Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Характеристика суставного синдрома при Лайм боррелиозе

РГ5 ОД

- в ШОП Ш6

На правах рукописи

УШАКОВА Мария Анатольевна

Характеристика суставного синдрома при Лайм боррелиозе

14.00.39 — РЕВМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

М о с к в а — 1891»

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор — академик РАМН В. А. Насонова).

Научные р у к о в о д и т е л и:

кандидат медицинских наук Л. П. АНАНЬЕВА, доктор медицинских наук, профессор Э. С. МАЧ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. М. БАЛАБАНОВА, доктор медицинских наук, профессор Г. И. КУНЦЕВИЧ.

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия нм. И. М. Сеченова

Защита состоится » сй^-гГ^О1^ - 1996 г. в « » часов на заседании Специализированного Совета Д.001.18.01. при Институте ревматологии РАМН (115522 г. Москва, Каширское шоссе, 34-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ■ ревматологии РАМН.

Автореферат разослан « » 1 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

А. А. ЛЮТОВИЛОИ

Зак. 379 Поди, к псч. 17.06.96 г. Иеч. л. 1 "Играя; 100

Типография ВИЛ

Актуальности проблемы. . . -

Лайм боррелиоэ (ГШ)- инфекционное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным путем передачи, возбудителем которого является спирохета из рода боррелий - Sorrelia burgdorferi (Bb). Большая масть мирового ареала болезни располагается на территории России, где еъ годная заболеваемость в эпидрегио! пх достигает 18.5 человек на 100 ООО населения (О.М.Лесняк, 199S).

Поражение суставов при ЛБ - яркое ревматическое проявление болезни - встречается у 50Х больных и является прогностически неблагоприятным признаком для течения ЛЗ, и при х'ронйза-ции инфекции становится основным фактором, снижающим трудоспособность и качество жизни больных (A.C.Steere, 1988; L.H.Sigal, 1988; Л.П.Ананьева, 1990; P.Herzer,1991; О.М.Лесняк, 1995; В.Г.Барскоэа, 1995).

Хотя ЛБ определен как нозологическая единица в 1975 г., особенности суставного синдрома при ЛБ в России остаются малоизученными, что связано с проблемами клинической и микробиологической диагностики и выявленной гетерогенностью возбудителя. Так, сегодняшний день отсутстьуют общепринятые диагностические критерии и унифицированные высокочувствительные лабораторные методы, позволяющие прямо подтвердить прису-твие возбудителя в организме (посев на среду, полимвразная цепная реакция). У российских больных был выявлен более низкий специфический гуморальный ответ на возбудитель по сравнению с пациентами из США (И.А.Скрилникова, 1992). Маркером болезни считается появление в месте укуса клеща специфического кожного признака - клещевой мигрирующей эритемы (КМЭ) на ранней стадии болезни (E.Asbrlnk, 1988; A.C.Steere, 1993). По мере уточнения различных клинико-серологических вариантов боррелиозной инфекции, были выявлены безэритематозная и серонегатиеная формы, а также вариант хронической боррелио-ной инфекции, протекающий в виде неспецифичэс-ких синдромов на фоне повышения титров антител к ВЬ (Л.П.Ананьева 1990, 1993; И.А.Скрипникова, 1992). Постановка диагноза на основании только данных серологического обследования затруднена еще и потому, что клинический полиморфизм боррелиозной инфекции связан с циркуляцией различных геновидов возбудителя в разных географических зонах Госсии (Э.И.Корзнберг, В.Н.Крючечнихов, 1994). Недостаточная осведомленность клиницистов России об осо-

бённостях картины суставного синдрома при ЛБ объясняется и небольшим числом публикаций в отечественной литературе, касающихся исследования этого синдрома. На начальном этапе находится изучение возможностей применения инструментальных подходов для характеристики суставного синдрома при ЛБ, основанных на использовании доступных современных методов - артросонографии (АС) и сцинтиграфии (СЦГ). Отсутствует оценка специфического гуморального ответа в зависимости от варианта поражения суставов при П6. Практически не проводилось иммуногенетическое исследование, неизвестна частота отдельных ниА-антигенов и их возможная ассоциация с суставным поражением при ЛБ.

Практическая важность и необходимость своевременной диагностики одного из наименее изученных синдромов - суставного -при ЛБ, побудили нас предпринять настоящее исследование.

Цепь настоящего исследования - на основе клинико-инстру-ментального и лабораторного обследования больных охарактеризовать особенности суставного синдрома у больных с Лайм боррели-озом.

Задачи исследования.

1) Изучить спектр клинических проявлений суставного синдрома при ЛБ.

2) Дать характеристику суставного синдрома и определить наиболее информативные параметры при артросонографии в оценке суставного синдрома при ЛБ.

3) Описать картину сциитиграфии и уточнить ее вклад в диагностику вовлечения суставов при ЛБ.

4) Определить взаимосвязь между показателями специфического гуморального иммунитета и выраженностью клинических признаков со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА) У больных ЛБ.

5) Провести Ш-А-типирование у больных ЛБ и пор^ением ОДА для выявления ассоциаций Н'_А-антигенов I и II классов с суставным синдромом.

Научная новизна.

Детально охарактеризован суставной синдром у пациентов с достоверным диагнозом ЛБ на основе данных клинического обследования и современных инструментальных методов исследования (сцинтиграфим и артросонографии).

Выделены наиболее значимые отличительные черты поражения суставов при ПБ, которые могут быть использованы при диагностике поражения ОДА у больных ЛБ.

Прослежена связь между суставными проявлениями и лабораторными показателями. При исследовании специфического гуморального ответа в РНИФ установлено, что титры антител к ВЬ были максимальными у пациентов с клиникой артрита, у больных, не получавших терапию в ранней стадии ЛБ, и у позитивных no HLA 615 антигену.

Впервые выявлена связь между серопозитивностью по антителам к ВЬ и выявлением обг ктивных признаков воспаления в суставе (утолщение синовии и появление кисты Бейкера) по данным АС.

Установлено повышение частсты антигенов MLA А2, В1г., DR2 и DR4 в целом во всей группе, а у больных с клиникой артрита -антигенов DR4, В15 и DR2+DR4.

Впервые в России списаны морфологические изменения в биоп-татах синовиапьной оболочки в сопоставлении с картиной артрос-копии и синовиальной жидкости у больных с клиникой хронического Лайм артрита.

Практическая значимость.

Полученные данные расширит возможности своевременной и ранней диагностики суставного синдрома при ЛБ, что ускорит назначение адекватной терапии и улучшит прогноз суставного синдрома и заболевания в целом. Использование методов артросонографии и сцинтиграфии целесообразно для выявления не только начальных признаков поражения суставов, но и динамического наблюдения за воспалительными изменениями в суставах при ЛБ, а также коррекции тактики лечения. HLA-типирование может служить дополнительным диагностическим и прогностическим подходом у больных ЛБ с поражением суставов.

Положения, выносимые на защиту. 1 . Результаты клинико-серологического и инструментального исследований свидетельствуют о существовании суставного синдрома, свойственного ЛБ, который возникает впервые в среднем через 7 месяцев от начала боррелиэной инфекции и проявляется рецидивирующими моно-олмгоартралгиями или моно-олигоартритом с преимущественно асимметричным вовлечением суставов нижних конечностей. Согласно данным инструментального обследования артрит у больных с ЛБ - неэрозивный, со временем он приобретает тенденцию к полиартикулнрному поражению и вовлечению пегиартикулярных тканей.

z\ Обосновывается необходимость и целесообразность применения АС и СЦГ суставов для объективизации воспалительных изменений в пораженных суставах, в т.ч. на субклиническом уровне.

3. Между интенсивность» гуморального ответа к возбудители ЛБ и характером и выраженностью суставного синдрома существуют определенные взаимосвязи.

4. Установлена ассоциация В15, DR4, DR2 антигенов HLA-комплекса с признаками суставного поражения при Лб, а В15, DR4 и DR4+DR2 - с Лайм артритом.

Апробация работы. Материалы работы доложены на 1 Конференции по ЛБ в г.Первоуральске (1992); 1 Съезде ревматологов России (Оренбург, 1943); Российско-Американской конференции по болезни Лайм (Москва, 1993); семинаре по ЛБ в рамках научно-практической конференции "Синдром Рейно и другие васкулиты" (Москва, 1994); заседании Ученого Совета Института ревматологии РАМН (апрель 1996); Московском ревматологическом обществе (1996).

Г.убликаиии. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Сведения "о внедрении в пракмху. Результаты работы используются в клинических отделениях Института ревматологии РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 1В таблицами, 16 рисунками (в том числе 15 фотографиями) и 5 выписками из историй бслезни.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на зучении 79 больных (51 женщин и 28 мужчин, средний возраст которых составил 47,5 лет /ог 16-76/) ЛБ и признаками поражения опорно-двигательного аппарата, общая характег стикз которых представлена в таблице 1.

Общая характеристика симптомов у 79 больных ЛБ.

Клинические признаки Абсолютное число больных Частота (X)

КМЭ 73 92.4

Вторичная КМЭ 37 47.0

Общьтоксический синдром 62 78.4

Лихорадка 48 60. <

Лимфоадеколатия 15 18.9

Генерализованная

личфоаденопнтия 7 в.8

Поражение суставов 79 100.0

- только артралгии 34 43.0

- артриты 45 56.9

Поражение нервной системы 47 59.4

- менингит 7 8.8

- радикулоневрит 33 41 .7

- полинейропатия 23 29.1

- поражение лицевого нерва 4 5.1

Поражение глаз 7 8.8

Атриовентрикулярная блокада з 3.7

Хронический атрофический 3 3.7

акродерматит

При постановке диагноза ЛБ были использованы диагностически значимые признаки ЛБ, разработанные для эпидемиологических исследований Центром Контроля за Болезнями США (1993), по которым основным клиническим маркером заболевания является КМЭ. Последняя была зафиксирована врачом в 92Х случаев в исследуемой группе. В в слу зях безэритематозного начала болезни диагноз ЛБ основывался на критериях, адаптированных и предложенных А.в1е-еге и группой по изучению ЛБ при Институте ревматологии в 1993, к которым относились: хронический атрофический акродерматит (ХААД) у 1, поражение нервной системы у 3 и поражение суставов - у Г больных с обязательной верификацией диагноза обнаружением антител к ВЬ в РНИФ и И<ЬА. Основным параметром для отбора боль-

ных в исследование было наличие жалоб со стороны ОДА, впервые возникших на ранней стадии ПБ. ч

Диагноз Лейи артрита (ЛА) ставился при на/.ичии объективно определяемых признаков воспаления в суставе (боли, отека, гиперемии,' гипертермии, ограничении функции), впервые развившихся после укуса клеща изолированно или на фоне других экстраартику-пярных симптомов ЛБ и сопровождающихся повышением титров антител к ЗЬ (P.Herzer, 1992; О.М.ЛеснЯК, 1995). У всех больных ЛБ были исключоны другие ревматические заболевания воспалительной природы.

Согласно классификации ЛБ E.Asbrink (1988) у 27 больных отмечалась клиника ранней стадии с приз-.аками диссеминации инфекции, у остальных 52 больных - поздней стадии заболевания.

Инструментальное обследование проведено в среднем через 22 месяца от начала болезни.

43 пациента получили антибиотики (АБ) на ранней стадии ЛБ. По поводу диссеминации и поздней стадии боррелиозной инфекции АБ получили 64 человека (81Х). В Институте ревматологии РАМН было пролечено 46 больных.

Больные были разделены на 2 основные подгруппы, из которых первую составили больные, имевшие в течение заболевания (в анамнезе или на момент осмотра) признаки артрита (45 больных или 57Х), У 34 (43%) больных второй подгруппы симптомов артрита не было, но отмечалось наличие других признаков вовлечения ОДА в процессе болезни в виде артралгий и периартритов.

Суставной синдром (артрелгии и артриты) клинически оценивался в динамике в период между дебютом суставного синдрома и моментом обследования в Институте ревматологии РАМН.

Всем больным проведено клинико-лабораторное обследование (в том числе синовиальной жидкости у 4 больных).

Рентгонологическое исследование осуществлено с целью дифференциального диагноза и детализации суставного поражения, включая оценку состояния сакроилеапьных сочленений по К. Dnle.

Согласно цели и задачам исследования, для конкретизации структуры поражения у 40 больных проведена АС крупных сустачов на ультразвуковом аппарата EUB-40 фирмы Hitachi, Япония.

Результаты АС коленных суставов больных ЛБ сравнивали с данными АС коленных суставов у 40 больных ревматическими заболеваниями без признаков вовлечения в воспалительный процесс этих суставов. Использование этих данных представилось возмож-

ным потому, что они оказались идентичными результатам, полученным ранее у здоровых лиц при их обследовании на аппарате Picker LDI-80 (В.Р.Шастина, 1988). АС в динамике была проведена у 19 больных ЛБ.

СЦГ суставов проведена у 52 больных на гамма-камере модели 4/5 фирмы Picker с обработкой данных на персональном компьютере PCS фирмы Picker. Применялась общепринятая методика определения сцинтиграфического ->зффициента накопления и локализац in захвата 99 m Тс технефора.

Антитела к ВЬ в сыворотке срови больных определяли на разных сроках заболевания при постановке им диагноза ЛБ и выявлении поражения ОДА следующими методами: а) реакцией непрямой им-мунофлюоресценции (РНИФ) Кунса в модификации В.Н.Крючечникова и С.В.Щербакова (1985) с использованием корпускулярного антигена ВЬ (штамм Iр21 производства НИИИиЭ им.Н.Ф.Гамалеи} у 79 больных; б) иммуноферментным анализом (ИФА-1), где в качестве антигена был использован сонификат ВЬ (штамм 1р-3), любезно предоставленный профессором A.C.Steere (Университет Тафта, Бостон, США) у 61 больных; в) иммуноферментным анализом с использованием коммерческого набора ELILYME G/M (Франция) (ИФА-2) с антигеном БЬ (штамма В-31), любезно представленным нам профессором Харитоненковым И.Г. (биологический факультет МГУ) у 60 больных; г) 11 сывороток были исследованы методом вестерн-блоттинга (штамм 1р—3) в лаборатории ревматологии и иммунологии (руководитель- профессор A.C.Steere) Медицинского Центра Здоровья при Университете Тафта, Бостон, США.

НЩ-типмрование с помощью стандартногс микролимфоцитоток-сического теста NIH проведено у 31 больного из исследуемой группы. Контролем служили 317 здоровых доноров жителей Москвы и Московской области (И.А.Гусева, 1992). Для контроля частоты DR2+DR4 использованы также неопубликованные данные И.А.Гусевой, полученные на 38 больных.

Анализ полученных результатов осуществлен по специально разработанной карте, в которуи вошло более 250 признаков, отражающих обшие сведения о больном, клинико-лабораторных проявлениях ЛБ и характере суставного синдрома, а также параметры, полученные при инструментальном обследовании суставов.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ для расчета кр> герия согласия Пирсона хи-квадрат, критерия Стьюдента, коэффициента сопряженности; достоверными считались отличил'при уровне знрчимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинический анализ показал, что ведущим синдромом, отражающим поражение суставов у больных Л6, были артралгии, отмеченные у всех 79 пациентов, т.е. в 100% случаев, они возникали в среднем через 7 месяцев после начала ЛБ (момента появления КМЭ).

Таблица 2.

Характеристика артрапгического синдрома у 79 больных ЛБ.

- - —.....— Клинический симптом и его локализация Абсолютное число больных Частота (х)

Изолированные артралгии (без

последующих артритов) 34 43.0

Артралгии всего 79 100.0

в т.ч. в суставах:

- коленных 54 68.3

- голеностопных 42 53.1

- плечевых 31 39.2

- кистей, включая

лучезепястные 30 37.9

- локтевых 22 27.8

- тазобедренных 13 16.4

- стоп 6 7 ."б

Ло характеру течения: - ■

- рецидивирующие 67 84.8

- постоянные 12 15.2

По числу одновременно

вовлеченных суставов:

- один сустав 32 40.5

- 2-3 сустава 34 43.0

- 4 и более суставов 13 . 16.4

Характеристика суставного синдрома у больных с артралгиями представлена в таблице 2, из которой следует, что локализация артралгий в исследуемой группе была сходной с той, что описывается в литературе: чаще поражались коленные и голеностопные суставы, далее по частоте следовали плечевые и суставы кистей рук (включая лучезапястные). Боли в суставах носили характер рецидивируюмих и локализовались в одном или 2-3 суставах. Ритм болей в суставах был разл1. <ным: воспалительным и механически; . Боли в области позвоночника возникли у 23 (29.IX) больных. В 3 случаях ХААД артралгии развивались г местах специфичос 7ГО кожного проявления ЛБ. В процессе динамического наблюдения отмечена тенденция к росту числа одновременно вовлекаемых в болевой ¿индром суставов у одного и того же больного.

Таблица 3.

Локализация и частота артритов у 79 больных ЛБ.

Клинический признак Абсолютное Частота (X)

число больных

Частота артритов всего, 45 56.9

в т.ч. суставов:

- коленных 22 27.8

— из них симметричные 7 8.8

- голе'-остопных 19 24.0

— из них симметричный В 10.1

- стоп о 7.6

— из них симметричные 0 0.0

- кистей, включая лучеза-

пястные 13 16.4

— из них симметричные 5 6.3

- локтевых 10 12.6

— из них симметричные 2 2.5

- плечевых 7 8.9

— из них симметричные 1 1 .3

- тазобедренных 2 2.5

— из них симметричные 0 0.0

У 45 (57Х) больных артралгии предшествовали появлению ар трита, который рззвился в срепнем через 11 месяцев от начала

заболевания. Локализация артритов у больных представлена в таблице 3. Как видно из данных таблицы, артриты возникали преимущественно в коленных и голеностопных суставах, а также в суставах кистей рук. У 12 больных клинически определялась киста Бей-кера. При анализе одновременно пораженных суставов установлено, что олигоартрит имел место у 71Х больных, моноартрит - у 24% и полиартрит - у 4%. Рецидивирующее течение артрита наблюдали в 62* случаев. В динамике число одновременно вовлеченных суставов с клиникой артрита увеличивалось с 1 до 6.

Подгруппа больных с артритами имела статистически значимое увеличение частоты вовлечения в патологический процесс коленных суставов, суставов кистей (включая луч. запястные) и стоп ■ (р<0,05), а в подгруппе больных без клиники артрита достоверно чаще выявлялась полинейропатия и радикулонейропатия (р<0,05).

Для характеристики течения суставного синдрома мы сочли возможным выделить следующие варианты:

1 - рецидивирующие артриты или артралгии, которые возникали и полностью исчезали спустя некоторое время, а затем вновь появлялись более чем однократно за период наблюдения в одном и том же суставе.

2 - хронические артриты или артралгии, которые присутствовали в одном суставе и полностью не исчезали е течение 12 и более месяцев.

3 - один эпизод артрита или артралгий в одном суставе в течение 1-2 месяцев при условии отсутствия рецидива в этом же суставе в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

Периартикулярные изменения у 79 больных с ЛБ были представлены миалгиями у 53Х, энтезопатиями у 28Х, миозитами у 14Х больных. Ахиллодинии и таяалгии отмечены в единичных случаях. Ощущение утренней скованности до 60 минут отметили 25* больных.

К особенностям периартикулкрного поражения можно отнести развитие у 33 больных с артритами (41,7Х) в дебюте ЛА восходящего, обычно безболезненного отеке мягких тканей конечностей без изменения цвета или температуры кожи чаще в нижней части конечности (в области голени или предплечья), что иногда расценивалось врачами как проявление флебита или тромбофлебита. Однако, при обследовании ангиохирургои.: и проведении ангиографии и УЗ-допплерографии сосудов пораженных конечностей, изменений сосудов не обнаруживалось. У 23 больных зтоЬ группы (бе. 6*;) лек.

льно к отеку возникал артрит, чаще голеностопных суставов, у 8 больных (24.2* от 33 пациентов)- формировалась киста Бейкера.

Нами предполагалось, что между местом присасывания клеща и последующей локализацией суставного поражения существовала взаимосвязь, что нашло подтверждение (см. рисунок 1). По результатам нашего анализа, при укусах в область ппеча, тазобедренных суставов и топ позже развились артралгии этих суставов, а при укусах в область коленных, тазобедренных суставов и стол -сформировались артриты этих суставов.

Рентгенологически в суставах конечностей у обследо1днных пациентов определялись неспецифические изменения, свойственные проявлениям начальных стадий остеоартроза или возрастной норме.

На рентгенограммах таза у 38 больных были обнаружены: суб-хондральный склероз в 68* случаев, сакроилеит - в 28%, из них двусторонний - в 16« (в том числе 1 стадии по Dale - в 8 %, 2 -

СУСТАВНЫЕ локллизодии. мхоииируошсся - С МЕСТОМ УКУСА КЛЕША.

Рисунок 1. Взаимосвязь можду мчстом укуса клеща и локализацией артролатии.

стадии - ЗХ, 3 стадии - в 5Х) и односторонний - в 13Х (представленный сакроилеитом 1 стадии по Dele).

АС коленных суставов проведена 36 больным, среди которых клинически артралгии имели 27 (75Х), 12 (ЗЗХ) - артриты коленных суставов, кисту Байкера - 5 (14Х) пациентов. Результаты АС коленных суставов представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Изменения,выявленные при артросонографии коленных суставов у 36 больных ЛБ.

Признак Абсолютное Частота (X)

число больных

Жидкость в Ь.виргара!е1 1 аМв

- не выявлена 4 11.1

- мало 25 69.4

- умеренное"количество 4 11.1

- значительное количество 3 8.3

Жидкость в задних отделах 14 38.8

Киста с СЖ в задних отделах 12 33.3

Отек периартикулярных тканей 14 38.8

Отложение фибрина на синовии 3 8.3

Утолщение синовии более 3 мм. 12 33.3

Твндиниты 1 2.7

Воспалительные изменения всего 31 86.1

В отличие от группы сравнения у больных ЛБ определялись следующие УЗ-признаки воспаления: наличие жидкости в передних и задних отделах суставов, увеличение поперечного размера Ь.Бир-гара1е11аг18 (р<0.05). У больных с клиникой ЛА были достоверно больше размеры Ь.5иргвпаге11ом б и чаще выявлялись асимметричные кисты Бейкера, чем в подгруппе больных ЛБ без артрита (р<0.02).

На фоне лечения в Институте ревматологии у 12 больных воспалительные изменения регрессировали: исчезли или уменьшились размеры кисти Зейкерг и Ь.гиргараге!1аг15. У 75* вольных исчезли признаки отека мягки* тканей. У 25Х больных картина АС ос.а-валась без существенных изменений.

АС плечевых суставов проведена у 15 больных с ЛБ, среди которых боли в плечевых суставах отмечали 12, артриты - 4 пациента. Результаты АС плечевых суставов обобщены в таблице 5. УЗ-признаки воспаления, включая отек мышц в области плечевых суставов, были определены у 13 (86К) из 15 обследованных больных. В динамике сразу после курса АБ у 2 больных имело место уменьшение воспалительных явлений, у 1 - усиление воспалительных изменений, отсутствие динамики последних - у 1 больного.

Таблица 5.

Изменения.выявленные при артросонографии плечевых суставов у 15 больных ЛБ.

Признаки воспаления Абсолютное число больных Частота (X)

Жидкость в суставе 4 26 6

Отек m.deltoideus 7 46 6

Отек m.infraspinatus ' 5 33 3

Отек tend.long.m.biclpHtis 2 13 .0

Уплотнение в m.deltoideus 3 20 0

Отрыв сухожилия m.bicips 1 6. в

Бурсит под tend.long.m.blcips 1 6. 6

Всего изменения 13 86 .0

Тазобедренные суставы обследованы у 10 больных. Полученные результаты представлены в таблице 6, из которой видно, что среди воспалительных изменений преобладали признаки отека периар-тикулярных тканей. Повторно АС тазобедренных суставов проведена у 3 человек, при этом отмечено уменьшение воспалительных явлений в виде одностороннего исчезновения признаков отека т.Леор-зоаэ (у 1), усиления воспалительных явлений (у 1) и отсутствия динамики (у 1 больного).

Таким образом, АС позволила выявить субклинические признаки артрита в коленном суставе у 11, в плечевых суставах - у в и в тазобедренных суставах - у 5 больных. Предположение о наличии в суставе признаков воспаления, артрита и периартрита получило инструментальное подтверждение.

Изменения, выявленные при артросоногрефии тазобедренных суста-ьов у 10 больных ЛБ.

Признаки воспаления Абсолютное число больных Частота (%)

Жидкость в полости сустава 1 10

Отек го.11еор£оаз 7 70

Всего воспалительные

изменения 8 ВО

Значительный вклад в характеристику воспаления в суставах у больных ЛБ внесла СЦГ. Из рисунка 2 следует, что частота выявления признаков воспалительной активности в различных суставах по данным СЦГ была выше, чем при анализе жалоб больных и данных клинического обследования. В 44Х случаев отмечено повышение интенсивности счета (ИС) в области грудиноключичных сочленен» , что ранее никем не было описано при изучении состояния ОДА у больных ЛБ.

Картина СЦГ сакроилеапьных сочленений (СИС) рассматривалась отдельно. Изменения в СИС по данным СЦГ проанализированы у 42 больных, обследованных в одной проекции. Повышение ИС (более 1.3), что расценивалось как показатель воспаления в области СИС, выявлено у .16 человек (38,IX). Симметричное повышение ИС в СИС отмечено у 9 (21,4К), асимметричное - у 7 (16,вх) больных, что незначительно превышало частоту изменений, выявленных на рентгенограммах костей таза (см. выше).

При сравнении частоты обнаружения воспалительных изменений ь суставах разными методами" диагностики и клиническом обследовании, оказалось, что изменения коленных суставов чаще наблюдались при СЦГ суставов, но, с другой стороны, СЦГ не позволяла идентифицировать субстрат воспаления, например, при выявлении кис1 Байкера. Информативность б отношении воспалительных изменений в тазобедренных и плечевых суставов по данным АС была вы-, ше, чем при использовании СЦГ, что, возможно, было обусловлено более частым совлечением б процесс периартикулярных тканей этих сует авоь.

100% 90

60

30

о

1 2 3 4 6 6 7 8

i.l ...... И II ш ш

Рисунок 2. Частота (¡К) выявления воспалительных изменений в различных группах суставов при клиническом обследовании и' по данным сцинтиграфии у 52 больных ЛБ. Обозначения групп суставов: 1 - стоп, 2 - кисти, 3 - плечевые, 4 - позвоночника, 5 -тазобедренные, б - коленные, 7 - голеностопные, 8 - грудинно-ключичные. I - клинически выявляемые артралгии, II - клинически выявл :мые артриты, III - изменения накопления радиофармпрепарата на СЦГ. * - достоверные различия в частоте выявления признаков воспаления в суставах при сравнении.данных клинического обследования и СЦГ (р<0.05).

При анализе данных серологических исследований повышение титров антител к ВЬ в РНИФ как минимум один раз за период наблюдения выявлено у 35 (44.3?) больных. У серопоэитивных в РНИФ

3 5е Sc з £ Ш 2 1 г в

Ш # 5£ s es 1 щ «г jH р — 1 Тт. i Г X 1

• и 1 1 * ш • 1 •7 ¡Л Щ /я « ^

больных по сравнению с серонегативными достоверно чаще встречались постоянные артралгии (р<0,02), боли в позвоночнике в дебюте суставного синдрома (р<0,05), при этом более высокие титры антител в РНИФ сохранялись при их динамическом определении (р<0.05). у серопозитивных бопьных раже отмечались такие признаки как отек мягких тканей над суставами (р<0.05) и боли в голеностопных суставах в дебюте заболевания (р<0.05). Как оказалось, эти больные чаще поручали АБ ма ранней стадии ЛБ при появлении КМЭ, возможно, в силу более ранней диагностики болезни благодаря высоким уровням антител к ВЬ.

сгт

70 60 50 40 30 20 10 О

1 2 3 4 5 6

Рисунок 3. Показатели средне-геометрического титра (СГТ) в зависимости от выраженности суставного синдрома и предшествующей антибактериальной терапии в дебюте ЛБ. Подгруппы больных: получавшие (группы 1-3 на рисунке) и не получавшие (группы 4-6 на рисунке) антибиотики в дебюте ЛБ: 1,4- подгруппа в целом; 2, £ - с артритами; 3, 6 - без артритов

вал

«8.6 -

50.6

вз.г

- «7.4 — £2.4

При сравнении средне-геометоического титра (СГТ) в подгруппах больных с различными проявлениями суставного синдрома более высокие значения СГТ были у больных с клиникой артрита (СГТ=45.6) и особенно полиартрита (СГТ=56.8). Статистически достоверное (р<0.05) повышение СГТ выявлено у больных, не получавших в дебюте ЛБ АБ по поводу КМЭ по сравнению с больными, которым проводилась антибиотикотерапия, при этом СГТ был максимальным у больных с артритом, не леченных АБ в дебюте заболевания, что отражено на рисунке 3. Более того, СГТ оказался достоверно выше у позитивных по антигену HLA В15 больных по сравнению с больными негативными по В15 антигену HLA в обследованной группе (р<0.05).

Число серолозитивных по антителам к ВЬ в ИФА-1 больных составило 16 (26,2^). У серолозитивных в этом методе больных отмечено статистически значимое повышение титров антител и в двух других иммунологических тестах (РНИФ /р<0.05/ и ИФА-2 /р<0.001/), а также асимметричное увеличение размера (толщины) синовии в коленных суставах по данным АС (р<0.02), тогда как у серонегативных в ИФА-1 больных достоверно чаще наблюдали развитие отека мягких тканей над суставами (р<0.05).

Иммуноферментный анализ с применением коммерческого набора (ИФА-2.) показал повышение титров антител к ВЬ у 20 (33,ЗХ) больных, что совпало с более высоким уровнем антител при,проведении динамической РНИФ (р<0.001), и более частыми жалобами на боли в позвоночнике в дебюте суставного синдрома (р<0.05). Се-ропозитивные в этой реакции больные имели значительное асимметричное достоверное утолщение синовии коленных суставов по данным АС (р<0.001), и достоверно большие по размерам кисты Бейке-ра (р<0.02).

Суммируя последние данные, следует отметить, что в РНИФ в большем проценте случаев по сравнению с. другими методами серодиагностики боррелиоза выявлены положительные титры.

В реакции иммуноблоттинга в исследуемых сыворотках чаще определялись антитела к белкам ВЬ, имеющим молекулярную массу 41, 39, 58, 56, 30 кДа. У ряда больных,выявлены антитела к значительному числу антигенов ВЬ: к 7 - у 1 больного, к 9 - у 2 и к 16 - у 1 пациента.

Частота встречаемости HLA-антигенов у больных ЛБ с поражением опорно-двигательного аппарата.

Тип HLA (I И II классы) Больные ЛБ п=31 для I класса, п=29 для II класса. Абс. (частота в X) Контроль п=317 для I класса, п=80 для II класса. Абс. (частота в %) Уровень значимости (р<)

А2 23 (74.0) 170 (53.6) 0 06 *

BS 0 (0.0) 43 (13.0) 0 02 F

В1 5 7 (23.0) 31 (9.8) 0 04 #

DR2 16 (55.0) 26 (32.5) 0 03 «

DR4 17 (58.5) 22 (27.5) 0 05 •

0R6 0 (0.0) 32 (10.0) 0 001 »

* - Bt исление критерия Пирсона по Yates,

* - вычисление критерия Пирсона no Mantel-Haenszel, F - вычисление критерия Пирсона по Fisher.

Тестирование антигенов системы HLA выявило статистически достоверное повышение частоты антигенов А2, В15, DR2 и DR4 и снижение частоты антигенов В5 и DR6 по сравнению с группой контроля (см. таблицу 7). Анализ распределения HLA-антигенов в различных подгруппах показал статистически достоверное повышение частоты встречаемости антигенов В15, DR4 и 0R2+DR4 и уменьшение частоты антигенов В12, В5 и DR6 у больных с клиникой артрита. Установлено статистически значимое повышение частоть' встречаемости антигена А2, DR3 и снижение - антигена DR6 у больных без симптомов артрита по сравнению с группой контроля (таблица В). В таблице 9 представлены характерные черты ЛА, полученные на основании проделанной работы.

Частота встречаемости Н1.А-внтигенов I и II класса у больных ЛБ с поражением опорно-двигательного аппарата в подгруппах больных с артритами (А+) и без (А-).

Тип HLA (I и II классы) Больные ЛБ п=31 для I класса, п=29 для II класса. Абс. (частота в %). Контроль ПИЗТ1 для I класса, п=80 ДЛЯ II класса. Абс. (частота в %) Уровень значимости (р<)

А+ =14,

А- =17

А2 А+= 9 (64) 170 (53.6) ns

А-= 14 (82) 0.03 *

В1 2 А+ = 0 64 (20.2) 0.04 F

А- = 2 (12) ns

В1 5 А+= 4 (29) 31 (9.в) 0.04 Я

А-= 3 (18) ns

А+ =14,

А- =15

DR3 А+= 2 (14.2) 10 (12.5) ns

А- = 5 (15.0) 0.04 #

DR4 А+= 1 0 (71.4) 22 (27.5) 0.005 *

А-= 7 (46.5) ns

DR8 А+ = 0 32 (10) 0.01 *

А-= 0 0.01 *

DR2+DR4 А+ = 5 (35.7) 4 (10.5) 0.01 •

А-= 3 (20) ns

ns - различия не достоверны,

* - вычисление критерия Пирсона по Yates,

# - вычисление критерия Пирсона по Mantel-Haenszel, F - Bi исление критерия Пирсона по Fisher.

1. Наличие в анамнезе клиники ранней стадии ЛБ.

2. Развитие артропатии в среднем через 7 месяцев после КМЭ.

3. Появление артритов в среднем через 11 месяцев после КМЭ.

4. Сочетание с поражением периферической нервной системы в 59% случаев.

5. Повышение титров антител к ВЬ в РНИФ в 44%. У больных с артритами, полиартритами и не получавших антибиотиков по поводу КМЭ титры выше, чем в цепом у больных с ЛБ.

6. Клинически : а) Рецидивирующие артралгии, поражающие одновременно 1-3 сустава, чаще коленные, голеностопные и плечевые. б) Артрит в 57% в виде: - эпизода артрита (в 185!), - рецидивирующего артрита (в 62%).переходящего в хронический (в 20%) асимметричный олигоартрит,чаще коленных, голеностопных и суставов кистей рук. В 15% - киста Бей-кера в области коленных суставов. в) Восходящий безболезненный отек мягких тканей конечностей у больных с артритами в 42% случаев; миалгии - в 53ж, энтезопатии- 28Х, .миозиты - 14%.

7. Рентгенологически: неэрозивный артрит с признаками дегенеративных изменений. В сакроилеальных сочленениях -субхондральный склероз в 68%, сакроилеит в 28%, из них двусторонний в 16% (в том числе 1 ст.по Dale в 8Х, 2 ст.- ЗХ, 3 ст.- 5Х) и односторонний - 13Х ( 1 ст. по Dale).

8. АС коленных'суставов: жидкость в Ь.suprapatel 1 aris и в задних отделах, киста Бейкера в ЗЗХ. В плечевых и тазобедренных суставах преобладает отек периартикулчрных мышц.

9. СЦГ выявляет захват радиофармпрепарата в клинически ин-тактных суставах (грудиноключичных и др.) с каотиной полиартикулярного вовлечения суставов с максимумом в клинически пораженных, признаки повышенного захвата радиофармпрепаоатр в сакроилеальных сочленениях в 38%.

10 Повышение частоты HLA-антигенов А2, DR2, DR4, В15. У больных с клиникой .артрита - В15, DR4, DR2+DR4.

1. Поражение суставов при Лайм боррелиозе развивается впервые после ранней стадии заболевания и характеризуется появлением артралгий в среднем через 7 месяцев, в S7X -артритов в среднем через 11 месяцев после начала болезни, в целом - в течение первого года после инфицирования. Характер течения артрита позволил выделить 3 его варианта: один эпизод артрита у 18Х, рецидивирующий артрит - у 62Х и рецидивирующий артрит с последующей хронизацией - у 20% больных Лайм боррелиозом. Для поражения суставов при Лайм боррелиозе характерно развитие рецидивирующих асимметричных моно-олигоартропатий преимущественно суставов нижних конечностей: коленных и голеностопных.

2. Артросонография крупных суставов у больных с поражением суставов при Лайм боррелиозе позволяет выявить признаки воспаления в коленных суставах в 86*. в плечевых в 86%, и тазобедренных в 80% случаев. С помощью артросонографии в 2 раза чаще, чем по данным клинического обследования (в ЗЗХ) выявляется киста Бей-кера; в плечевых и тазобадренных суставах определяется преимущественное вовлечение периартикулярных тканей.

3. Сцинтиграфия суставов у больных Лайм боррелиозом выявляет полиартикулярное вовлечение суставов,которое становится очевидным в ходе динамического клинического наблюдения за больным.

4. Рентгенологическое исследование у больных с жалобами со стороны суставов при Лайм боррелиозе выявляет неэрозивный артрит с признаками дегенеративных изменений: околосуставной остеопороз, заострения суставных поверхностей. В области сакроилеальных сочленений определяется субхондральный склероз в 68Х. Сакроилеит обнаружен в 29Х случаев и представлен двусторонним в 16% (в том числе 1 стадии по Dale в 8Х; 2 стадии - ЗХ; 3 стадии - в 5Х) и односторонним - в 13Х (1 стадии no Dale).

5. Повышение титров антител к боррелии в РНИФ выявлено в 44Х случаев, при этом в группах больных с клиникой артрита, полиартрита, получавших лечение на ранней стадии Лайм боррелиозе и у носителей HLA В15 антигена титр антител к боррелии был выше.

6. Наличие у больных HLA-антигенов DR2, DR4 ассоциируется с клиникой суставного синдрома при Лайм боррелиозе. Присутствие антигенов HLA DR4 и DR2+DR4 совпадало с развитием клиники артрите, a HLA DR3 и А2 с клиникой артралгий, что свидетельствует о предрасположенности больных с указанными фенотипами к развитию этих симптомов поражения суставов при Лайм боррелиозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается использовать предложенный комплекс клинико-се-рологических признаков поражения ОДА при Лайм борралиоэе для выделения суставного синдрома из группы ревматических заболеваний, что позволит улучшить диагностику Лайм боррелиоза и дифференциальную диагностику поражения суставов при Лайм боррелиоэе.

2. Рекомендовано применять дополнительные инструментальные методы обследования (артросонографии и сцинтиграфии) для выявления субклинических изменений на ранних стадиях развития воспалительного процесса в суставе, диагностики синовмта, кисты Байкера и динамического наблюдения больных Лайм боррелиозом с признаками поражения суставов. Предлагается использовать артросо-нсграфию для оценки эффективности терапии.

3. Больные Лайм боррелиозом должны проходить диспансерное наблюдение в течение первого года для исключения развития артропа-тий, связанных с перенесенной инфекцией. При появлении у больного в этот период признаков суставного синдрома, необходимо провести обследование с помощью предложенного комплекса клини-ко-инс1румантальных методов для исключения других ревматических заболь а ни1"« и выявления признаков Лайм артрит».

4. При оцегнке результатов определения антител к боррелии следует учитывать, что при Лайм артрите титры могут быть низкими, особенно после лечения антибиотиками на ранней стадии Лайм боррелиоза. Выявление положительных титров антитеп в одной из реакций делает диагноз более достоверным.

5. Проведение Н1_А-типирования е группе больных, перенесших раннюю стадию Лайм боррелиоза может помочь определить прогноз заболевания, поскольку обнаружение антигенов СП2, 0Я4 и ОЛг+РЯМ может свидетельствовать о предрасположенности к дальнейшему вовлечению суставов у этих больных.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

!. к вс-г рос у о диагностике Лайм болезни.// Тезисы докладов I Съезда ревматологов России, в кн.: Современные проблемы ревматологии. Оренбург, 1990, с. 7ч-76. (Соавт. Л.П.Ананьева, I! .А. Скрип никое а , В.Г.Барсксва). ?.. клинико-серологические проявления лайм-Ьоррелиоэной инфекции > жителе»» эндемичного региона.// Тезисы 1 Съезда ревматоло-

гов России, в кн.: Современные проблемы ревматологии. Оренбург, 1993, с.408-409. (Соавт. И.А.Скрипникова, Л.П.Ананьева, В.Г.Барскова).

3. Ревматические проявления при болезни Лайма.// Тезисы 1 Съезда ревматологов России, в кн.: Современные проблемы ревматологии. Оренбург, 1993, с.-81-83. (Соавт. 3.Г.Барскова, Л.П.Ананьева, И.А.Скрипникова).

4. Клинико-инструментальная характеристика поражения опорно-двигательного аппарата у больных, перенесших Лаймскую болезнь.// Тер. архив. 1995, Том 67, N.11, с.45-49. (Соавт. Л.П.Ананьева, Э.С.Мач, О.В.Пушкова, В.Г.Барскова).

5. Иммунологический гуморальный ответ у больных Лаймской болезнью.// Тер. архив. 199., Том 67, N.11, с.53-56. (Соавт. И.А. Скрипникова, Л.П.Ананоева, В.Г.Барскова).

6. Иммуногенетические маркеры при Лайм артрите.// Тезисы Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова. М., 1995, с.39. (Соаат. Л.П. Ананьева, И.А.Гусева, М.А.Мошнина, В.Г. Барскова),

7. Описание случая хронического артрита коленного сустава у больного, перенесшего болезнь Лайма (клинико-морфологическая

и электронно-микроскопическая характеристика).// Клиническая ревматология, 1Э95, N.3, С.44-4В (Соавт. Л.П.Ананьева, С.Г. Раденска-Лоповок, Ю.А.Олюнин, М.В.Ушакова).

8. Применение сифлокса (ципрофлоксацина) в комплексной терепии ревматических заболеваний.// Клиническая ревматология, 1995, N.2, с.27-29. (Соавт. Б.С.Белов, С.В.Шубин, С.И.Солдатова, Г.М.Тарасова, М.М.Урумова, Л.П.Ананьева).

9. Болезнь Лайма у детей.// Педиатрия, 1995, N.1, с.(Соавт. В.Г.Барскова, Л.П.Ананьева, И.А.Скрипникова, А.В.Шайков, А.А.Максимов).

10. Radionuclide scans in patients with Lyme Diseas and arthralgia. //Proc. 6 Intern. Conf. on Lyme ВоггеТiosis. Ed.: Gevenini Л., Sambri V., M.la Placa. Bologna, Italy, 1994. P019T. (Co-autors Ananjeva L.P., Mach E.S., Puahkova O.V., Skripnikova I.A., Barskova V.G.).

11. increased HLA-DR4 in Lyme arthritis.// Abstracts of 13-th European Congress of Rheumatology. Amsterdam, Netherlands, 1995. Suppl.N3, Vol. 24-B-SC. (Co-authors L.P.Ananieva,

I.A.Gusseva, K!. A. Moshni па, V ,G. Barskova , 2.5 . A1 ekberova , L. I. Benevolenskaya! .

12. Characteristic of arthropathy in patients with Lyme disease.// Abstract der Regionalt agung der Deutschen Gesellschaff fur Rheumatologie, Germany. Zeitschrift fur Rheumatologie. Band 54. Heft. 1995, p.363.

13. Comparison of joint Involvement in Lyme disease and Rei-ter's disease. // Abstracts of 7-th Intern. Conf. on Lyme Borreliosis, S.-Franciscoi USA, 1996. In press. (Co-authors: L.P.Ananieva, M.M.Urumova, S.I.Soldatova, E.R.Aga-babova).

14. Fluoroquinolones in the combined therapy of rheumatic diseases.// Abstracts of the 4 Scientific Meeting of ths ESC. Athens, Greece. Med. Microbiology Lett., 1996, Vol.5, Suppl.1, p.34. (Co-authors: B.Belov, S.Shoubin, S.Soldato-va, G.Tarasova, M.Urumova).