Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность комплексного лечения больных хроническим обструктивным бронхитом с использованием иммуностимулирующих препаратов

I и ь .> ■

5 ;:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШИЛОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

(14.00.05-Внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертащш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' , / V.

/ ' Томск-1994

Работа выполнена в Кемеровском государственном медицинском институте МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.С.Ширинский.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор А.Т.Тепляков

- доктор медицинских наук, профессор В.В.Климов

Ведущее учереждение: Новосибирский государственный

медицинский институт

Защита состоится "_"_1994-г.в_

часов,на заседании специализированного Совета Д 084.28.01 Сибирского государственного медицинского университета(634050, г.Томск,Московский тракт,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (пр.Ленина,107).

Автореферат разослан"_"_1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук,профессор Э.И.Белобородова

-1-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины.Рост ХНЗЛ,опережающий другие заболевания, привел к тому,что в настоящее время они занимают 3-4 место в ряду других болезней по показателям заболеваемости и смертности,а по величине экономических затрат к 2000 г. опередят болезни сердечно-сосудистой системы и злокачественные опухоли ( А.Н.Кокосов и соавт.,1984,1991;Н.В.Путов,1991;В.И.Тыше-цкий, К.Кардаш,1980;R.Heister,1985,-Higgins,1986).

В структуре ХНЗЛ хронические бронхиты (ХБ) занимают значительное место,причем повсеместно наблюдается тенденция к их росту.Для этого заболевания характерны преждевременная утрата трудоспособности и высокая летальность в сравнительно молодом возрасте,огромные экономические потери общества вследствие высокой заболеваемости и инвалидности (В.И.Тышецкий,К.Кардаш,1980; Ю.В.Лешукович,1990;J.Crofton,А.Douglas,1974;Hi ggi ns,1986).

17% всех ХБ составляет хронический обструктивный бронхит (ХОБ) (Н.В.Путов,1991), закономерно приводящий к формированию легочного сердца. Широкая распространенность ХБ, частое развитие тяжелых форм заболевания в последние годы определяют необходимость поиска новых средств и методов его лечения.

Оценка иммунного статуса у больных ХБ свидетельствует о том, что развитие ХБ в большинстве случаев патогенетически связано с формированием вторичного иммунодефицита (ВИД),что определяет необходимость разработки средств и методов его коррекции ( О.И.Король,1983;И.В.Походзей и соавт.,1983,1985; В.П.Сильвестров и соавт.,1985; А.Г.Чучалин и соавт.,1982; Н.И.Александрова и соавт.,1989;М.Turner-Warwick,1982).

Иммунокоррекция при ХНЗЛ является одной из наиболее актуальных проблей (А.М.Борисова,1985;И.В.Походзей и соавт.,1988; В.П.Сильвестров и соавт.,1985).Использование иммуномодуляторов ставит ряд вопросов,требуюцих детального изучения и связанных с различиями фармакодинамики иммуностимулирующих препаратов, зависимостью эффекта от дозы,длительности применения препаратов,кратности повторных курсов лечения,а также с отсутствием четкой корреляции между клиническим и иммунологическим эффектом проводимой иммуноактивной терапии.Наибольшие сложности возникают при лечении больных ХОБ,которые характеризуются наиболее сниженной иммунологической реактивностью (И.В.Походзей и соавт.,1985,1988,-Н.В.Путов,1991).

Следует отметить, что, несмотря на использование при ХБ различных иммуностимулирующих препаратов,в литературе практически отсутствуют сведения по их сравнительной эффективности, влиянию в процессе лечения на функциональное состояние других органов и систем,что препятствует их комбинированному применению (П.О.Кузнецов,1989;В.С.Ширинский и соавт.,1991).

Представляется важным оценить некоторые из показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания в динамике применения различных иммуноактивных препаратов,что позволит в дальнейшем получить новую информацию о механизмах развития клинического эффекта.

Цель исследования:

Изучение клинико-иммунологической эффективности включения иммуностимулирующих препаратов в комплексную терапию хронического обструктивного бронхита.

Задами исследования:

1.Изучить характер нарушений иммунного статуса,функции внешнего дыхания и физической работоспособности у больных ХОБ в период обострения заболевания.

2.Установить наличие взаимосвязи показателей иммунитета с показателями ФВД и физической работоспособностью.

3.Изучить динамику клинико-иммунологических показателей у больных ХОБ,леченных с применением и без применения иммуномо-дуляторов.

4.Сравнить эффективность применения иммуностимулирующих препаратов (Т-активин,левамизол,продигиозан) у больных ХОБ и уточнить показания и противопоказания к их назначению.

Научная новизна. Установлена взаимосвязь между показателями иммунитета и показателями вентиляционной функции легких. Показано,что при большей выраженности бронхиальной обструкции выявляется большая степень снижения Т-лимфоцитов.

Впервые проведенный сравнительный клинико-иммунологи-ческий анализ применения различных иммуномодуляторов у больных ХОБ показал,что наиболее эффективным из изученных препаратов является Т-активин.Установлено,что Т-активин оказывает влияние на течение заболевания, достоверно снижая величину клинического индекса тяжести ХОБ;повышает МПК.

Исследованиями показано,что эффективность использования иммуномодуляторов зависит от степени тяжести ХОБ.Установлено, что положительный клинический эффект Т-активина отмечается у больных легкой и средней степени тяжести ХОБ.Клинический эффект левамизола отмечен только у больных легкой степенью.Про-дигиозан оказывал некоторое положительное влияние на показа-

- А -

тели гуморального иммунитета,однако не вызывал достоверных сдвигов клинического индекса.При тяжелой степени ХОБ положительный клинический эффект от применения иммуностимуляторов отсутствовал.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило сформулировать показания к дифференцированному назначению иммуномодуляторов у больных ХОБ в зависимости от их клинико-иммунологического статуса,что будет способствовать повышению эффективности лечения больных ХОБ на стационарном этапе. Указанное лечение может быть проведено в пульмонологических отделениях ,имеющих возможность постановки иммунологического диагноза и контроля лечения. Использованная методика оценки тяжести состояния больных ХОБ может быть использована для выбора и контроля за эффективностью проводимого лечения,в том числе и с включением иммуномодуляторов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы пульмонологического отделения городской клинической больницы им.М.А.Подгорбунского г.Кемерово.Основные положения работы используются в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре внутренних болезней N 1 КГМИ.

Положения,выносимые на защиту.1.У больных ХОБ имеется комбинированный характер вторичного иммунодефицита с выраженными нарушениями клеточного звена иммунитета,проявляющиеся Т-лимфоцитопенией (80,3%),со снижением уровня регуляторных клеток со свойствами индукторов/хелперов (50,3%) что делает обоснованной иммунокоррегируюцую терапию.

2.Установлена взаимосвязь показателей иммунитета с пока-

зателями вентиляционной функции легких.При большей бронхиальной обструкции отмечается большая степень снижения Т-лимфоци-тов.

3. Применение иммуномодуляторов у больных ХОБ повышает эффективность базисной терапии.Клинический эффект иммуномоду-лируюцей терапии ассоциируется с положительной динамикой отдельных иммунологических показателей.

4. Т-активин оказывает положительное лечебное действие у больных с легкой и средней степенью тяжести,а левамизол лишь при легкой степени ХОБ.Продигиозан не оказывает достоверных различий по клиническому индексу в сравнении с контрольной группой.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на VI межвузовской научно-практической конференции молодых ученых "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1990),науч-но-практической конференции "Медицинская наука-практическому Здравоохранению"(Махачкала,1992), на первом сьезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), на заседании Кемеровского областного общества терапевтов, научно-практических конференциях на базе медико-санитарной части N 12 и городской клинической больницы им.М.А.Подгорбунского г.Кемерово. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста,иллюстрирована 35 таблицами. Состоит из введения,обзора литературы, 4 глав (описания материала и методов исследования,характеристики больных, результатов исследования), заключения, выводов и практических рекомендаций.Список использованной литературы включает 293 источника,из них 209 отечественных и 84 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.Работа выполнена на базе городской клинической больницы им.М.А.Подгорбунского г.Кемерово.

Под нашим наблюдением находилось 142 больных ХОБ в фазе обострения.Среди них было 75 мужчин и 67 женщин.Возраст обследованных колебался от 18 до 63 лет (в среднем 36,9 года).

Давность заболевания обструктивным бронхитом составила от 3 до 25 лет.Большая часть больных -72%,страдала ХОБ менее 10 лет.У 13% больных были выявлены стойкие обструктивные изменения ,у остальных бронхообструктивный синдром появлялся только при обострении заболевания,исчезая после проводимой комплексной терапии.

Диагноз ХОБ ставился на основании критериев ВОВ,клинических признаков бронхиальной обструкции (Н.Р.Палеев,1985) и результатов спирометрических исследований.

Методы исследования включали:общеклиническое обследование проводившееся по стандартным методам принятым,в пульмонологической клинике,с применением современных рентгенобронхо-логических,функциональных,лабораторных и иммунологических методов исследования.

Лабораторные методы оценки иммунного статуса включали определение содержания в периферической крови основных популяций и субпопуляций Т-и В-лимфоцитов.Содержание Т-лимфоцитов оценивали методом розеткообразования с эритроцитами барана по методике В.П.Лозового ^ соавт. (1986 ), в котором общее содержание Т-лимфоцитов проводилось методом "тотальных" Е-ро-

зеткообразущих клеток (тЕ-РОК),содержание их субклассов ¡количество клеток,содержащих в своем составе Т-индукторы/хелпе-ры и киллеры/супрессоры,соответственно методами "ранних" ро-зеткообразующих клеток (рЕ-РОЮ и "восстановленных" Е-розет-кообразующих клеток (вЕ-РОЮ,а малодифференцированных Т-лим-фоцитоа-'Чомплексных" Е-розеткообразующих клеток (кЕ-РОК). В система иммунитета оценивалась по реакции комплементарного розеткообразования(ЕАС-РОК),несущих рецептор к СЗ компоненту комплемента и уровню сывороточных иммуноглобулинов классов А,Н,6,которые определялись методом простой радиальной иммуно-диффузии (Manclni G.,1965) с использованием моноспецифических антисывороток.

Оценку фагоцитарной активности лейкоцитов проводили со штаммом стафилококка 209 Р.Вычисляли показатель фагоцитарной активности (ФА) по Кост Е.А.(1968) и фагоцитарный индекс (ФИ).

Для изучения степени нарушения вентиляционной функции легких были использованы спирография и пневмотахометрия.Данные спирографии сравнивались с нормативами должных величин и градаций отклонений от нормы (H.H. Канаев 1980).

Определение уровня физической работоспособности проводили путем расчета показателя максимального потребления кислорода (НПК)-основного обьективного критерия общей физической работоспособности (ФР).Использовали методику велоэргометрии,предложенную Б.П.Преварским (1979).Величину МПК определяли по номограмме J.Astrand (1960).Мощность стандартной физической нагрузки устанавливали так,чтобы она соответствовала 50% должного максимального потребления кислорода (ДМПЮ. Величину ДМПК и мощность физической нагрузки ,дозируемой в процентах

ДМПК определяли по таблицам Б.П.Преварского (1979). Анализ состояния физической работоспособности больных проводили путем сопоставления фактических величин МПК с долхными.

Для установления тяжести ХОБ и обьективизации эффективности' проводимой терапии клинические симптомы(одышка,ка-шель,мокрота,аускультативные изменения) оценивали с использованием количественных критериев,с расчетов интегрального по-казателя-клинического индекса по методике Г.И.Марчука(1979), в модификации В.В.Овчаренко (1990). По бальной системе оценки ноль (0) условно означал состояние здоровья (норма),до 1-лег-кое течение болезни, до 2-среднетяжелое течение болезни,до 3 тяжелое течение болезни.

Лечение больных основных и контрольной групп проводилось с учетом особенностей заболевания,в соответствии с общепринятыми принципами консервативной терапии. В состав традиционной терапии входили антибактериальные препараты (антибиотики или сульфаниламиды),бронхолитики,отхаркивающие средства, антагонисты кальция,витамины и десенсибилизирующие средства.Кроме того,проводилось физиотерапевтическое лечение, ЛФК и массаж грудной клетки.Больные основных групп получали Т-активин,ле-вамизол или продигиозан,лица, входящие в контрольную группу, -традиционную терапию.

Результаты исследования обрабатывались с помощью ЭВМ IBM PC/AT методом вариационного статистического анализа с определением средней арифметической (М),ошибки средней(м), критерия Стьюдента,хи-квадрата.В работе принят уровень статистической достоверности различий при Р < 0,05. При обработке данных динамики клинического индекса использовали непараметрические

критерии Кендела и Фишера.Взаимосвязь иммунологических и клинических параметров изучали с помощью корреляционного анализа с использованием статистического пакета М1К1Ю5ТА(США).Достоверность отличия коэффициента корреляции от нуля оценивалась с использованием г-преобразователя Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с тем,что вопросы изменения иммунологической реактивности у здоровых жителей Кузбасса и страдающих ХНЗЛ в частности,освещены в литературе недостаточно и противоречиво, в начале нашей работы мы определили показатели иммунного статуса здоровых жителей г.Кемерово и больных ХОБ. Группу здоровых составили доноры в возрасте от 20 до 45 лет (муж-чин-17,женщин-15).Все обследованные проживали в г.Кемерово не менее 10 лет.

Таблица 1

Показатели иммунного статуса здоровых лиц г.Кемерово и больных ХОБ (М+ш)

I I | Иммунологич.| | показатель | | | 1 Нормативные | значения | I Здоровые п=32 1 Больные ХОБ | n=142 |

| ТЕ-РОК (%) | 45-85 | 48,9+ 1,74 38,0+ 1,45* |

| рЕ-РОК «) | 15-45 | 27,8+ 1,26 16,6+ 1,10* |

| вЕ-РОК Ш | 25-35 | 27,7+ 1,59 28,8+ 2,30 |

| кЕ-РОК 00 | 55-95 | 38,9+ 2,65 43,2+ 2,48 |

| ЕАС-РОКШ | 15-35 | 13,7+ 0,71 15,6+ 1,15 |

| ФА Ш | 40-80 | 65,3+ 2,73 59,3+ 2,54 |

| ФИ (усл.ед.)| 4-9 | 7,6+ 0,44 5,9+ 0,34* |

| 1дБ г/л | 7-20,5 | 11,4+ 1,12 10,7+ 0,97 |

| 1дМ г/л | 0,5-2,45 | 1/7+ 0,12 1/5+ 0,16 |

| 1дА г/л | | | 0,75-5 | i 2,2+ 0,23 1,9+ 0,23 | i

.Примечание: *отмечено достоверное отличие (р<0,05) Установлено,что содержание тЕ-РОК и вЕ-РОК в периферичес-

кой крови здоровых доноров г. Кемерово находится практически на нижней границе нормативных значений (таблица 1).Ту же закономерность можно проследить и для кЕ-РОК,показателя,характеризующего популяцию малодифференцированных Т-лимфоцитов.

У больных с обострением ХОБ оказалось сниженным общее число . Т-лимфоцитов (тЕ-Р0К),в среднем их процентное содержание составило 38,0+1,45% (р<0,05). Однако степень количественных изменений в субпопуляциях Е-РОК была не одинакова (таблица 2). Так, например,отмечалось достоверное снижение Т-индукторов/хелперов,в среднем их относительное число составило 16,6+1,1% (р<0,05),но в то же время количественные изменения в остальных субпопуляциях Т-лимфоцитов имели тенденцию к некоторому статистически не достоверному увеличению.Фагоцитарный индекс у больных ХОБ был достоверно снижен по сравнению с показателем здоровых и составил 5,9+0,34 усл.ед.

При анализе частотных характеристик измененных иммунологических показателей следует,что у большинства больных ХОБ (80,3%) обнаружена Т-лимфоцитопения.В половине случаев было выявлено снижение количества Т-индукторов/хелперов.У 23 больных ХОБ (16,1%) выявлено снижение фагоцитарной активности,а у 29 (20,4%) фагоцитарного индекса. Изменения содержания В-лим-фоцитов имелись у 33,1%,а 1дб у 26,7% больных ХОБ. Существенных изменений содержания иммуноглобулина М и А отмечено не было.

Важно отметить,что снижение показателей клеточного иммунитета обнаруживается не у всех больных ХОБ,а только в большей части случаев, это позволяет высказать предположение,что иммунные расстройства у больных ХОБ патогенетически разнородны.

Динамика показателей иммунного статуса больных ХОБ под влиянием различных вариантов лечения (М+м)

Таблица 2

-1-г

Традиционная терапия¡Традиционная терапия с (п=25) ¡применением Т-активина

I (п=36)

-1-1

Традиционная терапия с|Традиционная терапия с применением левамизола|применением продигиозана (п=42> I (п=39)

|Иммуноло -| гические показатели

~г

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

До лечения

после лечения

до лечения

после лечения

| тЕ-РОК (7.) |рЕ-РОК <%) ¡вЕ-РОК (%) |кЕ-РОК Ш |ЕАС-РОКШ |ФА СО |ФИ(усл.ед) |Гдв г/л |1дМ г/л |1дА г/л

37,3+0,86 16,3+1,30 29,5+2,60 43,8+3,01 14,8+1,18 58,6+2,93 6,1+0,40 10,1+1,05 1,6+0,19 1,9+0,28

36,2+1,88|37, 15,9+1,27|17, 27,8+2,50|28, 44,8+3,14|42, 15,3+1,25|16, 61,2+3,06|57, 6,3+0,42| 6, 11,8+1,25|10, ! 1/4+0,17| 1, | 1,8+0,27!

3+1,65 1+1,17 0+2,15 7+2,42 2+1,30 9+2,51 0+0,34 8+0,97 5+0,15 9+0,22

49,9+2,16*» 23,8+1,63*# 32,9+2,47 51,8+3,02* 15,8+1,26 58,1+2,52 5,8+0,33 11,0+0,95 1,7+0,18 2,3+0,27

38,2+1,59 16,3+0,95 30,2+2,24 42,9+1,98 15,4+1,02 60,8+2,34 5,9+0,31 11,7+0,96 ! 1,5+0,18 I 2,0+0,23

44,0+1,83*8 19,4+1,14* 32,3+2,39 48,1+2,23 16,3+1,08 60,4+2,42 6,2+0,32 12,3+1,01 1,6+0,18 1,8+0,19

39,3+1,70 16,7+0,94 27)8+2,23 43,3+2,53 16,1+1,11 59,8+2,40 5,8+0,32 10,4+0,91 1,4+0,12 1,8+0,20

38,2+1,67 16,1+0,96 27,1+2,08 46,2+2,71 17,4+1,19 67,1+2,65* 6,4+0,35 13,8+1,14* 1,8+0,16* 2,5+0,27*

Примечание:* р<0,05 Н р<0,05

в сравнении с показателями до лечения, в сравнении с результатами традиционной терапии

- 12 -

Нами проведен анализ взаимосвязи показателей иммунитета с показателями вентиляционной функции легких.Найдена прямая корреляционная зависимость между выраженностью бронхиальной обструкции и количеством Т-лимфоцитов. Оказалось,что при более тяжелой бронхиальной обструкции выявляется большая степень снижения Т-лймфоцитов (таблица 3).

Таблица 3

Изменение количества Т-лимфоцитов у больных ХОБ в зависимости от степени бронхиальной обструкции (М+м)

Иммунологические показатели

т-1

Степень бронхиальной обструкции

Умеренная п=15

1-1-

| Значительная | Резкая I п=24

| п=19

тЕ-РОК (%)

45,0+1,88 | 39,45+1,39* 37,15+1,25 _I_I_I__I

Примечание: *отмечено достоверное отличие (р<0,05)

По другим показателям такой закономерности выявлено не было. Снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови у больных с выраженной бронхиальной обструкцией может быть обьяснено гипоксией и супрессорным влиянием эритробластов (Т.Н.Крупина и соавт.,1977;В.А.Козлов,1990).

Таким образом,результаты этого раздела работы позволяют высказать предположение о том,что в патогенезе ХОБ важная роль принадлежит нарушению клеточного иммунитета, проявляющегося Т-лимфоцитопенией,со снижением уровня регуляторных клеток со свойствами индукторов/хелперов,следствием этого является более упорное и рецидивирующее течение воспалительного процесса в бронхах,что обосновывает целесообразность включения в общепринятую терапию иммуностимуляторов.

Клинико-иммунологическая эффективность включения' в базисную терапию иммуностимуляторов проводилась в открытых исследованиях и оценивалась в четырех'основных группах больных. Первую (контрольную) группу составили 25 больных,получавших традиционную терапию. Вторая группа-36 человек,которым помимо традиционной терапии назначался Т-активин по 100 мкг ежедневно в течение 5 дней. Третья группа -42 человека, получавших в сочетании с базисной терапией левамизол по 150 мг в течение 3 дней подряд с повторением через 4 дня еще двух курсов.Курсовая доза 1350 мг. В четвертой группе (из 39 человек) традиционную терапию сочетали с продигиозаном,который назначался по схеме:0,25 мл 0,005% раствора внутримышечно в первые сутки,в последующем увеличивая дозу каждые 3 дня на 0,25 мл.Две последние иньекции по 1 мл.

Побочных эффектов и осложнений от применения Т-активина

не наблюдалось. При назначении левамиэола у одного больного

о

количество лейкоцитов понижалось до 2,9*10 /л на 10 день от

начала лечения,у 3 больных имелись жалобы на тошноту.Один

а

больной отметил повышение температуры до 38,2 С . Все эти побочные эффекты были кратковременными и исчезали после окончания лечения. Побочные явления на лечение продигиозаном наблюдались у 3 больных и заключались в возникновении пирогенных реакций, исчезающих через 2-3 часа.

Больные контрольной и основных групп были сопоставимы по полу,возрасту,тяжести течения заболевания, так и по исходным показателям иммунного статуса.

Рациональная иммунокоррекция не может быть построена без учета эффектов иммуномодуляторов на иммунологические реакции

и клинический статус,вместе с тем,существование конкретных связей между иммунологическими и клиническими показателями хотя и признается всеми,но не имеет четкого отражения в литературе (АХ.Чучалин и соавт.,1989;В.С.Ширинский и соавт.1991).

Ранжировка результатов клинической эффективности включения иммуностимуляторов в базисную терапию с использованием непараметрических критериев показала,что наиболеее эффективным препаратон оказался Т-активин,который вызвал снижение клинического индекса на 80,3% от исходной величины, принятой за 100%,различие с группой больных ХОБ,получавших общепринятую терапию,достоверны (таблица 4).

Таблица А

Изменение величины клинического индекса у больных хроническим обструктивным бронхитом под влиянием различных вариантов лечения (%)

I 1 Изменение величины |

| Вид лечения клинического индекса,%|

| Традиционная

| терапия (п=25) -72,65 |

| Традицион.терапия+

| Т-активин(п=25) -80,32* |

| Традицион.терапия+

| левамизол (п=19) -79,20* |

| Традицион.терапия+

| продигиозан (п=26) 1 -77,20 | |

Примечание:* отмечено достоверное отличие по сравнению с традиционной терапией

Лечение с применением левамизола привело к снижению клинического индекса на 79,2'/. и также оказалось более клинически эффективным, чем традиционная терапия.

Менее эффективным оказался продигиозан,при применении которого достоверных различий с базисной терапией не выявлено.

Представлялось целесообразным в дальнейшем изучить клиническую эффективность применения иммуностимуляторов у больных ХОБ с различной степенью тяжести (таблица 5).

Таблица 5

Динамика клинического индекса у больных ХОБ (по степени тяжести) под влиянием различных вариантов лечения (М+м)

I 1 1 1 |Степень| |тяжести| Динамика | | лечения 1 1 | | К л и н и ч е с кий и н деке | I

Традицион. терапия п=25 Т-активин п=25 I Левамизол п=19 I I Продигиоэан| п=26 |

1 1 | |До лечения 0,87+0,03 0,84+0,02 0,85+0,04 0,88+0,03 |

| ¡После — 1 | 0,23+0,02 0,13+0.01* 0,13+0.01* 0,21+0,03 |

1 1 | [До лечения 1,44+0,07 1,63+0,06 1,52+0,07 1,55+0,08 |

| ¡После — 1 | 0,40+0,02 0,30+0,03* 0,36+0,03 0,37+0,04 |

1 1 | [До лечения 2,12+0,04 2,22+0,09 2,14+0,04 2,26+0,07 |

( ¡После — | | ' 0,55+0,05 0,58+0,04 0,45+0,05 0,42+0,06 | ~ I

Примечание:* отмечено достоверное отличие р<0,05 в сравнении с традиционной терапией Как следует из таблицы 5,Т-активин наиболее эффективен у

больных легкой и средней тяжести,а левамизол с легкой степенью ХОБ. При увеличении степени тяжести ХОБ различий с традиционной терапией в динамике клинического индекса не наблюдалось.

При корреляционном анализе результатов обследования больных ХОБ была выявлена достоверная умеренная обратная корреляционная взаимосвязь между увеличением содержания тЕ-РОК и

динамикой клинического индекса в процессе лечения Т-активи-ном. До лечения и в группах сравнения после лечения все полученные коэффициенты корреляции были статистически не значимы. Это . подтверждает наличие определенной взаимосвязи между иммунологическими и клиническими показателями.

Таким образом,включение в базисную терапию Т-активина и левамизола на стационарном этапе приводит к положительному клиническому эффекту в сравнении с базисной терапией и зависит от степени тяжести бронхита.

Несмотря на то,что в настоящее время имеются сведения о коррегирующем влиянии на иммунную систему больного большого числа иммуноактивных средств и о положительном клиническом опыте их применения,необходимо подчеркнуть, что особенности их действия,сравнительная эффективность не могут считаться достаточно изученными¡отсутствуют адекватные критерии назначения и определения эффекта,не уточнены оптимальные схемы лечения (Л.П.Бобкова и соавт.,1988;П.0.Кузнецов,1989). В связи с этим мы провели сравнительную оценку клинико-иммунологичес-кой эффективности применения традиционной терапии,Т-активина, левамизола и продигиозана у больных ХОБ.

Оказалось,что применение Т-активина вызывало достоверное уменьшение количества больных имеющих сниженное содержание Т-лимфоцитов (с 72,2% до 30,5%) и лимфоцитов с фенотипом индук-торов/хелперов (с 61,1% до 11,1%).Левамизол также достоверно в сравнению с базисной терапией оказывал нормализующее влияние на популяцию индукторов/хелперов,однако менее активно чем Т-активин.

Включение продигиозана в комплексную терапию больных ХОБ

приводило, к достоэеркому уменьшению количества больных, имеющих снижение ФИ,а также Ig по сравнению с показателями до лечения,однако в сравнении с общепринятой терапией достоверных различий-выявлено не было.

Следует отметить,что полученные в этом разделе данные подтверждают литературные сведения об относительной селективности действия применяемых нами иммуностимуляторов ,а именно тимомиметики (Т-активин и левамизол) оказывают влияние преимущественно на показатели Т-еистемы,а липополисахарид проди-гиозан на показатели фагоцитоза и гуморального иммунитета.Полученные данные уточняют фармакодинамику этих препаратов в условиях in vivo.

Помимо влияния различных вариантов лечения,в том числе и с включением иммуностимуляторов,на показатели иммунного статуса и клинический ' индекс мы изучали влияние используемых препаратов на показатели внешнего дыхания и МПК (таблица 6).

Необходимо отметить,что у больных ХОБ отмечалось значительное снижение ЖЕЛ, ' 0ФВ1 в % к должным величинами также индекса Тиффно. Снижение 0ФВ1 и индекса Тиффно в У. отношении было более выраженным,чем ЖЕЛ.Также обращало на себя внимание значительное уменьшение ПТМ выдоха и в меньшей степени ПТМ вдоха.

Все исследуемые нами показатели ФВД у больных ХОБ существенно отличались от аналогичных показателей здоровых лиц как по абсолютным значениям,так и % к должным величинам.

Таблица 6

Динамика показателей внешнего дыхания и МПК у больных хроническим -обструктйвным бронхитом под влиянием различных вариантов лечения (М+м)

Показатель Динамика лечения -- Традиционная терапия п=22 Т-активин п=25 Левамизол п=19 Продигиозан п=26

ЖЕЛ,% Д до лечения после — 56,90+2,76 65,14+2,43* 57,76+2,93 61,32+3,18 59,58+2,37 66,05+2,85 53,11+2,51 60,73+2,43*

0ФВ1,% Л до лечения после — 34,0 +3,31 46,32+3,78* 34,20+3,5 39,48+4,2 35,68+3,62 45,73+4,71 28,19+2,81 38,30+3,38*

0ФВ1/ЖЕЛ % до лечения после — 45,68+2,56 54,59+2,50* 45,96+2,6 49,88+3,0 47,10+2,80 53,84+3,34 40,38+2,40 48,26+2,54*

ПТМ вд, л/с до лечения после — 2,74+0,10 3,11+0,11* 2,67+0,13 3,20+0,11* 2,72+0,16 3,14+0,14 1,82+0,24 2,71+0,18*

ПТМ выд, л/с до лечения после — 2,05+0,14 2,81+0,11* 1,80+0,13 2,58+0,16* 1,82+0,24 2,71+0,18* 2,02+0,18 2,90+0,17*

% К ДМПК до лечения после —- 69,41+3,60 78,77+3,72 64,72+2,7 79,68+3,0* 69,63+3,09 78,21+3,55 67,80+3,35 76,80+3,81

Примечание:* отмечено достоверное отличие р<0,05 в сравнении с результатами до лечения

Как следует из таблицы 6,применение продигиозана приводило к положительным достоверным сдвигам в показателях ЖЕЛ,0ФВ1,ПТМ и индекса Тиффно,также как и у больных контрольной группы.

Включение левамизола и Т-активина в комплексную терапию не привело к существенным сдвигам в показателях функции внешнего дыхания в сравнении с показателями до лечения (р>0,05).

Показатель МПК у больных ХОБ составил 26,38+0,99 мл/мг мин,а % к ДМПК 67,6 % от должного,что соответствует "пониженной" физической работоспособности. Полученные нами величины МПК имеют достоверное отличие (р<0,05) по сравнению с анало-

гичными показателями здоровых,что полностью согласуется с данными других исследователей ( В.П.Померанцев и соат.,1974; Л.К.Сулеева и с соавт.,1980; С.А.Сюрин,1982).

Наибольший прирост величины максимального потребления кислорода имелся в группе больных, получавших Т-активин-14,9%, в сравнении с 9,3% получавших традиционную терапию. Прирост во 3 и 4 группах составили 8,6 и 9% соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о возможности участия иммунных механизмов в регуляции мышечных сокращений.

Для установления связи иммунологических показателей с показателями ФВД и МПК у больных ХОБ проводился корреляционный анализ как до лечения при традиционной терапии,так и с включением иммуномодуляторов.Однако нами не были получены данные о взаимосвязи этих показателей.

ВЫВОДЫ

1.Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения характеризуется существенными сдвигами иммунологической реактивности, выражающимися в Т-лимфоцитопении,снижении уровня ре-гуляторных клеток со свойствами индукторов/хелперов.

2.Между выраженностью бронхиальной обструкции и количеством Т-лимфоцитов имеется прямая корреляционная взаимосвязь. При большей выраженности бронхиальной обструкции выявляется большая степень снижения Т-лимфоцитов.

3.Включение Т-активина в комплексную терапию ХОБ оказывает позитивное влияние на течение заболевания снижается величина клинического индекса тяжести,повышается физическая работоспособность. Клинический эффект препарата ассоциируется с увеличением общего количества Т-лимфоцитов и'лимфоцитов с фе-

нотипом индукторов/хелперов.Т-активии наиболее эффективен при легкой и средней тяжести ХОБ.

Д.Левамизол в комплексной терапии ХОБ оказывает нормализующее влияние на измененные показатели клеточного иммунитета ¡содержание Т-лимфоцитов с фенотипом индкуторов/хелперов. Клинический эффект препарата проявляется только в группе больных с легкой степенью ХОБ.

5.Применение продигиозана в комплексной терапии ХОБ приводит к положительной динамике содержания в сыворотке крови основных классов 1д,фагоцитарной активности нейтрофилов, не вызывая достоверных сдвигов клинического индекса.

6.Т-активин является наиболее эффективным препаратом для включения в комплексную терапию больных ХОБ по сравнению с левамизолом и продигиозаном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При назначении дифференцированной иммуномодулирукхцей терапии больным ХОБ необходимо кроме комплексной оценки показателей клеточного и гуморального иммунитета учитывать выраженность бронхообструктивного синдрома и степень тяжести хронического бронхита.

2.Для обьективизации определения степени тяжести ХОБ и эффективности иммуноактивной терапии может быть рекомендована методика Г.И.Марчука,С.И.Овчаренко.

3.Больным ХОБ средней стенени тяжести с угнетением функции Т-звена иммунитета показано включение в комплексную терапию Т-активина. При легкой степени ХОБ,с нарушением Т-звена иммунитета Т-активин и левамизол являются препаратами выбора. Назначение продигиозана больным ХОБ в период обострения не

рекомендуется.

4.В Программы лечебных и реабилитационных мероприятий больных ХОБ с целью повышения физической работоспособности целесообразно включение Т-активина.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение тимогена для коррекции вторичного иммунодефицита у больных хроническим бронхитом // Тез. докл. VI научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири". -Красноярск,1990.-С.34-35(соавт.Новожилова Л.П.,Порозова Л.А., Гришаева 0.В./Грачева Т.Ю.).

2. Применение Т-активина для коррекции иммунологических нарушений у больных хроническим бронхитом //Тез.докл.наун-но-практической конференции "Медицинская наука-практическому здравоохранению".-Махачкала,1990.-С.92 (соавт.Балашов В.В.)

3. Изменение иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом в условиях крупного промышленного центра Сибири // I Съезд иммунологов России. - Новосибирск, 1992. -С.119 (соавт. Новожилова Л.П., Грачева Т.Ю.).

4. Некоторые показатели Т- и В-системы иммунитета и неспецифическая резистентность у здоровых жителей г.Кемерово // I Съезд иммунологов-России. - Новосибирск,1992. -С.557 (соавт. Новожилова Л.П., Грачева Т.Ю.).

5. Иммунокоррегирующая терапия у больных хроническим бронхитом, работающих на п/о "Азот" // Тез. докл. сб. научн. тр. КГМИ. - Кемерово, 1993.-С.54-55. (соавт. Новожилова Л.П., Грачева Т.Ю.).

6. Иммунологические показатели у больных хроническим бронхитом в стадию ремиссии в условиях крупного промышленного

центра Сибири // Тез. докл. сб. научн. тр. КГМИ. - Кемерово, 1993. - С. 179 - 180.(соавт. с Новожилова Л.П./Грачева Т.Ю.).

7.Сравнительное изучение эффективности иммуномодулирукхцих препаратов в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита //Клиническая медицина (соавт.Ширинский В.С./принято к печати).