Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, и их корреция с применением визуально-аудиальных воздействий в ком

На правах рукописи

ГЕРЦЕВ Алексей Владимирович

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГУЛЯТОРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ С ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИЗУАЛЬНО-АУДИАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕ! В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003485057

Работа выполнена при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Парцерняк Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Сосюкин Анатолий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Симаненков Владимир Ильич

Ведущая организация: - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится 14 декабря 2009 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева/)).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан « ¿Г »__ноября_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В кардиологической практике врачу часто приходится встречать больных с ишемической болезнью сердца в коморбидности с гипертонической болезнью, протекающих с астено-невротическим компонентом, тревожными и депрессивными проявлениями. По существующим оценкам, распространенность полиморбидной сердечнососудистой патологии терапевтического профиля составляет 70 - 80% в клинике внутренних болезней, а коморбидность расстройств аффективного спектра выявляется у 18 - 60% больных с сердечно-сосудис тыми заболеваниями (Васгак Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Крылов A.A., 2004).

Коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний между собой и астено-невротическим синдромом, тревожными и депрессивными нарушениями является известным в клинической практике фактом (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Денискж В.И., 2002). У таких пациентов пограничные психические нарушения значительно увеличивают риск развития осложнений основного заболевания, и отягощают прогноз (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988, Смулевич А.Б., 2003). Особенности стресс -опосредованных реакций у . больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией приводят к более частому возникновению у них сосудистых «катастроф» в. виде инфарктов миокарда и инсультов (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005, Junger J., 2005). Согласно современным литературным данным, все пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и, наоборот, у больных с сердечнососудистой патологией более высок риск развития расстройств аффективного спектра (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Краснов В.Н. и соавт., 2005, Havranek Е.Р., 2004).

Полиморбидные сердечно-сосудистые заболевания являются одной из самых частых причин смерти в экономически развитых странах. Так, у пациентов с ИБС и ГБ значительно нарушается ауторегуляция коронарной перфузии и ускоряются атеросклеротические процессы в сосудистом русле (Дениекж В.И., 2002). Следует отметить, что при полиморбидном течении ИБС и ГБ развитие и прогрессирование атеросклероза находится в прямой зависимости от степени артериальной гипертензии (Денисюк В.И., 2002, Довженко Т.В., 2005). По данным Фремингемского исследования степень риска ИБС при конкурирующем течении ГБ находится в зависимости от величины систолического и диастолического артериального давления (АД), причем частота развития ИКС при АД выше 160/95 увеличивалась в 5 раз, что, несомненно, является неблагоприятным прогностическим фактором риска поражения органов - мишеней (Но К.К., 1993). Это обусловлено, по-видимому, в первую очередь формированием у больных с полиморбидными сердечнососудистыми заболеваниями так называемого синдрома взаимного отягощения, при котором одна нозологическая форма отягощает течение другой (Кондурцев В .А., Зорина Е.В., 2001, Плешаков A.B. и соавт., 2008).

В современных условиях отмечается значительное «омоложение» ряда сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, что обусловлено неблагоприятными экономическими и социальными условиями жизни большинства населения страны (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Парцерняк С.А., 2007). В начале XXI века, на этом фоне, отмечено сокращение продолжительности жизни населения России. Так, возраст лиц с сосудистыми катастрофами составил 35-50 лет, притом, что в середине 80-х эти осложнения ИБС и ЛГ возникали в основном у пациентов в возрасте 55-65 лет (Александровский Ю.А., 2000, Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д., 1998, Довженко Т.В. 2005). Неблагоприятные исходы течения сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, стали значимой проблемой в здравоохранении, что привело к росту интереса к комплексным подходам в диагностике и лечении этих больных. Однако, на сегодняшний день в условиях узкоспециализированной модели организации медицинской помощи, не существует эффективных комплексных методов терапии «трудных», «проблемных» больных с полиморбидиой сердечно-сосудистой патологией, позволяющих сочетать медикаментозное и немедикаментозное лечение, снизить нагрузку лекарственных препаратов на организм больного, а также повысить клинико-экономическую эффективность работы терапевтических отделений стационаров (Парцерняк С.А., 2007).

Результаты исследований, доказывающие, что быстрому прогрессированию атеросклероза при ИБС и ГБ способствуют нарушения в функционировании центральной нервной и иммунной систем, достаточно широко представлены в современной отечественной и зарубежной литературе (Довженко Т.В., 2005 Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., 2004, Лутай М.И., 2004, Орлова Н.В., 2008). Тем не менее, открытыми остаются вопросы взаимодействия иммунной системы с центральной нервной и вегетативной нервной системами у больных с полиморбидиой сердечно-сосудистой патологией (ИБС в коморбидности с ГБ II стадии и астено-невротическим синдромом с тревожными и депрессивными проявлениями). Эти вопросы необходимо изучать для объективизации регуляторных дисфункций и более глубокого понимания синдрома взаимного отягощения у этих больных. Кроме того, до сих пор нет единого мнения в какой степени оправдано включение в терапию этих больных визуалыго-аудиальной коррекции. Все это обуславливает необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить характер регуляторных дисфункций при полиморбидиой

сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными

нарушениями, и показать эффективность применения визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Исследовать характер изменений в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями.

2. Оценить степень изменения качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативньши нарушениями.

3. Определить синдром взаимного отягощения у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

4. ' Исследовать клинико-экономическую составляющую лечебного процесса при комплексной терапии больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

5. Оценить эффективность визуально-аудиальных воздействий в комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Научная новизна

Впервые установлена десшлхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействий на уровне нейропептидно -цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Установлено, что повышение показателей невротической триады (НБ, В, НУ по тесту СМИЛ), тревожности и стресс - опосредованных реакций сочетаются с низкой продукцией надсегментарной области вегетативной нервной системы (ВНС) р-эндорфина и изменением в цитокиновом пуле иммунной системы в виде увеличения уровня содержания провослалительных (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6) и уменьшения противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, проявляющийся более тяжелым течением заболевания: выраженными тревожно-Депрессивными нарушениями, учащением приступов стенокардии, стойкой АГ, резистентностью к стандартной терапии на госпитальном и постгоспитальном этапах, рецидивированием заболевания (рост числа повторных госпитализаций) и значительной затратностью лечения (увеличение значений койко-дня в течение года).

Визуалыю-аудиальные воздействия в комплексной терапии полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными варз'шениями, позволяют оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового пула, стабилизировать

клиническую картину заболевания, повысить эффективность лечения: уменьшить число повторных госпитализаций на постгоспитальном этапе и снизить объемы материальных затрат.

Практическая значимость

Предложен новый подход к комплексной диагностике полиморбидной сердечно-сосудистой патололш, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяющий объективизировать регуляторные дисфункции в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем.

Оценка качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена даст возможность охарактеризовать нарушения межсистемных взаимодействий при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Верификация синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, обосновывает целесообразность проведения комплексного лечения на ранних этапах проявления этих заболеваний, что будет способствовать предупреждению развития резистентности к проводимой терапии, рецидивов и значительно повысит экономическую эффективность в виде сокращения материальных затрат.

Комплексный подход к терапии больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией и психовегетативными нарушениями, включающий применение визуально-аудиальных воздействий, позволит оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повысить эффективность лечения в виде более быстрого улучшения самочувствия больных и стабилизации клинической картины, снизить объем материальных затрат на медицинскую помощь.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (2006, 2007, 2008, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), XV заседании секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них одна статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и 32 городской больницы Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 212 источник, из которых 115 - отечественных и 97 - зарубежных. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 18 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, выявлена десинхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействии на уровне нейропептидно - цитокинового звена.

2. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, характеризующийся более тяжелым течением заболевания, резистентностью к стандартной терапии, рецидивированием и значительной затратностью лечения.

3. Визуально-аудиальные воздействия в комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяют оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повышают эффективность лечения, сокращают материальные затраты.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии и 32-й городской больницы Санкт-Петербурга. Углубленное лабораторное обследование проводилось в научно-исследовательской лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое обследование 70 человек (мужчин) и клшшко-катамнестический анализ 180 историй болезни кардиологического и 140 психосоматического кардиологического отделений.

С целью изучения характера регуляторных дисфункций в центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной системах при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, из 70 обследуемых выделили 40 больных основной (опытной) группы с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса в сочетании с ГБ II стадии, АГ 1-Н степени и астено-невротическим состоянием с тревожными и депрессивными нарушениями. Контрольную группу составили 30 практически здоровых человек, не предъявлявших каких-либо жалоб, в объективном статусе которых не было выявлено отклонений от возрастной

нормы, за исключением того, что 25% пациентов контрольной группы имели избыточную массу тела. Средний возраст обследуемых составил 45,2±4,6 лет.

Для верификации синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии с психовегетативными нарушениями из 180 историй болезни кардиологического отделения было выделено 70 больных с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса и астено-невротическим состоянием; 50 с ГБ И стадии, АГ 1-Й степени в сочетании с астено-невротическими проявлениями; 60 пациентов с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией (ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса в сочетании с ГБ II стадии, АГ 1-Н степени) и астено-невротическими расстройствами. Из 140 историй болезни психосоматического - кардиологического отделения выделено 60 больных с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса и астено-невротическим состоянием; 40 с ГБ II стадии, АГ 1-П степени в сочетании с астено-невротическими проявлениями; 40 пациентов с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией (ИБС, . стенокардией напряжения II функционального класса в сочетании с ГБ II стадии, АГ 1-Н степени) и астено-невротическими расстройствами. Средний возраст пациентов обоих отделений составил 46,1±4,2 лет. Все обследуемые были мужчинами.

Для оценки эффективности применения визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, из 40 обследуемых (основная группа) были сформированы группы в зависимости от проводимой терапии: 1-я группа (п=12)- больные с полиморбидной сердечнососудистой патологией, которым проводилась стандартная терапия ИБС и ГБ кардиотропными препаратами; 2-я группа (п=14)- больные с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, получавшие в комплексе терапевтических мероприятий кроме стандартной терапии ИБС и ГБ, антидепрессанты (блокаторы обратного захвата серотонина) и транквилизаторы; 3-группа(п=14) - больные с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, которым в комплексе со стандартной терапией ИБС и ГБ проводили визуально-аудиальную коррекцию.,

При поступлении больных в стационар, ИБС верифицировали на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Верификацию АГ осуществляли при наличии повышенного АД в пределах 140179/90-99 мм.рт.ст. не менее чем в двух из трех амбулаторных измерений АД, проводившихся с интервалом в 1 неделю. В последующем, данный контингент больных проходил стационарный этап диагностики.

Астено-невротическое состояние с тревожными и депрессивными проявлениями верифицировалось на основании данных психологического и психофизиологического тестирования, а также по результатам заключения штатного психотерапевта. Основанием для назначения психотропных препаратов и визуалыю-аудиальной коррекции в комплексной терапии больных являлись высокие значения показателей (70-80 Т-баллов) по шкалам

невротической триады (HS, D и HY) теста СМИЛ, а также умеренный уровень тревожности и стрессового состояния по тесту Люшера.

В работе были использованы диагностические методы, включающие комплекс психологических, психофизиологических, инструментальных и лабораторных исследований. Все исследования проводились в стандартных условиях, по единым методикам.

Психологические и психофизиологические процессы исследовались с помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ) и восьмицветсвого теста Люшера.

Тест СМИЛ предложен С. Хатуэем и Дж. Маккинли, он является реализацией типологического подхода к изучению личности в психодиагностических исследованиях. В настоящей работе исследовали следующие шкалы теста СМИЛ: L (ложь), F (валидность), К (коррекция) -вспомогательные шкалы; HS (ипохондрическая фиксация), D (склонность к депрессивным реакциям), HY (склонность к истероидным реакциям) -шкалы невротическойтриады.

Тест Люшера основан на том, что отношение больного к цвету есть не что иное, как отношение к рефлекторному влиянию данного цвета на организм. Показатели: Лр 83-1 - гетерономность/автономность; Лр 85-1 концентричность/эксцентричность; Лр ЛИЧ-1 - баланс личностных свойств; Лр ВНС -1 - баланс вегетативной системы; Лр РАБ-1 - работоспособность; Лр стр-1 - наличие стрессового состояния; Лр TP- 1 - тревожность; Лр N0-1 -отклонение от аутогенной нормы; Лр N-1 - отклонение от общей нормы.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследовалось с применением суточного мониторирования ЭКГ и АД, велоэргометрии (ВЭМ), эхокардиографии (ЭХОКГ).

Применяли автоматическую систему мониторирования (ТМ 2421, фирмы A&D, Япония, класс точности В по BHS) в условиях обычного двигательного режима в течение 24 часов с интервалами 15 мин днем и 30 мин ночью. При суточном мониторировании ЭКГ оценивали количество, продолжительсноть болевых и безболевых приступов стенокардии, глубину депрессии сегмента S-T, ЧСС в начале ишемических эпизодов.

Для верификации ИБС, стенокардии напряжения II функционального класса проводили пробу с дозированной физической нагрузкой - ВЭМ. Рассчитывали величину пороговой мощности нагрузки и объем выполняемой работы в кг/мин. Проба прекращалась при достижении у больных субмаксимальной частоты сердечных сокращений (150 уд/мин) или на основании жалоб больного, либо в связи с появлением патологических изменений на ЭКГ на 2-3 ступени нагрузки, равной 450-600 кг/мин (75-100 ВТ).

При суточном мониторировании АД вычислялось среднее систолическое и диастолическое АД за день, за ночь и за сутки. Производился расчет индекса времени (ИВ) АД. Рассматривались следующие варианты суточного профиля АД: «dipper»- характерно адекватное снижение АД (СутИ =10- 25 %), «поп-

dipper» - недостаточное снижение АД (СутИ < 10%), «over-dipper» -чрезмерное снижение АД (СутИ > 25 %) и «night peaker», при котором ночные показатели АД выше дневных, а СутИ приобретает отрицательные значения.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате Vivid-5 («Generei Electric», USA). Определяли конечный систолический _ (КСР) и диастолический (КДР) размер полости левого желудочка, конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы левого желудочка. В фазу диастолы определялась толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП). Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = УО/Уд, где: ФВ - фракция выброса (%); УО - ударный объем (мл); Уд - диастолический объем левого желудочка (мл). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле R.B.Devereux (1998). Рассчитывался также индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), представляющий собой отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.

Объем лабораторных исследований включал общеклинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на холестерин и его фракции, триглицериды, сахар, креатинин, мочевину, общий белок и протеинограмму, ферментный спектр, показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий), фибриноген, сиаловые кислоты. Для количественного определения показателей продукции нейропептидов группы пропиомеланокортина (ß-эндорфина), провоспалителных (ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией методом иммуноферментного анализа использовали отечественные и зарубежные тест-системы фирмы «РгоСоп» (Санкт-Петербург, Россия) и «BioSource International» (США, Калифорния).

Стандартная терапия ИБС и ГБ II стадии включала: режим, диету (стол №10), метаболическую терапию; антиангианальные средства (нитраты, антогонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), ß-адреноблокаторы; гипотензивные средства (диуретики, ИАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов II (АРА II); гиполипидемические (статины, фибраты); антитромботические средства (антиагреганты). При выявлении у больных с полиморбидным течением ИБС и ГБ II стадии астено-невротического состояния с тревожными и депрессивными проявлениями в группе 2 назначали психотропные препараты: антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) и транквилизаторы.

Визуальная и аудиальная стимуляция представляет собой комплексную коррекцию психического статуса путём цветоформовоздействия с экрана монитора компьютера. Применяемая методика базируется на специально отобранных цветовых гаммах и движущихся на экране монитора компьютера геометрических фигурах, либо реальных изображениях и звуковых эффектах.

Математическая обработка результатов выполнена на IBM-совместимом персональном компьютере. Электронная база данных создана в программной

среде «Microsoft Excel - 2003», статистический анализ выполнен с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows, v. 6.0» (StatSoft, США). Предварительно оценивали соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. Определяли среднее арифметическое и его стандартное отклонение (М ± SD), 95%-доверительный интервал для: среднего (М - т). Значимость различий средних значений устанавливали с использованием параметрического ((t) Стьюдента) и непараметрического (Манна-Уитни) критериев. Различия считали значимыми при р < 0,05. Связи между показателями. сердечно-сосудистой, центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем устанавливали и изучали посредством корреляционного анализа. Оценивались взаимосвязи при коэффициенте корреляции: г < 0,3 как слабые, 0,3 < г < 0,4 как средние, 0,4 < г < 0,7 как умеренные и г > 0,7 как сильные.

Результаты исследования

Изученные нами индивидуально-личностные особенности у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией до начала лечения с помощью теста СМИЛ, по сравнению с группой контроля, показали достоверно выше значения показателей по шкапам D (депрессия, р<0,05) и HS (ипохондрическая фиксация, р<0,05), что свидетельствует о депрессивном состоянии у этих больных. Кроме этого наблюдалось увеличение профиля по шкале HY (склонность к истероидным реакциям, р<0,05).

Анализ показателей теста Люшера у больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией до лечения позволил дать следующую психологическую и психофизиологическую характеристику этой группе. Обследуемые относятся к категории целостных личностей (Лр ЛИЧ.) с несколько сниженным уровнем работоспособности (Лр РАБ.), сосредоточенных на собственных проблемах:, интересующихся окружающим как источником получения помощи (Лр 85), имеющих наличие небольшого стрессового состояния (Лр СТР.), умеренный уровень тревожности (Лр ТР.), автономность в поведении, независимость, инициативность, стремление к успеху и самоутверждению (Лр 83). Отклонение' от аутогенной нормы (Лр NO) показывает некоторое повышение мышечного тонуса скелетной мускулатуры. У больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией в структуре ВНС по данным теста Люшера выявлено преобладание эрготропного тонуса (симпатикотония).

После проведения клинико-лабораторных исследований у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией в крови выявлено изменение уровня содержания (3-эндорфина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (табл. 1).

Таблица 1

Уровень р-эндорфина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в группе контроля и в группе больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями

Показатели; ед.измерения Больные с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией (до лечения) Группа контроля (здоровые лица) Р

Р-эндорфин пг/мл 1816,22±614,84 4548,61±1081,52 <0,05

ФНО-а пг/мл 33,3±18,40 7,3±4,60 <0,05

ИЛ- 1Р пг/мл 4,1±0,71 2,4±1,22 <0,05

ИЛ-6 пг/мл 14,3±8,62 2,4±0,91 <0,05

ИЛ-4 пг/мл 2,9±0,61 6,1±1,24 <0,05

ИЛ-10 пг/мл 8,89±16,0 32,4±14,01 <0,05

Уровень Р-эндорфина у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией значимо различался от таковых показателей группы контроля (р<0,05) и по своим значениям был ниже в 2,5 раза, по сравнению со здоровыми. Следует отметить, что особенности ВНС у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, установленные по данным уровня содержания р-эндорфина, соответствуют показателям вегетативного тонуса, выявленным с помощью восг.мицветового теста Лютера.

Уровень содержания ФНО-а, ИЛ-1(5 и ИЛ-6 у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, был значимо выше по отношению к таковым показателям в группе контроля (р<0,05). Выявлены значимые различия в содержании ИЛ-4 и ИЛ-10 (р<0,05) в крови больных, с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией по отношению к контрольной группе. Эти различия проявлялись в виде низкого уровня содержания противовоспалительных цитокинов в основной группе.

На основании полученных результатов психологических, психофизиологических и клинико-лабораторных исследований следует заключить, что у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, выявлены изменения в функционировании центральной нервной системы (ЦНС):- депрессивное состояние, ипохондричность, психоастенические реакции (по тесту СМИЛ), нервно-психическая неустойчивость, тревожность и стрессовое состояние (по тесту Люшера), дисбаланс регуляторных функций на уровне надсегмантарного аппарата ВНС, преобладание эрготропного тонуса, автономное возбуждение и нарушение саморегуляции вегетативных процессов (вегетативный индекс теста Люшера), снижение Р-эндорфина в 2,5 раза, по сравнению со здоровыми, перестройка цитокинового звена в иммунной системе: высокий уровень провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6) и низкий противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов. ■

При сравнении статистически достоверных парных корреляционных связей между показателями, характеризующими функционирование центральной нервной и вегетативной нервной систем в 1руппе здоровых лиц и у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с пскховегетативными нарушениями, были получены следующие результаты (рис.1).

В группе здоровых между показателями, характеризующими функционирование центральной нервной и вегетативной нервной систем были выявлены только сильные корреляционные связи, что свидетельствует о сильном взаимовлиянии и взаимодействии между этими регуляторными системами.

У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией до лечения были установлены умеренные и средние корреляционные связи между уровнем ^-эндорфина и значениями показателей по шкалам Ш и НУ теста СМИЛ, тревожностью и стрессовым состоянием по тесту Люшера, отсутствие взаимосвязей между уровнем содержания р-эндорфина и значением показателя по шкале Б теста СМИЛ и тонусом ВНС по тесту Люшера.

Рис. 1. Сравнение парных корреляционных связей между уровнем р-эндорфина и показателями функционирования центральной нервной и вегетативной нервной систем по данным тестовых методик в группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией и у здоровых лиц.

Полученные результаты позволяют объективизировать нарушения межсистемных взаимодействий между надсегментарным аппаратом ВНС и ЦНС.

Изучение статистически достоверных парных корреляционных связей между показателями, характеризующими состояние вегетативной нервной и иммунной систем в группе здоровых лиц и у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволило заключить следующее (рис. 2).

В группе здоровых лиц между показателями, характеризующими функционирование вегетативной нервной и иммунной систем были выявлены только сильные корреляционные связи, что свидетельствует о сильном взаимовлиянии и взаимодействии между этими системами.

При сравнении парных корреляционных связей между показателями, характеризующими функционирование вегетативной нервной и иммунной систем, у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, были установлены умеренные и средние корреляционные связи между содержанием Р-эндорфина и ИЛ-1Р, ИЛ-б и ИЛ-4, а также полное отсутствие взаимосвязей между уровнем Р-эндорфина, ФНО-а и ИЛ-10.

Рис. 2. Сравнение парных корреляционных связей между уровнем Р-эндорфина и показателями цитокинового пула иммунной системы в группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией и у здоровых лиц.

Полученные результаты позволяют объективизировать десинхронизацию в функционировании вегетативной нервной и иммунной систем у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Таким образом, выявлены различия в регуляторном портрете, маркируемом корреляционными связями показателей, характеризующих состояние центральной нервной, надсегментарной области вегетативной нервной и иммунной систем у больных с полиморбидной патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Для верификации синдрома взаимного отягощения у больных психосоматического-кардиологического отделения изучали состояние ЦНС посредством психологического тестирования (тест СМИЛ, Люшера), ВНС (вегетативный индекс теста Люшера), проводили сравнительный анализ функционирования сердечно-сосудистой системы при полиморбидном и монотечении ИБС и ГБ на основании данных с)точного мониторирования ЭКГ

•-р<М1',«-р«!,03

и АД, а также исследовали парные корреляционные связи между показателями функционирования ЦНС, ВНС и проявлениями сердечно-сосудистой патологии при полиморбидном и монотечении. Для клинико-катамнестической верификации синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечнососудистой патологии было проведено интервьюирование больных кардиологического и психосоматического - кардиологического отделений. Изучали динамику их жалоб и общего самочувствия, оценивали число повторных госпитализаций больных в течение года после выписки, длительность их пребывания в стационаре, а также резистентность к проводимой стандартной (кардиотропной) и комплексной (с применением психофармсредств) терапии.

При клинико-катамнестическом анализе 140 историй болезни психосоматического - кардиологического отделения по данным теста СМИЛ у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией выявлено значимое повышение значений по ihkeukim невротической триады D (р<0,05), HS (р<0,05) и HY (р<0,05), что свидетельствует о более высоком депрессивном состоянии у этих больных, по сравнению с больными с монопатологией. По данным теста Люшера были получены следующие результаты: наиболее значимые различия от больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией наблюдались по показателям тонуса ВНС (р<0,05), стрессового состояния (р<0,05) и тревожности (р<0,05), концентричности/эксцентричности и отклонения от общей нормы - для больных ИБС (р<0,05; р<0,01) и ГБ (р<0,05). Для больных с полиморбидной сердечно-сосз'дистой патологией имеют место более высокие показатели тревожности, стрессового состояния, вегетативной неустойчивости и значимые отклонения от общей нормы, чем у больных с монопатологией.

После проведения клинико-катамнестического анализа историй болезни, направленного на изучение данных суточного мониторирования ЭКГ и АД при моно и полиморбидной патологии у кардиологических больных, были получены следующие результаты:

- у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией количество болевых (р<0,05) и безболевых (р<0,05) эпизодов стенокардии при физических нагрузках (ходьба более 500 метров, подъёме на 2-й этаж) значимо превышали таковые показатели у больных с монопатологией (ИБС);

- показатели среднесуточного, дневного, ночного САД (р<0,01) и ДАД (р<0,05) у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией значимо превышали таковые показатели больных с монопатологией (ГБ II стадии).

На основании сравнительного ретроспективного анализа 180 и 140 историй болезни кардиологического и психосоматического отделений было установлено, что у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией отмечается статистически достоверно большее число повторных госпитализаций (р<0,05) и большее значение койко-дня (р<0,05) в год по сравнению с больными с монопатологией.

Таким образом, при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром

взаимного отягощения, проявляющийся более тяжелым течением заболевания: выраженными тревожно-депрессивными нарушениями, учащением приступов стенокардии, стойкой АГ, резистентностью к стандартной терапии на госпитальном и постгоспитальном этапах, рецидивированием заболевания (рост числа повторных госпитализаций) и значительной затратностью лечения (увеличение значений койко-дня в течение года).

Эффективность методов лечения больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией оценивалась по субъективному самочувствию больных, динамике психических, психофизиологических, вегетативных, провоспалительных и противовоспалительных показателей, а также по числу их повторных госпитализаций в стационар.

В 1-й группе больных после лечения динамика показателей психологического статуса не прослеживается. По-прежнему сохраняются высокие значения показателей по шкалам Щ (ипохондрическая фиксация), Б (депрессия) и НУ (истероидные реакции). Во 2-й группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, за счёт применения психотропных препаратов в комплексе основного лечения, выявлено снижение, значений по шкалам Ш (ипохондрическая фиксация; р<0,05), Б (депрессия; р<0,05) и НУ (истероидные реакции; р<0,05). В 3-й группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией психологические показатели по шкалам Б (р<0,05), 118 (р<0,05) и НУ (р<0,05) достигают уровня нормальных величин, в отличие от таковых показателей 1-й группы и практически близки по своему характеру к группе больных, которым в комплексное лечение были включены психотропные препараты (р<0,05).

Сравнение показателей теста Люшера в группах больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией после лечения показывает, что статистически наиболее значимые отличия имеются во 2-й и 3-й группах по показателям работоспособности (р<0,05), стрессового состояния (р<0,05), тревожности (р<0,05), отклонения от аутогенной (р<0,05) и общей нормы (р<0,05). В 1-й группе отмечено увеличение только показателей работоспособности (р<0,05) по отношению к больным с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией до лечения. При этом, по-прежнему сохраняются высокие показатели тревожности (р<0,05) и стрессового состояния (р<0,05). В группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, которым в комплексе с основной терапией применялась визуально-аудиальная коррекция (3-я группа) при сравнении со 2-й группой, статистически значимые различия наблюдали по показателям концентричности/эксцентричности (р<0,05), профилю личности (р<0,05), тонуса ВНС (р<0,05), отклонения от аутогенной (р<0,05) и общей нормы (р<0,05) и соответствуют таковым показателям группы контроля.

При проведении клинико-лабораторных исследований характера функционирования надсегментарной области ВНС и иммунной системы после лечения, нами было установлено, что у больных с полиморбидной сердечно-

сосудистой патологией уровень Р-эндорфина и цитокиновых показателей изменялся в зависимости от проводимой терапии (табл. 2).

Таблица 2

Уровень р-эндорфина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, в зависимости от проводимой терапии (после лечения)

Показатели; ед.измерения Группы больных (после лечения)

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Р-эндорфин пг/мл 2297±710,3 2860±861,7* 3460±856,1*#

ФНО-а пг/мл 19,4±12,6 10,8±9,1* 5,2±3,1*#

ИЛ-ip пг/мл 3,74±0,3 3,5±0,8 2,8±1,3*#

ИЛ-6 пг/мл 7,54±2,9 4,9±2,2* 2,5±1,1*#

ИЛ-4 пг/мл 3,1±0,8 4,6±1,3* 6,1±2,7*#

ИЛ-10 пг/мл 16,95±17,8 28,2±12,5* 38,2±10,5*#

Примечание: * - р<0,05 - значимость различий по сравнению с 1-й группой; # - р<0,05 - значимость различий по сравнению со 2-й группой.

Было выявлено достоверно значимое повышение уровня Р-эндорфина в 3-й группе по отношению к 1-й (р<0,05) и 2-й (р<0,05) группам больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией. Уровень Р-эндорфина в сыворотке крови больных 2-й группы также значимо превышали таковые показатели 1-й группы (р<0,05). Показатели содержания p-эндорфина в 3-й и во

2-й группах свидетельствует о положительных тенденциях в регуляторных процессах надсегментарной области ВНС после лечения.

После проведённой терапии, у больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, выявили изменения уровня содержания ФНО-а, ИЛ-1 р и ИЛ-6 in vivo. Установлено статистически значимое снижение уровня ФНО-а, ИЛ-ip и ИЛ-6 во 2-й группе (р<0,05), в дальнейшем отмечается снижение этих показателей в

3-й группе (р<0,05) по отношению к 1-й группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией. При этом концентрации ФНО-а, ИЛ-1 |3 и ИЛ-6 в сыворотке крови больных 3-й группы отличались от таковых показателей больных группы 2 (р<0,05). Показатели ИЛ-ip 1-й и 2-й группы различались между собой недостоверно. •

При оценке уровня содержания ИЛ-4 и ИЛ-10 in vivo, наблюдши динамику данных показателей в сторону проводимой терапии. Так, увеличение количественных показателей ИЛ-4 и ИЛ-10 отмечается во 2-й группе (р<0,05), в дальнейшем их 'значения повышаются в 3-й группе (р<0,05). Уровень ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови больных 3-й группы достоверно отличался от таковых показателей больных группы 2 (р<0,05).

Из выше сказанного следует заключить, что применение визуально-аудиальной коррекции в комплексе терапевтических мероприятий, приводит к снижению, через эффекторные звенья регуляции, провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) и увеличению противо]зоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

Для оценки эффективности трёх подходов к терапии больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией и психовегетативными нарушениями, также оценивали число повторных госпитализаций этих больных в течение года после выписки и длительность пребывания их в стационаре. Было установлено, что у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, которым в комплексное леченке была включена визуально-аудиальная коррекция, отмечается статистически достоверно меньшее число повторных госпитализаций (р<0,01) и меньшее значение койко-дня (р<0,01) в течение года по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. Объёмы затрат на медицинскую помощь (расходы на медикаменты) при данной комплексной терапии будут значимо меньше за счет уменьшения количества койко-дня в год.

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность визуально-аудиалыюй коррекции при включении её в комплекс основного лечения полиморбидной сердечно-сосудистой патологии.

Выводы

1. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативпыми нарушениями (ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса в сочетании с ГБ II стадии, АГ 1-И степени и астено-невротическим состоянием с тревожными и депрессивными проявлениями), выявлена десинхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействий на уровне нейропептидно -цитокинового звена.

2. Выявлены изменения качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, характеризующиеся расстройствами межсистемных взаимодействий.

3. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, проявляющийся более тяжелым течением заболевания, резистентностью к стандартной терапии, рецидивированием и значительной затратностью лечения.

4. Комплексное лечение больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, включающее применение визуально-аудиальных воздействий, приводит к значительному снижению объемов затрат на медицинскую помощь.

5. Визуально-аудиальные воздействия в комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяют оптимизировать функционирование нейропкптидно-цигокинового звена, повысить эффективность лечения, сократить материальные затраты.

Практические рекомендации

1. Для характеристики регуляторных дисфункций у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, в программу клинического обследования целесообразно включать: тесты СМИЛ и Люшера, оценку уровня содержания Р-эндорфина, провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1[}, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

2. Верификация синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протгкающей с психовегетативными нарушениями, позволяет объективизировать целесообразность проведения комплексного лечения на ранних этапах проявления этих заболеваний.

3. Предложен новый комплексный подход к коррекции регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, включающий применение визуально-аудиальных воздействий в комплексе терапевтических мероприятий, позволяющий оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повысить эффективность лечения, сократить материальные затраты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герцев A.B. Психологические особенности больных с сочетанной кардиологической патологией / A.B. Герцев, Г.А. Иванова // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2006. - С. 143.

2. Герцев A.B. Ретроспективный анализ терапии, проводимой больным с сочетанной кардиологической патологией в психосоматическом отделении интегративной направленности / A.B. Герцев, Г.А. Иванова // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2006. - С. 1 44,

3. Герцев A.B. Динамика психологических показателей при различных подходах к терапии больных с сочетанной кардиологической патологией в психосоматическом отделении интегративной направленности / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2007. - С. 123.

4. Герцев A.B. Оценка эффективности лечения больных с сочетанной кардиологической патологией в условиях интегративной модели организации медицинской помощи / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2007. - С. 124.

5. Герцев A.B. Характеристика регуляторных нарушений при сочетанной сердечно-сосудистой патологии, протекающей на фоне психовегетативных нарушений / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2008. - С. 141.

6. Герцев A.B. Динамика показателей маркеров воспаления и ß-эидорфина при различных подходах к терапии больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2008. - С. 139.

7. Герцев A.B. Роль депрессии в патогенезе сочетанной сердечно-сосудистой патологии / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2008. - С. 139.

8. Герцев A.B. Особенности развития синдрома взаимного отягощения при сочетанной сердечно-сосудистой патологии, протекающей на фоне расстройств психоэмоциональной сферы / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2009. - С. 153.

9. Герцев A.B. Характер взаимовлияний между основными регуляторными системами у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, протекающей на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра, в зависимости от проводимой терапии / A.B. Герцев // Сборник тезисов ВНОКС по специальности терапия, ВМедА. - СПБ., 2009. - С. 155.

10. Герцев A.B. Характер взаимовлияний между основными регуляторными системами у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, протекающей на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра / A.B. Герцев, М.А. Ситников, Г.А. Иванова И IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник

Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II - 2009. - №.1 (25).-С. 655.

11. Герцев A.B. Динамика показателей психовегетативного спектра при различных подходах к терапии больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / A.B. Герцев, М.А. Ситников, Г.А. Иванова II IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II -2009. - №.1 (25). - С. 656.

12. Герцев A.B. Динамика продукции ß-эндорфина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при различных подходах к терапии больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / A.B. Герцев, ГЛ.А. Ситников, Г.А. Иванова // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II - 2009. - №.1 (25). - С. 655.

13. Герцев A.B. Характер продукции ß-эндорфина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при сочетанной сердечно-сосудистой патологии, протекающей на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра / A.B. Герцев, М.А. Ситников, Г.А. Иванова И IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II - 2009. - №.1 (25).-С. 654.

14. Калинина Н.М. Влияние тяжести расстройств тревожно-депрессивного спектра на основные нейроиммунные звенья патогенеза у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н.М. Калинина, С. А. Парцерняк, A.B. Герцев, В.Н. Ищук // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. -№ 3. - С. 26 -31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

АКТГ - адренокортикотропный гормон

БАБ - Р-адреноблокаторы

БИМ - безболевая ишемия миокарда

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВНС - вегетативная нервная система

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкины

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ — левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

СМИЛ - стандартизованный многофакторный личностный опросник ФНО-а - фактор некроза опухоли ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиография

Формат 60x84/16 Заказ № 843

Подписано в печать 02.П.09

Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

В кардиологической практике врачу часто приходится встречать больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) в коморбидности с гипертонической болезнью (ГБ), протекающих с астено-невротическим компонентом, тревожными и депрессивными проявлениями. По существующим оценкам, распространенность полиморбидной сердечнососудистой патологии терапевтического профиля составляет 70 - 80% в клинике внутренних болезней, а коморбидность расстройств аффективного спектра выявляется у 18 - 60% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [14, 63, 92].

Коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний между собой и астено-невротическим синдромом, тревожными и депрессивными нарушениями является известным в клинической практике фактом [14, 41, 60, 92]. У таких пациентов пограничные психические нарушения значительно увеличивают риск развития осложнений основного заболевания, и отягощают прогноз [54, 103]. Особенности стресс -опосредованных реакций у больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией приводят к более частому возникновению у них сосудистых «катастроф» в виде инфарктов миокарда и инсультов [161, 162]. Согласно современным литературным данным, все пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и, наоборот, у больных с сердечнососудистой патологией более высок риск развития расстройств аффективного спектра [17, 60, 148].

Полиморбидные сердечно-сосудистые заболевания являются одной из самых частых причин смерти в экономически развитых странах. Так, у пациентов с ИБС и ГБ значительно нарушается ауторегуляция коронарной перфузии и ускоряются атеросклеротические процессы в сосудистом русле

41]. Следует отметить, что при полиморбидном течении ИБС и ГБ развитие и прогрессирование атеросклероза находится в прямой зависимости от степени артериальной гипертензии (АГ) [41, 44]. По данным Фремингемского исследования степень риска ИБС при конкурирующем течении ГБ находится в прямой зависимости от величины систолического и диастолического артериального давления (АД), причем частота развития ИБС при АД выше 160/95 увеличивалась в 5 раз, что, несомненно, является неблагоприятным прогностическим фактором риска поражения органов - мишеней [152]. Это обусловлено, по-видимому, в первую очередь формированием у больных с полиморбидными сердечнососудистыми заболеваниями так называемого синдрома взаимного отягощения, при котором одна нозологическая форма отягощает течение другой [58, 95].

В клинической практике также часто наблюдается коморбидность болезней сердечно-сосудистой системы с патологией других органов и систем, что приводит к прогрессированию основного патологического процесса и развитию синдрома взаимного отягощения [41, 58, 92, 109]. Во врачебной практике встречаются случаи, когда вторая болезнь оказывается лишь маловероятным симптомом основного заболевания, что ведёт к ошибкам диагностики и затрудняет выбор адекватного и безопасного лечения [63, 75].

В современных условиях отмечается значительное «омоложение» ряда сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, что обусловлено неблагоприятными экономическими и социальными условиями жизни большинства населения страны [14, 88]. В начале XXI века, на этом фоне отмечено сокращение продолжительности жизни населения России. Так, возраст лиц с сосудистыми катастрофами составил 35-50 лет, притом, что в середине 80-х эти осложнения ИБС и АГ возникали в основном у пациентов в возрасте 55-65 лет [1, 8, 48]. Неблагоприятные исходы течения сердечнососудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, стали значимой проблемой в здравоохранении, что привело к росту интереса к комплексным подходам в диагностике и лечении этих больных. Однако, на сегодняшний день в условиях узкоспециализированной модели организации медицинской помощи, не существует эффективных комплексных методов к терапии «трудных», «проблемных» больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, позволяющих сочетать медикаментозное и немедикаментозное лечение, снизить нагрузку лекарственных препаратов на организм больного, а также повысить клинико-экономическую эффективность работы терапевтических отделений стационаров [88].

Результаты исследований, доказывающие, что быстрому прогрессированию атеросклероза при ИБС и ГБ способствуют нарушения в функционировании центральной нервной и иммунной систем, достаточно широко представлены в современной отечественной и зарубежной литературе [13, 14, 44, 48, 68, 69, 82, 84]. Тем не менее, открытыми остаются вопросы взаимодействия иммунной системы с центральной нервной и вегетативной нервной системами у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией (ИБС в коморбидности с ГБ II стадии и астено-невротическим синдромом с тревожными и депрессивными проявлениями). Эти вопросы необходимо изучать для объективизации регуляторных дисфункций и более детального постижения синдрома взаимного отягощения у этих больных. Кроме того, до сих пор нет единого мнения в какой степени оправдано включение в терапию этих больных визуально-аудиальной коррекции. Все это обуславливает необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить характер регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями и показать эффективность применения визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Исследовать характер изменений в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями.

2. Оценить степень изменения качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

3. Определить синдром взаимного отягощения у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

4. Исследовать клинико-экономическую составляющую лечебного процесса при комплексной терапии больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

5. Оценить эффективность визуально-аудиальных воздействий в комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Научная новизна исследования

Впервые установлена десинхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействий на уровне нейропептидно - цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Установлено, что повышение показателей невротической триады (HS, D, HY по тесту СМИЛ), тревожности и стресс - опосредованных реакций сочетаются с низкой продукцией надсегментарной области ВНС p-эндорфина и изменением в цитокиновом пуле иммунной системы в виде увеличения уровня содержания провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) и уменьшения противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, проявляющийся более тяжелым течением заболевания: выраженными тревожно-депрессивными нарушениями, учащением приступов стенокардии, стойкой АГ, резистентностью к стандартной терапии на госпитальном и постгоспитальном этапах, рецидивированием заболевания (рост числа повторных госпитализаций) и значительной затратностью лечения (увеличение значений койко-дня в течение года).

Визуально-аудиальные воздействия в комплексной терапии полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяют оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового пула, стабилизировать клиническую картину заболевания, повысить эффективность лечения: уменьшить число повторных госпитализаций на постгоспитальном этапе и снизить объемы материальных затрат.

Практическая значимость

Предложен новый подход к комплексной диагностике полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяющий объективизировать регуляторные дисфункции в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем.

Оценка качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена позволит охарактеризовать нарушения межсистемных взаимодействий при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Верификация синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволит показать целесообразность проведения комплексного лечения на ранних этапах проявления этих заболеваний, что будет способствовать предупреждению развития резистентности к проводимой терапии, рецидивов и значительно повысит экономическую эффективность в виде сокращения материальных затрат.

Комплексный подход к терапии больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией и психовегетативными нарушениями, включающий применение визуально-аудиальных воздействий, позволит оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повысить эффективность лечения в виде улучшения самочувствия больных и стабилизации клинической картины, снизить объем материальных затрат на медицинскую помощь.

Личное участие автора в получении результатов

Автор работы принимал непосредственное участие в обследовании больных 32-й городской больницы Санкт-Петербурга и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Исследователем самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработаны дизайн и программа исследования, первичные учетные статистические документы. Диссертант провел сбор и обработку первичной медицинской документации, отчетных материалов. Диссертант лично участвовал во всех клинических и инструментальных исследованиях. Автором лично подобран статистический инструментарий, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов и их обобщение. Доля участия в сборе и обработке материала - 90%, в анализе результатов исследования - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, выявлена десинхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействий на уровне нейропептидно — цитокинового звена.

2. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающий с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, характеризующийся более тяжелым течением заболевания, резистентностью к стандартной терапии, рецидивированием и значительной затратностью лечения.

3. Визуально-аудиальные воздействия в комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяют оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повышают эффективность лечения, сокращают материальные затраты.

Реализация результатов исследования

Разработан и применяется на практике в клинике военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и 32 городской больнице Санкт-Петербурга метод комплексной диагностики и коррекции регуляторных нарушений, с применением визуальных и аудиальных воздействий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (2006, 2007, 2008, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2009» (Санкт-Петербург, 2009), XV заседании секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них одна статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 212 источников, из которых' 115 - отечественных и Si - зарубежных. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 18 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями (ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса в сочетании с ГБ II стадии, АГ I-II степени и астено-невротическим состоянием с тревожными и депрессивными проявлениями), выявлена десинхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействий на уровне нейропептидно — цитокинового звена.

2. Выявлены изменения качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, характеризующиеся расстройствами межсистемных взаимодействий.

3. У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, проявляющийся более тяжелым течением заболевания, резистентностью к стандартной терапии, рецидивированием и значительной затратностью лечения.

4. Комплексное лечение больных с полиморбидной сердечнососудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, включающее применение визуально-аудиальных воздействий, приводит к значительному снижению объемов затрат на медицинскую помощь.

5. Визуально-аудиальные воздействия в комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяют оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повысить эффективность лечения, сократить материальные затраты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для характеристики регуляторных дисфункций у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, в программу клинического обследования целесообразно включать: тесты СМИЛ и Люшера, оценку уровня содержания Р-эндорфина, провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

2. Верификация синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяет объективизировать целесообразность проведения комплексного лечения на ранних этапах проявления этих заболеваний.

3. Предложен новый комплексный подход к коррекции регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, включающий применение визуально-аудиальных воздействий в комплексе терапевтических мероприятий, позволяющий оптимизировать функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повысить эффективность лечения, сократить материальные затраты.

128