Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Химиолучевая терапия с использованием средств физической радиомодификации в лечении больных местно-распространенным раком гортани



На правах рукописи

ПАНКРАТОВ Владимир Александрович

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ РАДИОМОДИФИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ГОРТАНИ

14.0^.1^ - лучевая диагностика, лучевая терапия.

1 5 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБНИНСК - 2009

003479918

Работа выполнена в Отделе лучевых и хирургических методов лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинский радиологический научный центр РАМН

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Андреев Вячеслав Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дёмин Виталий Александрович, доктор медицинских наук Пасов Виктор Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Черниченко Андрей Вадимович

Ведущая организация -

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий

Защита состоится февраля 2010 г. в 11-00 на заседании

диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр

РАМН

Автореферат разослан «

О*

»

/ о

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак гортани составляет 4-6% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (Пачес А.И. с соавт., 1988). Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей его встречают наиболее часто (65-70%), и в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с этой патологией. Так, если в 1970-1977 гг. в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составлял от 1,6 до 1,8% (Огольцова Е.С., 1984), то за период 1995-2000 гг. его доля возросла до 3,1% (Пачес А.И., 2001). Согласно статистическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость раком гортани на 100 тыс. населения в России увеличилась на 2,8% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007). В 2000 году в России выявлено 7346 новых случаев заболевания раком гортани, из них I-II стадия установлена в 32% случаев, III стадия - 50,6% и IV стадия - в 15% (Пачес А.И, 2000; Решетов И.В, 2002).

В то же время рост числа больных раком гортани наблюдается и в странах Западной Европы и Северной Америки, где показатель заболеваемости колеблется от 0,8 до 8% (Shan J.P. et al, 1984; Pech A. et al, 1984). По величине прироста за период 1980-1993 гг. рак гортани в России занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа, пищевод. По данным Чиссова В.И. с соавторами (2001 г.), среднегодовой темп прироста заболеваемости рака гортани за 1980-1998 гг. вырос на 16,3%. В общей структуре смертно.сти мужского населения России этой патологии отводится 4,1%. В 2000 году в России от рака гортани умерло 6053 человека.

Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении гортани составляет 32,7% (Чиссов В.И. с соавт, 2005). Учитывая, что основная масса заболевших раком гортани находится в возрастном интервале 50-65 лет, потеря столь большого числа трудоспособных граждан становится ощутимой социально-экономической проблемой.

Проблема лечения местно-распространенного рака гортани все еще далека от своего разрешения. К сожалению, на сегодняшний день результаты терапии злокачественных опухолей данной локализации и распространенности малоутешительны. Поиск наиболее рациональной и простой методики лечения, позволяющей добиться высокого процента излечений при минимальных осложнениях, является важной и актуальной задачей. Именно такую цель мы ставили в настоящем исследовании.

Традиционными методами терапии больных с опухолями головы и шеи, поступающих на лечение, как правило, с местно-распространенными опухолевыми процессами III-IV стадии, являются лучевой, хирургический и комбинированный. Показатели выживаемости больных с местно-

распространенными опухолями данной локализации после самостоятельной лучевой терапии составляют до 30%, радикальных оперативных вмешательств - до 50% (Андреев В.Г., 1987; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова СЛ., 1987; Алферов B.C., Огольцова Е.С., Кондратьева А.П., 1989; Чиссов В.И., Старинский В.Г., Ковалев Б.Н., Ременских JI.B., 1996). Заметное улучшение результатов получено в результате применения различных физических и химических средств, повышающих радиочувствительность опухолей.

В течение последних 10 лет подходы к лечению местно-распространенного рака головы и шеи существенно изменились благодаря появлению новых противоопухолевых препаратов, а также различных вариантов применения химиопрепаратов в сочетании с хирургическим или лучевым лечением (Чиссов В.И., Старинский В.Г., Ковалев Б.Н., Ременских Л.В., 1996; Пачес А.И., 1997; Матякин Е.Г., Алферов B.C., 1998).

Целью применения лекарственных препаратов является уменьшение частоты местных рецидивов и метастазов, снижение частоты отдаленного метастазирования и сохранение функции пораженного органа, а следовательно, повышение качества жизни больных после проведенного лечения (Pignon J.P. et al., 1998).

В последнее время надежды на улучшение результатов лечения больных с местно-рзспространенным раком гортани и гортаноглотки исследователи связывают с разработкой комплексных методов, предусматривающих на первом этапе лучевую терапию с избирательным усилением эффекта на первичном очаге за счет физических и химических средств радиомодификации, в том числе в сочетании с полихимиотерапией (ПХТ), с целью достижения регрессии опухоли, достаточной для выполнения хирургического вмешательства, прежде всего органосохраняющей операции или самостоятельного консервативного лечения (Матякин Е.Г., Алферов В.С 1998; Дарьялова СЛ., Бойко A.B., 1998).

Однако в литературе нет единого мнения по оптимальному сочетанию для разных групп больных различных факторов, воздействующих на опухоль, их количественных и временно-экспозиционных режимов. При лучевом лечении больных местно-распространенными опухолями гортани и гортаноглотки для достижения эффекта операбельное™ используются дозы, балансирующие на грани толерантности окружающих здоровых тканей. В связи с чем вопросы фракционирования, методики подведения дозы, снижение дозы на основе использования модифицирующих факторов, включая системную полихимиотерапию, в настоящее время приобретают особую значимость.

Цель исследования

Целью работы является повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани III-IV стадии путем применения одновременно с лучевой терапией системной ПХТ и физических средств радиомодификации.

Задачи исследования:

1. Разработать методики и дать сравнительную оценку эффективности использования системной ПХТ совместно с физическими средствами радиомодификации (низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, постоянного магнитного поля, локальной гипертермии) при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии данного заболевания.

2. Изучить радиосенсибилизирующее действие самостоятельной системной ПХТ и в комплексе с различными радиомодификаторами при лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани 3-4 стадии.

3. Провести сравнительную оценку частоты и степени выраженности местных лучевых реакций и повреждений при лучевой терапии больных раком гортани с использованием ПХТ в сочетании с различными радиомодифицирующими средствами.

4. Изучить органосберегающую эффективность разработанных методик самостоятельного лучевого и комбинированного лечения больных раком гортани 3-4 стадии.

5. На основе этой оценки обосновать показания для использования различных физических и химических средств, влияющих на радиочувствительность опухолей этой локализации, с целью существенного повышения эффективности результатов химиолучевого и комбинированного лечения.

6. Изучить значение поддерживающих курсов системной ПХТ на течение заболевания у данной группы больных.

Научная новизна

Впервые на достаточно большом количестве клинических наблюдений, однородных по локализации, распространенности и морфологическому строению опухолей, проведена разработка методик и оценена эффективность одновременного применения системной ПХТ и различных физических средств, повышающих радиочувствительность опухолей при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии больных местно-распространенным раком гортани. Оценена эффективность различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии при одновременном применении системной ПХТ, низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, постоянного магнитного поля и локальной гипертермии при консервативном и комбинированном лечении данной категории больных. На основании полученных данных разработаны оптимальные подходы к лечению таких больных.

Выявлено, что в результате одновременного применения системной ПХТ и данных радиомодификаторов при самостоятельном лучевом и комбинированном лечении у подавляющего большинства пациентов, страдающих местно-распространенным раком гортани, удалось сохранить

функционирующий орган или выполнить органосохраняющие хирургические вмешательства, что значительно повысило качество жизни, а так же существенно снизить послеоперационные осложнения и сократить общие сроки проведения радикального лечения.

Практическая значимость.

На основании полученных данных предложены оптимальные методики лечения больных местно-распространенным раком гортани с позиций органосберегающего лечения и профилактики регионарного и отдаленного метастазирования, обоснована целесообразность различных видов и методов лучевой терапии с одновременным применением радиомодифицирующих средств, полихимиотерапии. Практические результаты исследования могут быть непосредственно применены в клинической практике. Правильная оценка факторов прогноза дает объективную возможность выбрать адекватный и наиболее безопасный объем терапии, что позволяет повысить качество жизни пациентов, сократить временные и финансовые затраты на лечение без потери его эффективности.

Учитывая работоспособный возраст данного контингента онкологических больных, 80% которых не достигли пенсионного возраста, высокие шансы на излечение собственного заболевания, даже при местно-распространенных его формах, результаты исследования, позволяющие частично решить крупную научную проблему - лечение больных раком гортани III - IV стадии, имеют большое социальное значение.

Реализация результатов исследования и внедрение в практику

На основании полученных данных предложены оптимальные методики лечения больных местно-распространенным раком гортани с позиций органосберегающего лечения и профилактики регионарного и отдаленного метастазирования, обоснована целесообразность различных видов и методов лучевой терапии с одновременным применением радиомодифицирующих средств, ПХТ. Практические результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику МРНЦ РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лечение больных местно-распространенным раком гортани целесообразно начинать с проведения лучевой терапии с одновременной ПХТ на фоне применения различных средств радиомодификации, что позволяет, с одной стороны, определить радиочувствительность или радиорезистентность опухоли, с другой - повысить эффективность как консервативного, так и комбинированного лечения.

2. При лечении больных местно-распространенным раком гортани IV стадии наиболее предпочтительно применение предоперационной химиолучевой терапии с использованием укрупненных режимов фракционирования дозы облучения на фоне радиомодифицирующих средств с последующим

неотсроченным хирургическим вмешательством. При этом сроки противоопухолевой терапии сокращаются до 4-5 недель.

3. Самостоятельная химиолучевая терапия больным данной категории показана только при определении радиочувствительности опухоли. Клинические данные, подтверждающие радиорезистентность новообразования, являются основанием для проведения комбинированного лечения.

4. Применение одновременной ПХТ при самостоятельной лучевой терапии в сочетании с физическими средствами радиомодификации радиочувствительных опухолей, является альтернативой хирургическому лечению и способствует сохранению функционирующего органа у значительного числа больных местно-распространенным раком гортани.

Доклады и публикации по теме диссертационной работы

Результаты исследования были представленыг доложены и обсуждены на:

- V Российской онкологической конференции (Москва, 27-29 ноября, 2001 г.);

- VII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 25-27 ноября 2003 г.);

- Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований», проходившей в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 2003 г.);

- VI Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» (Москва, 2005 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли органов головы и шеи» (Анапа, 28.05.06 - 01.06.06);.

- VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006 г.);

- Научно-практической конференции. «Нетрадиционное фракционирование дозы облучения при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований» (Обнинск, 16-17 апреля 2008 г.);

Международном конгрессе по Онкохирургии (Краснодар, 28 мая-1 июня 2008 г.);

- Международном конгрессе по Онкохирургии (Сочи, 3 мая- 6 мая 2009 г.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического сектора МРНЦ РАМН 08.06.09 (протокол № 8).

Результаты исследования представлены в 27 печатных работах, 10 из них статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 222 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов лечения, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 274 наименований источников, в том числе отечественных 202 и зарубежных 72.

Материалы и методы

Исследование основывается на результатах обследования и лечения 1320 больных раком гортани с распространенностью опухолевого процесса 4N0-3M0. Из них 400 больным исследуемой группы одновременно с лучевой терапией применяли ПХТ в сочетании с различными физическими радиомодификаторами. Для проведения сравнительного анализа и определения эффективности одновременной химиолучевой терапии проанализированы результаты лечения группы больных исторического контроля - 920 пациентов, пролеченных по аналогичным методикам с применением аналогичных радиомодификоторов и режимов фракционирования, но без включения в схему лечения системной полихимиотерапии.

Лечение больных исследуемой группы выполнено в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей Медицинского радиологического научного центра РАМН в период с июня 1995 года по декабрь 2005 года. Большинство больных исследуемой группы (381 человек) были мужчины, и только 19 (4,7%) - женщины. Основную часть больных составляли лица в возрасте старше 40 лет (92%). Средний возраст составил 56 лет. В контрольной группе мужчин было 899 человек, женщин - 21 (2,3%). Старше 40 лет было (93%) больных.

Гистологическая верификация опухолей гортани проведена у всех больных. При этом в исследуемой группе у 279 (69,7%) установлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 112 (28,0%) - плоскоклеточный неороговевающий рак, другие формы рака составили - 2,3%. У 133 (33,2%) больных обнаружена экзофитная форма опухоли, эндофитная - у 36 (9,0%) и смешанная - у 231 (57,8%). У 281 (70,3%) пациента отмечалось изъязвление опухоли. У 775 (84,2%) больных контрольной группы установлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 134 (14,5%) - плоскоклеточный неороговевающий рак, другие формы рака составили - 1,2%. У 321 (34,9%) больных обнаружена экзофитная форма опухоли, эндофитная - у 53 (5,8%) и смешанная - у 546 (59,3%). У 654 (71,0%) пациентов отмечалось изъязвление опухоли.

После завершения диагностических мероприятий проводили определение степени распространения опухолевого поражения по Международной классификации опухолей по системе TNM (TNM классификация злокачественных опухолей, 1998). В исследуемой группе распространенность опухоли ТЗ определена у 260 (65,0%) пациентов, а Т4 - у 140 (35,0%). При этом у 38 (16,6 %) больных с ТЗ и у 97 (69,3%) с Т4 имели место метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. В контрольной группе распространенность опухоли ТЗ определена у 685 (74,5%) пациентов, а Т4 - у 235 (25,5%). При этом у 103 (15,0%) больных с ТЗ и у 170 (72,3%) с Т4 имели место метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, у 154 (16,7%) отмечался стеноз гортани 1-2 степени, и 70 (7,6%) больным по месту жительства по экстренным показаниям произведена трахеотомия.

Таким образом, в исследуемой группе 237 (59,3%) пациентов поступили в клинику на лечение с III стадией заболевания и 163 (40,7%) - с IV стадией, в контрольной группе, соответственно, 625 (68,0%) и 295 (32,0%).

Выбор применяемого радиомодификатора и режима фракционирования дозы лучевого воздействия в исследуемой группе осуществлялся слепым методом конвертов.

Все больные исследуемой когорты разделены на четыре группы в зависимости от примененного радиомодификатора: 1 группа - лучевая терапия в сочетании с ПХТ (п = 96), 2 группа - лучевая терапия в сочетании с низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением (НИИЛИ) + ПХТ (п = 109), при этом использовался аппарат «Лазурь» производства НПК «Магнетрон» г. Калуга, имеющий до 30 лазерных излучателей с расхождением пучка 60°, с длиной волны 0.39 мкм, при импульсивном режиме работы частотой 40 Гц и средней мощностью излучения 200 мВт на выходе. Лазерное воздействие чрезкожно в проекции опухоли осуществляли ежедневно, перед каждой первой фракцией облучения, в течение 10 мин. 3 группа - лучевая терапия в сочетании с омагничиванием опухоли постоянным магнитным полем (ПМП) + ПХТ (п=136), при этом использовался специально сконструированный для этих целей аппарат «Горло» (НПК «Магнетрон» г. Калуга), в основе которого заложен постоянный магнит, имеющий напряженность магнитного поля 700 мТл. Непосредственно перед каждой первой фракцией облучения осуществляли омагничивание опухоли и зон регионарного метастазирования в течение 30 мин. 4 группа - лучевая терапия в сочетании с локальной УВЧ гипертермией + ПХТ (п = 59). Локальная гипертермия реализовывалась на комплексе «Супертерм-40» с рабочей частотой 40,68 МГц, нагревом опухоли до температуры 41-42°С в течение 40-60 мин 2 раза в неделю непосредственно перед второй фракцией лучевой терапии, проведенной в эти дни по схеме 1+3 Гр, в исследуемой группе и 1+4 Гр - в контрольной группе. Всего нагрев опухоли осуществляли в течение 4 сеансов на 1-м этапе и 2 сеансов в случае продолжения лучевой терапии на 2-м этапе лечения.

Сравнительный анализ 1 группы, где в качестве радиомодификатора применялась только системная ПХТ, проведен с контрольной группой больных, где проводилась лучевая терапия в аналогичных режимах фракционирования дозы, но без включения в схему лечения каких-либо модификаторов (572 пациента). Во 2 контрольной группе (71 пациентов) в качестве радиомодификатора применено низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение. В 3 группе (196 больных) - постоянное магнитное поле. В 4 группе (81 больной) - локальная УВЧ гипертермия.

С целью изучения эффективности различных способов радиомодификации рака гортани и разработки рационального метода лечения этого заболевания применено 4 методики лучевого воздействия с использованием различных режимов фракционирования дозы: 1 группа (103

пациента) - традиционное дробно-протяженное фракционирование дозы по 2 Гр ежедневно до СОД - 30 - 40 Гр, в случае продолжения лучевой терапии на 2 этапе до СОД - 60 - 65 Гр; 2 группа (216 больных) - методом дробления дозы (1+1 Гр) ежедневно с интервалом между фракциями 4-5 ч до СОД-30-40 Гр, и далее на 2 этапе до СОД - 60-65 Гр; 3 группа (59 пациентов) -неравномерное гиперфракционирование с дроблением дневной дозы (1+1Гр) (в дни проведения сеансов УВЧ гипертермии 1+ЗГр) до СОД- 28 - 32 Гр, с продолжением на 2 этапе до СОД - 50 - 52 Гр; 4 группа (22 больных) -укрупненное фракционирование дозы по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 20Гр с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством

В контрольных группах лучевая терапия традиционным дробно-протяженным фракционированием дневной дозы по 2 Гр ежедневно до СОД 30- 40 Гр проведена 508 больным, методом дробления дозы (1+1 Гр) ежедневно до СОД 30 - 40 Гр - 214 больным, методом неравномерного фракционирования дозы до СОД 28-32 Гр - 81 пациенту и методом укрупненного фракционирования дозы по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 20 Гр с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством - 117 больным.

Всем больным исследуемой группы, одновременно с началом лучевой терапии, проводился - 8-дневный цикл ПХТ с включением: винкристина 1,4 мг/м2 в 1 день, цисплатина 2 0 мг/м2-2,3,4 дни, блеомицетина 10 мг/м2 -5,6 дни, циклофосфана 200 мг/м2 - 7,8 дни.

С целью определения значения поддерживающих курсов ПХТ на течение заболевания и продолжительность жизни больных, после завершения полного курса лечения, 165 пациентам контрольной группы в последующем проведены 3-4 цикла полихимиотерапии каждые три недели.

Так :с основной целью исследования является повышение эффективности лучевого и комбинированного лечения больных раком гортани с помощью физических и химических средств радиомодификации, оценка полученных результатов проводилась по определенной схеме в каждой группе больных.

Эффект сравниваемых методов лечения оценивали по критерию «непосредственной эффективности» лучевой терапии после 2-х недельного перерыва по степени регрессии опухоли, лучевым реакциям на дозе 30-40 Гр и постлучевым изменениям окружающих опухоль здоровых тканей в случае самостоятельного лучевого лечения.

При комбинированном лечении больных раком гортани, в зависимости от методики предоперационной лучевой терапии и используемого радиомодификатора, оценивали особенности послеоперационного периода, включая характер заживления ран, количество и структуру общих и местных осложнений.

Для всех использованных методов терапии рассчитывали показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. Вычисления показателей

выживаемости производили путем построения таблиц дожития (актуриапьным методом). Все результаты подверглись статистической обработке, достоверность различий между группами определяли обобщенным показателем X2, а также по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты консервативного лечения больных раком гортани с использованием различных радиомодификаторов

Сравнительные результаты непосредственной эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани при самостоятельной химиолучевой терапии после 2-х недельного перерыва на дозе 30-40 Гр в сочетании с различными радиомодификаторами показали, что лучшие результаты получены при распространенности опухоли ТЗ во 2 группе, где в качестве радиомодификатора применялось лазерное излучение. Полная резорбция опухоли в исследуемой группе наблюдалась у 40 пациентов (42,1%). Уменьшение объема опухоли более чем на 50% имело место у 41 (43,1%). Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена у 81 больного из 95 (85,3±3,6%).

В контрольной группе также наилучшие результаты лечения на дозе 3040 Гр получены в группе с использованием в качестве радиомодификатора НИИЛИ. При распространенности опухоли ТЗ полная резорбция опухоли наблюдалась у 22 пациентов (32,8%). Уменьшение объема опухоли более чем на 50% имело место у 21 (31,4%). Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена у 43 больных из 67 (64,2±5,9 %) (Р < 0,01).

Однако при проведении сравнительного анализа степени регрессии опухоли при химиолучевом лечении во всей исследуемой группе выявлено, что полная и выраженная регрессия новообразований была выше в 4 группе (локальная гипертермия) - 53 больных из 59 (89,8±3,9%), по сравнению с 1 группой (ПХТ) - 68 пациентов из 96 (70,8±4,6%), 2 группой (НИИЛИ) - 90 больных из 109 (82,5±3,6%) и 3 группы (ПМП) - 97 случаев из 114 (85,1±3,3%) Р < 0,05. Из полученных данных видно, что результаты непосредственной эффективности при химиолучевой терапии значительно выше, чем в контрольной группе. Так, при распространенности опухоли ТЗ полная резорбция опухоли наблюдалась у 96 пациентов из 248 (38,7%) по сравнению с 23,2% в контрольной группе (148 больных из 640). Всего же выраженная регрессия опухоли при химиолучевом лечении выявлена у 205 больных из 248 (82,7±2,4 %). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 398 больных из 640 (62,2±1,9%) (Р < 0,001). При распространенности опухоли Т4 в исследуемой группе полная резорбция опухоли в наблюдалась у 103 пациентов из 130 (79,2±3,5%), а в контрольной - у 89 больных из 163 (54,6± 3,9 %) (Р < 0,001). Всего же выраженная регрессия опухоли в исследуемой

группе выявлена у 308 больных из 378 (81,5±2,0%). В контрольной группе

выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 487 больных из 803 (60,6±1,7%)(Р< 0,001).

При проведении сравнительного анализа частоты и характера лучевых реакций, возникших непосредственно в процессе химиолучевого лечения, отмечается значительное повышение островковых (2 степень) и сливных пленчатых (3 степень) эпителиитов по сравнению с контрольной группой. Этот факт свидетельствует об усиливающем эффекте одновременной ПХТ на здоровые окружающие ткани и, соответственно, на опухоль. В более поздние сроки наблюдения за больными, получившими консервативное лечение в полной терапевтической дозе, существенных различий в переносимости лечения не выявлено (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ частоты и характера лучевых реакций при химиолучевом и лучевом лечении рака гортани

Характер лучевых реакций Частота возникновения

Химиолучевая терапия (исследуемая группа) N = 378 Лучевая терапия (контрольная группа) N = 803

Абс. % Абс. %

Реакции отсутствуют - - 7 0,9

Катаральный эпителиит 31 8,2 259 32,3

Островковый эпителиит 121 32,0 213 26,5

Пленчатый эпителиит 226 59,8 324 40,3

Отек слизистой оболочки гортани - - 10 1,2

Катаральный эпидермит 163 43,1 686 85,4

Сухой эпидермит 103 27,2 76 9,5

Влажный эпидермит 2 0,5 14 1,7

Поздний отек слизистой оболочки гортани 23* 10,5 40** 6,7

Перихондрит 11* 5,0 j2** 2,0

Примечание: (*), (**) — оценка поздних проявлений лучевого воздействия осуществлена у 220 пациентов исследуемой группы и у 597 больных контрольной, получивших самостоятельное лучевое лечение.

После 2-х недельного перерыва 220 больным из 400 пациентов (55,0%) исследуемой группы продолжили химиолучевое лечение до полной терапевтической дозы, из них 160 (40,0%) больным с полной или выраженной регрессией опухоли и 60 (15,0%) пациентам, отказавшимся от операции. Остальным 180 (45,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение. Из 920 больных контрольной группы на 2-м этапе лечения продолжили лучевое лечение 597

(65,0%) пациентам. Из них с выраженной регрессией опухоли 525 больным (57,0%) и 72 (8,0%) пациентам с отказом от предложенного хирургического вмешательства. Остальным 323 (35,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение.

Сравнительный анализ результатов консервативного лечения (самостоятельное химиолучевое лечение в полной терапевтической дозе СОД 50-60 Гр) проведен у 160 больных исследуемой группы и у 525 пациентов контрольной группы. Результаты безрецидивной и общей выживаемости пролеченных консервативным методом с применением различных модификаторов при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы 2, высокие результаты как безрецидивной 76,6±5,3% (49 больных из 64), так и общей выживаемости 92,2±3,4% (59 из 64 пациентов), были во второй группе, где в качестве радиомодификатора было применено лазерное воздействие на опухоль. Причем в контрольной группе (лазеролучевая терапия), также были получены лучшие результаты безрецидивной 55,1±7,4% (27 больных из 49, Р < 0,05) и общей выживаемости б1,2±7,0% (30 пациентов из 49, Р < 0,001).

Сравнительный анализ результатов выживаемости всей группы больных, получивших консервативное лечение в зависимости от распространенности процесса, выявил, что в исследуемой группе, при распространенности Т3Ы0-3 живы без рецидива заболевания пять лет 79,2±3,6% (99 из 125 больных). В контрольной группе пятилетняя безрецидивная выживаемость была значительно ниже 37,1±2,3% (162 больных из 437, Р < 0,001). Живы всего после лечения рецидивов и метастазов 90,4±2,6% (113 из 125 больных) в исследуемой группе и 70,0±2,2% (306 больных из 437) в контрольной группе (Р < 0,001).

При распространенности опухолевого процесса Т4^э безрецидивная и общая выживаемость в исследуемой группе была также достаточно высокой по сравнению с контролем. Так, в первом случае живы без рецидива заболевания 42,9±8,4% (15 из 35 больных), и живы после лечения рецидива заболевания-71,4±7,6% (25 из 35 больных). В контрольной группе соответственно 36,4±5,1% (32 из 88 больных) результат статистически незначим, и 38,6±5,2% (34 из 88 больных, Р<0,02).

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, чем в контрольной группе, составив 71,3±3,6% (114 из 160 больных), а общая выживаемость - 86,3±2,7% (138 из 160 пациентов). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 37,0±2,1% (194 из 525 больных, Р < 0,001), а общая - 64,8±2,1% (340 из 525 пациентов, Р < 0,001).

Таблица 2

Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных консервативным методом с применением различных модификаторов

№ группы TNM Исследуемая группа (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (5-летняя выживаемость)

п Безрец. Общая п Безрец. Общая

1 ПХТ ТЗ 22 81,8±8,2% 81,8±8,2% 322 32,3±2,6% 51,2±2,7%

Т4 9 44,4±16,6% 66,7±15,7% 70 40,0±5,9% 42,3±6,0%

Всего 31 71,0±8,2% 77,4±7,5% 392 35,3±2,4% 48,5±2,5%

2 Лазер ТЗ 60 80,0±5,2% 91,7±3,6% 47 49,3±7,8% 52,7±7,5%

Т4 4 25,0±21,7% 100% 2 50,0±35,4% 50,0±35,4%

Всего 64 76,6±5,3% 92,2±3,4% 49 55,1±7,1% 61,2±7,0%

3 Магнит ТЗ 26 80,8±7,7% 96,2±3,8% 19 35,4±11,3% 47,4±11,5%

Т4 14 42,9±13,2% 57,1±13,2% 10 10,0±9,5% 10,0±9,5%

Всего 40 67,5±7,4% 82,5±6,0% 29 27,2±8,3% 34,1±8,9%

4 УВЧ ТЗ 17 76,5±10,3% 88,2±7,8% 49 46,1 ±7,6% 68,6±6,8%

Т4 8 50,0±17,7% 87,5±11,7% 6 33,3±19,2% 33,3±19,2%

Всего 25 63,9±9,6% 88,0±6,5% 55 44,8±7,2% 63,5±6,8%

Всего ТЗ 125 79,2±3,6% 90,4±2,6% 437 37,1±2,3% 70,0±2,2%

Т4 35 42,9±8,4% 71,4±7,6% 88 36,4±5,1% 38,6±5,2%

Всего 160 71,3±3,6% 86,3±2,7% 525 37,0±2,1% 64,8±2,1%

Результаты консервативного лечения больных раком гортани с использованием различных режимов фракционирования дозы

Сравнительные результаты изучения непосредственной эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани при консервативном лечении при СОД 30-40 Гр с использованием различных режимов фракционирования показали, что наиболее значимые непосредственные эффекты при химиолучевой терапии получены при распространенности опухоли ТЗ во 2 и 3 группах, где применялся режим суперфракционирования дозы и неравномерного гиперфракционирования. Полная резорбция опухоли в исследуемой группе наблюдалась у 42,6% пациентов в первом случае и у 40,6% больных - во втором. Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена, соответственно, у 129 больных из 155 (83,2%) в первом случае и у 33 пациентов из 37 (89,2%) - во втором.

В контрольной группе также наилучшие результаты лечения на дозе 3040 Гр получены в группах, где лучевая терапия проводилась с суперфракционированием и неравномерным фракционированием дозы. При распространенности опухоли ТЗ полная резорбция опухоли наблюдалась у 22 пациентов (32,8%). Уменьшение объема опухоли более чем на 50% имело место у 21 (31,4%). Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена у 43 больных из 67 (64,2±5,9 %, Р < 0,01).

Сравнительный анализ непосредственной эффективности всей группы при химиолучевом и лучевом лечении на дозе 30-40 Гр с применением различных режимов фракционирования показал, что результаты непосредственной эффективности при химиолучевой терапии значительно выше, чем в контрольной группе. Так, при распространенности опухоли ТЗ полная резорбция опухоли наблюдалась у 96 пациентов из 248 (38,7%) по сравнению с контролем - 154 больных из 640 (24,1%). Всего же выраженная регрессия опухоли при химиолучевом лечении выявлена у 205 больных из 248 (82,7+2,4%). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 378 больных из 640 (59,1+1,9%, Р < 0,001). При распространенности опухоли Т4 в исследуемой группе полная резорбция опухоли в наблюдалась у 103 пациентов из 130 (79,2±3,6%), а в контрольной - у 75 больных из 163 (46,0+ 3,9%, Р< 0,001).

Всего же выраженная регрессия опухоли в исследуемой группе выявлена у 308 больных из 378 (81,5+2,0%). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 453 больных из 803 (56,4±1,7%, Р < 0,001).

Сравнительный анализ результатов консервативного лечения (самостоятельное химиолучевое лечение в полной терапевтической дозе СОД 50-60 Гр) проведен у 160 больных исследуемой группы и у 525 пациентов контрольной группы.

Результаты безрецидивной и общей выживаемости пролеченных консервативным методом с применением различных модификаторов при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 3.

Как следует из таблицы 3, наиболее обнадеживающие результаты как безрецидивной - 73,8±4,3% (76 больных из 103), так и общей выживаемости -84,5±3,6% (87 из 103 пациентов) были во второй группе, где применен режим дробления суточной дозы (1+1 Гр). В контррльной группе, при применении режима суперфракционирования в лучевом лечении, также были получены лучшие результаты безрецидивной 48,5±4,4% (63 больных из.ГЗО, Р < 0,001) и общей выживаемости 68,5±4,1% (89 пациентов из 130, Р < 0,01).

Также достаточно высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости получены в 3 группе больных, где был применен неравномерный режим гиперфракционирования, как в исследуемой группе, соответственно, 64,0±9,6% (16 больных из 25) и 88,0±6,5% (22 больных из 25), так и в контрольной 49,1±6,7% (27 больных из 55, Р < 0,3) и 65,5±6,4% (36 больных из 55, Р < 0,05).

Таблица 3

Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных консервативным методом с применением различных режимов фракционирования

№ группы там Исследуемая группа (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (5-летняя выживаемость")

п Безрец. (%) Общая (%) п Безрец. (%) Общая (%)

1 (2 Гр) тз 23 73,9±9,2% 91,3±5,9% 276 25,0±2,6% 64,3±2,9%

Т4 9 55,6±16,6% 88,9±10,5% 64. 29,7±5,7% 32,8±5,9%

Всего 32 68,8±8,2% 90,6±5,2% 340 26,2±2,4% 58,5±2,7%

2 (1+1Гр) тз- 85 82,4±4,1% 90,6±3,2% 112 48,3±4,9% 70,6±4,4%

Т4 18 27,8±10,б% 55,6±11,7% 18 33,3±11,1% 50,0±11,8%

Всего 103 73,8±4,3% 84,5±3,6% 130 48,5±4,4% 68,5±4,1%

3 (1+ЗГр) ТЗ 17 76,5±10,3% 88,2±7,8% 49 46,1±7,6% 68,6±6,8%

Т4 8 50,0±17,7% 87,5±11,7% 6 33,3±19,2% 33,3±19,2%

Всего 25 64,0±9,6% 88,0±6,5% 55 49,1±8,3% 65,5±6,4%

Итого ТЗ 125 80,0±3,б% 90,4 ±2,6% 437 34,8 ± 2,3% 66,8 ± 2,3%

Т4 35 40,0 ±8,3% 71,4 ±7,6% 88 30,7±4,9% 36,4 ±5,1%

Всего 160 71,3 ±3,6% 86,3 ± 2,7% 525 34Д±2,1% 61,7 ±2,1%

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где с целью радиосенсибилиации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ при различных режимах фракционирования, была значительно выше, чем в контрольной группе, и составила, соответственно, 71,3±3,6% (114 из 160 больных) и 86,3±2,7% (138 из 160 пациентов).

В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 34,1±2,1% (179 из 525 больных, Р < 0,001), а общая - 61,7±2,2% (324 из 525 пациентов, Р < 0,001).

Результаты предоперационного химиолучевого лечения больных раком гортани

Использование химиолучевого лечения с предоперационной целью в суммарной дозе 30-40 Гр, примененного у 180 больных, позволило произвести органосохранные хирургические вмешательства различного объема у 55 пациентов (30,5±3,4%), из них с распространенностью процесса Т3 - у 53 больных из 117 (45,3±4,6%), и у 2 больных из 63 - с Т4 (3,2%), причем 5 пациентам с Т3 и одному больному с Т4 произведена операция Крайля. В

основном все больные были деканулированы, лишь 4 пациента после расширенной передне-боковой резекции гортани не деканулированы вследствие нарушения разделительной функции гортани. Остальным больным выполнено 53 расширенных ларингэктомии, из них: 2 операции с круговой резекцией глотки, 15 футлярно-фасциапьных иссечений клетчатки шеи, в 17 случаях - операция Крайля. Ларингэктомии выполнено 72, из них футлярно-фасциапьных иссечений клетчатки шеи произведено 7 пациентам. Послеоперационный период у большинства больных, получивших предоперационное химиолучевое лечение, протекал гладко. Первичное заживление отмечено у 156 больных (86,7%). Вторичное заживление наступило у 24 (.13,3%) больных, из них самостоятельное заживление глоточного свища отмечено у 21 пациента. Аррозивное кровотечение из магистральных сосудов шеи отмечалось у 2 больных, один из них умер после перевязки ствола общей сонной артерии.

В контрольной группе комбинированное лечение применено у 323 больных, при этом органосохранные хирургические вмешательства различного объема осуществлены у 64 пациентов (19,8±2,2%, Р<0,01). При распространенности процесса Тз органосберегающее комбинированное лечение проведено у 63 больных из 195 (32,3±3,3%, Р<0,05), и у 1 больного с Т4 (0,7%). Не деканулированы вследствие нарушения разделительной функции гортани 7 пациентов. Остальным больным выполнено 140 расширенных ларингэктомий, из них: одновременно произведено 63 футлярно-фасциальных иссечений клетчатки шеи, в 42 случаях - операция Крайля. Ларингэктомий выполнено 119, из них футлярно-фасциальных иссечений клетчатки шеи произведено 15 пациентам, операция Крайля - 42 больным. Послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Первичное заживление отмечено у 272 больных (84,2%). Вторичное заживление наступило у 51 (15,8%) больного, из них самостоятельное заживление глоточного свища отмечено у 42 пациентов. У 8 больных после некроза мягких тканей шеи образовалась фарингостома. Аррозивное кровотечение из магистральных сосудов шеи отмечалось у 4 больных, все они умерли после перевязки ствола общей сонной артерии. В послеоперационном периоде 1 больной умер от пневмонии и 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии.

Как следует из приведенных данных, в исследуемой группе, где с целью радиомодификации была применена одновременная ПХТ с предоперационной лучевой терапией, количество органосохраняющих оперативных вмешательств было достоверно значительно выше, чем в контрольной группе.

Результаты предоперационного химиолучевого лечения больных раком гортани с использованием различных модификаторов

Сравнительный анализ результатов предоперационного химиолучевого лечения в сочетании с различными физическими радиомодификаторами проведен у 180 больных исследуемой группы и у 323 пациентов контрольной группы. Результаты безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани пролеченных с применением различных модификаторов при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, леченных предоперационным химиолучевым

методом

с применением различных модификаторов

№ группы там Исследуемая группа (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (5-летняя выживаемость)

п Безрец. Общая п Безрец. Общая

1 ПХТ тз 32 78,1±7,3% 84,4±6,4% 103 58,0±5,0% 60,4±4,9%

Т4 12 58,3±14,2% 58,3±14,2% 28 32,1±8,8% 42,9±9,4%

Всего 44 72,7±6,7% 81,8±5,8% 131 53,4±4,4% 61,8±4,2%

2 Лазер ТЗ 30 90,0±5,5% 96,7±3,3% 20 56,4±11,8% 62,2± 11,4%

Т4 6 6/6 6/6 2 50,0±35,4% 50,0±35,4%

Всего 36 91,7±4,6% 97,2±2,7% 22 59,1±10,5% 63,6±10,3%

3 Магнит ТЗ 37 83,8±6,1% 86,5±5,6% 60 47,1 ±6,6% 47,1 ±6,6%

Т4 35 65,7±8,8% 65,7±8,8% 95 32,8±4,9% 39,3±5,1%

Всего 72 75,0±5,1% 76,4±5,0% 155 36,2±4,0% 40,4±4,1 %

4 УВЧ ТЗ 18 94,4±5,4% 18/18 13 61,5±13,5% 76,9±11,7%

Т4 10 70,0% 70,0% 2 0 0

Всего 28 85,7±6,6% 89,3±5,8% 15 53,3±12,9% 66,7±12,2%

Всего ТЗ 117 86,3±3,2% 90,6±2,7% 196 56,1±3,5% 58,7±3,5%

Т4 63 68,3±5,9% 68,3±5,9% 127 33,9±4,2% 40,9±4,4%

Всего 180 80,0±3,0% 82,8±2,8% 323 47,4±2,8% 51,7±2,8%

Как следует из таблицы 4, высокие показатели как безрецидивной 91,7±4,6% (33 больных из 36), так и общей выживаемости 97,2±2,7% (35 из 36 пациентов) были во второй группе, где в качестве радиомодификатора было применено лазерное воздействие на опухоль. Причем в контрольной группе при включении в схему лучевого лечения лазерного излучения также были получены лучшие результаты безрецидивной 59,1±10,5% (13 больных из 22, Р < 0,01) и общей выживаемости 63,6±10,3% (14 пациентов из 22, Р < 0,01).

Достаточно высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости получены в 4 группе больных, где была применена в качестве физического радиомодификатора локальная гипертермия. В исследуемой группе выживаемость составила, соответственно, 85,7+6,6% (24 больных из 28) и 89,3+5,8% (25 больных из 28), в контрольной - 53,3±12,9% (8 больных из 15, Р < 0,05) и 66,7+12,2% (10 больных из 15, Р < 0,2).

Безрецидивная и общая выживаемость во всей исследуемой группе, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, чем в контрольной группе и составила, соответственно, 80,0±3,0% (144 из 180 больных), а общая выживаемость - 82,8+2,8% (149 из 180 пациентов).

В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 47,4±2,8% (153 из 323 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость 51,7±2,8% (167 из 323 пациентов, Р < 0,001).

Результаты предоперационного химиолучевого лечения больных раком гортани с использованием различных режимов фракционирования дозы

Сравнительный анализ результатов предоперационного химиолучевого лечения с применением различных режимов фракционирования дозы проведен у 180 больных исследуемой группы и у 323 пациентов контрольной группы.

Результаты безрецидивной и общей выживаемости пролеченных методом с применением различных модификаторов при 5 летнем наблюдении представлены в таблице 5.

Высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости были отмечены в 3 группе больных (неравномерный режим гиперфракционирования 1+1 Гр и 1+3 Гр) и в 4 группе (предоперационно-концентрированный режим фракционирования по 5 Гр 2 раза в неделю), где применялись укрупненные фракции лучевой терапии.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость в 3 группе составила 85,7+6,6% (24 больных из 28), общая выживаемость - 89,3+5,8% (25 из 28 пациентов). В 4 группе безрецидивная и общая выживаемость равнялась 91,0+6,1% (20 больных из 22).

При сравнении с контролем лучшие результаты безрецидивной и общей выживаемости были выявлены также в 3 и 4 группах, где были применены те же режимы фракционирования. При неравномерном режиме фракционирования живы без рецидива 53,3+12,9% (8 пациентов из 15, Р < 0,05), общая выживаемость равнялась 66,7+12,2% (10 больных из 15, Р < 0,2). При предоперационно-концентрированном режиме фракционирования живы без рецидива 52 больных из 117 (44,4+4,6%, Р < 0,001), живы всего 58 больных из 117 (48,5+4,7%, Р <0,01).

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где применялась одновременная химиолучевая терапия в различных режимах фракционирования, была значительно выше, чем в контрольной группе и составила 79,4±3,0% (143 из 180 больных), а общая выживаемость - 82,8±2,8% (149 из 180 пациентов). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 47,4±2,8% (153 из 323 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость 51,7±2,8% (167 из 323 пациентов, Р < 0,001).

Таблица 5

Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей Выживаемости больных раком гортани, леченных с использованием . предоперационного химиолучевого воздействия с применением различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии

№ группы. Режим фракционирования TNM Исследуемая группа (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (5-летняя выживаемость)

п Безрец. Общая п Безрец. Общая

1 Традиционное ТЗ 29 96,6±3,4% 96,6±3,4% 89 60,6±5,3% 61,8±5,3%

Т4 18 61,1±11,5% 61,1±11,5% 37 27,0±7,3% 32,4±7,7%

Всего 47 83,0±5,5% 83,0±5,5% 126 50,8±4,6% 53,2±4,6%

2 Суперфракционирование ТЗ 58 74,1±5,7% 82,8±5,0% 49 44,9±7,1% 48,9±7,2%

Т4 25 68,0±9,3% 68,0±9,3% 16 43,8±12,4% 50,0±12,5%

Всего 83 72,3±4,9% 78,3±4,5% 65 43,9±6,2% 48,9±6,2%

3 Неравномерное ТЗ 18 94,4±5,4% 18/18 13 61,5±13,5% 76,9±11,7%

Т4 10 70,0% 70,0% 2 - -

Всего 28 85,7±6,6% 89,3±5,8% 15 53,3±12,9% 66,7±12,4%

4 Предоперационное концентрированное ТЗ 12 12/12 12/12 45 57,7±7,5% 57,7±7,5%

Т4 10 80,0±12,6% 80,0±12,6% 72 36,1±5,7% 44,4±5,9%

Всего 22 91,0±6,1% 91,0±6,1% 117 44,4±4,7% 49,5±4,7%

Итого ТЗ 117 85,5±3,3% 90,6±2,7% 196 56,1 ±3,5% 58,6±3,5%

Т4 63 68,3±5,9% 68,3±5,9% 127 33,9±4,2% 40,9±4,4%

Всего 180 79,4±3,0% 82,8±2,8% 323 47,4±2,8% 51,7±2,8%

Обобщенные результаты самостоятельного и предоперационного хнмиолучевого лечения больных местно-распространенным раком гортани с применением различных радиомодифнкаторов

Обобщенные результаты самостоятельного лучевого и предоперационного химиолучевого лечения с применением различных радиомодификаторов в зависимости от распространенности опухолевого процесса по критериям 5-летней безрецидивной и общей выживаемости пациентов представлены в таблице б.

Таблица 6

Обобщенные сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, леченных консервативным и комбинированным методом, с применением различных модификаторов

№ группы ТОМ Исследуемая группа (химиолучевой метод) (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (лучевой метод) (5-летняя выживаемость)

п Безрец. Общая п Безрец. Общая

1 ПХТ ТЗ 54 79,6±5,5% 83,3±5,1% 425 38,8±2,4% 53,6±2,4%

Т4 21 52,4±10,9% 61,9±10,6% 98 37,8±4,9% 42,9±5,0%

Всего 75 72,0±5,2% 80,0±4,б% 523 37,9±2,1% 51,8±2,2%

2 Лазер ТЗ 90 83,3±3,9% 93,3±2,6% 67 56,7±6,1% 62,7±5,9%

Т4 10 70,0±14,5% 10/10 4 50,0±25,0% 50,0±25,0%

Всего 100 82,0±3,8% 94,0±2,4% 71 56,3±5,9% 62,0±5,8%

3 Магнит ТЗ 63 82,5±4,8% 90,5±3,7% 79 45,6±5,6% 48,1±5,6%

Т4 49 59,2±7,0% 63,3±6,9% 105 32,4±4,6% 38,1±4,7%

Всего 112 72,3±3,9% 76,4±5,0% 184 38,0±3,6% 42,4±3,6%

4 УВЧ ТЗ 35 85,7±5,9% 94,3±3,9% 62 53,2±6,3% 71,0±5,8%

Т4 18 61,1±11,5% 77,8±9,8 % 8 25,0±15,3% 25,0±15,3%

Всего 53 7 5,5±5,9% 86,8±4,6% 70 50,0±6,0% 65,7±5,7%

Общая группа ТЗ 242 82,6±2,4% 90,5±1,9% 633 43,0±2,0% 66,5±1,9%

Т4 98 59,2±5,0% 69,4±4,7% 215 34,9±3,3% 40,0±3,3%

Итого 340 75,9±2,3% 84,4±2,0% 848 40,9±1,7% 59,8±1,7%

Как следует из таблицы 6, высокие показатели как безрецидивной (82,0±3,8%, или 82 больных из 100), так и общей выживаемости (94,0±2,4%, или 94 из 100 пациентов) были во второй группе, где в качестве радиомодификатора было применено лазерное воздействие на опухоль. Причем в контрольной группе, при включении в схему лучевого лечения лазерного излучения, так же были получены лучшие результаты и безрецидивной -56,3±5,9% (40 больных из 71, Р < 0,001), и общей выживаемости - 62,0±5,8% (44 пациента из 71, Р < 0,001).

Такие же высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости отмечены и в 4 группе, где в качестве радиомодификатора применялась локальная гипертермия. Так, без рецидивов и метастазов живы 75,5±5,9%, (40 пациентов из 53), общая выживаемость равнялась 86,8±4,6% (46 больных из 53).

В контрольной группе были получены лучшие результаты безрецидивной - 50,0±6,0% (35 больных из 70, Р < 0,02) и общей выживаемости - 65,7±5,7% (46 пациентов из 70, Р < 0,02) при включении в схему лучевого лечения локальной гипертермии.

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, чем в контрольной группе, и составила, соответственно, 75,9±2,3% (258 из 340 больных), а общая выживаемость - 84,4±2,0% (287 из 340 пациентов).

В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость - 40,9±1,7% (347 из 848 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость - 59,8±1,7% (507 из 848 пациентов, Р < 0,001).

Обобщенные результаты самостоятельного и предоперационного химиолучевого лечения больных местно-распространенным раком

гортани с применением различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии

Обобщенные результаты самостоятельного лучевого и предоперационного химиолучевого лечения с применением различных режимов фракционирования в зависимости от распространенности опухолевого процесса по критериям 5-летней безрецидивной и общей выживаемости пациентов представлены в таблице 7.

Как следует из таблицы 7, высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости были отмечены в 3 группе больных (неравномерный режим гиперфракционирования 1+1 Гр и 1+3 Гр) и в 4 группе (предоперационно-концентрированный режим фракционирования по 5 Гр 2 раза в неделю), где применялись укрупненные фракции лучевой терапии. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в 3 группе - 75,5+5,9% (40 больных из 53), общая выживаемость - 86,8+4,6% (46 из 53 пациентов). В 4 группе безрецидивная и общая выживаемость составила 91,0+6,1% (20 больных из 22).

При сравнении с контролем лучшие результаты безрецидивной и общей выживаемости, были выявлены так же в 3 и 4 группах, где были применены аналогичные режимы фракционирования. При неравномерном режиме гиперфракционирования живы без рецидива 50,0+6,0% (35 пациентов из 70, Р < 0,02)), общая выживаемость равнялась 65,7+5,7% (46 больных из 70, Р < 0,02). При предоперационно-концентрированном режиме фракционирования

безрецидивная и общая выживаемость была одинаковой и составила 91,0±6,1% (20 больных из 22, Р < 0,001), в контрольной группе живы без рецидива заболевания 4,4±4,6% (52 больных из 117, Р < 0,001). Живы после лечения рецидивов и метастазов 49,6±4,6% (58 больных из 117, Р < 0,01).

Таблица 7

Обобщенные сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, леченных самостоятельным и предоперационным химиолучевым методом с применением различных режимов

фракционирования

№ группы. Режим фракционирования. там Исследуемая группа (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (5-летняя выживаемость)

п Безрец. Общая п Безрец. Общая

1 Традиционное ТЗ 52 86,5±4,7% 94,2±3,2% 365 34,0±2,5% 63,8±2,5%

Т4 27 59,3±9,5% 70,4±8,8% 101 28,7±4,5% 32,7±4,7%

Всего 79 77,2±4,7% 86,1±3,9% 466 32,8±2,2% 57,1±2,3%

2 Суперфрак-ционирован. ТЗ 143 79,0±3,4% 87,4±2,8% 161 49,0±3,9% 63,9±3,8%

Т4 43 53,5±7,6% б2,8±7,4% 34 38.2±8,3% 50,0±8,6%

Всего 186 73,1±3,3% 81,7±2,8% 195 47,2±3,6% 62,1 ±3,5%

3 Неравномерное ТЗ 35 85,7±5,9% 94,3±3,9% 62 53,2±6,3% 71,0±5,8%

Т4 18 61,1±11,5% 77,8±9,8% 8 25,0±15,3% 25,0±15,3%

Всего 53 75,5±5,9% 86,8±4,6% 70 50,0±6,0% 65,7±5,7%

4 Предоперац. концентрир. ТЗ 12 12/12 12/12 45 57,2±7,5% 57,2±7,5%

Т4 10 80,0±12,6% 80,0±12,6% 72 35,9±5,7% 44,4±5,9%

Всего 22 91,0±6,1% 91,0±6,1% 117 44,4±4,6% 49,6±4,6%

Общие данные ТЗ 242 82,2±2,5% 84,7±2,3% 633 43,0±2,0% 66,5±1,9%

Т4 98 59,2±5,0% 69,4±4,7% 215 34,9±3,3% 40,0±3,3%

Итого 340 75,6±2,3% 84,4±2,0% 848 40,9±1,7% 59,8±1,7%

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где применялась одновременная химиолучевая терапия в различных режимах фракционирования, была значительно выше, чем в контрольной группе и составила 75,б±2,3% (257 из 340 больных), а общая выживаемость - 84,4±2,0% (287 из 340 пациентов). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 40,9±1,7% (347 из 848 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость - 59,8±1,7% (507 из 848 пациентов), Р < 0,001).

Обобщенные результаты эффективности проведения поддерживающих курсов системной полихимиотерапии при консервативном и предоперационном химиолучевом лечении больных раком гортани

При сравнительном анализе результатов лечения больных раком гортани с проведением (после окончания полного курса консервативного и комбинированного лечения) 3-4 поддерживающих курсов системной ПХТ (165 больных), с контрольной группой (175 больных), пролеченных по аналогичным методикам, но без проведения поддерживающих курсов ПХТ, значимого повышения безрецидивной и общей выживаемости не выявлено (таблица 8).

Из представленных данных мы видим, что незначительное повышение результатов безрецидивной выживаемости в зависимости от примененного метода лечения получены при комбинированном лечении по сравнению с консервативным методом.

Общая выживаемость была практически одинаковой и при консервативном, и при комбинированном методе лечения как в исследуемой (с проведением поддерживающих курсов ПХТ), так и в контрольной (без проведения поддерживающих курсов ПХТ) группах. Результаты сравнения статистически не достоверны.

Таблица 8

Обобщенные сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных консервативным и предоперационным химиолучевым методом с проведением поддерживающих

курсов ПХТ

Методика лечения Распрстра- ненность рака Исследуемая группа с проведением поддерживающей ПХТ N=165 Контрольная группа без проведения поддерживающей ПХТ N=175

Живы без рецидивов (%) Живы всего (%) Живы без рецидивов (%) Живы всего (%)

Консервативная терапия ТЗ 81,4±5,1% 88,1±4,2% 77,3±5,2% 90,9±3,5%

Т4 42,9±10,8% 71,4±9,9% 42,9±13,2% 64,3±12,8%

ВСЕГО 71,3±5,1% 83,8±4,1% 71,3±5,1% 86,3±3,9%

Комбинированное лечение ТЗ 88,5±4,1% 91,8±3,5% 82,1±5,1% 89,3±4,1%

Т4 62,5±9,9% 62,5±9,9% 71,8±7,2% 71,8±7,2%

ВСЕГО 81,2±4,2% 83,5±4,0% 77,9±4,3% 82,1±3,9%

Обобщенная группа ТЗ 85,0±3,3% (102/120) 90,0±2,7% (108/120) 79,5±3,7% (97/122) 90,2±2,7% (110/122)

Т4 53,3±7,4% (24/45) 66,7±7,0% (30/45) 64,2±6,6% (34/53) 69,8±6,3% (37/53)

ИТОГО 77,6±3,2% (128/165) 83,6±2,9% (138/165) 74,9±3,3% (131/175) 84,0±2,8% (147/175)

У наблюдаемых нами больных метастазы рака в лимфатические узлы шеи были выявлены в 87 (25,6%) случаях. После завершения химиолучевой терапии на дозе 30 - 40 Гр полной регрессии метастазов в лимфатические узлы шеи удалось добиться менее чем у половины больных 36 (41,3%), причем в 3 наблюдениях на фоне проводимого лечения отмечено прогрессирование метастатического процесса. Анализ клинического материала позволяет констатировать, что наличие метастазов в лимфатические узлы шеи влияет на непосредственные результаты лечения, снижая его эффективность. Так же прослеживается связь между объемом метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленными результатами лечения (табл. 9.) Выживаемость больных с метастазами в лимфатические узлы шеи, величина которых соответствовала символу N2 и N3, равнялась 48,4±9,0% (15 больных из 31) и 40,0± 11,0% (8 больных из 20), соответственно, в то время как выживаемость больных без метастазов составила 92,1±1,7% (233 больных из 253, Р< 0,001).

Таблица 9

Выживаемость больных местно-распространенным раком гортани в зависимости от степени распространения регионарных метастазов

Степень распространения регионарных метастазов (Ы) Исследуемая группа (химиолучевая терапия) N=340 Контрольная группа (лучевая терапия) N=848

число б-ных пятилетняя выживаемость число б-ных пятилетняя выживаемость

N0 253 92,1±1,7% 600 64,7±2,0%

N1 36 80,6±6,6% 91 58,2±5,2%

N2 31 48,4±9,0% 109 34,9±4,6%

N3 20 40,0±11,0% 48 27,1±6,4%

При сравнительном анализе общей выживаемости больных в зависимости от степени распространенности регионарных метастазов отмечается лишь тенденция к улучшению результатов у больных исследуемой группы по отношению к контрольной группе. Статистически значимые результаты получены только у больных с отсутствием метастазов в регионарные лимфоузлы шеи.

Сравнительная оценка пятилетней выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса показана в табл. 10.

Из представленных данных мы видим, что показатели выживаемости больных статистически значимо снижались (Р<0,001) при стадии опухолевого процесса, соответствующего символу IV .

При сравнении результатов общей выживаемости больных III стадией заболевания, в исследуемой группы живы в течение пяти лет 92,1±1,8% (211

больных из 229), в контрольной группе, соответственно, 66,6±2,0% (385 больных из 578, Р<0,001).

Также статистически значимые результаты выживаемости получены и у больных с IV стадией заболевания - 66,7±4,5% (74 больных из 111) в исследуемой группе и 39,6±3,0% в контрольной (107 больных из 270, Р<0,001).

Таблица 10

Выживаемость в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия опухолевого процесса Исследуемая группа (химиолучевая терапия) Контрольная группа (лучевая терапия)

число б-ных пятилетняя выживаемость число б-ных пятилетняя выживаемость

III 229 92,1±1,8% 578 66,6±2,0%

IV 111 66,7±4,5% 270 39,6±3,0%

Всего 340 83,8±2,0% 848 58,0±1,7%

Результаты паллиативного химиолучевого лечения больных местно-распространенным раком гортани

После окончания первого этапа лечения и 2-х недельного перерыва 220 больным из 400 пациентов (55,0%) исследуемой группы продолжили химиолучевое лечение до полной терапевтической дозы. Из них 160 (73,0%) больных с полной или выраженной регрессией опухоли и 60 (27,0%) пациентов, отказавшихся от операции. Остальным 180 (45,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение.

В контрольной группе на 2-ом этапе лечения из 920 больных продолжили лучевое лечение 597 (65,0%) пациентов. Из них с выраженной регрессией опухоли 525 больных (88,0%) и 72 (12,0%) пациента - с отказом от предложенного хирургического вмешательства. Остальным 323 (35,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение.

Таким образом, паллиативное химиолучевое лечение проведено тем пациентам, которые на 2 этапе лечения отказались от предложенного хирургического вмешательства или не могли быть оперированы в связи с тяжестью сопутствующей патологией - 60 больным (15%) в исследуемой группе и 72 пациентам (8,0%) в контрольной группе.

Результаты безрецидивной и общей выживаемости при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 11.

Сравнительный анализ выживаемости всей группы больных, получивших паллиативное лечение, выявил, что в -исследуемой группе пятилетняя безрецидивная выживаемость при проведении самостоятельной лучевой терапии с включением в схему лечения одновременной системной

полихимиотерапии составила 18,3±5,0% (И больных из 60), общая выживаемость - 31,7±6,0% (19 больных из 60). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость (7 больных из 72) 9,7±3,5% (Р < 0,1), общая выживаемость (17 больных из 72) 23,6±5,0% (Р < 0,9). Средняя продолжительность жизни - 1,9 года в исследуемой группе и 1,6 года в контрольной группе.

Таблица 11

Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных паллиативным химиолучевым методом

Распространенность рака гортани Исследуемая группа (5-летняя выживаемость) Контрольная группа (5-летняя выживаемость)

п Безрецид. Общая п Безрецид. Общая

ТЗ 18 16,7±8,8% 50,0± 11,8% 52 9,6±4,1 % 15,4±5,0%

Т4 42 19,0±6,1% 23,8±6,6% 20 10,0±6,7% 20,0±8,9%

Всего 60 18,3±5,0% 31,7±6,0% 72 9,7±3,5% 23,6±5,0%

Таким образом, включение в схему самостоятельного лучевого лечения больных раком гортани системной ПХТ в качестве радиомодификатора при паллиативной помощи обнаруживает незначительную тенденцию к повышению продолжительности жизни при распространенности опухолевого процесса ТЗ.

Проведенные исследования по разработке новых методов, сочетающих одновременное применение физических и химических средств радиомодификации с лучевым лечением, позволили существенно повысить результативность консервативного лечения местно-распространенного рака гортани, сохранив орган у 114 из 160 больных (71,3 ± 3,6%) по сравнению с контрольной группой, где аналогичный результат получен у 194 больных из 525 (37,0 ± 2,1%, Р < 0,001). При комбинированном лечении удалось сохранить функционирующий орган у 55 из 180 больных (30,6 ± 3,4%) в исследуемой группе, и у 74 больных из 323 (23,0 ± 2,3%, Р < 0,5) - в контрольной. Всего же сохранить гортань удалось у 169 из 340 больных (50,0 ± 2,7%) по сравнению с контрольной группой (268 из 848 больных) 31,6 ± 1,6% (Р < 0,001).

Таким образом, одновременное применение лучевой терапии с использованием различных режимов фракционирования дозы и системной полихимиотерапии в сочетании с постоянным магнитным полем, локальной гипертермией и низкоинтенсивным лазерным излучением, позволяет существенно повысить эффективность лечения больных раком гортани III - IV стадии. При радиочувствительных формах рака гортани консервативное лечение не менее эффективно, чем комбинированное, что определяет важность дальнейших исследований в данном направлении.

Выводы

1. Применение системной полихимиотерапии одновременно с лучевой терапией и различными радиомодификаторами при лечении больных местно-распространенным раком гортани как в самостоятельном варианте, так и с предоперационной целью, позволяет повысить пятилетнюю безрецидивную и общую выживаемость, соответственно, с 41% и 60% в контроле до 76% и 84% в основной группе (Р< 0,001).

2. Использование на I этапе лечения больных местно-распространенным раком гортани комбинированных методов воздействия на опухоль дает возможность, с одной стороны, существенно повысить радиочувствительность новообразования (суммарный показатель полной и значительной регрессии опухоли при СОД 30-40 Гр в исследуемой группе составил 81,5%, в контрольной группе - 60,6%, Р < 0,001), и в результате увеличить количество пациентов, которым может быть проведено только консервативное лечение, а с другой - позволяет большему количеству больных осуществить органосберегающие хирургические вмешательства.

3. При проведении химиолучевого лечения с использованием локальной гипертермии, низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля отмечается значительное повышение островковых (32,0%) и сливных (59,8%) пленчатых эпителиитов по сравнению с контрольной группой (26,5% и 40,3%, соответственно), что косвенно свидетельствует об усиливающем лучевом эффекте одновременной полихимиотерапии на здоровые окружающие ткани и, соответственно, на опухолевый процесс в целом.

4. Хирургическое лечение радиорезистентных форм рака гортани на II этапе комбинированной терапии с использованием предоперационной химиолучевой терапии на фоне радиомодифицирующих средств повышает безрецидивную выживаемость до 79%, по сравнению с 47%, когда химиотерапия в схему лечения не включена (Р < 0,001).

5. Изменение режимов фракционирования и включение в схему лучевого лечения системной ПХТ в сочетании с физическими модификаторами позволило сохранить функционирующий орган у 71,2% больных местно-распространенным раком гортани при консервативном лечении по сравнению с 37,0% в контроле, и провести органосохраняющие хирургические вмешательства, соответственно, у 30,5% и 23,0%. Всего гортань сохранена у 50% больных по сравнению с 31,6% в контроле.

6. Проведение поддерживающей (адъювантной) химиотерапии больным раком гортани как при осуществлении комбинированного

консервативного лечения, так при комбинированном лечении с операцией на II этапе, не целесообразно, поскольку не влияет на показатели выживаемости.

7. Применение системной ПХТ одновременно с лучевой терапией и различными радиомодификаторами позволяет достоверно повысить эффективность лечения больных раком гортани (срок наблюдения 5 лет) при III стадии - до 92%, IV - до 67%, в контроле - 67% и 40%, соответственно (Р < 0,001). При этом эффективность консервативного лечения увеличивается с 65% до 86%, а комбинированного лечения - с 51% до 83% (Р< 0,001).

8. Наиболее эффективной схемой лечения больных местно-распространенным раком гортани по нашим данным является:

• при T3N0-2M0 . лучевая терапия методом неравномерного гиперфракционирования в сочетании с локальной гипертермией и одновременной полихимиотерапией (безрецидивная выживаемость при консервативном лечении - 85,7%, при комбинированном -94,4%)

• при T3N3M0 и T4N0.3M0 . комбинированное лечение с предоперационным концентрированным облучением с радиомодификацией постоянным магнитным полем в сочетании с полихимиотерапией и последующим неотсроченным хирургическим вмешательством (безрецидивная выживаемость 80,0%).

Список основных публикаций по теме диссертационной работы

1. Андреев В.Г, Романко Ю.С, Панкратов В.А., Иглин A.B. Предоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении распространенного рака гортаноглотки //Медицинская радиология, 1992. - № 9-10. - С. 19-22.

2. Петров В.Н, Андреев В.Г, Петров A.B., Будагов P.C., Буякова М.Е, Панкратов В.А, Саяпина Е.В. Реакция клеток периферйческой крови у больных раком гортани и гортаноглотки на лучевую и химиолучевую терапию на фоне радиомодификации //Российский онкологический журнал, 1999. - №3. - С.19-23.

3. Андреев В.Г, Мардынский Ю.С, Гулидов И.А, Раджапова М.У, Панкратов В.А. Магнитолучевая терапия больных при местно-распространенном раке гортани (T4N0.3M0 //Российский онкологический журнал, 2001. - № 3. - С.12-15.

4. Андреев В.Г, Панкратов В.А, Рожнов В.А, Барышев В.В, Буякова М.Е, Раджапова М.У, Гуменецкая Ю.В. Радикальная лучевая и химиолучевая терапия распространенного (Т3-Т4) рака гортани и гортаноглотки //Сб. тез. докл. VIII Всерос. съезда ренгенологов и радиол. «Ренгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды», Челябинск-Москва, 2001. - С.83-84.

5. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Раджапова М.У., -Гуменецкая Ю.В. Значение радиомодификаторов в органосберегающем комбинированном лечении рака гортани //Сб. тез. докл. VIII Всерос. съезда ренгенологов и радиол. «Ренгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды», Челябинск-Москва, 2001. - С.84.

6. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А., Абдулкадыров С.А., Буякова М.Е., Барышев В.В. Консервативное и комбинированное лечение больных с опухолями верхних дыхательных путей //V ежегодная Российская онкологическая конференция, 27-29ноября 2001г. - С. 144.

7. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Буякова М.Е., Барышев В.В., Раджапова М.У., Гуменецкая Ю.В. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки в сочетании с локальной гипертермией //V ежегодная Российская онкологическая конференция , 27-29ноября 2001г. - С.152.

8. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Подлесных Н.И. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полихимиотерапией при комбинированном органосберегающем лечении рака гортани //Мат. научно-практ конфер., М., - 22-23 октября 2003г. - С.68.

9. Рожнов В.А., Андреев В.Г., Панкратов В.А.., Барышев В.В., Буякова М.Е., Подлесных Н.И. Роль лучевой терапии в органосохраняющем лечении радиорезистентных форм рака гортани .//Мат. научно-практ. конфер., М., - 22-23 октября 2003г. - С.74.

10. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Курпешев O.K., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Раджапова М.У. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки в сочетании с локальной гипертермией //VII Рос. онколог, конгресс, М., 25-27 ноября 2003г.- С.215.

11. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Рожнов В.А., Барышев В.В. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение при химиолучевом и комбинированном лечении рака гортани //Мат. Рос. научно-практ. конферении, посвящ. 25-лет. НИИ онкологии ТНС. - Томск, 24-25 июля 2004г. - С.175.

12. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Курпешев O.K., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Химиолучевая терапия в сочетании с физическими радиомодификаторами при комплексной терапии больных местно-распространенным раком гортани //Мат. всерос. научн.форума «Радйология 2005». - М„ 31мая - Зиюня. - С.ЗЗО.

13. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Курпешев O.K., Гулидов И.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н., Литовкина Л.В. Значение системной полихимиотерапии при термолучевом лечении рака гортани T3N0M0 // Мат. I Конгресса онкологов Респуб. Узбекистан. - Ташкент-2005. - С.197.

14. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Мардынскнй Ю.С.Консервативное и комбинированное лечение больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки с применением одновременно с лучевой терапией системной полихимиотерапии и физических средств радиомодификации //Украинский Радиологический Журнал, 2005. - Т.13, вып. 3, - С.243-244

15. Рожнов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Панкратов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Паллиативное лечение распространенного рецидивного рака гортани. Украинский Радиологический Журнал, 2005. - Т.13, вып. 3.-С.378-380

16. Барышев В.В., Андреев В.Г., Панкратов В. А., Рожнов В.А., Вдовина С.Н., Буякова М.Е., Литовкина Л.В. Сравнительная характеристика методик лечения больных раком гортани ТзИ^Мо при проведении самостоятельного лучевого и комбинированного' лечения //Сибирский онкологический журнал, 2006. - №1 (17). - С.9-13.

17. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Гулидов И.А., Барышев В.В., Буякова М.В., Вдовина С.Н., Курпешев O.K., Подлесных Н.И., Литовкина Л.В. Химиолучевое лечение местно-распространенного рака гортани в сочетании с физическими средствами радиомодификации //Вопросы онкологии, 2006. - Т.52, №2. - С.200-202.

18. Рожнов В.А., Андреев В.Г., Панкратов В.А, Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Паллиативное лечение рецидивных регионарных метастазов рака гортани без признаков рецидива первичной опухоли //Паллиативная медицина и реабилитация, 2006. - № 3. - С.14-19,

19. Панкратов В.А., Андреев В.Г. Локальная гипертермия при самостоятельном и предоперационном химиолучевом лечении местно-распространенного рака гортани //Сибирский онкологический журнал, 2006. - Прилож. №1. - Мат. всерос. научно-практ. конфер. г. Анапа, 28.05.06-01.06.06. - С. 77.

20. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Курпешев O.K., Гулидов И.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е. Применение термохимиолучевого лечения у больных с местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки // Российский онкологический журнал, 2006. - №4. - С.20-23.

21.Андреев В.Г., Панкратов В.А. Возможности лучевой терапии рака гортани (T4NOMO) в комбинации с локальной гипертермией и системной полихимиотерапией при консервативном и комбинированном лечении // Матер. VI Всероссийской научно-практич.конфер .«Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2007, - С.251.

22. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Гулидов И.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н., Курпешев O.K., Подлесных Н.И. Одновременное применение химио- и лучевой терапии при самостоятельном консервативном и комбинированном лечении больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки //Сибирский онкологический журнал, 2007. - №1 (21). - С. 18-22.

23. Рожнов В.А., Андреев В.Г, Гулидов И.А., Панкратов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Паллиативное лечение больных с неоперабельным рецидивирующим раком гортани //Сибирский онкологический журнал, 2008.-№3(27).-С.29-31

24. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Барышев В.В. Применение системной полихимиотерапии и физических средств радиомодификации в лечении больных раком гортани //V-съезд онкологов и радиологов СНГ. Ташкент. - Материалы съезда, 14-16 мая 2008 г. - С.164.

25. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А. Применение различных режимов фракционирования дозы самостоятельной и предоперационной лучевой терапии в комплексе с радиомодифицирующими средствами при консервативном и комбинированном лечении местно-распространенного рака гортани //Материалы научно-практической конференции, Обнинск, 16-17 апреля 2008 г. - С. 86.

26. Андреев В.Г., Рожнов В.А., Мардынский Ю.С., Панкратов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Сравнительные результаты хирургического и комбинированного лечения местно-распрастраненного рецидивного (T3N0M0) рака гортани //Сибирский онкологический журнал, 2008. - №5 (29). - С.23-27.

27. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А.. Барышев В.В., Гулидов И.А. Комбинированное лечение местно-распространенного рака гортани с одновременной предоперационной лучевой и полихимиотерапией в комплексе с радиомодифицирующими средствами //Онкохирургия, 2008. - №2. - С.82.

Заказ 2364 Тираж 120 Объём 2 п.л. Формат 60х841 /16

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6