Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Heliocobacter pylori и репаративные процессы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЕ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 6I6.33-f6I6.342 -002.44-003.4

ЛАПИНА Татьяна Львовна

helicobacter pylori И РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1993

Работе выполнена в Московской медицинской академии ш. И.11.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Л.П.МЯГКСЁА. Еаучшй консультант: кандидат медицинских наук

• О.А.СКШШСКАЯ. 0$ац*альныа оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.А.МИХАЙДОВ, доктор медицинских наук Ц.И.СШЕЭДЯЕВА.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится ... .^Л. ............1994 г.

в ..____часов на 'заседании специализированного совета Д.074.05.03 при Московской медицинской академии вы. И.М. Сеченова (Москва, 119881, Б.Пироговская ул., д.2/6).

Автореферат разослан "_1993 г.

С диссертацией иохно ознакомиться в библиотеке Московской издщинской академии ни. И.Ц.Сеченова (Зубовская пл., д.1).

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат иедицинских наук Т.В.РЯБОВА

старсий научный сотрудник

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАШШ

Актуальность темы. Проблема язвенной болезни (ЯБ) продолжает оставаться одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Это определяется не только большой распространенностью и социальной значимостью заболевания, но и недостаточной изученностью механизмов заживления гасгродуоденальной язви, а таксе факторов, влияющих на процессы репарации (Богер U.M.,1986¡Василенко В.Х. и соавт., 1987).

Выделение из биоптатов слизистой оболочки гелудка u культивирование ранее неизвестного микроорганизма - Helicobacter pylori (Hp) - положило начало уточнению его роли в патогенезе хронического гастрита и ЯБ (Арувн Л.И. и соавт.,1993; Marahaii B.J., 1983» Warren J.R., 1983). Рядом исследователей обнаружена высокая степень выявления Ир при хроническом гастрите и ЯБ, главным образом, с дуоденальной локализацией язвы ( Коор н. et al.,1991; Tytgat O.H.J., ИаДча E.A.J.,1990). Показано, что Hp обладает рядом свойств, позволяющих нарушить равновесие факторов агрессии и защитных возможностей слизистой оболочки хелудка и двенадцатиперстной-кишки (COS и СОДК), в частности, приводит ' к деградации делудочной сяизи (Григорьев П.Я. и соавт.',- 1988; Korman M.G., 1990} SaroBisk J. et ail., 1991). Это, очевидно, не может не сказаться на течении ЯБ и заживлении гастродуоденалышх язв. Показано благоприятное течение ЯБ и более быстрое заживление язвенного дефекта при назначении препаратов со специфическим антибактериальным действием (денол, иетронидазол, ряд антибиотиков) (Григорьев П.Я. и соавт., 1989; Ильченко A.A. и соавт., 1991; Логинов A.C. и соавт., 1993).

Вместе с тем, изучению влияния Hp на репаративше процессы

при различных формах ЯБ не уделялось достаточного внимания, а

это имеет важное теоретическое и практическое значение. В литера-%

туре приводятся противоречивые данные о влиянии Нр на сроки заживления гастродуоденальной язвы (Комаров Ф.И. и соавт., 1989; Логинов А.С. В соавт., 1989; Mareha.ll В.^. в! а1.,1988| Коппап и.о., 1990). Исследований, ^освященных изучению особенностей морфологии репарации у (Зольных различными формами ЯБ с Нр и без него, найти не удалось. Недостаточно исследовано его значение для факторов защиты СО гастродуоденальной система.

Нр как инфекционный агент вызывает ответную реакции имун-ной системы человека (Серебрянская Ц.В., 1992;Еа^Ьопв В..1. «I а1., 1986), участие которой в регуляции репаративных процессов установлено (Бабаева А.Г., 1985). Возможное воздействие Нр на иммунитет и, таким образом, опосредованное влияние на репаратив-нуп регенерацию СО при ЯБ, практически неизвестно, что ташке определяет актуальность темы настоящего исследования.

Пель исследования. Изучить оообенности репаративных процео-сов при различных формах ЯБ в зависимости от колонизации СОЖ и СОДК Нр.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать особенности клинического течения различных форм ЯБ в зависимости от выявления и степени обсеменения Нр СО гастродуоденальной системы.

2. Изучить скорость заживления язвенного дефекта в зависимости от наличия и степени обсеменения.СОК и СОДК Нр.

3. Исследовать особенности морфологии репаративных процессов СО! и СОДК у больных ЯБ при наличии и отсутствии Нр.

4. Изучить влияние Нр на местные факторы защиты и иммунный статус больных ЯБ с целью расшифровки механизма их действия на

процесс репарации.

5. Изучить характер репаративных процессов гастродуоденаль-ной СО у больных ЯБ в зависимости от применения различных противоязвенных препаратов, а такте средств, обладающих специфической антибактериальной активностью.

Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности репаративных процессов С(Ж п СОДК при различных формах ЯБ в зависимости от наличия Нр. Показано, что Нр не оказывает влияния ни на сроки рубцевания язв, ни на течение репаративной регенерации. Применение лекарственных препаратов, обладающих антимикробной активностью (де-нол, метронидазол и их сочетание) не имеет преимущества в отношении заживления язвы по сравнению о протек-тивными (энпростил) и антпеекреторнынв (бдокаторы Н2-рецепторов гистамина, гастроцепин, омепразол) средствами. Установлено, что из ангисекреторных препаратов на Нр оказывает влияние лишь мощный ингибитор желудочной секреции омепразол.

Применение комплекса современных методов (гистологический, бактериологический, биохимический, иммунологические, электронно-микроскопический) позволило определить возможности и пределы каждого метода и причины диагностических ошибок.

Впервые при изучении Нр использован иммуногнстохашгаеский метод, что позволило оценить достоверность применяемых ранее методов и уточнить роль этого микроорганизм в возникновении язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной киики.

Практическая значимость -работы. Результаты проведенного исследования позволяют более дифференцировано подходить к лечению различных форм ЯБ. Подбор лекарственных препаратов, основанный на комплексной оценке факторов, определяющих заживление язвы, дает возможность ускорить её рубцевание. Специфические антихеликобак-

тарные средства (препараты коллоидного висмута) не могут быть рекомендован^ в качестве ионотерапии; при их назначении следует учитывать не только их антимикробное действие, но и противовоспалительные и протективный свойства.

Разработаны рекомендация по применению методов выявления Нр, основанные на их сравнительном анализе.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.И.Сеченова при изучении особенностей патогенеза различных форм ЯБ, характера заживления язвы, назначения дифференцированной, патогенетически обоснованной терапии, а так же при чтении лекций студентам, ординаторам, слушателям факультета повышения квалификации л проведении практических занятий по пропедевтике внутренних болезней.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

•Апробация работы. Материалы исследований доложены на конференции кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета ША. ем. И.11. Сеченова (ноябрь, 1993). По результатам работы сделаны доклады на научных конференциях по гастроэнтерологии совместно с Пленумом Правления Всесоюзного общества гастроэнтерологов / Межрегиональной ассоциации научных обществ гастроэнтерологов (Смоленск, 1991, 1992, 1993), на годичных конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней (1989, 1991,1993), на конференции "Развитие идей академика В.X.Василенко в гастроэнтерологии" (1993), международном конгрессе гастроэнтерологов (Лондон, 1993).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика больных и ме-

тодов исследования, результаты собственных исследований, общее заключение), выводов и библиографического указателя, включаюце-го 315 источников, из них 65. отечественных и 250 иностранных авторов. Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 10 таблицами и 14 рисунками, в том числе микрофотографиями.

П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 108 больных ЯБ, которые были обследованы и проходили лечение в отделении лечебного питания клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова. Их раопределение по паду, возрасту и локализации язвенного дефекта представлено в таблице I.

Таблица I

Распределение больных ЯБ по полу, возрасту и локализации язвенного дефекта

{ Мужчины | Женщины | (n -8е)__j_(п-20)_

Диагноз I возраст в годах } возраст в годах

122-29 Г 30-59 |б0< )22-29 }' 30-59 [ 60<

ЯШ

а) тело

желудка 23 I 3.3

б) пилороантр.

отдел I 10 2 2 1

в) тело+антр. I

г) антр.отдел

+ луковица I I

д) антр.+телсн-

луковица 1

яцдк

а) луковица 9 32 3 I 9 I

б) внелук.отд. 3

В зависимости от проводимой терапии больные были разделены

на 3 группы. I-» группу составили пациента (40 человек) получав-'irae лекарственные средства, обладающие специфическим эффектом в омюиешш Hp - де-нол и метронидазол: 14 получали де-нол, 12 -де-нол и метронидазол, 14 » метронидазол. 2-я группа больных (24 человека) получала синтетический аналог цростагландана Е2 - энпрос-тил. 3-d группу составили больные, получавшие препараты, подавляющие желудочную секрецию (44 человека): 12 человек - гастроцепин, 28 человек - блокаторы Н2- рецепторов гистамина, 4 человека - оме-празол. При отсутствии на протяжении 4-6 недель положительной динамики при ЭГДС от применения де-нола и/или метронидазола к терапии добавляли гастроцепин (4 человека), или блокаторы Н2-ре-цепторов гистамина (16 человек), или омепразол (4 человека). При смене лекарственного препарата или присоединении нового средства обязательно проводилось эндоскопическое исследование с биопсией и выявление Hp.

По результатам заживления язвенного дефекта (эндоскопический контроль, морфологическое исследование биоптатов COS и СОДК) выделили две группы больных с хорошо рубцующимися и плохо рубцующимися язвами. Во вторую группу отнесены пациенты, страдающие ЯЦДК, у которых язва не зажила за 6 недель и более, и страдающие ЯБ1,*у которых язва не зажила за 8 недель и более.

В работе помимо общепринятых кдинико-дабораторннх и инструментальных методов'использованы современные методы исследования, позволившие оценить морфологию репарации СО гастродуоденальной системы при ЯБ (гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов, полученных из разных.отделов COI и СОДК; изучение содержания ДНК в эпителиоцитах перйульцерозной зоны, а также пло-„идности ядер- цитоспектрофотометрическим методов

Для выявления Hp использовали гистологический с различными

способами окраски препаратов (по Гимза , Бартину-Старри, акридиновым оранжевым), цитологический (окраска по Гимза), электрон-номикроскопический, биохимический (уреазннй тест), бактериологический, иммунологические методы исследования (иммуноферментный анализ сыворотки крови на антитела к Hp и определение бактерий в биоптатах иммуногистохимически о помощью моноспецпфической поли-клональной сыворотки).

С целью уточнения возможных механизмов действия Hp на процессы репарации изучали показатели клеточного и гуморального иммунлтета и некоторые факторы защиты (елизеобразование). •

В период обострения и после рубцевания язвы исследовали Т-^пим$оцити (по Jondal и. et аа., 1972) и активные Т-^ии$оциты (по Wybran i., Pudenberg Н.П.,1973), теофиллинустойчивие и тео-филлинчувствптелыше Т-лшд|юциты (по shore A. et al.,1978), В-лимфоциты (по Bianco с. et al., 1970). Содержание в крови иммуноглобулинов классов А, и и 0 определяли радиальной иммуподиф-фузивй (noMancinl a. et al.,' 1965).. Фагоцитарную функцию поли-морфноядер1шх лейкоцитов (ПЯЛ) изучали по методу Подопригора Г.И. и Андрееву В.А. (1975) в модификации Кудрявицк<?го А.И. (1983).

Исследование концентрации и часовой продукции фукозы желудочной СЛИЗИ ПРОВОДИЛИ ЦИСТеИНОВЫМ МеТОДОМ (ПО L.Dische и L.3het-tlea, 1948).

Результаты исследования подвергали статистической обработке, используя методы параметрической статистики с вычислением достоверности различий между средними арифметическими сравниваемых групп по степени вероятности (р), которую определяли табличным способом по критерию Стьюдента. Среднюю ошибку относительной величины и доверительный интервал процептов находили по таблицам В.С.Генеса .(1967).'

И. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССДВДШНИЯ

Результата исследования показали, что использование комплекса соврепенных методов позволяет выявить Нр практически у всех больных ЯБ независимо от локализации язвы (за исключением одного с дуоденальной язвой). Этот микроорганизм в виде извитых бактерий обнаружен гистологически и цитологически в разных отделах COS и в двенадцатиперстной кишке. Нр отсутствовали в участках кишечной ысташаЗии СОН, а в двенадцатиперстной кшке их находили только в очагах желудочной метаплазии вггателия.

Т одного и того жа больного в биолтатах из разных отделов СО гастродуоденальной системы степень обсеменения (количество бактерий в поле зрения), была как одинаковой, так и колебалась в широких пределах от слабой (менее 20 микробных тел) до высокой (более 50 микробных тел в поле зрения). В некоторых биоптатах Нр не было, хотя в других участках гастродуоденальной СО того же больного бактерии присутствовали в довольно больших количествах (высокая ели средняя степень колонизации).

Степень обсеменения СО автрального отдела существенно не отличалась от таковой тела желудка и луковицы двенадцатиперстной ккзш прл разных формах язвенной болезни. Таким образом, термин "пплорический" имеет условное, скорее историческое значение. В краях язвы двенадцатиперстной киски и антрального отдела желудка Нр находили реже или обнаруживали слабую степень колонизации, при иедиогастральной язве такой закономерности не было.

Вне пределов язвы бактерии распределялись по СОЯ и СОДК неравномерно, что следует учитывать при интерпретации результатов исследования.

Сравнительный анализ ^различных методов диагностики хеликобак-гор;:эза показал, что наиболее чувствительным и специфичным явля-

ется иммуногистогимический метод, который позволяет выявить Hp в В1% случаев.

Исследование сыворотки крови на специфические антитела к Hp с помощью иммуноферментного анализа является косвенным методом, т.к. не позволяет судить о наличии самих бактерий но слизистой оболочке. Результат этого метода может быть положительным в течете некоторого времени после перенесенного хеликобактериоза, в том числе н после успешной антихеликобактериальной терапии. Так после курса лечения у 5 бальных, у которых удалось достичь элиминации Hp, при контрольном иммуноферментном анализе продолжали обнаруживать анти-H. pylori-igG.

Электронная микроскопия позволила изучить структуру бактерии, её взаимоотношение с эпителиальными клетками, изменение под воздействием лечения.

Уреазный тест служил методом экспресс-диагностики Hp. Чувствительность его была невысока - он был положительным лишь у 68% обследованных.

Бактериологическое исследование при несомненной ЮО^-ной специфичности не показало высокой чувствительности: культуру Hp до лечения удалось получить лишь в 5 случаях из 10. Отрицательные результаты объяснялись, вероятно, временем транспортировки биопта-та и высокой "требовательностью" бактерии к условиям транспортировки и культивирования. Помимо Hp шел место рост другой микрофлоры, обсеменявшей СО антрального отдела: палочковая (кшерихиоцо-' добная) и кокковая (по типу эпидермального стафилококка), и даже Грибы Candida.

Высокая частота (до 100$) выявления хеликобактериоза при ЯБДК известна, но при ЯБЖ в литературе обычно приводят более низкие цифры. IGCfS-iroe обнаружение Hp у обследованных больных ЯЕК

модно, очевидно, объяснить их принадлежностью к старшим возрастным грушам (больше половины пациентов было старше 50 лет), а с возрастом, как показади многочисленные исследования, частота инфицирования Нр возрастает. Имеет значение и комплексное обследование с применением разных методов, что повышает достоверность диаг-• ностики хеликобактериоза. 1

Анализ полученных результатов показал, что для адекватной диагностики Нр целесообразно применение нескольких дополняющих друг друга методик. Все методы с использованием биопсийшх фраг- ■ ментов, желательно проводить, исследуя несколько биоптатов. Количественная оценка степени обсеменения СО Нр на основании изучения одного биопсийного фрагмента не является достоверной.

Изучение клинических проявлений ЯБ, ассоциированной с Нр, 'позволило убедиться в том,что они у всех 107 пациентов с выявленным хеликобактериозом отличаются значительным разнообразием, что наблюдается и в популяции больных ЯБ в целом.

Длительность заболевания, наличие осложнений, частота и продолжительность рецидивов колеблются в широких пределах. По анамнезу среди больных были и пациенты с продолжительным течением заживления язв, и с быстро рубцевавшимися язвами (см.табл.2).

При настоящем обострении размер язвы, локализация, наличие множественных язв и эрозий, выраженность болевого и диспептичес-кого синдрома также достаточно разнообразны, что обнаруживают и при ЯБ, протекающей без выявления Нр (см.табл.3).

Полученные данные свидетельствуют о том, что Нр не оказывает существенного влияния на клиническую картину заболевания, и "не несет ответственности" за многообразие проявлений ЯБ.

Бопрос ©'целесообразности применения специфических по отно-

Анамнестические данные обследованных бальных

1'айлица 2

Диагноз

! Длительность заболевания¡Частота обост-!Длительность!Осложнения

' До 1| 1-9 ¡10-19¡свыше \ ^ ¡^е^не- ¡В аНаШе36 года; лет ¡лет ¡20 лет |в год и 4348 |д™е 8 ые |_

Язвенная болезнь с локализацией язвы в теле не- II 12

лудка П. = 31 -

Язвенная болезнь с локализацией язвы в пилоро- 3 .5

антральном отделе п =19 -

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 10 25 у\,=57

16

18

10

Таблица 3

Клиническая характеристика настоящего обострения у больных язвенной болезнью, ассоциированной с

Размер язвы (см) !Сочета-!выраженность болево+ Выраженность дис-

—--г——| !ние с 1 го синдрома ! пептического с-ма

0,2- 1,0- ( 1,5 .эрозив---—-------

ПО Т I I___, уияп ¡ИНТЙИП ПЯГ>—.

со I

Диагноз

0,9

1<?и иоио-! 1

¡ными по+ УМ0Р- ¡интенс

'ражени-! 1

'яш ! 1

—— I """|----|--

бес-¡умер.{интенс; бес-

симп| | |симп.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в теле желудка п, = 31

Язвенная болезнь с локализацией язвы в пилороан тральном отделе П. =19 Язвенная болезць двенадцатиперстной кишки п. = 57

9 17 • 5 - 30 - I 30 - I

9 10 7 13 5 I 13 5 I

46 II — 32 39 13 5 39 13 5

7

I

8

4

8

7

шению ц Нр лекарственных препаратов при ЯБ и их характере не нашел в литературе однозначного решения. В связи с этим, важно было составить собственное мнение по данному вопросу.

Учитывая практически стопроцентное выявление Нр у обследованных больных до начала лечения, его влияние на заживление язв оценивали в группах больных, получавших медикаментозные средства разного механизма действия, как не влияющие на Нр, так и обладающие специфической антихеликобактерной активностью.

Данные об эффективности лекарственных препаратов различных групп в отношении сроков заживления язвы и влияния на Нр представлены в таблице 4.

Специфические антихеликобактерные средства (де-нол, метрони-дазол и их сочетание) не имеют преимуществ для заживления язвы по сравнению с энпростилом, блокаторами Н2-рецепторов гистамина и гастроцепином, хотя в ряде случаев и оказывают антихеликобактер-1шй эффект. Группы больных с хорошо и плохо рубцующейся язвой, получавшие различные антимикробные средства и их сочетание, достоверно не отличались друг от друга по количеству больных, успешно пролеченных от Нр: у 5 из 20 больных с хорошо рубцующейся язвой и у 7 из 20 с плохо рубцующейся антихеликобактерное лечение оказалось 'эффективным (25+10$ при доверительном интервале 9-49$ и 35+ ±11% при доверительном интервале 15-59$ соответственно).

При лечении цитопротективным препаратом из группы простаглан-динов - энпростилом число больных с хорошо и плохо рубцующейся язвой оказалось одинаковым. Следует отметить, что в эту группу вошли в основном больные ЯБК (21 из 24 человек), у которых язва заживает медленнее, что и обусловило такое их распределение. ,Энпростил не- оказал влияния на Нр. Наименьшими оказались сроки

Таблица 4

Влияние характера лечения на заживление язвы при язвенной болезни и элиминацию Helicobacter pylori

Характер лечения

Хорошо рубцующаяся язва

язвенная язвеьная

б-нь же- б-нь две-

л/дка надцати-

j перстной j кишки

Плохо рубцующаяся язва

язвенная) язв гнал б-нь ко-i б-нь двенад-

лудка j цатиперстной ]

__ I

кишки

Антихеликобактер-

ное лечение (де- 7/1 13/4 9/1

нол, метронидазол) п » 40

Протективные средства (энпростил) 11/0 I/O 10/0 п - 24

II/6

I/O + I исходно -Н.р. отрицательный

Ингибиторы желудочной секреции (^-блока

торы рецепторов гио- 8/1 26/0 5/0

тамина,га строцепин,

омепразол) в знаменателе - число больных,

вылвчет&х от Нр.

5/0

п - 44

рубцевания язвн у больных, получавших блокаторы ^-рецепторов гистамина и гастроцепин, хотя на Нр влияния они не оказывали. Их способность ускорять.заживление язвы (особенно дуоденальной), прежде всего, связана с воздействием на один из существенных патогенетических механизмов ульцерогенеза - кислотно-пептическую агрессию.

Следует сказать, что больные, получавшле 112-¿локаторы рецепторов гистамина и гастроцепин, отличались от больных, которым был' назначен энпростил или специфическое лечение: они относились к более молодой возрастной группе, у них по преимуществу была дуоденальная локализация язвы, размер язвы к началу лечения бил меньше.

Из всех неспецифическлх по отношению к Нр средств антихели-кобактерной активностью обладает лишь мощный ингибитор желудочной секреции - омепразол. Влияние омепразода на Нр до конца не выяснено. В настоящей работе он привел к элиминации бактерии у I из 4 -больных, которым препарат был назначен в качестве первого лечебного курса, и у 3 из 4 больных, которым он был назначен пос- • ле неудачного лечения де-нолом или ^-блокаторами. Возможно, антибактериальное действие этого препарата, блокирующего Н+,К+АТФазу париетальных клеток С02, обусловлено созданием неприемлемых для жизнедеятельности Нр условий благодаря более значительному подавлению желудочного кп слото-вцделения, а такжб его влиянием на метаболические процессы самой бактериальной клетки. Однако высокую язвозаживляющую активность омепразола нельзя объяснить антпхедл-кобактерным эффектом, поскольку она отмечена и у Нр-положителышх больных. Скорее всего, она обусловлена значительным подавлением агрессивных свойств желудочного сока.

Таким образом, после проведенного лечения оказалось, что количество больных с хорошо рубцующейся язвой составляет 66 человек (61,7/5), из них с дуоденальной язвой 40, с язвой желудка 26; с плохо рубцующейся язвой - 41 человек (38,3%), из них с дуоденальной язвой 17 и с язвой желудка 24. Практически у всех больных до лечения выявляли Нр в разных отделах СО гастродуоденальной системы у большинства из них он был обнаружен и после проведенного лечения независимо от динамики язвенного процесса.

У единственного хелихобактер-отрицательного больного язва луковицы двенадцатиперсной кишки заживала 12 недель.

7 больных ЯБ,. ассоциированной с Нр, сроки рубцевания язвы были различными, выявлена зависимость их продолжительности от известных фоновых факторов и особенностей заболевания (локализация

и размеры язвы, пол, возраст, сопутствующие заболевания, курение) и характера проводимого лечения.

Таким образом, Нр, его наличие или отсутствие, степень его обсеменения, не оказывают влияния на сроки рубцевания язвы.

Из 66 больных с хорошо рубцующейся язвой эндоскопически белый рубец выявлен только у 6 больных, у остальных 60 обнаружен красный рубец, который не всегда свидетельствует о морфологической ремиссии. При торпидном течении рецидива эндоскопически у большинства больных так же констатирован красный рубец.Каких-либо особенностей рубцевания язвы в присутствии Нр, а также в. зависимости от его элиминации эндоскопически выявить не удалось. Не обнаружено также морфологических особенностей репаративных процессов при медиогастральной, пилороантральной и дуоденальной язвах в за-висмости от наличия и степени обсеменения Нр.

Хорошо рубцующаяся язва желудка и двенадцатиперстной кишки характеризовалась исчезновением некроза, развитием грануляционной ткани и созреванием её; плохо рубцующаяся язва - отсутствием морфологических признаков заживления. В биоптатах при незажившей язве, полученных на 6-8 неделе лечения, выявляли либо свежие очаги фиб-риноидного некроза, либо уменьшение, но сохранение зоны некроза, умеренное развитие грануляционной ткани. ■

Объективно оценить состояние регенераторных потенций СОЖ и СОДК позволяет цитоспектрофотометрическое изучение содержания ДНК в эпителиоцитах периульцерозно.м области. Результаты этого исследования показали, что в период обострения ЯБ до начала лечения содержание ДНК в эпителиоцитах высокое и цифры средней плоидности большие (6,95+0,39 в дуоденальном эпителии, 5,86+0,4 в желудочном эпителии) (см.табл.5). Это свидетельствует об интенсивном регенераторном процессе,' о появлением и накоплением большого количества

молодых недифференцированных клеток. Фаза пролиферации преобладает над фазой дифференцировки.

. Количество ДНК и цифры средней цлоидности статистически не отливаются в группах с хорошо и плохо рубцующейся язвой между Нр-положительными и Нр-отрицательными случаями, зато отличаются меаду собой в самих грушах с быстрым и вялым течением заживления (см.табл.5). Для эпителиоцитов хорошо рубцующейся язвы характерно снижение количества ДНК и средней плоидности клеток. Возрастает количество дифференцированных клеток, хотя полной дифференцировки не наступает, что подтверждается большим числом парадиплоидных клеток. В эпителиоцитах при торпидном течении рецедива ЯБ также происходит снижение содержания ДНК и средней плоидности, но незначительное, особенно, при медиогастральной. локализации язв, и полной нормализации величины этих показателей не наступает.

С целью изучения вопроса, в какой мере влияния Нр на углевод ше компоненты желудочной слизи сказывается на течении процесса репарации гастродуоденальной СО, были обследованы 17 хеликобактер-положительных больных, у части из которых удалось элиминировать . Нр.

В период обострения ЯБ средняя концентрация фукозы составила 0,594+0,139 мкмоль/ш, часовая продукция 21,56+14,39 мшш>. После курса лечения в группе Нр-отрицательных больных эти показатели составили 0,735±0,21, 19,2±1,79 соответственно, а в группе Нр-положителышх 0,545+0,505, 17,07+12,6 соответственно. Статистически ни концентрация фукозы, ни ее часовая продукция не отличались ни в грушах Нр-положительных и Нр-отрицательных, ни в любой из этих труш по сравнению с йоказателями до лечения (р> 0,05). '

Вероятно, большое значение имеет влияние Нр не на количест-

венный состав гликопротеинов слизи, а на ее физико-коллоидное состояние, целостность слизистого геля, который становится менее вязким и частично утрачивает свои протективные свойства.

Учитывая участие иммунной системы в регуляции сепаративных процессов, а также ее реакции на Яр, изучали показатели иммунного статуса у 54 больных язвенной болезнью.

Таблица 5

Содержание ДЕК в эпителиоцитах периульцерозной зоны и средняя плоидность их в зависимости от формы ЯБ И ассоциации с Helicobacter pylori

1 1 ! Группы ! Среднее I ! Средняя

1 <1Л7П»ННТ • содержание ! плоидность

■ V \л<и1 ДНА V ДНК (.моль х Ю-10) ! эпителиоцитов ......

! ! | (С)

до лечения Нр+ 1,06+0,05 6,95±0,39

Я после лечения

Б хор/р Нр+ 0,5+ 0,03 3,79+0,43

Д хор/р Нр- 0,45+0,04 2,95+0,29

К пл/р Нр+ 0,57+0,03 5,13±0,27

щг/р Нр- 0,52±0,03 5,4Г±0,36

до лечения Нр+ 0,68+0,03 5,86±0,45

после лечения

Я хор/р Нр+ 0,52+0,02 3,90+0,23

Б хор/р Нр- 0,50+0,03 3,45+0,30

2 пл/р Нр+ 0,63+0,05 4,20+0,25

пл/р Нр- 0,60+0,05 4,58+0,3?

Изменения иммунной системы у больных ЯБ в стадии обострения касаются как клеточного, так и гуморального ее звеньев. Обнаружа-' но некоторое снижение относительного содержания Т-лимфоцптов, относительного и абсолютного числа активных Т-лимфоцитов, а также ■ относительного количества теофиллинустойчивых, тесфштнчувстви-

тельных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Наряду с этим, оказалось ■несколько повышенным содержание иммуноглобулинов, больше igO, и сниженной - фагоцитарная функция нейгрофилов, проявляющаяся уменьшением их поглотительной способности и замедлением процессов поглощения и переваривания. Связать с Нр увеличение содержания igG за счет специфических антител не удалось.

Выявлены разнонаправленные изменения показателей иммунитета у больных о различным течением репаративных процессов. У больных с хорошо рубцующейся язвой с элиминацией Нр снижается абсолютное число Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов. При этом показатели функциональной активности Ш1Д остались пониженными у Нр-отрицателышх больных, а у Нр-положительных - возросла их поглотительная способность.

У Нр-отрицательных больных с плохо рубцующейся язвой увеличилось количество Т-лимфоцитов, в том числе активных, а также теофиллинчувствительных и теофиллинустойчивых субпопуляций; возросло содержание igQ , еще более снизилась функциональная способность нейтрофилов.

Результаты исследований позволяют говорить об участии иммунной системы, и главным образом, ее Т-клеточного звена, в регуляции репаративных процессов COI и СОДК при ЯБ.

Изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета отражают состояние репаративных процессов и активность периульце-розного воспаления. Связать эти изменения с Нр по материалам нашего исследования не представляется возможным.

Однако полностью отрицать влияние Нр на состояние иммунной систем^ вряд ли правильно. Об этом свидетельствуют изменения местной иммунной реакции на Нр, выражающиеся в основном плазмоклеточ-ной инфильтрацией собственной пластинки СО.

Таким образом, результаты собственных исследований свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи медцу наличием Hp и сте-пешиобсеменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки и характером течения репаративннх процессов при язвенной болезни.

вывода

1. Helicobacter pylori при язвенной болезни выявляются практически у всех больных не только при дуоденальной, но и при ме-диогастральной и пилороантральной локализации язвы, как в ггнлоро-антральном, так и в фундальном отделе желудка, и в краях изъязвления.

2. Зависимости между наличием Helicobacter pylori, степенью их колонизации и характером течения репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружено.

3. Наличие Helicobacter pylori, а также степень обсеменения ими слизистой оболочки не оказывают влияния на характер клинического течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Противоязвенное лечение, воздействующее на факторы агрессии "(блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М-холинорецепторов париетальных и главных клеток) и защиты (энпростил) не оказывает ан>

тибактериального действия, но улучшает репаративша процессы.

5. Для адекватной диагностики Helicobacter pylori необходимо использовать несколько дополняющих друг друга методик. Методы выявления Helicobacter pylori желательно применят^ при исследовании всех биоптатов, полученных из разных отделов гастродуоденаль-иой системы. Количественная' оценка обсеменения Helicobacter pylori на основании изучения одного биоптата не является достоверной.

6. Среди методов определения Helicobacter pylori наибольшей специфичностью обладают иммунологические. Иммуноферментный анализ

может дшроко использоваться для массовых скрининговых исследова-1Г1й и у пациентов, которым не показана эаофагогастродуоденоско-пия, однако он выявляет лишь инфицированность Helicobacter pylori и поэтому не может быть использован для контроля эа специфическим лечением. Истинную картину наличия и обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки дает иммуногистохимический метод - самый внсокоинформативный в настоящем исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Специфические антихеликобактерные средства (де-нод, мет-ронидазол и их сочетание) не могут быть рекомендованы в качестве монотерапии. При назначении препаратов коллоидного висмута следует учитывать не только влияние на Helicobacter pylori, но И про-тективные свойства.

2.'Гистологический метод выявления Helicobacter pylori достоверен и позволяет оценить характер морфологических процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке. Уреазный тест - ориентировочный метод для быстрого выявления бактерии. Иммунофермент-ный анализ сыворотки крови на специфические антитела дает возможность определить инфицированность Helicobacter pylori.

%3. Иммуногистохимический метод может быть рекомендован дня повышения достоверности выявления Helicobacter pylori как наиболее специфичный.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

I. Кампилобактер и заболевания гастродуоденальной системы, (сорвт. Л.П.Иягкова). //Материалы годичной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней' "Новое в диагностике и лечении .заболеваний "органов пищеварения". Рукопись депонирована во ВНИКЛИ. P-I8308-89.

2. Campylobacter pylori и репаративные процессы при язвенной • болезни, (соавт. Л.П.Мягкова, О.А.Склянская, А.Г.Уфимцева, С.М. Секамова)// Архив патологии. 1990. - № 10. - С.12-16.

3. Язвенная болезнь желудка и Helicobacter pylori.(соавт. Л.П.Мягкова, О.А.Склянская, А.Г.Уфимцева, С.М. Секамова).//"Пси-холого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнте-. рологии. Поиски.Решения". Материалы конференции. - Смоленск.1991. - С.137-139.

4. Сравнительная характеристика методов диагностики хелико-бактериоза при язвенной болезни, (соавт.О.А.Склянская, Л.П.Мягкова, А.Г.Уфимцева, С.М.Секамова).// "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии". Труды конференции. - Смоленск. 1992. - С.60-63.

5. Helicobacter pylori при язвенной болезни и язвенных формах рака желудка, (соавт.О.А.Склянская, Л.П.Мягкова,'П.В.Юшков, А.Г. Уфимцева, С.М.Секамова, Н.М.Кудряшова, А.Г.Серова, Л.В.Федотова), // "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". Материалы конф. - М.,1993. - том П. - С.85-87.

6. Иммуногистохишческий метод диагностики пилорического хе-ликобактериоза при язвенной болезни, (соав^.О.А.Склянская, Л.П. Мягкова, П.В.Юшков, А.Г.Уфимцева). //"Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии". Труды конф. - Смоленск, 1993. - с.271-274.

7. Критерии диагностики пилорического хеликобактериоза при язвенной болезни. (соавт.О.А.Сшшюкая, Л.П.Мягкова, П.В.Юпков, В.А.Третьяков, А.Г.Уфимцева, С.М.Секамова, НЛ.Кудряшова, А.Г. Серова). // Архив патологии. 1993 - № 6. - С.45-48.

8. Helicobacter pylori and reparative processes In peptic ulcer dioease. (with L.P.Myagkova, О.А.5к1апзкауа, P.V.Unhkov, A.C.

Ufirotreva).// A-ota Clínica Bélgica, 1993. - V. 56 - Suppl. 3 -p. 153.

9. "Criteria of diagnostics of Helicobacter pylori in peptic ulcer, (with O.A.Sklanskaya, L.P.Myagkova, P.V.Ushkov,

A.G. Ufimtieva). // Acta Clinic« Bélgica, 1993. - V. 56 -Suppl. 3 - p. 152.