Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эфферентные и неэфферентные методы подготовки больных с системной патологией к дентальным имплантациям

На правах рукописи

БОЛОТАНОВА МАРИЯ КИРИЛЛОВНА

Эфферентные и неэфферентные методы подготовки больных с системной патологией к дентальной имплантации

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР т

Москва-2014

005547639

005547639

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук и в Федеральном государственном казенном учреждении Поликлинике № 6 ФСБ России.

Научные руководители: доктор медицинских наук (стоматология) Орлов Андрей Алексеевич

доктор медицинских наук (биохимия), профессор (биофизика). Член защитного совета (биофизика и физиология)

Маевский Евгений Ильич

доктор медицинских наук,профессор,профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московского областного научно-

исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского» Амхадова Малкан Абдрашидовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт» Сорокоумов Геннадий Львович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «21» _мая_ 2014 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГБОУДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91.

Автореферат разослан « » апреля 2014 г.

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Денищук Иван Степанович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частичная и множественная адентия встречается в 40 % у трудоспособного населения и в 90-95% среди людей преклонного возраста [Н. Зицман, П. Шеррер, 2005], являясь, как правило, следствием сочетания системной хронической патологии (СХП) и несоблюдения правил гигиенического ухода за ротовой полостью. Современная СХП, как правило, имеет полиморбидный характер. Полиморбидность - наличие нескольких заболеваний у одного человека достигает по данным скорой помощи России 85%. Такая патология значительно усугубляет состояние больных и «требует разработки специальных терапевтических подходов» [А.В Наумов, 2013]. Часто встречаемое при адентии сочетание ряда аутоиммунных, инфекционных и эндокринных заболеваний с инволюционной патологией костной ткани до сих пор остается на периферии внимания исследователей, хотя связь между такой полиморбидностью и развитием адентии хорошо установлена [Л.Е. Беляева, В.И. Щебеко, 2009; Г.П. Котельников Г.П. Булгакова, 2010; Г.Н. Коненберг и др. 2010, М.Кетгайл, Р.А.Арки, 2010]. СХП полиморбидного характера обусловила серьезные противопоказания для дентальной имплантации из-за увеличения риска неудовлетворительного результата имплантации вследствие возможного обострения СХП, замедления заживления операционной раны, развития осложнений, вплоть до отторжения имплантата [М.Кетгайл, Р.А.Арки, 2010]. На фоне СХП ярко выражена инвалидизирующая роль адентии: страдает желудочно-кишечный тракт и усвоение пищи, падает резистентность организма к стрессовым нагрузкам, инфекционным и неблагоприятным экологическим воздействиям, снижается качество жизни и работоспособность. Дентальные имплантации особенно затруднены при старении в результате инволюционного снижения плотности и массы костной ткани [Р.А.Арки, 2010].

Для коррекции инволюционной остеопении и остеопороза, встречающихся в России у каждой третьей женщины и каждого четвертого

мужчины старше 50 лет [Информация ВОЗ. цит. по Ивановой Е.С., 2013], был проведен поиск онкологически безопасных подходов, отличающихся от принятой заместительной гормональной терапии. Решением этой проблемы могло быть купирование инволюционной остеодеградации путем использовании метаболической негормональной терапии.

В связи с изложенным, нам представляется весьма актуальным и своевременным разработка методов эфферентной и неэфферентной предоперационной подготовки больных к дентальной имплантации с наличием полиморбидной СХП для «обхода» обусловленных ею противопоказаний.

Цель исследования: повышение эффективности и улучшение результатов дентальной имплантации у больных с системной хронической патологией за счет применения комплексной паллиативной неспецифической эфферентной и неэфферентной терапии.

Задачи исследования

1. Выделить группу больных, нуждающихся в дентальной имплантации на фоне системной хронической полиморбидной патологии: при, аутоиммунных и эндокринных заболеваниях, полиинфекции с вторичным иммунным дефицитом и дислипидемией, обусловленной развитием метаболического синдрома, при инволюционной остепении.

2. Подготовить выделенную группу больных к дентальной имплантации путем дополнения базовых лечебных мероприятий методами эфферентной и неэфферентной медицины: дискретным малообъемным плазмаферезом, криопреципитацией плазмы, внутрисосудистым лазерным облучением и экстракорпоральной фармакологической обработкой форменных элементов крови.

3. Исследовать возможность торможения инволюционной остеопении с помощью метаболической монотерапии при возрастном прерывании овуляторного цикла в эксперименте и в клинике.

4. Провести сравнительную оценку результатов стоматологического лечения адентий у больных с СХП с использованием экстракорпоральной гемокоррекции и без нее по результатам имплантации.

5. На основании оценки эффективности проведенного лечения, сформировать комплекс подготовки больных с хронической системной патологией необходимый для создания «терапевтического окна» для уменьшения вероятности осложнений после дентальной имплантации.

Научная новизна

Впервые при подготовке к дентальной имплантации больных с хронической системной патологией полиморбидного характера доказана возможность создания «терапевтического окна» - ремиссии, прерывающей прогрессирование аутоиммунных и эндокринных заболеваний, полиинфекции с вторичным иммунным дефицитом и метаболического синдрома, путем включения в базовое лечение неспецифических методов эфферентной и неэфферентной медицины: гравитационного малообъемного плазмафереза, внутрисосудистого лазерного облучения крови, криопреципитации плазмы, экстракорпоральной обработки форменных элементов крови антибиотиками и иммунномодуляторами.

Впервые в клинических условиях и в эксперименте показана приемлемость метаболической коррекции гормонального статуса в пострепродуктивный период за счет частичного восстановления остаточной функции физиологических регуляторных механизмов в оси гипоталамус-гипофиз-яичники и уменьшения явлений остеопении, препятсвующих расширению показаний к дентальной имплантации при адентии.

Использованная метаболическая коррекции, в отличие от теоретически предсказанных ожиданий, не повышала АД и не нарушала природных взаимодействий в эндокринной системе: регуляторной отрицательной обратной связи между уровнем эстрадиола с одной стороны и

фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонами, с другой стороны, при сохранении позитивной корреляции между ФСГ и ЛГ.

Практическая значимость

Разработано и апробировано унифицированное дополнение в комплексной подготовке к дентальной имплантации больных с адентией путем сочетания неспецифических методов эфферентной и неэфферентной терапии при наличии хронической системной патологии, определяющей противопоказания для дентальной имплантации при аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях щитовидной железы, хронической инфекции, осложненной вторичным иммунодефицитом и метаболическим синдромом с дислипидемией.

Клиническая эффективность разработанного и использованного комплекса доказана уменьшением послеоперационных осложнений и отсутствием отторжения имплантатов.

Показана перспективность коррекции гормонального статуса и уменьшения остеопении у женщин в период менопаузы с помощью метаболической терапии интермедиатами энергетического обмена.

Научные положения, выносимые на защиту

1) В ходе клинического исследования доказано, что неспецифические методы эфферентной и неэфферентной терапии при полиморбидной патологии обеспечивают развитие ремиссии на фоне системной хронической патологии и дают возможность провести дентальную имплантацию и реконструктивные операции в челюстно-лицевой области без осложнений.

2) Ремиссия - «терапевтическое окно», созданное на фоне системной хронической патологии повышает эффективность дентальной имплантации и снижает риск развития осложнений послеоперационного периода.

3) В клинико-экспериментальном исследовании доказана перспективность метаболической терапии как средства коррекции гормонального статуса и торможения остеопении при возрастной инволюции овуляторного цикла.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты используются в стоматологическом отделении ФГКУ Поликлиника № 6 ФСБ России г. Москвы.

Личный вклад автора

Участвовала в разработке и выполнении сеансов гравитационного плазмаферреза, БЛОК, криопреципитации плазмы и экстракорпоральной обработке форменных элементов крови. Автором лично выполнена санация полости рта и операции дентальной имплантации с последующим ведением больных в послеоперационном периоде. Проанализированы результаты 384 гормональных анализов из 64 историй болезни женщин, леченных Амбереном при климактерическом синдроме. Проведена статистическая обработка данных. Подготовлены материалы публикаций.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межлабораторной конференции ФГБУ Института теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук (ИТЭБ РАН) 3 октября 2013 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 работ: 4 в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, входящих в перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 121 стр. машинописного текса, содержит 12 таблиц и 11 рисунков, 8 фотографий, состоит из следующих глав и разделов: введения, литературного обзора, материалы и методы, описание собственных результатов и обсуждение клинического и экспериментального исследований, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Указатель литературы состоит из 183 источников, из них отечественных- 141, зарубежных-42.

Материал и методы исследования

Среди пациентов с адентией отобрано 150 человек в возрасте 28-70 лет (56 мужчин и 94 женщины) с СХП. С помощью клинико-лабораторного обследования, проведения иммуноферментного анализа (ИФА) уточнялся диагноз у каждого больного, для распределения их по группам и подгруппам. Сформированы основная группа из 50 больных, страдающих СХП, которым проводилась подготовка методами эфферентной и неэфферентной терапии после предварительного подписания информированного согласия, контрольная группа из 26 больных с СХП при базовой подготовке к дентальной имплантацииии, «интактная» группа из 74 больных без СХП. Дополнительная группа включала 10 женщин с остеопенией на фоне менопаузы. У всех больных с СХП адентия была результатом кариеса, периодонтита, пародонтита. Виды дефектов: включенные, концевые. Атрофия костной ткани 2-6 класса по Colden Howell. В интактной группе зубы удалялись в связи с осложненным кариесом при заведомо неэффективной терапии. У больных с хронической инфекцией, как правило, имелся хронический гайморит. Базовая подготовка у больных с хронической инфекцией включала санацию полости рта и гайморовых пазух с проведением антибиотикотерапии. Кроме того, больные получали витаминные комплексы, по показаниям - десенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы и антиоксиданты.

Оперативное пособие заключалось в установлении титановых, внутрикостных, винтовых имплантатов системы Shtrauman (Швейцария, Shtrauman), Osstem (Северная Корея, S.Corean Ostern), Dentmol (Германия, Dentmol General Implant).

Среди больных основной группы выделены подгруппы А, Б и В с учетом преобладающих нозологических форм заболеваний. В подгруппу «А» включены 28 больных с аутоиммунной патологией эндокринного характера, из них 14 больных с тиреоидитом различной этиологии: 10 женщин, 4 мужчин, в возрасте 24-70 лет. Стоматологический диагноз: кариес, периодонтит, вторичная частичная или полная адентия, атрофия костной ткани альвеолярного отростка по 2-6 классу. В подгруппе «Б» - 16 больных с хроническими рецидивирующими микс-инфекциями и вторичным иммунодефицитом: 11 женщин, 5 мужчин, возраст - 26-51 г.; атрофия костной ткани 2-5 класса. Стоматологический диагноз: вторичная частичная адентия, хронический гайморит, кисты гайморовых пазух. В подгруппе «В» -6 больных с атерогенной дислипидемией: 2 женщины 4 мужчины, возраст -43-67 лет. Стоматологический диагноз: вторичная частичная адентия верхней и нижней челюсти; атрофия костной ткани 2-6 класса.

С учетом установленного антиостеопорозного действия Амберена в раннем пострепродуктивном периоде у мышей [Е.И.Маевский и др., 2008], нами было выполнено экспериментальное исследование влияния Амберена на течение остаточного эстрального цикла в позднем пострепродуктивном периоде у 32 старых самок крыс линии WKY и SHR (спонтанно гипертензивных крыс) в возрасте 2 лет (лаборатория «Биологических исследований» с международной аккредитацией в ФИБХ РАН). Амберен или плацебо вводили в составе пищи. Протокол исследования санкционирован этическим комитетом ФГБУ ИТЭБ РАН и ФГБУ ФИБХ РАН согласно Хельсинской декларации. При анализе влияния Амберена на артериальное давление (АД) эксперимент выполнен на 19 интактных самках крыс позднего пострепродуктивного возраста нормотензивной линии WKY и на 13

g

животных спонтанно гипертензивной линии SHR. АД измеряли телеметрически или с помощью хвостовой манжетки после 3-недельного курса Амберена: разовая доза составляла 33,6 мг на кг массы тела (в 6 раз больше, чем доза для человека согласно рекомендациям Минздрава, 2005).

Амберен представляет зарегистрированный в России и в США БАД в виде метаболической композиции, 50% которой составляет сукцинат аммония, остальную часть - другие интермедиа™ обмена веществ и малые дозы витамина Е (патент РФ № 2220712).

Динамику гормонального статуса у 64 женщин оценивали по историям болезни при лечении антиклимактерическим метаболическим препаратом Амберен. Полный курс обследования и приема препарата Амберен прошли 44 женщины, 20 женщин получали плацебо (капсулированный крахмал). Истории болезней предоставила клиника Ульяновского госуниверситета, где были проведены дополнительные клинические исследования влияния Амберена на гормональный статус у женщин в менопаузе. Наш ретроспективный анализ включал статистическую обработку методами параметрической и непараметрической статистики данных по содержанию в крови эстрадиола, ФСГ и ЛГ (обработано 384 результата анализов).

В дополнительной подгруппе 10 женщин, находящихся в менопаузе, после подписания информированного согласия получали 2 недели Амберен. Плотность костной ткани у них исследовали рентгеноденситометрически (установка Lunar Advantis, компании America General Electric, США, фирменная программа рентгеновской остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава) до и после приема Амберена.

Эфферентные методы включали: малообъемный повторный гравитационный плазмаферез (от 5 до 10 сеансов через день) с забором от 450 до 600 мл крови; криопреципитацию плазмы, возвращаемой в кровоток при последующем сеансе плазмафереза. Объем жидкости при плазмаферезе восполняли 200-400 мл физиологического раствора и/или 200-400 мл раствора Рингера, и/или 200 мл 5% раствора глюкозы. Неэфферентные

методы включали согласно патенту РФ № 2291716 внутривенное лазерное облучение красного спектра крови (ВЛОК) в течение 30 минут (аппарат «Мулат», Техника, г. Москва, РФ) во время первых 3-5 сеансов плазмафереза; экстракорпоральную обработку эритроцитной массы путем инкубации с антибиотиками цефалоспоринового ряда, а при наличии вирусной инфекции с добавлением зовиракса. Лейкоциты инкубировали с десенсибилизирующими препаратами и иммуномодуляторами, циклофероном и антиоксидантами. Эти фармакологические препараты использовали в обычных дозах при расчете на кг массы тела.

Плазмаферез, криопреципитацию плазмы, ВЛОК и экстракорпоральную обработку форменных элементов крови выполняли на базе ГКБ № 85 под руководством и при непосредственном участии к.м.н. C.B. Мамаева .

При дислипидемии пациенты получали также гепатопротекторы и препараты группы статина.

Активность и течение СХП оценивали лечащие врачи, ведущие отобранных для дентальной имплантации больных: терапевты, эндокринологи и иммунологи по результатам клинико-лабораторных исследований, в частности по определению специфических маркеров заболеваний в крови и моче (анализы выполнены в лаборатории клинической диагностики ЦНИИС и ЧЛХ и в лаборатории «ЛИТЕХ» ГКБ № 52).

После обследования в течении 3-4 дней проводилось 5-7 сеансов плазмафереза с интервалом через день с текущим контролем анализов и через 2-3 недели по завершении курсов плазмафереза. При стабилизации физиологического состояния, достижении «терапевтического окна», проводили дентальную имплантацию с последующим стоматологическим наблюдением и привлечением профильных специалистов.

Результаты исследований и их обсуждение I. Оценка эффективности подготовительного комплекса неспецифической терапии по результатам дентальной имплантации

Неспецифический комплекс методов эфферентной и неэфферентной терапии вызывал существенные изменения в состоянии больных на фоне СХП, что отслеживалось по данным лабораторных исследований. Приведем данные по обследованию больных, проходивших сеансы плазмафереза, в подруппе А и Б (табл. 1).

Таблица 1

Изменения содержания циркулирующих антител к по данным серологических тестов в зависимости от числа процедур (приведены проценты от исходного уровня, принятого за 100%, согласно методике, описанной в руководстве Т.Ланга и М.Сесика, 2011).

1-й сеанс 2-й сеанс 3-й сеанс 4-й сеанс 5-й сеанс Чере 3 меся Ц

После До После До После До После До После

60 ±8 111 ±12 59 ±7 74 ±8 48 ±5 62 ±7,6 40,3 ±5,7 53 ±6,4 41 ±5,7 59 ±7,8

0,005* #0,1 0,005* 0,1 0,05* #0,05 0,05* #0,005 од ¥0,025

Средние абсолютные значения АТ к цитомегаловирусу 5,7 (при норме до 0,48); АТ - к вирусу краснухи 83,5 (при норме до 0,9); АТ к вирусу простого герпеса 8,7 (при норме до 1.1). * сравнение данных с уровнем до начала процедуры; #значения «До» сеанса сравнивались с первоначальным.

Данные по титру АТ представлены в процентах, поскольку у разных больных наблюдались резко различающиеся абсолютные значения уровня АТ с большим индивидуальным разбросом (средние данные приведены в примечании под таблицей). Каждая процедура плазмафереза вызывала падение уровня антител (кроме пятого сеанса, когда уровень АТ был уже значительно снижен). Отмечено повышение уровня АТ перед вторым сеансом количества АТ, что отмечалось многими исследователями как результат вымывания АТ из интерстициальных и тканевых депо за счет резкого увеличения гемато-тканевого градиента по АТ после первого сеанса плазмафереза. Мы обнаружили, что для стойкого (в течение как минимум 3-4 недель) снижения уровня АТ необходимо не менее 4 процедур плазмафереза.

12

В ходе эфферентной терапии коэффициент атерогенности (КА) рассчитываемый по формуле КА=(ОХ - ЛПНП):ЛПВП (О.Волкова и др., 2012) существенно снижался. Нормальное значение КА находится в диапазоне 2,2+2.5 у людей пожилого возраста без признаков развития метаболического синдрома. Повышение КА до 4,0 свидетельствует о повышении вероятности развития атеросклероза. Дальнейший прирост КА свыше 4 отражает интенсивное прогрессирование атеросклероза. Приведем несколько примеров сдвига КА в результате 5 сеансов плазмафереза (до > после):10,28 > 7,2; 6,69 > 4,8; 5,9 > 4,1; 4,04 > 2,09.

Таблица 2

Динамика показателей метаболического синдрома после плазмафереза (в % в сравнении с исходным уровнем, принятым за 100%)

Время регистраци и Измеряемые показатели

ХЛ ЛПВП ЛПНП ТрГл Креа-тинин Глюкоза

1-й сеанс 79,4 75,7 76,8 82,0 86,7 45,0

2-й сеанс 81,5 76,6 78,5 94,2 87,5 73,8

3-й сеанс 76,5 72,0 71,6 78,3 84,2 -

5-й сеанс 62,3 63,8 56,8 67,8 78,5 59,4

Диапазон абсолютных значений показателей до плазмафереза:

Исходный уровень 9,7-6,6 ммоль/л 3,29-Ю,9 ммоль/л 8,1-5,48 ммоль/л 3,8-1,04 ммоль/л 128-99 мкмоль/л 10,9-6,5 ммоль/л

Как видно, динамика уменьшения циркулирующих иммунных

комплексов при аутоиммунных заболеваниях и изменения уровня

холестерина при метаболическом синдроме имели качественно сходный

характер. Так, уровень антител к тиреоглобулину снижался с 1000 - 5000 ед

до 150-133ед. (при норме не более 100 ед.) и до 3 месяцев оставался на

уровне до 300-500 ед., не достигая исходного уровня в течение 6-7 месяцев.

Содержание холестерина снижалось с 7-12 мМ до 4-6 мМ.

Благодаря тому, что проводился малообъемный плазмаферез, общее

содержание эритроцитов, гемоглобина, величина гематокрита и в

большинстве случаев даже уровень лейкоцитов оставались практически

неизменными. Хотя процент сегментоядерных лейкоцитов снижался в

13

среднем с 57% до 46%, а доля лимфоцитов возрастала с 26,6% до 39,1%, что согласно представлениям Л.М. Гаркави и др. (2002) свидетельствует о развитии антистрессовой реакции «активации». Такой лимфоцитарный сдвиг зависит, очевидно, и от влияния криопреципитации плазмы, возвращаемой в кровоток, и стимулирующего иммунную систему действия ВЛОК.

Использованный нами подготовительный лечебный комплекс занимал в среднем не более 3 недель. В проведенной предоперационной подготовке больных основной группы существенно единство подхода с минимумом вариаций при использовании методов эфферентной и неэфферентной терапии. Достигнутая в результате 5-10 процедур эфферентного и неэфферентного воздействия ремиссия стабилизировала состояние больных на период до 6 месяцев. Это позволило достигнуть успеха при дентальной имплантации во всех подгруппах, независимо от вида СХП Табл.3).

Таблица 3

Оценка эффективности предоперационной подготовки по результатам дентальной имплантации

«Интактная» группа - 74 больных Больные с наличием полиморбидной патологии (76 больных)

Контрольная группа (26 больных) Основная группа с ( 50 больных)

Подготовка к операции имплантации

1. Базовая терапия 1. Базовая терапия 2 Эфферентная терапия 3.Неэфферентная терапия

Результаты имплантации

Остеоинтегр ация, в 99% случаев без осложнений, приводящих образованию рубцовой ткани или мукозитов. У 42,3 % больных послеоперационные осложнения: периимплантиты у 3 больных -11,5%; у 6 больных - 15,6% заживление вторичным натяжением; у 6 больных 15,6% - образование рубцов, развитие мукозитов или стоматитов. Заживление первичным натяжением у 15 больных -57,7%. Срок остеоинтеграции имплантатов 6-10 месяцев У 1 больного начался периимплантит, который удалось купировать в процессе послеоперационного лечения. Заживление операционной раны первичным натяжением у 98 % больных. Отсутствовало отторжение имплантатов. Срок остеоинтеграции имплантатов 3-6 месяцев.

Согласно принципам доказательной медицины полученные результаты являются значимыми по критериям ускорения заживления без осложнений и наличия в конечной точке успешного приживления имплантатов.

Как показано в табл. 3, в контрольной группе после базовой предоперационной подготовки дентальная имплантация сопровождалась в 42,3% различными послеоперационными осложнениями, тогда как в основной группе с использованием комплекса эфферентных и неэфферентных методов частота осложнений существенно снижена. Таким образом, включение в предоперационную подготовку комплекса методов эфферентной и неэфферентной терапии практически позволяет «обойти» проблему противопоказаний к дентальной имплантации у исследованного контингента больных с СХП в период ремиссии.

II Метаболическая коррекция остеопении при возрастной инволюцни овуляторного цикла в эксперименте и клинике

Зависимость возможности осуществления дентальной имплантации от заболеваний пародонта и остеопороза очевидны (Г.П.Котельникова, С.В.Булгаковой, 2010). «Постменопаузный остеопороз рассматривается как фактор риска стоматологических заболеваний» [В.Г. Атрушкевич, 2012]. Поэтому в стоматологической практике широко используют методы системного воздействия для уменьшения резорбции костной ткани и заместительная гормональная терапия (ЗГТ) [С.Хидженс 2007; Г.П.Котельников, С.В.Булгакова. 2010, Г.М.Кроненберг и др. 2011, E.Creagan 2006]. При постменопаузной остеопении и остеопорозе распространено использование ЗГТ [B.Clarke, 2008], несмотря на онкологическую опасность ЗГТ [Л.М.Берштейн 2004].

На основании элевационной теории старения В.М. Дильмана [1984] и современных представлений о сигнальном, регуляторном воздействии метаболитной терапии [Не et al., 2004], возможности запуска ангиогенеза, [Sanders, А. P., et al., 2005; M.N.Kondrashova et.al.,1991; He W. et.al., 2004;

M.A. Selak, et.al., 2005;.I.Toma et al., 2008] был разработан и зарегистрирован в России и за рубежом препарат Амберен [Патент РФ № 2220712, 2004]. Клинические испытания Амберена в России [А.Б. Песков и др., 2005] и в США (Отчет FDA фирмы Lunada Biomedical. A. Udani, 2012] показали его «гормональную» эффективность. В эксперименте на мышах раннего пострепродуктивного возраста под влиянием трехнедельного приема препарата, повышалась денситометрически определяемая плотность костной ткани и увеличивалась концентрация кальция и натрия, хотя Амберен содержит чрезвычайно низкие концентрации кальция [Maevsky et al., 2008].

Однако ряд зарубежных исследователей теоретически прогнозировали гипертензивное воздействие сукцината. Наличие подъема АД, стало бы явным противопоказанием для использования Амберена у женщин в период менопаузы, характеризующий нестабильным АД. Поэтому, прежде всего, нами было проверено, вызывает ли прием Амберена подъем АД у животных или у людей, имеющих склонность к гипертензии.

Исходное АД у нормотензивных самок WKY в нашем исследовании составляло 121 ± 9,0 мм рт.ст., а у самок SHR - 183 ± 5,0 мм рт. ст. Курс Амберена не вызывал подъема АД у нормотензивных старых крыс WKY. У гипертензивных животных линии SHR введение Амберена не только не вызывало ожидаемого подъема АД, но несколько уменьшало естественный прирост АД по сравнению с контрольной группой животных линии SHR. При по данным анализа гормонального статуса самок крыс видно, что Амберен оказывает «омолаживающий» эффект в пострепродуктивный период только у тех самок, которые в репродуктивном возрасте принесли потомство. Таким образом, Амберен не вызвал дал« тенденции к подъему АД ни у обычных, ни у спонтанно гипертензивных животных, и подтверждены ранее полученные на мышах данные о возможности Амберена уменьшать возрастные сдвиги в эстральном цикле.

В первоначальном анализе результатов клинических исследований, которые были подвергнуты ретроспективному анализу, зафиксировано

значительное повышение концентраций эстрадиола в крови женщин без соответствующего ему изменения в уровне ФСГ и ЛГ после приема Амберена. Выполненный нами анализ протоколов лабораторных исследований в 64 историях болезни адекватными статистическими методами показал, что курс Амберена значимо повышает в крови уровень ФСГ и ЛГ (табл. 4). Этот прирост меньше, чем увеличение содержания эстрадиола, который является ингибитором синтеза ФСГ и ЛГ.

Таблица 4

Изменение уровня эстрадиола, ФСГ и ЛГ в крови у женщин после курса Амберена

Вид гормона В исследовании «До» и «После» курса Амберена Уровень гормона Вид критерия и сравнение

Параметриче ский по Стьюденту Непараметрический: Критерий Знаков. Сдвиг и уровень значимости

Эстрадиол (иг/мл) «До» 79,2 ± 12,6 (п=43)

Эстрадиол (пг/мл) «После» 273,4 ±53,7 (п=37) 1 До=3,7656 Рд0 =0,0003 Сравнение с уровнем до Амберена: +32; -11; р<0,05

ФСГ (мМЕ/мл) «До» 42,9 ±4,97 (п=43)

ФСГ (мМЕ/мл) «После» курса Амберена 49,12 ±5,91 (п=43) РДо >0,1 Сравнение с урвонем до Амберена: +30; - 13; р=0,01

ЛГ (мМЕ/мл) «До» 21,4 ±2,45 (п=43)

ЛГ (мМЕ/мл) «После» курса Амберена 23,98 ±2,91 (п=43) Рдо>0,1 Сравнение с до приема Амберена: + 29; -14; р<0,05

С помощью корреляционного анализа по Спирмену при ретроспективном анализе было выявлено сохранение физиологических регуляторных связей в виде обратных взаимоотношений между уровнем эстрадиола и ФСГ: коэффициент корреляции до курса Амберена -0,738, р<0.0005 при п=43, после курса Амберена -0,6499 р<0.0005 при п=37. Сохранялась и обратная корреляция между уровнями эстрадиола и ЛГ (коэффициент корреляции до

курса Амберена -0,738, р<0.0005 при п=43, а после курса Амберена -0,673 р<0,0005 при п=43. И наблюдалась естественная корреляция между концентрациями ФСГ и ЛГ: до курса Амберена +0,7869; р<0.0005 при п=43, после проведения курса Амберена+0,7394; р<0,0005 при п=37. Эти данные свидетельствуют об отсутствии нарушения физиологической регуляции гормональных взаимодействий под влиянием курса препарата Амберен, что в принципе невозможно при ЗГТ, вносящей дезорганизацию в механизмы внутренней гормональной регуляции.

Исходя из полученных данных можно было ожидать увеличение плотности костной ткани в период менопаузы после курса Амберена. Ранее такой анализ в клинике никем не выполнялся. Нами исследовалось влияние короткого курса Амберена на рентгеноденситометрически определяемую плотность костной ткани у 10 пациенток в возрасте от 50 до 67 лет, пожелавших принять участие в исследовании. До курса Амберена в набранной группе женщин были обнаружены явления остеопении. Никто из обследованных не проходил ЗГТ. По окончании курса Амберена повторное обследование прошли только 8 из 10 женщин. Субъективно обследованные отмечали облегчение течения климактерического синдрома: улучшение общего самочувствия, снижение раздражительности, нормализацию сна, понижение потливости, повышение работоспособности, урежение частоты «приливов жара». Ни у одной из женщин этой группы мы не обнаружили повышен™ АД после курса Амберена также, как и при экспериментальном исследовании. Рентгенденситометрически в костях позвоночника и наиболее уязвимой для переломов шейке бедра - в области Варда мы обнаружили в 7 случаях из 8 уменьшение дефицита минеральной плотности губчатой части костной ткани после 2-недельного курса Амберена. По критерию знаков (А.Мамаев, 2011) полученный результат оценивается как достоверное уменьшение остеопении с величиной р=0,05.

Как видно из представленного материала, благодаря апробированному комплексному использованию эфферентной гемокоррекции в сочетании с

некоторыми неэфферентными методами нам удалось выйти за рамки официально установленных абсолютных противопоказаний для выполнения дентальной имплантации. Полученные результаты свидетельствуют об успешном выполнении дентальной имплантации в период инициированной ремиссии на фоне СХП.

Выводы

1. Сочетание паллиативных методов неспецифической эфферентной и неэфферентной терапии с базовым лечением при подготовке больных, страдающих системной полиморбидной патологией, обеспечивает возможность оказания хирургического стоматологического пособия за счет формирования длительной ремиссии - «терапевтического окна».

2. Апробированный комплекс подготовки больных включает дискретный гравитационный малообъемный плазмаферез, криопреципитацию плазмы, ВЛОК, экстракорпоральную обработку эритроцитов антибиотиками и лейкоцитов иммуномодуляторами, что способствует стабильному на достаточно длительный период снижению в кровотоке уровня иммунных комплексов при аутоиммунных заболеваниях, антител к инфекционным агентам и кратковременной нормализации дислипидемии.

3. Использование разработанного комплекса подготовки больных существенно снижает частоту осложнений (с 42% в контрольной группе до 2% в основной группе, находившейся под наблюдением в течении 1,5 года) при стоматологических операциях с имплантацией на фоне системной хронической патологии полиморбидного характера. Ранее считалось, что наличие такого рода хронической системной патологии обусловливает противопоказания для выполнения операций дентальной имплантации.

4. Метаболический препарат Амберен может быть использован для повышения эффективности дентальных имплантаций на фоне развивающейся остеопении, так как способствует сдвигу в гормональном

статусе, не нарушая физиологических взаимоотношений между гормонами, благоприятствует увеличению минеральной плотности костной ткани.

Практические рекомендации

Для оказания стоматологической помощи больным с системной хронической патологией предложен комплекс предоперационной подготовки.

1. С целью достижения ремиссии в системной хронической патологии предлагается комплекс предоперационной подготовки больных с СХП, отличающейся полиморбидностью,

В предложенный комплекс входят эфферентные и неэфферентные методы: малообъемный плазмаферез, криопреципитация плазмы, BJIOK, экстракорпоральная обработка эритроцитов и лейкоцитов фармпрепаратами. Комплекс предпоперационной подготовки имеет неспецифический характер и пригоден на фоне многих видов СХП для достижения стабильной ремиссии с целью повышения эффективности и расширения показаний к хирургическому вмешательству при выполнении дентальной имплантации.

2. При наличии остеопенической и остеопорозной патологии инволюционного генеза целесообразно включение в комплексную терапию использования метаболического корректора Амберен вместо онкологически опасной заместительной гормональной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации I.A. А.Орлов., В.П.Ипполитов, И.Н.Сабурина, Е.И.Маевский, М.К.Болотанова . Моделирование 3-Д заданного остеогенеза костной ткани. //Информационные и телекоммуникационные технологии. - 2009,- №9.- С.27-31 .

2.М.К. Болотанова, A.A. Орлов, Е.И. Маевский. Лечение аутоиммунных заболеваний с целью устранения патологических звеньев, препятствующих физиологическому остеогенезу. //Информационные и телекоммуникационные технологии. - 2009.- №9 - С.23-26.

3.М.К. Болотанова , A.A. Орлов , Е.И. Маевский , C.B. Мамаев Коррекция аутоиммунных состояний с целью устранения патологических звеньев, препятствующих физиологическому остеогенезу. //Стоматология. -2010,.- №2 - С.30-32.

4.М.К. Болотанова, A.A. Орлов , C.B. Мамаев . Материалы к 10 научно-технической конференции МЕДТЕХ-2008 с 28.09-05.10.2008г. в Тунисе, посвященной научному наследию В.И. Лощилова и 10-летию факультета «Биомедицинская техника» МГТУ им. Н.Э.Баумана.-2008.-С.25-26.

5М.К.. Болотанова . /Подготовка пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом к операции дентальной имплантации/ Доклад на 2ой научно-практической конференции по дентальной имплантации в стоматологических клиниках «Президент».-2010.-Часть 2.-С.13-15..

6.Е.И. Маевский , М.Н.Учитель , М.К. Болотанова , Васильева A.A. /Метаболическая коррекция остеопороза при возрастной инволюции овуляторного цикла/ Пленарный доклад Материалы 8-й Северо-Западной Гастросессии - г. Санкт-Петербург.- 2011.-С.119-124.

7.М.К. Болотанова., A.A. Орлов , Е.И. Маевский . /Состояние полости рта у больных с сахарным диабетом и аутоиммунным тиреоидитом/. Доклад на конференции ФГКУ поликлиника №6 ФСБ РФ.-2010.-С18-19.

8.Е.И. Маевский, М.Л. Учитель, М.Н. Кондрашова, А.Н.Мурашев , М.К. Болотанова. /Метаболическое купирование остеопороза при эндокринной недостаточности/. Материалы секции Физиология эндокринной системы-Ялта,- 2011, -С.7-9.

9М.К.. Болотанова ,А.А. Орлов , Е.И. Маевский / Временное физическое удаление аутоантител с помощью плазмафереза, как способ создания "терапевтического окна" при аутоиммунном тиреоидите/ Материалы 4 Съезда биофизиков России, симпозиум 1.- Нижний Новгород-2012.-Т.3-С.34.

10.М.Л. Учитель , М.К. Болотанова, А.А.Васильева, Е.И. Маевский /Метаболическое купирование остеопороза регуляторными негормональными

средствами/. Материалы 4 Съезда биофизиков России, симпозиум 1 - Нижний Новгород - 2012-ТЗ .-С.231.

11.М.К. Болотанова , M.JI. Учитель , М.Н.Кондрашова, Е.И. Маевский./Цитобиохимические параметры митохондрий лимфоцитов при использовании пищевых добавок природных метаболитов для коррекции физиологического состояния животных/ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2 -2013 г.

12.M.JI. Учитель, М.К. Болотанова, А.Б.Песков, Л.А.Богданова, Е.И.Маевский « Купирование инволюционного гипогонадизма с помощью метаболических пищевых добавок на основе сукцината.» Статья принята в журнал Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2 2013 г. (объем 10 стр.).

13.М.А. Васильева, М.Л. Учител,М.К. Болотанова, А.Н.Мурашов, Е.И.Маевский / Бад на основе сукцината как средство облегчения симтомов менопаузы/. Биомедицинский журнал по перечню ВАК medline.ru - 2013г.-Т.4.-С.647-652.

14. М.К.Болотанова, A.A. Орлов, Е.И. Маевский, C.B. Мамаев./ Сочетание унифицированного и персонифицированного подхода при проведении эфферентной и медикаментозной терапии в период подготовки больных с аутоиммунным тиреоидитом к реконструктивным операциям челюстно-лицевой области/. Биомедицинский журнал, включенный в перечень ВАК medline.ru. -3013. - Т.14.-С.653-656.

15.М.К. Болотанова, A.A. Учитель, Е.И.Гришин , Е.И.Маевский, Л.А.Богданова / Попытка метаболической коррекции в эксперименте и клинике остеопенических ситуаций при завершении овуляторного цикла/. Биомедицинский журнал, включенный в перечень ВАК medIine.ru[3neKTpOHHbitt ресурс].-2013, Т.14, С.652-657.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление; АТ - антитела

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ВЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови;

ЗГТ - заместительная гормональная терапия;

\VICY - нормотензивные животные вистар-киото;

БНЯ - спонтанно гипертензивные животные;

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон;

ЛГ - лютеинезирующий гормон;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности;

СХП - системная хроническая патология;

ТрГл - триглицериды;

ЦТК - цикл трикарбоновых кислот;

ХЛ - холестерин

ИФА - иммуноферментный анализ

Подписано в печать: 06.03.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1093 Отпечатано в типографии «Реглет» . Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru