Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Характеристика вторичного иммунодефицита у больных хроническим бронхитом и сравнительная клинико-иммунологическая эффективность применения иммуностимуляторов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

РГ6 од

На правах рукописи

СЕННИКОВА Илия Александровна

ХАРАКТЕРИСТИКА ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОСТИМУЛЯТОРОВ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1994

Работа выполнена в Институте клинической иммунологии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е С. Ширине кий

, Официальные оппоненты:

доктор биологических Наук А. И. Аутеншпос кандидат медицинских наук а С. Кожевников

Ведущая организация: Российский государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится ¿ЛС& Я 1994 г.

в_ часов на заседании специализированного совета

Д 001.01.01. при Институте клинической иммунологии СО РАМ по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Ядринцовская, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИКИ СО РАМ]

Автореферат разослан "_"_1994г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

О. Т. Будаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Большая распространенность хронического бронхита, высокий процент инвалидизации больных, трудности в лечении, недостаточное знание патогенеза позволяют отнести это заболевание к числу наиболее актуальных медицинских и социальных проблем.

По мнению большинства авторов, одной из причин хронизации бронхита и других неспецифических заболеваний легких, частых рецидивов и торпидности к проводимой терапии являются развивающиеся нарушения в системе местного и системного иммунитета с формированием вторичного иммунодефицита (Борисова A.M.,1985; Походзей И.В. и соавт., 1988; Сильвестров В.П., Караулов А.В.,1985).

Исследования, посвященные иаучению функции иммунитета у больных ХБ свидетельствуют о нарушении различных звеньев иммунной системы, причем по данным разных авторов, характер выявленных изменений неодинаков (Борисова А.М, 1991; Караулов A.B. и соавт., 1984; Сильвестров В.П., 1987; Kramczyk Z., Sapieno К., 1987).

Разноречивость результатов клинико-иммунологических исследований у больных хроническим бронхитом связана с различиями в методических подходах к изучению состояния иммунитета и недостаточно четкой группировкой больных в зависимости от формы заболевания .

В связи с большим разнообразием литературных сведений о нарушениях функции иммунитета у больных ХБ, чаще обозначаемых как ВИД, возникает необходимость в изучении частоты его распространения при различных клинических вариантах хронического бронхита, структуры, причин формирования, механизмов внутрисистемных нарушений иммунокомпетентных клеток, обратимости выявленных изменений иммунной системы.

Эта необходимость обусловлена, прежде всего, потребностью терапевтического вмешательства в измененную функцию иммунной системы конкретного больного с помощью иммуностимулирующих

средств.

Данные литературы о применении иммуностимулирующих средств в лечении больных ХБ свидетельствуют в целом о положительном опыте использования препаратов с различной направленностью действия (Борисова A.M. и соавт., 1986; Мальцева A.M. и соавт., 1987; Чучалин А.Г. и соавт., 1984).

В го же время следует отметить, что до настоящего времени отсутствуют четкие показания к иммуностимуляции у Сольных ХБ и выбору конкретного препарата. Также не определены критерии эффективности применения иммуностимуляторов как при краткосрочной терапии, так и при длительном их использовании. ; Отсутствуют методы, которые позволили бы до начала лечения

j иммуностимулирующим препаратом прогнозировать его исход, в том

; числе возможность побочного действия.

В литературе также нет сведений о сравнительной эффективности разных препаратов, вследствие чего не получила обоснования комбинированная иммуностимулирующая терапия.

Необходимость решения всех этих вопросов определяется, прежде всего, отсутствием препаратов, гарантирующих успех во всех случаях их использования, а также отсутствием строгой избирательности действия у всех существующих иммуностимуляторов и разнообразием проявлений вторичной иммунологической недостаточности у больных ХБ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось изучение структуры ВИД у больных с различными клиническими вариантами ХБ и сравнительная оценка клинико-иммунологи-ческой эффективности его терапии иммуностимуляторами разнонаправленного действия.

В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Изучить количественные и функциональные характеристики популяций моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, их оубпопуляций у больных ХБ.

2. Изучить структуру ВИД у больных ХБ с различными клиническими вариантами заболевания.

3. Изучить клиническую эффективность применения иммуностимуляторов в лечении больных ХБ на стационарном и амбулаторном этапах.

4. Изучить динамику иммунологических показателей и

измененные характеристики ВИД у больных ХБ при лечении иммуностимулирующими препаратами.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность сочетан-ного применения иммуностимуляторов у больных ХБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведена комплексная оценка фенотипа и функциональных свойств моноцитов периферической крови Сольных ХБ. Установлено снижение количества Мн, экспрессирущих Fc-рецептор и НСГ-редукции Мн ПК у больных ХБ, независящее от клинического варианта болезни.

Впервые дана характеристика ВИД и его структура у больных с различными клиническими вариантами ХБ. Установлено, что ВИД у больных ХБ выявляется в 76% случаев, преобладающим в его структуре при всех клинических вариантах является комбинированный тип иммунодефицита.

Впервые проведено проспективное динамическое наблюдение больных ХБ в течение 12 месяцев , осуществлена оценка клини-ко-иммунологической эффективности применения иммуностимуляторов в период обострения заболевания (стационарный этап) и его прогрессии (амбулаторный этап). Установлено, что при использовании тактивина на стационарном этапе клинический эффект достигнут у 78% больных, а иммунологический эффект, определяемый по частоте нормализации лабораторных признаков ВИД, у 18 % больных-. Клиническая и иммунологическая эффективность использования нуклеина-та натрия на стационарном этапе составила соответственно 81% и 10% , а левамизола - 90% и 30%. Развитие клинического эффекта от применения продигиозана на стационарном этапе сопровождалось отрицательным иммунологическим эффектом. Клиническая эффективность лечения такгивином больных ХБ в течение года составила 76 Z, а нуклеинатом натрия - 87%, иммунологический эффект составил соответственно 24% и 26%.

Впервые проведена оценка сравнительной эффективности препаратов из групп тимомиметиков и стимуляторов моноцитов/макрофагов у больных ХБ на стационарном и амбулаторном этапах. Уста-товлено, что эффективность лечения левамиаолом на стационарном этапе превышала эффективность других иммуностимулятров. На ам-5улаторном этапе лечения клинический эффект от применения нук-неината натрия превьглал эффект от применения тактивина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.Результаты работы свидетель-

ствупт о том, что использованный комплекс количественных и функциональных методов оценки Т-, В-лимфоцитов и Мн ПК является информативным и позволяет поставить диагноз ВИД у больных ХБ в 767. случаев.

Тактивин, левамизол и нуклеинат натрия являются препаратами выбора в период обострения заболевания при использовании их на стационарном этапе, а тактивин и нуклеинат натрия при длительном применении на амбулаторном этапе лечения больных ХБ.

Результаты динамического иммунологического обследования в стационаре и амбулаторко свидетельствуют о том, что тактивин преимущественно действует на содержание Т-лимфоцитов, величину показателя функции тимуса, пролиферативную активность нестиму-лированных и стимулированных ®*А и МЛ культур МНК Ш, а нуклеинат натрия - на содержание МнРс+, 1д<3 и ЕА-фагоцитоз Мн ПК. Определение этих показателей может служить дополнительным критерием целесообразности назначения препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хронический бронхит характеризуется неоднородыми изменениями в содержании и функциональной активности популяций моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, связанными с клиническими вариантами болезни (катаральный и гнойный, обструктивный и необструк-тивный).

2. При комплексной оценке иммунологических показателей у больных ХБ вторичный иммунодефицит выявляется в 76Х случаев. В структуре ВИД преобладает комбинированный ВИД - 55%, селективный ВИД встречается в 21Х случаев.

3. Использование иммуностимуляторов (тактивина, нуклеината натрия, продигиозана, левамизола) повышает эффективность традиционного лечения больных ХБ в снятии обострения на 16%, 19%, 97., 28% соответственно и способствует снижению прогрессии заболевания. Развитие клинического эффекта от применения иммуностимуляторов сопровождается положительными сдвигами в изучаемых показателях иммунитета у части больных.

4. При оценке клинической и иммунологической эффективности в динамике монотерапии иммуностимуляторами лабораторные признаки ВИД сохраняются после 1 и 3 месяцев лечения, что требует повторных курсов монотерапии или комбинированной терапии.

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации доложены на

отчетной сессии ЯКИ СО РАМН (Новосибирск, 1993). Апробация работы состоялась на семинаре клинического отдела ИКИ СО РАМН 17 марта 1994 года. По теме диссертации опубликована 12 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ИКИ СО РАМН, номер госрегистрации: N01910022742. Материалы изложены на 144 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация включает 30 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включает 166 источников, из них 115 работ отечественных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Обследовано 119 адоровых доноров и 117 больных ХБ, госпитализированных в пульмонологическое отделение ГКБ N1. Клинический осмотр больных проведен автором. Диагноз ХБ был установлен в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1978г.). У 61% больных диагностирована об-структивная форма заболевния, у 391 - необструктивная. У 67%. больных характер воспаления в бронхах был гнойным, у 39 (33,4Z)

- катаральным.

МНК получали из венозной гепаринизированной крови стандартным методом (Boyrri А., 1968). Идентификацию популяций лимфоцитов ПК осуществляли методами розеткообрааования с эритроцитами барана. Определяли тотальные, ранние, восстановленные и комплексные Е-РОК, производили расчет показателя функции тимуса (Кожевников B.C. и соавт., 1985; Кожевников B.C., Лозовой В.П., 1988

- АС N1470056).

Концентрацию иммуноглобулинов сыворотки крови определяли методом скоростной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе "Bechman" (США). Расчет абсолютного значения иммуноглобулинов проводили по калибровочным графикам, построенным по одной серии антииммуноглобулинов (Горьковский НИИ эпидемиологии и эмбриологии) .

Оценивали пролиферагивцую активность нестимулированных и стимулированных культур МНК ПК. Культивирование МНК проводили во флаконах из-под пенициллина, куда вносили 10® кл/флакон в культуральной среде 199, дополненной 20% сыворотки человека 4 группы и 10 мкг/мд гентамицина (Фармахим, Болгария) в течение 3

суток. Для стимуляции пролиферации использовали ФГА-Р (Sigma, США) 10 мкг/мл, митоген лаконоса (Ш1) (Serva, ФРГ; либо Sigma, США) 10 мкг/мл, которые вносили на весь период культивирования. Уровень пролиферации оценивали по включению %-гшидина, вносимого в культуры по 4 мк/ко на флакон за 4 часа до окончания культивирования. Включение 3Н-метки выражалось в импульсах/мин, высчитанных как средние значения из трех проб для всех видов культур.

Для индукции двух типов неспецифических Т-с использовали: нестимулированные культуры МНК, преинкубированные 24 часа (Reinherz Е., 1982) и 72-часовые культуры МНК, стимулированные ФГА-Р (Signa,США), 10 мкг/мл (Karnick J.Т. et al 1976), которые после культивирования обрабатывались митомицином С (Serva, ФРГ) 50 мкг/мл. Такие клетки в соотношении 1:1 вносили во вторичные культуры МНК, стимулированные ФГА-Р. Интенсивность пролиферация вторичных культур оценивали через 72 часа описанным выше способом. Для оценки активности Тс высчитывали индекс супрессии (HC): число имп/мин, опыт

ИС=1-----------------------X100Z

число имп/мин, контроль

Количественные и функциональные свойства моноцитов ПК изучали в монослое этих клеток, который получали методом адгезии прилипающих клеток к стеклу (Hoch S., ,1981, в модификации Михе-енко Т.В., 1987). МНК в концентрации 0,5х106/мл среды 199 с 10% сыворотки человека 4 группы наслаивали на покровные стекла (11x22мм), помещенные в чашки Петри и инкубировали в течение-1 часа. Прилипшие клетки, после освобождения от неприлипших смыванием, составляли обогащенный моноцитами крови монослой. Для выявления рецепторов на поверхности Мн крови использовали метод розеткообразования: для Fc-рецепторов - ЕА, для СЗ-рецепторов ЕАС-розеткообразование. На полученный монослой Мн наносили 0,2 мл суспензии ЕА-комплексов (ЕА-комплексы - ЗБ, нагруженные кроличьими антителами в субагглютинирующей дозе) либо ЕАС комплексов (ЕАС-комплексы - ЭБ, олсонизированные кроличьими антителами и комплементом морской свинки), инкубировали в течение часа. После промывания стекла фиксировали IX раствором глютаральдеги-да в фосфатном буфере, высушивали и, после окраски, в световом микроскопе подсчитывали процент розеткообразующих клеток. Для

оценки фагоцитарной активности моноцитов после инкубации Мн с ЕА-комплексами ЭБ дизировали в дистиллированной воде, стекла высушивали и фиксировали метанолом. Клетки окрашивали по Рома-новскому-Гимзе и подсчитывали процент фагоцитировавших Мн. Для оценки HCT-активности на монослой Мн наносили 0,2 мл О,IX раствора HCT (Serva), инкубировали 30 мин., после чего стекла с монослоем высушивали, фиксировали (как описано ранее), окрашивали кармином и подсчитывали в микроскопе процент моноцитов,восстановивших HCT в формазан.

Математическая обработка результатов осуществлялась на персональном компьютере ДВК-2 с использованием статистических программ, разработанных группой математической статистики и моделирования ИКИ СО РАМН. Обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М), ошибки средних (ш), частоты встречаемости отклоняющихся вариант от нормативных значений, выраженной в процентах и определяемой с помощью таблиц Генеса B.C. (1967). Для сравнения средних величин использован U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверность различи эмпирических и ожидаемых частот оценивались по критерию Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика иммунных нарушений у больных ХБ.

На первом этапе работы представлялось целесообразным дать оценку состояния основных звеньев иммунитета у больных ХБ.

Нарушение иммунологической реактивности у больных ХБ определяется по целому ряду параметров (табл.1). Выявлено повышенное содержание лимфоцитов с супрессорными свойствами. Сниженным оказалось значение показателя функции тимуса (ПФТ). Функциональная активность лимфоцитов в пролиферативном ответе при стимуляции ФГА и МЛ, а также активность ФГА-индуцированных Тс у больных ХБ снижены по сравнению со здоровыми. При анализе концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови установлено повышение содержания IgS у больны;; ХБ. Анализ содержания Мн ПК с различным Фенотипом выявил статистически значимое снижение количества MhFc+ у больных ХБ. Также установлено снижение HCT-редукции МнПК больных ХБ.

Таблица 1

Иммунологические показатели у больных ХБ и здоровых людей

Иммунолог. Больные ХБ Здоровые люди

показатель п М±ш П М+1Л

вЕ-РОК, % 110 43,52±1,51** 20 32,70±3,03

ШТ 94 0,85±0,04* 20 0,97±0,0б

Ст.ФГА пр.акт,

10® имп/мин 24 5,95+1,28* 20 8,67±2,92

Ст.МЛ пр.акт,

103 имп/мин 25 6,3612,38** 20 17,83+2,46

ФГА-инд.Тс,

КС, Г. 97 29,77±3,10** 43 39,23+3,92

г/л 65 17,83+0,75** 20 13,23+0,82

)№;+, % 66 28,83+2,34** 48 36,29+2,30

нет, X 52 12,69+1,34** 56 16,98+1,12

Примечание: * - р < 0,05,

** - р < 0,01 в сравнении со здоровыми.

Следует отметить, что сравнительный анализ частоты обнаруженных изменений показателей по отношению к нормативным значениям выявил изменения не у всех, а лишь у части больных ХБ. Обращало на себя внимание наличие групп больных как с противоположными изменениями показателей, так и с нормальными значениями.

На следующем этапе работы представлялся целесообразным анализ изменений иммунного статуса у больных с различными клиническими вариантами заболевания.

Между группами больных с различными клиническими вариантами ХБ выявлены различия по ряду иммунологических параметров (табл. 2). Гак, в группе больных ХБ с наличием обструктивного синдрома выявлено повышенное содержание рЕ-РОК и в сравнении с больными необструктивной формой заболевания. У больных с гнойным вариантом бронхита установлено повышение содержания 1&А, кЕ-РОК, снижение ПФТ, угнетение функции ФГА-индуцированных Тс в сравнении с больными катаральным бронхитом.

Однако такой традиционный анализ иммунологических нарушений

Таблица 2

Иммунологические показатели у больных с различными клиническими вариантами

хронического бронхита

Иммунол. 3-ьи необ. бр-том Б-ые обет, бр-том Б-ые кат. бр-том Б-ые гнойн. бр-том

пок-ль М+т М±т М+ш М+т

рЕ-РОКД 25,78+2,53 (27) 32,05±1,71*(82) 27,93±2,36 (40) 31,99+1,81 (69)

кЕ-РОКД 51,04+2,50 (25) 49,73±1,84 (81) 45,05±2,15 (39) 52,91+1,95**(68)

ПФТ 0,78+0,05 (27) 0,8710,05 (70) 0,95±0,06 (35) 0,78±0,05*(58)

ША, г/л 2,55+0,28 (11) 3,51+0,24*(52) 2,7б±0,32 (23) 3,68±0,26**(40)

ФГА-инд. <о

Тс, ИС 26,43+6,80 (21) 30,93+3,61 (74) 38,56+5,43 (34) 25,13±3,74**(61) 1

Примечание: достоверность различий приведена для групп обет, и необс. бронхит, катаральный и гнойный бронхит; в скобках указано число наблюдений.

не мог нас удовлетворить, поскольку не позволял охарактеризовать комплексные изменения в показателях иммунного статуса конкретного больного.

Поскольку каждый больной имел индивидуальные характеристики иммунного статуса, включающие комбинацию измененных и неизмененных показателей, представлялось необходимым руководствоваться определенными критериями, позволяющими отнести этого больного к группе больных ВИД.

Мы использовали определение и критерии ВИД, предложенные и апробированные в нашей лаборатории (Ширинский B.C., 1991; Ши-ринский B.C., Сенникова Ю.А., 1994).

Руководствуясь использованными критериями, мы выявили 89 (76%) больных ХБ с признаками ВИД. Комбинированный ВИД определялся у 64 (72%) больных, в 28% (25 человек) диагностирован селективный ВИД. Комбинированный ВИД характеризовался главным образом дефицитом Т-системы иммунитета в сочетании с нарушениями одной или нескольких популяций других иммунокомпетентных клеток. Преобладающими в его структуре были варианты с нарушением Т-лимфоцитов и моноцитов, Г- и В-лимфоцитов - 35% и 22% соответственно.

Среди больных с селективным иммунодефицитом преобладали больные Т-лш$оцитарным иммунодефицитом - 21 (84%) человек, у 3 (12%) больных определялся дефицит моноцитов и лишь у 1 (4%) больного - дефицит сывороточных иммуноглобулинов.

На рисунке 1 представлена частота встречаемости комбинированного ВИД, а на рисунке 2 - селективного ВИД у больных с различными клиническими вариантами хронического бронхита. Как видно из рисунков, у больных гнойным вариантом ХБ наиболее часто встречается комбинированный ВИД с нарушением Т-лимфоцитов и моноцитов (19% ), а также селективный Т-лимфоцитарный иммунодефицит (17%). У больных катаральным бронхитом наибольшая частота встречаемости этих же вариантов ВИД - 20% и 15% наблюдений соответственно.

Аналогично в группе больных хроническим обструктивным бронхитом комбинированный ВИД с нарушением Т-лимфоцитов и моноцитов и селективный Т-иммунодефицит встречаются наиболее часто - в 24 % и в 16%. У больных необструктивным бронхитом преобладает ВИД с нарушениями Т- и В-лимфоцитов и селективный Т-иммунодефицит -

—'Г, и г гшпттцр , [УПИГ.ГГ , ГМГСНГИЯ

гнойный катарапьн обс7рукт необстр

ТИд , Пн. ШШ т, В. т, Пн.

ИТ,|д, . штш Т. В, Пн. ШШ Т. В,1д.

РИС.1.ЧАСТОТ А КОМБИНИР. ВИД У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИН. ВАРИАНТАМИ ХБ.

ГНОЙНЫЙ. (сатаральн. ОБСТРУКТ необстр.

^ддд Т-лимфоцит. ВБВ9ВВ Мн^Пф. ИККЯ ИммуноглоБ.

РИС.2. ЧАСТОТА СЕЛЕКТИВН. ВИД У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИН. ВАРИАНТАМИ ХБ.

20Z и 172.

Таким образом, не у всех больных ХБ в соответствии с предложенными критериями можно диагностировать ВИД. У больных с выявленным ВИД преимущественно определяется комбинированный либо селективный Т-зависимый иммунодефицит.

Оценка клинико-иммунологической эффективности монотерапии

иммуностимуляторами больных ХБ.

Мы изучали клиническую эффективность применения тимомимети-ков - тактивина и левамиаола, и препаратов с преимущественным влиянием на моноциты/макрофаги - нуклеината натрия и продигиоза-на при использовании их в лечении больных ХБ на стационарном и амбулаторном этапах. Клинически однородные группы больных ХБ получали монотерапию иммуностимуляторами: тактивином, нуклеина-том натрия, левамизолом, продигиозаном и состояли соответственно из 41, 35, 15 и 25 человек.

Тактивин применяли по 100 мкг подкожно по 5 дней ежемесячно в течение года. Нуклеинат натрия больные получали по 0,3г 3 раза в день внутрь по 20 дней 1 раз в 3 месяца в течение года. Продигиозан применяли курсами с интервалом 2 месяца по jследующей схеме: 0,25 мл 0,005% раствора внутримышечно 1 раз в день с увеличением дозы на 0,25 мл каждые 3 дня, последние 2 инъекции по 1,0 мл. Леваьшаод больше получали по 150 ыг в сутки 3 дня подряд с перерывом 4 дня в течение 3 недель, далее по 150 мг 1 раз в неделю.

При лечении левамизолом у 34Х больных наблюдалось побочное действие препарата. Чаще (27Z) встречались желудочно-кишечные расстройства, в 7% у больных отмечено усиление бронхоспазма, приведшее к отмене препарата. Отмена левамизола из-за развития желудочно-кишечных расстройств произведена у 132 обследованных.

Побочное действие продигиозана мы наблюдали у 60% больных. Чаще (48%) встречалась гипертермия, в 12Z отмечались местные реакции на введение препарата. В 28Z гипертермия была устранена антипиретиками и снижением дозы продигиозана'. Отмена препарата из-за развития побочных эффектов произведена у 32% обследованных.

Клиническое, лабораторное, инструментальное и иммунологическое обследование проводилось всем больным в условиях стацио-

нара. Последующее динамическое наблюдение осуществлялось в течение 1 года, при котором клиническое и иммунологическое обследование проводилось через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала-лечения, а лабораторное и инструментальное - через 12 месяцев от начала лечения.

На стационарном этапе, помимо иммуноактивной, больные получали традиционную терапию. Весь остальной период наблюдения больные находились на курсовом лечении иммуностимуляторами.

Лечебное действие препаратов оценивали основываясь на данных полного клинического обследования. Использовали стандартные критерии, характеризующие клинические симптомы в баллах и поддающиеся количественному анализу и статистической обработке.

Наивысший клинический эффект одного курса лечения достигнут при использовании левамизола - 90%, несколько меньший при использовании нуклеината натрия - 81%, клинический эффект применения тактивина составил 78%, продигиозана - 71%, а эффективность традиционного лечения - 62% (рис. 3). Таким образом, применение одного курса лечения всеми иммуностимуляторами оказалось эффективным в снятии обострения у больных ХБ и превысило эффективность традиционных методов лечения.

На всех последующих этапах наблюдения также отмечена высокая эффективность курсового лечения иммуностимуляторами. Так, клиническая эффективность после трех- и шестимесячного лечения тактивином составила 82% и 84% соответственно. К концу годичного наблюдения доля больных с положительным эффектом от лечения тактивином составляла 76%. Повторные курсы нуклеината натрия в течение последующих 6 месяцев стабилизировали достигнутый после первого курса эффект. Максимальный эффект зарегистирирован после 9 и 12 месяцев лечения нуклеинатом натрия. Влияние препаратов на прогрессирование болезни оценивалось с учетом числа обострений в год. При использовании тактивина количество обострений у больных снизилось в 3,7 раза, а при использовании нуклеината натрия - в 6 раз (различия достоверны).

Наряду с оценкой клинического эффекта анализировалась частота встречаемости лабораторных признаков ВИД у больных ХБ в динамике лечения иммуностимуляторами (рис. 4). До лечения тактивином ВИД в обследуемой группе больных определялся в 76%. В динамике лечения тактивином доля больных с наличием ВИД имела

Рис.З Клиническая эффективность лечения больных ХБ иммуностимуляторами на различных сроках наблюдения.

Рис.4 Частота лабораторных признаков ВИД у больных ХБ в в динамике лечения иммуностимуляторами.

тенденции к снижению, достигая наименьшего, но недостоверного значения к 9 месяцу лечения - 38X, а к концу годичного наблюдения составляла 50%. Подобным образом изменилась частота ВИД* у больных, получавших нуклеинат натрия. В этой группе больных частота ВИД снизилась с 77% в начале наблюдения до 53% в конце. У больных, получавших в течение 1 месяца левамизол, доля ВИД снизилась на 38%. Через месяц от начала лечения продигиозаном процент больных с ВИД превысил исходное значение на 10%, а к концу 3 месяцев лечения количество больных с ВИД снизилось до 36%. Таким образом, в динамике лечения всеми иммуностимуляторами доля больных с наличием ВИД имела тенденцию к снижению.

В наших исследованиях показано, что развитие клинического эффекта как при использования на стационарном этапе, так и при длительном курсовом применении иммуностимулирующих препаратов сопровождалось нормализацией лабораторных признаков ВИД лишь у части больных ХБ.

Отсутствие параллелизма клинического и ммунологического эффекта в наших исследованиях может быть связано с рядом причин. Важно отметить, что клетки иммунной системы выполняют роль регуляторов и эффекторов воспаления, и функцию противоинфекцион-ной защиты. ВИД не исчерпывает всего патогенеза хронического бронхита, а затрагивает только один его компонент, а именно снижение резистентности к одному или нескольким инфекционным агентам, которые вызывают обострение. Удельный вес ВИД в патогенезе заболевания меньше, чем воспаления. Чрезвычайно сложные клеточные взаимодействия в очаге хронического воспаления, которые мы не рассматриваем, подробно изложены в ряде работ (Маянс-кий Д.Н. 1991, 1992). Мы, используя монотерапию иммуностимуляторами, воздействуем только на одно звено патогенеза заболевания - противоинфекционную резистентность.

С другой стороны, иммуностимулирующие препараты обладают более широким биологическим действием, а не только эффектом на им-мунокомпетентные клетки. Так, в часгности.нуклеинат натрия, препарат дрожжевой РНК, стимулирует синтез белков (Лазарева Д. Н., Алехин Е.К., 1985). Тактивин обладает стимулируют^ влиянием на пролифирацию фибробласгов (Кожевников В.С.1994).

Представлялось целесообразным проследить динамику иммунологи-

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных ХБ в динамике лечения тимомиметиками

Иммунол. Значение показателя на различных этапах наблюдения (М+ш)

показа- _:__

тель До леч. 1 м-ц леч. 3 м-ца леч. 6 м-цев леч. 9 м-цев леч. 12 м-цев.леч.

при лечении тактивином:

ТЕ-РОКД 50,62±2,75 54,40+3,72 59,47±3,14* 60,94+2,31* 53,33+4,20 58,50+3,22**

ПФТ 0,80+0,07 0,90+0,15 1,13+0,09** 1,02+0,07* 1,1510,24 1,13+0,17** 1

Сп.пр.акт, о>

1С?имп/мин 0,70+0,13 1,18±0,25 7,6б±4,79* 1,76+0,38** - .. - •

ФГА-пр.акт,

1С? имп/мин 6,59±3,61 14,06+10,98 15,41±6,6б* 13,21+7,21* МЛ-пр.акт,

1С? имп/мин 4,53+2,82 5,16+1,63 12,20±4,97** 11,57+8,20**

при лечении левамизолом:

тЕ-РОКД 46,64+4,19 62,55±2,98**

ПФТ 0,68+0,09 1,53+0,33**

Примечание: * - р < 0,05; ** - р< 0,01 в сравнении с показателями в начале наблюдения

ческих показателей у Сольных при лечении иммуностимуляторами. В табл. 3 представлена динамика иммунологических показателей у больных ХБ, получавших тимомиметики.

При лечении тактивином наиболее закономерно улучшились следующие показатели: содержание дифференцированных Т-лимфоцитов, ПФТ, пролиферативная активность спонтанных и стимулированных ФГА и МЛ культур МНК ПК. Содержание дифференцированных Т-лимфоцитов достоверно увеличилось к концу 3, б и 12 месяцев лечения. После 1 и 9 месяцев лечения выявленная тенденция сохранялась. Наблюдается отчетливая положительная динамика показателя функции тимуса. Начало эффекта отмечено с 3-го месяца лечения и стабильное сохранение его до конца года. Спонтанная пролиферативная активность культур МНК ПК больных ХБ достоверно увеличивается после 3 месяцев терапии гактивином. К концу 6 месяцев лечения этот эффект сохраняется. Аналогичным образом изменились средние значения пролиферативной активности культур МНК ПК, стимулированных ФГА и МЛ.

Полученные нами результаты согласуются с известными данными о способности экстрактов тимуса влиять на Т-клетки, индуцировать созревание предшественников Т-лимфоцитов, обеспечивать пролиферацию и дифференцировку зрелых Т-клеток (LI Xiao-Yu, Jiang Chao, 1993; Pavoní D. et al, 1987).

Анализ динамики иммунологических показателей у больных ХБ, получавших левамизол, выявил увеличение содержания тЕ-РОК и значения ПФТ. Подобным образом эти показатели изменялись и при лечении тактивином. Иммуностимулирующая активность левамизола, как известно, определяется его способностью индуцировать образование сывороточного белка, напоминающего по активности тими-ческий фактор (Де Крей, 1979). С этим согласуются и результаты наших исследований.

В табл. 4 представлены иммунологические показатели у больных ХБ в динамике лечения стимуляторами моноцитов/макрофагов.

Анализ динамики иммунологических показателей у больных, ХБ лечившихся нуклеинагом натрия, выявил наиболее закономерное улучшение двух показателей, характеризующих функцию Мн ПК - Fc-спосредованного фагоцитоза и МнРс+, а также нормализацию IgG. Установлено увеличение содержания MhFc+ после 6 месяцев лечения и сохранение тенденции к увеличению числа FcR-позитивных моно-

Таблица 4

Иммунологические показатели у больных ХБ в динамике лечения стимуляторами моноцитов/макрофагов

Иммунол. Значение показателя на различных этапах наблюдения (М+ш)

показа- _

тель До леч. 1 м-ц леч. 3 м-ца леч. 6 м-в леч. 9 м-в леч. 12 м-в.леч.

при лечении нукл.натрия:

МнРс+,% 2?,74+4,05 19,81+4,43 27,3б±6,30 46,00+6,84** ЕА-фагоци-

тоз, % 33,44±4,67 42,11+5,50 36,88+4,50 49,69+4,85*

% 16,84+0,86 15,38+0,79 15,04+0,89 14,69+1,54

при лечении иродигиоз-м

% 2,77+0,63 3,59+0,73* 3,41+0,56*

28,38+6,37 34,25+4,06 1

и

00

46,13+9,88 54,15+6,38** •

14,17±1,39* 13,51±0.68**

Примечание: * - р< 0,05; ** - р< 0,01 в сравнении с показателями в начале наблюдения

цитов к концу годичного наблюдения. Наблюдается положительная динамика значений ЕА-фагоцитоза. Достоверно средние значения Рс -опосредованного эритрофагоцитоза увеличились после 6 и 12 месяцев лечения, на других этапах наблюдения прослеживается тенденция к увеличению числа фагоцитировавших моноцитов. Среднее значение содержания в начале наблюдения было выше верхней границы норматива, в динамике лечения постепенно снижалось, достигая к концу 9 и 12 месяцев достоверных различий.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о преимущественном активирующем влиянии нуклеината натрия на моноциты/макрофаги, в частности на фагоцитарную активность, экспрессию рецепторов.

У больных ХБ, лечившихся продигиозаном, выявлена положительная динамика содержания 1дА - средние значения 1бА достоверно увеличились после 1 и 3 месяцев лечения.

Оценка клинико-иммунологической эффективности сочетанного

применения иммуностимулирующих средств.

В наших исследованиях показано, что монотерапия иммуностимулирующими препаратами приводит к развитию клинического эффекта не у всех больных ХБ с наличием ВИД. Одним из путей повышения эффективности иммуностимулирующей терапии больных ХБ с ВИД может быть сочетанное применение иммуностимулирующих препаратов.

Комбинированная иммуностимуляция назначалась исходя из того, что у больных ХБ преимущественно нарушены функции Т-лимфоцитов и моноцитов/макрофагов, поэтому были выбраны тактивин и нуклеинат натрия (метилурацил) как препараты с направленностью действия имменно на эти звенья иммунитета.

Мы провели курс комбинированной иммуностимулирующей терапии 20 больным ХБ, отличающимся значительной тяжестью заболевания. Больные получали тактивин в сочетании с нуклеинатом натрия или метилурацилом. Тактивин и нуклеинат натрия применяли как указывалось ранее, а метилурацил по 0,5 г 4 раза в день.

Клиническая эффективность курса комбинированной иммуностимулирующей терапии составила 80%. Эффективность традиционных методов лечения, без использования иммуностимулирующих средств, в клинически сходной группе больных составила 65%. Доля больных

с наличием ВИД после курса комбинированной иммуносгимуляции имела тенденцию к снижению (с 65% до 40%). Анализ динамики иммунологических показателей в этой группе больных не выявил изменений.

То, что мы не получили ожидаемого повышения эффективности терапии сочеганным применением тактивина и нуклеината натрия (метилурацила) может быть обусловлено тяжестью больных данной группы, имевших глубокие морфологические изменения в брон-хо-легочном аппарате. Вероятно, что в этой стадии в патогенезе заболевания ведущую роль играют другие, не иммунологические механизмы. Кроме того, необходимо учитывать возможность конкуренции- за рецепторы между препаратами, не синергическое, а антагонистическое действие в организме, их-несовместимость и другие причины.

Разработка иммунологических критериев целесообразности назначения иммуностимулирующих средств у больных хроническим бронхитом.

На основе ретроспективного анализа подгрупп больных с эффектом от лечения и без него мы сделали попытку разработать иммунологические критерии, позволяющие прогнозировать исход лечения, используя метод распознования образов (Гублер Е.В., 1978).

Сравнение частот измененных иммунологических показателей в подгруппах больных с различным исходом от лечения в начале наблюдения не выявило достоверных различий, вследствие чего невозможным Был дальнейший анализ.

Другим способом разработки иммунологических критериев назначения препаратов явился сравнительный анализ средних значений иммунологических показателей в подгруппах больных с различным исходом от лечения в начале наблюдения. Отсутствие достверных различий для подавляющего большинства иммунологических параметров не позволило нам также включить эти данные в разработку критериев назначения иммуностимуляторов.

Нами была предпринята попытка определения чувствительности к исследуемым препаратам in vitro, так как в литературе имеются данные о том, что этот прием может служить в качестве критерия целесообразности назначения иммуностимуляторов (Гордиенко С.М., Лозовой В.П., 1986; Чучалин А.Г., 1989). Однако какой-либо ста-

тистической закономерности не было выявлено.

Таким образом, ретроспективный анализ подгрупп больных с эффектом от терапии и без него не позволил определить четкие иммунологические критерии целесообразности назначения иммуностимуляторов у больных ХБ.

ВЫВОДЫ

1. У 27 - 80% больных ХБ выявлены разнородные изменения показателей содержания и функции популяций моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, и их субпопуляций и характеризующиеся повышением содержания Т-лимфоцитов супрессоров, снижением ПФТ, угнетением пролиферативной активности стимулированных мигогенами культур МНК ПК и активности ФГА-индуцированных Т-с, повышением уровня 1^3 сыворотки, а также снижением содержания МнРс+' и НСТ-редукции Мн ПК, коррелирующие с клиническими вариантами болезни.

2. Комплексная оценка показателей иммунной системы позволяет выявить ВИД у 76% больных ХБ. Преобладющим в его структуре является комбинированный вариант, с нарушением Г-лимфоцитов и моноцитов или Т- и В-лимфоцитов, 36% и 22 % соответственно.

3. Включение иммуностимуляторов разнонаправленного действия в базовую терапию хронического бронхита повышает эффективность противовоспалительного лечения больных на 9-28%. Клинический эффект применения левамиаола и нукле-ината натрия на стационарном этапе выше, чем тактивина и продигиозана.

4. Курсовая монотерапия тактивином и. нуклеинатом натрия больных ХБ в течение 12 месяцев способствует снижению прогрессии заболевания у 76% и 87% соответственно. Так-тивин и нуклеинат натрия являются препаратами выбора при длительном курсовом применении.

5. Курсовое лечение иммуностимуляторами приводит к нормализации лабораторных признаков ВИД у 10-52% . При лечении

гактивином вьнвляется положительная динамика содержания дифференцированных Т-лимфоцитов, ПФТ, пролиферативной активности нестимулированЬых и стимулированных митогена-ми культур МНК ПК; а при лечении нуклеинатом натрия -содержания MhFc+ и Fe-опосредованного фагоцитоза моноцитов, нормализация уровня IgG. Определение этих показателей может служить критерием к назначению конкретного иммуностимулирующего препарата у больных с наличием ВИД.

6. Комбинированное применение иммуностимуляторов у больных ХБ в условиях стационара приводит к эффекту в 80% случаев, который у 25% больных ассоциируется с положительной динамикой лабораторных признаков ВИД и не имеет преимуществ перед ионотерапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ШиринскийВ.С., Сенникова Ю.А., Старостина Н.М., Баландина U. П. Принципы индивидуальной тшуноактивнай терапии// I Всесоюзный съезд иммунологов, Сочи, 15-17 ноября 1989: Тезисы докладов. - М., 1989. - Т. 1. - С. 403.

2. Ширинский B.C., Сенникова Ю.А. Сравнительная эффективность иммуностимуляторов в терапии вторичных иммунодефи-цитов при хроническом бронхите//Реабилитация иммунной системы: Тезисы 11 международного симпозиума. - Дагомыс, 9-11 октября 1990. - С. 128.

3. Сенникова Ю.А. Методические подходы к лечению вторичных иммунодефицитов при хроническом бронхите// Молодые ученые медики - науке и практическому здравоохранению: Тез. докл. конф. молодых ученых СО АМН СССР. - Новосибирск, 1990. - С. 172.

4. ШиринскийВ.С., Сенникова Ю.А. Сравнительная эффективность иммуностимуляторов в терапии вторичных иммунодефицитов при хроническом бронхите//Всесоюзная конференция " Экологические аспекты иммунопатологических состояний", Москва - Алма-Ата, 1990г.: тезисы докл. - С. 138.

5. Ширинский B.C., Жук Е.А., Сенникова Ю.А. Проблемы иммуностимулирующей терапии// Первый республиканский съезд иммунологов и аллергологов, Душанбе, 5-7 июня 1991 г.:

Тезисы докл. - С. 154.

6. Ширинский B.C., Старостина Н.М., Сенникова Ю.А. Новые подходы к индивидуальной иммуноактивной терапии// Имму-нокоррекция и иммунореабшштация: Сборник научн. статей. - Саратов, 1991. - С. 109-112.

7. Сенникова Ю.А., Ширинский B.C. Характеристика вторичного иммунодефицита у больных хроническим бронхитом// I съезд иммунологов России, Новосибирск, 1992 г.: Тезисы докл. -С. 427.

8. Ширинский B.C., Сенникова Ю.А. Проблемы иммуностимулирующей терапии//Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. к XI научной конференции. Челябинск, 1992. - С. 118,

9. Ширинский B.C., Сенникова Ю.А. Проблема вторичных имму-нодефицитов у больных хроническим бронхитом//Терапевти-ческий архив. - 1993. - N 3. - С. 35-38.

10. Ширинский В.С., Сенникова Ю.А. Характеристика моноцитов периферической крови у больных хроническим бронхи-том//Иммунология. - 1993. - N 6. - С. 47-49.

11. Сенникова Ю.А. Характеристика вторичного иммунодефицита у больных хроническим бронхитом и коррекция его тактиви-ном//йнстмтут клинической иммунологии СО РАМН, научный отчет 1993. - Новосибирск, 1994. - С. 75.

12. Ширинский B.C., Сенникова Ю.А. Проблема вторичных имму-нодефицитов у больных хроническим бронхитом//Иммуноло-гия. - 1994. - N 1. - С. 51-54.

Зак. 27. Тир. 100 экз. Печ. л. 1,5. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная N 1. Тип. СО РАМН г. Новосибирск. 1994 г.