Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при его доброкачественном стенозе с позиции папиллосфинктеротомии

0 3' '9*1

министерство здравоохранения респувлнки узбекистан

Второй ташкентский государственный

мёдицимскип иисппут

На правах рукописи ТАДЖИБАЕВ ХАСАН ПУЯАТОВЙЧ

УДК616 342-002^089

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В НОРМЕ И ПРИ ЕГО , ДОБРОКАЧЕСТВЕННОМ СТЕНОЗЕ С ПОЗИЦИИ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

14 00 27-хирургия

14 00 02-анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата' медицинских маук

ТАШКЕНТ-1992

Работа выполнена в Первом Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени государственной медицинском институте.

НАУЧШЕ РУ1ЮВ0ДИГЕДИ: доктор медицинских наук, профессор ЩЧ1ВАЕВ 3. доктор медицинских наук, профессор ЩАМИРЗАЕВ Н.Х.

ОМЩЯЬШЕ ОППОНЕНШ:'

доктор медицинских наук НАЗИРОВ $.Г.

доктор медицинских наук, профессор БАХАДИРОВ ф.Н.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕВДЕНИЕ

Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР, * - %

Защита диссертации состоится "___ 1992 г,

в _____ часов «а заседании специализированного Совета

Д 087.09.01 во Втором Ташкентском ордена Трудового Красного * Знамени государственном медицинском институте по адресу: 700109. Ташкент - 109, ул. Фароби, 2.

С диссертацией íiovho ознакомиться в библиотеке Второго Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан _"_ 1992 г.

УЧЕНИЙ СЕКРЕТАРЬ ШЕЦИАЛИЗИРОВШЮГО СОВЕТА, доктор медицинских наук,

профессор ЯНГИБАЕВ 3,

' ' г; ВДЦАЯ «ЙУСТЕРЙСТЖА РАБОТН

■. о,

Актуальность проблемы. Непроходимость Терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) в течение последнего столетия стала серьезной проблемой в хирургии. Это связано с тем, что число пациентов с непроходимостью большого сосочка дгенадцатиперстной кишки (БСДК) доброкачественного характера составляет от 15 до 30% всех заболеваний внепеченочнътх желчных путей. Самой частой причиной нарушения проходимости терминального отдела ОЖП, кроме холедохолитиаза, является доброкачественные стенозы БЦПК, которые занимают особое место в хирургии желчнИх путей (Б.В.Петровский и др., 1980; О.С.Ксч-нев, -1981, 1984; У.А.Арипов, 1984, 1987 и др.).

При непроходимости БСДК большинство хирургов йроизвошт технически простую и наименее травматичную операцию - супра-дуоденальную холедоходуоденостомию. Согласно исследованиям В.А.НегреЙ (1980), В.Е.Виноградова (1901!, Н.А.Назэренко (1982) и др., эта операция ведет к образованию больного под-енастомозного пространства 0Й31, так называемому слепому метку, что является причиной рецидивирующих обострений панкреатита или холангиогепатита. Неудовлетворительные результаты супрадуоценальной холедоходуодечос'онт! составляют от 30 до 50% наблюдений.

Учитывая вышесказанные мнения, на 1 Всесоюзном симпози.у -ме по хирургии ке.ччннх путей ("осква, 1977 г.) было рекомендовано считать операцией габора при р.убпором стенозе или вклиненном камне БЦ1Щ трансдуоденальную папиллосфинктррогоми«

(ТДПСТ) в ее различных'модификациях, Однако, несмотря на большое число предложенных вариантов этой операции, летальность после нее. по-прежнему остается высокой и колеблется, по дандым сводных статистик, о? 4 до 1656 (Аг1апо{Г ( 1980),

С 19?3 года лрименяется в клинической практике метод закрытой ввдоскопической п&шииосрнктеротощцц По сравнеедю с ТДГ1СТ эта операция менее травматична, Однако и рта операция, по данным многих авторов (В.Л.Вишневский, Д,Е, Котовскцй, 1982) С,А, Шалимоь, 1985« ОагЪоп! в),, $983 и др.), грк*е дает различные, в том ч^сле и опасные ослоздениа,

Оде с 1936 г. ведется разработка различных видов транс-хоЛедохальной папиллосфшщтеротомни (УХПСТ), Идея "зшфцтоа" ТХПСТ остается весьма заманчивой, таи как при этом не рассекается передняя -стенда двенадцатиперстной кивдш (ДПК), что значительно уменьшает травматичность операции. И все имеется настоятельная потребности в К011кре?идедн^ показаний к одномоментной коррекции нарушений проходимости терминального отдела ОШ и БСДК в связи с их доброкачественным стенозом трансхаледохалышм доступом, что может найти широкое клиническое применение,

Среди причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями желчных путей, в частности, о непроходимостью терминального отдел«. ОЩ и БСДК доброкачественного происхождения, являются погрешности в технике операции, обусловленные, превде всего, недостаточным знакомством с хирургической анатомией желчных протоков, БСДК в "норке" и с изменениями его топографии при патологических процессах.

Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигву-îHé в хирургии желчных путей, до настоящего времени не решен вопрос о выборе оптимального способа хирургической коррекции рубцово-стенозирущих й обтуриругащх поражений терминального отдела ОШ й БСДК, Ло сих пор яе решен вопрос относительно хирургической анатомий ЕСДК с позиции папиллосфинктеротомии . (ПСТ), остается ряд дискутабельных вопросов.

Учитывая, что изучение хирургической анатомии БСДК в '•норме" и при его доброкачественном стенозе с позиции ПСТ тлеет не только теоретическое, но и важное практическое значение s клинической хирургии й го многом может способствовать уменьшению числа тяжелых, порой непоправишх осложнений при ШТ, исследования в этом направлении имеют большую практическую значимость»

Цель работы. Основной целью работы является снижение послеоперационных осложнений при операциях на БСДК путем разработка наиболее оптимального способа хирургической коррекции доброкачественного стеноза БСДК, который по сравнению с существующими должен быть малотравматвчным» технически более простим и общедоступным.

Задача исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте хирургическую анатомию БСДК в "норме" и при его доброкачественном стенозе.

2. Разработать и изготовить опытный образец устройства для трайсхоледохапьного рассечения БСДК.

3. В анатомическом эксперимента испытать работу устройства и на основании экспериментального исследования разработать методику ПСТ без пластики с помощью устройства нашей модифика-

ции.

4. Произвести оценку раэрабо-таюгр нами способа урдас-холедохальной папиллосфинктеротомиИ И рбзрабатй?Ь рекомендации для внедрения его в условия?: клиники

Научная новизна работы. Впервые показана в сравнительном аспекте хирургическая анатомия БСДК р "норме" и при его доброкачественней стенозе.

Разработано новое устройство для традсхоледохального рассечения БСДК при его доброкачественном стенозе ("Устройство для эцдохоледохальной папиллосфинктератомии": Заявка на изобретение № 4007078/14 от 26.03,1990 г, с положительным решением от 29.04.1991 года. Авторы; З.Янгрбвев, Х.И.Таджибаев).

Впервш в хирургии желчных путей в эксперименте применены новые устройства для трансхоледохального рассе-чшия при его доброкачественном стенозе ("Устройство для рассечения сужений трубчатых органов? А,С. № 123549?. Авторы: У.А.Арипов, З.Янгибаев; "Устройстро для рн$ояоявддгхальной гвдиллосфин^теро-* тоиии'.' Авторы: З.Янгибаев, Х.П.ТадаиЙаев), принцип работы которых основан на диатерморассечении БСДК транехоледохальным доступом.

В анатомическом эксперименте доказано, что предложенное Нами устройство при рассечении ампулы БСДК сохраняет герметичность задней стенки Д11К и внепросветной части терминального от дел,а ОКП, что служит профилактикой таких грозных осложнения, как флегмона забрюшшнной жировой клетчатки, образование дуоденального егюца и др.

В экспериментальных условиях апробирован способ ПСТ

с пойощьп устройства нешей Модификации и даны рекомендации дЛй внедрения его в условиях клиники. Показано, ч*о в определенных случаях этот метод может с успехом заменить транс-дуоденяльное расселение БСДК при его доброкачественном сте-йозе.

По результатам исследований установлено, что предложенный способ ТХПСТ технически прост и менее травматичен, Поэтому он Найдет широкое применение в практической хирургии.

Практическая ценность работы:

- результаты исследований дополняют представления об анатомий и топографии внепеченочннх желчных протоков и взвпуо-Отношений его с основным протоком поджелудочной железы ШПЖ). При этом полученные да!-<ые представлены -л сравнительном аспекте (в "норме" и при доброкачественном стенозе БСДК), дана подробная и полная мор^ометрическяя характеристика терминам»- • ного отдела ОМ, БСДК, основного ППЖ, а так^е ОШ;

- полученные данные о хирургической анатомии БСДК могут быть использованы при оперативных вмешательствах на БЩК, в частностй при ПСГ;

- предложенный нами совместно с проф. З.Янгибаепда способ ТХПСТ со специальными устройствами, в отличие от открытого способа рассечения БСДК, значительно упрощает технику оперо ций и делает ее доступной широкому кругу хирургов;.

- экспериментальными исследованиями доказано, что мзха-низм дозированной регулировки перемещения токопроводяшей

струны Наряду С другими КОНСТРУКТИВНШИ рОО(ЗенНОС|ЯМИ устрой" • ства предупреждает возможность скбознога повреждения вдепрор-ветной.части терминального отдела ОШ и задней сгонки ДПК при трансхоледохальном рассечении ампулы РОДК;

- предложенный нами Способ ПСГ может бцть применен У больных с доброкачественными стенозами БЦЦК, которые чаще всего являются причиной непроходимости терминального отдела 0Ш1|

- способ трансхоледохальйого рассеяени?} ампулы БСДК с помощью предложенного нами ус?ройства буде| сдаес>бстрорат|> уменьшении числ^ специфических послед(перэдоиньк р&цожцений при операциях на БСЩК и может щлучить широкое распространение в практической хирургии)

Основные положения; вы^реимые на защиту:

При патологии в зоне гепатобилиарнор. системы, в частности, гтри непроходимости терминального отдела ШП и БОДК доброкачественной этиологии, значительно изменяются топографо-а^а-тоыические и морфометрические данные терминального отдела 0)Щ и БСДК по сравнению с "формой", «то необходимо учитывать при ПСГ.

При ПСГ, во избежание специфических послеоперационных осложнений, необходимо учитывать морфологические, топографо-анатомические и морфометрические особенности терминального отдела ОШ, БОДК, основного ПШ и их весьма тесные взаимоотношения.

Разработанные нами хирургические инструменты ("Инструг-

Ней* дт эндохоладохйЛьной паайллосфанктеротомии", "Измеритель наружного диаметра гейатякохоледоха" я Устройство для ййдохблёдохалуюй пайиллосфшютероюмйИ") позволяют значительно уменьшить трайматиэацию'тканей, упростить и ускорить выполнений нст, избежать при этом мобилизации дпк, дуоденотомии,-что ойодн? до Минимума рисн возникновения специфических йос-леоварацконных ёсложНеНий.

Лйробаш работ. Основные положения диссертации доложе-ЙЫ на XII съезде хирургов Дагестана, посвященного 70-летию со дня ровдешш члена-корреспондеНта АМН СССР проф. Р. П. Аскер-хайова (г. Махачкала, 19Э0 г.)5 Всесоюзной научной конференции "Хирургия доброкачественных поратений желчных протоков" (г. З^лй! 1991 йа заседания кафедры оперативной хирургии й ?ойографйческой анатомии (1989-1991 тК); На заседании кафедры общей хирургия второго Ташкентского ордена Трудового красного Внамени государственного мединднекого института (1990 1».). • ' '

Публикация. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы; пояученн три удостоверения Па рационализаторские предложения й положительное решение на заявку об изобретении.

Объем,я структуру диссертаций. Работа изложена на 1В7 страницах машинописного текста. Содержит введение, 3 главы, заключение, ёыйодй и практические рекомендация, Иллвстрирова-на 26 рисунками в 13 таблицами. Список использованной литература включает 203 рабом, йз нах 149 советских и Б4 зарубежных авторов.

. а

щтщщ И рходо щщщщю

Материалом дуй исследования посду^цщ «еф^сйровайдые трупы 235 людей обоего рода в возраста о? £0 до р дет, погибших о? случайных цричвд ^аба о* з^баде^аа^, М о патологией печенц, «алчного пузыря я Щ о щнэдда ческой смерти 0« б.дч 48 часрв, Исследования (ОД в Республиканском бдею суд?ф*о-медицр?}шй ррд^рц (цр, отделом экспертизы хрупав Т.Г, руляыов) и наквфе^е одер^да-ной хирургии и топографической адаю^ии Первого Тадиеи?скшро ордена Трудового Красного Знамейи государственного мадицанор-го института (зав, кафедрой проф. НД. йамирзаев),

До извлечения арганокомплекса для выявления отенедц проходимости терминального отдела ОШ и ШДК производили зондирование ШДК через пузырей 11 роток или уоледохотомичееков -Отверстие калиброванным^ эластичеокилщ зондвди 0 диаметров головки 3,0 ш, Проховдение зонда через БОДК | просвет ДЩ свидетельствовало о том, что проходимость терминального отдела ' ОЩ и ЕСДК не нарушена и оценивали такие случаи как "норма" (155 наблюдений).

Невозможность ила затруднение в проведений через терыи-налышй отдел 0Ш1 и БСДК зовда с диаметром головки 3,0 щ, а также расширение ОЮ более 1'0 см в диаметре указывало на непроходимость терминального отдела ОЖП и ЕСДК и оценивалось как стеноз ЬСДК (60 наблвдений).

Полученный органокомплекс, состоящий из внепеченочних галчних протоков, ДЛК, головки поджелудочной железы и приле-галцей к ним забриаинной жировой клетчатки с участком брюшной

аорта фиксировали в течение одних суток в 10$ нейтральном растворе формаяйяа. Топография терминального отдела ОШ и

. ■ I

БОДК изучались путем тонкой анатомической препаровки по мето~* ду В,П. Воробьева - Р.Д. Синельникова с использованием стереоскопического микроскопа МВО-2, Для морфометрйи пользовались угломером, штангенциркулем, окуляр-микрометром (I деление -0,1 мм) и объект-микрометром с измерительной линейкой. В некоторых случаях при определения диаметров протоков и их устьев исходили из формулы длиш окружности, за которую принимала удвоенную длину просвета проюков.

Все цифровые данные, полученные методом морфометрйи, обрабатывались на ЭВМ типа "Правец-8" (кафедра биофизики I ТатГосШ).

'Производили окончательную фиксацию препаратов в 10% нейтральном растворе формаяйна и заливали в целлоидин или пара-фит Гистотопографические срезы изготовляли в продольном и Поперечном сечении и окрашивали гематоксилином и эозином. .

Произведена две серии анатомических экспериментов.

Первая серия проведена на 50 яеформалвнмровашшх органо-комплексах ладей, погибших о? различных заболеваний или травм, не связанных о патологией органов гепатобилиарной системы.

Вторая серия эксперимента проведена на 42 нефиксированных трупах лвдей, погибших от тех ке причал, что и в первой серий эксперимента.

Каждый анатомический этап эксперимента первой и второй серий и их результаты подробно протоколировали, протоколы снабжались анкетными данными, схематическими рисунками я расчетами. Некоторые значимые моменты и этапы анатомического

эксперимента обей* серий фа^ографадедаадс*, РЕЭУДЩЗД ООШТЬРВДХ ШСдаорАЩ^

' Результаты уор^догйчес^ исрдедо®нн»Ц(

резуд^тед pc^pofp^j рчщад^р? f ft ?Wpt'. ЩШ переодев ртецкй ЩМ'Щщуц q* |й\р Цщ § |

нем сцощфит? 22f$9±Q(6§ до, щ " 9® ^

до 28 мм, щ среднем ^ од fftWl^

показывает, что длина передней отено$ рмпуда,

при патология aq ррданерв 9. Ф IWWh етря, Тад, (фЯ Sp® 'ijqp^ft РЦрЙ fqpq'.fWy^j

колеблется pi |2 цо 37 ш, в срзднем cooffi?^ ^86^9,75 'до', в длина задней стенки * о? 0 до 28 ьщ, р сиднем *- I4,3|i 0,49 до. Соот^оррдее дередай g "üp)f| Щ^Щ

БСДК как в "норме", »(ад.ц при ясю|а§лде? щ сред-

нем 2:1.

■ Сао^'нощедав ррц вн?прасвв?яо# (щроке|И чщщ ОЦ} у ' длине дуоденалвдов цщц (ШЯК) прртсщ ОД $ , тек р

при патологии одинаково и составляет по передней стенке ампулы БСДК в среднем а по задней стенке - 5:},

Диаметр ампулы БСДК в "норме" варьирует о? 2,6 до 5,7 мм, в среднем составляет 3»9&±0,мм, а диаметр устья БСДК - от 3,0 до 4,2 до (в среднем - 3,?б±0,}4 ДО), При патологии (стеноз БСДК) диаметр ампулы БСДК колеблется от 1,6 до 7,6 мм (в среднем - 4,2%0,за мм), а диаметр его устья - от 0,6 до 3,0 мм и в среднем составляет 1,45^0,24 мм. Соотношение диаметра внепросветноП части 0Ы1 -к диаметру ;ймйуяы 4ЩК ;в ''»нар-

tr

Me" в среднем равно 2:1, а при стенозе ВОДИ - 3:1, Это соотношение дает яоличэстбёийуй характеристику функциональному состояние ОШ, а также позволяв* определить диаметр ампулы ВСДК по диаметру внепросветной части ОЙ по холангйограмме. Соотношение диаметра ймпулй ВСДК к диаметру его устья в "норме" колебалось 01 1,0 до 2>б id, в среднем - 1,6:1, а при стенозе EGM - от 1,2 до 7,5 мм, й среднем - 3:1. Это соотношение дает количественную характеристику функциональному со-стоянйкз ашулн БСДК, величина которой прй стенозе БСДК будет увеличиваться й превысит 2,5 мм, тем самым косвенно указывая Йй нарушение гидродинамика оттока желчи в ДПК.

Hs Менее важным для практической хирургии является отио-йёнйе панкреатического отдела ОШ к протекам поджелудочной желёзи й нисходящей части ДШ» Полученные намй результата показывай, 4io величина угла, образованного мевду ОЖП и нисходящей чаетью ЛПК, при стенозе ВСДК в значительной части случаев колеблется dt ti до 21°, а в "норме" - ьт 39 до 49°.Анализ получении* морфометрйческих данных показал, что величина угла, образованного между основным ШШ и вертикалью, проведенной через медиальный край нисходящей чести ДПК при патологии существенно не Меняется по сравнению с "нормой" и составляет в среднем 62,51+2,26° и 64,13+1,68° - соответственно. Разность мевду соответствующими углами с вертикалью для каждого Протока определяла взаимоотношение мевду ОЙ] и основным ШШ, величийа которой как в "норме", так я прй патологии чаще варьирует от II до 21°, в бреднем величины составляют -25,19+1,28° и 24,D9+i,38° - соответственно.

В процессе анатомического исследования выявлена опрвде-

оадаь к^щ ролс)*е|»эц уищ ЩЦК да щ ац-

сходящему отделу ДОК и величиной холедаходуоденадьного урла

Ш). ' ' ,

При величине Щ цещм 49° в щ аде фщ

45°ири патологии почти во воех случаях устья БСЩК раодрздга-шся в «имей трети нисходящего отдела ДПК, При угла

больше 49° в "норме" íi 45° - при патологий -ус!Ы{ fftojjo-Лагаются в средней его ipsia, щ при величине Щ больше 66°

- в"норме" и 63° - при патоловд - в верхней *ре?н нисходящего отдела ДПК. ;

Получевдые наад данные показдрарт, цю др» цщР40Щ1 в зоне гепатобидиарной системы наиболее часто (р 81,28? случаев) £ВД вступает в стенку нисходящего отдела ДПК на уровне нижней efe трети, ч?м я "цорме" (72,9# набладеци$)? $ цдцщ БСДК располагаются чада (в 90,77$ случае^) да дер^дае^едчадь-ной стенке иисходндого ее отдела, .

В процессе анатомического исследовании и морфометричес-кого анализа установлено определенное соотношение между длиной передней ч эадней стенками ампулы БСДС с величиной КРУ, В "норме" минимальная длина передней сте^кй ампулы БСДК, которую мы наблкдшш, бала равна JQ мм, а задней - 6 míi, величине ХНУ 71-72°, а При величине ХДУ, равной б0, выявлена наибольшая длина передней с;ешш ампулы БСДК (4Q-4J мм), а длина задней стенки составляла 25-28 мм.

Минимальная длина передней и задней стенок ампулы БСДК при его стенозе обнаружена при Щ, равным 66° (12-16 и 9 мм

- соответственно), а самую максимальную длину передней (37 мм) ж задней стешш (28 мм) ампулы БСД1С наблкдали при величине

Ш 10°.

й случаях оовм^с^аага впадения протока« р проспе? ДДК уо?ья освдвного ДП8 очвяь часто располагаются на медиальной с^вке ампу^ рода (в случав - 1 "ао^м^ « в 72,46$ слу-чаер, - при ег° а?е«озе) с проекцией уотья осдовцо^о пр на урожае 6 рвфрц часового циферблата, одинаково часта в обоих ощцщх* '

Не менее щищи для практической хярургии являемся знание расстояние О? устьч ВДОД до мевдротоковой перегородки, то ео^ да устья оснавцого ЩЩ, Наиболее часто (35,60%) расстояние меаду устьдая прогокчд.в "норыз" кодебздосг. от 5 до 7 мм, а РЗЩ -г от ? до 9 км (26,03$). Выявлена взаимо-

связь мезду дладой ЩЩ и расстояяиом мевду устьями протоков; чем душнее большим о^аз^лдоь расстояние мевду усть-

ями БСдац основного ППИ. Оротноиздиз длины передней отенки шцущ БСДК к расстоцтщ между устьями протеков в "норме" в среднем оос^азуще'? ЗЦ, а при стенозе БСДК - 2:1.

В "норме" слизистая оболочка БСДК покрыта однослойном вьооким призматические эпителием, состоящим из нескольких клеток! призматические( цилиндрические, бокаловидные, железистые а другие. Поверхность слизистой оболочки устья БСДК характеризуется однородной гранулярной поверхностью. Подэпителяальный слой состоит из рыхлой соединительной ткани с наличием мелких кровеносных сосудов, мышечных микропучков. Складки-клапаны канала БСДК имеют вид полуовальных лепестков, расположенных в поперечном направлении в 3-4 яруса и покрытых с обеих сторон цилиндрическим эпителием.

При гистологическом исследовании внеклеточ.счх структур

соединительной ткани слявМотой йподслиаиотоЙ обоАочви ШВК при его стенозе наблвдаатся появление ЬруЧах коллагвной«* волокон, местами дезинтеграция 8Лас*ическо*ч5 teipitfto&» Помологические исследования стенкИ БСДК в Рубцовым ёРО cyteMeJA характеризуются комбинированными изменениями) атрофией слийао-той оболочке, изъязвлениями или очагами некрозов сливйсмй оболочки о десквш^ацией эпителия различной cfeneHk Ш ароовес канала БСДК, очаговым разрастанием $йбр08Н0й и грануляционной ткани в подслизистой основе» otbköm й инфиль«рацйеЙ слйвйстой оболочки и подслизистой основы»

Макроскопически определяется резкая деформация клайанов БСДК, хроническое воспаление с переходом в рубцевание.

Разработка устройства для трансхоледохальной йалаллосфйнктеротомии

Ранее предложенные способы й инструменты дня транохоле-дохальной папиллосфинктеротомии (Я.Р. Бялик, 1964; В.П. Пур-малис, 1970; В»Ф. iycapeB, O.A. Сицинский, 1977; Colp и DoubHet, «1936} Leger и Boury , 1967} обладай некоторыми конструктивными недостатками.

Учитывая вышесказанное, с целью усовершенствования метода ТХПСТ нами разработан в условиях эксперимента способ ПСТ с применением оригинального устройства ("Устройство для эндо-холедохальной папиллосфинктеротомии"; Заявка Н 4807078/14 от 26.05.^0 г. с положительным решением на изобретение от 29.04. 1991 г. Авторы: 3. Янгибаев, Х.П. Таджибаев).

Цель изобретения - снижение травматизации за счет обеспечения безопасности манипуляций путем дозированного рассе-

чедач о^аадедроцвнннх участков,

Уо?роар»»р дрвдо»«шлявт совой на рабочее конца которого рв£ПОД<мюча тсшравадавд со съемной оливой, йод* оквовйоЧ канад, мол* ее продажной оси расположен« щоообцт перемещаться шощрорщщт струна, которая укреш»^ ив гибком элемента, Гибкий эдемен! ооединен о по-мРадв токопроводящего отержш?, проходящего внуад зонда, о мехщпатщ дозированной регулировка перемещения токойроводя-с?руда, Маханиям доэнровещнрй регулировки перемещения то-о?руад рсю^оч* цщ Ц0Мро£ ума-адвлаед яруадда, соединенная о рукояткой, тещей миллиметро-■ рое деление, '

Операции производя» следующим образом« Под наркозом про-Посла удаления измененного желчного пузыря, интразрерациояной холангиографии и подтверждения-диагноза папиплостеноза - производя! холедохотомию. Через холедо-яотощчесно» отверстие шш же по возможности через культю пу-аыряоро проIока в просвет ОЖП в дисталышм направлении вводят эовд устройства через БСДК в просвет ДНК. Правильность положения устройства определяет хирург путем пальпации передней стенки ДПК. Лра дозированном нажатии на рукоятке устройства между токопроводящей струной и гибким элементом образуется петля (тетива лука), которая является режущей частью устройства, При этом расстояние мевду струной и гибким элементом будет соответствовать величине миллиметровой отметки на рукоятке устройства, Доэированно нажимая на рукоятке устройства и одновременно Прерывисто подключая ток от электрохирургической аппарата гк^го'рукоятке, производят диатерморач>сечеиио не-

редней стенки ампулы БСДК ño направлению к IÍ-I2 цифрам Часового циферблата. Как только суженный уЧадток расширится, олива свободно нродвинется в проксимальном кайравЛенйА*

Предложенное устройство Позволяет зяачи1вльно упростить выполнение ПСТ. Операция заканчивается наружным дренированием ШЕЛ tío одной из общепринятых методик.

Результаты экспериментальных исследований

Проведены две серии анатомического эксперимента. Первая серия проведена йа 5D неформшшнйзировенных органокомпйексах людей, умерших от причин, йе связанных о патологией органов гепатзбилиарной системы. Органокомплекс состоит из вНеПече-ночных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и прилегающей к ним забрюшинной жировой клетчатки с участком бршной аорта.

В результате зондирования ВСДК через просвет пересеченного ОЖП эластическими калиброванными зондами с диаметром головки 3,0 мм выявлено следующее: в 2? случаях йонд через БСДК проходил свободно("норма"); в 23 случаях - провести его через терминальный отдел ОйП и БСДК в просвет Д1К не удалось (стеноз БСДК),

Вторая серия эксперимента проведена на 42 нефиксированных трупах людей (в.22 наблюдениях - "норма" и в 20 - стеноз БСДК), умерших от тех же причин, что и в первой серии эксперимента*

Для экспериментальных исследований была изготовлёна малая модель папиллосфинктеротома (устройства).

. -М

)!цч»одика эиоррр^еат^. а первой оервд предварительно эксперименты нровелц да 10 оргаиовомдлекоад лвдей о дуодено-томеай, ва всех оо?адьшх случая« (40) баз дуоданатоыня из традахаледохального доступа, Во а^орой оераи эксперимента -предварительно в 12 случая* анатомвческай эксперимент провели комб«адроваяадм ?радсдуодейельным доступом. Во всех случаях применял« поперечную дуоденотоюш,

По рцвюопасащвдй методика производились диатерморассече-нвд передней стенка ампулы'ШШ, В качестве источника высокочастотного тока могу? бизь цспользаеани отечественные и зарубежные медицинские электрохирургические аппараты! электроноя ЭН-57М, длектроскальяель ЭС-JpQ, "Ш1евмотом"-200 фпрш АСМ я ».Д.

5 данной работе МЫ предпочитали применять электроскальпель 3C-I0Q( так как он более удобен в работе и при необходимое?» чередования режимов "резания" и "коагуляции" высокочастотного мка, а также для дозировки силы электротока.

После" дзвлечения устройства, на проксимальный и дисталь-ный конец ДПК накладывали раздавливающие кишечные зажимы или же перевязывали и ДПК через 0Ш туго заполнялась раствором метиленового синего с последующей перевязкой ОВП. Затем ОЖП отпрепарировали до его антрамурального отдела под стереоскопическим микроскопом МБС-2. Изучали топографию панкреатического отдела ОЖП и одновременно осматривали внедросветную часть терминального отдела (Щ )i задней стенки J3W на предает обнаружения повревденвд рабочей частью устройства во время диатер-морассечения передне^ стежки ампулы БОДС. При атом отсутствие окрашивания на учЭДТРЙ забркяшщоИ жировой р.етчатка, входя-

JSr

дих в состав органокоыплвксй, раствором Мбтйлвновогосйив^о свидетельствовало о сохранении целостности терминального отдела ОШ в задней стенки ДПК. Затем для определения Обратного затекания раствора метйЛёнового ейнего As ЛПК й просве* ОШ, производилась компрессия ЛПК с превыйащеЙ силой ПЬсЛе снятия лигатуры из ОШ*

При этом обнаружены нарушения целостности терминального отдела ОЖП и задней стенки ДПК в шести случаях из первой серии эксперимента. В двух случаях йэ шести - причиной нарушения герметичности была неисправность малой модели устройства - в экспериментальных целях; в двух случаях из шести - превышение силы высокочастотного электрического «ока. Во второй серии эксперимента ни в одном случае не было обнаружено нарушения герметичности йнепросйетной чаога 0Й1 а нацией стенки ДПК.

Экспериментальную серию опыта заканчивали продольным рассечением ДПК и осмотром рассеченного БСДК.

. Измерение длины рассечения передней отенкя ампулы БСДК показало, ч;о она колебалась От б до 22 мм. При этом почти во всех случаях обеих серий эксперимента установлено соответствие длины рассечения БСДК с величиной миллиметровой отметки на рукоятке устройства с точностью до 0,6-1,0 мм, по которой лроизводили дозированное рассечение передней стенки ампулы БСДК.

Кроме того, почти во всех случаях обеих серий эксперимента отмечено соответствие локализации разреза по часовому циферблату палытторлой ус!ановке токопроводямей струны с гибким элементом по выбранному часовому циферблату через пе-

реднш отвику ДОК,

Сразу помэ диагерморарсеченпн ЩЩ края разрезе во всех случаях била ровными, ус?ье Есда имело щелзвидную форму, в случаев оно бшш частично покрыто нависающей слизистой оболочкой вертикальной складке ДПК, В процессе экспериментального исследования Сила установлено, что форма разреза при диа-терморассеченци БОЙ? во многом зависит от длин« шгграаураль-аой части (ЯП » передаем стенку БСДК, Тая, при длинном интра-муральном отделе! ОЩ разрез приобретав .овальную форму с ров-шт краяш, а при коротком ин?рал«уразьиом отдела 0Ш1 и передней стеякр ЩЩ - кругяу» форм^ о ровными краями.

Вкар^ение Еиоокачдотомоуо электрического тока должно быть коротким, ив более чем нц 2-3 секудди, с одтшальной силой до 4' деденвд.

При выраженных рубцоЕО-ат е но зиру п;;их поражениях терминального отдела 0)Ш а БСДК, рассечение его затруднено и надо увеличить оилу тока до 5-6 деления,

Правильное положение токоправодящей струны с гибыш элементом и чередование "коагулирующего" и "режущего" тока шсо-кой частоты оптимальной силы (до 4 деления) с учетом анатомических изменений и особенностей терминального отдела ОЖП и ВОЛК - вот комплекс факторов, который определяет успешное проведение разреза и предупреждает осложнения.

Исходя из вышесказанного, прежде чем начш1ать проведение ПСТ, целесообразно составить представление о протяженности зоны Одна (длины передней стенки ампулы ьСДК), выраженности стенотических процессов в ней и степени их распространения, наличии общего канала и его длине, особенностях состояния желч-

го

них протоков й наличии в «их конкрементов, степени изменений ' архитектоники основного ППЖ, скорости выделения контрастного вещества из желчевыводящей й панкреатической систем» Все это позволяет не только предварительно определить объем необходимого вмешательства, и, таким Образом сделать его Целенаправленным, но и В определенной степени прогнозировать течение послеоперационного периода;

Таким образом, первая и вторая серий анатомического эксперимента подтвердили возможность быстрого й бескровного рассечения БСДК с помощью устройства нашей модификации( основанного на принципе диатерМорассечения, а также безопасность метода операции при правильном расположении рабочей части устройства в канале БОЦК с применением оптимальной силы высоко- . частотного электрического тока ( до 4 деления ).

Предложенный нами, совместно с проф. З.Янгибаевым, способ ТХПСТ без пластики специальными устройствами, в отличие от открытого способа рассечения БСДК, технически прост в выполнении, непродолжителен по времени ( если не учитывать время производства холедохотомии, продолжительность операции составляет 1-2 мин.), что имеет немаловажное значение для тяжелобольных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, и, являясь доступным широкому кругу практических хирургов, может найти широкое применение в клинике.

'выводы

I. Хирургическая анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки характеризуется большой сложностью и вариабельностью, особенно при наличии патологических процессов со

'«Я .

стороны желчного пузыря, желчных прогонов и окружающих их органов.

2, Длина передней стенки анцулц большого сосочка двенадцатиперстной киши в "норме" варьирует от 10 до 41 мм, в среднем составляя 22,29 + 0,66 мм, а при патологии в зоне гепатсбилиарной системч (стеноз Йодьиоро сосочка двенадцатиперстной кишки) - от 12 до 37 мм, а средней - 22,86+0,75 мм. Соотношение длины шепросветной части общего желчного протока к длине передней стенки амруян большого сосочка двенадцатиперстной кишки кап в ''норме", так и при патологии й среднем раЕна 3:1, что необходимо учитывать да рассечении передней етеняи большого сосочку двенадцатиперстной кишки при его доброкачественном стенозе, , .

3,.3недие возможны^ изменений хирургической анатомии терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, обусловленных патологическими процессами в области гепатобилиориой системы, позволят уменшить гшсла -послеоперационных специфических осложнений и улучшить результаты оперативных гадешетсльстя на терминальном отделе общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. При папиллосфинктеротоиии необходимо учитывать морфологические, морфометрическио и топографические особенности терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кшш, основного протока поджелудочной келезн и их взаимоотношения в "норме" и при патологии. При этом большую роль играит положение, .[, ьи)-меры (длина и диаметр) боя!яого сосочка цвеняди* ■.*•:• р •: • ной кишки, расстояние мьчду устьями осномшгэ щ. • <•*.< 1 -

желудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, углы наклона между протоками к вертикалью» проведенной через медиальный край нисходящей чаетй двенадцатиперстной кишки.

5. Рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки трансхоледохальным доступом с помощью предложенных устройств предупреждает возможность таких осложнений, как пан-■креонекроз, флегмона забршинной жировой клетчатки И др. (присущих открытому способу вмешательства на большом.досочке двенадцатиперстной кишки), благодаря наличию опорной пластинки и механизма дозиройаяной регулировки перемещения токопроводщей струны. Этот способ операции технически прост, непродолжителен по времени И малотравматичен, что делает его использование особенно целесообразным у тяжелобольных, а также у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, Вышеизложенное дает основание предполагать, что предложенный способ операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки может нейти широкое применение в хирургической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных анатомо-экспериментальньж исследований позволяют дать следующие практические рекомендации.

I. Полученные данные о сравнительной хирургической анатомии терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кивки в "норме" и при его доброкачественном стенозе использовать в практической хирургии при оперативных вмешотельствах на больщом сосочке двенад-

цатиперстной ^ищки, в частности,при папиллосфинктеротомии в различных ее'модификациях.

2,Рекомендовать трансхоледохальную папиллосфинктеротомии с помощью предложенных устройств у тяжелобольных пожилого и старческого возраста как наименее драматичную и непродолжительную по времени операцию.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. "Устройство для эндохаледохальной папиллосфинктеро-

. томиу": ЗаяЕКа на изобретении » 4807078/14 от 26.03.1990 г. о положительный решением от 29.04.1991 г.

2. "Инструмент для эндохоледохальной папкллосфинктеро-томич":- Удостоверение на рационализаторское предложение

№ 1132 от 04,12.1989 г.

3. "Способ наложения шва на холедохотомическое отверстие": Удостоверение на рационализаторское предложение № П52 от 29.03,1990 г.

4. "Измеритель наружного диаметра гепатикохоледоха": Удостоверение на рационализаторское предложение $ 1103 от 25.10.1990 г.

Перечень опубликованных работ по теме диссертации

I. Некоторые корфоиетрические данные большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Тез. докл. XII съезда хирургов Дагестана, посвященного 70-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР проф. Р.П.Асиерхпнора (г. Махачкала, 18-20 окт., 1990 у,), - Махачкала, 1990. - С. УО-ЭД . (в соавт.).

Z. Способ хирургической коррекции доброкачестйеНного стеноза бояывого сосочка двенадцатиперстной кил®и// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. - Тула, 1991. - С. 358-359. (в соавт.).

3. Некоторые данные о хирургической анатомии большого сосочка двенадцатиперртной кишки с позиции папиллосфинктеро-томии // Компенсаторно-приспособлительние Процессы внутренних органов в посгнатальном онтогенезе: Сб. науч. тр. - Ташкент, 1991 . - С. 69-71. (в СоаЬтЛ. '