Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Характеристика путей и факторов передачи внутрибольничных инфекций, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами в родовспомогательных учреждениях

РОСО/ЯСКАЯ АКАЛЕШЯШдаШНСШ НАУК Научно-исследовательски! институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи

на правах рукописи

, 1ЕТРУХША Марина Ивановна

X АРАМЕ ШСТОКА ПЛЕЙ И ФАКТОРОВ ПН Р2 ДАЧИ ВНУТШБОЛЬ-НИЧНЬК ИНЗЕКЩЙ .ВЫЗЫВАЕМ ГРАМОТРИПАТЕЛЪНЬСЛ! ШКРО-ОРГАШЗМАШ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧШШНИЯХ

14.СО.ЗО - Эпидемиология

Автореферат диссертапии на соискание ученой стегюни •кандидата медицинских наук

Москва,1992

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии Центрального института усовершенствования врачей.

Научны! руководитель доктор медицинских наук,профессор Е.О.Ковалева.

Офипиалышэ оппоиеаты:

доктор медицинских наук,профессор Н.А.Семина доктор медиданских иаук.профессор Л.А.Генчкков

Ведущая организация:

Московский Научно-исследовательски! институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н.Габричввсхого

на заседании Специализированного совета Д 001.07.02 в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиолога и иыеш Н.Ф.Гаыалеи по адресу: 123098 Москва, ул.Гаыалев, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи .

Автореферат разослан г.

Учекыя секретарь Специализированного Совета

кандидат медицинских наук Н.Б.Сипачавз

Защита состоится

Актуальность проблемы. Вйутрибольнпчные внфзкцки (Hui) пряд-

нш асах стран; нанося большой ущерб здоровью населения и огромный социально-экономический ущерб.

По данным исследований, проведанннх в различных регионах мира по методика, рекомендованной БОЗ, уровень ВБИ в среднем составил 9,9% (1987), варьируя от 1,1% в странах Европы до 11,8* в Восточном Средиземноморье.

Выборочные псследования, выполненные 2 нашей стране, показали, что ВБИ развиваются у 8£ госпитализированных больных, а в отдельных стационарах - у 22% - 6С$. При этом летальность составлязт от 1-3,5$ до 30? и более. Особенно большой уроп от ВБИ нзсут дети раннего возраста (Л.А.Ганчиков,1986; Н.А.Сечина п др.,1939).

В этиологии ВБИ новорожденных по последнего времени превалировал золотистый стафилококк (Н.Б.Мордвинова,1981; К.К.Гладкова, 1986; Н.Рибарова и др.,19871В настоящее гремя споктр шкроорганизмов, вызывающих ВБИ, значительно расширился. При доминировании во многих родильных домах стафилококковой инфекции, стали чаще рогист-' рироваться заболевания, вызываемые грзмотрицателышмя бактериями (ГОБ)(И.Г.Терехова.1986; Р.Х.Яфаев.Л.П.Зуева,1989;Н.А.Семина. Н.С.Прямухина;1990; Н.Ю.Абрипосова, Т.А.Пек,1990;Mohfartato s.a..

До последнего времени при изучении ВБИ основное зниманиа было сконцентрировано на стафилококковой инфекции. Особенности эпидемиологии.инфекций,вызываемых ГОБ изучены недостаточно. При стафилококковой инфекции установлено ведущее значение зсздушно-капольного (воздушно-пылевого) пути передачи, коктактно-бытовая передача играат менее значимую роль. Пищевой путь передачи раялизуется рздко и фактором передачи при этом обычно является грудное молоко матери, страдающей маститом.

По вопросу о путях а факторах передачи, при инфекциях, вызываемых ГОБ, мнения различны. Указывая на передачу инфекции контактно- битовым путам, чаща всаго не конкратизируотся факторы парздачи. Дискуссионным является вопрос о действии других путей передачи. На возможность реализации воздушно-пылевого пути указывают отдельный авторы (В. В. Елодавец, 1986).Изучением пищевого пути передачи занимались мало. О заражении ВБИ через инфицированные лекарственные формы сообщается в единичных гоагздозаниях (Е.П.Ковалева и др. 1986).

е.а.,1988).

Комплекс мер борьбы и профилактики ВБИ новорожденных в акушерских стационарах был разработан правда всего с учетом ведущей значимости в структура ВЕИ стафилококковой инфекции. При возрастаний роли ВБИ,вызываемых ГОБ. имеющих свои эгшдамиологичаскиа особенности, он нуждается в дальнейшем совершанствовашш. • Цель и задачи исследования.

Целью настоящего ксслодования явилось изучение путей и факторов передачи ВБИ новорожденных, вызываемых грамогрицательными микроорганизмами,и усовершенствование на этой основа комплекса мер борьбы и профилактики.

Конкретными задачами исследования были:

1. Изучение удельного веса ГОБ в возникновоики ВЕИ новорожденных.

2. Характеристики цутай и факторов передачи ВБИ новорожденных, вызываемых ГОБ.

3. Изучение возможности использования метода моделирования зпкда-мического процесса для решения эпидемиологических задач, определения путей и факторов передачи.

4. Рационализация комплекса мар борьбы и профилактики ВБИ.

5. Определение экономического ущерба от I случая ВЕИ новорожденных при стационарном и амбулаторном лачании и рачет величины предотвращенного экономического ущерба при рационализации комплекса мар борьбы и профилактики

Научная новизна.

Установлена ведущая роль ГОБ в возникновении форм средней тяжести и тяжелых форм ВЕИ новорожденных, требующих госпитализации. Вспышки ВБИ вызываются, преимущественно, ГОБ.

Доказана при эпидемиологических наблюдениях и с помощью метода моделирования эпидемического процесса с кишечной палочкой М-17, ведущая роль контактно-бытово£о путн передачи в распространении инфекций новорожденных,вызываемых ГОБ. При вспышках Екявлено равное долевое участие контактно-бытового и пищевого пути передачи.

Методом моделирования эпидемического процесса с использованием кишечной палочки М-17 доказана возможность передачи грамотри-цателышх бактерий с током воздуха при нарушают работы вентиляционной системы родовспомогательных учреждений.

Выявлена взаимосвязь циркуляции ГОБ Ь-сЫц, А ) на объектах окруязвдей среды, кокиых биото-

пах новорокдекяых, руках медицинского персонала, отделяемой верхних дыхательных путей медицинских работников в отделениях с раздельный пребыванием матери и ребенка и отсутствие заметной связи в отделениях, работающих по принципу "мать-дитя".

Показана вааность определения генетических маркеров ГОБ (серо-, фзготипирование, определение-К плазмид) для расшифровки эпидемиологических ситуаций в родовспомогательных учрендениях, выявления источников инфекции, определения путей и факторов передачи.

Практическое значение работа. Применение препарата сангвиритрин для обработки ковиих складок новорокдекных в период пребывания в родильной доме обеспечило снияение заболеваемости везикулопустулезом и пузырчаткой в-2 раза.

Внедрение нового метода ведения пупочной ранки новорожденных (раннее отсечение культи пуповины через 24-43 часов после родов, с применением лифузоля) позволило снизить заболеваемость гнойным емфа-литои в 2 раза.

Рационализация комплекса кер борьбы и профилактики (организация работы родильного дома по принципу 'тать-дитя", ранняя выписка - па 4 леиь^рглръщешя санации носителей золотистого стафилококка среди медицинского персонала, использование препаратов, уменьшавших инфицирование наиболее частых "входных ворот" инфекции и др.) позволила снизить заболеваемость ББЙ новорожденных (с 38%с до 20,9$о).

Определен экономический уиерб от I случая ВБИ новорокденных (244 руб), Показан предотвращенный.экономический ущерб при использовании рационализированного комплекса мер борьбы и профилактики (37600 руб за 3 года по одному родильному дому).

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты научной работы нашли отражение в следующих документах: Приказ МЗ СССР к 691 от 28.12.89г. "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских' стационарах"; Методические рекомендации по расследования групповых заболевании и вспыиек'внутрибольничных инфекций новорожденных, вызванных граи отрицательными микроорганизмами (клебсиеллаг.;и, синегпой-ной палочког, протьем, кишечной палочкой, серрациями и др.)Гор СЗС г.Москвы от 27.08.1285г.; Временные методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях- ГУЗ!.1 25.12.1989г. • .

Материалы диссертации доложены: на конференциях молодых ученых санитарно-гигиенического факультета ЦИУВ в 1986,158?,1988гг.и Используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на циклах тематического усовершенствования для Ерачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии ЦИУВ.

Работа апробирована на научной конференции кафедры эпидемиологии ЦИУВ. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации: Текст изложен на 216 страницах машинописи, иллюстрирован 27 таблицами, и 8 рисунками.

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, пяти глав собственных исследований,заключения,выводов, списка литературы.

Содержание работы.

Материалы и методы: В основу работы полокены материалы эпидемиологических и бактериологических исследований, проведенных в I985-1989 гг. на базе двух родильных долов.

С целью изучения этиологической структуры ВБИ проанализированы данные лабораторного обследования 256 детей, переведенных из родильного дома или поступивших с участка ь детский боксироьанный корпус.

Для изучения роли путей и факторов передачи:

- проанализированы материалы заболеваемости новорожденных в различных эпидемиологических ситуациях (1200 историй родов, 2561 карта развития новорожденного, 515 историй болезни детей, госпитализированных в стационары) ;

- проведен ретроспективный анализ 15 вспышек ББИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях (291 случай заболеваний);

- определена степень микробной обсекенекносги предметов окружающей среды в родильных домах (2679 смывов);

- поставлено два опыта моделирования эпидемического процесса с кишечной палочкой M-I7 (473 смывов с объектов окружающей среды);

- сопоставлены данные колонизации конных биотопов новорожденных в отделениях совместного и раздельного пребывания матери и ребенка (2849 смывов с 3х кожных биотопов).

Для определения потенциальных источников инфекции проведены:

- исследования на наличие бактериурки у медицинского персонала родильных домов: в трех с повышенными уровнями ВБИ новорожденных и одном - с низкими (724 пробы мочи от 664 сотрудников родильных доьов);

- изучение уровня носительства ГОБ в верхних дыхательных путях медицинского персонала родильных домов (775 .¿азков отделяемого верхних дыхательных путей от 423 человек).

Для рационализации комплекса-мер борьбы и профилактики BEV. новорояденных изучена эпидемиологическая эффективность:

- метода раннего отсечения культи пуповины с Обработкой лафузолйа (1249 новорожденных, из них 328 обследованы бактериологически -1063 смыва с пупочной ранки);

- обработки кояных складок новорожденных препаратом са.чгвиритрин (2835 детей}.

Для определения значимости мероприятий по санации носителей золотистого стафилококка проанализированы результаты обследования иедкцинского персонала родильного дока на носительство золотистого стафилококка в верхних дыхательных путях (3910 анализов). Введена картотека на 150 сотрудников родильного дом, дифференцированы "временные" л "длительные" носители золотистого стафилококка; проанализированы данные заболеваемости ВБИ новорожденных при различной тактике санации носителей.

Идентификация зыделенных атаиыов микроорганизмов проводилась по общепринятый ыетодикаа. Для решения эпидениологических задач (выявление источников инфекции, путей и факторов передачи) применялись иетоды внутривидового тлпированил энтеробакт^рий (сероткпиро-вание коммерческими сыворотками культур

tCttviti, )• Серотилирование культур WlrfiCiC&K выполнялось з лаборатории условно-патогенных микроорганизмов НИЕ вакцин и сывороток им.И.Н.Мечникова д.и.н. А.П.Еатуро. Фаготипирование итаа».св£ktiw&di*-и определение R плазаид проведено на кафедре микробиологии Кабардино-Балкарского Университета д.м.н. проф. й.Ц.Габриловичей и К.С.Лс-тиевым. Метод фагогипироЕания^л^г^йг^Я был применен для реые-нил эпидемиологических задач впервые. Определялась чувствительность всех выделенных культур к 25 антибиотикам-методом дисков.

Совместно со ст.н.с. лаборатории.эпидемиологического анализа ЦНМИЭ ЫЗ'СССР к.ы.н. Л.А.Осиповок расчитан социально-экономический ущерб от I случая ВБИ новоро&денных.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов определения средней ошибки относительной величины достоверности двух сравниваемых показателей (кр;:тери«' соответствия Стьюдента), выравнивания динамического ряда по параболе первого порядка.

Результаты собственных исследований.

I. Анализ заболеваемость ВБИ новорожденных.<

Ретроспективный анализ заболеваемости ВЗИ новсрокдепньх за 10 лет (с 1930 по 1989гг) в родильной доне, на базе которого выполнялась работа, позволил выявить тенденцию к снижению (за последние

5 лет с 52#о до 20,9$о). За период наших исследований показатели заболеваемости новорожденных, превышавшие ранее общегородской уровень, стали ниже, чем в среднем по городу.

Ведущими нозологическими формами, по локализации патологического процесса, были гнойный конъюнктивит, гнойный онфалит, энтероколит, везикулопустулез и пузырчатка..Остальными нозоформами уровень заболеваемости колебался (от 0,4 до 2,9#о). На фоне снижения заболеваемости всеми нозоформами показатель заболеваемости такими тяжелыми формами ВБЙ, как сепсис, гнойкый менигит, остеомиелит не превышал за годы работы 0,2-0,3#о, эти заболевания встречались в виде единичных случаев. В последний год работы случаи сепсиса отсутствовали. В 5&%-Ю% ВБИ новорожденных возникали в первые 10 дней после выписки и были связаны с инфицированием в родильном доне.

О этиологической структуре ВБИ новорожденных мы судили на основании результатов бактериологического обследования детей, переводившихся из родильного дома в детский боксирозанный корпус той же больницы. Значительно реже дети поступали в этот стационар из дома.Представленные нами данные бактериологического обследования новорожденных, следовательно, отражают этиологическую структуру форм средней тяжести и тяжелых форм ВБИ, требующих госпитализации. По нашим материалам на 1,3 случая ВБИ с госпитализацией приходится I случай ВБИ, лечение которого осуществляется в условиях поликлиники. Эти данные совпадают с аналогичными по Москве, где соотношение госпитализированных и негоспитализированных больных ВБИ новорожденных составляло 1,6:1. '

Как показал анализ материалов, из 256 детей, обследованных бактериологически при поступлении и первые три дня пребывания в детском боксированном корпусе, у 206 диагноз ВБИ был подтвержден бактериологически (80,5$). В 36,4% из патологических фокусов выделялись ГОБ {КШИгШ», б гз,з%, I сой' в 4,8552, ¿Ширм*** - 4,36$, А*/««* _ 3,88/?). 3 20,9$? определялись стафилококки, причем эпидермальный стафилококк встречался чаще, чем золотистый (12,6$ и 3,2552 соответственно). Сочетание различных граыотрицательных бактерий со стафилококков и:лело кесто в 39,8$.

ГОБ в виде монокультуры являлись этиологичесг:ш.!' агентом при ВБИ нсэсрэкденних у каждого третьего ребенка, требующего госпитализации (26,4$), а с учетом сочетаний со стафилококком - в 76,2$.

Анализ заболеваемости в родильном доме показал, что в 2-х отделениях, работающих по принципу "мать-дитя", показатели заболеваемос-

ти новорожденных были в 1,6 раза нил:е, чем в отделениях с раздельный пребыванием катери и ребенка ( Т = 3,56).

Сезонность при ВБИ новорожденных не выражена. Выявленные небольшие подъемы заболеваемости в отдельные .месяцы года обусловлены не ваконоаарностями проявления эпидемического процесса, а действием случайных факторов (аварийные ситуации и др.).

2. Оценка путей и факторов передачи ВБИ новорожденных, вызываемых ГОБ.

О значимости путей и факторов передачи ВБИ, вызываемых граиот-рицательныыи микроорганизмами иы судили на основании: ретроспективного анализа 15 вспыяек ВБИ новорожденных в родовспомогательных уч-рендениях (2.Х), оперативного (текущего) анализа эпидемиологической ситуации з родплвнси дсяе, где наблюдались групповые заболевания ВБИ ковороздекных (2.2), изучения колонизации косных биотопов новорожденных во время пребывания в роднльнсы доме (2.3), результатов санитарно-бактериологических исследований объектов округащей среды родовспомогательных учрездений (2.4).

2.1 Ретроспективный анализ вспышек ВБИ новорожденных в родовспомогательных учреадений.

Проанализированы материалы 15 вспышек ВБИ новороЕденных, воз-никсих на протяжении 5 лет в Москве и на других территориях России (291 случай заболевания, из них 5^ с летальвыа исходом). Количество заболевших в разных эпидемиологических ситуациях колебалось от 7 до А-Э случаев. Этиологическими агентами, вызвавшими заболевания, послужили различные ГОБ. 10 вспышек были ионоэтиологичны, 5 из них обусловлены ШгШI

Р.Сиыг^шлт,, при 5 вспышках имела место /Нг'х^ инфекция с выделением двух возбудителей и лииь при I из 15 вспшек наряд;- с ГОБ выделялся золото?, стафилококк. Распространение инфекции осусеотвлялось контактно-бытовым, пищевым и парентеральным путем. Долевое участие первых двух путей передачи было равнин (7 и 7). Среди факторов передачи первое ранговое место занимали, руки медицинского персонала ( 6 вспышек), второе - растворы для питья новорожденных (5 вспышек), третье - грудное молоко (2). Одна вспышка была связана с медицинской аппаратурой и инструментарием, одна - с знутриьенник введением раствора глюкозы.

Инфицирование расгвороз для питья новорожденных происходило во время приготовления в аптеке (3} и на медицинском посту (4). Раствор глюкозы для внутривенного введения был также инфицирован но врекя приготовлении в аптеке.

Источник иьфекции установлен в 12 вспышках из 15. Обращает на себя внимание важная роль как источника инфекции медицинского персонала - 7 вспыиея, из которых при 2 наблюдались заражения и от родильниц. Родильницы оказались источниками инфекции при 3 вспышках. У медицинского персонала и у родильниц имела место вяло протекающая патологии урсгениталъного тракта (б), реже имели место клинически манифестные формы это£! патологии (3). Отсутствие долиной настороженности к патологии урогенитального тракта приводило к сложным эпидемиологическим ситуациям.

2.2. Оперативный анализ эпидемиологической ситуации в родильном доме.

Для изучения роли путей и факторов передачи был проведен оперативный, анализ эпидемиологической ситуации, возникшей в одном из родильных домов Иосквы, где на фоне низких уровней заболеваемости в предшествующие годы на протяжении 1937. г. отмечалось 2 периода ухудшения эпидемиологической ситуации (в апреле-мае и сентябре-октябре) с увеличением показателей заболеваемости с 25,Э%о до 35-36&0 и возрастанием количества тяжелых нозоформ в структуре ВБИ новорожденных.

Сопоставление результатов исследования смывов с объектов окру-Еающей среды (479 образцов) данных о колонизации новорожденных микрофлорой во время пребывания в родильном доме и результатов обследования 120 человек медицинского персонала на носительство грамот-рицательных микроорганизмов с применением данных внутривидового ти-пирования ГОБ, как генетических маркеров, позволило выявить циркуляцию в родильном доме внутригоспитального штамма ргштоиа серовара К-62. Этот штамм выделялся с объектов окружающей среды (в 8,1% из 479 проб), от детей, находящихся в родильном доме в разное время на протяжении года (данные колонизации кожных покровов), из мазков отделяемого зерхних дыхательных путей медицинской сестры и врача детского отделения. Клебсиеллы также выделялись от 4-х больных детей из патологических фокусов и крови.

Использование методов внутривидового типирования позволило определить связь заболеваний новорожденных с действием факторов кон-такгно-Сыговой передачи (выделение кнутркгоспитального штамма К.рлШ-ЙМиЯ от больных и с объектов окружающей среды) и исключить версию о медицинской сестре детского отделения, как источнике инфекции, поскольку культуры клебсиелл, выделенные у нее из проб мочи отличались по серавару от выделенных у больных детей.

Ужесточение санитэрно-противоэпидеыического релииа, направленное на прерывание коитактно-бытс-воЛ передачи, позволили снизить

уровни заболеваемости ВБИ новорожденных с 36,3$о до Р.5,о.

2.3. Изучение колонизации кожных'биотопов новороадсш-юс.

Для сравнительной оценка интенсивности действия путей к факторов передачи ГОБ в отделениях с совместней и раздольным пребива-ниеи матери и ребенка нами проведены специальные исследования по изучение колонизации поворовденных различными микроорганизмами. Смывы брались с 3 биотопов - шейная и паховая складки, подмышечная впадина; трехкратно а динамике: через 2 часа после родов, при переводе из родблока в отделении, затем через сутки после родов и на 5 сутки жизни. Всего обследовано 312 новорожденных и исследовано 2849 смывов с кожных биотопов этих детей. Было показано, что в отделениях "мать-дитя" процесс заселения кожных биотопов идет более интенсивно и уже через 2 часа после родов 40,5$ детей имеют обсеме-ненность от I до 3 биотопов, в отличие от детских отделений с раздельным пребыванием матери и ребенка, где таких детей всего лишь 13$ (Т=5,1). К концу I суток пребывания в отделении ''мать-дитя" 73,3$ новорожденных имела массивно обсемеиенные кожные складки, а в отделении с раздельным пребыванием - 59,5$. К 5 суткам жизни лишь 8$ детей з отделении "мать-дитя" и 4,4$ в отделениях с раздельным пребыванием имели незначительную обсемененносгь ксжних биотопов.

Существенное различие представляли виды бактерий, выделяемые у новорожденных в разных отделениях. В отделениях "мать-дитя" колонизация биотопов происходила, в основном, кишечной палочкой (26,7$), различными видами стафилококков (41,2$) и их ассоциацией (15,3$), причем золотистый стафилококк (11,7$) был различных фагогрупп (1,11, Ш), Эти микроорганизмы расценивались нами как нормальная микрофлора кожи, получаемая от матери. Значительно реже выделялись ¿А&^а/лей! (3,6$), Ри>Шн (0,8$), грибы рода СанЖ^а- (1,5$).

Е отделении с раздельным пребыванием наряду с нормальной микрофлорой (киаечная палочка - 24,3$, различные виды стафилококков -20,6$) были широко представлены такие виды граиотрнаательных бактерий как £кикс'хе£'Л (19,9$), Шиь&к (13(2,2$), Рлш~ 1,5$), также их ассоциации (12,5$).

Показано, что в отделена!', с раздельным пребыванием матери и ребенка постоянно циркулирует определенный нааор госпитальных штатов,, которые определяются во внешней соеде, на ко.-:ных биотопах новорожденных и в отделяемом верхних дыхательных путей медицинского персонала роддома ( серовара К-33 и К-9, фаговара 6 и 8, серовара 010Н3, £Огли^йшл серовара Обд. В отделениях "мать-дитя" такой циркуляции не отмечается и да.ч:е случай-

ный занос микроорганизмов ограничивается только перекрестным инфицированием в пределах одной палаты, без распространения на все отделение.

Следовательно, факторы коктактно-быговой передачи в отделениях совместного пребывания матери и ребенка действуют значительно менее интенсивно, чем в отделениях с раздельным пребыванием.

2.4, Анализ результатов санитаряо-бактериологических исследований объектов окружающей среды родовспомогательных учреждений.

Нами проанализированы результаты исследования 2500 смывов с объектов окружающей среды роддома, сделанных за период 1937-1989Г. Смывы брались в среднем один раз в месяц с учетом эпидемиологической значимости объектов. Особое внимание уделялось исследованию объектов окружающей среды в детских отделениях, родильной и операционном блоках. При бактериологическом исследовании проводилось, по возможности, внутривидовое типирование с определением серо- и фаго-вара выделенных бактерий.

Из 2500 смывов положительный результат получен в 241 (9,6$). Всего выделено 262 культуры микроорганизмов. Б микробной пейзаже-преобладали ¿.сой' (45,8£)¿.ОМКШ (19,1%).&MUt*&et0L (12,6g),

11,5%). Встречались также (2,7MtoSteto- (1,1%), SewUiA (0,87$). ГОБ составляли 80,9% из всех выделенных микроорганизмов. Наибольший процент положительных смывов отмечался в детских палатах обсервационного отделения (16,6$), наименьший в отделениях "мать-дитя" (5,9$). В отделениях "мать-дитя" процент положительных смывов был в 2 раза меньше, чем ь детских отделениях с раздельным пребызанием матери и ребенка (5,9% и II,7% соответственно) (Т=2,9).

Проведенные исследования позволили выявить внутригоспитальные штаммы ГОБ, циркулирующие б родильном доме на протяжении 3 лет с разЛИЧКОЙ HHTSHCViBHOCTbD.

Внутригоспитальные штаммы обладали множественной лекарственно!': устойчивостью (резистентность к 8-15 антибиотикам), особенно выраженной у штаммов P.CWUijfitwja, (к 18 антибиотикам).

Судя по результатам исследования объектов окружающей среды, инфицирование новорожденных и родильниц может осуществляться: - руками медицинского персонала, о чем свидетельствуют положительные находки госпитальных штаммов в смывах с рук медицинского персонала {К.рлшгъсы'а. серовара К-9 и К-36;/ОШ^ми фаговара 6 ,

Р.РЛКи^СнМЛ- серозара Сбд были найдены в 26,1% от всех смывов рук и в 26,смывов со щеток для мытья рук), ручек водопроводных' кранов на медицинском посту и в детских боксах, пеленальных столиках и др.;

- через жидкие лекарственные формы, т.к. отмечались положительные результаты при исследовании лекарственных фор), поступавших в индивидуальной расфасовке из аптеки,как для наружного применения (вазелиновое масло), так и внутреннего (раствор гипохлорида калия);

- в эксквизитных случаях через шовный материл заводского производства, который считается абсолютно надежным, стерильным. К.рпи/гпокСй-выделены нами из кетгута в стерильной упаковке. Использование кетгута этой серии повлекло за собой возникновение воспалительных заболеваний у женщин, которым накладывались авы (послеродовые, послеоперационные).

Использование дезинфекционных растворов с заниженной концентрацией ыохет приводить к эффекту, обратному ожидаемому. Так, обработка родильного бокса раствором гипохлорида кальция и концентрацией активного вещестза в 1,5 раза ниже норны, повлекл? за собой широкое обсеменение бокса госпитальными штаммами Рсеровара Н^Од, который был выделен из,дезинфекционного раствора, объектов окружавшей среды и аейной складки ребенка, родившегося в этой боксе сразу после первичной обработки новорожденного.

Исследования объектов окружающей среды свидетельствуют о действии факторов контактно-бытовой передачи при распространении инфекций, вызываемых ГОБ. 3 детских палатах с раздельным пребыванием матери и ребенка предпосылки для свершения контактно-бытовой передачи более благоприятны.

'3. Использование метода моделирования для реиения эпидемиологических задач.

Метод моделирования эпидемического процесса использовался нам для определения путей и факторов передачи ВБИ, вызываемых ГОБ, э условиях родовспомогательных учреядении. В качестве эпидемиологического маркера была выбрана кишечная палочка 1.5-17, как одни из представителей ГОБ и микроорганизм, лзгко обнаруживаемый на оОодкод окружающей среды.

Первый опыт, направленный на изучение активно«;; факторов кэн-т5ктно-быювой передачи, поставлен в двух детских ца.чатах, где уход за новорожденными осуществляется только медицинским персоналок. !.'.ег-ка !>17 была нанесена на ручку сливного бачка в т^ал^е для цинского персон-та. Смывы с объектов окру*аецей среды бр-згио»

3 и 24 часа после нанесения четки. Из 120 смывов кишечная палочка M-I7 была обнаружена в 42 (35$). Основными местами находок стали пзлекальныз столики, ручки кранов, упаковки со стерильным материалом для туалета иозороадевных, а также руки медицинских сестер, работающих в этих палатах. С помощью этого опыта была показана реальная возможность свершения контактно-бытового пути передачи ВБИ, вызываемым ГОБ в родильном доме, и доказана роль рук медицинского персонала в обсеменении объектов окружающей среди детских налат к возможности инфицирования новорожденных.

Второй опыт моделирования эпидемического процесса поставлен в родильном доме с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией для изучения возможности распространения ГОБ с током воздуха при нарушении работы вентиляционной системы. Определение эпидемиологического маркера - кишечной палочки M-I7 проводилось двумя методами: седиментации и смывов с объектов окружающей среды. Аэрозоль культуры M-I7 был распылен в обсервационном отделении на I этаже здания рядом с комнатой для сбора грязного белья отделения. Кишечная палочка M-I7 определялась методом седиментации в воздухе Есех иести этажеЕ здания, кроме 2 этааз (26,8$). Смывы с объектов окружающей среды дополнили картину распространения кишечной палочки H-I7 в родильном доме и показали наличие 111-17 в тех отделениях, где методом седиментации она не была обнаружена. Из 300 смывов кишечная палочка №-17 была обнаружена в 17$.

Данный опыт позволил установить возможность распространения ВБИ, вызываемых ГОБ, с током воздуха; вместе с тем он свидетельствует и о нарушениях санитарно-противоэпидемического режима, т.к. з одних и тех же детских палатах кишечная палочка U-I7 выделялась на протяжении 2 дней, несмотря на текущую дезинфекцию. Очевидно, к воздушно-пылевому в дальнейшем присоединился контактно-бытовой путь передачи.

При проведении экспертизы системы вентиляции совместно со специалистами Московского инженерно-строительного института (В.П.Титов, Л.П.Борисоглебская) было обнаружено не только неудовлетворительное техническое состояние эксплуатируемой вентиляции, которая не обеспечивали npoe'.iihui': воздухообмен, но и показано, чю для здании подобного типа ¿икая система вентиляции вообще не пригодна.

Резюмируя сказанное, чо*но заключить, что при инфекциях, визы-ваемчх ГОН, ведущая роль принадлежит контактно-бытовому пути передачи, а ¡"»акторами передачи являются, прежде всего, руки медицинского персонала, предметы ухода за новорождённы.ми, аппаратура и медицин-

ский инструментарий. При вспышках, вызываемых ГОБ наряду с действием факторов контактно-бытовой передачи (руки медицинского персонала), активно действует пищевой путь передачи, факторами передачи при этом являются растворы для питья новорожденных и грудное молоко для докорма детей.

Опыты моделирования эпидемического процесса с кишечной палочкой M-I7 подтвердили ведущую роль контактно-бытовой передачи при ВБИ новорояденных, вызываемых ГОБ, а также показали реальную возможность распространения ГОБ с током воздуха при наруиениях в работе вентиляционной системы.

4. Пути рационализации комплекса мер борьбы и профилактики ВБИ новорожденных.

В связи со все еще значительными уровнями заболеваемости ВБИ новорожденных, вазное значение приобретает рационализация ранее раз■ работанного комплекса мер борьбы и профилактики. При этом следует учитывать возрастающую роль ГОБ в этиологии ВБИ.

В наших исследованиях мы сосредоточили внимание на совершенствовании организационных форм и методов работы (4.1) рационализации мероприятий,, направленных на нейтрализацию источника инфекции (4.2) и воздействии на наиболее частые "входные" ворота инфекции (4.3).

4.1 Совершенствование организационных форм и методов работы родовспомогательных учреждений.

Одной из перспективных организационных форм является организация работы послеродовых отделений по принципу совместного пребывания матери и ребенка. Об эпидемиологическом эффективности такой формы работы сообщают С.Я.Атопек и др.(1986), А.А.Бриль (1935), С.Н.Буда-говская (1986) и др.

Б родильном доке, на базе которого проводилась наша работ,ежегодно через отделения "мать-дитя" проходило в среднем 3764 ребенка, а через отделения с раздельным пребыванием - 2389 детей.

В напих наблюдениях организация работы по принципу "мать-дитя" способствовала снижению заболеваемости новорожденных в 1,6 раза по сравнения с отделениям;; раздельного пребывания матери и рэбеька (1=3,56).

Дальнейшему снижению заболеьаелосгь йогорсу-денакх способствовало постепенное увеличение процента женс;:н, постуяаюасх ncut¿ родоэ в отделение "мать-дитя" (с 55-56 до 64-65,1 за 2 года) за счет снятия таких протизопокаьакий ksh ручное отдаление плаце::tj, ¿зы аа проиежноегк после пзрпкjoro...;;;' а др.

, 4.а Одно из направлений профилактики ВБИ - максимально полное к раннее выявление источников инфекции и их нейтрализация.

В связи с выявленной при вспышках ВБИ, вызванных ГОБ, важной ролью как источников инфекции больных с вялопротекающей почечной патологией, особенно среди медицинского персонала, мы провели специальное обследование по активному выявлению лиц до скрыто протекающей почечной патологией в трех родильных домах с повышенными уровнями заболеваемости ВБИ (573 медицинских работников, 615 анализов) ; один родильный дои с низкими показателями заболеваемости был взят как контрольный (91 человек,. IÖ9 анализов).-Бактериурия свыше Ю5 микробных клеток в I ил мочи била выявлена при неоднократном обследовании у 6 сотрудников. Выделялись К.ркьцгпопла. , Р. nüUk£c&t ^ t.C#U\ Трое из них были обследованы в специализированном стационаре, где был поставлен диагноз "хронический пиелонефрит, латентное течение". Проведенное лечение больных в комплексе с другими мероприятиями способствовали снижению заболеваемости ВБИ новорожденных.

Т.о. при осложнении эпидемиологической ситуации, особенно при вспышках, вызываемых ГОБ, целесообразно проведение исследований, направленных на активное выявление больных.

В последние годы появились отдельные сообщения, свидетельствующие о возможности носительства ГОБ ва слизистой носа у медицинского персонала родильных домов (Н.Б.Мордвинова и др.,1986; В.В.Якименко, 1983). Однако эпидемиологическая роль этих носителей остается неясной.

Мы сочли целесообразным провести обследование медицинского персонала трех родильных домов, в двух из которых отмечались повышенные уроъни заболеваемости (4?.3 человека, 705 мазков отделяемого верхних дыхательных путей). Носительство ГОБ у медицинского персонала обнаруживалось с одинаковой частотой как в родильных домах с неблагоприятно.] ситуацией, так и в родильном доче с низким уровнем ВБИ (от 10,3$ до 13,7$). Выделялись - 34,7$, tf.OttpWJ- 32,6$,

К.рг£имол<<к. - 16,8$, P.CUAufiK&a - 6,3$, P.tnito&fo - 6,3$ и в единичных случаях встречались Uttcßncfet , . Отмечалось

многообразие серо- и фаговаров.

Зкделение ГОН наблюдалось, в основной, j сотрудников родильного и деюкогэ отделений и не встречалось у медицинского персонала после-ролозы.: огд^лааиИ, работасдих по прлнципу "иахь-дитя". 3 3,4$ наблюдалось длит^ьное носительство ГОБ (от 4 месяцев до 2-х лет).

¿анные в/в нитрования свидетельствуют о том, что ГОБ, выделяешь ov длительных носителей относились к госпитальный, тогда как вы-дзляеььь и: пних носи^елед различалась по серо- и фаговару и

"только в ряда случаев наблюдалось временное носительство госпитальных штампов.

Судя по нашим наблюдениям необходимости в проведении санации носителей ГОБ не возникает.

Поскольку стафилококковая инфекция все еще широко распространена среди новорожденных, мы считали необходимым обратить внимание на подходы к санации носителей золотистого стафилококка из числа медицинского персонала, как основного источника инфекции при этой нозоформе.

На первом этапе кашей работы введение картотеки на медицинский персонал позволило подойти к дифференцированной санации временных и длительных носителей.

Длительными носителями мы считали лиц, выделяющих золотистый стафилококк более I квартала и только этих лиц подвергали санации. Если ранее (до 1985 г) в родильном доме ежегодно санировали 40-45 человек (28-30$ носителей от всего состава медицинского персонала родильного доаа), то в 1985-}987гг - 5-10 сотрудников, длительных носителей (2,0-4,6$).

На втором этапе работы отсутствие сколь-нибудв длительного эффекта от санация носителей и частые перекрестные заражения различными фаговарами золотистого стафилококка в родильном доме побудили нас полностью отказаться от санации носителей золотистого стафилококка. В течение 1988-1989гг санация медицинского персонала не-проводилась.

Полный отказ от санации медицинского персонала, носителей золотистого стафилококка не сказался на уровнях заболеваемости новорожденных. Показатели заболеваемости новорожденных продолжали снижаться (20,Э$о в 1933г против 26,0-Б0,6$о б предшествующие 2 года). Отказ от обследования медицинского персонала на носительстзо золотистого стафилококка и санации выявленных носителе:; позволяет эко-но:. ;:ть с;;лы и средства. Так, за период [Э35-19Ь9гг пр:; обследозании сотрудников родильного дома выполнялось от 754 до 1022 бактериоло^и-чзс-скх анализов ежегодно. С учетом стой;.:ос/:, поле читального СЬ,5руб) к отрицательного Д.бруб) результатов аюз.мзз зяегэ.ио ня о.^о-.С/Ьй-

медццинскиго персонала ро,;ьлоного ;о...а .-р^мт-н з сг.вда^ I,-т^.руб., а затраты по городу составляй! около Ь6 тыс-.с^и. 1951 г). тем санация аера зппде..:.ююг.песк. э^екг.^яа.»

и экономически нерентабельная. Она спрзвдчна л::ь а зссЗо слч/..!',..! эпг:де:,:иологич•.•ско:г ентуацки.

4.3. Бездействие на наиболее частые "входные" ворота инфекция. В наших наблюдениях и исследованиях других азюров показано, что одной из ведуцих нозологических фор« ВБ'И новорожденных являются омфалиты. Л.А.Генчиковым (1986) был предложен метод, позволяющий "закрыть" входные ворота инфекции с помощью препарата лифузоль,после обработки хлоргексидином е 70° спирте.

Мы сочли целесообразным сочетать применение лифузодя с ранним отсечением культи пуповины. Под наблюдением находилось 1249 новорожденных. Все д^ги были разделены на три группы. В первой группе удаление культи пуповины проводилось в возрасте 24-43 часов (568 детей) , во второй группе культя пуповины отсекалась в период от 48 до 72 часов (406 детей), в третьей - посла 72 часов жизни (275 детей). Наряду с медицинским наблюдением во всех 3 группах проводилось выборочное бактериологическое исследование (смывы с пупочной ранки де-теИ в динамике: в момент отсечения, через сутки после отсечения и перед выпиской из родильного доаа). Всего обследовано 328 детей, выполнено 1063 анализа, ь первой группе - 112 детей, во второй - 105, в третьей - 107.

Наименьший процент положительных находок микроорганизмов отмечался в смыеэх с пупочной ранки новорокден.чих, при отсечении культи пупоикны в возрасте 24-48 часоь жианк (6,25/0, наибольший ('£4,055) у детей, которым культя пуповины отсекалась на 3 сутки жизни.

Всего за период наблюдения из 1249 новорожденных, у которых проведено раннее отсечение культи пуповины с обработкой лифузолем, было зарегистрировано 4 случая заболевания гнойным омдалитом псоле выписки детей из родильного дома, причем в 3 случаях - после 10 дней с момента выписки. Применение данного метода ведения пупочнок ранки нозоролдеьных обеспечило снижение заболсЕае-.ости гнойньм омфалитои в 2 раза (с 6,3£о в 1987г. до ?.,?%о в 1983г).

3 связи с зысокм; удельном весом гноино-ьоспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в структуре ЕБй новорожденных изучалась еоэмолнссть использования санглиритрина.'Нами использовался спирто?о!-' ьастюр прегерэта для обработки конных складок ноэо-ро.де;ш1;х е^еднев.^о 2 р. в день ъ период пребывания в родильном до;.:е.

Всего под наблюдение!: находилось ?.?Т4 детеГ. Ь опытной группе Счло Ю00 деть!;, з т.ч. из отделения "мать-датя" - 754, из отдепе-шм п раздельным пребыванием катери и ребенка - 246 детей. 3 копт-со;.ьную группу юмлн 121Л детей: кз отделения "мать-дитя" - 769, из с ":,-.'.к-Н1'.я с раздельный пребкваниеи - 445. Обработка кожных складок

Суммарный экономический ущерб от ВЕК новорожденных ежегодно по одному родильному дому с невысокими показателями ВБИ новорожденных составляет около 26 тыс.руб., а в целом по городу - 326 тыс.руб.

Нами был проведен расчет числа предотвращенных заболеваний ВБИ новорожденных. С учетом того, что рационализация комплекса мер борьбы и профилактики способствует уменьшение количества тяжелых форм и фор средней тяжести, требующих стационарного лечения, предотвращенный экономический ущерб за 3 года составил по родильному дому-ЗУ тыс.руб.

Выводы -

1. ГОБ играют важную роль в возникновении ВБИ новорожденных.

У детей, нуждавшихся в госпитализации в связи со средне-тяжелыми и тяжелыми формами ВБИ, из патологических фокусов в 39,4$ случаев выделялись ГОБ в монокультуре и в 70,3$ - в ассоциации со стафилококками. При всех 15 вспышках ВБИ новорожденных, возникших в крупных городах, этиологическим фактором явились ГОБ.

2. При Еспыаках ЗБИ установлена равная роль контактно-бытового и пищевого пути передачи. Среди факторов передач« первое ранговое место занимают руки медицинского персонала; второе - инфицированные растворы для питья новорожденных; третье - грудное молоко для докор-ма и кормления детей. Вне вспышек определяющая роль принадлежит кон-тактно-бытовочу пути.передачи инфекции

3. Метод моделирования эпидемического процесса с кишечной палочкой М-ТУ подтверждает роль контэкгно-бытовой передачи в распространении ВБИ, вызываемых ГОБ. Через 3 и ?Л часа от начала опита положительные результаты были получены е 35$ смывов с объектов окружающей среды.

При ВзК, вызываемых ГОБ, существует потенциальная возможность распространения бактерий с током воздуха. Опыт моделирования эпидемического процесса с распылением аэрозоля кишечной палочки У-Т7 в обсервационном отделении родильного дома указывает на рсосроограаанка ГОН о воздушшм потоков по воаи этажам здания.

5. При расследовании эпидемиологических ситуаций в родовспомогательных учрехдениях для установления источника инфекции, путеГ. и факторов передачи важное значение приобретает определение генетических маркеров ГОБ (серо- и фаготипирование, определение В ллазыидн).

6. В отделениях совместного пребывания иатари и ребенка отмечаются более низкие уровни ВБИ новорожденных (в 1,5 раз); спектр Бозоудителей, колонизирующих кожные биотопы новорожденных, значк-

гельно отличается от наблюдаемого е отделениях с традиционной системой пребывания.В первых - выделяются, преимущественно, стафилококки и кишечная палочка, тогда как во вторых - различные ГОБ (клебсиелла, протей, энтеробактер).

7. Применение нового метода ведения пупочной ранки новорожденных (раннее отсечение культи пуповины, через 24-48 часов после родов, с последующей бесконтактной обработкой её хлоргексидином и пленкообразующим препаратом лифузоль) обеспечивает снижение заболеваемости гнойным омфалитом в 2 раза.

8. Применение препарата сангвиритрин для обработки кожных складок новорожденных позволило снизить заболеваемость везикулопустуле-зсм и пузырчаткой среди новорожденных в 2,5 раза.

9. Рационализация комплекса мер борьбы и профилактики (организация работы родильного дсма по принципу "мать-дитя", раннее отсечение кулыи пуповины, ранняя выписка, отказ от санации носителей золотистого стафилококка среди медицинского персонала, новый метод обработки коеных складок новорожденных и др.) позволила снизить заболеваемость ВБИ новорожденных с Зб^о до ?0,9%а (в 1,8 раза).

10. Экономический ущерб от I случая ВБИ новорожденных составляет при стационарном лечении 244 руб., при амбулаторном - 20 руб. (расчет 199Тг). Внедрение оптимизированного комплекса мер борьбы и профилактики ВБИ новорожденных в родильном доме позволило предотвратить экономический ущерб за 3 г. в сум^е 37600 руб.

Список работ, опубликованных по тепе диссертации

1. К вопросу о характеристике источника инфекции при внугрибольнич-¡шх заболеваниях, вызываемых гракотрицательными микроорганизмами /Е.П.Ковалева, В.А.Рябцева, К.И.Петрухина и др.// Тез.докл.

I съезда эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов Туркменской ССР. Ашхабад, I90-6.-c.29.

2. Эпидемиологические особенности инфекций, вызываемых грамотрица-•x.MiHtvK микроорганизмами в родсзсло- oraitльнах учр-едден/ях

/ ..П.Ковалева, В.А.Рябцева, .'!..-•.Петр;-ху.не. др. // Тва.дскя. J „сес.кон.!.. "Актуальные проблег.ь нсззкомисльиьх иафекцк?. и ле-

'стонно!' устойчивости мик(.С0ргап,:з..'.0Б. I.l'.hck, I9gS,-c. I i.о. ". Особенности распространения ьнутр>,больничных гноЕно-воспалитель-...jx инфекций в стационарах для новорожденных А.П. Ковалева, A.A. ;лупова, Ч.ч.П&трухкна и др./7 а кк."Соьрек-еннык этап эволй^ии

эпидемического процесса. Сб.науч.трудов. Ы., 1989.-с. 127-13?.

4. Титов В. П. и др. Значение вентиляции и архитектурпо-планировоч-ных решений в распространении внутрибольничных инфекций новорожденных /З.П.Титов, А.П.Борисоглебская, М.Й.Петрухина //Депон.во ВКЙИНТПИ, N.,1939, - 8 с.

5. Петрухина Ы. И., Рождественская Г.П. Опыт раннего отсечения культи пуповины у новорожденных детей с применением препарата лифу-золь.// ж.Педиагрия,-1990.-1й7.- с.

6. Значение плазмид в типировании госпитальных штаммов /К.Ю.Лотиев, И.М.Габрилович, II. И. Петрухина и-др. // в кн."Бактериальные плазмиды". Тез.докл. Нальчик, 1990.-С.Ю7-Ю8.

7. Фаготипирование клинических штаммов клебсиелл /И.К.Габрилович, Ь.Санкар, Ы.И.Петрухина //в кн."Бактериофаги условно-патогенных микроорганизмов". Нальчик, 1990.- с.35-40.

8. Циркуляция граыотрицательных бактерий в родовспомогательных учреждениях /№. И.Петрухина, А.П.Батуро, К.С.Лотиев и др./УТез.докл.

Всероссийск.съезда мш:робиологов, эпидемиологов и паразитологов. (Н.Новгород, 1991) М., 1991.-Т.I.-сД17-118.