Orthotics Int. 2001. - Vol. 25, N 3. -P. 181-185.

196. Woods RJ. Common Neurologic Disorders Affecting the Foot / R.J. Woods, R.L. Cervone, H.H. Fernandez // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2004. -Vol. 94, N2.-P. 104-117.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая декомпрессия большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом

Оглавление диссертации Кошиков, Павел Сергеевич :: 2009 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кошиков, Павел Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кошиков, Павел Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций