Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика состояния здоровья и особенности ранней неонатальной и постнатальной адаптации детей, родившихся от матерей, инфицированных токсоплазмами

На правахрукописи

ДАЖЫ-СЕГБЕ ЗИНАИДА БАДЫНОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ И ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ,

РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ ИНФИЦИРОВАННЫХТОКСОПЛАЗМАМИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск- 2005

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярск в Лаборатории клеточно-молекулярной физиологии и патологии

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Галактионова Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гульман Любовь Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Савватеева Валентина Григорьевна

Ведущее учреждение: ГУ НИИ педиатрии и репродукции человека ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск)

Защита диссертации состоится а у 200^3 года в_

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.037.01 в ГОУ ВПО "Красноярской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации" (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Красноярской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации".

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Одним из актуальных вопросов современной медицинской науки является изучение влияния общесоматических и инфекционных заболеваний беременных, патологии беременности и родов на развитие плода и новорожденного ребенка, его адаптационные возможности, заболеваемость и смертность (Айламазян Э К, 1995, Евсюкова И И, 1997, Кулаков В И, 1998, Ян Д X, 2001, Bemoll M L, 1996, Williams С Е, 1995) Не меньшее значение имеют исследования, посвященные влиянию названных факторов на развитие и показатели здоровья детей, становление различных функций, не только в периоде новорож-денности, но и на других этапах перинатальной жизни (Барашнев Ю И, 1999, Елиневская, Г Ф, 1997, Даценко, А В, 2003. Davis A M , 1995, Fanaroff А А, Marti R J, 1997)

Внутриутробное инфицирование является одной из актуальных проблем в современной перинатологии, ввиду того, что число родов, осложненных воспалительными заболеваниями новорожденных практически не имеет тенденции к снижению (Безнощенко Г Б, 2003, Голубцов П С , 1999, Сидорова И С , 2001, Krohn M 1995, Stray-Pedersen В , 1997) Однако фундаментальные аспекты, объясняющие сущность этих инфекций, разрабатываются слабо

Одно из ведущих мест среди инфекционных причин перинатальной патологии занимает токсоплазмоз, широко распространенное паразитарное заболевание Токсоплазмоз является одной из причин врожденных пороков развития, ранней детской смертности и инвалидности Частота врожденного токсоплазмоза в разных странах колеблется от 1 до 8 на тысячу новорожденных, и среди врожденных инфекций он занимает второе место после цитомегалии Учитывая при данном заболевании, главным образом врожденную патологию нервной системы, органов слуха и зрения многие отечественные и зарубежные исследователи называют токсоплазмоз важной медико-социальной и экономической проблемой (Асатова ММ, 1991, Грачева ЛИ , 1999. Радзинский В Е , 1992, Лобзин Ю В , Никитина А Ф , 2000, Jacobs L. 1994,Klufio C A, 1996)

От женщины, заразившейся токсоплазмозом во время беременности, инфекция может быть передана через плаценту в плод, что может привести к самопроизвольному аборту, мертворождению или рождению больного ребенка с врожденным токсоплазмозом Значительная

частота врожденного токсоплазмоза, при ограниченных возможностях терапии, в связи с грубыми органическими поражениями ЦНС и органов зрения выдвигает на первое место активное выявление женщин инфицированных токсоплазмозом в период беременности (Казанцев А.П., 1997; Мороз Б.В., 1990; Фадеева М.А., 1987; Remington J. S., 1990; Couvreus J., 1993).

Отсутствие единого мнения об условиях внутриутробной передачи инфекции является причиной того, что до настоящего времени не выработано единого методического подхода к проведению антенатальной профилактики врожденного токсоплазмоза. Основным и дискуссионным является вопрос о том, при какой форме инфекции -только при острой или и при хронической происходит заражение плода. На современном этапе, решение этого вопроса должно основываться на результатах более информативных проспективных наблюдений с дифференцированием стадии инфекционного процесса у беременных (Алимов А.Г., 1996; Аутеншлюс А.И., 1993; Засухин ДА, 1980; Тареева Т.Г., 1994; Frenkel J. К., 1981; Krohn M., 1995).

Несмотря на более чем полувековое изучение врожденных внутриутробных инфекций, в настоящее время нет достоверных представлений об их распространенности, о вероятности заражения плода инфицированной матерью. Практически отсутствуют ретроспективные данные, отражающие состояние здоровья детей при бессимптомных внутриутробных инфекциях.

В связи с этим особую важность приобретает необходимость разработки критериев ранней диагностики и профилактики токсоплаз-менной инфекции у беременных женщин и детей, проживающих в условиях крупного промышленного города. Детальное изучение состояния здоровья детей, родившихся от инфицированных матерей, в ранний неонатальный и постнатальный периоды, позволит прогнозировать развитие хронической патологии и своевременно проводить профилактические мероприятия.

Цель работы:

Оценить характер ранней неонатальной и постнатальной адаптации детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами в условиях крупного промышленного города и разработать лечебно-профилактические рекомендации по снижению риска перинатальных поражений плода на основе выявленных клинико- эпидемиологических особенностей токсоплазменной инфекции в системе "мать-плацента-плод*'.

Задачи исследования:

1 Изучить частоту потенциальных факторов риска и клинико-эпидемиологические особенности токсоплазмоза в системе "мать-плацента-плод" в условиях крупного промышленного города.

2. Оценить клиническое значение и степень влияния токсоплаз-менной инфекции на течение беременности, родов и послеродового периода

3 Провести оценку функционального состояния плодов и новорожденных, основных показателей состояния здоровья и физического развития детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплаз-мами

4. Выявить клинические особенности формирования основных параметров здоровья детей первого года жизни, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами.

5 На основе полученных результатов исследования разработать рекомендации по профилактике и снижению перинатальных поражений плода и новорожденных детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами

Научная новизна:

В представленной работе впервые изучены частота потенциальных факторов риска формирования источника инфекции для плода среди беременных женщин, клинико- эпидемиологические особенности токсоплазменной инфекции в системе "мать-плацента-плод".

Впервые выявлено клиническое значение и степень влияния различных форм токсоплазменной инфекции (хронического носительства и острой формы) на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин в условиях крупного промышленного города

Дана характеристика функционального состояния плодов и новорожденных, показателей состояния здоровья и физического развития новорожденных детей, родившихся от матерей инфицированных ток-соплазмами. Впервые изучены клинические особенности формирования основных параметров здоровья детей первого года жизни, родившихся от матерей с различными формами токсоплазменной инфекции.

Доказано, что наибольшая частота формирования отклонений в нервно-психическом и моторном развитии и состоянии здоровья прослеживается у детей, родившихся от матерей с хроническим токсо-плазмозом

Практическая значимость:

Установлено клиническое значение и степень влияния различных форм токсоплазмоза на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин, проживающих в условиях крупного промышленного города.

Представлена характеристика состояния здоровья, физического развития новорожденных и детей первого года жизни, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами, обоснована необходимость дифференцированного подхода к их наблюдению, проведению профилактических и корригирующих мероприятий.

С учетом выявленных клинико- эпидемиологических особенностей токсоплазменной инфекции беременных женщин, разработаны методические рекомендации по профилактике и снижению перинатальных поражений плода и новорожденных детей, а также алгоритмы действия по целенаправленному обследованию и ведению беременных с различными формами токсоплазмоза, которые будут использоваться практическими врачами в детских поликлиниках и женских консультациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременная женщина является основным источником токсо-плазменной инфекции для развивающегося плода. Потенциальными факторами риска формирования источника токсоплазменной инфекции среди беременных женщин в условиях крупного промышленного города являются: контакты с домашними животными и с почвой, длительное проживание в сельской местности, а также производственная занятость (ветеринары, работники мясокомбинатов, повара).

2. Клинические особенности здоровья новорожденных, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами, включают задержку внутриутробного развития, перинатальную асфиксию, сочетание неспецифических и инфекционно-воспалительных проявлений, нарушение ранней неонатальной адаптации.

3. Влияние токсоплазменной инфекции матери на состояние здоровья детей не ограничивается периодом новорожденности и проявляется на первом году жизни нарушениями физического и нервно-психического развития, ранней манифестацией фоновых заболеваний, поздней компенсацией неврологических синдромов, функциональными нарушениями со стороны внутренних органов.

Апробация материалов диссертации:

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научно- практической конференции «Внутриутробные и урогенитальныс инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000); на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2002, 2003, 2004); на научной конференции молодых ученых ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Актуальные вопросы здравоохранения регионов Сибири» (Красноярск, 2003); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные и генетические поражения плода» (Красноярск, 2003); на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детей республики Тыва» (Кызыл, 2004); на Ш Региональной научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2004); на Международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2004).

Внедрение полученных результатов:

По материалам диссертации разработаны и внедрены в ряде поликлиник, женских консультациях г. Красноярска, в Перинатальном Центре Республики Тыва (г. Кызыл) методические рекомендации: «Основные пути заражения и профилактика токсоплазмоза», «Клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза у беременных женщин», учебно-методическое пособие «Токсоплазмоз у детей (клиника, диагностика, лечение и профилактика)».

Результаты исследований используются при проведении практических занятий по неонатологии, поликлинической педиатрии со студентами 6-го курса педиатрического факультета ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 статьи, 7 тезисов и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 36 таблицами, 16 рисунками и 4 примерами клинических наблюдений.

Библиографический указатель содержит 244 наименований, из которых 169 работ отечественных и 75 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект исследования.

Настоящая работа основана на результатах клинико- инструментального и лабораторного обследования, динамического наблюдения 142 детей от периода новорожденности до 12 месячного возраста, проживающих в г. Красноярске.

I группу исследования составили 93 ребенка, родившихся от матерей с хронической формой токсоплазмоза вне обострения (хроническое носительство), во II группу вошли 9 детей от матерей с острой формой токсоплазменной инфекции, полнивших курс этиопатогене-тической терапии во 2 половине беременности. Контрольная группа включала 40 детей, родившихся от практически здоровых женщин, не имеющих факторов риска внутриутробных инфекций.

В работу также включены результаты комплексного обследования 238 матерей (I группа- 124 женщины с хроническим токсоплазмо-зом, II группа-12 женщин с острой формой токсоплазмоза, контрольная группа - практически здоровые женщины).

Методы исследования:

Серологическое обследование женщин и детей с целью выявления специфических иммуноглобулинов класса М и G (IgM и IgG) к токсоплазмам, вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), хламидиям, микоплазмам проводилось стандартным иммуноферментным методом. Постановка методики осуществлялась на базе вирусологической лаборатории ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН под руководством д.м.н., профессора A.B. Дубова. В работе использовались стандартные тест-системы производства ЗАО "'Вектор-Бест" для диагностики инфекций TORCH-группы (г. Новосибирск).

Для оценки функционального состояния фетоплацентарной системы проводилось определение показателей уровня альфафетопро-теина (АФП), неконъюгированного эстриола (ЕЗ), хорионического го-

надотропина (ХГ) и плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови беременных при помощи стандартных наборов "Стерон- ЕЗ-125 I" и "Рио- ПЛ-125" радиоиммунологическим методом, концентрацию АФП - иммуноферментным методом с помощью тест- системы " Диа-плюс" на базе ИХМИ ГОУ ВПО «КрасГМА МЗ РФ» ( руководитель к.б.н. A.B. Светлаков).

Ультразвуковые исследования (УЗИ) фетоплацентарного комплекса проводились по общепринятой методике на аппаратах "Aloka-SD 500" (Япония) и "Sim-5000 р1ш"(Италия) с использованием кон-вексных и секторальных трансдьюссеров частотой 3,5 и 5 МГц.

Кардиотокографические исследования (КТГ) проводились по стандартным методикам при помощи приборов "TOITU" (Япония) и 'Oxford team Care 8000" (Великобритания) с автоматическим анализом данных.

Для оценки гемодинамических нарушений в системе «мать- плацента- плод» проводилась допплерометрия на цифровом допплеро-графическом спектральном, цветном (включая энергетический доп-плер) линейно-конвексном сканере "Logiq 700 PRO Series" (Германия) на базе Центра перинатальной диагностики МУЗ «Родильный дом №5».

На каждого наблюдаемого ребенка была заведена специально разработанная анкета, в которой были отражены данные акушерско-гинекологического анамнеза, наличия экстрагенитальной патологии, профессиональной занятости матери.

Клинический осмотр проводился с помощью общепринятых методов: пальпации, перкуссии, аускультации. На этапах динамического наблюдения всем детям проводилась антропометрия (измеряли вес, рост, окружность головы, окружность грудной клетки).

С учетом поставленных задач, все дети осмотрены невропатологом. Оценка неврологического статуса включала исследование двигательной и вегетативно- трофической сфер, наличие очаговой симптоматики, менингеальных знаков.

Нейросонография проводилась по общепринятой полипозиционной методике всем обследованным новорожденным на 4-5 сутки после родов, в 3-х, 6-ти и 12-ти месячном возрасте на цифровом допплеро-графическом спектральном и цветном линейно-конвексный сканере "Logy 700 PRO Series" (Япония), с получением изображения в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

С целью выявления патологии органов зрения все дети были осмотрены окулистом, особое внимание уделялось состоянию глазно-

го дна.

Динамическое наблюдение за новорожденными осуществлялось на протяжении всего периода их пребывания в родильном доме, при переводе в отделение патологии новорожденных и в последующем на педиатрическом участке. В декретированные сроки проводился кли-нико-неврологический осмотр всех детей, с целью оценки состояния здоровья детей в катамнезе анализировались истории развития ребенка (ф. 112).

Математическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере типа Pentium III с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6,0», MS Excel 9.0. Для всех полученных данных определяли среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (s), ошибку средней арифметической (т). Проверку гипотезы о статистической достоверности двух выборок проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. Достоверность различий коэффициентов корреляции оценивали с помощью Т-критерия Стьюдснта и Т-критсриев Фишера (Лакин Г. Ф., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2000 по 2003 года по результатам проведенного нами серологического исследования 802 беременных, состоящих на учете в женских консультациях МУЗ «Родильный дом №1» Советского района г. Красноярска (гл. врач B.C. Головина), выявлено 136 женщин, инфицированных токсоплазмами. Из них впервые выявленная токсо-плазменная инфекция имела место в 85,29% случаях. Инфицирован -ность токсоплазмами (по присутствию в крови IgG) среди изучаемых нами беременных составила 16,9%, что согласуется с данными ряда отечественных и зарубежных исследователей (Метакса Г.Ю., 1986; Desmonts С, 1987; Lebech M., 1992).

При обработке данных эпидемиологического анамнеза выявлено, что среди факторов риска инфицирования токсоплазмами женщин, проживающих в условиях крупного промышленного города, важную роль играют контакты с домашними животными, в частности с кошками (72,1%), контакт с почвой (работа на загородных дачных участках (45,6%), длительное проживание в сельской местности (33,3%)), а также производственная занятость (ветеринары, работники мясокомбинатов, повара) (21,2%).

Асимптомно токсоплазмоз протекал у 49,2% пациенток с хронической формой и 58,3% женщин с острой формой инфекции. Наиболее значимыми жалобами и клиническими симптомами токсоплазменной инфекции явились лимфоаденопатия, астенизация, миалгии и артрал-гии, субфебрильная температура, снижение работоспособности, появление которых большинство обследованных женщин связывали с беременностью. Ухудшение зрения, наличие очагов хориоретинита и пигментной дегенерации имели место лишь в 11,7% случаев.

Анализ изучения данных гинекологического анамнеза выявил высокую частоту встречаемости хронических воспалительных заболеваний (50,7%) и специфических урогенитальных инфекций (36,1%), играющих немаловажную роль в этиопатогенезе внутриутробного инфицирования у женщин основных групп по сравнению с контрольной (р<0,01). Частота встречаемости нарушений овариально- менструальной функции (21,3%) и бесплодия (5,6%) была значительно выше у беременных с хроническим токсоплазмозом.

Наличие острой и хронической токсоплазменной инфекции оказывает существенное влияние на течение беременности и родов, являясь причиной большинства присоединяющихся в последствии осложнений и одной из основных причин невынашивания беременности. Отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, замершая беременность, частота медицинских абортов и др.) имел место у 2/3 из числа инфицированных токсоплазмами женщин. Данные за врожденные пороки развития и раннюю неонатальную смерть, отмечены только в группе женщин с хроническим токсоплазмозом.

Сравнительный анализ течения и исходов настоящей беременности у обследованных женщин отражен в таблице 1.

По нашим данным, большинство беременных были родоразреше-ны в срок. В контрольной группе преждевременных родов не было, в то время как у 13,7% женщин I и 25,0%- II группы имело место досрочное родоразрешение; сроки гестации в большинстве случаев находились в пределах от 28-33 и 34-36 недель. В основных группах оказалось достоверно больше женщин с родоразрешением путем операции кесарева сечения, чем в контрольной группе (31,5%; 16,7%; 6,8% соответственно, р<0,05), процент экстренных операций составил 7,2% в I группе.

Для всех видов внутриутробных инфекций характерно поражение плаценты, которое, в зависимости от тяжести инфекционно- воспалительного процесса, может привести к развитию хронической ФПН (Егорова А.Т., 2002; КруминисВВ., 2000; СидороваИ.С.. 2000).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика показателей течения настоящей беременности и родов обследуемых женщин (Р±т, %)

Показатели течения беременности и родов I группа п=124 II группа п=12 Контрольная группа п=102

Угроза прерывания беременности 51,6±2,4 р1-2* 25,0±4,9 р2-3* 4,9±2,1 р1-3**

Гестоз I -И половины беременности 35,5±2,3 р1-2* 18,8±4,3 р2-3* 1,8±3,2 р1-3*

Самопроизвольные выкидыши 17,7±1,6 16,7±4,5 -

Ранняя неонатальная гибель плода 1,611,1 8,3± 4,9 р1-2* -

Мертворождение 0,8± 0,8 -

ОРЗ, грипп 16,4±3,6 25,0±4,9 -

Анемия 1-П половины беременности 58,1±3,9 р1-2* 75,0+8,1 р2-3* 38,2±4,9 р1-3*

Кольпит 14,4±3,3 р1-3** 18,8±4,3 р2-3* 1,9±1,5

Несвоевременное излитие околоплодных вод 20,2±3,8 25,0+5,3 р2-3* 8,8±2,8 р1-3*

Аномалии родовой деятельности 17,7±3,6 33,3±4,9 р2-3* 5,9±2,3 р1-3*

Ручное обследование полости матки 8,9±1,7 р1-3* 8,3+4,9 1,9+1,3

Кесарево сечение 31,5±2,2 р1-3** 16,7±4,5 6,8±2,5

Материнский травматизм 10,5+2,9 р 1-3** 8,3±4,9 2-3* 0,9±0,9

Примечание: где - * -р< 0.05; ** -р< 0,01 -достоверность различий: 1-3 между контрольной и I группами; 2-3 между контрольной и II группами; 1-2 между I и II группами

По результатам ультразвуковой диагностики признаки ФПН с ранних сроков беременности были зарегистрированы в 25,8% наблюдений в I группе и 16,7% во II группе. Кисты плаценты, петрификаты выявлены у 20,2% беременных с хронической и 25,0% женщин с острой формой токсоплазмоза. Признаки задержки внутриутробного развития плода достоверно чаще обнаруживались в I и II группах, в сравнении с контролем (27,4%; 25,0% и 5,0% соответственно, р,0,05).

Анализ данных КТГ показал, что у беременных, инфицированных токсоплазмами достоверно чаще, чем в контрольной группе регистрировались более низкие значения среднего числа и продолжительности акцелераций и более высокие значения среднего числа, глубины и продолжительности децелераций, что является отражением гипокси-ческих влияний на плод. Ареактивный нестрессовый тест, свидетельствующий о низких компенсаторных резервах плода, регистрировался у 22,6% женщин в I и 25,0% во II группе.

Исследования уровней плацентарных и фетальных гормонов беременных при различных формах токсоплазмоза свидетельствовали о том, что показатели неконъюгированного эстриола встречались примерно в равных соотношениях и были достоверно ниже (р<0,05) аналогичных показателей женщин контрольной группы. Достоверных различий по показателям плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови у беременных обследованных групп выявлено не было. Отклонения от нормальных уровней АФП выявлены в основных группах в 4,5 раза чаще, чем в контрольной группе (2,9%) (р<0,01). Отклонения от нормальных уровней ХГ составили в основных группах- 7,3%, а в контрольной группе-0,9% (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели уровня гормонов АФП и ХГ в группах обследуемых женщин (М±m)

Уровень гормонов I группа п=124 II группа п=12 Контрольная группа п=102 Р

АФП (МоМ) 4,39±0,09 2,02±0,07 1,04±0,07 1-3 <0,05

ХГ(МоМ) 6,36±0,П 2,52±0,08 0,75±0,04 1-2, 1-3 <0,05

Примечание: где - р - достоверность различий: 1-3 между контрольной и I группами; 1 -2 между I и II группами

По данным биохимического скрининга высокий риск развития дефектов невральной трубки и ВПР плода имел место у 3,2% женщин I группы и 8,3%- II группы; у 15 беременных инфицированных токсо-плазмами и 3 женщин контрольной группы оказался достаточно высокий риск рождения детей с синдромом Дауна (10,5% -I; 16,7%-И %; 2,9%-контрольная); с риском по трисомии 18 пары хромосомы - выявлено 3,2% беременных I и 8,3%- II группы.

Количественный анализ результатов ИФА, позволил выделить три группы инфицированных беременных в зависимости от титров токсоплазменных антител: с низкими (41-124 ME), средними (125-300 ME) и высокими (301-1000 ME). Высокие титры токсоплазменных антител чаще регистрировались у женщин с острой формой токсоплаз-моза, а при хронической форме- преимущественно средние и низкие (табл. 3). При этом обнаружена большая частота встречаемости неблагоприятного течения и осложнений беременности у женщин с низкими титрами токсоплазменных антител, а явления хронической внутриутробной гипоксии плода чаще регистрировались у беременных с высокими титрами (27,2%). Также обнаружена большая частота осложнений и оперативных вмешательств у женщин с высокими и средними титрами токсоплазменных антител. Подобных результатов исследования в литературе отечественных и зарубежных исследователей, нами не было найдено.

Таблица 3.

Структура распределения беременных женщин по титрам токсоплазменных антител

Группы беременных женщин Титры токсоплазменных антител (МЕ)

Низкая 41-124 МЕ Средняя 125-300 МЕ Высокая 301-1000 МЕ

Контрольная группа п=102 - - -

I группа п=124 32,25 63,71 4,04

II группа п=12 - 33,33 66,67

При проведении корреляционного анализа были установлены прямые взаимосвязи между титрами токсоплазменных антител и уровнем АФП (I г=0,63; II г= 0,56), ХГ (I г= 0,77; II г= 0,60), глубиной и

продолжительностью децелераций (I г=(),56, II г=0,47), базальной ЧСС плода (I 0,58. II г=0,49), что свидетельствует о влиянии токсоплазмен-ной инфекции на формирование ФПН, что в дальнейшем отражается на состоянии плода и адаптационных процессах новорожденного При этом корреляционные взаимосвязи между вышеназванными показателями оказались более сильными у женщин с хронической (латентной) формой токсоплазменной инфекции

Нарушение нормальных взаимоотношений в системе «мать- плацента- плод» является ведущим звеном патогенеза различных форм патологии, как матери, так и плода и в значительной степени определяет течение перинатального периода, а, возможно, и всей жизни (Ба-рашнев Ю И , 1999, Емельянов Г А, 1993, Тулупова А П , 2002)

Для сопоставления показателей здоровья, характера и тяжести поражения центральной нервной системы, была проведена сравнительная оценка анамнестических данных и клинического течения раннего неонатального периода новорожденных

Диагноз хронической внутриутробной гипоксии плода был поставлен в родовом зале 32 (34,4%) новорожденным, родившимся от матерей с хроническим и 2 (22,2%) - с острой формой токсоплазмоза Оценки по Апгар у большинства новорожденных, родившихся от инфицированных матерей на первой минуте составили в среднем 7,84+0,94 баллов, на пятой минуте- 8,25+0,87 баллов Низкие оценки по шкале Апгар (на 1 минуте - 4,75 балла, а на 5 минуте- 6,75 баллов) имели 10 детей (32,3%) (табл 4)

Таблица 4

Распределение новорожденных по шкале Апгар (Р+т, %)

Оценка в баллах I группа п=93 II группа п=9 Контрольная п=40

Оценка по Апгар на первой минуте

8-9 баллов 6-7 баллов 4-5 балла 3 и менее баллов 35,5±1,8 32,2+1,9 24,8+2,1 7,5±1,1 33,3±5,3 22,2±4,5 33,3±5,3 11,1 ±4,9 70,0+5,8 22,5±4,3 7,5±2,7

Оценка по Апгар на пятой минуте

8-9 баллов 6-7 баллов 4-5 балла 3 и менее баллов 74,2±1,6 20,4±2,1 5,4±1.1 55,6±5,9 33,3±5,3 11,1 ±4,9 90.0±6,2 10,0±3,1

Результаты антропометрических измерений указывали на тот факт, что дети от матерей с различными формами токсоплазмоза характеризовались достоверно меньшими показателями массы и длины тела, более низкими показателями масса- ростового коэффициента, чем новорожденные от матерей контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика антропометрических показателей новорожденных (М±т)

Антропометрические показатели I группа п=93 II группа п=9 Контрольная группа п=40

Длина тела, см. 52.65±2,5 52,86±2,3 54,84±2,8

Масса тела, гр. 3241,46*46,2 3290,55±45,6 3532,53+43,0 р1-3* р2-3*

Окружность головы, см. 33,58±0,7 33,75±0,6 34,45+0,6

Окружность грудной клетки, см. 33,20±0,8 33,50±0,7 33,67±0,8

Примечание: где - * - р< 0.05; ** - р< 0,01 - достоверность различий: 1-3 между контрольной и I группами; 2-3 между контрольной и II группами; 1-2 между I и II группами

У новорожденных, родившихся от матерей с различными формами токсоплазмоза, в первые сутки жизни синдром инфицированно-сти сопровождался признаками интоксикации, выражающейся в общей вялости, снижении мышечного тонуса и рефлексов, неврологической симптоматикой, субфебрильной температурой, частыми срыги-ваниями и отказом от груди.

При оценке неврологического статуса нами выявлены значительные отклонения в сфере физиологических и сухожильных рефлексов, изменения мышечного тонуса и двигательной активности у новорожденных I и II групп исследования. Среди патологических симптомов наиболее часто встречались следующие: симптом "короткой шеи" (27,5%); симптом '"пяточных стоп" (22,5 %), неврогенная кривошея (у 7,5%), симптом "когтистой лапки"' (5,0%), асимметрия носогубной складки (15,0%); симптом Грефе (32,5%); мелкоразмашистый преходящий горизонтальный нистагм (12,5%). Тремор подбородка и рук ре-

гистрировался у 52,5% детей I и II группы, как правило, при наличии синдрома внутричерепной гипертензии и у детей с высокой судорожной готовностью. Значительно чаще, по сравнению с детьми контрольной группы у детей, родившихся от инфицированных матерей регистрировались вегетативно-висцеральные нарушения (срыгивания, акроцианоз, диффузная мраморность сосудов и др.).

Конъюгационная желтуха, как визуальное проявление гиперби-лирубинемии, в 2 раза чаще диагностировалась у детей, родившихся от матерей с хроническим токсоплазмозом (20,4%). Гипохромная анемия регистрировалась у 29,2% детей I и 22,2%- II группы, в контрольной группе таких детей оказалось 5,1%.

Особое внимание нами уделялось наличию патологических состояний, свидетельствующих о внутриутробном инфекционно- воспалительном поражении плода. Наиболее частыми специфическими проявлениями новорожденных основных групп явились следующие: конъюктивит (25,5%), омфалит (19,6%), везикулопустулез и пиодермия (12,7%). Пневмония была диагностирована лишь у одного новорожденного I группы. В большинстве случаев, клиника локальных форм инфицирования у новорожденных проявлялась сразу после рождения или в течение первых трех суток жизни.

Наблюдение за динамикой состояния здоровья детей обследованных групп за период нахождения в родильном доме, позволило оценить их компенсаторно- приспособительные и адаптационные возможности. Наибольшее количество здоровых детей при рождении отмечалось в контрольной группе (90.0%), в I группе здоровыми при рождении были 20,4% детей, во II группе-33,3%. Процент здоровых детей к моменту выписки, по заключениям неонатолога, увеличился и составил 95,0%, 66,7% и 55,5% (р<0,05) соответственно. Прямым свидетельством тяжести состояния 35 (34,3%) новорожденных, родившихся от инфицированных матерей, служил их перевод из родильного дома в отделение новорожденных ГДБ № 1 и ГКБ № 20 для дальнейшего лечения.

Для полноценной характеристики состояния адаптации новорожденных, нами также оценивались выраженность транзиторных состояний, сроки отпадения пуповины. Полученные данные свидетельствовали о понижении реактивности и репарационных возможностей организма у 25,8% новорожденных I группы и 22,2%- II группы. Синдром пролонгированной желтухи (более 14 дней), как нарушение ранней неонатальной адаптации, имел место у 29,1% новорожденных I и 33.3% II группы

Полученные результаты клинико- инструментального неврологического обследования показали, что поражения ЦНС у новорожденных I и II групп носили как гипоксически-ишемический (35,5% и 22,2%), так и гипоксически- геморрагический характер (45,16% и 55,5%). Натальная травма шейного отдела позвоночника диагностирована у 11 (27,5%) новорожденных, сочетанные краниовертебральные поражения ЦНС регистрировались у 7 (17,5%) детей. В контрольной группе новорожденных церебральная ишемия Ш степени отмечена в 15,0% случаев, комбинированные поражения головного мозга и шейного отдела позвоночника регистрировались у 5,0 % обследованных.

Выявлено достоверное преобладание наиболее тяжелых неврологических синдромов- судорожного (13,5% и 14,1%), гипертензионного (30,2% и 43,6%) и гидроцефального (16,8% и 14,1%) в группах детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами по сравнению с новорожденными контрольной группы (р<0,05) (рис. 1, 2. 3).

Характерной особенностью перинатального поражения ЦНС у детей основных групп явилось частое сочетание гипертензионного синдрома с другими неврологическими синдромами (судорожным, гидроцефальным), что свидетельствует о тяжелом характере церебральных нарушений.

Рисунок 1. Структура неврологических синдромов у новорожденных контрольной группы

Рисунок 2. Структура неврологических синдромов у новорожденных, родившихся от матерей с хронической формой токсоплазмоза

Рисунок 3 Структура неврологических синдромов у новорожденных, родившихся от матерей с острой формой токсоплазмоза

Результаты анализа нейросонографического обследования новорожденных, родившихся от инфицированных матерей, выявили изменения эхогенности очагового или диффузного характера (32,4%), наличие патологических образований (кисты, кровоизлияния, петрифика-ты) (61,8%), внутричерепные кальцификаты (12,7%) (табл. 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика частоты встречаемости признаков поражения головного мозга у обследованных новорожденных (данные НСГ)(%)

Нсйросонографические изменения I фуппа п=93 II группа п=9 Контрольная группа п=40

Очаговые гиперэхогенные образования от 1 до 10 мм (кровоизлияния) 45,2 55,5 5,0 р1-3* р2-3*

Субарахноидальные кровоизлияния 25,8 33,3 5,0 р1-3* р2-3*

Петрификаты 12,9 ИЛ -

Субарахноидальные кисты 9,7 11,1 -

Перивентрикулярные изменения 32,3 33,3 7,5 р1-3* р2-3*

Интравентрикулярныс кровоизлияния 12,9 11,1 -

Перивентрикулярная лей-комаляция 9,6 11,1 -

Перивентрикулярный отек 32,3 33,3 7,5 р1-3* р2-3*

Внутричерепные кальцификаты 12,9 11,1 -

Вентрикуломегалия 22,6 44,4 -

Кефалогематома 3,3 11,1 -

Примечание: где - р<0,05 - достоверность различий: р* 1-3 между контрольной и I группами; 2-3 между II и контрольной группами

Количественный анализ показателей НСГ выявил частые проявления патологии желудочковой системы у новорожденных, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами. Наиболее значимыми явились: увеличение средних размеров межполушарной щели (до 1,22±0,20 мм в основных группах, против 0,61+0,19 мм в контрольной (р<0,05)), основной цистерны мозга (5,16+0,32 мм, против 4,13±0,30 мм в контроле (р<0.05)), ширины затылочных рогов (14,75+0,43 мм, против 12,59±0,27 мм в контрольной группе) и передних рогов боковых желудочков (10,59+0,31 мм, против 9,22±0,27 в контрольной группе (р=0,01)). Средние значения размеров III желудочка равнялись 2,14+0,09 мм и в контроле 2,09+0,11 мм.

Учитывая полиморфизм клинических проявлений токсоплазменной инфекции и разнообразный характер течения болезни, для верификации диагноза, всем новорожденным было проведено серологическое исследование на внутриутробные инфекции.

При проведении исследования пуповинной крови новорожденных от матерей с хронической формой токсоплазмоза методом ИФА, были выявлены специфические токсоплазменные антитела ^ класса G у 86 детей (92,5%). У 7 (7,5%) детей положительными оказались результаты не только на токсоплазмоз, но и на другие инфекции: хламидиоз, цитомегалию, герпес. Токсоплазменные антитела ^ класса М не обнаруживались ни у одного ребенка. При этом уровень антител новорожденных соответствовал уровню антител у матери, что связано с передачей антител трансплацентарно.

У детей, родившихся от матерей с острой формой токсоплазмоза токсоплазменных антител ^ класса М и G, выявлено не было. Это еще раз доказывает, что после лечения острой формы токсоплазмоза, уровень антител в материнской крови быстро снижается и трансплацентарной передачи специфических антител не происходит (Н.В. Градов-ская, 1999; В. Бгауепу, 1974; I. Рагаёс^чка, 1990).

Корреляционный анализ выявил наличие прямых корреляционных взаимосвязей между титрами токсоплазменных антител в пупо-винной крови новорожденного и оценками по шкале Апгар (г=0,54± 0,09), а также с увеличением размеров ликвородинамических пространств (г=0,61±0,08), что свидетельствует о выраженном влиянии на плод хронической токсоплазменной инфекции матери. При этом наиболее сильными оказались корреляционные связи при высоких титрах токсоплазменных антител IgG новорожденного.

Полученные результаты динамического наблюдения детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами выявили отставание в физическом, моторном и нейропсихическом развитии.

Так, за первое полугодие, дети I группы прибавили 4704,24±31,22 гр., дети от матерей с острой формой инфекции- 5175,55±41,65 гр.. При этом в контрольной группе детей за первое полугодие дети приросли в массе на 5221,17+45,65 гр. <0,05) За второе полугодие обследованные дети дали прибавку в массе тела 1702,35±44,32 гр.; 1786,70+38,45 гр. и 1981,18± 25,66 гр. соответственно р2-3< 0,05). В отношении динамики роста также отмечено большее отставание у детей, родившихся от матерей с хроническим токсоплазмозом по сравнению с контрольной. Если в первом полугодии дети I группы выросли на 14,2+0,56 см, то во втором полугодии только на 8,01+0,61 см. Во II группе прибавка в росте по полугодиям составила 15,07+0,31 см и 8,31±0,54 см, в контрольной группе соответственно 14,95±0,43 см и 8,52+0,48 см.

При сопоставлении показателей массы и роста обследованных детей со значениями региональных центильных таблиц, были зарегистрированы следующие дисгармоничные варианты физического развития: за счет дефицита массы тела (гипотрофия) и избытка массы тела (паратрофия) у 38,7% детей I группы и 33,3% детей II группы. В то время как в контрольной группе чаще имело место гармоничное физическое развитие (75,5%).

При изучении темпов моторного развития у детей, родившихся от инфицированных матерей, наблюдались достоверно более поздние сроки появления таких навыков, как умение держать головку в вертикальном положении, удерживать в руке игрушку (табл.7).

Средний возраст детей по срокам появления первого зуба составил 8,43± 0,20 мес. в I и 8,15+0,86 мес. во II группе детей (р<0,05). К году количество зубов у детей контрольной группы составило 6,7± 1,7, в I- 5,0± 1,2, во II группе- 5,2±1,2.

Анализ показателей нервно-психического развития детей первого года жизни выявил, что дети, родившиеся от матерей с хронической формой токсоплазменной инфекции позже начинали узнавать близких и играть (в среднем на 0,5-1,4 мес). По темпам эмоционального и речевого развития в основных группах детей также отмечалось более позднее начало лепета и произношение слов в сравнении с детьми контрольной группы (в среднем на 1,0-1.6 мес.) (табл.8).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика показателей среднего возраста детей обследованных групп по темпам моторного развития (М±т)

Моторные навыки I группа п=93 II группа п=9 Контрольная груши п=40

Держит голову вертикально 2,05±0,19 р1-3* 1,96±0,25 1.63±0.32

Удерживает в руке игрушку 4,63±0,41 4,21±0,39 4.00±0.31

Переворачивается 4.59±0.36 р1-3* 4,12±0,42 3.86±0,71

Сидит 7,16±0,30 р1-3** 6.56±0,25 р1-2* 6.17±0,32

Ползает 7,27±0,61 р!-3* 7,01±0.15 6.05±0,71

Стоит 8.29±0,49 р1-3* 7.85±0,33 7.53±0,67

Ходит 11,07±0,81 р!-2* 10,78±0,65 10,32±0,7 р!-3*

Таблица 8.

Сравнительная характеристика показателей среднего возраста обследованных детей по темпам нервно- психического развития (М±т)

Показатели нервно-психического развития I группа п=93 II группа п=9 Контрольная группа п=40

Улыбается 1.69±0,31 1,67±0,31 1.17±0,83 р1-3*

Гулит 2,32±0,29 2.12±0,42 1,92±0,57

Узнает близких 4,91±0,68 4.28±0,67 4,17±0,12

Играет 6.19±0,76 5,93±0,95 5.65±0,85 р!-3*

Лепечет 7,29±0,44 6,85±0,36 6.25±0.11 р1-3*

Первые слова 10.27±0,98 9,78±0,74 р!-2* 9,2±0,98 р!-3*

Примечание: все данные в таблицах7,8выражены вмесяцахжизни,где-*р< 0,05; ** - р< 0,01 -достоверность различий: 1-3 между контрольной и I группами; 2-3 между контрольной и II группами; 1-2 между I и II группами

Изучение неврологического статуса детей, родившихся от матерей с различными формами токсоплазмоза показало достоверное преобладание наиболее тяжелых неврологических синдромов- судорожного, гипертензионного и гидроцефального), как в первом, так и во втором полугодии по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). Так, гипертензионно-гидроцефальный синдром сохранялся к 6-месячному возрасту у 19,4% детей I и 22,2% детей II группы. Судорожный синдром в первом полугодии имел место у 6,5% детей I и 11,1% -II группы, в то время как в контрольной группе данный синдром зарегистрирован не был. Двигательные расстройства в виде смешанных пара- и тетрапарезов сохранялись на первом году у 29,6 % детей, родившихся от инфицированных матерей.

Положительная динамика по данным НСГ отмечалась у превалирующего большинства детей контрольной группы в возрасте 6-ти и 12-ти месяцев. В основных группах детей имело место длительное сохранение таких патологических изменений со стороны структур головного мозга, как субарахноидальные кровоизлияния (27,4%), изменения в ликвородинамических структурах мозга (24,5%), внутричерепные кальцификаты (6,8%).

Нарушения становления иммунитета у детей высокого инфекционного риска объясняет большую частоту заболеваний на первом году жизни ребенка. Это подтверждается и результатами наших исследований. Анализ состояния здоровья детей основных групп на первом году жизни выявил снижение иммунологической реактивности у 2/3 обследованных, что клинически проявлялось большей частотой ОРВИ (38,7% детей I и 33,3% II группы), заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии), патологии ЛОР- органов, формированием дисбактериоза кишечника (табл. 9).

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволило диагностировать рахит у 6 человек, железодефицитную анемию легкой степени у 35 детей основных групп. Диагноз аллергического дерматита был выставлен 15 детям, 12 из которых принадлежали к I группе. Также в основной группе детей (в возрасте до 10 месяцев) были зарегистрированы такие детские инфекции, как ветряная оспа - 3 ребенка, коревая краснуха-1, эпидемический паротит-1 ребенок.

В целом у детей контрольной группы в равной степени встречались ОРВИ, железодефицитные анемии и патология ЖКТ. В I группе детей лидирующее место принадлежало неврологической патологии (70,9%), второе месте занимали острые респираторные заболевания (48,5%), на третьем оказалась анемия, на четвертом- патология ЖКТ.

Во II группе в равной степени регистрировались анемия, патология ЛОР - органов и желудочно- кишечного тракта, ОРВИ (по 33,3%).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика частоты встречаемости отклонений в состоянии здоровья обследованных детей на первом году жизни (%)

Распределение обследованных детей по группам здоровья, на основании данных амбулаторных карт обследованных детей (форма №112) представлено на рисунке 4.

60 50 40 % 30 20 10 0

1 2А 2Б 3

группы здоровья

Рисунок 4. Распределение обследованных детей первого года жизни по группам здоровья

Контрольное серологическое исследование детей, проведенное в возрасте 12 месяцев, не выявило как специфических антител класса IgM, так и нарастания титров токсоплазменных антител класса IgG, даже у детей с выраженной неврологической симптоматикой и признаками внутриутробного инфицирования (кальцификаты, судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдром).

Таким образом, на основании наших исследований можно утверждать, что токсоплазменная инфекция матери, в особенности хроническое носительство, должна рассматриваться как фактор высокого риска развития осложнений течения беременности и родов, что в последующем отражается на компенсаторно-приспособительных, адаптационных возможностях и состоянии здоровья ребенка.

В свою очередь, профилактика токсоплазмоза является существенным резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности, чему способствует совершенствование диагностики и тактики ведения этого контингента беременных.

Выводы

1. Потенциальными факторами риска инфицирования токсоплаз-мами женщин, проживающих в условиях крупного промышленного центра, являются контакты с домашними животными, в частности с кошками (72,1%), контакт с почвой (работа на загородных дачных участках (45,6%), длительное проживание в сельской местности (33,3%)), а также производственная занятость (ветеринары, работники мясокомбинатов, повара) (21,2%).

2. Частота неблагоприятного течения, осложнений беременности и родов значительно выше в группе беременных с хронической формой токсоплазмоза. При этом патологическое течение беременности отмечается чаще у женщин с низкими (41-125 ME) титрами токсоплазменных антител. Явления хронической внутриутробной гипоксии плода, осложнения в родах чаще регистрируются у беременных с высокими (301-1000 ME) и средними (126- 300 ME) титрами токсоплаз-менных антител.

3. Наличие прямых взаимосвязей между титрами токсоплазмен-ных антител беременной женщины и уровнем АФП (I г=0,63; II г=0,56), ХГ (I г=0,77; II г=0,60), продолжительностью и глубиной де-целераций (I г=0,56; II г=0,47), базальной ЧСС плода (10,58: II г=0,49), свидетельствует о влиянии токсоплазменной инфекции на формирование фетоплацентарной недостаточности, что в дальнейшем отражается на состоянии плода и адаптационных процессах новорожденного.

При этом более сильные корреляционные взаимосвязи между1 вышеназванными показателями имели место у женщин с хронической (латентной) формой токсоплазменной инфекции.

4. У новорожденных, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами выявлен высокий процент нарушений ранней неона-тальной адаптации. Это подтверждается достоверным преобладанием случаев тяжелого состояния в первые сутки после рождения и присутствием прогностически наиболее неблагоприятных вариантов перинатального поражения ЦНС, внутричерепных и субарахноидальных кровоизлияний, субарахноидальных кист и внутричерепных кальци-фикатов.

5. Наличие прямых корреляционных взаимосвязей между титрами токсоплазменных антител в пуповинной крови новорожденного и оценкой по шкале Апгар (г=0,54±0,09), а также с увеличением размеров ликвородинамических пространств (г=0,61±0,08), свидетельствует о выраженном влиянии на плод хронической токсоплазменной инфекции матери. При этом наиболее сильными оказались корреляционные связи при высоких титрах (301-1000 ME) токсоплазменных антител ^ новорожденного.

6. Дети, родившиеся от матерей инфицированных токсоплазмами на первом году жизни отстают в физическом, моторном и нервно-психическом развитии. Как в первом, так и во втором полугодии отмечается сохранение наиболее тяжелых неврологических синдромов - судорожного, гипертензионного и гидроцефального, а также патологических изменений со стороны структур головного мозга, таких как субарахноидальные кровоизлияния, изменения в ликвородинамических структурах мозга, внутричерепные кальци-фикаты. При этом большее отставание в темпах формирования зубочелюстного аппарата и становления речи отмечено в группе детей, родившихся от матерей с хронической формой токсоплазмоза.

Практические рекомендации

1. Токсоплазменная инфекция матери, в особенности хроническое носительство, должна рассматриваться как фактор высокого риска развития осложнений течения беременности и родов, что в последующем отражается на компенсаторно-приспособительных, адаптационных возможностях и состоянии здоровья ребенка. Женщины с хроническим токсоплазмозом должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию перинатальной патологии и внутриутробного инфицирования плода.

2. Дети, родившиеся от инфицированных токсоплазмами матерей характеризуются задержкой психомоторного и физического развития, а также формируют в последующие годы жизни группу часто болеющих детей, что требует индивидуального и дифференцированного подхода к проведению реабилитационных и лечебно- профилактических мероприятий.

3. Дети, родившиеся от матерей с различными формами токсо-плазмоза, нуждаются в комплексной оценке функционального состояния центральной нервной системы, включающей проведение нейросо-нографического (ультразвукового) исследования головного мозга 1 раз в 6 месяцев на первом году жизни и в дальнейшем 1 раз в год.

4. Учитывая, возможность сероконверсии антител к токсоплазме и рецидивы инфекции, дети, родившиеся от матерей инфицированных токсоплазмами подлежат контролю за динамикой серологических показателей (ИФА) 1 раз в год на протяжении 10 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дажы-Сегбе, З.Б. Серологический скрининг беременных женщин на токсоплазмоз/ З.Б. Дажы-Сегбе, Н.П. Омельченко, A.B. Дубов// Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Красноярск, 2000.-С. 26.

2. Дажы-Сегбе, З.Б. Современные методы диагностики токсо-плазмоза у беременных женщин и новорожденных детей (обзор литературы)/ З.Б. Дажы-Сегбе, Н.П. Омельченко, A.B. Дубов// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Вып. 10. Под ред. д.м.н., проф. В.Б. Цхай.- Красноярск, 2003.- С. 55-76.

3. Дажы-Сегбе, З.Б. Течение беременности и родов у женщин с токсоплазмозной инфекцией/ З.Б. Дажы-Сегбе, Н.В. Чекудаева, A.B. Дубов// Инфекционные и генетические поражения плода: Материалы IV Всероссийской научно- практической конференции.- Красноярск, 2003.-С.21-23.

4. Дажы-Сегбе, З.Б. Катамнез детей, рожденных от матерей с различными формами токсоплазмоза/ З.Б. Дажы-Сегбе// Инфекционные и генетические поражения плода: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции.- Красноярск, 2003.- С.23- 26.

5. Галактионова, М. Ю. Характеристика перинатальных результатов лечения внутриутробного инфицирования/ М.Ю. Галактионова, З.Б. Дажы-Сегбе, О.Ю. Малыхина// Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: Тезисы

докладов международной конференции.- Новосибирск, 2004.- С. 91.

6. Дажы-Сегбе, З.Б. Особенности постнатальной адаптации детей, родившихся от матерей с различными формами токсоплазмоза/ З.Б. Дажы-Сегбе, М.Ю. Галактионова, A.B. Дубов// Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: Тезисы докладов международной конференции.- Новосибирск, 2004.- С. 92.

7. Дажы-Сегбе, З.Б. Перинатальный катамнез детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмозом с учетом результатов лечения/ З.Б. Дажы-Сегбе, М.Ю. Галактионова// Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера: Материалы Региональной научно- практической конференции.- Надым, 2004.- С.60-62.

Дажы-Сегбе, З.Б. Особенности функционального состояния системы «мать-плацента - плод» при различных формах токсоплазмозной инфекции/ З.Б. Дажы-Сегбе, М.Ю. Галактионова, A.B. Дубов// Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Материалы итоговой научной конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.- Красноярск, 2004.- С. 151-152.

9. Дажы-Сегбе, З.Б. Гормональный статус беременных с различными формами токсоплазмоза/ З.Б. Дажы-Сегбе// Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Материалы итоговой научной конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.- Красноярск, 2004.- С. 149-151.

10. Дажы-Сегбе, З.Б. Состояние здоровья детей, родившихся от матерей с различными формами токсоплазмоза/ З.Б. Дажы-Сегбе, М.Ю. Галактионова// Актуальные вопросы сохранения здоровья детского населения республики Тыва: Материалы II Республиканской научно- практической конференции.- Кызыл, 2004.- С.24-27.

11. Дажы-Сегбе, З.Б. Основные пути заражения и профилактика токсоплазмоза/ З.Б. Дажы-Сегбе, М.Ю. Галактионова// Методические рекомендации.- Красноярск, 2004.- 24 с.

12. Галактионова, М.Ю. Токсоплазмоз у детей (клиника, диагностика, лечение и профилактика)/ М.Ю. Галактионова, З.Б. Дажы-Сегбе// Учебно-методическое пособие для врачей и студентов медицинских ВУЗов. - Красноярск, 2004 г.- 24 с.

13. Дажы-Сегбе, З.Б. Клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза у беременных женщин/ З.Б. Дажы-Сегбе// Методические рекомендации для врачей.- Красноярск. 2004. - 20 с.

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору A.B. Дубову за оказанную помощь в проведении исследования.

Список сокращений АФП- альфафетопротеин ВПГ- вирус простого герпеса ВПР- врожденные пороки развития

ВУИ- внутриутробное инфицирование; внутриутробная инфекция

ЕЗ- неконъюгированный эстриол

ЗВРП- задержка внутриутробного развития плода

ИФА- иммуноферментный анализ

КТГ- кардиотокография

ME- международные единицы

НСГ- нейросонография

ПЛ- плацентарный лактоген

ПНР- полимеразная цепная реакция

РСК- реакция связывания комплимента

ФПН- фетоплацентарная недостаточность

ФПК- фетоплацентарный комплекс

ФПС- фетоплацентарная система

ХГ- хорионический гонадотропин

ЦНС- центральная нервная система

ЦМВ- цитомегаловирусная инфекция

Заказ №

Тираж 100 экз.

Отпечатано: ОООНовые компьютерные технологии" г. Красноярск, ул. К. Маркса. 62- 120. тел: (3912) 26-34-92 Лицензия ПЛД № 48-49 от 16.04.1997

2624

16 ФБВ»

Актуальность проблемы:

Одним из актуальных вопросов современной медицинской науки является изучение влияния общесоматических и инфекционных заболеваний беременных, патологии беременности и родов на развитие плода и новорожденного ребенка, его адаптационные возможности, заболеваемость и смертность [1, 10, 46, 83, 176, 191, 200, 211, 243]. Не меньшее значение имеют исследования, посвященные влиянию названных факторов на развитие и показатели здоровья детей, становление различных функций, не только в периоде новорожденное™, но и на других этапах перинатальной жизни [14, 26, 50, 168, 185,218].

Внутриутробное инфицирование является одной из актуальных проблем в современной перинатологии, ввиду того, что число родов, осложненных воспалительными заболеваниями новорожденных практически не имеет тенденции к снижению [18, 29, 47, 84, 135, 154, 179, 210, 233]. Однако фундаментальные аспекты, объясняющие сущность этих инфекций, разрабатываются слабо.

Отсутствие специфических клинических проявлений, возможность появления вирусно-бактериальных, вирусно-вирусньтх ассоциаций делают проблему точной верификации возбудителя и определения адекватных подходов к лечению полиэтиологичной перинатальной инфекции особенно актуальной [12,41, 61, 80, 196, 220].

Одно из ведущих мест среди инфекционных причин перинатальной патологии занимает токсоплазмоз, широко распространенное паразитарное заболевание. Токсоплазмоз является одной из причин врожденных пороков развития, ранней детской смертности и инвалидности. Частота врожденного ток-соплазмоза в разных странах колеблется от 1 до 8 на тысячу новорожденных, и среди врожденных инфекций он занимает второе место после цитомегалии. Учитывая при данном заболевании, главным образом врожденную патологию нервной системы, органов слуха и зрения многие отечественные и зарубежные исследователи называют токсоплазмоз важной медико-социальной и экономической проблемой [6, 69, 76, 150, 181, 199, 225].

Проблема токсоплазмоза интенсивно изучается во многих странах мира. В мире число инфицированных токсоплазмами составляет более 500 миллионов человек, в России инфицированность населения достигает 30%, в Красноярском крае- 28,6% [22, 60, 101, 186, 201, 238]. Для токсоплазмоза характерно большое разнообразие клинических проявлений и отсутствие патог-номоничных симптомов. Инфицирование токсоплазмами здоровых людей в большинстве случаев приводит к бессимптомному латентному течению заболевания и лишь у 0,2-0,3 % больных, приобретенный токсоплазмоз проходит в острой форме, которая может привести к летальному исходу [33, 92, 107,223, 237].

От женщины, заразившейся токсоплазмозом во время беременности, инфекция может быть передана через плаценту в плод, что может привести к самопроизвольному аборту, мертворождению или рождению ребенка, больного врожденным токсоплазмозом [74, 118, 126, 188, 206, 244].

По данным литературы, частота распространения токсоплазменной инфекции среди новорожденных детей и женщин репродуктивного возраста в большей степени изучена у сельских жителей [78, 144, 163, 187, 212]. Ухудшение экологической ситуации, бедственное экономическое положение, с резким снижением прожиточного минимума у населения приводит к развитию у них иммунодефицитных состояний, которые предрасполагают к возникновению острых и активизации хронических инфекций, в том числе и токсоплазмоза. Кроме того, у городского населения основными домашними животными являются собаки и кошки. Последние являются основным источником токсоплазменной инфекции. Развитие горожанами садово-огородных, дачных участков привело к более частому контакту с почвой, где длительно сохраняют жизнеспособность ооцисты токсоплазм [67, 95, 120, 164, 190, 228, 234].

В связи с этим особо актуальным представляется изучение клинико-эпидемиологических особенностей токсоплазмоза у беременных, как источника инфекции для развивающегося плода, в условиях крупного промышленного города.

Ранняя диагностика и лечение токсоплазмоза имеет большое практическое значение, так как современные методы комплексного лечения позволяют полностью восстановить трудоспособность у подавляющего большинства больных уже после первого курса терапии, а также повысить процент рождения здоровых детей у инфицированных беременных женщин [8, 32, 91, 103, 119, 173, 180,214, 227].

Несмотря на улучшение методов лабораторной диагностики, разработку критериев и особенностей инфицирования, внедрения методов этиотроп-ной терапии, расширения спектра иммуномодулирующих препаратов, перинатальная заболеваемость и смертность от внутриутробных инфекций остаются высокими. Это в свою очередь побуждает к поиску новых эффективных технологий профилактики и лечения ВУИ.

Для выполнения поставленных задач, необходимо, прежде всего, тщательное изучение и правильная оценка причин и характера патологических процессов, обусловленных внутриутробными инфекциями, возникающих у плода до его рождения. В связи с этим особую важность приобретает необходимость разработки критериев ранней диагностики и профилактики токсоплазменной инфекции у беременных женщин и детей, проживающих в уеловиях крупного промышленного города. Детальное изучение состояния здоровья детей, родившихся от инфицированных матерей, в ранний неонаталь-ный и постнатальный периоды, позволит прогнозировать развитие хронической патологии и своевременно проводить профилактические мероприятия.

Цель исследования:

Оценить характер ранней неонатальной и постнатальной адаптации детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами в условиях крупного промышленного города и разработать лечебно-профилактические рекомендации по снижению риска перинатальных поражений плода на основе выявленных клинико- эпидемиологических особенностей токсоплазменной инфекции в системе "мать-плацента-плод".

Задами исследования:

1. Изучить частоту потенциальных факторов риска и клинико- эпидемиологические особенности токсоплазмоза в системе "мать-плацента-плод" в условиях крупного промышленного города.

2. Оценить клиническое значение и степень влияния токсоплазменной инфекции на течение беременности, родов и послеродового периода.

3. Провести оценку функционального состояния плодов и новорожденных, основных показателей физического развития и состояния здоровья новорожденных, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами.

4. Выявить клинические особенности формирования основных параметров здоровья детей первого года жизни, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами.

5. На основе полученных результатов исследования разработать рекомендации по профилактике и снижению перинатальных поражений плода и новорожденных детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами.

Научная новизна:

В представленной работе впервые изучены частота потенциальных факторов риска формирования источника инфекции для плода среди беременных женщин, клинико- эпидемиологические особенности токсоплазменной инфекции в системе "мать-плацента-плод" в условиях крупного промышленного города.

Впервые выявлено клиническое значение и степень влияния различных форм токсоплазменной инфекции (хронического носительства и острой формы) на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин в условиях крупного промышленного города.

Дана характеристика функционального состояния плодов и новорожденных, показателей состояния здоровья и физического развития новорожденных детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами. Впервые изучены клинические особенности формирования основных параметров здоровья детей первого года жизни, родившихся от матерей с различными формами токсоплазменной инфекции.

Доказано, что наибольшая частота формирования отклонений в нервно-психическом и моторном развитии и состоянии здоровья прослеживается у детей, родившихся от матерей с хроническим токсоплазмозом.

Практическая значимость:

Установлено клиническое значение и степень влияния различных форм токсоплазмоза на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин, проживающих в условиях крупного промышленного города.

Представлена характеристика состояния здоровья, физического развития новорожденных и детей первого года жизни, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами, обоснована необходимость дифференцированного подхода к их наблюдению, проведению профилактических и корригирующих мероприятий.

С учетом выявленных клинико- эпидемиологических особенностей ток-соплазменной инфекции беременных женщин, разработаны методические рекомендации по профилактике и снижению перинатальных поражений плода и новорожденных детей, а также алгоритмы действия по целенаправленному обследованию и ведению беременных с различными формами токсоплазмоз а, которые будут использоваться практическими врачами в детских поликлиниках и женских консультациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности здоровья новорожденных, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами, включают задержку внутриутробного развития, перинатальную асфиксию, сочетание неспецифических и ин-фекционно-воспалительных проявлений, нарушение ранней неонатальной адаптации.

2. Влияние токсоплазменной инфекции матери на состояние здоровья детей не ограничивается периодом новорожденности и проявляется на первом году жизни нарушениями физического и нервно-психического развития, ранней манифестацией фоновых заболеваний, поздней компенсацией неврологических синдромов, функциональными нарушениями со стороны внутренних органов.

3. Вышеизложенные положения свидетельствуют о том, что токсоплаз-менная инфекция матери влияет на формирование фетоплацентарной недостаточности, что в дальнейшем отражается на росте, развитии и адаптационных процессах плода и новорожденного ребенка.

Апробация материалов диссертации:

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научно- практической конференции «Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000); на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2002, 2003, 2004); на научной конференции молодых ученых ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Актуальные вопросы здравоохранения регионов Сибири» (Красноярск, 2003); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные и генетические поражения плода» (Красноярск, 2003); на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детей республики Тыва» (Кызыл, 2004); на III Региональной научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2004); на Международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2004).

Внедрение в практику:

По материалам диссертации разработаны и внедрены в ряде поликлиник, женских консультациях г. Красноярска, в Перинатальном Центре Республики Тыва (г. Кызыл) методические рекомендации: «Основные пути заражения и профилактика токсоплазмоза», «Клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза у беременных женщин», учебно-методическое пособие «Токсоплазмоз у детей (клиника, диагностика, лечение и профилактика)».

Результаты исследований используются при проведении практических занятий по неонатологии, поликлинической педиатрии со студентами 6-го курса педиатрического факультета ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 статьи, 7 тезисов и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 36 таблицами, 16 рисунками и 4 примерами клинических наблюдений. Библиографический указатель содержит 244 наименований, из которых 169 работ отечественных и 75 работ зарубежных авторов.

Настоящая работа выполнена в рамках комплексной темы «Этио- патогенетические и клинико-эпидемиологические аспекты внутриутробных инфекций и внутриутробной патологии» (номер Государственной регистрации 02.9. 40 002681) в Лаборатории клеточно- молекулярной физиологии и патологии (руководитель- д. м. н., проф. А.В. Дубов) ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (директор- член-корр. РАМН, д.м. н., проф. В.Т. Манчук).

ВЫВОДЫ

1. У детей, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами выявлена большая частота встречаемости отягощенного акушерского анамнеза, при этом в 2,4 раза чаще в группе детей, родившихся от матерей с хронической (латентной) формой токсоплазменной инфекции. Явления хронической внутриутробной гипоксии плода, осложнения в родах чаще регистрируются у детей, матери которых имели высокие (301-1000 ME) и средние (125- 300 ME) титры токсоплазменных антител, а патологическое течение беременности при низких (41-124 ME) титрах токсоплазменных антител.

2. Наличие прямых взаимосвязей между титрами токсоплазменных антител матери и уровнем альфафетопротеина (I r=0,63; II r=0,56), XT (I r=0,77; II г=0,60), продолжительностью и глубиной децелераций (I r=0,56; II г=0,47), базальной ЧСС плода (I r=0,58; II г=0,49), свидетельствует о влиянии токсоплазменной инфекции на формирование фетоплацентарной недостаточности, что в дальнейшем отражается на состоянии плода и адаптационных процессах новорожденного.

При этом более сильные корреляционные взаимосвязи между вышеназванными показателями имели место в группе детей, родившихся от матерей с хроническим токсоплазмозом.

3. У новорожденных, родившихся от матерей инфицированных токсоплазмами выявлен высокий процент нарушений ранней неонатальной адаптации. Это подтверждается достоверным преобладанием случаев тяжелого состояния в первые сутки после рождения и присутствием прогностически наиболее неблагоприятных вариантов перинатального поражения ЦНС, внутричерепных и субарахноидальных кровоизлияний, субарахноидальных кист и внутричерепных кальцификатов.

4. Наличие прямых корреляционных взаимосвязей между титрами токсоплазменных антител в пуповинной крови новорожденного и оценкой по шкале Апгар (г=0,54+0,09), а также с увеличением размеров ликвородинамиче-ских пространств (г=0,61+0,08), свидетельствует о выраженном влиянии на плод хронической токсоплазменной инфекции матери. При этом наиболее сильными оказались корреляционные связи при высоких титрах (301-1000 ME) токсоплазменных антител IgG новорожденного.

5. Дети, родившиеся от матерей инфицированных токсоплазмами на первом году жизни отстают в физическом, моторном и нервно-психическом развитии. Как в первом, так и во втором полугодии отмечается сохранение наиболее тяжелых неврологических синдромов - судорожного, гипертензи-онного и гидроцефального, а также патологических изменений со стороны структур головного мозга, таких как субарахноидальные кровоизлияния, изменения в ликвородинамических структурах мозга, внутричерепные кальци-фикаты. При этом большее отставание в темпах формирования зубочелюст-ного аппарата и становления речи отмечено в группе детей, родившихся от матерей с хронической формой токсоплазмоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Токсоплазменная инфекция матери, в особенности хроническое носитель-ство, должна рассматриваться как фактор высокого риска развития осложнений течения беременности и родов, что в последующем отражается на компенсаторно-приспособительных, адаптационных возможностях и состоянии здоровья ребенка. Женщины с хроническим токсоплазмозом должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию перинатальной патологии и внутриутробного инфицирования плода.

2. Дети, родившиеся от инфицированных токсоплазмами матерей характеризуются задержкой психомоторного и физического развития, а также формируют в последующие годы жизни группу часто болеющих детей, что требует индивидуального и дифференцированного подхода к проведению реабилитационных и лечебно- профилактических мероприятий.

3. Дети, родившиеся от матерей с различными формами токсоплазмоза, нуждаются в комплексной оценке функционального состояния центральной нервной системы, включающей проведение нейросонографического и ультразвукового исследования головного мозга 1 раз в 6 месяцев на первом году жизни и в дальнейшем 1 раз в год.

4. Учитывая, возможность сероконверсии антител к токсоплазме и рецидивы инфекции, дети, родившиеся от матерей инфицированных токсоплазмами подлежат контролю за динамикой серологических показателей (ИФА) 1 раз в год на протяжении 10 лет.