Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Характеристика структурно-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных с частой желудочковой экстрасистолией

ОЯ 31

Российская Академия Медицинских Наук КИИ кардиологии Томского научного центра

На пргзях рукописи

ГИЗАТУЛИНА Татьяна Прокопьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ЧАСТОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЗКСТРАСИСТОЛИЕЙ

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1992

Работ* выполнена в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии СО Российской АМН

Научный руководитель -

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник В.А.КУЗНЕЦОВ

Ведущая организация - Московская медицинская

академия им. И.М.Сеченова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.С.АНТОНОВ доктор медицинских наук, профессор А.Ф.ЕРШОВ

Защита состоится 992 г.

в......часов на заседании Специапизированного совета

Д 001.39.01 в НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН (634012 г.Томск, ул. Киевская, III).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научнрго центра Российской АМН Автореферат разослан "Р./." /^Рг^-г 1992 г.

\

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

А.Т.ТЕПЛЯКОВ

РОССИЙСКАЯ ОСУДЛР! ГЗЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время проблема нарушений ритма сердца является одной из наиболее актуальных проблем в кардиологии. Синдром нарушений ритма возникает при самых различных заболеваниях (Сумароков А.В. с соавт., 1976; Казур Н.А. с соавт., 1982; Чазов Е.И., 1982], зачастую осложняя при этом течение основной патологии.

Известно, что желудочковая экстрасистолия (ШЭ) - довольно обычное явление у практически здоровых людей [Hinkle L.E. et al., 1974; Kennedy H.L. et al., 1982; Busby U.J. et al., 1989]. Применение метода холтеровского мониторирования позволило выявить наличие частой ЯЭ у пациеитов, считающихся здоровыми [Казур Н.А., 1982; Dickinson D.F. et al., 1984].

Причины 1Э у лиц без явной сердечной патологии остаются невыясненными. В последние несколько лет появились сообщения, в которых появление S3 у практически здоровых людей связывают с наличием добавочных хорд в полости левого желудочка (ДХДЯ) [Антонов О.С. с соавт., 1987; Suwa М. et al., 1984; Kochanowski J. et al., 1988]. С появлением двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) стала возможной прижизненная диагностика ДХЛЯ [Nishimura Т. et al., 1981; Glover Ы.1. et al., 1986]. Уточнение причины ЯЭ, в свою очередь, стимулирует поиск новых подходов к .течению 1Э, зачастую не поддающейся воздействию традиционными антиаритмическими препаратами.

Противоречивость высказываний различных авторов о значимости 13 диктует необходимость дальнейшего изучения влияния частой ВЗ на внутрисердечную гемодинамику, а также зависимости этого влияния от исходного состояния миокарда. Разница во взглядах на значимость ИЗ отчасти объясняется тем, что в основном изучалось влияние 1Э на систолическую функцию левого желудочка (Л1) [Орлов В.Н. с соавт., 1983; Антюфьев В.4>. , 1983; Saksena S. et al., 1984; DeMaria A.N. et al., 1987], в то время как известно, что на начальных стадиях большинства кардиальных патологий страдает прежде всего диастола [Фролов В.А. с соавт., 1981; Ала-дашвили А.В., 1989; Braunwald Е. et al., 1963]. Вопрос об изменении диастолической функции Л® под воздействием 13 изучен недостаточно [Nishirnura R.A. et al. , 1989]. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения на эту тему [Чернышев A.M., 1984].

Этот вопрос, в свою очередь, тесно связан с проблемой при-

Гтг.зл \

менения новых доступных и высокоинформативных методов исследования, позволяющих получить достаточно полную характеристику функции сердца неинвазивным способом. Допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) хорошо зарекомендовала себя в оценке диастолической функции ЛЯ, показатели которой, по данным литературы, хорошо коррелируют с показателями киноангиографии и радионуклидной ангиографии [Йокеу И.И. et а1., 1985; Арр1е1оп СЪ. еЬ а1., 1988; Бр1Г11о Р. et а1., 1988]. В связи с этим представляет большой интерес использование этого современного метода в оценке диасто-лических нарушений при ЖЭ.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение некоторых структурно-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных с частой !Э.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать особенности митрального клапанного-хордаль-ного аппарата у больных с синдромом частой, преимущественно ал-лоритмированной, монотопной ЖЭ с использованием методов одномерной, двухмерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ, изучить влияние этих особенностей на течение ВЭ.

2. Оценить влияние нитроглицерина на частоту ИЭ у больных с ДХЛЙ с использованием методов суточного ЭКГ-мониторирования и одномерной ЭхоКГ, а также возможность применения нитратов пролонгированного действия для коррекции ВЭ у больных с ДХЛЖ.

3. Изучить динамику показателей систолической функции и ди-астолического наполнения ЛЯ при спонтанной частой ЖЭ методами одномерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ; оценить гемодинамическую значимость этого вида нарушений ритма.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выявляемая эхокардиографически ДХЛЖ, присутствующая изолированно или в сочетании с пролабированием митрального клапана (ПМК), может рассматриваться как возможная причина синдрома частой, преимущественно аллоритмированной. ЖЭ, особенно у лиц без явной кардиальной патологии.

2. При уменьшении размеров полости Л® под действием нитроглицерина у больных с ДХЛ® отмечается урежение ЖЭ, что подтверждает аритмогенную роль ДХЛЖ и открывает перспективы для использования нитратов в лечении частой ИЗ у лиц с ДХЛЖ.

3. Состояние исходной диастолической функции ЛЖ у больных с;

частой ЖЭ является основным фактором, определяющим гемодинами-ческую значимость Ж?.

Научная новизна работы.

1 Обнаружены высокая выявляемость ДХЛЖ, присутствующей изолированно и в сочетании с ПИК, у больных с частой ЖЭ и их связь с суточным распределением ЖЭ, что подтверждает их роль в генезе ИЗ, особенно у лиц без явной сердечной патологии.

2. Впервые выявлено подавляющее действие нитроглицерина на ЖЭ у лиц с ДХЛЖ , что подтверждает гипотезу о механизме ее арит-могенности, а также открывает перспективы для использования нитратов с антиаритмической целью.

3. Показано, что основным фактором, определяющим гемодина-мическую значимость ЖЭ, является исходное состояние диастоли-ческой функции ЛЯ.

Практическая значимость работы. В работе показано, что изучение с помощью ЭхоКГ особенностей митрального клапанно—хордаль-ного аппарата, а также связи их с суточным ра пределением ЖЭ может помочь в диагностике возможной причины синдрома частой, преимущественно аллоритмированной, ЖЭ, особенно у лиц без явной кардиальной патологии. Продемонстрированы возможности использования метода ЭхоКГ (одномерной, двухмерной и ДЭхоКГ) в оценке гемодинамической значимости ЖЭ. Получены данные, свидетельствующие об усугублении диастолических нарушений у больных с ИБС и синдромом частой ®Э, что указывает на необходимость назначения поддерживающей антиаритмической терапии у этого контингента больных. Предложено использование показателей ДЭхоКГ, отражающих увеличение вклада предсердий в диастолическое наполнение ЛЖ, в качестве дополнительного критерия для выявления возможной ИБС у больных с частой ЖЭ.

Апробация работы. Результаты работы были изложены в докладе на Всесоюзной конференции молодых ученых и студентов "Молодежь -практическому здравоохранению", проходившей в декабре 1990г. в

Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, где в конкурсе работ было присуждено 1 место; на конференции молодых ученых в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии. Апробация диссертации состоялась на межлабораторной конференции в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии, на

заседании научно-экспертного семинара НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

Внедрение результатов исследования. Сформулированные автором положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Тюменского государственного медицинского института.

Публикации. По теме диссертации опублиновано 6 научных работ .

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 7 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 257 источников, из них 107 отечественных и 150 зарубежных авторов.

СОДЕРВАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Основным критерием отбора пациентов для включения в исследование явилось наличие синдрома частой, т.е. не менее II градации по Lovm В. и Wolf М., преимущественно аллоритмированной, ВЭ.

Работа по изучению особенностей митрального клапанно-хор-дального аппарата 1Ш выполнена на основании исследования 95 пациентов с частой ЖЭ (основная группа). Анализ частоты выявления ДХЛ® (изолированно и в сочетании с пролапсом митрального клапана) в основной группе проводился в сопоставлении с группой из 1698 человек (группа сравнения), взятых последовательно без предварительного отбора из контингента лиц, направленных на ЭхоКГ с диагностической целью.

Основная группа разделена на 2 подгруппы. I подгруппа включала 71 человека без органического поражения миокарда и II подгруппа - 24 больных хронической ИБС. Больные с нарушениями функции проводимости сердца в исследование не включались.

В I подгруппу вошли: 44 пациента с нейро-циркуляторной дистонией, 15 пациентов с изолированным синдромом ПМК; отсутствие в результате обследования какой-либо видимой причины аритмии у 12 человек послужило основанием для установления у них диагноза идиопатической ЖЭ. Среди пациентов I подгруппы было 38

мужчин и 33 женщины в возрасте от 16 до 48 лет (средний возраст 33.1+1.4 лет).

При установлении диагноза нейро-циркуляторной дистонии руководствовались критериями, предложенными Маколкины... В. И. (1991). Наличие ПМК подтверждали эхокардиографически, опираясь на критерии, предложенные Мухарлямовым Н.МЛ1987).

Проведенные пациентам I подгруппы нагрузочные пробы (ВЭМ-проба и/или тест чреспищеводной электрокардиостимуляции) у

всех пациентов мужского пола и женщин старше 35 лет, а также холтеровское ЭКГ-мониторирование признаков коронарной недостаточности не выявили.

По данным холтеровского ЭКГ-мониторирования суточное количество экстрасистол колебалось от 2100 до 41000 ЖЭ (в среднем 14375*3837), Отмечались следующие конфигурации ВЭ: с признаками блокады левой ножки пучка Гиса - 40 человек, с признаками блокады правой ножки пучка Гиса - 3 человека, с конфигурацией Я~Ч2,\5 - 28 человек.

II подгруппа включала 24 больных хронической ИБС с частой ЖЭ: 6 человек - с перенесенным инфарктом миокарда давностью от 1 года до 3-х лет, 11 человек - со стенокардией напряжения I функционального класса и 7 человек - со стенокардией напряжения II функционального класса. Среди них было 22 мужчины и 2 женщины в возрасте от 32 до 56 лет (средний возраст 46.3±2.5 лет).

При установлении диагноза ИБС руководствовались предложениями комитета экспертов ВОЗ (1979 г.). функциональный класс стенокардии устанавливали в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов.

Нагрузочные пробы (ВЭМ-проба и/или тест чреспищеводной электрокардиостимуляции), проведенные 1В больным II подгруппы, выявили появление критериев ишемии при ЧСС от 132 до 160 в 1 мин. По данным холтеровского мониторирования суточное количество ЖЭ колебалось от 1600 до 32000 (в среднем 6234±1258). При анализе формы экстрасистолических комплексов отмечалось 3 их разновидности: по типу блокады левой ножки п. Гиса (13 человек), с конфигурацией И в У2,У5 (7 человек), по типу блокады правой ножки пучка Гиса (4 человека).

Из числа 95 человек основной группы гемодинамические изменения, обусловленное влиянием ЖЭ, были оценены у 37 пациентов без органического поражения миокарда (I группа) и 13 больных

хронической ИБС (II группа), к.торуе относились к соответствующим подгруппам основной группк-. I группа состояла из 19 мужчин и 18 женщин в возрасте от 1Т до 48 лет (средний возраст 35.211.6).

Во II группу вошли 11 лужчин и 2 женщины в возрасте от 32 до 52 лет (средний возраст 45.1*2.3 лзт). 3 больных перенесли в прошлом задний инфарнт миокарда, 10 больных страдали стенокардией напряжения 1-11 функционального класса.

Всем исследуемым больным на фоне полной отмены препаратов проводились комплексное эхокардиографическое исследование и хол-теравское ЭКГ-мониторирование, 63 больным проведен острый тест с нитроглицерином. У 20 пациентов оценено влияние нитронга митте на частоту ЖЗ.

Комплексное эхокардиографическое исследование проводилось с использованием аппарата "А1ока 330-650" (Япония) на фоне отмены всех препаратов.

Одномерная ЭхоКГ проводилась по обычной методике [Зарецкий В.В. с соавт., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987). Эхокардиограмиа Л» записывалась на видеопленку для последующей количественной обработки при помощи встроенного компьютера. Оценивалось 3 вида комплексов (синусовый, экстрасистолический и постэкстрасистоли-ческий); для расчетов показателей каждого из них бралось не менее 3-х комплексов при условии совпадения предшествующих временных интервалов.

Измерялись следующие показатели: ЕйО - конечно-систолический диаметр (см), ЕРЭ - конечно-диастолический диаметр (см), ЕТ - время изгнания (с). При помощи формул Ь. Tei.chol.tz (1972) и Л-Го^и:!.!! (1970). заложенных в программу компьютера эхокардиог-рафа, . рассчитывались следующие показатели: ЕЙУ - конечно-систолический объем (мл), ЕЭУ - конечно-диастолический объем (мл), - ударный объем (мл), ЕЕ - фракция выброса (%), РЙ - степень укорочения передне-заднего размера Л® в систолу (%), МУс!' -средняя скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (окр/с) .

В процессе проведения двухмерной ЭхоКГ особое внимание уделялось оценке состояния митрального клапанно-хордального аппарата сердца. ДХЛ® диагностировали, применяя стандартные доступы [Зарецний В.В. с соавт., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987) и нетипичные косые сечения [Кузнецов В.А., 19861. Критерием диагностики считали обнаружение в 2-х плоскостях сечения линейного эхоплот-

Н0'."0 образования, не имеющего связи с клапанным аппаратом ЛЖ [Nishimura Т. et al., 1981]. ДХЛЖ подразделяли в соответствии с классификацией J.Beattie и соавт.(1986). Согласно этой классифи-каци1. ДХЛЖ подразделяют на поперечные, диагональные и продольные. При этом полость левого желудочка делят перпендикулярно дличной оси двумя плоскостями на 3 отдела: верхушечный, средне-желудочковый и базальный. Точки прикрепления поперечной ДХЛЖ находя-, ся в пределах одной области, диагональной - в прилежащих областях, продольная ДХЛЖ располагается между верхушечным и ба-зальным отделом [Корженков A.A., 1989].

Признаком синдрома ПМК считали провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в момент систолы [Антонов О.С. с соавт., 1987; Иухарлямов Н.М., 1987].

ДЭхоКГ применялась для оценки митрального кровотока и выявления митральной регургитации. Исследование проводилось в импульсном режиме с использованием датчика частотой 3,0 МГц из апикального четырехкамерного доступа. Контрольный объем устанавливался в полости ЛЖ непосредственно над местом смыкания створок митрального клапана для получения максимальноамплитуды пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ. Вычислялись средние параметры 3-х комплексов допплеровского трансмитрального кровотока: синусового, постэкстрасистолического и синусового, следующего за постэкстрасистолическим. Для вычисления было взято не менее 3-х наиболее представительных комплексов каждой разновидности при условии совпадения предшествующих временных интервалов.

Рассчитывались следующие показатели: Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения (м/с), А - пиковая скорость кровотока во время систолы левого предсердия (м/с), отношение скоростей E/A (%), Т - время достижения пика скорости раннего диастолического наполнения (с), аЕ - среднее ускорение кровотока в фазу быстрого наполнения (м/с/с), dE - среднее замедление кровотока в фазу быстрого наполнения (м/с/с).

Следующим этапом ЭхоКГ-исследования был острый тест с нитроглицерином. После исходного измерения размеров полости и объемов ЛЖ в М-режиме, больному давалось 2 таб. нитроглицерина суб-лингвально. На 5-ой минуте, т.е. в момент предполагаемой максимальной концентрации нитроглицерина в крови, вновь производились измерения размеров полости ЛЖ.

Суточную запись ЭКГ осуществляли с помощью 2-канальных пор-

тативных кардиомониторов "Medilog-4000" ( фирма "Oxford Medical Ltd", Великобритания), при этом использовали два модифицированных отведения V2 и V5. Запись в дальнейшем анализировалась в автоматическом режиме на компьютерном анализаторе той же фирмы.

При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию Lown В. и Wolf Ы. [Lown В., 1973; Данилов A.A. с совт., 1990]. Для проведения статистической оценки сложности ЖЭ

мы перевели градации ВЭ в баллы: 1-1, II-2, III — 3. IVa -4, IV6 - 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимумов градации ВЭ в подгруппах.

Для оценки результатов острого теста с нитроглицерином при анализе суточной записи ЭКГ подсчитывалось количество ЖЭ и ЧСС в течение каждой из 10 минут, предшествующих приему нитроглицерина и следующих после него. G учетом вариабельности за исходную частоту ЖЭ и ЧСС брались средние из 10 значений, полу.ченных за каждую из предшествующих 10 минут.

При назначении нитронга митте в суточной дозе 4-Ö таб. (10,4-20,8 мг) повторные измерения размеров полости и объемов ЛЖ производились на 3-й сутки со дня назначения через 1 час в среднем после приема препарата. Оценка антиаритмического действия нитронга митте производилась с помощью повторного суточного ЭКГ-мониторирования на основании общепринятых критериев оценки эффективности антиаритмических препаратов [Мазаев A.B. с соавт., 1989].

Полученный цифровой материал обработан на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакета прикладных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Особенности митрального клапанно-хордального аппарата левого желудочка у больных с частой ЖЭ (к■чнико-эхокардиографические параллели).

Существование у исследуемого нами контингента больных синдрома стойкой, преимущественно монотопной, ЖЭ подтолкнуло нас на поиск прежде всего структурных особенностей сердца, к которым можно отнести ДХЛЖ.

Руководствуясь диагностическими критериями, описанными в работе Nishimur-a Т. (1981), мы выявили ДХЛЖ у 63 человек, что

составило 66,3% от числа всех обследованных. Распределение ДХЛЖ в соответствии с классификацией Beattie J.M. (1966) по типам и локализации в полости ЛИ отражено в таблице 1.

Из выявленных нами хорд преобладали ДХЛМ поперечного и диагонального типов, расположенные в базальном и среднежелудочковом отделах. По данным Beattie J.M. (1989), именно в более проксимально расположенных ДХЛЖ содержится большее количество проводящих клеток и клеток сократительного миокарда, чем в ДХЛЯ, расположенных ближе к верхушке сердца. Кроме того, в силу особенностей положения проксимально расположенные хорды подвержены большему натяжению в период диастолы, нежели дистально расположенные ДХЛЖ. Нам представляется, что именно эти ДХЛИ являются наиболее аритмогенными.

В нашем исследовании'выявляемость ДХЛИ у пациентов с частой ®Э была значительно выше по сравнению с группой пациентов, последовательно прошедших ЭхоКГ (66.3% и 11.1%, соответственно, р<0.001). Эти результаты согласуются с данными других авторов, выявивших высокую распространенность ДХЛЖ у больных с ЖЭ (56%) [Suwa М. et al., 1984], с идиопатической формой мерцательной аритмии (85.7%) [Корженков A.A., 1989].

Ранее сообщалось также, что хорда часто сочетается с ПМК [Антонов О.С. с соавт:, 1987] и другими проявлениями малых аномалий соединительной ткани [Сумароков A.B. с соавт., 1988]. Мы считаем вполне обоснованными высказывания Сумарокова A.B. ' и соавт. о возможном существовании у лиц с ДХЛЖ системного поражения или функциональной недостаточности соединительной ткани, по-видимому, врожденного характера. Полученные нами результаты подтверждают это. Из 95 пациентов с частой ЖЭ сочетание ДХЛЖ и ПМК выявлено у 35 пациентов, что составило 36.8%. По отношению же к 63 пациентам с ШЭ, имеющих ДХЛЖ, этот процент составил 55.6%. В группе сравнения процент сочетания ДХЛИ и ПМК был достоверно ниже и составил 3.4% (р<0.001) и 30.1% (р<0.01), соответственно. Кроме подтверждения факта довольно частого сочетания ДХЛЖ с ПМК, из этого следует, что при частой ЖЭ роль этого сочетания возрастает.

Что касается роли ПМК, то на первый взгляд более высокая его выявляемость в группе с ЖЭ по сравнению с группой лиц, последовательно прошедших ЭхоКГ, также подтверждает его аритмо-генную роль. Однако если принять во внимание тот факт, что из 52

Распределение выявленных ДХЛЖ по типам и локализации в ЛИ

Таблица 1

Тип ДХЛЖ Поперечные Диагональные

Отделы ЛЖ Базальный Среднежелудоч-ковый Верхушечный Базальный-сред-нежелудочковый Среднежелудоч-ковый-верхушеч-ный

Количество хорд 6 25 7 21 11

Число больных с различной локализацией ДХЛЖ 5 25 4 20 9

Число больных •• сопутствующим ПМК 2 13 1 16 3

Всего ДХЛЖ по типам 38 ( 54 . ) • 32 (45.7%)-

Всего больных с различными типами ДХЛЖ 34 (54%) " 29 (46%)"

Всего больных с ДХЛЖ и ПМК 35 (36.8%)**"

Всего больных с ДХЛЖ 63 ( 66 . у/.) • • •

Примечание. • - от числа выявленных ДХЛЖ; "• - от числа больных с ДХЛЖ; больных (п-95).

- от общего числа

лиц с ПМК 35 человек (67.3%) имели еще и ДХЛЖ, аритмогвнность которой можно считать доказанной, то роль ПЫК как аритмогенкого фактора вызывает сомнение. Мы предполагаем, что его роль в гене-зе ЖЭ проявляется лишь в сочетании с ДХЛЖ.

При проведении дисперсионного анализа выявлено, что сочетание ДХЛЖ и ПМК достоверно связано с суточным количеством ЖЭ (р<0.05), тогда как влияние ПИК и ДХЛЖ, взятых в отдельности, было незначительным (р>0.05). Это может указывать на то, что сочетание этих двух факторов способствует повышению аритмогенности одного из них. Наличие ИБС достоверно не влияло на частоту ЖЭ (р>0.05), что вызывает сомнение в ведущей роли коронарной патологии в возникновении синдрома частой ЖЭ у больных ИБС.

Полученные данные подтверждают этиологическую роль ДХЛЖ в сочетании с ПМК в возникновении частой, преимущественно монотоп-ной, ЖЭ.

Исходя из концепций аритмогенеза при наличии добавочной хорды и ПМК, изменение объемов сердца должно противоположным образом сказываться на степени их аритмогенности (Яковлев В.М. с соавт. , 1985; КосЬапоизк1 Л. еЪ а1., 1988]. Эта зависимость должна была отразиться, по нашему предположению, на суточной ритмограмме, т.к. переход от периода сна к периоду бодрствования сопровождается изменением объемов сердца.

Исследование суточного распределения ЖЭ показало (Рисунок 1), что лицам с ДХЛЖ характерно стойкое сохранение высокой частоты ЖЭ на протяжении всех суток, даже с некоторым преобладанием в ночное время. В группе с ПМК, наоборот, отмечено достоверное учащение общего количества ЖЭ и недостоверное увеличение количества аллоритмированных и парных экстрасистол в дневное время. При сочетании ДХЛЖ и ПЫК распределение ЖЭ напоминало вариант с присутствием изолированного ПЫК, но "перепады" в частоте ЖЭ между чочным и дневным периодами были менее выраженными.

Полученные данные могут свидетельствовать о различии механизмов аритмогенеза при ДХЛЖ и ПМК, а также возможной связи этих механизмов с изменениями общей и внутрисердечной гемодинамики. Представляется, что при сочетании этих двух факторов роль ПМК в суточном распределении ЖЭ является преобладающей.

Мы склонны объяснять получвнные результаты следующим образом . Известно, что в период дневной активности объем полости ЛЖ относительно меньше, чем во время сна, что объясняется учащением

- 1г -

Рис. |. Соотношение ЖЭ ночмого и дневного периодом у больных с ДХЛЖ (П-13). ПМК (П-8) и ии сочетанием <п-23>. Условные обозначения; светлые столбики — с ДХЛЖ, с наклонной штриховкой — с ПМК, со штриховкой в клетку— сочетание ДХЛЖ и ПМК: * — р < 0.05.

13

Частота ЖЭ

в 1 нин

10

Н-1-1-

0 12 3 4 5 6769 10

+■ £ < Время (ним)

0 1 2 3456789 Ю Рис.2. Вяикнис субммгаАМного приема нитроглицерина на частоту ЖЭ и ЧСС.

Условные обозначен»«: - с ДХЛЖ (л—42)

_ - без ДХЛЖ (л-21>

Вреня (мин)

сердечного ритма за счет повышения двигательной и психоэмоциональной активности, а также переходом тела в вертикальное положение. Согласно концепциям аритмогенеза при наличии ДХЛЖ и ПИК, при сокращении объемов ЛЖ аритмогенность ДХЛЖ снижается за счет уменьшения степени ее натяжения. в то время как проявления ПМК вследствие относительного увеличения площади митрального кольца, напротив, усугубляется. Отсюда следует, что параллельно с изменениями объемов будет изменяться частота ЖЭ, связанная с наличием ДХЛЖ и ПМК, что, в свою очередь, отражается на суточном распределении ЖЭ.

При сочетании этих двух факторов , как уже было отмечено, суточное количество ЖЭ было выше, чем при изолированном их присутствии, а распределение ЖЭ ближе к варианту с ПМК. Поскольку выявляемость изолированного ПМК в группе больных с частой ЗЭ была невысокой, а подавляющему большинству больных с пролапсом, имеющих ЖЭ, сопутствовала ДХЛЖ, логично предположить, что основная аритмогенная роль принадлежит ДХЛЖ. ПМК же является фактором, усиливающим ее аритмогенные свойства. По нашему мнению, данному предположению соответствует следующая концепция. Добавочная хорда, расположенная в базальном и среднежелудочковом отделах ЛЖ, является своеобразным препятствием диастолическому наполнению. Это подтверждается данными литературы о наличии ди-астолического шума у больных с ДХЛЖ [Корженков A.A., 19Й9). При ПМК ни счет митральной регургитации наблюдается увеличение объема митрального кровотока и скорости раннего наполнения, что подтверждается и нашими данными. Это приводит к увеличению степени натяжения хорды в начале диастолы и, таким образом, пойышэ-ет ее аритмогенность. Поскольку аритмогенность ДХЛЖ в данном случае зависит от выраженности ПМК, то суточное распределение ЖЭ будет напоминать вариант с ПМК.

Конечно, эта попытка объяснения взаимодействия ДХЛЖ и ПМК как аритмогенных факторов представлена в виде упрощенной схемы. Соотношение же этих факторов в каждом конкретном случае будет зависеть от расположения, типа хорды, степени выраженности ПМК и т. д

II. Влияние нитроглицерина на частоту ЖЭ у больных с ДХЛЖ.

М.Suwa с соавт. впервые отметили, что ЖЭ при наличии ДХЛЖ

является частотозависимой и трудно поддается терапии традиционными антиаритмическими препаратами. В своей работе мы попытались оценить влияние нитроглицерина на ЖЭ.

Приступая к этой части своей работы, мы исходили из предположения о возможности совмещения при определенных условиях гемо-дннамического и антиаритмического эффектов нитроглицерина. Известно, что нитроглицерин способен уменьшать возврат крови к сердцу за счет влияния на венозные емкостные сосуды. что сопровождается уменьшением объема сердца, рефлекторной тахикардией [Метелица В.И., 1989]. При наличии ДХЛЖ уменьшение размеров полости ЛИ под действием нитроглицерина должно одновременно сопровождаться урежением ЖЭ, вызванной наличием ДХЛЖ.

Сублингвальный прием 2-х таблеток нитроглицерина вызвал сходный гемодинамический эффект в обеих группах больных (с ДХЛЖ и без ДХЛЖ), что выражалось в синхронном уменьшении конечно—систолического и конечно-диастолического диаметров в момент предполагаемой максимальной концентрации нитроглицерина в крови (5-я минута), а также в одинаковой реакции частоты сердечных сокращений (Рисунок 2). Реакция же частоты ЖЭ в группах была противоположной: в группе с ДХЛЖ отмечалось достоверное урежение ЖЭ на 4-й минуте, в то время как при отсутствии ДХЛЖ отмечалась тенденция к учащению ЖЭ на 7-ой минуте. Корреляционный анализ выявил в группе пациентов с ДХЛЖ наличие прямой достоверной связи между изменением конечно-диастолического размера ЛЖ и изменением частоты экстрасистолии (г=0.41, р<0.01), в то время как у больных без ДХЛЖ корреляции между этими показателями не отмечено .

Таким об;,азом, результаты острого теста с нитроглицерином подтвердили наши предположения относительно возможности совмещения гемодинамического и антиаритмического эффектов нитроглицерина у больных при наличии добавочной хорды в ЛЖ, открыв перспективы нового подхода к лечению частой ЖЭ путем воздействия на гемодинамику с помощью нитратов

При назначении пролонгированных нитратов нашей задачей было выявить, можно ли с помощью острого теста с нитроглицерином прогнозировать положительный эффект от применения пролонгированных нитратов у конкретного пациента с частой ЖЭ. Отдавая себе отчет в том, что вопрос о применении нитратов у данной категории больных может быть решен лишь в результате специальных фармако-

динамических исследований, мы не ставили себе задачей выработку конкретных терапевтических рекомендаций.

Ограниченное исследование на 20 пациентах показало, что изменение суточного количества ЖЭ на фоне приема нитронга митте достоверно коррелировало с изменением частоты ЖЭ в остром тесте с нитроглицерином (г=0.60, р<0.01). Следовательно, у больных с ДХЛЖ урежение ЖЭ имело место и на фоне приема нитронга митте, в то время как у больных без ДХЛЖ изменения частоты ЖЭ не отмечалось.

Аналогично результатам острого теста с нитроглицерином, у больных с ДХЛЖ отмечена выраженная прямая достоверная связь между изменением суточного количества ЖЭ и изменением конечно-ди-астолического диаметра ЛЖ на фоне приема нитронга (г»0.57, р<0.05), в то время как у больных без ДХЛЖ эти показатели не коррелировали. Причем, изменение суточного количества ЖЭ на фоне приема нитронга положительно коррелировало и с изменением конеч-но-диастолического диаметра ЛЖ в остром тесте с нитроглицерином (г-0.50, р<0.05). Следовательно, чем больше уменьшались размеры полости ЛЖ в остром тесте с нитроглицерином у больных с ДХЛЖ, тем больше был выражен положительный антиаритмический эффект пролонгированных нитратов.

Поскольку у 6 из 20 больных имелась ИБС, наличие которой могло вызвать дополнительные изменения в реакции на нитраты, мы провели дисперсионный анализ для оценки влияния наличия ИБС и ДХЛЖ на изменение суточного количества ЖЭ под влиянием нитронга, выраженное в % от исходного количества. Анализ обнаружил достоверное влияние ДХЛЖ (р<0.05) и наличие аналогичной тенденции во влиянии наличия ИБС на этот показатель (р=0.08). При одновременном присутствии ИБС и добавочной хорды в полости ЛЖ происходило усиление главного эффекта.

Таким образом, результаты исследования указывают на однонаправленность в изменении частоты ЖЭ под действием сублингваль-ного нитроглицерина и нитронга митте. Отсюда следует, что с помощью острого теста с нитроглицерином можно выявить контингент пациентов с возможным положительным антиаритмическим эффектом нитратов. Очевидно, критерием потенциального положительного эффекта нитратов может служить значительное сокращение внутрижелу-дочковых объемов, сопровождающееся выраженным урежением ЖЭ, что наблюдалось только при наличии ДХЛЖ в полости ЛЖ.

Учитывая, что антиаритмический и гемодинамический эффекты в данном случае взаимосвязаны, оптимальной дозой нитратов должна быть такая доза, которая бы обеспечивала концентрацию нитроглицерина , достаточную для нивелирования влияния ДХЛЖ с: одной стороны , и не вызывающую выраженных побочных эффектов, с другой.

Представляется, что наиболее подходящим контингентом больных для лечения ИЭ с помощь» нитратов являются пациенты с ИБС в сочетании с ДХЛИ.

III. Изучение динамики показателей систолической функции и диастолического наполнения левого желудочка при частой спонтанной ЖЭ.

Изучение гемодинамических изменений при частой спонтанной ИЭ проводилось у 37 лиц без органического поражения миокарда (I группа) и у 13 больных ИБС (II группа), т.к. представляло интерес выяснить, в какой степени изменения вызваны ЯЗ. а в какой -основным заболеванием. Поскольку контрольные (в синусовом комплексе) показатели систолической функции различались между группами, динамика их под влиянием экстрасистолии оценивалась раздельно по группам.

Следует отметить, что контрольные показатели систолической функции в обеих группах соответствовали нормальным показателям (Мухарлямов Н.М., 1987], хотя у больных ИБС ЕК и ГБ были ниже (р<0.05), а ЕЙО выше (р<0.05), чем у пациентов 1 группы.

Гемодинамические изменения, вызываемые экстрасистолией, выражались в % к исходному уровню в каждой группе

ИЭ приводила к выраженному снижению показателей систолической функции ЛЯ в обеих группах (Рисунок 3). Несмотря на сходные среднюю длительность интервала сцепления (0.48±0.01 с в 1 группе и 0.46±0.01 с во II группе) и топику ЖЭ в группах, у больных ИБС это снижение было более выражено по сравнению с лицами I группы. Так, БУ во время ЖЭ по сравнению с синусовым ударом снизился на 64.0 % во II группе и на 47.5"/ - в I группе (р<0.05). ЕГ - на 50.1% и 32.4%, соответственно (р<0.05), Р.Ч -на 55.4% и 38.3% (р<0.05) и МсЛ - на 44.2% и 25.5/ (р<0.05). Ударный объем в экстрасистолическом ударе находился в тесной прямой зависимости от длительности интервала сцепления в обеих группах (г=0.64, р<0.0001).

+40

-80 +40

БУ

пэ

э Г^-Ш

щ

пэ

ЕГ

э Г—

пэ

МУСГ

пэ

-80

РиС.Э. ЛИНАНИК« ПОК«ЭвТ(ЛСЙ систолической «уикции Л1 под

влмвммсм частой сп»мт«мм*А ЖЭ (и % от исходного у^оши«). Услоамис обоэн«чнй>: бсмм столбики — 1 групп* (п—37), со штриховкой — 2 групп« (п—13Ь 0— экстрасистола, ПО— постэ*стгасистоли«всекий интервал, ж-р< ООЗ.

Рис. А. Динамика показателей диастоличсского наполнения ПЖ под влиянием частой спонтанной ЖЭ (в % от исходного уровня). Условные обозначений тс же, что на рис. 3. КП— компенсаторная пауза, ПКИ— посткомпснсаторный интервал, * — достоверное изменение относительно исходного уровня (р< 0.05), * — достоверное Различие между группами 0.05).

Вслед за выраженным подавлением систолической функции в экстрасистолическом комплексе, у больных обеих групп наблюдалась постэкстрасистолическая потенциация. Причем, она была по отдельным показателям более выражена у больных ИБС, чем у лиц без органического поражения миокарда Так, МУсГ в постэкстрасистоли-ческом сокращении увеличилась на 25.0% у больных II группы и на 8.1% у пациентов I группа (р<0.05), ЭУ - на 26.1% и 14.8%, соответственно (р>0.05), ЕГ - на 16.9% и 10.3% (р>0,05), РБ - на 23:6% и 15.0?!, соответственно (р>0.05).

Что касается исходных показателей диастолического наполнения, то из 37 пациентов I группы лишь у 3-х отмечался промежуточный тип наполнения, т.е. с коэффициентом Е/А близким к 1.0. Остальные 34 пациента имели I тип наполнения, т.е. с преобладанием Е над А. Все исследуемые диастолические показатели соответствовали нормальным ¡Али Садек Али. Сергакова Л.Ы., Атьков О.Ю., 1989]. Контрольные показатели диастолического наполнения у больных ИБС отличались 07 показателей I группы: двое из 13 имели I тип наполнения, 3 - промежуточный тип, у 8 человек отмечалось преобладание А над Е. Во II группе достоверно ниже была Е (0.50*0.03 м/с и 0.65±0.02 м/с, соответственно, р<0.001), преобладала и была незначительно выше, чем в I группе. А (0.51±0.03 м/с и 0.49±0.02 м/с, р>0.05), в связи с чем отношение Е/А значительно различалось (98.69±8.08% и 136.39±4.79%, р<0.001), наблюдались более низкие показатели, характеризующие "крутизну" подъема и спуска потока раннего наполнения - аЕ (6.16+0.68 м/с/с и 7.91±0.39 м/с/с, р<0.05) и С1Е (3.48+0.30 м/с/с и 6 57+0.47 м/с/с, р<0.01).

При сопоставлении показателей систолической и диаетоли-ческой функций в обеих группах выявлена достоверная корреляционная связь между аЕ и такими показателями последующей систолы, как ЕГ (г=0.4. р<0.01), ГБ (г=0.4, р<0.01), М\/с1 (г=0.5. р<0.01). Также отмечена достоверная отрицательная связь между Т с одной стороны и ЫУс£ (г™—0.45, р<0.01), ЕР (г——0.4, р<0.05) и ГБ (г—0.4, р<0.05) - с другой. Выявленные корреляционные отношения указывают на наличие связи между процессом быстрого наполнения ЛИ и силой и скоростью последующего сокращения.

®Э значительно влияла на митральный кровоток. Предшествующий экстрасистоле диастолический комплекс оказывался как бы урезанным, а в ряде случаев отсутствовал. Полное отсутствие

диастолического наполнения перед КЗ отпечено у 5 человек I группы с интервалом сцепления ИЭ от 0.37 до 0.45 с и у 6 пациентов II группы с интервалом сцепления от 0.37 до 0.52 с. Можно предположить, что отсутствие диастолического наполнения при более длинном интервале сцепления у больных ИБС связано с удлинением периода изоволюмической релаксации, обусловленном ишемией.

В следующем за ЖЭ комплексе отмечалось выраженное изменение диастолического наполнения (Рисунок 4). В обеих группах отмечалось достоверное снижение Е, удлинение Т, снижение аЕ. Однако А

у пациентов I группы снизилась, а во II группе осталась без изменений, в связи с чем коэффициент E/A в I группе практически не изменился, а во II группе достоверно снизился. Также в обеих группах отмечалось снижение dE, более выраженное у больных ИБС.

Можно предполагать, что более выраженное снижение среднего замедления раннего наполнения в сочетании с уменьшением коэффициента E/A у больных ИБС может косвенно свидетельствовать о повышении жесткости миокарда и повышении конечно-диастолического давления в ЛЖ у больных ИБС в результате ИЭ.

Вслед за описанными диастолическими нарушениями отмечались признаки компенсации этих нарушений в последующую диастолу (постэкстрасистолический интервал). В обеих группах отмечалось значительное повышение Е по сравнению с контрольным комплексом. Однако в изменении А отмечались различия: в I группе она вернулась к исходному уровню, а во II группе достоверно повысилась. В связи с этим коэффициент E/A в I группе увеличился, а во II практически остался без изменений. Показатели аЕ и dE в обеих группах практически достигли исходного уровня.

Нами не получено достоверной корреляционной связи между длительностью интервала сцепления и показателями диастоличесого наполнения в диастоле, следующей за постэкстрасистолическим ударом .

Таким образом, вслед за постэкстрасистолической потенциаци-ей у лиц с нормальной диастолической функцией наблюдается компенсация предшествующих диастолических нарушений независимо от длительности интервала сцепления ЖЭ. У пациентов с исходно нарушенной диастолической функцией, несмотря на более выраженную постэкстрасистолическую потенциацию после ЖЭ, диастолические нарушения усугубляются и в дальнейшем компенсации этих нарушений не происходит.

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Высокая выявляемость ДХЛЖ у Сольных с частой ЯЭ, присутствующей изолированно или в сочетании с ПИК, связь особенностей суточного распределения ЖЭ с наличием ДХЛЖ и ПИК, свидетельствуют о возможном ее участии в генезе синдрома частой, преимущественно аллоритиированной, 1Э.

2. Под воздействием нитроглицерина параллельно с уменьшением размеров полости ЛЯ у больных с ДХЛЖ наблюдается урежение ЖЭ. что свидетельствует о' возможности совмещения гемодинамического и внтиаритмического эффектов нитроглицерина у лиц с ДХЛЖ.

3. Результат острого теста с сублингвальным приемом нитроглицерина прогнозирует степень урежения ЖЭ на фоне приема пролонгированных нитратов у Сальных с наличием ДХЛЖ. Критерием потенциального положительного эффекта нитратов у этого контингента лиц может служить значительное сокращение внутрижелудочковкх объемов, сопровождающееся выраженным урежением ЖЭ.

4. Изучение динамики показателей диастолического наполнения ЛЯ при частой ЯЭ позволяет более точно оценить гемодинамическую значимость экстрасистолии, нежели исследование динамики систолических показателей. Основным фактором, определяющим гемодинамическую значимость ИЭ, является состояние исходной диастолической функции ЛЯ.

5. Обнаруживаемое с помощью ДЭхоКГ увеличение вклада предсердий в диастолическое наполнение ЛЖ, обусловленное ЯЭ, может являться дополнительны« критерием для выявления ИБС у Сольных с желудочковой аллоритмией при отсутствии другой органической патологии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении двухмерной ЭхоКГ у больных с частой ЖЭ рекомендуется обращать внимание на особенности митрального кла-панно-хордального аппарата. Обнаруженная при этом ДХЛЖ,

присутствующая изолированно или в сочетании с ПИК, может рассматриваться как возможная причина частой ЖЭ, особенно у лиц без явной кардиальной патологии.

2. Наличие аллоритмированной ЖЭ у больных хронической ИБС способствует усугублению диастолических нарушений и является показанием к необходимому назначению поддерживающей антиаритми-

ческой терапии.

3. У лиц без органического поражения миокарда наблюдается компенсация диастолических нарушений, вызываемых 1Э, что указывает на нецелесообразность назначения длительной антиаритмической терапии

4. Изменение показателей диастолического наполнения ЛИ, зарегистрированное с помощью ДЗхоКГ у больных с частой спонтанной ДЭ, может быть дополнительным критерием для выявления ИБС при отсутствии другой органической патологии миокарда.

экстрасистолии у больных с добавочной хордой в левом желудочке // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тезисы докладов региональной конференции.- Томск, 1990- С. 369-370. (Соавторы: В.А.Кузнецов, Н.И.Кузнецова).

2. О сочетании аллоритмированной желудочковой экстрасистолии с добавочной хордой в левом желудочке // Молодежь - практическому здравоохранению: Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции молодых ученых и студентов,- Москва, 1990,- С.107.

3. Значение пролапса митрального клапана и добавочной хорды в левом желудочке при частой желудочковой экстрасистолии // 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов.' Москва, 1991- С.67.( Соавторы: В.А.Кузнецов, Н.И.Кузнецова).

4. Влияние нитроглицерина на частоту желудочковой экстрасистолии у больных с добавочной хордой в левом желудочке // Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири: Тезисы докладов конференции- Красноярск, 1991- С. 46-47. (Соавтор: Ю.М.Кляшева).

5. О взаимосвязи желудочковых нарушений ритма сердца и добавочных хорд левого желудочка при остром инфаркте миокарда // Там же.- С.54-55.(Соавторы: В.А.Кузнецов, Н.И.Кузнецова, О.Л.Логинов, С.В.Шалаев).

6. Relation between ventricular ectopic beats and left ventricular false tendons in acute myocardial infarction // 6-th World congress in ultrasound: II Cardiology: Abstract II.- 8116. (Co-workers: V.A.Kuznetsov, N.I.Kuznetsova, O.L.Loginov,

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Влияние нитроглицерина на частоту желудочковой

SB.Osokin, S,V.Shalaev)